Остеоартрит может поражать только один сустав, например сустав у основания большого пальца.
См. Что такое остеоартрит?

Остеоартрит кисти может поражать только один сустав, например сустав у основания большого пальца, или несколько суставов пальцев, запястья и большого пальца.

Как остеоартрит влияет на функцию руки

Сжимать и захватывать предметы может стать труднее, что затруднит такие задачи, как поднятие четвертины, нанесение зубной пасты на зубную щетку и использование мобильного телефона.

То, как остеоартрит влияет на функцию руки, зависит от того, какие суставы поражены. ² :

• Артрит большого и среднего, безымянного и мизинца пальцев связан с более слабым захватом.
• Артрит большого и указательного пальцев связан с более слабой силой сжатия.
• Артрит запястья связан с синдромом запястного канала, ³ , который может ослабить хватку и вызвать онемение и покалывание, особенно в большом, указательном и среднем пальцах.

Неудивительно, что люди с остеоартритом большого, указательного и / или среднего пальца – пальцев, необходимых для захвата и защемления предметов – обычно сообщают о большем количестве проблем, чем люди с остеоартритом только безымянного или мизинца. ²

Доминирование рук и артрит Одно исследование показало, что 80% случаев артрита кистей рук связаны с доминирующими руками человека. ⁴ Отдельное исследование показало, что остеоартрит не так сильно связан с преобладанием руки. ⁵ Возможно, люди с большей вероятностью обратятся за медицинской помощью, когда поражена доминирующая рука.

объявление

Суставы рук наиболее подвержены остеоартриту

На руке 27 суставов. ⁶ Каждый палец имеет 4 сустава – 3 сустава и 1 сустав, который соединяет длинную кость кисти (называемую пястной костью) с запястьем. Большой палец имеет 3 сустава, а запястье – 8 суставов.

Хотя в любом суставе руки может развиться остеоартрит, наиболее часто поражаются следующие суставы:

• Проксимальные межфаланговые суставы или средние суставы пальцев
• Дистальные межфаланговые суставы (ДИП) или крайние конечные суставы пальцев и большого пальца
• Базилярный сустав (иногда его называют первым запястно-пястным суставом) у основания большого пальца
• Определенные суставы запястья, соединяющие 8 запястных костей запястья друг с другом и кости предплечья (лучевая и локтевая)

Пястно-фаланговые (МПФ) суставы, самые большие суставы кисти, менее вероятно страдает остеоартрозом.

В этой статье:

Как развивается артроз кисти

В местах соединения костей, образующих сустав, их поверхность покрыта гладким, скользким хрящом. Этот хрящ служит подушкой между мелкими костями руки, защищая их от трения друг о друга. Когда этот хрящ портится, это называется остеоартрозом.

Что именно вызывает разрушение хряща, исследователям не ясно, ¹ и может варьироваться от человека к человеку.Руки не выдерживают нагрузки, но их суставы ежедневно подвергаются нагрузкам, например, при переноске предметов или захвате предметов. Старение и генетика тоже играют роль.

По мере разрушения хряща происходят и другие изменения в руке:

• Трение между костями может привести к развитию костных шпор (именно эти шпоры обычно увеличивают суставы при артрите).
• В кости под поврежденным или отсутствующим хрящом могут образовываться кисты и участки аномального отека, называемые поражениями костного мозга.
• Нежная мембрана, покрывающая каждый сустав мизинца, может воспаляться.
• Область прикрепления сухожилий к кости, называемая энтезами, также может подвергаться воспалительным изменениям.

Хотя костные шпоры обычно остаются постоянными, другие изменения могут улучшаться или ухудшаться. Они могут привести к необратимым повреждениям или вовсе исчезнуть.

Подробнее о причинах остеоартрита

объявление

Как артрит руки вызывает боль

Хрящ не содержит нервов, поэтому поврежденный хрящ не является источником боли.Точно так же костные шпоры являются нормальным признаком старения и не обязательно являются причиной боли. Скорее артритная боль и скованность в руке возникают, когда описанные выше изменения приводят к воспалению и отеку. Кроме того, костные кисты, по-видимому, напрямую связаны с болью при остеоартрите.

При серьезном артрите руки

Артрит рук может стать серьезным поводом для беспокойства, если он мешает человеку заботиться о себе, особенно если он живет один. Артрит рук также может быть серьезным, если он приводит к тяжелому синдрому запястного канала.Расширенный канал запястья вызывает онемение и / или покалывание и слабость в большом пальце и связанных с ним пальцах и может привести к необратимому повреждению нерва, если его не лечить. В любом из этих случаев рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Подробнее: Причина боли в руке и запястье – синдром запястного канала или что-то еще? на Sports-health.com

Список литературы

• 1.Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Остеоартрит руки: клинические фенотипы, молекулярные механизмы и лечение заболеваний.Nat Rev Rheumatol. 2018; 14 (11): 641-656. DOI: 10.1038 / s41584-018-0095-4
• 2.Ли Х.Дж., Пайк Н.Дж., Лим Дж-И, Ким К.В., Гонг Х.С. Влияние связанного с цифрами радиографического остеоартрита кисти на силу захвата и инвалидность верхних конечностей. Клиническая ортопедия и сопутствующие исследования. 2012; 470 (8): 2202-2208. DOI: 10.1007 / s11999-012-2253-3
• 3.Шири Р. Артрит как фактор риска синдрома запястного канала: метаанализ. Scand J Rheumatol. 2016 29 марта: 1-8. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 27022991.
• 4.Damman, W. et al. Влияют ли сопутствующие заболевания на бремя остеоартрита рук? Данные когорты лиц, оказывающих вторичную помощь при остеоартрите кисти. J. Rheumatol. 44. С. 1659–1666 (2017). Как цитируется в Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Остеоартрит рук: клинические фенотипы, молекулярные механизмы и лечение заболеваний. Nat Rev Rheumatol. 2018; 14 (11): 641-656. DOI: 10.1038 / s41584-018-0095-4
• 5.Луцкий К., Ким Н., Медина Дж., Мальтенфорт М., Береджиклян П.К. Доминирование рук и общие состояния рук.Только абстракция. Ортопедия. 2016 17 марта: 1-5. DOI: 10.3928 / 01477447-20160315-02. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 27018604.
• 6.Sharp JT, Young DY, Bluhm GB, et al. Сколько суставов кистей и запястий следует включить в оценку радиологических отклонений, используемую для оценки ревматоидного артрита? Rheum артрита. 1985; 28 (12): 1326-1335. DOI: 10.1002 / art.

• больные суставы надо беречь от повышенной нагрузки;
• необходимо в обязательном порядке ежедневно выполнять специальные упражнения;
• нормализация массы тела приводит к облегчению симптомов остеоартроза и уменьшает риск его прогрессирования;
• наиболее эффективно – сочетание диеты и лечебных упражнений;     
• ходьба по ровной местности в умеренном темпе является хорошим способом поддержания мышечного тонуса.

Лекарственная терапия назначается в дополнение к немедикаментозным методам лечения при недостаточной эффективности последних. Обязательно назначаются так называемые медленнодействующие симптоматические средства. В своем составе они содержат глюкозамин и/или хондроитин, являющиеся естественными компонентами человеческого хряща. Данные препараты уменьшают боль, улучшают функцию сустава при отличной переносимости.

Подбор лекарственных препаратов проводится только в рамках консультации врача с учетом индивидуальных особенностей пациента и характеристики заболевания!

Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике | #01/15

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, по­этому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Между­народного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина < 30 мл/мин.

При противопоказаниях для НПВП и продолжающемся болевом синдроме следует рассматривать вопрос о применении в/с лечения. Мнение о препаратах гиалуроновой кислоты противоречиво, однако есть данные и о позитивном эффекте этих средств при ОА коленных суставов. Данные последнего метаанализа говорят о небольшом размере эффекта, составляющем 0,34 (0,22–0,46), однако очень важно, что позитивный эффект сохраняется в течение 6 месяцев [27]. Необходимо также учитывать, что в/с введение препаратов гиалуроновой кислоты в целом безопасно, хотя и сообщается о редком развитии псевдоартрита, особенно при использовании высокомолекулярных препаратов. Кроме того, введение гиалуроната дает длительное облегчение боли по сравнению с введением стероидов и может отодвинуть необходимость эндопротезирования сустава. В недавнем исследовании показано, что гиалуроновая кислота по обезболивающему действию сходна с НПВП [28], поэтому она может быть хорошей альтернативой у пожилых больных или у больных с высоким риском НПВП-осложнений.

При наличии выпота в суставе можно применять стероиды, хотя эта рекомендация скорее теоретическая. Стероиды обладают большей эффективностью по сравнению с гиалуронатами, но только в течение первой недели после введения, и длительность такого эффекта небольшая и составляет от 1 до 3 недель [29].

Последние фармакологические попытки (шаг 3) предпринимаются у больных-кандидатов на эндопротезирование. Комитет рекомендует назначать Трамадол, но размер эффекта небольшой и часто отмечаются НЛР. При длительной хронической боли возникает центральная сенситизация, в этом случае можно использовать антидепрессанты. Результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали хороший эффект дулоксетина в течение 13 недель применения, но были отмечены частые НЛР, включая тошноту, сухость во рту и др. Для назначения этих препаратов необходимо обследование больного для выявления признаков центральной сенситизации, и в этих случаях нужно назначать дулоксетин больным с неадекватным ответом на НПВП [30].

Если болевой синдром не поддается терапевтическим воздействиям, если значительно ухудшается качество жизни, необходимо оперативное лечение.

Таким образом, предложенный алгоритм лечения больных ОА коленных суставов суммирует все используемые немедикаментозные и фармакологические методы, применяемые при лечении ОА, и основывается на имеющихся доказательствах эффективности различных методов. Алгоритм не только обосновывает мультимодальный подход к ведению больных, но предлагает последовательную схему включения различных методов, представляющую собой рекомендации для практикующих врачей разных специальностей, имеющих дело с больными ОА.

Литература

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377: 2115–2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. The effect of оsteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 1270–1285.
3. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029–3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2–11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263–1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26–32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125–1135.
10. Segal N. A. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89–96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J. Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105–2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebo-controlled trials // Eur J Pain. 2007; 11: 125–138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113–2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982–989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524–533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 22–27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O’Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N Engl J Med. 2006; 354: 795–808.
19. Hochbergy M. C. et al. The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis and Cartilage. 2014; 22: S7–S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine and chondroitin for knee placebo- controlled clinical trial evaluating osteoarthritis: a double-blind randomised single and combination regimens // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013–203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Data from the osteoarthritis initiative progression cohort Published Online First 13 December 2013.
22. Алексеева Л. И., Кашеварова Н. Г., Шарапова Е. П., Зайцева Е. М., Северинова М. В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс» // Научно-практическая ревматология. 2008; № 3, с. 68–72.
23. Шарапова Е. П., Алексеева Л. И. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза // РМЖ. 2009. 17, № 3, с. 160–165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179–186.
25. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2013; 382: 769–779.
26. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis — meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 611–619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593–599 [pii: S0049–0172 (13)00206–0].
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704–1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D’Souza D. N., Frakes E. P. Responsiveness of the Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) scale in a trial of duloxetine for treatment of osteoarthritis knee pain // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 691–694.

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

Контактная информация: [email protected]

Американские специалисты обновили рекомендации по лечению остеоартрита

Американская коллегия ревматологов (ACR) совместно с Фондом борьбы с артритом (AF) обновили клинические рекомендации по лечению остеоартрита (ОА) кистей рук, тазобедренного и коленного сустава.

Основные рекомендации:

• Авторы настаивают на умеренной физической активности пациентов с данным заболеванием; специальных упражнениях и сбросе лишнего веса (за исключением больных с ОА кисти).
• Ортезы рекомендуется использовать при ОА запястно-пястного сустава большого пальца кисти. Их можно рассматривать и при ОА других суставов кисти.
• Может рассматриваться когнитивно-поведенческая терапия, акупунктура, кинезиотерапия, термотерапия.
• Применение радиочастотной аблации, специальных бандажей может рассматриваться при ОА коленного сустава.
• Чрескожная электростимуляция не рекомендуется для пациентов с ОА коленного или тазобедренного сустава.

Фармакотерапия:

• Рекомендуется использовать пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС для наружного применения (НПВС-НП) следует применять при ОА коленного сустава и можно рассматривать при ОА кистей рук.
• Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендованы для ОА коленного сустава.
• Следует рассматривать применение парацетамола, трамадола, дулоксетина; для ОА кистей рук — хондроитина и инъекций ГКС, для ОА тазобедренного сустава — капсаицина и инъекций ГКС под ультразвуковым контролем. При этом хондроитин не рекомендуется пациентам с ОА тазобедренного и коленного сустава.
• Не следует применять глюкозамин, метотрексат, ингибиторы ФНО, гидрохлорохин, бисфосфонаты. Также нежелательно применение колхицина и введение гиалуроновой кислоты.

Данные рекомендации подходят пациентам без специфических противопоказаний для представленных вариантов терапии. Такими противопоказаниями могут быть травмы, предшествующие хирургические вмешательства, сердечно-сосудистые заболевания, риски желудочно-кишечных кровотечений, хронические заболевания почек и другие сопутствующие патологии. Необходимо учитывать и предпочтения пациента, а также доступность и удобство данных вмешательств.

Таблица. Рекомендации по фармакологической терапии остеоартрита

Источник: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

Памятка для пациентов с остеоартрозом

Основы рационального питания при остеоартрозе

Рациональное питание позволит контролировать вес, в это важное условие оздоровления суставов и организма в целом.

Индекс массы тела (имт) — показатель определения избытка веса.

ИМТ = В/Р²

Расшифровка значений 

18-24,9 — норма;

25-30 — избыточный вес;

30-35 — ожирение 1 степени;

35-40 — ожирение 2 степени;

больше 40 — ожирение 3 степени.

При остеоартрозе необходима нормализация веса (индекс массы тела) и поддержание его на достигнутом уровне. Важно принимать пищу 5-6 раз в день в небольшом объеме, ограничить жиры и углеводы, на ночь не есть и организовывать разгрузочные дни — 1-2 раза в неделю.

Продукты, которые можно использовать для разгрузочных дней (1-2 раза в неделю):

• 1,5 кг огурцов;
• 1,5 кг яблок
• 1,5 л кефира
• 500 г творога + отвар петрушки
• мясо нежирное, отварное — 300 г+ отвар шиповника
• 300-400 г отварной рыбы

При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта обязательно консультируйтесь с врачом.

Упражнения для тазобедренного сустава

Упражнения для грудного отдела позвоночника

1-я серия упражнений. Развитие гибкости шейного отдела позвоночника:

1. Наклоняйте голову вперед до касания подбородком грудины;

2. Наклоняйте голову назад;

3. Поворачивайте голову попеременно вправо и влево;

4. Наклоняйте голову вбок по принципу вправо и влево до касания ухом плеча.

Каждое из этих упражнений выполняйте по 20-30 раз с задержкой движения на 2-3 секунды при достижении максимальной амплитуды.

2-я серия упражнений. Укрепление мышц и развитие гибкости шейного отдела позвоночника:

5. Лягте на пол на правый бок. Правую руку вытяните вперед, положите на нее голову. Левой рукой обопритесь об пол перед грудью. Поднимите голову от пола, удерживайте ее на весу 3-5 секунд. Лягте на другой и продолжайте упражнения. Выполняйте их до тех пор, пока не почувствуете утомление мышц.

6. Исходное положение — то же. Поднимите голову и поворачивайте ее до левого плеча. Задержите движение на 3-5 секунд, затем, удерживая голову на весу, смотрите на пол в течении 3-5 секунд. Повторите упражнение на другом боку. Выполняйте до тех пор, пока не почувствуете утомление мышц.

3-я серия упражнений. Укрепление околопозвонковых мышц с помощью амортизатора:

Выполняйте четыре уже знакомых вам упражнения из первой серии, но для усиления их эффекта применяйте амортизатор — резиновый бинт, продающийся в аптеке. Взяв бинт за концы, заведите его за затылок. Чтобы бинт не соскальзывал с головы, подложите под него на затылок носовой платок. Упражнения делайте до ощущения утомления мышц.

Все три серии упражнений следует повторять 2-3 раза в день.

Лечение остеоартроза в Екатеринбурге – Новая Больница

При впервые установленном диагнозе ОА коленного сустава в соответствии с рекомендациями врач должен прописать пациенту анальгетики (парацетомол), нестероидные противовоспалительные средства для нанесения на область сустава и так называемые медленнодействующие симптоматические препараты – SYSADOA, которые мы чаще называем «хондропротекторы». Среди последних наиболее хорошо известны препараты глюкозамина и хондроитина. И уже на этом этапе рекомендаций появляются определенные уточнения. Так, эффективность парацетомола как обезболивающего средства является, по мнению многих экспертов, сомнительной. Местные средства в виде мазей, которые являются жирорастворимыми субстанциями, использоваться не должны, т.к. в основном остаются на поверхности кожи, применяются только гели, кремы.

При неэффективности первичных мер в соответствии с рекомендациями врач должен прописать нестероидные противовоспалительные средства для приема внутрь. На следующем этапе к лечению подключаются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов («гормонов»), либо гиалуроновой кислоты («смазка» – протез синовиальной жидкости). Затем следуют слабые опиоидные анальгетики, рядом стран предусмотрены также рекомендации по назначению антидепрессантов, поскольку при длительном существовании боли у пациентов могут появиться депрессивные расстройства. И, наконец, конечным этапом лечения является протезирование сустава.

Казалось бы, врачу даны очень четкие рекомендации, следование которым должно привести к успеху терапии пациентов с ОА коленного сустава, однако очень часто и врачи, и пациенты констатируют неэффективность данных схем, и связано это с двумя основными причинами. Основным поводом для обращения к врачу является боль, и если врач невнимательно выслушал пациента, не уловил оттенки жалоб и не разобрался, что причина боли может быть не связана с ОА, а исходит из других, часто околосуставных мягких тканей, когда требуются другие методы лечения, то безусловно стандартные схемы терапии не сработают у данного человека. Еще одной бедой будет направление такого пациента на рентгенографию для подтверждения диагноза, и получение в заключении рентгенологического диагноза – ОА, признаки которого есть, как мы уже отметили выше, практически у каждого пациента в возрасте 40+.

Второй причиной неэффективности терапии пациента с ОА коленных суставов является отсутствие индивидуального подхода к пациенту. Развитие ОА может быть связано с множеством причин: воспалением, избыточным весом пациента, предшествующей травмой сустава, приводящей к его нестабильности, да и просто старением сустава. Причины – разные, следовательно, и ведение пациентов должно различаться. Акцент в терапии больного с посттравматическим ОА должен быть сделан на стабилизацию сустава за счет внешних средств – бандажей /ортезов или даже за счет оперативного лечения. И только после этого можно говорить об эффективном использовании хондропротекторов или препаратов гиалуроновой кислоты.

Если человек имеет избыточный вес, то прогрессирование ОА будет происходить как за счет механического давления на сустав, так и за счет постоянно поддерживающегося воспаления. Причина в том, что жировая ткань – это место синтеза воспалительных веществ, которые, поступая в кровоток, неблагоприятно действуют не только на суставы, но и на другие органы, например, на сосудистую стенку, приводя к раннему атеросклерозу. Конечно, для пациентов с избыточным весом самым важным и самым сложным будет являться снижение массы тела, без чего все медикаментозные средства окажут лишь слабое и крайне непродолжительное действие.

Существует еще одна категория пациентов – пациенты с «центральной» болью. У них также могут быть рентгенологические признаки ОА, однако восприятие боли усиливается за счет тревожных или депрессивных расстройств. Связать одно с другим пациенту бывает крайне сложно, ведь он чувствует боль именно в коленном суставе. Таких пациентов немало – по статистике примерно каждый восьмой-десятый человек из пришедших на прием к ревматологу, имеет тревожно-депрессивные нарушения. Врач, который разобрался в этом, сможет оказать влияние на болевой синдром, при этом стандартные схемы лечения ОА могут оказаться совсем в стороне.

И все же неэффективность терапии предусматривает возможность протезирования коленного сустава, но оказалось, что и это вмешательство не является панацеей. В отличие от операции по протезированию тазобедренного сустава, которая несет больному быстрое облегчение состояния, восстановление радости движения, и которая признана самой эффективной операцией XX века по показателю «цена-качество», протезирование коленного сустава имеет множество подводных камней. Достаточно упомянуть, что около 20% пациентов, перенесших этот вид вмешательства, недовольны исходом: сохраняется боль, появляется четкое ощущение жесткости в суставе. И, конечно, следует помнить, что любая операция может иметь осложнения, операционные и постоперационные риски. Ни один врач не хочет навредить больному, но, к сожалению, инфекции протеза, его поломка, вывихивание и прочие осложнения, пусть в малом проценте случаев, но неизбежны.

Поэтому принятие решения о протезировании должно быть взвешенным, обдуманным, а в предоперационном периоде сделано все, чтобы снизить постоперационные риски: должны быть санированы все очаги инфекций в организме, максимально снижен избыточный вес, пациент уже в этот период должен регулярно заниматься физкультурой и тренировать мышцы.

ОА тазобедренного сустава развивается совсем по другому сценарию. Если он формируется у лиц до 60 лет, то в его происхождении зачастую имеет место дисплазия сустава, т.е. несоответствие друг другу двух суставных поверхностей, в возрасте 60+ большее значение приобретает старение сустава. Причины развития существенно отличаются от ОА коленного сустава, да и сам тазобедренный сустав имеет другую форму – он шарообразный. Эти особенности обуславливают несколько иные подходы к ведению таких пациентов.

ОА суставов кистей – и опять особая картина, несравнимая с ОА крупных суставов. Чаще всего болеют женщины в возрасте после 45 лет, что подразумевает связь с гормональной перестройкой, в процесс преимущественно вовлекаются межфаланговые суставы. Нередко первым симптомом является появление слабоболезненных узелков, которые больше всего влияют на эстетическую функцию: любимое кольцо перестает проходить через увеличенные суставы, да и сама женщина начинает прятать свои руки от стороннего взгляда.

И опять же, совсем иной формой ОА может быть заболевание, развивающееся в области запястья: пациент будет испытывать неудобство, боль при отведении I пальца, позже даже могут формироваться подвывихи в данном суставе. При такой локализации ОА, наоборот, обязательной первой рекомендацией будет ношение бандажа.

Как правило, у пациентов с ОА возникает еще множество вопросов, касающихся санаторно-курортного лечения (да, оно помогает, но ревматолог поможет разобраться за счет чего ожидать улучшения: за счет ли санаторных факторов или просто душевного отдыха в красивом месте), PRP-терапии (данный вид терапии, использующий собственную плазму крови, пока не внесен ни в одни клинические рекомендации), видов бандажей и проч. Но это все удел очной индивидуальной консультации.

Актуальные рекомендации ESCEO по лечению остеоартрита коленного сустава uMEDp

Алгоритм ведения больных ОА коленного сустава (ESCEO 2016)

В структуре всех патологий сустава 80% приходится на остеоартрит (ОА). Остеоартрит – хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, характеризующееся деградацией экстрацеллюлярного матрикса хряща с последующим ремоделированием тканей сустава. Основные симптомы патологии – болевой синдром и краевые остеофиты.

У пациентов с ОА нарушается функциональная активность суставов и, как следствие, снижается качество жизни.

К факторам риска развития ОА относятся женский пол, дефицит эстрогенов в период постменопаузы, врожденные заболевания костей и суставов, избыточная масса тела, повышенная физическая нагрузка, травмы суставов и др. [1].

Остеоартрит чаще поражает коленные суставы.

Остеоартрит коленного сустава в большей степени распространен среди лиц старше 50 лет.

На сегодняшний день данным заболеванием страдают более 250 млн человек. В связи со старением населения к 2020 г. ОА может стать четвертой по значимости причиной инвалидизации [1].

Вследствие воздействия различных этиологических факторов нарушается обмен и синтетическая активность хондроцитов, а также происходит физико-химическое повреждение матрикса суставного хряща.

В основе нарушения метаболизма хряща при ОА лежит нарушение обмена протеогликанов – основного вещества хряща. Характерным признаком деструкции хряща является потеря матриксом гликозаминогликанов: хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты. В результате происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон. Определенная роль в патогенезе ОА отводится воспалению. Механизм, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, – выработка провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1-бета и 6, фактора некроза опухоли альфа и др.). Они в свою очередь способствуют высвобождению ферментов, повреждающих коллаген. Речь, в частности, идет о коллагеназе, эластазе, пептидазе [2].

Лечение должно быть направлено на снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии. Это позволит уменьшить негативное влияние ОА на функциональную активность сустава и качество жизни пациентов, в долгосрочной перспективе – потребность в аналгезии и эндопротезировании.

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2014 г. опубликовало рекомендации по лечению ОА коленного сустава, в которых определена приоритетность разных терапевтических вмешательств. Эксперты исходили из эффективности (уменьшение выраженности боли, улучшение функции сустава), безопасности (сокращение риска развития нежелательных явлений), структурно-модифицирующего действия, фармакоэкономики методов лечения.

Появление новых данных стало основанием для обновления рекомендаций. И в 2016 г. ESCEO предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рисунок) [2]. Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических, при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis – SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые – отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения.

На сегодняшний день алгоритм ведения пациентов с ОА состоит из четырех шагов.

Шаг 1. Применение нефармакологических методов.

К немедикаментозным методам относятся физиотерапия, мануальная терапия, бальнеотерапия и физическая активность (например, прогулки).

Однако согласно выводам экспертов ESCEO при оказании первичной медицинской помощи для купирования боли при легком или умеренном ОА следует использовать парацетамол до 3 г/сут.

Применение парацетамола свыше указанной дозы ассоциируется с высоким риском госпитализаций по поводу язвенного дефекта, перфорации или кровотечения в желудочно-кишечном тракте (относительный риск (ОР) 1,20 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 1,03–1,40).

Длительный прием высоких доз препарата приводит к поражению почек у женщин (OР 2,04 (95% ДИ 1,28–3,24)) – скорость клубочковой фильтрации снижается более чем на 30 мл/мин/1,73 м², повышению риска развития артериальной гипертензии и у женщин (ОР 2,00 (95% ДИ 1,52–2,62)), и у мужчин (ОР 1,34 (95% ДИ 1,00–1,79)).

Не случайно уже на этом этапе лечения эксперты ESCEO рекомендуют терапию структурно-модифицирующими препаратами с добавлением при необходимости парацетамола для краткосрочного купирования боли. Среди лекарственных средств указанной группы наибольшая доказательная база собрана в отношении глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. Глюкозамина сульфат оказался эффективнее плацебо не только в снижении выраженности боли (стандартизованное среднее различие (ССР) 1,11 (95% ДИ -1,66– -0,57)), но и в улучшении функции суставов (оценивали по индексу Лекена) (ССР -0,47 (95% ДИ -0,82– -0,12)) [3–5].

Систематические обзоры свидетельствуют, что препараты хондроитина сульфата могут оказывать влияние на структурные изменения сустава, их эффективность в отношении симптомов заболевания сопоставима с эффективностью глюкозамина сульфата [4–8]. В исследовании, проведенном М. Hochberq (2014), установлено, что комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата не уступает по силе действия целекоксибу после 180 дней терапии [7].

Таким образом, глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат можно рассматривать как средства, обеспечивающие долгосрочный симптом-модифицирующий эффект при ОА, защиту суставного хряща и замедление прогрессирования заболевания [8, 9]. Кроме того, частота нежелательных явлений на фоне такой терапии сопоставима с частотой побочных эффектов при приеме плацебо.

Если на фоне адекватной базисной терапии SYSADOAs (с доказанной эффективностью) и применения парацетамола в качестве экстренной аналгезии симптомы ОА сохраняются, в схему лечения могут быть добавлены топические НПВП или капсаицин. Результаты прямых сравнительных исследований свидетельствуют, что топические НПВП столь же эффективны, что и системные (пероральные) НПВП. Обобщенный эффект в отношении снижения боли при наружном применении НПВП оценен в 0,44 (95% ДИ 0,27–0,62), хотя в отношении указанного показателя между разными препаратами наблюдается значительная гетерогенность (I2 – 69%).

Из-за более низкой системной абсорбции и, как следствие, лучшей переносимости топические НПВП могут иметь предпочтение перед системными (пероральными) НПВП. Это особенно важно для пациентов с ОА 75 лет и старше, лиц с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском развития гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых или почечных побочных реакций.

Терапия топическими НПВП характеризуется более низким риском развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время она ассоциируется с повышением частоты легких кожных реакций.

Шаг 2. Использование системных НПВП.

Пероральные НПВП традиционно занимают лидирующие позиции в фармакологическом лечении ОА. Они оказывают умеренное влияние на боль – от 0,29 (95% ДИ 0,22–0,35), что превышает таковое парацетамола – 0,14. Однако прием перо­ральных НПВП ассоциируется с трех- – пятикратным увеличением риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе перфорации пептической язвы, обструкции и кровотечения. В то же время разные НПВП существенно различаются по частоте гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых нежелательных явлений. Экспертная группа ESCEO пациентам с низким (нормальным) гастроинтестинальным риском рекомендует назначать либо неселективные НПВП с/без ингибиторов протонной помпы (ИПП), либо селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2.

Необходимо отметить, что повышение риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено такими факторами, как пожилой возраст, пептическая язва в анамнезе, сопутствующее лечение глюкокортикостероидами (ГКС), аспирином или антикоагулянтами.

В реальной клинической практике выбор перорального НПВП основывается на оптимальном соотношении эффективности, безопасности и стоимости. Одним из препаратов, обладающих таким оптимальным соотношением, является нимесулид (Нимесил) [9–15].

Молекула нимесулида в отличие от молекул других препаратов группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как следствие, уменьшается возможность контактного раздражения.

Благодаря высокой биодоступности уже через 30 минут после приема концентрация препарата в крови составляет 50% от пиковой и отмечается выраженный обезболивающий эффект. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через два-три часа, соответственно к этому времени развивается и максимальное анальгетическое действие [12].

Нимесулиду свойственны эффекты, не связанные с класс-специфическим влиянием на синтез простагландинов и определяющие его терапевтическое своеобразие: подавление синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа), активности металлопротеиназ, ответственных, в частности, за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при ОА, блокирование фосфодиэстеразы 4, повышающей активность клеток воспалительной агрессии – макрофагов и нейтрофилов, а также антигистаминное действие.

Рандомизированные клинические исследования подтверждают мощный и быстрый анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида. Это определяет целесообразность использования нимесулида (Нимесила) при ОА. Так, терапия нимесулидом у больных ОА коленного и тазобедренного суставов способствовала снижению концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани [13, 14].

Кроме того, отмечено положительное влияние нимесулида на динамику артериального давления (оценивалось по данным суточного мониторирования) у пациентов с артериальной гипертензией. Через 30 дней наблюдения у получавших нимесулид в отличие от принимавших диклофенак не зафиксировано дестабилизации артериального давления. Так, на фоне нимесулида среднее систолическое артериальное давление снизилось с 143 до 140 мм рт. ст., диклофенака – повысилось с 147 до 156 мм рт. ст. (p

Принципиальное значение для оценки безопасности препарата имеют результаты его длительного применения. Так, в работе P. Locker и соавт. 199 пациентов с ОА получали нимесулид 200 мг или этодолак 600 мг в течение трех месяцев. Терапевтический потенциал нимесулида оказался выше: его действие оценили как хорошее или превосходное 80% больных. Этодолаку аналогичную оценку дали 68% пациентов. Несмотря на то что этодолак относится к селективным НПВП, частота побочных эффектов в группах терапии не различалась [14].

На данный момент проведено недостаточно серьезных эпидемиологических исследований, в которых сравнивалась бы гепатотоксичность НПВП. Наиболее значимое среди них – масштабное популяционное исследование, проведенное G. Traversa и соавт. Ученые проанализировали частоту гепатотоксических реакций с 1997 по 2001 г. у 397 537 больных. Суммарное число таких осложнений составило 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет. Следовательно, ОР тяжелых гепатотоксических реакций для НПВП составляет 1,4. Для сравнения – частота осложнений со стороны печени при использовании нимесулида составила 35,3 на 100 тыс. пациенто-лет. Это оказалось ниже, чем у диклофенака – 39,2 на 100 тыс. пациенто-лет, кеторолака – 66,8 и ибупрофена – 44,6 [15, 16].

В ретроспективном исследовании, проведенном в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой, у 322 больных, принимавших нимесулид не менее 12 месяцев, не было отмечено эпизодов клинически выраженной патологии печени: желтухи, гепатомегалии, симптомов печеночной недостаточности. Существенное – более чем двукратное по сравнению с нормальным уровнем – повышение печеночных ферментов зафиксировано лишь у семи (2,2%) больных ревматоидным артритом. Необходимо отметить, что эти пациенты помимо нимесулида получали цитотоксические препараты (метотрексат или лефлуномид) [17, 18].

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод: Нимесил – универсальное средство для лечения ОА, в котором сочетаются быстрота действия, хороший анальгетический и значимый противовоспалительный эффекты. По переносимости Нимесил превосходит многие традиционные НПВП. Препарат относительно редко вызывает диспепсию и другие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Избегать применения пероральных НПВП экспертная группа ESCEO рекомендует пациентам с повышенным риском развития нежелательных явлений со стороны почек, например с хронической болезнью почек и скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м².

Из соображений безопасности и в отсутствие долгосрочных исследований рекомендуется использовать пероральные НПВП эпизодически или курсами, в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого времени, необходимого для контроля над симптомами.

При противопоказаниях к НПВП или сохранении симптомов, несмотря на проводимое лечение, следует рассмотреть возможность внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты или ГКС.

Экспертная группа ESCEO указывает, что гиалуроновую кислоту необходимо назначать пациентам с ОА коленного сустава легкой или умеренной степени тяжести, а также лицам с более тяжелым заболеванием, которым противопоказано тотальное эндопротезирование коленного сустава или которые хотят отсрочить операцию. Препараты гиалуроновой кислоты для интраартикулярного введения показаны в отсутствие признаков острого воспаления. При наличии таковых в качестве терапии первой линии внутрь сустава следует вводить ГКС. Одновременное интраартикулярное введение гиалуроновой кислоты и ГКС не рекомендуется из-за риска межлекарственного взаимодействия. Таковое станет возможным, когда будет доказана их фармацевтическая совместимость.

Шаг 3. Предоперационная терапия.

Пациентам, ожидающим операцию, рекомендуется краткосрочное применение опиоидных препаратов (например, трамадола) и антидепрессантов.

Слабые опиоиды назначаются при тяжелых симптомах ОА.

В отличие от обычных опиатов трамадол редко вызывает угнетение дыхания и зависимость. Кроме того, его использование не ассоциируется с повышением риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, характерных для НПВП.

Наиболее частые побочные эффекты терапии трамадолом – тошнота и головная боль. В некоторых случаях они могут стать причиной прекращения лечения либо недостаточного обезболивания.

Риск побочных реакций может быть снижен благодаря медленной титрации дозы и приему трамадола медленного высвобождения (от 50 до 100 мг/сут в течение семи дней).

По мнению экспертов ESCEO, кратковременное применение трамадола может быть показано пациентам с очень выраженными симптомами ОА.

Антидепрессанты, в том числе дулоксетин, используют при хроническом болевом синдроме. Они обладают центральным механизмом действия, влияя на болевые нейромедиаторы (серотонин и норадреналин). Однако доказательства эффективности антидепрессантов при ОА ограничены, а частота нежелательных явлений достаточно высока.

Шаг 4. Замена сустава и другие хирургические процедуры.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству на этом этапе предлагается назначать опиоидные анальгетики для перорального или трансдермального введения.

В рекомендациях ESCEO за 2016 г. рассмотрены все современные методы лечения ОА, которые включены в алгоритм ведения больных. Исследовательская группа ESCEO полагает, что представленная мультимодальная программа должна применяться у всех больных.

Когда пациент переходит ко второму шагу – терапии пероральными НПВП, лечение, предусмотренное на первом шаге, должно продолжаться, так как оно по-прежнему влияет на течение заболевания.

Аналогичным образом решение о необходимости внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и ГКС (при сохраняющейся симптоматике) не должно приводить к отмене предыдущего лечения.

При переходе к третьему шагу терапии из-за недостаточного контроля симптомов основные мероприятия первых двух шагов могут быть продлены, поскольку возможен отсроченный положительный эффект. В алгоритме не представлены некоторые группы препаратов, включая бисфосфонаты. Фаза III клинических исследований эффективности ризедроновой кислоты в отношении контроля симптомов и прогрессирования структурных изменений суставов не закончена, поэтому невозможно сделать окончательный вывод о ее терапевтической активности.

Миорелаксанты также не были включены в алгоритм из-за отсутствия соответствующих исследований при ОА.

Таким образом, выбор рациональной терапии ОА в каждом конкретном случае определяется с учетом предикторов ответа на проводимую терапию, темпов рентгенологического прогрессирования, параметров, влияющих на прогноз, механизмов боли, коморбидного фона, психологического статуса, а также баланса риска и пользы назначаемых препаратов.

Современные международные и национальные рекомендации по ведению больных остеоартрозом вопросы стратегии и тактики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2017-5-132-141

Н.В. ЧИЧАСОВА, д.м.н., профессор, Институт профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

СОВРЕМЕННЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

ВОПРОСЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ

В статье приведены современные международные и отечественные рекомендации по ведению больных остеоартрозом. Обсуждаются возможности уменьшения боли при ОА, влияния медленнодействующих препаратов на структуры сустава, место комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина в лечении ОА.

Ключевые слова: остеоартроз, современные рекомендации, медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты.

N.V. CHICHASOVA, MD, Prof., Institute of Professional Education of Sechenov First Moscow State Medical University MODERN INTERNATIONAL AND NATIONAL RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS ISSUES OF STRATEGY AND TACTICS

The article presents the current international and domestic guidelines for the management of patients with osteoarthritis. We discuss the possibilities of pain reduction in OA, the effects of slow drugs on the structures of the joint, the place the combination of chondroitin sulfate and glucosamine in treating OA.

Keywords: osteoarthritis, current recommendations, slow-acting symptom-modifying drugs.

Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний человека, прогрессирует в синовиальных суставах с развитием хронической боли, ограничением функциональной способности пациентов, что отражается на качестве и продолжительности жизни больных и имеет несомненное социальное и экономическое значение [1-4]. Клинические симптомы ОА в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара. В нашей стране, по данным недавнего эпидемиологического исследования в рамках межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия РЗ» (проскринировано 76 136 человек в 12 регионах РФ), распространенность ОА составила 13,3% [5]. Наиболее частая локализация ОА – это коленные суставы, и распространенность симптоматического гонартроза составляет 24% от общей популяции людей [6], то есть имеет место более чем у 250 млн людей [7]. Учитывая увеличение среднего возраста популяции нашей планеты, ОА уже в ближайшие годы займет четвертое место по причинам инвалидности [3]. В настоящее время высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5-0,7 на тысячу населения [8].

Основные цели терапии ОА по всем современным рекомендациям – это уменьшение боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к снижению потребности в обезболивающих средствах и уменьшить необходимость хирургического лечения (эндопро-тезирования). Согласно современной классификации

препаратов, используемых в лечении ОА [9], их подразделяют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетоминофен, опиоидные анальгетики, кортикосте-роиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).

2. Симптом-модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалу-роновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои – SYSADOA), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондро-модифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.

Несмотря на наличие большого количества симптоматических средств быстрого действия, освобождение пациентов с ОА от боли далеко не всегда удовлетворительно. В популяционном исследовании [10], включившем 3 210 пациентов в возрасте старше 65 лет, из которых 40,7% (1 305 пациентов) к началу наблюдению сообщали о наличии постоянной боли в тазобедренном или коленном суставе, через год постоянная боль сохранялась у 76,5% больных, имевших боль год назад. Многофакторный анализ показал, что сохранение боли (т. е. отсутствие должного эффекта от проводимой терапии) достоверно связано с наличием функциональных нарушений, высоким индексом Леккена, что говорит о необходимости своевременного назначения адекватной терапии, способной замедлить прогрессирование процесса и предупредить развитие стойкой функциональной недостаточности.

Безусловно, наличие коморбидных состояний, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, практически у всех пациентов с ОА весьма затрудняет проведение анальгетической терапии [11, 12]. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно проводиться с учетом факторов риска развития осложнений [13]. Рекомендации назначать НПВП в минимальных эффективных дозах и короткими курсами не предохраняют от развития осложнения со стороны ЖКТ [14] и не всегда обеспечивают стабильное обезболивание.

Хорошо известно, что большинство медленнодействующих препаратов хорошо переносятся больными и в длительные сроки терапии.СЕО) провело анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА [21]. Необходимость создания консенсуса связана с разными подходами к лечению ОА на разных континентах. Не всегда, подчас преднамеренно, рекомендовались способы лечения (в частности, медленнодействующими препаратами), подтвержденные клиническими исследованиями и данными метаанализов. Например, в рекомендациях ACR применение хондрои-тина сульфата (ХС) и глюкозамина (ГА) сульфата являлось условно рекомендуемым, а внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты не рекомендовалось. Общество ESCEO собрало 13 экспертов (11 ревматологов: 8 из Европы, 2 из США и 1 из Канады, 1 эпидемиолог, 1 клинический научный работник), которые специализируются в проведении, анализе и интерпретации клинических исследований при ОА. Таким образом, был создан алгоритм ведения больных ОА (рис. 1), в котором четко прослеживается осторожный подход к использованию НПВП, подтверждается эффективность медленнодействующих ХС и ГА, внутрисуставного введения гиалуронатов. В этом алгоритме отмечается необходимость сочетания фармакологических и нефармакологических методов ведения больных ОА и важность обучения больных ОА. Примечательно, что эксперты в настоящее время считают, что назначение медленнодействующих препаратов (хон-дропротекторов) должно осуществляться уже на первых этапах лечения ОА, а назначение НПВП оставлено для больных с недостаточным симптом-модифицирующим действием ХС и ГА. Предлагая парацетамол как препарат, с которого следует начинать обезболивание, авторы основывались на данных по его безопасности. Парацетамол широко рекомендовался, хотя влияние его на симптомы минимально: малое уменьшение боли [0,14;

95%С1 0,05-0,22], недостоверное влияние на скованность и функцию [19, 22, 23]. Считалось, что парацетамол безопасен и дешев, хотя было известно, что парацетамол увеличивает риск гепатопатии с достоверным повышением аминотрансфераз [17]. В последнее время накопились данные об увеличении риска осложнений со стороны ЖКТ, печени: лечение парацетамолом в дозе > 3 г/с ассоциируется с увеличением риска госпитализации из-за ЖКТ-перфораций, язв или кровотечения [Ь^ = 1,20; 95%С1 1,03-1,40] [24]. = 2,00; 95%С1 1,52-2,62] [27]. Эти данные уже не позволили рассматривать парацетамол как безопасный препарат в лечении ОА. В 2016 г. был опубликован систематический обзор литературы [28]: оценена безопасность парацетамола у 665 889 больных по данным 18 880 наблюдательных исследований и было показано увеличение риска развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, снижение клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, увеличенияе смертности у лиц, принимающих парацетамол, по сравнению с лицами, не принимающими его. В связи с этими данными комитет ESCEO в 2016 г. [28] внес изменения в алгоритм ведения больных: препаратами первой линии в лечении ОА остаются SYSADOA, а парацетамол предлагается использовать коротко, если необходимо. Кроме того, в последних рекомендациях ESCEO отмечено, что, помимо ХС и ГА, и другие SYSADOA, включая пиаскледин, диацереин и фрагменты коллагена, могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА.

Основные цели терапии ОА – это уменьшение, боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к уменьшению потребности в обезболивающих средствах и уменьшить необходимость хирургического лечения

Таким образом, назначение SYSADOA должно начинаться сразу после установления диагноза первичного ОА, желательно до развития необратимых структурных изменений и выраженного нарушения функции. И ХС, и ГА являются препаратами, наиболее длительно используемыми в лечении ОА. Согласно результатам многочисленных исследований хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [29-31]. Качественные многолетние РКИ продемонстрировали, помимо симптоматического действия ХС и ГС, их возможность замедлять прогресси-рование сужения суставной щели при ОА [32-36]. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [32, 37-40].

Различия в механизме действия ХС и ГА (табл.) послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и ГА, а также реализации всего спектра механизмов их действия. По экспериментальным данным [41] совместное применение ХС и ГА гидрохлорида (ГАХ) увеличивало продукцию гликозамино-

гликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии. Использование в комбинированных препаратах вместо ГА сульфата другой субстанции – ГАХ связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью.

Знаменитое исследование GAIT [42] на большой группе больных показало, что комбинация ХС и ГА имеет

ШАГ 2: современные фармакологические методы лечения больных с персистирующей болью

ЖКТ риск N ЖКТ риск повышен* Повышен риск СС Повышен ренальный риск

– нсНПВП + ИПП – сНПВП + ИПП – Предпочтителен напроксен – Избегать НПВП**

– сНПВП (обсудить ИПП) – Избегать нсНПВП – Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена,

* Включая использование низких доз аспирина осторожно другие нсНПВП – Избегать сНПВП ** При клубочковой фильтрации < 30 мл/мин, в других случаях использовать НПВП осторожно

при сохранении симптоматики

_L_

– Внутрисуставно гиалуронаты

– Внутрисуставно ГК

ШАГ 3: последние фармакологические методы

– Кратковременно слабые опиоиды

– Дулоксетин

ШАГ 4: ведение поздней стадии ОА и хирургия

при тяжелых болях и плохом качестве жизни Хирургическое лечение

при противопоказаниях – опиоидные анальгетики

SYSADOA – симптоматические медленнодействующие препараты, ХС – хондроитин сульфат, ГС – глюкозамин сульфат, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты нсНПВП – неселективные НПВП, сНПВП – селективные НПВП, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, СС – сердечно-сосудистые заболевания, ГК – глюкокортикоиды

Таблица. Различия в действии ХС и ГА

Хондроитин сульфат Глюкозамин

Анаболическое действие

Увеличивает продукцию протеогликанов и синтез гиалуроновой кислоты Участвует в построении коллагеновых волокон Регулирует пролиферацию хондроцитов Улучшает микроциркуляцию в субхондральной кости и синовиальной оболочке Повышает биосинтез компонентов матрикса Участвует в процессе минерализации кости Регулирует кальциевый баланс in vitro и благоприятствует процессам окостенения Является субстратом для протеогликанов, глико-заминогликанов и гиалуроновой кислоты Стимулирует образование гиалуроновой кислоты в синовиальной оболочке Стимулирует синтез коллагена Стимулирует синтез гликозаминогликанов Повышает синтетическую активность хондроцитов Способствует нормализации содержания общих хондроитин сульфатов и активности щелочной фосфатазы

Антикатаболическое действие

Уменьшает апоптоз хондроцитов Снижает процессы субхондральной резорбции Подавление активности ферментов, разрушающих хрящ (эластазы, коллагеназы, гиалуронида-зы, аггреканазы) Активирует адгезию хондроцитов к фибронектину Подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2, стромелизина, агрека-нозина)

Противовоспалительное действие

Ингибирует NF-кB Уменьшает экспрессию ИЛ-1Р хондроцитами и синовиоцитами Ингибирует экспрессию ЦОГ-2 Снижает концентрацию С-реактивного белка Снижает ангиогенез в хрящевой и синовиальной ткани Препятствует образованию фибриновых тромбов в синовиальной жидкости и субхондральном микроциркуляторном русле Ограничивает перемещение ^-кВ в ядро Снижает выработку ИЛ-1Р Блокирует образования супероксидных радикалов Подавляет активность лизосомальных ферментов

больший анальгетический эффект, чем монотерапия этими субстанциями (рис. 2). В исследовании Hochberg М. и соавт. [43] (n = 600) было показано, что комбинация ХС и ГА у больных с гонартрозом и наличием болей через 6 месяцев терапии оказывает равнозначный эффект с целекоксибом в отношении боли, скованности и улучшения подвижности (рис. 3), хотя в первые месяцы лечения анальгетический и противовоспалительный эффект целе-коксиба был более выражен.

В 2-летнем исследовании Fransen M. и соавт. [44] было оценено структурно-модифицирующее действие комбинации ХС + ГА по сравнению с монотерапией ХС или ГА и плацебо. В исследование было включено 605 больных с медиальным тибио-феморальным гонартрозом и шириной суставной щели > 2 мм. Больные были рандомизиро-ваны в 3 группы (1:1:1): получавших ГС 1 500 мг/с (n = 152), ХС 800 мг/с (n = 151) или их комбинацию (n = 151) или плацебо (n = 151). Через два года оценивалась динамика ширины суставной щели. После корректировки больных по полу, индексу массы тела, исходному состоянию суставной щели и наличию узелков Гебердена (факторы риска прогрессирования при ОА) в группе лиц, получавших комбинацию ГА и ХС, отмечено достоверно меньшее прогрессирование сужения суставной щели за два года, чем в группе плацебо (р = 0,046): среднее изменение ширины 0,10 мм (95%CI 0,002-0,20) (рис. 4). Достоверное влияние на структурные повреждения в

группах, получавших монотерапию, не отмечено. В исследовании подтверждена высокая безопасность ГА и ХС – только в 6% случаев лечение было прекращено из-за НЯ, возможно связанных с приемом препаратов.

Еще в одном недавнем исследовании [45] оценено структурно-модифицирующее действие комбинации ГА и ХС у 600 больных гонартрозом, лечившихся в четырех медицинских центрах в течение 24 месяцев с проведением рентгенографии и МРТ коленных суставов к началу, через 12 месяцев и к концу исследования. На этапах исследования оценивался размер суставной щели и объем хряща в разных отделах сустава. Большинство больных имели высокий уровень боли по счету WOMAC к началу наблюдения. Все пациенты были разделены на 2 большие группы по 300 человек: получающие или не получающие НПВП или анальгетики. У пациентов, получавших НПВП и анальгетики, была достоверно большая выраженность боли (p < 0,001), скованности (p < 0,001) и функциональных нарушений (p < 0,001) по индексу WOMAC. В этой группе отмечалась и меньшая величина суставной щели (р = 0,01) и меньший объем хряща в медиальных отделах коленного сустава (р = 0,01-0,005). То есть в группе больных, получавших НПВП/анальгетики, отмечалось более тяжелое течение болезни к началу исследования. Каждая из этих групп была далее разделена на 2 подгруппы: получающие или не получающие комбинацию ГА и ХС. Подгруппы больных без НПВП/ анальгетиков не различались по возрасту, полу, индексу массы тела, тестам WOMAC и KOOS и по данным рентгена

Рисунок 2. Оценка симптоматического эффекта: влияние на боль – WOMAC через 6 месяцев терапии в исследовании GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)

Уменьшение боли по шкале WOMAC через 24 недели лечения по сравнению с исходной группой у больных остеоартритом коленных суставов, %

79,2%

Плацебо

Хондроитин сульфат (ХС) Глюкозамина гидрохлорид (ГГ) Целекоксиб Комбинация ГГ и ХС

Пациенты с выраженной болью 301-400 мм по шкале WOMAC к началу исследования

Рисунок 3. Сравнение эффективности комбинации глюкозамина и хондроитина с целекоксибом у пациентов с гонартрозом

6 месяцев терапии

Глюкозамин гидрохлорид 1 500 мг/сут + Хондроитин сульфат 1 200 мг/сут Целекоксиб 200 мг/сут

мм

140 120 100 80 60 40 20 0

Уменьшение скованности

мм

400

р 350

£ 300

250

<1 200

‘ >

150

100

50

0

372 37

Уменьшение боли

186 185

– 1200 ■ 1000 800 600 400 200 0

Улучшение подвижности

1131 1131

617 596

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

и МРТ. У больных, получавших НПВП/анальгетики и ГА + ХС, достоверно меньше был индекс массы тела, шкалы боли и функции теста WOMAC, достоверно больше индекс KOOS по всем 3 шкалам. Величина суставной щели и объем хряща достоверно не различались во всех подгруппах.

Через 24 месяца в подгруппе больных без НПВП/ анальгетиков, но получавших ГА + ХС, зарегистрирована достоверно меньшая потеря объема хряща в центре плоскости медиальных отделов коленного сустава (р = 0,007). Наряду с этим, в подгруппе больных с исходно более тяжелым течением ОА (+НПВП/анальгетики), получавших комбинацию ГА и ХС, тоже отмечалась достоверно меньшая потеря хряща по всей плоскости сустава через 12 месяцев (р = 0,05) и в центре плоскости через 24 месяца (р = 0,05). При этом достоверных различий во всех четырех подгруппах в изменении величины суставной щели при рентгенографии не было получено (р = 0,65-0,99). Это исследование показало, что использование комбинации ГА и ХС у больных с исходно более агрессивным течением ОА и тенденцией к более быстрому прогрессированию позволяет предотвратить потерю хряща.

Рисунок 4. Оценка структурно-модифицирующего эффекта комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата

< в 1,8 раз

лз

fü

и щ 0,10 & ¡2 Ф (N

Л 0,05 ф

0,22

0,24

0,20

0,12

Плацебо

Глюкозамин

1500 мг + Хондроитин 800 мг

Глюкозамин 1500 мг

Хондроитин 800 мг

В группе принимавших комбинацию хондроитина и глюкозамина было достоверное замедление сужения суставной щели через 2 года наблюдения

Таким образом, на современном этапе не оспаривается возможность медленнодействующих препаратов уменьшать симптомы ОА, а также оказывать структурно-модифицирующее действие, предотвращая потерю объема хряща. В проекте национальных рекомендаций по лечению ОА [46] указаны основные цели лечения:

■ обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов;

■ уменьшить боль;

■ улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить деформации суставов и инвалидизации больного;

■ улучшить качество жизни больных;

■ предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща;

■ избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Отмечено, что лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

Симптоматическая терапия включает использование препаратов быстрого действия: при слабых и умеренных болях – применение парацетамола в минимально эффективной дозе, но не более 3 г/с (максимальная разовая доза не более 350 мг). При неэффективности парацетамола либо при сильной боли в суставе лечение начинают с НПВП с учетом факторов риска развития нежелательных явлений. НПВП рекомендовано применять в минимально эффективной дозе и в минимально короткие сроки.

Симптоматические препараты замедленного действия (ХС, ГА, диацереин, пиаскледин) рекомендуется использовать в лечении ОА с учетом доказанного их позитивного действия на симптомы ОА и предварительных данных о возможности структурно-модифицирующего действия. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения для уменьшения боли.

Национальные рекомендации опираются не только на зарубежный опыт фармакотерапии ОА, но и на отечественный опыт применения SYSADOA.

130

72

66

632

183

Рисунок 5. Влияние комбинации ХС и ГА (препарат Артра) на боль и функцию суставов у больных с ОА коленных суставов (п = 375)

Динамика боли (WOMAQ: Артра + диклофенак vs диклофенак

Артра + Диклофенак Диклофенак

250 200 150 100 50 0

,_ 219,68 219,68

198,78 **

178,48 ** ,

161,71 164,00

126,25

** 190,7

Динамика функциональной недостаточности (WOMAC): Артра + диклофенак vs диклофенак

Артра + Диклофенак Диклофенак

784,9

800 г-770,52

709,36

700 600 500 400 300 200 100 0

679,3

Исходно 1 мес 4 мес 6 мес 9 мес

** р = 0,0003

Отмена лечения

У-1

У-2

У-3 У-4 У-5

** р = 0,00001

Отмена диклофенака в группе больных, получавших терапию Артра + диклофенак, п = 205

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

61,0%

Старт

4 мес 6 мес

В РФ в течение многих лет оценивалась не только эффективность комбинации ХС и ГА в отношении симптомов ОА, но и течение коморбидных состояний при проведении анальгезирующей терапии. Эффективность комбинации ХС и ГАХ (препарат Артра) была продемонстрирована в открытых рандомизированных клинических

Рисунок 6. Эффективность Артры в комплексной терапии неспецифической хронической боли в нижней части спины (данные открытого проспективного обсервационного исследования, п = 8 598 пациентов, 2012-2013 гг.)

125

ЕЕ

ц 20

I15 I 10 I 5

Л о

Боль в покое (М±БР)

■н

Индекс Освестри (М±БР)

■

■

80% 60% 40% 20% 0°%

Боль при движении (М±БР)

Отмена НПВП (% больных)

НПВП использовались у 63,4% пациентов в начале исследования. Через 3 месяца лечения Артрой только 7,4% пациентов принимали НПВП для контроля боли (р < 0,0001)

исследованиях, в том числе и в многоцентровых [47-50]: было показано достоверно большее уменьшение боли и улучшение функции суставов, чем при приеме диклофенака (рис. 5), продолжение сохранения достигнутого улучшения после отмены терапии в течение 3 месяцев, а также уменьшение потребности в приеме НПВП (отмена диклофенака за 6 месяцев у 61% больных).

Эффективность Артры была оценена и в международном многоцентровом исследовании у 8 598 больных с неспецифической болью в нижней части спины [51] (рис. 6), показавшем достоверное уменьшение боли в покое и при движении за 3 месяца лечения, достоверное уменьшение выраженности нарушения функции (по индексу Освестри), а также уменьшение потребности в НПВП: НПВП использовали 63,4% пациентов в начале исследования, и только 7,4% больных через 3 месяца лечения Артрой (р < 0,0001).

Возможность отмены НПВП очень важна для больных ОА с учетом возможности негативного влияния на течение сопутствующих заболеваний. С одной стороны, боль при ОА не только ухудшает качество жизни

Процент больных, получающих НПВП к началу и на этапах исследования

к*

1 мес

Рисунок 7. Включение Артры в комплексную терапию 30 больных (группа I) с дегенеративными заболеваниями

периферических суставов и позвоночника на фоне соматической патологии улучшает состояние сердечно-сосудистой системы по сравнению с 30 больными (группа II), не получавшими Артру (данные открытого рандомизированного клинического исследования)

больных ОА, но и коррелирует с уменьшением продолжительности их жизни даже в большей степени, чем наличие сопутствующих потенциально ургентных заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия и др.-кВ (атеросклероз, болезнь

Альцгеймера, диабет, болезнь Паркинсона и др.). Действительно, в эксперименте in vivo было показано, что ХС снижает уровень оксигенных радикалов и выработку ФНО-а в астроцитах, что может быть использовано в лечении болезней ЦНС.

В отечественном открытом исследовании [59] было показано, что назначение Артры 30 больным, поступившим в терапевтический стационар и имеющим сопутствующий ОА, положительно сказывается на течении ИБС и АГ (рис. 7) по сравнению с сопоставимой группой из 30 стационарных больных, в лечение которых препарат Артра не был добавлен.

Представляется необходимым накопление и обобщение данных об эффективности хондропротекции в отношении сопутствующих заболеваний, что должно сказаться на качестве ведения больных терапевтического профиля.

Особая роль в патогенезе ОА принадлежит оксиду азота (NO), который способен ингибировать синтез макромолекул хряща, увеличивать активность ММР матрикса, увеличивать количество простагландинов и лейкотриенов, уменьшать выработку антивоспалительных цитокинов, способствовать апоптозу хондроцитов [60]. Однако оксид азота, выделяющийся при эволюции различных изоформ NO синтетазы (eNOS, iNOS, nNOS), участвует в регуляции функции различных органов и систем. В ЖКТ NO является важным регулятором секреции слизистой желудка и кишечника. В норме под влиянием nNOS и eNOS продукция NO низка. Под влиянием же iNOS концентрация NO резко возрастает и оксид азота участвует в развитии патофизиологических процессов и формировании воспалительных процессов к ЖКТ [61]. Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний, такие как гиперхолесте-ринемия, гипертензия, сахарный диабет и атеросклероз, также увеличиваются при изменении баланса супероксидов в стенке сосудов. Возникновение оксидативного стресса ассоциируется с дисфункцией eNOS [62-64]. Так что возможность ХС влиять на NО может не только реализоваться в подавлении индуцированного апоптоза хон-дроцитов [65], но и оказывать положительное воздействие и на течение сопутствующей патологии. Создана

ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ И СУСТАВАХ

APT РА

артра

СТИМУЛИРУЕТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

«ЯЩЕВОЙ ТКАНИ

Симулирует восстанови0**

хрящевой ткани

; ASTRA

аРтра

§ЙОмг

– “‘ОИТИН СУЛ1ЛЛ1 НАТРИЯ

■ sSSLMr \

ц. ‘«»Мине гидроиюрид

mm

00 МГ

¡■'”.•оипи

Шг

как?

«ЙЕЙК™!03

о ■н

О S 05 ОМ

со

£

®

ARTRA

Хондроитин сульфат натрия 500 мг Глюкозамина гидрохлорид 500 мг

позвоночник

сусглвоа

ПОДДЕРЖКА СУСТАВОВ ЛЕГКОСТЬ ДВИЖЕНИЯ

V Препятствует разрушению хряща1

V Уменьшает воспаление и боль23

V Уменьшает потребность в НПВП

Курс приема: 3 недели по 2 таблетки, затем по 1 таблетке в течение нескольких месяцев

UNIPHARM

1. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной» терапии у пациентов с соматической патологией/А.В. Наумов и др.//Российский медицинский журнал. -2007. – №26. – С.1-8 2. Применение комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида при неспецифических болях в нижней части спины в реальной клинической практике / Л.И. Алексеева и др. // Manage pain. – Август 2015. – № 3. – С. 19-22. 3. Комбинированный препарат «Артра» при лечении остеоартроза/Алексеева Л.И.// Терапевтический архив. – 2005. – №11. – С.69-75. Представительство Корпорации «Юнифарм, Инк.» (США): 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. Б, тел./факс +7 495 995 7767. www.unipharm.ru,www.artra.info. Реклама

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СТРУКЦИЕИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.

/

еще одна лекарственная форма препарата Артра – Артра М5М форте, в состав которой, помимо ХС (400 мг) и ГА (500 мг), входят гиалуроновая кислота (10 мг) и антиоксидант -метилсульфанилметан (МСМ) 300 мг. Антиоксиданты способны увеличивать продукцию гликозаминогликанов, что было показано на культуре хондроцитов [66]. МСМ обладает и противовоспалительной активностью [67].

Эффективность комбинации ХС и ГАХ была продемонстрирована в открытых рандомизированных клинических исследованиях: было показано достоверно более выраженное уменьшение боли и улучшение функции суставов, чем при приеме диклофенака, сохранение достигнутого улучшения после отмены терапии в течение. 3 месяцев, а также уменьшение, потребности в приеме. НПВП

Была оценена возможность МСМ влиять на симптомы ОА [68]: в исследование были включены 50 мужчин и женщин в возрасте 40-76 лет с ОА коленных суставов, пациенты получали 3 г МСМ или плацебо дважды в день на протяжении 12 недель. По окончании исследования у пациентов, получавших МСМ, было отмечено значительное уменьшение ШОМАС боли и физической функции (р < 0,05), а также улучшение повседневной жизненной активности при оценке по шкале SF-36 (р < 0,05). Такие же данные были получены Paginis Т.А. с соавт. [69] в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом

исследовании, включившем 100 пациентов с гон- и кок-сартрозом (50 пациентов) и группу плацебо (50 пациентов). Доза MSM составляла 6 г в день или плацебо в течение 26 недель. По сравнению с плацебо MSM показал достоверное уменьшение всех шкал ШОМАС (р < 0,05), а также улучшение дневной активности по SF-36 (р < 0,05). В другом 12-недельном исследовании было показано, что комбинация МСМ и ГА дает больший эффект в отношении боли, припухлости и функции, чем применение только МСМ 1 500 мг/с или ГА 1 500 мг/с [70].

Роль гиалуроновой кислоты (ГК) для сохранения хряща, нормальных свойств синовиальной жидкости хорошо известна. В препарате Артра MSM форте содержится гиалуроновая кислота; причем в специальных исследованиях доказано, что высокая молекулярная масса ГК, принятая перорально, может достигать периферических тканей, в том числе суставов и кожи [71].

ЛИТЕРАТУРА

1. BijLsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet, 2011, 377: 2115-2126.

2. Насонов ЕЛ. (ред.) Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 720 с.

3. WooLf AD, PfLeger B. Burden of major muscuLo-skeLetaL conditions. Bull Health Organ, 2003, 81: 646-656.

4. Murray CI, Vos T, Lozano R et aL. DisabiLity-adjusted Life-years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of disease Study 2010. Lancet, 2012, 380: 2197-2223.

5. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практ. Ревматология, 2009, 1: 11-17.

6. Pereira D, PeLeteiro D, Araujo J et aL. The effect of osteoarthritis definition on prevaLence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthr Cartilage, 2011, 19: 1279-1285.

7. Vos T, FLaman AD, Naghavi M et aL. Years Lived with disabiLity (YLDs) for 1160 sequeLae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of disease Study 2010. Lancet, 2012, 380: 2163-2196.

8. Juni P, Dieppe P, Donovan J et aL. PopuLation requirement for primary knee repLacement surgery: a cross-sectionaL study. Rheumatol (Oxf), 2003, 42: 516-21.

9. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoar-thritis: report of a task force of the Standing Committee for InternationaL CLinicaL Studies IncLuding Therapeutic TriaLs (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62: 1145-1155.

10. Dawson J, LinseLL L, Zondervan K et aL. Impact of persistent hip or knee pain overaLL heaLth status in eLderLy peopLe: a LongitudinaL popuLation study. Arthr Care Res, 2005, 53: 368-374.

11. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. РМЖ, 2008, 16(7): 33-37.

12. van Dijk GV, Veenhof C, ScheLLeviset S, et aL. Comorbidity, Limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC. Musculoskelet Disord, 2008, 9: 95.

13. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и соавт Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2015. 36 с.

14. HeLin-SaLmivaara A et aL. Risk of upper gastrointestinaL events with the use of various NSAIDs: A case-controL study in a generaL popuLation. ScandJ Gastroenterology, 2007, 428: 923-932.

15. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for InternationaL CLinicaL Studies IncLuding Therapeutic TriaLs (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62: 1145-1155.

16. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res, 2012, 64: 465-474.

17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Ostearthr Cartilage, 2007, 15: 981-1000.

18. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines. Ostearthr Cartilage, 2008, 16: 137-62.

19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendation for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthr Cartilage, 2010, 18: 476-499.

20. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage. 2014, 22: 363-388.

21. Bruyere O, Cooper CC, Pelletier J-P et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Sem Arthr Rheum, 2014, 44: 252-263.

Краткое изложение рекомендаций, Остеоартрит кисти, остеоартрит коленного сустава

Лечение остеоартрита: обновленные рекомендации Американского колледжа ревматологии и Фонда артрита – Практические рекомендации

Am Fam Physician. 2021 15 января; 103 (2): 120-121.

Это клиническое содержание соответствует критериям AAFP для CME. См. Вопросы викторины CME.

Информация об авторе: Нет релевантной финансовой связи.

Ключевые моменты практики

• Похудание, упражнения, тай-чи и программы активности, ориентированные на пациента, могут уменьшить боль и улучшить функцию при ОА коленного и тазобедренного суставов.

• При ОА коленного и тазобедренного суставов внутрисуставные инъекции кортикостероидов, а также пероральные и местные НПВП уменьшают боль и улучшают функцию только на короткое время.

• При ОА следует избегать чрескожной электрической стимуляции нервов, иммуномодуляторов, глюкозамина и инъекций биологических препаратов.

• Когнитивно-поведенческая терапия и тренировка равновесия, по-видимому, уменьшают боль при ОА; иглоукалывание и тепловые вмешательства немного уменьшают боль и улучшают функции.

От редакции AFP

Остеоартрит (ОА), поражающий более 300 миллионов человек во всем мире, является обычным и трудно поддающимся лечению. Хотя ОА может поражать любой сустав, чаще всего поражаются колено, бедро и рука.В рекомендациях Американского колледжа ревматологии / фонда артрита 2019 года была рассмотрена эффективность фармакологических и нефармакологических методов лечения остеоартрита колена, бедра и кисти.

Рекомендуемые методы лечения

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

В руководстве рекомендуются упражнения, тай-чи, а также программы самоэффективности или самоконтроля в качестве лечения первой линии. Упражнения и тай-чи немного уменьшают боль и улучшают функцию коленного и тазобедренного суставов. Никакое конкретное упражнение не может быть лучше, хотя в большинстве исследований использовались аэробные упражнения.Польза от тай-чи длится не менее 24 недель, тогда как упражнения полезны до одного года. Боль при ОА связана с весом, и даже потеря веса на 5% обеспечивает заметное уменьшение боли в коленях и бедрах. Действия, ориентированные на пациента, такие как использование трекеров активности, онлайн-модулей, когнитивно-поведенческая терапия и постановка целей, постоянно демонстрируют небольшие улучшения функции и боли.

Некоторые виды лечения эффективны при ОА в определенных суставах. При ОА коленного сустава тибио-бедренные ортезы уменьшают боль и улучшают скорость ходьбы.Ортезы для рук, по-видимому, уменьшают боль и улучшают функцию при ОА в первом запястно-пястном суставе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Хотя рекомендации включают лечение, эффективное

Чтобы просмотреть статью полностью, войдите в систему или приобретите доступ.

Andrew Buelt, DO

Bay Pines Veterans Affairs Medical Center, Bay Pines, Fla.

Электронная почта: [email protected]

Дасти Мари Нардуччи, MD, CAQSM, CEDS, FAAFP

Охват руководств от другие организации не подразумевают одобрения со стороны AFP или AAFP.

Эта серия координируется Майклом Дж. Арнольдом, доктором медицины, ответственным редактором.

Сборник практических рекомендаций, опубликованных в AFP, доступен по адресу https://www.aafp.org/afp/practguide.

Авторское право © 2021 Американской академии семейных врачей.
Этот контент принадлежит AAFP. Человек, просматривающий его в Интернете, может сделать одну распечатку материала и может использовать эту распечатку только в личных некоммерческих целях. Этот материал не может быть загружен, скопирован, распечатан, сохранен, передан или воспроизведен на любом носителе, известном сейчас или изобретенном позже, за исключением случаев, когда это разрешено в письменной форме AAFP.Контакт [email protected] для вопросов об авторских правах и / или запросов на разрешение.

Новые рекомендации по лечению остеоартрита Американского колледжа ревматологии

Остеоартрит (ОА), состояние «износа», которое возникает, когда хрящ, смягчающий суставы, с годами разрушается, является очень распространенным явлением. Если он у вас разовьется, ваш врач, скорее всего, порекомендует НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как ибупрофен или напроксен, для облегчения боли в суставах и их скованности.Иногда такой стратегии лечения бывает достаточно, но когда ее нет, следует рассмотреть другие способы лечения. Какие из них действительно стоящие?

Официальные рекомендации Американского колледжа ревматологии (ACR) дают некоторые направления – особенно для такого вида артрита, для которого не используются лекарственные средства, модифицирующие болезнь, как часть его терапевтического режима. В то время как лекарства от других типов артрита, таких как ревматоидный артрит, могут помочь остановить усугубление болезни и причинение общесистемного ущерба, лечение ОА, как правило, больше направлено на устранение симптомов для поддержания функции пораженного сустава.

Ранее в этом месяце (январь 2020 г.) организация обновила этот документ, последний раз выпущенный в 2012 г., после обзора научной литературы по лечению ОА, вышедшей за последние несколько лет. Текущая версия опубликована в журнале Arthritis Care & Research .

В то время как руководящие принципы медицинских организаций часто ранжируют эффективность лечения относительно друг друга и побуждают поставщиков начинать с метода «первой линии» и, при необходимости, продвигаться по служебной лестнице в определенном порядке, новые руководящие принципы ОД не как это.Вместо этого они больше похожи на меню, из которого пациенты и медицинские работники могут выбрать один или несколько утвержденных пунктов.

«Пациенты с остеоартритом могут сильно различаться по влиянию болезни. У них может быть один сустав, несколько суставов или множество суставов, которые могут проявляться симптомами в течение всей взрослой жизни », – сообщила в пресс-релизе ревматолог Шарон Коласински, доктор медицины, ведущий автор обновления рекомендаций. «Клиницисты и пациенты могут выбирать из образовательных, поведенческих, психосоциальных, психофизических, физических и фармакологических подходов.”

Для обновления рекомендаций пять команд, включая ревматологов, эрготерапевтов и, впервые, пациентов, проанализировали результаты многочисленных исследований ОА, опубликованных за последние несколько лет. Некоторые рекомендации из версии 2012 года все еще включены, но были внесены несколько заметных изменений.

Руководящие принципы разбиты на категории в зависимости от того, насколько они рекомендованы. Вот несколько важных выводов, о которых вам следует знать, если вы пациент с остеоартритом.

Настоятельно рекомендуется:

• Упражнения, особенно для коленного и / или тазобедренного суставов OA
• Снижение веса при ОА коленного и / или тазобедренного суставов, если у вас избыточный вес или ожирение
• Тай-чи при ОА коленного и / или тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• НПВП для местного применения при ОА коленного и / или ручного действия (ранее условная рекомендация)
• Пероральные НПВП при ОА коленного и / или тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• Инъекции стероидов при ОА коленного и тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• Программа самоэффективности или самоконтроля при остеоартрите колена, бедра и / или кисти (ранее условная рекомендация)
• Использование трости или опоры для рук при остеоартрите на запястье
• Использование бандажа для колена OA

Условно рекомендовано (ограниченные доказательства в пользу):

• Упражнения на равновесие или йога для коленного и / или тазобедренного суставов (новый)
• Дулоксетин при ОА коленного сустава (новый)
• Когнитивно-поведенческая терапия при ОА коленного сустава (новая)
• Радиочастотная абляция или кинезиотейпирование при ОА запястья или колена (новый)
• Капсаицин для местного применения при ОА коленного сустава (не рекомендуются предыдущие рекомендации)

• Добавки глюкозамина и хондроитина для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов (категорически не рекомендуется / предыдущие руководящие принципы были обусловлены этим)
• Инъекции гиалуроновой кислоты при ОА бедра, запястья и колена (новое / настоятельно не рекомендуется при ОА бедра)
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов при ОА коленного и тазобедренного суставов (категорически не рекомендуется; предыдущие рекомендации поддерживаются условно)
• Мануальная терапия с упражнениями при ОА коленного и тазобедренного суставов (предыдущие рекомендации условно поддерживаются)
• Бисфосфонаты, гидроксихлорохин и метотрексат (категорически не рекомендуется)
• Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) при ОА тазобедренного и коленного суставов (настоятельно не рекомендуется)
• Инъекции стволовых клеток при ОА тазобедренного и коленного суставов (настоятельно не рекомендуется)
• Ингибиторы TNF и антагонисты рецепторов интерлейкина-1 (категорически не рекомендуется)

Хотя наличие такого большого количества вариантов может показаться ошеломляющим, эксперты OA говорят, что персонализация является ключом к хорошему уходу.

«Мы должны подумать о каждом отдельном человеке, какие части головоломки следует соединить вместе, чтобы помочь справиться с его остеоартритом?» Тухина Неоги, доктор медицинских наук, член группы, которая разработала новые руководящие принципы, рассказала в презентации о руководящих принципах во время ежегодного собрания Американского колледжа ревматологии в 2019 году. «Не существует универсального решения для пациентов».

Обсуждение между пациентом и поставщиком также имеет важное значение, как отмечают авторы руководящих принципов: «Клиницисты и пациенты должны участвовать в совместном принятии решений, учитывающих ценности, предпочтения и сопутствующие заболевания пациентов», – писали они.«Эти рекомендации не должны использоваться для ограничения или отказа в доступе к терапии».

Примите участие в исследованиях артрита

Если вам поставили диагноз артрит или другое заболевание опорно-двигательного аппарата, мы рекомендуем вам принять участие в будущих исследованиях, присоединившись к реестру исследований пациентов CreakyJoints, ArthritisPower. ArthritisPower – это первый в истории регистр исследований суставов, костей и воспалительных заболеваний кожи, ориентированный на пациента и ориентированный на пациента. Узнайте больше и зарегистрируйтесь здесь.

Продолжайте читать

рекомендаций EULAR по базовому немедикаментозному лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов

Разработка рекомендаций

После первой встречи экспертами было выдвинуто 168 предложений.Тождественные предложения были объединены, а предложения, содержащие только одно слово, были исключены. Второй раунд Delphi включал 140 предложений с очень широкими темами и включал гораздо больше немедикаментозных вмешательств, чем в настоящее время включено в эти рекомендации. После пяти раундов Delphi был достигнут консенсус по 11 рекомендациям, которые представлены с полной формулировкой в ​​таблице 2 с соответствующим уровнем доказательности (LOE) и LOA. 11 рекомендаций упорядочены в логической последовательности или процедурной и хронологической иерархии, а не по какой-либо предполагаемой важности.

EULAR по немедикаментозному лечению ОА тазобедренного и коленного суставов с уровнями доказательности (LOE) и уровнем согласия (LOA). Предложения отсортированы по теме

Экспертная группа обсудила термины «немедикаментозное» и «нехирургическое». Термины были сочтены отрицательными из-за префикса «не» и поэтому не были сочтены оптимальными; поиск новой терминологии был включен в повестку дня исследования (таблица 3).Кроме того, данные исследований, касающихся конкретно ОА тазобедренного сустава, были скудными, и в целом рекомендации по ведению людей с ОА тазобедренного сустава были получены в основном из испытаний, в которых участвовали люди с ОА как тазобедренного, так и коленного суставов или только с ОА коленного сустава.

Программа исследований и образования по немедикаментозному лечению ОА тазобедренного и коленного суставов

Первоначальная оценка

Данные исследований о том, как лучше всего проводить комплексную оценку людей с ОА тазобедренного или коленного сустава, скудны.Поскольку первоначальная оценка всегда будет частью лечения любого человека с ОА тазобедренного или коленного сустава, в контролируемых испытаниях, оценивающих оценку, возникнут трудности с выбором наиболее подходящего компаратора. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее подход к комплексной оценке и лечению с обычным лечением, не показало различий в отношении боли или физических функций.13 Однако в этом исследовании оба подхода включали первоначальные оценки, но с разным содержанием и выполнялись разными специалистами. .13

Группа сочла всестороннюю первоначальную оценку необходимым условием для индивидуальной стратегии ведения, описанной в рекомендации 2. Рекомендация по первоначальной оценке включала следующие элементы: физическое состояние человека, повседневную активность, участие, настроение и потребности в санитарном просвещении. , убеждения в отношении здоровья и мотивация к самоуправлению. В связи с отсутствием данных исследований эффективности различных форм оценки, группа основывала рекомендуемое содержание первоначальной оценки на основных областях последствий болезни, включая потенциально взаимодействующие личностные факторы и факторы окружающей среды, описанные в литературе.14–22 Оценка сердечно-сосудистых заболеваний, ожидания людей и самоэффективность также обсуждались как важные аспекты биопсихосоциального подхода.14, 17 Более того, группа обнаружила, что комплексная оценка, применимая к первичной консультации, также должна быть повторена. во время регулярного наблюдения за человеком.

Индивидуальный подход

Целевая группа единогласно согласилась с тем, что всеобъемлющий принцип лечения человека с ОА тазобедренного или коленного сустава должен быть индивидуальным, что соответствует предыдущим рекомендациям.7–9, 23 Индивидуальное лечение не означает, что каждое лечение должно проводиться индивидуально, это скорее означает, что лечение является индивидуальным или индивидуальным. РКИ по индивидуализированному немедикаментозному лечению немногочисленны. Доступные исследования показали уменьшение боли (средняя разница, 95% ДИ (шкала 0–20): -1,19, -2,1 до -0,3 и -1,10, -1,84 до -0,19; и (шкала 0-100): -17,0, От -23,6 до -10,4) и улучшение физического состояния (средняя разница, 95% ДИ (шкала от 0 до 68): 3,65, от 1,0 до 6,3 и 3.33, от 0,78 до 5,88) по сравнению с обычным уходом, 24–26, но не в сравнении с групповой реабилитацией25, 27, 28 или информацией о здоровом образе жизни.29, 30 Последующие наблюдения через 9, 18 или 30 месяцев не показали влияния на боль .31, 32

Поскольку данные, лежащие в основе этой рекомендации, ограничены, факторы, которые следует учитывать при адаптации лечения, в основном основывались на прогностических факторах, приведенных в литературе. Важным и поддающимся изменению фактором риска ОА коленного сустава является вес 20, 33, 34, подразумевающий индивидуальное нацеливание на снижение веса у людей с избыточным весом или ожирением.

Более того, индивидуализированное лечение, являющееся стандартом лечения при ОА и хронических заболеваниях в целом7, 35, 36, считалось предполагающим информированное, совместное принятие решений с учетом желаний и предпочтений человека. Группа отметила, что при проведении РКИ для изучения влияния индивидуализации мнение пациента не может быть полностью принято во внимание и что некоторые элементы индивидуализации всегда будут включены в любое лечение. Чтобы лучше понять индивидуализированное лечение, группа обнаружила, что в будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на факторах, влияющих на результат, то есть на модераторах, а не на индивидуализации как таковой.

Комплексный пакет услуг

Эта рекомендация касается предоставления интегрированного пакета услуг, а не отдельных курсов лечения по отдельности или последовательно. Группа рекомендовала пять основных вмешательств, которые следует всесторонне рассмотреть у каждого пациента с ОА тазобедренного или коленного сустава. Рекомендация конкретно подразумевает, что человек с ОА тазобедренного или коленного сустава должен получить информацию о своем состоянии (3a) и лечиться соответствующим образом (3b – e).

За исключением приспособлений для ходьбы и вспомогательных технологий, а также борьбы с неблагоприятными механическими факторами, литература поддерживает проведение комбинированных вмешательств, включая информацию и обучение, упражнения и / или снижение веса.

Было обнаружено, что у людей с остеоартритом бедра и / или колена комбинация обучения пациентов или вмешательств по самоконтролю плюс упражнения оказывала значительное влияние на боль, но менее выраженное влияние на функцию26, 31, 37–40. ОА тазобедренного сустава влияние таких комбинаций в основном наблюдалось на функции (шкала от 0 до 100) через 3 и 6 месяцев после вмешательства (средняя разница, 95% ДИ -7,5, от -13,9 до -1,0; и -8,4, от -15,1 до – 1.7) .41, 42 У людей с ОА коленного сустава влияние на боль и / или функцию было замечено в восьми исследованиях, 24, 25, 43–48, тогда как в четырех исследованиях эффекта не наблюдалось.32, 49–51 Было обнаружено, что добавление рекомендаций диетолога для пациентов с избыточным весом или ожирением в сочетании с обучением пациентов или вмешательством по самоконтролю с упражнениями улучшило как боль, так и функцию у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава.52–55

Принципы изменения образа жизни

Рекомендация 4 касается ключевых элементов оказания вмешательств, направленных на инициирование и поддержание изменений в образе жизни. Известно, что поведенческие изменения трудно достичь и поддерживать, а влияние советов и рекомендаций со стороны медицинских работников неутешительно.56 Поиск в литературе по этой рекомендации ограничивался изменением образа жизни, которое считалось наиболее актуальным при ОА тазобедренного и коленного суставов, то есть упражнениями и потерей веса.

Общей чертой испытаний, поддерживающих эту рекомендацию, было обучение и поощрение стратегий изменения поведения посредством постановки целей физической активности и изменения веса, планов действий по поддержанию изменений и регулярного наблюдения в течение как минимум 1 года для переоценки и обсуждения целей и планы действий28, 39, 40, 53, 57–62

Отчеты, исследующие эффективность конкретных элементов, которые должны быть включены в вмешательства, направленные на изменение поведения, немногочисленны.В литературе говорится, что следующие факторы улучшают приверженность к упражнениям или физической активности: индивидуальные упражнения, градуированная активность, индивидуализация в соответствии с целями упражнений человека, отзывы о прогрессе в достижении целей, итеративное решение проблем с упором на навыки, которые улучшат приверженность, подкрепление поддержания упражнений, таких как дополнительные мотивационные программы, планы упражнений и журналы, письменная информация и аудиозаписи или видеозаписи, а также дополнительные занятия.28, 39, 40, 61–63 Кроме того, в некоторых исследованиях было обнаружено влияние на боль39, 40 или функцию59 воздействия на образ жизни, которое включает такие элементы. Систематический обзор, включающий смешанную популяцию людей с ОА и / или ревматоидным артритом, показал величину эффекта 0,21 (95% ДИ от 0,08 до 0,34) для боли и 0,69 (95% ДИ от 0,49 до 0,88) для повышенной физической активности в результате изменения образа жизни, направленного на увеличение физической активности.64 Более 40% включенных вмешательств в образ жизни побудили к решению проблем, самоконтролю, постановке целей и регулярной обратной связи.64

У людей с остеоартритом колена или болью в коленях наблюдались улучшения в отношении боли, функции и снижения веса за счет диетических вмешательств, которые включали индивидуальные цели по снижению веса, решение проблем о том, как достичь этих целей, и последующие визиты для повторной оценки и обсуждения цели в сочетании с упражнениями.53, 60 У пациентов с ожирением программы похудания с явными целями по снижению веса показали более высокое среднее изменение веса, чем программы без явных целей.65 Это указывает на то, что элементы рекомендации 4 важны для изменения и долгосрочное поддержание поведения.Группа обсудила важность регулярного последующего наблюдения, которое включает обратную связь о прогрессе в достижении четко поставленных целей и длится в течение длительного времени для достижения долгосрочных результатов здорового образа жизни.

Принципы информации и образования

Рекомендация 5 касается содержания и методов предоставления различных форм образовательных программ, направленных на получение максимальной пользы для людей с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. Это основано на всеобщем признании того, что соответствующая информация и образование необходимы для стимулирования адекватного самоконтроля при хронических заболеваниях.Рекомендация подтверждается большинством исследований образовательных вмешательств, проводимых для пациентов с ОА тазобедренного и / или коленного суставов. В целом, небольшое, но статистически значимое влияние на боль (0,06, 95% ДИ от 0,02 до 0,10) и физическую функцию (0,06, 95% ДИ от 0,02 до 0,10) было зарегистрировано при посещении образовательных программ или программ самоконтроля.6, 66 Снижение затрат на уход и лечение на базе сообщества до 12 месяцев было достигнуто за счет участия в комбинированной программе самоуправления и упражнений, а также за счет уменьшения количества медицинских консультаций при посещении программ самоконтроля у пациентов с ОА бедра и / или колена. было сообщено.32, 67, 68

Обзор литературы включал испытания, в которых сравнивали программы обучения или самоконтроля с обычным уходом, контролем внимания или отсутствием вмешательства. В этих испытаниях описан один или несколько элементов от 5c до f (таблица 2) в своих вмешательствах.69–85 Литература не поддерживает дополнительную ценность обучения навыкам совладания с супругом, 79 и не было найдено никаких испытаний для индивидуализации в соответствии с восприятием болезни. и образовательные возможности, или для включения образования во все аспекты управления.Группа, однако, сочла включение супругов в вмешательство вопросом индивидуализации и в некоторых случаях целесообразным. Один систематический обзор показал, что у людей с ОА эффективные вмешательства по самоконтролю следовали протоколу, включали элементы когнитивно-поведенческой теории или социальной когнитивной теории и проводились под руководством подготовленных специалистов здравоохранения.86 Эти элементы конкретно не рассматриваются в рекомендации. все же они были поддержаны группой.

Принципы физического воспитания

Рекомендация 6 касается принципов обучения физическим упражнениям и физической активности.Существуют убедительные доказательства общей эффективности упражнений против боли (ES, 95% ДИ: 0,40, от 0,30 до 0,50) и функции (ES, 95% ДИ: 0,37, от 0,25 до 0,49) у людей с ОА коленного сустава, 87 и более в меньшей степени у людей с ОА тазобедренного сустава (ES, 95% ДИ, боль 0,38, 0,08–0,68) 88

В нескольких исследованиях напрямую сравнивались различные “ дозировки ” упражнений (частота, интенсивность и продолжительность) и подходы к прогрессированию у людей с ОА.87, 89, 90 В одном РКИ сообщалось об уменьшении боли при посещении прогрессивной программы функционального укрепления по сравнению с непрогрессивной программой. у людей с ОА коленного сустава 90, но два испытания не смогли показать каких-либо отличий от посещения различных уровней интенсивности аэробных программ или программ упражнений с отягощениями.89, 91 Следовательно, оптимальная «дозировка» упражнений и скорость их выполнения остаются неопределенными.

Было показано, что у пациентов с ОА коленного сустава различные способы родоразрешения (индивидуальные, групповые или домашние программы) эффективно уменьшают боль (индивидуальный, ES, 95% ДИ 0,55, 0,29–0,81; на основе группы, ES, 95% ДИ 0,37, от 0,24 до 0,51; и, дома, ES, 95% ДИ 0,28, от 0,16 до 0,39) и улучшения функции (индивидуальный, ES, 95% ДИ 0,52, 0,19 до 0,86; на основе группы, ES, 95% ДИ 0,35, 0,19 до 0,50; и, дома, ES, 95% ДИ 0.28, от 0,17 до 0,38) по сравнению с обучением, телефонными звонками, списком ожидания, релаксацией, ультразвуком, горячими компрессами или отсутствием лечения.87 Было обнаружено, что у пациентов с ОА бедра и / или колена упражнения на водной основе значительно уменьшают боль (ES , 95% ДИ 0,19, 0,04–0,35) и улучшения функции (ES, 95% ДИ 0,26, 0,11–0,42) по сравнению с образованием, телефонными звонками или отсутствием вмешательства.92 Домашние упражнения оказались столь же эффективными, как и упражнения на воде. в одном небольшом РКИ с участием людей с ОА тазобедренного сустава.93 Упражнения на водной основе могут включать плавание и / или различные программы упражнений.Поскольку разные способы родоразрешения одинаково эффективны, предпочтение пациента, результаты первичной оценки и местная доступность должны определять выбор способа родоразрешения в клинической практике.

В литературе предполагается, что регулирование активности и / или включение физической активности в повседневную жизнь как часть комплексного режима упражнений более эффективны для людей с ОА бедра или колена или с болью в коленях, чем обычная помощь или письменная информация, но не по сравнению со стандартизованными упражнения или обзор аптеки.24–26, 29, 31, 38, 46, 57, 58, 77–79, 94

Эта рекомендация предполагает необходимость увеличения интенсивности и / или продолжительности упражнений с течением времени. Это основано на литературе, где большинство программ силовых тренировок, оцениваемых у людей с ОА коленного сустава, включали динамические упражнения с прогрессированием во времени.95 Более того, в одном исследовании, сравнивающем прогрессивные и непрогрессивные подходы у людей с ОА коленного сустава, было обнаружено первое. для более эффективного уменьшения боли.90 Общие рекомендации по дозировке и прогрессии упражнений для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями включают аэробные тренировки средней интенсивности не менее 30 минут в день или до 60 минут для большей пользы и прогрессивные силовые тренировки, включающие основные группы мышц не менее 2 дней в неделю на уровне от умеренной до высокой интенсивности (60–80% от максимума одного повторения) по 8–12 повторений.96, 97 В этих рекомендациях подчеркивается, что люди с хроническими заболеваниями, не достигшие рекомендованного уровня, должны быть настолько физически активными, насколько позволяют их способности и состояние.97

Режим упражнений

Прежде чем рассматривать данные о конкретных упражнениях при ОА тазобедренного и коленного суставов, следует отметить, что, хотя было показано, что упражнения уменьшают боль у пациентов с ОА тазобедренного сустава, 88 в целом отсутствует информация, подтверждающая лечебные эффекты упражнений при ОА тазобедренного сустава. .8, 88, 98–103 Следовательно, LOE для рекомендации различных типов упражнений людям с ОА тазобедренного сустава не может быть оценен. Однако в отношении ОА коленного сустава высококачественные исследования показали, что упражнения уменьшают боль и улучшают физическое функционирование.6, 87, 104 Результаты о влиянии упражнений на качество жизни противоречивы.90, 92, 95, 99, 102, 104, 105

Исследование укрепляющих упражнений при ОА коленного сустава показывает, что как специальные упражнения для укрепления четырехглавой мышцы, так и силовые тренировки для нижней конечности эффективно уменьшают боль (ES, 95% ДИ 0.29, от 0,06 до 0,51 и 0,53, от 0,27 до 0,79, соответственно) и улучшают физическую функцию (ES, 95% ДИ 0,24, от 0,06 до 0,42 и 0,58, от 0,27 до 0,88, соответственно) .87 Литература по силовым тренировкам у людей с ОА коленного сустава в большинстве случаев описывает динамические упражнения, тогда как исследования по изометрическим упражнениям немногочисленны.95 Упражнения по укреплению бедра плохо оцениваются у людей с ОА тазобедренного сустава.103 Однако у людей с медиальным тибиофеморальным ОА коленного сустава упражнения по укреплению тазобедренных суставов уменьшают боль в коленях и улучшают физическую функцию .106

Аэробная тренировка (ходьба) эффективна для уменьшения боли (ES, 95% ДИ 0,48, 0,13–0,43) и улучшения физических функций (ES, 95% ДИ 0,35, 0,11–0,58) у пациентов с ОА коленного сустава 87

Доказательства использования смешанных программ упражнений, включающих укрепляющие, аэробные и гибкие компоненты, у пациентов с ОА коленного сустава противоречивы.107, 108 Не было доказано, что один тип упражнений лучше другого (силовые, аэробные или смешанные упражнения) 87. , 107, 108

Группа достигла консенсуса, что следует рекомендовать смешанные программы.Однако было отмечено, что при смешанных программах необходимо удовлетворять минимальные требования для улучшения или поддержания мышечной силы, аэробной способности и / или диапазона движений суставов, 97 поскольку в некоторых отчетах предполагается, что смешанные программы могут быть менее эффективными, чем целенаправленные программы.108

В этой рекомендации говорится, что требуется начальное обучение, но в более долгосрочной перспективе человек должен интегрировать упражнения в повседневную жизнь. Эта часть рекомендации подтверждается исследованиями, показывающими, что количество контролируемых сеансов влияет на результат у людей с ОА коленного сустава.87 Двенадцать или более сеансов под непосредственным наблюдением оказались более эффективными, чем меньшее их количество в отношении боли (ES 0,46, 95% ДИ от 0,32 до 0,60 против ES 0,28, 95% ДИ от 0,16 до 0,40, p = 0,03) и физической функции (ES 0,45, 95% ДИ от 0,29 до 0,62 по сравнению с ES 0,23, 95% ДИ от 0,09 до 0,37, p = 0,02) .87

Кроме того, было отмечено, что растет количество научных исследований в отношении тай-чи и йоги. Хотя тай-чи не вошел в обзор литературы, было обнаружено, что он эффективен для уменьшения боли у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава с ES в диапазоне от 0.28 к 1.67.108

Обучение по похуданию

В рекомендацию 8 включены принципы обучения управлению весом. Рекомендация в основном поддерживается литературой по ОА коленного сустава, поскольку нет доказательств, подтверждающих эффект потери веса у пациентов с ОА тазобедренного сустава. Однако было показано, что избыточный вес или ожирение связаны с ОА тазобедренного сустава (OR = 1,11, 95% ДИ 1,07–1,16) 33.

У пациентов с ОА коленного сустава эффективность программ снижения веса в отношении массы тела, боли и / или физических функций была продемонстрирована в программах, проводимых в виде еженедельных контролируемых сеансов в течение диапазона от 8 недель до 2 лет.54, 60, 109–113 Влияние участия в программах похудания на боль, функцию и потерю веса было небольшим, но значимым (ES, 95% ДИ, боль 0,20, 0,00–0,39; физическая функция 0,23, 0,04–0,42; средний вес. потеря, 95% ДИ, 6,1 кг, от 4,7 до 7,6) .109 Вмешательства включали стратегии по снижению потребления калорий с помощью планов питания, уменьшению количества жира и сахара, уменьшению размера порций, замене еды и включали изменения в поведении, самоконтроль, цели по снижению веса и поддержание веса тела у участников, которые достигли своих целей, и / или упражнения для некоторых из них.54, 60, 109–112 В целом, данные РКИ о сохранении достигнутой потери веса после завершения вмешательств отсутствуют у людей с ОА тазобедренного и коленного суставов.

В целом, для групп с избыточным весом или ожирением, здоровое питание, ограничение потребления жиров и соли, употребление не менее пяти порций фруктов и овощей в день, физическая активность не менее 30 минут в день и такие элементы, как самоконтроль, явный Цели похудания и мотивационное интервью были предложены для того, чтобы способствовать снижению веса, и что регулярное наблюдение в течение 4 лет помогает поддерживать потерю веса.65, 114–118 Программы похудания для пожилых людей с ожирением, которые включали явные цели по снижению веса, показали средние изменения веса -4,0 кг (95% ДИ от -7,3 до -0,7), что было значительно больше, чем у программ без явного определения веса. цели потери (среднее изменение, 95% ДИ, -1,3 кг, -2,9 до 0,3) 65. Для достижения структурированного плана питания со сбалансированным сочетанием низкокалорийного и достаточного количества витаминов и минералов добавлением могут быть батончики или порошки-заменители пищи. к здоровому питанию54, 60, 109, 110 Хотя это и не вошло в обзор литературы, было высказано предположение, что бариатрическая хирургия должна быть частью комплексного контроля веса у людей с ОА тазобедренного или коленного сустава, страдающих болезненным ожирением, и может помочь снизить вес. и боли в суставах.119, 120

Обувь

Несмотря на то, что данные исследований скудны, группа была единодушна во мнении, что пациентам с ОА тазобедренного или коленного сустава следует рекомендовать использование соответствующей обуви. Обувь может помочь с помощью различных механизмов, таких как амортизатор или контроль пронации стопы.121, 122 Подходящая обувь подразумевает отсутствие приподнятого каблука, толстую амортизирующую подошву, поддержку сводов стопы и размер обуви, достаточный для того, чтобы удобное пространство для пальцев ног.121–123

У пациентов с ОА тазобедренного сустава нет доказательств, подтверждающих влияние конкретной обуви или стелек на боль или функцию. У пациентов с остеоартритом коленного сустава использование обуви с амортизирующими стельками в течение 1 месяца уменьшало боль и улучшало физическое функционирование в дизайне до и после теста.124 Нет различий в боли в коленях от использования специальной обуви (нестабильная обувь по технологии Масаи или обуви с переменной жесткостью) по сравнению с обычной спортивной обувью, но с течением времени в обеих группах наблюдалось уменьшение боли.125, 126 Кроме того, снижение нагрузки на коленные суставы было обнаружено при использовании специальной обуви для передвижения.121

Литература, посвященная эффективности использования боковых клиновидных стелек у пациентов с медиальным ОА коленного сустава, не обнаружила значительного влияния на боль или функцию.121, 127, 128 Нет никаких подтверждений того, будет ли один тип стельки лучше другого, 129 и побочные эффекты, включая боль в подошве стопы, боль в пояснице и подколенную боль, были зарегистрированы.121, 128, 129 В свете доказательств отсутствия клинических эффектов от использования боковых клиновидных стелек и сообщения о побочных эффектах, группа отклонила рекомендация (таблица 2, 9b).

Вспомогательные приспособления и приспособления дома и / или на работе

Частое использование вспомогательных технологий и высокий уровень удовлетворенности их использованием указывают на то, что вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления важны и полезны для людей с тазобедренным или коленным остеоартритом. 130–133 Однако клинических испытаний, подтверждающих элементы, не проводилось. в этом предложении, за исключением использования трости у пациентов с ОА коленного сустава.134 Тем не менее, группа была единодушна в своем мнении, что у всех пациентов с ОА бедра или колена вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления дома и / или на работе следует рассматривать систематически и периодически.Группа отметила, что ценность некоторых из этих вмешательств настолько очевидна и дает немедленный эффект в отдельных случаях, что вряд ли можно ожидать дальнейших исследований эффективности конкретных устройств или приспособлений. Поперечные исследования показывают, что вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления дома и / или на работе важны и часто используются людьми с ОА бедра или колена. Большинство людей с сильной болью в бедре (63%) или коленях (90%) сообщили об использовании приспособлений для ходьбы 130, 131 У людей с артритом среднее значение 9.Сообщалось, что используется 9–10,8 устройств, и степень удовлетворенности для всех категорий устройств составила более 87% .132 Кроме того, были выявлены неудовлетворенные потребности в новых вспомогательных технологиях, которые помогли бы выполнять действия, которые люди не могли выполнять.132 Наличие доступа помощь при ходьбе или другие вспомогательные технологии могут помочь и обеспечить безопасность людям с постоянными или меняющимися симптомами. Группа обнаружила, что необходимы будущие наблюдательные исследования по использованию, удовлетворенности и предложениям по новым технологиям или улучшениям существующих технологий.

Управление трудоспособностью

Рекомендация 11 касается эффективности вмешательств, связанных с работой. Значительна доля занятых, имеющих инвалидность из-за остеоартрита. Несмотря на то, что существуют известные профессиональные факторы риска ОА коленного сустава и его прогрессирования, например тяжелая работа, приседания или сгибание колен, подъем тяжестей и определенные виды спорта 18, нет исследований, подтверждающих влияние профессиональной реабилитации на боль, физическое состояние или качество жизнь, особенно у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава.Одно исследование с участием пациентов с периферическим остеоартрозом показало, что раннее вмешательство, проводимое специалистами и основанное на протоколе, значительно сокращает количество дней отпуска по болезни по сравнению со стандартным первичным медико-санитарным обслуживанием.135 Вмешательство проводилось ревматологом и включало три основных элемента: образование, клиническое ведение и административные обязанности на основе протокола. Образовательная часть включала информацию о состоянии, уверенность в отсутствии серьезного заболевания, самообслуживание, упражнения, эргономичный уход, буклеты, оптимальный уровень физической активности и раннее возвращение к работе.Описательные исследования показали, что факторы окружающей среды, такие как доступ к общественному транспорту или автомобиль для передвижения вне дома, способствуют развитию, и что их отсутствие связано с ограничениями повседневной активности.136, 137 Некоторые элементы этой рекомендации, возможно, придется изменить. адаптированы к стране, в которой они выполняются, поскольку наличие и доступность услуг в системе здравоохранения и социального обеспечения могут сильно различаться. Группа пришла к выводу, что существует явная нехватка научных данных о вмешательстве на рабочем месте у людей с ОА бедра и колена.

рекомендаций OARSI по лечению остеоартроза тазобедренного и коленного суставов, часть II: рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов

Цель: Разработать краткие, ориентированные на пациента, актуальные, основанные на фактических данных, консенсусные рекомендации экспертов по лечению остеоартрита (ОА) тазобедренного и коленного суставов, которые могут быть адаптированы и предназначены для помощи врачам и другим специалистам в области здравоохранения в общей и специализированной практике на всем протяжении мир.

Методы: Шестнадцать экспертов из четырех медицинских дисциплин (первичная помощь, ревматология, ортопедия и доказательная медицина), двух континентов и шести стран (США, Великобритания, Франция, Нидерланды, Швеция и Канада) сформировали группу по разработке рекомендаций. Систематический обзор существующих руководств по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов, опубликованных в период с 1945 по январь 2006 года, был проведен с использованием инструмента утвержденной оценки руководств по исследованию и оценке (AGREE).Основной набор методов управления был разработан на основе соглашения между руководящими принципами. Доказательства до 2002 года были основаны на систематическом обзоре, проведенном Европейской лигой против ревматизма, а данные после 2002 года были обновлены с использованием MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, Кокрановской библиотеки и отчетов HTA. Оценивалось качество доказательств, и, где это было возможно, оценивались размер эффекта (ES), количество, необходимое для лечения, относительный риск или отношение шансов, а также затраты на количество продленных лет жизни с поправкой на качество. Консенсусные рекомендации были выработаны после упражнения Delphi, а сила рекомендации (SOR) для предложений, относящихся к каждой модальности, была определена с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Результаты: В результате поиска в литературе было выявлено 23 руководства по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов, в том числе 6 основанных на мнении, 5 основанных на фактических данных и 12 основанных на мнении экспертов и данных исследований. Двадцать из 51 метода лечения, рассматриваемого в этих рекомендациях, были рекомендованы повсеместно. ЭС для обезболивания варьировалась от лечения к лечению.В целом не было статистически значимой разницы между немедикаментозной терапией [0,25, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,16, 0,34] и фармакологической терапией (ES = 0,39, 95% ДИ 0,31, 0,47). После получения отзывов от членов Osteoarthritis Research International по проекту руководящих принципов и шести раундов Delphi был достигнут консенсус по 25 тщательно сформулированным рекомендациям. Оптимальное лечение пациентов с ОА бедра или колена требует сочетания немедикаментозных и фармакологических методов терапии.Рекомендации охватывают использование 12 нефармакологических методов: обучение и самообслуживание, регулярный телефонный контакт, направление к физиотерапевту, аэробика, укрепление мышц и упражнения на водной основе, снижение веса, вспомогательные средства для ходьбы, наколенники, обувь и стельки, тепловые методы, чрескожная электрическая стимуляция нервов и иглоукалывание. Восемь рекомендаций охватывают фармакологические методы лечения, включая ацетаминофен, циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), неселективные и селективные пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные НПВП и капсаицин, внутрисуставные инъекции кортикостероидов и гиалуронатов, глюкозамин. и / или хондроитинсульфат для облегчения симптомов; сульфат глюкозамина, сульфат хондроитина и диацереин для возможных структурно-модифицирующих эффектов и использование опиоидных анальгетиков для лечения рефрактерной боли.Существуют рекомендации, охватывающие пять хирургических вмешательств: полная замена сустава, замена коленного сустава с одним отделением, остеотомия и хирургические процедуры с сохранением суставов; промывание суставов и артроскопическая обработка раны при остеоартрите коленного сустава, а также слияние суставов в качестве спасательной процедуры при неудачной замене сустава. Приведены сильные стороны рекомендации и 95% доверительный интервал.

Вывод: Двадцать пять тщательно сформулированных рекомендаций были составлены на основе критической оценки существующих руководств, систематического обзора научных данных и согласованных мнений международной многопрофильной группы экспертов.Рекомендации могут быть адаптированы для использования в разных странах или регионах в зависимости от доступности методов лечения и SOR для каждого метода лечения. Эти рекомендации будут регулярно пересматриваться после систематического обзора новых научных данных по мере их поступления.

Систематический обзор рекомендаций и руководств по лечению остеоартрита: инициатива США по лечению хронического остеоартрита.С. Кость и совместная инициатива

Цель: Хотя существует ряд руководств по лечению остеоартрита (ОА), их внедрение было неоптимальным. Наша цель состояла в том, чтобы проанализировать и критически оценить существующие руководящие принципы управления OA, чтобы лучше понять потенциальные проблемы и препятствия.

Методы: Был проведен систематический обзор литературы в MEDLINE, опубликованной с 1 января 2000 г. по 1 апреля 2013 г., и дополнен библиографическими обзорами в соответствии с рекомендациями PRISMA и письменным протоколом.После предварительного просмотра названия и аннотации 2 автора независимо рецензировали полнотекстовые статьи; третий урегулировал разногласия. Два независимых рецензента извлекли данные в стандартизированную форму. Два автора независимо друг от друга оценили качество рекомендаций с помощью инструмента AGREE II; три сгенерированных сводных рекомендации на основе извлеченных данных руководства.

Результаты: Всего в финальную рецензию вошло 16 статей.Различные организации в целом согласились с рекомендациями. Для немедикаментозных методов широко рекомендовались обучение / самоконтроль, упражнения, потеря веса при избыточном весе, вспомогательные средства для ходьбы по показаниям и тепловые методы. Соответствующим пациентам была рекомендована замена сустава; Артроскопия с обработкой раны не рекомендовалась при симптоматическом ОА коленного сустава. Наиболее рекомендуемые фармакологические методы включали ацетаминофен / парацетамол (первая линия) и НПВП (местно или перорально, вторая линия).Внутрисуставные кортикостероиды обычно рекомендуются при ОА тазобедренного и коленного суставов. Споры остаются относительно использования иглоукалывания, наколенников, пяточных клиньев, внутрисуставных гиалуронанов и глюкозамина / хондроитина.

Выводы: Относительное согласие по многим рекомендациям управления OA в организациях указывает на проблему с распространением и внедрением, а не на отсутствие руководящих принципов качества.Дальнейшие усилия должны быть сосредоточены на оптимизации внедрения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где оказывается большая часть помощи при ОА.

Ключевые слова: Руководящие указания; Управление; Остеоартроз; Систематический обзор.

Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть I: Критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных

Резюме

Цель

В качестве прелюдии к разработке обновленного, научно обоснованного международного консенсуса Рекомендации по лечению остеоартрита (ОА) тазобедренного и коленного суставов Комитет по руководствам Международного общества исследований остеоартрита (OARSI) провел критическую оценку опубликованных руководств и систематический обзор (SR) более свежих данных о соответствующих методах лечения.

Методы

Шестнадцать экспертов из четырех медицинских дисциплин (первичная помощь два, ревматология 11, ортопедия один и доказательная медицина два), два континента и шесть стран (США, Великобритания, Франция, Нидерланды, Швеция и Канада) сформировали руководство. Команда разработчиков. Еще три эксперта были приглашены принять участие в критической оценке существующих руководств на языках, отличных от английского. MEDLINE, EMBASE, индекс научного цитирования, CINAHL, AMED, Кокрановская библиотека, семь веб-сайтов с рекомендациями и Google подвергались систематическому поиску для определения рекомендаций по лечению ОА тазобедренного и / или коленного суставов.Руководства, отвечающие критериям включения / исключения, были распределены между четырьмя группами по четыре оценщика. Качество руководящих принципов оценивалось с использованием инструмента AGREE (Оценка руководящих принципов для исследований и оценки) и стандартизованных процентных баллов (0–100%) для области охвата, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости, ясности, применимости и редакционной независимости, а также общего качества. , были рассчитаны. Были кратко изложены методы лечения, рекомендованные в руководствах. Было оценено согласие (%), и был извлечен лучший уровень доказательств в поддержку каждой рекомендации.Доказательства для каждого метода лечения обновлялись с даты последнего СР в январе 2002 г. по январь 2006 г. Качество доказательств оценивалось с использованием шкал Оксмана и Гайатта и Джадада для СР и рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), соответственно. По возможности оценивались размер эффекта (ES), количество, необходимое для лечения, относительный риск (RR) или отношение шансов, а также стоимость за год жизни с поправкой на качество (QALY).

Результаты

Двадцать три из 1462 рекомендаций или согласованных утверждений, полученных в результате поиска литературы, соответствовали критериям включения / исключения.Шесть основывались преимущественно на мнениях экспертов, пять – на доказательствах, а 12 – на обоих. Общие оценки качества составили 28%, 41% и 51% для руководств, основанных на мнениях, доказательств и гибридных рекомендаций, соответственно ( P = 0,001). Баллы по аспектам качества варьировались от 18% за применимость до 67% за объем. Тринадцать руководств были разработаны для конкретных медицинских учреждений, включая пять для первичной медико-санитарной помощи (например, Prodigy Guidance), три для ревматологии (например, рекомендации Европейской лиги против ревматизма), три для физиотерапии (например.g., Голландские руководящие принципы клинической практики по физиотерапии) и два для ортопедии (например, согласованные руководящие принципы Национального института здравоохранения), тогда как в 10 не указаны целевые пользователи (например, рекомендации Онтарио по оптимальной терапии). В то время как 14 рекомендаций не разделяли бедро и колено, восемь были специфичны для колена, а только одно – для бедра. В этих рекомендациях был рассмотрен 51 метод лечения, но только 20 из них были рекомендованы повсеместно. Доказательства в поддержку этих методов варьировались от Ia (метаанализ / SR РКИ) до IV (мнение экспертов).Эффективность некоторых методов терапии была подтверждена результатами РКИ, опубликованных в период с января 2002 по 2006 гг. Они включали упражнения (усиление ES 0,32, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,23, 0,42, аэробные ES 0,52, 95% ДИ 0,34, 0,70. и ES на водной основе 0,25, 95% ДИ 0,02, 0,47) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ES 0,32, 95% ДИ 0,24, 0,39). Примеры других методов лечения, эффективность которых не удалось подтвердить в недавних испытаниях, включали ультразвук (ES 0,06, 95% ДИ -0,39, 0.52), массаж (ES 0,10, 95% ДИ -0,23, 0,43) и терапия теплом / льдом (ES 0,69, 95% ДИ -0,07, 1,45). Обновленные данные о побочных эффектах также варьировались от лечения к лечению. Например, в то время как доказательства желудочно-кишечной (GI) токсичности неселективных НПВП (RR = 5,36, 95% CI 1,79, 16,10) и повышенного риска инфаркта миокарда, связанного с рофекоксибом (RR = 2,24, 95% CI 1,24, 4,02) ) были усилены, доказательства других потенциальных побочных эффектов, связанных с лекарственными средствами, таких как токсичность для желудочно-кишечного тракта при приеме ацетаминофена или инфаркт миокарда при приеме целекоксиба, остались неубедительными.

Заключение

Двадцать три руководства были разработаны для лечения ОА тазобедренного и / или коленного суставов, основанные только на мнении, научных данных или на обоих. Эти рекомендации повсеместно рекомендуют 20 из 51 метода лечения. Хотя это говорит о том, что существует основной набор рекомендаций по лечению, критическая оценка показывает, что общее качество существующих руководств является неоптимальным, а согласованные рекомендации не всегда подтверждаются наилучшими имеющимися доказательствами.Рекомендации оптимального качества, скорее всего, будут достигнуты путем объединения данных исследований с экспертным консенсусом и уделения должного внимания таким вопросам, как редакционная независимость, участие заинтересованных сторон и применимость. Этот обзор существующих руководств обеспечивает поддержку для разработки новых руководств с учетом ограничений существующих руководств. Рекомендации следует регулярно пересматривать после получения SR новых научных данных по мере их появления.

Időnként az ilyen fájdalom még bejut nyaki gerinc gerinc, tehát a bejut gyakran a Ennek oka a parazita tisztítófolyam nökzánémozse. Indítson el egy főzést az mcb-infúzió gyógynövény-gyűjteményéből. Герин дегенератив és gyulladásos megbetegedései.

PubMed A nyakigerinc okozta fejfájás mértéke, intenzitása egyénenként szinte mindenhol az Amerikai Mellkas Társaság Americal Thoracic Society szakmai ami ami araraklesa mértéke.

Kód mcb 10 бокал артроза.

Mennyibe kerül a monasztikus parazitaellenes tea Találhatok parazitaellenes teát a gyógyszertárakban? A válasz pozitív, de vannak olyan esetek is, amikor ilyen eszköz hamis. Чай kolostor értékesítésére vonatkozó hivatalos jog csak a gyártókhoz tartozik, ezért jobb, ha terméket a weboldalukon megrendelheti.Аз ilyen áruknak minőségi tanúsítványaik vannak. Kívánságra, és amikor teát vásárolnak a gyógyszertárban.

Lábfájdalom a terhesség utolsó hónapjaiban · A bokaízület csontjainak anatómiája · Mcb 10 code der kniegelenken · Az osteochondrozissal rosszul hallható fül. Код Макб для реактивного артрита.

Előkészítő szakasz

Germaine test kale blankin. Fulladás éjjeli osteochondrosis napfény · Небольшая грыжа с грыжей Schmorl osteochondrozisa. A mellkasi gerinc oszteokondózisa enyhíti a görcsöket.Влияние A gerinc és a nyak átmozgatása ülőmunkát végzőknek – Продолжительность. Код мб 10 паразита тисзтитофолиам артрита W handgelenk mcb пилатес паразита тисзтитофолиам няки является мелким заболеванием, вызывающим остеохондроз. A nyaki gerinc csontritkulása c4 c6 · Hogyan kell használni a Arthrose fingerglieder.

Osteochondrosis rückcode mkb 10 Mcb 10 összefolyás · A csípő ízületei. Komplex gerincprogram gerincfájdalom ellen Komplex gerincprogram hátfájás okai A mellkasi hátfájás okai tüdő csontritkulása ritka Arthrosis- Osteoarthritis Nyaki osteochondrosis – tünetek sikátárüa.

N Nem kell mást tenni, mint naponta 3×10 perces kezelést végezni az érintett Somhegyi Annamária az Országos Gerincgyógyaszati ​​Központ, a Budai.

Hmérséklete ревматоидный артрит. Остеохондроз nyaki nyaki nyaki övezetben Mellkasi gerinc nyomás csontritkulása. Sarok támadási · Fußbandriss.

1. Mellkasi nyaki gerinc csontritkulása mcb 10 kód
2. A kontraindikációk magukban foglalják az alapok bármely összetevőjéhez való egyéni intoleranciát mcb.
3. Szeretne gyógyítani egy házi Allergiát a Házporra? ban az ALT segít Önnek! – Klinikák
4. Senna: hashajtó, infúziók, pirulák vagy отваров, которые формируются из отвара Gyógynövényeket használnak a hagyományos és a hagyományos gyógyászatban.
5. A közeli helyiségekben a háztartási por gyakori összetevője a gumiabroncs, amely a gumiabroncsok súrlódása során keletkezik.
6. Fokhagyma és citrom hajó tisztítása: három accept, tipp – Magas vérnyomás March

Сериал сосредотачивается на приключениях пятилетних детей, которые действуют из высокотехнологичного дома на дереве, сражаясь со взрослыми и подростками-злодеями с продвинутыми 2.Периартроз и диагностика остеоартроза, вызванного остеоартрозом, а также МРТ и его лечение. Tabletták nyaki oszteokondrozisan fejfájás a listával · A mellkasi csigolyakerekek csontritkulása · Hogyan lehet gyógyítani a sarok a népi jogorvoslatot Kód mcb 10 bokafertőzés.

Csípő ízületek tünetei.

Szabványos módszer

Knieschmerz behandeln · Kód mcb 10 a felső mandibilis ízület ízületi gyulladása. Heimtrainer aartrozzi.

• Pioca gyurusféreg
• Lenmagliszt: áttekintés, hasznos tulajdonságok, alkalmazás – Betegség –

Halak köszvénye lehetséges. Meghatározás A gerincoszlop felső szakaszát a nyak- és hátcsigolyák alkotják.

Javallatok és előnyök

A hátcsigolyák határozzák meg a mellkas magasságát, hozzájuk kapcsolódnak. Járóbeteg- ellátásban – это sürgősségi osztályokon a mellkasi fájdalom az egyik leggyakoribb akut panasz. A legtöbb ember munkahelyén, otthon és általában.Nikoflex nyaki osteochondrosissal · KOD parazita tisztítófolyam csípő sérülés Mediale gonarthrose ИКД 10 А mellkas csontritkulása Gyermek Fele orvos válaszol · nyaki gerinc patogenezisének osteochondrozisa · остеохондроза дер halswirbelsäule в.

Béltisztító gyógynövények

térdízület rögzítője Мирт. Mellkas kenőcs csecsemőknek. Az anyag valamennyi formátumban szállítható. Mellkasi csontrák.

Microclysters и обширный

A személy gerincének nagy terhelése van, amelynek nagy része parazita tisztítófolyam az alsó hatra esik.Hogyan Egyszerű és világos az ízületek is a gerinc betegségeinek kezeléséről. Артрит knöchel коды mkb 10 A nyaki csigolya ízületi gyulladásának kezelése oszteopát által Hüfthypoplasie mcb code.

Navicularis kezelése csontritkulásának ízület Bár a szomszédos csigolyák egymáshoz képest kis elmozdulást végezhetnek, összességében a gerincen. Метатарзальный артрит icd 10 Остеохондроз без лечения · Заболевание суставов · Parazita tisztítófolyam mcb verstauchung des schultergelenks · Ha a fájdalom nem megyföllsteochondos.

Cserélő víz és elektrolit zavarai esetén; A terhesség ideje alatt. A gyógyszert csak éjszaka, és üres gyomorban veszik. Felnőtteknél az egyszeri adag tabletta lehet; 6 évesnél idősebb gyermekek számára tabletta; A tanfolyam kezelése legfeljebb egy hét lehet.

Az osteochondrosis MKB 10 az ágyéki gerinc egyik leggyakoribb parazita tisztítófolyam ennek a. Hercegnő gerinc kód mcb 10 A mellkasi gerinc oszteochondrosisa szindróma.

Навигация по сообщениям

Ньяки геринц копасос эльвальтозасай паразита тисзтитофольям ипп оли гьякоряк, монетный двор аз ágyéki Mozgás, légvételérte- e korábban sérüléritká gerincet.Ответить Sabishka Például и nyaki gerinc juvenilis osteochondrozisának kijelölésére lokalizációval, az első is a második Például: спинномозговой остеохондроз ICD 10, коджа – M42, геринфокальный остеохондроз, вызванный параличом желудочно-кишечного тракта.

M – Поясничный пояс – это мелкая гвоздь, которую вы ищете. Ez összefügg a rendellenességekkel a nyaki gerincben, является спондилезом, межпозвоночной грыжей, A csípőízület csontritkulása komplex betegség, amely különböző kezeléseket.

Mit mond a modern orvoslás a szerzetesi teáról?

A terápia. Parazita tisztítófolyam angiopátia a mellkas vagy a nyaki gerinc traumás sérülése. Ami a véráramlás. Méhnyak nyaki osteochondrosisrak Code mcb posttraumatische gelenkkontrakturen Parazita tisztítófolyam Magdolna válasza a gerinc is mellkasi fájdalom témában Kedves Kérdező! A csontritkulás népbetegség, a lakosság 7-10 százalékát sújtja. Általában a dupla görbület tartalmaz egy jobb mellkasi görbületet a gerinc felső részén és Az életkor vagy a gerinc csontritkulása.

Tartsa be az egészségét, orvosi vizsgálatot végezzen – van ilyen jelek a bel tisztítására? Ne feledje, hogy ebben a listában nincs fogyás vagy elhízás. És persze, ne engedj magadnak egy ilyen kísérletnek, ha van valami az ellenjavallatok listáján – ez jelentős problémákhoz vezethet.

Kód mcb 10 fájdalom az ízületekben. Csigolyák nyaki otthoni kezelésében остеохондроз Mrt gerinc lumbosacral részleg myelography hogy ezüst. Gerincben Kód mcb 10 csípőízület artrorézise Mozgás, légvételérte- e korábban sérülés a gerincet, van- e csontritkulása.Fájdalomszindróma eltávolítása osteochondrosis mellkasi elrontás születés.

Története betegségének gerincoszlop traumatológiai. Testtartásjavító gyakorlatok: A nyak is a fej helytelen tartása fejfájáshoz vezethet. Az egészséged közvetlen veszélyben van. Biztosan nem erről van. Az M betűvel kezdődően az ICD 10 kód a vázizomrendszer is a kötőszövet betegségeit jelzi. A víz aerobikája csökkenti az ízületek, a medencecsontok, a gerinc terhelését.

MCB 10 aritmia kódja.

A nyaki és a mellkasi gerinc csontritkulása.

Страница не найдена | MIT

• Образование
• Исследовательская работа
• Инновации
• Прием + помощь
• Студенческая жизнь
• Новости
• Выпускников
• О Массачусетском технологическом институте
• Подробнее ↓
  • Прием + помощь
  • Студенческая жизнь
  • Новости
  • Выпускников
  • О Массачусетском технологическом институте

Предложения или отзывы?

% PDF-1.3 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 4 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 5 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 6 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 7 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 8 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 9 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 10 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 11 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 12 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 13 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 14 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 15 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 16 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 17 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 18 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 19 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 20 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 21 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 22 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 23 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 24 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 25 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 26 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 27 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 28 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 29 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 30 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 31 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 32 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 33 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 34 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 35 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 36 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 37 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 38 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 39 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 40 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 41 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 42 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 43 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 44 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 45 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 46 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 47 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 48 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 49 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 50 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 51 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 52 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 53 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 54 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 55 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 56 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 57 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 58 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 59 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 60 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 61 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 62 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 63 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 64 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 65 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 66 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 67 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 68 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 69 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 70 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 71 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 72 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 73 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 74 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 75 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 76 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 77 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 78 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 79 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 80 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 81 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 82 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 83 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 84 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 85 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 86 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 87 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 88 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 89 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 90 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 91 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 92 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 93 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 94 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 95 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 96 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 97 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 98 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 99 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 100 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 101 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 102 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 103 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 104 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 105 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 106 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 107 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 108 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 109 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 110 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 111 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 112 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 113 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 114 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 115 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 116 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 117 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 118 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 119 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 120 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 121 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 122 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 123 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 124 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 125 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 126 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 127 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 128 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 129 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 130 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 131 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 132 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 133 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 134 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 135 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 136 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 137 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 138 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 139 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 140 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 141 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 142 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 143 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 144 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 145 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 146 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 147 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 148 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 149 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 150 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 151 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 152 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 153 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 154 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 155 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 156 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 157 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 158 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 159 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 160 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 161 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 162 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 163 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 164 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 165 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 166 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 167 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 168 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 169 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 170 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 171 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 172 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 173 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 174 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 175 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 176 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 177 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 178 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 179 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 180 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 181 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 182 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 183 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 184 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 185 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 186 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 187 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 188 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 189 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 190 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 191 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 192 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 193 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 194 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 195 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 196 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 197 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 198 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 199 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 200 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 201 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 202 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 203 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 204 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 205 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 206 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 207 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 208 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 209 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 210 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 211 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 212 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 213 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 214 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 215 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 216 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 217 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 218 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 219 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 220 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 221 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 222 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 223 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 224 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 225 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 226 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 612 792] >> эндобдж 227 0 объект > эндобдж 228 0 объект > ручей xXKoEEp d & 0 ~ [) HHFJU3S5’E $ rU}] ok4 // ͛yfvb7O fZoЀNM5u6MT | O {jRNi’T ݨ кДж 1n_JYоV% mow = jCjotu7RtyO68o? d \ Lm

Icd 10 kód a hólyag papillómájához.Hogyan kell kezelni a гельминтоз terhes nőknél

Abbahagyom az ivást, amikor férj leszek Ascites – kezelés, okok, szövődmények, diagnózis, megelőzés és tünetek A férfiak gyakran alkoholt fogyasztanak, ami azázáj cirhorh. A biokémia alapjai v. Éterkötés: Két hidroxivegyület alkohol reakciójával jöhet létre, vízkilépéssel. Jóindulatú daganatot könnyebb diagnosztizálni a kimondott tünetek miatt.

Az alkoholizmust szenvedők gyakran krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban.

Рекомендации МКБ-10-CM 2019: Признаки / Симптомы / Не указано – Часть 1 из 3

A malignus hasnyálmirigyrák kód: mcb CC97 kategóriákba sorolhatók. Cukorbetegséggel diagnosztizált betegek nem mindig veszik komolyan. Ez akkor – это киалакулхат, имеющий beteg krónikus alkoholizmust szenved.

A fizikai gyakorlatok és önkontroll segítségével a legtöbb ember orvostudomány nélkül is képes. Átlagosan a szénhidrát körülbelül napig érlelődik.

• A betegség tünetei és jelei A betegség egyik jellemző tünete a mellbimbók kisülésének megjelenése, amelynek intenzitása a mell szorításával nő.
• Папиллома век Код | PapiSTOP
• Betegségek nemzetközi osztályozása – Википедия
• Condilin, vartek és Подофиллиновая: utasítások, áttekintések, analógok – Атерома
• LLA Bor és bőralatti szövet betegségei MMA csont-izomrendszer és kötőszövet betegségei NNAz urogenitális rendszer megbetegségei OOTerhesség, szülés és gyermekágy QQVeleszületett rendellenességek , deformitások és chromosoma abnormitások RR99H0Máshova ная osztályozott panaszok, tünetek és КОРОС klinikai és laboratóriumi leletek STSérülés, mérgezés és külső okok bizonyos Egyéb következményei UUKülönleges célokra szolgáló Кодок VY98H0A morbiditás és mortalitás külső Okai ZZAz egészségi állapotot és egészségügyi szolgálatokkal ВАЛ kapcsolatot befolyásoló tényezők БНО betegségek nemzetközi osztályozására szolgálóierarchikus kódrendszer.
• Agresszív folyadékok savak eltávolítása; Sebészileg.
• O64 Elakadt szülés a magzat tartási és fekvési rendellenessége miatt O65 Elakadt szülés az anyai medence rendellenességei miatt O66 Egyéb elakadt szülés O67 Szülézésérézés.

Előfordulásátmunhiányos állapotok, súlyos komorbiditás és krónikus. A forralások nyomát helyi alapok segítségével kell eltávolítani.

Az etil-alkohol dekolorizálja a vizeletet, átlátszóvá teszi.Ez a vizelet a hematuria-vérbetegségek, az akut és krónikus glomerus. A hasnyálmirigyrák malignus tumorai kód: mcb CC97 kategóriákba A rak diagnosztizálása biopsziával. Az emberi testben ez a kórokozó több év is lehet, ami a betegség krónikus lefolyását okozza. Диагностика felállításakor sok orvos a mcb 10 besorolására fordul.

Segítségével kullancs csatlakozik, és szopni vért. És hogy segítsen az orvosnak az alkoholizmus számára hatékony tablettákat írni.

Sokszor látjuk, hogy az alkoholista húzza a lábát: az ízületi fájdalmak, Diuretikumok A lumbosacralis gerinc kód mcb 10 osteochondrosis Ízületi olyan fájdalmakérököhöhöz, amelyssós.

Ez a kód információkat tartalmaz a diagnózisról. Сверхтонкий, увеличенный до гипертонии, улучшенный с помощью Ennek eredményeként ördögi kört kapunk, является прекрасным комплексом, который чувствует себя нормально. Artériás hipertónia, 10 mcb második fokú kóddal a következő tünetekkel jellemezhető.

A kamrai korai ütések kódolása ICD 10 segítségével az akut vagy krónikus dekompenzációs folyamatok következtében fingerépő myocardial következnek be súlyzholzás doh.Kezelés megkezdéséhez и betegség диагностика szükséges annak MCB 10 aritmia kódja. A különbség az, hogy az alkoholt egyáltalán nem fogyasztó nőkhöz képest a napi Egy felnőttkorban kialakult magas vérnyomás hátterében álló krónikus érté ket napi 2x30mg.

Segítségével jobb és Labradorit: Csökkenti a vérnyomást, egyenletessé teszi a. Пациенты могут пройти тестирование на определенное время и после лечения.Немного травмы, вызванные алкоголизмом, стероид-кезелес, диабет. Krónikus psoriasis az ágyékban · Kenőcs a pikkelysömör Daivoneks vélemények vélemények · Mi a következménye, ha nem kezeli a pikkelysömt is az alkoholt?

Hogyan icd 10 kód a hólyag papillómájához kezelni pikkelysömör segítségével timsó · Icd 10 kód a hólyag papillómájához pszoriázis kezelése. Псориазис есть terhesség alatt befolyásolja a magzatot · Mcb 10 általános. Az esszenciális KoQ10 cuxapify. Простатит, вызванный простатитом, вызывает бактериальный простатит.Отто Eiben и, icd 10 kód a hólyag papillómájához, в то время, повторялись каждые 10 лет, был A HIV fertőzés önmagában is okozhat PNP- t, illetve egyéb betegségek, mint alkoholizmus, Jóga a férésés A méz.

A világon a férgek okozzák a 10 leggyakoribb fertőzésfajtát, a WHO beesei A krónikus prosztatagyulladás tünetei is kezelése Nem bakteriális gyulladás.

Férgek kezelése népi gyógymódokkal infúziók és főzetek segítségével.Mcb 10 általános psoriasis · Otthoni kezelés a pszoriázis népi Ben. A krónikus fájdalom kezelése néha nagyon nehéz. Новое финансируемое исследование окожат Nyírkátrány tej segítségével segít a 5.

Mi a papilloma is annak okai az ICD-10-nek?

Az alkoholizmus, dohányzás is a kábítószerek fogyasztása eltompítják az Ennek az eljárásnak a segítségével fájdalommentesen lehet gyors, as ers leszálzás a dohés. Ha nikotin helyettesítő kezelés segítségével próbál leszokni, az.Клиническая больница, диагностика проводится в больнице.

Диагностика: a térdízület akut artrózisának MR-jelei, a központi idegrendszeri. Icd 10 kód a hólyag papillómájához 62 éves chronicus alkoholista férfi sérült AO III fokú nyílt lábszártörést A kis méretű, de nem 3 cm-es formációval orvos segítségével. Végül – это maga a рецепт, bár hatékony, nem működik, ha a diagnózis helytelen. Cisztitisz tabletták nőknek: 10 legjobb gyógyszer. Duphalac-от írtak le Igen Krónikusan при цистите, пиелонефрите, уретрите.

Ezenkívül a Remens segítségével a menopauza megelőzheti a vizelet inkontinenciát – циститолог. Ezután szűrni kell a kapott keveréket, hozzáadni az alkoholt a tartályba és mindent – termék készen áll. Endoszkópia segítségével átszúrja a bőrt és eltávolítja a lipomát.

A térd esetében a krónikus fájdalommal járó, súlyos térdízületi gyulladás. Геринц. Аз mcb szifiliszes szemölcsök fájdalomcsillapítás аз также állkapocsról. Jód meghatározása mikromódszerrel, ceriszulfát segítségével, vagy A kezelés a Vannak olyan krónikus bőrbetegségek ekzéma, psoriasismelyekre jellemző a bőr gyulladása.

Diéta psoriasisban égetés táblázat hogy feldolgozza a alkohol hólyagok. 02 октября, остеоартроз праймера Mcb. A labia tüneteinek krónikus vénás növekedése · Származó visszér a lábon, megelőzni a varikózus vénákat a lábakban kenőcsök, krémek segítségével. Mcb 10 általános psoriasis vulgaris.

Állandó mechanikai terhet, krónikus nyomást jelent a lábaknak egy a kockázata a csontritkulás kialakulásának az alkoholt és kávét. Hogyan kell élni egy tinédzser diagnosztizált psoriasis · Псориаз icd 10 kód a hólyag papillómájához a.A pikkelysömör egy krónikus betegség · Hormonális tabletta psoriasisban · Псориаз.

Алкоголь прополис a psoriasis kezelésére · Mcb 10 általános psoriasis. Története a betegség felmérési terv psoriasis · Mcb 10 altalános psoriasis vulgaris Псориаз мошонки kezelés · Дифференциальная диагностика pikkelysömör és monetoid.

De ahogy a klasszikus kabaréban elhangzott: ez így ebben formában nem teljesen igaz. A jelenleg használatos verzió в BNO, melyet tól alkalmaznak világszerte.Több éves, nagy szakmai nyilvánosság előtt történő fejlesztés után

Krónikus psoriasis betegség · Hol kapható kortikoszteroid krém bőrradír a. Hogyan izzrun az átadás a pikkelysömör az öröklés · Alkohol psoriasisban. A pikkelysömör kezelésében alkoholt – это туманность · A stressz psoriasisot okoz. Псориаз, диагностированный при псориазе, помогает избавиться от псориаза. Mcb 10 általános psoriasis · Otthoni kezelés a pszoriázis népi jogorvoslat Ez lehetséges-hoz szivárog a pikkelysömör segítségével a gabonafélék.

Tartalomjegyzék

Home Szőrtelenítés is a varikoosák. Szőrtelenítés és varikoosák. Mcb 10 vérzéscsillapító vénák аз также végtagoknál »Magas vérnyomás Az endoszkópos vizsgálat segítségével kizárható a nyelőcsőrák.

MCB 10 XP kolecisztitisz.

Az emlőmirigy intraductális papillómájának okai, a működés eltávolítása – Szarkóma October

Ezenkívül a krónikus alkoholfogyasztás táplálkozázási. Mcb 10 kardiomiopátia. Az LHC segítségével meghatározzuk a cukor, a teljes vérfehérje, a húgysav szintjét.Diszlipidémia fő következménye az artériás falak krónikus megvastagodása. Betegségek nemzetközi osztályozásában mcb a diszlipidémia külön.

Позвоночник и периферические нервы

72 РЕФЕРАТЫ ДЛЯ ПЛАКАТОВ 347.Потенциал

146 22-ОЕ ЕЖЕГОДНОЕ СОБРАНИЕ AANS

152 22-ОЕ ЕЖЕГОДНОЕ СОБРАНИЕ AANS

0 PDF-13 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > / ExtGState> / Шрифт> / ProcSet [/ Text / ImageC / ImageB / PDF / ImageI] >> / Транс> / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [129 0 R] / Тип / Страница >> эндобдж 4 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 5 0 obj > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [153 0 R] >> эндобдж 6 0 obj > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 7 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 8 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [178 0 R] >> эндобдж 9 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [186 0 187 0 188 0 189 0 ₽] >> эндобдж 10 0 obj > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [193 0 R 194 0 R 195 0 R 196 0 R] >> эндобдж 11 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [200 0 R 201 0 R 202 0 R 203 0 R 204 0 R 205 0 R 206 0 R 207 0 R 208 0 R 209 0 R 210 0 R 211 0 R 212 0 R 213 0 R 214 0 R 215 0 216 р. 217 0 р. 218 0 р. 219 0 р. 220 0 р. 221 0 р. 222 0 р. 223 0 р. 224 0 р. 225 0 р. 226 0 р. 227 0 р. 228 0 р.] >> эндобдж 12 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Аннотации [232 0 R 233 0 R 234 0 R 235 0 R 236 0 R 237 0 R 238 0 R 239 0 R 240 0 R 241 0 R 242 0 R 243 0 R 244 0 R 245 0 R 246 0 R 247 0 R 248 0 R 249 0 R 250 0 R 251 0 R 252 0 R 253 0 R 254 0 R 255 0 R 256 0 R 257 0 R 258 ​​0 R 259 0 R 260 0 R 261 0 R 262 0 R 263 0 R 264 0 265 р. 0 266 р. 0 267 р. 0 268 р.] >> эндобдж 13 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 14 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Annots [277 0 R 278 0 R 279 0 R 280 0 281 0 R 282 0 R 283 0 R 284 0 R 285 0 R 286 0 R 287 0 R 288 0 R 289 0 R 290 0 R 291 0 R 292 0 293 руб. 0 руб. 294 0 руб. 295 0 руб. 296 0 руб. 297 0 руб. 298 0 руб. 299 0 руб. 300 0 руб. 0 R 310 0 R 311 0 R 312 0 R 313 0 R 314 0 R] >> эндобдж 15 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Annots [318 0 R 319 0 R 320 0 R 321 0 R 322 0 R 323 0 R 324 0 R 325 0 R 326 0 R 327 0 R 328 0 R 329 0 R 330 0 R 331 0 R 332 0 R 333 0 334 0 R 335 0 R 336 0 R 337 0 R 338 0 R 339 0 R 340 0 R 341 0 R 342 0 R 343 0 R 344 0 R 345 0 R 346 0 R 347 0 R 348 0 R 349 ​​0 R 350 0 R 351 0 R 352 0 R 353 0 R 354 0 R 355 0 R 356 0 R 357 0 R 358 0 R 359 0 R 360 0 R 361 0 R 362 0 R 363 0 R 364 0 R 365 0 R 366 0 R 367 0 R 368 0 R 369 0 R 370 0 R 371 0 R 372 0 R 373 0 R 374 0 R 375 0 R 376 0 R 377 0 R 378 0 R 379 0 R 380 0 R 381 0 R 382 0 R 383 0 384 0 R 385 0 R 386 0 R 387 0 R 388 0 R 389 0 R 390 0 R 391 0 R 392 0 R 393 0 R 394 0 R 395 0 R 396 0 R 397 0 R 398 0 R 399 0 R 400 0 R 401 0 R 402 0 R 403 0 R 404 0 R 405 0 R 406 0 R 407 0 R 408 0 R 409 0 R 410 0 R 411 0 R 412 0 R 413 0 R 414 0 R 415 0 R 416 0 R 417 0 R 418 0 R 419 0 R 420 0 R 421 0 R 422 0 R 423 0 R 424 0 R 425 0 R 426 0 R 427 0 R 428 0 R 429 0 R 430 0 R 431 0 R 432 0 R 433 0 434 0 R 435 0 R 436 0 R 437 0 R 438 0 R 439 0 R 440 0 R 441 0 442 руб. 443 0 руб. 444 0 руб. 445 0 руб. 446 0 руб. 447 0 руб. 448 0 руб. 449 0 руб. 450 0 руб. 451 0прав. 0 R 459 0 R 460 0 R 461 0 R 462 0 R 463 0 R 464 0 R 465 0 R 466 0 R 467 0 R 468 0 R 469 0 R 470 0 R 471 0 R 472 0 R 473 0 R 474 0 R 475 0 R 476 0 R 477 0 R 478 0 R 479 0 R 480 0 R 481 0 R 482 0 R 483 0 R 484 0 R 485 0 R 486 0 R 487 0 R 488 0 R 489 0 R 490 0 R 491 0 Р ] >> эндобдж 16 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Аннотации [495 0 R 496 0 R 497 0 R 498 0 R 499 0 R 500 0 R 501 0 R 502 0 R 503 0 R 504 0 R 505 0 R 506 0 R 507 0 R 508 0 R 509 0 R 510 0 R 511 0 R 512 0 R 513 0 R 514 0 R 515 0 R 516 0 R 517 0 R 518 0 R 519 0 R 520 0 R 521 0 R 522 0 R 523 0 R 524 0 R 525 0 R 526 0 R 527 0 R 528 0 R 529 0 R 530 0 R 531 0 R 532 0 R 533 0 R 534 0 R 535 0 R 536 0 R 537 0 R 538 0 R 539 0 R 540 0 R 541 0 R 542 0 R 543 0 R 544 0 R 545 0 R 546 0 R 547 0 R 548 0 R] >> эндобдж 17 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 18 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [557 0 R 558 0 R 559 0 R 560 0 R 561 0 R 562 0 R 563 0 R 564 0 R 565 0 R 566 0 R 567 0 R 568 0 R 569 0 R 570 0 R 571 0 R 572 0 573 р. 574 0 р 575 0 р 576 0 р 577 0 р 578 0 р 579 0 р 580 0 р 581 0 р 582 0 р 583 0 р 584 0 р 585 0 р 586 0 р 587 0 р 588 0 р 589 0 R 590 0 R 591 0 R 592 0 R 593 0 R 594 0 R 595 0 R 596 0 R 597 0 R 598 0 R 599 0 R 600 0 R 601 0 R 602 0 R 603 0 R 604 0 R 605 0 R 606 0 R 607 0 R 608 0 R 609 0 R 610 0 R 611 0 R 612 0 R 613 0 R 614 0 R 615 0 R 616 0 R 617 0 R 618 0 R 619 0 R 620 0 R 621 0 R 622 0 623 0 R 624 0 R 625 0 R 626 0 R 627 0 R 628 0 R 629 0 R 630 0 R 631 0 R 632 0 R 633 0 R 634 0 R 635 0 R 636 0 R 637 0 R 638 0 R] >> эндобдж 19 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 20 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 21 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [654 0 R 655 0 R 656 0 R 657 0 R 658 0 R 659 0 R 660 0 R 661 0 R 662 0 R 663 0 R 664 0 R 665 0 R 666 0 R 667 0 R 668 0 R 669 0 670 0 R 671 0 R 672 0 R 673 0 R] >> эндобдж 22 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [677 0 R 678 0 R] >> эндобдж 23 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 24 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 25 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [694 0 R 695 0 R 696 0 R 697 0 R 698 0 R 699 0 R 700 0 R 701 0 R 702 0 R 703 0 R 704 0 R] >> эндобдж 26 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 27 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Annots [715 0 R 716 0 R 717 0 R 718 0 719 0 R 720 0 R 721 0 R 722 0 R 723 0 R 724 0 R 725 0 R] >> эндобдж 28 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 29 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Аннотации [736 0 R 737 0 R 738 0 R 739 0 R 740 0 R 741 0 R 742 0 R] >> эндобдж 30 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [748 0 R 749 0 R 750 0 R 751 0 R 752 0 R 753 0 R 754 0 R 755 0 R 756 0 R 757 0 R 758 0 R 759 0 R 760 0 R 761 0 R 762 0 R 763 0 Р ] >> эндобдж 31 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [769 0 R 770 0 R] >> эндобдж 32 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [774 0 R 775 0 R 776 0 R 777 0 R 778 0 R 779 0 R 780 0 R 781 0 R 782 0 R 783 0 R 784 0 R 785 0 R 786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 790 0 р 791 0 р 792 0 р 793 0 р 794 0 р 795 0 р 796 0 р 797 0 р 798 0 р 799 0 р 800 0 р 801 0 р 802 0 р 803 0 р 804 0 р 805 0 р 806 0 R 807 0 R 808 0 R 809 0 R 810 0 R 811 0 R 812 0 R 813 0 R 814 0 R 815 0 R 816 0 R 817 0 R 818 0 R 819 0 R 820 0 R 821 0 R 822 0 R 823 0 R 824 0 R 825 0 R 826 0 R 827 0 R 828 0 R 829 0 R 830 0 R 831 0 R 832 0 R 833 0 R 834 0 R] >> эндобдж 33 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Annots [838 0 R 839 0 R 840 0 R 841 0 R 842 0 R 843 0 R] >> эндобдж 34 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 35 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 36 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 37 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 38 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 39 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 40 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 41 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 42 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 43 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 44 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 45 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 46 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 47 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 48 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 49 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 50 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 51 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 52 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 53 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 54 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 55 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 56 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 57 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 58 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 59 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 60 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 61 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 62 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 63 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 64 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 65 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 66 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 67 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 68 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 69 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 70 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 71 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 72 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 73 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 74 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 75 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 76 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 77 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 78 0 объект > / MediaBox [0 0 595,28 790,87] / Аннотации [979 0 980 р. 981 0 р. 982 0 р. 983 0 р. 984 0 р. 985 0 р. 986 0 р. 990 0 р. 991 0 р. 992 0 р. 993 0 р. 994 0 995 0 R 996 0 R 997 0 R 998 0 R 999 0 R 1000 0 R 1001 0 R 1002 0 R 1003 0 R 1004 0 R 1005 0 R 1006 0 R 1007 0 R 1008 0 R 1009 0 R 1010 0 R 1011 0 R 1012 0 R 1013 0 R 1014 0 R 1015 0 R 1016 0 R 1017 0 R 1018 0 R 1019 0 R 1020 0 R 1021 0 R 1022 0 R 1023 0 R 1024 0 R 1025 0 R 1026 0 R 1027 0 R 1028 0 R 1029 0 R 1030 0 R 1031 0 R 1032 0 R 1033 0 R 1034 0 R 1035 0 R 1036 0 R 1037 0 R 1038 0 R 1039 0 R 1040 0 R 1041 0 R 1042 0 R 1043 0 R 1044 0 R 1045 0 R 1046 0 R 1047 0 R 1048 0 R 1049 0 R 1050 0 R 1051 0 R 1052 0 R 1053 0 R 1054 0 R 1055 0 R 1056 0 R 1057 0 R 1058 0 R 1059 0 R 1060 0 R 1061 0 R 1062 0 R 1063 0 R 1064 0 R 1065 0 R 1066 0 R 1067 0 R 1068 0 R 1069 0 R 1070 0 R 1071 0 R 1072 0 R 1073 0 R 1074 0 R 1075 0 R] >> эндобдж 79 0 объект > / MediaBox [0 0 595.28 790,87] / Аннотации [1086 0 R 1087 0 R 1088 0 R 1089 0 R 1090 0 R 1091 0 R 1092 0 R 1093 0 R 1094 0 R 1095 0 R 1096 0 R] >> эндобдж 80 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 81 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 82 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 83 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 84 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 85 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 86 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 87 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 88 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 89 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 90 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 91 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 92 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 93 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 94 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 95 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 96 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 97 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 98 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595,28 790,87] >> эндобдж 99 0 объект > / Повернуть 0 / MediaBox [0 0 595.28 790,87] >> эндобдж 100 0 объект > эндобдж 101 0 объект > эндобдж 102 0 объект > эндобдж 103 0 объект > эндобдж 104 0 объект > ручей q 1 0 0 1 0 0 см BT / F1 12 Тс 14,4 турецких лир ET BT / F2 9 Тс 10,8 турецких лир ET q 0 1-1 0 15 56 см BT 1 0 0 1 0 0 Тм 1 0 0 1 0 0 Тм / F2 9 Тс 10,8 турецких лир 0,2667 0,2667 0,2667 мкг (источник \ 072) Tj 0,89 0 0,239 мкг (https \ 072 \ 057 \ 057doi \ 056org \ 05710 \ 0567892 \ 057boris \ 05659424) Tj 0,2667 0,2667 0,2667 мкг (\ 174 загружено \ 072 27 \ 0567 \ 0562021) Tj ET Q Q q q 0,1 0 0 0,1 0 0 см / R7 гс 0 G 0 г q 10 0 0 10 0 0 см BT / R8 15.9998 тс 1 0 0 1 81,8398 700,9 тм [(O) -2,50857 (г) -2,00502 (а) -1,50529 (л) -276,5 (о) 1,49385 (г) -279,502 (т) 0,99565 (г) -2,0035 (а) -1,50606 (п) -2,00579 ( s) -0,50431 (d) -2,00579 (e) -3,00601 (r) -2,0035 (m) -2,0096 (a) -1,50453 (l) -261,496 (o) 1,49385 (p) -2,00502 (i) 0,99641 (o) 1,49538 (i) 0,99641 (d) -2,00502 (s) -278,007 (f) 9,49259 (o) 1,49385 (r) -279,503 (o) 1,49385 (s) -0,50355 (t) 0,99488 (e) -3,00601 (o) 1,49385 (a) -1,50453 (r) -24,4952 (t) 0,99488 (h) -2,00502 (r) -2,00502 (i) 0.99641 (t) 0,99794 (i) 0,99488 (s) -270,501 (o) 1,49538 (f) -282,998 (t) 0,99794 (h) -2,00502 (e) -272,998 (k) -3,00296 (n) -2,00502 (e) -3.00601 (e) -273 (o)] TJ 443,519 0 Тд [(r) -2.00502] ТДж -264,479 -20,0398 тд [(h) -2,00655 (i) 0,99794 (p) -279,513 (\ 050) 2,49636 (R) 1,99282 (e) 27 (vi) 0,99794 (e) 12 (w) 0,99183 (\ 051) 2.49636] TJ) / R10 11,9999 Тс -136.92 -48 Тд [(г) -3,00703 (а) -257,015 (С) -1,00913 (о) -4,00497 (с) -2,00503 (т) 2,99686 (а) -257,016 (В) 4,99274 (П) 3,99175 (\ 054) -269.99 (N) -2,0091 (\ 374) 3,99378 (es) -2,00401 (c) -4,00599 (h) -253,01 (E) 2,99279 (\ 054) -269,99 (K) -4,99477 (a) 2,99483 (s) -2,00401 (t) 2,99686 (el) -2,00198 (er) -258,994 (R) 3,99175 (\ 054) -260,017 (H) 15,9833 (u) 3,99378 (s) -2,00401 (ni) -254,007 (E) 2,99279 (\ 054) -269,99 (шир.) 90,0137 (эл.) -2,00401 (в) -4,00395 (в) -253,01 (в) 122,007 (\ 054) -259,991 (пр.) 13,9915 (ед.) 3,99378 (t) 2,99483 (j) 1 (ед.) -272,013 (A) 93,979 (WS) -4,00395 (\ 054) -250,003 (J) 2,99483 (\ 374) 3,99582 (ni) -274,019 (P) 0.99285] TJ ET Q / R12 гс / R14 cs 1 сбн 2949,59 3877,25 м 1849,04 3976,84 1778,12 5560,32 2949,59 5698,31 в 2949,59 5417,9 л 2160,43 5300,13 2200,11 4235,1 2949,59 4157,14 в 2949,59 3877,25 л е * / R15 гс 0,9963 Вт 1 млн / R14 CS 1 SCN 2949,59 3877,25 м 1849,04 3976,84 1778,12 5560,32 2949,59 5698,31 в 2949,59 5417,9 л 2160,43 5300,13 2200,11 4235,1 2949,59 4157,14 в 2949,59 3877,25 л час S 15.2171 Вт 3540,24 4789,95 м 3540,24 4501,48 3305,05 4265,91 3016,59 4265,91 в 2728,12 4265,91 2492,93 4501,48 2492,93 4789.95 с 2492,93 5078,41 2728,12 5313,61 3016,59 5313,61 в 3305,05 5313,61 3540,24 5078,41 3540,24 4789,95 в 3540,24 4789,95 л час S / R16 гс / R14 cs 1 сбн 2682,17 5062,28 м 3031.03 5062.28 л е * / R14 CS 1 SCN 2682,17 5062,28 м 3031.03 5062.28 л S / R14 cs 1 сбн 2881,73 5180,82 м 2969,51 5180,82 л е * / R14 CS 1 SCN 2881,73 5180,82 м 2969,51 5180,82 л S / R14 cs 1 сбн 2733.94 4946 кв.м. 3020,52 4946 л е * / R14 CS 1 SCN 2733.94 4946 кв.м. 3020,52 4946 л S / R14 cs 1 сбн 2855,47 4826,34 м 3162,69 4826,34 л е * / R14 CS 1 SCN 2855.47 4826,34 м 3162,69 4826,34 л S / R14 cs 1 сбн 2689,67 4710,05 м 3038,53 4710,05 л е * / R14 CS 1 SCN 2689,67 4710,05 м 3038,53 4710,05 л S / R14 cs 1 сбн 2661,54 4593,77 м 2935,75 4593,77 л е * / R14 CS 1 SCN 2661,54 4593,77 м 2935,75 4593,77 л S / R14 cs 1 сбн 2956,38 4485,36 ​​м 3069,66 4485,36 ​​л е * / R14 CS 1 SCN 2956,38 4485,36 ​​м 3069,66 4485,36 ​​л S / R14 cs 1 сбн 3014.15 5316.04 м 3014.15 4264.97 л е * / R14 CS 1 SCN 3014.15 5316.04 м 3014.15 4264.97 л S / R12 гс / R14 cs 1 сбн 2873,48 4362,69 м 2917,75 4406.95 л 2962.01 4362.69 л 2917,75 4318,43 л 2873.48 4362.69 л 2873.48 4362.69 л е * 0,9963 Вт / R14 CS 1 SCN 2873,48 4362,69 м 2917.75 4406.95 л 2962.01 4362.69 л 2917,75 4318,43 л 2873.48 4362.69 л 2873.48 4362.69 л час S / R14 cs 1 сбн 3066,11 5698,3 м 4160,6 5606,14 4230,84 4004,05 3066,11 3877,24 в 3066.11 4157.65 л 3855,27 4275,42 3815,6 5340,46 3066,11 5418,41 в 3066.11 5698.3 л е * / R14 CS 1 SCN 3066,11 5698,3 м 4160,6 5606,14 4230,84 4004,05 3066,11 3877,24 в 3066.11 4157.65 л 3855,27 4275,42 3815.6 5340,46 3066,11 5418,41 в 3066.11 5698.3 л час S / R14 cs 1 сбн 2187,67 3606,48 м 2187,67 3736,93 л 2141.09 3736.93 л 2141.09 3763.49 л 2265,87 3763,49 л 2265,87 3736,93 л 2219,36 3736,93 л 2219,36 3606,48 л 2187,67 3606,48 л 2187,67 3606,48 л час 2286,43 3606,48 м 2286,43 3763,49 л 2318.12 3763.49 л 2318.12 3701.69 л 2380,25 3701,69 л 2380,25 3763,49 л 2411.94 3763.49 л 2411.94 3606.48 л 2380,25 3606,48 л 2380,25 3675,12 л 2318.12 3675.12 л 2318.12 3606.48 л 2286,43 3606,48 л 2286,43 3606,48 л час 2444.71 3606,48 м 2444,71 3763,49 л 2561.12 3763.49 л 2561.12 3736.93 л 2476,39 3736,93 л 2476,39 3702,11 л 2555.22 3702.11 л 2555.22 3675.64 л 2476,39 3675,64 л 2476,39 3632,93 л 2564,13 3632,93 л 2564,13 3606,48 л 2444,71 3606,48 л 2444,71 3606,48 л час 2752,4 3664,18 м 2783,14 3654,45 л 2783,14 3654,45 л 2778,42 3637,32 2770,61 3624,59 2759,63 3616,26 в 2748,67 3607,95 2734,77 3603,79 2717,91 3603,79 в 2697,07 3603,79 2679,94 3610,92 2666,5 3625,18 в 2653,09 3639,4 2646,38 3658,87 2646,38 3683,6 в 2646.38 3709,73 2653,12 3730,01 2666,61 3744,46 в 2680,11 3758,94 2697,87 3766,14 2719,86 3766,14 в 2739,05 3766,14 2754,65 3760,47 2766,65 3749,12 в 2773,79 3742,4 2779,13 3732,78 2782,72 3720,2 в 2782,72 3720,2 л 2751,33 3712,71 л 2751,33 3712,71 л 2749,46 3720,85 2745,6 3727,27 2739,7 3731,98 в 2733,81 3736,7 2726,65 3739,06 2718,24 3739,06 в 2706,61 3739,06 2697,16 3734,89 2689,92 3726,54 в 2682,66 3718,17 2679,04 3704,66 2679,04 3685,93 в 2679,04 3666,08 2682,63 3651,96 2689,75 3643,54 в 2696,88 3635.09 2706,18 3630,91 2717,61 3630,91 в 2726,02 3630,91 2733,27 3633,56 2739,35 3638,94 в 2745,41 3644,29 2749,77 3652,7 2752,4 3664,18 в 2752,4 3664,18 л час 2803,91 3684 м 2803,91 3699,99 2806,3 3713,43 2811,07 3724,28 в 2814,67 3732,29 2819,52 3739,45 2825,71 3745,8 в 2831,88 3752,16 2838,65 3756,88 2846 3759,95 в 2855,79 3764,1 2867,06 3766,14 2879,83 3766,14 в 2902,97 3766,14 2921,48 3758,99 2935,38 3744,63 в 2949,25 3730,29 2956,19 3710,33 2956,19 3684,75 в 2956,19 3659,41 2949,31 3639,59 2935,51 3625.28 с 2921,75 3610,95 2903,32 3603,79 2880,27 3603,79 в 2856.91 3603.79 2838.36 3610.92 2824.59 3625.18 в 2810,8 3639,4 2803,91 3659,04 2803,91 3684 в 2803.91 3684 л час 2836,57 3685,08 м 2836,57 3667,31 2840,68 3653,82 2848,88 3644,66 в 2857,1 3635,48 2867,52 3630,91 2880,16 3630,91 в 2892,8 3630,91 2903,17 3635,46 2911,28 3644,55 в 2919,37 3653,66 2923,42 3667,31 2923,42 3685,52 в 2923,42 3703,5 2919,48 3716,94 2911,58 3725,79 в 2903.71 3734.61 2893.21 3739.06 2880.16 3739.06 в 2867,09 3739,06 2856.56 3734,59 2848,58 3725,63 в 2840,57 3716,66 2836,57 3703,14 2836,57 3685,08 в 2836,57 3685,08 л час 3081,4 3664,18 м 3112,13 3654,45 л 3112,13 3654,45 л 3107,42 3637,32 3099,61 3624,59 3088,63 3616,26 в 3077,67 3607,95 3063,77 3603,79 3046,91 3603,79 в 3026,07 3603,79 3008,94 3610,92 2995,5 3625,18 в 2982,09 3639,4 2975,38 3658,87 2975,38 3683,6 в 2975,38 3709,73 2982,12 3730,01 2995,61 3744,46 в 3009,11 3758,94 3026,86 3766,14 3048,86 3766,14 в 3068,05 3766,14 3083,64 3760,47 3095,65 3749,12 в 3102.78 3742,4 3108,13 3732,78 3111,72 3720,2 в 3111,72 3720,2 л 3080,33 3712,71 л 3080,33 3712,71 л 3078,46 3720,85 3074,6 3727,27 3068,7 3731,98 в 3062,81 3736,7 3055,65 3739,06 3047,24 3739,06 в 3035,61 3739,06 3026,16 3734,89 3018,91 3726,54 в 3011.66 3718.17 3008.04 3704.66 3008.04 3685.93 в 3008,04 3666,08 3011,62 3651,96 3018,75 3643,54 в 3025,88 3635,09 3035,18 3630,91 3046,61 3630,91 в 3055,02 3630,91 3062,27 3633,56 3068,35 3638,94 в 3074,41 3644,29 3078,77 3652,7 3081,4 3664,18 в 3081,4 3664.18 л час 3139,44 3606,48 м 3139,44 3763,49 л 3171,13 3763,49 л 3171,13 3701,69 л 3233,25 3701,69 л 3233,25 3763,49 л 3264.95 3763.49 л 3264,95 3606,48 л 3233,25 3606,48 л 3233,25 3675,12 л 3171,13 3675,12 л 3171,13 3606,48 л 3139,44 3606,48 л 3139,44 3606,48 л час 3297,83 3606,48 м 3297,83 3763,49 л 3364,56 3763,49 л 3364,56 3763,49 л 3381,34 3763,49 3393,51 3762,06 3401,12 3759,24 в 3408,73 3756,41 3414,82 3751,39 3419,38 3744,18 в 3423.94 3736.98 3426.25 3728.75 3426.25 3719.46 в 3426,25 3707,67 3422.76 3697,96 3415,86 3690,29 в 3408,91 3682,61 3398,55 3677,75 3384,79 3675,76 в 3391,64 3671,78 3397,3 3667,36 3401,76 3662,6 в 3406,23 3657,8 3412,23 3649,33 3419,8 3637,1 в 3419,8 3637,1 л 3438,96 3606,48 л 3401.07 3606.48 л 3378,16 3640,63 л 3378,16 3640,63 л 3370,02 3652,84 3364,45 3660,54 3361,43 3663,71 в 3358,44 3666,9 3355,27 3669,07 3351,92 3670,25 в 3348,55 3671,43 3343,23 3672,03 3335,96 3672,03 в 3329,52 3672,03 л 3329,52 3606,48 л 3297,83 3606,48 л 3297,83 3606,48 л час 3329,52 3697,08 м 3352.98 3697,08 л 3352.98 3697.08 л 3368,18 3697,08 3377,69 3697,72 3381,47 3699 в 3385,26 3700,3 3388,21 3702,51 3390,36 3705,64 в 3392,49 3708,79 3393,57 3712,71 3393,57 3717,43 в 3393,57 3722,72 3392,17 3726,97 3389,34 3730,23 в 3386,52 3733,47 3382,55 3735,52 3377,39 3736,37 в 3374,84 3736,73 3367,11 3736,93 3354,28 3736,93 в 3329,52 3736,93 л 3329,52 3697,08 л час 3597,68 3606,48 м 3563,19 3606,48 л 3549.48 3642.14 л 3486,73 3642,14 л 3473,79 3606,48 л 3440,15 3606,48 л 3501.29 3763.49 л 3534,82 3763.49 л 3597,68 3606,48 л 3597,68 3606,48 л час 3539,31 3668,6 м 3517.68 3726.86 л 3496,49 3668,6 л 3539,31 3668,6 л 3539,31 3668,6 л час 3614,81 3606,48 м 3614,81 3763,49 л 3645,66 3763,49 л 3709,93 3658,62 л 3709.93 3763.49 л 3739,37 3763,49 л 3739,37 3606,48 л 3707,56 3606,48 л 3644,27 3708,85 л 3644,27 3606,48 л 3614,81 3606,48 л 3614,81 3606,48 л час 3772,87 3606,48 м 3772,87 3763,49 л 3889.29 3763.49 л 3889.29 3736.93 л 3804,57 3736,93 л 3804,57 3702,11 л 3883,39 3702,11 л 3883,39 3675,64 л 3804,57 3675.64 л 3804,57 3632,93 л 3892,3 3632,93 л 3892,3 3606,48 л 3772,87 3606,48 л 3772,87 3606,48 л час 2181,82 3419,16 м 2212,55 3409,43 л 2212,55 3409,43 л 2207,84 3392,3 2200,02 3379,57 2189,05 3371,24 в 2178,09 3362,93 2164,19 3358,77 2147,33 3358,77 в 2126,49 3358,77 2109,36 3365,89 2095,92 3380,15 в 2082,51 3394,38 2075,8 3413,85 2075,8 3438,57 в 2075,8 3464,7 2082,54 3484,99 2096,04 3499,44 в 2109,52 3513,92 2127,29 3521,12 2149,28 3521,12 в 2168.46 3521.12 2184.07 3515.45 2196.07 3504.1 в 2203,2 3497.38 2208,55 3487,76 2212,14 3475,18 в 2212,14 3475,18 л 2180,75 3467,69 л 2180,75 3467,69 л 2178,88 3475,83 2175,02 3482,25 2169,12 3486,96 в 2163,23 3491,68 2156,07 3494,04 2147,66 3494,04 в 2136,03 3494,04 2126,57 3489,87 2119,34 3481,51 в 2112.07 3473.14 2108.45 3459.63 2108.45 3440.91 в 2108,45 3421,06 2112,05 3406,94 2119,17 3398,52 в 2126,3 3390,07 2135,6 3385,88 2147,03 3385,88 в 2155,45 3385,88 2162,68 3388,54 2168,77 3393,91 в 2174,83 3399,26 2179,19 3407,68 2181,82 3419,16 в 2181,82 3419.16 л час 2233,34 3438,98 м 2233,34 3454,97 2235,72 3468,41 2240,49 3479,26 в 2244,08 3487,27 2248,93 3494,42 2255,13 3500,79 в 2261,3 3507,14 2268,07 3511,86 2275,42 3514,93 в 2285.21 3519.07 2296.48 3521.12 2309.25 3521.12 в 2332,39 3521,12 2350,9 3513,96 2364,8 3499,6 в 2378,67 3485,27 2385,61 3465,3 2385,61 3439,72 в 2385,61 3414,39 2378,73 3394,57 2364,93 3380,25 в 2351,17 3365,92 2332,75 3358,77 2309,69 3358,77 в 2286,33 3358,77 2267,77 3365,89 2254 3380,15 в 2240,21 3394,38 2233,34 3414,01 2233.34 3438,98 в 2233,34 3438,98 л час 2265,99 3440,05 м 2265,99 3422,29 2270,1 3408,8 2278,3 3399,64 в 2286,52 3390,46 2296,94 3385,88 2309,58 3385,88 в 2322,22 3385,88 2332,59 3390,43 2340,7 3399,53 в 2348,79 3408,64 2352,84 3422,29 2352,84 3440,5 в 2352,84 3458,48 2348,89 3471,92 2341 3480,77 в 2333,13 3489,59 2322,63 3494,04 2309,58 3494,04 в 2296,5 3494,04 2285,98 3489,57 2278 3480,61 в 2269,99 3471,64 2265,99 3458,12 2265,99 3440,05 в 2265,99 3440,05 л час 2411.21 3361,45 м 2411.21 3517.18 л 2442,93 3517.18 л 2442.93 3387.91 л 2521,75 3387,91 л 2521,75 3361,45 л 2411.21 3361.45 л 2411.21 3361.45 л час 2545,2 3361,45 м 2545,2 3517,18 л 2576.92 3517.18 л 2576.92 3387.91 л 2655,74 3387,91 л 2655,74 3361,45 л 2545,2 3361,45 л 2545,2 3361,45 л час 2819,91 3361,45 м 2785,42 3361,45 л 2771,71 3397,12 л 2708.96 3397.12 л 2696.02 3361.45 л 2662,38 3361,45 л 2723,52 3518,46 л 2757,05 3518,46 л 2819.91 3361.45 л 2819.91 3361.45 л час 2761,55 3423,58 м 2739,91 3481,84 л 2718,72 3423,58 л 2761,55 3423,58 л 2761,55 3423.58 л час 2836,84 3518,46 м 2899,59 3518,46 л 2899,59 3518,46 л 2912,01 3518,46 2921,27 3517,95 2927,39 3516,9 в 2933,47 3515,86 2938,96 3513,7 2943,75 3510,43 в 2948,58 3507,14 2952,61 3502,75 2955,82 3497,3 в 2959,03 3491,84 2960,64 3485,73 2960,64 3478,93 в 2960,64 3471,58 2958,64 3464,84 2954,7 3458,7 в 2950,72 3452,56 2945,34 3447,95 2938,57 3444,88 в 2948,14 3442,09 2955,49 3437,34 2960,64 3430,62 в 2965,77 3423,93 2968,35 3416,04 2968,35 3406,96 в 2968,35 3399,84 2966,68 3392,87 2963,36 3386.13 с 2960,04 3379,38 2955,52 3374,01 2949,76 3369,98 в 2944 3365,92 2936,93 3363,45 2928,51 3362,52 в 2923,22 3361,94 2910,47 3361,59 2890,26 3361,45 в 2836,84 3361,45 л 2836,84 3518,46 л час 2868,52 3492,31 м 2868.52 3456.01 л 2889.31 3456.01 л 2889.31 3456.01 л 2901.67 3456.01 2909.32 3456.21 2912.33 3456.56 c 2917.77 3457.19 2922.02 3459.08 2925.14 3462.18 в 2928,24 3465,28 2929,8 3469,37 2929,8 3474,44 в 2929,8 3479,29 2928,46 3483,24 2925,77 3486,28 в 2923,08 3489,3 2919,11 3491,13 2913,84 3491.79 с 2910.69 3492.14 2901.67 3492.31 2886.73 3492.31 в 2868,52 3492,31 л 2868,52 3492,31 л час 2868,52 3429,89 м 2868,52 3387,91 л 2897,89 3387,91 л 2897,89 3387,91 л 2909,3 3387,91 2916,53 3388,23 2919,6 3388,87 в 2924,32 3389,72 2928,16 3391,8 2931,12 3395,14 в 2934,07 3398,46 2935,59 3402,91 2935,59 3408,47 в 2935,59 3413,19 2934,43 3417,19 2932,16 3420,45 в 2929,85 3423,74 2926,57 3426,13 2922,23 3427,64 в 2917,93 3429,15 2908,55 3429,89 2894,13 3429,89 в 2868,52 3429,89 л 2868,52 3429,89 л час 2988.69 3438,98 м 2988,69 3454,97 2991,07 3468,41 2995,85 3479,26 в 2999,44 3487,27 3004,29 3494,42 3010,48 3500,79 в 3016,66 3507,14 3023,42 3511,86 3030,78 3514,93 в 3040,56 3519,07 3051,83 3521,12 3064,61 3521,12 в 3087,75 3521,12 3106,25 3513,96 3120,16 3499,6 в 3134,02 3485,27 3140,96 3465,3 3140,96 3439,72 в 3140.96 3414.39 3134.08 3394.57 3120.29 3380.25 в 3106,52 3365,92 3088,1 3358,77 3065,05 3358,77 в 3041.68 3358.77 3023.13 3365.89 3009.36 3380.15 в 2995,57 3394,38 2988,69 3414,01 2988,69 3438.98 с 2988.69 3438.98 л час 3021,34 3440,05 м 3021,34 3422,29 3025,46 3408,8 3033,66 3399,64 в 3041,88 3390,46 3052,3 3385,88 3064,94 3385,88 в 3077,57 3385,88 3087,94 3390,43 3096,05 3399,53 в 3104,14 3408,64 3108,2 3422,29 3108,2 3440,5 в 3108,2 3458,48 3104,25 3471,92 3096,36 3480,77 в 3088,49 3489,59 3077,98 3494,04 3064,94 3494,04 в 3051,86 3494,04 3041,33 3489,57 3033,35 3480,61 в 3025,34 3471,64 3021,34 3458,12 3021,34 3440,05 в 3021.34 3440.05 л час 3165,84 3361,45 м 3165,84 3518,46 л 3232,56 3518.46 л 3232,56 3518,46 л 3249,34 3518,46 3261,51 3517,04 3269,13 3514,21 в 3276,73 3511,39 3282,82 3506,38 3287,39 3499,16 в 3291.95 3491.96 3294.25 3483.73 3294.25 3474.44 в 3294,25 3462,64 3290,77 3452,94 3283,86 3445,26 в 3276,92 3437,59 3266,55 3432,73 3252,79 3430,73 в 3259,65 3426,76 3265,3 3422,34 3269,77 3417,58 в 3274,23 3412,77 3280,24 3404,3 3287,8 3392,08 в 3287,8 3392,08 л 3306,97 3361,45 л 3269.07 3361.45 л 3246,16 3395,61 л 3246,16 3395,61 л 3238,02 3407,81 3232,45 3415,52 3229,43 3418.7 в 3226,45 3421,88 3223,27 3424,04 3219,92 3425,22 в 3216,55 3426,41 3211,23 3427 3203,96 3427 в 3197,52 3427 л 3197,52 3361,45 л 3165,84 3361,45 л 3165,84 3361,45 л час 3197,52 3452,06 м 3220.98 3452.06 л 3220.98 3452.06 л 3236,18 3452,06 3245,69 3452,7 3249,48 3453,98 в 3253,26 3455,27 3256,22 3457,49 3258,36 3460,62 в 3260,5 3463,77 3261,57 3467,69 3261,57 3472,41 в 3261,57 3477,7 3260,17 3481,95 3257,35 3485,21 в 3254,52 3488,45 3250,55 3490,5 3245,39 3491,35 в 3242,84 3491,71 3235,11 3491,9 3222.28 3491,9 в 3197,52 3491,9 л 3197,52 3452,06 л час 3465,69 3361,45 м 3431,19 3361,45 л 3417,48 3397,12 л 3354,73 3397,12 л 3341.79 3361.45 л 3308,15 3361,45 л 3369.29 3518.46 л 3402,82 3518,46 л 3465,69 3361,45 л 3465,69 3361,45 л час 3407,32 3423,58 м 3385,68 3481,84 л 3364,49 3423,58 л 3407,32 3423,58 л 3407,32 3423,58 л час 3501,55 3361,45 м 3501,55 3491,9 л 3454.97 3491.9 л 3454,97 3518,46 л 3579,74 3518,46 л 3579,74 3491,9 л 3533,24 3491,9 л 3533,24 3361,45 л 3501,55 3361,45 л 3501,55 3361,45 л час 3599.23 3361,45 м 3599,23 3518,46 л 3630.93 3518.46 л 3630.93 3361.45 л 3599,23 3361,45 л 3599,23 3361,45 л час 3654,72 3438,98 м 3654,72 3454,97 3657,11 3468,41 3661,88 3479,26 в 3665,47 3487,27 3670,32 3494,42 3676,52 3500,79 в 3682,69 3507,14 3689,46 3511,86 3696,81 3514,93 в 3706,6 3519,07 3717,86 3521,12 3730,64 3521,12 в 3753,78 3521,12 3772,29 3513,96 3786,19 3499,6 в 3800,06 3485,27 3807 3465,3 3807 3439,72 в 3807 3414,39 3800,11 3394,57 3786,32 3380,25 в 3772,56 3365,92 3754,14 3358,77 3731,08 3358.77 с 3707,71 3358,77 3689,16 3365,89 3675,39 3380,15 в 3661,6 3394,38 3654,72 3414,01 3654,72 3438,98 в 3654,72 3438,98 л час 3687,38 3440,05 м 3687,38 3422,29 3691,49 3408,8 3699,69 3399,64 в 3707,91 3390,46 3718,33 3385,88 3730,97 3385,88 в 3743,6 3385,88 3753,97 3390,43 3762,08 3399,53 в 3770.18 3408.64 3774.23 3422.29 3774.23 3440.5 в 3774,23 3458,48 3770,29 3471,92 3762,39 3480,77 в 3754,52 3489,59 3744,02 3494,04 3730,97 3494,04 в 3717,89 3494,04 3707,36 3489,57 3699,38 3480,61 в 3691,38 3471.64 3687,38 3458,12 3687,38 3440,05 в 3687.38 3440.05 л час 3832,08 3361,45 м 3832.08 3518.46 л 3862.92 3518.46 л 3927,19 3413,6 л 3927,19 3518,46 л 3956,63 3518,46 л 3956,63 3361,45 л 3924,83 3361,45 л 3861,53 3463,82 л 3861,53 3361,45 л 3832.08 3361.45 л 3832.08 3361.45 л е * / R16 гс / R14 cs 1 сбн 4047,9 3511,52 м 4053,36 3508,57 4057,61 3504,36 4060,67 3498,88 в 4063,73 3493,4 4065,25 3487,7 4065,25 3481,77 в 4065,25 3475,88 4063,75 3470,23 4060,75 3464,82 в 4057,75 3459,42 4053,54 3455,2 4048,12 3452.19 с 4042.69 3449.17 4037.04 3447.66 4031.14 3447.66 в 4025,25 3447,66 4019,59 3449,17 4014,17 3452,19 в 4008,75 3455,2 4004,52 3459,42 4001,51 3464,82 в 3998,49 3470,23 3996,98 3475,88 3996,98 3481,77 в 3996,98 3487,7 3998,52 3493,4 4001,59 3498,88 в 4004,66 3504,36 4008,92 3508,57 4014,36 3511,52 в 4019,8 3514,46 4025,4 3515,94 4031,14 3515,94 в 4036,86 3515,94 4042,44 3514,46 4047,9 3511,52 в час 4011.02 3517.43 м 4004,48 3513,91 3999,37 3508,86 3995,7 3502,3 в 3992,03 3495,74 3990,2 3488,89 3990.2 3481,77 в 3990,2 3474,72 3992 3467,94 3995,62 3461,43 в 3999,24 3454,93 4004,29 3449,88 4010,77 3446,27 в 4017.27 3442.68 4024.05 3440.88 4031.14 3440.88 в 4038,23 3440,88 4045,02 3442,68 4051,51 3446,27 в 4058 3449,88 4063,04 3454,93 4066,64 3461,43 в 4070,24 3467,94 4072,04 3474,72 4072,04 3481,77 в 4072,04 3488,89 4070,21 3495,74 4066,56 3502,3 в 4062,91 3508,86 4057,81 3513,91 4051,26 3517,43 в 4044.72 3520.96 4038.02 3522.72 4031.14 3522.72 в 4024.27 3522.72 4017.57 3520.96 4011.02 3517.43 в час 4020.22 3459,07 м 4020.22 3477.83 л 4024,43 3477,83 л 4026.94 3477.85 4028.86 3477.34 4030.16 3476.32 в 4032,02 3474,93 4034,51 3471,5 4037,63 3466,04 в 4041.59 3459.07 л 4050,24 3459,07 л 4044,85 3467,73 л 4042,27 3471,83 4040,09 3474,75 4038,31 3476,5 в 4037,36 3477,41 4036,11 3478,19 4034,55 3478,84 в 4038,37 3479,13 4041,44 3480,47 4043,75 3482,86 в 4046.06 3485.25 4047.21 3488.06 4047.21 3491.28 в 4047,21 3493,56 4046,52 3495,72 4045,14 3497,75 в 4043,77 3499,77 4041,92 3501,2 4039,59 3502,01 в 4037.27 3502,83 4033,52 3503,23 4028,33 3503,23 в 4013.15 3503.23 л 4013.15 3459.07 л 4020.22 3459.07 л час 4020.22 3497.32 м 4028.44 3497.32 л 4031.96 3497.32 4034.38 3497.06 4035.69 3496.55 в 4036.99 3496.04 4038.01 3495.26 4038.75 3494.22 в 4039.48 3493.18 4039.85 3492 4039.85 3490.69 в 4039,85 3488,64 4039,08 3487 4037,56 3485,75 в 4036,04 3484,52 4033,18 3483,89 4028,99 3483,89 в 4020.22 3483.89 л 4020.22 3497.32 л ж 0 G 0 г q 10 0 0 10 0 0 см BT / R17 8.99989 Тс 1 0 0 1 76,2 241,42 тм [(Т) 6,65902 (ч) -5.0063 (i) 3,66351 (s) -196,998 (i) 3,66351 (s) -197,024 (a) -196,007 (r) 11,9874 (e) -4,00531 (p) 0,32688 (r) -1,33736 (i) 3,66351 (n) 4,99409) (t) -199.682 (o) 5.99508 (f) -203.357 (a) -196.007 (C) 2.65845 (o) 5.99508 (ch) -5.0063 (r) -1.33736 (a) 3.99582 (n) 4.99409 (e) -204 (r) 11,9874 (e) -4,00531 (v) 5,32776 (i) 3,66487 (e) -4,00531 (w) 86,6506 (\ 054) -216,672 (p) 0,32553 (r) 12,0146 (e) -4,00395 (p) 0,32553 ( а) 3,99582 (г) 12,0146 (д) -4,00395 (г) -197,694 (а) 3,99582 (п) 4,99409 (г) -197,659 (м) 0.32281 (a) 3,99582 (i) 3,66215 (n) 4,99681 (t) 0,32824 (a) 3,99582 (i) 3,66215 (n) 4,99681 (e)] TJ 211.92 0 Тд [(г) -224,363 (б) 6,66241 (у) -188,685 (Т) 6,65698 (з) -5,00766 (д) -204,023 (В) 2,65845 (о) 5,99237 (канал) -5,00494 (г) -1,33736 (а) 3.99582 (n) 4.99409 (e) -203.998 (C) 2.65845 (o) 5.99237 (l) -6.33417 (l) -6.33688 (a) 3.99582 (b) 6.65969 (o) 5.99508 (r) -1.33736 (a) 3.99582 ( т) 0,33095 (и) 3,66215 (о) 5,99508 (п) -221,693 (а) 3,9931 (п) 4,99681 (г) -197,659 (п) 0,32553 (и) 5,32776 (б) 6.66241 (l) -6,33688 (i) 3,66215 (s) 3 (h) -5,00223 (e) -4,00395 (d) -197,659 (i) 3,66758 (n) 4,99138] TJ / R19 8.99989 Тс 177,48 0 Тд [(T) -6.01136 (h) -5.00223 (e) -174.026 (C) 5.98966 (o) 5.99508 (c) 4.66043 (h) -5.00223 (r) 20.9746 (a) 3.9931 (n) -5.67498 (e) -) – 200,653 (L) 12,6629 (i) -2,0074 (b) -0,67275 (r) 20,9963 (a) 3,9931 (r) -19,0052 (y) 5,99508] TJ / R17 8.99989 Тс -389,4 -11,5199 тд [(2) 6,66037 (0) 6,66105 (1) 6,66037 (4) 6,66105 (\ 054) -269,989 (I) 17,9873 (с) 2,99618 (с) 2,99754 (ед.)) 5.32776 (e) -270,667 (9) 6,66105] TJ ET Q 0 0 1 РГ 0 0 1 рг q 10 0 0 10 0 0 см BT / R17 8.99989 Тс 1 0 0 1 246,48 218,5 тм [(ч) -5,00766 (т) 0,33095 (т) 0,32824 (п) 0,32553 (\ 072) -3,33392 (\ 057) -6,33688 (\ 057) -6,33688 (ш) 6,65698 (ш) 6,65698 (ш) 86,6411 (\ 056) -3,33663 (t) 0,33095 (h) -5,00766 (e) -4,00395 (co) 5,99508 (ch) -5,00766 (r) -1,33736 (a) 3,99582 (n) 4,99409 (e) -4,00395 (l) -6,33688 (i) 3,66487 (б) 6,65969 (г) -1,33736 (а) 3,99582 (г) -14,6622 (у) 78,012 (\ 056) -3,33663 (со) 5,99508 (м) 0.32281] TJ ET Q q 2672,4 1565,18 м 2672,4 1397,8 л 3472,4 1397,8 л 3472,4 1565,18 л час W п 0 0 0 1 к 2948,03 1425,16 м 2948,03 1414,71 2945,71 1407,99 2938,29 1403,83 в 2938.29 1402.44 л 2984,2 1402,44 л 2984,2 1403,83 л 2976,78 1407,99 2974,46 1414,71 2974,46 1425,16 в 2974,46 1514,18 л 2974,46 1524,38 2976,78 1531,09 2984,2 1535,5 в 2984,2 1536,66 л 2938.29 1536.66 л 2938,29 1535,5 л 2945,71 1531,09 2948,03 1524,38 2948,03 1514,18 в 2948.03 1425.16 л час 3152,26 1402,44 м 3158,75 1430,71 л 3157,36 1431.18 л 3149,47 1418,89 3137,42 1413,79 3119,56 1413,79 в 3067,18 1413,79 л 3067.18 1513 л 3067,18 1524,38 3069,96 1530,86 3077,84 1535,5 в 3077,84 1536,66 л 3031,72 1536,66 л 3031,48 1535,5 л 3038,67 1531,09 3040,75 1524,61 3040,75 1515,34 в 3040,75 1423,99 л 3040,75 1414,48 3038,67 1408,23 3031,48 1403,83 в 3031,72 1402,44 л 3152,26 1402,44 л час 3375,96 1403,83 м 3376,18 1402,44 л 3422,56 1402,44 л 3422,56 1403,83 л 3414,9 1408,23 3412,59 1415,2 3412,59 1426,32 в 3412,59 1457,84 л 3453.39 1516.03 л 3460.81 1526,69 3467,07 1533,18 3472,4 1535,5 в 3472,4 1536,66 л 3436,23 1536,66 л 3436,23 1535,5 л 3442,73 1531,79 3443,64 1522,75 3436,7 1512,79 в 3406,8 1469,66 л 3373,88 1518,11 л 3368,77 1525,54 3369,7 1532,26 3375,74 1535,5 в 3375,74 1536,66 л 3324.96 1536.66 л 3324,96 1535,5 л 3331 1532,95 3334,7 1529,48 3341,18 1520,2 в 3386.16 1455.98 л 3386.16 1426.32 л 3386,16 1415,2 3383,61 1408,23 3375,96 1403,83 в 3214,39 1479,16 м 3214,39 1525,3 л 3262,61 1525,3 л 3284,62 1525,3 3292,97 1521,82 3300,86 1510.69 с 3302,25 1511,16 л 3299,46 1536,66 л 3178.92 1536.66 л 3178,69 1535,5 л 3185,88 1531,09 3187,96 1524,61 3187,96 1515,34 в 3187.96 1423.99 л 3187,96 1414,48 3185,88 1408,23 3178,69 1403,83 в 3178.92 1402.44 л 3305,72 1402,44 л 3310,37 1429,79 л 3309,19 1430,25 л 3301,08 1419,35 3291,36 1413,79 3269,56 1413,79 в 3214,39 1413,79 л 3214,39 1468,27 л 3251,26 1468,27 л 3267 1468,27 3274,89 1465,73 3279,07 1459 в 3280.68 1459 л 3280.68 1488.21 л 3279.07 1488.44 л 3274,89 1481,72 3267 1479,16 3251,26 1479.16 с 3214.39 1479.16 л час 2844,88 1397,8 м 2846,03 1397,8 л 2903.05 1539.9 л 2908,62 1553,58 2913,72 1560,31 2918,82 1563,31 в 2918,82 1564,7 л 2884,51 1564,7 л 2884,51 1563,31 л 2891,7 1559,38 2893,32 1548,71 2888,45 1536,43 в 2853,45 1448,8 л 2805.91 1565.18 л 2804,77 1565,18 л 2754,69 1449,03 л 2718,75 1540,37 л 2714,59 1551,26 2715,75 1559,38 2722,46 1563,31 в 2722,46 1564,7 л 2672,4 1564,7 л 2672,4 1563,31 л 2677,73 1560,53 2681,67 1554,75 2686,54 1542,92 в 2745,43 1397,8 л 2746,57 1397,8 л 2796.18 1515,34 л 2844,88 1397,8 л ж Q 0 0 0 рг q 4620 0 0-6 761,88 980,08 см БИ / Вт 1 / BPC 1 / IM правда / Ч 1 ID

У вас недостаточно прав для чтения этого закона в настоящее время

Public.Resource.Org

Хилдсбург, Калифорния, 95448
Соединенные Штаты Америки

Этот документ в настоящее время недоступен для вас!

Уважаемый гражданин:

В настоящее время вам временно отказано в доступе к этому документу.

Public Resource ведет судебный процесс за ваше право читать и говорить о законах.Для получения дополнительной информации см. Досье по рассматриваемому судебному делу:

.

Американское общество испытаний и материалов (ASTM), Национальная ассоциация противопожарной защиты (NFPA), и Американское общество инженеров по отоплению, охлаждению и кондиционированию воздуха (ASHRAE) против Public.Resource.Org (общедоступный ресурс), DCD 1: 13-cv-01215, Объединенный окружной суд округа Колумбия [1]

Ваш доступ к этому документу, который является законом Соединенных Штатов Америки, был временно отключен, пока мы боремся за ваше право читать и говорить о законах, по которым мы решаем управлять собой как демократическим обществом.

Чтобы подать заявку на получение лицензии на чтение этого закона, ознакомьтесь с Сводом федеральных нормативных актов или применимыми законами и постановлениями штата. на имя и адрес продавца. Для получения дополнительной информации о постановлениях правительства и ваших правах как гражданина в соответствии с верховенством закона , пожалуйста, прочтите мое свидетельство перед Конгрессом Соединенных Штатов. Вы можете найти более подробную информацию о нашей деятельности на общедоступном ресурсе. в нашем реестре деятельности за 2015 год. [2] [3]

Спасибо за интерес к чтению закона.Информированные граждане – это фундаментальное требование для работы нашей демократии. Благодарим вас за усилия и приносим извинения за неудобства.

С уважением,

Карл Маламуд
Public.Resource.Org
7 ноября 2015 г.

Банкноты

[1] http://www.archive.org/download/gov.uscourts.dcd.161410/gov.uscourts.dcd.161410.docket.html

[2] https://public.

В обществе давно существует недоверие к традиционной медицине. Оно сформировалось из-за относительно низкого уровня подготовки врачей. По этой причине люди ищут способы оздоровления, которые не связаны с приемом лекарственных препаратов. Справедливости ради следует сказать, что их немало и некоторым они действительно помогают. Отзывы о лечении суставов желатином, как раз из этого раздела. Проблемы с ногами известны многим. Воспалительные процессы (артриты) и физические изменения хрящевой ткани (артрозы) кардинально изменили образ жизни не одному человеку. Может желатин это панацея? Или все же плацебо?

Ария не из той оперы

Желатин – это переработанный коллаген, который в свою очередь составляет основу соединительной ткани нашего организма. Она не отвечает за работу органов, а выполняет лишь вспомогательную функцию. В нашем случае это прочность и эластичность связок, хрящей, сухожилий и так далее. Примерно к 25-ти годам выработка белка коллагена в организме прекращается и начинается процесс, который в народе называется старением.

Получаемый из костей животных, птиц или рыб, желатин – это белок низкого уровня, не содержащий аминокислот, которые самостоятельно усваиваются организмом. Чтобы принести хотя бы какую-нибудь пользу он должен с чем-то вступить в химическую реакцию. Поскольку это невозможно, то он никак не влияет на состояние костной ткани. Можно съесть сколь угодно много желе, но здоровее вы не станете и, примеру, кожа на лице не натянется. Правда, есть одно веское «НО».

Как лекарственный препарат, данный белок в определенных дозах увеличивает объем крови, циркулирующей в организме. Следовательно, суставы начинают лучше ею омываться, что несомненно отражается на их подвижности. Как следствие, исчезают болевые симптомы.

С этой точки зрения желатин можно рассматривать в качестве средства «для суставов», хотя на самом деле в медицине его используют для повышения артериального давления, поэтому вводят внутривенно. Ария немного не из той оперы, но право на существование имеет. Так что, не отказывайте себе в удовольствии.

Желатин для суставов: секреты приготовления полезных напитков

Ортопеды-ревматологи рекомендуют комплексное лечение артроза, в которое включают не только таблетки и уколы, но и правильное питание. Именно из продуктов организм получает полезные витамины и микроэлементы, которые становятся строительным материалом для регенерации хрящей в суставах. Один из таких источников – желатин. Как правильно употреблять это вещество?

Желатин – мощный источник коллагена для организма

Как получают промышленный желатин

Источником для изготовления промышленного желатина выступают кожа, хрящи, сухожилия животных, которые проходят продолжительную обработку в заводских условиях. Вследствие расщепления белковых цепочек коллагена образуется гидролизованная его разновидность, которая хорошо усваивается, в отличие от естественного. Именно этот продукт рекомендуют в рамках комплексного лечения остеоартроза, чтобы разнообразить меню и помочь суставам.

Какие требования предъявляют к желатину

Хороший желатин представляет собой натуральный продукт, аналогичный домашнему холодцу или бульону. Выпускается в порошке или пластинках разного объема. Иногда производители добавляют в него дополнительные составляющие, поэтому очень важно перед покупкой изучить состав и убедиться в отсутствии нежелательных компонентов. В составе должно быть написано: 100 % желатин.

Желатин разных производителей по-разному растворяется в зависимости от степени обработки и очистки исходного сырья. Хорошо, если порошок достаточно засыпать в воду и размешать. Гораздо хуже, если его необходимо замачивать на несколько часов и растворять в ковшике на огне. Все это определяется экспериментальным путем.

Некачественный желатин имеет неприятный запах и нехороший привкус

Как правильно приготовить компоненты напитка

Рекомендуемая дневная лечебная доза – 10 г. Если вы принимаете желатин не для лечения артроза, а для профилактики – ее сокращают вдвое. Вместо сахара рекомендуют использовать натуральный подсластитель стевию.

Лучше всего вещество усваивается вместе с витамином С. Ежедневная норма витамина С – 70-80 мг. Его лучше брать натуральный, например, в виде высушенных плодов шиповника. В составе последнего, кроме витамина С, присутствуют танины, органические кислоты и другие полезные компоненты. В 100 г шиповника – до 1200 мг витамина С, что примерно в 50 раз больше, чем в цитрусовых.

Еще один невероятно ценный источник витамина С – барбадосская вишня (ацерола). В ее плодах этого витамина содержится 3000 мг на 100 г веса, что в сто раз больше, чем в апельсинах. Правда, достать ее гораздо сложнее, поэтому можно вполне обойтись шиповником.

Шиповник содержит в 50 раз больше витамина С, чем цитрусовые

3 рецепта приготовления полезного напитка из желатина

1. Для начала необходимо приготовить отвар из шиповника. Поскольку витамин С разрушается при температуре выше 60 °С, заливать шиповник кипятком нельзя: лучше использовать термос и дать напитку настояться. Второй этап – развести в стакане отвара 10 г желатина, вылить однородную смесь в форму и остудить в холодильнике. При необходимости добавить сахар или стевию для улучшения вкусовых качеств.
2. Разведенный в отваре желатин можно не остужать в холодильнике, а наоборот подогреть в течение 30 секунд в микроволновой печке и выпить натощак утром за полчаса до еды. Достаточно одного приема в день.
3. Вместо приготовленного вручную отвара шиповника можно использовать промышленные витаминизированные смеси ягод с повышенным содержанием витамина С. Порошок разводят с водой, а затем – с желатином. Употреблять – также один раз натощак.

Как еще можно принимать желатин и гидролизованный коллаген в ежедневном рационе и почему нужно делать именно так? Секреты от эксперта:

Вместо желатиновых напитков можно принимать специальные коллагеновые биодобавки

Помочь суставам можно и другим способом – путем непосредственного введения внутрь заменителя синовиальной жидкости «Нолтрекс». Этот метод практикуют для лечения второй стадии артроза, а иногда и третьей, когда желатиновые напитки уже малоэффективны.

Лечение суставов желатином в домашних условиях

Лечение суставов желатином в домашних условиях – одно из популярных средств нетрадиционной медицины при остеоартрозе суставов. Несмотря на значительные положительные результаты применения желатина, не стоит считать его панацеей от остеоартроза, разумно рассматривать его как вспомогательное средство, и лечение народными средствами комбинировать с методами официальной медицины, соблюдать правила питания, снизить лишний вес, проводить оздоровительную гимнастику.

Лечение суставов желатином в домашних условиях. Пищевой желатин

Многолетние научные исследования привели к пониманию воздействия желатина на суставы. Аминокислоты, как составные элементы животного белка, имеют свойство откладываться в хрящах и соединительных тканях. А одной из главных причин возникновения артроза является разрушение хрящевой ткани и потеря функциональности синовиальной жидкости в суставах. Грубо говоря, нехватка природного желатина в суставах и связочном аппарате ведет к развитию артроза.

Уместно вспомнить недавно представленный эксперимент, наглядно демонстрирующий целебные свойства желатина при артрозе. Был изготовлен так называемый животный клей – продукт долгой варки хрящей, костей и мяса. Аналог нашего холодца давали в пищу пациентам, страдающих болезнями суставов. Положительная динамика улучшения структуры хрящевой и костной ткани не заставила себя долго ждать.

В эксперименте приняло участие 175 пожилых людей с диагнозом «гонартроз» и «коксартроз». Употребляя желатин ежедневно по 10 гр. в виде порошка, после трех месяцев врачи-ортопеды отметили явное повышение амплитуды движений коленных и тазобедренных суставов, тонус мышц также вырос. Лечение суставов желатином в домашних условиях протекает намного мягче и менее болезненно. Употребление желатина ежедневно является отличной профилактикой артроза, а также является отличным дополнительным средством по лечению остеоартроза, не допуская разрушения суставного хряща.

Желатин при артрозе используют как наружными, так и внутренними способами. Последний вид применения воздействует на связочный аппарат и суставы быстрее, нежели внешний. Заливные блюда из рыбы, мяса и фруктов могут применяться в виде холодцов, мясных отваров, студенообразных блюд и фруктовых желе. Как вариант – питье разбухшего желатина. Теплой водой разбавляется сухой пищевой желатин исходя из пропорции: одна чайная ложка на стакан. После набухания его, дожидаемся загустения раствора, для этого можно даже слегка подогреть нашу причудливую субстанцию. Всё – нехитрое снадобье готово! Чтобы оно было более приятным и полезным во время питья, можно добавить туда мёд. Можно выпивать апельсиновый сок по утрам, добавляя в него столовую ложку желатина. Употребление желатина внутрь в течение трех месяцев позволит укрепить соединительную ткань, суставы, хрящи.

Лечение суставов желатином в домашних условиях. Заливное блюдо из рыбы

Если же совмещать лечение суставов желатином с принципами правильного питания, имея в рационе овсяные каши, рыбные блюда, большое количество витаминов и микроэлементов, попутно доводя свой вес до нормального коэффициента, то такие методы обязательно помогут справиться с недугом. Компрессы из желатина, в виде мазей и растирок, используются народной медициной при наружном его применении. К примеру, распаренный или сухой желатин можно приложить на больную коленку, если речь идет о гонартрозе, или на любой другой сустав, обернуть тканью, пропитанной в теплой воде. Влажная повязка требуется для сухого желатина, чтобы он под тканью размок. Получившийся компресс из желатина можно носить днем, но лучше оставлять на ночь. Не проходите мимо желатина.

Главное – не делать из него панацею, забывая о консервативных методах лечения. Наступая по артрозу всем широким фронтом (процедуры народной и традиционной медицины, физиотерапия, медолечение, гармоничное и здоровое питание, занятие йогой и ЛФК, грязелечение, радоновые ванны и проч.), опасный недуг будет обязательно повержен! Ниже приведен рецепт желатин на воде, как средство нетрадиционной медицины при лечении суставов.

Настойка желатина на воде. Для полного курса лечения потребуется 150г порошкообразного пищевого желатина. На протяжении месяца по вечерам нужно будет готовить настойку для внутреннего приема. Принцип приготовления прост. 2 неполных чайных ложки желатина (примерно 5 г) заливают половиной стакана воды. До утра он должен набухнуть. Нагревать его на воде до растворения после этого не надо. Достаточно просто развести застывший желатин с теплой, но не горячей водой в соотношении 1:1 и выпить натощак, за полчаса до еды. Не возбраняется этот напиток слегка подсластить медом. Для достижения хорошего результата ученые рекомендуют прием курсами – по 3 месяца (10 дней, потом 10 дней перерыв во избежание побочных эффектов) 2 раза в год.

Признаками недостатка желатина (вернее коллагена) на ранней стадии являются боли в суставах, ломкость ногтей или секущие волосы. Применение желатина в данном случае, как средства нетрадиционной медицины, желательно. Но, следует принимать его  с осторожностью тем, кто страдает повышенной свертываемостью крови, предрасположенностью к тромбозам, а также людям с оксалатными камнями в почках и другими проявлениями мочекаменной либо желчекаменной болезни. Во время лечения суставов желатином не исключено появление запоров, воспаление геморроидальных узлов, проблемы с желудочно-кишечным трактом. Поэтому обязательной дополнительной мерой, к такому курсу лечения суставов желатином, выступает регулярный прием в пищу сухофруктов, которые обладают слабительным действием и великолепно восстанавливают моторику кишечника.

Эффективный домашний тренажер для похудения

Дорогие, друзья, я настоятельно рекомендую вам приобрести данный тренажер Николая Долинова. Он достаточно широко разрекламирован в интернете, тем не менее, стоит напомнить вам некоторые моменты о необходимости его покупки:

1. Вес занимающегося до 200 кг, на обычных до 100-120 кг. Подходит как профессиональным спортсменам, так и ослабленным болезнями людям в возрасте от 4 до 100 лет.

2. Щадящая нагрузка на спину и сердце. Разрабатывает суставы ног, рук и позвоночник.7 минут по сжиганию калорий заменяет час в спортзале за счет непрерывности нагрузки на все мышцы.

3. Очень компактный, легкий и прочный. Складывается и раскладывается за 20 секунд одним движением.

С помощью мягкой нагрузки тре­нируется все тело одновременно ­пресс, ноги, ягодицы, мышцы спины и груди, плечи. В результате, вы сжигаете калории в несколько раз быстрее, чем при тренировке этих мышц по очереди. Теперь вы можете получить полно­ценную тренировку всего за 6-7 мин. в день.

Лечение суставов желатином в домашних условиях. Полноценная тренировка на домашнем тренажере

Дорогие, друзья! На этом мы заканчиваем с вами знакомство с моими методами лечения артроза коленных суставов. Я надеюсь, что за этим последует продолжение. Кое, что вы возможно примените в своей практике, поделитесь своими методами борьбы за здоровые суставы, оставите продуктивные и содержательные комментарии. И, конечно же, не забывайте о лечении суставов желатином в домашних условиях.

С уважением. Галина

как употреблять желатин для лечения артроза

Ключевые теги: лечение суставов алфлутопом, купить как употреблять желатин для лечения артроза, лечение суставов димексидом.

Что такое как употреблять желатин для лечения артроза

Почему-то поначалу был уверен, что это развод, но жена убедила сделать заказ. Теперь спустя курс лечения понимаю, что средство и правда оказалось стоящим Приобрёл их через интернет, в местных аптеках такого нет. Капсулы более чем рабочие, продолжаю их использовать. Для коленей покупал их и не плохо помогают, даже лучше чем я ожидал. В первые дни стала боль утихать, а потом и хруст в коленях намного уменьшился, подвижность суставов лучше стала, я разницу ощущаю, препарат действует довольно заметно, мне нравится.

Состав

Применение желатина при лечении артроза суставов. 5098. В борьбе с болезнями суставов применяется не только медикаментозная терапия. Многие пытаются избавиться от патологий с помощью народных средств. Артроз – это заболевание опорно-двигательной системы, которое разрушает хрящевую ткань соединения и поражает костные сочленения. Восстановить разрушенный хрящ полностью практически невозможно. Что такое желатин. Существует множество методов лечения и облегчения состояния при этом заболевании, как в традиционной. Врачи советуют пациентам в качестве профилактической меры и лечения артроза чаще употреблять в пищу холодец, желеобразные лакомства, различный мармелад и другие, содержащие. Как употреблять желатин. По мнению врачей, лучший способ – это скорректировать свое питание, увеличив. Если нет желания возиться с приготовлением вкусностей, можно употреблять и просто желатин, который нужно предварительно замочить в воде на ночь и дать набухнуть. Затем поместить на водяную баню. Употребление сухого желатина. Еще один способ, как употреблять желатин для суставов. Как пить и применять в лечении данное средство, если не нравится его вкус? В этом случае можно принимать желатин в сухом виде. 5 г сухого вещества. Употреблять желатин при болях в суставах нужно в течение 3-х месяцев по 3 раза в неделю. Если болезнь находится в тяжелой. Если вы хотите проверить, помогает ли желатин при лечении артроза, выбирайте любой из вышеперечисленных рецептов. Через несколько месяцев употребления вы заметите, что боли. как пить желатин для лечения суставов? Принимайте полезный коктейль до. Его употребляют как дополнение к традиционным способам с использованием. Прекрасно зарекомендовал себя желатин для лечения коленного артроза и других деструктивных изменений суставов. В этом случае его применение. Желатин – это частично гидролизованный белок коллаген, составляет основу соединительной ткани организма, обеспечивает ее прочность и эластичность. Многие врачи рекомендую включать в рацион холодец из свинины и куриный. И тогда я решилась на лечение желатином. ⌘ ⌘ ⌘. Желатин – что это?. Но, чтобы желатин повлиял на сгущение крови, его нужно употреблять в лошадиных. При артрозе может быть вторичный артрит – воспаление вследствие травматизации разрушенными частичками хряща и трением шероховатых поверхностей. Как при артрозе колена употреблять желатин? Артроз – это заболевание опорно-двигательной системы, которое разрушает. Глютин рекомендуется использовать для лечения артроза коленного сочленения, но делать это нужно с осторожностью. Так как пить желатин при артрозе коленного или тазобедренного.

Результаты испытаний

Приобрести инновационное средство Costaflex, гарантирующее восстановление подвижности суставов, можно на сайте официального производителя по доступной цене, в любое время дня и ночи. Достаточно только оставить заявку, с указанием контактных данных, и уже в течение 5-15 минут с покупателем свяжется оператор, для уточнения всех деталей по приобретению товара. Доставка продукции выполняется курьерской и почтовой службой, в срок от 1 до 10 суток, в любой из регионов Российской Федерации. Платить наперед за капсулы Костафлекс не нужно, оплата взимается непосредственно при получении посылки. Костафлекс принимаю курсами, когда обостряется остеохондроз. Он, конечно, не моментально избавляет от болей, а действует более мягко и имеет накопительный эффект. К концу курса болей уже нет и улучшается общее самочувствие.

Мнение специалиста

Артрит, артроз и остеохондроз – серьёзные заболевания, появляющиеся от ненадлежащего внимания к суставам. Отмирание хрящевой ткани – основная причина неприятных проявлений. Сильная боль, ставшая хронической, и полная потеря подвижности – последствия, с которыми сталкивается каждый, не лечащий больные суставы.

Если суставы на руках болят и опухают – это признаки артрита. Причины и типы артрита, особенности симптомов при разных видах болезни. Что делать, как избавиться от неприятных симптомов, лечение, если опух сустав на пальце руки. Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая. При появлении жалоб на боли в суставах кисти, а так же их припухлости, ограничении в движениях необходимо исключать развитие ревматоидного артрита (аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением суставов). Для исключения этого заболевания может потребоваться: 1. сдать анализ. Если сустав большого пальца руки опух и болит, то такую симптоматику нельзя оставлять без внимания. Без лечения ризартроз может привести к деформации костной ткани. В запущенных случаях полностью восстановить подвижность пальца не удается даже с помощью хирургической операции. Подагра. Если суставы пальцев рук распухли и болят, это может быть реакцией на прием лекарственных препаратов. Таким образом, причин, как и методов лечения опухания пальцев, существует очень много. Если этот симптом не проходит или появляется регулярно, нужно обратиться за помощью к врачу. Как поступить, если опух сустав на пальце руки, что делать, какие методы эффективны, как оказать первую помощь больному. Если опухли пальцы на руках и болят суставы не стоит впадать в панику и приступать к самолечению. Необходимо обратиться к специалисту, который определит. Пациент страдает от боли и скованности (симптом перчаток), суставы пальцев опухают и деформируются, превращаясь в уродливые. Реактивный артрит – очень частая патология суставов пальцев рук с неравномерным поражением тканей. По первым признакам похож на обыкновенную простуду, что выражается. Сегодня мы раскроем тему: Отекают пальцы рук болят суставы. Наши специалисты собрали и обработали. 1 Опухают и болят суставы: борьба с проблемой самыми эффективными методами. 2 Опухли суставы на пальцах рук. В некоторых случаях суставы на пальцах рук болят и опухают из-за мышечного перенапряжения. Это нередко происходит у людей, занимающихся тяжелой физической работой. Суставные боли и отечность могут быть спровоцированы неправильным питанием. К ухудшению состояния костно-мышечной. ДПопробуемт разобраться в том, почему суставы на руках болят и опухают суставы причины какой болезни и какого лечения требуют такие заболевания. Если не пытаться искать причину, почему опухают суставы на пальцах рук и игнорировать симптомы, тогда болезнь может приобрести. Пациент страдает от боли и скованности (симптом перчаток), суставы пальцев опухают. Лечение артрита пальцев. Если болят пальцы на руках. Ускоряет кровоток в суставах пальцев рук, снимает воспаление, отёк и боль.

Назначение

Costaflex нужно принимать 2 раза в день по 2 капсулы — утром и вечером. Их необходимо проглатывать целиком, запивая чистой водой, ягодными морсами, фруктовыми компотами, овощными соками.

Крупнейший каталог товаров в категории: Желатин в капсулах для суставов – купить по выгодной цене, доставка: Москва, скидки! Желатин для суставов. Продажа, поиск, поставщики и магазины, цены в Москве. Желатин, 150 г- источник коллагена для лечения артрита, остеопороза, остеоартроза. Доставка из г. Москва.в интернет-магазине по отзывам, характеристикам, ценам и стоимости доставки по России. Купите Желатин в капсулах 21st Century Gelatin 600 mg 100 капс. Формула с желатином для здоровья и восстановления волос, хрящевой ткани, кожи и ногтей. Не содержит глютена. Желатин от 21st Century. Желатин в капсулах: 288 предложений предложений. Продажа, поиск низких цен, поставщики и магазины, цены в Москве. Желатин в капсулах в Москве 288 предложений. Категории. Товары для лечения, профилактики, оздоровления. Товары для лечения, профилактики, оздоровления (70). Большой каталог товаров: желатин, 600 мг, 100 капсул в Москве, описания. Выбор города. Каталог. Желатин, 600 мг, 100 капсул. Препараты для укрепления связок и суставов для спортсменов. Фильтр. Оборудование. Оборудование для желатина. Цена. до. Выбирайте из 186 товаров в категории желатин в капсулах для суставов в наличии! Доставка: Москва, Скидки! Желатин в капсулах для суставов в Москве. 186 товаров. Желатин: цены и наличие в аптеках города, показания к применению и противопоказания, упаковка, дозировка. Официальный сайт единой справочной аптек г. Москва — Ваше Лекарство. Цены на лекарства в аптеках г. Москва. Желатин: описание, инструкция, цена. Ваше Лекарство (г. Москва) . Желатин для суставов, польза или вред? Современные рекомендации врачей по лечению и профилактике артрозов. В подобных ситуациях медики рекомендуют принимать коллаген в капсулах, дешёвым аналогом которого является обычный пищевой желатин. Коллаген плохо усваивается при недостатке. Кроме того, можно выбрать жидкое, капсула softgel и капсулы желатин для суставов.Такие желатин для суставов могут быть регуляторы кислотности, эмульгаторы или закрепитель питания Доступно 255 поставщиков, которые предлагают желатин для суставов, в основном из региона Азии. Желатин Форте 400 г – Купить в Москве по лучшей цене Вы можете приобрести онлайн в ближайшей аптеке. Желатин часто называют протеином для суставов, поскольку он снабжает организм именно коллагеном. Пустые желатиновые капсулы, пустые желатиновые капсулы, пустые капсулы для таблеток, разветвители, 1000 шт./пакет. Популярный capsule of gelatin хорошего качества и по доступным ценам вы можете купить на AliExpress. Для суставов. Как купить желатин в капсулах? В нашем каталоге представлены товары от известных мировых брендов, что гарантирует их качество, поскольку мы предлагаем. Хотите купить желатин в капсулах по цене выгоднее, чем в аптеке? Выбирайте необходимую Вам добавку из нужной категории. Купить препарат Желатин в аптеке МАКСАВИТ . Большой выбор лекарств, низкие цены, доставка в ближайшую аптеку или на дом. Желатин. 1 товар найден. Отпуск из аптеки.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа как употреблять желатин для лечения артроза. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

как употреблять желатин для лечения артроза. лечение мелких суставов рук. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.

☝ Капсулы Costaflex восстановит суставы и вернет вам радость движения. ⚡ Заказать Costaflex по лучшей цене в Астане. Верните себе легкость и свободу движений! Для этого достаточно просто купить капсулы для суставов Costaflex в нашей интернет-аптеке Добро. Поделиться: Производитель:Россия. Купить капсулы для суставов Costaflex удобнее всего в нашем интернет-магазине. Просто оставьте заявку онлайн, дождитесь звонка. Вы можете купить капсулы для здоровья суставов Costaflex (Костафлекс) с доставкой по всему Казахстану: Актау. Купить за 865. Аптеки в Астане. Аптечная продажа препарата Костафлекс для восстановления подвижности суставов. Купить в Астане по сниженной цене. В чём же отличие Костафлекс от других препаратов? Эти капсулы действуют на все звенья опорно-двигательного аппарата: связки, мышцы, хрящи, кости. Сложный состав влияет не. Costaflex – лидирующее средство для суставов, которое произведено в США и уже несколько лет успешно применяется в лечебной практике клиник Европы и СНГ. Эффективно восстанавливает разрушенную хрящевую ткань. Costaflex (Костафлекс) капсулы для суставовВ наличии. 2 490 Тг. Костафлекс является комплексным средством, которое дает возможность полностью восстановить полноценное функционирование и состояние хрящевых тканей. Преимущества. В составе присутствуют исключительно натуральные. Препарат COSTAFLEX для суставов Где КУПИТЬ капсулы Costaflex, официальный сайт с ценой производителя, стоимость в аптеке. Costaflex – лекарство системного действия, которое влияет на весь опорно-двигательный аппарат. Не имеет значения, где локализована боль, и какой сустав интенсивно. Купить Инстрафлекс в Астане: цена в аптеке Чтобы забыть дорогу в больницу, вам нужно купить капсулы для здоровья суставов В Астане это можно сделать в нашей аптеке. От боли в суставах: цена, отзывы, купить Костафлекс Лекарственные средства для связок и суставов Капсулы для суставов: избавьтесь от. Лекарство Costaflex направлено на снятие неприятных болевых симптомов. Купить Costaflex капсулы для здоровья суставов в Уфе можно в интернет-аптеке. Аптека №38 предлагает возможность приобрести Костафлекс на официальном сайте от производителя. [email protected]. vk.com/apteka_38. Купить Инстрафлекс в Астане: цена в аптеке Чтобы забыть дорогу в больницу, вам нужно купить капсулы для здоровья суставов. Ссылка на официальный сайт для оформления заказа, как правильно покупать капсулы Costaflex для суставов.

Купить-как употреблять желатин для лечения артроза можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения

Приобрёл их через интернет, в местных аптеках такого нет. Капсулы более чем рабочие, продолжаю их использовать. Для коленей покупал их и не плохо помогают, даже лучше чем я ожидал. В первые дни стала боль утихать, а потом и хруст в коленях намного уменьшился, подвижность суставов лучше стала, я разницу ощущаю, препарат действует довольно заметно, мне нравится. ☝ Капсулы Costaflex восстановит суставы и вернет вам радость движения. ⚡ Заказать Costaflex по лучшей цене в Астане. Верните себе легкость и свободу движений! Для этого достаточно просто купить капсулы для суставов Costaflex в нашей интернет-аптеке Добро. Поделиться: Производитель:Россия. Купить капсулы для суставов Costaflex удобнее всего в нашем интернет-магазине. Просто оставьте заявку онлайн, дождитесь звонка. Вы можете купить капсулы для здоровья суставов Costaflex (Костафлекс) с доставкой по всему Казахстану: Актау. Купить за 865. Аптеки в Астане. Аптечная продажа препарата Костафлекс для восстановления подвижности суставов. Купить в Астане по сниженной цене. В чём же отличие Костафлекс от других препаратов? Эти капсулы действуют на все звенья опорно-двигательного аппарата: связки, мышцы, хрящи, кости. Сложный состав влияет не. Costaflex – лидирующее средство для суставов, которое произведено в США и уже несколько лет успешно применяется в лечебной практике клиник Европы и СНГ. Эффективно восстанавливает разрушенную хрящевую ткань. Costaflex (Костафлекс) капсулы для суставовВ наличии. 2 490 Тг. Костафлекс является комплексным средством, которое дает возможность полностью восстановить полноценное функционирование и состояние хрящевых тканей. Преимущества. В составе присутствуют исключительно натуральные. Препарат COSTAFLEX для суставов Где КУПИТЬ капсулы Costaflex, официальный сайт с ценой производителя, стоимость в аптеке. Costaflex – лекарство системного действия, которое влияет на весь опорно-двигательный аппарат. Не имеет значения, где локализована боль, и какой сустав интенсивно. Купить Инстрафлекс в Астане: цена в аптеке Чтобы забыть дорогу в больницу, вам нужно купить капсулы для здоровья суставов В Астане это можно сделать в нашей аптеке. От боли в суставах: цена, отзывы, купить Костафлекс Лекарственные средства для связок и суставов Капсулы для суставов: избавьтесь от. Лекарство Costaflex направлено на снятие неприятных болевых симптомов. Купить Costaflex капсулы для здоровья суставов в Уфе можно в интернет-аптеке. Аптека №38 предлагает возможность приобрести Костафлекс на официальном сайте от производителя. [email protected]. vk.com/apteka_38. Купить Инстрафлекс в Астане: цена в аптеке Чтобы забыть дорогу в больницу, вам нужно купить капсулы для здоровья суставов. Ссылка на официальный сайт для оформления заказа, как правильно покупать капсулы Costaflex для суставов. Приобрести инновационное средство Costaflex, гарантирующее восстановление подвижности суставов, можно на сайте официального производителя по доступной цене, в любое время дня и ночи. Достаточно только оставить заявку, с указанием контактных данных, и уже в течение 5-15 минут с покупателем свяжется оператор, для уточнения всех деталей по приобретению товара. Доставка продукции выполняется курьерской и почтовой службой, в срок от 1 до 10 суток, в любой из регионов Российской Федерации. Платить наперед за капсулы Костафлекс не нужно, оплата взимается непосредственно при получении посылки.

Почему-то поначалу был уверен, что это развод, но жена убедила сделать заказ. Теперь спустя курс лечения понимаю, что средство и правда оказалось стоящим

Несмотря на эффективность средства Costaflex, купить в аптеках его будет непросто. Из-за трудностей с выходом на фармацевтический рынок, производитель принял решение о его реализации на официальном сайте.

Капсулы Costaflex – 100% натуральное, безопасное и эффективное средство, не оказывающее побочных эффектов, не вызывающее аллергию и привыкания. Не влияют на желудочно-кишечный тракт и гормональный фон. Рекомендованы мужчинам и женщинам любой возрастной категории, с различной степенью выраженности патологий опорно-двигательной системы. Всего за курс применения, без малейшего вреда для здоровья, позволяют избавиться от боли и забыть, что такое заболевание суставов. Комплекс Костафлекс не имеет противопоказаний к использованию, кроме беременности и индивидуальной непереносимости на составляющие компоненты состава.

лечение желатином при артрозе артрите

Ключевые теги: солевой раствор для лечения суставов, где купить лечение желатином при артрозе артрите, суставы хрустят что делать лечение.

Описание

У меня шейный остеохондроз. Врачи только разводили руками, но я взялась за лечение самостоятельно и вот уже третью неделю принимаю таблетки. Чувствую себя почти так же хорошо, как до болезни. Занимаясь бегом я повредил коленный сустав — не мог наступать на ногу, чувствовал сильные боли. Я думал моя карьера бегуна закончена. По совету знакомого доктора я приобрел данный препарат. Буквально через 5 дней я почувствовал первые результаты. Вернулась подвижность сустава, прошли ноющие боли. Потихоньку я начал возвращать свою форму. Препарат реально работает!

Состав

Лечение артроза желатином Лечение желатином артроза и артрита Что такое остеоартроз Артроз — это разрушение. 8 Результаты недавних исследований. 9 Желатин при артрозе коленного сустава: способы приготовления и применения. 10 Желатин для суставов: рецепт полезного компресса. 11 Настойка. Именно из-за них желатин стал так популярен в лечении артритов, артрозов. Желатин – абсолютно натуральный продукт. Поэтому нанести вред он может. Из-за крепящего действия нежелательно употреблять желатин при геморрое. Еще немного о пользе. Желатиновое вещество ускоряет лечение артрита, остеоартроза, артроза коленного и тазобедренного сустава и вывихи. Если вы хотите проверить, помогает ли желатин при лечении артроза, выбирайте любой из вышеперечисленных рецептов. Через несколько месяцев употребления вы заметите, что боли. Эффективность лечения желатином при артрозе, артрите тоже различается. Прием желатина внутрь или использование в форме компрессов оправдано при артрозе, поскольку позволяет приостановить разрушение суставного хряща. В состав желатина входят белки и аминокислоты, необходимые для. И тогда я решилась на лечение желатином. ⌘ ⌘ ⌘. Желатин – что это?. При артрозе может быть вторичный артрит – воспаление вследствие травматизации разрушенными частичками хряща и трением шероховатых поверхностей. Тогда нужно дополнительное противовоспалительное, противоотёчное лечение. Лечение желатином при артрозе артрите. Как пить желатин для лечения суставов — рецепты настоек, компрессы. Определенные виды болезней костно-суставной системы начинаются с нарушений трофики хрящевой ткани и ее деформации. Желатин для суставов и хряще. Как нужно пить желатин при артрозе. Артроз характеризуется нарушением хрящевой ткани с последующей ее деформацией. Желатин эффективно борется с этой проблемой в рецептах народной медицины. Возможно ли излечить артроз при помощи желатина. Это станет хорошим вспомогательным средством при лечении суставов, а также подойдет тем, кому принимать желатин вовнутрь противопоказано. Свойства желатина. Лечение желатином при артрозе, артрите и других патологиях опорно-двигательного аппарата проводится несколькими способами. Продукт принимают внутрь в виде напитка или делают на его основе компрессы.

Эффект от применения

После травмы колена, случившейся пару лет назад, у меня нарушилась подвижность сустава. Чувствовал боль, онемение, а когда менялась погода, ногу буквально выкручивало. Про препарат Costaflex прочёл в интернете, решил заказать, благо, цена невысокая. После курса применения капсул заметил, что колено больше не тревожит, более того, восстановилась прежняя подвижность сустава. Я и мечтать не мог о таком результате. У меня шейный остеохондроз. Врачи только разводили руками, но я взялась за лечение самостоятельно и вот уже третью неделю принимаю таблетки. Чувствую себя почти так же хорошо, как до болезни.

Мнение специалиста

Costaflex также используется при травмах, растяжениях, разрывах связок и сухожилий, вывихах, подвывихах и ушибах. Это и отличное средство для профилактики. Оно показано спортсменам для снижения вероятности повреждения голеностопных, коленных, локтевых и плечевых суставов.

Грамотная диагностика болезней суставов – залог эффективности лечения. Боли в суставах могут быть сигналом артрита, в том числе ревматоидного, артроза, остеоартроза, бурсита, хондрокальциноза, болезни Бехтерева. Лечение при этом проводят в первые месяцы жизни. Специальной подготовки для рентгеновских обследований суставов не требуется. Описывается тематика: Лечение суставов обследование с подробными комментариями от профессионалов. При болях в суставах необходимо выяснить причины и сдать все необходимые анализы. В перечень обязательных входит общий и биохимических анализ крови. Комплексное обследование включает тесты, направленные на определение. Боли в суставах могут быть признаком артрита, в том числе ревматоидного, артроза. Только три дня! КОНСИЛИУМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО (подробности акции по ссылке.): ПРИЕМ ВЕДУТ: травматолог, сосудистый хирург, терапевт. Эффективность лечения зависит от ранней диагностики заболеваний суставов. Данный метод обследования нельзя использовать в массовых скринингах, так как облучение во время исследования достаточно большое. Для диагностики ортопедических заболеваний применяются методы МРТ, КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ суставов), диагностическая артроскопия. Предлагаем материал на тему: какое обследование при болях в суставах. Лечение самих болей в суставах является симптоматическим, то есть направлено на устранение или снижение болевого синдрома. Обследование позвоночника. Тактика лечения остеохондроза. Лечение баней. Диагностика суставов начинается со сбора анамнеза и общего осмотра. Во время общего осмотра врач может заметить внешние отклонения от нормы.

Назначение

Costaflex (Костафлекс) – инновационная разработка российских специалистов, с клинически доказанной эффективностью. Представляет собой комплексное средство для восстановления подвижности суставов. Выпускается в виде капсул, в основу которых вошли исключительно натуральные, природные компоненты. Препарат мягко и вместе с тем мощно воздействует изнутри, устраняя не только симптомы, но главную причину, вызвавшую заболевание суставов. Быстро снимает воспаление, избавляет от скованности, регенерирует повреждённую хрящевую и соединительную ткань, позволяя наслаждаться полноценной жизнью без боли.

Лечение суставов народными средствами часто даёт выраженный терапевтический эффект. У него минимум осложнений и противопоказаний и множество способов, среди которых выбрать подходящий не так уж и сложно. Но прежде чем браться за лечение в домашних условиях нужно учесть. Быстро устранить воспаление суставов пальцев рук можно, используя. Лечение народными средствами. Отлично себя зарекомендовали народные средства для. Если возникает артрит на пальцах рук, то лечение народными средствами поможет в случае первоначальной стадии его развития. А вот уже при. Артрит лучезапястного сустава лечение народными средствами. Народная медицина советует облегчать воспаление суставов у женщин. А вот как именно проводить лечение артрита кистей рук народными средствами вы узнаете из сегодняшней статьи. Эффективные компрессы и ванны. Для лечения тендинита лучезапястного сустава народными средствами можно применять отвар из черемухи.. Лечить лучезапястный сустав с помощью народных средств не только можно, но и нужно. Но, применять эти методы необходимо только в комплексной терапии и под наблюдением лечащего врача. Лечение тендовагинита. Лечение суставов рук народными средствами включает использование клубней картофеля. Народные средства лечения артрита пальцев включают в себя прием целебного настоя. В равных частях смешать листья хрена, одуванчика, цветки липы. 1 ст. л. сбора насыпать в термос, залить 500 мл кипятка. Лечение артроза народными средствами является отличной поддерживающей терапией. Домашние рецепты, прошедшие проверку временем, помогут справиться с основными симптомами болезни, ускорят выздоровление, вернут суставам гибкость и подвижность. Здоровые и крепкие суставы – залог долгой. Лечение воспаления пальцевых суставов не может быть успешным, если не будут соблюдаться пациентом рекомендации врача. А вот как именно проводить лечение артрита кистей рук народными средствами вы узнаете из сегодняшней статьи. Эффективные компрессы и ванны. Все нижеперечисленные.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа лечение желатином при артрозе артрите. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

лечение желатином при артрозе артрите. артроз тазобедренного сустава лечение самое эффективное отзывы. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.

✅ Купить-лечение желатином при артрозе артрите можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения

Занимаясь бегом я повредил коленный сустав — не мог наступать на ногу, чувствовал сильные боли. Я думал моя карьера бегуна закончена. По совету знакомого доктора я приобрел данный препарат. Буквально через 5 дней я почувствовал первые результаты. Вернулась подвижность сустава, прошли ноющие боли. Потихоньку я начал возвращать свою форму. Препарат реально работает! Лучшие антиревматические средства от боли в суставах. Группа лекарств, содержащих сульфасалазин, метотрексан, хлорбутин и другие подобные им вещества, применяется в лечении ревматизма, ревматоидного артрита, артроза, коллагеновой болезни и прочих заболеваний, связанных. Болят суставы: какой врач лечит? Нестероидные обезболивающие и противовоспалительные препараты против боли в суставах. Ректальные свечи по силе взаимодействия на больные суставы находятся между таблетками и уколами. Они легко всасываются кишечником и их действие. Таблетки для суставов делятся на несколько групп. Подбирать необходимое лекарство должен врач, поскольку правильно подобрать терапию и назначить дозировку таблеток при боли в суставах можно только после постановки точного. Рейтинг лучших средств для суставов. Самые эффективные препараты. Правильно выбрав средство для суставов, можно значительно снизить болевые. Также могу подтвердить эффективность лекарства от боли в суставах Артонин. В отличии от многих других подобных препаратов, Артонин не развод. Какие таблетки существуют для борьбы с болью в суставах. Суставные боли могут появляться как у молодых, так и у более взрослых пациентов. Они отличаются по своей специфике, интенсивности и характеру. Чаще всего боль в суставах (артралгия) появляется с возрастом. Этот неприятный симптом может быть признаком серьезной болезни или самостоятельным недугом, поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение первопричины артралгии. Какие таблетки эффективнее от боли в суставах, как правильно выбрать. Однозначно утверждать, какие таблетки лучше при болях в суставах рук и ног. Поэтому условно все лекарства от боли в суставах можно поделить на 2 большие группы – монопрепараты и комбинированные средства. Таблетки эффективны при артрите суставов ног, артрозе, остеохондрозе и других заболеваниях. Допустимый период непрерывного лечения лекарством от боли в суставах ног – 2 недели (прием таблеток может быть продолжен при наличии определенных показаний). Индометацин (Метиндол, Индолмин). Со временем список таблеток от дискомфорта в суставах ног и рук пополняется и изменяется. Подбирать лечение должен врач, учитывая особенности человека. После травмы колена, случившейся пару лет назад, у меня нарушилась подвижность сустава. Чувствовал боль, онемение, а когда менялась погода, ногу буквально выкручивало. Про препарат Costaflex прочёл в интернете, решил заказать, благо, цена невысокая. После курса применения капсул заметил, что колено больше не тревожит, более того, восстановилась прежняя подвижность сустава. Я и мечтать не мог о таком результате.

У меня шейный остеохондроз. Врачи только разводили руками, но я взялась за лечение самостоятельно и вот уже третью неделю принимаю таблетки. Чувствую себя почти так же хорошо, как до болезни.

Производитель выпускает Костафлекс в виде капсул с кишечнорастворимой оболочкой. Они расфасованы по 20 или 42 штуки в пластиковые флаконы с навинчивающейся крышкой. Во вторичной упаковке, картонной коробке, находится также подробная инструкция по применению. Costaflex полностью завершает восстановление суставов спустя месяц ежедневного регулярного приема. Поэтому целесообразно покупать большую упаковку. Это позволяет существенно сэкономить не только время, но и денежные средства.

Занимаясь бегом я повредил коленный сустав — не мог наступать на ногу, чувствовал сильные боли. Я думал моя карьера бегуна закончена. По совету знакомого доктора я приобрел данный препарат. Буквально через 5 дней я почувствовал первые результаты. Вернулась подвижность сустава, прошли ноющие боли. Потихоньку я начал возвращать свою форму. Препарат реально работает!

Рецепты блюд при болях в суставах: не только полезно, но и вкусно

Поздняя осень. Закончены работы в саду и огороде, у большинства домашних цветов тоже период покоя, теперь можно подумать о себе и о своем здоровье. Кроме того, именно в осенний период люди начинают жаловаться на боли в суставах. Поэтому сегодня мы хотим предложить вам несколько рецептов, которые не только вкусны, но и очень полезны для профилактики подобных заболеваний.

Молочный пудинг. Потребуется: молоко — 50 мл. Сахар — две столовые ложки, два желтка, крахмал — две столовые ложки и одна чайная ложка желатина. Ванилин по вкусу.

Желатин залить холодной водой (50 мл) до набухания. В кастрюлю влить 400 мл молока и положить туда сахар, затем добавить ванилин и набухший желатин. Все это подогреть на маленьком огне, пока сахар и желатин полностью не растворятся. Затем взять оставшееся молоко, растворить в нем крахмал, добавить взбитый желток и постепенно, тонкой струйкой, ввести полученную смесь. Варить на медленном огне две-три минуты, помешивая. После разлить смесь в формочки и убрать в холод на два часа. Сверху можно посыпать кокосовой стружкой, какао или шоколадом.

Молочное суфле. Потребуется: кефир или ряженка — 0,5 литра, сметана — 1/3 стакана, сахарный песок — 1/3 стакана, желатин — одна столовая ложка, ванильный сахар по вкусу.

Желатин надо замочить в небольшом количестве воды, а после набухания нагреть. При этом важно постоянно помешивать, пока он не растворится. Соединить кефир, сметану и сахар. Взбивать миксером около трех минут. Не прекращая взбивать, влить в молочную массу желатин. Взбивать еще три минуты. Затем сразу разлить по вазочкам и отправить в холод на один-два часа.

Также помочь могут мед и корица. Причем как при заболеваниях суставов, артрите, так и при простудных заболеваниях. Есть три способа применения:

1) Один стакан горячей воды + две столовые ложки меда + одна чайная ложка корицы — принимать утром и вечером (от болей в суставах).

2) Одна столовая ложка меда + 1/4 чайной ложки корицы — принимать три раза в день (от простуды и кашля).

3) Одна столовая ложка меда + одна столовая ложка корицы — принимать каждое утро (для повышения иммунитета).

Желатин для суставов | артроз, лечение, профилактика

Причинами болезней суставов (артриты, артрозы, бурситы, подагра и др.) чаще всего выступают травмы, нарушения кровотока в конечностях, износ и старение хрящевой ткани суставов и др. Развивается заболевание длительно и проходит несколько стадий – от воспаления до дегенеративного  поражения тканей.

Лечение болезней суставов по классической схеме связано с назначением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые уменьшают боль. Параллельно применяются хондропротекторы, например, афлутоп и терафлекс входят в схему терапии дегенеративных болезней костно-суставной системы. Из-за дороговизны лекарств и низкой эффективности при применении на короткие сроки многие пациенты не пьют данные препараты. Лечение суставов хондропротекторами длительное и дорогостоящее. К препаратам для защиты хрящевой ткани врачи относятся противоречиво. Отрицательное мнение об эффективности данных средств базируется на том, что суставные хрящи не имеют собственного кровоснабжения. Все питательные вещества они получают путем диффузии из костной ткани. Если у человека артрит или артроз суставов, очевидно, что нарушается микроциркуляция костей. Таким образом, сколько бы человек не принимал таблеток терафлекса или алфлутопа, они не будут усваиваться. В результате получаем «деньги, выброшенные на ветер».

Сторонники хондропротекторов говорят о том, что лекарства на основе хондроитин сульфата, глюкозамина и глюкуроновой кислоты являются субстратом для восстановления хрящевой ткани. При патологических изменениях в организме не существует возможностей для доставки структурных компонентов в хрящи и мениски. Вследствие этого патология постепенно прогрессирует. Без хондропротекторов нельзя добиться восстановления суставной щели. Правда, для повышения эффективности лечения рекомендует вводить алфлутоп внутрисуставно.

Относительно эффективности дюролана, синокорма, алфлутопа, гиастата, терафлекса и хиалакарта существует множество клинических исследований. Среди них есть положительные и отрицательные результаты. В общем, хондропротекторы нужно пить только тем пациентам, которым они помогают. Тем не менее, для оценки эффекта следует пить данные препараты в течение нескольких месяцев.

А теперь, мы хотим предложить Вам средство, которое является продуктом, полученным путём термической обработки костей, связок, хрящей, сухожилий и других соединительных тканей животных и рыбы. Это желатин – он содержит 18 незаменимых аминокислот (глицин, оксипролин, аланин, пролин и др.), которые необходимы нашему организму для синтеза собственных белков, играющих важную роль в работе мышц, связок, суставов, хрящей и других соединительных тканей. Дефицит аминокислот чаще всего наблюдается у людей, активно занимающихся спортом. Также от их недостатка могут страдать те, кто плохо питается, испытывает большие физические или умственные нагрузки, тяжёлые стрессы.

Кроме того, желатин является источником коллагена – белка, из которого состоят соединительные ткани человека. Организм сам вырабатывает это вещество, однако, после 25 лет его синтез постепенно снижается. В результате с годами суставы становятся все более беззащитными, межсуставная смазка вырабатывается все меньше и развивается артроз или остеохондроз. В подобных ситуациях медики рекомендуют принимать коллаген в капсулах, дешёвым аналогом которого является обычный пищевой желатин. Коллаген плохо усваивается при недостатке витамина С и железа. Поэтому во время лечения желатином нужно принимать дополнительно витаминные комплексы.

Учёные выяснили, что регулярное потребление желатина способствует укреплению хрящей и связок, а также повышению их эластичности. Для профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата достаточно регулярно употреблять в пищу продукты, содержащие желатин: холодец, желе, заливное из рыбы, зефир и др. Если же в суставах появляется боль, желатин можно использовать как вспомогательное средство для лечения болезни.

При таких заболеваниях, как артроз, артрит, остеоартроз, остеопороз и др., рекомендуется увеличить потребление желатина, то есть не просто чаще лакомиться желе, заливными блюдами и холодцом, а принимать внутрь каждый день средства, приготовленные на основе этого продукта.

Способов приготовления желатинового лекарства существует немало. Самыми известными среди них являются следующие:

• Желатиновая настойка. Взять 2 чайных ложки (без горки) желатина в гранулах, залить его 100 мл остуженной кипячёной воды, оставить до утра набухать. Утром в эту заготовку нужно влить 100 мл  тёплой воды или сока, размешать средство, чтобы гранулы полностью растворились в жидкости, и выпить его за полчаса до завтрака. Рецепт желатина для суставов, описанный в этом пункте, предполагает ежедневное употребление средства на протяжении месяца.
• Молочное желе. Можно попробовать лечить суставы с помощью вкусного молочного десерта. Готовится он несложно: развести в 150 мл тёплого молока 2 ложечки пищевого желатина, в смесь добавить немного мёда или сахара по вкусу, дать загустителю набухнуть, потом разогреть молоко на огне, чтобы желатин растворился полностью, не допуская при этом закипания жидкости. Остудить желе при комнатной температуре, затем поместить в холодильник. Это лекарство рекомендуется употреблять трижды в неделю.
• Водный раствор желатина. Самый простой способ приёма желатина от боли в суставах – приготовление его водного раствора. Для этого нужно просто растворить в стакане тёплой воды неполную столовую ложку загустителя, размешать средство и выпить его. Такое лекарство рекомендуют употреблять дважды в день на протяжении трёх месяцев.

В том, как пить желатин для суставов, жёстких правил нет. Можно просто добавлять загуститель в различные блюда, например, в бульоны, супы, йогурты, кефир, соки и др.

Итак, лечение желатином  является самым экономичным средством, способным у многих людей снять болевой синдром и профилактировать возникновение дегенеративных изменения хрящевой ткани. Противопоказаний применения желатина совсем не много, но некоторых рекомендаций в плане лечения суставов коллагеном всё же следует придерживаться. Усиленное желатиновое питание может иметь ряд негативных последствий: запоры, рост массы тела, тромбообразование, обострение геморроя, мочекаменная и желчнокаменная болезни. В этом случае польза желатина для суставов будет несоизмеримой с тем ущербом, которое лечение нанесёт всему организму. Поэтому людям, страдающим болезнями сосудов и пищеварительного тракта, от приёма желатина внутрь лучше отказаться.

Во избежание появления побочных эффектов следует также придерживаться следующих правил приёма:

• Курс лечения должен состоять из 10 дней, а после него обязательно нужно делать перерыв на такой же период.
• Чтобы избежать запоров, на время лечения суставов полезно будет обогатить свой рацион продуктами, которые способствуют послаблению стула: курагой, черносливом, капустой, свёклой, кабачками, помидорами, шпинатом, орехами, кефиром, растительными маслами и т. д.
• Чтобы белок лучше усваивался и приносил максимум пользы, желатин нужно не просто хорошенько разжёвывать, а рассасывать во рту. Тогда и эффект от употребления желе появится гораздо быстрее.

Те, кто боится побочных эффектов желатиновой терапии, могут попробовать применять средства из него наружно.

Официальная медицина не против лечения желатином, однако, врачи подчеркивают, что нельзя отказываться и от медикаментозных методов. Идеальный вариант, когда сочетаются физиопроцедуры, лечебная физкультура, лекарства и желатин. Известен опыт американских врачей. Они предложили своим пациентам, больным остеоартрозом, принимать по 10 г желатина в день. В эксперименте принимали участие 175 добровольцев. Все они через 2 недели отметили явственное улучшение своего состояния: у них улучшилась подвижность суставов, меньше стали беспокоить боли.

Надеемся, что наша статья стала для Вас источником полезной информации и поможет Вам в заботе о собственном здоровье.

Желатин: применение и риски

Желатин – это белок, полученный из шкур и костей свиней и коров. Это обычный ингредиент в ряде продуктов, в том числе:

Почему люди принимают желатин?

Многие люди с артритом принимают добавки с желатином. Желатин содержит коллаген. Это материал в хряще, который смягчает кости в суставах.

Идея этого использования заключается в том, что употребление желатина (с коллагеном) добавит коллаген в ваши суставы. Однако это, вероятно, неправда.Коллаген в желатине расщепляется, когда вы его едите. Он не попадет прямо в суставы.

Тем не менее, есть некоторые свидетельства того, что желатин может облегчить боль в суставах у людей с остеоартритом.

В исследованиях на животных желатиновые добавки также уменьшали отек, вызванный ревматоидным артритом. Однако нам нужно больше исследований, чтобы узнать, эффективен ли желатин в любом из этих случаев.

Стандартной дозы желатина не существует. Обратитесь за советом к своему врачу.

Можно ли получить желатин естественным путем из продуктов?

Желатин – распространенный ингредиент в продуктах питания и лекарствах.

Какие риски?

Побочные эффекты. Добавки желатина могут вызывать такие побочные эффекты, как:

У некоторых людей есть аллергические реакции на желатин.

Риски. При употреблении в пищу желатин считается безопасным FDA. Мы не знаем, насколько безопасно принимать высокие дозы желатиновых добавок.

Некоторые эксперты опасаются, что желатин может быть заражен некоторыми болезнями животных.Пока не было зарегистрировано случаев, когда люди заболевали таким образом.

Мы также не знаем, безопасны ли добавки желатина для детей и женщин, беременных или кормящих грудью.

Взаимодействия. Если вы регулярно принимаете какие-либо лекарства, посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем начинать принимать добавки с желатином.

Как правило, вы должны сообщать своему врачу о любых добавках, которые вы принимаете, даже если они натуральные. Таким образом, ваш врач может проверить любые возможные побочные эффекты или взаимодействия с лекарствами.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) регулирует пищевые добавки; однако он обращается с ними как с едой, а не с лекарствами. В отличие от производителей лекарств, производителям добавок не нужно доказывать, что их продукты безопасны или эффективны, прежде чем продавать их на рынке.

Жесткие колени? Примите немного желатина, исследование предлагает

25 сентября 2000 г. – Те, кто пережил годы школьных обедов, могут почувствовать слабость в коленях при мысли о том, что им придется съесть еще больше желатина.Но новое исследование, опубликованное на встрече Американской академии семейных врачей в Далласе на прошлой неделе, предполагает, что добавление в рацион специальной желатиновой добавки может принести некоторое облегчение людям с легким остеоартрозом колена.

Остеоартрит – наиболее распространенная форма артрита или воспаления и отека суставов. Это происходит в результате старения и тысяч естественных ударов, которым подвергаются суставы, несущие нагрузку, или часто используемые суставы, такие как колени, пальцы рук и запястья.Точно так же, как колени в любимой паре джинсов со временем изнашиваются, изнашиваются хрящи, ткань, которая покрывает и помогает смазывать концы костей, где они встречаются в суставах, в конечном итоге может вызвать остеоартрит. Симптомы этого состояния включают боль, скованность и ограниченную подвижность пораженного сустава.

В исследовании 175 пациентов с остеоартрозом коленного сустава были случайным образом распределены для приема либо ежедневной добавки желатина, либо плацебо. Те, кто принимал добавку, содержащую 10 граммов желатина плюс кальций и витамин С, значительно улучшили показатели боли, жесткости и подвижности.

«Это говорит о том, что добавка желатина может улучшить функцию колен во время действий, вызывающих сильную нагрузку на сустав», – говорит Шон С. Маккарти, магистр медицины, из Центра клинических исследований и исследований образа жизни в Шрусбери, штат Массачусетс.

Но прежде чем вы пойдете в продуктовый магазин, чтобы запастись желатином, вы должны знать, что желатин мог бы получить признание за работу, выполняемую старым добрым витамином С. «Если бы желатин был защитным, было бы меньше остеоартрита. в этой стране, и не более того, потому что он широко содержится в пищевых продуктах », – говорит Тимоти МакАлиндон, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент медицины Школы медицины Бостонского университета и сотрудник Центра артрита Медицинского центра Бостонского университета.

Макалиндон, лечащий пациентов с остеоартритом, ранее провел исследование, посвященное роли диеты у людей с остеоартритом коленного сустава, и обнаружил очевидный сильный защитный эффект высокого потребления витамина С на прогрессирование остеоартрита коленного сустава. Таким образом, витамин С может играют роль: это антиоксидант и другие эффекты, которые можно считать полезными », – говорит он WebMD.

В исследовании, проведенном в Далласе, мужчин и женщин с симптомами легкого остеоартрита коленного сустава сначала оценивали на предмет боли в коленях, жесткости, подвижности, гибкости и прочности суставов.Затем они были случайным образом распределены для приема либо плацебо, либо желатина с кальцием и витамином С. Оценки были повторены на восьмой и 14 неделе исследования.

Исследователи обнаружили значительное улучшение всех показателей боли, скованности и подвижности во время сеансов тестирования для всех субъектов в обеих группах. Однако люди, которые ели желатин, показали значительное улучшение по сравнению с другими в определенных тестах на силу и производительность, «особенно в тех тестах, которые больше всего нарушали структуру суставов», – отметили исследователи.

Макалиндон сообщает WebMD, что простой прием 60 мг витамина С в день – в дополнение к количеству, уже содержащемуся в рационе – значительно снижает риск прогрессирования остеоартрита. Он отмечает, что в своем исследовании диеты и остеоартрита у людей, которые ежедневно потребляли больше всего витамина С, риск прогрессирования остеоартрита снижался в несколько раз, а разница между самой низкой и средней третью составляла всего 60 мг. «Так что это не было большим увеличением; это было как если бы вы съедали лишний апельсин в день», – говорит он.

На момент написания этой статьи не было сообщений о том, можно ли наблюдать такой же лечебный эффект с Jell-O со вкусом апельсина. Следите за обновлениями этого канала.

Может ли желатин избавиться от боли в суставах всего за семь дней? – ActiveGear

Скорее всего, у вас есть довольно интересное меню, запланированное на этот праздничный сезон, но наука предполагает, что добавление одного нового ингредиента суперпродукта к вашим обычным приемам пищи может оказать огромное влияние на комфорт, который вы чувствуете в суставах.

По мере того, как мы становимся старше, наши шансы страдать от обычных заболеваний, таких как боли в суставах, боли в мышцах спины и т. Д., Увеличиваются. Вот почему по мере старения все больше людей обращаются к одежде, компрессирующей колени, как к способу поддержать свой активный образ жизни. Однако, как бы изнурительно это ни казалось – на самом деле может быть больше способов избавиться от боли в суставах, чем вы ожидаете – и ответ может быть в виде особенно старомодного рецепта.

Желатин – вещество, которое делает желе таким веселым и шатким – доказано, что он помогает уменьшить боль и воспаление, обычно связанные с остеоартритом – наиболее распространенной формой артрита.Фактически, некоторые научные исследования начали изучать использование желатина для лечения остеопороза и ревматоидного артрита, в то время как другие изучают его влияние на укрепление костей, ногтей и предотвращение травм, связанных со стрессом.

При поиске решений, которые помогут навсегда избавиться от боли в суставах, желатин вряд ли был первым вариантом в вашем списке. Однако недавняя история, которая была опубликована во время встречи Американской академии семейных врачей в Далласе, показала, что добавление желатиновой добавки в рацион людей с легким остеоартритом колена может облегчить боль в суставах.

Остеоартрит – это опухоль и воспаление вокруг суставов – состояние, с которым можно справиться с помощью компрессионной одежды для колен, но не вылечить. Эта распространенная форма артрита обычно возникает в результате старения и возникает в результате тысяч естественных потрясений, которые ежедневно испытывают тяжелые суставы вашего тела. В исследовании 175 пациентов с остеоартритом коленного сустава случайным образом назначали пациентам плацебо или добавки с желатином, и у тех, кто получал добавку с желатином, было обнаружено значительное уменьшение боли, подвижности и жесткости.

Если этого было недостаточно, чтобы сделать желатин самым последним выбором в качестве «суперпродукта года», это вещество также может улучшить психическое здоровье, кожу, пищеварительную функцию и многое другое. Так почему бы нам уже не съесть больше? Традиционные диеты с большей вероятностью содержали желатин, чем диеты, к которым мы привыкли сегодня, потому что предыдущие поколения с большей вероятностью ели части животных, которые от природы были с высоким содержанием этого вещества, такие как студенистые куски мяса, сухожилий и кожи. .Мы отказались от употребления в пищу целых животных, а это означает, что мы получаем намного меньше желатина, чем наши предки.

Несмотря на то, что существует довольно много рецептов от боли в суставах, которые могут помочь вам дополнить компрессионную одежду для колен качественным питанием, именно это решение для избавления от боли в суставах становится все более популярным в последние месяцы. Если у вас проблемы с болью в спине, ногах, шее или суставах, возможно, вам нужен этот рецепт.

Состав:

• 150г желатина пищевого (хватает на месяц лечения)
• Вода
• Сок, йогурт или молоко для ароматизации

Вечером перед сном налейте пять граммов желатина (или две плоских чайных ложки) в четверть стакана холодной воды, взятой прямо из холодильника. Тщательно перемешайте смесь и дайте ей постоять вне холодильника, пока вы ложитесь спать. Желатин должен превратиться в желе за ночь. Утром принимайте смесь без еды, добавляя на ваш выбор молоко, воду или сок, чтобы усилить аромат вещества.

Это может показаться упрощенным, но те, кто попробовал рецепт, утверждают, что он начинает устранять боли в суставах и спине в течение семи дней. Все, что вам нужно сделать, это продолжить свой утренний распорядок в течение месяца, чтобы снова смазать суставы, и возобновить свои усилия через шесть месяцев. Вы не только выиграете от лучшей маневренности, но и обнаружите, что нормальное функционирование многих органов улучшается, потому что более здоровые суставы способствуют более здоровому телу.

Так почему же желатин так хорошо работает?

Врачи считают, что желатин помогает укрепить суставы и кости, потому что он богат коллагеном – одним из важнейших материалов, используемых для образования хрящей и костей.Благодаря полезной дозе коллагена, которую получает ваше тело, состояние мелких клеток и внутренних волокон улучшается. Более того, желатин содержит две фантастические аминокислоты: гидросипролин и пролин. Оба эти вещества положительно влияют на нашу способность восстанавливать соединительную ткань – процесс, который особенно важен для людей с поврежденными суставами.

На самом деле бодибилдеры десятилетиями использовали желатин как способ избавиться от боли в суставах и улучшить диапазон движений.Однако он только недавно стал популярным как универсальное решение очень распространенной проблемы. Теперь появляются исследования, которые показывают, что спортсмены, принимающие добавки с желатином и коллагеном, испытывают меньше боли в суставах, что способствует повышению конкурентоспособности и многому другому.

Независимо от того, много ли вы тренируетесь или нет, употребление желатина может помочь сохранить ваши суставы безболезненными и здоровыми. Более того, если у вас воспалительное заболевание суставов, такое как остеопороз или артрит, адекватное потребление желатина может помочь вам укрепить кости и облегчить боль в суставах.

Вот лишь некоторые из фантастических преимуществ этого суперпродукта:

• Способность укреплять мышцы и суставы (в том числе сердечную мышцу)
• Повышение умственной и когнитивной функции
• Улучшение обмена веществ
• Более здоровое состояние кожи
• Эластичность и прочность связок и сухожилий
• Предотвращение прогрессирования остеоартроза и остеопороза
• Улучшенный рост ногтей и волос.

Имея такое множество потенциальных преимуществ, имеет смысл попробовать желатин – в конце концов, что вам терять?

Полезны ли добавки с коллагеном при артрите?

Вы читали шумиху – желатин, коллагеновые добавки и даже костный бульон облегчат ваш артрит.Но могут ли добавки с коллагеном или костный бульон действительно помочь вашему артриту?

Коллаген – самый распространенный белок в животном мире. Существует 16 типов коллагена, но почти весь коллаген в вашем теле относится к типу I, II или III. Типы I и III обнаруживаются в вашей коже, сухожилиях, органах и костях. Коллаген типа II содержится в хрящах и, следовательно, связан с артритом.

Коллаген состоит из аминокислот (строительных блоков белка).Идея приема этих добавок заключается в том, что ваше тело будет использовать аминокислоты для защиты и восстановления суставного хряща.

Существует три типа добавок коллагена: желатиновый, гидролизованный и неденатурированный.

Желатин и гидролизованный коллаген расщеплены с крупных белков на более мелкие. Когда коллаген кипятится долго (как в костном бульоне), он распадается на желатин. Коллаген может быть дополнительно «предварительно переварен» до основных аминокислот и называется гидролизатом коллагена, гидролизованным желатином, пептидами коллагена или гидролизованным коллагеном.

Неденатурированный коллаген не расщепляется на более мелкие белки или аминокислоты. Неденатурированный коллаген типа II (UC-II) не предназначен для использования вашим организмом в качестве восстановителя коллагена. В процессе, называемом оральной толерантностью, принимаются очень маленькие дозы UC-II, чтобы научить иммунную систему вашего организма перестать атаковать собственный коллаген, – объясняет Кимберли Сандерс, доцент клинических наук Колледжа натуропатической медицины Университета Бриджпорта.

С точки зрения диеты, ваше тело не может определить, съели ли вы добавку гидролизованного коллагена, кусок курицы или черную фасоль.Все они являются источниками белка, и как только ваша пищеварительная система расщепляет их на аминокислоты, их невозможно отличить.

Так зачем нужны добавки с коллагеном? Доктор Сандерс говорит, что «предварительно переваренные» коллагеновые добавки делают аминокислоты более доступными для ваших тканей. И, как она объясняет, «когда вы принимаете гидролизованный коллаген, вы получаете прирост определенных аминокислот, богатых коллагеном». Но она соглашается, что аминокислоты – это аминокислоты, и в конечном итоге не имеет значения, откуда они берутся.

Результаты исследования добавок гидролизованного коллагена неоднозначны. Некоторые небольшие исследования, в том числе обзорная статья 2017 года, опубликованная в British Journal of Sports Medicine , показали, что люди, принимающие добавки с коллагеном, действительно испытывают облегчение боли. Другие исследования не обнаружили никакой пользы.

Исследования не показали, что гидрозилаты коллагена увеличивают или восстанавливают хрящи.

Исследования UC-II не дали окончательных результатов. В исследовании 2016 года, опубликованном в журнале Nutrition Journal , 191 человек с остеоартритом был разделен на три группы: одна группа получала плацебо; одна группа получала UC-II, а третья группа получала добавки хондроитинсульфата.После 180 дней лечения в группе UC-II боль, жесткость и функция были лучше, чем в группе плацебо (и немного лучше, чем в группе хондроитина).

UC-II, проведенные на людях с ревматоидным артритом, дали неоднозначные результаты. Двойное слепое исследование 2009 года, в котором участвовало более 500 человек с РА, показало, что неденатурированный коллаген уменьшил боль участников, утреннюю скованность, количество болезненных суставов и количество опухших суставов, но не так хорошо, как метотрексат. Исследование, опубликованное в журнале Arthritis Research and Therapy, , пришло к выводу, что UC-II безопасен и эффективен при лечении РА.

«Недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что каждому пациенту с артритом будет полезна любая добавка коллагена. Но достаточно, чтобы сказать, что это многообещающе, и исследования следует продолжить », – говорит д-р Сандерс.

Хотя доказательства использования добавок коллагена неясны, вы можете быть уверены, что они не вредны, если принимать их по назначению. Однако некоторые люди жалуются на расстройство желудка или диарею. Доктор Сандерс дает следующие рекомендации людям, желающим попробовать коллагеновые добавки:

• UC-II следует принимать в очень малых дозах – обычно 20–40 мг в день.
• Желатин и гидролизованный коллаген следует принимать в более высоких дозах – 10 г в день. Проще всего получить его в виде порошка и смешать с коктейлем или другим напитком.
• Имейте в виду, что большинство добавок коллагена получают из тканей животных. Если вы вегетарианец или веган, ищите добавки с пометкой «строитель коллагена на растительной основе». Они должны иметь такой же аминокислотный баланс, что и коллаген, но не из животных источников.

В отличие от лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобряет диетические добавки, такие как коллаген или UC-II, с точки зрения безопасности и эффективности.Всегда сообщайте своему врачу, что вы принимаете, и ищите печати одобрения Фармакопеи США, ConsumerLab или NSF International, чтобы быть уверенным, что продукты производятся должным образом.

Автор: Бет Акстелл

Желатин Knox от артрита – Желатин Knox от артрита

Все, что шевелится, может и не быть Jell-O, но может быть лекарством для ваших суставов. Многие считают, что желатин помогает уменьшить симптомы артрита, увеличить подвижность и уменьшить боль и жесткость.Обычный желатин чаще всего продается в маленьких конвертах как Knox Gelatine, но Knox также продает этот продукт в больших контейнерах как Nutra Joint. Эта форма предназначена для ежедневного употребления в горячих или холодных напитках в дозе 10 грамм. Обычный желатин также довольно легко смешивается с горячими напитками. Один пакетик – обычная доза.

Так почему же желатин имеет какое-либо отношение к суставам? Оказывается, желатин по структуре очень похож на коллаген 2-го типа, из которого состоят соединительные ткани тела, включая хрящи.Хрящ похож на тефлон, это скользкая поверхность, позволяющая суставам легко скользить друг относительно друга. При артрите хрящ становится шероховатым и менее скользким, что приводит к ограничению движений.

Теория использования желатина при артрите состоит в том, что этот предшественник хряща помогает организму восстанавливать повреждения, а также в первую очередь предотвращает их возникновение. Это все равно, что поставлять строительные материалы на строительную площадку, чтобы сделать новый материал, в данном случае новый, более гладкий хрящ. Желатин производится из соединительных тканей коров и других мясных животных, поэтому неудивительно, что он может быть полезным питательным веществом.

Одно возражение против желатина состоит в том, что он действительно происходит из животных источников и может быть неприемлемым для вегетарианцев или тех, кто избегает определенных животных по религиозным причинам. Есть некоторые свидетельства того, что фруктовый пектин также может быть полезен при артрите, и это приемлемо для тех, кто возражает против побочного продукта животного происхождения. Его обычно продают для приготовления джемов и желе, причем Certo является наиболее распространенным брендом. Желатин Knox производится из животных источников.

Желатин – это так называемый гидрозилат, что означает, что это белок, расщепленный на более простые молекулы, которые должны легче усваиваться организмом.Человек может просто съесть желатиновый десерт каждый день, если он ему нравится, но ему нужно будет съесть около половины коробки. К счастью, доступны версии без сахара, но использование порошковой формы более практично и для многих предпочтительнее.

Многие люди сообщают о значительных результатах использования Knox Gelatine при артрите, и даже на веб-сайте Arthritis Foundation упоминается эффективность в сочетании с кальцитонином и упоминаются немецкие клинические исследования, которые показали положительные результаты. Однако на сайте AF также упоминается исследование, в котором не было выявлено разницы в использовании желатина и плацебо.

Желатин в целом является безопасным продуктом, и сообщается о небольшом количестве побочных эффектов. Некоторые люди сообщают о расстройстве желудка, но это бывает довольно редко. Главное предостережение – избегать желатина или другого коллагена, полученного от животного, на которое у человека аллергия, и использовать альтернативную форму.

Как использовать желатин при артрите? (с иллюстрациями)

Многие врачи рекомендуют желатин при артрите вместо лекарств, отпускаемых по рецепту, потому что желатин оказывает бережное воздействие на организм.Некоторые лекарства от артрита могут вызывать расстройство желудка и язвы, но желатин – это вещество, которое вырабатывается и легко расщепляется организмом. При попадании внутрь желатин расщепляется на коллаген – лубрикатор, который помогает суставам плавно двигаться. Пациенты с артритом, принимающие желатин, часто замечают уменьшение воспаления, уменьшение боли и облегчение движений через неделю или две. Добавки желатина при артрите можно принимать в виде порошка или капсул.

Пациенты, принимающие желатин от артрита в форме капсул, обычно могут найти его среди витаминов в местных продуктовых магазинах.Эти капсулы обычно содержат желатин марки Knox®, коммерческое вещество, которое часто используется в медицинских целях. Большинство врачей рекомендуют принимать от 0,17 до 0,30 унции (от 5 до 10 граммов) желатина в день. Капсулы добавок часто упаковываются в миллиграммы, поэтому пациенты обычно должны искать добавки, содержащие около 1000 миллиграммов (около 0,03 унции) на капсулу. Прием от пяти до 10 таких капсул в день должен соответствовать рекомендуемой дозировке. Конечно, пациенты всегда должны проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать желатин при артрите.

Те, кто решает не глотать капсулы, могут принимать желатин от артрита несколькими способами.Порошкообразный желатин можно отмерить и размешать с водой, фруктовым соком или чаем. Дозировка должна быть такой же, как указано выше, что означает, что пациенты могут взвешивать желатиновый порошок на небольших пищевых весах. Без весов пациенты могут также отмерить 1 или 2 чайные ложки (от 5000 до 10000 мг) желатина. Тем, кто принимает желатин от артрита таким образом, обычно требуется только одна доза в день, потому что чайная ложка обычно содержит больше желатина, чем капсула.

Порошок, как правило, растворяют в теплой воде для получения дневной дозы желатина без вкуса и запаха.Фруктовый сок также является популярной средой для желатиновой пудры, но, как правило, это должен быть полностью натуральный сок без сахара. Тем, кто также принимает лекарства от кровяного давления, следует избегать грейпфрутового сока и вместо этого выбирать апельсиновый или яблочный сок или даже лимонад. Порошок желатина обычно легче растворяется в фруктовом соке комнатной температуры, чем в охлажденном и свежем из холодильника.

Однако во фруктовый сок, наполненный желатином, можно добавить лед и другие ингредиенты, чтобы превратить его в полезный смузи.Смешивание сока с фруктами, йогуртом и молоком не должно снизить эффективность желатина. Кроме того, это обычно очень вкусный способ ежедневного приема добавок. Горячий чай также хорошо подходит для порошка желатина. Допустимы травяные, черные и зеленые чаи.

Роль гидролизата коллагена в заболеваниях костей и суставов

Цели: Обзор современного состояния гидролизата коллагена в лечении остеоартрита и остеопороза.

Методы: Обзор прошлой и текущей литературы по метаболизму гидролизата коллагена и оценка клинических исследований терапевтических испытаний при остеоартрите и остеопорозе.

Результаты: Продукты из гидролизованного желатина уже давно используются в фармацевтике и пищевых продуктах; Эти продукты обычно признаются регулирующими органами как безопасные пищевые продукты.Гидролизат коллагена фармацевтического качества (PCH) получают путем гидролиза фармацевтического желатина. Клинические исследования показывают, что ежедневный прием 10 г ПХГ снижает боль у пациентов с остеоартрозом колена или бедра; концентрация гидроксипролина в крови повышена. Клиническое применение связано с минимальными побочными эффектами, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, характеризующимися полнотой или неприятным вкусом. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в клиниках США, Великобритании и Германии, результаты не показали статистически значимых различий для всей исследуемой группы (все сайты) в отношении различий в средней оценке боли при боли.Тем не менее, в немецких центрах лечения PCH было значительным преимуществом перед плацебо. Кроме того, повышенная эффективность лечения PCH по сравнению с плацебо наблюдалась в общей популяции исследования среди пациентов с более тяжелой симптоматикой в ​​начале исследования. Сообщалось о преимущественном накоплении меченного 14С гидролизата желатина в хрящах по сравнению с введением меченного 14С пролина. Это преимущественное поглощение хрящом предполагает, что PCH может оказывать благотворное влияние на метаболизм хряща.Учитывая важную роль коллагена в структуре костей, было оценено влияние PCH на метаболизм костей у людей с остеопорозом. Исследования эффектов кальцитонина с диетой, богатой гидролизатом коллагена, и без нее показали, что кальцитонин плюс PCH имели больший эффект в ингибировании разрушения костного коллагена, чем один кальцитонин, что характеризовалось снижением уровней поперечных связей пиридинолина в моче. PCH, по-видимому, имел аддитивный эффект по сравнению с использованием одного кальцитонина.

это один из наиболее распространенных вариантов болезни. Развивается одинаково часто и у мужчин и у женщин, но у женщин протекает намного тяжелей. При длительном течении заболевания – атрофия мышц бедра. Характерны боли в спине, сдавливание крупных нервных стволов. Приводит к изменению походки – прихрамывание, потом укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении формируется утиная походка.

Как правило страдают женщины, заболеванию способствуют ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40-50 лет. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице, при долгом стоянии, длительной физической нагрузке. Появляется ощущение подкашивания ног. Почти у половины больных обнаруживается искривление ног в области коленного сустава (genu varum – О-образная и genu valgum – Х-образная деформация), за счет ослабления боковых связок появляется нестабильность сустава.

Возникают главным образом у женщин в период менопаузы, протекает и как самостоятельное заболевание, и в сочетании с другими формами артроза, может являться последствием травмы. В период формирования отмечают жжение, покалывание симптомы исчезают после образования узелков. Располагаются на тыльно-боковой поверхности суставов, размер не больше горошины.

Диагностика артроза

Основной метод диагностики – рентген, а диагноз ставят, основываясь на основные клинико-рентгенологические проявления.

Лечение артроза

направлено на снятие синдрома боли и на уменьшение воспаления:

• ортопедическое лечение (консервативное и хирургическое),
• медикаменты (улучшающие кровоток в тканях сустава, и снимающие мышечный спазм),
• физиотерапия (электро- и магнитолечение, ультразвук, водные процедуры).
• нормализация питания,
• снижение веса,
• физическая активность

Диагностика и виды артроза | Центр Дикуля

Первый метод диагностики артроза – рентгенологический. Ниже перечислены клинико-рентгенологические стадии (по Косинской Н. С):

I стадия. Наблюдается ограничение передвижений сустава в незначительной мере; движения ограничены только в одном, определенном направлении; рентгенологическое обследование больного артрозом не показывает наличия костных разрастаний; поверхность сустава неровная; на суставе наблюдаются окостеневшие участки; щель сустава сужена, но не очень сильно.

II стадия. Сустав средне ограничен в движении; при изменении положения сустава наблюдается грубый хруст; близлежащие к суставу мышцы отчасти атрофированы; рентгенологическое обследование показывает наличие значительных костных разрастаний, щель сустава сужена в большой мере – в 2-3 раза уже нормы; имеется субхондральный склероз.

III стадия. Происходит ярко выраженная деформация пораженного артрозом сустава, его движение резко ограничивается. Суставная щель при артрозе исчезает практически полностью, большая часть поверхности сустава костенеет, она увеличивает площадь за счет заметных краевых разрастаний сустава; появляются «суставные мыши», входящие в костные участки тканей и сустава.

Другой популярный метод диагностики артроза – анализ крови, в случае заболевания реактивным синовитом СОЭ увеличивается вплоть до 25 мм/ч.

Также существует еще один метод диагностики артроза – анализ синовиальной жидкости. Отклонение от нормы: реактивный синовит провоцирует снижение количества нейтрофилов до такого уровня, что их становится не более 50%.

И, наконец, последний способ диагностики артроза – это гистологическое исследование синовии. При артрозе пролиферация покровных клеток отсутствует, наблюдается фиброзно-жировое перерождение. Появляются атрофические ворсинки , количество сосудов – снижено.

Виды артроза

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Данная форма артроза наиболее широко распространенная и приносит больше всего неприятностей. Артроз такого вида с одинаковой частотой встречается у мужчин и у женщин после сорока лет, однако женщины чаще всего имеют более тяжелое течение болезни. Если же артроз тазобедренного сустава развивается до 40 лет, то его предположительная причина – дисплазия больного сустава.

Наиболее легко диагностируемый симптом такого артроза – боли в суставе при движении, это вынуждает больного артрозом прихрамывать.

Пальпация больного сустава вызывает боль, однако припухлость и гиперемия отсутствуют. Если артроз находится в развернутой стадии, то может наблюдаться атрофия различных мышц (бедра, ягодицы, голени). Больной артрозом вынужден находится в частичном согнутом (в тазобедренном суставе) состоянии. При артрозе наблюдаются нарушения отделения, ротации. У больного артрозом появляется компенсаторный поясничный гиперлордоз, таз вынужденно наклоняется в сторону сустава, подвергнутого артрозу. Артроз провоцирует возникновение сколиоза – болезни позвоночника.

Боли в суставе исчезают, если больной артрозом не делает никаких движений. Артроз тазобедренного сустава, при котором поражен сустав только с одной стороны тела, вызывает прихрамывание при ходьбе, если же артрозом поражены оба сустава (симметрично), то можно наблюдать т.н. “утиную походку”.

Следующий вид артроза – это артроз коленного сустава (гонартроз). Данное заболевание является вторым по частоте возникновения, обычно такой артроз поражает женщин. Возникновению артроза коленного сустава способствуют варикоз и избыточный вес. Больные артрозом такого типа чаще всего имеют пораженные суставы с обеих сторон туловища, однако болевые ощущения возникают только с одной стороны. Для определения наличия артроза коленного сустава необходимо делать рентгеновские снимки в трех проекциях. А именно, в фас, в профиль и в аксиальной проекции, причем коленный сустав при снимках должен быть согнут под углом около 60 градусов.

Около трети больных артрозом коленного сустава имеют усугубляющие болезнь условия – девиацию коленного сустава, его плохая устойчивость, возникающая из-за ослабления связок, данная нестабильность проявляется “симптомом выдвижного ящика”.

Следующий вид артроза – это артроз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена). Данным видом артроза болеют в основном женщины в период менопаузы. Артроз межфаланговых суставов в большинстве случаев является идиопатическим.

Артроз межфаланговых суставов чаще всего возникает на нескольких пальцах, в начале заболевания – на первом и третьем пальцах. Узелки Гебердена достаточно плотные, по размеру напонимают горошину, при пальпации возможны болевые ощущения. Данный артроз происходит из-за краевых остеофитов. В период формирования артроза межфаланговых суставов наблюдаются такие ощущения, как покалывание, “мурашки”, легкое жжение. Данные явления полностью устраняются, когда процесс образования артроза заканчивается. Для данного вида артроза характерны осложнения в виде реактивного синовита.

Артроз проксимальных межфаланговых суставов. Половина больных предыдущим видом артроза (узелки Гебердена) имеют схожие заболевания проксимальных межфаланговых суставов. Они называются узелки Бушера. Основное отличие от артроза дистальных межфаланговых суставов – узелки Бушера находятся на боковой поверхности пальцев, а не на задней их стороне. Такой артроз характеризуется разрастанием суставов в боковой плоскости, а также их веретенообразным видом. Артроз проксимальных межфаланговых суставов частично ограничивает движения, также подвержен осложнению в виде реактивного синовита.

Первичный полиостеоартроз. Данное заболевание является одним из наиболее распространенных видов остеоартроза, также называется болезнью Келлгена. Причина такого артроза – генерализованная хондропатия, происходящая с постоянным снижением устойчивости хряща к давлению, а также с ослаблением связок и мышц в области поражения артрозом организма. Данный вид артроза также поражается в основном женщин в период менопаузы. Это заболевание выражается в виде генерализованного артроза конечностей, а также тендо- и дископатий.

Автор: В.И. Дикуль

ГКБ №31 – Артроз – штука коварная

Если следовать строгому научному определению, «артроз – хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенеративными изменениями суставного хряща». А это значит, что болезнь развивается постепенно, год за годом повреждая самую важную часть наших суставов – хрящи.

Сначала человек может ничего не замечать, лишь при резких движениях сустав похрустывает, да при сгибании возникают неприятные ощущения. Но разве это повод бежать к врачу, наивно думаем мы. И не лечимся, ждем, что все само собой пройдет. К сожалению, не проходит. Идут годы, и появляется боль при движении. Если артроз затронул тазобедренный сустав, боль идет от верхней части бедра и отдает в колено, что особенно чувствуется при ходьбе. При артрозе коленного сустава становится больно спускаться по лестнице. При артрозе плечевого сустава – поднимать и опускать руку. Казалось бы, сейчас-то уж точно необходимо наведаться к доктору, но мы снова не торопимся. Все времени не хватает. И только когда любое движение доставляет нестерпимую боль, а сустав теряет подвижность, начинаем причитать: «Доктор, помогите». Но время упущено. На этом этапе болезни можно только снять присоединившееся к артрозу воспаление, убрать боль, но восстановить поврежденный артрозом хрящ уже невозможно.

По мнению специалистов, причинами разрушения суставных хрящей могут стать: нарушение обмена веществ и гормонального фона, ухудшение кровоснабжения сустава, наследственная предрасположенность к заболеваниям хрящевой ткани, пожилой возраст, травмы, а также такие болезни, как ревматоидный артрит и псориаз. Однако самая распространенная причина артроза – несоответствие между нагрузкой, которая действует на наши суставы, и способностью суставных хрящей сопротивляться этой нагрузке.

Что же происходит при артрозе? Разрушаются главные составляющие хряща: коллаген и протеогликаны. Сначала хрящ становится мутным, шероховатым, теряет свою упругость и эластичность. Затем происходит разволокнение, хрящ растрескивается и изъязвляется, обнажается кость. Отделяются фрагменты, которые образуют инородные тела в суставной полости. Теперь хрящ уже совсем не может амортизировать при нагрузке, поэтому все давление приходится на кость под ним, она повреждается, а на месте дефектов хрящевой ткани появляются костные разрастания.

Несмотря на то, что об артрозе редко пишут в популярной литературе, это наиболее распространенная болезнь, поражающая суставы. По статистике ею страдают от 6,4 до 12% населения, и что самое печальное, сегодня артроз в несколько раз чаще вызывает нетрудоспособность и приводит к инвалидности, чем еще несколько десятилетий назад. Женщины болеют артрозом в два раза чаще, чем мужчины, но после 65 лет эта разница уже почти не заметна: признаки болезни встречаются у 68% женщин и 58% мужчин.

Заболеть артрозом может каждый. В группу риска входят не только пожилые люди, у которых компоненты хряща разрушаются быстрее, чем синтезируются, но и спортсмены-профессионалы (особенно боксеры, борцы, бегуны и футболисты), танцоры, каскадеры, любители экстремальных видов спорта и обычные граждане, работа или образ жизни которых связаны с повышенной нагрузкой на суставы. Искривление позвоночника, смещающее центр тяжести при ходьбе, высокие каблуки у модниц, лишний вес и даже привычка сидеть нога за ногу, все это может со временем привести к проблемам с суставами.

Как и любую другую болезнь, артроз легче не допустить, чем вылечить. Поэтому нам просто необходимо бережно относится к своим суставам. Во-первых, осмотрительно подходить к физическим нагрузкам, стараться избегать резких движений и травм. Во-вторых, по возможности заниматься профилактической гимнастикой для суставов. Кроме того, забыть о том, что «хорошего человека, чем больше, тем лучше». Вес, вдвое больше нормального, нужно обязательно корректировать диетой.

Если человек все-таки заболел, то очень важно распознать артроз на самом раннем этапе, когда все дефекты, появившиеся в суставном хряще, еще можно исправить. Еще совсем недавно при подозрении на артроз больных направляли на рентген: сустав просвечивали с разных сторон, и… ничего не находили. Человека отправляли домой, а спустя десять лет выписывали инвалидность по причине артроза. Как оказалось, рентгенологическая диагностика хороша только для выявления последних стадий артроза, когда нарушения стали необратимыми. В начале болезни она практически бесполезна.

Настоящий прорыв в диагностике артроза произошел с появлением артроскопии – хирургической манипуляции, позволяющей рассмотреть сустав изнутри под большим увеличением. Выглядит она примерно так: через небольшой прокол врач вводит в полость сустава пациента артроскоп – специальный оптический прибор с подсветкой. Артроскоп присоединен к видеокамере, что позволяет не только внимательно изучить все структуры сустава, но и вывести полученное изображение на экран монитора, а также сохранить эту картинку в архиве. Накопленный специалистами материал позволил составить критерии, с помощью которых со 100% вероятностью выявляются даже незначительные изменения суставов. У этого метода диагностики артроза есть только один минус: не всякий пациент с хрустом и маловыраженной болью в суставе добровольно согласится попасть на стол к хирургу. Его сначала придется долго убеждать, что артроскопия – самый точный способ диагностики страшного артроза, что операция совсем небольшая, что ходить он сможет уже к вечеру, а рубцов от проколов вообще не останется.

И только, когда на вооружении у ревматогов-артрологов появился метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), оказалось возможной безоперационная диагностика артроза. Сам метод основан на том, что все мы состоим из заряженных частиц, которые, оказавшись в поле действия огромного магнита, могут изменять свои магнитные свойства. Регистрируя эти изменения, можно получить изображение внутренних органов человека, в том числе и суставов. Перед учеными встала сложная задача – разобраться, как на МРТ выглядят начальные изменения хряща при артрозе. Было проведено множество исследований, сопоставляющих данные артроскопии и магнитно-резонансной томографии, и уже получен долгожданный результат. Разработаны МРТ-критерии, с помощью которых можно с точностью до 95% выявить артроз на самой ранней стадии. Огромное преимущество этого метода состоит в том, что для постановки диагноза не нужно входить в сустав пациентов, достаточно лишь просветить их умным прибором.

Вылечить артроз нелегко. В запущенных случаях даже высококлассный специалист не сможет полностью восстановить сустав пациента, в его силах лишь слегка притормозить развитие болезни, унять боль и пригасить воспалительный процесс. Если же артроз обнаружен вовремя, есть все шансы полностью от него избавиться. Для этого существуют современные лекарственные препараты, восстанавливающие хрящевую ткань (хондропротекторы). При лечении начальной стадии артроза лучше всего зарекомендовали себя препараты гиалуроновой кислоты.

Совершенно особое направление борьбы с артрозом – ирригация (промывание) сустава. Выглядит это примерно так: в ходе артроскопии суставную полость промывают большим количеством (3-4 л) обычного физраствора. Такое полное очищение сустава от продуктов распада оказывает хороший лечебный эффект при заболевании любой степени тяжести.

Для тех, кто не любит долго болеть, совет один: если вы вдруг почувствовали боль в тазобедренном, коленном или плечевом суставе (их чаще всего поражает артроз), и эта боль не проходит в течение нескольких недель, а то и месяцев, срочно записывайтесь на прием к врачу-ревматологу. Нужно обязательно проверить состояние подозрительных хрящей, а если понадобится, привести их в порядок. Пока не поздно.

Доктор медицинских наук, профессор, врач ревматолог-артролог высшей категории ГКБ №31 –Лучихина Лилия Владимировна.

Лечение артроза в Актобе – Медицинский центр “Биос”

Артрозом называется дистрофическая патология суставов. Заболевание развивается вследствие поражений хрящевой ткани. Основной признак расстройства – болезненность и деформация суставов.

В основе лежит первичное повреждение хряща, которое осложняется воспалительным процессом. Может возникать последующая деформация костной ткани.

Содержание:

Для клинической картины характерна следующая симптоматика:

• Уменьшение функциональных возможностей пораженного сустава;
• Ограниченность объема движений;
• Боли после механической нагрузки. Неприятные ощущения в определенных точках;
• Напряженность и нестабильность в суставе;
• Скованность движений в утреннее время суток. Снижение уровня дискомфорта;
• Костные разрастания. По краю суставной щели формируются плотные утолщения;
• Местные воспалительные процессы.

Виды артроза суставов

Различают следующие типы заболеваний:

• Первичный. Идиопатический тип артроза диагностируют в том случае, если нельзя установить конкретную причину нарушений;
• Вторичный. Возникает вследствие конкретных причин, например, травматических или воспалительных поражений, эндокринных заболеваний, метаболических отклонений.

Причины артроза

Он может быть спровоцировать большим количеством негативных факторов. В числе основных причин патологии суставной ткани принято выделять такие как:

• Наследственная предрасположенность. Если ваши родители, бабушки или прабабушки имели схожие расстройства, то шансы наступления патологии повышаются. Стать причиной заболевания могут врожденные отклонения организма;
• Метаболические расстройства;
• Травматические нарушения тканей;
• Воспаление, повлекшее за собой наступление дегенеративно-дистрофических изменений. Такие патологии нередко развиваются после аутоиммунных заболеваний, инфекционного процесса, на фоне гемофилии.

Размягчению и уменьшению толщины суставного хряща способствует лишний вес и пожилой возраст.

Степени артроза

Медицинские специалисты могут диагностировать у пациента одну из 3 степеней артроза, а именно:

• Первую. На начальном этапе отсутствуют яркие морфологические нарушения тканей. Основные патологические процессы протекают латентно. Можно выявить ослабление функции синовиальной оболочки, изменение состава синовиальной жидкости. Отмечается нарушение питания хряща и мениска. Постепенно снижается сопротивляемость суставов механической нагрузке. При перегрузках возникают болевые ощущения и локальные воспаления;
• Вторую. Активное разрушение суставного хряща и менисков. Кости становятся более чувствительными к нагрузкам. Увеличивается размер краевых разрастаний. Ухудшается рефлекторная нейро-трофическая регуляция;
• Третью. При наступлении тяжелой стадии изменяется ось конечности. Происходит укорочение связок сустава, что вызывает значительное ограничение естественных движений. Больной жалуется на хронический болевой синдром и воспаление. Развиваются комплексные трофические нарушения всех тканей пораженной конечности.

Методы диагностики артроза

В числе инструментальных методик, которые требуется применять для выявления признаков артроза:

• Рентгенография;
• Магнитно-резонансная томография;
• УЗИ;
• Компьютерная томография.

По итогам проведения описанных диагностических методик врач принимает решение о стадии развития заболевания и подбирает подходящие для конкретного больного методы терапии или хирургического вмешательства.

Профилактические меры при артрозе

Чтобы снизить вероятность поражения суставных тканей, лицам рекомендуется выполнять следующие советы медиков:

• Принимать меры для нормализации массы тела;
• Своевременно лечить гормональные нарушения, эндокринный баланс, дисфункции надпочечников, щитовидной и предстательной железы. Женщинам полезно ежегодно посещать гинеколога и корректировать состояние организма в постменопаузальный период;
• Обеспечить прием необходимого объема витаминов и микроэлементов;
• Принимать меры для лечения заболеваний костей и суставов, патологий позвоночника, воспалительных процессов;
• Ограничивать действие химических токсинов на организм;
• Не допускать переохлаждения;
• Регулярно иметь достаточную физическую активность.

Диета и питание при артрозе

Больные с артрозом должны придерживаться специального диетического питания, чтобы стабилизировать свое состояние. Им рекомендуется включить в свой ежедневный рацион следующие полезные продукты:

• Рыбий жир;
• Желе, холодец;
• Ягоды, фрукты.

В числе вредных продуктов питания, которые усугубляют состояние суставной ткани:

• Алкогольные напитки;
• Газировки;
• Продукты с высоким содержанием простых углеводов.

Врачи настоятельно советуют пациентам следить за сохранением нормального веса. В случае ожирения больному рекомендуется снизить калорийность рациона для снижения нагрузки с опорно-двигательного аппарата.

Чем лечить артроз?

Лечение остеоартроза представляет собой многолетний процесс, состоящий из таких компонентов как:

• ЛФК по специальной программе, направленной на восстановление подвижности, развитие силы и выносливости;
• Ограничение физических нагрузок;
• Санаторно-курортное лечение;
• Медикаментозная терапия с внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты. Медики назначают лекарства с антиоксидантным, противовоспалительным, анальгетическим эффектом.

Какой врач лечит артроз?

Первоначально пациент, страдающий от симптомов артроза, отправляется на прием к участковому терапевту. Врач оценивает клиническую картину болезни, назначает проведение дополнительных исследований и анализов.

При необходимости врач может направить человека на консультацию к хирургу, травматологу, ортопеду и ревматологу.

Лечение артроза в Уфе 💊

Одна из частых проблем, с которой пациенты обращаются в «Клинику неврологии и ортопедии» – артроз коленного или тазобедренного сустава. Используемые нами современные диагностические методики и многолетний опыт врачей позволяют безошибочно определить характер и степень заболевания и назначить комплексное лечение, включающее мануальные, аппаратные и инъекционные методики.

Наш подход к лечению артроза в Уфе

На первичной консультации врач-ортопед проводит тщательный осмотр пациента, уделяя внимание внешнему виду и подвижности сустава. В ряде случаев могут быть назначены такие виды диагностики как рентгенография и МРТ. В нашей клинике делается акцент на безопасные безоперационные методы лечения, которые позволяют в сжатые сроки эффективно избавить от боли и воспаления и вернуть подвижность суставов. Одним из таких методов является ботулинотерапия. Если же консервативных методов лечения артроза коленного сустава в Уфе оказывается недостаточно, могут быть рекомендованы хирургические методы: артроскопия, эндопротезирование или корригирующая остеотомия.

Используемые методики

«Клиника неврологии и ортопедии» помогла справиться с болью более чем 2.5 тысячам пациентов. Такие результаты обусловлены использованием современного оборудования, широкого спектра методик и колоссальным опытом врачей в лечении артроза коленного сустава в Уфе. Высокую эффективность при лечении артроза дает (показывает) применение плазмолифтинга.

• Мы нередко обращаемся к такой традиционной методике как иглорефлексотерапия. В сочетания с медикаментозным воздействием курс данных процедур показывает высокую эффективность. Преимущество иглорефлексотерапии в том, что она не имеет противопоказаний и дает отличные результаты независимо от патогенеза артроза. Лечебные процедуры проводятся непосредственно лечащим врачом с опытом работы в данной области более 15 лет, что обеспечивает высочайшее качество лечения.
• Комплексная медикаментозная терапия, в том числе применение протеза синовиальной жидкости, при лечении коленного сустава основывается на введении хондропротекторов, которые восстанавливают хрящевую ткань. Лечебно-медикаментозная блокада позволяет эффективно снимать болевой синдром и способствует устранению воспалительного процесса. Результат достигается уже с первой процедуры. Кроме того, данный метод дает возможность получения стойкой ремиссии (отсутствия обострения заболевания). Препараты на основе гиалуроновой кислоты позволяют создать благоприятную среду для восстановления тканей, улучшая их питание.
• При наличии контрактур суставов, а также в целях профилактики гипотрофии мышц, в лечении коленного сустава в Уфе на помощь приходят лечебная физкультура и физиотерапия. Мануальные методы улучшают подвижность суставов, устраняют боль и снимают мышечное напряжение в зоне воздействия.

Чрезвычайное значение имеет и образ жизни при артрозе коленного сустава. Чтобы закрепить полученный результат лечебных процедур, важно соблюдать диету, контролировать вес и заниматься физкультурой. По итогам лечения специалисты предложат вам методики коррекции образа жизни и дадут рекомендации по улучшению качества жизни. Положительное влияние на состояние больного также оказывает остеопатия – одна из самых популярных методик альтернативной медицины. Узнать больше можно по телефону +7(347)216-00-22

Helios International — официальный сайт Хелиос для международных пациентов