Рекомендации остеоартроз: Остеоартроз. Рекомендации от ревматолога | Статьи клиники Медсервис

Остеоартроз. Рекомендации от ревматолога | Статьи клиники Медсервис

Чрезмерная регулярная нагрузка на сустав и, в первую очередь, на ткани хряща – один из основных механизмов развития остеоартроза. Для обозначения этой болезни нередко употребляют такие термины как «артроз» и «отложение солей». Последнее не совсем верно. При остеоартрозе происходит не отложение солей в хряще, а нарушение обмена веществ в хрящевой ткани. Хрящ становится менее эластичным и менее гладким и перестает защищать кости от нагрузки.

Для выбора правильного лечения важно, чтобы диагноз «остеоартроз» поставил врач, т.к. существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям. При этом, их лечение имеет принципиальные различия.

Постановка диагноза «остеоартроз» является сигналом о необходимости поменять сложившиеся жизненные стереотипы и правильно использовать рекомендации врача, включая следующие:

• больные суставы надо беречь от повышенной нагрузки;
• необходимо в обязательном порядке ежедневно выполнять специальные упражнения;
• нормализация массы тела приводит к облегчению симптомов остеоартроза и уменьшает риск его прогрессирования;
• наиболее эффективно – сочетание диеты и лечебных упражнений;     
• ходьба по ровной местности в умеренном темпе является хорошим способом поддержания мышечного тонуса.

Лекарственная терапия назначается в дополнение к немедикаментозным методам лечения при недостаточной эффективности последних. Обязательно назначаются так называемые медленнодействующие симптоматические средства. В своем составе они содержат глюкозамин и/или хондроитин, являющиеся естественными компонентами человеческого хряща. Данные препараты уменьшают боль, улучшают функцию сустава при отличной переносимости.

Подбор лекарственных препаратов проводится только в рамках консультации врача с учетом индивидуальных особенностей пациента и характеристики заболевания!

Напоминаем, в клинике «Медсервис» ведёт приём высококвалифицированный врач ревматолог.
Справки и предварительная запись: 55-03-00, 33-03-00.

Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике | #01/15

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, по­этому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Между­народного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина < 30 мл/мин.

При противопоказаниях для НПВП и продолжающемся болевом синдроме следует рассматривать вопрос о применении в/с лечения. Мнение о препаратах гиалуроновой кислоты противоречиво, однако есть данные и о позитивном эффекте этих средств при ОА коленных суставов. Данные последнего метаанализа говорят о небольшом размере эффекта, составляющем 0,34 (0,22–0,46), однако очень важно, что позитивный эффект сохраняется в течение 6 месяцев [27]. Необходимо также учитывать, что в/с введение препаратов гиалуроновой кислоты в целом безопасно, хотя и сообщается о редком развитии псевдоартрита, особенно при использовании высокомолекулярных препаратов. Кроме того, введение гиалуроната дает длительное облегчение боли по сравнению с введением стероидов и может отодвинуть необходимость эндопротезирования сустава. В недавнем исследовании показано, что гиалуроновая кислота по обезболивающему действию сходна с НПВП [28], поэтому она может быть хорошей альтернативой у пожилых больных или у больных с высоким риском НПВП-осложнений.

При наличии выпота в суставе можно применять стероиды, хотя эта рекомендация скорее теоретическая. Стероиды обладают большей эффективностью по сравнению с гиалуронатами, но только в течение первой недели после введения, и длительность такого эффекта небольшая и составляет от 1 до 3 недель [29].

Последние фармакологические попытки (шаг 3) предпринимаются у больных-кандидатов на эндопротезирование. Комитет рекомендует назначать Трамадол, но размер эффекта небольшой и часто отмечаются НЛР. При длительной хронической боли возникает центральная сенситизация, в этом случае можно использовать антидепрессанты. Результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали хороший эффект дулоксетина в течение 13 недель применения, но были отмечены частые НЛР, включая тошноту, сухость во рту и др. Для назначения этих препаратов необходимо обследование больного для выявления признаков центральной сенситизации, и в этих случаях нужно назначать дулоксетин больным с неадекватным ответом на НПВП [30].

Если болевой синдром не поддается терапевтическим воздействиям, если значительно ухудшается качество жизни, необходимо оперативное лечение.

Таким образом, предложенный алгоритм лечения больных ОА коленных суставов суммирует все используемые немедикаментозные и фармакологические методы, применяемые при лечении ОА, и основывается на имеющихся доказательствах эффективности различных методов. Алгоритм не только обосновывает мультимодальный подход к ведению больных, но предлагает последовательную схему включения различных методов, представляющую собой рекомендации для практикующих врачей разных специальностей, имеющих дело с больными ОА.

Литература

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377: 2115–2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. The effect of оsteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 1270–1285.
3. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029–3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2–11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263–1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26–32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125–1135.
10. Segal N. A. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89–96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J. Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105–2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebo-controlled trials // Eur J Pain. 2007; 11: 125–138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113–2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982–989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524–533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 22–27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O’Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N Engl J Med. 2006; 354: 795–808.
19. Hochbergy M. C. et al. The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis and Cartilage. 2014; 22: S7–S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine and chondroitin for knee placebo- controlled clinical trial evaluating osteoarthritis: a double-blind randomised single and combination regimens // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013–203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Data from the osteoarthritis initiative progression cohort Published Online First 13 December 2013.
22. Алексеева Л. И., Кашеварова Н. Г., Шарапова Е. П., Зайцева Е. М., Северинова М. В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс» // Научно-практическая ревматология. 2008; № 3, с. 68–72.
23. Шарапова Е. П., Алексеева Л. И. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза // РМЖ. 2009. 17, № 3, с. 160–165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179–186.
25. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2013; 382: 769–779.
26. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis — meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 611–619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593–599 [pii: S0049–0172 (13)00206–0].
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704–1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D’Souza D. N., Frakes E. P. Responsiveness of the Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) scale in a trial of duloxetine for treatment of osteoarthritis knee pain // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 691–694.

---

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

Контактная информация: [email protected]

Американские специалисты обновили рекомендации по лечению остеоартрита

Американская коллегия ревматологов (ACR) совместно с Фондом борьбы с артритом (AF) обновили клинические рекомендации по лечению остеоартрита (ОА) кистей рук, тазобедренного и коленного сустава.

Основные рекомендации:

• Авторы настаивают на умеренной физической активности пациентов с данным заболеванием; специальных упражнениях и сбросе лишнего веса (за исключением больных с ОА кисти).
• Ортезы рекомендуется использовать при ОА запястно-пястного сустава большого пальца кисти. Их можно рассматривать и при ОА других суставов кисти.
• Может рассматриваться когнитивно-поведенческая терапия, акупунктура, кинезиотерапия, термотерапия.
• Применение радиочастотной аблации, специальных бандажей может рассматриваться при ОА коленного сустава.
• Чрескожная электростимуляция не рекомендуется для пациентов с ОА коленного или тазобедренного сустава.

Фармакотерапия:

• Рекомендуется использовать пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС для наружного применения (НПВС-НП) следует применять при ОА коленного сустава и можно рассматривать при ОА кистей рук.
• Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендованы для ОА коленного сустава.
• Следует рассматривать применение парацетамола, трамадола, дулоксетина; для ОА кистей рук — хондроитина и инъекций ГКС, для ОА тазобедренного сустава — капсаицина и инъекций ГКС под ультразвуковым контролем. При этом хондроитин не рекомендуется пациентам с ОА тазобедренного и коленного сустава.
• Не следует применять глюкозамин, метотрексат, ингибиторы ФНО, гидрохлорохин, бисфосфонаты. Также нежелательно применение колхицина и введение гиалуроновой кислоты.

Данные рекомендации подходят пациентам без специфических противопоказаний для представленных вариантов терапии. Такими противопоказаниями могут быть травмы, предшествующие хирургические вмешательства, сердечно-сосудистые заболевания, риски желудочно-кишечных кровотечений, хронические заболевания почек и другие сопутствующие патологии. Необходимо учитывать и предпочтения пациента, а также доступность и удобство данных вмешательств.

Таблица. Рекомендации по фармакологической терапии остеоартрита

Источник: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

Памятка для пациентов с остеоартрозом

Основы рационального питания при остеоартрозе

Рациональное питание позволит контролировать вес, в это важное условие оздоровления суставов и организма в целом.

Индекс массы тела (имт) — показатель определения избытка веса.

ИМТ = В/Р²

где В – вес в кг; Р – рост в метрах.

Расшифровка значений 

18-24,9 — норма;

25-30 — избыточный вес;

30-35 — ожирение 1 степени;

35-40 — ожирение 2 степени;

больше 40 — ожирение 3 степени.

При остеоартрозе необходима нормализация веса (индекс массы тела) и поддержание его на достигнутом уровне. Важно принимать пищу 5-6 раз в день в небольшом объеме, ограничить жиры и углеводы, на ночь не есть и организовывать разгрузочные дни — 1-2 раза в неделю.

Продукты, которые можно использовать для разгрузочных дней (1-2 раза в неделю):

• 1,5 кг огурцов;
• 1,5 кг яблок
• 1,5 л кефира
• 500 г творога + отвар петрушки
• мясо нежирное, отварное — 300 г+ отвар шиповника
• 300-400 г отварной рыбы

При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта обязательно консультируйтесь с врачом.

Упражнения для коленного сустава

Упражнения для тазобедренного сустава

1. Упражнение «ножницы» — исходное положение лёжа на спине, ноги выпрямлены. При этом старайтесь не сгибать ногу в коленном суставе.

2. Положение лёжа на спине. Отрывайте выпрямленную ногу от пола на максимально возможную высоту, затем ногу отпускайте.

3. Упражнение с раскачиванием в тазобедренном суставе проводится в положении на четвереньках и стоя.

Упражнения для грудного отдела позвоночника

1-я серия упражнений. Развитие гибкости шейного отдела позвоночника:

1. Наклоняйте голову вперед до касания подбородком грудины;

2. Наклоняйте голову назад;

3. Поворачивайте голову попеременно вправо и влево;

4. Наклоняйте голову вбок по принципу вправо и влево до касания ухом плеча.

Каждое из этих упражнений выполняйте по 20-30 раз с задержкой движения на 2-3 секунды при достижении максимальной амплитуды.

2-я серия упражнений. Укрепление мышц и развитие гибкости шейного отдела позвоночника:

5. Лягте на пол на правый бок. Правую руку вытяните вперед, положите на нее голову. Левой рукой обопритесь об пол перед грудью. Поднимите голову от пола, удерживайте ее на весу 3-5 секунд. Лягте на другой и продолжайте упражнения. Выполняйте их до тех пор, пока не почувствуете утомление мышц.

6. Исходное положение — то же. Поднимите голову и поворачивайте ее до левого плеча. Задержите движение на 3-5 секунд, затем, удерживая голову на весу, смотрите на пол в течении 3-5 секунд. Повторите упражнение на другом боку. Выполняйте до тех пор, пока не почувствуете утомление мышц.

3-я серия упражнений. Укрепление околопозвонковых мышц с помощью амортизатора:

Выполняйте четыре уже знакомых вам упражнения из первой серии, но для усиления их эффекта применяйте амортизатор — резиновый бинт, продающийся в аптеке. Взяв бинт за концы, заведите его за затылок. Чтобы бинт не соскальзывал с головы, подложите под него на затылок носовой платок. Упражнения делайте до ощущения утомления мышц.

Все три серии упражнений следует повторять 2-3 раза в день.

Лечение остеоартроза в Екатеринбурге – Новая Больница

Существующие стандартные схемы по лечению ОА коленного сустава предусматривают использование последовательно нескольких видов терапии. Так всем пациентам должно быть рекомендовано снижение веса до оптимального, ношение бандажей/ортезов и занятия лечебной физкультурой, основная цель которой заключается в укреплении мышц бедра. Предполагается выполнение упражнений в положении лежа и сидя, а вот приседания относятся к запрещенной категории, т.к. при их выполнении происходит преимущественная нагрузка на уже измененный хрящ коленного сустава.

При впервые установленном диагнозе ОА коленного сустава в соответствии с рекомендациями врач должен прописать пациенту анальгетики (парацетомол), нестероидные противовоспалительные средства для нанесения на область сустава и так называемые медленнодействующие симптоматические препараты – SYSADOA, которые мы чаще называем «хондропротекторы». Среди последних наиболее хорошо известны препараты глюкозамина и хондроитина. И уже на этом этапе рекомендаций появляются определенные уточнения. Так, эффективность парацетомола как обезболивающего средства является, по мнению многих экспертов, сомнительной. Местные средства в виде мазей, которые являются жирорастворимыми субстанциями, использоваться не должны, т.к. в основном остаются на поверхности кожи, применяются только гели, кремы.

А обсуждение эффективности хондропротекторов вообще явилось полем многочисленных дискуссий как в научной среде, так и на просторах научно-популярных телевизионных программ.

При неэффективности первичных мер в соответствии с рекомендациями врач должен прописать нестероидные противовоспалительные средства для приема внутрь. На следующем этапе к лечению подключаются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов («гормонов»), либо гиалуроновой кислоты («смазка» – протез синовиальной жидкости). Затем следуют слабые опиоидные анальгетики, рядом стран предусмотрены также рекомендации по назначению антидепрессантов, поскольку при длительном существовании боли у пациентов могут появиться депрессивные расстройства. И, наконец, конечным этапом лечения является протезирование сустава.

Казалось бы, врачу даны очень четкие рекомендации, следование которым должно привести к успеху терапии пациентов с ОА коленного сустава, однако очень часто и врачи, и пациенты констатируют неэффективность данных схем, и связано это с двумя основными причинами. Основным поводом для обращения к врачу является боль, и если врач невнимательно выслушал пациента, не уловил оттенки жалоб и не разобрался, что причина боли может быть не связана с ОА, а исходит из других, часто околосуставных мягких тканей, когда требуются другие методы лечения, то безусловно стандартные схемы терапии не сработают у данного человека. Еще одной бедой будет направление такого пациента на рентгенографию для подтверждения диагноза, и получение в заключении рентгенологического диагноза – ОА, признаки которого есть, как мы уже отметили выше, практически у каждого пациента в возрасте 40+.

Второй причиной неэффективности терапии пациента с ОА коленных суставов является отсутствие индивидуального подхода к пациенту. Развитие ОА может быть связано с множеством причин: воспалением, избыточным весом пациента, предшествующей травмой сустава, приводящей к его нестабильности, да и просто старением сустава. Причины – разные, следовательно, и ведение пациентов должно различаться. Акцент в терапии больного с посттравматическим ОА должен быть сделан на стабилизацию сустава за счет внешних средств – бандажей /ортезов или даже за счет оперативного лечения. И только после этого можно говорить об эффективном использовании хондропротекторов или препаратов гиалуроновой кислоты.

Если человек имеет избыточный вес, то прогрессирование ОА будет происходить как за счет механического давления на сустав, так и за счет постоянно поддерживающегося воспаления. Причина в том, что жировая ткань – это место синтеза воспалительных веществ, которые, поступая в кровоток, неблагоприятно действуют не только на суставы, но и на другие органы, например, на сосудистую стенку, приводя к раннему атеросклерозу. Конечно, для пациентов с избыточным весом самым важным и самым сложным будет являться снижение массы тела, без чего все медикаментозные средства окажут лишь слабое и крайне непродолжительное действие.

Существует еще одна категория пациентов – пациенты с «центральной» болью. У них также могут быть рентгенологические признаки ОА, однако восприятие боли усиливается за счет тревожных или депрессивных расстройств. Связать одно с другим пациенту бывает крайне сложно, ведь он чувствует боль именно в коленном суставе. Таких пациентов немало – по статистике примерно каждый восьмой-десятый человек из пришедших на прием к ревматологу, имеет тревожно-депрессивные нарушения. Врач, который разобрался в этом, сможет оказать влияние на болевой синдром, при этом стандартные схемы лечения ОА могут оказаться совсем в стороне.

И все же неэффективность терапии предусматривает возможность протезирования коленного сустава, но оказалось, что и это вмешательство не является панацеей. В отличие от операции по протезированию тазобедренного сустава, которая несет больному быстрое облегчение состояния, восстановление радости движения, и которая признана самой эффективной операцией XX века по показателю «цена-качество», протезирование коленного сустава имеет множество подводных камней. Достаточно упомянуть, что около 20% пациентов, перенесших этот вид вмешательства, недовольны исходом: сохраняется боль, появляется четкое ощущение жесткости в суставе. И, конечно, следует помнить, что любая операция может иметь осложнения, операционные и постоперационные риски. Ни один врач не хочет навредить больному, но, к сожалению, инфекции протеза, его поломка, вывихивание и прочие осложнения, пусть в малом проценте случаев, но неизбежны.

Поэтому принятие решения о протезировании должно быть взвешенным, обдуманным, а в предоперационном периоде сделано все, чтобы снизить постоперационные риски: должны быть санированы все очаги инфекций в организме, максимально снижен избыточный вес, пациент уже в этот период должен регулярно заниматься физкультурой и тренировать мышцы.

ОА тазобедренного сустава развивается совсем по другому сценарию. Если он формируется у лиц до 60 лет, то в его происхождении зачастую имеет место дисплазия сустава, т.е. несоответствие друг другу двух суставных поверхностей, в возрасте 60+ большее значение приобретает старение сустава. Причины развития существенно отличаются от ОА коленного сустава, да и сам тазобедренный сустав имеет другую форму – он шарообразный. Эти особенности обуславливают несколько иные подходы к ведению таких пациентов.

ОА суставов кистей – и опять особая картина, несравнимая с ОА крупных суставов. Чаще всего болеют женщины в возрасте после 45 лет, что подразумевает связь с гормональной перестройкой, в процесс преимущественно вовлекаются межфаланговые суставы. Нередко первым симптомом является появление слабоболезненных узелков, которые больше всего влияют на эстетическую функцию: любимое кольцо перестает проходить через увеличенные суставы, да и сама женщина начинает прятать свои руки от стороннего взгляда.

Подходы к лечению в этих случаях различны: если преобладает деформация, то врач вероятнее всего посоветуют тепловые процедуры (парафины, грязи), если возникло обострение – противовоспалительную терапию. Бандажи на межфаланговые суставы никто не использует, также как и введение гиалуроновой кислоты. Из-за особенностей развития ОА суставов кистей в большинстве случаев традиционные «хондропротекторы» становятся малоэффективными.

И опять же, совсем иной формой ОА может быть заболевание, развивающееся в области запястья: пациент будет испытывать неудобство, боль при отведении I пальца, позже даже могут формироваться подвывихи в данном суставе. При такой локализации ОА, наоборот, обязательной первой рекомендацией будет ношение бандажа.

ОА – казалось бы простое заболевание, изученное вдоль и поперек. Однако за простотой кроется сложность в индивидуализации подхода к каждому конкретному пациенту, отчего врачи настоятельно рекомендуют прийти на прием, а не заниматься самолечением по рекомендациям, прочитанным даже в специализированной литературе.

Как правило, у пациентов с ОА возникает еще множество вопросов, касающихся санаторно-курортного лечения (да, оно помогает, но ревматолог поможет разобраться за счет чего ожидать улучшения: за счет ли санаторных факторов или просто душевного отдыха в красивом месте), PRP-терапии (данный вид терапии, использующий собственную плазму крови, пока не внесен ни в одни клинические рекомендации), видов бандажей и проч. Но это все удел очной индивидуальной консультации.

---

Стоимость услуг Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Актуальные рекомендации ESCEO по лечению остеоартрита коленного сустава uMEDp

Согласно последним рекомендациям ESCEO по лечению остеоартрита таковое предполагает применение нефармакологических, фармакологических, а при необходимости хирургических методов. Фармакологическая терапия в свою очередь подразделяется на симптоматическую и структурно-модифицирующую. К симптоматическим препаратам (быстрого действия) относятся анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. В статье приведены результаты исследований, свидетельствующие, что препарат Нимесил обладает быстро развивающимся клиническим эффектом, высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава.

Алгоритм ведения больных ОА коленного сустава (ESCEO 2016)

В структуре всех патологий сустава 80% приходится на остеоартрит (ОА). Остеоартрит – хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, характеризующееся деградацией экстрацеллюлярного матрикса хряща с последующим ремоделированием тканей сустава. Основные симптомы патологии – болевой синдром и краевые остеофиты.

У пациентов с ОА нарушается функциональная активность суставов и, как следствие, снижается качество жизни.

К факторам риска развития ОА относятся женский пол, дефицит эстрогенов в период постменопаузы, врожденные заболевания костей и суставов, избыточная масса тела, повышенная физическая нагрузка, травмы суставов и др. [1].

Остеоартрит чаще поражает коленные суставы.

Остеоартрит коленного сустава в большей степени распространен среди лиц старше 50 лет.

На сегодняшний день данным заболеванием страдают более 250 млн человек. В связи со старением населения к 2020 г. ОА может стать четвертой по значимости причиной инвалидизации [1].

Вследствие воздействия различных этиологических факторов нарушается обмен и синтетическая активность хондроцитов, а также происходит физико-химическое повреждение матрикса суставного хряща.

В основе нарушения метаболизма хряща при ОА лежит нарушение обмена протеогликанов – основного вещества хряща. Характерным признаком деструкции хряща является потеря матриксом гликозаминогликанов: хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты. В результате происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон. Определенная роль в патогенезе ОА отводится воспалению. Механизм, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, – выработка провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1-бета и 6, фактора некроза опухоли альфа и др.). Они в свою очередь способствуют высвобождению ферментов, повреждающих коллаген. Речь, в частности, идет о коллагеназе, эластазе, пептидазе [2].

Лечение должно быть направлено на снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии. Это позволит уменьшить негативное влияние ОА на функциональную активность сустава и качество жизни пациентов, в долгосрочной перспективе – потребность в аналгезии и эндопротезировании.

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2014 г. опубликовало рекомендации по лечению ОА коленного сустава, в которых определена приоритетность разных терапевтических вмешательств. Эксперты исходили из эффективности (уменьшение выраженности боли, улучшение функции сустава), безопасности (сокращение риска развития нежелательных явлений), структурно-модифицирующего действия, фармакоэкономики методов лечения.

Появление новых данных стало основанием для обновления рекомендаций. И в 2016 г. ESCEO предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рисунок) [2]. Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических, при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis – SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые – отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения.

На сегодняшний день алгоритм ведения пациентов с ОА состоит из четырех шагов.

Шаг 1. Применение нефармакологических методов.

К немедикаментозным методам относятся физиотерапия, мануальная терапия, бальнеотерапия и физическая активность (например, прогулки).

Однако согласно выводам экспертов ESCEO при оказании первичной медицинской помощи для купирования боли при легком или умеренном ОА следует использовать парацетамол до 3 г/сут.

Применение парацетамола свыше указанной дозы ассоциируется с высоким риском госпитализаций по поводу язвенного дефекта, перфорации или кровотечения в желудочно-кишечном тракте (относительный риск (ОР) 1,20 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 1,03–1,40).

Длительный прием высоких доз препарата приводит к поражению почек у женщин (OР 2,04 (95% ДИ 1,28–3,24)) – скорость клубочковой фильтрации снижается более чем на 30 мл/мин/1,73 м², повышению риска развития артериальной гипертензии и у женщин (ОР 2,00 (95% ДИ 1,52–2,62)), и у мужчин (ОР 1,34 (95% ДИ 1,00–1,79)).

Не случайно уже на этом этапе лечения эксперты ESCEO рекомендуют терапию структурно-модифицирующими препаратами с добавлением при необходимости парацетамола для краткосрочного купирования боли. Среди лекарственных средств указанной группы наибольшая доказательная база собрана в отношении глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. Глюкозамина сульфат оказался эффективнее плацебо не только в снижении выраженности боли (стандартизованное среднее различие (ССР) 1,11 (95% ДИ -1,66– -0,57)), но и в улучшении функции суставов (оценивали по индексу Лекена) (ССР -0,47 (95% ДИ -0,82– -0,12)) [3–5].

Систематические обзоры свидетельствуют, что препараты хондроитина сульфата могут оказывать влияние на структурные изменения сустава, их эффективность в отношении симптомов заболевания сопоставима с эффективностью глюкозамина сульфата [4–8]. В исследовании, проведенном М. Hochberq (2014), установлено, что комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата не уступает по силе действия целекоксибу после 180 дней терапии [7].

Таким образом, глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат можно рассматривать как средства, обеспечивающие долгосрочный симптом-модифицирующий эффект при ОА, защиту суставного хряща и замедление прогрессирования заболевания [8, 9]. Кроме того, частота нежелательных явлений на фоне такой терапии сопоставима с частотой побочных эффектов при приеме плацебо.

Если на фоне адекватной базисной терапии SYSADOAs (с доказанной эффективностью) и применения парацетамола в качестве экстренной аналгезии симптомы ОА сохраняются, в схему лечения могут быть добавлены топические НПВП или капсаицин. Результаты прямых сравнительных исследований свидетельствуют, что топические НПВП столь же эффективны, что и системные (пероральные) НПВП. Обобщенный эффект в отношении снижения боли при наружном применении НПВП оценен в 0,44 (95% ДИ 0,27–0,62), хотя в отношении указанного показателя между разными препаратами наблюдается значительная гетерогенность (I2 – 69%).

Из-за более низкой системной абсорбции и, как следствие, лучшей переносимости топические НПВП могут иметь предпочтение перед системными (пероральными) НПВП. Это особенно важно для пациентов с ОА 75 лет и старше, лиц с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском развития гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых или почечных побочных реакций.

Терапия топическими НПВП характеризуется более низким риском развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время она ассоциируется с повышением частоты легких кожных реакций.

Шаг 2. Использование системных НПВП.

Пероральные НПВП традиционно занимают лидирующие позиции в фармакологическом лечении ОА. Они оказывают умеренное влияние на боль – от 0,29 (95% ДИ 0,22–0,35), что превышает таковое парацетамола – 0,14. Однако прием перо­ральных НПВП ассоциируется с трех- – пятикратным увеличением риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе перфорации пептической язвы, обструкции и кровотечения. В то же время разные НПВП существенно различаются по частоте гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых нежелательных явлений. Экспертная группа ESCEO пациентам с низким (нормальным) гастроинтестинальным риском рекомендует назначать либо неселективные НПВП с/без ингибиторов протонной помпы (ИПП), либо селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2.

Необходимо отметить, что повышение риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено такими факторами, как пожилой возраст, пептическая язва в анамнезе, сопутствующее лечение глюкокортикостероидами (ГКС), аспирином или антикоагулянтами.

В реальной клинической практике выбор перорального НПВП основывается на оптимальном соотношении эффективности, безопасности и стоимости. Одним из препаратов, обладающих таким оптимальным соотношением, является нимесулид (Нимесил) [9–15].

Молекула нимесулида в отличие от молекул других препаратов группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как следствие, уменьшается возможность контактного раздражения.

Благодаря высокой биодоступности уже через 30 минут после приема концентрация препарата в крови составляет 50% от пиковой и отмечается выраженный обезболивающий эффект. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через два-три часа, соответственно к этому времени развивается и максимальное анальгетическое действие [12].

Нимесулиду свойственны эффекты, не связанные с класс-специфическим влиянием на синтез простагландинов и определяющие его терапевтическое своеобразие: подавление синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа), активности металлопротеиназ, ответственных, в частности, за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при ОА, блокирование фосфодиэстеразы 4, повышающей активность клеток воспалительной агрессии – макрофагов и нейтрофилов, а также антигистаминное действие.

Рандомизированные клинические исследования подтверждают мощный и быстрый анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида. Это определяет целесообразность использования нимесулида (Нимесила) при ОА. Так, терапия нимесулидом у больных ОА коленного и тазобедренного суставов способствовала снижению концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани [13, 14].

Кроме того, отмечено положительное влияние нимесулида на динамику артериального давления (оценивалось по данным суточного мониторирования) у пациентов с артериальной гипертензией. Через 30 дней наблюдения у получавших нимесулид в отличие от принимавших диклофенак не зафиксировано дестабилизации артериального давления. Так, на фоне нимесулида среднее систолическое артериальное давление снизилось с 143 до 140 мм рт. ст., диклофенака – повысилось с 147 до 156 мм рт. ст. (p

Принципиальное значение для оценки безопасности препарата имеют результаты его длительного применения. Так, в работе P. Locker и соавт. 199 пациентов с ОА получали нимесулид 200 мг или этодолак 600 мг в течение трех месяцев. Терапевтический потенциал нимесулида оказался выше: его действие оценили как хорошее или превосходное 80% больных. Этодолаку аналогичную оценку дали 68% пациентов. Несмотря на то что этодолак относится к селективным НПВП, частота побочных эффектов в группах терапии не различалась [14].

На данный момент проведено недостаточно серьезных эпидемиологических исследований, в которых сравнивалась бы гепатотоксичность НПВП. Наиболее значимое среди них – масштабное популяционное исследование, проведенное G. Traversa и соавт. Ученые проанализировали частоту гепатотоксических реакций с 1997 по 2001 г. у 397 537 больных. Суммарное число таких осложнений составило 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет. Следовательно, ОР тяжелых гепатотоксических реакций для НПВП составляет 1,4. Для сравнения – частота осложнений со стороны печени при использовании нимесулида составила 35,3 на 100 тыс. пациенто-лет. Это оказалось ниже, чем у диклофенака – 39,2 на 100 тыс. пациенто-лет, кеторолака – 66,8 и ибупрофена – 44,6 [15, 16].

В ретроспективном исследовании, проведенном в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой, у 322 больных, принимавших нимесулид не менее 12 месяцев, не было отмечено эпизодов клинически выраженной патологии печени: желтухи, гепатомегалии, симптомов печеночной недостаточности. Существенное – более чем двукратное по сравнению с нормальным уровнем – повышение печеночных ферментов зафиксировано лишь у семи (2,2%) больных ревматоидным артритом. Необходимо отметить, что эти пациенты помимо нимесулида получали цитотоксические препараты (метотрексат или лефлуномид) [17, 18].

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод: Нимесил – универсальное средство для лечения ОА, в котором сочетаются быстрота действия, хороший анальгетический и значимый противовоспалительный эффекты. По переносимости Нимесил превосходит многие традиционные НПВП. Препарат относительно редко вызывает диспепсию и другие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Избегать применения пероральных НПВП экспертная группа ESCEO рекомендует пациентам с повышенным риском развития нежелательных явлений со стороны почек, например с хронической болезнью почек и скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м².

Из соображений безопасности и в отсутствие долгосрочных исследований рекомендуется использовать пероральные НПВП эпизодически или курсами, в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого времени, необходимого для контроля над симптомами.

При противопоказаниях к НПВП или сохранении симптомов, несмотря на проводимое лечение, следует рассмотреть возможность внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты или ГКС.

Экспертная группа ESCEO указывает, что гиалуроновую кислоту необходимо назначать пациентам с ОА коленного сустава легкой или умеренной степени тяжести, а также лицам с более тяжелым заболеванием, которым противопоказано тотальное эндопротезирование коленного сустава или которые хотят отсрочить операцию. Препараты гиалуроновой кислоты для интраартикулярного введения показаны в отсутствие признаков острого воспаления. При наличии таковых в качестве терапии первой линии внутрь сустава следует вводить ГКС. Одновременное интраартикулярное введение гиалуроновой кислоты и ГКС не рекомендуется из-за риска межлекарственного взаимодействия. Таковое станет возможным, когда будет доказана их фармацевтическая совместимость.

Шаг 3. Предоперационная терапия.

Пациентам, ожидающим операцию, рекомендуется краткосрочное применение опиоидных препаратов (например, трамадола) и антидепрессантов.

Слабые опиоиды назначаются при тяжелых симптомах ОА.

В отличие от обычных опиатов трамадол редко вызывает угнетение дыхания и зависимость. Кроме того, его использование не ассоциируется с повышением риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, характерных для НПВП.

Наиболее частые побочные эффекты терапии трамадолом – тошнота и головная боль. В некоторых случаях они могут стать причиной прекращения лечения либо недостаточного обезболивания.

Риск побочных реакций может быть снижен благодаря медленной титрации дозы и приему трамадола медленного высвобождения (от 50 до 100 мг/сут в течение семи дней).

По мнению экспертов ESCEO, кратковременное применение трамадола может быть показано пациентам с очень выраженными симптомами ОА.

Антидепрессанты, в том числе дулоксетин, используют при хроническом болевом синдроме. Они обладают центральным механизмом действия, влияя на болевые нейромедиаторы (серотонин и норадреналин). Однако доказательства эффективности антидепрессантов при ОА ограничены, а частота нежелательных явлений достаточно высока.

Шаг 4. Замена сустава и другие хирургические процедуры.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству на этом этапе предлагается назначать опиоидные анальгетики для перорального или трансдермального введения.

В рекомендациях ESCEO за 2016 г. рассмотрены все современные методы лечения ОА, которые включены в алгоритм ведения больных. Исследовательская группа ESCEO полагает, что представленная мультимодальная программа должна применяться у всех больных.

Когда пациент переходит ко второму шагу – терапии пероральными НПВП, лечение, предусмотренное на первом шаге, должно продолжаться, так как оно по-прежнему влияет на течение заболевания.

Аналогичным образом решение о необходимости внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и ГКС (при сохраняющейся симптоматике) не должно приводить к отмене предыдущего лечения.

При переходе к третьему шагу терапии из-за недостаточного контроля симптомов основные мероприятия первых двух шагов могут быть продлены, поскольку возможен отсроченный положительный эффект. В алгоритме не представлены некоторые группы препаратов, включая бисфосфонаты. Фаза III клинических исследований эффективности ризедроновой кислоты в отношении контроля симптомов и прогрессирования структурных изменений суставов не закончена, поэтому невозможно сделать окончательный вывод о ее терапевтической активности.

Миорелаксанты также не были включены в алгоритм из-за отсутствия соответствующих исследований при ОА.

Таким образом, выбор рациональной терапии ОА в каждом конкретном случае определяется с учетом предикторов ответа на проводимую терапию, темпов рентгенологического прогрессирования, параметров, влияющих на прогноз, механизмов боли, коморбидного фона, психологического статуса, а также баланса риска и пользы назначаемых препаратов.

Современные международные и национальные рекомендации по ведению больных остеоартрозом вопросы стратегии и тактики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2017-5-132-141

Н.В. ЧИЧАСОВА, д.м.н., профессор, Институт профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

СОВРЕМЕННЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

ВОПРОСЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ

В статье приведены современные международные и отечественные рекомендации по ведению больных остеоартрозом. Обсуждаются возможности уменьшения боли при ОА, влияния медленнодействующих препаратов на структуры сустава, место комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина в лечении ОА.

Ключевые слова: остеоартроз, современные рекомендации, медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты.

N.V. CHICHASOVA, MD, Prof., Institute of Professional Education of Sechenov First Moscow State Medical University MODERN INTERNATIONAL AND NATIONAL RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS ISSUES OF STRATEGY AND TACTICS

The article presents the current international and domestic guidelines for the management of patients with osteoarthritis. We discuss the possibilities of pain reduction in OA, the effects of slow drugs on the structures of the joint, the place the combination of chondroitin sulfate and glucosamine in treating OA.

Keywords: osteoarthritis, current recommendations, slow-acting symptom-modifying drugs.

Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний человека, прогрессирует в синовиальных суставах с развитием хронической боли, ограничением функциональной способности пациентов, что отражается на качестве и продолжительности жизни больных и имеет несомненное социальное и экономическое значение [1-4]. Клинические симптомы ОА в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара. В нашей стране, по данным недавнего эпидемиологического исследования в рамках межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия РЗ» (проскринировано 76 136 человек в 12 регионах РФ), распространенность ОА составила 13,3% [5]. Наиболее частая локализация ОА – это коленные суставы, и распространенность симптоматического гонартроза составляет 24% от общей популяции людей [6], то есть имеет место более чем у 250 млн людей [7]. Учитывая увеличение среднего возраста популяции нашей планеты, ОА уже в ближайшие годы займет четвертое место по причинам инвалидности [3]. В настоящее время высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5-0,7 на тысячу населения [8].

Основные цели терапии ОА по всем современным рекомендациям – это уменьшение боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к снижению потребности в обезболивающих средствах и уменьшить необходимость хирургического лечения (эндопро-тезирования). Согласно современной классификации

препаратов, используемых в лечении ОА [9], их подразделяют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетоминофен, опиоидные анальгетики, кортикосте-роиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).

2. Симптом-модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалу-роновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои – SYSADOA), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондро-модифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.

Несмотря на наличие большого количества симптоматических средств быстрого действия, освобождение пациентов с ОА от боли далеко не всегда удовлетворительно. В популяционном исследовании [10], включившем 3 210 пациентов в возрасте старше 65 лет, из которых 40,7% (1 305 пациентов) к началу наблюдению сообщали о наличии постоянной боли в тазобедренном или коленном суставе, через год постоянная боль сохранялась у 76,5% больных, имевших боль год назад. Многофакторный анализ показал, что сохранение боли (т. е. отсутствие должного эффекта от проводимой терапии) достоверно связано с наличием функциональных нарушений, высоким индексом Леккена, что говорит о необходимости своевременного назначения адекватной терапии, способной замедлить прогрессирование процесса и предупредить развитие стойкой функциональной недостаточности.

Безусловно, наличие коморбидных состояний, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, практически у всех пациентов с ОА весьма затрудняет проведение анальгетической терапии [11, 12]. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно проводиться с учетом факторов риска развития осложнений [13]. Рекомендации назначать НПВП в минимальных эффективных дозах и короткими курсами не предохраняют от развития осложнения со стороны ЖКТ [14] и не всегда обеспечивают стабильное обезболивание.

Хорошо известно, что большинство медленнодействующих препаратов хорошо переносятся больными и в длительные сроки терапии.СЕО) провело анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА [21]. Необходимость создания консенсуса связана с разными подходами к лечению ОА на разных континентах. Не всегда, подчас преднамеренно, рекомендовались способы лечения (в частности, медленнодействующими препаратами), подтвержденные клиническими исследованиями и данными метаанализов. Например, в рекомендациях ACR применение хондрои-тина сульфата (ХС) и глюкозамина (ГА) сульфата являлось условно рекомендуемым, а внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты не рекомендовалось. Общество ESCEO собрало 13 экспертов (11 ревматологов: 8 из Европы, 2 из США и 1 из Канады, 1 эпидемиолог, 1 клинический научный работник), которые специализируются в проведении, анализе и интерпретации клинических исследований при ОА. Таким образом, был создан алгоритм ведения больных ОА (рис. 1), в котором четко прослеживается осторожный подход к использованию НПВП, подтверждается эффективность медленнодействующих ХС и ГА, внутрисуставного введения гиалуронатов. В этом алгоритме отмечается необходимость сочетания фармакологических и нефармакологических методов ведения больных ОА и важность обучения больных ОА. Примечательно, что эксперты в настоящее время считают, что назначение медленнодействующих препаратов (хон-дропротекторов) должно осуществляться уже на первых этапах лечения ОА, а назначение НПВП оставлено для больных с недостаточным симптом-модифицирующим действием ХС и ГА. Предлагая парацетамол как препарат, с которого следует начинать обезболивание, авторы основывались на данных по его безопасности. Парацетамол широко рекомендовался, хотя влияние его на симптомы минимально: малое уменьшение боли [0,14;

95%С1 0,05-0,22], недостоверное влияние на скованность и функцию [19, 22, 23]. Считалось, что парацетамол безопасен и дешев, хотя было известно, что парацетамол увеличивает риск гепатопатии с достоверным повышением аминотрансфераз [17]. В последнее время накопились данные об увеличении риска осложнений со стороны ЖКТ, печени: лечение парацетамолом в дозе > 3 г/с ассоциируется с увеличением риска госпитализации из-за ЖКТ-перфораций, язв или кровотечения [Ь^ = 1,20; 95%С1 1,03-1,40] [24]. = 2,00; 95%С1 1,52-2,62] [27]. Эти данные уже не позволили рассматривать парацетамол как безопасный препарат в лечении ОА. В 2016 г. был опубликован систематический обзор литературы [28]: оценена безопасность парацетамола у 665 889 больных по данным 18 880 наблюдательных исследований и было показано увеличение риска развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, снижение клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, увеличенияе смертности у лиц, принимающих парацетамол, по сравнению с лицами, не принимающими его. В связи с этими данными комитет ESCEO в 2016 г. [28] внес изменения в алгоритм ведения больных: препаратами первой линии в лечении ОА остаются SYSADOA, а парацетамол предлагается использовать коротко, если необходимо. Кроме того, в последних рекомендациях ESCEO отмечено, что, помимо ХС и ГА, и другие SYSADOA, включая пиаскледин, диацереин и фрагменты коллагена, могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА.

Основные цели терапии ОА – это уменьшение, боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к уменьшению потребности в обезболивающих средствах и уменьшить необходимость хирургического лечения

Таким образом, назначение SYSADOA должно начинаться сразу после установления диагноза первичного ОА, желательно до развития необратимых структурных изменений и выраженного нарушения функции. И ХС, и ГА являются препаратами, наиболее длительно используемыми в лечении ОА. Согласно результатам многочисленных исследований хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [29-31]. Качественные многолетние РКИ продемонстрировали, помимо симптоматического действия ХС и ГС, их возможность замедлять прогресси-рование сужения суставной щели при ОА [32-36]. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [32, 37-40].

Различия в механизме действия ХС и ГА (табл.) послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и ГА, а также реализации всего спектра механизмов их действия. По экспериментальным данным [41] совместное применение ХС и ГА гидрохлорида (ГАХ) увеличивало продукцию гликозамино-

гликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии. Использование в комбинированных препаратах вместо ГА сульфата другой субстанции – ГАХ связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью.

Знаменитое исследование GAIT [42] на большой группе больных показало, что комбинация ХС и ГА имеет

ШАГ 2: современные фармакологические методы лечения больных с персистирующей болью

ЖКТ риск N ЖКТ риск повышен* Повышен риск СС Повышен ренальный риск

– нсНПВП + ИПП – сНПВП + ИПП – Предпочтителен напроксен – Избегать НПВП**

– сНПВП (обсудить ИПП) – Избегать нсНПВП – Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена,

* Включая использование низких доз аспирина осторожно другие нсНПВП – Избегать сНПВП ** При клубочковой фильтрации < 30 мл/мин, в других случаях использовать НПВП осторожно

при сохранении симптоматики

_L_

– Внутрисуставно гиалуронаты

– Внутрисуставно ГК

ШАГ 3: последние фармакологические методы

– Кратковременно слабые опиоиды

– Дулоксетин

ШАГ 4: ведение поздней стадии ОА и хирургия

при тяжелых болях и плохом качестве жизни Хирургическое лечение

при противопоказаниях – опиоидные анальгетики

SYSADOA – симптоматические медленнодействующие препараты, ХС – хондроитин сульфат, ГС – глюкозамин сульфат, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты нсНПВП – неселективные НПВП, сНПВП – селективные НПВП, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, СС – сердечно-сосудистые заболевания, ГК – глюкокортикоиды

Таблица. Различия в действии ХС и ГА

Хондроитин сульфат Глюкозамин

Анаболическое действие

Увеличивает продукцию протеогликанов и синтез гиалуроновой кислоты Участвует в построении коллагеновых волокон Регулирует пролиферацию хондроцитов Улучшает микроциркуляцию в субхондральной кости и синовиальной оболочке Повышает биосинтез компонентов матрикса Участвует в процессе минерализации кости Регулирует кальциевый баланс in vitro и благоприятствует процессам окостенения Является субстратом для протеогликанов, глико-заминогликанов и гиалуроновой кислоты Стимулирует образование гиалуроновой кислоты в синовиальной оболочке Стимулирует синтез коллагена Стимулирует синтез гликозаминогликанов Повышает синтетическую активность хондроцитов Способствует нормализации содержания общих хондроитин сульфатов и активности щелочной фосфатазы

Антикатаболическое действие

Уменьшает апоптоз хондроцитов Снижает процессы субхондральной резорбции Подавление активности ферментов, разрушающих хрящ (эластазы, коллагеназы, гиалуронида-зы, аггреканазы) Активирует адгезию хондроцитов к фибронектину Подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2, стромелизина, агрека-нозина)

Противовоспалительное действие

Ингибирует NF-кB Уменьшает экспрессию ИЛ-1Р хондроцитами и синовиоцитами Ингибирует экспрессию ЦОГ-2 Снижает концентрацию С-реактивного белка Снижает ангиогенез в хрящевой и синовиальной ткани Препятствует образованию фибриновых тромбов в синовиальной жидкости и субхондральном микроциркуляторном русле Ограничивает перемещение ^-кВ в ядро Снижает выработку ИЛ-1Р Блокирует образования супероксидных радикалов Подавляет активность лизосомальных ферментов

больший анальгетический эффект, чем монотерапия этими субстанциями (рис. 2). В исследовании Hochberg М. и соавт. [43] (n = 600) было показано, что комбинация ХС и ГА у больных с гонартрозом и наличием болей через 6 месяцев терапии оказывает равнозначный эффект с целекоксибом в отношении боли, скованности и улучшения подвижности (рис. 3), хотя в первые месяцы лечения анальгетический и противовоспалительный эффект целе-коксиба был более выражен.

В 2-летнем исследовании Fransen M. и соавт. [44] было оценено структурно-модифицирующее действие комбинации ХС + ГА по сравнению с монотерапией ХС или ГА и плацебо. В исследование было включено 605 больных с медиальным тибио-феморальным гонартрозом и шириной суставной щели > 2 мм. Больные были рандомизиро-ваны в 3 группы (1:1:1): получавших ГС 1 500 мг/с (n = 152), ХС 800 мг/с (n = 151) или их комбинацию (n = 151) или плацебо (n = 151). Через два года оценивалась динамика ширины суставной щели. После корректировки больных по полу, индексу массы тела, исходному состоянию суставной щели и наличию узелков Гебердена (факторы риска прогрессирования при ОА) в группе лиц, получавших комбинацию ГА и ХС, отмечено достоверно меньшее прогрессирование сужения суставной щели за два года, чем в группе плацебо (р = 0,046): среднее изменение ширины 0,10 мм (95%CI 0,002-0,20) (рис. 4). Достоверное влияние на структурные повреждения в

группах, получавших монотерапию, не отмечено. В исследовании подтверждена высокая безопасность ГА и ХС – только в 6% случаев лечение было прекращено из-за НЯ, возможно связанных с приемом препаратов.

Еще в одном недавнем исследовании [45] оценено структурно-модифицирующее действие комбинации ГА и ХС у 600 больных гонартрозом, лечившихся в четырех медицинских центрах в течение 24 месяцев с проведением рентгенографии и МРТ коленных суставов к началу, через 12 месяцев и к концу исследования. На этапах исследования оценивался размер суставной щели и объем хряща в разных отделах сустава. Большинство больных имели высокий уровень боли по счету WOMAC к началу наблюдения. Все пациенты были разделены на 2 большие группы по 300 человек: получающие или не получающие НПВП или анальгетики. У пациентов, получавших НПВП и анальгетики, была достоверно большая выраженность боли (p < 0,001), скованности (p < 0,001) и функциональных нарушений (p < 0,001) по индексу WOMAC. В этой группе отмечалась и меньшая величина суставной щели (р = 0,01) и меньший объем хряща в медиальных отделах коленного сустава (р = 0,01-0,005). То есть в группе больных, получавших НПВП/анальгетики, отмечалось более тяжелое течение болезни к началу исследования. Каждая из этих групп была далее разделена на 2 подгруппы: получающие или не получающие комбинацию ГА и ХС. Подгруппы больных без НПВП/ анальгетиков не различались по возрасту, полу, индексу массы тела, тестам WOMAC и KOOS и по данным рентгена

Рисунок 2. Оценка симптоматического эффекта: влияние на боль – WOMAC через 6 месяцев терапии в исследовании GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)

Уменьшение боли по шкале WOMAC через 24 недели лечения по сравнению с исходной группой у больных остеоартритом коленных суставов, %

79,2%

Плацебо

Хондроитин сульфат (ХС) Глюкозамина гидрохлорид (ГГ) Целекоксиб Комбинация ГГ и ХС

Пациенты с выраженной болью 301-400 мм по шкале WOMAC к началу исследования

Рисунок 3. Сравнение эффективности комбинации глюкозамина и хондроитина с целекоксибом у пациентов с гонартрозом

6 месяцев терапии

Глюкозамин гидрохлорид 1 500 мг/сут + Хондроитин сульфат 1 200 мг/сут Целекоксиб 200 мг/сут

мм

140 120 100 80 60 40 20 0

Уменьшение скованности

мм

400

р 350

£ 300

250

<1 200

‘ >

150

100

50

0

372 37

Уменьшение боли

186 185

– 1200 ■ 1000 800 600 400 200 0

Улучшение подвижности

1131 1131

617 596

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Старт 1 месяц 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

и МРТ. У больных, получавших НПВП/анальгетики и ГА + ХС, достоверно меньше был индекс массы тела, шкалы боли и функции теста WOMAC, достоверно больше индекс KOOS по всем 3 шкалам. Величина суставной щели и объем хряща достоверно не различались во всех подгруппах.

Через 24 месяца в подгруппе больных без НПВП/ анальгетиков, но получавших ГА + ХС, зарегистрирована достоверно меньшая потеря объема хряща в центре плоскости медиальных отделов коленного сустава (р = 0,007). Наряду с этим, в подгруппе больных с исходно более тяжелым течением ОА (+НПВП/анальгетики), получавших комбинацию ГА и ХС, тоже отмечалась достоверно меньшая потеря хряща по всей плоскости сустава через 12 месяцев (р = 0,05) и в центре плоскости через 24 месяца (р = 0,05). При этом достоверных различий во всех четырех подгруппах в изменении величины суставной щели при рентгенографии не было получено (р = 0,65-0,99). Это исследование показало, что использование комбинации ГА и ХС у больных с исходно более агрессивным течением ОА и тенденцией к более быстрому прогрессированию позволяет предотвратить потерю хряща.

Рисунок 4. Оценка структурно-модифицирующего эффекта комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата

< в 1,8 раз

лз

fü

и щ 0,10 & ¡2 Ф (N

Л 0,05 ф

0,22

0,24

0,20

0,12

Плацебо

Глюкозамин

1500 мг + Хондроитин 800 мг

Глюкозамин 1500 мг

Хондроитин 800 мг

В группе принимавших комбинацию хондроитина и глюкозамина было достоверное замедление сужения суставной щели через 2 года наблюдения

Таким образом, на современном этапе не оспаривается возможность медленнодействующих препаратов уменьшать симптомы ОА, а также оказывать структурно-модифицирующее действие, предотвращая потерю объема хряща. В проекте национальных рекомендаций по лечению ОА [46] указаны основные цели лечения:

■ обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов;

■ уменьшить боль;

■ улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить деформации суставов и инвалидизации больного;

■ улучшить качество жизни больных;

■ предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща;

■ избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Отмечено, что лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

Симптоматическая терапия включает использование препаратов быстрого действия: при слабых и умеренных болях – применение парацетамола в минимально эффективной дозе, но не более 3 г/с (максимальная разовая доза не более 350 мг). При неэффективности парацетамола либо при сильной боли в суставе лечение начинают с НПВП с учетом факторов риска развития нежелательных явлений. НПВП рекомендовано применять в минимально эффективной дозе и в минимально короткие сроки.

Симптоматические препараты замедленного действия (ХС, ГА, диацереин, пиаскледин) рекомендуется использовать в лечении ОА с учетом доказанного их позитивного действия на симптомы ОА и предварительных данных о возможности структурно-модифицирующего действия. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения для уменьшения боли.

Национальные рекомендации опираются не только на зарубежный опыт фармакотерапии ОА, но и на отечественный опыт применения SYSADOA.

130

72

66

632

183

Рисунок 5. Влияние комбинации ХС и ГА (препарат Артра) на боль и функцию суставов у больных с ОА коленных суставов (п = 375)

Динамика боли (WOMAQ: Артра + диклофенак vs диклофенак

Артра + Диклофенак Диклофенак

250 200 150 100 50 0

,_ 219,68 219,68

198,78 **

178,48 ** ,

161,71 164,00

126,25

** 190,7

Динамика функциональной недостаточности (WOMAC): Артра + диклофенак vs диклофенак

Артра + Диклофенак Диклофенак

784,9

800 г-770,52

709,36

700 600 500 400 300 200 100 0

679,3

Исходно 1 мес 4 мес 6 мес 9 мес

** р = 0,0003

Отмена лечения

У-1

У-2

У-3 У-4 У-5

** р = 0,00001

Отмена диклофенака в группе больных, получавших терапию Артра + диклофенак, п = 205

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

61,0%

Старт

4 мес 6 мес

В РФ в течение многих лет оценивалась не только эффективность комбинации ХС и ГА в отношении симптомов ОА, но и течение коморбидных состояний при проведении анальгезирующей терапии. Эффективность комбинации ХС и ГАХ (препарат Артра) была продемонстрирована в открытых рандомизированных клинических

Рисунок 6. Эффективность Артры в комплексной терапии неспецифической хронической боли в нижней части спины (данные открытого проспективного обсервационного исследования, п = 8 598 пациентов, 2012-2013 гг.)

125

ЕЕ

ц 20

I15 I 10 I 5

Л о

Боль в покое (М±БР)

■н

Индекс Освестри (М±БР)

■

■

80% 60% 40% 20% 0°%

Боль при движении (М±БР)

Отмена НПВП (% больных)

НПВП использовались у 63,4% пациентов в начале исследования. Через 3 месяца лечения Артрой только 7,4% пациентов принимали НПВП для контроля боли (р < 0,0001)

исследованиях, в том числе и в многоцентровых [47-50]: было показано достоверно большее уменьшение боли и улучшение функции суставов, чем при приеме диклофенака (рис. 5), продолжение сохранения достигнутого улучшения после отмены терапии в течение 3 месяцев, а также уменьшение потребности в приеме НПВП (отмена диклофенака за 6 месяцев у 61% больных).

Эффективность Артры была оценена и в международном многоцентровом исследовании у 8 598 больных с неспецифической болью в нижней части спины [51] (рис. 6), показавшем достоверное уменьшение боли в покое и при движении за 3 месяца лечения, достоверное уменьшение выраженности нарушения функции (по индексу Освестри), а также уменьшение потребности в НПВП: НПВП использовали 63,4% пациентов в начале исследования, и только 7,4% больных через 3 месяца лечения Артрой (р < 0,0001).

Возможность отмены НПВП очень важна для больных ОА с учетом возможности негативного влияния на течение сопутствующих заболеваний. С одной стороны, боль при ОА не только ухудшает качество жизни

Процент больных, получающих НПВП к началу и на этапах исследования

к*

1 мес

Рисунок 7. Включение Артры в комплексную терапию 30 больных (группа I) с дегенеративными заболеваниями

периферических суставов и позвоночника на фоне соматической патологии улучшает состояние сердечно-сосудистой системы по сравнению с 30 больными (группа II), не получавшими Артру (данные открытого рандомизированного клинического исследования)

больных ОА, но и коррелирует с уменьшением продолжительности их жизни даже в большей степени, чем наличие сопутствующих потенциально ургентных заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия и др.-кВ (атеросклероз, болезнь

Альцгеймера, диабет, болезнь Паркинсона и др.). Действительно, в эксперименте in vivo было показано, что ХС снижает уровень оксигенных радикалов и выработку ФНО-а в астроцитах, что может быть использовано в лечении болезней ЦНС.

В отечественном открытом исследовании [59] было показано, что назначение Артры 30 больным, поступившим в терапевтический стационар и имеющим сопутствующий ОА, положительно сказывается на течении ИБС и АГ (рис. 7) по сравнению с сопоставимой группой из 30 стационарных больных, в лечение которых препарат Артра не был добавлен.

Представляется необходимым накопление и обобщение данных об эффективности хондропротекции в отношении сопутствующих заболеваний, что должно сказаться на качестве ведения больных терапевтического профиля.

Особая роль в патогенезе ОА принадлежит оксиду азота (NO), который способен ингибировать синтез макромолекул хряща, увеличивать активность ММР матрикса, увеличивать количество простагландинов и лейкотриенов, уменьшать выработку антивоспалительных цитокинов, способствовать апоптозу хондроцитов [60]. Однако оксид азота, выделяющийся при эволюции различных изоформ NO синтетазы (eNOS, iNOS, nNOS), участвует в регуляции функции различных органов и систем. В ЖКТ NO является важным регулятором секреции слизистой желудка и кишечника. В норме под влиянием nNOS и eNOS продукция NO низка. Под влиянием же iNOS концентрация NO резко возрастает и оксид азота участвует в развитии патофизиологических процессов и формировании воспалительных процессов к ЖКТ [61]. Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний, такие как гиперхолесте-ринемия, гипертензия, сахарный диабет и атеросклероз, также увеличиваются при изменении баланса супероксидов в стенке сосудов. Возникновение оксидативного стресса ассоциируется с дисфункцией eNOS [62-64]. Так что возможность ХС влиять на NО может не только реализоваться в подавлении индуцированного апоптоза хон-дроцитов [65], но и оказывать положительное воздействие и на течение сопутствующей патологии. Создана

ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ И СУСТАВАХ

APT РА

артра

СТИМУЛИРУЕТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

«ЯЩЕВОЙ ТКАНИ

Симулирует восстанови0**

хрящевой ткани

; ASTRA

аРтра

§ЙОмг

– “‘ОИТИН СУЛ1ЛЛ1 НАТРИЯ

■ sSSLMr \

ц. ‘«»Мине гидроиюрид

mm

00 МГ

¡■'”.•оипи

Шг

как?

«ЙЕЙК™!03

о ■н

О S 05 ОМ

со

£

®

ARTRA

Хондроитин сульфат натрия 500 мг Глюкозамина гидрохлорид 500 мг

позвоночник

сусглвоа

ПОДДЕРЖКА СУСТАВОВ ЛЕГКОСТЬ ДВИЖЕНИЯ

V Препятствует разрушению хряща1

V Уменьшает воспаление и боль23

V Уменьшает потребность в НПВП

Курс приема: 3 недели по 2 таблетки, затем по 1 таблетке в течение нескольких месяцев

UNIPHARM

1. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной» терапии у пациентов с соматической патологией/А.В. Наумов и др.//Российский медицинский журнал. -2007. – №26. – С.1-8 2. Применение комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида при неспецифических болях в нижней части спины в реальной клинической практике / Л.И. Алексеева и др. // Manage pain. – Август 2015. – № 3. – С. 19-22. 3. Комбинированный препарат «Артра» при лечении остеоартроза/Алексеева Л.И.// Терапевтический архив. – 2005. – №11. – С.69-75. Представительство Корпорации «Юнифарм, Инк.» (США): 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. Б, тел./факс +7 495 995 7767. www.unipharm.ru,www.artra.info. Реклама

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СТРУКЦИЕИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.

/

еще одна лекарственная форма препарата Артра – Артра М5М форте, в состав которой, помимо ХС (400 мг) и ГА (500 мг), входят гиалуроновая кислота (10 мг) и антиоксидант -метилсульфанилметан (МСМ) 300 мг. Антиоксиданты способны увеличивать продукцию гликозаминогликанов, что было показано на культуре хондроцитов [66]. МСМ обладает и противовоспалительной активностью [67].

Эффективность комбинации ХС и ГАХ была продемонстрирована в открытых рандомизированных клинических исследованиях: было показано достоверно более выраженное уменьшение боли и улучшение функции суставов, чем при приеме диклофенака, сохранение достигнутого улучшения после отмены терапии в течение. 3 месяцев, а также уменьшение, потребности в приеме. НПВП

Была оценена возможность МСМ влиять на симптомы ОА [68]: в исследование были включены 50 мужчин и женщин в возрасте 40-76 лет с ОА коленных суставов, пациенты получали 3 г МСМ или плацебо дважды в день на протяжении 12 недель. По окончании исследования у пациентов, получавших МСМ, было отмечено значительное уменьшение ШОМАС боли и физической функции (р < 0,05), а также улучшение повседневной жизненной активности при оценке по шкале SF-36 (р < 0,05). Такие же данные были получены Paginis Т.А. с соавт. [69] в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом

исследовании, включившем 100 пациентов с гон- и кок-сартрозом (50 пациентов) и группу плацебо (50 пациентов). Доза MSM составляла 6 г в день или плацебо в течение 26 недель. По сравнению с плацебо MSM показал достоверное уменьшение всех шкал ШОМАС (р < 0,05), а также улучшение дневной активности по SF-36 (р < 0,05). В другом 12-недельном исследовании было показано, что комбинация МСМ и ГА дает больший эффект в отношении боли, припухлости и функции, чем применение только МСМ 1 500 мг/с или ГА 1 500 мг/с [70].

Роль гиалуроновой кислоты (ГК) для сохранения хряща, нормальных свойств синовиальной жидкости хорошо известна. В препарате Артра MSM форте содержится гиалуроновая кислота; причем в специальных исследованиях доказано, что высокая молекулярная масса ГК, принятая перорально, может достигать периферических тканей, в том числе суставов и кожи [71].

ЛИТЕРАТУРА

1. BijLsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet, 2011, 377: 2115-2126.

2. Насонов ЕЛ. (ред.) Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 720 с.

3. WooLf AD, PfLeger B. Burden of major muscuLo-skeLetaL conditions. Bull Health Organ, 2003, 81: 646-656.

4. Murray CI, Vos T, Lozano R et aL. DisabiLity-adjusted Life-years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of disease Study 2010. Lancet, 2012, 380: 2197-2223.

5. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практ. Ревматология, 2009, 1: 11-17.

6. Pereira D, PeLeteiro D, Araujo J et aL. The effect of osteoarthritis definition on prevaLence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthr Cartilage, 2011, 19: 1279-1285.

7. Vos T, FLaman AD, Naghavi M et aL. Years Lived with disabiLity (YLDs) for 1160 sequeLae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of disease Study 2010. Lancet, 2012, 380: 2163-2196.

8. Juni P, Dieppe P, Donovan J et aL. PopuLation requirement for primary knee repLacement surgery: a cross-sectionaL study. Rheumatol (Oxf), 2003, 42: 516-21.

9. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoar-thritis: report of a task force of the Standing Committee for InternationaL CLinicaL Studies IncLuding Therapeutic TriaLs (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62: 1145-1155.

10. Dawson J, LinseLL L, Zondervan K et aL. Impact of persistent hip or knee pain overaLL heaLth status in eLderLy peopLe: a LongitudinaL popuLation study. Arthr Care Res, 2005, 53: 368-374.

11. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. РМЖ, 2008, 16(7): 33-37.

12. van Dijk GV, Veenhof C, ScheLLeviset S, et aL. Comorbidity, Limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC. Musculoskelet Disord, 2008, 9: 95.

13. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и соавт Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2015. 36 с.

14. HeLin-SaLmivaara A et aL. Risk of upper gastrointestinaL events with the use of various NSAIDs: A case-controL study in a generaL popuLation. ScandJ Gastroenterology, 2007, 428: 923-932.

15. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for InternationaL CLinicaL Studies IncLuding Therapeutic TriaLs (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62: 1145-1155.

16. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res, 2012, 64: 465-474.

17. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Ostearthr Cartilage, 2007, 15: 981-1000.

18. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines. Ostearthr Cartilage, 2008, 16: 137-62.

19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendation for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthr Cartilage, 2010, 18: 476-499.

20. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage. 2014, 22: 363-388.

21. Bruyere O, Cooper CC, Pelletier J-P et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Sem Arthr Rheum, 2014, 44: 252-263.

Краткое изложение рекомендаций, Остеоартрит кисти, остеоартрит коленного сустава

Информационный бюллетень по остеоартриту. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. 10 января 2019 г .; Дата обращения: 7 февраля 2020 г.

Kotlarz H, Gunnarsson CL, Fang H, Rizzo JA. Страховая компания и наличные расходы на остеоартрит в США: данные национального опроса. Rheum артрита . 2009 Декабрь 60 (12): 3546-53.[Медлайн]. [Полный текст].

Бакленд-Райт C, Verbruggen G, Haraoui PB. Визуализация: радиологическая оценка остеоартрита кисти. Хрящевой артроз . 2000. 55-6.

Джуэлл FM, Ватт I, Доэрти М. Простые рентгенографические признаки остеоартрита. Брандт К.Д., Доэрти М., Ломандер Л.С., ред. Остеоартроз . Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998. 217-37.

Recht MP, Kramer J, Marcelis S, Pathria MN, Trudell D, Haghighi P, et al.Аномалии суставного хряща коленного сустава: анализ доступных методов МРТ. Радиология . 1993 Май. 187 (2): 473-8. [Медлайн].

Хантер DJ. Расширенная визуализация при остеоартрите. Bull NYU Hosp Jt Dis . 2008. 66 (3): 251-60. [Медлайн].

Keen HI, Wakefield RJ, Conaghan PG. Систематический обзор ультразвукового исследования при остеоартрите. Энн Рум Дис . 2009 Май. 68 (5): 611-9. [Медлайн].

Recht MP, Goodwin DW, Winalski CS, Белый LM.МРТ суставного хряща: пересматривая текущее состояние и будущие направления. AJR Am J Roentgenol . 2005 Октябрь 185 (4): 899-914. [Медлайн].

Краус В.Б., МакДэниел Г., Уоррелл Т.В., Фенг С., Вейл Т.П., Варджу Г. и др. Связь сцинтиграфических аномалий костей с деформацией колена и болью. Энн Рум Дис . 2009 ноябрь 68 (11): 1673-9. [Медлайн].

Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Снижение веса снижает риск симптоматического остеоартрита коленного сустава у женщин.Фрамингемское исследование. Энн Интерн Мед. . 1992 г., 1. 116 (7): 535-9. [Медлайн].

Kraeutler MJ, Mitchell JJ, Chahla J, McCarty EC, Pascual-Garrido C. Внутрисуставная имплантация мезенхимальных стволовых клеток, Часть 1: Обзор литературы по профилактике постменискэктомического остеоартрита. Orthop J Sports Med . 2017 19 января. 5 (1): 2325967116680815. [Медлайн]. [Полный текст].

Лафлин Дж. Генетическая эпидемиология первичного остеоартрита человека: современное состояние. Эксперт Рев Мол Мед . 2005 24 мая. 7 (9): 1-12. [Медлайн].

Dagenais S, Гарбедиан S, Вай EK. Систематический обзор распространенности первичного остеоартроза тазобедренного сустава на рентгенограммах. Clin Orthop Relat Res . 2009 Март 467 (3): 623-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли П., Руни П.Дж., Старрок Р.Д., Кеннеди А.С., Дик В. Этиология и патогенез остеоартроза: обзор. Semin Arthritis Rheum . 1974 Весна. 3 (3): 189-218.[Медлайн].

Мюррей РО. Этиология первичного остеоартроза тазобедренного сустава. Br J Radiol . 1965, ноябрь 38 (455): 810-24. [Медлайн].

Радин Э.Р., Пол ИЛ, Роуз РМ. Патогенез первичного остеоартроза. Ланцет . 1972 24 июня. 1 (7765): 1395-6. [Медлайн].

Шарма Л. Эпидемиология остеоартрита. Московиц Р.В., Хауэлл Д.С., Альтман, Р.Д. и др., Ред. Остеоартроз . 3-е изд.2001. 3-27.

Вейс Э., Вербрюгген Г. Эволюция и прогноз остеоартроза. Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Остеоартроз . 1999. 312-3.

Вальдеррабано В., Хорисбергер М., Рассел И., Дугалл Х., Хинтерманн Б. Этиология остеоартроза голеностопного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2009 Июль 467 (7): 1800-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Джуэлл FM, Ватт I, Доэрти М.Простые рентгенологические признаки остеоартроза. Брандт К.Д., Доэрти М., Ломандер Л.С., ред. Остеоартроз . Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998. 217-37.

Манкин Х.Дж. Реакция суставного хряща на травму и остеоартроз (первая из двух частей). N Engl J Med . 1974 12 декабря. 291 (24): 1285-92. [Медлайн].

Миллер Э. Дж., Ван дер Корст Дж. К., Соколофф Л. Коллаген суставного и реберного хряща человека. Rheum артрита . 1969 12 (1): 21–9 февраля. [Медлайн].

Фадке К. Регуляция метаболизма хондроцитов в суставном хряще – гипотеза. Дж Ревматол . 1983 декабрь 10 (6): 852-60. [Медлайн].

Resnick D, Niwayama G. Дегенеративное заболевание экстраспинальной локализации. Резник Д., изд. Диагностика заболеваний костей и суставов . 3-е изд. 1995. 1263-1371.

Пул AR.Введение в патофизиологию остеоартроза. Передний Biosci . 1999 15 октября. 4: D662-70. [Медлайн].

van Baarsen LG, Lebre MC, van der Coelen D, Aarrass S, Tang MW, Ramwadhdoebe TH. Неоднородный паттерн экспрессии интерлейкина 17A (IL-17A), IL-17F и их рецепторов в синовиальной оболочке ревматоидного артрита, псориатического артрита и остеоартрита: возможное объяснение отсутствия ответа на терапию анти-IL-17? Arthritis Res Ther . 2014 г.16 (4): 426. [Медлайн].

Краснокутский С., Ошинский С., Аттур М., Ма С., Чжоу Х., Чжэн Ф. и др. Уровни уратов в сыворотке предсказывают сужение суставной щели у пациентов без подагры с медиальным остеоартритом коленного сустава. Ревматический артрит . 2017 июн.69 (6): 1213-1220. [Медлайн]. [Полный текст].

Hoff P, Buttgereit F, Burmester GR, Jakstadt M, Gaber T, Andreas K и др. Синовиальная жидкость при остеоартрите активирует провоспалительные цитокины в первичных хондроцитах человека. Инт Ортоп . 2013 Январь 37 (1): 145-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Радин Э.Л., Пол ИЛ. Реакция суставов на ударную нагрузку. I. Износ in vitro. Rheum артрита . 1971 май-июнь. 14 (3): 356-62. [Медлайн].

Беркитт Х.Г., Стивенс А., Лоу Дж. С.. Система скелета. Базовая гистопатология . 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1996. 260.

Хамерман Д. Биология остеоартрита. N Engl J Med . 1989 18 мая. 320 (20): 1322-30. [Медлайн].

Hartmann C, De Buyser J, Henry Y, Morère-Le Paven MC, Dyer TA, Rode A. Ядерные гены контролируют изменения в организации митохондриального генома в тканевых культурах, полученных из незрелых зародышей пшеницы. Curr Genet . 1992 Май. 21 (6): 515-20. [Медлайн].

Хауэлл Д.С. Патогенез остеоартроза. Am J Med . 1986, 28 апреля. 80 (4B): 24-8.[Медлайн].

Буллоу PG. Геометрия диартродиальных суставов, ее физиологическое состояние и возможное значение возрастных изменений в распределении геометрии и нагрузки и развитии остеоартрита. Clin Orthop Relat Res . 1981 Май. 61-6. [Медлайн].

Айгнер Т., Роуз Дж., Мартин Дж., Баквалтер Дж. Теории старения первичного остеоартрита: от эпидемиологии до молекулярной биологии. Rejuvenation Res .2004 Лето. 7 (2): 134-45. [Медлайн].

OUTERBRIDGE RE. Этиология хондромаляции надколенника. J Bone Joint Surg Br . 1961 г., ноябрь 43-B: 752-7. [Медлайн].

Zgoda M, Paczek L, Bartlomiejczyk I, Sieminska J, Chmielewski D, Górecki A. Возрастное снижение активности коллагеназы в головке бедренной кости у пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава. Clin Rheumatol . 2007 26 февраля (2): 240-1. [Медлайн].

Reyes C, Leyland KM, Peat G, Cooper C, Arden NK, Prieto-Alhambra D.Связь между избыточным весом и ожирением и риском клинически диагностированного остеоартрита колена, бедра и кисти: популяционное когортное исследование. Ревматический артрит . 2016 августа 68 (8): 1869-75. [Медлайн].

Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. Ожирение и остеоартроз коленного сустава. Фрамингемское исследование. Энн Интерн Мед. . 1 июля 1988 г. 109 (1): 18-24. [Медлайн].

Goulston LM, Kiran A, Javaid MK, et al.Предсказывает ли ожирение боль в коленях у женщин в течение четырнадцати лет независимо от рентгенологических изменений? Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2011 Октябрь 63 (10): 1398-406. [Медлайн].

Херли М.В. Роль мышечной слабости в патогенезе остеоартроза. Rheum Dis Clin North Am . 1999 Май. 25 (2): 283-98, vi. [Медлайн].

Felson DT. Факторы риска остеоартрита: понимание уязвимости суставов. Clin Orthop Relat Res .2004 окт. S16-21. [Медлайн].

Williams MF, Лондон DA, Husni EM, Navaneethan S, Kashyap SR. Диабет 2 типа и остеоартрит: систематический обзор и метаанализ. J Осложнения диабета . 2016 июл.30 (5): 944-50. [Медлайн].

Jeon OH, Kim C, Laberge RM, Demaria M, Rathod S, Vasserot AP и др. Местное очищение от стареющих клеток замедляет развитие посттравматического остеоартрита и создает прорегенеративную среду. Нат Мед . 2017 июня 23 (6): 775-781. [Медлайн]. [Полный текст].

de Boer TN, van Spil WE, Huisman AM, Polak AA, Bijlsma JW, Lafeber FP, et al. Адипокины сыворотки при остеоартрозе; сравнение с контролем и взаимосвязь с местными параметрами синовиального воспаления и повреждения хряща. Хрящевой артроз . 2012 августа 20 (8): 846-53. [Медлайн].

Андерсон Д.Д., Чубинская С., Гилак Ф., Мартин Дж. А., Эгема Т.Р., Олсон С.А. и др.Посттравматический остеоартрит: лучшее понимание и возможности для раннего вмешательства. Дж. Ортоп Рес . 2011 июн.29 (6): 802-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Фелсон Д.Т., Ниу Дж., Гросс К.Д., Энглунд М., Шарма Л., Кук Т.Д. и др. Смещение вальгуса является фактором риска заболеваемости и прогрессирования латерального остеоартрита коленного сустава: результаты исследования MOST и инициативы по остеоартриту. Rheum артрита . 2012 30 ноября. [Medline].

Вальдес А.М., Спектор Т.Д.Генетическая эпидемиология остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Нат Ревматол . 2011 7 января (1): 23-32. [Медлайн].

Felson DT. Развитие клинического понимания остеоартрита. Arthritis Res Ther . 2009. 11 (1): 203. [Медлайн]. [Полный текст].

Поллард Т.С., Батра Р.Н., судья А, Уоткинс Б., МакНалли Э.Г., Гилл Х.С. и др. Генетическая предрасположенность к наличию и 5-летнему клиническому прогрессированию остеоартроза тазобедренного сустава. Хрящевой артроз . 2012 май. 20 (5): 368-75. [Медлайн].

Вальдес А.М., Спектор Т.Д. Клиническая значимость генетической предрасположенности к остеоартриту. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2010 24 февраля (1): 3-14. [Медлайн].

Джеффрис М.А., Доника М., Бейкер Л.В., Стивенсон М.Э., Аннан А.С., Хамфри МБ. Полногеномное исследование метилирования ДНК выявляет значительные эпигеномные изменения в остеоартрозном хряще. Ревматический артрит .2014 Октябрь 66 (10): 2804-15. [Медлайн].

Chang SC, Hoang B, Thomas JT, Vukicevic S, Luyten FP, Ryba NJ, et al. Морфогенетические белки хрящевого происхождения. Новые члены суперсемейства трансформирующих факторов роста-бета преимущественно экспрессируются в длинных костях во время эмбрионального развития человека. Дж. Биол. Хим. . 1994 11 ноября. 269 (45): 28227-34. [Медлайн].

Лин К., Ван С., Юлиус М.А., Китаевски Дж., Моос М.-младший, Луйтен Ф.П. Богатый цистеином вьющийся домен Frzb-1 необходим и достаточен для модуляции передачи сигналов Wnt. Proc Natl Acad Sci U S A . 1997, 14 октября. 94 (21): 11196-200. [Медлайн]. [Полный текст].

Чепмен К., Такахаши А., Меуленбельт I, Уотсон С., Родригес-Лопес Дж., Эгли Р. и др. Мета-анализ европейских и азиатских когорт показывает глобальную роль функционального SNP в 5 ‘UTR GDF5 с предрасположенностью к остеоартриту. Хум Мол Генет . 2008 15 мая. 17 (10): 1497-504. [Медлайн].

Bos SD, Slagboom PE, Meulenbelt I. Новые взгляды на остеоартрит: особенности раннего развития болезни, связанной со старением. Curr Opin Rheumatol . 2008 20 сентября (5): 553-9. [Медлайн].

Чепмен К., Вальдес А.М. Генетические факторы в патогенезе ОА. Кость . 2012 Август 51 (2): 258-64. [Медлайн].

Перейра Д., Пелетейро Б., Араужу Дж., Бранко Дж., Сантос Р.А., Рамос Э. Влияние определения остеоартрита на оценки распространенности и заболеваемости: систематический обзор. Хрящевой артроз . 2011 ноября 19 (11): 1270-85. [Медлайн].

Робертс Дж., Берч TA.Распространенность остеоартроза у взрослых по возрасту, полу, расе и географическому положению. Vital Health Stat 11 . 1966 июн. 1-27. [Медлайн].

Hoaglund FT, Yau AC, Wong WL. Остеоартроз тазобедренного сустава и других суставов на юге Китая в Гонконге. J Bone Joint Surg Am . 1973, апрель, 55 (3): 545-57. [Медлайн].

Felson DT. Сравнение распространенности ревматических заболеваний в Китае с остальным миром. Arthritis Res Ther .2008. 10 (1): 106. [Медлайн]. [Полный текст].

Джордан Дж. М., Хелмик К. Г., Реннер Дж. Б., Лута Дж., Драгомир А. Д., Вудард Дж. И др. Распространенность симптомов коленного сустава, рентгенологического и симптоматического остеоартрита коленного сустава у афроамериканцев и кавказцев: Проект остеоартрита округа Джонстон. Дж Ревматол . 2007, январь, 34 (1): 172-80. [Медлайн].

Чаппл С.М., Николсон Х., Бакстер Г.Д., Эбботт Дж. Характеристики пациентов, которые прогнозируют прогрессирование остеоартрита коленного сустава: систематический обзор прогностических исследований. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2011 августа 63 (8): 1115-25. [Медлайн].

[Рекомендации] Альтман Р., Аларкон Дж., Аппельрут Д., Блох Д., Боренштейн Д., Брандт К. и др. Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации остеоартрита кисти и сообщения о нем. Rheum артрита . 1990 ноябрь 33 (11): 1601-10. [Медлайн].

[Рекомендации] Альтман Р., Аларкон Дж., Аппельрут Д., Блох Д., Боренштейн Д., Брандт К. и др.Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации остеоартрита бедра и сообщения о нем. Rheum артрита . 1991 Май. 34 (5): 505-14. [Медлайн].

[Рекомендации] Альтман Р., Аш Э, Блох Д., Боле Г., Боренштейн Д., Брандт К. и др. Разработка критериев классификации и отчетности по остеоартриту. Классификация остеоартроза коленного сустава. Комитет по диагностическим и терапевтическим критериям Американской ассоциации ревматизма. Rheum артрита . 1986, 29 августа (8): 1039-49. [Медлайн].

Marshall M, Peat G, Nicholls E, van der Windt D, Myers H, Dziedzic K. Подгруппы симптоматического остеоартрита кисти у пожилых людей, проживающих в сообществе, в Соединенном Королевстве: распространенность, взаимосвязь, профили факторов риска и клинические характеристики на исходном уровне и через 3 года. Хрящевой артроз . 2013 21 ноября (11): 1674-84. [Медлайн].

Brandt KD.Пессимистический взгляд на серологические маркеры для диагностики и лечения остеоартрита. Биохимические, иммунологические и клинико-патологические барьеры. J Rheumatol Suppl . 1989 августа 18: 39-42. [Медлайн].

Patra D, Sandell LJ. Последние достижения в области биомаркеров остеоартрита. Curr Opin Rheumatol . 2011 Сентябрь 23 (5): 465-70. [Медлайн].

[Рекомендации] МакАлиндон Т.Е., Баннуру Р.Р., Салливан М.К., Арден Н.К., Беренбаум Ф., Бирма-Зейнстра С.М. и др.Рекомендации OARSI по безоперационному лечению остеоартрита коленного сустава. Хрящевой артроз . 2014 марта 22 (3): 363-88. [Медлайн]. [Полный текст].

Агентство медицинских исследований и качества. Лечение остеоартрита коленного сустава: обновленный обзор. AHRQ. Доступно по адресу https://effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/osteoarthritis-knee-update/research-2017. 4 мая 2017 г .; Доступ: 15 марта 2019 г.

Цуй Г.Х., Ван ИЙ, Ли СиДжей, Ши СН, Ван В.С.Эффективность мезенхимальных стволовых клеток в лечении пациентов с остеоартрозом коленного сустава: метаанализ. Эксперт Тер Мед . 2016 12 ноября (5): 3390-3400. [Медлайн]. [Полный текст].

Кристьянссон Б., Хонсавек С. Современные перспективы лечения остеоартрита мезенхимальными стволовыми клетками. Стволовые клетки Инт . 2014. 2014: 1943 18. [Медлайн].

Pas HI, Винтерс М, Хайзма Х.Дж., Кенис М.Дж., Тол JL, Моен MH. Инъекции стволовых клеток при остеоартрозе коленного сустава: систематический обзор литературы. Br J Sports Med . 2017 Август 51 (15): 1125-1133. [Медлайн].

Чахла Дж., Пьюцци Н.С., Митчелл Дж. Дж., Дин С.С., Паскуаль-Гарридо С., ЛаПрейд РФ и др. Внутрисуставная клеточная терапия остеоартрита и очаговых дефектов хряща коленного сустава: систематический обзор литературы и анализ качества исследований. J Bone Joint Surg Am . 2016 21 сентября. 98 (18): 1511-21. [Медлайн].

Цзэн С., Дюбрей М., Ла-Рошель М.Р., Лу Н., Вей Дж., Чой Х.К. и др.Связь трамадола со смертностью от всех причин среди пациентов с остеоартритом. JAMA . 2019 12 марта. 321 (10): 969-982. [Медлайн].

Келли Дж. Трамадол связан с более высокой смертностью от остеоартрита. Медицинские новости Medscape . 12 марта 2019 г. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/

2.

Freeman S. Tramadol Риск смертности при остеоартрите может перевесить преимущества. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу https: // www.medscape.com/viewarticle/931904. 8 июня 2020 г .; Дата обращения: 10 июня 2020 г.

Консенси (амлодипин / целекоксиб) [вкладыш в упаковке]. Тель-Авив, Израиль: Китов Фарма Лтд., Июнь 2018 г. Доступно по ссылке [Полный текст].

Kingsbury SR, Tharmanathan P, Keding A, Ronaldson SJ, Grainger A, Wakefield RJ, et al. Эффективность гидроксихлорохина в уменьшении симптомов остеоартрита кисти: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2018 20 февраля. [Medline].

Агентство медицинских исследований и качества. Анальгетики при остеоартрите: обновление сравнительного обзора эффективности 2006 года. AHRQ. Доступно по адресу https://effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/osteoarthritis-pain/research. 24 октября 2011 г .; Доступ: 15 марта 2019 г.

Citrome L, Weiss-Citrome A. Систематический обзор дулоксетина для лечения боли при остеоартрите: какое количество необходимо лечить, количество, необходимое для нанесения вреда, и вероятность получения помощи или вреда ?. Постградская медицина . 2012 января 124 (1): 83-93. [Медлайн].

Frakes EP, Risser RC, Ball TD, Hochberg MC, Wohlreich MM. Дулоксетин добавлен к пероральным нестероидным противовоспалительным препаратам для лечения боли в коленях, вызванной остеоартритом: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Curr Med Res Opin . 2011 27 декабря (12): 2361-72. [Медлайн].

Нойштадт DH. Внутрисуставная терапия. Московиц Р.В., Хауэлл Д.С., Альтман Р.Д. и др., Ред. Остеоартроз . 3-е изд. 2001. 393-409.

Линекер С.К., Белл М.Дж., Бойл Дж., Бэдли Е.М., Флакстад Л., Флеминг Дж. И др. Внедрение руководств по клинической практике артрита в первичной медико-санитарной помощи. Мед. Обучение . 2009 31 марта (3): 230-7. [Медлайн].

Годвин М., Доус М. Внутрисуставные инъекции стероидов при болях в коленях. Систематический обзор с метаанализом. Кан Фам Врач . 2004 Февраль 50: 241-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Макалиндон Т.Э., ЛаВалли М.П., ​​Харви В.Ф., Прайс Л.Л., Дрибан Дж.Б., Чжан М. и др. Эффект внутрисуставного триамцинолона по сравнению с физиологическим раствором на объем хряща коленного сустава и боль у пациентов с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2017 16 мая. 317 (19): 1967-1975. [Медлайн].

Haelle T. Стероидные инъекции увеличивают потерю хрящевой ткани при артрите коленного сустава. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/880072.16 мая 2017 г .; Доступ: 31 октября 2017 г.

Конаган П.Г., Хантер Д.Д., Коэн С.Б., Краус В.Б., Беренбаум Ф., Либерман Дж. Р. и др. Эффекты однократной внутрисуставной инъекции микросферного препарата триамцинолона ацетонида на боль при остеоартрите коленного сустава: двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, многонациональное исследование. J Bone Joint Surg Am . 2018 г. 18 апреля. 100 (8): 666-677. [Медлайн]. [Полный текст].

Ламберт Р.Г., Хатчингс Э.Дж., Грейс М.Г., Джангри Г.С., Коннер-Спейди Б., Максимович В.П.Инъекции стероидов при остеоартрите тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Rheum артрита . 2007 июль 56 (7): 2278-87. [Медлайн].

Мартин К.Л., Браун Дж. А. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при симптоматическом остеоартрите коленного сустава: что необходимо знать врачу-ортопеду. J Am Acad Orthop Surg . 2019 1. 27 (17): e758-e766. [Медлайн]. [Полный текст].

Kompel AJ, Roemer FW, Murakami AM, Diaz LE, Crema MD, Гермази А.Внутрисуставные инъекции кортикостероидов в бедро и колено: возможно, не так безопасно, как мы думали ?. Радиология . 2019 15 октября 1

. [Medline]. [Полный текст].

Ститик Т.П., Леви Я. Вязкоструктурные добавки (биодобавки) при остеоартрите. Am J Phys Med Rehabil . 2006 ноябрь 85 (11 приложение): S32-50. [Медлайн].

Беллами Н., Кэмпбелл Дж., Робинсон В., Джи Т., Борн Р., Уэллс Г. Вискозиметрические добавки для лечения остеоартроза коленного сустава. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006 г. 19 апреля. CD005321. [Медлайн].

Гольдберг В.М., Баквалтер Дж. А.. Гиалуронаны в лечении остеоартрита коленного сустава: данные о модифицирующей болезнь активности. Хрящевой артроз . 2005 марта 13 (3): 216-24. [Медлайн].

Альтман Р.Д., Московиц Р. Внутрисуставной гиалуронат натрия (Гиалган) в лечении пациентов с остеоартрозом коленного сустава: рандомизированное клиническое испытание.Группа изучения Хиалгана. Дж Ревматол . 1998 25 ноября (11): 2203-12. [Медлайн].

Ститик Т.П., Блэксин М.Ф., Стискал Д.М., Ким Дж. Х., Фой П. М., Шенхер Л. и др. Эффективность и безопасность лечения гиалуроновой кислотой в сочетании с домашними упражнениями при боли при остеоартрите коленного сустава. Arch Phys Med Rehabil . 2007 Февраль 88 (2): 135-41. [Медлайн].

Вадделл Д.Д., Коломыткин О.В., Данн С, Марино А.А. Гиалуронан подавляет активность металлопротеиназы, индуцированную IL-1beta, в синовиальной ткани. Clin Orthop Relat Res . 2007 декабрь 465: 241-8. [Медлайн].

Gato-Calvo L, Magalhaes J, Ruiz-Romero C, Blanco FJ, Burguera EF. Плазма, обогащенная тромбоцитами, в лечении остеоартрита: обзор текущих данных. Ther Adv Chronic Dis . 2019. 10: 2040622319825567. [Медлайн]. [Полный текст].

Дай В.Л., Чжоу А.Г., Чжан Х., Чжан Дж. Эффективность богатой тромбоцитами плазмы при лечении остеоартрита коленного сустава: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Артроскопия . 2017 Mar.33 (3): 659-670.e1. [Медлайн].

Yaradilmis CYU, Demirkale I, Tagral AS, Okkaoglu MC, Ates A, Altay M. Сравнение двух составов плазмы с высоким содержанием тромбоцитов с добавлением вязкости при лечении гонартроза средней степени тяжести: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ортопедический журнал . 28 января 2020 г. 20: 240-246. [Полный текст].

Чу CR, Родео С., Бутани Н., Гудрич Л. Р., Хуард Дж., Иррганг Дж. И др.Оптимизация клинического использования биопрепаратов в ортопедической хирургии: согласованные рекомендации конференции AAOS / NIH U-13 2018 г. J Am Acad Orthop Surg . 2019 15 января. 27 (2): e50-e63. [Медлайн]. [Полный текст].

Рабаго Д., Паттерсон Дж. Дж., Мундт М., Кийовски Р., Гретти Дж., Сегал Н. А. и др. Пролотерапия декстрозой при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Фам Мед . 2013 май-июнь. 11 (3): 229-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Bingham CO 3rd, Harris CL, et al.Влияние глюкозамина и / или хондроитинсульфата на прогрессирование остеоартрита коленного сустава: отчет по интервенционному исследованию артрита глюкозамина / хондроитина. Rheum артрита . 2008 Октябрь 58 (10): 3183-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Глюкозамин, хондроитинсульфат и их комбинация для лечения болезненного остеоартрита коленного сустава. N Engl J Med . 2006 г. 23 февраля. 354 (8): 795-808. [Медлайн].

Rutjes AW, Nüesch E, Reichenbach S, Jüni P.S-аденозилметионин при остеоартрозе колена или бедра. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD007321. [Медлайн].

Ван З., Джонс Дж., Винзенберг Т., Цай Дж., Ласлетт Л.Л., Эйткен Д. и др. Эффективность экстракта Curcuma longa для лечения симптомов и синовита выпота при остеоартрите коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2020 15 сентября [Medline].

Hathcock JN, Shao A. Оценка риска глюкозамина и хондроитинсульфата. Regul Toxicol Pharmacol . 2007 Февраль 47 (1): 78-83. [Медлайн].

Gege C, Bao B, Bluhm H, Boer J, Gallagher BM, Korniski B, et al. Открытие и оценка не-Zn хелатирующего селективного ингибитора матриксной металлопротеиназы 13 (MMP-13) для потенциального внутрисуставного лечения остеоартрита. J Med Chem . 2012 26 января. 55 (2): 709-16. [Медлайн].

Брукс М. Смешанные результаты по новому лекарству от остеоартрита. Медицинские новости Medscape.Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/923233. 30 декабря 2019 г .; Дата обращения: 15 апреля 2020 г.

Brown MT, Murphy FT, Radin DM, Davignon I, Smith MD, West CR. Танезумаб уменьшает боль в коленях при остеоартрите: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы. Дж Боль . 2012 13 августа (8): 790-8. [Медлайн].

Пирсон Р. Лилли утверждает, что новый тип обезболивающего может уменьшить потребность в опиоидах. Медицинские новости Medscape.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/863797. 25 мая 2016 г .; Доступ: 8 июля 2016 г.

Родди Э., Доэрти М. Изменение образа жизни и остеоартрит: каковы доказательства ?. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2006 20 февраля (1): 81-97. [Медлайн].

Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M, Bertin P, Sichere P, Serrie A, et al. Активные или пассивные стратегии купирования боли при остеоартрите тазобедренного и коленного суставов? Результаты национального опроса 4719 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Rheum артрита . 2008 15 ноября. 59 (11): 1555-62. [Медлайн].

Беннелл К.Л., Кириакидес М., Ходжес П.В., Хинман Р.С. Влияние двух сеансов бустерной физиотерапии на результаты домашних упражнений у людей с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2014 Ноябрь 66 (11): 1680-7. [Медлайн].

Anandacoomarasamy A, Leibman S, Smith G, et al. Снижение веса у тучных людей оказывает структурно-модифицирующее воздействие на медиальный, но не латеральный суставной хрящ коленного сустава. Энн Рум Дис . 2012 Январь 71 (1): 26-32. [Медлайн].

Мессье SP. Ожирение и остеоартрит: генезис заболевания и нефармакологическое управление весом. Rheum Dis Clin North Am . 2008 г., 34 (3): 713-29. [Медлайн]. [Полный текст].

Маккарти GM, Маккарти DJ. Эффект местного капсаицина в терапии болезненного остеоартроза рук. Дж Ревматол . 1992 апреля 19 (4): 604-7. [Медлайн].

Ватт FE, Кеннеди Д.Л., Карлайл К.Э., Фрейдин А.Дж., Шидло Р.М., Ханифилд Л. и др.Ночная иммобилизация дистального межфалангового сустава снижает боль и деформацию разгибания при остеоартрозе кисти. Ревматология (Оксфорд) . 2014 8 февраля [Medline].

Коэн Р. Ночные шины для пальцев могут облегчить боль при артрите. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/821310. Доступ: 11 марта 2014 г.

Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W., Lund H. Влияние типа и дозы упражнений на боль и инвалидность при остеоартрите коленного сустава: систематический обзор и мета-регрессионный анализ рандомизированных контролируемых исследований. Ревматический артрит . 2014 Март 66 (3): 622-36. [Медлайн].

Ян MH, Lin CH, Lin YF, Lin JJ, Lin DH. Влияние нагрузки на нагрузку по сравнению с упражнениями без нагрузки на функцию, скорость ходьбы и чувство положения у участников с остеоартритом коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 2009 июн 90 (6): 897-904. [Медлайн].

Чайпиньо К., Кароонсупчароен О. Нет разницы между силовой тренировкой в ​​домашних условиях и тренировкой равновесия в домашних условиях при болях у пациентов с остеоартрозом коленного сустава: рандомизированное исследование. Aust J Physiother . 2009. 55 (1): 25-30. [Медлайн].

Marks R, Allegrante JP. Хронический остеоартрит и соблюдение физических упражнений: обзор литературы. Закон о физике старения . 2005 октября, 13 (4): 434-60. [Медлайн].

Ван Ч., Шмид Ч., Хибберд П.Л., Калиш Р., Рубенофф Р., Ронес Р. и др. Тайцзи эффективен при лечении остеоартроза коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Rheum артрита . 2009 15 ноя.61 (11): 1545-53. [Медлайн].

Ван Ч., Шмид Ч., Иверсен MD, Харви У. Ф., Филдинг Р. А., Дрибан Дж. Б. и др. Сравнительная эффективность тайцзи по сравнению с физиотерапией остеоартрита коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2016 17 мая. [Medline].

Кан Дж. В., Ли М. С., Посадски П., Эрнст Э. Тайчи для лечения остеоартрита: систематический обзор и метаанализ. BMJ Открыть . 2011 28 марта. 1 (1): e000035.[Медлайн]. [Полный текст].

Гудман А. Коленный бандаж уменьшает повреждение и боль при остеоартрите. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/813572. Доступ: 4 ноября 2013 г.

[Рекомендации] Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. Рекомендации Американского колледжа ревматологии 2012 по использованию нефармакологических и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедра и колена. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2012 Апрель 64 (4): 465-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Hinman RS, Wrigley TV, Metcalf BR, Campbell PK, Paterson KL, Hunter DJ и др. Разгрузочная обувь для самостоятельного лечения остеоартрита коленного сустава: рандомизированное испытание. Энн Интерн Мед. . 2016 12 июля [Medline].

Лю Х., Эбботт Дж., Би Дж. А. Импульсные электромагнитные поля влияют на состав внеклеточного матрикса гиалинового хряща, не влияя на молекулярную структуру. Хрящевой артроз . 1996 4 марта (1): 63-76. [Медлайн].

Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, Hungerford DS, O’Dell JR, Jacobs MA, et al. Лечение артроза коленного сустава импульсной электростимуляцией. Дж Ревматол . 1995 22 сентября (9): 1757-61. [Медлайн].

Garland D, Holt P, Harrington JT, Caldwell J, Zizic T., Cholewczynski J. Трехмесячное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности высокооптимизированного, емкостно-связанного, импульсного электростимулятор у больных остеоартрозом коленного сустава. Хрящевой артроз . 2007 июн.15 (6): 630-7. [Медлайн].

Fukuda TY, Alves da Cunha R, Fukuda VO, et al. Импульсное коротковолновое лечение у женщин с остеоартритом коленного сустава: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Phys Ther . 2011 июл.91 (7): 1009-17. [Медлайн].

Инь К.Н., В то время как А. Обезболивание при остеоартрите и ревматоидном артрите: ДЕСЯТКИ. Br J Общественные медсестры . 2007 Август.12 (8): 364-71. [Медлайн].

Pietrosimone BG, Saliba SA, Hart JM, Hertel J, Kerrigan DC, Ingersoll CD. Влияние чрескожной электрической стимуляции нервов и терапевтических упражнений на активацию четырехглавой мышцы у людей с тибио-бедренным остеоартритом. J Orthop Sports Phys Ther . 2011 января 41 (1): 4-12. [Медлайн].

Selfe TK, Taylor AG. Иглоукалывание и остеоартрит коленного сустава: обзор рандомизированных контролируемых исследований. Здравоохранение сообщества Fam . 2008 июль-сен. 31 (3): 247-54. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Евсевар Д.С., Браун Г.А., Джонс Д.Л., Мацкин Э.Г., Маннер П.А., Муар П. и др. Основанное на фактических данных руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению остеоартроза коленного сустава, 2-е издание. J Bone Joint Surg Am . 2013 16 октября. 95 (20): 1885-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Киркли А., Бирмингем ТБ, Личфилд РБ, Гиффин Дж. Р., Уиллитс К. Р., Вонг С. Дж. И др.Рандомизированное исследование артроскопической хирургии остеоартрита коленного сустава. N Engl J Med . 2008 11 сентября. 359 (11): 1097-107. [Медлайн].

Маркс Р.Г. Артроскопическая хирургия коленного сустава ?. Медицинский журнал Новой Англии . 2008. Vol. 359: 1169-1170. [Полный текст].

Barclay L, Nghiem HT. Артроскопическая хирургия может не помочь при остеоартрите коленного сустава. Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/580300.Доступ: 29 сентября 2010 г.

Пагенстерт Г., Кнупп М., Вальдеррабано В., Хинтерманн Б. Операция по коррекции вальгусного остеоартрита голеностопного сустава. Опер Ортоп Травматол . 2009 21 марта (1): 77-87. [Медлайн].

Pipino G, Indelli PF, Tigani D, Maffei G, Vaccarisi D. Высокая остеотомия большеберцовой кости с открытием клина: исследование продолжительностью от семи до двенадцати лет. Суставы . 2016 13 июня. 4 (1): 6-11. [Медлайн].

Дарас М., Маколей В.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у молодых пациентов с остеоартрозом. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси) . 2009 Март 38 (3): 125-9. [Медлайн].

Куо А., Эззет К.А., Патил С., Колвелл К.В. мл. Тотальная артропластика тазобедренного сустава при быстро деструктивном остеоартрите бедра: серия случаев. HSS J . 2009 Сентябрь 5 (2): 117-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Reichenbach S, Rutjes AW, Nüesch E, Trelle S, Jüni P. Промывание суставов при остеоартрите коленного сустава. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 г. 12 мая. CD007320. [Медлайн].

Felson DT, Niu J, Clancy M, Aliabadi P, Sack B, Guermazi A, et al. Низкий уровень витамина D и обострение остеоартроза коленного сустава: результаты двух продольных исследований. Rheum артрита . 2007 Январь 56 (1): 129-36. [Медлайн].

Bergink AP, Uitterlinden AG, Van Leeuwen JP, Buurman CJ, Hofman A, Verhaar JA и др. Статус витамина D, минеральная плотность костной ткани и развитие рентгенологического остеоартрита коленного сустава: Роттердамское исследование. Дж. Клин Ревматол . 2009 15 августа (5): 230-7. [Медлайн].

Canter PH, Wider B, Ernst E. Антиоксидантные витамины A, C, E и селен в лечении артрита: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Ревматология (Оксфорд) . 2007 августа 46 (8): 1223-33. [Медлайн].

Peregoy J, Wilder FV. Влияние добавок витамина С на случайный и прогрессирующий остеоартрит коленного сустава: продольное исследование. Нутрь для общественного здравоохранения . 2011 г., 14 (4): 709-15. [Медлайн].

Арши А., Петрильяно Ф.А., Уильямс Р.Дж., Джонс К.Дж. Лечение стволовыми клетками дефектов суставного хряща коленного сустава и остеоартрита. Текущие обзоры по опорно-двигательной медицине . 21 января 2020 г. [Полный текст].

Kraeutler MJ, Mitchell JJ, Chahla J, McCarty EC, Pascual-Garrido C. Внутрисуставная имплантация мезенхимальных стволовых клеток, Часть 2: Обзор литературы по регенерации мениска. Orthop J Sports Med . 2017 19 января. 5 (1): 2325967116680814. [Медлайн]. [Полный текст].

Харрисон Л. Лечение подозрением на стволовые клетки при артрите коленного сустава. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/893665. 8 марта 2018 г .; Доступ: 14 марта 2018 г.

[Рекомендации] Коласински С.Л., Неоги Т., Хохберг М.С. и др. Руководство Американского колледжа ревматологии / Фонда артрита по лечению остеоартроза кисти, бедра и колена, 2019 г. Ревматический артрит . 2020 6 января [Medline]. [Полный текст].

[Рекомендации] Баннуру Р.Р., Осани М.К., Вайсброт Э.Е., Арден Н.К., Беннелл К., Бирма-Зейнстра СМА и др. Рекомендации OARSI по безоперационному лечению коленного, тазобедренного и полиартикулярного остеоартрита. Хрящевой артроз . 2019 г. 3 июля [Medline]. [Полный текст].

[Рекомендации] Вебер К.Л., Евсевар Д.С., МакГрори Б.Дж. Руководство по клинической практике AAOS: Хирургическое лечение остеоартрита коленного сустава: Рекомендации, основанные на фактах. J Am Acad Orthop Surg . 2016, 28 июня. [Medline]. [Полный текст].

Хакенталь В. Первые рекомендации по остеоартриту тазобедренного сустава от AAOS. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/878593. 13 апреля 2017 г .; Доступ: 15 мая 2017 г.

[Рекомендации] Американская академия хирургов-ортопедов. Управление остеоартритом тазобедренного сустава: научно обоснованное руководство по клинической практике. AAOS. Доступно на https: //www.aaos.org / uploadedFiles / PreProduction / Quality / Guidelines_and_Reviews / OA% 20Hip% 20CPG_3.13.17.pdf. 13 марта 2017 г .; Доступ: 15 марта 2019 г.

Brooks M. Диклофенак для местного применения 2% (Pennsaid) от боли при остеоартрите коленного сустава очищает FDA. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819436. Доступ: 26 января 2014 г.

Гибофски А., Хохберг М.С., Ярош М.Дж., Янг К.Л. Эффективность и безопасность низких доз субмикронного диклофенака для лечения боли при остеоартрите: исследование фазы 3, 12 недель. Curr Med Res Opin . 2014 6. 1–11 августа. [Медлайн].

Миллер М., Штюрмер Т., Азраэль Д., Левин Р., Соломон Д.Х. Опиоидные анальгетики и риск переломов у пожилых людей с артритом. Дж. Ам Гериатр Соц . 2011 Март 59 (3): 430-8. [Медлайн].

Лечение остеоартрита: обновленные рекомендации Американского колледжа ревматологии и Фонда артрита – Практические рекомендации

Am Fam Physician. 2021 15 января; 103 (2): 120-121.

Это клиническое содержание соответствует критериям AAFP для CME. См. Вопросы викторины CME.

Информация об авторе: Нет релевантной финансовой связи.

Ключевые моменты практики

• Похудание, упражнения, тай-чи и программы активности, ориентированные на пациента, могут уменьшить боль и улучшить функцию при ОА коленного и тазобедренного суставов.

• При ОА коленного и тазобедренного суставов внутрисуставные инъекции кортикостероидов, а также пероральные и местные НПВП уменьшают боль и улучшают функцию только на короткое время.

• При ОА следует избегать чрескожной электрической стимуляции нервов, иммуномодуляторов, глюкозамина и инъекций биологических препаратов.

• Когнитивно-поведенческая терапия и тренировка равновесия, по-видимому, уменьшают боль при ОА; иглоукалывание и тепловые вмешательства немного уменьшают боль и улучшают функции.

От редакции AFP

Остеоартрит (ОА), поражающий более 300 миллионов человек во всем мире, является обычным и трудно поддающимся лечению. Хотя ОА может поражать любой сустав, чаще всего поражаются колено, бедро и рука.В рекомендациях Американского колледжа ревматологии / фонда артрита 2019 года была рассмотрена эффективность фармакологических и нефармакологических методов лечения остеоартрита колена, бедра и кисти.

Рекомендуемые методы лечения

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

В руководстве рекомендуются упражнения, тай-чи, а также программы самоэффективности или самоконтроля в качестве лечения первой линии. Упражнения и тай-чи немного уменьшают боль и улучшают функцию коленного и тазобедренного суставов. Никакое конкретное упражнение не может быть лучше, хотя в большинстве исследований использовались аэробные упражнения.Польза от тай-чи длится не менее 24 недель, тогда как упражнения полезны до одного года. Боль при ОА связана с весом, и даже потеря веса на 5% обеспечивает заметное уменьшение боли в коленях и бедрах. Действия, ориентированные на пациента, такие как использование трекеров активности, онлайн-модулей, когнитивно-поведенческая терапия и постановка целей, постоянно демонстрируют небольшие улучшения функции и боли.

Некоторые виды лечения эффективны при ОА в определенных суставах. При ОА коленного сустава тибио-бедренные ортезы уменьшают боль и улучшают скорость ходьбы.Ортезы для рук, по-видимому, уменьшают боль и улучшают функцию при ОА в первом запястно-пястном суставе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Хотя рекомендации включают лечение, эффективное

Чтобы просмотреть статью полностью, войдите в систему или приобретите доступ.

Andrew Buelt, DO

Bay Pines Veterans Affairs Medical Center, Bay Pines, Fla.

Электронная почта: [email protected]

Дасти Мари Нардуччи, MD, CAQSM, CEDS, FAAFP

Охват руководств от другие организации не подразумевают одобрения со стороны AFP или AAFP.

Эта серия координируется Майклом Дж. Арнольдом, доктором медицины, ответственным редактором.

Сборник практических рекомендаций, опубликованных в AFP, доступен по адресу https://www.aafp.org/afp/practguide.

Авторское право © 2021 Американской академии семейных врачей.
Этот контент принадлежит AAFP. Человек, просматривающий его в Интернете, может сделать одну распечатку материала и может использовать эту распечатку только в личных некоммерческих целях. Этот материал не может быть загружен, скопирован, распечатан, сохранен, передан или воспроизведен на любом носителе, известном сейчас или изобретенном позже, за исключением случаев, когда это разрешено в письменной форме AAFP.Контакт [email protected] для вопросов об авторских правах и / или запросов на разрешение.

Новые рекомендации по лечению остеоартрита Американского колледжа ревматологии

Остеоартрит (ОА), состояние «износа», которое возникает, когда хрящ, смягчающий суставы, с годами разрушается, является очень распространенным явлением. Если он у вас разовьется, ваш врач, скорее всего, порекомендует НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как ибупрофен или напроксен, для облегчения боли в суставах и их скованности.Иногда такой стратегии лечения бывает достаточно, но когда ее нет, следует рассмотреть другие способы лечения. Какие из них действительно стоящие?

Официальные рекомендации Американского колледжа ревматологии (ACR) дают некоторые направления – особенно для такого вида артрита, для которого не используются лекарственные средства, модифицирующие болезнь, как часть его терапевтического режима. В то время как лекарства от других типов артрита, таких как ревматоидный артрит, могут помочь остановить усугубление болезни и причинение общесистемного ущерба, лечение ОА, как правило, больше направлено на устранение симптомов для поддержания функции пораженного сустава.

Ранее в этом месяце (январь 2020 г.) организация обновила этот документ, последний раз выпущенный в 2012 г., после обзора научной литературы по лечению ОА, вышедшей за последние несколько лет. Текущая версия опубликована в журнале Arthritis Care & Research .

В то время как руководящие принципы медицинских организаций часто ранжируют эффективность лечения относительно друг друга и побуждают поставщиков начинать с метода «первой линии» и, при необходимости, продвигаться по служебной лестнице в определенном порядке, новые руководящие принципы ОД не как это.Вместо этого они больше похожи на меню, из которого пациенты и медицинские работники могут выбрать один или несколько утвержденных пунктов.

«Пациенты с остеоартритом могут сильно различаться по влиянию болезни. У них может быть один сустав, несколько суставов или множество суставов, которые могут проявляться симптомами в течение всей взрослой жизни », – сообщила в пресс-релизе ревматолог Шарон Коласински, доктор медицины, ведущий автор обновления рекомендаций. «Клиницисты и пациенты могут выбирать из образовательных, поведенческих, психосоциальных, психофизических, физических и фармакологических подходов.”

Для обновления рекомендаций пять команд, включая ревматологов, эрготерапевтов и, впервые, пациентов, проанализировали результаты многочисленных исследований ОА, опубликованных за последние несколько лет. Некоторые рекомендации из версии 2012 года все еще включены, но были внесены несколько заметных изменений.

Руководящие принципы разбиты на категории в зависимости от того, насколько они рекомендованы. Вот несколько важных выводов, о которых вам следует знать, если вы пациент с остеоартритом.

Настоятельно рекомендуется:

• Упражнения, особенно для коленного и / или тазобедренного суставов OA
• Снижение веса при ОА коленного и / или тазобедренного суставов, если у вас избыточный вес или ожирение
• Тай-чи при ОА коленного и / или тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• НПВП для местного применения при ОА коленного и / или ручного действия (ранее условная рекомендация)
• Пероральные НПВП при ОА коленного и / или тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• Инъекции стероидов при ОА коленного и тазобедренного суставов (ранее условная рекомендация)
• Программа самоэффективности или самоконтроля при остеоартрите колена, бедра и / или кисти (ранее условная рекомендация)
• Использование трости или опоры для рук при остеоартрите на запястье
• Использование бандажа для колена OA

Условно рекомендовано (ограниченные доказательства в пользу):

• Упражнения на равновесие или йога для коленного и / или тазобедренного суставов (новый)
• Дулоксетин при ОА коленного сустава (новый)
• Когнитивно-поведенческая терапия при ОА коленного сустава (новая)
• Радиочастотная абляция или кинезиотейпирование при ОА запястья или колена (новый)
• Капсаицин для местного применения при ОА коленного сустава (не рекомендуются предыдущие рекомендации)

* Не * рекомендуется:

• Добавки глюкозамина и хондроитина для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов (категорически не рекомендуется / предыдущие руководящие принципы были обусловлены этим)
• Инъекции гиалуроновой кислоты при ОА бедра, запястья и колена (новое / настоятельно не рекомендуется при ОА бедра)
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов при ОА коленного и тазобедренного суставов (категорически не рекомендуется; предыдущие рекомендации поддерживаются условно)
• Мануальная терапия с упражнениями при ОА коленного и тазобедренного суставов (предыдущие рекомендации условно поддерживаются)
• Бисфосфонаты, гидроксихлорохин и метотрексат (категорически не рекомендуется)
• Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) при ОА тазобедренного и коленного суставов (настоятельно не рекомендуется)
• Инъекции стволовых клеток при ОА тазобедренного и коленного суставов (настоятельно не рекомендуется)
• Ингибиторы TNF и антагонисты рецепторов интерлейкина-1 (категорически не рекомендуется)

Хотя наличие такого большого количества вариантов может показаться ошеломляющим, эксперты OA говорят, что персонализация является ключом к хорошему уходу.

«Мы должны подумать о каждом отдельном человеке, какие части головоломки следует соединить вместе, чтобы помочь справиться с его остеоартритом?» Тухина Неоги, доктор медицинских наук, член группы, которая разработала новые руководящие принципы, рассказала в презентации о руководящих принципах во время ежегодного собрания Американского колледжа ревматологии в 2019 году. «Не существует универсального решения для пациентов».

Обсуждение между пациентом и поставщиком также имеет важное значение, как отмечают авторы руководящих принципов: «Клиницисты и пациенты должны участвовать в совместном принятии решений, учитывающих ценности, предпочтения и сопутствующие заболевания пациентов», – писали они.«Эти рекомендации не должны использоваться для ограничения или отказа в доступе к терапии».

Примите участие в исследованиях артрита

Если вам поставили диагноз артрит или другое заболевание опорно-двигательного аппарата, мы рекомендуем вам принять участие в будущих исследованиях, присоединившись к реестру исследований пациентов CreakyJoints, ArthritisPower. ArthritisPower – это первый в истории регистр исследований суставов, костей и воспалительных заболеваний кожи, ориентированный на пациента и ориентированный на пациента. Узнайте больше и зарегистрируйтесь здесь.

Продолжайте читать

рекомендаций EULAR по базовому немедикаментозному лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов

Разработка рекомендаций

После первой встречи экспертами было выдвинуто 168 предложений.Тождественные предложения были объединены, а предложения, содержащие только одно слово, были исключены. Второй раунд Delphi включал 140 предложений с очень широкими темами и включал гораздо больше немедикаментозных вмешательств, чем в настоящее время включено в эти рекомендации. После пяти раундов Delphi был достигнут консенсус по 11 рекомендациям, которые представлены с полной формулировкой в ​​таблице 2 с соответствующим уровнем доказательности (LOE) и LOA. 11 рекомендаций упорядочены в логической последовательности или процедурной и хронологической иерархии, а не по какой-либо предполагаемой важности.

Таблица 2 Рекомендации

EULAR по немедикаментозному лечению ОА тазобедренного и коленного суставов с уровнями доказательности (LOE) и уровнем согласия (LOA). Предложения отсортированы по теме

Экспертная группа обсудила термины «немедикаментозное» и «нехирургическое». Термины были сочтены отрицательными из-за префикса «не» и поэтому не были сочтены оптимальными; поиск новой терминологии был включен в повестку дня исследования (таблица 3).Кроме того, данные исследований, касающихся конкретно ОА тазобедренного сустава, были скудными, и в целом рекомендации по ведению людей с ОА тазобедренного сустава были получены в основном из испытаний, в которых участвовали люди с ОА как тазобедренного, так и коленного суставов или только с ОА коленного сустава.

Таблица 3

Программа исследований и образования по немедикаментозному лечению ОА тазобедренного и коленного суставов

Первоначальная оценка

Данные исследований о том, как лучше всего проводить комплексную оценку людей с ОА тазобедренного или коленного сустава, скудны.Поскольку первоначальная оценка всегда будет частью лечения любого человека с ОА тазобедренного или коленного сустава, в контролируемых испытаниях, оценивающих оценку, возникнут трудности с выбором наиболее подходящего компаратора. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее подход к комплексной оценке и лечению с обычным лечением, не показало различий в отношении боли или физических функций.13 Однако в этом исследовании оба подхода включали первоначальные оценки, но с разным содержанием и выполнялись разными специалистами. .13

Группа сочла всестороннюю первоначальную оценку необходимым условием для индивидуальной стратегии ведения, описанной в рекомендации 2. Рекомендация по первоначальной оценке включала следующие элементы: физическое состояние человека, повседневную активность, участие, настроение и потребности в санитарном просвещении. , убеждения в отношении здоровья и мотивация к самоуправлению. В связи с отсутствием данных исследований эффективности различных форм оценки, группа основывала рекомендуемое содержание первоначальной оценки на основных областях последствий болезни, включая потенциально взаимодействующие личностные факторы и факторы окружающей среды, описанные в литературе.14–22 Оценка сердечно-сосудистых заболеваний, ожидания людей и самоэффективность также обсуждались как важные аспекты биопсихосоциального подхода.14, 17 Более того, группа обнаружила, что комплексная оценка, применимая к первичной консультации, также должна быть повторена. во время регулярного наблюдения за человеком.

Индивидуальный подход

Целевая группа единогласно согласилась с тем, что всеобъемлющий принцип лечения человека с ОА тазобедренного или коленного сустава должен быть индивидуальным, что соответствует предыдущим рекомендациям.7–9, 23 Индивидуальное лечение не означает, что каждое лечение должно проводиться индивидуально, это скорее означает, что лечение является индивидуальным или индивидуальным. РКИ по индивидуализированному немедикаментозному лечению немногочисленны. Доступные исследования показали уменьшение боли (средняя разница, 95% ДИ (шкала 0–20): -1,19, -2,1 до -0,3 и -1,10, -1,84 до -0,19; и (шкала 0-100): -17,0, От -23,6 до -10,4) и улучшение физического состояния (средняя разница, 95% ДИ (шкала от 0 до 68): 3,65, от 1,0 до 6,3 и 3.33, от 0,78 до 5,88) по сравнению с обычным уходом, 24–26, но не в сравнении с групповой реабилитацией25, 27, 28 или информацией о здоровом образе жизни.29, 30 Последующие наблюдения через 9, 18 или 30 месяцев не показали влияния на боль .31, 32

Поскольку данные, лежащие в основе этой рекомендации, ограничены, факторы, которые следует учитывать при адаптации лечения, в основном основывались на прогностических факторах, приведенных в литературе. Важным и поддающимся изменению фактором риска ОА коленного сустава является вес 20, 33, 34, подразумевающий индивидуальное нацеливание на снижение веса у людей с избыточным весом или ожирением.

Более того, индивидуализированное лечение, являющееся стандартом лечения при ОА и хронических заболеваниях в целом7, 35, 36, считалось предполагающим информированное, совместное принятие решений с учетом желаний и предпочтений человека. Группа отметила, что при проведении РКИ для изучения влияния индивидуализации мнение пациента не может быть полностью принято во внимание и что некоторые элементы индивидуализации всегда будут включены в любое лечение. Чтобы лучше понять индивидуализированное лечение, группа обнаружила, что в будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на факторах, влияющих на результат, то есть на модераторах, а не на индивидуализации как таковой.

Комплексный пакет услуг

Эта рекомендация касается предоставления интегрированного пакета услуг, а не отдельных курсов лечения по отдельности или последовательно. Группа рекомендовала пять основных вмешательств, которые следует всесторонне рассмотреть у каждого пациента с ОА тазобедренного или коленного сустава. Рекомендация конкретно подразумевает, что человек с ОА тазобедренного или коленного сустава должен получить информацию о своем состоянии (3a) и лечиться соответствующим образом (3b – e).

За исключением приспособлений для ходьбы и вспомогательных технологий, а также борьбы с неблагоприятными механическими факторами, литература поддерживает проведение комбинированных вмешательств, включая информацию и обучение, упражнения и / или снижение веса.

Было обнаружено, что у людей с остеоартритом бедра и / или колена комбинация обучения пациентов или вмешательств по самоконтролю плюс упражнения оказывала значительное влияние на боль, но менее выраженное влияние на функцию26, 31, 37–40. ОА тазобедренного сустава влияние таких комбинаций в основном наблюдалось на функции (шкала от 0 до 100) через 3 и 6 месяцев после вмешательства (средняя разница, 95% ДИ -7,5, от -13,9 до -1,0; и -8,4, от -15,1 до – 1.7) .41, 42 У людей с ОА коленного сустава влияние на боль и / или функцию было замечено в восьми исследованиях, 24, 25, 43–48, тогда как в четырех исследованиях эффекта не наблюдалось.32, 49–51 Было обнаружено, что добавление рекомендаций диетолога для пациентов с избыточным весом или ожирением в сочетании с обучением пациентов или вмешательством по самоконтролю с упражнениями улучшило как боль, так и функцию у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава.52–55

Принципы изменения образа жизни

Рекомендация 4 касается ключевых элементов оказания вмешательств, направленных на инициирование и поддержание изменений в образе жизни. Известно, что поведенческие изменения трудно достичь и поддерживать, а влияние советов и рекомендаций со стороны медицинских работников неутешительно.56 Поиск в литературе по этой рекомендации ограничивался изменением образа жизни, которое считалось наиболее актуальным при ОА тазобедренного и коленного суставов, то есть упражнениями и потерей веса.

Общей чертой испытаний, поддерживающих эту рекомендацию, было обучение и поощрение стратегий изменения поведения посредством постановки целей физической активности и изменения веса, планов действий по поддержанию изменений и регулярного наблюдения в течение как минимум 1 года для переоценки и обсуждения целей и планы действий28, 39, 40, 53, 57–62

Отчеты, исследующие эффективность конкретных элементов, которые должны быть включены в вмешательства, направленные на изменение поведения, немногочисленны.В литературе говорится, что следующие факторы улучшают приверженность к упражнениям или физической активности: индивидуальные упражнения, градуированная активность, индивидуализация в соответствии с целями упражнений человека, отзывы о прогрессе в достижении целей, итеративное решение проблем с упором на навыки, которые улучшат приверженность, подкрепление поддержания упражнений, таких как дополнительные мотивационные программы, планы упражнений и журналы, письменная информация и аудиозаписи или видеозаписи, а также дополнительные занятия.28, 39, 40, 61–63 Кроме того, в некоторых исследованиях было обнаружено влияние на боль39, 40 или функцию59 воздействия на образ жизни, которое включает такие элементы. Систематический обзор, включающий смешанную популяцию людей с ОА и / или ревматоидным артритом, показал величину эффекта 0,21 (95% ДИ от 0,08 до 0,34) для боли и 0,69 (95% ДИ от 0,49 до 0,88) для повышенной физической активности в результате изменения образа жизни, направленного на увеличение физической активности.64 Более 40% включенных вмешательств в образ жизни побудили к решению проблем, самоконтролю, постановке целей и регулярной обратной связи.64

У людей с остеоартритом колена или болью в коленях наблюдались улучшения в отношении боли, функции и снижения веса за счет диетических вмешательств, которые включали индивидуальные цели по снижению веса, решение проблем о том, как достичь этих целей, и последующие визиты для повторной оценки и обсуждения цели в сочетании с упражнениями.53, 60 У пациентов с ожирением программы похудания с явными целями по снижению веса показали более высокое среднее изменение веса, чем программы без явных целей.65 Это указывает на то, что элементы рекомендации 4 важны для изменения и долгосрочное поддержание поведения.Группа обсудила важность регулярного последующего наблюдения, которое включает обратную связь о прогрессе в достижении четко поставленных целей и длится в течение длительного времени для достижения долгосрочных результатов здорового образа жизни.

Принципы информации и образования

Рекомендация 5 касается содержания и методов предоставления различных форм образовательных программ, направленных на получение максимальной пользы для людей с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. Это основано на всеобщем признании того, что соответствующая информация и образование необходимы для стимулирования адекватного самоконтроля при хронических заболеваниях.Рекомендация подтверждается большинством исследований образовательных вмешательств, проводимых для пациентов с ОА тазобедренного и / или коленного суставов. В целом, небольшое, но статистически значимое влияние на боль (0,06, 95% ДИ от 0,02 до 0,10) и физическую функцию (0,06, 95% ДИ от 0,02 до 0,10) было зарегистрировано при посещении образовательных программ или программ самоконтроля.6, 66 Снижение затрат на уход и лечение на базе сообщества до 12 месяцев было достигнуто за счет участия в комбинированной программе самоуправления и упражнений, а также за счет уменьшения количества медицинских консультаций при посещении программ самоконтроля у пациентов с ОА бедра и / или колена. было сообщено.32, 67, 68

Обзор литературы включал испытания, в которых сравнивали программы обучения или самоконтроля с обычным уходом, контролем внимания или отсутствием вмешательства. В этих испытаниях описан один или несколько элементов от 5c до f (таблица 2) в своих вмешательствах.69–85 Литература не поддерживает дополнительную ценность обучения навыкам совладания с супругом, 79 и не было найдено никаких испытаний для индивидуализации в соответствии с восприятием болезни. и образовательные возможности, или для включения образования во все аспекты управления.Группа, однако, сочла включение супругов в вмешательство вопросом индивидуализации и в некоторых случаях целесообразным. Один систематический обзор показал, что у людей с ОА эффективные вмешательства по самоконтролю следовали протоколу, включали элементы когнитивно-поведенческой теории или социальной когнитивной теории и проводились под руководством подготовленных специалистов здравоохранения.86 Эти элементы конкретно не рассматриваются в рекомендации. все же они были поддержаны группой.

Принципы физического воспитания

Рекомендация 6 касается принципов обучения физическим упражнениям и физической активности.Существуют убедительные доказательства общей эффективности упражнений против боли (ES, 95% ДИ: 0,40, от 0,30 до 0,50) и функции (ES, 95% ДИ: 0,37, от 0,25 до 0,49) у людей с ОА коленного сустава, 87 и более в меньшей степени у людей с ОА тазобедренного сустава (ES, 95% ДИ, боль 0,38, 0,08–0,68) 88

В нескольких исследованиях напрямую сравнивались различные “ дозировки ” упражнений (частота, интенсивность и продолжительность) и подходы к прогрессированию у людей с ОА.87, 89, 90 В одном РКИ сообщалось об уменьшении боли при посещении прогрессивной программы функционального укрепления по сравнению с непрогрессивной программой. у людей с ОА коленного сустава 90, но два испытания не смогли показать каких-либо отличий от посещения различных уровней интенсивности аэробных программ или программ упражнений с отягощениями.89, 91 Следовательно, оптимальная «дозировка» упражнений и скорость их выполнения остаются неопределенными.

Было показано, что у пациентов с ОА коленного сустава различные способы родоразрешения (индивидуальные, групповые или домашние программы) эффективно уменьшают боль (индивидуальный, ES, 95% ДИ 0,55, 0,29–0,81; на основе группы, ES, 95% ДИ 0,37, от 0,24 до 0,51; и, дома, ES, 95% ДИ 0,28, от 0,16 до 0,39) и улучшения функции (индивидуальный, ES, 95% ДИ 0,52, 0,19 до 0,86; на основе группы, ES, 95% ДИ 0,35, 0,19 до 0,50; и, дома, ES, 95% ДИ 0.28, от 0,17 до 0,38) по сравнению с обучением, телефонными звонками, списком ожидания, релаксацией, ультразвуком, горячими компрессами или отсутствием лечения.87 Было обнаружено, что у пациентов с ОА бедра и / или колена упражнения на водной основе значительно уменьшают боль (ES , 95% ДИ 0,19, 0,04–0,35) и улучшения функции (ES, 95% ДИ 0,26, 0,11–0,42) по сравнению с образованием, телефонными звонками или отсутствием вмешательства.92 Домашние упражнения оказались столь же эффективными, как и упражнения на воде. в одном небольшом РКИ с участием людей с ОА тазобедренного сустава.93 Упражнения на водной основе могут включать плавание и / или различные программы упражнений.Поскольку разные способы родоразрешения одинаково эффективны, предпочтение пациента, результаты первичной оценки и местная доступность должны определять выбор способа родоразрешения в клинической практике.

В литературе предполагается, что регулирование активности и / или включение физической активности в повседневную жизнь как часть комплексного режима упражнений более эффективны для людей с ОА бедра или колена или с болью в коленях, чем обычная помощь или письменная информация, но не по сравнению со стандартизованными упражнения или обзор аптеки.24–26, 29, 31, 38, 46, 57, 58, 77–79, 94

Эта рекомендация предполагает необходимость увеличения интенсивности и / или продолжительности упражнений с течением времени. Это основано на литературе, где большинство программ силовых тренировок, оцениваемых у людей с ОА коленного сустава, включали динамические упражнения с прогрессированием во времени.95 Более того, в одном исследовании, сравнивающем прогрессивные и непрогрессивные подходы у людей с ОА коленного сустава, было обнаружено первое. для более эффективного уменьшения боли.90 Общие рекомендации по дозировке и прогрессии упражнений для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями включают аэробные тренировки средней интенсивности не менее 30 минут в день или до 60 минут для большей пользы и прогрессивные силовые тренировки, включающие основные группы мышц не менее 2 дней в неделю на уровне от умеренной до высокой интенсивности (60–80% от максимума одного повторения) по 8–12 повторений.96, 97 В этих рекомендациях подчеркивается, что люди с хроническими заболеваниями, не достигшие рекомендованного уровня, должны быть настолько физически активными, насколько позволяют их способности и состояние.97

Режим упражнений

Прежде чем рассматривать данные о конкретных упражнениях при ОА тазобедренного и коленного суставов, следует отметить, что, хотя было показано, что упражнения уменьшают боль у пациентов с ОА тазобедренного сустава, 88 в целом отсутствует информация, подтверждающая лечебные эффекты упражнений при ОА тазобедренного сустава. .8, 88, 98–103 Следовательно, LOE для рекомендации различных типов упражнений людям с ОА тазобедренного сустава не может быть оценен. Однако в отношении ОА коленного сустава высококачественные исследования показали, что упражнения уменьшают боль и улучшают физическое функционирование.6, 87, 104 Результаты о влиянии упражнений на качество жизни противоречивы.90, 92, 95, 99, 102, 104, 105

Исследование укрепляющих упражнений при ОА коленного сустава показывает, что как специальные упражнения для укрепления четырехглавой мышцы, так и силовые тренировки для нижней конечности эффективно уменьшают боль (ES, 95% ДИ 0.29, от 0,06 до 0,51 и 0,53, от 0,27 до 0,79, соответственно) и улучшают физическую функцию (ES, 95% ДИ 0,24, от 0,06 до 0,42 и 0,58, от 0,27 до 0,88, соответственно) .87 Литература по силовым тренировкам у людей с ОА коленного сустава в большинстве случаев описывает динамические упражнения, тогда как исследования по изометрическим упражнениям немногочисленны.95 Упражнения по укреплению бедра плохо оцениваются у людей с ОА тазобедренного сустава.103 Однако у людей с медиальным тибиофеморальным ОА коленного сустава упражнения по укреплению тазобедренных суставов уменьшают боль в коленях и улучшают физическую функцию .106

Аэробная тренировка (ходьба) эффективна для уменьшения боли (ES, 95% ДИ 0,48, 0,13–0,43) и улучшения физических функций (ES, 95% ДИ 0,35, 0,11–0,58) у пациентов с ОА коленного сустава 87

Доказательства использования смешанных программ упражнений, включающих укрепляющие, аэробные и гибкие компоненты, у пациентов с ОА коленного сустава противоречивы.107, 108 Не было доказано, что один тип упражнений лучше другого (силовые, аэробные или смешанные упражнения) 87. , 107, 108

Группа достигла консенсуса, что следует рекомендовать смешанные программы.Однако было отмечено, что при смешанных программах необходимо удовлетворять минимальные требования для улучшения или поддержания мышечной силы, аэробной способности и / или диапазона движений суставов, 97 поскольку в некоторых отчетах предполагается, что смешанные программы могут быть менее эффективными, чем целенаправленные программы.108

В этой рекомендации говорится, что требуется начальное обучение, но в более долгосрочной перспективе человек должен интегрировать упражнения в повседневную жизнь. Эта часть рекомендации подтверждается исследованиями, показывающими, что количество контролируемых сеансов влияет на результат у людей с ОА коленного сустава.87 Двенадцать или более сеансов под непосредственным наблюдением оказались более эффективными, чем меньшее их количество в отношении боли (ES 0,46, 95% ДИ от 0,32 до 0,60 против ES 0,28, 95% ДИ от 0,16 до 0,40, p = 0,03) и физической функции (ES 0,45, 95% ДИ от 0,29 до 0,62 по сравнению с ES 0,23, 95% ДИ от 0,09 до 0,37, p = 0,02) .87

Кроме того, было отмечено, что растет количество научных исследований в отношении тай-чи и йоги. Хотя тай-чи не вошел в обзор литературы, было обнаружено, что он эффективен для уменьшения боли у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава с ES в диапазоне от 0.28 к 1.67.108

Обучение по похуданию

В рекомендацию 8 включены принципы обучения управлению весом. Рекомендация в основном поддерживается литературой по ОА коленного сустава, поскольку нет доказательств, подтверждающих эффект потери веса у пациентов с ОА тазобедренного сустава. Однако было показано, что избыточный вес или ожирение связаны с ОА тазобедренного сустава (OR = 1,11, 95% ДИ 1,07–1,16) 33.

У пациентов с ОА коленного сустава эффективность программ снижения веса в отношении массы тела, боли и / или физических функций была продемонстрирована в программах, проводимых в виде еженедельных контролируемых сеансов в течение диапазона от 8 недель до 2 лет.54, 60, 109–113 Влияние участия в программах похудания на боль, функцию и потерю веса было небольшим, но значимым (ES, 95% ДИ, боль 0,20, 0,00–0,39; физическая функция 0,23, 0,04–0,42; средний вес. потеря, 95% ДИ, 6,1 кг, от 4,7 до 7,6) .109 Вмешательства включали стратегии по снижению потребления калорий с помощью планов питания, уменьшению количества жира и сахара, уменьшению размера порций, замене еды и включали изменения в поведении, самоконтроль, цели по снижению веса и поддержание веса тела у участников, которые достигли своих целей, и / или упражнения для некоторых из них.54, 60, 109–112 В целом, данные РКИ о сохранении достигнутой потери веса после завершения вмешательств отсутствуют у людей с ОА тазобедренного и коленного суставов.

В целом, для групп с избыточным весом или ожирением, здоровое питание, ограничение потребления жиров и соли, употребление не менее пяти порций фруктов и овощей в день, физическая активность не менее 30 минут в день и такие элементы, как самоконтроль, явный Цели похудания и мотивационное интервью были предложены для того, чтобы способствовать снижению веса, и что регулярное наблюдение в течение 4 лет помогает поддерживать потерю веса.65, 114–118 Программы похудания для пожилых людей с ожирением, которые включали явные цели по снижению веса, показали средние изменения веса -4,0 кг (95% ДИ от -7,3 до -0,7), что было значительно больше, чем у программ без явного определения веса. цели потери (среднее изменение, 95% ДИ, -1,3 кг, -2,9 до 0,3) 65. Для достижения структурированного плана питания со сбалансированным сочетанием низкокалорийного и достаточного количества витаминов и минералов добавлением могут быть батончики или порошки-заменители пищи. к здоровому питанию54, 60, 109, 110 Хотя это и не вошло в обзор литературы, было высказано предположение, что бариатрическая хирургия должна быть частью комплексного контроля веса у людей с ОА тазобедренного или коленного сустава, страдающих болезненным ожирением, и может помочь снизить вес. и боли в суставах.119, 120

Обувь

Несмотря на то, что данные исследований скудны, группа была единодушна во мнении, что пациентам с ОА тазобедренного или коленного сустава следует рекомендовать использование соответствующей обуви. Обувь может помочь с помощью различных механизмов, таких как амортизатор или контроль пронации стопы.121, 122 Подходящая обувь подразумевает отсутствие приподнятого каблука, толстую амортизирующую подошву, поддержку сводов стопы и размер обуви, достаточный для того, чтобы удобное пространство для пальцев ног.121–123

У пациентов с ОА тазобедренного сустава нет доказательств, подтверждающих влияние конкретной обуви или стелек на боль или функцию. У пациентов с остеоартритом коленного сустава использование обуви с амортизирующими стельками в течение 1 месяца уменьшало боль и улучшало физическое функционирование в дизайне до и после теста.124 Нет различий в боли в коленях от использования специальной обуви (нестабильная обувь по технологии Масаи или обуви с переменной жесткостью) по сравнению с обычной спортивной обувью, но с течением времени в обеих группах наблюдалось уменьшение боли.125, 126 Кроме того, снижение нагрузки на коленные суставы было обнаружено при использовании специальной обуви для передвижения.121

Литература, посвященная эффективности использования боковых клиновидных стелек у пациентов с медиальным ОА коленного сустава, не обнаружила значительного влияния на боль или функцию.121, 127, 128 Нет никаких подтверждений того, будет ли один тип стельки лучше другого, 129 и побочные эффекты, включая боль в подошве стопы, боль в пояснице и подколенную боль, были зарегистрированы.121, 128, 129 В свете доказательств отсутствия клинических эффектов от использования боковых клиновидных стелек и сообщения о побочных эффектах, группа отклонила рекомендация (таблица 2, 9b).

Вспомогательные приспособления и приспособления дома и / или на работе

Частое использование вспомогательных технологий и высокий уровень удовлетворенности их использованием указывают на то, что вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления важны и полезны для людей с тазобедренным или коленным остеоартритом. 130–133 Однако клинических испытаний, подтверждающих элементы, не проводилось. в этом предложении, за исключением использования трости у пациентов с ОА коленного сустава.134 Тем не менее, группа была единодушна в своем мнении, что у всех пациентов с ОА бедра или колена вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления дома и / или на работе следует рассматривать систематически и периодически.Группа отметила, что ценность некоторых из этих вмешательств настолько очевидна и дает немедленный эффект в отдельных случаях, что вряд ли можно ожидать дальнейших исследований эффективности конкретных устройств или приспособлений. Поперечные исследования показывают, что вспомогательные средства для ходьбы, вспомогательные технологии и приспособления дома и / или на работе важны и часто используются людьми с ОА бедра или колена. Большинство людей с сильной болью в бедре (63%) или коленях (90%) сообщили об использовании приспособлений для ходьбы 130, 131 У людей с артритом среднее значение 9.Сообщалось, что используется 9–10,8 устройств, и степень удовлетворенности для всех категорий устройств составила более 87% .132 Кроме того, были выявлены неудовлетворенные потребности в новых вспомогательных технологиях, которые помогли бы выполнять действия, которые люди не могли выполнять.132 Наличие доступа помощь при ходьбе или другие вспомогательные технологии могут помочь и обеспечить безопасность людям с постоянными или меняющимися симптомами. Группа обнаружила, что необходимы будущие наблюдательные исследования по использованию, удовлетворенности и предложениям по новым технологиям или улучшениям существующих технологий.

Управление трудоспособностью

Рекомендация 11 касается эффективности вмешательств, связанных с работой. Значительна доля занятых, имеющих инвалидность из-за остеоартрита. Несмотря на то, что существуют известные профессиональные факторы риска ОА коленного сустава и его прогрессирования, например тяжелая работа, приседания или сгибание колен, подъем тяжестей и определенные виды спорта 18, нет исследований, подтверждающих влияние профессиональной реабилитации на боль, физическое состояние или качество жизнь, особенно у пациентов с ОА тазобедренного или коленного сустава.Одно исследование с участием пациентов с периферическим остеоартрозом показало, что раннее вмешательство, проводимое специалистами и основанное на протоколе, значительно сокращает количество дней отпуска по болезни по сравнению со стандартным первичным медико-санитарным обслуживанием.135 Вмешательство проводилось ревматологом и включало три основных элемента: образование, клиническое ведение и административные обязанности на основе протокола. Образовательная часть включала информацию о состоянии, уверенность в отсутствии серьезного заболевания, самообслуживание, упражнения, эргономичный уход, буклеты, оптимальный уровень физической активности и раннее возвращение к работе.Описательные исследования показали, что факторы окружающей среды, такие как доступ к общественному транспорту или автомобиль для передвижения вне дома, способствуют развитию, и что их отсутствие связано с ограничениями повседневной активности.136, 137 Некоторые элементы этой рекомендации, возможно, придется изменить. адаптированы к стране, в которой они выполняются, поскольку наличие и доступность услуг в системе здравоохранения и социального обеспечения могут сильно различаться. Группа пришла к выводу, что существует явная нехватка научных данных о вмешательстве на рабочем месте у людей с ОА бедра и колена.

рекомендаций OARSI по лечению остеоартроза тазобедренного и коленного суставов, часть II: рекомендации OARSI, основанные на фактических данных, консенсус экспертов

Цель: Разработать краткие, ориентированные на пациента, актуальные, основанные на фактических данных, консенсусные рекомендации экспертов по лечению остеоартрита (ОА) тазобедренного и коленного суставов, которые могут быть адаптированы и предназначены для помощи врачам и другим специалистам в области здравоохранения в общей и специализированной практике на всем протяжении мир.

Методы: Шестнадцать экспертов из четырех медицинских дисциплин (первичная помощь, ревматология, ортопедия и доказательная медицина), двух континентов и шести стран (США, Великобритания, Франция, Нидерланды, Швеция и Канада) сформировали группу по разработке рекомендаций. Систематический обзор существующих руководств по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов, опубликованных в период с 1945 по январь 2006 года, был проведен с использованием инструмента утвержденной оценки руководств по исследованию и оценке (AGREE).Основной набор методов управления был разработан на основе соглашения между руководящими принципами. Доказательства до 2002 года были основаны на систематическом обзоре, проведенном Европейской лигой против ревматизма, а данные после 2002 года были обновлены с использованием MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, Кокрановской библиотеки и отчетов HTA. Оценивалось качество доказательств, и, где это было возможно, оценивались размер эффекта (ES), количество, необходимое для лечения, относительный риск или отношение шансов, а также затраты на количество продленных лет жизни с поправкой на качество. Консенсусные рекомендации были выработаны после упражнения Delphi, а сила рекомендации (SOR) для предложений, относящихся к каждой модальности, была определена с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Результаты: В результате поиска в литературе было выявлено 23 руководства по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов, в том числе 6 основанных на мнении, 5 основанных на фактических данных и 12 основанных на мнении экспертов и данных исследований. Двадцать из 51 метода лечения, рассматриваемого в этих рекомендациях, были рекомендованы повсеместно. ЭС для обезболивания варьировалась от лечения к лечению.В целом не было статистически значимой разницы между немедикаментозной терапией [0,25, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,16, 0,34] и фармакологической терапией (ES = 0,39, 95% ДИ 0,31, 0,47). После получения отзывов от членов Osteoarthritis Research International по проекту руководящих принципов и шести раундов Delphi был достигнут консенсус по 25 тщательно сформулированным рекомендациям. Оптимальное лечение пациентов с ОА бедра или колена требует сочетания немедикаментозных и фармакологических методов терапии.Рекомендации охватывают использование 12 нефармакологических методов: обучение и самообслуживание, регулярный телефонный контакт, направление к физиотерапевту, аэробика, укрепление мышц и упражнения на водной основе, снижение веса, вспомогательные средства для ходьбы, наколенники, обувь и стельки, тепловые методы, чрескожная электрическая стимуляция нервов и иглоукалывание. Восемь рекомендаций охватывают фармакологические методы лечения, включая ацетаминофен, циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), неселективные и селективные пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные НПВП и капсаицин, внутрисуставные инъекции кортикостероидов и гиалуронатов, глюкозамин. и / или хондроитинсульфат для облегчения симптомов; сульфат глюкозамина, сульфат хондроитина и диацереин для возможных структурно-модифицирующих эффектов и использование опиоидных анальгетиков для лечения рефрактерной боли.Существуют рекомендации, охватывающие пять хирургических вмешательств: полная замена сустава, замена коленного сустава с одним отделением, остеотомия и хирургические процедуры с сохранением суставов; промывание суставов и артроскопическая обработка раны при остеоартрите коленного сустава, а также слияние суставов в качестве спасательной процедуры при неудачной замене сустава. Приведены сильные стороны рекомендации и 95% доверительный интервал.

Вывод: Двадцать пять тщательно сформулированных рекомендаций были составлены на основе критической оценки существующих руководств, систематического обзора научных данных и согласованных мнений международной многопрофильной группы экспертов.Рекомендации могут быть адаптированы для использования в разных странах или регионах в зависимости от доступности методов лечения и SOR для каждого метода лечения. Эти рекомендации будут регулярно пересматриваться после систематического обзора новых научных данных по мере их поступления.

Систематический обзор рекомендаций и руководств по лечению остеоартрита: инициатива США по лечению хронического остеоартрита.С. Кость и совместная инициатива

Цель: Хотя существует ряд руководств по лечению остеоартрита (ОА), их внедрение было неоптимальным. Наша цель состояла в том, чтобы проанализировать и критически оценить существующие руководящие принципы управления OA, чтобы лучше понять потенциальные проблемы и препятствия.

Методы: Был проведен систематический обзор литературы в MEDLINE, опубликованной с 1 января 2000 г. по 1 апреля 2013 г., и дополнен библиографическими обзорами в соответствии с рекомендациями PRISMA и письменным протоколом.После предварительного просмотра названия и аннотации 2 автора независимо рецензировали полнотекстовые статьи; третий урегулировал разногласия. Два независимых рецензента извлекли данные в стандартизированную форму. Два автора независимо друг от друга оценили качество рекомендаций с помощью инструмента AGREE II; три сгенерированных сводных рекомендации на основе извлеченных данных руководства.

Результаты: Всего в финальную рецензию вошло 16 статей.Различные организации в целом согласились с рекомендациями. Для немедикаментозных методов широко рекомендовались обучение / самоконтроль, упражнения, потеря веса при избыточном весе, вспомогательные средства для ходьбы по показаниям и тепловые методы. Соответствующим пациентам была рекомендована замена сустава; Артроскопия с обработкой раны не рекомендовалась при симптоматическом ОА коленного сустава. Наиболее рекомендуемые фармакологические методы включали ацетаминофен / парацетамол (первая линия) и НПВП (местно или перорально, вторая линия).Внутрисуставные кортикостероиды обычно рекомендуются при ОА тазобедренного и коленного суставов. Споры остаются относительно использования иглоукалывания, наколенников, пяточных клиньев, внутрисуставных гиалуронанов и глюкозамина / хондроитина.

Выводы: Относительное согласие по многим рекомендациям управления OA в организациях указывает на проблему с распространением и внедрением, а не на отсутствие руководящих принципов качества.Дальнейшие усилия должны быть сосредоточены на оптимизации внедрения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где оказывается большая часть помощи при ОА.

Ключевые слова: Руководящие указания; Управление; Остеоартроз; Систематический обзор.

Рекомендации OARSI по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, Часть I: Критическая оценка существующих руководств по лечению и систематический обзор текущих научных данных

Резюме

Цель

В качестве прелюдии к разработке обновленного, научно обоснованного международного консенсуса Рекомендации по лечению остеоартрита (ОА) тазобедренного и коленного суставов Комитет по руководствам Международного общества исследований остеоартрита (OARSI) провел критическую оценку опубликованных руководств и систематический обзор (SR) более свежих данных о соответствующих методах лечения.

Методы

Шестнадцать экспертов из четырех медицинских дисциплин (первичная помощь два, ревматология 11, ортопедия один и доказательная медицина два), два континента и шесть стран (США, Великобритания, Франция, Нидерланды, Швеция и Канада) сформировали руководство. Команда разработчиков. Еще три эксперта были приглашены принять участие в критической оценке существующих руководств на языках, отличных от английского. MEDLINE, EMBASE, индекс научного цитирования, CINAHL, AMED, Кокрановская библиотека, семь веб-сайтов с рекомендациями и Google подвергались систематическому поиску для определения рекомендаций по лечению ОА тазобедренного и / или коленного суставов.Руководства, отвечающие критериям включения / исключения, были распределены между четырьмя группами по четыре оценщика. Качество руководящих принципов оценивалось с использованием инструмента AGREE (Оценка руководящих принципов для исследований и оценки) и стандартизованных процентных баллов (0–100%) для области охвата, вовлеченности заинтересованных сторон, строгости, ясности, применимости и редакционной независимости, а также общего качества. , были рассчитаны. Были кратко изложены методы лечения, рекомендованные в руководствах. Было оценено согласие (%), и был извлечен лучший уровень доказательств в поддержку каждой рекомендации.Доказательства для каждого метода лечения обновлялись с даты последнего СР в январе 2002 г. по январь 2006 г. Качество доказательств оценивалось с использованием шкал Оксмана и Гайатта и Джадада для СР и рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), соответственно. По возможности оценивались размер эффекта (ES), количество, необходимое для лечения, относительный риск (RR) или отношение шансов, а также стоимость за год жизни с поправкой на качество (QALY).

Результаты

Двадцать три из 1462 рекомендаций или согласованных утверждений, полученных в результате поиска литературы, соответствовали критериям включения / исключения.Шесть основывались преимущественно на мнениях экспертов, пять – на доказательствах, а 12 – на обоих. Общие оценки качества составили 28%, 41% и 51% для руководств, основанных на мнениях, доказательств и гибридных рекомендаций, соответственно ( P = 0,001). Баллы по аспектам качества варьировались от 18% за применимость до 67% за объем. Тринадцать руководств были разработаны для конкретных медицинских учреждений, включая пять для первичной медико-санитарной помощи (например, Prodigy Guidance), три для ревматологии (например, рекомендации Европейской лиги против ревматизма), три для физиотерапии (например.g., Голландские руководящие принципы клинической практики по физиотерапии) и два для ортопедии (например, согласованные руководящие принципы Национального института здравоохранения), тогда как в 10 не указаны целевые пользователи (например, рекомендации Онтарио по оптимальной терапии). В то время как 14 рекомендаций не разделяли бедро и колено, восемь были специфичны для колена, а только одно – для бедра. В этих рекомендациях был рассмотрен 51 метод лечения, но только 20 из них были рекомендованы повсеместно. Доказательства в поддержку этих методов варьировались от Ia (метаанализ / SR РКИ) до IV (мнение экспертов).Эффективность некоторых методов терапии была подтверждена результатами РКИ, опубликованных в период с января 2002 по 2006 гг. Они включали упражнения (усиление ES 0,32, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,23, 0,42, аэробные ES 0,52, 95% ДИ 0,34, 0,70. и ES на водной основе 0,25, 95% ДИ 0,02, 0,47) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ES 0,32, 95% ДИ 0,24, 0,39). Примеры других методов лечения, эффективность которых не удалось подтвердить в недавних испытаниях, включали ультразвук (ES 0,06, 95% ДИ -0,39, 0.52), массаж (ES 0,10, 95% ДИ -0,23, 0,43) и терапия теплом / льдом (ES 0,69, 95% ДИ -0,07, 1,45). Обновленные данные о побочных эффектах также варьировались от лечения к лечению. Например, в то время как доказательства желудочно-кишечной (GI) токсичности неселективных НПВП (RR = 5,36, 95% CI 1,79, 16,10) и повышенного риска инфаркта миокарда, связанного с рофекоксибом (RR = 2,24, 95% CI 1,24, 4,02) ) были усилены, доказательства других потенциальных побочных эффектов, связанных с лекарственными средствами, таких как токсичность для желудочно-кишечного тракта при приеме ацетаминофена или инфаркт миокарда при приеме целекоксиба, остались неубедительными.

Заключение

Двадцать три руководства были разработаны для лечения ОА тазобедренного и / или коленного суставов, основанные только на мнении, научных данных или на обоих. Эти рекомендации повсеместно рекомендуют 20 из 51 метода лечения. Хотя это говорит о том, что существует основной набор рекомендаций по лечению, критическая оценка показывает, что общее качество существующих руководств является неоптимальным, а согласованные рекомендации не всегда подтверждаются наилучшими имеющимися доказательствами.Рекомендации оптимального качества, скорее всего, будут достигнуты путем объединения данных исследований с экспертным консенсусом и уделения должного внимания таким вопросам, как редакционная независимость, участие заинтересованных сторон и применимость. Этот обзор существующих руководств обеспечивает поддержку для разработки новых руководств с учетом ограничений существующих руководств. Рекомендации следует регулярно пересматривать после получения SR новых научных данных по мере их появления.