История болезни остеохондроз шейного отдела позвоночника: История болезни. Остеохондроз – История болезни остеохондроз шейного отдела позвоночника

Остеохондроз и его деловые партнеры. История болезни / Habr

Здравствуй (Это важно!) уважаемый читатель.

Если, читая эту статью, ты приложил руку к лицу и согнул спину – то в этой статье ты можешь взглянуть на свое возможное будущее. Моя болезнь развивалась скорее по травматическому сценарию, за 3-4 месяца сильно деформировалась поясница, а далее, как карточный домик деформировался весь позвоночник, за год, я познакомился с проблемами в каждом суставе: от коленки до 1-ой кости позвоночника после которой спинной мозг переходит в головной.
Патологии позвоночника имеют одну уникальную особенность, которой нет ни у одной другой болезни. Любая патология позвоночника – очень тяжелая… В прямом смысле – масса костей человека около 15 кг., и любая проблема в суставе имеет большой физический размер и очень часто проблему в суставе можно пощупать пальцами, а современные средства диагностики, позволяют даже заглянуть внутрь (МРТ, Рентген). Поэтому вряд ли у человека есть такой же орган, с настолько же понятными функциями и простотой наблюдения как позвоночник.

В этой статье вы узнаете о сложностях постановки диагноза, ограниченности (специальностью) любого врача, как позвоночник может давить на сердце (и не только), как появляются тромбы, как может развиться ишемический инсульт мозга и небольшое математическое описания конфликта врача и пациента.

Думаю, сначала коротко рассказать о том, что было до обнаружения серьезной проблемы. Сейчас мне 26, физкультурой я всегда был увлечен также, как художники увлекаются теорией вероятности, лет 5 назад, мы с другом бегали по утрам на стадионе, длилось это полгода, и затем больше систематической физкультурой я не занимался. Работа у меня была не пыльная, в среднем из 10 рабочих часов, по работе я был занят часа 2 (общался с клиентами, таскал коробки и т.п), остальные 8 часов я был занят другой важной функцией моей работы: я ждал следующего клиента. Делать я мог все что угодно, и я сидел за компьютером. Такой образ жизни по моей личной оценке внес ~30% вклад в тяжесть болезни (хотя конечно с другим образом жизни возможно не появилась бы «травма», и на оборот без «травмы» образ жизни не привел бы к таким последствиям)

~3 года назад, родители понабрали кредитов, начали строить дом за городом, за год довели его более-менее до жизнепригодного состояния и переехали в него, а я переехал в большую комнату, на кровать со старым матрасом. Первую неделю после сна на этом матрасе у меня жутко болела спина (кстати после 3-4 часов лежания на нем, спина болела и раньше, и у меня, и у некоторых гостей), я подумал, что со временем привыкну и через 2-3 недели спина действительно перестала болеть по утрам. А через месяца 3, я вдруг обнаружил что не могу сильно нагибаться вперед. Максимальный наклон вперед составлял градусов ~30 от вертикали, при усиленной попытке нагнуться вперед, боли в мышцах не было, и чувствовалась опора именно на кости. Пощупав поясницу, я обнаружил сильный выгиб вперед. Примерное состояние поясницы можно увидеть на этой картинке.

Разница в том, что на картинке человек изогнул здоровую поясницу, у меня же она была изогнута с деформацией суставов, и чуть меньше чем на картинке. Первые 5-6 позвонков у меня были полностью заблокированы и не двигались, по сути эти позвонки по функции стали похожи на единую кость, т.е. двигались, только синхронно не меняя своего положения относительно друг друга, а поясничные мышцы, управляющие ими остались без работы (как потом выяснилось, их работу стали компенсировать другие мышцы с меньшей эффективностью и как следствие с большей общей нагрузкой). Естественно с матрасом надо было что-то делать, и я постелил на него деревянную доску от старой кровать, а сверху постелил мягкую прокладку толщиной с 2 одеяла. Оказалось, лежа на ровной поверхности поясница абсолютно не касалась кровати (первые 4 позвонка) и весь вес поясницы и частично тазовых костей давил крестец (в детстве у человека крестец выглядит как 4 позвонка которые к 30 годам полностью срастаются).

Первые 6 месяцев мои попытки выпрямить поясницу упражнениями, висением на турнике и т.п. ни к чему не привели, поясница оставалась в стабильно изогнутом состоянии. Небольшое отступление. Помню в детстве, когда мне было лет 7-8 я лежал в больнице, у меня что-то болело и вот подходит ко мне врач и спрашивает: — какая боль? Колющая? Режущая? Ноющая? Жгучая? Тогда я долго не мог ответить, потому что не мог сравнить свою боль с неизвестными мне другими тремя. И вот в течении следующих 3 месяцев безуспешных попыток что-нибудь выпрямить я познакомился со всеми четырьмя видами боли. После 5-6 часов в сидячем положении начиналась режущая боль, стоя боль стихала, если вообще не сидеть и проводить день стоя/ходить, то к вечеру появлялась ноющая боль в суставах. Если вечером боль была режущая, то ночью без нагрузки появлялась жгучая боль в крестце ближе к копчику, первые пару раз я даже не понимал, что происходит, вскакивал с мыслью что обжёгся и неадекватно тер место где «обжегся», один раз такая жгучая боль была объемна в 3-д, ощущалась как линия около 2-х см. в длину направленная вверх немного отклонённая от вертикали, жжение было вокруг этой линии.

Возле работы у меня была толстая двойная труба, на которой я мог очень удобно висеть вверх ногами, висел я по 2-3 раза в день по 5 минут, в пояснице появлялось приятное чувство расслабления, но хруста в суставах не было и все оставалось в прежнем положении. К тому моменту я уже несколько месяцев разбирался что это за болезнь, и кто её лечит. По истории болезни было понятно, что если суставы в каком-то положении согнулись в 1 сторону, то должно существовать положение, при котором они согнутся обратно. Мне нужен был человек, который умеет гнуть позвоночник, однажды на ютубе я видел ужасное видео, там какой-то слепой ясновидящий костоправ, лечебно выворачивал человеку руки, дергал конечности в рандомных направлениях и другие ужасы на протяжении 60!!!

История болезни остеохондроз шейного отдела позвоночника

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:

ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу – НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых сегментах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервы, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клетки, позвоночной артерии и затылочным мышцам. При выпадении функции некоторых нервов у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника: симптомы и лечение

Т.о. можно сузить круг возможных заболеваний до интрамедуллярной опухоли и остеохондроза шейного отдела позвоночника (компрессионный синдром).

— Обзорную рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Обзорная рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях

Уплотнение замыкательных пластинок, задний остеофит на С6.

Люмбальная пункция – в норме.

МРТ – парамедианная грыжа межпозвоночного диска С5-С6, задние остеофиты, деформация субдурального пространства, сдавление спинного мозга на уровне С5-С6.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, осложненный грыжей межпозвонкового диска С5-С6, синдром компрессии спинного мозга.

Ламинэктомия с удалением пульпозного ядра.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

После операции в течение 3-4 мес ношение шейного корсета.

Благоприятный, возможно восстановление.

Оптимизация физических нагрузок и условий труда.

источник

источник

История заболевания пациента с остеохондрозом состоит из следующих особенностей:

• паспортная часть с указанием контактных данных пациента и его места жительства;
• жалобы больного;
• анамнез;
• объективное исследование;
• данные клинико-инструментальных исследований.

Рассмотрим каждую часть более подробно.

При поступлении в отделение пациент жалуется на болевые ощущения в области шеи, головокружение, головные боли, онемение верхней конечности. При попытке повернуть голову в одну из сторон усиливается вертебробазилярная недостаточность. Аналогичная клиническая картина наблюдается при поднятии тяжестей.

При сгибании и поворотах головы усиливаются головные боли, появляется вестибулярный синдром. Пациент сообщает, что видит «мушки» перед глазами.

В анамнезе: патология появилась после переохлаждения шейных мышц. Пациент считает, что первые симптомы возникли 4 года назад, когда он работал на улице в зимнее время года. Она проявила себя тупыми болями в шейном отделе позвоночного столба. Через 5-6 месяцев он стал ощущать покалывание в левой руке, утром усиливалось онемение в верхних конечностях.

Пациент родился в Московском районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. На протяжении жизни заболеваний не наблюдалось. Хорошо учился в школе, после этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 детей. Их состояние здоровья в норме. Ближайшие родственники дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника не болеют.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Болезнью Боткина не болел.

Аллергии на лекарственные вещества не прослеживается.

1. общее состояние удовлетворительное;
2. сознание ясное;
3. положение активное;
4. нормостеническое телосложение;
5. вес 90 кг, рост 180 см;
6. температура тела в норме;
7. кожные покровы розового цвета, их состояние нормальное;
8. на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
9. тип оволосения соответствует полу;
10. ногти пациента правильной формы, поверхность их ровная, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
11. подкожная жировая клетчатка выражена хорошо;
12. периферические лимфатические узлы не увеличены;
13. мышечная система развита умеренно;
14. костно-суставная система не имеет деформаций;
15. позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, за исключением болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Осмотр по системам

1. N.glossopharingeusetVagus – Голос не изменен. Наблюдается бульбарная дизартрия, парез правой половины мягкого неба слева, глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено, при быстром кормлении отмечается поперхивание. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, сила снижена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.

1. N.Hypoglossus – Язык по средней линии, наблюдается атрофия и фибриллярные подергивания в нем.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движения верхних конечностей: справа – снижен, слева – активные движение невозможны. Объем активных движений в нижних конечностях снижен. Брадикинезия. Исследование походки невозможно.

Сила мышц. В дистальных отделах верхних конечностей слева – 0 баллов, справа – 3 балла. Проведение проб Барре, «Будды», Мангацини невозможно из-за слабости в конечностях.

Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног, больше выраженные в дистальных отделах. (объем предплечья в верхней трети – 19 см. с двух сторон, объем голени в верхней трети – 31 см.)

Мышечный тонус – гипертония во всех группах мышц конечностей и туловища, сильнее выраженная слева. Положительный симптом «складного ножа». Периодические изменения тонуса отсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах .

Координация движений. Выполнение координационных проб невозможно в связи с выраженной слабостью в мышцах. Нистагм и скандированная речь отсутствуют.

Синкинезии – отсутствуют или выявление их невозможно.

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, медиоплантарные оживлены, высокие, D{amp}gt;S, наблюдается расширение рефлексогенных зон (для биципитального рефлекса – до границы между средней и нижней третями плеча, для коленного – до середины верхней трети бедра).

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидны с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Клонусы: вызывается пателлярный клонус, клонусы стопы и кисти не определяются.

Аддукторные и ротаторные рефлексы Раздольского и Платонова – отрицательные

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна) рефлексы – отрицательные, хоботковый рефлекс положительный. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) положителен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом .Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.

Защитные рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа отрицательный. Симптом верхнего века отрицательный. Хватательные рефлексы (Янишевского) – отрицательные.

Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара – отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева Бонне, Вассермана, Дежерина, Сикара, Розе — отрицательные.

Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больная ичлены семьи не отмечают.

Эмоциональное состояние. Эмоционально лабильна. При беседе с больной выявляются насильственный смех и плач.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.

Праксис. Сохранен. (Затруднения в выполнении повседневных действий за счет мышечной слабости)

Письмо, чтение, счет сохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм белый.

Со слов пациентки – контролирует.

1 Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного

2 Общий анализ мочи

4 Биохимический анализ крови ( Электролиты, Общий белок и его фракции, ЛДГ, КФК, миоглобин в крови)

5 Иммунограмма – выявление аутоиммунного процесса.

6 ЭКГ – уточнение поражения миокарда.

7 Электромиография мышц конечностей

8 МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника – наличие тетрапареза и бульбарных нарушений позволяет заподозрить очаг в продолговатом мозге.

Здравствуйте друзья! Рассматривая симптомы и лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника, можно сделать вывод, что данное заболевание чрезвычайно распространено.

Патогенез остеохондроза позвоночника.

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Система органов дыхания

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th22-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Причины развития

Сведения о больном

загрузка…

Цервикокраниалгия — один из распространённых болевых синдромов, который всё чаще стал встречаться среди патологий неврологического характера. Поэтому люди интересуются и самим состоянием, и причинами его появления, особенностями клинического течения, а также эффективными методами и подходами к лечению.

Цервикокраниалгия — это симптоматический комплекс, который объединяет головную боль, болевые ощущения в области шеи (в процесс вовлекаются шейные мышцы) и головокружение, также известный как функциональная или дистоническая стадия синдрома позвоночной артерии.

Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника история болезни

Остеохондроз шейного и отдела позвоночника

Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование — полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения РФ

Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями

Преподаватель: Золотарев О.В.

Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.

Профессия: ветеринарный фельдщер

Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка

Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.

Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).

Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.

Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.

Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.

При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.

Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.

Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное.

Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.

Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии — 9 см;

· по передней срединной — 8 см;

· по левой реберной дуге — 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.

Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.

Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.

Нервная система и органы чувств.

Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.

V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует

VII пара. N.facialis. Наморщивание лба — без патологии; закрывание глаз — не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.

VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.

IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.

XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.

Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.

Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.

МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.

ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.

На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Можно поставить клинический диагноз:

Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

— остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.

— остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

источник

Остеохондроз грудного отдела история болезни

Лечение пояснично-крестцового остеохондроза

Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки средней интенсивности, без иррадиации. Боли усиливаются при поворотах туловища, глубоком вдохе. Других жалоб нет. Анамнез. Со слов пациента, страдает ГБ, ИБС, остеохондрозом позвоночника. Постоянно лекарства не принимает, эпизодически – энап, коринфар, найз, нитроглицерин.

В поликлинике наблюдается редко. Последние несколько дней отмечаются вышеуказанные боли, самостоятельно принимал анальгин, найз, местно – кетонал с небольшим положительным эффектом. Сегодня боли усилились, вызвал СМП. До приезда «скорой» прием лекарств отрицает. Подобные боли были ранее, назначалось амбулаторное лечение, название препаратов не помнит.

Аллергоанамнез не отягощен. Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями отрицает. Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски.

Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5. Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет.

Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет. Органы кровообращения: Пульс 70 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 70 минуту, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм, привычное — 120/80 мм, максимальное – 140/90 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет.

Шума трения перикарда нет. Акцента тонов нет. Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей.

прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились. Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. При осмотре области спины отмечается дефанс паравертебральных мышц в грудном отделе позвоночника. Пальпация 5-6 межреберий, в области остистых и поперечных отростков Th 5-8 слева резко болезненна. Симптом Нери – положительный. ЭКГ. Ритм синусовый, регулярный с ЧСС – 70 в минуту, ЭОС – влево.

Данных за острые очаговые изменения миокарда нет. По сравнению с ЭКГ от 2017 г – без отрицательной динамики. DS. Дорсалгия грудного отдела позвоночника. Оказанная помощь. Sol. Ketorolaci 30 mg Sol. Natrii chloride 0,9%-10 ml в/в. Через 20 минут состояние улучшилось, боли купированы полностью. Других жалоб не возникло.

Объективно: Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм, пульс 70 в мин., ЧД 18 в мин. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

Если у вас возникли неприятные ощущения в шейном отделе, самое время задуматься о приеме к врачу

Шейный отдел позвоночника состоит из семи верхних позвонков, связанных между собой межпозвоночными дисками. Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуются множеством неприятных ощущений в области шеи и воротниковой зоны.

Симптомы заболевания разнообразны. Зачастую признаки остеохондроза распространяются на другие части тела, защемление нервных корешков влияет на всю структуру.

На сегодняшний день все причины недуга не изучены окончательно. Основные из них:

• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание;
• ожирение;
• неправильная осанка;
• неправильный обмен веществ;
• неудобная постель;
• опухоли позвоночника;
• вибрация.

Распространённой причиной резких болей являются мышечные спазмы, эти явления возникают из-за неправильного распределения нагрузки на позвоночный столб.

Инфекционные заболевания, ревматоидный артрит, возрастной износ шейных позвонков, функциональное нарушение связок тоже могут быть причинами возникновения недуга.

Дистрофия приводит к мелким травмам позвонков, не проявляющихся в первое время. Со временем эти повреждения суммируются и приводят к аномальному износу позвонков, ослаблению соединительной ткани. Когда это происходит, внезапный стресс, травма, все это может вызвать остеохондроз. Процесс дегенерации иногда называют спондилёзом шейного отдела позвоночника.

На рисунке показана схема позвоночного столба

Остеохондроз шеи протекает достаточно медленно. В некоторых случаях признаки шейного остеохондроза не проявляются, поэтому зачастую его обнаруживают на последних стадиях развития. Некоторые пациенты утверждают, что слышали хруст в шейном отделе, после чего возникала боль.

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

1. Боль в шейном отделе.
2. Головокружение.
3. Краниалгия.
4. Глоточные симптомы.
5. Нехватка воздуха.
6. Нарушение зрения.
7. Нестабильность артериального давления.
8. Изменение температуры тела.

Указанные выше симптомы являются предвестниками и других болезней. Признаки схожи с симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы. В связи с этим врачи могут поставить неправильный диагноз, поэтому требуют прохождения рентгенографического исследования, МРТ, КТ.

Последним стадиям остеохондроза шейного отдела характерно сильное нарушение подвижности: шея не сгибается, мышцы становятся упругими, при поворотах больной испытывает адские мучения. Болевой синдром распространяется на область шеи и воротниковую зону.

Дегенеративные изменения диска и сегментов позвоночника приводят к ряду различных патологических состояний, вызывающих проблемы в повседневной жизни. К ним относятся: ригидность затылочных мышц, цервикалгия, корешковый синдром, стеноз позвоночного канала. Незначительные травмы могут вызвать остеохондроз, сопровождаются болью в течение нескольких дней, затем исчезают либо продолжают беспокоить.

Рассмотрим патологические состояния:

1. Ригидность затылочных мышц возникает из-за дефектов межпозвоночных дисков. Ригидность вызвана нарушением иннервации мышц шейного отдела.
2. Цервикалгия — боли, возникающие в области шеи, сопровождающиеся сильнейшими спазмами. Вызывает напряжение мышц до такой степени, что подвижность сильно ограничивается.
3. Корешковый синдром возникает из-за раздражения нерва, появляющегося вследствие дегенеративных изменений позвоночного столба.
4. Стеноз позвоночного канала является серьёзной проблемой, вызванной дегенерацией позвоночных сегментов в шейном отделе. Это состояние вызывают остеофиты на поздних стадиях развития остеохондроза. При стенозе костные образования приобретают форму шпор, делая позвоночный канал меньше. Шпоры начинают давить на нервные корешки позвоночника, вызывая симптомы онемения, покалывания, боли в конечностях.

Боль в шейном отделе позвоночного столба — одна из распространённых проблем, затрагивающих людей во всём мире. Недавнее исследование показало, что 7 из 10 людей страдают от тяжёлых последствий боли. Было отмечено, что большинство людей, страдающих от болей, пренебрегают её проявлениями, не обращаясь за помощью.

Если у вас частые боли в шейном отделе, это повод задуматься

Боль может начинаться в любой из структур шеи (мышцах, нервах, амортизирующих дисках), вызывает дискомфорт при движении шеей. Симптомы боли являются первым «звоночком» о его наличии. Врачи называют такие боли механическими (приходят при поворотах шеей).

Симптомы болей характеризуются следующими проявлениями:

• сдавливание шеи;
• спазматические ощущения;
• ноющие боли ниже шеи;
• раздражённость;
• бессонница.

Пациенты, страдающие болями, жалуются на плохое самочувствие после физических нагрузок. Болевой синдром приобретает стреляющий характер.

Зачастую симптомы боли проявляются наряду с головокружением. Головокружение — нарушение равновесия. Оно часто сопровождается чувством неуверенности, является следствием падений. Выделяют следующие симптомы головокружения:

1. Потеря ориентации.
2. Снижение слуха, звон в ушах.
3. Неуверенная походка.
4. Ощущение падения.
5. Тошнота и рвота.
6. Потливость.

Синдром шейной мигрени — один из видов болевого синдрома. Получил синдром такое название, потому что симптомы мигрени и краниалгии схожи. Клинический признак в обоих случаях один — болевой синдром одной половины головы.

Боль начинается с затылочной доли, достаточно быстро переходя на теменную и височную области с одной стороны. Существуют случаи, когда мигрень затрагивала лобную долю, с иррадиацией в глазное яблоко. Подобное состояние больного может длиться двое суток, ни один анальгетик не помогает. Причём малейшие повороты шеей, глазами, головой усиливают мигрень. Необходимо устранение причины, а не симптомов.

Его причина прячется в нарушении кровообращения в шейном отделе позвоночника, вызывая сильнейшие спазмы.

Симптомы боли при запущенном остеохондрозе шеи:

• отдающий болевой синдром в лопатку, предплечье;
• мигрень имеет тупой, давящий характер;
• боли в области сердца;
• нарастающие болевые ощущения.

Если существует нарушение кровообращения мозга, то мигрени становятся хроническими. Появляется ощущения комка в горле.

Единственный способ облегчить состояние пациента, обеспечить максимальную неподвижность шейного отдела позвоночника. Назначать лечение бесполезно, необходимо лечить заболевание всеми доступными способами. Тогда симптомы прекратятся, боли начнут проходить. Остеохондроз шейного отдела требует квалифицированную помощь. Своевременное обнаружение болезни предотвратит проявление многих симптомов. Эффективное лечение поспособствует уменьшению болей.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl Enter.

Содержание статьи

Остеопороз позвоночника, симптомы и лечение которого будут описаны далее, представляет собой системное заболевание, развивающееся на фоне снижения плотности костных тканей. Прочность позвонков во многом зависит от количества содержащегося в организме кальция. При некоторых патологиях происходит вымывание этого вещества, что повышает хрупкость костей.

Причины развития

Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма. Спастический тетрапарез

Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Нормохромная анемия неясного генеза

Семейное положение : замужем

Место работы: Инавлид II группы

Место жительства : г. Сыктывкар

Дата поступления в клинику : 28.03.2005

-постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела, невозможность двигать левой рукой

— постоянную сухость во рту

Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные подергивания в руках и ногах. Вызывала невропатолога на дом, было назначено лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей, неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга.

С 11 по 23 января 2003 лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ с диагнозом «Шейный остеохондроз, спондилез C5-C6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями». В сентябре 2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении:

дискэктомия С5-С6, С6-С7, межтеловой спондилодез аутокостью и пластиной С5-С7. После выписки из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся небольшой гемипарез. В январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005 больная планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования, дифференциальной диагностики и лечения.

******* ****** ******* родилась 15 сентября 1951 в Ивано-Франковской области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем. Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность минимальна.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1 аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.

Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по материнской линии – бронхиальная астма.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное.Телосложение нормостеническое. Оценить походку и осанку не представляется возможным.

Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле) Индекс Брока – 51 кг, индекс Кетле – 23,4 кг/м 2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно — толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 2 см.

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия мышц плеча и, особенно, предплечья.

Наблюдаются фасцикулярные подергивания, наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей – стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены, пассивные движения совершаются в них в полном объеме, выполнение активных движений практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический статус)

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90 0 , направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин -1

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон

Подвижность нижнего края легких

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин -1 . Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – по среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца увеличена влево.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа — живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

N.Olfactorius — Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.5,O.S.- 0.5. Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.

Nn.Occulomotorii,trochlearisetabducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазные щели одинако

Остеохондроз позвоночника у взрослых история болезни

История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L5 – S1 слева, стадия затянувшегося обострения: история настоящего заболевания, лечение, рекомендации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира — на животе.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легкого, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 120, диастолическое — 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Относительная сердечная тупость

на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка — 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца — 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный — 4 см.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

острота зрения справа — 0,1, слева — 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

наморщивание лба — без патологии;

закрывание глаз — не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

звучность голоса не изменена

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

вкусощущение на задней трети языка с

Страница не найдена — Суставы и спина

Тендинит

Что такое антидепрессанты и как они действуют? разные антидепрессанты в пиалах на столе Антидепрессанты

Артроз

Общая информация Перед тем как разобраться с преимуществами и пользой массажных процедур при артрозе

Переломы и травмы

Что такое рентген и в чем его суть? Перелом ребер — это нарушение целостности костного

Болезни суставов

Что такое миозит? – это поражение мышечной ткани, преимущественно воспалительного характера. Миозиты включают обширную

Что такое грыжа у новорождённых Ущемление — это сдавление содержимого грыжевого мешка с развитием

Рахит

Почему женщин привлекают волосатые мужчины?i Волосатые мужчины почти во все времена считались сексуальными. В

Переломы и травмы

Обзор препаратов (таблетки, уколы, мази) при лечении межреберной невралгии Уколы имеют определенные достоинства, если

Плоскостопие

Химические свойства Золедронат – вещество, которое оказывает избирательный эффект на процессы метаболизма костной ткани.

Остеома и остеомиелит

Почему нужно спать в правильном положении? Существует мнение, что во время сна наше тело

Болезни суставов

Тайская мазь от боли в суставах колен Мази от боли в суставах пришли к

Остеохондроз

Подробное описание диеты № 6 Артрит – это заболевание, которое характеризуется воспалительными процессами в

Вальгус

Фармакологические свойства препарата Фармакодинамика Нейротропные витамины группы В оказывают положительное воздействие при дегенеративных и