Восстановление после разрыва ахилла – Через какое время срастаются сухожилия после операции. Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

Содержание

реабилитация и восстановление упражнениями ЛФК

Содержание статьи:

Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия – важнейший этап, который влияет на качество жизни пострадавшего. Лечение и восстановление в комплексе иногда занимает больше 1 года. В данной статье собрана полная информация о разрыве ахилла, сроках восстановления и методах реабилитации после такого тяжелого повреждения.

Причина разрыва ахилла

Воспалено ахиллово сухожилие

Нарушение целостности ахиллова сухожилия – это патология, которая сопровождается частичным или полным разрывом тканевой структуры связки. Зачастую такая травма бывает у молодых спортсменов или артистов классического балета. Эта закономерность связана с особенностями тренировочного процесса и нагрузкой во время подготовки к соревнованиям или концертам.

Во время тренировочного процесса легкоатлеты и артисты балетных трупп выполняют упражнения, направленные на укрепление и растяжку мышечно-связочного аппарата нижней конечности. За многие годы занятий мышцы и сухожилия получают множество мелких травм, которые вызывают хроническое воспаление.

Так как незначительные травматические повреждения обычно не вызывают острых болей и нарушение функции конечности, спортсмены и танцовщики используют местные противовоспалительные и обезболивающие лекарства. Но они лишь маскируют боль или оказывают неполноценный лечебный эффект.

Итак, из вышеизложенного можно сделать первый вывод: к частичному или полному разрыву ахиллова сухожилия приводит хроническая перегрузка мышечно-суставного аппарата голени.

У людей, которые не занимаются профессионально спортом, серьёзные повреждения ахилла связанны с переломом лодыжки или вывихом голеностопного сустава.

Особую роль играет патологический разрыв, связанный с разнообразными опухолями, вызывающими нарушение целостности сухожилия. Чаще всего такие заболевания заканчиваются инвалидностью больного.

Клинические формы разрыва ахилла

Разрыв ахиллова сухожилия

От патогенеза разрыва ахилла зависит срок его реабилитации. Существует такое понятие как «чистый тендиноз»: дегенеративные процессы в сухожилии, протекающие без видимых симптомов и приводящие к его разрыву. При тендинозе нет признаков воспаления вокруг связки. Именно такая картина ведёт в 99% случаев к разрыву ахиллова сухожилия, вынужденной иммобилизации голени и коленного сустава.

Ещё один фактор, провоцирующий разрыва ахилла – длительный период острых симптомов перитендинита. Сам по себе перитендинит не является причиной нарушения целостности ахилла. Такое воспаление является косвенным фактором, ведь оно обуславливает нарушение проходимости кровеносных сосудов и иннервации.

Для предотвращения разрыва в данном случае необходимо проходить курсовую терапию противовоспалительными препаратами, а также ежедневно выполнять гимнастику для укрепления ахилла.

Лечение и реабилитация

Массаж во время реабилитации

Самый эффективный метод лечения разрыва – хирургическое вмешательство. Операция направлена на сшивание и реконструкцию сухожилия нерассасывающимися шовными материалами. Итогом такой методики будет относительно быстрый эффект, приводящий к восстановлению функции голеностопного сустава и пальцев на стопе.

Были разработаны и стандарты консервативного лечения, но оно отличается длительностью и высоким риском повторных разрывов. Идти на это стоит лишь в случае, если есть возможность позволить себе длительную реабилитацию. А насколько длительной она будет зависит от тяжести и причины травмы, своевременности оказания медицинской помощи.

Нельзя пытаться править вывих или перелом самостоятельно, это может спровоцировать усугубление состояния.

Консервативное лечение полных разрывов

Показанием к такому виду лечения является сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, а также сердечно-сосудистые и неврологические заболевания в остром периоде.

Консервативное лечение полных разрывов подразумевает следующие этапы:

Наложение гипса на ногу по типу «сапожок» на 8 недель. В течение 4 недель стопа под углом 20° и далее – с незначительным сгибанием. Изначально лучше, чтобы нога была согнута в коленном суставе под углом 40°. Такое положение расслабляет трёхглавую мышцу бедра.
Следующие 4 недели (с 8 по 12) гипс снимают и назначают поднимание пятки во время ходьбы с помощью опоры только на 2,5 см над уровнем пола. Можно ходить по ровной твёрдой поверхности. Наступать на ногу нужно осторожно, избегая резких движений. Физиотерапия и ЛФК обязательны. Обувь для больной ноги лучше не использовать. Движения в голеностопном суставе назначаются только при возобновлении сухожильного рефлекса. Однако даже после полноценного возобновления рефлексов следует избегать полного выпрямления ноги в колене и голеностопном суставе.

В начале 6 месяца после подтверждения восстановления сухожилия инструментальными методами (рентген, УЗИ, КТ, МРТ) разрешается обычная ходьба с полноценным подъёмом пяточной кости. С 7 месяца можно начинать тренировки, возвращаться к привычному ритму жизни, занятиям спортом.
В период 12 месяцев после получения травмы следует избегать перетренированности, делать акцент на хождение по песку, мелким камням.

Преимущество консервативного лечения заключается в возможности лечиться в домашних условиях.

Недостаток лечения без оперативного вмешательства – уменьшение силы мышц голени и высокий риск повторных разрывов ахиллова сухожилия, которые после операции и реабилитации не наблюдаются.

Противопоказанием для выбора консервативной тактики является повторный разрыв ахилла, а также совмещенный перелом этой же ноги.

Сразу стоит отметить, что разрыв ахиллова сухожилия народными методами не лечится. Массаж можно делать только после полного восстановления целостности связки.

Хирургический метод лечения после полного разрыва ахилла

Чаще всего операцию необходимо делать при совмещенной травме ноги, когда есть и перелом, и разрыв, и вывих. В таких случаях используют операцию артродез, которая заключается в восстановлении опорной функции конечности.

Реабилитация после операции на ахилловом сухожилии в результате его разрыва занимает гораздо меньше времени, чем консервативное лечение. На этом и основано преимущество оперативного метода перед консервативным. Сколько времени займёт срастание порванного сухожилия зависит от типа разрыва (по типу конского хвоста или разрыва от удара) и от количества физической нагрузки на ногу в период реабилитации. Чем интенсивнее лечебная физкультура, тем быстрее выздоровление.

Бубновский рекомендует не сидеть долго, а начинать уже в больнице ходить, даже есть сухожилие будет болеть. Порвать заново ахилл после операции очень сложно, поэтому бояться не стоит.

Существует 2 вида хирургического лечения разрыва сухожилия:

Чрескожный метод. Нерассасывающийся шовный материал пропускают через небольшие кожные разрезы, начиная от коленного сустава и постепенно спускаясь вниз. В результате сухожилие растягивается и укрепляется в нужном положении. Если соблюдать все рекомендации врача и не делать резких движений, риск расхождения ахилла после операции минимален.
Открытые методы пластики ахиллова сухожилия. В этом случае медиками оценивается состояние кожных покровов перед началом операции. Если видна небольшая отёчность или есть выраженный отёк, следует подождать от суток до нескольких недель. При этом необходимо максимально использовать обезболивающие средства для предупреждения болевого шока.

Применять антибиотики необходимо, когда есть повреждение мягких тканей и существует риск инфицирования.

Требования к послеоперационному режиму

Процедура в физиокабинете

От качества послеоперационного периода зависит состоятельность швов в дальнейшем времени и риск повторных повреждений сухожилия в этом месте. Если соблюдать все рекомендации, разорвать повторно связку практически невозможно.

После оперативного вмешательства необходимо соблюдать двигательный покой, конечность держать в приподнятом положении. Такая мера необходима для лучшего оттока крови от ноги и профилактики отёка. В коленном суставе ногу необходимо согнуть под углом в 45°.

Дополнительные меры:

Использование противовоспалительных (ибупрофен, нимесулид, диклофенак) и противосвёртывающих средств (аспирин 100 мг в сутки).
Первые 5-7 дней после операции ниже колена накладывается гипсовая повязка. Иногда удается использовать ортопедический ограничитель, но его стоимость намного больше гипса и он может спадать.

Через 10-12 дней гипс частично снимается, можно начинать занятия по разработке голеностопного сустава. Разрешается передвижение на костылях без опоры на больную ногу.
Через 1,5 – 2 месяца отдаётся предпочтение частичной иммобилизации (использование ортеза), которое направлено на предотвращение образования коллагена в месте травмы с последующей возможностью разработать функцию растяжения в сухожилии.

Последний этап послеоперационного периода – снятие иммобилизации и подготовка ноги к активным движениям голенью и стопой. Если начать разрабатывать сухожилие слишком рано, повышаются риски расхождения швов.

Осложнения в послеоперационный период

После разрыва нужно ходить только на костылях

В послеоперационный период всегда существует риск осложнений, которых можно избежать, если придерживать рекомендаций врача. Зачастую они связаны с инфицированием или неправильно оказанной первой помощь.

Возможные осложнения после операции на ахилле:

Припухлость в области шва. Если шов красный и горячий, необходимо срочно начать приём антибиотиков, это признак инфицирование раны.
Расхождение шва. Бывает очень редко и связано с отечностью ткани. Стоит подождать, пока отек начнёт уходить, а потом делать операцию.
Ощущение покалывания и онемения в конечности связано с травмой нервных окончаний при разрыве и сшивании сухожилия.
Гнойничковые поражения в районе раны, около нитки шва. В этом случае необходимо много обрабатывать это место антибактериальными кремами.

Восстановление после разрыва ахиллова сухожилия

Реабилитация под наблюдением врача

Этот этап должен продолжаться на протяжении как минимум года после получения травмы. Даже если больного выписали домой, ему обязаны дать рекомендации по физиотерапии и дальнейшей реабилитации.

Сразу после операции и иммобилизации нужно начинать изометрические упражнения. После снятия гипсовой повязки и швов назначаются:

Электростимуляция мышц задней поверхности голени.
Пассивные движения в голеностопном суставе.
После устранения резкой боли и отёка можно добавить выполнение изокинетических упражнений.
Плаванье с ластами и без помогает быстро восстановить нарушенную функцию конечности.
При длительных болях в мышцах хорошо выполнять прыжки в воду. Они снимают лишнее напряжение и улучшают кровообращение в ногах.
В течение 5 лет после травмы необходимо ездить в санатории и получать качественные реабилитационные процедуры, подобранные индивидуально.

Если после операции разошелся ахилл, это почти всегда связано с несоблюдением рекомендаций врача, слишком ранним возвращением к тренировкам.

Иногда операции по восстановлению нормальной функции ахиллова сухожилия делают при диагнозе ДЦП. Отказ от операции в некоторых случаях грозит формированием межпозвоночных грыж из-за неправильной нагрузки на позвоночник.

Оперативное вмешательство освобождает сухожилие, позволяет ахиллу свободно выполнять свою функцию.

Отзывы об оперативном лечении патологий нижней конечности при ДЦП говорят о высокой успешности данных методов. Восстановление после разрыва ахилла проходит быстро и практически без последствий.

Восстановление после травмы ахиллова сухожилия

Период восстановления после любой травмы считается самым сложным и ответственным. После разрыва сухожилия, чтобы восстановить прежний уровень подготовки, в среднем нужен целый год добросовестной реабилитации. Если восстановление не будет полноценным, то функция ноги останется нарушенной, человек может стать инвалидом. Поэтому надо запастись терпением и силой воли.

Пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству, врачи также должны очень внимательно контролировать. Риск разрыва, который затем потребует хирургического вмешательства, у них остается высоким. Осложнения могут развиться как после консервативного, так и после хирургического вмешательства.

О ранней реабилитации в первые две недели после операции подробно рассказано в соответствующей статье. Критериями перехода к последующим этапам восстановления является функциональный прогресс. В любом случае, когда именно переходить на следующий реабилитационный этап, решает только лечащий врач!

Основные этапы восстановительного периода

Первый этап – заживление (длится от 2-х до 6 недель)

Если в раннем восстановительном периоде стопе требовался полный покой, то сейчас можно вводить минимальную нагрузку на пяточное сухожилие. Стопу уже можно чаще опускать, но держать ее надо стараться все-таки горизонтально. Активных действий быть не должно, так как результат операций можно свести на «нет». Здесь важно соблюдать баланс между активностью и покоем. Врач должен систематически проверять состояние сухожилия. Через месяц (ориентировочно) можно будет носить специальный сапожок или ортез (брейс), который фиксирует стопу в положении эквинуса в течение 14-21 дня с постепенным ее выведением из положения 120 градусов в угол 90 градусов. Постепенное сокращение связки осуществляется в соответствии с медицинскими требованиями. Правильная постановка угла зависит от уровня растяжения сухожилия и быстроты его восстановления. На 5-6 неделе нога устанавливается в положение 90 градусов.

Второй этап – движение (от 7-12 недель)

На месте разрыва уже образуется прочный рубец. Для восстановления подвижности ноги нужна небольшая физическая нагрузка. В специальном ортезе уже можно совершать небольшие прогулки, но ходьба не должна причинять серьезную боль, надо пользоваться костылями. Постепенно можно переходить на один костыль, опираясь на прооперированную ногу. Костыль следует держать в противоположной больной стопе стороне. Надо тренировать пальцы стоп и постепенно смещать центр тяжести на пораженную ногу. Через 3 месяца пациент должен ходить самостоятельно и отрабатывать правильную походку. Следует укреплять икроножные мышцы, мышцы стопы и голеностопа. Важно на этом этапе еще не сгибать стопу, так как сухожилие слишком слабое. Можно работать на велотренажере (без тыльного сгибания стопы), эллиптическом тренажере, кардиотренажере.

Третий этап – полная нагрузка (от 13 до 17 недель).

Через 13-15 недель уже допускаются одинаковые нагрузки на здоровую и больную ноги. Можно приступать к интенсивным тренировкам с собственным весом. Пострадавший долго не опирался на стопу, связки оказываются растянутыми. Этот этап является одним из самых опасных, так как сухожилие удлинено больше, чем на здоровой ноге. Происходит дисбаланс, который несет определенные проблемы и повышает риск травматизации. На этой стадии надо восстановить сухожилие и приблизить его к параметрам сухожилия на здоровой ноге. Этот этап может затянуться, но самому форсировать события ни в коем случае нельзя, даже если самочувствие хорошее. Необходимо продолжать работать на дорожке, кардиотренажере, чтобы восстановить ощущение уверенности, которое было потеряно при разрыве сухожилия. На этом этапе обязателен регулярный контроль реабилитолога и врача по ЛФК.

Заключительный этап (до 12 месяцев)

Наступает последний этап восстановления. Он длится до года. Пациент должен привыкать к прооперированной стопе. Идеально, если он не почувствует никакой разницы между здоровой и больной конечностью. Если предыдущие этапы возвращали сухожилие к нормальному состоянию, то сейчас все усилия должны быть направлены на восстановление прочности волокон. После 6 месяцев можно переходить к укреплению мышц голеностопа и волокон ахиллова сухожилия. Приветствуется бег зигзагом, боком. Такими поперечными движениями проверяется прочность ахиллова сухожилия. Можно возвращаться к своим прежним тренировкам, но надо помнить о повышенной уязвимости стопы и все время контролировать себя.

Предостережения!

Нагрузка должна быть постепенной, усложнение адекватное состоянию.
В течение всего реабилитационного периода не стоит забывать об общеукрепляющих упражнениях.

Разработка сустава постепенно приводит к нормальной нагрузке, поддерживаемой физиотерапией, лечебной физкультурой и защищенной ортопедической устойчивой обувью с высокой пяткой, которая в процессе реабилитации медленно уменьшается. Важны занятия в бассейне, степ-аэробика, тренировки на специальных тренажерах.

Показатель выздоровления – это полное восстановление функциональности травмированной ноги, отсутствие боли при обычных тренировках. Амплитуда ее движений не должна отличаться от амплитуды здоровой.

***

При сильном растяжении и частичном разрыве связки восстановление обычно длится от трех до шести месяцев. После операции при полном разрыве – до одного года. У 60-90 процентов из тех, кто пострадал, после двенадцати недель реабилитации способность тренироваться отмечается на том же уровне, что и до аварии. Наблюдаться у реабилитолога надо в течение 12 месяцев в любом случае. Прогноз для разрыва изолированной наружной полосы сухожилия при раннем функциональном лечении хороший. Но большинство экспертов считают, что после повреждения сухожилие уже не может вернуться к своему первоначальному состоянию. Поэтому после любой патологии ахилла надо быть предельно аккуратным и помнить о вероятности наступления осложнений, если не снизить уровень физических нагрузок и игнорировать рекомендации ортопедов.

Сколько срастается ахиллово сухожилие после операции. Разрыв ахиллова сухожилия — лечение и реабилитация. Чаще всего используются

Разрыв ахиллова сухожилия считается травмой, которой наиболее подвержены спортсмены, но не исключено получение разрыва в бытовых условиях. В 90% случаев полное восстановление возможно только с помощью операции, и без последующего курса реабилитации вернуться к полноценной активности и жизнедеятельности невозможно.

Ахиллово сухожилие после травмы может иметь:

Растяжение. Это самый легкий вид травмы, и сухожилие приходит в норму после недолгой фиксации сустава, и короткого восстановительного процесса;
Частичный разрыв сухожилия. В этом случае травматолог, после ряда исследований принимает решение о необходимости операции. В случае, если большая часть сухожилия цела, пациенту фиксируют голеностоп, и спустя некоторое время назначают курс восстанавливающих процедур;
Полный разрыв сухожилия, восстановление при котором возможно только оперативным методом. При полном разрыве ахиллова сухожилия восстановление происходит в несколько этапов, которые включают послеоперационный период.

В каждом из представленных случаев необходим период восстановления, и интенсивность нагрузок, продолжительность, условия, рекомендует лечащий врач индивидуально каждому пациенту.

Послеоперационный период

Существует два варианта оперирования ахиллова сухожилия:

Открытая операция по связке, сшиванию, либо постановке имплантата порванного сухожилия;
Закрытая операция, при которой стягивание сухожилия происходит без разреза кожи. Через специальные проколы хирург сшивает разорванные части, и стягивает шовными нитями.

В обоих случаях послеоперационный и реабилитационный период проходят одинаково.

Сразу после операции на оперированную ногу накладывается лонгета от пальцев ног до верхней части бедра. Нога фиксируется с вытянутым носком в положении «от себя». Таким образом снимается напряжение с икроножной мышцы, к которой крепится оперированное сухожилие.

На 2 – 3 сутки после операции на зону послеоперационной раны назначают магнитное поле. Ежедневно, в течение 10 дней, эта процедура направлена на улучшение циркуляции крови, а также снижение возможности образования спаечных процессов.

Очень важно в первые три недели не допускать малейшего растяжения икроножной мышцы и сухожилия, чтобы избежать разрыва в месте шва. Лонгета снимается только для перевязки и обработки шва. После снятия швов на 5 – 7 день, лонгета остается еще на две недели.

В этот момент начинается легкая реабилитация после операции. Она включает в себя общую гимнастику для поддержания тонуса всего организма. Упражнения выполняются сидя и лёжа. Упражнения для верхней части туловища можно выполнять с помощью тренажеров, при условии бережного отношения к оперированной ноге.

В течение двух месяцев после операции придется пользоваться костылями, а это значительная нагрузка для нетренированного организма, и пациентов с лишним весом.

Через три недели гипсовую лонгету укорачивают до колена, и пациент может согнуть ногу в колене. Это облегчает передвижение с помощью костылей, позволяет принять более удобную позу сидя и лежа.

Восстановление после разрыва ахиллова сухожилия в этот период заключается в повышении активности. К вышеупомянутым, необходимо добавить упражнения на бедро. Благодаря интенсивным нагрузкам:

Улучшается кровообращение;
Восстанавливаются несколько атрофированные мышцы бедра;
Улучшается общее состояние;
Проходит подготовка к последующему, эффективному периоду реабилитации.

Реабилитационный период

Через 6 недель после операции лонгету, фиксируют ногу, снимают. И важно сразу начать курс восстановления после разрыва ахилла. Это интенсивный курс процедур, включающий в себя:

Наблюдение реабилитолога — ортопеда, анализ процесса, динамика восстановления;
Массаж;
Кабинет лечебной физкультуры;
Водные процедуры;
Электростимуляция задней группы мышц голени.

После снятия лонгеты врач проводит обследование, и дает рекомендации по правильной постановке и растяжению голеностопа. Стопа с трудом возвращается в привычное положение, и правильная постановка угла зависит от уровня растяжения сухожилия.

Пациент продолжает пользоваться костылями, но у него появляется возможность слегка опираться на ногу.

Некоторые пациенты, уточнив сколько длится реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия, отказываются от данных процедур в надежде самостоятельно справиться с данной задачей. При отсутствии необходимых знаний в данной области, пациент может не рассчитать своих сил. При недостаточном растяжении и развитии возможна контрактура, а при чрезмерной нагрузке повторный разрыв.

Наблюдение реабилитолога

Весь процесс должен проходить под строгим наблюдением врача. В лучшем случае – проходить курс непосредственно под надзором врача, проводившего операцию. Эта практика часто, и имеет положительный результат.

Врач наблюдает за динамикой всего процесса, и меняет интенсивность той или иной процедуры, отмечает изменения.

Массаж

Легкий массаж зоны голеностопа и икроножной мышцы сразу после снятия лонгеты кардинально меняет как физическое, так и эмоциональное состояние. Мышца, длительное время находившаяся в статичном положении атрофирована, и целью массажа является увеличение тонуса, улучшение циркуляции крови.

Уже после первой процедуры пациент чувствует улучшение благодаря воздействию на часть тела, которая длительное время иммобилизована.

Массаж, с каждой процедурой становится более интенсивным, и только после тщательного разогрева мышцы пациент переходит в кабинет ЛФК.

Кабинет лечебной физкультуры

С первых дней начала реабилитации после разрыва ахиллова сухожилия интенсивность нагрузок увеличивается в кабинете лечебной физкультуры. Первые упражнения направлены на растяжку сухожилия.

Для снижения нагрузки, упражнения проводят сидя, или с помощью упора для рук. С помощью специальных тренажеров проводятся упражнения для восстановления тонуса мышц.

Врач реабилитолог следит за постановкой шага, наличием переката стопы, проводит процедуры, снижающие напряжение. Массажные приспособления для стопы помогают быстрее и безболезненнее растянуть сухожилие, и установить нужный угол постановки стопы.

Постановка на носо

Реабилитация после разрыва ахиллового сухожилия и операции

Реабилитационная программа после разрыва ахиллова сухожилия

Программа реабилитации назначается через 1-6 недель после операции на ахилловом сухожилии. В период иммобилизации ограничиваются изометрическими упражнениями, а после снятия гипса назначается комплекс реабилитационных мероприятий. В него входят различные упражнения, направленные на восстановление ахиллового сухожилия. Состав реабилитационных мероприятий зависит от состояния пациента и степени сложности травмы.

Реабилитологи используют комплексный подход, который включает разнообразные упражнения, физиотерапию и лечебную физкультуру, причем еще на стадии иммобилизации. Указанные мероприятия проводятся под врачебным контролем, что исключает вероятность обострения заболевания.

Реабилитация после разрыва ахиллового сухожилия направлена на разработку мышц ног и самого сухожилия, и носит комплексный характер.

Реабилитация ахилла состоит из трех этапов, которые имеют определенные особенности:

Начальная стадия

Реабилитационные мероприятия начинаются спустя 1-2 дня после операции на ахилловом сухожилии. Они включают в себя постепенное увеличение нагрузки и совершение больной конечностью простейших движений. Это могут быть вращения пальцами ноги и упражнения, дающие нагрузку на суставы.

Восстановление ахилла может быть достигнуто благодаря лечебной физкультуры и массажа. Их выполнение позволяет не допустить атрофии мышц и возникновения осложнений в перспективе.

Реабилитация ахиллового сухожилия переходит на следующий этап спустя 6 недель после операции. На этой стадии снимают гипс и назначают упражнения, направленные на восстановления голеностопа и достижение нормальной походки. При этом нагрузка на больную конечность постепенно увеличивается.

В комплекс упражнений входят задания на растяжение, а также особые способы ходьбы: с перекатом и задом наперед. Реабилитация ахилла на этой стадии включает использование силовых тренажеров, на которых даются на больную конечность щадящие нагрузки. Для снятия отека ноги после снятия гипсовой повязки назначается лечебный массаж.

Завершающая стадия

На завершающем этапе реабилитации после разрыва ахилла все усилия реабилитологов направлены на восстановление движений в полном объеме. Для этого назначаются полуприседания на носках, ходьба на тренажере и бег в медленном темпе.

Комплекс упражнений, назначенный на предыдущей стадии реабилитации ахилла, выполняется с большей интенсивностью. Реабилитологи дополняют ЛФК курсом массажа всей ноги.

Разрыв ахиллова сухожилия: реабилитация после операции

Необходима ли реабилитации при разрыве ахилла – вот о чем мы поговорим. Ахиллово или пяточное сухожилие – наиболее крупные в строении человека и играет важнейшую роль в функционировании организма. Эта травма мешает человеку бегать.

Используй поиск

Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

   ↑
Причины
При подозрении на разрыв ахиллова сухожилия обратитесь к врачу для точного диагностирования повреждения. Затягивать не стоит, поскольку разрыв считается тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата.
Разрыв пяточного сухожилия – распространенная травма, чаще наблюдается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, занимающихся активным спортом. Но и далекий от спорта человек не застрахован от этого повреждения.
Наиболее частые причины разрыва:
Прямое повреждение. Разрыв может произойти от прямого удара по сухожилию. Чаще встречается у футболистов при попадании мячом по этой области.
Непрямая травма. Случается резкое сокращение мышц голени, а нога разогнута. Проще говоря, разрыв происходит в момент прыжка.
Область может травмироваться вследствие резкого тыльного сгиба стопы, например, при соскальзывании со ступеньки или приземлении с высоты на ногу с вытянутым носком.
Кроме подкожного повреждения, возможен открытый разрыв ахиллова сухожилия. Возникает при нанесении раны на область сухожилия ножом или другим острым предметом.
   ↑ https://gidpain.ru/razryv/ahillova-lechenie-reabilitatsiya.html
Симптомы
Повреждение ахилла не происходит незаметно и обладает достаточно выраженными симптомами.
Появляется ощущение резкой боли, будто по области сухожилия нанесен удар палкой или другим предметом.
Кроме основного признака, выделяют и другие:
Звук, напоминающий треск, хруст;
Сильная боль;
Сложности и боли при ходьбе, при подъеме по лестнице;
Отсутствие возможности подняться на носочки или вытянуть стопу;
Появление отечности в области сухожилия;
Возникновение синяка, который, при затягивании обращения к врачу, может постепенно разрастись до кончиков пальцев.
При появлении этих – приложите к месту травмы что-то холодное и приподнимите ногу, используя подушки. Вызовите медика. Если болевые ощущения слишком сильны, можно принять обезболивающее средство.

Нельзя массажировать область сухожилия и голень.
До приезда доктора лучше вообще не трогать травмированную ногу. Профессиональная врачебная помощь и диагностика способны определить характер травмы и обозначить дальнейшие действия. Никакой форум и отзывы бывших больных вам не поможет.
   ↑
Видео
   ↑
Реабилитационно-восстановительный период
Восстановление после процедуры по устранению разрыва ахиллова сухожилия включает выполнение разных упражнений на разработку мышц ног и поврежденного сухожилия.
В целом весь период реабилитации при разрыве ахилла можно разделить на 3 этапа, каждый имеет особенности.
   ↑
Начальная стадия
Начинается через 1-2 дня после хирургического вмешательства. Заключается в постепенной нагрузке на прооперированную конечность, и совершении ею простых движений. Например, активное вращение пальцами больной ноги, упражнения на коленный и тазобедренный суставы.
Восстановиться можно благодаря ЛФК. По назначению врача возможен массаж прооперированной конечности. Выполнение всех упражнений, предписанных врачом на первоначальном этапе восстановления, поможет избежать атрофии мышц и проблем с суставами травмированной ноги в будущем.
   ↑
Второй этап
Начинается с процедуры снятия гипса по истечении 6 недель с момента операции. Упражнения на этой стадии обеспечивают восстановление объема движений голеностопного сустава и нормализацию походки.
Здесь исключаются пассивные упражнения. Нагрузка на прооперированную конечность больше увеличивается.

Предусмотрены задания на растяжение, выполнение упражнений на тренажерах в бассейне.
Выполняется ходьба с перекатом стопы и задом наперед. Назначаются легкие нагрузки на силовых тренажерах.
Кроме упражнений, на этой стадии часто назначают массаж для устранения отечности после снятия гипсовой повязки.
   ↑
Завершение
Направлен на окончательное и полноценное восстановление объема движений.
Стадия предполагает:
Выполнение полуприседов в положении на носках;
Ходьбу на тренажере;
Медленный бег.
Упражнения, назначенные ранее, предусмотрены, но с увеличением интенсивности. К лечебной физкультуре добавляются сеансы массажа всей поврежденной конечности.
Окончательным сроком восстановления больного после операции называют 2,5-3 месяца. К физическим нагрузкам можно приступать по истечении полугода с момента операции. Абсолютное восстановление после разрыва пяточного сухожилия возможно после своевременного обращения к врачу и профессионального устранения последствий травмы.
В случае затягивания диагностики и дальнейших нагрузок на поврежденную область при ходьбе, концы ахиллова сухожилия будут медленно друг от друга отдаляться.
Проведение операции с последующими восстановительными мероприятиями может быть проблематичным.
   ↑
Как лечить
Вариантов лечения и устранения разрыва пяточного сухожилия несколько.
Выбор метода зависит от количества времени, прошедшего с момента травмы и самого ее характера.
Выделяют несколько способов лечения.
   ↑
Консервативная терапия
Подразумевает устранение разрыва без хирургического вмешательства.
Применение этого лечения возможно в течение нескольких часов после получения травмы.
Суть заключается в фиксации голени с помощью наложения гипса при вытянутом носке стопы, что позволяет сблизить концы сухожилия и обеспечить их срастание.
Метод имеет минусы:
Гипс тяжело и неудобно носить из-за большого веса;
Невозможно проводить водные процедуры, поскольку лангету нельзя мочить;
После снятия лангеты сложно разработать движения и гибкость, гипс при носке исключает малейшее движение суставов;
Гипсовая лангета может сломаться.
Использование этого метода не всегда позволяет добиться эффективных результатов, поскольку иногда срастание сухожилия не происходит вовсе.
Операция на ахилловом сухожилии при разрыве и пластика по удлинению ахилла, реабилитация и восстановление ахиллесова сухожилия
Ахиллово или пяточное сухожилие считается наиболее крепким в теле, так как способно выдержать огромные нагрузки. Однако несмотря на это, оно травмируется чаще других сухожилий. Эта мощная плотная связка размещена на задней поверхности голени.
Она соединяет головку двуглавой мышцы с пяточной костью. При внезапной чрезмерной нагрузке на мышцы голени повышается вероятность отрыва связки от кости. Ведь мышц эластична, а структура сухожилия достаточно плотная.
Операция – это наиболее эффективный метод вылечить травму. Надежность консервативных методов сомнительна, так как разорванные волокна могут неправильно срастись, что грозит рецидивом. Хирургическое вмешательство необходимо при полном разрыве пяточного сухожилия в результате травмы или дегенеративно-дистрофических изменений.
В каких случаях показана пластика ахиллова сухожилия
Разрыв ахиллового сухожилия – это опасная травма, после которой снижается подошвенное сгибание стопы. По этой причине пострадавшему тяжело ходить, он не может бегать. Через некоторое время после разрыва возникает боль, гематома, отечность и ограничивается подвижность стопы.
Операция выполняется при полном или частичном разрыве ахиллова сухожилия.
При этом операцию на ахилловом сухожилии нужно провести как можно раньше. В противном случае функциональность ноги не получится восстановить полностью:
Если с момента травмы прошло 2 – 3 недели, то сухожилие подвергается дегенеративно-дистрофическим изменениям, а на поврежденных участках появляются рубцы. В таком случае соединить концы разорванной связки достаточно тяжело, тогда операция затягивается;
Если речь идет о разрыве, которому от 20 дней и более, то его считают застарелым. Тогда мышцы сокращаются, и соединить разорванные концы ахиллового сухожилия без натяжения не получится. При хронических разрывах концы связки подвергаются дегенеративным изменениям. В таком случае поможет только операция открытым способом (через длинный разрез). Нередко врачи вынуждены проводить пересадку других сухожилий или использовать для укрытия разорванного участка синтетические материалы.
Нужна ли операция при частичном разрыве ахиллова сухожилия? При частичном разрыве, когда целостность сухожилия нарушена не полностью, применяют консервативную и хирургическую терапию. Без операции можно обойтись, если волокна сухожилия не разошлись на значительно расстояние и пациент быстро обратился за медицинской помощью, а больную конечность иммобилизировали.
Консервативное лечение проводят в том случае, если хирургическое вмешательство противопоказано или пострадавший сам от него отказывается. Без операции можно обойтись, если пациент сможет избегать физической активности. В остальных случаях лучше как можно быстрее провести операцию.
Часто после консервативного лечения сухожилие не срастается, тогда больному назначают операцию.
Иногда связка срастается, но ее функциональность нарушается из-за дегенеративных изменений, тогда повышается риск повторных разрывов. В таких случаях тоже не обойтись без операции.
Чаще всего подобные травмы случаются с гимнастами, футболистами, танцорами, ноги которых ежедневно подвергаются чрезмерной нагрузке. Обычные люди могут повредить ахилл, когда соскальзывают со ступенек, падают на ногу с вытянутым носком и подпрыгивают на разогнутой ноге.
Операция по удлинению ахиллова сухожилия ребенку и взрослому
Удлинение пяточного сухожилия – это процедура, во время которой волокна сухожилия вытягивают, чтобы больной мог нормально ходить, полностью наступать на ногу и не сгибать колено. Эта операция помогает ослабить хроническую боль.
Операцию по удлинению сухожилия назначают детям с ДЦП или взрослым, у которых выявили крепитирующий тендовагинит пяточного сухожилия (воспаление внутренней оболочки суставного влагалища, которое сопровождается болью и хрустом). Обычно при таких заболеваниях сухожилие становится более коротким, из-за чего больной не может ходить.
Похожие статьи
Во время хирургического вмешательства применяют общий, местный наркоз или спинальную анестезию (анестетик вводится в спинной мозг). Самым эффективным и безопасным способом обезболивания является проводниковая анестезия (анестетик вводят в седалищный нерв).
Восстановление после хирургического вмешательства от 1 месяца. Для обездвиживания конечности используется гипсовая повязка. Для ускорения заживления используется физиотерапия.
Решение о выборе подходящей процедуры принимает лечащий врач для каждого пациента индивидуально.
Медики выполняют 3 вида операции по удлинению ахилла:
Рецессия икроножной мышцы применяется при легком течении недуга. Во время операции врач воздействует только на икроножную мышцу, пытаясь ослабить мышечные волокна, которые соединены с пяточным сухожилием;
Чрескожное удлинение. Во время операции выполняется несколько небольших надрезов на сухожилии. После процедуры происходит естественное заживление поврежденных участков, на которых увеличивается количество мышечной ткани, как следствие, длинна сухожилия увеличивается. Минус этой операции в том, что врач не контролирует степень удлинения ахилла;
Z-пластическое удлинение ахилла. Хирург разрезает сухожилие в форме буквы Z, растягивает его до подходящей длины, а потом сшивает. В этом случае врач регулирует увеличение длины.
Техника оперативного лечения при разрыве ахилла
Классическую операцию при разрыве ахиллова сухожилия по сопоставлению концов ахилла проводят редко, так как она провоцирует различные осложнения. Кроме того, после открытого хирургического вмешательства остаются грубые рубцы. Но если расстояние между фрагментами разорванного сухожилия большое, то другого выхода не остается.
Во время процедуры больной лежит на животе на операционном столе, а его нога свисает. После проведения анестезии, хирург разрезает кожу над пораженным участком. Длина разреза – от 18 до 20 см. Разрез рекомендуется выполнять ближе к внутренней части голени (медиальнее средней линии), в противном случае можно повредить крупные нервы.
Хирург выделяет концы разорванного сухожилия, очищает, удаляет отмершие участки. Потом фрагменты ахилла сопоставляют, как можно ближе и ровнее. Прочными нитками сшивают концы ахиллова сухожилия.
Укрепить ахилл помогают П-образные швы. Швы накладываются на мягкие ткани и кожу. Врач может оставить дренажные трубки в ране или зашить ее наглухо. После хирургического вмешательства ногу фиксируют лонгетой с умеренным подошвенным сгибанием.
При сильном разволокнении участков ахиллова сухожилия проводят пластику по Чернавскому.
Тогда во время операции части ахилла укрепляются лоскутом апоневроза (сухожильная пластинка). Чтобы снизить вероятность осложнений можно использовать спицу Киршнера, которую вводят через ближний конец сухожилия.
Для укрепления ахилла могут использовать 2 сухожильных лоскута, другие сухожилия или специальные искусственные материалы.
Чрескожный способ сшивания сухожилия
Если после травмы прошло не более 2 недель, то для лечения применяют малоинвазивный метод – подкожный шов. Во время процедуры врач делает несколько проколов в коже (около 2 см) на пораженным участком. Через эти отверстия извлекаются сгустки крови, и проводится сопоставление ахилла.
Верхнюю часть пяточного сухожилия прошивают нитками в поперечном направлении, нить выводиться в главную рану, потом проходит отверстие над пяточной костью и затягивается во время сгибания ступни. Затем соединяются оболочки сухожилия, мягкие ткани и кожа. После процедуры стопу фиксируют.
Эта методика безопасна, малотравматична, однако ее недостаток в том, что врач не контролирует точность соединения концов сухожилия.
Кроме того, во время процедуры существует риск повреждения нервов или перекручивания фрагментов ахилла. Чтобы избежать подобных осложнений, современные врачи используют систему Ахиллон. Этот прибор соединяет концы сухожилия стык в стык, как прищепка.
Реабилитация после операции на ахилловом сухожилии
Важный этап лечения при разрыве ахиллесова сухожилия – восстановление после операции. Пациент должен носить лонгету на протяжении 6 недель. Сразу после ее снятия начинается курс восстановления ахилла после операции, который включает в себя:
Регулярный осмотр у реабилитолога-ортопеда;
Массаж;
Физиотерапию;
ЛФК;
Водные процедуры.
Если пациент будет соблюдать все рекомендации врача, то риск повторного повреждения ахилла или швов минимальный.
Сразу после операции необходимо соблюдать покой, почаще держать поврежденную ногу в приподнятом состоянии. Это необходимо для улучшения кровотока и предупреждения отечности.
Лечебная гимнастика и массаж
Чтобы полностью восстановить подвижность ноги, нужно выполнять лечебную гимнастику. Врач составляет комплекс упражнений для разработки ноги после операции ахилла, для пациента с учетом тяжести травмы и общего состояния организма. Некоторым больным запрещены любые физические нагрузки на протяжении 7 – 8 недель. Другие могут выполнять простые упражнения уже с 3 недели.
Через 6 недель после операции пациент должен разрабатывать все суставы поврежденной ноги, кроме голеностопного. Исходное положение должно быть облегченным, выполняются простые движения пальцами, коленом и бедром. На протяжении 10 – 12 недель после операции при полном разрыве ахиллова сухожилия в период реабилитации запрещено выполнять движения стопой вверх, так как существует риск повреждения ахилла.
На 7 неделе разрешено выполнять упражнения во всех плоскостях, а также с применением эластичной ленты. Специальные тренажеры применяют для улучшения подвижности и повышения силы голеностопного сочленения.
Чтобы восстановить эластичность пяточного сухожилия, рекомендуется ходить с разным уровнем наклона тела, подниматься по ступенькам, двигаться спиной вперед. При соблюдении рекомендаций врача и регулярных упражнениях к 12 неделе походка нормализуется.
Легкий массаж повышает тонус мышц, стимулирует кровообращение и улучшает общее физическое и психологическое состояние.
Сразу после иммобилизации движения должны быть легкими, но постепенно их интенсивность увеличивается. Важно сочетать массаж и ЛФК, чтобы привести стопу в нейтральное положение.
Физиотерапевтические процедуры
Физиотерапия поможет ликвидировать отечность после хирургического вмешательства, улучшить трофику и восстановить функциональность мышечной ткани. Для этой цели больном назначают следующие процедуры:
Магнитотерапия – действие на поврежденный участок постоянным или импульсным магнитным полем. После процедуры облегчается боль, купируется воспаление, ускоряет регенерация тканей.
Ультравысокочастотная терапия – применение электромагнитных полей ультравысокой частоты для устранения спазма сосудов, мышц, купирования боли, воспаления.
Электростимуляция – это лечение поврежденного ахилла импульсными токами.
Во время реабилитации запрещено делать вибромассаж и проводить любые процедуры с применением гидрокортизона.
Иммобилизация ахилла
Сразу после операции поврежденную конечность обездвиживают с помощью гипсовой лонгеты. Это необходимо для ускорения сращения тканей и восстановления подвижности стопы. Лонгета хорошо обездвиживает ногу, однако она тяжелая и может поломаться. Заменить ее можно более легкой и прочной полимерной лонгетой.
Кроме того, иммобилизировать ногу можно с помощью ортезов или брейсов. Это наиболее удобные приспособления для восстановления ноги. Они позволяют постепенно уменьшать угол стопы к конечности. Через месяц после операции положение стопы нужно изменить. Благодаря жестким ортезам после операции на ахилле подвижность сочленения сохраняется, и пациент может опираться на ногу.
На протяжении 2 месяцев после хирургического вмешательства кроме иммобилизирующих приспособлений рекомендуется использовать костыли во время ходьбы.
Через 10 – 12 дней в период реабилитация после операции на ахилле можно начинать разрабатывать голеностопный сустав. Пациент может ходить с помощью костылей, не опираясь на больную конечность. Спустя 1.5 – 2 месяца пациент может передвигаться с помощью ортеза, снимая его только во время выполнения упражнений.
Последний этап реабилитации – устранение иммобилизирующих приспособлений и подготовка конечности к активным движениям.
Это срок определяет лечащий врач в зависимости от состояния пациента. Не стоит снимать ортез без разрешения доктора, так как существует риск расхождения швов.
Возможные осложнения на этапе реабилитации
При разрыве ахиллова сухожилия после операции всегда существует вероятность осложнений, например, после операции на ахилле отекает нога или припухлость в области шва. Как правило, это возможно, если в рану проникла инфекция или пострадавшему неправильно оказали помощь.
Если после операции ахиллова сухожилия загноился шов, кожа покраснела, а температура на этом участке повысилась, то нужно срочно обратиться к врачу.
Чтобы избежать гнойного воспаления, нужно принимать антибактериальные средства. Если шов разошелся из-за отека, то нужно подождать, пока опухоль спадет и провести повторную операцию.
Повторный разрыв ахиллового сухожилия после операции
Наиболее распространенное последствие после операции на ахилле – это повторный разрыв ахиллова сухожилия (реруптура). Чаще оно встречается после консервативного лечения. Реруптуры после операции могут возникать, если сухожилие не получилось соединить «конец-в-конец».
Кроме того, такая вероятность существует, если пациент рано снимает ортез, ходит без костылей или подвергает больную ногу чрезмерным физическим нагрузкам.
Тогда операция по сопоставлению фрагментов ахилла проводиться повторно. При этом сложность и длительность хирургического вмешательства повышается.
Как видите, разрыв ахиллового сухожилия – это сложная травма, которая требует оперативного лечения. Решение о выборе методики принимает врач с учетом возраста, тяжести травмы и общего состояния больного. После операции пациент должен строго соблюдать рекомендации доктора, чтобы избежать инфицирования или повторного разрыва сухожилия.
Сколько по времени длится операция на ахилле. Восстановление после операции при разрыве ахиллова сухожилия
Разрый ахиллова сухожилия это травма, которая касается не только профессиональных спортсменов; каждый человек может “порвать ахилл”, просто мы настолько не замечаем естественную работу этого сухожилия, что диагноз разрыв ахилла кажется ошибочным. Ахиллово сухожилие (иногда называют пяточное сухожилие) соединяет икроножную мышцу с пяточной костью. Вместе они помогают отрывать пятки от земли (ходьба, бег, прыжки) и подниматься на носки. Люди используют икроножную мышцу и ахиллово сухожилие как в повседневной жизни, так и во время занятий спортом.
Что такое разрыв ахиллова сухожилия
Если ваше ахиллово сухожилие тянется слишком сильно, оно может серьезно травмироваться (надорваться, разорваться).
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия:
Ощущение, будто вас ударилили сзади по ноге
Звук самого разрыва сухожилия (похоже на хруст или треск)
Ощущение скованности, острая боль в задней части ноги или лодыжке
Сложности при ходьбе – особенно при ходьбе вверх по лестнице
Хромота, сильная боль при ходьбе
Трудности при желании “встать на носочки”(стоять на пальцах)
Кровоподтеки или припухлости в вашей ноге
Невозможность вытянуть стопу.
Отек или синяк, который постепенно растет и может переместиться вниз и достичь кончиков пальцев.
Как происходит разрыв ахиллова сухожилия
Скорее всего травма произошла, когда вы:
Резко оттолкнулись ногой от земли (чтобы перейти с ходьбы на бег или побежали в гору)
Споткнулись и упали или во время другой “аварийной” ситуации
Занимались спортом, связанным с большим количеством остановок и стартов (как теннис или баскетбол)
Подскользнулись
Получили прямой удар по ахиллову сухожилию
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия
Вам, вероятно, потребуется МРТ, чтобы увидеть, какой тип разрыва ахиллова сухожилия вас подкосил. МРТ является одним из видов визуальной диагностики.
Если нет возможности сделать МРТ, врач может диагностировать травму при помощи следующих тестов:
Частичный разрыв ахиллова сухожилия означает, что по меньшей мере, некоторые из структур сухожилия все еще целые.
Полный разрыв ахиллова сухожилия означает, что ваше сухожилие разорвано полностью, и обе стороны – икроножная мышца и пяточная кость не “привязаны” друг к другу.
Что ожидать после лечения разрыва ахиллова сухожилия
Если у вас полный разрыв ахиллова сухожилия, вам, скорее всего, потребуется хирургическое вмешательство для восстановления сухожилия. Врач обязательно обсудит с вами плюсы и минусы операции. Для частичного разрыва вероятность хирургическое вмешательства меньше и вместо операции вам потребуется носить гипсовую лонгету или ортез в течение приблизительно 6 недель. За это время, ваши сухожилия срастутся вместе.

Подпишитесь на наш Ютуб-канал !
Гипс является традиционным и экономичным методом лечения частичного разрыва ахилла, который имеет ряд недостатков – полностью обездвиживает суставы, сложности в реабилитационном периоде, бытовые неудобства.
Использование специального ортеза или брейса также успешно обездвиживает ногу и предотвращает дальнейшее повреждения ноги. Выс можете ходить, как только ваш лечащий врач скажет, что это нормально.
Помощь при сипмтомах разрыва ахиллова сухожилия

Важно! Нельзя массировать ногу после разрыва ахиллова сухожилия
Используйте подушки, чтобы поднять ногу выше уровня груди, когда вы спите.
Держите ногу повыше, когда вы сидите.
Вы можете принять такие препараты от боли, как Ибупрофен (например, Нурофен или Миг), Напроксен (такие как Налгезин или Напроксен), или Ацетаминофен (например, Панадол). Не давайте Аспирин детям!
Если у вас заболевание сердца, высокое кровяное давление, болезни почек, язвы желудка или кровотечение, поговорите с вашим врачом, прежде чем использовать эти лекарства. Не принимайте дозу больше, чем рекомендовано в инструкции производителя.
Разрыв ахиллова сухожилия и активность
В какой-то момент восстановления, лечащий врач попросит вас начать движение пятки. Это может произойти и через 2 – 3 недели или через 6 недель после травмы.
С помощью физической терапии, большинство людей после разрыва ахиллова сухожилия способны вернуться к нормальной деятельности в течение 4 – 6 месяцев. Физическая терапия поможет стать вашим икроножным мышцам сильнее, а ахилловым сухожилиям более гибкими.
Когда вы будете “вытягивать” икроножные мышцы, делайте это медленно. Кроме того, во время реабилитации не следует скакать или излишне напрягать вашу ногу.
Важно! Даже после полного курса лечения вы будете всегда находиться в зоне риска вновь травмировать ахилово сухожилие
После заживления вам нужно:
Быть в хорошей форме и перед любыми нагрузками или физическими упражнениями делать хорошую разминку и растяжку .
Избегать обуви на высоких каблуках.
Уточнить у вашего врача, можно ли вам играть в теннис, бадминтон, баскетбол и другие виды спорта, где нужны резкие остановки и старты.
Когда обращаться к врачу
Обратитесь к врачу, если у вас есть какой-либо из этих симптомов:
Отек или боль в ногах, лодыжке или стопе становится хуже.
Ваше нога становится фиолетовой.
У вас устойчивая температура
Отказ от ответственности : Информация, представленная в этой статье про разрыв ахиллова сухожидия, предназначена для ознакомления. Однако она не может быть заменой для