Ульнарная девиация кисти – Характеристика суставного синдрома в клинике ревматоидного артрита. Общие клинические признаки воспаления суставов

Ревматоидная кисть. Часть 2. – Ревматология

Продолжаем разговор о ревматоидной кисти, и сегодня речь пойдет о поздних поражениях при ревматоидном артрите (РА). К сожалению, прогрессирующий воспалительный процесс со временем приводит к развитию необратимых нарушений, обусловленных деструкцией суставного хряща и костей, поражением связок и сухожилий. Постепенно формируются деформации суставов, характерные для поздних стадий артрита.

 

Что характерно? Ульнарная девиация и подвывихи суставов кистей относятся к числу типичных поздних признаков РА. Они могут вызывать значительные функциональные нарушения и, как правило, сочетаются с серьезными деструктивными изменениями хряща и костей.

Потеря эластичности и растяжение связок, укрепляющих пястно-фаланговые суставы, способствуют возникновению подвывихов и ульнарной девиации пальцев («плавники моржа», на фото).

 

К типичным деформациям при ревматоидном артрите также относятся:

• деформация по типу шеи лебедя или гусиной шеи;
• деформацию по типу пуговичной петли. При отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги проксимальный межфаланговый сустав проскальзывает между боковыми пучками сухожилия, как пуговица в петлю.

С чем дифференцировать? Аналогичная деформация суставов, связанная с поражением внесуставных мягких тканей, может развиваться и при других заболеваниях. Внешне такие изменения практически не отличаются от проявлений РА, но они не сопровождаются разрушением костей и хрящей. Впервые такие нарушения были обнаружены Ф.С. Жаку у больных с рецидивирующей ревматической лихорадкой. Позднее они были описаны при СКВ и системной склеродермии, дерматомиозите, пирофосфатной артропатии, злокачественных новообразованиях и др. Эти проявления еще иногда носят названия «кисть Жаку».

Поражение суставов запястья проявляется воспалительными болями и болезненностью при движении. При осмотре определяется припухлость, которая может быть связана с артритом, тендовагинитом или их сочетанием. Припухлость, связанная с тендовагинитом, имеет довольно четкие контуры и располагается в проекции сухожилий, тогда как припухлость, вызванная воспалением суставов запястья, носит диффузный характер. Уже на ранней стадии артрит приводит к ограничению подвижности лучезапястного сустава. При сохранении воспалительной активности это ограничение обычно прогрессирует до полного анкилоза. Появление костных анкилозов — отличительный признак РА (неподвижность суставов), особенно если развиваются множественные анкилозы суставов запястий (межзапястных, II—V запястно-пястных суставов) и реже суставов предплюсны. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья сливаются в единый костный блок.

Диагностика. По мере прогрессирования патологического процесса значительно увеличиваются и деструктивные изменения суставов. На поздней стадии болезни эрозии костей выявляются практически у всех больных. Наличие эрозий суставных поверхностей — наиболее характерный для рентгенологический симптом. Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА, на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. Обширные и множественные деструктивные изменения суставов сопровождаются формированием типичных для РА множественных подвывихов, вывихов и контрактур.

Ульнарная девиация кисти фото – в домашних условиях, меню, профилактика, фото

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание, поражающее, главным образом, суставные поверхности с развитием симптомов воспаления суставов (артрита) – покраснения, отека, боли и нарушения функции. Но так как процесс системный, то, помимо изменений в суставах, симптомы ревматоидного артрита включают также признаки поражения других органов и систем: сердца, сосудов, почек, легких, кожи и др.

Ревматоидный артрит – весьма серьезный недуг, признаки которого игнорировать ни в коем случае нельзя: поражение суставов прогрессирует очень быстро, приводя к необратимой потере функции. Без соответствующего лечения около половины пациентов с ревматоидным артритом уже через 5 лет от начала заболевания становятся инвалидами. Также снижается продолжительность жизни (например, потому, что иммуновоспалительный процесс распространяется на сердце и другие органы, к нему присоединяются инфекции и т. д.).

Своевременное и полноценное лечение хотя и не способно привести к полному выздоровлению, но может в значительной степени замедлить прогрессирование заболевания, предотвратить раннюю инвалидность и облегчить болезненные симптомы.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Основные проявления ревматоидного артрита (ссылки ниже – это содержание статьи):

• Признаки собственно артрита (суставной синдром).
• Боль в суставах.
• Утренняя скованность.
• Отек и покраснение.
• Нарушение функции.
• Атрофия мышц.
• Девиация.
• Деформация.
• Анкилоз.
• Признаки патологических изменений в других органах (системные проявления).
• Заключение.

Суставной синдром

Для ревматоидного артрита типичны симметричные (т. е. одновременно с обеих сторон) изменения мелких суставов кисти: пястно-фаланговых, межфаланговых, а также мелких суставов стоп (плюснефаланговых).

Со временем изменения и болезненные симптомы появляются и в остальных суставах: лучезапястных, предплюсны, локтевых, голеностопных, коленных, плечевых, височно-нижнечелюстных, тазобедренных, шейном отделе позвоночника.

В редких случаях заболевание начинается с воспаления одного крупного сустава (коленного, локтевого или др.).

Признаки поражения суставов:

Симптомы поражения суставных поверхностей нарастают постепенно. На начальной стадии признаки воспаления могут быть непостоянными, возможна даже кратковременная спонтанная ремиссия (когда самостоятельно – без лечения – суставной синдром проходит), однако спустя несколько недель или месяцев болевые ощущения вновь возвращаются и начинают усиливаться, а нарушение функции нарастает.

Боль, суставные деформации, девиации и анкилозы вызывают существенные нарушения функций кистей рук и конечностей, снижая качество жизни пациента и способность к самообслуживанию. Больные не могут выполнять самые обычные действия: застегивать пуговицы и молнии на одежде, поднимать и удерживать чайник, бокал и ложку, открывать двери ключом.

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренного, коленного, голеностопного) приводит к ограничению передвижений – сначала возникают боли при физической нагрузке и ходьбе, затем затрудняется возможность просто стоять и опираться на ноги, больным становится трудно ходить без дополнительной опоры на трость и костыли.

Боль в суставах

Боль в суставах беспокоит на начальном этапе болезни только при движениях: при типичной локализации с поражением мелких суставов кисти болезненными становятся попытки согнуть-разогнуть пальцы и связанные с этим движения (удержание ручки при письме, застегивание пуговиц и другая работа пальцами).

По мере прогрессиров

Ревматоидный артрит – причины, симптомы и лечение

Ревматоидный артрит представляет собой очень распространенное заболевание суставов, для которого характерно наличие воспалительного процесса внутри суставной полости. Кроме этого, симптомы ревматоидного артрита могут оказывать влияние на остальные структуры сустава: сухожилия, сумки, капсулу сустава, хрящ, эпифизы костей, составляющих суставов.

Причины развития болезни

Причины ревматоидного артрита до настоящего момента точно неизвестны. В качестве вероятной причины могут выступать разнообразнее бактерии, вирусы, травма, наследственность, аллергия и остальные факторы.

Симптоматика заболевания

Первые симптомы ревматоидного артрита проявляются в индивидуальном порядке, в результате которого данный недуг невозможно спутать с другими заболеваниями. К основным признакам болезни можно отнести:

1. Возникновение воспалительной припухлости пястно-фланговых суставов среднего и указательного пальцев обоих рук. Также воспаление может возникнуть и на лучезапястных суставах. Поражение суставов имеет симметричный характер, так как воспаление возникает одновременно на двух руках.

2. Возникновение болезненных ощущений в суставах, которые усиливаются в ночное время и ближе к утру. Болезненные ощущения в суставах могут поваляться в первой половине дня, а вечером уменьшаться.

3. Симптомы ревматоидного артрита характеризуются поражением мелких суставов ног, а при нажатии на подушечки пальцев ног возникают боли.

4. На момент прогрессирования болезни появляется воспаление более крупных суставов (локтевые, коленные, голеностопные и плечевые). Определенные формы артрита характеризуются поражением не мелких, а крупных суставов, а далее воспаление достигает и мелкие суставы. Такой процесс можно заметить у людей в пожилом возрасте.

Поврежденный и здоровый суставы

5. Симптомы ревматоидного артрита характеризуются наличием скованности в пораженных суставах по утрам. Такое чувство наблюдается в течение нескольких часов после пробуждения, а затем уменьшается или полностью проходит.

6. На участках сгибов локтей, кистей и стоп могут возникать подкожные образования, представленные в виде ревматоидных узелков, размер которых не превышает горошину. Ревматоидные узлы – это дефект косметического характера, они не причиняют беспокойства больному и могут годами менять свои размеры или же исчезать и появляться.

7. Симптомы сопровождаются признаками интоксикации организма. Это проявляется в чувстве слабости, пониженном аппетите, повышенной или низкой температуры тела, потерей веса.

8. Выраженные симптомы характеризуются устойчивой деформацией пальцев и кистей рук. Возникает ульнарная девиация кистей, для которой характерно, что пальцы и кисти рук отклоняются в направлении кнаружи, ограничивается подвижность устава, появляется фиксация их в неверном положении. Спустя определенное время, наблюдается нарушение кровообращения и иннервация кистей рук, кожа становится бледного цвета и возникает атрофия мышц.

Ревматоидный артрит у детей

Представленное заболевание, поразившее детей в возрасте до 16 лет, носит название юношеский ревматоидный артрит суставов. Представленная болезнь может передаваться по наследству, а развиваться под действием различных инфекций окружающей среды. В большинстве случаев данный недуг поражает девочек, а также детей, у которых родственники страдают на ревматические заболевания.

Симптомы ревматоидного артрита у детей определяются с учетом степени поражения и локализации болезни:

1. Олигоартикулярный артрит сопровождается поражением максимум 4 суставов. Поражает заболевание девочек дошкольного возраста и мальчиков в старшем возрасте. Представленная форма артрита имеет благоприятное течение. Симптомы начинают появляться в первой и второй степени, функциональная недостаточность минимальна. Данная форма недуга может перейти в полиартикулярную.

2. Полиартикулярный артрит может нанести поражение 5 суставам на протяжении 6 месяцев. Проявляться недуг может остро и подостро, характеризуется множественным поражением суставов конечностей, часто приводит к инвалидности.

3. Суставно-висцеральная форма поражает детей раннего возраста. Треть больных даже не подозревает, что у них данная болезнь. Характерными симптомами данной формы недуга являются повышенная температура и боли в суставах.

Диагностические исследования

Суставы, наиболее часто подвергаемые эрозии

Диагностировать заболевание можно при проведении соответствующих исследований: анализ крови и рентген. В случае общего и биохимического анализа крови может наблюдаться:

• анемия,
• увеличение СОЭ,
• повышение количество С-реактивного белка.

Характерным фактором для постановки данного диагноза является суставная жидкость. При данном недуге она мутная, с низкой вязкостью, увеличено число лейкоцитов и нейтрофилов.

Для того чтобы поставить диагноз: ревматоидный артрит руки или ревматоидный артрит коленного сустава, необходимо, чтобы у пациента были обнаружены хотя бы 4 признака из следующих, приведенных ниже:

• скованность по утрам более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• наличие ревматоидных узелков;
• положительный ревматоидный фактор;
• рентгенологические изменения.

Эффективное лечение болезни

Как лечить ревматоидный артрит? В данной части вопроса возникают некоторые трудности, так как лечение может быть направлено только на предотвращение симптомов недуга. Это связано с тем, что причины развития артрита до настоящего времени не известны. Однако устранить само заболевание не удается.

Успех терапии зависит от того, как рано началось лечение, ведь известно, что отрицательное влияние на организм симптомы заболевание оказывает при первом его проявлении.

Современная медицина, осуществляя лечение ревматоидного артрита, ставит перед собой следующие цели:

1. уменьшение или устранение признаков заболевания,
2. защита от разрушения тканей сустава, нарушения его функций, развития сращений (анкилозов) и деформаций,
3. достижение продолжительного и стойкого улучшения состояния больных,
4. увеличение срока жизни,
5. улучшение качественных показателей жизни.

Для лечения артрита используется:

• медикаментозная терапия,
• физиотерапия,
• диета при ревматоидном артрите,
• хирургическое лечение,
• санаторно-курортное лечение и дальнейшая реабилитация.

Меры профилактики

Профилактика представленного заболевания обычно включает в себя недопущение и устранение пусковых факторов недуга. К таким относят наличие в организме скрытых постоянных очагов инфекции (синуситы, кариес, тонзиллиты), продолжительные стрессы, вредные привычки, переохлаждение. Особенное значение это приобретает, если имеются наследственные риски, а также в случае обнаружения ревматоидного фактора, но отсутствии клинических симптомов недуга.

Ревматоидный артрит считается хроническим неизлечимым заболеваниям, однако прогноз по его течению может намного варьироваться. Примерно у 15% пациентов он может находиться в «спящей» форме и не оказывать влияния на качество жизни. В случае удачного и своевременного лечения продолжительность ремиссий значительно повышается. Но при неблагоприятных обстоятельствах (раннем начале, неудачном лечении, присоединении серьезных осложнений, агрессивной форме) прогноз может заметно ухудшиться.

Способ устранения ульнарной девиации трехфаланговых пальцев кисти при ревматоидном артрите

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Сухожильные аллотрансплантаты фиксируют трансоссально на лучевой стороне основных фаланг. Проводят аллотрансплантаты под глубокой поперечной пястной связкой с лучевой стороны от каждого сустава соответственно. Ушивают с натяжением, достаточным для удержания пальца в правильном положении. Способ обеспечивает восстановление оси пальцев, улучшение функции кисти, сохранение суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов. 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения ульнарной девиации трехфаланговых пальцев кисти при ревматоидном артрите.

При прогрессировании заболевания в результате синовита пястно-фаланговых суставов происходит поражение их капсульно-связочного аппарата, что приводит к типичной девиации трехфаланговых пальцев в локтевую сторону.

Для устранения ульнарной девиации трехфаланговых пальцев кисти при ревматоидном артрите выполняется оперативное вмешательство, заключающееся в укорочении лучевой коллатеральной связки пястно-фаланговых суставов Das Gupta К, Haussmann P. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2005 Feb; 37 (1):35-9. После выполнения синовэктомии пястно-фалангового сустава из тыльного доступа выделяется удлиненная лучевая коллатеральная связка, производится ее отсечение проксимально, укорочение и реинсерция. Эта операция является прототипом предлагаемого нами способа.

Данное оперативное вмешательство имеет существенное ограничение – пораженная воспалительным процессом лучевая коллатеральная связка пястно-фалангового сустава не всегда обладает должными прочностными свойствами, а при длительном течении ревматоидного артрита встречается ее полная утрата.

Техническим результатом изобретения является восстановление оси трехфаланговых пальцев и улучшение функции кисти.

Результат изобретения достигается за счет создания аллосухожильных блоков между глубокой поперечной пястной связкой и основной фалангой каждого из пальцев с трансоссальной фиксацией на лучевой стороне, а при необходимости коррекции положения 2 пальца вместо глубокой поперечной пястной связки используется сухожилие первой тыльной межкостной мышцы проксимальнее уровня пястно-фалангового сустава.

На чертежах изображены:

Фигура 1: схема создания аллосухожильных блоков между основными фалангами трехфаланговых пальцев и глубокой поперечной пястной связкой.

Фигура 2: внешний вид кисти пациентки О. до операции.

Фигура 3: рентгенограмма кисти пациентки О. до операции.

Фигура 4: рентгенограмма кисти пациентки О. после операции.

Фигура 5: внешний вид кисти пациентки О. после курса реабилитации.

Предлагаемый нами способ заключается в следующем: операция выполняется под проводниковой анестезией, в положении пациента на спине. Под жгутом выполняют поперечный разрез по тыльной поверхности кисти на уровне пястно-фаланговых суставов. Осуществляют доступ к каждому из пораженных суставов, выполняют синовэктомию. Осуществляют доступ к зоне прикрепления лучевой коллатеральной связки на основной фаланге каждого из пораженных трехфаланговых пальцев. Сухожильные аллотрансплантаты длиной 3-4 см помещают в зону реконструкции и фиксируют трансоссально на лучевой стороне основных фаланг на уровне их оснований. Между головками пястных костей осуществляется доступ к глубокой поперечной пястной связке. Сухожильные аллотрансплантаты от 3, 4 и 5 пальцев проводятся под глубокой поперечной пястной связкой с лучевой стороны от каждого сустава соответственно и ушиваются с натяжением, достаточным для удержания пальца в правильном положении. Проверяется возможность свободных пассивных движений в пястно-фаланговых суставах. В случае необходимости коррекции ульнарной девиации 2 пальца сухожильный аллотрансплантат от его основной фаланги проводится через толщу сухожилия первой тыльной межкостной мышцы проксимальнее уровня пястно-фалангового сустава аналогичным образом. Раны на кисти ушиваются. В послеоперационном периоде в течение 4 недель осуществляется иммобилизация гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении.

Данный метод устранения ульнарной девиации трехфаланговых пальцев кисти при ревматоидном артрите, на наш взгляд, является оптимальным способом восстановления оси пальцев и улучшения функции кисти, при условии сохранения суставных поверхностей пястно-фаланговых суставов и отсутствия ладонного подвывиха основных фаланг.

Клиническое наблюдение

Пациентка О., 30 лет, № истории болезни 13212, диагноз: Ревматоидный полиартрит. Деформация правой кисти. Операция 16.11.09: эндопротезирование 2, 3 пястно-фаланговых суставов правой кисти, синовэктомия, артродез проксимальных межфаланговых суставов 4 и 5 пальцев, межфалангового сустава 1 пальца, коррекция ульнарной девиации 4 и 5 пальцев с использованием сухожильного аллотрансплантата. Оперативное вмешательство выполнено под проводниковой анестезией плечевого сплетения. Время операции составило 2 часа 45 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14 сутки. Иммобилизация гипсовой лонгетой осуществлялась в течение 4 недель. После снятия лонгеты и удаления спиц проведен курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ). Достигнут хороший эстетический и функциональный результат.

Способ устранения ульнарной девиации трехфаланговых пальцев кисти при ревматоидном артрите, отличающийся тем, что сухожильные аллотрансплантаты фиксируют трансоссально на лучевой стороне основных фаланг, проводят под глубокой поперечной пястной связкой с лучевой стороны от каждого сустава соответственно и ушивают с натяжением, достаточным для удержания пальца в правильном положении.

Ревматоидный артрит – Медицинский справочник

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

79-летняя пациентка с многолетним ревматоидным артритом пришла на прием для планового осмотра (рис.). Она стала отмечать боли и тугопо-движность в кистях около 40 лет назад. Приблизительно в течение 10 лет, еще до обращения к врачу, для облег­чения болей она принимала безрецептурные препараты. На основании комбинации клинических, лаборатор­ных и рентгенологических признаков ей был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Проводилось лечение преднизоном; также она получала большинство новых препаратов по мере их появления» однако болезнь про­должала прогрессировать. Приблизительно 10 лет назад у нее появились нарастающие боли в стопе и трудности при ходьбе. В настоящее время она находится под наблю­дением врачей различного профиля для достижения кон­троля над болями, сохранения функции кисти и предот­вращения инвалидизации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Локтевая девиация в пястнофаланговом суста­ве при застарелом ревматоидном артрите. Также обратите вни­мание на отек дистальных межфаланговых суставов, лучше все­го заметный на первом пальце.

• 0,8% взрослых в мире.
• В два раза чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (54 на 100000 и 25 на 100000 соответственно).
• Обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет.

РИСУНОК. Ревматоидный артрит стопы у 79-летней женщины с вывихом первого МТР сустава.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Генетическая предрасположенность в сочетании с аутоиммунным или инфекционным провоцирую­щими факторами.
• Пролиферация синовиальных макрофагов и фибро-бластов ведет к увеличению числа лимфоцитов и эндотелиоцитов.
• Увеличение клеточной массы вызывает окклюзию мелких сосудов, что ведет к ишемии, неоваскуляризации и развитию воспалительной реакции. Аномальный рост воспаленных тканей вызывает по­вреждение суставов.
• Повреждение провоцирует выброс еще большего ко­личества цитокинов, интерлейкинов, протеаз, факторов роста, что приводит к дальнейшим деструкциям и осложнениям.

ДИАГНОСТИКА

• Тугоподвижность в области сустава в течение одного часа после бездействия (LR+1>9).
• Отек мягких тканей трех или более из указанных об­ластей: запястье, ПМФС, ПФС, локоть, колено, ло­дыжка (LR+1,4).
• Поражение суставов кисти (LR+1,5).
• Симметричное поражение одной из этих областей: за­пястье, PIP, MCP, локоть, колено, лодыжка (LR+1,2).
• Подкожные узелки (3,0).
• Положительный сывороточный ревматоидный фак­тор (8,4).
• Остеопения или эрозия смежных суставов кисти или запястья на рентгенограммах.

РИСУНОК.  Девиация в плюснефаланговых суставах вслед­ствие деструкции кости при развитом ревматоидном артрите.

РИСУНОК. Ульнарная девиация в пястнофаланговых суста­вах у 79-летней женщины с развитым ревматоидным артритом.

Исследования

• С-реактивный белок (>0,7 пг/мл) или скорость оседа­ния эритроцитов (> 30 мм/ч).
• Ревматоидный фактор (отрицательный у 30% пациен­тов; положительный при многих заболеваниях соеди­нительной ткани, новообразованиях и инфекциях).
• Полный анализ крови (нормоциарная или микроци-тарная анемия, тромбоцитоз).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

При рентгенографии кисти или запястья может выяв­ляться отек мягких тканей, остеопения, эрозии, вывихи и деформации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный артрит могут имитировать многие системные заболевания и его нужно дифференцировать от следующих состояний:

• Заболевания соединительной ткани (склеродермия и волчанка), которые характеризуются другими спе­цифическими системными симптомами.
• Фибромиалгия—боль в триггерных точках, а не в су­ставах.
• Гемохроматоз— аномальные показатели обмена же­леза и изменения кожи.
• Инфекционный эндокардит—шумы сердца, высокая температура тела, факторы риска, как, например, упо­требление внутривенных наркотиков.
• Подагрический полиартрит—гиперемия области су­ставов и кристаллы в синовиальной жидкости.
• Ревматическая полимиалгия — боли в проксималь­ных суставах без их деформации.
• Серонегативные спондилоартропатии — несимме­тричное поражение суставов, часто поражается по­звоночник.
• Реактивный артрит—в анамнезе инфекция, передаю­щиеся половым путем заболевания, или кишечные расстройства.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки кистей.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ

Подкомитет по ревматоидному артриту Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatol­ogy Subcommittee on Rheumatoid Arthritis) рекомендует следующее:

• Базисная терапия замедляет прогрессирование болез­ни. Она показана всем пациентам в начале заболева­ния (в течение трех месяцев от появления симпто­мов).
• При отсутствии эрозий назначайте гидроксихлорохин, сульфасалазин или миноциклин.
• При наличии эрозий возможно назначение мето-трексата (10-15 мг/нед.) как монопрепарата или в комбинации с гидроксихлорохином или сульфа-салазином.
• При отсутствии эффекта повышают дозу метатрексата до 20 мг/нед. внутрь или 25 мг/нед. п/к или в/м.
• Возможно назначение лефлуномида или азатиоприна.
• Нестероидные противовоспалительные препараты для контроля боли.
• Не влияют на прогрессирование заболевания и не назначаются в качестве монотерапии.
• У пациентов с ревматоидным артритом вдвое ча­ще развиваются тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, требуется тщательное наблюдение.
• Системные кортикостероиды облегчают боль и за­медляют прогрессирование болезни, но оказывают серьезное побочное действие; они должны назначать­ся в минимальной эффективной дозе, в комбинации с протекторами кости (например, кальций и витамин D или бифосфонат).

Следите за развитием осложнений: о Анемия —терапия препаратами железа эффектив­на в 25% случаев.

• Онкология — в два раза увеличен риск развития лимфом и лейкемий.
• Сердечно-сосудистые осложнения, такие как пери­кардит или перикардиальный экссудат (30% на мо­мент постановки диагноза).
• Заболевания шейного отдела позвоночника — не­стабильность атланта; интубация требует осто­рожности, в случае травмы избегайте выполнения рентгенографии в положении сгибания позвоноч­ника в шейном отделе до получения изображений атланта.
• Сотрудничество врачей различных специальностей улучшает исходы заболевания.

Альтернативные методы лечения:

• Коррекция диеты — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могут снизить потребление про­тивовоспалительных препаратов.
• Физические упражнения улучшают аэробный по­тенциал и силу, не вызывая усиления болей и не ускоряя прогрессирования заболевания.

РИСУНОК. Рентгенография кисти при длительно сущест­вующем ревматоидном артрите: видны деструкция костей запя­стья, сужение суставной щели лучезапястного сустава, эрозии кости (стрелочки) и отек мягких тканей.

РИСУНОК. Тяжелые изменения на поздней стадии ревмато­идного артрита, в том числе деструкция лучезапястного сустава, ульнарная девиация, двусторонняя эрозия шиловидного отростка локтевой кости, вывих в проксимальном межфаланговом суставе первого пальца левой кисти и вывихи в третьем и четвертом пястнофаланговых суставах правой кисти.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание. У 20-40% пациентов ремиссия достигается терапевти­ческими методами. Рано начатое лечение может пред­отвратить развитие осложнений и позволит сохранить функции. Активный образ жизни и упражнения наи­лучшим образом способствуют сохранению работоспо­собности.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение врачей различных специальностей врача первичного звена, ревматолога, врача ЛФК и физиотера­певта—улучшает исходы заболевания.

Поделитесь ссылкой:

Разрушение субхондральной кости при РА

Клиническая картина

•Начало заболевания- чаще подострое в течение ~ 1 месяца (70%), острое- 15%,хроническое (постепенное)-15%

•Провоцирующие факторы начала заболевания: вирусная инфекция, переохлаждение, травма, стрессовая ситуация

•Продромальный период: слабость, утомляемость, субфебрилитет, артралгии

Суставной синдром при РА

•Боль в суставах воспалительного типа- постоянные с наибольшей интенсивностью во второй половине ночи и в утренние часы

•Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп : пястнофаланговых (ПФС),плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых(ПМФС)

•«Суставы исключения»- дистальные межфаланговые (ДМФС), пястнофаланговый 1 пальца кисти, ПМФС 5 пальца кисти

•10%- в дебюте поражение крупных суставов

•Припухлость пораженных суставов (отек околосуставных тканей тестоватой консистенции)

•Может определяться воспалительный выпот в суставе пальпаторно по симптому флюктуации, а в коленном суставе- по симптому баллотирования надколенника.

•Гиперемия кожи и повышение кожной температуры над суставом

Ограничение подвижности в суставе

•Болевое ограничение подвижности активных и пассивных движений в пораженном суставе

•Утренняя скованность- неболевое ограничение подвижности в утренние часы, проходящее после активных движений

•Причины утренней скованности:

-смещение пика продукции гормонов надпочечников на более позднее время

-аккумуляция цитокинов в синовиальной жидкости во время сна

Поражение околосуставных тканей при РА

•Теносиновит разгибателей пальцев кисти и стопы (реже- сгибателей)

•Слабость суставных сумок подвывихи с суставными девиациями (ульнарная девиация кистей)

•Поражение мышц :

-атрофия мышц дорзальной поверхности кистей

-деформации пальцев из-за мышечных контрактур : по типу «шеи лебедя» и по типу «бутоньерки»=«пуговичной петли»

* Поражение хряща фиброзный анкилоз с замещением хряща соединительной тканью, а далее- костный анкилоз с полной неподвижностью сустава

Ревматоидный артрит глазами рентгенолога. Часть 2.

Развернутое рентгенологическое описание кистей рук на разных стадиях ревматоидного артрита.

Выделяют 4 рентгенологические стадии ревматоидного артрита.

Пример описания рентгенограмм кистей:

1-я стадия.На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется деформация проксимальных межфаланговых суставов 2-3 пальца в виде умеренного утолщения. Отмечается региональный (околосуставной) остеопороз фаланг пальцев обоих кистей, компактный слой фаланг умеренно истончен.

2-я (А) стадия.На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется деформация проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев за счет утолщения параартикулярных тканей. Отмечается региональный околосуставной остеопороз фаланг пальцев обоих кистей, компактный слой фаланг истончен. В головке средней фаланги 2-го пальца имеется кистовидное просветление и умеренное сужение суставной щели проксимаольного межфалангового сустава этого же пальца.

2-я (Б) стадия.На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется деформация проксимальных межфаланговых суставов 1-5 пальцев за счет утолщения параартикулярных тканей. Отмечается выраженный региональный околосуставной остеопороз фаланг пальцев обоих кистей, компактный слой фаланг  истончен. В головках средних фаланг 2 – 4 -го пальцев имеется кистовидная субхондральная  перестройка  и  сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов 2-5 пальцев. В головках средней фаланги 2-3 пальцев определяются краевые эрозии размером 2-2,5 мм в диаметре с четкими контурами (изменения симметричные).

3я стадия.На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется деформация проксимальных межфаланговых суставов 2-5 пальцев за счет значительного утолщения параартикулярных тканей, сужение суставных щелей и деформация субхондральных пластин межфаланговых суставов. Отмечается выраженный региональный околосуставной остеопороз фаланг пальцев обоих кистей, компактный слой фаланг  истончен. В головках средних фаланг пальцев имеются множественные кистовидные просветления и краевые узурации. Определяются множественные локтевые подвывихи пястно-фаланговых суставов (ульнарная девиация).

4-я стадия.На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется выраженная деформация межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, суставные щели деформированы и резко сужены с наличием множественных субхондральных кист и краевых метафизарных эрозий. Отмечается выраженный распространенный  остеопороз. Определяются выраженные, множественные локтевые подвывихи пястно-фаланговых суставов (ульнарная девиация), частичный остеолиз головок 2-5 основных фаланг и 3-4 пястных костей, анкилоз 2-го пястно-фалангового сустава (изменения симметричные).