Топографическая анатомия грыжесечение – Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота
Редкие формы грыж живота Грыжи мечевидного отростка (herniaeprocessusxyphoideus)
Образуются при наличии врожденных или приобретенных дефектов в мечевидном отростке. Дефект может иметь форму расщелины или округлого отверстия. Встречаются исключительно редко. В механизме образования грыжи мечевидного отростка, как и грыж белой линии живота, основную роль играет предбрюшинная липома которая, выходя через расщелину или отверстие в мечевидном отростке, тянет за собой пристеночный листок брюшины, способствуя этим возникновению грыжевого мешка. Грыжевым содержимым обычно бывает сальник или жировые привески. Случаев нахождения в грыжевом мешке кишечника не описано.
Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)
Наиболее часто образуются по ходу спигелиевой и полукружной (дугласовой) линий, в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. Причиной образования этих грыж являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота, возникающие вследствие прохождения ветвей а. epigastrica inferior.
Различают три вида боковых грыж живота: 1) простые, когда грыжевой мешок проходит через толщу брюшной стенки и располагается под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой мешок находится между мышцами; 3) проперитонеальные – грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной.
Истинная боковая грыжа живота в своем развитии также проходит стадию предбрюшинной липомы.
Чаще грыжи спигелиевой и дугласовой линий образуются после хирургических вмешательств на брюшной стенке и органах брюшной полости, особенно по поводу послеоперационных грыж. В основе этого явления лежат изменения в анатомических структурах брюшной стенки: разволокнение или полное разрушение фасциальных влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое перерождение. Встречаются такие грыжи преимущественно у женщин пожилого возраста.
Грыжи запирательного отверстия (herniaeobturatoriae)
Выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза. Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2,5 – 3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через наружное отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами. В своем развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии: 1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит; 2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей; 3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.
В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне. редко. Преобладание запирательных грыж у женщин объясняется особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. В пожилом возрасте у женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запирательном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.
studfile.net
46Топографическая анатомия пахового канала. Анатомические и патогенетические предпосылки образования паховых грыж. Способы укрепления пахового канала при косых и прямых паховых грыжах.
Паховый канал – щель между широкими мышцами живота, через который проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижние края внутренней косой и поперечных мышц живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция.
Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала ( поверхностное паховое кольцо) имеет треугольную форму.образовано расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца – верхнюю ( медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку.
Внутреннее отверстие пахового канала ( глубокое паховое кольцо) представляет отверстие в поперечной фасции, чрез которое проходит семенной канатик.
Содержимое пахового канала: у мужчин семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. В состав семенного канатика входит: семявыносящий проток, кровеносные (a. testicularis, a. crimasterica, a. ductuadeferens, v. tecticularis) и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка
У женщин – круглая связка матки, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis.
Предпосылки образования грыж:
Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникающие после травмы или оперативных вмешательств.для грыж характерно наличие грыживых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования.
В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа.
Способы укрепления
Укрепление косых крыж: техника по Жирару-Спасокукоцкому – укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота или подшивание внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком.
Разрез кожи делают на 2 см выше паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания.далее рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и томсонову пластинку, между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают a. и v. epigastricasuperficialis. рассекают апоневроз наружной косой мышцы ( передняя стенка канала), и растягивают его с помощью зажимов Бильрота. Выделяют грыжевой мешок, освобождают его и прошивают. Мешок осекают на 2 см дистальнее места перевязки.далее к паховой складке 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой мышцы и поперечной. Поверх медиального лоскута накладывается латеральный и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами соединяют края поверхностной фасции вместе подкожной клетчатки и кожи.
Укрепление прямых грыж:
Техника по Бассини – укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком. Рассечение передней стенки и удаление мешка такое же как и при косых грыжах, только семенной канатик в этом случае расположен латерально от грыжевого мешка. Семенной канатик оттягивают и под ним соединят 3-4 шелковыми швами внутреннюю косую и поперечную мышцы с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку.укладывают семенной канатик. зашивают апоневроз, оставляя не зашитым медиальный край для выхода семенного канатика.
studfile.net
Грыжесечение при грыжах белой линии живота
Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А.В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко – Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2 – 4 П-образных швов подобно тому, как это производится при способу Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.
Грыжесечение при бедренных грыжах
Рис. 31. Разрезы при бедренных грыжах. 1 – косой разрез выше паховой связки; 2 – Т-образный разрез; 3 – углообразный рарез; 4 – вертикальный разрез; 5 – косой разрез ниже паховой связки.
Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи (рис. 31).
Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра
Способ Локвуда (Lockwood). Операцию чаще производят под местным обезболиванием по В. Вишневскому. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью; начало разреза располагается на 2 – 3 см выше паховой связки. Менее распространенным является косой разрез, который проходит над грыжевой опухолью параллельно паховой связке.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят тщательный гемостаз. Грыжевой мешок освобождают из жировой клетчатки, отделяя его от дна к шейке. При этом необходимо помнить о возможности прилежания мочевого пузыря к медиальной стенке. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не повредить бедренную вену. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2 – 3 узловыми швами (рис. 32). При этом бедренную вену следует оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее ранения. Модификация Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию.
А.П. Крымов при операции по способу Локвуда предложил фиксировать культю грыжевого мешка к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого концы нитей, которыми перевязана шейка грыжевого мешка, захватывают тонким корнцангом и проводят через бедренный канал и через апоневроз наружной косой мышцы. Затем, подтянув, прошивают ими апоневроз и завязывают. Этому приему А.П. Крымов придает большое значение, особенно при предсосудистой бедренной грыже. Грыжевые ворота А.П. Крымов рекомендует закрывать 2 – 3 U-образными швами, проводя их через паховую и подвздошно-лонную связки кнутри от бедренных сосудов.
Способ Локвуда, а также его модификации Бассини и А.П. Крымова являются наиболее распространенными при оперативном лечении бедренных грыж.
Рис 32. Пластика бедренной грыжи по способу Локвуда.
Способ А.А. Абражанова.Кожу и подкожную клетчатку рассекают параллельно и немного выше паховой связки. Нижний край раны отпрепаровывают и смещают книзу, после чего приступают к выделению грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают и перевязывают длинной шелковой лигатурой как можно выше. Грыжевой мешок отсекают дистальнее наложенной лигатуры. Затем каждый конец лигатуры проводят на игле через внутреннее отверстие бедренного канала и прокалывают мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки на 1,5 – 2 см выше паховой связки (рис.33).
Рис. 33. Способ Абражанова. Подшивание мышц передней брюшной стенки к подвздошно-лонной связке.
Расстояние между выведенными на апоневроз нитями достигает 1,5 – 3 см и зависит от ширины отверстия бедренного канала. После этого обе нити проводят впереди паховой связки, прошивают подвздошно-лонную связку у заднего края лонной кости и связывают их. Таким образом культя грыжевого мешка подтягивается вверх, а мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки вместе с паховой связкой подворачивается и фиксируется к подвздошно-лонной связке, надежно закрывая грыжевые ворота.
studfile.net
Игорь Жук – Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Врожденные диафрагмальные грыжи
Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:
1. Грыжи собственно диафрагмы:
• истинные диафрагмальные грыжи – органы брюшной полости выходят через дефект в диафрагме вместе с брюшиной, образующей грыжевой мешок;
• ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости;
2. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – кардиальный отдел желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение;
3. передние диафрагмальные грыжи – возникают при наличии расширенного грудино-реберного треугольника,
4. при которых органы брюшной полости смещаются в полость перикарда. Пороки сердца
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. К врожденным порокам сердца относятся:
1. дефект межпредсердной перегородки;
2. дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки;
3. незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;
4. коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;
5. другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.).
Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов. Операции на грудной стенке и органах грудной полости Операции на молочной железе.
Маститы
Классификация гнойных маститов:
1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;
2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;
3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.
Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.
Этапы:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
2. вскрытие гнойника;
3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;
4. удаление некротизированных тканей;
5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;
6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.
Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж
Переднебоковая стенка живота
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
1. надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
2. правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
3. левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
4. пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
5. правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
6. лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
7. правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
8. левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;
* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;
* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция – покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
profilib.org
Грыжи брюшной стенки
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ»
учебное пособие
ОБНИНСК 2011
Удк 617.5
Грыжи брюшной стенки Учебное пособие / Составители: Мялин А.Н., Мозеров С.А., Анаскин С.Г, Теричев А.Е. – Обнинск. 2011. – 66 с.
Содержится описание строения стенок живота, его слабые места, знание которых необходимо в медицинской практике, на основе обобщения литературных данных. Рассматривается анатомия наружных грыж живота и методы оперативного вмешательства.
Работа подготовлена на кафедре хирургии и предназначена для студентов медицинского института и врачей-интернов.
Рецензенты:доцент кафедры хирургии Пензенского государственного университета, к.м.н. Баулин А.В.
доцент кафедры нормальной физиологии
ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д.м.н. Сипров А.В.
Одобрено и рекомендовано к изданию методическим советом ИАТЭ НИЯУ МИФИ
Введение
Область переднебоковой стенки живота представляет собой достаточно трудный для изучения объект. Она включает в себя ряд областей и соответствующий, достаточно большой набор оперативных вмешательств.
При изучении оперативных вмешательств, производимых в области живота, возникают определенные трудности, обусловленные рядом объективных причин. К их числу следует отнести, во-первых, обширность фактического материала, который необходимо усвоить за сравнительно короткий промежуток учебного времени, во-вторых, недостаточную клиническую подготовку студентов III – IV курсов.
В этой связи возникла необходимость в создании учебного пособия, призванного выделить узловые элементы практического занятия, освободив студентов от утомляющей детализации учебного материала.
Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии переднебоковой стенки живота. Оно составлено в соответствии с «Программой по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов» (М., 2002).
В настоящем пособии достаточно доступно и детально изложены основные моменты, касающиеся топографо-анатомических особенностей грыж живота и оперативных вмешательств. Оперативные доступы и оперативные приемы описаны с учетом топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей живота и особенностей, присущих данной области.
Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота
Границы. Верхней наружной границей живота спереди являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Сзади верхняя граница живота соответствует нижним краям ХП ребер и остистому отростку ХП грудного позвонка. Нижней наружной границей живота являются гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз.
При изучении живота выделяют его стенки, полость живота и его содержимое.
Внутренние границы полости живота не соответствуют наружным. Вверху внутренней границей живота является диафрагма, купол которой глубоко вдается в грудную полость. Внизу полость живота отграничивается от полости малого таза условной линией – linea terminalis.
Полость живота включает брюшную полость и забрюшинное пространство.
Стенки живота делятся на два отдела: передне-боковой и задний, или поясничную область. Границей между этими отделами является вертикальная линия, проведенная от конца XI ребра перпендикулярно к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).
Форма живота зависит от возраста, пола, упитанности, типа телосложения, развития мышц брюшной стенки. При широкой нижней грудной апертуре с тупым надчревным углом и узким тазом живот имеет грушевидную форму с основанием, направленным кверху (обычно у мужчин). При узкой грудной апертуре с острым надчревным углом и широким тазом живот имеет грушевидную форму, но с основанием, направленным книзу (обычно у женщин).
На передней брюшной стенке выделяют условные горизонтальные и вертикальные линии, соответственно которым живот разделяют на отдельные области. Верхняя горизонтальная линия соединяет наиболее низкие точки Х ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные линии делят живот на три области: надчревную, regio epigastrium, чревную, regio mesogastrium, подчревную, regio hypogastrium.
Две вертикальные линии делят их на более мелкие области. Эти линии проводятся от лобковых бугорков вдоль наружных краев прямых мышц до реберных дуг. Таким образом, возникают 9 областей – три парные и три непарные (рис. 1). Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrium propria, пупочная, regio umbilicalis, надлобковая, regio suprapubica. Парные области: правая и левая подреберные, regiones hypohondrica dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis lateralis dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinalis dextra et sinistra.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В надчревье проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье – кардиальный отдел желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Рис. 1. Области живота (по В.Н. Войленко). 1 – regio epigastrium propria; 2, 9 – regionеs hypohondrica dextra et sinistra; 3 – regio umbilicalis; 4, 8 – regionеs abdominalis lateralis dextra et sinistra; 5, 7 – regionеs inguinalis dextra et sinistra; 6 – regio suprapubica.
В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники. В правой боковой области – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В левой боковой области – нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. В надлобковой области проецируются мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки. В правой подвздошной области – слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой подвздошной области – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
studfile.net
Лапароскопическая герниопластика
Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению пахо- вых и бедренных грыж противоречивы. Припервичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной дея- тельности. С другой стороны, при лапароскопических вмеша- тельствах необходимообщее обезболивание, что нужно учиты- вать при выборе метода лечения.
Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопиче- ском изображении «изнутри – кнаружи».
Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии пе- редней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова- тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Пер- пендикулярно им лежит паховая(пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположенамедиальнее нижних надчревных сосудов, косая– латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бед- ренные грыжи.
Применительно к лапароскопической герниопластике важ- ны две зоны, названные роковым треугольником и треуголь- ником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой тре-
угольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница прохо- дит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольни- ком, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Вер- хушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.
Оперативная техника при лапароскопической герниопла- стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио- пластику выполняют из интраперитонеального или экстрапе- ритонеального доступов.
Интраперитонеальная герниопластика
После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар илапароскоп с углом зрения30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Боль- ного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят2 троакара для инструментов(5- и 12-миллиметровые).
Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инва- гинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возмож- ные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой пахо- вых.
В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное oкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки на- кладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого цифер- блата в операционном поле. Затем восстанавливают целост- ность париетальной брюшины при помощи степлера или интра-
268
корпорального непрерывного шва. Производятревизию опера- ционного поля, контролируютгемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.
studfile.net