Ревматоидная полимиалгия: Ревматическая полимиалгия

Содержание

Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание | Башкова И.Б., Бусалаева Е.И.

Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Описан клинический случай данного заболевания.

Ведение

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет и характеризуется интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождается значительным повышением острофазовых показателей крови, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах [1, 2].
Распространенность РПМ в популяции, по данным различных авторов, составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2–3 раза чаще, наиболее высокая заболеваемость – в странах Северной Европы и Скандинавии [3].

Клиническая картина РПМ

Постановка диагноза РПМ на терапевтическом приеме представляет значительные трудности из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания. По мнению А.Ю. Захаровой и соавт., основой установления диагноза РПМ по-прежнему остаются тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента [4].
«Визитной карточкой» заболевания является сочетание выраженных болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом. Как правило, это двусторонние, симметричные, чрезвычайно интенсивные боли в мышцах и параартикулярных мягких тканях плечевого (область плечевых суставов и проксимальных отделов плеч) и тазового пояса (область тазобедренных суставов, ягодицы, проксимальные отделы бедер), а нередко и в области шеи, в отсутствие мышечной слабости. Возможно распространение болей на ключицы, верхнюю половину грудной клетки, поясницу, подколенные области, но при этом всегда сохраняется проксимальный (так называемый ризомелический) вариант локализации миалгий.

Они постоянные, усиливаются при каждом движении пациента, не стихают даже в ночное время и приводят к нарушению сна. Последнее связано с необходимостью часто менять положение в кровати из-за возобновления болей в тех областях, которые подвержены нагрузке массой тела [1]. Нередко пациенты отмечают, что «боятся пошевелиться по ночам, поскольку все тело пронзает интенсивная боль». Типична мышечная скованность, которая возникает не только в утренние часы в момент пробуждения (пациенты описывают это состояние как «закованность в жесткий корсет»), но и появляется после длительного периода неподвижности [5]. Постоянным признаком РПМ считается ограничение активных и, в меньшей степени, пассивных движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы [1]. Выраженный болевой синдром приводит к ограничению самообслуживания и необходимости посторонней помощи при вставании с кровати, одевании и прочих бытовых действиях. Несмотря на столь яркую клиническую картину, при объективном осмотре пораженных областей не удается выявить какой-либо патологии, за исключением незначительной болезненности при пальпации в области бугорков головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей.

Как подчеркивает Н.В. Бунчук, типичное явление для РПМ – диссонанс между значительной выраженностью болей и небольшой пальпаторной болезненностью тканей в болевых зонах [2].
В разгар болезни (в среднем через 2–3 нед.) может присоединиться лихорадка, обычно субфебрильная, при отсутствии катаральных явлений со стороны респираторного тракта. Необходимо подчеркнуть, что повышение температуры при РПМ никогда не наблюдается в первые дни заболевания, т. е. не предшествует типичным болевым ощущениям.
Во время первого приема врачу необходимо получить четкое представление о характере и локализации болей в период дебюта и разгара болезни, убедиться в отсутствии нетипичных симптомов. Установление последовательности появления симптомов РПМ может избавить пациента от ненужного назначения антибактериальных препаратов, поскольку врачом-терапевтом в первую очередь во внимание принимается повышение температуры тела, а «сопутствующие» мышечные и суставные боли трактуются как проявление лихорадочного синдрома.

Вероятно, за столь «коварный» дебют заболевания (достижение апогея болезни за 2–3 нед.) РПМ ранее называли и «сенильной ревматической подагрой» (Bruce W., 1888), и «миалгическим синдромом с системными реакциями» (Kersley G., 1951), и «ризомелическим псевдополиартритом» (Forestier J., Certonciny A., 1953) [2].
После прохождения пика болезни (несколько дней – недель) заболевание может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей [2].
Миалгическому синдрому нередко сопутствует периферический, чаще моно- или олигоартрит. Поражаются коленные, лучезапястные или грудино-ключичные суставы, намного реже – мелкие суставы кистей и стоп (пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые суставы), при этом симметричность суставного поражения необязательна. Достаточно часто при РПМ обнаруживают одно- или двусторонние субакромиальные/субдельтовидные бурситы. Редко (в 18% случаев) может наблюдаться развитие синдрома запястного канала, однако выраженность парестезий, по сравнению с проксимальными миалгиями, умеренная [2].

Еще реже (до 10%), по данным Н.В. Бунчука, встречаются диффузный умеренно выраженный отек кистей (со сгибательной контрактурой пальцев за счет ладонного фасциита) и поражения сухожилий сгибателей пальцев, полностью купирующиеся на фоне лечения ГК [2].
Практически в каждом случае РПМ наблюдается разной степени выраженности снижение массы тела. При этом быстрое похудание за короткий промежуток времени, пожилой возраст, впервые возникший интенсивный болевой синдром с сохранением боли в ночное время, субфебрилитет, «не отвечающий» на прием антибактериальных препаратов, вкупе с повышением острофазовых показателей крови настраивают врача-терапевта на длительный и напрасный поиск онкологического заболевания.

С началом лечения ГК все конституциональные проявления (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, дальнейшее похудание, тревожное состояние) быстро купируются. Пациенты в течение 1–2 мес. возвращаются к исходной массе тела.

Диагностика РПМ

Облигатным признаком РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч по методу Вестергрена.

Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 [2]. Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ [6], которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы [2]. Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.

Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом (ГКА), до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА [2, 7]. С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979) [8]. Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г.

, наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии (табл. 1) [9]. Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% [10].

Приводим собственное наблюдение

Пациентка М., 71 год, самостоятельно обратилась на прием к ревматологу с жалобами на сильные боли, охватывающие область шеи и верхнего плечевого пояса. Боли носили двусторонний, постоянный характер, усиливались при движении, в т. ч. и ночью, при каждом изменении положения тела, кратковременное облегчение состояния приносил прием простых анальгетиков или НПВП. Также беспокоила скованность, наиболее выраженная утром после пробуждения (сохранялась более 1 ч) или любого длительного периода неподвижности. Болевой синдром сопровождался ограничением активных движений в суставах, пациентка нуждалась в посторонней помощи при выполнении элементарных бытовых и гигиенических действий.
Еще одной жалобой было онемение пальцев кистей и трудности при сжатии кистей в кулак. Из конституциональных проявлений обращали на себя внимание повышение температуры тела до 37,5° С (на протяжении последних 4–5 нед.) и похудание на 5 кг за 4 мес.
С 2010 г. наблюдалась у терапевта по поводу двустороннего коксартроза, проводились краткосрочные курсы приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прогрессирующий характер поражения тазобедренных суставов и стойко сохраняющийся болевой синдром стали причиной последовательного проведения тотального эндопротезирования обоих суставов (2013, 2014 г.). В амбулаторных условиях дальнейшее лечение остеоартроза не проводилось.
Резкое ухудшение состояния – с июня 2017 г., когда впервые отметила появлений болей в суставах и мышцах верхнего плечевого пояса и области шеи. В течение нескольких недель интенсивность суставно-мышечных болей нарастала, присоединились ночные боли, затруднения при самообслуживании, стала отмечать ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Появление онемения пальцев обеих кистей, парастезий (усиливались по ночам) послужило поводом к обращению к неврологу. При обследовании выявлен синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва), носивший двусторонний характер. В июле 2017 г. в условиях травматологического отделения одного из городских стационаров были выполнены пластика карпальной связки левой кисти и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия пациентки в послеоперационном периоде не последовало, было предложено выполнение аналогичного оперативного вмешательства на другой кисти, от проведения которого она отказалась. Следует обратить внимание, что в условиях стационара не было обращено должного внимания на резкое повышение острофазовых показателей крови (СОЭ по методу Вестергрена – 78 мм/ч, СРБ – 53 мг/л).
Интенсивный суставно-мышечный синдром с конституциональными проявлениями, сохранение высокого лабораторного воспалительного ответа, отсутствие эффекта от приема НПВП послужили поводом к обращению пациентки к ревматологу в сентябре 2017 г. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, выражение лица страдальческое. Нуждается в посторонней помощи при раздевании. Диффузный отек кистей, кисти с трудом сжимаются в кулак. Выявлено ограничение активных движений в обоих плечевых суставах, при заведении рук за спину и за голову, болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей, лучезапястных суставов. Узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Послеоперационные рубцы по передненаружной поверхности обоих бедер. По внутренним органам и системам – без особенностей.
По результатам дообследования: ревматоидный фактор (РФ) – 1,0 Ед/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 7 Ед/мл (при верхней границе – до 17). Тиреотропный гормон – 4,02 мМЕ/л (при верхней границе – до 3,4) в отсутствие изменения сывороточного уровня тиреоидных гормонов. В протеинограмме отмечалось повышение содержания альфа-2-глобулинов в отсутствие изменения уровня общего белка. Уровни КФК, ЛДГ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция оставались в пределах референсных значений. Антинуклеарные антитела не обнаружены.
При проведении УЗИ плечевых суставов выявлены двусторонний синовит плечевых суставов, бурсит сумки подлопаточной мышцы, более выраженный справа.
Таким образом, у пациентки в возрасте старше 50 лет с двусторонними болями в области плечевого пояса и повышением острофазовых показателей крови (обязательные критерии) определялись дополнительные критерии: утренняя скованность более 45 мин (2 балла), отсутствие повышения в сыворотке крови РФ и АЦЦП (2 балла), двусторонний синовит плечевых суставов по результатам УЗИ (1 балл), что позволило расценить это состояние как РПМ.
Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона в дозе 15 мг/сут, отмеченный через 3 сут от начала приема ГК.

Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза (спустя 4 мес. от дебюта заболевания) и необоснованного проведения хирургического вмешательства. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч (по методу Вестергрена) и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается.
В таблице 2 представлены основные заболевания, которые включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при установлении диагноза РПМ, и их отличительные особенности, позволяющие исключить данные состояния.

Лечение РПМ

При РПМ эффективность НПВП и простых анальгетиков, как правило, недостаточна [11]. Широко применяемые НПВП в средних терапевтических дозах хотя и приводят к уменьшению интенсивности болей, но полностью их не купируют.

В отличие от НПВП, ГК (преднизолон или метилпреднизолон в суточной дозе 15 и 12 мг соответственно) приводят к уменьшению выраженности болей уже через 1 сут после начала приема препарата. Такой эффект ГК при РПМ в литературе называют «драматическим», пациенты нередко свое состояние на фоне первых дней приема преднизолона описывают как «второе рождение». По мнению Н.В. Бунчука, «излечивающий» эффект ГК может иметь большее диагностическое значение, чем выявление типичных, но в то же время неспецифических клинических и лабораторных проявлений РПМ в момент первой встречи с пациентом [2]. Полное купирование болевого синдрома ожидаемо, как правило, через 2–3 нед. (рекомендуется в этот период запланировать второй визит пациента к лечащему врачу – в отсутствие указанного эффекта ГК рассмотреть целесообразность проведения дальнейшей дифференциальной диагностики), однако терапия ГК продолжается на протяжении как минимум 1 года.
По мере стихания клинических проявлений РПМ через 4 нед. начинают постепенное снижение дозы ГК по 2,5 мг/мес.

(в пересчете на преднизолон) до суммарной дозы 10 мг/сут (так называемый период «индукции ремиссии»). Стартовое снижение дозы преднизолона должно проводиться под обязательным контролем лабораторных данных, в частности уровня СОЭ (не реже 1 р./мес. в первые 3 мес. терапии, далее – с кратностью 1 р./2–3 мес.). В дальнейшем темпы снижения дозы ГК составляют 1 мг в течение 2 мес. вплоть до полной отмены препарата [12, 13]. В случае возникновения рецидива заболевания рекомендуется повысить дозу ГК до последней эффективной, а попытку дальнейшего снижения дозы препарата отложить на срок до 2 мес.
В случае же невозможности снижения дозы преднизолона менее 10 мг/сут из-за частых обострений заболевания или при развитии серьезных нежелательных реакций на фоне терапии ГК к лечению добавляется метотрексат, обладающий стероидсберегающим эффектом, в дозе 10 мг/нед. (перорально, внутримышечно или подкожно) [12, 13].
Таким образом, типичная клиническая картина, выраженный эффект небольших доз преднизолона являются своеобразной «визитной карточкой» РПМ, однако диагностика данного заболевания не всегда своевременна.

Вероятно, будет уместным процитировать швейцарского педиатра Г. Фанкони: «Редкие болезни остаются редкими, пока они малоизвестны».

Лечение ревматической полимиалгии в Москве. Цены на Лечение ревматической полимиалгии в Ильинской больнице

Лечение ревматической полимиалгии в Ильинской больнице это:

Наши специалисты

Специалисты Ильинской больницы уделяют большое внимание сбору анамнеза и анализу жалоб пациента. Данные опроса, клинического обследования и лабораторные показатели помогут ревматологам установить диагноз ревматической полимиалгии. Нередко пациенты попадают к нам после долгого и безуспешного процесса диагностики и малоэффективного лечения, со сформированным тревожно-депрессивным состоянием. Психотерапевты Ильинской больницы помогают таким пациентам скорректировать свое отношение к заболеванию, поддержать семейные отношения, улучшить взаимодействие с лечащим врачом. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная терапия.

Назначая пациентам с подозрением на ревматическую полимиалгию расширенное обследование, наши специалисты исключают другие заболевания со схожей симптоматикой и вторичный процесс, когда симптомы развиваются на фоне какого-либо основного соматического заболевания. В пользу ревматической полимиалгии говорят отсутствие выраженных органических изменений в пораженных суставах и высокие показатели системного воспаления по результатам лабораторного исследования крови.

Ревматическая полимиалгия, как правило, хорошо поддаётся лечению. Врачи Ильинской больницы всегда выстраивают доверительный диалог с пациентом, чтобы повысить приверженность терапии. Как и многие ревматологические заболевания, ревматическая полимиалгия требует длительного приема препаратов – продолжительность стандартной схемы терапии составляет в среднем 18 месяцев. Досрочное прекращение приёма препаратов пациентом по собственной инициативе приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

внедрение новых диагностических критериев (2012) и рекомендаций EULAR/ACR (2015) по менеджменту и лечению

Авторы: И.Ю. Головач

Ревматическая полимиалгия (РПМ; греч. poly – много + myalgia – мышечная боль) – воспалительное ревматическое заболевание, которое характеризуется острым развитием и сопровождается выраженными симметричными болями в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением показателей острой фазы воспаления и анемией хронического заболевания [4]. Ревматическая полимиалгия является общим воспалительным ревматическим заболеванием, поражающим пожилых людей, и существуют значительные трудности в ее диагностике. Дать короткое, но исчерпывающее определение этому состоянию трудно, поскольку его уникальность, позволяющая отличить РПМ от других заболеваний, является исключительно клинической. Недаром R. Spiera и R. Westhovens – авторы одной из последних обзорных статей, посвященных диагностике РПМ, – сравнили это заболевание с порнографией. Они начинают свою статью этим ярким сравнением: «В 1964 году судья Верховного суда США Поттер Стюарт, хорошо известный своими ораторскими способностями, когда пытался дать определение порнографии, сказал: «Я бы никогда не смог определить ее как следует, но я всегда узнаю ее, когда вижу». Ревматическая полимиалгия очень похожа на порнографию. Это синдром боли, воспаления, ограничения подвижности у людей старшего возраста, которому тяжело дать словесное определение, но с которым мы часто встречаемся в реальной клинической практике и который почти не пропускают опытные клиницисты».
Статья ученых так и называется: «Ревматическая полимиалгия: выход за рамки клинической интуиции?» [11].

И.Ю. Головач

Сложность и неоднозначность при постановке диагноза РПМ подтверждают и исторические данные в отношении открытия и описания этой болезни. Первое описание пяти случаев РПМ было выполнено шотландским врачом W. Bruce в 1888 г.; он назвал эту болезнь «сенильной ревматической подагрой». Врач сообщил о 5 пожилых пациентах, страдавших выраженными генерализованными миалгиями, и указал, что клиническая картина в данных случаях отличалась от клинической картины подагры, ревматизма и ревматоидного артрита, т.е. всех известных на то время заболеваний суставов [1]. Следующее описание РПМ появилось значительно позже. E. Meulengracht, работающий в г. Копенгагене, в 1945 году сообщил о двух больных, сформулировав их диагноз как «плечелопаточный периартроз с общими симптомами». В том же году J. Holst и E. Johansen из Дании описали уже 5 случаев «особенного типа ревматического заболевания», подчеркнув их сходство с наблюдениями E. Meulengracht, экстра- и периартикулярный характер болей, наличие лихорадки и значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Ученые назвали это заболевание «Периэкстраартикулярный ревматизм» и считали его новой нозологией. В 1951 году на Европейском конгрессе ревматологов V.A. Porsman сообщил о 29 пожилых пациентах с «особым типом артрита», характеризовавшимся болями в проксимальных отделах конечностей и отсутствием припухлости и рентгенологических изменений суставов. В еще одном описании клинических случаев данное заболевание называлось «миалгический синдром с системными реакциями». Автором же наиболее распространенного в настоящее время термина «ревматическая полимиалгия» является врач из Манчестера H. Barber (1957). Несмотря на продолжающуюся критику данного термина, именно он прочно вошел в международный медицинский лексикон. Необходимо отметить, что во Франции более распространенным и употребляемым термином является «ризомелический псевдополиартрит», который подчеркивает поражение зон крупных суставов (плечевые и тазобедренные суставы) и отсутствие типичного артрита. Таким образом, с момента первого описания болезни прошло более 100 лет, однако до сих пор диагноз заболевания преимущественно устанавливается на основании яркой клинической картины.
Клиническая картина РПМ состоит из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов, а также общих (конституциональных) нарушений, возникающих часто, но не постоянно [6]. Клинические особенности РПМ отображены в следующих положениях.
• Начало заболевания – резкое, неожиданное, «коварное»; пик развития симптомов достигается достаточно быстро – через 2-3 недели.
• Основными клиническими симптомами являются боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, шее, которые в большинстве случаев носят симметричный характер.
• Симптомы в большей степени выражены в утреннее время.
• Характерен феномен «геля» – ощущение скованности после долгого периода отдыха или отсутствия активности.
• Общеконституционные симптомы – слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря веса, субфебрильная температура тела.
• Характерны артралгии и артриты суставов кистей, теносиновиты кисти.
• Несмотря на наличие миалгий, отсутствует мышечная слабость, боль не уменьшает силу в конечностях, не отмечаются мышечные атрофии/гипотрофии.
• Определяется болезненность мышц при пальпации от слабой до умеренной.
• Уменьшение диапазона движений в суставах, возможно, из-за боли.
• Могут присоединяться симптомы гигантоклеточного артериита (болезни Хортона). Единого мнения по вопросу взаимосвязи РПМ и болезни Хортона нет. Она может быть начальным симптомом, возникать одновременно и появляться позже. Приблизительно у 15% пациентов с РПМ развивается гигантоклеточный артериит, и 40-50% больных с гигантоклеточным артериитом имеют РПМ [3].
• Лабораторные характеристики и особенности РПМ сгруппированы ниже.
• Существенное повышение СОЭ >50 мм/ч и уровня С-реактивного белка (СРБ). СРБ при этом – более чувствительный показатель, чем СОЭ.
• Анемия – нормохромная, нормоцитарная (анемия хронического заболевания).
• Миозит-специфические ферменты: нормальные значения креатинфосфокиназы, миоглобина, альдолазы.
• Ревматоидный фактор негативный (следует помнить о возможности позитивного ревматоидного фактора у 5% лиц без признаков ревматического заболевания), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду – негативные.
• Антинуклеарные антитела – негативные.
• Наблюдается значительное повышение уровня интерлейкина-6, что коррелирует с выраженностью воспаления.
• Может отмечаться незначительное повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ГГТП).
С помощью инструментальных методов исследования установлено, что клиническая симптоматика РПМ обусловлена главным образом воспалительными изменениями суставов и околосуставных тканей. Магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и позитронно-эмиссионная томография позволяют выявить у больных РПМ признаки бурсита в области плечевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника [7, 8]. Наиболее характерными являются поддельтовидный бурсит, теносиновит бицепса, трохантерный (вертлужный) бурсит, выпот в плечевом и/или тазобедренном суставах. Описан также синовит плечевых и тазобедренных суставов. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки у больных РПМ наблюдается слабо выраженная воспалительная инфильтрация с преобладанием макрофагов и CD4 Т-клеток [10].
На сегодняшний день не существует единственного клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностика проводится на основании совокупности проявлений болезни. Наиболее типичные из них используются в качестве диагностических критериев, предложенных Европейской группой по изучению РПМ [8]. Они включают обязательные необходимые критерии, к которым относят возраст ≥50 лет, двустороннюю боль в плечах (появившуюся менее 12 нед назад), повышение СОЭ/уровня CРБ. Критерии следует применять лишь в тех случаях, когда диагноз другого заболевания не представляется более обоснованным [4]. Для верификации диагноза и решения вопроса о назначении глюкокортикоидов (ГК) у таких пациентов могут быть использованы два набора критериев. При отсутствии данных УЗИ диагноз может быть подтвержден на основании 4 признаков: утренней скованности более 45 мин, боли или ограничения подвижности в тазобедренном суставе, отсутствия ревматоидного фактора и АЦЦП, отсутствия поражения других суставов. Максимально возможная сумма баллов по данным 4 критериям составляет 6. Для подтверждения диагноза РПМ достаточно 4 баллов.
Второй набор классификационных критериев используется при наличии результатов УЗИ и, помимо указанных основных 4 параметров, включает 2 дополнительных. Каждый дополнительный критерий представляет собой набор сонографических признаков. Первый из них предусматривает наличие как минимум поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела), а также синовита тазобедренного сустава и/или трохантерного бурсита. Второй определяется как наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов. Каждый из дополнительных критериев оценивается в 1 балл. Поэтому при использовании второго набора классификационных критериев максимально возможная сумма баллов составляет 8, и в этом случае для подтверждения диагноза РПМ необходимо набрать 5 баллов (табл.).

На сегодняшний день существует множество расхождений в подходах к лечению РПМ, которые включают вопросы дозирования ГК и целесообразности использования базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов [5]. К сожалению, у большинства пациентов (29-45%), страдающих РПМ, не удается достичь адекватного ответа на терапию ГК в течение первых 3-4 недель. При этом приблизительно у 50% больных наблюдаются различные побочные эффекты на фоне лечения этой группой препаратов. Целью Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) являлось обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое поможет стандартизировать подходы к лечению и улучшить прогнозы для пациентов с данным заболеванием [9]. Как обычно, при создании подобных рекомендаций эксперты ACR и EULAR руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций и уровней доказательств [2]. Алгоритм лечения РПМ, основанный на рекомендациях (EULAR/ACR 2015), представлен на рисунке.

Экспертами тщательно проработана и обобщена вся база иcследований по РПМ, а после детальной оценки и обсуждения изложена в окончательном варианте данных рекомендаций [9].
1. На старте терапии больных РПМ настоятельно рекомендуется использовать ГК вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), за исключением возможного кратковременного применения НПВП и/или анальгетиков в случаях, когда болевой синдром ассоциирован с другой патологией (к примеру, сопутствующим остеоартритом).
2. Настоятельно рекомендуется использовать минимально эффективную индивидуальную длительность ГК-терапии у больных РПМ.
3. Условно рекомендуется применять минимально эффективную дозу ГК в диапазоне 12,5-25 мг преднизолона (или эквивалента) как стартового лечения РПМ. Вопрос о назначении более высокой стартовой дозы ГК в границах этого диапазона может рассматриваться у пациентов с высоким риском развития рецидива и низким риском возникновения побочных эффектов; в то же время у пациентов с сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом, остеопорозом, глаукомой и др.) и другими факторами риска для ГК-ассоциированных побочных эффектов может быть предпочтительным назначение более низких доз ГК. Условно отрицается использование начальных доз ≤7,5 мг/сут и высказаны настоятельные возражения против применения начальных доз >30 мг/сут.
4. Настоятельно рекомендуется индивидуализация графиков постепенной отмены ГК, основанных на регулярном мониторинге состояния пациента, активности заболевания, лабораторных маркеров и негативных событий. Предложены следующие принципы снижения доз:
a) стартовое снижение: рекомендуется медленно уменьшать дозу ГК до 10 мг/сут в пересчете на преднизолон на протяжении 4-8 нед;
b) терапия рецидивов: рекомендуется увеличить дозу перорального преднизолона до уровня, предшествовавшего рецидиву, и в последующем уменьшать ее постепенно (в течение 4-8 нед) до дозы, во время приема которой случился рецидив;
c) снижение дозы в период ремиссии: после достижения ремиссии необходимо уменьшать дозу перорального преднизолона на 1 мг каждые 4 нед (либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему 10/7,5 мг через день и т.д.) на протяжении того времени, пока сохраняется ремиссия.
5. Условно рекомендуется рассмотреть возможность внутримышечного введения метилпреднизолона как альтернативы применению пероральных ГК. Выбор между пероральным и внутримышечным введением остается на усмотрение врача. Рекомендации не могут четко указать фенотип пациента, который бы нуждался во внутримышечном введении ГК. Предложен следующий график отмены внутримышечного метилпреднизолона:
• метилпреднизолон (депо-форма) внутримышечно 120 мг каждые 3 нед до 9-й недели;
• на 12-й неделе – 100 мг, с последующими 3-месячными интервалами;
• далее доза снижается на 20 мг каждые 12 нед до 48-й недели;
• после этого доза снижается на 20 мг каждые 16 нед до полного прекращения.
6. Условно рекомендуется использовать одноразовый, а не раздельный прием ежедневных доз ГК для лечения РПМ. Разделять дозу препарата на несколько приемов следует в случае выраженного интенсивного болевого синдрома в ночное время суток.
7. Условно рекомендуется учесть возможность раннего назначения метотрексата в дополнение к ГК, в частности у пациентов с высоким риском развития рецидива и/или длительной терапии, а также в случаях имеющихся факторов риска, сопутствующих заболеваний и/или приема сопутствующих препаратов, когда высока вероятность возникновения осложнений ГК-терапии или побочных эффектов ГК. В клинических испытаниях метотрексат применялся перорально в дозах 7,5-10 мг/нед.
8. Настоятельно не рекомендуется использовать ингибиторы фактора некроза опухолей для лечения РПМ в связи с отсутствием доказательной базы. В настоящее время продолжается только одно рандомизированное клиническое исследование с тоцилизумабом (clinicaltrials.gov NCT01396317), а также в другом исследовании сравниваются секукинумаб, канакинумаб и ГК (clinicaltrials.gov NCT01364389).
9. Условно рекомендуется рассмотреть вопрос о создании индивидуальной программы упражнений для пациентов с РПМ, направленных на поддержку мышечной массы и функции, а также снижение риска падений.
10. Применение растительных препаратов в терапии РПМ не рекомендуется. Особенно категорически авторы документа выступают против использования китайских травяных препаратов Yanghe и капсул Biqi у пациентов с РПМ. Данное заявление связано в первую очередь с тем, что вышеуказанные средства не одобрены Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA), а также Европейским агентством лекарственных средств (EMA).
Настоящие рекомендации [9] Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги предназначены прежде всего для врачей-клиницистов, и предполагается, что они окажут им определенную помощь в ведении пациентов с РПМ.

Литература

1. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.
2. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015). Архивъ внутренней медицины. 2016; 1: 3-5.
3. Глазунов А.В., Жиляев Е.В., Толдиева Ф.А. Ревматическая полимиалгия и височный артериит. Клиническая геронтология. 2006; 6: 34-46.
4. Олюнин Ю.А. Ревматическая полимиалгия. Consilium medicum. 2013; 15(9): 53-57.
5. Сатыбалдыев А.М. Лечение ревматической полимиалгии. Современная ревматология. 2013; 1: 66-72.
6. Щедрина И.С., Троицкая М.П., Овчаренко С.И. Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики. Лечащий врач. 2011; 4: 33-36.
7. Blockmans D., de Ceuninck L., Vanderschueren S. et al. Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford) 2007; 46 (4): 672–677.
8. Dasgupta B., Cimmino M., Maradit-Kremers H. et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012; 71(4): 484-492.
9. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1799–1807.
10. Meliconi R., Pulsatelli L., Uguccioni M. et al. Leukocyte infiltration in synovial tissue from the shoulder of patients with polymyalgia rheumatica. Quantitative analysis and influence of corticosteroid treatment. Arthritis Rheum. 1996; 39 (7): 1199-1207.
11. Spiera R., Westhovens R. Provisional diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica: moving beyond clinical intuition? Ann Rheum. Dis. 2012; 71 (4): 475-476.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

29.05.2021 Ревматологія Можливості локальної терапії остеоартриту та болю в нижній частині спини

Локальна, або топічна, терапія в ревматології поділяється на неінвазивну (застосування препаратів місцевої дії у вигляді мазей, гелів, пластирів, аплікацій, компресів) й інвазивну (введення лікарського засобу, що супроводжується пошкодженням шкірного покриву, безпосередньо в патологічний осередок, як-от навколосуглобові м’які тканини, порожнину суглоба). Провідне місце серед засобів, які застосовуються місцево, посідають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)….

23.05.2021 Ревматологія Голімумаб у практиці лікаря-ревматолога: доведені факти та нові можливості

Протягом останніх років у лікуванні ревматологічних захворювань, зокрема ювенільного ідіопатичного артриту (ЮІА), відбувся суттєвий прогрес, пов’язаний насамперед із впровадженням нових методів діагностики, терапії та розробленням інноваційних медикаментів. Даними доказової медицини та власним досвідом щодо використання препаратів імунобіологічної терапії (ІБТ), а саме групи інгібіторів фактора некрозу пухлин α на прикладі препарату голімумаб, під час науково-практичної онлайн-конференції з міжнародною участю «Складний пацієнт у практиці педіатра» (16‑17 березня 2021 року) поділилася старша наукова співробітниця відділу некоронарогенних хвороб серця та ревматології ДУ ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), к. мед. н. Юлія Вікторівна Білявська. …

23.05.2021 Ревматологія Ефективне та безпечне знеболення при ревматоїдному артриті: основні мішені терапії

Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне захворювання сполучної тканини автоімунної природи, за якого уражаються переважно дрібні суглоби. РА призводить до стійкої деформації суглобів і порушення їх функції. Без належного лікування протягом перших 5‑6 років після встановлення діагнозу майже половина хворих стають інвалідами. Недуга призводить до погіршення загального стану та якості життя пацієнтів, а також зниження їхньої працездатності. Одними з найважливіших питань ведення осіб із РА є оцінка інтенсивності больового синдрому та методи аналгезії. Про механізми виникнення хронічного больового синдрому (ХБС), а також про методи досягнення безпечного та ефективного знеболення розповідає завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професор Олег Борисович Яременко. …

23.05.2021 Ревматологія Отрута, що лікує: ефективна терапія остеоартриту місцевим препаратом на основі зміїної отрути

У світі на сьогодні виявлено понад 100 тис. видів отруйних тварин. Кожна з них здатна виробляти секрети, які часто містять до 100 різних молекул та ефективно використовуються для захисту й полювання на здобич. Отрути тварин є складними хімічними сумішами фармакологічно активних компонентів, зокрема білків, пептидів та ферментів зі специфічною біологічною активністю, а також деяких небілкових сполук, таких як вуглеводи, ліпіди, іони металів і невстановлені натепер речовини. …

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НОВИХ ДІАГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ (2012) та РЕКОМЕНДАЦІЙ ACR/EULAR 2015 З МЕНЕДЖМЕНТУ І ЛІКУВАННя при РЕВМАТИЧНІй ПОЛІМІАЛГІЇ

Резюме. Ревматична поліміалгія — це запальне ревматичне захворювання, яке гостро розвивається і супроводжується вираженим симетричним болем у ділянці плечового й тазового пояса та шиї, обмеженням рухів, значним підвищенням гострофазових показників і анемією хронічного захворювання. Діагноз захворювання встановлюється клінічно, але потрібне проведення ретельної диференційної діагностики. У 2012 р. опубліковано класифікаційні критерії цього захворювання. У статті представлені основні положення нових клінічних рекомендацій 2015 р. щодо лікування ревматичної поліміалгії Американської колегії ревматологів та Європейської антиревматичної ліги (ACR/EULAR 2015). Представлено алгоритм ведення пацієнтів із ревматичною поліміалгією, обґрунтовано схеми застосування глюкокортикоїдів і графіки зниження дози. Рекомендації ACR/EULAR 2015 призначені, перш за все, для лікарів-клініцистів і прогнозується, що вони нададуть їм певну допомогу у веденні пацієнтів із ревматичною поліміалгією.

Резюме. Ревматическая полимиалгия — это воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженной симметричной болью в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания. Диагноз заболевания устанавливают клинически, но требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики. В 2012 г. опубликованы классификационные критерии данного заболевания. В статье представлены основные положения новых клинических рекомендаций 2015 г. по лечению ревматической полимиалгии Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR 2015). Представлен алгоритм ведения пациентов с ревматической полимиалгией, обоснованы схемы применения глюкокортикоидов и графики снижения дозы. Рекомендации ACR/EULAR 2015 предназначены, прежде всего, для врачей-клиницистов и предполагается, что они окажут им определенную помощь в ведении пациентов с ревматической полимиалгией.

Ревматическая полимиалгия (РПМ)— (грец. Poly — много + Myalgia — мышечная боль) — воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженной симметричной болью в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания [4]. РПМ является общим воспалительным ревматическим заболеванием людей пожилого возраста, и существует значительная неопределенность в ее диагностике. Дать короткое, но исчерпывающее определение этому заболеванию трудно, поскольку его уникальность, позволяющая отличить РПМ от других заболеваний, является исключительно клинической. Недаром авторы одной из последних обзорных статей R. Spiera и R. Westhovens, посвященных диагностике РПМ, сравнили это заболевание с порнографией. Они начинают свою статью этим ярким сравнением: «В 1964 г. судья Верховного суда США Поттер Стюарт, хорошо известный своими ораторскими способностями, когда пытался дать определение порнографии, сказал: «Я бы никогда не мог определить ее как следует, но я всегда узнаю ее, когда вижу». Ревматическая полимиалгия очень похожа на порнографию. Это синдром боли, воспаления, ограничения подвижности у людей старшего возраста, которому тяжело дать словесное определение, но с которым мы часто встречаемся в реальной клинической практике и который почти не пропускают опытные клиницисты». Статья данных ученых так и называется: «Ревматическая полимиалгия: выход за рамки клинической интуиции?» [15].

Первое описание пяти случаев РПМ было сделано шотландским врачом W. Bruce в 1888 г., он назвал эту болезнь «сенильной ревматической подагрой». Врач сообщил о 5 пациентах пожилого возраста, страдавших выраженной генерализованной миалгией, и указал, что клиническая картина в данных случаях отличалась от подагры, ревматизма и ревматоидного артрита, то есть от всех известных на то время заболеваний суставов [1]. Автором наиболее распространенного в настоящее время термина «ревматическая полимиалгия» является H. Barber, врач из Манчестера (1957). Несмотря на продолжающуюся критику данного термина, именно он прочно вошел в международный медицинский лексикон. Необходимо отметить, что во Франции более распространенным и употребляемым термином является «ризомелический псевдополиартрит», подчеркивающий поражение зон крупных суставов (плечевые и тазобедренные суставы) и отсутствие типичного артрита. Таким образом, с момента первого описания болезни прошло более 100 лет, однако до сих пор диагноз заболевания в основном устанавливают на основании яркой клинической картины.

Клиническая картина РПМ складывается из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов, а также общих (конституциональных) нарушений, возникающих часто, но не постоянно присутствующих [6]. Клинические особенности РПМ отображены в следующих положения:

Начало заболевания — резкое, неожиданное, коварное; пик симптомов развивается достаточно быстро — через 2–3 нед.
Основным клиническим симптомом выступает боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, шее, что в большинстве случаев носит симметричный характер.
Симптомы больше выражены утром.
Характерен феномен геля — ощущение скованности после долгого периода отдыха или отсутствия активности.
Общеконституционные симптомы — слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря массы тела, субфебрильная температура тела.
Характерны артралгия и артрит суставов кистей, теносиновит кисти.
Несмотря на наличие миалгии, нет мышечной слабости, боль не уменьшает также силу в конечностях, нет мышечной атрофии/гипотрофии.
Определяется болезненность мышц при пальпации — от слабой до умеренной.
Уменьшение диапазона движений в суставах, возможно, из-за боли.
Могут присоединяться симптомы гигантоклеточного артериита. Единого мнения по вопросу взаимосвязи РПМ и болезни Хортона (гигантоклеточного артериита) нет. Она может быть начальным симптомом, возникать одновременно и появляться позже. Приблизительно у 15% пациентов с РПМ развивается гигантоклеточный артериит и 40–50% пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют РПМ [3].

Лабораторные характеристики и особенности РПМ сгруппированы ниже:

Существенное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) >50 мм/ч и С-реактивного белка (СРБ). СРБ при этом более чувствительный показатель, чем СОЭ.
Анемия — нормохромная, нормоцитарная (анемия хронического заболевания).
Миозитспецифические ферменты — креатининфосфокиназа, миоглобин, альдолаза — демонстрируют нормальные значения.
Ревматоидный фактор негативный (следует помнить о возможности позитивного ревматоидного фактора у 5% лиц без признаков ревматического заболевания), антитела к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП) — негативные.
Антинуклеарные антитела — негативные.
Отмечается значительное повышение уровня интерлейкин-6, что коррелирует с выраженностью воспаления.
Возможно незначительное повышение печеночных тестов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Инструментальные методы исследования показали, что клиническая симптоматика РПМ обусловлена главным образом воспалительными изменениями суставов и околосуставных тканей. С помощью магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и позитронной эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) у больных РПМ выявляют признаки бурсита в области плечевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника [7, 10]. Наиболее характерными являются поддельтовидный бурсит, теносиновит бицепса, трохантерный (вертлужный) бурсит, выпот в плечевом и/или тазобедренном суставах. Описан также синовит плечевых и тазобедренных суставов. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки больных РПМ отмечают слабо выраженную воспалительную инфильтрацию с преобладанием макрофагов и CD4 Т-клеток [13].

На сегодняшний день не существует единственного клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностику проводят по совокупности проявлений болезни. Наиболее типичные из них используют в качестве диагностических критериев, предложенных Европейской группой по изучению ревматической полимиалгии [10]. Они состоят из обязательных необходимых критериев, к которым относят возраст ≥50 лет, двустороннюю боль в плечах (появившуюся <12 нед назад), повышение СОЭ/CРБ. Критерии следует применять лишь в тех случаях, когда диагноз другого заболевания не представляется более обоснованным [4]. Для верификации диагноза и решения вопроса о назначении глюкокортикоидов (ГК) у таких пациентов могут быть использованы два набора критериев. При отсутствии данных УЗИ диагноз может быть подтвержден по 4 признакам: утренняя скованность >45 мин, боль или ограничение подвижности в тазобедренном суставе, отсутствие ревматоидного фактора и АЦЦП, отсутствие поражения других суставов. Максимально возможная сумма баллов по данным 4 критериям составляет 6. Для подтверждения диагноза РПМ достаточно набрать 4 балла.

Второй набор классификационных критериев используется при наличии результатов УЗИ и, помимо указанных основных четырех параметров, включает еще два дополнительных. Каждый дополнительный критерий представляет собой набор сонографических признаков. Первый из них предусматривает наличие как минимум поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела), а также синовита тазобедренного сустава и/или трохантерного бурсита. Второй набор определяется как наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов. Каждый из дополнительных критериев оценивается 1 баллом. Поэтому при использовании второго набора классификационных критериев максимально возможная сумма баллов составляет 8, и в этом случае для подтверждения диагноза РПМ необходимо набрать 5 баллов (таблица).

Таблица

Классификационные критерии РПМ (2012) [10]

Критерий	Подсчет при отсутствии данных УЗИ (0–6 баллов)	Подсчет при наличии данных УЗИ (0–8 баллов)
Обязательные критерии Возраст ≥50 лет Двусторонняя ноющая боль в области плечевого пояса Повышение уровня СОЭ и/или СРБ
Утренняя скованность >45 мин	2	2
Боль в области тазобедренных суставов или ограничение их подвижности	1	1
Отсутствие ревматоидного фактора и АЦЦП	2	2
Отсутствие поражений (боли) других суставов	1	1
Наличие как минимум одностороннего поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса, и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела) и как минимум — одностороннего синовита тазобедренного сустава, и/или трохантерного бурсита	–	1
Наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов	–	1
Для подтверджения диагноза РПМ При отсутствии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 4 балла. При наличии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 5 баллов

На сегодняшний день существует множество расхождений в подходах к лечению пациентов с РПМ, которые включают вопросы дозирования ГК и целесообразности применения базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) [5]. К сожалению, бо`льшая часть пациентов (29–45%) с РПМ не дают адекватного ответа на терапию ГК в течение первых 3–4 нед. При этом приблизительно у 50% больных отмечают разнообразные побочные эффекты на фоне лечения данной группой препаратов. Целью Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) являлось обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое поможет стандартизировать подходы к лечению и улучшить прогнозы для пациентов с данным заболеванием [11]. Как обычно, при создании подобных рекомендаций эксперты ACR и EULAR руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций и уровней доказательности [2]. Алгоритм лечения пациентов с РПМ, основанный на рекомендациях (ACR/EULAR 2015), представлен на рисунке.

Рисунок. Алгоритм лечения пациентов с РПМ, основанный на рекомендациях ACR/EULAR 2015

Экспертами тщательно проработана и обобщена вся база иcследований по РПМ и после детальной оценки и обсуждений изложена в окончательном варианте данных рекомендаций [11].

У всех пациентов, которые отвечают критериям РПМ, необходимо оценить коморбидность, применение других препаратов, а также факторы риска для возможных побочных эффектов в связи с планируемым длительным приемом ГК. Кроме этого, на старте назначения лечения необходимо оценить возможные факторы риска рецидива, что может обусловить большую длительность терапии ГК. Необходимо рассмотреть и оценить особые ситуации (опыт или риск побочных эффектов, рецидивы, атипичные проявления заболевания). Минимальный клинический и лабораторный набор данных должен быть документирован у каждого пациента перед назначением терапии.

Примерами сопутствующих заболеваний, связанных с повышенным риском развития ГК-ассоциированных побочных эффектов, являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, язвенная болезнь желудка, остеопороз (и, в частности, недавние переломы), наличие катаракты или глаукомы, наличие хронических или рецидивирующих инфекций, а также совместное назначение с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Считается, что женский пол ассоциируется в большей степени с риском развития побочных эффектов, чем мужской [9]. Роль факторов риска в развитии рецидива/длительности терапии пока не ясна. Базовые факторы, которые были связаны с более высокой частотой рецидивов и / или длительной терапии в исследованиях, посвященных РПМ, были: женский пол [9], высокая СОЭ (более 40 мм/час) [8, 12], наличие периферического артрита [14].

Сами рекомендации состоят из 10 положений, представленных ниже [11]:

1. На старте терапии больным РПМ настоятельно рекомендуется использовать ГК вместо НПВП, за исключением возможного кратковременного применения НПВП и/или анальгетиков в случаях, когда болевой синдром ассоциирован с другой патологией (к примеру, сопутствующий остеоартрит).

2. Настоятельно рекомендуется использовать минимально эффективную индивидуальную длительность ГК-терапии у больных РПМ. Рекомендуется использовать график постепенного снижения дозы ГК (см. рекомендацию 4), что предполагает как минимум 12 мес лечения. Более конкретное утверждение не представляется возможным из-за отсутствия исследований по этой конкретной теме и из-за многочисленных подгрупп и факторов, которые необходимо учитывать при определении длительности терапии ГК.

3. Условно рекомендуется использовать минимально эффективную дозу ГК в диапазоне 12,5–25 мг преднизолона (или эквивалента) как стартового лечения при РПМ. Более высокая стартовая доза ГК в границах этого диапазона может рассматриваться у пациентов с высоким риском рецидива и низким риском побочных эффектов, в то же время, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (например сахарный диабет, остеопороз, глаукома и др.) и другими факторами риска для ГК-ассоциированных побочных эффектов может быть лучшим назначение ГК в более низких дозах. Условно отрицается применение ГК в начальных дозах ≤7,5 мг/сут и настоятельно возражается против использования начальных доз >30 мг/сут.

4. Настоятельно рекомендуется индивидуализация графиков схождения с дозы ГК, основанных на регулярном мониторинге состояния пациента, активности заболевания, лабораторных маркеров и негативных событий. Предложены следующие принципы снижения доз:

А. Стартовое снижение: рекомендуется медленно снижать дозу ГК до 10 мг/сут в пересчете на преднизолон на протяжении 4–8 нед.

В. Терапия при рецидивах: рекомендуется повысить дозу перорального преднизолона до уровня, предшествовавшего рецидиву, и в последующем снижать ее постепенно (в течение 4–8 нед) до дозы, во время приема которой случился рецидив.

С. Снижение доз во время ремиссии: после достижения ремиссии необходимо снижать дозу преднизолона перорально на 1 мг каждые 4 нед (либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему 10/7,5 мг через день и т.д.) на протяжении того времени, пока сохраняется ремиссия.

5. Условно рекомендуется рассмотреть возможность внутримышечного введения метилпреднизолона как альтернативы пероральным ГК. Выбор между пероральным и внутримышечным введением остается на усмотрение врача. Рекомендации не могут четко указать фенотип пациента, который бы нуждался во внутримышечном введении ГК. Предложен следующий график схождения с дозы метилпреднизолона внутримышечно:

Метилпреднизолон (депо-форма) внутримышечно 120 мг каждые 3 нед до 9-й недели.
На 12-й неделе — 100 мг, с последующими 3-месячными интервалами.
Далее дозу снижают на 20 мг каждые 12 нед до 48-й недели.
После этого дозу снижают на 20 мг каждые 16 нед до полного прекращения.

В случае возникновения рецидива заболевания при схождении с дозы парентерального депо-метилпреднизолона рекомендуется переход на пероральный прием ГК с пересчетом дозы (повышение дозы до уровня ранее эффективной, то есть дорецидивной).

6. Условно рекомендуется использовать одноразовый, а не раздельный прием ежедневных доз ГК для лечения при РПМ. Разделять дозу препарата на несколько приемов следует в случае выраженного интенсивного болевого синдрома в ночное время суток.

7. Условно рекомендуется учесть возможность раннего применения метотрексата в дополнение к ГК, в частности у пациентов с высоким риском рецидива и/или при длительной терапии, а также в случаях имеющихся факторов риска, сопутствующих заболеваний и/или приема сопутствующих препаратов, когда высокая вероятность появления осложнений ГК-терапии или побочных эффектов ГК. В клинических испытаниях метотрексат применяли при пероральном применении в дозе 7,5–10 мг/нед.

8. Настоятельно рекомендуется не применять ингибиторы фактора некроза опухоли для лечения пациентов с РПМ. В настоящее время продолжается только одно рандомизированное клинических исследование с тоцилизумабом (clinicaltrials.gov NCT01396317), а также в другом исследовании сравнивается секукинумаб, канакинумаб и ГК (clinicaltrials.gov NCT01364389). К тому же, в случае назначения ингибиторов фактора некроза опухоли повышается риск негативного эффекта.

9. Условно рекомендуется рассмотреть создание индивидуальной программы упражнений для пациентов с РПМ, направленных на поддержание мышечной массы и функции, а также снижение риска падений.

10. Применение растительных препаратов в терапии РПМ не рекомендуется. Особенно категорически авторы документа выступают против использования китайских травяных препаратов Yanghe и капсул Biqi у пациентов с РПМ. Данное заявление связано, прежде всего, с тем, что вышеуказанные средства не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, а также Европейским агентством лекарственных средств (EMA).

Настоящие рекомендации [11] ACR/EULAR 2015 предназначены, прежде всего, для врачей-клиницистов и предполагается, что они окажут им определенную помощь в ведении пациентов с РПМ.

Список использованной литературы
1. Бунчук Н.В. (2010) Ревматические заболевания пожилых. МЕДпресс-информ, Москва, 272 с.
2. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. (2016) Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015). Архивъ внутр. медицины, 1: 3–5.
3. Глазунов А.В., Жиляев Е.В., Толдиева Ф.А. (2006) Ревматическая полимиалгия и височный артериит. Клин. геронтология, 6: 34–46.
4. Олюнин Ю.А. (2013) Ревматическая полимиалгия. Consilium medicum, 15(9): 53–57.
5. Сатыбалдыев А.М. (2013) Лечение ревматической полимиалгии. Соврем. ревматол., 1: 66–72.
6. Щедрина И.С., Троицкая М.П., Овчаренко С.И. (2011) Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики. Леч. врач, 4: 33–36.
7. Blockmans D., de Ceuninck L., Vanderschueren S. et al. (2007) Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford), 46(4): 672–677.
8. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. (2000) Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum., 30: 17–24.
9. Cimmino M.A., Parodi M., Caporali R., Montecucco C. (2006) Is the course of steroid-treated polymyalgia rheumatica more severe in women? Ann. NY Acad. Sci., 1069: 315–321.
10. Dasgupta B., Cimmino M., Maradit-Kremers H. et al. (2012) 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., 71(4): 484–492.
11. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. (2015) 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative Ann. Rheum. Dis., 74: 1799–1807.
12. Lee J.H., Choi S.T., Kim J.S. et al. (2013) Clinical characteristics and prognostic factors for relapse in patients with polymyalgia rheumatica (PMR). Rheumatol. Int., 33: 1475–1480.
13. Meliconi R., Pulsatelli L., Uguccioni M. et al. (1996) Leukocyte infiltration in synovial tissue from the shoulder of patients with polymyalgia rheumatica. Quantitative analysis and influence of corticosteroid treatment. Arthritis Rheum., 39(7): 1199–1207.
14. Salvarani C., Cantini F., Macchioni P. et al. (1998) Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum. 41:1221–1226.
15. Spiera R., Westhovens R. (2012) Provisional diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica: moving beyond clinical intuition? Ann. Rheum. Dis., 71(4): 475–476.
Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03680, Киев, ул. Академика Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания» ГУД
E-mail: goloachirina@yandex
Ревматическая полимиалгия – причины, симптомы, диагностика и лечение
Ревматическая полимиалгия – боли ревматического характера, одновременно возникающие в разных группах мышц. Ревматическая полимиалгия характеризуется мышечными болями и скованностью, более выраженными по утрам и уменьшающимися в течение дня; боли обычно локализуются в мышцах шеи, плеч, позвоночника, бедер, ягодиц. Ревматическая полимиалгия поражает преимущественно женщин старше 50 лет. Специфической диагностики ревматической полимиалгии не существует, болезнь распознается на основании клинико-лабораторных признаков. Лечение включает НПВС, кортикостероиды, химиопрепараты. Течение ревматической полимиалгии доброкачественное, при лечении заболевание благополучно разрешается.
Общие сведения
Этиологические факторы ревматической полимиалгии неизвестны. Очевидно ведущее значение нарушений в иммунной сфере и наследственности, обсуждается пусковая роль сенсибилизирующих и инфекционных (аденовирус, вирус парагриппа) агентов. Провоцировать и поддерживать течение ревматической полимиалгии может гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона).
Симптомы ревматической полимиалгии
Начало ревматической полимиалгии острое – с лихорадки и выраженной интоксикации. На этом фоне развиваются множественные миалгии в области плечевого пояса, шеи, бедер, ягодиц. Мышечные боли в дистальных отделах конечностей, как правило, не типичны, за исключением случаев сопутствующего артрита, артроза или артериита.
Выраженность миалгии интенсивная, характер – тянущий, дергающий или режущий. Боль присутствует постоянно, усиливаясь утром и после долгого отсутствия движений; в эти же периоды отмечается мышечная скованность. Миалгии выражены не только в процессе выполнения произвольных движений, но и в мышцах, испытывающих статическую нагрузку, поэтому пациенты вынуждены постоянно менять позу или положение тела. Ревматическая полимиалгия не связана со сменой метеоусловий, ее интенсивность существенно не изменяется под воздействием холодовых или тепловых факторов.
Мышечные боли вынуждают ограничивать движения (особенно активные) в шейном отделе позвоночного столба, плечевом поясе, тазобедренных суставах. Затруднительными становятся элементарные действия: подъем головы в положении лежа, поворот в постели, приседание на корточки, подъем со стула, ходьба по лестничным маршам, одевание, расчесывание волос. При ревматической миалгии у пациента формируется характерная семенящая походка с частыми короткими шажками.
Своего пика клиника ревматической полимиалгии достигает спустя 1-2 месяца после появления начальной симптоматики. За этот период боли могут стать настолько интенсивными и мучительными, что влекут за собой полное обездвиживание пациента. Пальпация заинтересованных мышц при ревматической полимиалгии не выявляет особых изменений – гипертермии, уплотнений, усиления болезненности, мышечной атонии и атрофии. Пациентов по-прежнему беспокоит лихорадка, анорексия, похудание, слабость.
Клиника ревматической полимиалгии может протекать с явлениями истинного артрита, который обычно развивается спустя несколько месяцев вслед за миалгией. В артрит чаще вовлекаются крупные суставы, иногда в полости суставов образуется выпот; боли при этом умеренно выраженные и нестойкие. При заинтересованности мелких суставов кисти наблюдается умеренный диффузный отек с развитием синдрома карпального канала, тендовагинита и сгибательной контрактуры пальцев.
Диагностика ревматической полимиалгии
Диагностикой и лечением ревматической полимиалгии занимается ревматолог. Специфические изменения в периферической крови при ревматической полимиалгии не выявляются; обнаруживается лишь умеренная анемия и рост СОЭ. При исследовании венозной крови на биохимию отмечается повышение СРБ при отрицательных лабораторных тестах на РФ и LE-клетки.
Рентгенологически крайне редко обнаруживаются эрозии, уменьшение ширины суставной щели; у пациентов преклонного возраста – явления остеоартроза. УЗИ сустава и томографическая (МРТ, ПЭТ) диагностика при ревматической полимиалгии подтверждают воспалительные изменения. При микроскопии синовиальной жидкости выявляется наличие нейтрофильного лейкоцитоза. Исследование биоптата синовиальной мембраны обнаруживает признаки умеренного неспецифического синовита. Биопсия мышц при ревматической полимиалгии не информативна.
Лечение и прогноз ревматической полимиалгии
Базовый курс фармакотерапии ревматической полимиалгии включает прием низкодозированных кортикостероидов (преднизона и др.) в течение 8 месяцев. В ряде случаев курс продлевается до 2-х лет. Ранняя отмена или снижение дозировки кортикостероидов может привести к новому обострению ревматической полимиалгии.
В процессе кортикостероидной терапии необходимо проведение профилактики остеопороза – назначение кальцийсодержащих минеральных комплексов, пищевых добавок, диеты богатой кальцием, исходя из суточной нормы Ca. При умеренной выраженности клинико-лабораторных изменений терапия ревматической полимиалгии может включать только назначение НПВС. Для уменьшения скованности суставов проводятся занятия ЛФК.
Ревматическая полимиалгия, не ассоциированная с гигантоклеточным артериитом, протекает доброкачественно и разрешается у 50–75% пациентов в течение 3-х лет. Отсутствие врачебного наблюдения и лечения ревматической полимиалгии приводит к деформации конечностей и инвалидности. Профилактика ревматической полимиалгии не выработана.
Как лечить ревматическую полимиалгию
«Вот уже месяц у меня болят плечевые, тазобедренные суставы, мышцы. Боли усиливаются при движении. Анализы крови показывают воспаление. Что это может быть за болезнь?»
Татьяна Николаевна, Логойский район.

— Вероятнее всего, это ревматическая полимиалгия (РП) — воспалительное заболевание преимущественно плечевых и тазобедренных суставов, которое развивается у пожилых людей (описаны лишь единичные случаи в возрасте до 50 лет) и в большинстве случаев излечивается глюкокортикостероидами. Надо заметить, эта болезнь не имеет никакого отношения к острой ревматической лихорадке и относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. Причина точно не установлена. Судя по всему, под влиянием определенных вирусов или бактерий у людей с генетической предрасположенностью к развитию РП происходит активация иммунной системы. Речь может идти об аденовирусе, вирусе гриппа, парвовирусе, хламидийной инфекции. Пусковыми факторами являются в том числе стресс и переохлаждение.
Ревматической полимиалгией женщины болеют вдвое чаще мужчин. Характерно острое начало на фоне картины полного здоровья. Иногда клиническим проявлениям предшествует повышение СОЭ или субфебрилитет, лихорадка. Все больные жалуются на боли в области плечевого и тазового пояса, а также шеи — как правило, постоянные и сильные, усиливающиеся при нагрузке и уменьшающиеся в покое. Это отражается на сне. Важно отметить, что имеется несоответствие между выраженностью болевых ощущений у больных и весьма скудными данными объективного обследования. При пальпации мышц болезненность не выявляется или незначительна. Еще больные часто жалуются на слабость мышц. Хотя при выполнении теста на мышечную силу отклонения от нормы не обнаруживается, уже при исследовании у некоторых развивается сильная боль. Для этой патологии также характерно ощущение скованности, возникающее не только после утреннего пробуждения, но и после любого периода покоя. Не у всех больных развернутая клиническая картина развивается сразу, у некоторых — лишь через несколько дней и даже недель от начала заболевания. Боли и скованность при РП сопряжены с нарушением движений в плечевых, тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника. Порой они приводят к формированию «старческой» походки с мелкими шаркающими шажками.
Среди клинических проявлений РП — несильно выраженный периферический артрит с вовлечением лучезапястных, коленных, грудино–ключичных суставов, мелких суставов кистей и стоп, изолированно или в сочетании. Причем рентген изменений со стороны суставов не показывает. Еще может возникнуть одно– или двусторонний синдром запястного канала, обусловленный механическим сдавливанием срединного нерва. Отсюда — онемение, покалывание, «бегание мурашек» в первом — четвертом пальцах кистей, усиливающиеся по ночам. Анализ крови фиксирует повышение СОЭ, С–реактивного белка, специфических ферментов и иммуноглобулинов. Общие признаки болезни — лихорадка, похудание, слабость, анорексия — имеют четкую связь с миалгическим синдромом (болезненностью мышц). У пациентов часто бывает подавленное состояние, особенно вначале, когда диагноз не установлен и лечение не назначено, а боли в мышцах и скованность не уходят, иногда развивается депрессия.
Как правило, диагноз РП не является большой сложностью для специалиста, но порой возникают затруднения, когда еще нет ясной клинической картины. При постановке диагноза для врача важно исключить целый ряд заболеваний, протекающих со схожими болевыми синдромами: ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, множественные миофасциальные синдромы, полимиозит.
Лишь в отдельных случаях болезнь приобретает хронический характер, обычно лечение быстро помогает. Оно проводится системными глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон) и разделяется на период подавляющей терапии с достижением клинико–лабораторной ремиссии и период медленного снижения дозы с полной отменой гормонов. Общая длительность приема кортикостероидов обычно не превышает двух лет. Прогноз благоприятный.
Ольга ПЕРЕСАДА,
профессор кафедры акушерства
и гинекологии БелМАПО,
доктор медицинских наук.
Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.
Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
(PDF) Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Архивъ внутренней медицины
• №
1(27)
•
2016
4
адекватного ответа на терапию ГКС в течение пер-
вых 3-4 недель. При этом приблизительно у 50%
больных наблюдаются разнообразные побочные эф-
фекты на фоне лечения этой группой препаратов.
Целью Американской коллегии ревматологов и Ев-
ропейской антиревматической лиги являлось обе-
спечение клиницистов кратким, четко изложенным
современным руководством, которое поможет стан-
дартизировать подходы к лечению и улучшить про-
гнозы для пациентов с данным заболеванием. Как
обычно, при создании подобных рекомендаций экс-
перты Американской коллегии ревматологов и Ев-
ропейской антиревматической лиги руководствова-
лись доказательной методологией с использованием
классов рекомендаций и уровней доказательности.
Перед началом исследований члены комитета поста-
вили перед собой ряд вопросов, ответы на которые
изложены ниже:
1. Насколько эффективны и безопасны различные
способы введения ГКС (пероральный, внутримы-
шечный, внутрисуставной), стартовые дозы пре-
паратов и схемы их снижения?
2. Насколько эффективно и безопасно использо-
вание БМАРП в лечении РП? Какова оптималь-
ная стратегия назначения БМАРП: моно- или же
комбинированная терапия, раннее или позднее
начало их применения, и, наконец, можно ли их
использовать в комбинации с ГКС?
3. Какова оптимальная продолжительность тера-
пии? Какова наиболее эффективная и безопас-
ная стратегия снижения доз?
4. Каковы особенности терапии пациентов с боль-
шей продолжительностью заболевания и дли-
тельным применением ГКС?
5. Какова значимость немедикаментозных методов
лечения в терапии РП?
6. Какова эффективность и безопасность использо-
вания растительных препаратов в её лечении?
В процессе подготовки ответов на поставленные
вопросы был изучен большой объём современной
научной литературы, посвященный проблеме РП.
Полученная информация была тщательно прорабо-
тана и обобщена, а после детальной оценки и обсуж-
дения, изложена в окончательном варианте данных
рекомендаций:
1. На старте терапии больных РП рекомендуется
использовать ГКС вместо нестероидных проти-
вовоспалительных препаратов (НПВП), за ис-
ключением возможного кратковременного при-
менения НПВП и/или анальгетиков в случаях,
когда болевой синдром ассоциирован с другой
патологией (к примеру, сопутствующий остео-
артроз).
2. Продолжительность лечения пациентов с РП эф-
фективной дозой ГКС должна быть максимально
короткой.
3. Минимально эффективными дозами ГКС следу-
ет считать 12,5-25 мг преднизолона. Более вы-
сокие стартовые дозы препарата целесообразно
назначать только пациентам с высоким риском
рецидива и низким риском нежелательных со-
бытий, в то время как для больных с сопутству-
ющей патологией (например, сахарный диабет,
остеопороз, глаукома и т.д.) предпочтительны бо-
лее низкие дозы ГКС. В качестве стартовых насто-
ятельно не рекомендуются дозы ГКС ≤ 7,5 мг/сут
и > 30 мг/сут.
4. В каждом случае необходимо индивидуально под-
ходить к схемам назначения ГКС, принимая во
внимание активность заболевания, данные лабо-
раторных исследований, а также выраженность
побочных эффектов.
Предложены следующие принципы снижения доз:
А) стартовое снижение: рекомендуется медленно
уменьшать дозу ГКС до 10 мг/сут в пересчете на
преднизолон на протяжении 4-8 нед.
В) терапия рецидивов: рекомендуется увеличить
дозу перорального преднизолона до уровня,
предшествовавшего рецидиву и в последующем
уменьшать ее постепенно (в течение 4–8 нед.) до
дозы, во время приема которой случился рецидив.
С) снижение доз во время ремиссии: после дости-
жения ремиссии необходимо уменьшать дозу пе-
рорального преднизолона на 1 мг каждые 4 нед.
(либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему
10/7,5 мг через день и т.д.) на протяжении того
времени, пока сохраняется ремиссия.
5. Рекомендуется рассматривать внутримышечный
путь введения метилпреднизолона как альтерна-
тиву пероральным ГКС.
6. Рекомендовано назначать однократный прием
всей дозы ГКС. Разделять дозу препарата на не-
сколько приемов следует в случае выраженного
интенсивного болевого синдрома в ночное время
суток.
7. Возможно рассмотрение раннего назначения
метотрексата (МТ) в дополнение к терапии ГКС,
особенно у больных с высоким риском рецидива,
а также у лиц с сопутствующей патологией. МТ
также может быть применим у пациентов, нахо-
дящихся в ремиссии, однако не дающих желае-
мого ответа на терапию ГКС. Рекомендуемая доза
МТ составляет 7,5–10 мг/нед. для перорального
приема.
8. Настоятельно не рекомендуется использование
блокаторов фактора некроза опухоли в терапии
РП, т.к. до сих пор нет достаточной доказатель-
ной базы, подтверждающей пользу включения их
в схему терапии. К тому же, в случае назначения
этой группы препаратов, увеличивается риск не-
гативного эффекта.
9. Рекомендуется внедрять индивидуальную про-
грамму физических упражнений для пациентов
Ревматическая полимиалгия – Симптомы и причины
Обзор
Ревматическая полимиалгия – это воспалительное заболевание, которое вызывает мышечную боль и скованность, особенно в плечах и бедрах. Признаки и симптомы ревматической полимиалгии (pol-e-my-AL-juh rue-MAT-ih-kuh) обычно начинаются быстро и усиливаются по утрам.
Большинство людей, у которых развивается ревматическая полимиалгия, старше 65 лет. Это редко встречается у людей моложе 50 лет.
Это состояние связано с другим воспалительным заболеванием, называемым гигантоклеточным артериитом.Гигантоклеточный артериит может вызывать головные боли, проблемы со зрением, боль в челюсти и болезненность кожи головы. Возможно одновременное выполнение обоих условий.
Продукты и услуги
Показать больше продуктов от Mayo Clinic
Симптомы
Признаки и симптомы ревматической полимиалгии обычно возникают на обеих сторонах тела и могут включать:
Боль в плечах
Боль или боль в шее, плечах, ягодицах, бедрах или бедрах
Скованность в пораженных участках, особенно по утрам или после длительного бездействия
Ограниченная амплитуда движений в пораженных участках
Боль или скованность в запястьях, локтях или коленях
У вас также могут быть более общие признаки и симптомы, в том числе:
Легкая лихорадка
Усталость
Общее плохое самочувствие (недомогание)
Потеря аппетита
Непреднамеренная потеря веса
Депрессия
Когда обращаться к врачу
Обратитесь к врачу, если у вас ломота, боли или скованность:
Новый
Нарушает сон
Ограничивает вашу способность выполнять ваши обычные действия, например одеваться.
Причины
Точная причина ревматической полимиалгии неизвестна.По-видимому, в развитии этого состояния участвуют два фактора:
Генетика. Определенные гены и вариации генов могут повысить вашу восприимчивость.
Воздействие на окружающую среду. Новые случаи ревматической полимиалгии имеют тенденцию к циклическому развитию, возможно, сезонному. Это говорит о том, что фактор окружающей среды, например вирус, может сыграть свою роль. Но не было доказано, что какой-либо конкретный вирус вызывает ревматическую полимиалгию.
Гигантоклеточный артериит
Ревматическая полимиалгия и другое заболевание, известное как гигантоклеточный артериит, имеют много общего.Многие люди, страдающие одним из этих заболеваний, также имеют симптомы другого.
Гигантоклеточный артериит вызывает воспаление слизистой оболочки артерий, чаще всего артерий висков. Признаки и симптомы включают головные боли, боль в челюсти, проблемы со зрением и болезненность кожи головы. Если не лечить, это состояние может привести к инсульту или слепоте.
Факторы риска
Факторы риска ревматической полимиалгии включают:
Возраст. Ревматическая полимиалгия поражает почти исключительно пожилых людей. Чаще всего встречается в возрасте от 70 до 80 лет.
Пол. Женщины в два-три раза чаще заболевают этим заболеванием.
Гонка. Ревматическая полимиалгия чаще всего встречается среди белых людей, чьи предки были из Скандинавии или Северной Европы.
Осложнения
Симптомы ревматической полимиалгии могут сильно повлиять на вашу способность выполнять повседневные действия, например:
Вставать с кровати, вставать со стула или выходить из машины
Расчесывание волос или купание
Одежда
Эти трудности могут повлиять на ваше здоровье, социальное взаимодействие, физическую активность, сон и общее самочувствие.
Опыт клиники Мэйо и истории пациентов
Наши пациенты говорят нам, что качество их взаимодействия, наше внимание к деталям и эффективность их посещений означают медицинское обслуживание, которого они никогда не получали. Посмотрите истории довольных пациентов клиники Мэйо.
Ревматическая полимиалгия – Диагностика и лечение
Диагностика
Медицинский осмотр, включая осмотр суставов и неврологический осмотр, а также результаты анализов могут помочь вашему врачу определить причину вашей боли и скованности.Во время экзамена он или она может осторожно пошевелить вашей головой и конечностями, чтобы оценить диапазон ваших движений.
Ваш врач может пересмотреть ваш диагноз по мере продвижения вашего лечения. Некоторые люди, которым изначально был поставлен диагноз ревматической полимиалгии, позже переклассифицируются как страдающие ревматоидным артритом.
Тесты, которые может порекомендовать ваш врач, включают:
Анализы крови. Помимо проверки общего анализа крови, ваш врач будет искать два индикатора воспаления – скорость оседания эритроцитов (скорость седиментации) и С-реактивный белок.Однако у некоторых людей с ревматической полимиалгией эти тесты нормальны или незначительно завышены.
Визуальные тесты. Ультразвук все чаще используется для того, чтобы отличить ревматическую полимиалгию от других состояний, вызывающих аналогичные симптомы. МРТ также может выявить другие причины боли в плече, например, изменения суставов.
Мониторинг гигантоклеточного артериита
Ваш врач будет наблюдать за вами на предмет признаков и симптомов, которые могут указывать на начало гигантоклеточного артериита.Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть что-либо из следующего:
Новые, необычные или постоянные головные боли
Боль или болезненность в челюсти
Затуманенное зрение, двоение в глазах или потеря зрения
Болезненность кожи головы
Если ваш врач подозревает, что у вас может быть гигантоклеточный артериит, он или она, скорее всего, назначит биопсию артерии одного из ваших висков. Эта процедура, выполняемая под местной анестезией, включает в себя удаление небольшого образца артерии, который затем исследуется на предмет воспаления.
Лечение
Лечение обычно включает прием лекарств, облегчающих симптомы. Рецидивы часты.
Лекарства
Кортикостероиды. Ревматическая полимиалгия обычно лечится низкой дозой пероральных кортикостероидов, таких как преднизон (Rayos). Скорее всего, вы почувствуете облегчение от боли и скованности в течение первых двух-трех дней.
После первых двух-четырех недель лечения ваш врач может начать постепенно снижать дозировку в зависимости от ваших симптомов и результатов анализов крови.Из-за возможных побочных эффектов цель состоит в том, чтобы держать вас на минимально возможной дозе, не вызывая рецидива симптомов.
Большинству людей с ревматической полимиалгией необходимо продолжать лечение кортикостероидами в течение года или более. Вам потребуются частые контрольные визиты к врачу, чтобы контролировать эффективность лечения и наличие побочных эффектов.
Длительный прием кортикостероидов может привести к серьезным побочным эффектам, включая увеличение веса, потерю плотности костей, высокое кровяное давление, диабет и катаракту.Ваш врач будет внимательно следить за вами на предмет проблем. Он или она может скорректировать вашу дозу и назначить лечение, чтобы контролировать реакцию на лечение кортикостероидами.
Кальций и витамин D. Ваш врач, скорее всего, назначит ежедневные дозы добавок кальция и витамина D, чтобы предотвратить потерю костной массы в результате лечения кортикостероидами. Американский колледж ревматологии рекомендует от 1000 до 1200 миллиграммов добавок кальция и от 600 до 800 международных единиц добавок витамина D всем, кто принимает кортикостероиды в течение трех или более месяцев.
Метотрексат. В совместных рекомендациях Американского колледжа ревматологии и Европейской лиги против ревматизма предлагается использовать метотрексат (Trexall) с кортикостероидами у некоторых пациентов. Это лекарство, подавляющее иммунитет, которое принимают внутрь. Это может быть полезно в начале курса лечения или позже, если у вас рецидив или отсутствие ответа на кортикостероиды.
Физиотерапия
Большинство людей, принимающих кортикостероиды при ревматической полимиалгии, возвращаются к своему прежнему уровню активности.Однако, если у вас был длительный период ограниченной активности, вам может помочь физиотерапия. Поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам физиотерапия.
Образ жизни и домашние средства
Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.) Или напроксен натрия (Алев), обычно не рекомендуются для ослабления признаков и симптомов ревматической полимиалгии.
Выбор здорового образа жизни может помочь вам справиться с побочными эффектами, которые может вызвать лечение кортикостероидами:
Придерживайтесь здоровой диеты. Ешьте фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, нежирный белок и молочные продукты. Ограничьте количество соли (натрия) в своем рационе, чтобы предотвратить скопление жидкости и высокое кровяное давление.
Регулярно выполняйте упражнения. Поговорите со своим врачом о упражнениях, которые подходят вам для поддержания здорового веса и укрепления костей и мышц.
Отдыхай. Отдых необходим организму для восстановления после упражнений и повседневной активности.
Используйте вспомогательные приспособления. Рассмотрите возможность использования тележек для багажа и продуктов, вспомогательных приспособлений, поручней для душа и других вспомогательных устройств, которые помогут облегчить повседневные задачи.
Помощь и поддержка
Даже если вы почувствуете себя лучше вскоре после начала лечения, ежедневный прием лекарств, особенно тех, которые могут вызвать такие серьезные побочные эффекты, может расстраивать.Спросите у своего лечащего врача, какие шаги вы можете предпринять, чтобы оставаться здоровым, пока принимаете кортикостероиды.
Ваш врач может также знать о местных группах поддержки в вашем районе. Может быть полезно поговорить с другими людьми, страдающими той же болезнью и проблемами.
Подготовка к приему
Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача, который может направить вас к специалисту по воспалительным заболеваниям мышц и скелетной системы (ревматологу).
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.
Что вы можете сделать
Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
Составьте список из:
Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, и когда они начались
Ключевая личная информация, , включая серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, а также личный и семейный медицинский анамнез
Любые лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
Вопросы, которые следует задать своему врачу
Попросите члена семьи или друга пойти с вами, если это возможно, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.
При ревматической полимиалгии вопросы, которые следует задать врачу, включают:
Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
Каковы еще возможные причины моих симптомов?
Какие тесты мне нужны? Они требуют специальной подготовки?
Это временное или продолжительное состояние?
Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу получить? Какие сайты вы рекомендуете?
Чего ожидать от врача
Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, например:
Где ваша боль или скованность?
Как бы вы оценили свою боль по шкале от 1 до 10?
Симптомы ухудшаются в определенное время дня или ночи?
Как долго сохраняется скованность после пробуждения утром или после периода бездействия?
Ограничивает ли ваша активность боль или скованность?
Были ли у вас новые или сильные головные боли или боли в челюсти?
Вы заметили изменения в своем зрении?
Ревматическая полимиалгия и височный артериит
Ревматическая полимиалгия – это нечасто возникающее воспалительное состояние, которое вызывает боль или ломоту в больших группах мышц, особенно в области плеч и бедер.Полимиалгия буквально означает «множественные мышечные боли». Ревматика означает «изменение» или «в движении».
Каковы симптомы ревматической полимиалгии?
Симптомы ревматической полимиалгии имеют тенденцию к быстрому развитию, и, помимо мышечной боли, другие симптомы могут включать:
Скованность в плечах и бедрах, особенно утром и после отдыха
Слабость
Усталость
Общее плохое самочувствие
Легкая лихорадка (иногда)
Потеря веса
Что такое височный артериит?
Около 15% людей с ревматической полимиалгией также страдают височным артериитом, а около половины людей с височным артериитом также страдают ревматической полимиалгией.Височный артериит вызывает воспаление, которое повреждает большие и средние артерии. Название состояния связано с тем, что некоторые из пораженных артерий снабжают кровью голову, в том числе виски. Височный артериит также известен как «гигантоклеточный артериит».
Каковы симптомы височного артериита?
Височный артериит имеет несколько симптомов, в том числе:
Сильные головные боли, наиболее частый симптом
Болезненность кожи головы
Болезненность челюсти или лица, особенно при жевании
Изменения зрения или искажение зрения, вызванные снижением кровотока к глазу
Инсульт (редко)
Усталость
Лихорадка
Потеря веса
Ночная потливость
Депрессия
Чувство болезни
У кого возникает ревматическая полимиалгия и височный артериит?
Ревматическая полимиалгия и височный артериит часто поражают людей старше 50 лет.Средний возраст пациентов – 70 лет. Эти заболевания чаще встречаются у женщин, и кавказцы более подвержены этим заболеваниям, чем представители других этнических групп.
Точная причина этих болезней неизвестна.
Как диагностируется ревматическая полимиалгия и височный артериит?
В соответствии с новыми критериями, разработанными Американским колледжем ревматологии и Европейской лигой против ревматизма, пациенты в возрасте 50 лет и старше могут быть классифицированы как имеющие ПМР, если они соответствуют следующим условиям:
Новые критерии классификации также могут помочь в оценке существующие методы лечения ревматической полимиалгии.
Продолжение
Каждого с ревматической полимиалгией обычно проверяют на височный артериит. Это тоже должно начинаться с осмотра и выслушивания симптомов пациента.
Если подозревается височный артериит, но имеются менее убедительные признаки, биопсия височной артерии может подтвердить диагноз. Биопсия берется из части артерии, расположенной на линии роста волос, перед ухом. В большинстве случаев биопсия полезна, но у некоторых людей она может быть отрицательной или нормальной, даже если у человека действительно височный артериит.
Могут ли другие проблемы имитировать ревматическую полимиалгию?
Да. Некоторые другие заболевания, которые можно спутать с ревматической полимиалгией, включают:
Как лечатся ревматическая полимиалгия и височный артериит?
Не существует известного лекарства от ревматической полимиалгии и височного артериита, но эти заболевания можно лечить и контролировать. Кортикостероиды – часто называемые «стероидами» – помогают быстро облегчить симптомы обоих состояний.
Лечение стероидами – обычно в форме преднизона – обязательно при височном артериите для предотвращения серьезных осложнений, таких как слепота.Низкие дозы стероидов часто эффективны при лечении ревматической полимиалгии. Для лечения височного артериита часто требуются более высокие дозы.
Стероиды снижают функцию воспалительных клеток, вызывающих эти заболевания. Следовательно, стероиды минимизируют повреждение тканей. Стероиды также ослабляют иммунную систему, увеличивая риск заражения.
Решение о назначении стероидов всегда принимается в индивидуальном порядке. Ваш врач примет во внимание ваш возраст, наличие других заболеваний и лекарства, которые вы принимаете.Ваш врач также убедится, что вы понимаете потенциальные преимущества и риски стероидов, прежде чем вы начнете их принимать.
Продолжение
Во время приема стероидов или других лекарств вам придется часто сдавать анализы крови, чтобы отслеживать возможные побочные эффекты и оценивать эффективность терапии. Эти анализы крови обычно позволяют обнаружить проблемы до того, как вы заметите какие-либо симптомы. Врач будет часто оценивать работу вашего сердца и легких, а также уровень сахара в крови, который может повыситься после того, как вы начнете принимать стероиды.
Во время лечения ревматической полимиалгии или височного артериита важно посещать все приемы к врачу и в лаборатории и регулярно проверять артериальное давление.
Продолжение
Поскольку лекарства, используемые для лечения полимиалгии и височного артериита, увеличивают вероятность развития инфекций, сообщите своему врачу о таких симптомах, как кашель, лихорадка или одышка.
Длительное лечение стероидами (от нескольких месяцев до нескольких лет) требует дополнительного тестирования и наблюдения.Длительное использование стероидов может вызвать остеопороз (потерю костной массы), который можно обнаружить с помощью сканирования, аналогичного рентгеновскому. Для профилактики остеопороза у людей, принимающих стероиды, рекомендуется прием добавок кальция и витамина D, иногда вместе с лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Обсудите с врачом возможные побочные эффекты, вызванные вашим лечением.
Продолжение
Временный артериит также можно лечить метотрексатом или биологическим препаратом тоцилизумаб (Актемра). Тоцилизумаб вводится в виде инъекции под кожу, чтобы уменьшить количество стероидов, необходимое человеку.Это лекарство можно использовать вместе со стероидами.
Процедуры работают довольно быстро и дают отличные результаты.
Каковы долгосрочные прогнозы ревматической полимиалгии и височного артериита?
При тщательном наблюдении и соответствующем лечении большинство пациентов с ревматической полимиалгией или височным артериитом имеют нормальную продолжительность жизни и образ жизни. В большинстве случаев эти заболевания можно успешно контролировать с помощью стероидов и других лекарств (включая тоцилизумаб, препарат от ревматоидного артрита, который рекламируется для людей, которые имеют проблемы со стероидами или не реагируют на них).
Успех лечения зависит от своевременной диагностики, агрессивного лечения и тщательного последующего наблюдения, чтобы предотвратить или минимизировать побочные эффекты от лекарств.
Ревматическая полимиалгия – NHS
Ревматическая полимиалгия (PMR) – это состояние, которое вызывает боль, скованность и воспаление в мышцах плеч, шеи и бедер.
Информация:
Консультации по коронавирусу (COVID-19)
Получите консультацию по поводу COVID-19 и ревматической полимиалгии от Альянса артрита и опорно-двигательного аппарата (ARMA)
Симптомы ревматической полимиалгии
Основной симптом – скованность мышц по утрам, которая длится более 45 минут.
Другие симптомы могут включать:
крайняя усталость
потеря аппетита
потеря веса
депрессия
Обратитесь к терапевту, если вы испытываете боль и скованность в течение более недели. Они попытаются выяснить, что его вызывает.
Диагностика ревматической полимиалгии может быть трудной, поскольку симптомы аналогичны симптомам многих других состояний, включая ревматоидный артрит.
Эти состояния необходимо исключить до постановки диагноза ревматической полимиалгии.
Причины ревматической полимиалгии
Причина ревматической полимиалгии неизвестна, но считается, что ее причиной является сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды.
Ревматическая полимиалгия – это возрастное заболевание. Большинство людей, которым поставлен диагноз, старше 70 лет, и очень редко встречается у людей моложе 50 лет. Это также чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
По оценкам, каждый год в Великобритании это заболевание развивается у 1 из 1200 человек.
Лечение ревматической полимиалгии
Кортикостероидный препарат преднизолон является основным средством лечения ревматической полимиалгии. Он используется для облегчения симптомов.
Для начала вам могут назначить умеренную дозу преднизолона, которая со временем будет постепенно снижаться.
Большинству людей с ревматической полимиалгией потребуется курс лечения кортикостероидами, который длится от 18 месяцев до 2 лет, чтобы предотвратить возвращение симптомов.
Височный артериит
Примерно у 1 из 5 человек с ревматической полимиалгией развивается более серьезное заболевание, называемое височным артериитом (также известным как гигантоклеточный артериит), при котором воспаляются артерии головы и шеи.
Симптомы височного артериита включают:
внезапно развивающуюся сильную головную боль (кожа головы также может ощущаться болезненной или болезненной)
боль в мышцах челюсти во время еды
проблемы со зрением, такие как двоение в глазах или потеря зрения
Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к терапевту, перейдите по телефону 111.nhs.uk, позвоните в NHS 111 или обратитесь в ближайшую службу неотложной помощи.
В отличие от ревматической полимиалгии, височный артериит требует немедленной медицинской помощи. Это потому, что это может вызвать необратимую потерю зрения, если не лечить немедленно.
Контент сообщества от HealthUnlocked
Последняя проверка страницы: 30 декабря 2019 г.
Срок следующей проверки: 30 декабря 2022 г.
Ревматическая полимиалгия (PMR) | Причины, симптомы, лечение
Стероидная терапия обычно очень эффективна при лечении ревматической полимиалгии.Однако, поскольку это может увеличить риск развития остеопороза, важно подумать о других факторах риска, связанных с этим заболеванием.
Курение или употребление большого количества алкоголя увеличивает риск развития остеопороза.
Обеспечение достаточного количества кальция и витамина D и выполнение упражнений с отягощением снижает риск развития остеопороза.
Сохранение активности
Если у вас ревматическая полимиалгия, вам нужно найти правильный баланс между отдыхом и активностью.Слишком много упражнений может усугубить ваши симптомы, но активность обычно помогает уменьшить боль и жесткость в мышцах плеч, бедер и бедер.
Физиотерапия, в том числе комплекс упражнений для плеч, может помочь уменьшить боль и сохранить подвижность.
Упражнения с отягощением хороши для поддержания прочности костей и снижения риска остеопороза.
Упражнения с весовой нагрузкой – это бег трусцой, ходьба, теннис, танцы или поднятие тяжестей, когда во время упражнения на кости воздействует некоторая сила или вес тела.Это контрастирует, например, с плаванием, когда вода поддерживает вес тела. Ходьба – обычно наиболее подходящее упражнение с отягощением для людей с ревматической полимиалгией.
Сидение в течение любого времени может вызвать скованность, затрудняя такие действия, как вождение автомобиля. Время от времени останавливайтесь в долгом путешествии, чтобы размять плечи, руки и ноги.
Простые меры, такие как горячая ванна или душ, могут помочь уменьшить боль и скованность, как утром, так и после тренировки.
Диета и питание
Стероидное лечение снижает количество кальция в организме.
Если вы принимаете стероиды, рекомендуется стремиться к ежедневному потреблению 700–1200 мг кальция.
Пинты молока в день вместе с разумным количеством других продуктов, содержащих кальций, должно быть достаточно.
Соответствующее содержание кальция в некоторых распространенных пищевых продуктах
Продукты питания Содержание кальция
115 г (4 унции) малька (обжаренного в муке) 980 мг
60 г (2 унции) сардин (включая кости) 260 мг
0.2 литра (1/3 пинты) полуобезжиренного молока 230 мг
0,2 литра (1/3 пинты) цельного молока 220 мг
3 больших ломтика черного или белого хлеба 215 мг
125 г нежирного йогурта 205 мг
30 г (1 унция) твердого сыра 190 мг
0,2 литра (1/3 пинты) соевого молока, обогащенного кальцием 180 мг
125 г (4 1/2 унции) соевого йогурта, обогащенного кальцием 150 мг
115 г (4 унции) творога 145 мг
115 г (4 унции) запеченных бобов 60 мг
115 г вареной капусты 40 мг
Примечание: меры, указанные в унциях или пинтах, являются приблизительными пересчетами.
Витамин D
Витамин D необходим, чтобы помочь организму усваивать кальций.
Лучший источник витамина D – солнечный свет на голой коже. Однако солнечного света в Великобритании недостаточно круглый год, чтобы гарантировать получение необходимого витамина D.
Из-за этого, а также из-за того, что это важное питательное вещество, всем нам рекомендуется принимать добавки витамина D в осенние и зимние месяцы. Их можно купить в супермаркетах и магазинах здорового питания. Вы также можете обсудить это с фармацевтом.
Есть некоторые группы риска, которым рекомендуется принимать добавки витамина D круглый год, в том числе:
человек, которые прикованы к дому и поэтому редко выходят на солнечный свет
человек, которые носят одежду, закрывающую все тело, что ограничивает количество солнечного света на их коже
человек с темной кожей, потому что темная кожа не так хорошо поглощает витамин D от солнечного света, как бледная кожа.
Ревматическая полимиалгия – NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)
УЧЕБНИКИ
Bennett JC, Plum F, eds.Сесил Учебник медицины. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Saunders Co; 1996: 1498-1500.
Beers MH, Berkow R, ред. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 436-38.
Kelley WN, et al., Eds. Учебник ревматологии. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Компания Сондерс; 1993: 1103-10.
ОБЗОР СТАТЕЙ
Salvarani C, et al., Медицинский прогресс: ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. N Engl J Med. 2002; 347: 261-71.
Barilla-LaBarca ML, et al., Полимиалгия, ревматический / височный артериит: последние достижения. Curr Rheumatol Rep. 2002; 4: 39-46.
Мескимен S, et al. Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Я семейный врач. 2000; 61: 2061-68, 2073.
Gran JT. Современная терапия ревматической полимиалгии. Scand J Rheumatol. 1999; 28: 269-72.
Labbe P, et al. Эпидемиология и оптимальное лечение ревматической полимиалгии. Наркотики старения. 1998; 13: 109-18.
СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Evans JM, et al.Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Rheum Dis Clin North Am. 2000; 26: 493-515.
Epperly TD, et al. Ревматическая полимиалгия и височный артериит. Я семейный врач. 2000; 62: 789-96, 801.
Li C, et al., Кортикостероиды при ревматической полимиалгии – обзор различных схем лечения. Clin Exp Rheumatol. 2000; 18: S56-57.
Salvarani C, et al. Инъекции кортикостероидов при ревматической полимиалгии: двойное слепое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.J Rheumatol. 2000; 27: 1470-76.
Мескимен S, et al. Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Я семейный врач. 2000; 61: 2061-8, 2073.
Mattey DL, et al. Ассоциация гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии с различными микросателлитными полиморфизмами фактора некроза опухоли. Ревматоидный артрит. 2000; 43: 1749-55.
Bahlas S, et al. Использование и стоимость исследований, а также точность диагностики ревматической полимиалгии семейными врачами.Clin Rheumatol. 2000; 19: 278-80.
Haugeberg G, et al. Отсутствие стойкого снижения минеральной плотности костной ткани при лечении ревматической полимиалгии и височного артериита низкими дозами кортикостероидов. Scand J Rheumatol. 2000; 29: 163-69.
Ruffatti A, et al. Синдром антифосфолипидных антител и ревматическая полимиалгия / гигантоклеточный артериит. Ревматология (Оксфорд). 2000; 39: 565-67.
Gran JT, et al. Заболеваемость и клинические характеристики периферического артрита при ревматической полимиалгии и височном артериите: проспективное исследование 231 случая.Ревматология (Оксфорд). 2000; 39: 283-87.
ИЗ ИНТЕРНЕТА
МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Балтимор. MD: Запись №: 187360; Последнее обновление: 17.06.1997.
Ревматическая полимиалгия: тяжелое, самоограничивающееся заболевание
Фарм США . 2012; 37 (6): HS-14-HS-16.
Ревматическая полимиалгия (PMR) – это воспалительное состояние мышц и суставов и характеризуется скованностью и болью в шее, плечах, бедрах и ягодицах.Утренняя скованность, которая длится несколько часов, является обычным явлением. Начало боли может быть внезапным или постепенным и поражать обе стороны тела. Примерно у 15% пациентов с PMR развивается гигантоклеточный артериит. (GCA), и почти у 50% пациентов с GCA со временем разовьется PMR. ¹
ПМР – сложное заболевание со многими сложные симптомы. Точный диагноз должен исключить многие другие потенциальные заболевания. Кортикостероиды (например, преднизон) считаются лечение по выбору.Прогноз у пациентов отличный, хотя обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстро снижается, и рецидив – обычное явление. ¹
Хотя серьезных исследований по взаимосвязь между воспалительными продуктами (например, продуктами из пшеницы) и PMR, многие пациенты сообщили, что, следуя палео или безглютеновой диеты и физических упражнений, они смогли контролировать свои симптомы и прекратить прием стероидов в период до 1 года. В общем, избегать продуктов, вызывающих воспаление и желудочно-кишечные проблемы иногда может облегчить фибромиалгию.Фибромиалгия поражает около 2% население США, причем женщины старше 50 лет более подвержены расстройству, чем мужчины. ²
Патофизиология
Причина ПМР неизвестна. PMR – это тесно связаны с GCA, хотя они считаются отдельными болезненные процессы. Пациенты с PMR часто имеют повышенный уровень интерлейкин-2 и интерлейкин-6. Паттерн Т-клеточного цитокины отличает эти популяции пациентов.
Одна из гипотез состоит в том, что генетически предрасположенный пациент, фактор окружающей среды, возможно, вирус, вызывает активация моноцитов, которая помогает выработке цитокинов, которые вызвать PMR и GCA. Распространенность антител к аденовирусу и Сообщается, что респираторно-синцитиальный вирус чаще встречается у пациентов с PMR. Увеличение числа братьев и сестер предполагает генетическую роль в патофизиология заболевания. ³
Хотя PMR вызывает сильную боль в проксимальные группы мышц, на мышцах нет признаков заболевания биопсия.Сила мышц и результаты электромиографии в норме. Некоторый данные свидетельствуют о наличии клеточно-опосредованного повреждения эластичного пластинки в кровеносных сосудах пораженных групп мышц.
Заболевание чаще встречается среди северные европейцы, что может указывать на генетическую предрасположенность. В виде упоминалось ранее, другими факторами риска PMR являются возраст 50 лет или старше и наличие GCA. Аутоиммунный процесс может играть роль в Развитие PMR. ³
Эпидемиология
В U.С., среднегодовая заболеваемость ПМР составляет 52,5 случаев на 100 000 человек в возрасте 50 лет и старше. Распространенность была почти от 0,5% до 0,7%, а сейчас до 2%.
В Европе частота снижается с с севера на юг, с высокой заболеваемостью в скандинавских странах и низкой заболеваемостью заболеваемость в странах Средиземноморья. В Италии, например, заболеваемость – 13 случаев на 100 000 человек.
Белые подвержены PMR более чем другие этнические группы. PMR в два раза чаще встречается у женщин, а заболеваемость увеличивается с возрастом.⁴
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы PMR: переменные и неспецифические. Общие симптомы – слабость, слабость. температура и отек конечностей с точечным отеком. Основные симптомы опорно-двигательные; однако мышечная сила нормальная и нет мышечная атрофия.
У большинства пациентов возникают боли в плеча и бедра без значительного клинического отека, уменьшающего мобильность. Болезненность, пальпация и снижение активного диапазона движений в мускулатуре проксимального отдела бедра, ноги, плеча и руки вызывают пациенты должны меньше заниматься физическими упражнениями и, следовательно, набирать вес.
Со временем неиспользование мышц вызывает атрофия с проксимальной мышечной слабостью. Кроме того, контрактуры плечевая капсула может привести к ограничению пассивных и активных движений. ⁵
Лабораторная диагностика
Лабораторные тесты и исследования в PMR включают следующее:
• Скорость оседания эритроцитов. (СОЭ) – наиболее чувствительное диагностическое исследование для ПМР, хотя оно не конкретный. СОЭ часто повышается и превышает 40 мм / ч. но может превышать 100 мм / ч.У 20% пациентов СОЭ слабо выражена. повышенный или иногда нормальный, что может наблюдаться у пациентов с ограниченная активность заболевания. В этих случаях диагноз ставится на основании быстрого положительный ответ на низкие дозы преднизона (10-15 мг / сут).
• Уровень С-реактивного белка часто бывает повышен и может идти параллельно СОЭ. Исследования показывают, что высокочувствительные CRP может быть более специфическим тестом, чем ESR для диагностики PMR.
• Полный анализ клеток крови показывает: легкая нормоцитарная, нормохромная анемия в 50% случаев.Белая кровь количество клеток может быть нормальным или слегка повышенным. Подсчет тромбоцитов часто выросла.
• Функциональные пробы печени показывают нормальное уровни фермента трансаминазы. Щелочная фосфатаза может быть умеренно выросла. Уровень сывороточного альбумина может немного снизиться.
• Уровень креатинкиназы в норме; это открытие помогает дифференцировать PMR от полимиозита и других первичные миопатические расстройства. ⁶
• Ну наконец то, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора обычно в норме, и уровни интерлейкина-6 в сыворотке повышены и часто почти параллельны воспалительная активность заболевания.⁶
Рентгенологическая диагностика
Рентгенография болезненных суставов редко показывает аномалии, такие как остеопения, сужение суставной щели или эрозии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не требуется для диагностики, но МРТ плеча выявляет субакромиальный и субдельтовидный бурсит и синовит плечевого сустава у подавляющего большинства пациентов. МРТ руки и ноги демонстрируют воспаление оболочек сухожилий в много пациентов.
Ультрасонография очень операторская зависимы, но могут быть полезны, когда диагноз не определен.Бурса Ультрасонография может выявить выпот в сумке плеча. В Результаты ультразвукового исследования и результаты МРТ обычно хорошо коррелируют. ⁷
Биопсия височной артерии (TAB)
Почему этот тест важен? Пациенты следует контролировать симптомы или признаки артериита после лечения начало, потому что низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизон, не предотвратить прогрессирование PMR в GCA. Если клинические признаки васкулита разработать, следует выполнить TAB.
ТАБ также может быть назначен пациентам. с PMR, которые получают низкие дозы кортикостероидов, если клинические ответ неполный, или если СОЭ остается повышенным или повышается, несмотря на разрешение симптомов при терапии кортикостероидами. ^7,8
Лечение
Цели терапии при PMR: контролировать болезненную миалгию, улучшать жесткость мышц и устранять конституциональные особенности болезни. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон (см. врезку , ) – это первая линия лечения.Нестероидный противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть полезны в качестве дополнения к кортикостероиды во время постепенного снижения дозы или только в легких случаях. ⁹

PMR обычно является самоизлечивающимся заболеванием. Если не лечить, качество жизни пациентов ухудшится. С участием ранняя диагностика и правильная терапия, у пациентов отличный прогноз. Средняя продолжительность заболевания – 3 года. Тем не мение, обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстро снижается, и рецидив является обычным явлением, поражающим до 25% всех пролеченных пациентов.
Как правило, PMR не связан с серьезные осложнения; однако пациенты, получавшие кортикостероиды подвержены риску долгосрочных осложнений кортикостероидной терапии. Следует учитывать, что каждый пациент подвержен риску ГКА.
Кортикостероиды считаются лечение выбора, потому что они часто вызывают полное или почти полное разрешение симптомов и снижение СОЭ до нормы. Однако они делают не вылечить болезнь. Кортикостероиды в низких дозах, используемые при PMR: почти наверняка неэффективен в профилактике васкулита прогрессия.
Установлено, что ремиссия ПМР казалось, достигается при дозе преднизона 15 мг / сут для большинства пациенты. Медленное снижение дозы преднизона, менее 1 мг / мес. связано с меньшим количеством рецидивов.
Тем не менее, споры остаются относительно дозы и продолжительности лечения. Доза зависит от вес пациента и тяжесть симптомов. Доза должна быть увеличивается, если симптомы не контролируются в течение 1 недели, а возможно, потребуется продолжить диагностику ГКА.В отличие от результатов с другие ревматические заболевания, прием через день кортикостероиды в PMR были в основном безуспешными. ⁹
НПВП могут вызывать дополнительную боль облегчение. Их можно использовать отдельно для лечения пациентов с легкой симптомы; однако большинству пациентов требуются кортикостероиды для полного контроль симптомов. НПВП могут быть полезны на более поздних стадиях дозировка кортикостероидов постепенно снижается и, как правило, не влияет на СОЭ.
Метотрексат, азатиоприн и др. иммуносупрессивные методы лечения редко используются при лечении ПМР.Иногда их можно рассмотреть у пациентов, принимающих кортикостероиды. непереносимость или в качестве средств, сберегающих кортикостероиды.
Фактически, симптоматическое облегчение боли только анальгетическая терапия может быть предпочтительнее у пациентов с непереносимые побочные эффекты кортикостероидов (например, неконтролируемые сахарный диабет, тяжелый симптоматический остеопороз, психоз). ⁸
Долгосрочный мониторинг
PMR требует врача первичной медико-санитарной помощи, ревматолог, офтальмолог, патолог и хирург на по мере необходимости.И терапевт, и ревматолог. играют важную роль в диагностике, лечении и последующем наблюдении. При сопутствующей ГКА важна консультация офтальмолога. вызывает снижение зрения. Консультация хирурга по поводу выполнения TAB необходим, если наличие GCA вызывает сомнения.
PMR обычно лечится в амбулаторно. Пациенты, получающие стероиды, должны ежемесячно последующее наблюдение с регулярным мониторингом СОЭ. Изолированное увеличение СОЭ без симптомов в процессе лечения не является действительным. причина увеличения дозы кортикостероидов; однако временная задержка в снижении дозы может потребоваться.После прекращения приема стероидов, последующие наблюдения можно проводить ежеквартально.
Для предотвращения остеопении или остеопороз во время лечения, добавление кальция (1000-1200 мг / день) и витамин D (до 1000 МЕ / день) должны быть инициирован у всех пациентов с PMR, которые начинают прием кортикостероидов терапия. ¹¹
Потому что рецидивы более вероятны возникают в течение первых 18 месяцев терапии и в течение 1 года после отмена кортикостероидов, все пациенты должны контролироваться на предмет симптомов рецидив при постепенном снижении дозы кортикостероидов и до 12 месяцев после прекращение терапии.
Примерно от 50% до 75% пациентов могут прекратить терапию кортикостероидами через 2 года лечения, и Пациенты с ПМР должны регулярно и тщательно обследоваться на предмет: симптомы и признаки, указывающие на развитие ГКА. ¹¹
ССЫЛКИ
1. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет . 2008; 372 (9634): 234-245.
2. Мишет С.Дж., Маттесон Э.Л. Ревматическая полимиалгия. BMJ .2008; 336 (7647): 765-769.
3. Дасгупта Б., Сальварани С., Ширмер М. и др. Разработка критерии классификации ревматической полимиалгии: сравнение взглядов от экспертной группы и более широкого обзора. Дж. Ревматол . 2008; 35 (2): 270-277.
4. Дасгупта Б., Хассан Н. Гигантоклеточный артериит: последние достижения и рекомендации по лечению. Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (1 приложение 44): S62-S65.
5. Дасгупта Б., Маттесон Э.Л., Марадит-Кремерс Х. Рекомендации по ведению и оценке результатов при ревматической полимиалгии (PMR). Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (6 доп. 47): 130-136.
6. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203621/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=tests-and-diagnosis. По состоянию на 19 января 2012 г.
7. Hellmann DB, Imboden JB Jr. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит опорно-двигательного аппарата и иммунологический расстройства. В: SJ McPhee, MA Papadakis, eds. Текущая медицинская диагностика и лечение . 49-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010: 766-767.
8. Оба М., Овен П.М., Мюллер-Хулсбек С. и др. Воздушный шар ангиопластика артерий верхних конечностей у пациентов с экстракраниальный гигантоклеточный артериит. Энн Рум Дис . 2006; 65 (9): 1124-1130.
9. Hellmann DB. Гигантоклеточный артериит, полимиалгия ревматический и артериит Такаясу. В: GS Firestein GS, Budd RC, Харрис ЭД-младший и др., Ред. Учебник ревматологии Келли . Том 2. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2008: 1409-1428.
10. MayoClinic. 4 декабря 2010 г. www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=risk-factors. Доступно 19 января 2012 г.
11. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203610/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=lifestyle-and-home-remedies. По состоянию на 19 января 2012 г.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].
.

Продукты питания	Содержание кальция
115 г (4 унции) малька (обжаренного в муке)	980 мг
60 г (2 унции) сардин (включая кости)	260 мг
0.2 литра (1/3 пинты) полуобезжиренного молока	230 мг
0,2 литра (1/3 пинты) цельного молока	220 мг
3 больших ломтика черного или белого хлеба	215 мг
125 г нежирного йогурта	205 мг
30 г (1 унция) твердого сыра	190 мг
0,2 литра (1/3 пинты) соевого молока, обогащенного кальцием	180 мг
125 г (4 1/2 унции) соевого йогурта, обогащенного кальцием	150 мг
115 г (4 унции) творога	145 мг
115 г (4 унции) запеченных бобов	60 мг
115 г вареной капусты	40 мг