Положительный симптом кашлевого толчка: Ущемлённые грыжи. Диагностика – Симптом кашлевого толчка. Методика определения воспалительного процесса в органах брюшной полости
Ущемлённые грыжи. Диагностика
ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу – НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:
Читать полностью >>>Клиническое обследование
Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать
, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.
Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:
- резкая боль в области грыжи или по всему животу;
- невправимость грыжи;
- напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
- отсутствие передачи кашлевого толчка.
— главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.
Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.
При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.
Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.
В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.
Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.
Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.
Инструментальные методы
Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение.
позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью
отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.
Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам.
Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром.
Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.
В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.
Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике.
Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.
Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке.
В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера.
«При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».
XIV. Грыжи передней и брюшной стенки
1.Определение размеров грыжевых ворот
2.Симптом «кашлевого толчка»
1. Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.
2. Определение размеров грыжевых ворот.
3. Симптом «кашлевого толчка».
4. Симптом: «Шприц феномен».
5. Вправление грыжевого содержимого.
6. Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах
у детей.
7. Особенности ведения послеоперационного периода.
***
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стояопределяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним.В положении лежаотмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
1. Определение размеров грыжевых воротвозможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
2. Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.
3.Вправлениегрыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
4. Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель – создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся.
5. Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаютсяна 7 день,иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов – на 6-8 день.
Больные поднимаются с койкипри традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны – на 2-3 день.
Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (K40.3)
1. Клиника ущемления грыжи
Классические клинические признаки ущемления грыжи:
– внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;
– быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;
– внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;
– исчезновение симптома кашлевого толчка.
Боль имеет различный характер. В некоторых случаях боли несильные, в других – боли, достигая большой силы, могут вызывать обмороки. Обычно она иррадиируетИррадиация – распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
область.
Пожилые больные, страдающие грыжей, при многолетнем использовании бандажа постепенно привыкают к болезненным ощущениям в области грыжи. При подозрении на ущемление у таких пациентов, нужно выявить изменения характера боли, момент увеличения ее интенсивности и другие симптомы.
Грыжевое выпячивание хорошо видно при осмотре, оно не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. Во время пальпации можно определить напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров обычно сопровождают ущемление как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данные признаки более значимы для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Как правило, выпячивание становится напряженным и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечается пациентами при ощупывании грыжи и попытке врача произвести вправление.
Невправимость грыжи – признак, который имеет значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Если происходит ущемление невправимой грыжи, этот анамнестический признак неинформативен.
Наиболее важный признак ущемления – отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания. Это связано с тем, что при ущемлении грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. Вследствие этого повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Симптом Барышникова
2. Клиника острой (странгуляционной) кишечной непроходимости:
– нарастающие тошнота, рвота, икота;
– задержка газов и стула;
– вздутие живота;
– постоянная боль в животе, чаще коликообразного характера.
Вследствие потери жидкости, связанной со рвотой и секвестрациейСеквестрация – отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей, происходящее в результате демаркационного воспаления
ее в петлях кишечника, развиваются снижение диурезаДиурез – повышенная секреция мочи почками. Обычно наблюдается после приема большего, чем требуется организму, количества жидкости, однако может развиваться и в результате приема мочегонных средств
, сухость слизистых (языка). Присоединяющиеся симптомы интоксикации выражаются в гипертермии, тахикардии.
3. Наибольшие сложности в диагностике вызывают пристеночное ущемление и ущемление Меккелева дивертикулаМеккелев дивертикул – локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
в грыжевом мешке, которые крайне редко приводят к развитию кишечной непроходимости, но могут легко привести к некрозуНекроз (омертвение) — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.
стенки кишки с ее перфорацией, даже после самопроизвольного вправления.
4. Длительное ущемление приводит к образованию флегмоныФлегмона – острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
над грыжевым выпячиванием.
Симптом кашлевого толчка – это… Что такое Симптом кашлевого толчка?
- Симптом кашлевого толчка
- восприятие пальцем исследующего, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка при кашле больного; признак наружной грыжи живота.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.
- Симпто́м кача́ния
- Симпто́м кашлево́й
Смотреть что такое “Симптом кашлевого толчка” в других словарях:
симптом кашлевого толчка — восприятие пальцем исследующего, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка при кашле больного; признак наружной грыжи живота … Большой медицинский словарь
Гры́жи — (лат. hernia, единственное число) выпячивание какого либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА — мед. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон дилёза), травмы и… … Справочник по болезням
ГРЫЖИ ЖИВОТА — мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. • Наружная грыжа живота хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно апоне вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с … Справочник по болезням
Кровено́сные сосу́ды — (vasa sanguifera, vaea sanguinea) образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу.… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖИ — ГРЫЖИ. Содержание: Этиология………………..237 Профилактика………………239 Диагностика……………….240 Различные виды Г…………….241 Паховая Г………………..241 Бедренная Г………………246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия
СиСиБол – Грыжи
симптомы
Гаушип-Ромберга симптом
Боли на внутренней поверхности бедра, идущие по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающие иногда пальцев ноги. Наблюдается иногда при скрытых запирательных грыжах.
Симптом «кашлевого толчка»
Если положить руку на грыжевое выпячивание, то при кашле хорошо ощущаются эти толчки. Палец, введенный в грыжевой канал, хорошо ощущает кашлевые толчки.
Воскресенского симптом, «симптом натянутой струны»
Невправимые грыжи, содержащие в грыжевом мешка припаянный сальник, создают нередко болевые ощущения при выпрямлении больного.
Куппера симптом
Дифференциальный симптом между паховой и бедренной грыжей. Кнаружи от грыжевого выпячивания производят пальпацию указательным пальцем. При бедренных грыжах лонный бугор прощупать не удается, при паховых — он прощупывается.
Тревса симптом
Характеризуется отведением и ротацией ноги при грыжах запирательного отверстия.
СИНДРОМЫ
Сена синдром
Представляет собой сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменной болезни с дивертикулезом толстого кишечника.
БОЛЕЗНИ
Богдалека грыжа
Диафрагмальная грыжа, чаще всего с собственным брюшным грыжевым мешком. Возникает в результате недоразвития диафрагмы в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева.
Гессельбаха грыжа
Наружная бедренная грыжа. Довольно редкий вид бедренной грыжи, канал которой проходит не в сосудистом, а в мышечном влагалище.
Купера-Эстли грыжа
Бедренная грыжа с двухкамерным грыжевым мешком.
Литтрэ грыжа
Представляет собой ущемление меккелева дивертикула в паховом канале.
Майдля грыжа
Наступает так называемое «ретроградное» ущемление кишечника, который находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Ущемлению подвергается его брыжейка, находящаяся в грыжевом мешке.
Шморля грыжа
Грыжевидное выпячивание межпозвоночного диска с сдавленней нервных корешков и симптомами хронического ишиорадикулита.
симптом кашлевого толчка – это… Что такое симптом кашлевого толчка?
- симптом кашлевого толчка
- восприятие пальцем исследующего, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка при кашле больного; признак наружной грыжи живота.
Большой медицинский словарь. 2000.
- симптом качания
- симптом кашлевой
Смотреть что такое “симптом кашлевого толчка” в других словарях:
Гры́жи — (лат. hernia, единственное число) выпячивание какого либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА — мед. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон дилёза), травмы и… … Справочник по болезням
ГРЫЖИ ЖИВОТА — мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. • Наружная грыжа живота хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно апоне вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с … Справочник по болезням
Кровено́сные сосу́ды — (vasa sanguifera, vaea sanguinea) образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу.… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖИ — ГРЫЖИ. Содержание: Этиология………………..237 Профилактика………………239 Диагностика……………….240 Различные виды Г…………….241 Паховая Г………………..241 Бедренная Г………………246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия
Клиника и диагностика
Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи:
1) резкая боль;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в момент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер. Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных паховых (канальных) грыжах.
Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто рефлекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсический характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.
При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Как известно, для тонко кишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (симптом Цеге—Мантейфеля).
При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенезмы). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.
При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений интоксикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.
В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Необходимо указать, что выше была узложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть единой.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично—ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А. К. Горлова, при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.
Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).
При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.
План обследования при грыже
1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворитель-ное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное поло-жение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становит-ся неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс не-сколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опу-холи. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Лабораторные данные. При развитии воспа-ления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.
Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хи-рургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипу-ляциях можно: – отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. – оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость; – переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке. 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат опера-ции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является аго-нальное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: – введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина; – опорожнение мочевого пузыря; – теплая очистительная клизма; – обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина; – приподнимание таза.
Подготовка к операции при ущемленной грыже
Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).
Тактика во время операции
На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: 1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца. 2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности. 3. Резецировать некротизированный участок органа. 4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого меш-ка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вер-тикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связ-ки, дугообразный, паховый. При грыже пупочной и белой лини живота – вертикальный или поперечный.
Техника операции при ущемленной грыже
Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание сал-фетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бед-ренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными крите-риями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: – восстановление нормальной окраски и тонуса; – блеск и гладкость серозной оболочки; – отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; – сохранение пульсации сосудов брыжейки; – наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) допле-ро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсо-сом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с ана-стомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают ко-жу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения ки-шечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После нало-жения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи
1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. раздел “Перитонит”.