Переломы закрытые – Что такое закрытый перелом: признаки, первая помощь, лечение

Содержание

Открытый перелом – причины, симптомы, диагностика и лечение

Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.

Общие сведения

Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.

Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.

Открытый перелом

Классификация

С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.

В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:

I – размер раны до 1,5 см.
II – размер раны 2-9 см.
III – размер раны более 10 см.
А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.

Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.

Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.

Общие особенности

Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.

Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.

При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости – мышцы, не накладывая швы на фасцию.

При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.

Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.

Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.

Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.

Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.

Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.

Распространенные переломы

Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.

При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.

Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.

Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.

Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.

www.krasotaimedicina.ru

Закрытый перелом: Симптомы, Классификация, Диагностика, Первая помощь, Лечение

Закрытый перелом – представляет собой тотальное или фрагментарное повреждение костей различных участков тела, при получении которого отсутствуют видимые признаки повреждения кожи. Как правило, закрытый перелом происходит за счет воздействия на кость внешней силы.

Возможные риски возникновения такой травмы зависят от профессиональной деятельности травмируемого или его возраста. Наиболее частые травмы встречаются у людей в преклонном возрасте, маленьких детей и спортсменов. Огромное количество травматических ситуаций приходится на зимний период в сильный гололед.

Тяжесть травмы определяют по количеству полученных повреждений и переломов, которые выявлены у пациента, а также его общим состоянием. Диагноз устанавливается медицинскими работниками исходя из визуального осмотра и рентгенографического снимка. В некоторых случаях, могут потребоваться дополнительное обследование: МРТ или КТ.

Полученная травма может быть, как единичной, так и множественной. Кроме того, она часто комбинируется и с другими повреждениями. Если обратиться к медицинской статистике, то закрытые переломы диагностируют почти в два раза чаще, чем открытые. Успешным лечение может быть только в том случае, если сразу после травмы, пострадавшего отправят в профильное отделение для оказания квалифицированной помощи. Если этого не сделать, закрытый перелом будет иметь негативные последствия.

Симптомы

Рис — Закрытый перелом ноги

Травматический закрытый перелом случается в любых ситуациях: драка, падение с верхних этажей или даже со стула, результат производственной травмы, природные катаклизмы, аварийные ситуации.

Определить закрытый перелом достаточно трудно. Нередко пациенты не обращают внимания на характерные признаки закрытого перелома, а появившиеся у них болезненные ощущения списывают на сильный ушиб, и думают, что вскоре все само пройдет. Поэтому если травма не задевает жизненно-важные органы, то некоторые пациенты игнорируют поход в лечебное учреждение. Чтобы таких ситуаций не происходило следует знать, какие симптомы сопровождают закрытый перелом.

Закрытые переломы могут иметь такую симптоматику:

Вся вышеперечисленная симптоматика может и не наблюдаться вовсе, поэтому после травмы обязательно следует посетить специалиста.

Для закрытых переломов со смещением характерно наличие таких симптомов:

боль тупого характера с нарастающей интенсивностью;
усиление болезненности при проведении осевой нагрузки;
сильный отек в области получения травмы;
видимая деформация сустава;
неестественное положение травмированной конечности;
боль при пальпации;
появление патологической подвижности в области перелома.

Стоит отметить, что симптомы переломов рук и ног могут иметь некоторые отличия между собой. Например, если была травма в области нижней конечности, пострадавший отмечает резкое усиление болей при попытке наступания на ногу.

Классификация

В травматологии выделяют несколько типов закрытых переломов, а классификация основана на характере травмы:

Поперечный. Линия нарушения целостности кости располагается перпендикулярно к костному элементу.
Косой. Кость переломана под углом относительно оси костного элемента.
Винтообразный. Спиральная линия перелома с развернутыми элементами вдоль оси.
Оскольчатый. Характеризуется множественными отломками, без единой линии.
Вколоченный. Один отломок кости вклинивается в другой.
Клиновидный. Появляется соответствующая клиновидная деформация.
Компрессионный. Единая линия перелома отсутствует, появляются отломки, и уменьшается высота кости.

Также врачи классифицируют закрытые переломы по месту расположения:

диафизарный – травмируется диафиз кости;
эпифизарный – травмируется один или оба конца кости;
метафизарный – кость теряет целостность между диафизом и эпифизом.

Каждый из переломов может быть легким или осложненным. А если травма случается у ребенка, то она носит название эпифизеолиз. Для него характерно нарушение целостности кости по зоне окостенения.

Закрытые переломы различаются по степени тяжести:

Без смещения. Такая травма считается наиболее легкой, так как обломки костей остаются на месте, не травмируя кожные покровы и ткани.
Со смещением. Этот вид перелома считается часто встречающимся и наиболее опасным, так как обломки кости задевают кровеносные сосуды, мышечные ткани и связки, вызывая при этом кровотечение.

Наиболее опасным считается перелом со смещением, находящийся в области грудной клетки, так как отколовшиеся обломки могут задеть органы, отвечающие за жизнеобеспечение организма.

Диагностика

Основным методом, позволяющим выявить закрытый перелом, является рентгенография. Причем делаются снимок не только травмируемой конечности, но и рядом с ней находящихся суставов. Для получения детальной картины травмы врач может потребовать сделать дополнительное обследование:

Рис — Закрытый перелом плюсневых костей на рентгене

компьютерная томография, а иначе КТ, позволяет детальнее просмотреть состояние костной структуры;
магнитно-резонансная томография, дает возможность изучить не только травмированную кость, но и рядом находящиеся мягкие ткани;
УЗИ-сустава.

В случае обнаружения повреждений нервов, прибегают к помощи невролога. Если же врач диагностирует повреждения в области внутренних органов, требуется консультация узких специалистов.

Первая помощь

Рис — Наложение шины при закрытом переломе (первая помощь)

Перед отправлением пострадавшего в медицинское учреждение, следует обязательно обездвижить травмированную часть тела. Это нужно сделать для того, чтобы во время транспортировки не возникли какие-либо осложнения.

Для обездвиживания на место травмы накладывается шина с двух сторон. В качестве шины можно использовать предметы, находящиеся под рукой: палка или длинная доска. При проведении иммобилизации следует действовать крайне спокойно, не нервничая и не суетясь, чтобы не напугать пострадавшего. Паника больного может повлечь за собой его излишнюю подвижность, не позволяющую произвести правильные действия.

После того как шина наложена, ее следует зафиксировать любой имеющейся повязкой или тканью. Фиксация шины не должна быть сильно крепкой и тугой, так как это приведет к нарушению кровообращения и повлечет еще большую отечность. Практически все травмы сопровождаются сильной отечностью, поэтому медицинские работники советуют прикладывать на это место холодные компрессы.

Лечение

Терапевтическая тактика разрабатывается с учетом степени сложности травмы и типа перелома. Наиболее сложным и опасным является оскольчатый перелом закрытого типа. В этой ситуации пациенту часто требуется хирургическое вмешательство.

Во время лечения большое внимание уделяется правильному сращиванию всех отломков, а затем восстановлению основных функций конечности. Стоит отметить, что если степень травмы достаточно тяжелая, то при отказе от операции по удалению костных отломков они могут повредить не только мягкие ткани, но и внутренние органы.

Рис — наложение гипса на сломанную ногу

Лечение закрытого оскольчатого перелома со смещением считается одним из наиболее сложных, так как оно сопровождается оперативным вмешательством с целью извлечения осколков. Если операцию не провести, осколки могут повредить мягкие ткани, что приведет к сильному кровоизлиянию. Такая ситуация чревата ампутацией поврежденной конечности, так как кровоизлияние, будет способствовать чрезмерному нагноению в области мягких тканей.

Если у пострадавшего несложная травма со смещением, кости совмещают и накладывают гипс. В гипсовой повязке пациенту следует ходить от 3 недель до 6 месяцев, в зависимости от вида перелома. Затем пациент проходит период реабилитации. В это время ему назначают курс приема медикаментов, массажных и физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, применение мазей.

Во процессе лечения, большое внимание уделяется питанию пациента. Для скорейшего выздоровления в его рацион должны входить полезные микро- и макроэлементы, в особенности фосфор и кальций.

Заключение

Закрытый перелом обязательно должен быть диагностирован специалистом. Если после получения травмы больной ощущает чрезмерно сильную боль, ему следует немедленно обратиться к врачу, так как промедление может быть чревато развитием осложнений.

Источники

Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.
Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Издательство «Медицина». Москва.

Редактор

Маляева Светлана Геннадьевна

Дата обновления: 09.04.2019, дата следующего обновления: 09.04.2022

nogi.guru

Переломы костей открытый закрытый |

Главная
Материалы
- Медицина
  - Аптечка
  - Кровотечения
  - Вывихи
  - Переломы
- Категории сложности
  - Велотуризм
  - Водный туризм
  - Конный туризм
  - Пеший туризм
  - Спелеотуризм
- Советы
  - Школа сноуборда
  - Школа вейвборда
  - Школа боулинга
  - Школа коньков
  - Трамплины
- Выживание
- Узлы
- Здоровье плюс
- Закаливание
- Упражнения
- Питание/диеты
- Вредные привычки
Снаряжение
- Одежда
  - Основной комплект
  - Запасной комплект
  - Термобелье
- Рюкзак
  - Выбор рюкзака
  - Укладка рюкзака
  - Регулировка рюкзака
- Палатка
- Спальный мешок
- Коврик
- Велосипед
  - Горный велосипед
  - Шоссейный велосипед
  - Веловсе
- Вейвборд
- Футбол
  - Футбольный мяч
- Перчатки MMA
- Бокс
  - Боксерские перчатки
  - Боксерская груша
  - Боксерки
  - Капа
- Коньки
- Горные лыжи
  - Классификация
  - Выбор горных лыж
  - Ботинки и крепления
- Сноуборд
  - Выбор сноуборда
  - Выбор бот

www.activ43.ru

Закрытый перелом – первая помощь при закрытом переломе и меры предосторожности, отличие от открытого перелома, основные признаки закрытого перелома

Перелом – это поражение, при котором нарушается целостность кости. В зависимости от характера такого поражения, определяют открытый и закрытый перелом, первая помощь при каждом из которых подразумевает под собой оказание действий различной специфики. Сегодня мы остановимся на первой помощи, оказываемой при закрытом переломе.

Разница между закрытым и открытым переломом определяется уже самим названием, то есть открытый перелом подразумевает под собой такое поражение, при котором нарушается целостность кожи в области перелома, закрытый же перелом подобный исход исключает, то есть кожа не повреждается.

Признаки переломов

резкая болезненность в области поражения;
деформация пораженной конечности, ее визуальное укорочение;
отечность в области поражения;
выявление аномальной подвижности кости (или костей) в области поражения;
общее нарушение функциональности конечности, подвергшейся поражению.

Следует заметить, что открытые переломы значительно более опасны, чем закрытые переломы, потому как их особенность заключается в инфицировании костных обломков, помимо этого возможно также повреждение нервов, мышц, кровеносных сосудов. Вдобавок к этому не исключается и возможность обильного кровотечения, состояния шока у пострадавшего.

Первая помощь при закрытом переломе

Остановка кровотечения.

Даже закрытые переломы сопровождаются повреждениями кожного покрова, потому при появлении ссадин, ран или кровотечения следует провести соответствующую обработку, наложив жгут или давящую стерильную повязку.

Наложение фиксирующей повязки на конечность (шины).

Наложение такой повязки призвано обеспечить неподвижность конечности при переломе и, соответственно, неподвижность для костных обломков. Неподвижность должна быть обеспечена и в суставах, расположенных ниже перелома и выше него (это же касается и вывиха). Если речь идет о переломе плеча или бедра, производится тройной захват суставов. Если это условие не соблюдается, пострадавший в процессе транспортирования из-за боли будет испытывать более выраженные проявления травматического шока, который, в свою очередь, может привести и к летальному исходу. Шиной может стать любой из материалов, имеющихся под рукой.

Как правило, любого типа повреждение сустава или кости сопровождается таким состоянием, как травматический шок, выраженность его проявлений может быть различной. Соответственно, это требует употребления любого обезболивающего препарата, в состав которого входит анальгин.

Доставка больного в травмпункт или вызов «скорой помощи».

Закрытый перелом: основные меры предосторожности

Первая помощь при закрытом переломе крайне важна для пострадавшего, однако при ее оказании следует руководствоваться и некоторыми мерами предосторожности. Отметим их ниже.

simptomer.ru

первая помощь, признаки, что такое закрытая репозиция

Закрытым переломом называют частичное или полное нарушение целостности кости, не затрагивающее кожные покровы. Его непосредственной причиной является нагрузка, превысившая прочность костной ткани. Получить такую травму можно во время автомобильной аварии, на производстве, а также в результате прямого удара или падения.

У детей и подростков кости чаще всего ломаются в зонах роста – неокостеневших участках, расположенных в области эпифизов трубчатых костей. В пожилом возрасте структура костной ткани меняется и становится более хрупкой. Из-за снижения прочности перелом может случиться даже от незначительного внешнего воздействия, при этом увеличиваются сроки срастания костей.

Виды и классификация

Закрытый перелом – это весьма распространенная травма, которая встречается намного чаще открытых повреждений. В зависимости от причины возникновения он может быть травматическим и патологическим.

Травматическим считается перелом, если нагрузка на кости превысила их стандартные прочностные характеристики. Патологический перелом обусловлен минимальным воздействием извне на участок кости, подвергшийся патологическим изменениям. Это может быть костный туберкулез, остеопороз, остеомиелит, опухоль самой кости или метастазы новообразований другого органа. Вследствие истощения кости подвергаются переломам даже от несильного удара, падения с высоты собственного роста или перенапряжения мышц.

В зависимости от степени тяжести переломы бывают полными и неполными. Неполный перелом представляет собой надлом или трещину кости. Полный перелом, в свою очередь, подразделяется на перелом без смещения и со смещением.

Перелом без смещения является наиболее легкой травмой, поскольку костные отломки остаются на месте и не повреждают окружающие ткани. Однако чаще встречается перелом со смещением, когда края костей задевают кровеносные сосуды, мышцы и связки, что вызывает достаточно сильное кровотечение.

Переломы крупных костей, сопровождающиеся обильной кровопотерей и выраженным болевым синдромом, могут стать причиной посттравматического шока. Это тяжелое состояние угрожает жизни пациента и особенно опасно при повреждении крупных артерий – например, бедренной. Наиболее сильное кровотечение возникает при переломах тазовых костей.

Переломы классифицируются также по форме и направлению:

поперечный – линия разлома перпендикулярна продольной оси кости;
продольный – линия разлома параллельна продольной оси кости;
косой – линия разлома расположена под углом к продольной оси кости;
винтообразный – линия разлома имеет вид спирали, костные отломки развернуты относительно своего нормального положения;
оскольчатый – линии разлома нет, кость раздроблена на мелкие фрагменты;
клиновидный – концы костей вдавливаются друг в друга и сходятся под острым углом, образуя клин. Данный тип характерен для переломов тел позвонков;
вколоченный – отломки смещаются вдоль длинной трубчатой кости; если ломается мелкая губчатая кость (запястье, предплюсна), то отломки выходят за ее пределы, «вколачиваются»;
компрессионный – длина трубчатых костей уменьшается, при повреждении позвонков снижается их высота. Костные отломки мелкие, линия разлома отсутствует.

Поскольку кость может сломаться в любом месте, различают эпифизарный, диафезарный и метафизарный перелом. Соответственно, линия разлома наблюдается с краю, посередине и в первой трети кости. Кроме того, переломы бывают неосложненными и осложненными.

Осложненные переломы могут сопровождаться посттравматическим шоком, кровопотерей, повреждением внутренних органов и жировой эмболией (проникновением жировых клеток в кровь и лимфу). При попадании инфекции развивается остеомиелит, заражение крови (сепсис).

Типичное местоположение

Перелом лучевой кости возникает, как правило, при падении с упором на ладони и диагностируется чаще всего у детей и людей пожилого возраста. Кость щиколотки (лодыжка) ломается, когда человек неудачно подворачивает ногу. Шейка бедра и плечевой кости повреждается преимущественно у пожилых людей во время падения.

Отличить закрытый перелом от открытого несложно – в последнем случае наблюдается явное повреждение кожи и сообщение травмированной области с внешней средой.

Распространенным повреждением является также бамперный перелом голени оскольчатого типа. Такую травму получают в результате прямого удара о бампер машины.

Признаки закрытого перелома костей конечностей

Определить закрытый перелом можно по нескольким типичным признакам. К ним относятся:

патологическая подвижность – кость или сустав подвижны более чем позволяет анатомическая и физиологическая норма. Например, нога или рука переразгибается в суставе;
деформация пораженной конечности, которая визуально становится короче или заметно длиннее здоровой;
хруст, крепитация.

Наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов свидетельствует о стопроцентной вероятности нарушения целостности костей. Исключением является компрессионный перелом, который сопровождается резкой болью и местным отеком. Видимой деформации, треска и патологической подвижности при этом нет.

Существуют также относительные признаки, которые позволяют заподозрить перелом, но не подтверждают его. Это, в первую очередь, болевой синдром, нарастающий при осевой нагрузке, и ограничение двигательной способности. Характерно усиление отека и появление гематомы (кровоподтека) в травмированной области.

Отечность на участке перелома может увеличиваться быстро и достигать значительных размеров за несколько минут, или развиваться в течение дня. Однако данный симптом может наблюдаться и при менее тяжких повреждениях – например, после сильного ушиба, растяжения и разрыва связок, сухожилий.

Гематома также появляется не всегда, но в большинстве случаев все же присутствует. Если в ней ощущается пульсация, значит, внутритканевое кровотечение продолжается.

Диагностика

Для подтверждения диагноза пациенту проводится рентген в двух проекциях. Снимки делаются так, чтобы было видно не только место разлома, но и суставы, образованные поврежденной костью. Если сломана шейка бедра или плеча, то снимают только один сустав – тазобедренный или плечевой. Травмы кисти могут потребовать изображений в косой проекции.

В сложных либо спорных случаях назначаются дополнительные исследования – МРТ, КТ, артроскопия или УЗИ сустава. Посредством компьютерной и магнитно-резонансной диагностики можно оценить состояние мягких тканей, кровеносных сосудов и нервов.

При наличии вторичных повреждений нервов и сосудов к лечению привлекается нейрохирург или невропатолог. Консультация этих специалистов необходима в том случае, когда нервы и сосуды подверглись сдавлению или разрыву смещенными костными отломками.

Если есть подозрение на поражение внутренних органов – например, при переломе тазовых костей – требуется консультация абдоминального хирурга или уролога.

Первая помощь при закрытом переломе

Оказание первой помощи пострадавшему – очень важный этап. Благодаря своевременным и правильным действиям можно не только избежать серьезных осложнений, но иногда и спасти жизнь человеку. Нужно отметить, что не так опасен сам перелом, как сопровождающие его кровотечение и посттравматический шок.

Сначала необходимо оценить степень тяжести травмы и ее локализацию, то есть определить, какая именно кость сломана. Если поврежден позвоночник или несколько костей сразу, запрещается любым способом перемещать пострадавшего до приезда медиков.

В случае изолированной травмы нужно наложить шину, захватывая оба сустава выше и ниже перелома. При повреждении костей плеча или бедра фиксируется три сустава. В качестве шины допускается применять доски или палки. Далее больного транспортируют в травмпункт или травматологическое отделение стационара.

Самостоятельное вправление костей не допускается! Конечность обездвиживается в том положении, в котором она находится после травмы.

Справка: для снижения болевых ощущений подойдет любое обезболивающее – Анальгин, Кетопрофен и пр. Можно использовать таблетки или сделать укол, предпочтительнее рядом с пораженным участком.

Основной задачей человека, оказывающего первую помощь, является предупреждение вторичных повреждений мягких тканей, мышц, связок и сухожилий, расположенных вблизи перелома. Не рекомендуется снимать одежду или обувь с поврежденной части тела – если нужно, просто делаются надрезы.

Лечение

Лечение закрытых переломов может быть консервативным и хирургическим. Консервативные методы включают иммобилизацию посредством гипса или полимерных фиксаторов, тракционное вытяжение. При переломах мелких костей или трещинах возможно использование функционального метода, при котором обездвиживание не проводится или оно минимально. Суть данного метода в обеспечении покоя пораженной части тела.

При неосложненных переломах без смещения гипс или пластиковая лонгета накладывается сразу. Перелом со смещением костей требует проведения репозиции – сопоставления костных фрагментов с целью лучшего сращивания. Именно от качества проведенного вправления зависит успех дальнейшего лечения.

При небольшом смещении делается одномоментная закрытая репозиция перелома: кости ставят на место путем ручного вправления. Если это по каким-то причинам невозможно, выполняют поэтапную, или динамическую репозицию.

Например, при компрессионных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков пациент лежит на кровати, под поясницу ему подкладывается валик. Высота валика постепенно увеличивается.

Вместо валика может использоваться реклинатор в виде изогнутой рамы с винтовыми подъемниками. Его подкладывают под матрац и так же регулируют по высоте, поэтапно увеличивая ее. Позвонок расправляется в среднем за 2–3 недели.

Закрытая репозиция показана при повреждениях костей верхней конечности – плеча, предплечья или кисти. Она осуществляется вручную, когда линия разлома достаточно проста и проходит поперек кости (поперечный тип).

Если повреждена конечность, динамическая репозиция проводится методом скелетного вытяжения. В этом случае через кость проводится спица, к которой крепится груз, соединенный с металлическим тросом. Трос, в свою очередь, контролируется демпфером, улавливающим и гасящим колебания от движений пациента и груза.

Массу груза постепенно увеличивают, и через некоторое время мышцы, прикрепленные к костным отломкам, расслабляются. Тем самым предотвращается смещение костей, и создаются условия для адекватной регенерации тканей.

Справка: недостатком тракционного вытяжения является длительная неподвижность пациента, которая негативно сказывается на его общем состоянии.

Операция

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа хирургических операций при закрытых переломах. Благодаря новейшим методам обеспечивается высокое качество лечения, и, что немаловажно, возможность ранней активизации больного.

Например, при переломе голени в средней части (диафизе) период тракционного вытяжения составляет не меньше месяца. После этого накладывается гипс, который снимают лишь спустя 3–4 месяца. Альтернатива – аппарат Илизарова, не только исключающий длительное пребывание больного в лежачем положении, но и обеспечивающий подвижность голеностопа и колена (соседних суставов) на весь период лечения.

Аппарат Илизарова показан к применению при переломах коленного сустава, костей бедра, голени и стопы.

Согласно статистике, около 80% переломов лечатся консервативно, и 20% приходится на различные операции. В настоящее время существует несколько методик оперативного лечения переломов конечностей:

открытая репозиция с обнажением костей, сопоставлением костных отломков, устранением интерпозиции тканей и последующим послойным ушиванием;
интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез – открытая репозиция и фиксация костей путем введения фиксаторов в канал костного мозга;
экстрамедуллярный остеосинтез – открытая репозиция и фиксация костей наружной пластиной;
интраэкстрамедуллярный остеосинтез – сочетание двух предыдущих методов;
дистракционно-компрессионный остеосинтез различными аппаратами – стержневыми, Илизарова, Касика, Сиваша, Волкова-Оганесяна.

Независимо от метода лечения (консервативный или оперативный) при любом переломе закрытого типа назначаются физиопроцедуры, ЛФК и массаж. Длительность восстановительного срока зависит от тяжести травмы, возраста и состояния здоровья пациента.

sustavik.com

Закрытые переломы конечностей

В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не представляют непосредственной угрозы жизни пациента. Это положение правомочно для изолированной травмы, но при политравме даже закрытые переломы, особенно множественные, являются существенным отягощающим фактором и требуют активного лечения, начиная с реанимационного этапа.

К отягощяющим факторам закрытых переломов относится увеличение кровопотери за счет излияния крови в зону перелома и окружающие мягкие ткани. Кровопотеря зависит от локализации и характера перелома — чем он сложнее и протяженнее, тем она больше. Самая большая кровопотеря наблюдается при многооскольчатых переломах бедра. Она может достигать до 700 мл и более.

Рис. 3-18. Устранение стойкой контрактуры левого коленного сустава у больного С. оперативным путем, а — вид конечности после удаления пластины артролиза и миолиза; б – фоторентгенограмма дистального конца бедра; в — разработка движений в коленном суставе на тренажере; г — функциональный результат.

Закрытые переломы крупных костей — источник жировой эмболии, ДВС-синд рома, а в более позднем периоде причина флеботромбозов и ТЭЛА. Они затрудняют уход за больными, способствуют гиподинамии, результатом которой являются пролежни и пневмония.

Во многих случаях закрытые переломы комбинируются с открытыми, хотя их большинство (80%). В то же время понятие «закрытый перелом» в приложении к высокоэнергетической травме в известной степени условно, так как у многих пациентов имеются мелкие поверхностные раны, ссадины, ушибы мягких тканей, гематомы того сегмента конечности, где имеется закрытый перелом.

Закрытые переломы при МСТ по своему характеру в большинстве случаев не могут быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как они носят сложный характер, отломки располагаются с большим смещением по длине, в сторону и под углом, нередко внедрены в окружающие мышцы. Невправленные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы существенно затрудняют общее лечение тяжелопострадавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способствуют развитию жизнеопасных осложнений — РДСВ, ЖЭ, флеботромбозов, ТЭЛА и других. Нефиксированные закрытые переломы конечностей затрудняют оперативное лечение других повреждений у политравматизированного пострадавшего, особенно, если это требует сложных оперативных укладок, например при оперативном лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. В то же время это не означает, что все переломы конечностей, если имеются ортопедические показания к их оперативному лечению, подлежат экстренному остеосинтезу в любое время суток у доставленного «скорой помощью» пострадавшего с политравмой.

Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых прежде всего относятся общая суммарная тяжесть травмы, определяемая индексом ISS, характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.

Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (с баллом 3 по AIS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасными для жизни и критическими повреждениями. В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control).

К субъективным факторам относится техническое оснащение лечебного учреждения, квалификация врачей-травматологов и анесте зиологов и владение ими современными методами лечения повреждений костей и суставов, прежде всего малоинвазивными. Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосинтеза различная. Основное внимание на реанимационном этапе должно быть уделено «большим» диафизарным переломам (бедро, голень, плечо, предплечье), «большим» внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегментарным переломам, переломам, сопровождающимся «компартмент-синдромом».

Из всех «больших» закрытых переломов наибольшее значение имеют переломы бедра, которые наблюдаются в 20 раз чаще, чем при изолированных травмах. Бедро — самая крупная трубчатая кость человека — окружена хорошо кровоснабжаемым мощным мышечным массивом. Отломки бедра беспрепятственно смещаются вследствие тяги мышц по длине, в сторону и под углом. Иммобилизация перелома бедра гипсовой повязкой практически невозможна у пациента с политравмой, так как она должна захватывать тазовый пояс для обездвижевания тазобедренного сустава. Скелетное вытяжение не обеспечивает стабильность перелома, являясь способом тракции и не более того. На нем практически не удается добиться репозиции отломков, так как процесс репозиции предполагает, по крайней мере, спокойное поведение пациента в постели, а у 30-40% пострадавших с политравмой сознание нарушено и они находятся или в коме или в психомоторном возбуждении и не критичны к своему состоянию.

Полисегментарные переломы создают особые симптомокомплексы, исключающие возможность консервативной репозиции и иммобилизации отломков.

Вот некоторые их них:

— синдром «флотирующего» колена при ипсилатеральных переломах бедра и голени, описанный мною еще в 1967 г.;

— синдром «флотирующего» локтя при ипсилатеральных переломах плеча и обеих костей предплечья;

— нарушенная ротация проксимальной части бедра при переломах бедра и значительных разрывах лобкового симфиза;

— синдром «невправимого» вывиха при одновременном переломе диафиза кости и вывихе в проксимальном суставе. Проксимальный отломок находится в фиксированном положении (например, при вывихе бедра), и вывих не может быть вправлен консервативно, так как манипуляции с конечностью из-за перелома невозможны.

При полисегментарных переломах кровопотеря существенно выше, чем при одиночных. Соответственно травматический шок, как ответ на кровопотерю, наблюдается значительно чаще.

Из внутри- и околосуставных переломов экстренные показания к остеосинтезу возникают при около- и внутрисуставных переломах дистального конца бедра в тех случаях, когда отломки сдавливают или повреждают подколенную артерию. Аналогичная ситуация возникает при вывихах голени кпереди и реже кзади. Следует помнить, что почти половина закрытых повреждений магистральных сосудов приходится на подколенную артерию с высокой вероятностью развития необратимой ишемии голени и стопы и последующей ампутации.

Закрытые переломы голени также осложняются сосудистыми расстройствами в виде компартмент-синдрома и обширных некрозов кожи и клетчатки по ее передней поверхности. Это происходит при сдавлении голени или придавливании ее к какому-либо препятствию и характерно для мотоциклетной травмы.

Показания к остеосинтезу переломов на реанимационном этапе следующие:

— психомоторное возбуждение пострадавшего вследствие черепно-мозговой травмы, делирия, обострения психического заболевания из-за угрозы перфорации кожи костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый;

— пострадавшие с повреждениями спинного мозга, поскольку отсутствие иммобилизации переломов бедра и голени практически исключает возможность поворачивания пациента на бок и, тем более, на живот. Это необходимо для проведения операции ламиноэктомии и в дальнейшем для профилактики пролежней;

— глубокая кома вследствие ЧМТ. Остеосинтез дает возможность поворачивать пациентов, что необходимо для профилактики пролежней, а также пневмонии, так как все эти пациенты находятся на ИВЛ и относятся к группе риска;

— ожирение II—III ст.;

— старческий возраст;

— закрытые переломы с повреждением магистральных сосудов. Остеосинтез является необходимым условием для сосудистого шва;

— множественные билатеральные переломы для придания мобильности пациенту и создания такого положения в постели, которое наиболее оптимально для лечения полостных травм и общих осложнений, прежде всего легочных.

Такого рода показания возникают у 15—20% пострадавших, поступивших в реанимационное отделение. Остеосинтез остальных переломов может быть отложен до перевода в травматологическое отделение или ОМСТ и выполнен в планово-отсроченном порядке в первые 2 нед с момента травмы. Этим больным при поступлении накладывают гипсовые лонгеты или скелетное вытяжение.

Сроки остеосинтеза. Остеосинтез не является операцией по остановке кровотечения, поэтому у травматолога всегда имеется некоторый резерв времени. Эти операции мы выполняли в пределах от 8 до 72 ч с момента травмы, в некоторых случаях раньше как этап после экстренной полостной операции, если позволяло состояние пациента.

Способ остеосинтеза. Выбор способа остеосинтеза на этапе реанимации представляет собой ответственную задачу. Эта операция, прежде всего, не должна сопровождаться большой кровопотерей и обеспечивать прочную иммобилизацию отломков костей, не требующую гипсовых повязок, облегчать уход за тяжелопострадавшим. По возможности, остеосинтез должен быть окончательным и не предусматривать в дальнейшем повторных операций.

Тяжесть политравмы, определяемая баллом ISS, позволяет ориентироваться в определении объема оперативного вмешательства и выборе способа остеосинтеза (табл. 3-7).

Как видно из табл. 3-7, приоритет принадлежит малоинвазивным методам, особенно в группе пострадавших с опасными и критическими повреждениями. У критических больных с баллом ISS больше 40 допустима только хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации, причем она конкурирует с консервативными методами иммобилизации, особенно у пациентов с пессимистическим прогнозом.

Аппараты Илизарова, по нашему мнению, показаны только для остеосинтеза голени и предплечья.

Нисколько не умаляя выдающийся вклад Г.А. Илизарова, нужно сказать, что при лечении закрытых переломов, особенно бедра и полисегментарных переломов, этот метод далеко не всегда дает хорошие результаты. Да, он малотравматичен, он доступен начинающим травматологам, почти безопасен в плане гнойных осложнений, но имеет и существенные недостатки — длительность наложения, сложность закрытой репозиции, косметические и бытовые неудобства и, самое главное, — высокий процент развития контрактур смежных суставов, прежде всего, коленного сустава.

Таблица 3-7. Метод остеосинтеза закрытых переломов длинных костей конечностей, выполняемого в срочном порядке (первые 72 ч после получения травмы) у больных с сочетанной травмой

Сегмент конечности	Локализация перелома	Тяжесть травмы по шкале ISS, баллы
Сегмент конечности	Локализация перелома	< 25	26-40	41-75
Плечо	Любая	Пластина UHN Штифт	АНФ UHN Гипс	АНФ Гипс
Предплечье	Любая	Пластина	АНФ Аппарат Илизарова Гипс	Гипс
Бедро	Проксималь- ный отдел Диафиз Дистальный Отдел	PFN Ангулярная пластина DHS DCS АНФ U FN Штифт Пластина АНФ Мыщелковая пластина Ангулярная пластина DCS DFN АНФ	АНФ PFN АНФ UFN АНФ PFN	Скелетное вытяжение АНФ Скелетное вытяжение АНФ Гипс Скелетное вытяжение АНФ
Голень	Проксималь- ный отдел Диафиз Дистальный отдел	Пластина АНФ UTN Штифт Пластина АНФ Аппарат Илизарова Пластина АНФ	АНФ UTN АНФ Аппарат Илизарова АНФ	Гипс АНФ Гипс АНФ Гипс АНФ

Уход за пациентами при наложении аппарата Илизарова ненамного облегчается, активность пациента прибавляется в малой степени, так как движения в смежных поврежденному бедру суставах вызывают боль. С этим можно смириться в случае открытых переломов, но при закрытых в настоящее время есть малоинвазивные способы, такие же малотравматичные, как аппарат Илизарова, но дающие неизменно больший комфорт пострадавшему и позволяющие ему через 2-3 сут после операции пользоваться конечностью.

Наиболее демонстративно это проявляется при переломах бедра и голени, особенно полисегментарных.

Стержневые аппараты наружной фиксации в этом отношении обладают рядом преимуществ по сравнению с аппаратом Илизарова. Время операции при них значительно меньше, фиксация прочнее, что имеет существенное значение у возбужденных больных. На бедре и плече стержни вводят по боковой поверхности конечности в безопасной зоне между сгибателями и разгибателями, поэтому АНФ в малой степени ограничивает функцию поврежденного сегмента конечности.

У пострадавших с баллом тяжести менее 25 наиболее надежен и комфортен погружной остеосинтез штифтами и пластинами, но при выборе фиксатора необходимо, чтобы он был максимально прочным и не мигрировал, особенно при остеосинтезе бедра.

Мы располагаем значительным опытом ранних операций штифтом Кюнчера открытым способом и малоинвазивного остеосинтеза блокируемым штифтом. В зависимости от технического оснащения квалифицированные травматологи могут применять и тот и другой. Исторически мы начали с открытого остеосинтеза по Кюнчеру, однако мы получили большое количество осложнений, связанных с техникой остеосинтеза (37,5%). Эти осложнения были связаны с психомоторным возбуждением пострадавшего и следствием интенсивного ухода (поворачивания) за коматозными больными, положение которых в постели необходимо менять много раз в сутки. Несостоятельность фиксации выражалась в появлении ротационных смещений, миграции штифтов, укорочении сегмента конечности («телескопирование отломков на штифте» при оскольчатых и сложных переломах бедра или голени), переломах стержней или винтов аппаратов наружной фиксации, что требовало проведения повторных операций остеосинтеза.

Клинический пример.

Больной Д.,21 года, поступил в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 1 ч с момента получения травмы в автоаварии. При поступлении проводили противошоковые мероприятия и обследо вание пострадавшего. В результате обследования установлен диагноз — сочетанная травма: тяжелый ушиб головного мозга, перелом диафиза правого бедра. Через 7 ч с момента поступления больному под наркозом произведена операция — остеосинтез правого бедра штифтом. Через 2 сут после операции, в результате психомоторного возбуждения (больной встал с постели) произошло раскалывание бедра и миграция штифта, что потребовало проведения повторной операции.

Через 5 сут с момента травмы больному произведено удаление мигрировавшего штифта и выполнен закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Больной активизирован с дополнительной опорой на костыли и на 28-е сутки с момента травмы в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Этот клинический пример доказывает, что требования к прочности остеосинтеза у пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть значительно выше, чем при лечении изолированных переломов. В основной группе больных для исключения несостоятельности внешней фиксации переломов мы применили двухплоскостные или двусторонние АНФ, которые обеспечивают наиболее прочную стабилизацию костных отломков.

Рис. 3.19. Миграция штифта Кюнчера при психомоторном возбуждении больного, а — рентгенограмма перелома правого бедра при поступлении; б – то же после остеосинтеза бедра штифтом; в — миграция штифта на 2-е сутки после операции; г – удаление мигрировавшего штифта Кюнчера и закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN.

В случае использования односторонней одноплоскостной внешней фиксации считали необходимым дополнительно фиксировать перелом голени гипсовой лонгетной повязкой. При выполнении стандартного остеосинтеза штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала дополнительно перекрывали место перелома пластиной, которую фиксировали за один кортикальный слой (рис. 3-20). Это исключало развитие «телескопирования отломков» при оскольчатых и сложных переломах и ротационных смещений на штифте при простых переломах. При закрытом блокируемом остеосинтезе ни одного случая несостоятельности фиксации костных отломков не наблюдали. Благодаря этому общее количество осложнений, связанных с несостоятельностью снизилось до 8,2%.

Клинический пример.

Больной Б., 28 лет, 26.10.2002 г. был сбит автомобилем на улице, находясь в состоянии опьянения. Получил сочетанную черепно-мозговую травму — ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние и закрытый оскольчатый перелом левого бедра. Поступил в состоянии поверхностной комы (оглушение) и шока 1 степени. Проводилась противошоковая терапия, диагностические обследования, перелом бедра иммобилизован скелетным вытяжением. Через 3 ч после поступления сознание восстановилось, однако после светлого промежутка через 20 ч после травмы появились признаки смешанного делирия: неориентированность в месте и обстановке, речедвигательное возбуждение, несмотря на большие дозы седативных препаратов. В связи с угрозой перфорации кожных покровов отломками бедра оперирован по экстренным показаниям штифтом Кюнчера с дополнительной фиксацией пластиной на 4 винтах, что обеспечило хорошую стабильность перелома. Через 2 года поступил повторно со сросшимся переломом бедра для удаления фиксаторов (рис. 3-21). Ходит свободно, не хромая, функция тазобедренного и коленного суставов восстановлена полностью.

Рис. 3-20. Дополнительная фиксация перелома бедра пластиной при открытом остеосинтезе штифтом Кюнчера.

Рис. 3-21. Рентгенограммы сросшегося перелома бедра больного Б.

С 1998 года методом выбора стал закрытый блокируемый остеосинтез бедренной и болынеберцовой костей штифтами UFN и UTN.

Клинический пример.

Больной Е., человек большого роста (195 см) и веса (120 кг) 20.03.05 случайно выпал с высоты 11-го этажа. Жизнь ему спасло то, что он падал на высокие кусты и в большую кучу снега, которые амортизировали падение.

Однако травмы были достаточно тяжелые – множественные переломы ребер с 1-го по 7-е слева, перелом левой ключицы, ушиб головного мозга, открытый оскольчатый перелом левого бедра типа С2 с переломом шейки того же бедра, закрытый перелом правого бедра типа В2, перелом правой боковой массы крестца и разрыв лобкового симфиза 8 см с ротационным смещением правой половины таза, шок 2-3 степени (рис. 3-22). Доставлен в одну из больниц Москвы, где проведены противошоковая терапия, обработан открытый перелом левого бедра, наложено скелетное вытяжение и после некоторой стабилизации через 10 ч переведен в НИИ им. Н.В. Склифосовского, где продолжена интенсивная терапия и восстановлено двустороннее скелетное вытяжение бедер за оба метафиза болыиеберцовых костей. Пациент крайне плохо переносил вытяжение, из-за большого веса практически был неподвижен, отмечались сильные боли в верхней трети правого бедра из-за плексопатии правого седалищного нерва вследствие сдавления его корешков отломками крестца.

Рис. 3-22. Рентгенограммы больного Е. при поступлении.

Из-за опасности развития гипостатических осложнений было решено срочно выполнить остеосинтез обоих бедер. В связи с выраженной анемией (НЬ 68 г/л) возможны были только закрытые блокируемые остеосинтезы обоих бедер, что и было сделано через 40 ч после травмы, а также остеосинтез шейки левого бедра тремя каннюлированными винтами (рис. 3-23). Это значительно улучшило состояние пострадавшего. Он стал активнее, облегчился уход за ним, появилась возможность обрабатывать появившейся пролежень левой ягодицы. Через 3 сут пациент был переведен в ОМСТ, где через 7 дней после остеосинтеза бедер выполнен остеосинтез лобкового симфиза двумя реконструктивными пластинами (рис. 3-24).

Клинический пример № 2.

Больная В., 74 года, 13.04 случайно упала с высоты 3 м. Получила закрытые переломы диафизов обеих бедренных костей. Доставлена в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в состоянии средней тяжести, где было наложено скелетное вытяжение. В связи с адинамией больной, невозможностью лежать на скелетном вытяжении через 24 ч после травмы под СМА выполнен закрытый блокируемый остеосинтез обеих бедер (рис. 3-25). На 2-й день посажена в постели, начато пассивное сгибание коленных суставов. Через 7 дней после операции свободно сидит, свесив ноги с постели активное сгибание до 80°. Больная обучена пользованию креслом-коляской и на 14-й день выписана на амбулаторное лечение.Остеосинтез сложных закрытых внутрисуставных и оскольчатых переломов мы откладывали до полной стабилизации состояния пострадавшего и перевода его в ОМСТ.

Отдельно следует остановиться на тактике лечения таких сложных повреждений, каковыми являются переломы метафизов и диафизов с одновременными вывихами в проксимальном или дистальном суставе.

Рис. 3-23. То же, после блокируемого остеосинтеза обоих бедер.

Рис. 3-24. То же, после остеосинтеза лобкового симфиза.

Конкретные действия травматолога зависят от локализации вывиха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вертельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут сочетаться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к вертлужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бедра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реанимационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последующей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой является ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.

Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вывих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия стопы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией прямо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спицами. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсовой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравматично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внутренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза — закрытый блокируемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей». У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся длительно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после травмы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонгетами, перелом бедра — скелетным вытяжением. Однако, если состояние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых переломов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7—10-й день после травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокируемый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагноения операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха операции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмонии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значительно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

medbe.ru

Какие признаки закрытого перелома костей конечностей

Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости под воздействием внешней силы. Различают переломы травматические (при ударе, толчке, падении или попадании в кость какого-либо брошенного предмета) и патологические (при туберкулезе, остеомиелите и пр.).

Рис. 11.7. Виды переломов: а) закрытый; б) открытый

Рис. 11.8. Основные виды переломов трубчатых костей:

в) спиральный или винтообразный;

Характерные общие симптомы перелома любой кости:

Статьи по теме (кликните, чтобы посмотреть)

— деформация и укорочение конечности;

— подвижность кости в месте повреждения;

— ощущение костного хруста при ощупывании места перелома;

— боль в травмированном месте;

— нарушение функции конечности;

— припухлость тканей в области перелома

Кроме того, значительная часть переломов сопровождается нарушением общего состояния потерпевшего, так как при переломе может развиться острая кровопотеря и как следствие – шок.

Признаки открытого перелома конечностей: наличие раны, часто с кровотечением; в ране видны костные отломки; конечность деформирована и отечна.

Признаки закрытого перелома конечностей: сильная боль при движении или при нагрузке на конечность по оси; деформация и отек конечности; синюшный цвет кожи; подвижность конечности в необычном месте; неестественное положение конечности.

Признаки перелома позвоночника: боль в спине, потеря чувствительности в ногах (пострадавший не чувствует укола булавкой).

Для транспортировки переложите пострадавшего на щит (дверь). Чтобы он не двигался, привяжите его к носилкам (двери, щиту).

Нельзя! Перемещать пострадавшего, снимать с него одежду или позволять ему шевелиться.

Признаки повреждения костей черепа: выделение крови или бесцветной жидкости из ушей и из носа; потеря сознания.

Оказание неотложной помощи:

1. Уложите пострадавшего на живот и поверните голову в ту сторону, с которой выделяется больше жидкости;

2. Наложите на голову (свободно) стерильную повязку. Положите холод;

3. Обеспечьте покой, тепло к ногам;

4. Следите за пульсом и дыханием до прибытия врача или доставки в лечебное учреждение;

5. Транспортировка осуществляется только лежа.

Оказание неотложной помощи при переломах костей конечностей:

1. Освободите конечности от воздействия травмирующих факторов;

2. Остановите кровотечение;

4. Наложите повязки на раны;

5. Зафиксируйте конечность с помощью шин или подручных средств (ветка, доска) поверх одежды. При открытых переломах сначала наложите повязку на рану и только затем – шину;

6. Укройте пострадавшего, особенно при холодной погоде;

7. Обеспечьте доставку в лечебное учреждение.

Иммобилизация при переломах

Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела. Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Шина должна захватывать два сустава – выше и ниже перелома;

2. При иммобилизации необходимо придать конечности физиологическое положение, если это невозможно, то такое положение, которое менее всего травматично;

3. При открытых переломах вправление отломков не производят, а накладывают стерильную повязку;

4. Нельзя накладывать шину на тело, необходимо подложить одежду, вату, полотенце;

5. Во время перекладывания пострадавшего на носилки (или с носилок) поврежденную конечность необходимо держать дополнительно.

Рис. 11.9. Иммобилизация конечности при переломе

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

93.88.74.71 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Перелом костей конечностей: определение «перелом», классификация, признаки открытого и закрытого перелома, первая помощь

Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

Травматические — вызванные внешним воздействием.

Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

Без смещения (например, под надкостницей).

Со смещением отломков.

Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Открытые — переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют:

повреждением внутренних органов.

раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.[4][5]

В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизеолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

Признаки закрытого перелома

Все переломы классифицируются на открытые и закрытые. Последние диагностировать гораздо легче, чем первые без рентгена и помощи специалиста.

Закрытый перелом не сопровождается повреждением мягких тканей: в этом случае страдают кости и суставы, которые могут изменить положение (т.н. перелом со смещением) или просто потерять целостность: расколоться (т.н. оскольчатый перелом), сохраняя при этом прежнее положение.

Первые признаки перелома – боль в области повреждения и отек. Движения ограничены, причиняют боль, также может наблюдаться движение кости не в области сустава (зависит от места повреждения). Зачастую формируется гематома.

Окончательно убедиться в том, что имеет место закрытый перелом можно лишь с помощью рентгена.

Признаки открытого перелома

Открытый перелом – более тяжелая травма, чем закрытый, т.к. в этом случае, помимо повреждения кости ткани тоже теряют целостность. Это может произойти от внешнего воздействия (при ДТП, или попадания конечности в движущийся механизм на производстве) или из-за того, что сломанная кость сама повреждает ткани.

Исходя из этого, основными признаками открытого перелома являются рана, кровотечение, видимость сломанной кости или ее отломков, боль и отек. Если повреждение было очень сильным, то у пострадавшего может наступить травматический шок.

Самое первое, что нужно сделать – вызвать бригаду скорой помощи. После этого не передвигайте пострадавшего. Исключения составляют только те случаи, когда возникает опасность получения других травм или возникновения угрозы для жизни, тогда его лучше перенести на безопасное расстояние.
Дальнейшие действия зависят от вида перелома.
При открытом переломе конечностей
1. Проследите, чтобы потерпевший находился на ровной поверхности, и сломанная конечность была неподвижна. Обеспечить данные условия необходимо, чтобы избежать болевого шока.
2. Теперь проверьте степень кровотечения. Если крови не много, то будет достаточно забинтовать конечность куском чистой ткани (лучше использовать марлю, но подойдет любая).
3. Если кровотечение достаточно сильное, то ваша задача – его остановить или хотя бы уменьшить. Продезинфицируйте место вокруг раны и наложите жгут из подручных средств. Для этого можно использовать галстук, пояс или другой похожий предмет, который сможете достать.

4. Иногда советуют приложить к пострадавшему месту холод. Следите, чтобы не причинить человеку боль.
5. Дайте человеку болеутоляющее средство: амидопирин, ибупрофен, анальгин или любое другое.
6. Ожидайте бригаду скорой помощи, специалисты которой сделают все необходимые процедуры, в том числе наложение шины.
7. Если вызвать скорую нет возможности, тогда шину придется накладывать самостоятельно. Помните, что она должна располагаться минимум на 2 суставах, граничащих с переломом, и под нее нужно положить ткань. Лучше всего наложить шину на всю конечность и крепко закрепить, она не должна съезжать или болтаться. В качестве шины можно использовать палки, доску или любой другой длинный прочный предмет. Размер шины зависит от кости: чем она больше, тем больше должен быть удерживающий ее предмет.

8. Только после того, как конечность обездвижена, можно везти человека в больницу. Если произошел перелом верхних конечностей, то человек может сидеть, если нижних, то только лежать. Передвигать человека нужно очень осторожно, чтобы избежать нового смещения костей и боли.
При закрытом переломе конечностей

1. Как уже говорилось ранее, очень важно не передвигать человека, пока не будет наложена шина.
2. Если под кожей на месте перелома видны кровоподтеки, нужно наложить тугую, но не сдавливающую повязку.
3. После этого очередь за фиксирующей шиной. Если сломана кость бедра или плеча, то шину накладывают на 3 сустава рядом с повреждением. При других переломах достаточно 2 суставов рядом с травмой.

4. Приложите на место перелома холод. Можно использовать лед, завернутый в обрез ткани. Обновлять лед каждые 20 минут. Держать его нужно до тех пор, пока больной не будет доставлен в лечебное учреждение или не приедет бригада скорой помощи.

5. Дайте пострадавшему обезболивающее средство, чтобы избежать травматического шока.

6. Доставьте человека в больницу или ожидайте прибытие скорой помощи.
Запрещено:
• Самостоятельно вправлять или сопоставлять кости. Помимо ранения окружающих тканей это может привести к шоку и смертельному исходу.
• Давать пострадавшему алкоголь.
• Придавать конечности неестественное положение при наложении шины.

Отличная статья 0

extremale.ru