Паховая грыжа что это – осложнения, последствия операции, диагностика, лечение, как избежать осложнений, профилактика заболевания

Симптомы и лечение паховой грыжи

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Булимия
    • [В] Вазектомия .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
    • [Е] Еюноскопия
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [З] Заместительная гормональная терапия
    • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Магнитотерапия .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Общий анализ крови .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С] Секретин .. Сыворотка крови
    • [Т]

Паховая грыжа – это… Что такое Паховая грыжа?

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27% у мужчин и 3% у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик.

Паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам брюшной стенки.

Классификация

По подвижности грыжевого мешка различают:

  • эластическое ущемление,
  • каловое ущемление,
  • Ретроградное ущемление,
  • Рихтеровское ущемление;
  • Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;
  • не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернутся в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

Этиология

Патогенез

Клиника

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

  • внезапное начало;
  • невправимость;
  • резкая, постепенно усиливающаяся боль;
  • тошнота, икота, многократная мучительная рвота;
  • задержка стула и газов;
  • тяжелое состояние больного;
  • напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не представляет проблемы: видимое глазом грыжевое выпячивание легко поддается обнаружению при осмотре и пальпации.

При осмотре больного хирург должен оценить размеры грыжевого мешка в положении лежа и стоя. Также важной является оценка положения и формы грыжевого выпячивания. Все эти данные необходимы хирургу для оценки объема оперативного вмешательства и тактики ведения пациента.

При подозрении на наличие скользящей грыжи, не обнаруживаемой визуально, следует применять дополнительные инструментальные методы диагностики.

Лечение

Грыжи живота относятся к распространенной хирургической патологии. В странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

Существуют различные хирургические стратегии при лечении паховой грыжи. Для закрытия грыжи может использоваться сетка (синтетическая или биологическая), открытая операция или лапароскопия, вид анестезии (общая или местная), целесообразность двустороннего закрытия и т.д.

Довольно часто грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга. И успешное выполнение данной операции является важным свидетельством профессионализма хирурга, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Следует помнить, что даже распространенные и отработанные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном исполнении могут привести к ущемления нервов, ранению крупных сосудов и мочевого пузыря, развитию инфекции в ране.

Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров писал:

«У нас считается, что грыжа — есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».

Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:

  1. Доступ к паховому каналу;
  2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;
  3. Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;
  4. Пластика пахового канала.

Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.

По данным российских хирургов[источник не указан 852 дня], оперирование паховых грыж без учета их топографии и анатомии больного приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.

При нежизнеспособности участка кишечника, ущемленного в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия

Критерии жизнеспособности кишечника:

  • цвет серозной оболочки,
  • пульсация,
  • перистальтика.

Осложнения

  1. ретроградное — обратное ущемление трёх и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, а промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
  2. пристеночное — ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Оглядается при бедренных, паховых
  3. мнимое или ложное — при остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нём развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой. Появляется боль в области грыжевого мешка

Прогноз

Прогноз заболевания условно-благоприятный: при своевременном оперативном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность восстанавливается. Но все же после оперативного лечения риск рецидива несколько выше, чем вероятность возникновения заболевания в среднем по популяции.

Примечания

См. также

Ссылки

виды и современные методы лечения

Сегодня такое заболевание как грыжа достаточно распространено. Нельзя сказать, что болезнь эта смертельно опасна, однако грыжа может доставить множество неприятностей, в значительной мере снижая качество жизни.

Характеризуется данное заболевание выпадением частей органов или тканей из брюшины. При грыже, в “зоне риска” оказывается тонкий кишечник, мочевой пузырь, яичники. Многие сомневаются, бывает ли паховая грыжа у женщин, однако грыжа может проявиться у людей любого пола и возраста. С той поправкой, что у мужчин эта проблема все же диагностируется чаще.

Типы паховых грыж

Паховые грыжи классифицируются по нескольким параметрам. Самая общая классификация разделяет их на врожденные и приобретенные. Врожденный тип как раз диагностируется лишь у мальчиков. Возникает он потому, что в паховом канале у них находится особый отросток брюшины. Если патологий нет, то этот отросток зарастает. В противном случае может возникнуть паховая грыжа.

По особенностям “конструкции” их разделяют на:

  • Прямая паховая грыжа. Этот вид можно назвать наиболее распространенным. В этом случае выпадение происходит в области брюшной стенке, а паховый канал остается незатронутым. Возникает этот вид заболевания, в основном, от слишком интенсивных физических нагрузок, в частности – от неправильного подъема тяжестей (к примеру, когда тяжелые сумки поднимают с округленной спиной).
  • Косая. Выпячивание проходит непосредственно через паховый канал. У мужчин ее сразу видно при осмотре, женщинам же потребуются дополнительные способы диагностики.
  • Комбинированный вариант. Встречается довольно редко. Данный тип предполагает, что есть несколько грыжевых мешков, каждый из которых выпячивается в отдельное отверстие. Чаще всего комбинируются прямая и косая разновидности.
  • Пахово-мошоночная. Этот тип полностью “мужской”, у женщин не встречается. Обусловлен слабостью мышц брюшины. Чаще всего такой вид – врожденный, но может проявляться и у детей до 8-10 лет.
  • Скользящая. Такой вид считается наиболее опасным. В этом случае грыжевый мешок образует не только покрывающая, париетальная стенка грудины, но и висцеральная, покрывающая выпадающий орган. Порой грыжевый мешок отсутствует вовсе, тогда орган выпадает в отверстие “напрямую”, что может быть очень опасно. Чаще всего встречаются скользящие грыжи слепой кишки, мочевого пузыря и женских репродуктивных органов.

Если говорить о месте расположения грыжи, то существует такое понятие как левосторонняя грыжа, а также правосторонняя и двусторонняя.

Причины возникновения

Если говорить о причинах возникновения паховой грыжи, то здесь следует различать факторы риска и причины, непосредственно ведущие к появлению болезни. Можно выделить следующие факторы, косвенно влияющие на ситуацию:

  • Предрасположенность на генетическом уровне. Влияние наследственности на развитие данной болезни не доказано напрямую, однако некоторую взаимосвязь здесь заметить можно.
  • Возраст. Эластичность тканей и мышц с возрастом ухудшается, так что высок риск выпячивания внутренних органов, то есть грыжи.
  • Резкие изменения в весе, в особенности – в сторону похудения. Когда человек резко худеет, его кожа теряет тонус, ведь она не может так быстро подтягиваться и сжиматься.
  • Частые роды.

 

Что до прямых причин развития заболевания, то их тоже существует несколько. Перечислим их ниже:

  • Интенсивные физические нагрузки, вызывающие чрезмерное напряжение в области брюшины. И речь здесь идет не только о спортсменах-тяжелоатлетах: излишнее напряжение может возникнуть даже при выполнении вполне бытовых задач.
  • Сильные запоры. Они также ведут к повышенному давлению внутри брюшины.
  • Сильный кашель, не прекращающийся длительный период времени (к примеру, при сильном бронхите или туберкулезе).
  • Роды, проходящие с осложнениями.

Конечно, некоторые вещи из перечисленных выше трудно предугадать заранее, а тем более – предотвратить (особенно, если речь идет о родах). Но, в таком случае, следует внимательно следить за состоянием организма, приходить на консультации к врачу. А если симптомы болезни дали о себе знать, немедленно начать лечение.

Проявления заболевания

При наличии любой болезни одним из важнейших факторов, влияющих на выздоровление, является своевременное начало лечение, и паховая грыжа – не исключение. Потому следует иметь представление о симптомах, сопутствующих этому заболеванию – знать, как она выглядит и т.д.

Итак, на наличие грыжи могут указывать:

  • Наличие неприятных, а порой и болевых ощущений в области паха. Усиливаются при физических нагрузках, даже незначительных.
  • Наличие припухлости, выпирающего мешочка.
  • Нарушения мочеиспускания (жжение после окончания процесса, неполное опустошение мочевого пузыря), сбои в менструальном цикле.
  • Частые запоры.
  • Метеоризм.

Порой грыжа нарушает перистальтику кишечника, тогда состояние больного резко ухудшается: может повыситься температура, появиться тошнота или рвота, участиться пульс.

Диагностика

Если у пациента были обнаружены симптомы, которые могут указывать на наличие грыжи, первое, что нужно сделать – пройти диагностические процедуры, чтобы подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз.

Для диагностирования паховой грыжи обычно выполняют такие исследования:

  • Первичный осмотр у врача. Проводится методом пальпации. На этом этапе можно понять, можно ли вправить грыжу или нет.
  • УЗИ. Такая диагностика является наиболее точной.

Как видно, способы диагностики очень просты, потому при наличии характерных симптомов не стоит откладывать визит к специалисту.

Какие существуют способы лечения

Часто пациенты возлагают большие надежды на консервативную терапию, но она может оказать должный эффект лишь в редких случаях. Речь идет обычно о ранних стадиях заболевания, притом определенных разновидностей грыжи. Также консервативное лечение применяется в тех случаях, когда проведение операции невозможно. Обычно врач в таких случаях предлагает носить специальный корсет. Еще могут применяться лекарственные препараты или физиопроцедуры.

Но, как уже говорилось, зачастую единственный способ избавиться от проблемы – оперировать грыжу. Существует несколько способов сделать это. Сведения о том, как проходит то или иное вмешательство, будут приведены ниже.

Натяжные методы устранения грыжи

Такая пластическая коррекция осуществляется без сторонних имплантов – то есть исключительно с использованием тканей организма. Более надежной считается пластика с использованием задней стенки брюшной полости: именно на ее основе стали проводиться операции Холстеда, пластика по Бассини и т.д. Но все же у такого метода существует ряд недостатков, а именно:

  • Вероятность того, что произойдет рецидив, после такого вмешательства достаточно высока.
  • Восстановление проходит медленно.
  • Боли после операции.

Из-за подобных недостатков предпочтение на сегодняшний день отдается ненатяжным способам устранения паховой грыжи.

Ненатяжные операции

На рисунке – Операция Лихтенштейна

Ненатяжной тип вмешательства отличается тем, что для пластики здесь используется специальная сетка. Обычно для изготовления импланта используются такие гипоаллергенные материалы как полиэстер и полипропилен. Выполняется операция в большинстве случаев под местным наркозом, а полное восстановление занимает не более 30 дней.

По способу выполнения выделяют такие типы ненатяжных хирургических вмешательств:

  • Операция Лихтенштейна. Имплант располагается таким образом, что близлежащие мышцы не затрагиваются, потому риск возникновения осложнений минимален. Рецидив после такой операции возникал лишь у 1% пациентов, а реабилитация проходила очень быстро.
  • Обтурационный метод. При выполнении данной операции сетчатый имплант подшивается к задней стенке брюшной полости. В отношении сроков восстановления и эффективности обтурационная пластика также демонстрирует весьма неплохие показатели, хотя и уступает той же операции по Лихтенштейну. К тому же, она отлично подходит при двусторонней грыже.
  • Герниопластика закрытого типа. Проводится методом эндоскопии. Такой тип пластики наименее травмирующий, боль и жжение после вмешательства минимальны, не возникает дискомфорта при ходьбе. Однако есть и минусы: операция достаточно сложная, выполняться она может только с применением эндотрахеальной анестезии.

Как видно, методов хирургического удаления грыжи существует немало, и лишь опытный специалист может решить, какой тип операции станет наиболее подходящим. Хотя, конечно, чаще всего рекомендуют ненатяжные операции – они куда более щадящие.

Как проходит реабилитация

Для скорейшего восстановления после операции, а также во избежание рецидивов, следует соблюдать определенные правила, предписанные врачом. В первые дни после операции они достаточно строги: пациенту назначается особая диета, физические нагрузки исключаются практически полностью. В дальнейшем умеренная физическая активность разрешается, с постепенным нарастанием нагрузок.

Питание после операции

Главной целью специального режима питания, предписанного после подобного хирургического вмешательства, является нормализация работы ЖКТ.

В связи с этим придется исключить из рациона следующие продукты:

  • Кислые, острые, чрезмерно соленые блюда.
  • Жирную пищу – масло, сало, жирное мясо и т.д.
  • Газированные напитки.
  • Алкоголь.
  • Всевозможные консервы – мясные, овощные, рыбные.
  • Продукты, вызывающие метеоризм – бобовые, дрожжи, капусту.
  • Кофе

Полезными в это время будут блюда, богатые белком. Не стоит забывать и о водном режиме: чистая вода должна выпиваться в больших количествах. Важно также, чтобы питался пациент не слишком помногу, но часто. Нелишними станут и препараты, улучшающие состояние стенок сосудов ,придающие им эластичность.

Что до физических нагрузок, то тут все очень зависит по большей части от индивидуальных параметров: типа проведенной операции, состояния пациента в целом и т.д. Но, в любом случае, не стоит торопить события, ведь чрезмерные нагрузки – это один из наиболее сильно влияющих на возможность рецидива факторов. После полного восстановления время от времени должна проводиться профилактика паховой грыжи.

Паховые грыжи

Анатомия

Паховый канал представляет собой щель в передней брюшной стенке, которая спереди ограничена апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади поперечной фасцией и в различной степени апоневрозом поперечной мышцы живота (рис. 16.1). Снизу паховый канал ограничен паховой и лакунарной связкой, а сверху внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин входят в паховый канал через глубокое (внутреннее) паховое кольцо в поперечной фасции живота. Семенной канатик затем проходит через весь канал и выходит через поверхностное (наружное) паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы.

Рис.16.1. Анатомия пахового канала, сагиттальный срез через середину канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 – кожа

2 – апоневроз наружной косой мышцы живота

3 – мышца, поднимающая яичко

4 – семенной канатик

5 – паховая связка

6 – подкожная жировая клетчатка

7 – лобковая кость

8 – верхняя лобковая связка (Купера)

9 – подвздошно-лобковый тракт

10 – поперечная фасция (задняя стенка пахового канала)

11 – апоневротическая арка поперечной мышцы живота

12 – предбрюшинная жировая клетчатка

13 – внутренняя косая мышца

14 – поперечная мышца живота

15 – брюшина

Патофизиология

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо и проникает в паховый канал. Со временем она может спускаться по каналу и выходить через поверхностное паховое кольцо в мошонку. Обычно это происходит в результате неполного заращения в процессе развития влагалищного отростка или во внутриутробном периоде. Прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала через образующийся дефект в поперечной фасции. Нередко такие грыжи спускаются по каналу в мошонку. Основным этиологическим фактором формирования прямой грыжи являются любые действия, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления, например частое поднимание тяжестей. Факторами риска также являются курение, пожилой возраст и хронические заболевания. Чаще всего у обоих полов во всех возрастах выявляют косую паховую грыжу, даже несмотря на то, что у пожилых пациентов чаще встречаются прямые грыжи, а для женщин более характерны бедренные.

Дифференциальная диагностика

В паховой области могут выявляться другие образования, которые могут быть приняты за грыжу. Бедренная грыжа может быть ошибочно принята за паховую грыжу при расположении выше паховой складки. Липома семенного канатика может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле. Даже опытный специалист в подобной ситуации может совершить ошибку. Паховая лимфаденопатия, также проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за паховую грыжу. Крупное гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца, обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в области пахового канала и нормальному размеру семенного канатика при пальпации.

Обследование

Наиболее важным аспектом обследования пациента при подозрении на паховую грыжу является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. В лабораторных исследованиях редко возникает необходимость до тех пор, пока нет подозрения о наличии другого заболевания, например лимфомы. Большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб или жалуются на выпячивание в паховой области, которое появляется или увеличивается при кашле, продолжительном стоянии или повышении внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей или других упражнений. Выпячивание обычно может вправляться вручную или просто при переходе в горизонтальное положение. Боль без выпячивания не характерна для паховой грыжи.

Обследование пациентов с паховой грыжей начинают в положении стоя. Паховую область осматривают, выявляют выпячивание или другое изменение. Если видно выпячивание, его необходимо пальпировать, пытаясь уменьшить его размер. Если размер образования не уменьшается, а само образование упругое или твердое, диагноз грыжи следует рассматривать как сомнительный. Следующий шаг – выявить образование в паховой области, появляющиеся при кашле. Для этого латеральную часть кожи мошонки инвагинируют указательным пальцем до достижения поверхностного кольца пахового канала. При наличии грыжи при кашле пальцем определяется толчок. Важно помнить, что даже при отсутствии грыжи во время кашля может ощущаться толчок, который ошибочно может быть принят за грыжевое выпячивание, поэтому диагноз всегда необходимо ставить по совокупности всех признаков. Поскольку кашель приводит к проявлению грыжи лишь на очень короткое время, нужно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы, который приводит к проявлению грыжи на значительно более продолжительное время и позволяет более достоверно выявить выпячивание. У больных ожирением III-IV степени, которым сложно стоять, обследование необходимо повторить в положении лежа, однако с использованием обоих проб – кашлевой пробы и приема Вальсальвы, чтобы добиться выявления выпячивания. Дифференциальная диагностика между прямой и косой паховой грыжей имеет небольшое значение, поскольку оперативный доступ при обеих грыжах одинаков. Тем не менее при одинаковом подходе, чтобы дифференцировать косую и прямую грыжу, надавливают большим пальцем в проекции глубокого пахового кольца, на середине расстояния между лобковым бугорком и передней верхней остью подвздошной кости и продолжают давление, пока пациент выполняет прием Вальсальвы. Если грыжевое выпячивание не проявляется, то считают что грыжа косая. Если определяется выпячивание медиальнее большого пальца, то более вероятно наличие прямой или очень большой косой грыжи.

Инструментальное обследование при грыжах не показано, за исключением пациентов с неубедительными данными обследования и пациентов с болью в паховой области неустановленной этиологии без признаков грыжи. Герниография с введением контрастного препарата в брюшную полость обладает высокой точностью в сомнительных наблюдениях. В указанных ситуациях рекомендовано применять КТ и УЗИ, однако их эффективность не изучена.

Лечение

В связи с риском образования невправимой грыжи и ущемления консервативное лечение при паховой грыже не рекомендуется, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любого оперативного вмешательства. Применение бандажа не гарантирует, что грыжа не будет увеличиваться, не станет невправимой или не произойдет ее ущемление.

Описано множество способов пластики, которые можно разделить на следующие категории: 1) передний доступ или доступ через паховый канал, 2) задний доступ или предбрюшинный и 3) задний лапароскопический доступ. Существуют причины рекомендовать все три способа.

Паховый доступ?

Разрез кожи начинают на 2 см выше лобкового бугорка и ведут в латеральном направлении кверху до пересечения с проекцией глубокого пахового кольца (на середине расстояния между бугорком лобковой кости и верхней передней остью подвздошной кости). Разрез проводят через подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы. Выполняют небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы и продолжают его медиально, так чтобы разрез соединился с поверхностным паховым кольцом. Подлежащие мышцы и нервы отсепаровывают от апоневроза наружной косой мышцы. Разрез выполняют между волокнами апоневроза в направлении соединения с поверхностным кольцом пахового канала. Следует уделить внимание выделению подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Нервы мобилизуют и отводят за зажимы, прикрепленные к краю апоневроза. Семенной канатик тупо освобождают от паховой связки и отводят кверху.

Затем канатик отводят книзу, а внутреннюю косую мышцу и ее апоневроз отводят кверху, чтобы освободить зону между двумя указанными структурами. Тупым и острым путем разделяют структуры. Продолжая диссекцию книзу, обнажают поперечную фасцию, являющуюся задней стенкой пахового канала. После этого становится возможным, отведя канатик кпереди, провести инструмент через оставшееся соединение позади семенного канатика и тупым и острым путем освободить канатик от всех соединений на протяжении пахового канала (рис. 16.2). Под канатиком проводят, например, дренаж Пенроуза.

Рис. 16.2. Этап операции. Выделение семенного канатика из структур пахового канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia, W.B. Saunders, 1990).

1 – подвздошно-подчревный нерв

2 – мышца, поднимающая яичко

3 – подвздошно-паховый нерв

4 – семенной канатик

5 – паховая связка

6 – задняя стенка пахового канала (поперечная фасция)

7 – апоневроз наружной косой мышцы

8 – внутренняя косая мышца

Если у пациента прямая грыжа, то нет необходимости в дальнейшем выделении. Если у пациента косая грыжа, то разделяют мышцу, поднимающую яичко, и тупо выделяют подлежащие структуры. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Вводят палец в грыжевой мешок и отделяют его от мышцы, поднимающей яичко, и остальных тканей. Если грыжевой мешок расположен на всем протяжении пахового канала, его необходимо освободить от окружающих тканей до глубокого пахового кольца. Осматривают мешок и вводят указательный палец в брюшную полость, чтобы исключить прямую паховую или бедренную грыжу. При наличии дефектов предпринимают соответствующие меры для их устранения. Грыжевой мешок скручивают, прошивают и перевязывают на уровне глубокого пахового кольца. Избыток мешка отсекают. Если грыжевой мешок спускается в мошонку, его в разумных пределах выделяют в дистальном направлении и пересекают. В такой ситуации нет необходимости удалять спустившуюся в мошонку часть грыжевого мешка.

Существует множество методов пластики паховой грыжи из переднего доступа.

Метод Бассини

Метод Бассини или одну из его модификаций часто используют для пластики при прямых и косых паховых грыжах. Хотя для верхнего лоскута достаточно апоневроза поперечной мышцы живота, чаще все-таки используют объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышцы. Указанное образование подшивают книзу к паховой связке, подвздошно-лобковому тракту или, предпочтительнее, к обеим структурам. Швы толстыми плетеными нерассасывающимися нитями накладывают через каждые 5-7 мм, начиная от бугорка лобковой кости до уровня медиальнее глубокого пахового кольца (рис. 16.3). Латеральнее глубокого пахового кольца накладывают один-два шва между поперечной мышцей живота и ниже паховой связки. Швы медиальнее и латеральнее глубокого пахового кольца затягивают аккуратно и проверяют надежность пластики. Отверстие должно пропускать кончик зажима, но не палец. В зависимости от результатов следует ослабить или натянуть швы (рис. 16.4). При небольшой косой паховой грыже производят пластику только глубокого пахового кольца и нет необходимости укреплять на всем протяжении всю заднюю стенку пахового канала. Для указанного способа пластики можно обходиться без медиальных швов. При большой косой паховой грыже (полной), необходимо выполнять пластику в полном объеме. При прямой паховой грыже можно отказаться от наложения швов латеральнее глубокого пахового кольца.

Рис. 16.3. Этап операции. Медиальные швы на подвздошно-лобковый тракта при косой паховой грыже. Швы наложены от лобкового бугорка до места непосредственно медиальнее глубокого пахового кольца. На данном рисунке показана надсеченная поперечная фасция (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 – подвздошно-паховый нерв

2 – подвздошно-лобковый тракт

3 – апоневротическая арка поперечной мышцы живота

4 – паховая связка

Рис.16.4. Этап операции. Медиальный ряд швов на подвздошно-лобковый тракт завершен, наложены два шва латерального ряда. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 – край поперечной фасции

2 – паховая связка

3 – апоневротическая арка поперечной мышцы живота

4 – подвздошно-лобковый тракт

Если пластика выполнена при значительном натяжении, следует выполнить послабляющие разрезы, чтобы снизить риск рецидива (рис. 16.5). Апоневроз наружной косой мышцы (поверхностный листок передней пластинки влагалища прямой мышцы) тупым путем отделяют от апоневроза внутренней косой мышцы (глубокий листок передней пластинки влагалища прямой мышцы), начиная непосредственно выше лобковой кости и продолжая кверху и латеральнее на 10 см. Послабляющие разрезы выполняют на глубоком листке передней пластинки влагалища прямой мышцы параллельно линии, соединяющей два листка, и обнажая прямую мышцу. Разрез начинают на 2 см выше лобковой кости и продолжают кверху, до тех пор пока не уменьшится напряжение тканей в области пластики.

Рис. 16.5. Этап операции. Послабляющий разрез глубокой пластинки переднего листка влагалища прямой мышцы живота. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 – апоневротическая часть поперечной мышцы живота

2 – подвздошно-лобковый тракт

3 – линия швов пластики

4 – глубокая пластинка влагалища прямой мышцы

5 – прямая мышца живота

6 – поверхностная пластинка влагалища прямой мышцы (апоневроз наружной косой мышцы)

Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида и проводят тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота восстанавливают любым доступным способом.

Пластика по Мак-Вею

Некоторые хирурги считают показанием к пластике связки Купера прямую грыжу, большую косую грыжу и рецидивную паховую грыжу. При этой операции выполняют уже описанный передний доступ к паховому каналу. Поперечную фасцию на задней стенке канала рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.? Тупым путем выделяют связку Купера. Пластику выполняют наложением швов прочными, плетеными нерассасывающимися нитями между объединенным сухожилием и связкой Купера от бугорка лобковой кости до бедренного канала. Пластику продолжают кпереди накладывая швы между объединенными сухожилием и паховой связкой, до полного восстановления глубокого пахового кольца. Выполняют послабляющие разрезы.

Ключевые моменты

Острое ущемление грыжи является экстренным хирургическим состоянием

  

Лучшим выбором при рецидивных грыжах является задний или предбрюшинный доступ (открытый или лапароскопический)

  

Частота рецидива паховых грыж составляет 5-10% при прямых и 1-5% при косых.

  

Использование ненатяжной пластики обязательно при чрезмерном натяжении тканей в результате использования стандартных методов восстановления

  

Послеоперационные вентральные грыжи часто возникают в результате инфекционных осложнений в ране, при ожирении, недостатке питания и при других факторах, приводящих к плохому заживлению ран

  

Ненатяжная пластика

Если не удается выполнить пластику грыжи указанными выше способами без чрезмерного натяжения, даже при выполнении послабляющих разрезов, то необходимо соединить края грыжевых ворот эндопротезом. Для этих целей используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетка. Протез снизу подшивают к связке Купера, подвздошно-лобковому тракту и/или к паховой связке (рис. 16.6), а сверху к соединительному сухожилию или к апоневрозу внутренней косой мышцы. Наружный край сетки надсекают, чтобы пропустить через него семенной канатик. После проведения семенного канатика наружный край сетки ушивают, соединяя паховую связку и поперечную мышцу живота (рис. 16.6).

Рис.16.6. Этапы пластики с использованием эндопротеза:

Ненатяжная пластика паховой грыжи из переднего доступа. А – нижний край сетчатого эндопротеза подшит к паховой связке, верхний край – к апоневрозу внутренней косой мышцы, эндопротез надшит с латерального края для проведения семенного канатика. В ― завершение операции (Knol J.A., Eckhauser F.E. Inguinal anatomy and abdominal wall hernias. In Greenfield L.J. (ed). Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. – Philadelphia: JB Lippincott, 1997).

1 – край апоневроза наружной косой мышцы

2 – паховая связка

3 – семенной канатик

4 – апоневроз внутренней косой мышцы

В последнее время разработано множество различных вариантов ненатяжной пластики при паховых грыжах. Они включают имплантацию полипропиленовой заплатки в грыжевой дефект с фиксацией ее швами или без фиксации. Примечательно, что при подобных методах получены очень хорошие результаты. Вероятно, основной причиной низкой частоты рецидивов при подобных пластиках является то, что они выполняются без натяжения окружающих тканей. Безусловно, для успешной пластики, независимо от способа выполнения, необходимо отсутствие натяжения.

Предбрюшинный доступ

Ключевые моменты

Граница пахового канала: 1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы; 2) задняя – поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота; 3) нижняя – паховая связка и лакунарная связка; 4) верхняя – край внутренней косой и поперечной мышц и их апоневрозы

  

Косая паховая грыжа проходит через внутреннее или глубокое паховое кольцо, тогда как прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию)

  

Два широко применяемых способа пластики при паховых грыжах – метод Бассини, при котором апоневроз поперечной мышцы живота и апоневроз внутренней косой мышцы (объединенное сухожилие) сверху подшивают к паховой связке снизу; и пластика связки Купера (по Мак-Вэю), при котором объединненное сухожилие сверху подшивают снизу к связке Купера

  

Границы бедренного канала: 1) передняя – подвздошно-лобковый тракт и паховая связка; 2) задняя – связка Купера; 3) медиальная – лакунарная связка; 4) латеральная – бедренная вена

  

Гематомы и инфекционные осложнения после операции по поводу паховой грыжи развиваются в 1-2% наблюдений

Предбрюшинный доступ для пластики при паховых грыжах идеально подходит при рецидиве грыж, невправимых и ущемленных грыжах, а также при осложненных грыжах. На 3 см выше бугорка лобковой кости выполняют поперечный разрез кожи длиной 8-10 см. Поперечным разрезом вскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и апоневроз наружной косой мышцы. Более глубокие мышцы разделяют по ходу их волокон. Рассекают апоневроз поперечной мышцы и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшину тупо отделяют от передней брюшной стенки и задней стенки пахового канала и обнажают грыжу. Вправляют грыжевой мешок, а его избыток перевязывают и отсекают. Если не удается вправить грыжевой мешок, его вскрывают, содержимое вправляют. После этого грыжевой мешок обычно удается вправить. При выполнении пластики швы накладывают между апоневротической частью поперечной мышцы живота сверху и связкой Купера и/или подвздошно-лобковым трактом снизу, начиная от лонного бугорка и продолжая до глубокого пахового кольца (рис. 16.7). При косых грыжах один-два дополнительных шва накладывают медиальнее и латеральнее глубокого кольца. Послойно восстанавливают рассеченные фасциальные элементы.

Рис.16.7. Этап операции. Наложение швов при пластике по поводу прямой паховой грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. – Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 – связка Купера

2 – подвздошно-лобковый тракт

3 – семенной канатик

4 – апоневротическая часть поперечной мышцы живота

В случае большого грыжевого дефекта может возникнуть необходимость в использовании протеза. Материал подшивают снизу к связке Купера и подвздошно-лобковому тракту, а сверху к мышцам брюшной стенки (рис. 16.8). Существует множество вариантов подобной пластики, включая метод Стоппа, при котором большой участок сетки фиксируют всего несколькими швами.

Рис. 16.8. Расположение эндопротеза в предбрюшиной клетчатке после пластики, выполненной из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. -Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 – семенной канатик

2 – паховая связка

3 – связка Купера

4 – дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота

5 – эндопротез в предбрюшинной клетчатке

6 – поперечная мышца живота

7 – апоневроз наружной косой мышцы

Лапароскопическая пластика

Для лапароскопической пластики при паховых грыжах применяют два основных метода: трансабдоминальный предбрюшинный и полностью внебрюшинный доступ. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе проникают в брюшную полость и выполняют пластику. При полностью внебрюшинном доступе проникают в предбрюшинную клетчатку и с помощью баллона-дилататора формируют рабочее пространство, обнажают заднюю стенку пахового канала. Для пластики обычно применяют сетчатые эндопротезы, которые прикрепляют снизу к связке Купера, сверху и медиально к задней пластинке влагалища прямой мышцы (поперечной фасции), и латерально к апоневротической части поперечной мышцы живота. Сообщается о многочисленных вариантах указанных методов, но по своей сути они одинаковы.

Исходы

Частота рецидивов при прямых и косых паховых грыжах различна. Рецидивы прямых грыж выявляются в 5-10% наблюдений, тогда как рецидивы косых грыж выявляют с частотой 1-5%.

Осложнения

Риск раневой инфекции и гематомы составляет приблизительно 1%. Симптоматические невромы подвздошно-пахового и бедренно-полового неврвов развиваются менее чем у 1% пациентов.