Остеосинтез пластиной ключицы – Остеосинтез ключицы пластиной. Как происходит операция на ключице и реабилитация после нее

Остеосинтез ключицы при переломе

Остеосинтез проводится для соединения кости при ее переломе и смещении отломков

Остеосинтез ключицы – это операция, которая проводится для соединения кости при ее переломе и смещении отломков. Значение слова остеосинтез буквально определяется как соединение костей. Целью остеосинтеза является сращение перелома. Обычно травмы костей сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей. Очень важно восстановить и их.

Операция выполняется травматологом в специальных условиях. Для нее необходимо оборудование, инструмент и подготовленные специалисты.

Классификация

В процессе операции используются различные виды фиксаторов. Среди них есть те, которые устанавливаются непосредственно на кость. Другие элементы предназначены для внутренней костной полости. Есть также те, которые фиксируются комбинированно, то есть выполняется погружной остеосинтез.

Внутренняя фиксация отличается тем, что имплантируемые элементы остаются в организме. Погружной остеосинтез выполняется с помощью штифтов, крючковидных и других пластин, спиц и так далее. В зависимости от того, как располагается имплантат, погружной остеосинтез может быть надкостным и внутрикостным. В первом случае фиксатор расположен на костной поверхности, то есть используются пластины. Во втором случае вставляют штифты или спицы в кость.

При остеосинтезе используют пластмассовые и металлические фиксаторы

Кроме того, остеосинтез может быть закрытым и открытым. Все зависит от того, обнажается ли зона травмы при операции. Популярность набирается малоинвазивный тип такой операции, когда фиксатор ключицы устанавливается из очень маленьких кожных проколов или разрезов.

Для выполнения остеосинтеза применяются различные материалы. Используют пластмассовые и металлические фиксаторы, кетгут и другие элементы. Для производства металлических конструкций применяется особая сталь. Они способны оставаться в тканях долгое время и не поддаются коррозии. Виды остеосинтеза отличаются друг от друга способом крепления отломков.

  1. Серкляж. Он осуществляется проволокой или металлической лентой.
  2. Костный шов. Его суть состоит в проведении через каналы кости проволоки или нитей.
  3. Остеосинтез, выполняемый винтами, металлическими пластинами и болтами. Винты проводятся перпендикулярно оси кости, а пластины находятся на костной поверхности, такая ситуация похожа на дополнительную шину.
  4. Остеосинтез, выполняемый с помощью металлических балок.
  5. Фиксация внутрикостного характера с применением костных штифтов или металлических стержней.

Способ синтеза, который выбирает врач, полностью зависит от характера и локализации перелома. При ключичных переломах чаще всего используется внутрикостная фиксация, которая выполняется с помощью металлического стержня. В этом случае не нужно накладывать гипсовую повязку. Нагрузка на руку допускается через месяц, а трудоспособность полностью восстанавливается через три месяца.

Техника остеосинтеза

Стержень Богданова в кости ключицы

Перед тем как провести операцию, пациент должен лечь на спину. В пространство между лопатками и по позвоночному ходу укладывают валик. Затем приступают к операции. Начинается она с разрезания кожи и подкожной клетчатки. При этом врач следует направлению, которое находится параллельно нижнему ключичному краю. После этого выделяется место травмы, и обнажаются концы костных отломков. Удаление не касается свободных и несвободных отломков. Самую прочную фиксацию можно достичь с помощью внутрикостного введения стержня Богданова.

После того как ключица обнажилась, просверливается передняя стенка кости. Это делается в пяти сантиметрах от места перелома. Это отверстие нужно для того, чтобы ввести в костномозговой канал стержень нужного диаметра. После этого сопоставляют костные фрагменты. Для этого применяют однозубые крючки. Сопоставление производится конец в конец, потом стержень нужно продвинуть на три или четыре сантиметра в костномозговой канал, расположенный в костномозговом канале. Для того чтобы стержень вводился легче, врач может заранее просверлить в латеральном и медиальном отломке костномозговой канал.

Существует и ретроградны путь проведения остеосинтеза. В этом случае латеральный отломок необходимо вывести в рану, использу

Остеосинтез ключицы (перелом ключицы) — операция в Москве — Клиника «Доктор рядом»

Ключица

Остеосинтез ключицы — хирургическая операция, позволяющая соединять деформированные кости и восстанавливать их целостность с помощью металлических конструкций. Лечение сложное, но результативное. Пациенты быстро возвращаются к привычному образу жизни. Оперативное вмешательство показано при наличии травм ключицы. Нервно-сосудистый пучок, расположенный между первым ребром и ключицей, сдавливается, и при сдвигании осколков есть риск повреждения кожных покровов.

В отличие от гипсования остеосинтез позволяет быстро решать проблему сращивания костных тканей. Человеку не нужно длительно носить гипсовую повязку и придерживаться определенного режима дня.

Принцип действия

Хирургическое лечение перелома ключицы направлено на устранение отломков, их надежную фиксацию и скрепление поврежденных костей металлическими конструкциями. Внутрь кости вводят специальную пластину, гвоздь-болт, гибкие штифты, винты и пр. Форма пластинок может быть различной: изогнутой, S-образной, прямой, в виде крючков и пр.

Пациента погружают в глубокий сон, обнажают костные обломки и соединяют их металлическими конструкциями. Наблюдать за тем, как происходит соединение костей позволяют рентгенологические установки. Остеосинтез надежно устраняет переломы, после терапии не нужно соблюдать неподвижность, можно вернуться к активному ритму жизни.

Показания

После свежих травм остеосинтез ключицы проводят, если:

  • образовались открытые переломы;
  • есть закрытые переломы ключицы, сопровождающиеся разрывами нервно-сосудистых сплетений;
  • произошло внедрение (интерпозиция) мягких тканей между костными обломками, затрудняющее составление и сращивание костей;
  • существует высокий риск разрыва костными отломками поверхности кожи;
  • костные фрагменты расположены вертикально и могут травмировать нервно-сосудистые пучки.

При наличии застарелых травм остеосинтез необходим, если:

  • переломы ключицы сращиваются очень медленно;
  • есть неправильно сросшиеся кости, что нарушает работу конечности;
  • существуют косметические изъяны.

Лечение свежих переломов осуществляют немедленно, застарелые нарушения устраняются в плановом порядке.

Противопоказания

Остеосинтез ключицы невозможен в следующих случаях:

  • чрезвычайно тяжелое состояние пациента из-за травм, ранений, хронических заболеваний;
  • в период острого инфицирования;
  • в зоне надплечья есть гнойники, незаживающие раны, ссадины и пр.

Как выполняется процедура

Выполнение операции остеосинтеза ключицыОперацию проводят под общим наркозом. На операционном столе пациент ложится на спину, специальные валики размещают под лопатки с поврежденной стороны. Травматологи-ортопеды выбирают металлические конструкции с учетом полученных травм. Чаще всего для реконструкции используются титановые пластины, их форма зависит от характера повреждения.

Для обнаружения проблемной зоны над ключицей делается продольный разрез кожи. Травматологи убирают кровяные сгустки, совмещают костные фрагменты, накладывают пластины и фиксируют их винтами. При установке конструкций исключаются повреждения сосудисто-нервного пучка и развитие некрозов. Рана ушивается, закрывается стерильной повязкой, накладывается дренаж. Спустя 8-12 недель установленная конструкция удаляется. В некоторых случаях в этом нет необходимости.

В Москве реконструкция ключицы успешно проводится в КДЦ «Доктор рядом» находится на Симоновском валу

Преимущества метода

  1. Быстрая и эффективная реконструкция ключицы, кости надежно сращиваются.
  2. После операции пациент очень скоро возвращается к привычному ритму жизни.
  3. Восстанавливается двигательная активность и работоспособность ключицы.
  4. Отсутствуют косметические дефекты.

Подготовка к операции

Специальной подготовки к остеосинтезу ключицы не требуется. Накануне операции рекомендуется воздержаться от приема алкоголя, лекарств, замедляющих свертываемость крови, исключить стрессы и повышенные силовые нагрузки.

Вопросы-ответы

Как выявить перелом ключицы?

Перелом ключицыСмещение и перелом костей ключицы может быть следствием спортивных травм, падений, аварий и пр. Выявить его несложно: в зоне перелома возникает резкая и сильная боль, кожа в данной области сильно натягивается, бывают нарушения кожных покровов. Нередко возникает хруст при поднятии руки.

При подозрении на повреждение ключицы врач направляет на рентгенографию и другие исследования. Все необходимые обследования можно пройти в КДЦ «Доктор рядом» на Симоновском валу.

Возможны осложнения после остеосинтеза ключицы?

При грамотном лечении и использовании качественных металлических конструкций результаты операции, как правило, отличные. Осложнения встречаются в случаях, когда для соединения костей использовались короткие штифты, были плохо зафиксированы фрагменты кости, неправильно выбран диаметр сверл для рассверливания полостей. В этом случае бывает не сращение ключицы, появляются инфекционные осложнения и косметические дефекты.

При реконструкции ключицы оперативные вмешательства проводятся в области, где отсутствуют крупные сосуды. Нарушение техники оперирования может привести к повреждению сосудов, расположенных прямо под ключицей, что приводит к обильным кровотечениям. Именно поэтому выбор клиники и доктора для проведения операции имеет определяющее значение.

В чем преимущества клиники «Доктор рядом»?

КДЦ «Доктор рядом» находится на Симоновском валу. В клинике установлено передовое оборудование, работают квалифицированные травматологи-ортопеды. Специалисты учитывают особенности травм, грамотно подбирают пластины и штифты для фиксации.

В центре используются современные вариации введения металлоконструкций: без открытого доступа к костным отломкам. Большой выбор качественных и доступных по цене пластин для остеосинтеза ключицы.

После грамотного и профессионального лечения у пациента не остается косметических дефектов, заживление происходит в ускоренном режиме. Сразу же после операции травмированной конечностью можно выполнять несложные действия без существенной нагрузки.

Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО

Во время операции надо стараться «не обдирать» концы отломков от надкостницы и мышц. После операции накладывается косынка. Иммобилизация ею продолжается 3 недели. С 3-го дня разрешаются наклоны кпереди, во время которых рука отводится от туловища вместе с косынкой, активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, пассивное отведение плеча в сторону до горизонтального уровня. Через 3 недели можно начинать активные движения в плечевом суставе. Больные нефизического труда трудоспособны через 5—6 недель после операции, лица физического труда полностью трудоспособны через 8—10 недель.

В большинстве случаев используются 3,5 мм динамические компрессирующие пластины и 3,5 мм реконструкционные пластины (рис. 13.7, 13.8, 13.9, 13.10).

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

При частичных разрывах связок ключично-акромиального сустава целесообразно консервативное лечение повязкой Дезо (обязательно валик в подмышечной впадине). Иммобилизация продолжается 3 недели. Затем лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Больные нефизического труда трудоспособны через 4 недели, лица физического труда — через 6—7 недель. Может остаться легкая деформация сустава, на рентгеновском снимке — незначительное (до 5 мм) выстояние верхнего края ключицы над акромиальным отростком. Нарушений функции не бывает.

При полном разрыве связок, когда ключица своим нижним краем стоит на уровне или выше акромиального отростка, показано оперативное лечение.

Мы много лет пользуемся костромской (А. С. Назаретский, Л. А. Смолянов) методикой пластики связок этого сустава лавсановой лентой.

Больной лежит на спине с валиком под лопаткой так, чтобы плечевой сустав был полностью открыт спереди и сзади. Обезболивание общее. Разрез эполетный. Он начинается у основания акромиального отростка сзади, идет чуть латеральнее наиболее выступающего кнаружи его края и заканчивается около ключицы на границе наружной и средней трети ее. Лоскут отсепаровывается кверху вместе с фасцией. Обнажаются акромиальный отросток и наружная треть ключицы.

В акромиальном конце ключицы (рис. 13.11) формируются сверлом два вертикальных канала сверху вниз на расстоянии 2 см от края ключицы и 1 см друг от друга. В акромиальном отростке просверливаются горизонтальные каналы, расходящиеся кнаружи и сходящиеся кнутри (на ширину ключицы) (рис. 13.11, а). Удаляются обрывки тканей у зоны ключично-акромиального сустава, а в случае несвежего вывиха — рубцовые ткани.

Лавсановая лента длиной 30 см и шириной 1 см проводится снизу вверх через вертикальные каналы ключицы, завязывается над ключицей одним узлом и проводится теперь через каналы акромиального отростка (рис. 13.11,6) и завязывается тремя узлами при крайне возможном «утоплении» (репозиции) ключицы (рис. 13.11, в). Таким образом, ключица удерживается двумя лавсановыми возжами. Они исключают возможность смещения ключицы как вверх, так и кпереди и кзади.

Иммобилизация повязкой Дезо 4 недели, затем лечебная физкультура. Восстановление трудоспособности через 6—8 недель.

М. Muller, M. Allgower (1991 г.) рекомендуют выполнять остеосинтез ключицы с каракоидным отростком лопатки при вправленном положении ключицы однимдвумя винтами (рис. 13.12). Винты убираются через 2—3 месяца после срастания разорванных связок.

При полных вывихах акромиального конца ключицы у людей, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов необходимо восстановить разорванную ключично-акро- миальную связку или лавсановой лентой, или полоской из собственной фасции бедра.

Вывих в ключично-грудинном суставе

Бывают два вида вывиха в ключично-грудинном суставе — передний и задний, могут быть полные и неполные разрывы связок и капсулы грудинно-ключичного сустава.

В случае полного вывиха показана фиксация ключицы во вправленном состоянии лавсановой лентой, проведенной таким образом как и на ключично-акромиальном суставе.

Фиксация спицами вывихов акромиального и грудинного конца ключицы недопустима из-за возможной миграции спиц. Они могут смещаться не только кнаружи, перфорируя кожу, но и кнутри в шею, грудь, средостение.

Вывихи в плечевом суставе

Бывают три вида вывихов в плечевом суставе — передние (подклювовидные и внутриклювовидные), задние и нижние. Чаще случаются передние вывихи. Клиника их проста — при осмотре пациента бросается в глаза деформация плечевого сустава — западение под акромиальным отростком лопатки, ось плеча смещена кнутри (проходит не через акромиальный отросток, а через ключицу). Головка плечевой кости пальпируется спереди сустава под клювовидным отростком (при подклювовидных вывихах) или кнутри от него (при внутриклювовидных вывихах). Движения в суставе невозможны — симптом пружинящей фиксации.

При заднем вывихе головка пальпируется под остистым отростком лопатки. При нижнем вывихе плечо отведено, головка пальпируется под суставным отростком лопатки.

При оказании первой медицинской помощи фельдшер должен пропальпировать пульс на лучевой артерии. У больных пожилого и старческого возраста во время первичного смещения при вывихе может наступить повреждение атеросклеротической бляшки подмышечной артерии с последующим тромбозом ее. Разница температуры кистей и отсутствие пульса на лучевой артерии будут говорить о тромбозе подмышечной артерии. Тогда больного очень срочно необходимо доставить в ангиотравматологический центр. Свои действия фельдшер должен согласовать по телефону с районным хирургом или непосредственно с дежурным врачом ангиотравматологического центра.

Нельзя пытаться вправить вывих на фельдшерско-акушерском пункте, особенно если он случился в первый раз (первичный вывих). Иммобилизация руки осуществляется или косынкой, или повязкой Дезо.

В районной больнице хирург также в первую очередь должен исключить возможность нарушения магистрального кровотока пол подмышечной артерии и возможность повреждения плечевого сплетения. Рентгеновские снимки необходимо сделать в двух проекциях — прямой (спереди назад, кассета позади сустава) и боковой (пострадавший становится боком к кассете, запрокидывает за голову здоровую руку, и снимок делают через грудь). Только на снимках в двух проекциях хорошо видны сместившаяся головка, возможные переломы головки и большого бугорка плечевой кости (переломо-вывих).

Вправление первичного вывиха в плечевом суставе должно проводиться под общим обезболиванием — ингаляционный или внутривенный наркоз. Больной непременно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Мы специапьно не описываем технику выполнения травматичного рычагового приема Кохера, вправление вывиха пяткой по Гиппократу, поскольку они могут быть причиной других повреждений. Самый простой и самый надежный прием вправления

вывиха в плечевом суставе — по Моту. Больной лежит на спине, вокруг груди заведена простыня, за концы которой помощник осуществляет противовытяжение. Второй помощник за кисть плавно тянет руку вниз вдоль туловища, затем отводит руку и тянет за нее в сторону. Хирург пальцами или кулаком правой руки надавливает на вывихнутую головку снизу вверх и вправляет ее. Вправление подтверждается характерным щелчком и полным объемом движений в плечевом суставе.

После вправления вывиха необходимо выполнить иммобилизацию плечевого сустава в положении отведения руки. Если это не сделать, а прибинтовать руку к груди повязкой Дезо (к сожалению, так часто до сих пор делают хирурги), то очень высока опасность формирования приводящей контрактуры из-за рубцевания нижней складки капсулы плечевого сустава (карман Риделя). В этом кармане после повреждения сустава скапливается кровь, она и служит причиной Рубцовых изменений капсулы. Отвести руку можно или отводящей шиной, или гипсовой повязкой. Отведение сохраняется 3 недели. Такая иммобилизация особенно показана при часто сопутствующем вывиху переломе большого бугорка плечевой кости. Если бугорок не встает на место, то выполняется фиксация его губчатым шурупом и проволочной петлей,

Нетрудоспособность после вправления первичного вывиха в плечевом суставе — 6—8 недель. Если не созданы условия для сращения разорванных связок и капсулы плечевого сустава (особенно при коротких сроках иммобилизации), то очень велика возможность рецидива вывиха — привычный вывих.

Типичные ошибки, которые допускают хирурги при лечении первичного вывиха в плечевом суставе:

—не делают рентгеновского контроля до вправления вывиха,

—вправление выполняют под местной анестезией или даже без обезболивания,

—не делают рентгеновского контроля после вправления вывиха,

—иммобилизируют сустав после вправления вывиха в положении приведения плеча (повязкой Дезо, косынкой),

—выписывают пациентов на работу через 2—3 недели после травмы.

Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*

Канд. мед. наук В. П. Сальников долгие годы работает врачом-травматологом в г. Москве. Узнав, что я заканчиваю писать руководство по травматологии для хирургов и травматологов районных больниц, он передал мне свой материал по консервативному лечению свежих вывихов плеча. Вправление он осуществляет под проводниковой анестезией в условиях поликлиники, а иммобилизацию — повяз- кой-«портупеей» (он ее предложил в начале семидесятых годов для консервативного лечения свежих разрывов ключично-акромиального сочленения).

Внимательно ознакомившись с присланным материалом, я решил поместить его в наше руководство, так как никоим образом нельзя не доверять многолетнему опыту практического врача. Полагаю, что он будет полезен и для наших коллег в районной больнице.

Обоснование способа обезболивания

Известно, что при свежих вывихах плеча повреждаются преимущественно передние и передне-нижние отделы капсулы сустава; что трудности вправления вывихов плеча зависят только от качества обезболивания поврежденного сустава; что лучшим способом

* Этот раздел написан В. П. Сальнокивым.

региональной анестезии является проводниковая и что блокировать нервы анестетиком легче всего в тех местах, где они лежат на кости или расположены рядом с ней.

Плечевой сустав иннервируют надлопаточный и подмышечный нервы (рис. 13.4), надлопаточный — задние отделы капсулы сустава, а подмышечный — верхний, передний, нижний ее отделы и все костно-хрящевые элементы сустава.

Кроме того, надлопаточный нерв иннервирует акромиально-ключичный сустав, надостную и подостную мышцы, а подмышечный — дельтовидную и частично подлопаточную мышцы.

Надлопаточный нерв, артерия и вена выходят на заднюю поверхность шейки лопатки из отверстия, образованного вырезкой лопатки и ее верхней ложной поперечной связкой, и спускаются по шейке лопатки почти до ее нижнего края. На участке лопатки возле основания гребня, там, где он переходит в акромиальный отросток, этот сосудисто-нервный пучок фиксирован к лопатке второй нижней ложной поперечной связкой. Нерв легко блокировать анестетиком в любом месте между этими связками, "но легче над нижней: здесь наружный край гребня лопатки легко нащупывается иглой. В это место вводим 15—18 мл 1% новокаина.

При передних и передненижних вывихах плеча ориентирами для обнаружения подмышечного нерва являются нижний суставной край плечевого отростка лопатки и задняя поверхность хирургической шейки плеча. Подмышечный нерв и задние огибающие плечо артерия и вена выходят с передней на заднюю поверхность из-под плечевого отростка лопатки, входят в канал черетырехстороннего отверстия, а, выйдя из него, ложатся на заднюю поверхность хирургической шейки плеча. На ней они лежат под задней остистой порцией дельтовидной мышцы. Это самое доступное место для блокады подмышечного нерва. В него вводится 25—35 мл 1% раствора новокаина.

Перед направлением больного на рентгенографию ему внутримышечно вводится 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% димедрола. После рентгенографии производят анестезию надлопаточного и подмышечного нервов 50 мл 1% раствора новокаина с добавлением в него 1 мл 1% раствора димедрола. Высшие разовые дозы при внутримышечном применении у 50% анальгина 4 мл, а у 1% димедрола — 5 мл. Цель включения димедрола в премедикацию с анальгином и в регионарную анестезию с новокаином у необследованных экстренных амбулаторных больных — уменьшить возможную аллергическую реакцию на анальгин и новокаин, оказать седативное и усилить обезболивающее действие. Кроме того, димедрол обладает противоотечным и противовоспалительным действиями и блокирует рецепторы вегетативных нервных узлов.

После наступления обезболивания плечевого сустава больного укладывают на кушетку на спину. Хирург берется за кисть вывихнутой руки и, согласовывая свои действия с ощущениями больного (больной должен понимать все ваши действия), медленно, в течение 1,5—3 минут, и, равномерно развивая усилие до 6—8 кг, тянет по оси руки за кисть. Только после адаптации больного к этому вытяжению врач, сохраняя его, начинает медленно перемещаться по дуге за головной конец кушетки. Обычно момент вправления вывиха хирургу не заметен. Часто не замечает его и больной.

После устранения вывиха рука подвешивается на бинт, производится рентгенологический контроль. Если вывих вправлен — накладывается повязка-«портупея» (рис. 13.13).

Повязка накладывается в положении больного стоя стандартными широкими или средних размеров гипсовыми бинтами. Рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом и прижимается к груди таким образом, чтобы середина предплечья располагалась над эпигастриальной областью живота, а локтевой сустав и кисть — по ее переднеподмышечным линиям. Это положение руки фиксируется наложением гипсового пояса из 8—12 слоев гипсового бинта.

После отвердения и набирания прочности этой части гипсовой повязки из 2-х стандартных (широкого и среднего размеров) гипсовых бинтов готовится лонгета-лямка. Для

Роль современного остеосинтеза при вывихах акромиального конца ключицы

Остеосинтез стержнями, шурупами, скобами, пластинами и другими конструкциями из нержавеющего металла, предназначенными для удержания ключицы во вправленном состоянии до сращения тканей, широко применяют при хирургическом лечении больных с вывихами акромиального конца ключицы. Чрессуставной остеосинтез стержнями и шурупами приводит к повреждению суставных поверхностей ключицы и акромиона и может осложняться миграцией или переломом фиксаторов с рецидивом вывиха или артрозом (О. Н. Ступаченко, 1981; Т. Н. Ширмухамедов, А. Ш. Шакиров, Р. Р. Ходжаев, 1980).

Для прикрепления пластины шурупами к ключице просверливают кость, что ослабляет ее. Пластины относительно больших размеров, и вокруг них образуются грубые дегенеративные изменения. Частота оссификации параартикулярных тканей при оперативном лечении достигала 81,5 % (Шимбарецкий А. Н., 1965). Артроз и оссификации поврежденных связок возникали у 68 % (Андриенко Е. К., 1966), по данным других исследователей — у 33,6 % больных с вывихами акромиального конца ключицы (Мизин А. П., 1969). Возникающие осложнения после применения массивных фиксаторов мотивировали разработку новых менее травматичных конструкций.

В 1982 году нами разработан накостный фиксатор с крючковидным концом для хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы (авторское свидетельство № 971297). Конструкция этого фиксатора легла в основу последующей разработки крючковидных устройств. Минимально травматичный и мало объемный фиксатор не требует просверливания костей и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. Для установки фиксатора создан специальный инструмент (а. с. № 1018628), а для снятия его — щипцы (а. с. № 1146848).

Однако после остеосинтеза даже новейшими фиксаторами необходима повторная операция для удаления их из сустава, что приводит к дополнительной травме организма.

Процесс оссификации, очевидно, биологически запрограммирован для спонтанного скрепления поврежденных костных образований. Так, при разрывах клювовидно-ключичной связки нередко наблюдается оссификат, соединяющий ключицу с клювовидным отростком и обеспечивающий жесткое удержание ключицы у лопатки. Встречается оссификация и при разрывах акромиально-ключичной связки, когда на продолжительное время утрачивается подвижность дистального конца ключицы в акромиально-ключичном суставе. Образование костной ткани при переломах костей чаще рассматривается как положительный процесс, и для поддержания его осуществляют иммобилизацию костных отломков хирургическим путем или внешними средствами.

Однако отношение к процессу оссификации в суставах иное, так как сохранение суставной подвижности костей необходимо для полноценных движений конечности. Поэтому возникает потребность в разработке способов лечения, сохраняющих подвижность, присущую неповрежденной ключице, удерживаемой связками. Известно, что движения ключицы в акромиально-ключичном суставе возможны в норме вперед, назад, вверх и вниз (Николаев Я. П., 1947). Причем в вертикальной плоскости они могут достигать 15°, в сагиттальной — 19, а во фронтальной — 29, при этом амплитуда ротации составляет 45° (Abbot L., Lucas D., 1954). При подвывихах акромиального конца ключицы происходит разрыв акромиально-ключичной связки, а при полных вывихах еще и клювовидно-ключичной. Остеосинтез не обеспечивает восстановление или замещение их, что также побуждает к разработке альтернативных остеосинтезу реконструктивных способов хирургического лечения.

Нами изобретены отвечающие этим задачам способы замещения акромиально-ключичной связки (патент РФ № 2113184) и оперативного лечения при вывихе дистально-го конца ключицы (патент РФ № 2211679). Они включают проведение петли синтетической ленты через канал в ключице, узел которой заклинивают в нижнем отверстии канала. Затем ленту от верхней поверхности ключицы впервые проводят к нижнему отверстию канала в акромионе. Такое направление ленты способствует надежному удержанию ключицы во вправленном состоянии. Эластичная лента, одновременно замещающая разорванную связку, обеспечивает необходимую подвижность конца ключицы в суставе, исключая необходимость в повторной операции для ее удаления. Замещение клювовидно-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы достигается способом, защищенным патентом РФ № 2066139. Для тяжелого полного вывиха акромиального конца ключицы изобретен способ (патент РФ № 211229), который обеспечивает одной синтетической лентой удержание вправленной ключицы с одновременным замещением ею разорванных акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.

Анализ хирургического лечения 145 больных с различными вывихами акромиального конца ключицы с применением остеосинтеза, а также способов с замещением разорванных связок без применения металлических фиксаторов выявил достоинства изобретенных способов: удержание вправленной ключицы с сохранением некоторой подвижности ее акромиального конца, возможность ранних движений конечности без длительной иммобилизации, а также исключение необходимости операции для удаления фиксатора. При последующих исследованиях, в случае выявления недостатков изобретенных способов, возникнет мотивация к дальнейшему совершенствованию хирургических технологий.

В. С. Старых, А. С. Федоров
МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово

Опубликовал Константин Моканов

Остеосинтез ключицы

Показания — оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. Обезболивание — общее или местное.

По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репонируют их.

Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 1). Фиксация металлической пластинкой более прочная. Используют пластинки Ламботта и Лена (рис. 2) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуды.

Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.

Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами.

perelom47.jpg

1. Виды остеосинтеза ключицы.
 

2. Остеосинтез ключицы пластинкой.

Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении 6 недель.

Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесникова — Свиридова.

Показания — поперечный и косой переломы с небольшим по длине периферическим или центральным отломком, при которых внутрикостный  металлоостеосинтез не обеспечивает надежную фиксацию.

Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от линии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на 3—4 мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы крепят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увеличивают компрессию.

На 2—3-й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение. Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 3).

perelom48.jpg

3. Остеосинтез ключицы компрессирующим аппаратом.

 

 

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Опубликовал Константин Моканов

Остеосинтез ключицы вильчатой пластинкой

Расположение ключицы за пределами конечности исключает ее полноценную иммобилизацию. Высокая подвижность ключицы и вертикальная нагрузка весом всей руки и лопаточной области на латеральный отломок приводят к перегрузкам и миграциям фиксаторов.

Латеральная треть ключицы представлена в основном спонгиозной костью и уплощена. Кортикальный слой плоских верхней и нижней поверхностей довольно тонок, но заметно утолщается на заостренных переднем и заднем краях, где его толщина приближается к таковому в средней трети ключицы. Традиционное расположение прямой накостной пластинки на плоской верхней поверхности приводит к тому, что два-три кортикальных винта, проведенные в латеральном отломке сверху вниз через два миллиметровых кортикальных слоя и 2-4 мм спонгиозной кости вынуждены удерживать массу всей руки с лопаточной областью. В этом заключается причина расшатывания винтов в периферическом отломке и потери фиксации. Если кость прочна, то пластинка, изгибающаяся по плоскости под массой руки, легко изгибается, что приводит к перелому фиксатора. Подкожное расположение пластинки приводит к риску некроза кожи или травматизации одеждой, лямкой сумки или гипсовой повязкой и обнажению конструкции. Весьма опасна направленность винтов сверху вниз, в сторону подлежащих подключичных нервов, сосудов, и купола плевры, которые легко повредить сверлом при обработке кости с угрозой пневмоторакса и смертельного кровотечения.

В последнее время прямые накостные пластинки системы AO-ASIF укладывают на переднюю поверхность ключицы, отмоделировав их по ее кривизне. При этом достигаются четыре важных эффекта: а) ориентация винтов уводится из опасной зоны в направление спереди-назад (уход от сосудов и купола плевры), б) винты в наружном отломке проведены через более прочные передний и задний края, а вертикальная нагрузка направлена не на вырывание винтов, а на сдвиг, что увеличивает их устойчивость в) пластина, ориентированная плоскостью вертикально, более устойчива к весу конечности, так как деформирующие усилия направлены по ребру фиксатора, г) фиксатор, на передней поверхности ключицы при ушивании раны надежно укрывается верхним краем большой грудной мышцы, а не только кожей, снижая риск и некрозов и обнажения металла.

Однако при многооскольчатом переломе наружной трети, ложном суставе с остеопорозом латерального отломка и при ожирении даже такой фиксации недостаточно. При оскольчатом переломе требования к прочности повышены, а участок, в который могут быть введены винты - поврежден. Обычно в латеральный отломок удается ввести один винт, причем надежно, только при наличии остеопороза. Внешняя иммобилизация только усиливает перегрузку винтов в наружном отломке дополнительным весом гипсовой повязки. При ожирении и вес конечности, и гипсовая повязка утяжеляются, поэтому прочность даже нормальной кости оказывается недостаточной для такой внутренней фиксации. При ложном суставе остеопороз наиболее выражен именно в наружном отломке, и менее надежное крепление в нем винтов ставит под сомнение эффективность накостного остеосинтеза.

В Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена разработан новый фиксатор для переломов и ложных суставов ключицы, представляющий собой S-образно изогнутую накостную пластинку с фиксирующим узлом в виде «вилки». Зубцы ее выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы и веерообразно расходящимися в параллельные друг другу горизонтальные плоскости. При остеосинтезе плоскости зубцов ориентируют по направлению предстоящего введения на поверхности акромиального конца ключицы и с определенным усилием надевают на него. Зубцы при этом действуют как распаторы, прокладывая себе дорогу между мягкими тканями и костью, которая в результате этого оказывается зажатой между их плоскостями. В акромиальный конец ключицы через прилежащее отверстие пластины вводят винт в горизонтальной плоскости спереди-назад. Манипулируя фиксатором, как костодержателем, осуществляют репозицию, укладывают S-образную часть пластины на переднюю поверхность медиального отломка и фиксируют винтом. Компрессия - по показаниям. Вводят винты в отверстия над медиальным и латеральным отломками по правилам накостного остеосинтеза. Ложные суставы в ряде случаев требовали костной аутопластики. При ушивании раны фиксатор укрывают дельтовидной и большой грудной мышцами.

В послеоперационном периоде функцию конечности начинают по прекращении послеоперационных болей. Внешняя иммобилизация не показана. Испытания данного фиксатора в клинике у 25 пациентов с миогооскольчатыми переломами и ложными суставами ключицы свидетельствуют о его высокой эффективности. Ложные суставы после такого остеосинтеза не развивались, а имевшиеся - консолидировались в нормальные сроки. Пациенты отмечают удобство и высокое качество жизни после операции. Клиническая апробация продолжается, окончательные отдаленные результаты будут доложены в следующих публикациях.

Воронкевич И.А.
ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», г. Санкт-Петербург