Осложнения после пластики пкс: ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

 

Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) является наиболее частой операцией во взрослой ортопедии и спортивной медицине.  В одном только Харькове и Харьковской области в год выполняется около 1 000 подобных операций.

Хотя после операции можно ожидать отличных результатов, не все полностью удовлетворены или возвращаются к своему полному уровню активности. Согласно мировой статистике около 63 % профессиональных спортсменов возвращаются в спорт после этой операции. Надлежащая реабилитация после разрывы крестообразной связки поможет избежать большинства жалоб в постоперационный период.

Наиболее частым осложнением и причиной неудовлетворительных результатов после реконструкции ПКС является нарушение движения в колене, в особенности нарушение полного разгибания колена. Неспособность полностью разогнуть колено приводит к аномальным движениям сустава, образованию рубцовой ткани в передней части коленного сустава и способствует развитию артроза коленного сустава. Таким образом, одной из наших целей является достижение полного разгибания в коленном суставе в первые недели после операции. По мере того, как мягкие ткани оперированного колена восстанавливаются, снижается отек сустава, в конечном итоге должна быть достигнута амплитуда разгибания такая же, как и на не оперированном суставе.

Нередко я слышу от пациентов мнение, что полное разгибание колена, такое же, как на неоперированном коленном суставе, не требуется и что 0 градусов вполне достаточно. Я видел этих пациентов через год или два после операции и в большинстве случаев они не смогли вернуться к активному образу жизни: в той или иной степени, сохранялась боль и периодически появлялась хромота. Достижение симметричного разгибания в обоих коленных суставах совершенно необходимо по нескольким причинам.

В одном исследовании изучались результаты через 10 лет после пластики ПКС. Были получены данные, что потеря 3–5° разгибания колена приводила к худшим результатам и низкой удовлетворенности после операции. Другое исследование продемонстрировало более высокий риск развития рентген-подтвержденного артроза у пациентов с неполной амплитудой движений в оперированном коленном суставе вне зависимости от того были ли повреждены мениски.

Любая потеря разгибания в колене вызывает долговременные проблемы: боль в переднем отделе колена, боль в под надколенником, слабость четырехглавой мышцы оперированной конечности и длительную неспособность вернуться к активной жизни и занятиям спортом. В практике нашего медицинского центра я наблюдаю увеличение риска артроза коленного сустава примерно в 2-3 раза, если после операции пациент разгибает ногу не в полном объеме.

Как вы можете видеть, очень важно, чтобы пациент полностью восстановил амплитуду активных движений в колене, равную противоположному колену.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ПОТЕРИ РАЗГИБАНИЯ В ОПЕРИРОВАННОМ КОЛЕНЕ?

Первым шагом в профилактике недоразгибания в колене будет правильное позиционирование после операции. Для этого лечащий врач предложит съемный тутор в котором колено будет полностью выпрямлено (рис.1).

Рис. 1

В этом туторе необходимо находиться большую часть времени в течении 2-3 недель. Снимать его нужно только для выполнения специальных упражнений. И это второй шаг для достижения хорошего результата после операции!

Восстановление силы мышц разгибателей – четырехглавой мышцы, сразу после операции – важный элемент реабилитации. Подложите под нижнюю часть бедра валик или сложенное в несколько раз полотенце и напрягите четырехглавую мышцу так, чтобы надколенник сместился выше. В первые несколько дней после операции активные движения в колене не рекомендованы, поэтому это упражнение нужно выполнять так, чтобы четырехглавая мышца напрягалась, а пятка и колено не двигались (рис. 2). Такие упражнения называются изометрическими.

Рис. 2.

На второй неделе, когда отек уменьшится и можно будет разгибать колено, это упражнение нужно выполнять так, чтобы пятка отрывалась от поверхности. В течение нескольких дней (10-15) постарайтесь уменьшить высоту валика, но пятка тем не менее должна отрываться от поверхности (рис. 3).

Рис. 3.

 

Еще одно полезное упражнение, — это использование длительной растяжки с небольшой нагрузкой, что помогает плавно и безопасно растянуть подколенные сухожилия (рис. 4). Выполняйте это упражнение медленно, в течение 5-10 минут, 2-4 раза в день. Это упражнение поможет улучшить мобильность коленного сустава после операции, особенно в тех случаях, когда присутствует стягивающее ощущение по задней поверхности колена.

Рис. 4.

Чрезвычайно важно после операции как можно раньше обратиться в специализированный центр для прохождения курса физической реабилитации. Во время этого курса вы будете находиться под контролем специалиста и в его задачи будет входить последовательное и безопасное восстановление вашего сустава. Но выполнение даже этих простых приемов позволит Вам снизить вероятность серьезных осложнений и быстрее восстановиться.

 

Если Вы решили обратиться к специалистам для прохождения курса физической реабилитации после операции на коленном суставе, ждем Вас по адресу: г. Харьков, ул Плехановская 92-А, Медицинский Центр Физической Реабилитации и Спортивной Медицины «КИНЕЗИО»
наши телефоны: (066)-305-87-18 и (098)-008-74-18

 

Ошибки и осложнения, характерные для аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава

Технические ошибки, связанные с выполнением операции:

1. Нестабильность фиксаторов наблюдали у 9 (6,5%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы.

2. Разрыв сухожилия и трещина в костном блоке трансплантата при внедрении его в канал. Мы наблюдали всего один (0,8%) случай раскалывания костного блока и разволокнения сухожилия аутотрансплантата из средней трети связки надколенника в контрольной группе, что сделало его непригодным для аутопластики. Пациенту была выполнена лавсанопластика.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца):

1. Боли в области забора аутотрансплантата – наблюдали у 18 (12,9%) пациентов контрольной группы (11 больных после B-Pt-B пластики и 7 после hamstring пластики) и у 6 (4,3%) пациентов основной группы (все 6 пациентов после B-Pt-B пластики).

2. Кровотечение с гематомой на месте забора трансплантата – было выявлено у 11 (7,9%) больных контрольной группы после B-Pt-B пластики и у 4 (2,9%) пациентов основной группы также после B-Pt-B пластики.

Осложнения в отдаленном (более 6 месяцев) послеоперационном периоде при аутопластике передней крестообразной связки:

1. Контрактура коленного сустава. Наблюдали у 29 (20,9%) пациентов контрольной группы и у 6 (4,3%) пациентов основной группы после B-Pt-B пластики.

2. Рефлекторная симпатическая дистрофия и гипотрофия мышц была у 24 (17,3%) больных контрольной группы (11 пациентов после B-Pt-B пластики и 13 после hamstring пластики). В основной группе данное осложнение не наблюдали.

3. Боль в пателло-феморальном сочленении наблюдали у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы после B-Pt-B пластики.

4. Пателлярный тендинит в месте забора аутотрансплантата из связки надколенника встретился у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы после B-Pt-B пластики.

5. Impingement-синдром наблюдали у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы (2 пациента после B-Pt-B пластики и 1 после hamstring пластики). Использование специальной навигационной системы позволило избежать impingement-синдрома в основной группе.

5. Атртрофиброз коленного сустава («cyclop» – синдром) наблюдали у одного (0,7%) пациента контрольной группы после B-Pt-B пластики.

Осложнения, характерные для лавсанопластики передней крестообразной связки

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

1. Нагноение послеоперационных ран, гнойный артрит были у 3 (2,4%) наших больных контрольной группы.

2. Гематомы в месте фиксации протеза наблюдали у 9 (6,5%) пациентов контрольной группы и у 4 (2,9%) пациентов основной группы.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде:

1. Рецидив нестабильности после вынужденного удаления протеза наблюдали у 9 (6,5%) больных контрольной группы. В основной группе данное осложнение не наблюдали.

2. Рецидивирующие синовиты (реакция сустава на введение протеза) были у 5 (3,6%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы.

3. Impingement-синдром наблюдали у 7 (5,0%) больных контрольной группы. Использование специальной навигационной системы позволило избежать impingement-синдрома в основной группе.

4. Нестабильность или повреждение фиксатора (пробки, винта, штифта), выпадение его в полость сустава наблюдали у одного (0,8%) больного основной группы.

При оперативном лечении повреждений передней крестообразной связки отличные, хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 39 (28,1%), 42 (30,2%) и 43 (30,9%) больных соответственно. Неудовлетворительные результаты были у 15 (10,8%). Причинами неудовлетворительных исходов были осложнения в позднем послеоперационном периоде в виде несостоятельности трансплантата, нагноения, стойкой контрактуры коленного сустава. Таким образом, успех после оперативного лечения достигнут у 89,2% больных.

Положительные исходы ауто- и лавсанопластики – 95,5% и 83,6% соответственно. Неудовлетворительные результаты после аутопластики были у 3 (2,2%) пациентов, после лавсанопластики – у 12 (8,6%). Основные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения при аутопластике передней крестообразной связки: позднее включение лечебной физкультуры в послеоперационном периоде; длительная иммобилизация сустава; ранняя нагрузка на сустав; неправильно подобранный источник пластического материала. Причины неудовлетворительных результатов лавсанопластики: нарушение техники изометричного расположения протеза; погрешности в асептике; индивидуальная воспалительная реакция тканей пациента на протез.

В старшей возрастной группе пациентов лавсанопластика передней крестообразной связки позволила достигнуть успеха в 96,2%, а аутопластика в 80%. В молодой группе лавсанопластика позволила достигнуть успеха в 76%, а аутопластика в 97,6%.

При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни и предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава. У пациентов старшей возрастной группы при наличии контрактуры коленного сустава, гипотрофии мышц бедра, при необходимости максимально быстро восстановить функцию коленного сустава, показана лавсанопластика передней крестообразной связки.

Из 139 наших пациентов 37 (26,6%) основной группы были прооперированы с использованием артроскопической техники. Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков пребывания в стационаре (средний койко-день – 15 при артроскопии против 25 при открытой методике). Реабилитация после артроскопической методики аутопластики передней крестообразной связки занимала в 1,5 раза меньше времени, чем после открытой.

Благодаря усовершенствованной нами хирургической технике было достигнуто улучшение результатов лечения в основной группе пациентов по сравнению с контрольной.

Выводы

1. Наиболее часто повреждается передняя крестообразная связка у мужчин (70,5%) преимущественно в возрасте от 21 года до 30 лет (24,5%), ведущих физически активный, спортивный образ жизни. В большинстве случаев наблюдаются застарелые (93,5%) и изолированные (41,7%) повреждения передней крестообразной связки и передняя нестабильность коленного сустава (67,6%).

2. Для диагностики острой и хронической нестабильности коленного сустава наибольшее значение имеет сочетание клинического, магнитно-резонансного и артроскопического методов исследования (точность диагностики 99,8±0,1%). Артроскопия занимает ведущее место среди всех диагностических методов исследования (точность диагностики 98,9±0,3%).

3. При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни, а пациентам старшей возрастной группы, для быстрого восстановления функции коленного сустава, показана лавсанопластика.

4. Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, менее травматичны, позволяют сократить средний койко-день с 23,3±1,8 до 15,7± 1,2 и уменьшить время реабилитации в 1,5 раза.

5. При застарелых повреждениях передней крестообразной связки показана лавсанопластика путем фиксации протеза акриловыми пробками в каналах бедра и большеберцовой кости.

6. Дифференциальный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки с применением артроскопической техники при аутопластике и фиксации протеза акриловыми пробками при лавсанопластике позволили получить положительные исходы у 97,3% и 95,1% больных соответственно.

Реабилитация после пластики ПКС

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) достаточно частое повреждение, возникающее после травм коленного сустава. Как правило, это комбинированное повреждение в сочетании с разрывами менисков или других структур коленного сустава.

В остром периоде или непосредственно после травмы ортопеды-травматологи в большинстве случаев придерживаются консервативной тактики лечения, то есть без оперативного вмешательства на коленном суставе. Пациенту выполняется пункция коленного сустава, эвакуируется кровь и выполняется иммобилизация сустава. Самый простой способ иммобилизации — это тутор на коленный сустав (рис 1) или просто гипсовая лангета. Наиболее прогрессивный способ фиксации сустава непосредственно после разрыва ПКС- это функциональный ортез (рис 2)

Ортез позволяет полностью стабилизировать сустав в переднем-заднем направлении и одновременно сохранить движения в нем на весь период лечения. Сначала устанавливается стартовая амплитуда движения в коленном суставе в 20 градусов, в последующем амплитуду движений в коленном суставе в условиях ортеза увеличивают и выходят на полную норму к окончанию лечения (6-8 недель). В «холодном» периоде выполняется МРТ коленного сустава, оценивается степень повреждения структур коленного сустава.

В дальнейшем, когда пациент возвращается к труду, нагрузка на сустав возрастает, оценивается функция коленного сустава. Если его функция не пострадала и стабильность восстановлена, констатируется успешность проведенной консервативной терапии. В случае, когда у пациента возникает нестабильность коленного сустава и эта нестабильность не компенсирована, то есть мешает пациенту выполнять нормальную работу и сохранять привычный ритм жизни, будет предложена операция по пластике поврежденной ПКС.

Вот на этом этапе наши больные погружаются в долгое раздумье — выполнять пластику ПКС или не выполнять. И на этом этапе пациент «зарабатывает» различные осложнения: посттравматический деформирующий артроз коленного сустава, атрофия мышц бедра, возникающие в следствии нестабильности и «щажения» конечности в период активной функции. Именно поэтому на пластику ПКС в хирургические отделения обращаются, как правило, запущенные больные с признаками существенной атрофии мышц бедра и деформирующими артрозами.

Современные способы пластики ПКС позволяют вернуть былую стабильность коленному суставу, но каким бы высокотехнологичным способом не был прооперирован пациент, на пути к полному выздоровлению его ждет долгий путь реабилитации, занимающий в среднем от 6 до 8 месяцев.

 

Рассмотрим основные этапы реабилитационного лечения:

 

1. Непосредственно после операции наш больной должен получить информацию по восстановительному лечению и ему будет дано домашнее задание. Конечность будет фиксирована гипсовой повязкой, или лучше тутором коленного сустава (рис 1) на 3 недели. В отделении, где пациенту выполнялась операция, назначается физиотерапевтическое лечение. Затем оно будет продолжено в реабилитационном центре или поликлинике по месту жительства, непосредственно после выписки из стационара.
2. Через 3 недели тутор необходимо снять. Мы получаем обратимую постиммобилизационную контрактуру коленного сустава. В борьбу с этим состоянием включается профессиональный реабилитационный центр, назначается физиотерапевтическое лечение для уменьшения отека и форсированное ЛФК. Для стимуляции процессов остеогенеза к месту фиксации связки назначается УВТ 1 раз в неделю № 5-7. Основная цель мероприятий начать восстанавливать функцию коленного сустава, с одной оговоркой: амплитуда движений в коленном суставе должна до 3-х месяцев оставаться в пределах разгибание 180 градусов, сгибание 90 градусов. Пациент может контролировать это самостоятельно, либо использовать любой наколенник с возможностью заблокировать сгибание в коленном суставе до угла 90 градусов (рис 3).
3. Мы перешли к самому долгому и напряженному этапу реабилитации после пластики ПКС: наращивание мышечной массы или борьба с атрофией мышц бедра. В обхвате объем бедра на поврежденной стороне может отставать на 20-25% от здоровой конечности. Вот эту разницу нужно полностью компенсировать. Задача затрудняется вынужденным трехмесячным запретом на сгибание сверх 90 градусов. Поэтому специалисты нашего центра продолжат выполнять УВТ согласно намеченному плану со второго периода и подключат электромиостимуляцию отстающих мышц бедра и голени. Параллельно пациент проводит ЛФК, цель которого восстановить мышечный объем. Лучшими видами спорта в этот период являются плаванье в бассейне с ластами или ходьба под водой. Мышцы бедра даже при ограниченной амплитуде движения в коленном суставе испытывают дополнительную нагрузку и объем их со временем увеличивается. На этом этапе от наших пациентов требуется определенная выдержка и терпение.
4. Наконец завершающий этап. К нему мы приступаем через 3 месяца после выполненной операции. Пациенту разрешается разработать амплитуду движений до полной. Здесь основной специалист, участвующий в программе, инструктор ЛФК. Заметим, что все необходимые упражнения по окончательной разработке движений в суставе проводятся под «прикрытием» физиотерапевтического лечения. Чтобы убрать возможную реакцию сустава на наши манипуляции, не забываем и про восстановление мышечной массы мышц бедра.

Вот так, вкратце, я описал программу реабилитации после выполненной пластики ПКС (передней крестообразной связки). Естественно, эта программа описана в общих чертах и может быть дополнена или даже радикально изменена в отдельных клинических случаях. Своевременный и правильный подход к восстановлению после пластики ПКС гарантирует быстрый и надежный результат хирургического лечения.

Реабилитация после пкс коленного сустава

Ведущим направлением деятельности восстановительного центра «Лаборатория движения» в Санкт-Петербурге является реабилитация после ПКС коленного сустава. Применение авторской программы, направленной на восстановление опорной, двигательной и амортизирующей функции колена, позволяет добиться существенного улучшения итоговых результатов. Помимо вышеперечисленных способов восстановительной коррекции в РЦ используют инновационные методики, призванные оптимизировать реабилитационный процесс:

CPM-механотерапия

CMP (Continues Passive Motion) означает «постоянное пассивное движение». Предусматривает применение оборудования, предназначенного для разработки коленного сустава на раннем послеоперационном этапе. Сгибание и разгибание колена выполняет не пациент, а аппарат. Основная цель данной процедуры – постепенное увеличение амплитуды движения и профилактика контрактур.

Лимфодренажный массаж

Аппаратная процедура, основанная на последовательном ритмическом сдавливании и стимуляции мышц, выполняется в специальном пневмокостюме. Главная цель лимфодренажного массажа после пластики ПКС – нормализация циркуляции лимфы и снятие послеоперационного отека.

Кинезиотерапия (PNF)

PNF (проприоцептивное нейромышечное проторение) – кинезиотерапевтическая методика, направленная на восстановление функциональных связей между мышцами и центральной нервной системой. Эта разновидность лечения движением предусматривает стимулирующее мануальное воздействие на определенные мышечные группы. За счет давления, скручивания и растяжения здоровых мышц налаживается двигательная активность ослабленных. PNF устраняет компенсаторно-приспособительные перестройки, вызванные травмой передней крестообразной связки, включает утраченные паттерны и помогает восстановить правильную биомеханику движений.

Медицинский фитнес

Йога-терапия и пилатес призваны адаптировать организм после травмы и последующей операции. Правильное использование асан и техник, в которых задействованы колени, способствует активизации передней, задней и внутренней поверхности бедер, и укреплению икроножных мышц.

IASTM терапия (инструментальная мобилизация мягких тканей)

Двигательная коррекция с применением щадящих техник инструментальной мобилизации мягких тканей включает методы механического воздействия на мышцы, фасции и триггерные точки специальными инструментами (блейдами). При помощи различных приемов производится разделение мягких тканей. Это способствует усилению оттока лимфы, декомпрессии сдавленного нерва, ликвидации отечности и улучшению амплитуды движения в коленном суставе.

Мануальная терапия (концепция Маллиган и Кальтенборн–Эвент)

Для снижения интенсивности послеоперационных болей и увеличения двигательного диапазона применяются суставные мобилизации с движением. Ключевая особенность этих техник – терапевтическое воздействие параллельно плоскости сустава. Мануальный терапевт мобилизует (поддерживает), а пациент сам выполняет необходимые движения, причем, практически безболезненно. Обезболивание достигается сразу же, с первого сеанса.

Методика NEURAC

NEURAC-терапия – это метод нейромышечной активации, эффективно использующийся в период восстановления после операции на ПКС. Он представляет собой комплекс статических упражнений с применением подвесной системы. Тренинги, минимизирующие влияние гравитации, направлены на целенаправленную проработку ослабленных группы глубоких мышц, не задействованных в традиционных режимах. Индивидуальный подход, при котором контролируемая вибрация и амплитуда движений выбираются с учетом состояния пациента, позволяют значительно ускорить процесс выздоровления.

Реабилитация пациентов после пластики передней крестообразной связки (ПКС)

Передняя и задняя крестообразные связки, это центральная опора и стабилизатор колена. Если у пациента произошел разрыв одной или обеих крестообразных связок, то в недалеком будущем произойдет значительный износ всего коленного сустава и его повреждение, а также возникнут такие осложнения, как разрыв мениска и развитие артроза колена.

После проведенной операции пластики передней крестообразной связки, пациент в течении нескольких дней будет находиться в стационаре под наблюдением врачей. Врачами будет назначено и оказано лечение, направленное на заживление операционной раны. Врачи, путем наложения гипсовой повязки, лангета или ортеза, в зависимости от необходимости обездвижат колено. Ходить вам врачи разрешат в зависимости от состояния на 2 – 3 сутки после операции и только с костылями. Также вам назначат определенные физические нагрузки для появления и улучшения тонуса мышц. Швы с операционной раны снимут не ранее чем через 10 – 14 дней.

Высокопрофессиональные врачи, работающие в Лечебно-Реабилитационном Центре Джамси в Махачкале, весь процесс реабилитации после пластики ПКС, делят на 5 этапов. Каждый этап рассчитан на достижение определенных целей и когда пациент справится с поставленными перед ним задачами, то только тогда, можно переходить к следующему этапу реабилитации. Курс реабилитации после пластики ПКС, рассчитан в среднем на полгода.

1 этап реабилитации после пластики ПКС от момента окончания операции и до 4 недели. Цель данного этапа направлена на то, чтобы снять у пациента болевой синдром и отек коленного сустава, улучшить чувствительность мышц, вернуть пациенту контроль над мышцами бедра, научиться обходиться без костылей.  Если цель реабилитации после пластики ПКС в Лечебно-Реабилитационном Центре Джамси в Махачкале, достигнута, то переходят ко 2 этапу.

2 этап, это 5 – 10 неделя после пластики ПКС. Целью данного этапа реабилитации является полное устранение отека, возвращение движения во всех диапазонах, улучшения мышечной силы бедра, чувствительности мышц, полный контроль при передвижении. На данном этапе реабилитации врачами Лечебно-Реабилитационного Центра Джамси в Махачкале, особое внимание уделяется лечебной гимнастике и массажу, направленные на улучшение подвижности в самом коленном суставе, его сгибательной и разгибательной функции.

3 этап следует за успешно завершенным предыдущим. Цель – совершенствование мышцы, возвращение ей силы и выносливости. К пациенту возвращается способность к бегу.

4 этап. Цель – возвращение пациенту полного диапазона движений в суставе, полное отсутствие боли и отеков во время активного образа жизни. Максимально возможная выносливость, возвращение силы.

5 этап. Цель – полный диапазон движений в коленном суставе и самой ноге, возвращение в полноценную жизнь.

Врачи Лечебно-Реабилитационного Центра Джамси в Махачкале требуют от своих пациентов для их же блага, неукоснительного и добросовестного выполнения всего комплекса реабилитационных мероприятий после пластики ПКС.

Обращайтесь к нам, в наш Лечебно-Реабилитационный Центр Джамси в Махачкале, мы поможем вам полностью восстановиться после пластики передней крестообразной связки.

Артроскопия коленного сустава | КДЦ «Ультрамед»

Артроскопия коленного сустава – это современный высокотехнологичный малоинвазивный метод хирургического обследования и лечения травм и заболеваний коленного сустaва, иными словами это операция, позволяющая выполнить весь необходимый объем операции через 2-3 прокола кожи и после которой разрешается вставать и ходить на следующий день. 

Такая операция показана при: 

• разрывах и других повреждениях мeнисков, 
• разрыве связoк кoленнoго сустaва, 
• воспалении синовиальной (внутренней) оболочки сустaва, 
• наличии внутрисуставных тел, 
• вывихе надкoленника, 
• болезнях сустaвного хряща, 
• деформирующем артрозе сустава, 
• ревматоидном артрите, 
• некрозе мыщелков бедренной кости и других заболеваниях. 

Нередко к артрoскoпии прибегают для более точной диагностики состояния сустава при неясной клинической картине, например, когда консервативное лечение неэффективно.

Очевидно, что артроскопия имеет множество преимуществ перед обычным (открытым) хирургическим вмешательством, поэтому артроскопия в настоящее время является «золотым стандартом» в диагностике и лечении заболеваний и травм коленного сустава. 

Aртрoскoпия сустава проводится при помощи специального прибора — aртрoскoпа, представляющего собой тонкую трубку диаметром 4 мм со специальной оптической системой на конце и осветителем. 

Прибор подключается к видеокамере, поэтому изображение выводится на монитор. Чтобы ввести артрoскоп в сустав, необходимо выполнить совсем небольшой разрез, всего 5-7 мм. Для используемых хирургических инструментов производится дополнительный доступ такого же размера. Редко при артроскопии коленного сустава возникает необходимость в расширении разреза для инструментов или выполнении третьего разреза, как правило, это происходит при необходимости удаления крупных внутрисуставных тел или при сложных повреждениях в суставе. 

Несмотря на малую травматичность операции, существуют противопоказания к проведению артроскопии коленного сустава: противопоказания к анестезии, инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности, выраженный спаечный процесс в полости сустава.

Подготовка к операции

Подготовка к артроскопии не вызывает сложностей у пациента. Главным условием является переносимость средств для обезболивания, отсутствие абсолютных противопоказаний со стороны других органов и систем организма. Если пациент принимает специальные препараты, влияющие на свертываемость крови, то прием этих препаратов накануне операции является отдельным вопросом для обсуждения с врачом. 

Предоперационное обследование пациента обычно включает медицинский осмотр, анализы крови и мочи, электрокардиограмму, рентгенограмму коленного сустава, МРТ или УЗИ коленного сустава, иногда для безопасного проведения анестезии требуется более углубленное обследование.

Проведение операции

После наступления анестезии коленный сустав пациента через прокол кожи заполняется жидкостью, в сустав вводится артроскоп и через отдельный прокол – специальный тонкий щуп. Сначала всегда выполняется диагностический этап, во время которого сустав осматривается, ощупываются все доступные внутренние структуры сустава: мениски, хрящи, связки, внутренняя (синовиальная) оболочка сустава. После выполнения диагностического этапа, когда понятна картина изменений в суставе, определяется необходимый объем лечебных действий в зависимости от выявленной патологии. Лечебный этап занимает 5-60 минут. По окончании операции сустав промывается жидкостью, на раны накладываются швы. 

После того как успешно проведена артроскопия коленного сустава, пациент может отправиться домой даже в день операции. Хотя эта операция проводится с минимальными разрезами и обычно не вызывает осложнений, восстановительный период пациентам все же требуется. 

В первые сутки после операции могут понадобиться анальгетики. Обычно болезненные ощущения различной интенсивности могут продолжаться до 3 суток. Потребность в анальгетиках может и не возникнуть. На следующий после операции день производится перевязка, дальнейший график перевязок составляется индивидуально. При необходимости помимо перевязки выполняется пункция коленного сустава для удаления жидкости из сустава. До снятия швов нельзя мочить прооперированную область и повязки. В послеоперационном периоде рекомендуется возвышенное положение конечности в течение 1-3 суток (до спадения отека). Швы обычно снимают на 8-14 сутки, в зависимости от объема операции. Нагрузка и движения в первые дни после операции должны быть ограничены — узнайте у хирурга свой двигательный режим. Также с третьих суток показаны физиолечение, лечебная физкультура и массаж. Назначение данных процедур во-многом зависит от объема выполненной операции и назначается индивидуально. При соблюдении всех предписаний, пациент возвращается к привычному образу жизни и может заниматься физической нагрузкой в полном объеме уже через 3-5 недель после артроскопии.

Осложнения артроскопии

Как и любое другое оперативное вмешательство при артроскопии могут встречаться, хотя и редко, некоторые осложнения: 

• вызванные анестезией, не связаны с артроскопической хирургией, как таковой; 
• гемартроз (скопление крови в суставе), требует проведения пункции; 
• синовит (неинфекционное воспаление внутренней оболочки сустава), часто появляется при слишком быстром возобновлении активной деятельности после операции, требует проведения пункций и противовоспалительного лечения; 
• осложнения со стороны нервной системы: они проявляются появлением зоны «анестезии» или ощущения мурашек в области сустава и связаны с повреждением веточек нервов. Со временем эти проявления исчезают. 
• растяжение внутренней боковой связки: может быть получено в ходе усиленных манипуляций, направленных на увеличение расстояния между бедренной и большеберцовой костями при исследовании и лечении менисков, это требуется, чтобы уберечь хрящ отповреждений 
• тромбоэмболические осложнения: встречаются крайне редко, профилактика их обязательна для всех: по меньшей мере – эластичные бинты, при наличии факторов риска требуются медикаменты. 
• гнойный артрит – связан с попаданием в сустав инфекции, чаще всего появляется после воспаления кожи в области послеоперационных ран при несоблюдении режима (попадание воды на раны при мытье). 

Главное для профилактики осложнений после артроскопии — это четкое соблюдение всех предписаний лечащего врача.

Разрыв мениска – часто встречающаяся патология, возникающая при травмах или резких движениях (наиболее типичным механизмом повреждения является скручивающая нагрузка на коленный сустав при фиксированной стопе), иногда повреждение мениска можно получить при сидении «на корточках» или прыжках даже с небольшой высоты.

Как правило, пациента беспокоит боль в суставе, появляющаяся или усиливающаяся при движениях или нагрузке, колено при этом часто увеличивается в размерах за счет отека и жидкости внутри сустава, нередко возникают «блокировки» сустава, резко ограничивающие объем движений и сопровождаются чувством нестабильности в нем (нога «подворачивается»).

В таких ситуациях следует создать покой для коленного сустава, зафиксировать его эластичным бинтом или наколенником и в кратчайший срок явиться на осмотр к травматологу-ортопеду. Доктор исследует поврежденный сустав и назначит обследование. Рентгенография при повреждении менисков абсолютно не информативна, но может быть выполнена при подозрении на наличие какой-либо костной патологии, УЗИ –скрининговый метод, в большинстве случаев позволяющий подтвердить исследование, которое провел травматолог. Наиболее информативным способом неинвазивной диагностики повреждения мениска является МРТ.

Консервативное лечение при разрыве мениска неэффективно.

Артроскопия коленного сустава – единственно правильное решение в таком случае, поскольку позволяет уточнить характер повреждений в суставе и выполнить полноценное лечение выявленной патологии. Артроскопическая операция на коленном суставе выполняется, как правило, под спинальной анестезией, продолжается примерно 15-40 минут, и – в большинстве случаев – заключается в удалении только поврежденной части мениска. В редких случаях и только при свежих паракапсулярных разрывах возможно сшивание мениска. 

Полностью опираться на ногу можно уже через 12 часов после операции, костыли и трости в подавляющем большинстве случаев не требуются, гипс не накладывается. Нагрузка постепенно – в течение 4-х недель доводится до привычной, однако, не стоит забывать, что все это время требуется проводить определенные реабилитационные мероприятия для наиболее полного восстановления функции поврежденного коленного сустава. Все эти рекомендации после операции может дать вам оперирующий хирург. Со стороны пациента требуется неукоснительное их выполнение под контролем лечащего врача. Трудоспособность может быть восстановлена, в зависимости от характера работы, через 2-4 недели. Спортом можно заниматься через 6 недель после операции.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – травма, происходящая при скручивающей нагрузке на коленный сустав, при падении с разворотом, сильном ударе по коленному суставу; нередко вместе с крестообразной связкой травмируются мениски и внутренняя боковая связка. Как правило, при разрыве ПКС возникает гемартроз (кровь в суставе), сустав при этом быстро и значительно увеличивается в размерах, нарастает боль. 

Диагностика разрыва передней крестообразной связки в раннем периоде после травмы не очень проста: при осмотре из-за отека и боли не всегда удается выявить нестабильность в суставе, на рентгенограмме видны только костные повреждения, а при УЗИ исследовать переднюю крестообразную связку практически невозможно. Единственный достоверный метод – МРТ.

Часто пациенты с разрывом ПКС лечатся консервативно в надежде, что болезнь отступит без операции. 

Действительно, в большинстве случаев отек уменьшается, воспаление стихает, боль становится слабой, однако, как правило, сохраняется самый главный симптом повреждения связки: нестабильность. Кто-то чувствует это, действительно, как нестабильность, когда голень «выезжает» из-под колена, кто-то отмечает «подворачивания» в суставе, кто-то рассказывает о резкой боли, эпизодически возникающей при неловком движении и в дальнейшем стараются избегать повторения подобных ситуаций. Однако передняя нестабильность внутри сустава остается всегда и проявляется это в соударении хрящей суставных поверхностей при ходьбе и более серьезных нагрузках, что в итоге приводит к быстропрогрессирующему артрозу коленного сустава с его постоянными болями и необратимым разрушением хряща. Анатомия коленного сустава такова, что у поврежденной ПКС нет никаких шансов восстановиться, более того, даже частично поврежденная связка может оказаться полностью несостоятельной из-за разрыва питающего связку сосуда: при застарелых повреждениях ПКС при артроскопии часто находят лишь обрывки связки либо констатируют полное ее отсутствие. 

Оперативное лечение при разрыве ПКС выполняется для стабилизации коленного сустава путем проведения артроскопической пластики передней крестообразной связки. Во время операции в первую очередь выполняют диагностический этап, во время которого оценивается состояние внутрисуставных структур и определяются с объемом необходимых процедур во время лечебного этапа (резекция или шов менисков, обработка хрящей и т.п.). «Сшивание» связки невозможно, поэтому для пластики требуется трансплантат. Чаще всего используются ткани собственного организма: сухожилие полусухожильной мышцы, нежной или даже малоберцовых мышц, часть сухожилия 4-хглавой мышцы бедра или часть собственной связки надколенника, реже используются аллотрансплантаты или синтетические материалы. Мы в своей практике отдаем предпочтение аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку он соответствует прочностным характеристикам настоящей связки, доступны различные варианты его фиксации, и — на сегодняшний день — это наименее травматичный способ восстановления передней крестообразной связки.

После подготовки трансплантата с помощью специальных направителей формируют каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят трансплантат и фиксируют его выбранным способом. Мы отдаем предпочтение фиксации системами Endobutton (в различных модификациях) и интерферрентными винтами. 

После операции коленный сустав фиксируется ортезом с ограничением амплитуды движений в коленном суставе, ходить разрешается со следующего после операции дня с дополнительной опорой на костыли. Полностью наступать на ногу нельзя, по меньшей мере, три недели после операции. 

Срок пребывания в стационаре клиники 2 суток, когда требуется наблюдение за пациентом в динамике и проводится лечение в необходимом объеме. С 3-х суток, когда боль значительно уменьшается, возможно продолжение лечение амбулаторно. На этом этапе лечения необходимо уменьшить отек, заживить кожные раны, постепенно восстановить объем движений в суставе. Через 3 недели разрешается полная нагрузка на ногу, продолжается разработка движений в суставе, однако, для обычной физической нагрузки потребуется еще примерно 2 месяца восстановительного лечения. Спортом можно заниматься через 8 месяцев после операции, посвятив все это время активному восстановлению функции сустава.

Возможности МРТ-визуализации в диагностике послеоперационных осложнений после пластики передней крестообразной связки

1. «ВОЗМОЖНОСТИ МРТ-ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ»

Медицинская профессиональная некоммерческая медицинская
саморегулируемая организация
«ВОЗМОЖНОСТИ МРТ-ВИЗУАЛИЗАЦИИ В
ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ
КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ»
Информация о докладчике
Семаева Екатерина
Михайловна, врач-рентгенолог,
член СРО «Ассоциация врачей
МРТ-диагностики»
Воронеж, 2017
Передняя крестообразная связка
Длина около 35 мм, толщина около 11 мм. Состоит из 3-х пучков:
переднемедиального, промежуточного и заднелатерального.
Частота встречаемости повреждений передней крестообразной связки составляет
от 70 до 92% среди всех травм сухожильного аппарата коленного сустава.

4. Механизмы травмы коленного сустава

Наиболее частым неконтактным механизмом
травмы является вальгусное отклонение голени
с ее одновременной ротацией во внешнюю
сторону(пронацией).
Варусное отклонение голени и ее супинация

5. Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Нестабильность коленного сустава
Гемартроз
Воспалительный ответ
Ограничение движений
Лечение разрыва передней крестообразной
связки
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение
В настоящее время предлагаются различные техники
хирургического восстановления передней
крестообразной связки, с использованием широкого
спектра фиксаторов.
На сегодняшний день наиболее распространенными и
применяемыми аутотрансплантатами являются
аутотрансплантат
из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц и
аутотрансплантат
из собственной связки надколенника.

7. ТРАНСПЛАНТАТ ИЗ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ И ТОНКОЙ МЫШЦ

Выделенные сухожилия полусухожильной мышцы и тонкой мышцы сшивают и удваивают, обеспечивая четыре нити.

8. ТРАНСПЛАНТАТ ИЗ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ И ТОНКОЙ МЫШЦ

Иллюстрация показывает
удвоенный semitendinosus
и gracilis tendon graft ex
vivo, устройство фиксации
(Endobutton, Smith &
Nephew) и
интерференционный винт
в тибиальном
туннеле. Endobutton
закрепляет бедренную
часть трансплантата.
Трансплантат сухожилий
полусухожильной и тонкой мышц
Трансплантат сухожилий
полусухожильной и тонкой мышц
Сагиттальное T2- Stir и корональное Т2-ВИ МР-изображения 25-летнего мужчины, после реконструкции
передней крестообразной связки. Изображение показывает нормальное изображение трансплантата
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц: трансплантат имеет низкий сигнал с линейными участками
повышенного сигнала ( стрелка ), представляющие собой сигнал от жидкости между нитями
трансплантата.

11. Трансплантат из собственной связки надколенника

12. Трансплантат из собственной связки надколенника

13. Наиболее частые осложнения после пластики передней крестообразной связки

• разрыв трансплантата
• верхний или «крышевой импиджмент-синдром»
• Боковой импиджмент-синдром
• Артрофиброз/локальный фиброз (симптом «циклопа»)
• Большеберцовая туннельная киста
• Аппаратные осложнения
• Осложнения забора трансплантата
• Инфекционные осложнения
Правильное позиционирование и выравнивание бедренных и
большеберцовых каналов имеют решающее значение для
стабильности трансплантата и хороших клинических результатов.
Нормальное положение каналов
Нормальное
положение туннеля у
35-летнего мужчины,
после реконструкции
передней
крестообразной
связки.
Нормальное положение туннелей
Нормальное
положение туннеля у
35-летнего мужчины
после реконструкции
передней
крестообразной
связки. Рентгенограмм
а показывает, что
бедренный
туннель( стрелка )
между 10- и 11часовыми позициями.
Нормальное положение туннелей
Нормальное положение
туннеля у 18-летнего мужчины,
после реконструкции передней
крестообразной
связки. Сагиттальное T2-Stir
изображение показывает
нормально расположенный
большеберцовый канал. Весь
ход канала расположен сзади
от пересечения МРТэквивалента линии
Блюменсаата (не показан) и
большеберцовой кости.
Нарушение расположения большеберцового канала

19. Разрыв трансплантата

20. Разрыв трансплантата

21. Разрыв трансплантата

22. Верхний или «крышевой импиджмент-синдром»

23. Боковой «импиджмент-синдром»

24. Артрофиброз

Является наиболее частым осложнением при применении трансплантата из
связки надколенника.
Артрофиброз проявляется разрастанием в полости коленного сустава рубцовоизмененной соединительной ткани, различной степени выраженности.
Одним из основных клинических проявлений является выраженное снижение
амплитуды движений в коленном суставе, сопровождающееся болевым
синдромом различной степени выраженности.
Выделяют 4 типа:
Тип 1 – ограниченный артрофиброз
Тип 2 – множественный артрофиброз
Тип 3 – тотальный артрофиброз
Тип 4 – локальный артрофиброз или “cyclop” синдром

25.   “cyclop” синдром

“cyclop” синдром
Основные клинические проявления “cyclop” синдрома:
дефицит разгибания 10-15°;
передние боли в КС;
ощущения механического препятствия, инородного тела и дискомфорта в передних
отделах КС при его разгибании.
Артроскопически выделяют 3 формы “cyclop” синдрома:
1. разрастание фиброзных масс вокруг дистальной части трансплантата
2. тотальное разрастание фиброзных масс вокруг всей сухожильной части трансплантата
3. Рубцовая ткань в виде нескольких фрагментированных рубцовых формаций, так же
округлой формы и схожей консистенции.
Причины возникновения артрофиброза
реконструкция ПКС была выполнена в течение первых 3-х недель после травмы, на
фоне сохраняющегося болевого синдрома и рефлекторного ограничения движений в
КС, явлений гемартроза, выраженной отечности мягких тканей и др.
Ограничение движений в реабилитационном периоде
Верхний или «крышевой импиджмент-синдром»
Остеоартроз коленного сустава (травматизация волокон трансплантата о краевые
остеофиты латерального мыщелка бедра)
несоответствие диаметров сухожильной части трансплантата и большеберцового
туннеля (происходят смещения ТР в переднее – заднем направлениях при сгибании разгибании КС, приводящие к хронической травматизации волокон ТР о края стенок
туннеля) – “эффект стеклоочистителя”

27. Артрофиброз

28. “cyclop” синдром

“cyclop” синдром

29. Распространенный артрофиброз

30. Большеберцовая туннельная киста

31. Синовиальная киста

Имеет сообщение с полостью коленного сустава благодаря каналу в
интерферентном винте, через который происходит отток синовиальной
жидкости на поверхность большеберцовой кости.
Затеки синовиальной жидкости между тканью трансплантата и стенками
костного канала с последующим разрастанием синовии в этом
пространстве и как следствие отсутствие сращения с костью в этой зоне.

32. Туннельная киста

33. Осложнение забора трансплантата

Миграция титановых интерферентных винтов

35. Синдром трения Iliotibial Band

36. Синдром подвздошно-большеберцового тракта

37. Септический артрит

38. Более редкие осложнения

1. Контрактура коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде
2. Рефлекторная симпатическая дистрофия и гипотрофия мышц
3. Рецидивирующие синовиты коленного сустава
4. Нестабильность коленного сустава.
5. Сосудистые расстройства. Среди них чаще всего встречается флебит и
тромбоз глубоких и поверхностных вен.

39. Вывод

МР-томография является методом
выбора для оценки результатов
реконструкции передней крестообразной
связки.

Косметическая хирургия – Клиника Мэйо

Обзор

Цель косметической хирургии – улучшить внешний вид человека, его самооценку и уверенность в себе. Косметическая операция может выполняться на любой части лица и тела.

Виды косметических операций

Для лица

Для кузова

Подход клиники Mayo

Продукты и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Зачем это делается

Поскольку косметическая операция может привести к стойким и драматическим изменениям вашего внешнего вида, важно понимать, как эти изменения могут повлиять на вас изнутри.Прежде чем записаться на прием к косметическому хирургу, подумайте, почему вы хотите изменить свой внешний вид.

Многие физические характеристики можно успешно изменить с помощью косметической хирургии; другие не могут. Хороших кандидатов на косметическую операцию:

• Иметь реалистичные ожидания относительно того, что может быть достигнуто
• Понять медицинские риски, физические последствия во время заживления, как операция повлияет на них лично и профессионально, какие изменения в образе жизни могут сопровождать период выздоровления и связанные с этим расходы
• Держите под контролем хронические заболевания
• Не курили и не обязывались воздерживаться от курения и никотиновых продуктов, включая жевательный табак и никотиновые пластыри, жевательные резинки или леденцы в течение четырех-шести недель до и после операции
• Иметь стабильный вес от шести до 12 месяцев, для определенных процедур

Риски

Все операции, в том числе косметические, сопряжены с риском.Если ваш индекс массы тела 30 или выше (ожирение) или у вас диабет, у вас может быть повышенный риск развития таких осложнений, как образование тромбов в ногах или легких. Курение также увеличивает риск и мешает заживлению.

Вы встретитесь со своим хирургом, чтобы обсудить эти и другие риски, связанные с вашим анамнезом.

Возможные осложнения при любой хирургической процедуре включают:

• Осложнения, связанные с анестезией, включая пневмонию, тромбы и, в редких случаях, смерть
• Инфекция в месте разреза, которая может усилить рубцевание и потребовать дополнительной операции
• Накопление жидкости под кожей
• Легкое кровотечение, при котором может потребоваться другая хирургическая процедура, или кровотечение, достаточно сильное, чтобы потребовать переливания крови
• Аномальные рубцы из-за разрыва кожи
• Разделение хирургической раны, иногда требующее дополнительных вмешательств
• Онемение и покалывание в результате повреждения нервов, которое может быть постоянным

Как вы готовитесь

Вопросы, которые следует рассмотреть перед проведением косметической операции:

• Каковы мои мотивы, побуждающие меня изменить свою внешность?
• Какие именно части моей внешности я хочу изменить?
• Есть ли у меня реалистичные ожидания относительно результатов операции?
• Какие аспекты моей жизни будут затронуты, например семья, работа, путешествия и социальные обязательства?
• Это хорошее время в моей жизни для косметической операции?
• Говорил ли я открыто о своих проблемах и вопросах со своим врачом?

Вопросы к пластическому хирургу:

Хорошей идеей будет принести блокнот, чтобы записывать ответы.

• Какова ваша квалификация?
• Как долго вы были сертифицированы?
• Сколько процедур вы сделали, аналогичных той, которую я рассматриваю?
• Какие еще специалисты здравоохранения будут участвовать в моем лечении?
• Какие результаты я могу ожидать?
• Потребуется ли мне медицинский осмотр перед операцией?
• Есть ли риски, уникальные для моего анамнеза?

Вопросы о процедуре:

• Что делает процедура? Что он не делает?
• Подходит ли мне это лечение? Есть ли другие процедуры, которые мне следует рассмотреть?
• Какие риски и осложнения связаны с этой процедурой?
• Как долго длится период восстановления?
• Могу ли я ожидать сильного дискомфорта? Какие у меня есть варианты обезболивания?
• Будут ли у меня шрамы, и если да, то как они будут выглядеть?
• Если моя процедура требует наложения швов, когда они будут сняты?
• Какие ограничения в моей деятельности будут у меня после операции?
• Как скоро я смогу вернуться к своему обычному распорядку дня?
• Через какое время я увижу окончательные результаты своей операции?
• Как долго продержатся результаты?
• Сколько стоит процедура?

Что можно ожидать

Важно четко понимать, что произойдет до, во время и после процедуры и каких результатов можно ожидать.Многие физические характеристики можно успешно изменить, а другие нельзя. Чем более реалистичны ваши ожидания, тем больше вероятность, что вы останетесь довольны результатами.

Перед процедурой

Ваш хирург объяснит, как косметическая операция может изменить ваше тело и чего вы можете ожидать в результате. Это возможность объяснить, чего вы надеетесь достичь с помощью операции. Понимание вариантов и возможных результатов поможет вам принять лучшее решение.

Вы будете проинформированы о конкретных процедурах, их ожиданиях, преимуществах, рисках и возможных осложнениях, а также о других альтернативах. Врач может порекомендовать дополнительные процедуры для улучшения общего результата.

Будет объяснена концепция асимметрии. Человеческое тело асимметрично, то есть одна сторона тела естественным образом отличается от другой. Рассмотрим изображение, отраженное в зеркале – фотографическое изображение – это истинное изображение, противоположное зеркальному.Хирург помогает пациентам понять это, чтобы они могли полностью оценить свой истинный внешний вид и то, как это может измениться с помощью косметической хирургии.

Хирург также объяснит концепцию баланса – как изменение одной части тела может повлиять на общий внешний вид и как дополнительные хирургические процедуры могут привести к большему равновесию.

Обзор медсестры

Вы также встретитесь с медсестрой, которая обсудит общие вопросы о здоровье, текущих лекарствах, включая аспирин, витамин E, безрецептурные лекарства и добавки, а также вопросы образа жизни, такие как курение.

Медсестра рассмотрит, чего вы можете ожидать после операции, включая боль, лекарства, диету, ограничения активности и работы, а также такие детали, как необходимость организации поездки домой после процедуры.

Слушая и следуя инструкциям хирурга и медицинского персонала, вы можете свести к минимуму риски и осложнения хирургического вмешательства.

Форма согласия

Скорее всего, вас попросят подписать форму согласия, чтобы можно было сделать фотографии до и после операции.Фотографии служат справочным материалом для хирурга во время процедуры и становятся частью вашей медицинской карты.

Смета

Вам будет предоставлена ​​оценка стоимости хирургического вмешательства. Страхование обычно не покрывает косметические операции. Оплата обычно требуется до операции.

Предоперационный осмотр

Вам могут назначить предоперационное обследование, чтобы проверить ваше общее состояние здоровья перед операцией.

Во время процедуры

Процедуры косметической хирургии, требующие общей анестезии или внутривенной седации, выполняются в больнице под наблюдением бригады анестезиолога / медсестры-анестезиолога.Другие процедуры, такие как инъекции филлеров для лица, могут выполняться в амбулаторных условиях или в кабинете врача под местной анестезией. Перед операцией вы еще раз встретитесь с хирургом (или членом вашей медицинской бригады), чтобы ответить на все оставшиеся вопросы.

После процедуры

Перед амбулаторной операцией или перед выпиской из стационара вы получите:

• Инструкции по послеоперационному уходу, характерные для вашей процедуры
• Инструкции и рецепты на лекарства, такие как обезболивающие и антибиотики
• Контактная информация для вопросов

Результаты

Несмотря на то, что вас проинформировали и подготовили, вы можете быть удивлены синяками и отеками, которые возникают после косметической операции, и их продолжительностью.Для уменьшения синяков может потребоваться минимум три недели; отек может занять еще больше времени.

Вы можете испытать кратковременный период «хандры» или плохого настроения во время выздоровления. Преждевременная оценка результатов операции или ожидание возвращения к нормальной деятельности может вызвать чувство разочарования и разочарования.

Реалистичные ожидания – ключ к успеху – цель – улучшение, а не совершенство. У каждого человека будет свой результат. Имейте в виду, что:

• Синяки и припухлость носят временный характер.Хирургические рубцы остаются постоянными.
• Время восстановления зависит от человека и процедуры, но для многих косметических операций обычно составляет от шести до 12 недель.
• Для достижения ваших целей могут потребоваться дополнительные операции.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo, посвященные тестам и процедурам, которые помогают предотвратить, выявлять, лечить или контролировать состояния.

Авг.21, 2020

Понимание рисков пластической хирургии

Косметическая хирургия, как и любой другой вид хирургии, сопряжена с определенными рисками. Процедуры пластической хирургии могут привести к осложнениям, начиная от непривлекательного или неестественного конечного результата до рубцов или даже смерти.

Многие люди ошибочно полагают, что плановые (необязательные) процедуры, такие как косметическая хирургия, не так серьезны, как другие виды хирургии. Но все операции, даже простые стоматологические процедуры, могут привести к серьезным осложнениям.Помимо общих рисков хирургического вмешательства, всегда есть вероятность возникновения проблем из-за анестезии.

В некотором смысле косметическая хирургия может быть более сложной, чем более стандартные операции, если пациент плохо переносит операцию. Многие из этих процедур выполняются в хирургических центрах или в операционной в кабинете врача. Для большинства пациентов это не вызывает серьезного беспокойства. Для пациента, который серьезно заболел во время операции, пребывание в учреждении с отделением интенсивной терапии и обширными ресурсами для очень больного пациента может иметь огромное значение для результата.

Риски пластической хирургии

Плохой косметический результат: Это может быть самый большой страх пациента после пластической операции: результат, который не только не улучшает внешний вид, но фактически ухудшает его внешний вид, чем до операции.

Рубцы: Рубцы, один из самых больших рисков для достижения привлекательного результата, не всегда предсказуемо, но в большинстве случаев их можно контролировать. Пациенты могут снизить риск образования рубцов, если не будут курить, хорошо питаться после операции и следовать указаниям хирурга во время выздоровления.Взаимодействие с другими людьми

Повреждение или онемение нерва: В некоторых случаях нервы могут быть повреждены или разорваны во время любой хирургической процедуры. Однако результат более очевиден, если это лицевой нерв. Когда эти нервы повреждены, результатом может быть невозможность мимики или опущение глаз (птоз) или рта.

Инфекция: Все операции сопряжены с риском инфицирования. Правильный уход за раной и частое мытье рук могут минимизировать или предотвратить инфекцию.

Гематома: Гематома – это скопление крови вне кровеносного сосуда.Гематома может развиться после операции; это обычно приводит к тому, что область опухает и покрывается синяками, а под ними – карман с кровью. В некоторых случаях это незначительно, но гематома может быть достаточно большой, чтобы вызвать боль и даже уменьшить кровоток в этой области. В случае большой гематомы хирург может удалить часть собранной крови с помощью шприца или другого аналогичного метода.

Некроз: Смерть ткани может быть вызвана хирургическим вмешательством или проблемами, которые возникают после процедуры.В большинстве случаев некроз незначителен или полностью отсутствует, а при нормальном заживлении раны вся омертвевшая ткань удаляется из области разреза.

Кровотечение: Как и при любой хирургической процедуре, кровотечение может произойти и будет. Кровотечение становится проблемой, если оно чрезмерное, или продолжается после того, как рана должна была зажить. Послеоперационное кровотечение может быть признаком того, что пациент слишком активен слишком скоро после процедуры.

Смерть: Каждая операция сопряжена с риском смерти.Хотя этот риск может составлять менее 1%, смерть может наступить во время самой незначительной операции.

Серома: Серома похожа на гематому: это скопление лимфатической жидкости вокруг места повреждения. При сероме прозрачная жидкость скапливается в кармане рядом с местом операции. Если накапливается большое количество жидкости, хирург может уменьшить карман, удалив жидкость шприцем. Серомы часто встречаются при более инвазивных косметических процедурах, таких как подтяжка живота.

Сгустки крови: Сгусток крови – общий риск многих процедур, а не только косметических операций. Самый распространенный тип – тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромб, развивающийся в ноге. Большинство ТГВ требуют медицинской помощи, но не опасны для жизни, если сгусток не начинает двигаться по венам к сердцу и легким. Сгусток, который перемещается в легкие, требует неотложной медицинской помощи и требует немедленного лечения.

Анестезия Issues: Большинство пациентов переносят анестезию без проблем; однако осложнения, связанные с анестезией, являются частой причиной смерти от косметической хирургии (как в этом исследовании 2018 года о смертях после амбулаторных процедур пластической хирургии).Риск очень небольшой, но он существует, поэтому даже к выборным процедурам нужно относиться серьезно.

Снижение риска

При любом хирургическом вмешательстве у пациента есть возможность снизить риск осложнений. Лучший способ снизить риск плохого исхода – выбрать хирурга, который грамотно проведет процедуру. Изменения образа жизни, такие как отказ от курения, чрезвычайно важны перед операцией, поскольку некурящие выздоравливают быстрее и имеют меньше рубцов. Некоторые пластические хирурги не проводят операции курильщикам, потому что конечный результат может быть не таким хорошим.Кроме того, здоровое питание до и после процедуры может ускорить заживление и улучшить закрытие ран, что также минимизирует образование рубцов.

Обзор для врачей скорой помощи

Послеоперационные осложнения: оценка и лечение

Использование антибиотиков и инфекции области хирургического вмешательства (SSI)

Рассеченный подкожный слой, созданный при косметических процедурах, создает оптимальную среду для роста бактерий. Риск возникновения инфекций варьируется от целлюлита до опасного для жизни некротического фасциита (т.е. инфекции, поражающие фасциальные плоскости с некрозом тканей).Никаких конкретных рекомендаций по периоперационной профилактике косметических операций не существует. Профилактическое периоперационное использование антибиотиков вызывает споры, за исключением операций на груди, где профилактика антибиотиками рекомендуется повсеместно, особенно при операциях с использованием имплантатов, дренажей или сеток. ^{27 – 30} Антибиотикопрофилактика должна охватывать как грамположительные, так и отрицательные бактерии. Из них наиболее частым виновником послеоперационной инфекции является золотистый стафилококк . ³¹ Продолжительность послеоперационных курсов антибиотиков составляет от 24 часов до 14 дней, при этом пероральные антибиотики часто продолжают до тех пор, пока не будут удалены хирургические дренажи. ³¹

После локальных скоплений жидкости наиболее частым локальным раневым осложнением являются послеоперационные ИОХВ. SSI различаются в зависимости от выполняемой процедуры. Операции на груди связаны с более высокой частотой раневых осложнений, включая инфекцию. ³² Послеоперационные инфекции присутствуют в 35% операций на груди.Большая часть литературы предполагает, что общая частота всех эстетических операций вместе взятых составляет менее 1%. ^{27 , 33 – 35} Зарегистрированная частота ИОХВ после абдоминопластики варьирует и колеблется от 0,2% до 32,6% пациентов в больших сериях. ^{36 – 38} Карденас и др. Сообщили о частоте случаев ИОХВ 0,09%, при этом только одна инфекция была у 1047 пациентов, перенесших липосакцию. ^{39 , 40}

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют ИОХВ как инфекции, связанные с оперативной процедурой, происходящей на хирургических разрезах или рядом с ними в течение 30 дней после процедуры.CDC делит SSI на поверхностных и глубоких презентаций. ⁴¹ Поверхностные SSI – это инфекция дермы и подкожной ткани, проявляющаяся аналогично целлюлиту с визуализацией утолщения фасции, расслоения подкожно-жировой клетчатки и / или увеличения лимфатических узлов. ⁴² Клиническая оценка является обязательной, поскольку неосложненный целлюлит может выглядеть как нормальная послеоперационная ткань на УЗИ и компьютерной томографии (КТ). ⁴² Симптомы, такие как лихорадка, местное тепло, эритема и болезненность при пальпации, должны рассматриваться наряду с результатами лабораторных исследований при обследовании этих пациентов. ⁴² Рекомендуется проконсультироваться с операционным хирургом, так как он или она может помочь облегчить амбулаторное наблюдение и надлежащий выбор антибиотиков на основании антибиотикограммы в учреждении. В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней по умеренным негнойным инфекциям кожи и мягких тканей рекомендуется пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. ⁴³ Если у пациента была трансплантация жира с инфекцией места трансплантации или сбора урожая, для быстро прогрессирующей инфекции может потребоваться 2–3-дневный прием внутривенных (IV) антибиотиков. ^{42 – 44} Растет беспокойство по поводу хронического рефрактерного воспаления, развивающегося после эстетических операций, требующего приема антибиотиков внутривенно. ⁴⁴ Считается, что этиология этих хронических случаев связана с устойчивыми к антибиотикам бактериями и грибами, а также быстрорастущими микобактериями. ^{45 , 46}

Глубокие SSI затрагивают глубокие плоскости мягких тканей и могут распространяться на фасции и структуры висцеральных органов.Послеоперационная инфекция у пациентов косметической хирургии представляет собой диагностическую проблему, поскольку отек, изменение цвета и образование пузырей могут возникать в результате первоначальной процедуры, что позволяет скрыть инфекционные процессы. ⁴⁷ Конституциональные признаки и симптомы инфекции, включая лихорадку, озноб и озноб, должны вызывать подозрение на развитие ИОХВ и / или ассоциированного сепсиса. ^{43 , 44 , 47} Глубокие инфекции также могут перерасти в некротический фасциит, который был описан после косметических операций, чаще всего SAL. ^{48 – 50} Некротический фасциит – это неотложная хирургическая операция, требующая немедленного лечения антибиотиками, ранней хирургической консультации и часто радикальной обработки некротической ткани. ⁵¹ КТ с внутривенным контрастированием – наиболее чувствительный метод диагностики некротического фасциита и оценки степени заболевания. Хотя рентгенологические данные совпадают с данными о целлюлите, некротический фасциит можно отличить по газу в мышечном слое. ^{42 , 52}

Бактерии являются наиболее частыми возбудителями послеоперационной ИОХВ.Чаще всего участвуют S. aureus, S. epidermidis , Streptococci A и B, Streptococcus pyogenes , Klebsiella pneumoniae, Bacillus и Propionibacterium . Иногда также участвуют Corynebacterium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Enterobacteriaceae . ^{53 – 55}

Инфекция остается самым большим риском при реконструкции груди с помощью имплантата, особенно при имплантации сетки.Инфекции протеза могут привести к осложнениям, начиная от легких ИОХВ, включая поверхностный целлюлит, до хирургической ревизии хронических ран, отказа имплантата и опасного для жизни сепсиса. ⁵⁶ При увеличении груди с использованием сетки инфекция может привести к развитию бактериальной биопленки с последующей капсульной контрактурой и остеомиелитом ребер. ^{57 – 61} Примерно две трети послеоперационных инфекций груди развиваются в течение одного месяца.В одном отчете отмечалось, что у 13,3% пациентов развилась инфекция через три месяца после операции, у 8,3% – более чем через шесть месяцев и спорадически в течение нескольких десятилетий после операции. ⁵⁷ Факторы риска развития ИОХВ после операции на груди включают пожилой возраст, женский пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), текущее курение табака, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, множественные одновременные процедуры и прохождение процедур в других местах, кроме груди или лицо. ⁴⁰

Ведение ED при подозрении на глубокую ИОХВ включает раннее распознавание и получение соответствующих изображений и культур.Хотя лечение глубоких ИОХВ выходит за рамки неотложной медицины, часто требуется агрессивная хирургическая обработка раны. Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть широкой (например, ванкомицин или линезолид плюс пиперациллин-тазобактам или карбапенем, или плюс цефтриаксон и метронидазол). ⁴³ Следует проконсультироваться с основной хирургической бригадой, особенно при подозрении на инфекцию протеза. Поскольку культуральная терапия должна быть начата, как только станет доступен микробиологический анализ, раннее получение ткани, раны и / или посев крови может помочь в более позднем отладке режима антибиотиков. ⁴³

Коллекции хирургических участков

Набухание и отек тканей являются нормальным явлением и ожидаются после большинства косметических операций. Такие симптомы обычно проходят через 1-2 месяца. Однако стойкие организованные скопления могут свидетельствовать о развитии гематомы. ⁵⁸ Возникновение гематом варьируется в зависимости от выполняемой процедуры и популяции пациентов, от 3% до 15% при липоабдоминопластике, ^{32 , 58} и от 0,6% до 5,7% при операции по увеличению груди. ^{62 – 65} Факторы риска образования послеоперационной гематомы включают использование антикоагулянтов, пожилой возраст, мужской пол, употребление табака и сопутствующие медицинские заболевания, такие как гипертония или злокачественные новообразования. ^{66 – 68} Гематомы обычно возникают в первые 24 часа послеоперационного периода, но о них сообщалось через несколько месяцев после первоначальной процедуры. ^{61 , 69} Клинические проявления гематом зависят от объема и скорости накопления.Маленькие гематомы обычно протекают бессимптомно. Более крупные гематомы с отеком, локализованной болью и экхимозом, как правило, можно лечить с помощью поддерживающей терапии. ⁶¹ В редких случаях большие гематомы с активным кровотечением могут привести к гемодинамической нестабильности и геморрагическому шоку, что потребует реанимации и хирургического вмешательства. ⁶¹ Образование гематомы у пациентов с имплантированным протезом требует неотложной хирургической помощи и требует тщательной консультации с хирургической бригадой для эвакуации.

Разрыв имплантата, особенно у пациенток с увеличенной грудью, является важной причиной локального скопления жидкости. Наиболее частой причиной разрыва имплантата является возрастное ослабление материала имплантата. ⁷⁰ Признаки и симптомы разрыва имплантата включают деформацию контура, уменьшение объема, пальпируемые новообразования, боль и очаговое воспаление. ⁷¹ Диагностика разрыва грудного имплантата при физикальном обследовании возможна при наличии типичных признаков.Однако клиническая оценка может не выявить разрыв грудного имплантата, который происходит с течением времени, без потери объема груди и изменений контура. Ультразвук и маммография недостаточно чувствительны, чтобы исключить внутрикапсулярные разрывы, особенно силиконовых имплантатов. ⁷² КТ имеет низкую чувствительность и не рекомендуется для оценки разрыва имплантата. ⁷³ Когда это возможно, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), но это не требуется срочно.Чувствительность клинической диагностики, УЗИ и МРТ при разрыве имплантата составляет 42%, 50% и 83% соответственно, а специфичность приближается к 50%, 90% и 90% соответственно. ⁷⁴ Разрыв имплантата часто протекает бессимптомно и может быть оценен с помощью МРТ в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

В подгруппе пациентов, обращающихся за косметической коррекцией ягодиц на основе силиконовых инъекций, особое внимание следует уделять местным коллекциям, поскольку в пораженных тканях присутствует инородный материал.Помимо гематом и сером, у этих пациентов может быть реакция на инородное тело с образованием гранулемы. ²⁶ У большинства пациентов с этим осложнением наблюдаются эритема, уплотнение и бляшки (четко очерченные, приподнятые, поверхностные, твердые поражения) на ягодицах. ⁷⁵ Гранулематозные реакции на силикон могут происходить от месяцев до лет после инъекции силикона. ^{25 , 76} Лечение силиконовых гранулем может быть сложной задачей. Методы лечения, описанные в литературе, включают тетрациклины, стероиды и хирургическое удаление. ^{25 , 77}

Управление ED состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и инфекции и визуализации для оценки размера коллекции. У пациентов с острой болью перед постановкой предположительного диагноза образования серомы или гематомы следует рассмотреть другие причины дискомфорта в животе. ⁷⁸ Рекомендуется проконсультироваться с хирургической бригадой, чтобы решить, целесообразно ли хирургическое дренирование, пункционная аспирация или тщательное амбулаторное наблюдение.У гемодинамически нестабильных пациентов с признаками гематомы необходимо дальнейшее исследование с помощью УЗИ или КТ-ангиографии для поиска источников кровотечения, включая внутрибрюшинные очаги. ^{78 , 79}

Послеоперационное кровотечение

Современные подходы к методам пластической хирургии привели к снижению частоты послеоперационных кровотечений более чем на 2%. ⁸⁰ Однако послеоперационное кровотечение связано с заболеваемостью и смертностью, составляя примерно 4.5% послеоперационных смертей в этой популяции. ⁸¹ Количественная оценка кровопотери во время косметических операций, таких как липосакция, затруднена из-за состава аспирата. Тем не менее, по оценкам, на каждые 100 миллилитров (мл) аспирата средняя общая кровопотеря составляет 37 мл для женщин и 23 мл для мужчин, когда не используется тумесцентный раствор, и в среднем от 0,5 до 1,5 мл крови на 100 человек. мл при использовании тумесцентной техники. ⁸² Большинство послеоперационных кровотечений в результате косметических операций является результатом разрушения капилляров, но сообщалось о случаях перфорации органов или сосудов с внутрибрюшинным кровоизлиянием. ⁸³ Это кровотечение может усугубляться послеоперационной коагулопатией, включая диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию (ДВС), вторичную по отношению к комбинации гемодилюции, гипотермии и травмы липосакции. ⁵⁸ Ведение неотложной помощи состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и свертывания крови, а также визуализации кровотечения с помощью УЗИ или КТ-ангиографии. ⁸⁴ Гемодинамическая реанимация является приоритетом для нестабильных пациентов.

Некроз кожи и расхождение раны

Нарушение лоскута в послеоперационном периоде обычно связано с недостаточной тканевой перфузией, вторичной по причине нарушения подкожных перфорирующих сосудов и подкожного сплетения. Нарушение лоскута может привести к множеству острых осложнений в зависимости от глубины поражения тканей. Эпидермолиз – самый мягкий вариант, при котором ишемией страдает только эпидермис. Естественным течением неосложненного эпидермолиза является спонтанная реэпителизация без вмешательства. ⁶¹ Однако некроз кожи, распространяющийся на подкожную ткань, может сопровождаться сильной болью и замедленным заживлением. Частота некроза кожи колеблется в пределах 3–4,4%, но менее 1% этих пациентов нуждаются в ревизии. ³² В большинстве случаев некроз приводит к заживлению вторичным натяжением, для заживления которого могут потребоваться месяцы, в зависимости от размера пораженной области. Клинические признаки некроза кожи включают болезненность при пальпации, экхимоз и разрушение тканей. ⁶¹ После обнаружения лечение включает хирургическую обработку раны, антибиотики и / или гипербарическую кислородную терапию. ³⁷

Расхождение раны – редкое, но важное осложнение пластической хирургии, встречающееся примерно у 0,75% пациентов. ⁸⁵ Расхождение раны может происходить вторично из-за инфекции, локального скопления или некроза. Риск некроза повышается при процедурах с использованием аутотрансплантации, при которых трансплантированный жир может вызвать локальное воспаление и разрушение тканей реципиента. ⁸⁶ Лечение неотложной помощи сосредоточено на лечении боли и оценке любой другой причины, в первую очередь послеоперационной инфекции.Для обработки раны, перевязки и закрытия раны необходимо тщательное наблюдение у основного хирурга.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

ВТЭ – основная причина послеоперационной смертности в косметической хирургии, на которую приходится до 21% послеоперационных смертей. ¹⁰ Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при липосакции составляет менее 1%, но наблюдается заметное увеличение частоты ТГВ, когда липосакция сочетается с другими операциями, особенно абдоминопластикой. ^{32 , 38 , 87} Абдоминопластика имеет самые высокие показатели ТГВ и ТЭЛА в косметической хирургии, до 0,8% и 1,3% соответственно. ^{32 , 38 , 87} Эти пациенты более склонны к длительной операции, нарушению дренажа глубоких вен ног и области таза из-за сгибания бедра во время и после операции, а также более высокая частота послеоперационного бездействия. ⁸⁸ Риск ВТЭ значительно возрастает при сочетании косметических процедур. ⁸⁹ Нет различий в визуализации или лечении ВТЭ у пациентов косметической хирургии по сравнению с другими популяциями пациентов с подозрением на ВТЭ.

Синдром жировой эмболии (FES)

Предполагается, что все пациенты, перенесшие операцию липосакции, испытывают некоторую степень тромбоэмболического душа из-за смещения частиц жира во время операции, что может привести к синдрому тромбоэмболии легочной артерии (FES). ⁹⁰ В основе патофизиологии лежат жировые капли из областей, подвергшихся липосакции, которые эмболируют в малый круг кровообращения. Клинически значимый FES вызывает общую смертность 10-15% и остается важным осложнением косметических операций, особенно SAL. ⁹¹ ФЭС – мультисистемное нарушение; первичные клинические проявления включают тахикардию, респираторный дистресс, очаговые неврологические симптомы и петехиальную сыпь. ⁹² Дисфункция дыхания часто встречается с серьезностью, варьирующейся от легкой одышки и / или тахипноэ до тяжелых симптомов, неотличимых от острого респираторного дистресс-синдрома. ⁹² Неврологические проявления встречаются у 80% пациентов с ФЭС и обычно предшествуют развитию респираторных симптомов на 6–12 часов. ⁹² Неврологические симптомы варьируются от легкой дезориентации до комы. ⁹³ Петехии на верхней части тела, в первую очередь на голове, шее, передней части грудной клетки, подконъюнктиве и подмышечной впадине, обнаруживаются примерно у 50% пациентов с ФЭС. ⁹¹ Петехиальная сыпь, которая обычно появляется в течение трех дней после появления симптомов, считается единственным патогномоничным признаком FES. Однако отсутствие петехиальной сыпи не должно исключать FES. ⁹¹

Предлагается несколько подходов к диагностике ФЭС. ⁹² КТ не подходит для идентификации большинства жировых эмболов. ⁹⁴ Вентиляционно-перфузионное сканирование обнаруживает области несоответствия перфузии, но не может различить ВТЭ и ФЭС. ⁹⁵ МРТ – наиболее чувствительный метод для демонстрации диффузных ишемических церебральных изменений ФЭС. ^{93 , 96 – 98} В острых случаях диагностика FES является клинической, с визуализацией в качестве дополнения для исключения альтернативных диагнозов. ⁹² Рекомендации по лечению включают поддержание баланса жидкости и электролитов, введение дополнительного кислорода и эндотрахеальную интубацию с механической поддержкой вентилятора при необходимости. ⁹³ Антикоагулянты не рекомендуются, поскольку жировые эмболы являются клиническим проявлением, отличным от тромбоэмболии, и не поддаются тромболизису. ⁹³

Висцеральная перфорация

Висцеральная перфорация – важное осложнение, требующее агрессивного вмешательства.Поскольку косметическая операция обычно проводится в амбулаторных условиях, хирург не может обследовать пациентов до трех или четырех дней после операции. Таким образом, эти пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи для оценки. ^{48 , 99 , 100} Перфорация стенки кишечника с висцеральным повреждением является второй по частоте причиной смертности после липосакции с частотой 14 случаев на 100 000 процедур. ^{101 , 102} Перфорация подвздошной кишки является наиболее распространенной, за ней следует перфорация тощей кишки, селезенки, слепой кишки, поперечной и сигмовидной кишки. ¹⁰⁰ Риски перфорирования внутренних органов во время липосакции включают патологическое ожирение, предшествующие хирургические рубцы, разветвление прямых мышц живота и грыжи брюшной стенки. ⁵⁸ Пациенты могут проявлять незаметную боль, несоразмерную послеоперационному течению, или испытывать шок. ⁷⁸ Перфорация может распространяться на окружающие лимфатические, сосудистые и внутрибрюшные структуры или может происходить далеко от исходного места хирургического вмешательства, как в случае пациентов с сильной болью в груди и одышкой, что может указывать на перфорацию в грудной клетке. ^{78 , 103}

В отделении неотложной помощи пациенты с сильной болью в животе после косметической операции должны быть тщательно обследованы на предмет перфорации внутренних органов. Хотя диагноз перитонита в первую очередь является клиническим, простые рентгенограммы брюшной полости или грудной клетки в вертикальном положении и КТ могут быть полезными вспомогательными средствами для подтверждения диагноза. ^{100 , 103} Ведение тяжелого перитонита является сложным и требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое обследование и агрессивную реанимацию с гемодинамической поддержкой, антибиотиками широкого спектра действия и внутривенными жидкостями. ¹⁰⁴

Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

ПОСЛЕДНЯЯ – потенциально разрушительное осложнение при применении местной анестезии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует максимальную дозу 7 миллиграммов на килограмм (мг / кг) лидокаина для местной анестезии. ¹⁰⁵ Однако при использовании во время тумесцентной липосакции этот предел увеличивается до 35–65 мг / кг. ^{105 , 107} Это оказалось приемлемым, поскольку концентрации лидокаина в плазме остаются на субтоксических уровнях, несмотря на высокие инфильтративные дозы, подтверждая, что тумесцентный лидокаин медленно всасывается из подкожных тканей, вызывая более низкие пиковые уровни в крови по сравнению с другими путями введения. ¹⁰⁸ После инфильтрации отсасывается до 30% анестетика, что снижает системную абсорбцию. ^{109 , 110}

Пик концентрации лидокаина в сыворотке крови между 12–16 часами после инфильтрации тумесцентной инфильтрации, предположительно, когда пациент находится дома после процедур в офисе. ^{106 , 111} Описаны различные концентрации адреналина, обычно от 0,65 мг / л (л) до 1 мг / л. Максимальные дозы не превышают 7 мг / кг. ^{106 , 111} Использование адреналина может увеличить сердечно-сосудистый индекс после SAL, задерживая потенциальный LAST-ассоциированный сердечно-сосудистый коллапс. Типичная концентрация лидокаина в тумесцентном растворе составляет один грамм (г) на пакет, содержащий 1110 мл или 0,9 г / л (0,09% лидокаина). ¹⁰⁸ Бикарбонат натрия добавляется для уменьшения дискомфорта, вызванного подкожной тумесцентной инфильтрацией большого объема. ¹⁰⁸

Системные осложнения тумесцентной анестезии могут быть результатом аллергической реакции или лекарственной токсичности адреналина или местного анестетика.Аллергические реакции с крапивницей, ангионевротическим отеком и / или анафилаксией следует лечить антигистаминными препаратами, внутримышечно / внутривенно адреналином и при необходимости поддерживать дыхательные пути. Токсичность лекарства может быть результатом прямой инфильтрации в крупные сосуды или нарушения метаболизма лекарства (печеночная дисфункция или дефицит псевдохолинэстеразы для местных анестетиков). ¹¹² ПОСЛЕДНЯЯ презентация переменная. Токсичность включает в себя целый ряд неблагоприятных воздействий на центральную нервную систему, прогрессирующий до сердечно-сосудистых симптомов при увеличении дозировки (). ¹¹² Типичные продромальные симптомы (например, онемение в ротовой полости, металлический привкус, слуховые изменения) возникают примерно у 18% пациентов, хотя они уменьшаются при наличии общей анестезии. ¹¹³ При молниеносных проявлениях у этих пациентов могут быть судороги и сердечно-сосудистый коллапс.

Связь признаков и симптомов токсичности лидокаина с концентрацией в сыворотке.

Американское общество региональной анестезии и медицины боли подчеркивает уникальные обстоятельства реанимации пациентов с LAST (). ¹¹³ В период остановки дыхания агрессивное лечение дыхательных путей для предотвращения гипоксии и ацидоза может замедлить судороги и сердечно-сосудистый коллапс. Приступы лечатся в основном бензодиазепинами и липидной эмульсией. ¹¹⁴ Текущие рекомендации по терапии липидной эмульсией требуют болюсной инъекции 1,5 мл / кг внутривенно с последующей инфузией 0,25 мл / кг / мин. ¹¹⁴ Помимо стандартных мер жизнеобеспечения, медработники, лечащие остановку сердца, вторичную по отношению к LAST, должны рассмотреть возможность применения амиодарона при желудочковых аритмиях, поскольку дальнейшее использование лидокаина может усугубить токсичность.Отрицательные инотропные средства противопоказаны, так как они могут ускорить или усугубить угнетение миокарда.

Алгоритм оценки и лечения системной токсичности местных анестетиков.

Обзор для врачей скорой помощи

Послеоперационные осложнения: оценка и лечение

Использование антибиотиков и инфекции области хирургического вмешательства (SSI)

Рассеченный подкожный слой, созданный при косметических процедурах, создает оптимальную среду для роста бактерий.Риск возникновения инфекций варьируется от целлюлита до опасного для жизни некротического фасциита (т.е. инфекции, поражающие фасциальные плоскости с некрозом тканей). Никаких конкретных рекомендаций по периоперационной профилактике косметических операций не существует. Профилактическое периоперационное использование антибиотиков вызывает споры, за исключением операций на груди, где профилактика антибиотиками рекомендуется повсеместно, особенно при операциях с использованием имплантатов, дренажей или сеток. ^{27 – 30} Антибиотикопрофилактика должна охватывать как грамположительные, так и отрицательные бактерии.Из них наиболее частым виновником послеоперационной инфекции является золотистый стафилококк . ³¹ Продолжительность послеоперационных курсов антибиотиков составляет от 24 часов до 14 дней, при этом пероральные антибиотики часто продолжают до тех пор, пока не будут удалены хирургические дренажи. ³¹

После локальных скоплений жидкости наиболее частым локальным раневым осложнением являются послеоперационные ИОХВ. SSI различаются в зависимости от выполняемой процедуры. Операции на груди связаны с более высокой частотой раневых осложнений, включая инфекцию. ³² Послеоперационные инфекции присутствуют в 35% операций на груди. Большая часть литературы предполагает, что общая частота всех эстетических операций вместе взятых составляет менее 1%. ^{27 , 33 – 35} Зарегистрированная частота ИОХВ после абдоминопластики варьирует и колеблется от 0,2% до 32,6% пациентов в больших сериях. ^{36 – 38} Карденас и др. Сообщили о частоте случаев ИОХВ 0,09%, при этом только одна инфекция была у 1047 пациентов, перенесших липосакцию. ^{39 , 40}

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют ИОХВ как инфекции, связанные с оперативной процедурой, происходящей на хирургических разрезах или рядом с ними в течение 30 дней после процедуры. CDC делит SSI на поверхностных и глубоких презентаций. ⁴¹ Поверхностные SSI – это инфекция дермы и подкожной ткани, проявляющаяся аналогично целлюлиту с визуализацией утолщения фасции, расслоения подкожно-жировой клетчатки и / или увеличения лимфатических узлов. ⁴² Клиническая оценка является обязательной, поскольку неосложненный целлюлит может выглядеть как нормальная послеоперационная ткань на УЗИ и компьютерной томографии (КТ). ⁴² Симптомы, такие как лихорадка, местное тепло, эритема и болезненность при пальпации, должны рассматриваться наряду с результатами лабораторных исследований при обследовании этих пациентов. ⁴² Рекомендуется проконсультироваться с операционным хирургом, так как он или она может помочь облегчить амбулаторное наблюдение и надлежащий выбор антибиотиков на основании антибиотикограммы в учреждении.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней по умеренным негнойным инфекциям кожи и мягких тканей рекомендуется пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. ⁴³ Если у пациента была трансплантация жира с инфекцией места трансплантации или сбора урожая, для быстро прогрессирующей инфекции может потребоваться 2–3-дневный прием внутривенных (IV) антибиотиков. ^{42 – 44} Растет беспокойство по поводу хронического рефрактерного воспаления, развивающегося после эстетических операций, требующего приема антибиотиков внутривенно. ⁴⁴ Считается, что этиология этих хронических случаев связана с устойчивыми к антибиотикам бактериями и грибами, а также быстрорастущими микобактериями. ^{45 , 46}

Глубокие SSI затрагивают глубокие плоскости мягких тканей и могут распространяться на фасции и структуры висцеральных органов. Послеоперационная инфекция у пациентов косметической хирургии представляет собой диагностическую проблему, поскольку отек, изменение цвета и образование пузырей могут возникать в результате первоначальной процедуры, что позволяет скрыть инфекционные процессы. ⁴⁷ Конституциональные признаки и симптомы инфекции, включая лихорадку, озноб и озноб, должны вызывать подозрение на развитие ИОХВ и / или ассоциированного сепсиса. ^{43 , 44 , 47} Глубокие инфекции также могут перерасти в некротический фасциит, который был описан после косметических операций, чаще всего SAL. ^{48 – 50} Некротический фасциит – это неотложная хирургическая операция, требующая немедленного лечения антибиотиками, ранней хирургической консультации и часто радикальной обработки некротической ткани. ⁵¹ КТ с внутривенным контрастированием – наиболее чувствительный метод диагностики некротического фасциита и оценки степени заболевания. Хотя рентгенологические данные совпадают с данными о целлюлите, некротический фасциит можно отличить по газу в мышечном слое. ^{42 , 52}

Бактерии являются наиболее частыми возбудителями послеоперационной ИОХВ. Чаще всего участвуют S. aureus, S. epidermidis , Streptococci A и B, Streptococcus pyogenes , Klebsiella pneumoniae, Bacillus и Propionibacterium .Иногда также участвуют Corynebacterium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Enterobacteriaceae . ^{53 – 55}

Инфекция остается самым большим риском при реконструкции груди с помощью имплантата, особенно при имплантации сетки. Инфекции протеза могут привести к осложнениям, начиная от легких ИОХВ, включая поверхностный целлюлит, до хирургической ревизии хронических ран, отказа имплантата и опасного для жизни сепсиса. ⁵⁶ При увеличении груди с использованием сетки инфекция может привести к развитию бактериальной биопленки с последующей капсульной контрактурой и остеомиелитом ребер. ^{57 – 61} Примерно две трети послеоперационных инфекций груди развиваются в течение одного месяца. В одном отчете отмечалось, что у 13,3% пациентов развилась инфекция через три месяца после операции, у 8,3% – более чем через шесть месяцев и спорадически в течение нескольких десятилетий после операции. ⁵⁷ Факторы риска развития ИОХВ после операции на груди включают пожилой возраст, женский пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), текущее курение табака, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, множественные одновременные процедуры и прохождение процедур в других местах, кроме груди или лицо. ⁴⁰

Ведение ED при подозрении на глубокую ИОХВ включает раннее распознавание и получение соответствующих изображений и культур. Хотя лечение глубоких ИОХВ выходит за рамки неотложной медицины, часто требуется агрессивная хирургическая обработка раны. Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть широкой (например, ванкомицин или линезолид плюс пиперациллин-тазобактам или карбапенем, или плюс цефтриаксон и метронидазол). ⁴³ Следует проконсультироваться с основной хирургической бригадой, особенно при подозрении на инфекцию протеза.Поскольку культуральная терапия должна быть начата, как только станет доступен микробиологический анализ, раннее получение ткани, раны и / или посев крови может помочь в более позднем отладке режима антибиотиков. ⁴³

Коллекции хирургических участков

Набухание и отек тканей являются нормальным явлением и ожидаются после большинства косметических операций. Такие симптомы обычно проходят через 1-2 месяца. Однако стойкие организованные скопления могут свидетельствовать о развитии гематомы. ⁵⁸ Возникновение гематом варьируется в зависимости от выполняемой процедуры и популяции пациентов, от 3% до 15% при липоабдоминопластике, ^{32 , 58} и 0.От 6% до 5,7% в хирургии увеличения груди. ^{62 – 65} Факторы риска образования послеоперационной гематомы включают использование антикоагулянтов, пожилой возраст, мужской пол, употребление табака и сопутствующие медицинские заболевания, такие как гипертония или злокачественные новообразования. ^{66 – 68} Гематомы обычно возникают в первые 24 часа послеоперационного периода, но о них сообщалось через несколько месяцев после первоначальной процедуры. ^{61 , 69} Клинические проявления гематом зависят от объема и скорости накопления.Маленькие гематомы обычно протекают бессимптомно. Более крупные гематомы с отеком, локализованной болью и экхимозом, как правило, можно лечить с помощью поддерживающей терапии. ⁶¹ В редких случаях большие гематомы с активным кровотечением могут привести к гемодинамической нестабильности и геморрагическому шоку, что потребует реанимации и хирургического вмешательства. ⁶¹ Образование гематомы у пациентов с имплантированным протезом требует неотложной хирургической помощи и требует тщательной консультации с хирургической бригадой для эвакуации.

Разрыв имплантата, особенно у пациенток с увеличенной грудью, является важной причиной локального скопления жидкости. Наиболее частой причиной разрыва имплантата является возрастное ослабление материала имплантата. ⁷⁰ Признаки и симптомы разрыва имплантата включают деформацию контура, уменьшение объема, пальпируемые новообразования, боль и очаговое воспаление. ⁷¹ Диагностика разрыва грудного имплантата при физикальном обследовании возможна при наличии типичных признаков.Однако клиническая оценка может не выявить разрыв грудного имплантата, который происходит с течением времени, без потери объема груди и изменений контура. Ультразвук и маммография недостаточно чувствительны, чтобы исключить внутрикапсулярные разрывы, особенно силиконовых имплантатов. ⁷² КТ имеет низкую чувствительность и не рекомендуется для оценки разрыва имплантата. ⁷³ Когда это возможно, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), но это не требуется срочно.Чувствительность клинической диагностики, УЗИ и МРТ при разрыве имплантата составляет 42%, 50% и 83% соответственно, а специфичность приближается к 50%, 90% и 90% соответственно. ⁷⁴ Разрыв имплантата часто протекает бессимптомно и может быть оценен с помощью МРТ в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

В подгруппе пациентов, обращающихся за косметической коррекцией ягодиц на основе силиконовых инъекций, особое внимание следует уделять местным коллекциям, поскольку в пораженных тканях присутствует инородный материал.Помимо гематом и сером, у этих пациентов может быть реакция на инородное тело с образованием гранулемы. ²⁶ У большинства пациентов с этим осложнением наблюдаются эритема, уплотнение и бляшки (четко очерченные, приподнятые, поверхностные, твердые поражения) на ягодицах. ⁷⁵ Гранулематозные реакции на силикон могут происходить от месяцев до лет после инъекции силикона. ^{25 , 76} Лечение силиконовых гранулем может быть сложной задачей. Методы лечения, описанные в литературе, включают тетрациклины, стероиды и хирургическое удаление. ^{25 , 77}

Управление ED состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и инфекции и визуализации для оценки размера коллекции. У пациентов с острой болью перед постановкой предположительного диагноза образования серомы или гематомы следует рассмотреть другие причины дискомфорта в животе. ⁷⁸ Рекомендуется проконсультироваться с хирургической бригадой, чтобы решить, целесообразно ли хирургическое дренирование, пункционная аспирация или тщательное амбулаторное наблюдение.У гемодинамически нестабильных пациентов с признаками гематомы необходимо дальнейшее исследование с помощью УЗИ или КТ-ангиографии для поиска источников кровотечения, включая внутрибрюшинные очаги. ^{78 , 79}

Послеоперационное кровотечение

Современные подходы к методам пластической хирургии привели к снижению частоты послеоперационных кровотечений более чем на 2%. ⁸⁰ Однако послеоперационное кровотечение связано с заболеваемостью и смертностью, составляя примерно 4.5% послеоперационных смертей в этой популяции. ⁸¹ Количественная оценка кровопотери во время косметических операций, таких как липосакция, затруднена из-за состава аспирата. Тем не менее, по оценкам, на каждые 100 миллилитров (мл) аспирата средняя общая кровопотеря составляет 37 мл для женщин и 23 мл для мужчин, когда не используется тумесцентный раствор, и в среднем от 0,5 до 1,5 мл крови на 100 человек. мл при использовании тумесцентной техники. ⁸² Большинство послеоперационных кровотечений в результате косметических операций является результатом разрушения капилляров, но сообщалось о случаях перфорации органов или сосудов с внутрибрюшинным кровоизлиянием. ⁸³ Это кровотечение может усугубляться послеоперационной коагулопатией, включая диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию (ДВС), вторичную по отношению к комбинации гемодилюции, гипотермии и травмы липосакции. ⁵⁸ Ведение неотложной помощи состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и свертывания крови, а также визуализации кровотечения с помощью УЗИ или КТ-ангиографии. ⁸⁴ Гемодинамическая реанимация является приоритетом для нестабильных пациентов.

Некроз кожи и расхождение раны

Нарушение лоскута в послеоперационном периоде обычно связано с недостаточной тканевой перфузией, вторичной по причине нарушения подкожных перфорирующих сосудов и подкожного сплетения. Нарушение лоскута может привести к множеству острых осложнений в зависимости от глубины поражения тканей. Эпидермолиз – самый мягкий вариант, при котором ишемией страдает только эпидермис. Естественным течением неосложненного эпидермолиза является спонтанная реэпителизация без вмешательства. ⁶¹ Однако некроз кожи, распространяющийся на подкожную ткань, может сопровождаться сильной болью и замедленным заживлением. Частота некроза кожи колеблется в пределах 3–4,4%, но менее 1% этих пациентов нуждаются в ревизии. ³² В большинстве случаев некроз приводит к заживлению вторичным натяжением, для заживления которого могут потребоваться месяцы, в зависимости от размера пораженной области. Клинические признаки некроза кожи включают болезненность при пальпации, экхимоз и разрушение тканей. ⁶¹ После обнаружения лечение включает хирургическую обработку раны, антибиотики и / или гипербарическую кислородную терапию. ³⁷

Расхождение раны – редкое, но важное осложнение пластической хирургии, встречающееся примерно у 0,75% пациентов. ⁸⁵ Расхождение раны может происходить вторично из-за инфекции, локального скопления или некроза. Риск некроза повышается при процедурах с использованием аутотрансплантации, при которых трансплантированный жир может вызвать локальное воспаление и разрушение тканей реципиента. ⁸⁶ Лечение неотложной помощи сосредоточено на лечении боли и оценке любой другой причины, в первую очередь послеоперационной инфекции.Для обработки раны, перевязки и закрытия раны необходимо тщательное наблюдение у основного хирурга.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

ВТЭ – основная причина послеоперационной смертности в косметической хирургии, на которую приходится до 21% послеоперационных смертей. ¹⁰ Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при липосакции составляет менее 1%, но наблюдается заметное увеличение частоты ТГВ, когда липосакция сочетается с другими операциями, особенно абдоминопластикой. ^{32 , 38 , 87} Абдоминопластика имеет самые высокие показатели ТГВ и ТЭЛА в косметической хирургии, до 0,8% и 1,3% соответственно. ^{32 , 38 , 87} Эти пациенты более склонны к длительной операции, нарушению дренажа глубоких вен ног и области таза из-за сгибания бедра во время и после операции, а также более высокая частота послеоперационного бездействия. ⁸⁸ Риск ВТЭ значительно возрастает при сочетании косметических процедур. ⁸⁹ Нет различий в визуализации или лечении ВТЭ у пациентов косметической хирургии по сравнению с другими популяциями пациентов с подозрением на ВТЭ.

Синдром жировой эмболии (FES)

Предполагается, что все пациенты, перенесшие операцию липосакции, испытывают некоторую степень тромбоэмболического душа из-за смещения частиц жира во время операции, что может привести к синдрому тромбоэмболии легочной артерии (FES). ⁹⁰ В основе патофизиологии лежат жировые капли из областей, подвергшихся липосакции, которые эмболируют в малый круг кровообращения. Клинически значимый FES вызывает общую смертность 10-15% и остается важным осложнением косметических операций, особенно SAL. ⁹¹ ФЭС – мультисистемное нарушение; первичные клинические проявления включают тахикардию, респираторный дистресс, очаговые неврологические симптомы и петехиальную сыпь. ⁹² Дисфункция дыхания часто встречается с серьезностью, варьирующейся от легкой одышки и / или тахипноэ до тяжелых симптомов, неотличимых от острого респираторного дистресс-синдрома. ⁹² Неврологические проявления встречаются у 80% пациентов с ФЭС и обычно предшествуют развитию респираторных симптомов на 6–12 часов. ⁹² Неврологические симптомы варьируются от легкой дезориентации до комы. ⁹³ Петехии на верхней части тела, в первую очередь на голове, шее, передней части грудной клетки, подконъюнктиве и подмышечной впадине, обнаруживаются примерно у 50% пациентов с ФЭС. ⁹¹ Петехиальная сыпь, которая обычно появляется в течение трех дней после появления симптомов, считается единственным патогномоничным признаком FES. Однако отсутствие петехиальной сыпи не должно исключать FES. ⁹¹

Предлагается несколько подходов к диагностике ФЭС. ⁹² КТ не подходит для идентификации большинства жировых эмболов. ⁹⁴ Вентиляционно-перфузионное сканирование обнаруживает области несоответствия перфузии, но не может различить ВТЭ и ФЭС. ⁹⁵ МРТ – наиболее чувствительный метод для демонстрации диффузных ишемических церебральных изменений ФЭС. ^{93 , 96 – 98} В острых случаях диагностика FES является клинической, с визуализацией в качестве дополнения для исключения альтернативных диагнозов. ⁹² Рекомендации по лечению включают поддержание баланса жидкости и электролитов, введение дополнительного кислорода и эндотрахеальную интубацию с механической поддержкой вентилятора при необходимости. ⁹³ Антикоагулянты не рекомендуются, поскольку жировые эмболы являются клиническим проявлением, отличным от тромбоэмболии, и не поддаются тромболизису. ⁹³

Висцеральная перфорация

Висцеральная перфорация – важное осложнение, требующее агрессивного вмешательства.Поскольку косметическая операция обычно проводится в амбулаторных условиях, хирург не может обследовать пациентов до трех или четырех дней после операции. Таким образом, эти пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи для оценки. ^{48 , 99 , 100} Перфорация стенки кишечника с висцеральным повреждением является второй по частоте причиной смертности после липосакции с частотой 14 случаев на 100 000 процедур. ^{101 , 102} Перфорация подвздошной кишки является наиболее распространенной, за ней следует перфорация тощей кишки, селезенки, слепой кишки, поперечной и сигмовидной кишки. ¹⁰⁰ Риски перфорирования внутренних органов во время липосакции включают патологическое ожирение, предшествующие хирургические рубцы, разветвление прямых мышц живота и грыжи брюшной стенки. ⁵⁸ Пациенты могут проявлять незаметную боль, несоразмерную послеоперационному течению, или испытывать шок. ⁷⁸ Перфорация может распространяться на окружающие лимфатические, сосудистые и внутрибрюшные структуры или может происходить далеко от исходного места хирургического вмешательства, как в случае пациентов с сильной болью в груди и одышкой, что может указывать на перфорацию в грудной клетке. ^{78 , 103}

В отделении неотложной помощи пациенты с сильной болью в животе после косметической операции должны быть тщательно обследованы на предмет перфорации внутренних органов. Хотя диагноз перитонита в первую очередь является клиническим, простые рентгенограммы брюшной полости или грудной клетки в вертикальном положении и КТ могут быть полезными вспомогательными средствами для подтверждения диагноза. ^{100 , 103} Ведение тяжелого перитонита является сложным и требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое обследование и агрессивную реанимацию с гемодинамической поддержкой, антибиотиками широкого спектра действия и внутривенными жидкостями. ¹⁰⁴

Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

ПОСЛЕДНЯЯ – потенциально разрушительное осложнение при применении местной анестезии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует максимальную дозу 7 миллиграммов на килограмм (мг / кг) лидокаина для местной анестезии. ¹⁰⁵ Однако при использовании во время тумесцентной липосакции этот предел увеличивается до 35–65 мг / кг. ^{105 , 107} Это оказалось приемлемым, поскольку концентрации лидокаина в плазме остаются на субтоксических уровнях, несмотря на высокие инфильтративные дозы, подтверждая, что тумесцентный лидокаин медленно всасывается из подкожных тканей, вызывая более низкие пиковые уровни в крови по сравнению с другими путями введения. ¹⁰⁸ После инфильтрации отсасывается до 30% анестетика, что снижает системную абсорбцию. ^{109 , 110}

Пик концентрации лидокаина в сыворотке крови между 12–16 часами после инфильтрации тумесцентной инфильтрации, предположительно, когда пациент находится дома после процедур в офисе. ^{106 , 111} Описаны различные концентрации адреналина, обычно от 0,65 мг / л (л) до 1 мг / л. Максимальные дозы не превышают 7 мг / кг. ^{106 , 111} Использование адреналина может увеличить сердечно-сосудистый индекс после SAL, задерживая потенциальный LAST-ассоциированный сердечно-сосудистый коллапс. Типичная концентрация лидокаина в тумесцентном растворе составляет один грамм (г) на пакет, содержащий 1110 мл или 0,9 г / л (0,09% лидокаина). ¹⁰⁸ Бикарбонат натрия добавляется для уменьшения дискомфорта, вызванного подкожной тумесцентной инфильтрацией большого объема. ¹⁰⁸

Системные осложнения тумесцентной анестезии могут быть результатом аллергической реакции или лекарственной токсичности адреналина или местного анестетика.Аллергические реакции с крапивницей, ангионевротическим отеком и / или анафилаксией следует лечить антигистаминными препаратами, внутримышечно / внутривенно адреналином и при необходимости поддерживать дыхательные пути. Токсичность лекарства может быть результатом прямой инфильтрации в крупные сосуды или нарушения метаболизма лекарства (печеночная дисфункция или дефицит псевдохолинэстеразы для местных анестетиков). ¹¹² ПОСЛЕДНЯЯ презентация переменная. Токсичность включает в себя целый ряд неблагоприятных воздействий на центральную нервную систему, прогрессирующий до сердечно-сосудистых симптомов при увеличении дозировки (). ¹¹² Типичные продромальные симптомы (например, онемение в ротовой полости, металлический привкус, слуховые изменения) возникают примерно у 18% пациентов, хотя они уменьшаются при наличии общей анестезии. ¹¹³ При молниеносных проявлениях у этих пациентов могут быть судороги и сердечно-сосудистый коллапс.

Связь признаков и симптомов токсичности лидокаина с концентрацией в сыворотке.

Американское общество региональной анестезии и медицины боли подчеркивает уникальные обстоятельства реанимации пациентов с LAST (). ¹¹³ В период остановки дыхания агрессивное лечение дыхательных путей для предотвращения гипоксии и ацидоза может замедлить судороги и сердечно-сосудистый коллапс. Приступы лечатся в основном бензодиазепинами и липидной эмульсией. ¹¹⁴ Текущие рекомендации по терапии липидной эмульсией требуют болюсной инъекции 1,5 мл / кг внутривенно с последующей инфузией 0,25 мл / кг / мин. ¹¹⁴ Помимо стандартных мер жизнеобеспечения, медработники, лечащие остановку сердца, вторичную по отношению к LAST, должны рассмотреть возможность применения амиодарона при желудочковых аритмиях, поскольку дальнейшее использование лидокаина может усугубить токсичность.Отрицательные инотропные средства противопоказаны, так как они могут ускорить или усугубить угнетение миокарда.

Алгоритм оценки и лечения системной токсичности местных анестетиков.

Обзор для врачей скорой помощи

Послеоперационные осложнения: оценка и лечение

Использование антибиотиков и инфекции области хирургического вмешательства (SSI)

Рассеченный подкожный слой, созданный при косметических процедурах, создает оптимальную среду для роста бактерий.Риск возникновения инфекций варьируется от целлюлита до опасного для жизни некротического фасциита (т.е. инфекции, поражающие фасциальные плоскости с некрозом тканей). Никаких конкретных рекомендаций по периоперационной профилактике косметических операций не существует. Профилактическое периоперационное использование антибиотиков вызывает споры, за исключением операций на груди, где профилактика антибиотиками рекомендуется повсеместно, особенно при операциях с использованием имплантатов, дренажей или сеток. ^{27 – 30} Антибиотикопрофилактика должна охватывать как грамположительные, так и отрицательные бактерии.Из них наиболее частым виновником послеоперационной инфекции является золотистый стафилококк . ³¹ Продолжительность послеоперационных курсов антибиотиков составляет от 24 часов до 14 дней, при этом пероральные антибиотики часто продолжают до тех пор, пока не будут удалены хирургические дренажи. ³¹

После локальных скоплений жидкости наиболее частым локальным раневым осложнением являются послеоперационные ИОХВ. SSI различаются в зависимости от выполняемой процедуры. Операции на груди связаны с более высокой частотой раневых осложнений, включая инфекцию. ³² Послеоперационные инфекции присутствуют в 35% операций на груди. Большая часть литературы предполагает, что общая частота всех эстетических операций вместе взятых составляет менее 1%. ^{27 , 33 – 35} Зарегистрированная частота ИОХВ после абдоминопластики варьирует и колеблется от 0,2% до 32,6% пациентов в больших сериях. ^{36 – 38} Карденас и др. Сообщили о частоте случаев ИОХВ 0,09%, при этом только одна инфекция была у 1047 пациентов, перенесших липосакцию. ^{39 , 40}

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют ИОХВ как инфекции, связанные с оперативной процедурой, происходящей на хирургических разрезах или рядом с ними в течение 30 дней после процедуры. CDC делит SSI на поверхностных и глубоких презентаций. ⁴¹ Поверхностные SSI – это инфекция дермы и подкожной ткани, проявляющаяся аналогично целлюлиту с визуализацией утолщения фасции, расслоения подкожно-жировой клетчатки и / или увеличения лимфатических узлов. ⁴² Клиническая оценка является обязательной, поскольку неосложненный целлюлит может выглядеть как нормальная послеоперационная ткань на УЗИ и компьютерной томографии (КТ). ⁴² Симптомы, такие как лихорадка, местное тепло, эритема и болезненность при пальпации, должны рассматриваться наряду с результатами лабораторных исследований при обследовании этих пациентов. ⁴² Рекомендуется проконсультироваться с операционным хирургом, так как он или она может помочь облегчить амбулаторное наблюдение и надлежащий выбор антибиотиков на основании антибиотикограммы в учреждении.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней по умеренным негнойным инфекциям кожи и мягких тканей рекомендуется пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. ⁴³ Если у пациента была трансплантация жира с инфекцией места трансплантации или сбора урожая, для быстро прогрессирующей инфекции может потребоваться 2–3-дневный прием внутривенных (IV) антибиотиков. ^{42 – 44} Растет беспокойство по поводу хронического рефрактерного воспаления, развивающегося после эстетических операций, требующего приема антибиотиков внутривенно. ⁴⁴ Считается, что этиология этих хронических случаев связана с устойчивыми к антибиотикам бактериями и грибами, а также быстрорастущими микобактериями. ^{45 , 46}

Глубокие SSI затрагивают глубокие плоскости мягких тканей и могут распространяться на фасции и структуры висцеральных органов. Послеоперационная инфекция у пациентов косметической хирургии представляет собой диагностическую проблему, поскольку отек, изменение цвета и образование пузырей могут возникать в результате первоначальной процедуры, что позволяет скрыть инфекционные процессы. ⁴⁷ Конституциональные признаки и симптомы инфекции, включая лихорадку, озноб и озноб, должны вызывать подозрение на развитие ИОХВ и / или ассоциированного сепсиса. ^{43 , 44 , 47} Глубокие инфекции также могут перерасти в некротический фасциит, который был описан после косметических операций, чаще всего SAL. ^{48 – 50} Некротический фасциит – это неотложная хирургическая операция, требующая немедленного лечения антибиотиками, ранней хирургической консультации и часто радикальной обработки некротической ткани. ⁵¹ КТ с внутривенным контрастированием – наиболее чувствительный метод диагностики некротического фасциита и оценки степени заболевания. Хотя рентгенологические данные совпадают с данными о целлюлите, некротический фасциит можно отличить по газу в мышечном слое. ^{42 , 52}

Бактерии являются наиболее частыми возбудителями послеоперационной ИОХВ. Чаще всего участвуют S. aureus, S. epidermidis , Streptococci A и B, Streptococcus pyogenes , Klebsiella pneumoniae, Bacillus и Propionibacterium .Иногда также участвуют Corynebacterium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Enterobacteriaceae . ^{53 – 55}

Инфекция остается самым большим риском при реконструкции груди с помощью имплантата, особенно при имплантации сетки. Инфекции протеза могут привести к осложнениям, начиная от легких ИОХВ, включая поверхностный целлюлит, до хирургической ревизии хронических ран, отказа имплантата и опасного для жизни сепсиса. ⁵⁶ При увеличении груди с использованием сетки инфекция может привести к развитию бактериальной биопленки с последующей капсульной контрактурой и остеомиелитом ребер. ^{57 – 61} Примерно две трети послеоперационных инфекций груди развиваются в течение одного месяца. В одном отчете отмечалось, что у 13,3% пациентов развилась инфекция через три месяца после операции, у 8,3% – более чем через шесть месяцев и спорадически в течение нескольких десятилетий после операции. ⁵⁷ Факторы риска развития ИОХВ после операции на груди включают пожилой возраст, женский пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), текущее курение табака, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, множественные одновременные процедуры и прохождение процедур в других местах, кроме груди или лицо. ⁴⁰

Ведение ED при подозрении на глубокую ИОХВ включает раннее распознавание и получение соответствующих изображений и культур. Хотя лечение глубоких ИОХВ выходит за рамки неотложной медицины, часто требуется агрессивная хирургическая обработка раны. Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть широкой (например, ванкомицин или линезолид плюс пиперациллин-тазобактам или карбапенем, или плюс цефтриаксон и метронидазол). ⁴³ Следует проконсультироваться с основной хирургической бригадой, особенно при подозрении на инфекцию протеза.Поскольку культуральная терапия должна быть начата, как только станет доступен микробиологический анализ, раннее получение ткани, раны и / или посев крови может помочь в более позднем отладке режима антибиотиков. ⁴³

Коллекции хирургических участков

Набухание и отек тканей являются нормальным явлением и ожидаются после большинства косметических операций. Такие симптомы обычно проходят через 1-2 месяца. Однако стойкие организованные скопления могут свидетельствовать о развитии гематомы. ⁵⁸ Возникновение гематом варьируется в зависимости от выполняемой процедуры и популяции пациентов, от 3% до 15% при липоабдоминопластике, ^{32 , 58} и 0.От 6% до 5,7% в хирургии увеличения груди. ^{62 – 65} Факторы риска образования послеоперационной гематомы включают использование антикоагулянтов, пожилой возраст, мужской пол, употребление табака и сопутствующие медицинские заболевания, такие как гипертония или злокачественные новообразования. ^{66 – 68} Гематомы обычно возникают в первые 24 часа послеоперационного периода, но о них сообщалось через несколько месяцев после первоначальной процедуры. ^{61 , 69} Клинические проявления гематом зависят от объема и скорости накопления.Маленькие гематомы обычно протекают бессимптомно. Более крупные гематомы с отеком, локализованной болью и экхимозом, как правило, можно лечить с помощью поддерживающей терапии. ⁶¹ В редких случаях большие гематомы с активным кровотечением могут привести к гемодинамической нестабильности и геморрагическому шоку, что потребует реанимации и хирургического вмешательства. ⁶¹ Образование гематомы у пациентов с имплантированным протезом требует неотложной хирургической помощи и требует тщательной консультации с хирургической бригадой для эвакуации.

Разрыв имплантата, особенно у пациенток с увеличенной грудью, является важной причиной локального скопления жидкости. Наиболее частой причиной разрыва имплантата является возрастное ослабление материала имплантата. ⁷⁰ Признаки и симптомы разрыва имплантата включают деформацию контура, уменьшение объема, пальпируемые новообразования, боль и очаговое воспаление. ⁷¹ Диагностика разрыва грудного имплантата при физикальном обследовании возможна при наличии типичных признаков.Однако клиническая оценка может не выявить разрыв грудного имплантата, который происходит с течением времени, без потери объема груди и изменений контура. Ультразвук и маммография недостаточно чувствительны, чтобы исключить внутрикапсулярные разрывы, особенно силиконовых имплантатов. ⁷² КТ имеет низкую чувствительность и не рекомендуется для оценки разрыва имплантата. ⁷³ Когда это возможно, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), но это не требуется срочно.Чувствительность клинической диагностики, УЗИ и МРТ при разрыве имплантата составляет 42%, 50% и 83% соответственно, а специфичность приближается к 50%, 90% и 90% соответственно. ⁷⁴ Разрыв имплантата часто протекает бессимптомно и может быть оценен с помощью МРТ в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

В подгруппе пациентов, обращающихся за косметической коррекцией ягодиц на основе силиконовых инъекций, особое внимание следует уделять местным коллекциям, поскольку в пораженных тканях присутствует инородный материал.Помимо гематом и сером, у этих пациентов может быть реакция на инородное тело с образованием гранулемы. ²⁶ У большинства пациентов с этим осложнением наблюдаются эритема, уплотнение и бляшки (четко очерченные, приподнятые, поверхностные, твердые поражения) на ягодицах. ⁷⁵ Гранулематозные реакции на силикон могут происходить от месяцев до лет после инъекции силикона. ^{25 , 76} Лечение силиконовых гранулем может быть сложной задачей. Методы лечения, описанные в литературе, включают тетрациклины, стероиды и хирургическое удаление. ^{25 , 77}

Управление ED состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и инфекции и визуализации для оценки размера коллекции. У пациентов с острой болью перед постановкой предположительного диагноза образования серомы или гематомы следует рассмотреть другие причины дискомфорта в животе. ⁷⁸ Рекомендуется проконсультироваться с хирургической бригадой, чтобы решить, целесообразно ли хирургическое дренирование, пункционная аспирация или тщательное амбулаторное наблюдение.У гемодинамически нестабильных пациентов с признаками гематомы необходимо дальнейшее исследование с помощью УЗИ или КТ-ангиографии для поиска источников кровотечения, включая внутрибрюшинные очаги. ^{78 , 79}

Послеоперационное кровотечение

Современные подходы к методам пластической хирургии привели к снижению частоты послеоперационных кровотечений более чем на 2%. ⁸⁰ Однако послеоперационное кровотечение связано с заболеваемостью и смертностью, составляя примерно 4.5% послеоперационных смертей в этой популяции. ⁸¹ Количественная оценка кровопотери во время косметических операций, таких как липосакция, затруднена из-за состава аспирата. Тем не менее, по оценкам, на каждые 100 миллилитров (мл) аспирата средняя общая кровопотеря составляет 37 мл для женщин и 23 мл для мужчин, когда не используется тумесцентный раствор, и в среднем от 0,5 до 1,5 мл крови на 100 человек. мл при использовании тумесцентной техники. ⁸² Большинство послеоперационных кровотечений в результате косметических операций является результатом разрушения капилляров, но сообщалось о случаях перфорации органов или сосудов с внутрибрюшинным кровоизлиянием. ⁸³ Это кровотечение может усугубляться послеоперационной коагулопатией, включая диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию (ДВС), вторичную по отношению к комбинации гемодилюции, гипотермии и травмы липосакции. ⁵⁸ Ведение неотложной помощи состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и свертывания крови, а также визуализации кровотечения с помощью УЗИ или КТ-ангиографии. ⁸⁴ Гемодинамическая реанимация является приоритетом для нестабильных пациентов.

Некроз кожи и расхождение раны

Нарушение лоскута в послеоперационном периоде обычно связано с недостаточной тканевой перфузией, вторичной по причине нарушения подкожных перфорирующих сосудов и подкожного сплетения. Нарушение лоскута может привести к множеству острых осложнений в зависимости от глубины поражения тканей. Эпидермолиз – самый мягкий вариант, при котором ишемией страдает только эпидермис. Естественным течением неосложненного эпидермолиза является спонтанная реэпителизация без вмешательства. ⁶¹ Однако некроз кожи, распространяющийся на подкожную ткань, может сопровождаться сильной болью и замедленным заживлением. Частота некроза кожи колеблется в пределах 3–4,4%, но менее 1% этих пациентов нуждаются в ревизии. ³² В большинстве случаев некроз приводит к заживлению вторичным натяжением, для заживления которого могут потребоваться месяцы, в зависимости от размера пораженной области. Клинические признаки некроза кожи включают болезненность при пальпации, экхимоз и разрушение тканей. ⁶¹ После обнаружения лечение включает хирургическую обработку раны, антибиотики и / или гипербарическую кислородную терапию. ³⁷

Расхождение раны – редкое, но важное осложнение пластической хирургии, встречающееся примерно у 0,75% пациентов. ⁸⁵ Расхождение раны может происходить вторично из-за инфекции, локального скопления или некроза. Риск некроза повышается при процедурах с использованием аутотрансплантации, при которых трансплантированный жир может вызвать локальное воспаление и разрушение тканей реципиента. ⁸⁶ Лечение неотложной помощи сосредоточено на лечении боли и оценке любой другой причины, в первую очередь послеоперационной инфекции.Для обработки раны, перевязки и закрытия раны необходимо тщательное наблюдение у основного хирурга.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

ВТЭ – основная причина послеоперационной смертности в косметической хирургии, на которую приходится до 21% послеоперационных смертей. ¹⁰ Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при липосакции составляет менее 1%, но наблюдается заметное увеличение частоты ТГВ, когда липосакция сочетается с другими операциями, особенно абдоминопластикой. ^{32 , 38 , 87} Абдоминопластика имеет самые высокие показатели ТГВ и ТЭЛА в косметической хирургии, до 0,8% и 1,3% соответственно. ^{32 , 38 , 87} Эти пациенты более склонны к длительной операции, нарушению дренажа глубоких вен ног и области таза из-за сгибания бедра во время и после операции, а также более высокая частота послеоперационного бездействия. ⁸⁸ Риск ВТЭ значительно возрастает при сочетании косметических процедур. ⁸⁹ Нет различий в визуализации или лечении ВТЭ у пациентов косметической хирургии по сравнению с другими популяциями пациентов с подозрением на ВТЭ.

Синдром жировой эмболии (FES)

Предполагается, что все пациенты, перенесшие операцию липосакции, испытывают некоторую степень тромбоэмболического душа из-за смещения частиц жира во время операции, что может привести к синдрому тромбоэмболии легочной артерии (FES). ⁹⁰ В основе патофизиологии лежат жировые капли из областей, подвергшихся липосакции, которые эмболируют в малый круг кровообращения. Клинически значимый FES вызывает общую смертность 10-15% и остается важным осложнением косметических операций, особенно SAL. ⁹¹ ФЭС – мультисистемное нарушение; первичные клинические проявления включают тахикардию, респираторный дистресс, очаговые неврологические симптомы и петехиальную сыпь. ⁹² Дисфункция дыхания часто встречается с серьезностью, варьирующейся от легкой одышки и / или тахипноэ до тяжелых симптомов, неотличимых от острого респираторного дистресс-синдрома. ⁹² Неврологические проявления встречаются у 80% пациентов с ФЭС и обычно предшествуют развитию респираторных симптомов на 6–12 часов. ⁹² Неврологические симптомы варьируются от легкой дезориентации до комы. ⁹³ Петехии на верхней части тела, в первую очередь на голове, шее, передней части грудной клетки, подконъюнктиве и подмышечной впадине, обнаруживаются примерно у 50% пациентов с ФЭС. ⁹¹ Петехиальная сыпь, которая обычно появляется в течение трех дней после появления симптомов, считается единственным патогномоничным признаком FES. Однако отсутствие петехиальной сыпи не должно исключать FES. ⁹¹

Предлагается несколько подходов к диагностике ФЭС. ⁹² КТ не подходит для идентификации большинства жировых эмболов. ⁹⁴ Вентиляционно-перфузионное сканирование обнаруживает области несоответствия перфузии, но не может различить ВТЭ и ФЭС. ⁹⁵ МРТ – наиболее чувствительный метод для демонстрации диффузных ишемических церебральных изменений ФЭС. ^{93 , 96 – 98} В острых случаях диагностика FES является клинической, с визуализацией в качестве дополнения для исключения альтернативных диагнозов. ⁹² Рекомендации по лечению включают поддержание баланса жидкости и электролитов, введение дополнительного кислорода и эндотрахеальную интубацию с механической поддержкой вентилятора при необходимости. ⁹³ Антикоагулянты не рекомендуются, поскольку жировые эмболы являются клиническим проявлением, отличным от тромбоэмболии, и не поддаются тромболизису. ⁹³

Висцеральная перфорация

Висцеральная перфорация – важное осложнение, требующее агрессивного вмешательства.Поскольку косметическая операция обычно проводится в амбулаторных условиях, хирург не может обследовать пациентов до трех или четырех дней после операции. Таким образом, эти пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи для оценки. ^{48 , 99 , 100} Перфорация стенки кишечника с висцеральным повреждением является второй по частоте причиной смертности после липосакции с частотой 14 случаев на 100 000 процедур. ^{101 , 102} Перфорация подвздошной кишки является наиболее распространенной, за ней следует перфорация тощей кишки, селезенки, слепой кишки, поперечной и сигмовидной кишки. ¹⁰⁰ Риски перфорирования внутренних органов во время липосакции включают патологическое ожирение, предшествующие хирургические рубцы, разветвление прямых мышц живота и грыжи брюшной стенки. ⁵⁸ Пациенты могут проявлять незаметную боль, несоразмерную послеоперационному течению, или испытывать шок. ⁷⁸ Перфорация может распространяться на окружающие лимфатические, сосудистые и внутрибрюшные структуры или может происходить далеко от исходного места хирургического вмешательства, как в случае пациентов с сильной болью в груди и одышкой, что может указывать на перфорацию в грудной клетке. ^{78 , 103}

В отделении неотложной помощи пациенты с сильной болью в животе после косметической операции должны быть тщательно обследованы на предмет перфорации внутренних органов. Хотя диагноз перитонита в первую очередь является клиническим, простые рентгенограммы брюшной полости или грудной клетки в вертикальном положении и КТ могут быть полезными вспомогательными средствами для подтверждения диагноза. ^{100 , 103} Ведение тяжелого перитонита является сложным и требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое обследование и агрессивную реанимацию с гемодинамической поддержкой, антибиотиками широкого спектра действия и внутривенными жидкостями. ¹⁰⁴

Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

ПОСЛЕДНЯЯ – потенциально разрушительное осложнение при применении местной анестезии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует максимальную дозу 7 миллиграммов на килограмм (мг / кг) лидокаина для местной анестезии. ¹⁰⁵ Однако при использовании во время тумесцентной липосакции этот предел увеличивается до 35–65 мг / кг. ^{105 , 107} Это оказалось приемлемым, поскольку концентрации лидокаина в плазме остаются на субтоксических уровнях, несмотря на высокие инфильтративные дозы, подтверждая, что тумесцентный лидокаин медленно всасывается из подкожных тканей, вызывая более низкие пиковые уровни в крови по сравнению с другими путями введения. ¹⁰⁸ После инфильтрации отсасывается до 30% анестетика, что снижает системную абсорбцию. ^{109 , 110}

Пик концентрации лидокаина в сыворотке крови между 12–16 часами после инфильтрации тумесцентной инфильтрации, предположительно, когда пациент находится дома после процедур в офисе. ^{106 , 111} Описаны различные концентрации адреналина, обычно от 0,65 мг / л (л) до 1 мг / л. Максимальные дозы не превышают 7 мг / кг. ^{106 , 111} Использование адреналина может увеличить сердечно-сосудистый индекс после SAL, задерживая потенциальный LAST-ассоциированный сердечно-сосудистый коллапс. Типичная концентрация лидокаина в тумесцентном растворе составляет один грамм (г) на пакет, содержащий 1110 мл или 0,9 г / л (0,09% лидокаина). ¹⁰⁸ Бикарбонат натрия добавляется для уменьшения дискомфорта, вызванного подкожной тумесцентной инфильтрацией большого объема. ¹⁰⁸

Системные осложнения тумесцентной анестезии могут быть результатом аллергической реакции или лекарственной токсичности адреналина или местного анестетика.Аллергические реакции с крапивницей, ангионевротическим отеком и / или анафилаксией следует лечить антигистаминными препаратами, внутримышечно / внутривенно адреналином и при необходимости поддерживать дыхательные пути. Токсичность лекарства может быть результатом прямой инфильтрации в крупные сосуды или нарушения метаболизма лекарства (печеночная дисфункция или дефицит псевдохолинэстеразы для местных анестетиков). ¹¹² ПОСЛЕДНЯЯ презентация переменная. Токсичность включает в себя целый ряд неблагоприятных воздействий на центральную нервную систему, прогрессирующий до сердечно-сосудистых симптомов при увеличении дозировки (). ¹¹² Типичные продромальные симптомы (например, онемение в ротовой полости, металлический привкус, слуховые изменения) возникают примерно у 18% пациентов, хотя они уменьшаются при наличии общей анестезии. ¹¹³ При молниеносных проявлениях у этих пациентов могут быть судороги и сердечно-сосудистый коллапс.

Связь признаков и симптомов токсичности лидокаина с концентрацией в сыворотке.

Американское общество региональной анестезии и медицины боли подчеркивает уникальные обстоятельства реанимации пациентов с LAST (). ¹¹³ В период остановки дыхания агрессивное лечение дыхательных путей для предотвращения гипоксии и ацидоза может замедлить судороги и сердечно-сосудистый коллапс. Приступы лечатся в основном бензодиазепинами и липидной эмульсией. ¹¹⁴ Текущие рекомендации по терапии липидной эмульсией требуют болюсной инъекции 1,5 мл / кг внутривенно с последующей инфузией 0,25 мл / кг / мин. ¹¹⁴ Помимо стандартных мер жизнеобеспечения, медработники, лечащие остановку сердца, вторичную по отношению к LAST, должны рассмотреть возможность применения амиодарона при желудочковых аритмиях, поскольку дальнейшее использование лидокаина может усугубить токсичность.Отрицательные инотропные средства противопоказаны, так как они могут ускорить или усугубить угнетение миокарда.

Алгоритм оценки и лечения системной токсичности местных анестетиков.

Обзор для врачей скорой помощи

Послеоперационные осложнения: оценка и лечение

Использование антибиотиков и инфекции области хирургического вмешательства (SSI)

Рассеченный подкожный слой, созданный при косметических процедурах, создает оптимальную среду для роста бактерий.Риск возникновения инфекций варьируется от целлюлита до опасного для жизни некротического фасциита (т.е. инфекции, поражающие фасциальные плоскости с некрозом тканей). Никаких конкретных рекомендаций по периоперационной профилактике косметических операций не существует. Профилактическое периоперационное использование антибиотиков вызывает споры, за исключением операций на груди, где профилактика антибиотиками рекомендуется повсеместно, особенно при операциях с использованием имплантатов, дренажей или сеток. ^{27 – 30} Антибиотикопрофилактика должна охватывать как грамположительные, так и отрицательные бактерии.Из них наиболее частым виновником послеоперационной инфекции является золотистый стафилококк . ³¹ Продолжительность послеоперационных курсов антибиотиков составляет от 24 часов до 14 дней, при этом пероральные антибиотики часто продолжают до тех пор, пока не будут удалены хирургические дренажи. ³¹

После локальных скоплений жидкости наиболее частым локальным раневым осложнением являются послеоперационные ИОХВ. SSI различаются в зависимости от выполняемой процедуры. Операции на груди связаны с более высокой частотой раневых осложнений, включая инфекцию. ³² Послеоперационные инфекции присутствуют в 35% операций на груди. Большая часть литературы предполагает, что общая частота всех эстетических операций вместе взятых составляет менее 1%. ^{27 , 33 – 35} Зарегистрированная частота ИОХВ после абдоминопластики варьирует и колеблется от 0,2% до 32,6% пациентов в больших сериях. ^{36 – 38} Карденас и др. Сообщили о частоте случаев ИОХВ 0,09%, при этом только одна инфекция была у 1047 пациентов, перенесших липосакцию. ^{39 , 40}

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют ИОХВ как инфекции, связанные с оперативной процедурой, происходящей на хирургических разрезах или рядом с ними в течение 30 дней после процедуры. CDC делит SSI на поверхностных и глубоких презентаций. ⁴¹ Поверхностные SSI – это инфекция дермы и подкожной ткани, проявляющаяся аналогично целлюлиту с визуализацией утолщения фасции, расслоения подкожно-жировой клетчатки и / или увеличения лимфатических узлов. ⁴² Клиническая оценка является обязательной, поскольку неосложненный целлюлит может выглядеть как нормальная послеоперационная ткань на УЗИ и компьютерной томографии (КТ). ⁴² Симптомы, такие как лихорадка, местное тепло, эритема и болезненность при пальпации, должны рассматриваться наряду с результатами лабораторных исследований при обследовании этих пациентов. ⁴² Рекомендуется проконсультироваться с операционным хирургом, так как он или она может помочь облегчить амбулаторное наблюдение и надлежащий выбор антибиотиков на основании антибиотикограммы в учреждении.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней по умеренным негнойным инфекциям кожи и мягких тканей рекомендуется пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. ⁴³ Если у пациента была трансплантация жира с инфекцией места трансплантации или сбора урожая, для быстро прогрессирующей инфекции может потребоваться 2–3-дневный прием внутривенных (IV) антибиотиков. ^{42 – 44} Растет беспокойство по поводу хронического рефрактерного воспаления, развивающегося после эстетических операций, требующего приема антибиотиков внутривенно. ⁴⁴ Считается, что этиология этих хронических случаев связана с устойчивыми к антибиотикам бактериями и грибами, а также быстрорастущими микобактериями. ^{45 , 46}

Глубокие SSI затрагивают глубокие плоскости мягких тканей и могут распространяться на фасции и структуры висцеральных органов. Послеоперационная инфекция у пациентов косметической хирургии представляет собой диагностическую проблему, поскольку отек, изменение цвета и образование пузырей могут возникать в результате первоначальной процедуры, что позволяет скрыть инфекционные процессы. ⁴⁷ Конституциональные признаки и симптомы инфекции, включая лихорадку, озноб и озноб, должны вызывать подозрение на развитие ИОХВ и / или ассоциированного сепсиса. ^{43 , 44 , 47} Глубокие инфекции также могут перерасти в некротический фасциит, который был описан после косметических операций, чаще всего SAL. ^{48 – 50} Некротический фасциит – это неотложная хирургическая операция, требующая немедленного лечения антибиотиками, ранней хирургической консультации и часто радикальной обработки некротической ткани. ⁵¹ КТ с внутривенным контрастированием – наиболее чувствительный метод диагностики некротического фасциита и оценки степени заболевания. Хотя рентгенологические данные совпадают с данными о целлюлите, некротический фасциит можно отличить по газу в мышечном слое. ^{42 , 52}

Бактерии являются наиболее частыми возбудителями послеоперационной ИОХВ. Чаще всего участвуют S. aureus, S. epidermidis , Streptococci A и B, Streptococcus pyogenes , Klebsiella pneumoniae, Bacillus и Propionibacterium .Иногда также участвуют Corynebacterium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Enterobacteriaceae . ^{53 – 55}

Инфекция остается самым большим риском при реконструкции груди с помощью имплантата, особенно при имплантации сетки. Инфекции протеза могут привести к осложнениям, начиная от легких ИОХВ, включая поверхностный целлюлит, до хирургической ревизии хронических ран, отказа имплантата и опасного для жизни сепсиса. ⁵⁶ При увеличении груди с использованием сетки инфекция может привести к развитию бактериальной биопленки с последующей капсульной контрактурой и остеомиелитом ребер. ^{57 – 61} Примерно две трети послеоперационных инфекций груди развиваются в течение одного месяца. В одном отчете отмечалось, что у 13,3% пациентов развилась инфекция через три месяца после операции, у 8,3% – более чем через шесть месяцев и спорадически в течение нескольких десятилетий после операции. ⁵⁷ Факторы риска развития ИОХВ после операции на груди включают пожилой возраст, женский пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), текущее курение табака, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, множественные одновременные процедуры и прохождение процедур в других местах, кроме груди или лицо. ⁴⁰

Ведение ED при подозрении на глубокую ИОХВ включает раннее распознавание и получение соответствующих изображений и культур. Хотя лечение глубоких ИОХВ выходит за рамки неотложной медицины, часто требуется агрессивная хирургическая обработка раны. Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть широкой (например, ванкомицин или линезолид плюс пиперациллин-тазобактам или карбапенем, или плюс цефтриаксон и метронидазол). ⁴³ Следует проконсультироваться с основной хирургической бригадой, особенно при подозрении на инфекцию протеза.Поскольку культуральная терапия должна быть начата, как только станет доступен микробиологический анализ, раннее получение ткани, раны и / или посев крови может помочь в более позднем отладке режима антибиотиков. ⁴³

Коллекции хирургических участков

Набухание и отек тканей являются нормальным явлением и ожидаются после большинства косметических операций. Такие симптомы обычно проходят через 1-2 месяца. Однако стойкие организованные скопления могут свидетельствовать о развитии гематомы. ⁵⁸ Возникновение гематом варьируется в зависимости от выполняемой процедуры и популяции пациентов, от 3% до 15% при липоабдоминопластике, ^{32 , 58} и 0.От 6% до 5,7% в хирургии увеличения груди. ^{62 – 65} Факторы риска образования послеоперационной гематомы включают использование антикоагулянтов, пожилой возраст, мужской пол, употребление табака и сопутствующие медицинские заболевания, такие как гипертония или злокачественные новообразования. ^{66 – 68} Гематомы обычно возникают в первые 24 часа послеоперационного периода, но о них сообщалось через несколько месяцев после первоначальной процедуры. ^{61 , 69} Клинические проявления гематом зависят от объема и скорости накопления.Маленькие гематомы обычно протекают бессимптомно. Более крупные гематомы с отеком, локализованной болью и экхимозом, как правило, можно лечить с помощью поддерживающей терапии. ⁶¹ В редких случаях большие гематомы с активным кровотечением могут привести к гемодинамической нестабильности и геморрагическому шоку, что потребует реанимации и хирургического вмешательства. ⁶¹ Образование гематомы у пациентов с имплантированным протезом требует неотложной хирургической помощи и требует тщательной консультации с хирургической бригадой для эвакуации.

Разрыв имплантата, особенно у пациенток с увеличенной грудью, является важной причиной локального скопления жидкости. Наиболее частой причиной разрыва имплантата является возрастное ослабление материала имплантата. ⁷⁰ Признаки и симптомы разрыва имплантата включают деформацию контура, уменьшение объема, пальпируемые новообразования, боль и очаговое воспаление. ⁷¹ Диагностика разрыва грудного имплантата при физикальном обследовании возможна при наличии типичных признаков.Однако клиническая оценка может не выявить разрыв грудного имплантата, который происходит с течением времени, без потери объема груди и изменений контура. Ультразвук и маммография недостаточно чувствительны, чтобы исключить внутрикапсулярные разрывы, особенно силиконовых имплантатов. ⁷² КТ имеет низкую чувствительность и не рекомендуется для оценки разрыва имплантата. ⁷³ Когда это возможно, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), но это не требуется срочно.Чувствительность клинической диагностики, УЗИ и МРТ при разрыве имплантата составляет 42%, 50% и 83% соответственно, а специфичность приближается к 50%, 90% и 90% соответственно. ⁷⁴ Разрыв имплантата часто протекает бессимптомно и может быть оценен с помощью МРТ в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга.

В подгруппе пациентов, обращающихся за косметической коррекцией ягодиц на основе силиконовых инъекций, особое внимание следует уделять местным коллекциям, поскольку в пораженных тканях присутствует инородный материал.Помимо гематом и сером, у этих пациентов может быть реакция на инородное тело с образованием гранулемы. ²⁶ У большинства пациентов с этим осложнением наблюдаются эритема, уплотнение и бляшки (четко очерченные, приподнятые, поверхностные, твердые поражения) на ягодицах. ⁷⁵ Гранулематозные реакции на силикон могут происходить от месяцев до лет после инъекции силикона. ^{25 , 76} Лечение силиконовых гранулем может быть сложной задачей. Методы лечения, описанные в литературе, включают тетрациклины, стероиды и хирургическое удаление. ^{25 , 77}

Управление ED состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и инфекции и визуализации для оценки размера коллекции. У пациентов с острой болью перед постановкой предположительного диагноза образования серомы или гематомы следует рассмотреть другие причины дискомфорта в животе. ⁷⁸ Рекомендуется проконсультироваться с хирургической бригадой, чтобы решить, целесообразно ли хирургическое дренирование, пункционная аспирация или тщательное амбулаторное наблюдение.У гемодинамически нестабильных пациентов с признаками гематомы необходимо дальнейшее исследование с помощью УЗИ или КТ-ангиографии для поиска источников кровотечения, включая внутрибрюшинные очаги. ^{78 , 79}

Послеоперационное кровотечение

Современные подходы к методам пластической хирургии привели к снижению частоты послеоперационных кровотечений более чем на 2%. ⁸⁰ Однако послеоперационное кровотечение связано с заболеваемостью и смертностью, составляя примерно 4.5% послеоперационных смертей в этой популяции. ⁸¹ Количественная оценка кровопотери во время косметических операций, таких как липосакция, затруднена из-за состава аспирата. Тем не менее, по оценкам, на каждые 100 миллилитров (мл) аспирата средняя общая кровопотеря составляет 37 мл для женщин и 23 мл для мужчин, когда не используется тумесцентный раствор, и в среднем от 0,5 до 1,5 мл крови на 100 человек. мл при использовании тумесцентной техники. ⁸² Большинство послеоперационных кровотечений в результате косметических операций является результатом разрушения капилляров, но сообщалось о случаях перфорации органов или сосудов с внутрибрюшинным кровоизлиянием. ⁸³ Это кровотечение может усугубляться послеоперационной коагулопатией, включая диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию (ДВС), вторичную по отношению к комбинации гемодилюции, гипотермии и травмы липосакции. ⁵⁸ Ведение неотложной помощи состоит из соответствующих лабораторных исследований для оценки кровопотери и свертывания крови, а также визуализации кровотечения с помощью УЗИ или КТ-ангиографии. ⁸⁴ Гемодинамическая реанимация является приоритетом для нестабильных пациентов.

Некроз кожи и расхождение раны

Нарушение лоскута в послеоперационном периоде обычно связано с недостаточной тканевой перфузией, вторичной по причине нарушения подкожных перфорирующих сосудов и подкожного сплетения. Нарушение лоскута может привести к множеству острых осложнений в зависимости от глубины поражения тканей. Эпидермолиз – самый мягкий вариант, при котором ишемией страдает только эпидермис. Естественным течением неосложненного эпидермолиза является спонтанная реэпителизация без вмешательства. ⁶¹ Однако некроз кожи, распространяющийся на подкожную ткань, может сопровождаться сильной болью и замедленным заживлением. Частота некроза кожи колеблется в пределах 3–4,4%, но менее 1% этих пациентов нуждаются в ревизии. ³² В большинстве случаев некроз приводит к заживлению вторичным натяжением, для заживления которого могут потребоваться месяцы, в зависимости от размера пораженной области. Клинические признаки некроза кожи включают болезненность при пальпации, экхимоз и разрушение тканей. ⁶¹ После обнаружения лечение включает хирургическую обработку раны, антибиотики и / или гипербарическую кислородную терапию. ³⁷

Расхождение раны – редкое, но важное осложнение пластической хирургии, встречающееся примерно у 0,75% пациентов. ⁸⁵ Расхождение раны может происходить вторично из-за инфекции, локального скопления или некроза. Риск некроза повышается при процедурах с использованием аутотрансплантации, при которых трансплантированный жир может вызвать локальное воспаление и разрушение тканей реципиента. ⁸⁶ Лечение неотложной помощи сосредоточено на лечении боли и оценке любой другой причины, в первую очередь послеоперационной инфекции.Для обработки раны, перевязки и закрытия раны необходимо тщательное наблюдение у основного хирурга.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

ВТЭ – основная причина послеоперационной смертности в косметической хирургии, на которую приходится до 21% послеоперационных смертей. ¹⁰ Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при липосакции составляет менее 1%, но наблюдается заметное увеличение частоты ТГВ, когда липосакция сочетается с другими операциями, особенно абдоминопластикой. ^{32 , 38 , 87} Абдоминопластика имеет самые высокие показатели ТГВ и ТЭЛА в косметической хирургии, до 0,8% и 1,3% соответственно. ^{32 , 38 , 87} Эти пациенты более склонны к длительной операции, нарушению дренажа глубоких вен ног и области таза из-за сгибания бедра во время и после операции, а также более высокая частота послеоперационного бездействия. ⁸⁸ Риск ВТЭ значительно возрастает при сочетании косметических процедур. ⁸⁹ Нет различий в визуализации или лечении ВТЭ у пациентов косметической хирургии по сравнению с другими популяциями пациентов с подозрением на ВТЭ.

Синдром жировой эмболии (FES)

Предполагается, что все пациенты, перенесшие операцию липосакции, испытывают некоторую степень тромбоэмболического душа из-за смещения частиц жира во время операции, что может привести к синдрому тромбоэмболии легочной артерии (FES). ⁹⁰ В основе патофизиологии лежат жировые капли из областей, подвергшихся липосакции, которые эмболируют в малый круг кровообращения. Клинически значимый FES вызывает общую смертность 10-15% и остается важным осложнением косметических операций, особенно SAL. ⁹¹ ФЭС – мультисистемное нарушение; первичные клинические проявления включают тахикардию, респираторный дистресс, очаговые неврологические симптомы и петехиальную сыпь. ⁹² Дисфункция дыхания часто встречается с серьезностью, варьирующейся от легкой одышки и / или тахипноэ до тяжелых симптомов, неотличимых от острого респираторного дистресс-синдрома. ⁹² Неврологические проявления встречаются у 80% пациентов с ФЭС и обычно предшествуют развитию респираторных симптомов на 6–12 часов. ⁹² Неврологические симптомы варьируются от легкой дезориентации до комы. ⁹³ Петехии на верхней части тела, в первую очередь на голове, шее, передней части грудной клетки, подконъюнктиве и подмышечной впадине, обнаруживаются примерно у 50% пациентов с ФЭС. ⁹¹ Петехиальная сыпь, которая обычно появляется в течение трех дней после появления симптомов, считается единственным патогномоничным признаком FES. Однако отсутствие петехиальной сыпи не должно исключать FES. ⁹¹

Предлагается несколько подходов к диагностике ФЭС. ⁹² КТ не подходит для идентификации большинства жировых эмболов. ⁹⁴ Вентиляционно-перфузионное сканирование обнаруживает области несоответствия перфузии, но не может различить ВТЭ и ФЭС. ⁹⁵ МРТ – наиболее чувствительный метод для демонстрации диффузных ишемических церебральных изменений ФЭС. ^{93 , 96 – 98} В острых случаях диагностика FES является клинической, с визуализацией в качестве дополнения для исключения альтернативных диагнозов. ⁹² Рекомендации по лечению включают поддержание баланса жидкости и электролитов, введение дополнительного кислорода и эндотрахеальную интубацию с механической поддержкой вентилятора при необходимости. ⁹³ Антикоагулянты не рекомендуются, поскольку жировые эмболы являются клиническим проявлением, отличным от тромбоэмболии, и не поддаются тромболизису. ⁹³

Висцеральная перфорация

Висцеральная перфорация – важное осложнение, требующее агрессивного вмешательства.Поскольку косметическая операция обычно проводится в амбулаторных условиях, хирург не может обследовать пациентов до трех или четырех дней после операции. Таким образом, эти пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи для оценки. ^{48 , 99 , 100} Перфорация стенки кишечника с висцеральным повреждением является второй по частоте причиной смертности после липосакции с частотой 14 случаев на 100 000 процедур. ^{101 , 102} Перфорация подвздошной кишки является наиболее распространенной, за ней следует перфорация тощей кишки, селезенки, слепой кишки, поперечной и сигмовидной кишки. ¹⁰⁰ Риски перфорирования внутренних органов во время липосакции включают патологическое ожирение, предшествующие хирургические рубцы, разветвление прямых мышц живота и грыжи брюшной стенки. ⁵⁸ Пациенты могут проявлять незаметную боль, несоразмерную послеоперационному течению, или испытывать шок. ⁷⁸ Перфорация может распространяться на окружающие лимфатические, сосудистые и внутрибрюшные структуры или может происходить далеко от исходного места хирургического вмешательства, как в случае пациентов с сильной болью в груди и одышкой, что может указывать на перфорацию в грудной клетке. ^{78 , 103}

В отделении неотложной помощи пациенты с сильной болью в животе после косметической операции должны быть тщательно обследованы на предмет перфорации внутренних органов. Хотя диагноз перитонита в первую очередь является клиническим, простые рентгенограммы брюшной полости или грудной клетки в вертикальном положении и КТ могут быть полезными вспомогательными средствами для подтверждения диагноза. ^{100 , 103} Ведение тяжелого перитонита является сложным и требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое обследование и агрессивную реанимацию с гемодинамической поддержкой, антибиотиками широкого спектра действия и внутривенными жидкостями. ¹⁰⁴

Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

ПОСЛЕДНЯЯ – потенциально разрушительное осложнение при применении местной анестезии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует максимальную дозу 7 миллиграммов на килограмм (мг / кг) лидокаина для местной анестезии. ¹⁰⁵ Однако при использовании во время тумесцентной липосакции этот предел увеличивается до 35–65 мг / кг. ^{105 , 107} Это оказалось приемлемым, поскольку концентрации лидокаина в плазме остаются на субтоксических уровнях, несмотря на высокие инфильтративные дозы, подтверждая, что тумесцентный лидокаин медленно всасывается из подкожных тканей, вызывая более низкие пиковые уровни в крови по сравнению с другими путями введения. ¹⁰⁸ После инфильтрации отсасывается до 30% анестетика, что снижает системную абсорбцию. ^{109 , 110}

Пик концентрации лидокаина в сыворотке крови между 12–16 часами после инфильтрации тумесцентной инфильтрации, предположительно, когда пациент находится дома после процедур в офисе. ^{106 , 111} Описаны различные концентрации адреналина, обычно от 0,65 мг / л (л) до 1 мг / л. Максимальные дозы не превышают 7 мг / кг. ^{106 , 111} Использование адреналина может увеличить сердечно-сосудистый индекс после SAL, задерживая потенциальный LAST-ассоциированный сердечно-сосудистый коллапс. Типичная концентрация лидокаина в тумесцентном растворе составляет один грамм (г) на пакет, содержащий 1110 мл или 0,9 г / л (0,09% лидокаина). ¹⁰⁸ Бикарбонат натрия добавляется для уменьшения дискомфорта, вызванного подкожной тумесцентной инфильтрацией большого объема. ¹⁰⁸

Системные осложнения тумесцентной анестезии могут быть результатом аллергической реакции или лекарственной токсичности адреналина или местного анестетика.Аллергические реакции с крапивницей, ангионевротическим отеком и / или анафилаксией следует лечить антигистаминными препаратами, внутримышечно / внутривенно адреналином и при необходимости поддерживать дыхательные пути. Токсичность лекарства может быть результатом прямой инфильтрации в крупные сосуды или нарушения метаболизма лекарства (печеночная дисфункция или дефицит псевдохолинэстеразы для местных анестетиков). ¹¹² ПОСЛЕДНЯЯ презентация переменная. Токсичность включает в себя целый ряд неблагоприятных воздействий на центральную нервную систему, прогрессирующий до сердечно-сосудистых симптомов при увеличении дозировки (). ¹¹² Типичные продромальные симптомы (например, онемение в ротовой полости, металлический привкус, слуховые изменения) возникают примерно у 18% пациентов, хотя они уменьшаются при наличии общей анестезии. ¹¹³ При молниеносных проявлениях у этих пациентов могут быть судороги и сердечно-сосудистый коллапс.

Связь признаков и симптомов токсичности лидокаина с концентрацией в сыворотке.

Американское общество региональной анестезии и медицины боли подчеркивает уникальные обстоятельства реанимации пациентов с LAST (). ¹¹³ В период остановки дыхания агрессивное лечение дыхательных путей для предотвращения гипоксии и ацидоза может замедлить судороги и сердечно-сосудистый коллапс. Приступы лечатся в основном бензодиазепинами и липидной эмульсией. ¹¹⁴ Текущие рекомендации по терапии липидной эмульсией требуют болюсной инъекции 1,5 мл / кг внутривенно с последующей инфузией 0,25 мл / кг / мин. ¹¹⁴ Помимо стандартных мер жизнеобеспечения, медработники, лечащие остановку сердца, вторичную по отношению к LAST, должны рассмотреть возможность применения амиодарона при желудочковых аритмиях, поскольку дальнейшее использование лидокаина может усугубить токсичность.Отрицательные инотропные средства противопоказаны, так как они могут ускорить или усугубить угнетение миокарда.

Алгоритм оценки и лечения системной токсичности местных анестетиков.

Время размышлять и пересматривать, а не прятать их под ковер

По мере того, как год заканчивается, пора размышлять, размышлять, анализировать и оглядываться в нашем стремлении к омоложению. Мы идем в правильном направлении? Или наши пациенты расплачиваются за то, что они слишком агрессивны и амбициозны, чтобы достичь совершенства? Безопасны ли наши методы или они могут быть лучше?

В эстетике явно наблюдается тенденция к минимально инвазивным операциям и методам, как это видно из статистики Американской ассоциации пластических хирургов.[1] Косметические хирургические процедуры показали среднее снижение на 12% с 2000 по 2014 год по сравнению с минимально инвазивными процедурами, которые показали резкий рост на 154% за тот же период. В пятерку самых популярных минимально инвазивных косметических процедур вошли инъекции ботулотоксина, наполнители мягких тканей, химический пилинг, лазерная эпиляция и микродермабразия. Однако с увеличением числа пациентов и увеличением сроков наблюдения мы все чаще наблюдаем осложнения, особенно при применении филлеров мягких тканей.[2] Сообщается о долгосрочных нежелательных явлениях, таких как стойкие гранулемы и инфекции. Это может быть связано с недостаточным соблюдением правил асептики или образованием биопленок. В этом выпуске Ханеке рассматривает осложнения, связанные с применением филлеров для мягких тканей, и предостерегает от легкого отношения к филлерам [3]. Нежелательные явления при применении филлеров могут быть не только постоянными, но также могут привести к серьезным осложнениям, таким как необратимая слепота. [4,5] Слепота может возникнуть из-за непреднамеренной артериальной инъекции или в случае инъекции с применением силы.В настоящее время наблюдается тенденция использовать канюли вместо острых игл, которые могут сделать инъекции более безопасными.

Sisti и др. . [6] рассмотрели осложнения, связанные с медиальной подтяжкой бедра, процедурой, предпринятой для омоложения медиальной части бедра после значительной потери веса или как часть процесса старения. При обзоре литературы в целом 447 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению различными методами, осложнения наблюдались у 191 (42,72%) пациента; это действительно очень часто. Большинство авторов сообщают о своих лучших результатах, которые публикуются, в то время как публикаций, освещающих нежелательные явления и осложнения, очень мало.Это создает ложное ошибочное впечатление, что большинство косметических процедур безопасны с небольшими или незначительными осложнениями. Даже простая процедура, такая как биопсия кожи, может привести к осложнениям, если ее не выполнять тщательно. Кумар подчеркивает нежелательные явления, которые могут возникнуть при биопсии кожи. [7] Если возникло осложнение, то здесь не будет никакой малой процедуры или хирургической операции! Хотя в целом это безопасно, осложнения могут возникнуть даже в надежных руках. Гематомы и синяки, образование серомы, повреждение нервов, вызывающее сенсорную или двигательную потерю, инфекцию, рубцы, кровопотерю и осложнения анестезии могут возникнуть при любой операции.Более серьезные осложнения, такие как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, могут стать причиной смерти.

Важно минимизировать риски путем тщательного отбора пациентов с подробным анамнезом и осмотром. Особому риску подвержены хронические курильщики, пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Частота осложнений выше, когда процедуры выполняются в салонах, санаториях и неподготовленными людьми. О большинстве из них даже не сообщают, и их скрывают, когда пациенты страдают.