Межтеловой спондилодез – операция шейного и поясничного отдела. Цены и виды артродеза

суть операции, виды, ход, реабилитация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Спондилодез – это операция, направленная на создание неподвижности соединений между позвонками. Применяется при травмах, дегенеративных изменениях, аномалиях развития, опухолях.

Эта операция стала применяться с 30-х годов прошлого века. Первоначально метод был предложен для лечения переломов, деформаций позвонков, а также туберкулезного спондилита, однако впоследствии он был признан эффективным в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба.

На сегодняшний день существует множество видов и способов спондилодеза, интенсивно внедряются новые способы с применением самых современных материалов и методик. Спондилодез – это одна из самых интенсивно развивающихся операций.

Зачем нужно сращивать позвонки

Наш позвоночник выполняет несколько функций: опорную, двигательную, защитную для спинного мозга. Он состоит из позвонков, последовательно соединенных друг с другом.

Соединения между позвонками – это эластичные межпозвонковые диски, а также фасеточные суставы суставных отростков. Эти соединения относятся к малоподвижным соединениям, то есть наш позвоночник в идеале может гнуться во все стороны, скручиваться вокруг своей оси, но при этом все позвонки должны занимать свое положение и не отклоняться от физиологического изгиба.

строение позвоночника

Однако существует множество ситуаций, когда эта малоподвижность нарушается, позвонки выходят из своего нормального физиологического положения, сдвигаются относительно друг друга. Такие ситуации опасны сдавлением нервных корешков и спинного мозга.

Излишняя подвижность между позвонками приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, что сопровождается хронической болью и усилением дистрофических изменений в позвоночнике.

Это происходит:

• При переломах позвонков и их отростков.
• При поражении позвонков опухолями.
• При искривлении позвоночника – сколиозе.
• При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковых дисках.
• При спондилолистезе (врожденное или приобретенное по разным причинам соскальзывание позвонка).
• При слабости связочного аппарата.

В таких ситуациях эту подвижность между позвонками устраняют хирургическим путем. Подвижность между позвонками при этом теряется, но предотвращаются гораздо более серьезные проблемы. К тому же, если спондилодез проводится только в одном сегменте, неподвижность его практически не будет ощущаться.

Суть операции

Неподвижности между позвонками можно достичь:

1. Удалением межпозвонкового диска.
2. Удалением диска и замещением его костным или искусственным трансплантатом.
3. Удалением диска и резекцией фасеточных суставов.
4. Помещение трансплантата между дужками позвонков при заднем спондилодезе.
5. Заклинивание трасплантата между остистыми отростками.
6. Вышеперечисленными операциями плюс стабилизация позвонков с помощью металлических винтов, пластин, проволоки (фиксирующие операции).

Виды спондилодеза

По виду доступа спондилодез может быть:

• Передний. При этом виде спондилодеза доступ к позвонкам осуществляется спереди и производится скрепление тел позвонков. Этот метод более надежен, но и более травматичен.
• Задний. Доступ осуществляется со стороны спины и работа по скреплению позвонков проводится в области отростков и дужек. Метод более прост и доступен, менее травматичен для пациента.

По применяемому методу:

1. Открытая операция.
2. Эндоскопический метод.

По применяемому материалу:

• Спондилодез с помощью аутотрансплантата. В данном случае между позвонками помещается костная ткань, взятая у самого больного (из подвздошной или большеберцовой кости).
• Помещение аллотрансплантата. Для этих же целей применяется законсервированная трупная кость.
• Спондилодез с применением искусственного трансплантата.
• Спондилодез с применением кейджей.

Показания для спондилодеза

1. Переломы тел позвонков.
2. Опухолевое или метастатическое поражение позвонков.
3. Туберкулезный спондилит.
4. Нестабильность позвоночного сегмента после удаления грыжи диска.
5. Рецидивы грыжи дисков.
6. Спондилолистез.
7. Сдавление позвоночного канала.
8. Сколиоз позвоночника.

Обследование перед операцией

Перед операцией пациент должен быть тщательно обследован:

• Рентгенография позвоночника.
• Компьютерная томография.
• МРТ позвоночника.
• При необходимости – миелография.
• Анализы крови, мочи.
• Кровь на антитела к гепатитам, ВИЧ, сифилису.
• Биохимические показатели крови.
• Показатели свертываемости.
• Электрокардиография.
• Флюорография.
• Осмотр терапевта.
• При необходимости – осмотр узких специалистов.

Противопоказания к спондилодезу

1. Тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее перенести общую анестезию.
2. Острые простудные и инфекционные состояния.
3. Выраженный остеопороз позвонков.
4. Воспалительные процессы кожи и мягких тканей в области операционного разреза.
5. Нарушения свертываемости крови.

Подготовка к операции

За несколько дней до операции отменяются препараты, снижающие свертываемость крови (варфарин, аспирин, курантил, НПВС и др.)

Операция проводится под общей анестезией, поэтому за 8 часов до операции нельзя принимать пищу.

Заранее приобретаются эластические чулки или бинты для компрессии вен нижних конечностей, надевают перед операцией.

За 30 минут до разреза вводится двойная средняя доза антибиотика.

Техника основных видов спондилодеза

Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе

Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.

Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.

Рассекается продольная передняя связка и хирург получает доступ непосредственно к позвонкам. Производится удаление межпозвонкового диска, фиброзно-хрящевых тканей замыкательных пластинок, декортикация кости.

В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани. Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат. Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.

Передний спондилодез достаточно надежен. Полное неподвижное сращение позвонков достигается в 96% случаев.

Передний доступ имеет свои недостатки:

• Это травматичная операция.
• Длительная по времени выполнения.
• Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
• Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
• Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
• Требуется длительный период реабилитации

Задний межтеловой спондилодез

Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.

Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.

Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.

Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.

Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.

Затем на подготовленное ложе помещается костный трансплантат или специальный кейдж (полая металлическая или полимерная гильза с отверстиями, заполненная костной тканью). При PLIF помещается два кейджа с обеих сторон.

Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Видео: медицинская анимация – задний спондилодез

Внутренняя фиксация позвонков

Если не проводить фиксацию позвонков, то пациенту необходимо будет носить гипсовый корсет несколько месяцев после операции. Поэтому чаще всего спондилодез сопровождается дополнительной фиксацией соседних позвонков винтами или пластинами.

Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.

Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.

Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система

Трансфораминальный спондилодез (TLIF)

Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.

Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.

Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.

Спондилодез в шейном отделе позвоночника

Спондилодез в шейном отделе позвоночника осуществляется чаще всего из переднего доступа. Положение больного – на спине. После начала действия наркоза голову пациента поворачивают в сторону, без излишнего переразгибания позвоночника. Обычно используют левосторонний доступ.

Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.

Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.

В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.

Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.

Послеоперационный период

Операция спондилодеза достаточно сложная и длится несколько часов (от 2-х до 8-ми).

После операции пациент на 1-2 суток помещается в отделение интенсивной терапии. Постельный режим назначается индивидуально от 1 до 7 дней.

Назначаются:

• Антибиотики широкого спектра действия,
• Ненаркотические обезболивающие препараты,
• Эластичное бинтование конечностей,
• Контроль за показателями пульса, давления, функции дыхания, диуреза, работы кишечника;
• Дыхательная гимнастика,
• Ультразвуковые ингаляции.

Возможные осложнения

1. Повреждение сосудов с кровотечением.
2. Повреждение внутренних органов (мочеточников, кишечника, пищевода, щитовидной железы, ранение нервов).
3. Инфекционные осложнения.
4. Тромбофлебит.
5. Миграция имплантата.
6. Сдавление спинного мозга.

Реабилитация после спондилодеза

Спондилодез сложнее многих других операций на позвоночнике, и требует достаточно долгой реабилитации.

Стационарный этап лечения длится от одной до трех недель.

Если операция не сопровождалась внутренней фиксацией позвоночника, то пациента ожидает длительный постельный режим, жесткие ограничения в двигательном режиме, затем до полугода – ношение гипсового корсета.

Если же устанавливается металлическая фиксирующая конструкция, вставать и ходить можно уже через несколько дней.

Назначаются специальные упражнения для восстановления. Конечно, несколько месяцев необходимо будет соблюдать ограничения по физическим нагрузкам (нельзя наклоняться, поднимать тяжести, долго сидеть, делать какие-либо резкие движения).

Полное сращение позвонков ожидается через 3-6 месяцев.

Все это время пациент наблюдается у невролога или ортопеда. КТ или МРТ-контроль формирования сращения проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

operaciya.info

Спондилодез поясничного отдела позвоночника | Позвоночник.org

Одним из самых надежных способов уменьшить боль от дегенерации состоит в том, чтобы блокировать движение в нем путем спондилодеза. Спондилодез — операция, где два (или более) позвонка, разделенных суставом, позволяют срастись в единую кость. В медицине это называю артродезом, а для позвоночника спондилодезом. 

Спондилодез используется в хирургии позвоночника уже долгие годы, с целью лечения болезненных состояний в поясничном отделе позвоночника, фиксации при различных деформациях. С каждым десятилетием совершенствуются способы достижения костного блока путем спондилодеза. Раньше после операции спондилодеза на больного одевали гипсовый корсет на 4-12 месяцев, в дальнейшем стали использовать съемные корсеты, а последние 20 лет широко используются устройства внутренней фиксации.

Только когда все способы консервативного лечения не принесли желанного результата, Ваш врач предложит Вам операцию. Вот несколько видов патологии, при которых можно использовать задний спондилодез: 

Дегенеративно-дистрофическое поражение диска 

Дегенерация дисков между одним или более позвонков может требовать выполнения операции заднего спондилодеза с обеих сторон. Межпозвонковые диски — плоские, округлые «подушечки», которые действуют как амортизаторы между отдельными позвонками в позвоночном столбе. Диск позволяет движение между позвонками. Удаление дегенеративного диска позволяет смежные позвонки соединить вместе, что приводит к уменьшению болевого синдрома.

Нестабильность позвоночного сегмента

Каждый позвоночный сегмент похож на хорошо отлаженную часть механизма. Все части должны сотрудничать, для выполнения функций опорно-двигательного аппарата: перенесение веса тела, движение, поддержку. Когда один сегмент выходит из строя, может возникнуть его нестабильность, которая приводит к ограничению движения, болевому синдрому.

Нестабильным считается сегмент, если движение в нем больше допустимого значения в 5-7°. Излишнее движение в сегменте может вызвать раздражение или защемление нервных корешков, излишнее давление на межпозвонковые суставы, приводя его к воспалению и дегенерации.

Клинически это проявляется в спазму околопозвоночных мышц, которые рефлекторно пытаются мешать позвоночному сегменту производить излишнее движение. Все это приводит к ускорению дегенеративных процессов в этой области позвоночного столба.

Деформация позвоночника

Задний спондилодез также применяется при деформациях позвоночника, типа сколиоза и кифоза, где позвоночник имеет патологическое искривление во фронтальной или сагиттальной плоскости. Эти деформации могут быть врожденными или развиваться на почве дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба. Задний спондилодез необходим для стабилизации и исправления деформации.

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз (дословно: «рассасывание позвонка») — термин, принятый для обозначения дефекта межсуставной части дуги позвонка. Спондилолистез — смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В позвоночном столбе есть две структуры, которые позволяют сохранять стабильность — межпозвонковый диск и сустав. При наличии спондилолиза межпозвонковый сустав не может больше сдерживать позвонок.

Под действием увеличенной нагрузки межпозвонковый диск медленно утончается и позволяет вышележащему позвонку скользить вперед. Задний спондилодез используется как при спондололизе та и при спондилолистезе для предотвращения движения в сегменте.

Процедура

Для создания костного блока между двумя или более позвонками (спондилодез) необходимо использование костных трансплантатов. В процессе заживления трансплантаты срастаются с позвоночником в единую кость.

Обычно костный трансплантат берется из таза или голени. Ваш хирург может использовать передний, задний или комбинированный доступ к поясничному отделу позвоночника для спондилодеза.

Передний доступ

Встречаются случаи, когда лучше всего поместить костный трансплантат между телами позвонков. Передний доступ позволяет хирургу удалять межпозвонковый диск с передней стороны, а на его место поместить костный трансплантат между телами смежных позвонков. Разрез обычно производиться на переднебоковой поверхности живота над тазовой костью. Органы брюшной полости (кишечник, почки, сосуды) смещаются в сторону, тем самым позволяют хирургу видеть переднюю сторону позвоночного столба. Потом хирург находит проблемный диск, удаляет его, а его место замещает костным трансплантатом.

Задний доступ

Задний доступ делается со спины пациента. Этот доступ может быть использован только для слияния позвонков, а так же для удаления межпозвонкового диска. Если диск удален, его замещают костным трансплантатом. Хирург смещает нервные корешки в одну сторону и вставляет костный трансплантат между телами позвонков. Эту процедуру называют задним поясничным спондилодезом. Разрез делается по средней линии в области поясницы на уровне позвонков, на которых будет проводиться спондилодез.

Мышцы смещаются в стороны так, чтобы хирург мог видеть заднюю поверхность позвоночника. Далее хирург удаляет задние элементы позвонков (ламинектомия), что бы убрать давление с мозговой оболочки и нервных корешков. Это позволит хирургу видеть области сдавления нервных корешков вызванных костными разрастаниями (сподилез), грыжей межпозвонкового диска или утолщенной связкой. Дальше хирург уменьшает или удаляет эти образования, что бы уменьшить давление на корешки.

После удаления эти образований хирург выполняет спондилодез путем укладки продолговатых трансплантатов вдоль задней поверхности позвоночного столба. Для создания благоприятных условий для перестройки костных трансплантатов выполняют внутреннюю фиксацию позвоночника металлическими фиксаторами.

Комбинированный доступ

Задний доступ к позвоночному столбу имеет существенные ограничения. Хирург ограничен тем фактором, что нервные корешки блокируют доступ к дискам, и существенно суживают поле деятельности.

Нервные корешки лишь в небольшой степени могут быть смещены в сторону и делают невозможным использование некоторого инструментария. По этим причинам многие хирурги предпочитают делать отдельный разрез через переднюю брюшную стенку и фактически выполнить две операции, с передней и задней стороны позвоночника. Эти операции могут быть выполнены в один день, либо же с разницей в несколько дней.

Инструментарий

В прошлом спондилодез поясничного отдела позвоночника выполняли без помощи внутренней фиксации. Хирург просто готовил ложе для трансплантата, укладывал его и надеялся, что в дальнейшем он срастется. Иногда пациентам накладывали гипсовые корсеты, для того, что бы обездвиживать поясничный отдел, тем самым, создавая условия для срастания. Пациент имел 70% шанса на успех. Хирургия позвоночника продолжает быть одной из самых трудных областей ортопедии и травматологии.

Позвоночник является достаточно маленьким для установки больших конструкций. Кроме того, множество нервных структур мешают размещению винтов в тела позвонков. Большая нагрузка, которая приходиться на поясничный отдел позвоночника требует особой прочности металлических конструкций используемых в спинальной хирургии. За прошлые два десятилетия было разработано множество различных устройств с целью стабилизации позвоночного столба при выполнении спондилодеза.

Транспедикулярная фиксация

Хирург может использовать различные виды педикулярных винтов, пластин и прутов для создания прочной, неподвижной конструкции, которая создаст необходимые благоприятные условия для полного срастания костного трансплантата с позвонками (спондилодеза). Этот тип устройств, может использоваться, что бы стабилизировать позвоночный сегмент в то время, пока заживает спондилодез.

Специальные винты, называемые «педикулярные» (в переводе с латыни педикула — ножка), проводятся через костные ножки позвоночной дуги. Винт проводиться через ножку в тело позвонка. Как только винты установлены в тела позвонков, между ними проводятся специальные пруты, соединяющие их вместе. Закрепленная конструкция блокирует любые движения в данном сегменте, стабилизирует его. Вокруг конструкции, вдоль позвонков, может быть уложен костный трансплантат для заднего спондилодеза.

Они внедряются между двумя смежными позвонками и блокируют какие-либо движения в этом сегменте.

Осложнения

Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночном столбе могут иметь осложнения. Поскольку хирург оперирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными.

Все риски и осложнения Вы должны обговорить непосредственно с Вашим врачом и только после того как выгоды от операции превысят риски, принять окончательное решение.

Восстановление

Минимально необходимое время для создания костного блока после спондилодеза – 3 месяца. Но максимальной прочности он достигает по прошествии 1-2х лет. Ваш доктор может одеть Вам жесткий гипсовый корсет на 3-4 месяца для создания благоприятных условий для перестройки костного трансплантата.

Если Вам была выполнена внутренняя фиксация при помощи металлических имплантатов, то Вы не нуждаетесь во внешней иммобилизации. Большинство пациентов выписываются домой через 7-10 дней после операции сразу после снятия швов. Ваш врач будет рекомендовать Вам избегать физической работы, для предотвращения повторных манипуляций на позвоночнике. Так же избегайте наклонов, поворотов туловища, и повышенной активности, по крайней мере, 6 недель.

Восстановительное лечение

Ваш доктор будет рекомендовать Вам пройти восстановительное лечение сроком от 6 недель и более после операции на позвоночнике. Всесторонне разработанная программа помогает уменьшить боли и воспаление, улучшить подвижность и прочность позвоночника, и позволит заняться повседневными делами с большей легкостью и непринужденностью. Восстановительная терапия преследует следующие цели:

• Изучить способы улучшения общего состояния
• Улучшить гибкость и прочность позвоночного столба
• Изучить правильную осанку и движение тела, что бы не нарушить спондилодез
• Ускорить процесс возвращения к привычному для Вас образу жизни

По материалам сайта:

http://www.spina.net.ua

Похожие страницы

www.pozvonochnik.org

что это такое, особенности в шейном и других отделах

Нередко заболевания позвоночника прогрессируют и приводят к сильным болевым ощущениям. При этом многие специалисты часто назначают оперативное вмешательство. Спондилодез также применяют и при травмировании отдельных сегментов. Данная операция имеет широкое распространение и назначается в большинстве тяжёлых случаев.

Что такое спондилодез

Такой вид оперативного вмешательства, как спондилодез, представляет собой хирургический метод, направленный на фиксацию нескольких смежных позвонков и восстановление повреждённого сегмента. Данная манипуляция позволяет обездвижить определённую зону. За счёт этого происходит значительное ослабление болевой симптоматики при различных патологиях позвоночника, при которых формируется стеноз (сужение) пространства между отдельными сегментами.

Спондилодез — длительная по времени операция и может занимать до 6 часов

Суть операции заключается во внедрении имплантата и металлической гильзы, которая фиксирует позвонки, позволяя им сохранять необходимое расстояние и препятствуя патологическому сужению. В качестве основного материала при спондилодезе применяется как костная ткань, так и металлические протезы.

Что представляет собой операция — видео

Виды хирургического вмешательства

Различают следующие основные виды спондилодеза:

1. Передний. Устраняется повреждённый сегмент, и на его место устанавливается искусственный трансплантат. Данный метод довольно инвазивный (связанный со вторжением во внутреннюю среду организма). Доступ осуществляется через брюшную полость, грудную клетку или шею. При этом внутренние органы сдвигаются в сторону. Такой способ применяют редко и по определённым показаниям, так как он предусматривает долгий период реабилитации.
2. Задний. В отличие от переднего осуществляется за счёт разреза сзади (со спины). Самый простой вид доступа к позвонкам. Хирургическое вмешательство затрагивает поперечные и остистые выросты. Позвонки фиксируются с применением металлических имплантов. Если операция проводится в детском возрасте, то используются специальные регулируемые варианты. Такие фиксаторы не препятствуют росту позвоночника.
3. Комбинированный. Применяется реже всего и представляет собой сочетание двух перечисленных методик. Используется в крайне сложных случаях деформации позвоночника.

В зависимости от места локализации выделяют спондилодез:

• поясничного отдела позвоночника. Операция проводится на нижнем отделе спины. Применяется при сужении межпозвонкового пространства и травмах. При этом нередко используется костный трансплантат. Он со временем срастается с позвоночником, образуя единое целое;
• шейного отдела позвоночника. Используется при серьёзных вывихах, искривлениях и деформациях. При этом осуществляются разные виды доступа: передний или задний. Всё зависит от тяжести патологии. В данном случае чаще всего используют костный трансплантат, который помогает вернуть позвонки в необходимое положение;
• грудного отдела. Используется при травмах и деформациях этой зоны позвоночника. Методика проведения зависит от тяжести патологии.

Дополнительные разновидности:

1. Вентральный межтеловой способ. В ходе операции проводится удаление повреждённого позвонка, на место которого устанавливается костный или металлический трансплантат. Метод предусматривает длительный период реабилитации.
2. Транспедикулярный метод. В данном случае в тело позвонков вкручиваются специальные винты, фиксирующие положение. Они скреплены друг с другом с помощью металлических прутков.

Операция спондилодез осуществляется с применением специальных винтов, фиксирующих позвонки

Преимущества и недостатки операции

Преимущества операции:

• возможность сохранить позвоночный столб в целости;
• устранение боли;
• улучшение подвижности позвоночника;
• устранение искривлений, вывихов и деформаций.

Недостатки спондилодеза:

• высокий риск развития последствий;
• значительная травматизация тканей;
• длительный период реабилитации;
• риск повреждения нервных окончаний при неправильной манипуляции.

Проведение спондилодеза предусматривает устранение проблемного сегмента и его замену на имплант

Показания и противопоказания — таблица

Когда применяется спондилодез — видео

Подготовка к операции

Подготовка к спондилодезу включает в себя следующие обязательные мероприятия:

1. Общий анализ крови. Позволяет выявить патологии, которые могут препятствовать проведению операции. Повышенное количество лейкоцитов и сниженное число тромбоцитов должно насторожить. Первое говорит о наличии серьёзного воспалительного процесса, а второе указывает на нарушение свёртывающей функции крови.
2. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ, а также реакция Вассермана. Перед проведением операции необходимо исключить вирус иммунодефицита человека, а также сифилис.
3. МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить место локализации патологии в позвоночнике, а также состояние его отдельных сегментов. Этот метод исследования основан на магнитном поле, которое помогает получать детальную картину тканей на мониторе компьютера.
4. ЭКГ. Электрокардиография проводится с целью диагностики заболеваний сердца, что очень важно перед началом операции.
5. Опрос больного. Врач определяет, присутствует ли у пациента аллергия на какие-либо лекарственные вещества, в том числе и на наркоз, делался ли он ранее.

Методика выполнения

Методика выполнения заключается в проведении нескольких этапов:

1. Введение пациента в сон при помощи общего наркоза.
2. Освобождение поля операции. Антисептика, заключающаяся в обработке места вмешательства растворами, препятствующими размножению бактерий.
3. Разрез непосредственно в месте локализации проблемного сегмента. Обнажение кости при помощи отодвижения мышц в сторону.
4. Удаление поражённого сегмента и установление на его место трансплантата или восстановление сместившегося позвонка. В первом случае используют искусственный диск, а во втором — специальную металлическую конструкцию, которая фиксирует проблемную зону.
5. Возвращение мышц в исходное положение, зашивание тканей.
6. Проведение снова антисептической обработки швов и наложение на них стерильной повязки.

Метод вмешательства зависит от характера проблемы. Операция может продолжаться 2 часа и более.

Спондилодез — тяжёлая операция, протекающая с применением искусственных имплантатов

Послеоперационный период

Данный период направлен на скорейшее выздоровление пациента и улучшение качества его жизни. В первый день после операции вставать запрещается. На вторые сутки можно уже принимать вертикальное положение и передвигаться при помощи медицинского персонала.

Спустя неделю пациент уже в состоянии ходить самостоятельно. В течение первого месяца лучше избегать наклонов. Водить автомобиль можно только спустя 14 дней после операции. Люди, занимающиеся преимущественно сидячей работой, должны воздерживаться от данного вида деятельности как минимум месяц.

Физическая нагрузка разрешается только спустя полгода. Для того чтобы позвоночник постепенно восстанавливался, рекомендуется медленно ходить и гулять на свежем воздухе.

Последствия и осложнения

Самые распространённые осложнения и последствия операции:

1. Наличие больших гематом.
2. Кровотечение из раневой поверхности.
3. Разрастание соединительной ткани в месте проведения манипуляций. Значительное рубцевание опасно тем, что может привести к сдавливанию нервных окончаний позвоночника.
4. Нарушение фиксации позвонков, смещение протеза.
5. Гнойное воспаление послеоперационного шва.
6. Болевые ощущения в позвоночнике.
7. Отсутствие срастания импланта с костной тканью.
8. Формирование тромбов.
9. Ощущение инородного тела в спине.

Опасность того или иного осложнения изменяется с возрастом пациента: чем старше человек, тем выше риск развития серьёзных последствий для организма.

Отзывы

Спондилодез проводится только в тех случаях, когда другие способы лечения оказались бесполезными. Операция требует серьёзной подготовки как со стороны самого пациента, так и врача. Перед проведением хирургического вмешательства специалист взвешивает все риски развития опасных осложнений.

Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

lechenie-simptomy.ru

Методика трансфораминального межтелового спондилодеза | Хирургия позвоночника Гомель

Трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF).

Введение:

Методика одностороннего заднего трансфораминального межтелового спондилодеза (Тransforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), была впервые описана на примере спондилолистеза поясничного отдела позвоночника в 1982 году, благодаря работам выдающегося хирурга Jürgen Harms. Профессор Jürgen Harms всю свою жизнь посвятил исследованию и хирургическому  лечению пациентов с патологией позвоночника. Разработанная профессором оперативная техника в лечении нестабильных спондилолистезов, сколиотической деформации позвоночника используется и актуальна по сей день.

TLIF является наиболее эффективным методом лечения пациентов с нестабильным позвоночно-двигательным сегментом позвоночника.  Дискэктомия с последующей установкой межтелового кейджа через одно из межпозвонковых отверстий, путем резекции сустава между позвонками, приводит к стабильности передней колонны и создаёт условия для формирования костного блока. Используемый костнопластический материал для создания сподилодеза, заполняет свободные пространства вокруг межтелового стабилизатора и внутри него. Межтеловая стабилизация дополняется транспедикулярной фиксацией, что увеличивает сегментарную стабильность позвоночно-двигательного сегмента и приводит к формированию костного блока позвонков в 98% случаев по данным различных авторов.  Цель данной методики — декомпрессия невральных структур и создание косного блока между позвонками.

Методика TLIF позволяет предотвратить и снизить риски повреждения корешков снинного мозга, дурального мешка, желтой и межостистой связок, а так же уменьшить вероятность развития фиброза эпидурально пространства. Минимальная резекция связочного и костного аппарата позвоночника сохраняет стабильность оперированного сегмента и смежных уровней позвоночного столба.

Показания:

• Дегенеративный комбинированный стеноз позвоночного канала с клиникой односторонней радикулопатии. Рисунок 1.
• Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска.
• Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием вследствие протяженного дефекта фиброзного кольца.
• Спондилез, спондилолиз, спондилолистез с корешковым и вертеброгенным синдромом. Рисунок 2.
• Рубцово-спаечный процесс после микродискэктомии.
• Несостоявшийся спондилодез после задней транспедикулярной фиксации.

Рисунок 1. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4

Рисунок 2. Спондилолизный спондилолистез L4 позвонка.

Техника заднего трансфораминального межтелового спондилодеза:

•  Укладка пациента на операционный стол.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. В операционной пациент переворачивается на живот и укладывается таким образом, чтобы давление на живот было минимальным, в результате уменьшается внутрибрюшное давление и, как следствие, депонирование крови в венах эпидурального пространства. Это снижает риски интраоперационной кровопотери. Рентгенпрозрачный операционный стол позволяет выполнять рентгенконтроль в необходимых проекциях. (Рисунок 3.)

Рисунок 3. Положение на операционном столе.

Определение необходимого уровня хирургического вмешательства под контролем передвижного С — арочного рентген-аппарата с высококонтрастным цифровым монитором. Уровень определяется по боковой проекции с С-аркой, расположенной под операционным столом. Это необходимо для быстроты и удобства работы операционной бригады. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Разметка.

• Доступ и скелетирование позвонков.

Срединным разрезом в проекции остистых отростков выполняется доступ к позвонкам. Паравертебральные мышцы мобилизуются поднадкостнично до поперечных отростков.  Устанавливается метка (пин, спица) в проекции нужного позвоночно-двигательного сегмента. Метка может устанавливается в межпозвонковый сустав или дугу позвонка (на усмотрения хирурга). Рисунок 5.

Рисунок 5. Доступ и интраоперационный рентген контроль.

• Односторонний доступ к межпозвонковому диску.

После скелетирования позвонков устанавливается ранорасширитель. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется с той стороны, где у пациента имеется клиническая картина радикулопатии. Если клиники радикулопатии нет, то сторона доступа значения не имеет. На примере дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка будет разобран метод стабилизации. При помощи костных кусачек и долота удаляется межпозвонковый сустав L4-L5 справа. Рисунок 6.  На противоположной стороне временно тампонируют рану после скелетирования.

 

Рисунок 6. Резекция межпозвонкового сустава L4-L5 справа.

После резекции межпозвонкового сустава становится виден корешок L4, межпозвонковый диск и с медиальной части дуральный мешок. Далее выполняется тщательная коагуляция расположенных в области межпозвонкового отверстия эпидуральных сосудов.  Дуральный мешок аккуратно смещается медиально и начинается этап дискэктомии и межтеловой стабилизации. Рисунок 7.

Рисунок 7. Резекция сустава на уровне L4-L5 справа

• Дискэктомия и межтеловая стабилизация

Скальпелем рассекается фиброзное кольцо межпозвонкового диска, далее при помощи кюреток и кусачек Керрисона выполняется дискэктомия. С замыкательных пластинок тел позвонков удаляется хрящевая часть при помощи кюреток. (Рисунок 8).

Рисунок 8. Дискэктомия

В подготовленное межтеловое пространство устанавливается пробный межтеловой спейсер. Высота и длина пробного спейсера, плотно установленного в межтеловое пространство, соответствуют кейджу, который будет имплантироваться. Выполняется рентгенологический контроль в боковой проекции.

Перед установкой кейжда межтеловое пространство заполняется аутокостью полученной на предыдущих этапах операции или аллокостью. Пространство кейджа так же заполняется ауто- или аллокостью. Под рентгенологическим контролем выполняется установка межтелового импланта: PEEK или титановый кейдж имеющий форму межпозвонкового диска. (Рисунок 9, 10, 11).

Рисунок 9. Заполнение PEEK-кейджа аутокостью.

Рисунок 10. Схема установки и рентгенологический контроль PEEK-кейджа.

1

2

Рисунок 11. 1- PEEK-кейдж; 2- Титановый кейдж производство Медбиотех, Беларусь.

• Транспедикулярная фиксация

Перед установкой транспедикулярных винтов, на противоположной от резецированного сустава стороне, выполняется декортикация дуг, поперечных отростков для создания условий формирования спондилодеза. С помощью общепринятых анатомических и рентгенологических ориентиров выполняется транспедикулярная фиксация. (Рисунок 12).

Рисунок 12. Траектория установки винта в аксиальной плоскости (а), проекция точки введения винта на задние отделы позвоночника (б), траектория установки винта в сагитальной плоскости (в).

Для введения транспедикулярных винтов используется наиболее доступная и распространенная методика freehand, однако требует от хирурга соответствующего мастерства.  С целью более безопасного введения винтов и избежание их мальпозиции используется навигационное оборудование и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. (Рисунок 13,14).

Рисунок 13. Использования навигационной станции.

Рисунок 14. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Последний этап транспедикулярной фиксации состоит в создании межтеловой компрессии при помощи специального инструмента и затягивания винтов. На ранее подготовленные декортицированные дуги и поперечные отростки выкладывается алло-или аутотрансплантат. Трансплантат используемый для создания спондилодеза можно смешивать с нативной смесью полученной в результате фильтрации интраоперационного отделяемого во время работы высокоскоростного бора. В конце операции выполняется рентгенологический контроль в 2-х проекциях. (Рисунок 15,16).

pozvonok.by

TLIF (трансфораминальный межтеловой спондилодез)

В 1985-м году был описан односторонний трансфораминальный доступ для выполнения межтелового спондилодеза. Данная операция была популяризирована в 90-х годах и получила название TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Хирургическое вмешательство производится через разрез, выполняемый в поясничной части спины. Для обеспечения наилучшего срастания применяется специализированная хирургическая техника.

В ходе операции к задней части позвонка крепятся стержни и болты, после чего в дисковое пространство с одной стороны позвоночника вводится спейсер. В межтеловом пространстве хирург размещает костный имплантат, ткань для которого берётся из тазовой кости пациента. По мере того, как имплантат приживается, происходит срастание двух соседних позвонков, что обеспечивает неподвижность между ними.

Процедура TLIF обладает рядом преимуществ, выгодно характеризующих её по сравнению с прочими видами поясничного спондилодеза:

• Достигается более выраженное сращение тел позвонков, поскольку между ними размещается костный имплантат – как в межтеловом пространстве, так и по задней поверхности позвоночника;
• При помощи спейсера, размещаемого между телами позвонков, выполняется восстановление высоты дискового просвета и расширение пространства, через которое выходят нервные корешки. Такое решение позволяет устранить их сдавливание и возникающие вследствие этого болевые ощущения;
• При TLIF хирург располагает возможностью введения спейсера и костного имплантата в дисковое пространство через боковой доступ. Необходимости оттягивать в сторону нервные корешки нет, а значит, снижается степень травматических повреждений тканей.

Равно как и в случае с прочими видами спондилодеза, пациент должен пройти тщательное медицинское обследование и подготовку к операции. Необходимо подробно сообщить врачу обо всех медикаментозных препаратах, которые пациент принимает в данный момент, и о наличии аллергии на медикаменты. Также на время лечения настоятельно рекомендуется отказаться от курения.

Поясничный спондилодез TLIF может быть показан пациентам, страдающих от болей в области поясницы, отдающих в нижние конечности, в случае, если консервативное лечение на протяжении полугода не даёт эффекта.

Также показаниями к TLIF являются такие состояния, как дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков, спондилолистез или рецидив грыжи межпозвоночного диска.

Процедура

Хирургическое вмешательство производится через срединный односторонний доступ, заканчивать его рекомендуют одно/двусторонней транспедикулярной фиксацией или межсуставным междужковым артродезом. Для проведения операции применяются разнообразные кейджи.

При TLIF больного располагают на животе, нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах. Хирургу необходимо следить за тем, чтобы при укладке пациента сохранялся чёткий поясничный лордоз. После этого производится срединный разрез и выполняется субпериостальная скелетизация – от верхушки поперечного отростка до остистого отростка. Если хирург планирует проведение транспедикулярной фиксации, то к телу позвонка осуществляется траспедикулярное введение рентгеноконтрастных маркеров, позволяющих производить рентгенологический контроль. Врачи идентифицируют правильность положения и искомый уровень маркеров, после чего внедряют транспедикулярные шурупы. К таким шурупам может быть прикреплён дистрактор – это позволяет выполнить дистракцию межтелового промежутка. Тем не менее, данное решение не всегда является оправданным, поскольку дистракция разбалтывает шурупы в кости и, как следствие, снижает прочность фиксации.

На следующем этапе со стороны планируемой TLIF удаляют верхнюю часть верхнего суставного отростка и нижний суставной отросток – это действие производится при помощи кусачек Керрисона. Затем удаляется межсуставная часть дуги и верхняя часть нижней дуги, при этом верхняя дуга остаётся интактной. Обнажение межтелового пространства облегчается посредством удаления латерального края жёлтой связки. Далее хирург идентифицирует вышележащий корень дуги и выходящий спинальный корешок, производит коагуляцию эпидуральных вен. Дуральный мешок и корешок смещают медиально и защищают при помощи шпателя. Отверстие в диске иссекается скальпелем.

Хирург кюретирует студенистое ядро, иссекает остатки фиброзного кольца возле отверстия в диске и удаляет остеофиты. Выполняется удаление хрящевых замыкательных пластин – на данном этапе применяются внутридисковые дистракторы, увеличивающие межтеловое пространство. Дисковый просвет промывают специальным антисептическим раствором. Далее применяется либо имитатор кейджа, либо измеритель для определения нужной высоты имплантата. Различные авторы применяют различные разновидности кейджей высотой от 8-и до 12-и миллиметров, многие из них размещают два кейджа. В последнем случае первый кейдж располагают ближе к противоположному краю позвонка, после чего выполняют установку второго кейджа. Следует отметить, что оба кейджа должны быть размещены симметрично, что существенно затрудняет установку имплантатов. Руководствуясь этим соображением, многие авторы рекомендуют применять один имплантат, имеющий схожую с бобом форму – он размещается посредине тела позвонка. После этого на шурупы устанавливают штангу и собирают предназначенную для осуществления транспедикулярной фиксации систему. В ране размещается дренаж, после чего она послойно зашивается. Ходить больному разрешают на 2-й день после проведения хирургического вмешательства.

Нужно отметить, что ряд авторов при TLIF рекомендуют размещать один кейдж в косом направлении – этому предшествует полная фасетэктомия. После этого они с этой же стороны выполняют одностороннюю транспедикулярную фиксацию.

Эффективность

Согласно статистическим сведениям, 71% опрошенных больных, перенёсших TLIF, полностью удовлетворены результатом вмешательства и, при необходимости, согласны на повторную операцию такого же рода. 12.5% пациентов результатом хирургического вмешательства удовлетворены, однако на повторную операцию согласия не дадут. 12.5% больных результатами лечения не были удовлетворены. Согласно той же статистике, после TLIF какие-либо осложнения наблюдаются у 9.7% пациентов, у 80.6% отмечается отличный результат, у 16.1% – удовлетворительный, и только у 3.2% неудовлетворительный результат.

Реабилитация

После выполнения операции TLIF пациент, как правило, находится в стационаре на протяжении двух-пяти дней. На следующий за хирургическим вмешательством день начинается постепенная мобилизация пациента (совершение лёгких движений) и физиотерапия, может использоваться специальный поясничный корсет.

Большинство людей, перенёсших TLIF, отмечают значительное уменьшение болевых ощущений и возвращение хорошего самочувствия. Операция может длиться от одного до 8-и часов, поскольку спондилодез может занимать гораздо большее время, чем обычная дискэктомия. Некоторые больные чувствуют эффект от хирургического вмешательства сразу после того, как они пробуждаются от наркоза. Тем не менее, укрепление ослабленных мышц и тканей, окружающих позвоночник, требует достаточно долговременной реабилитационной терапии. Для получения идеального результата пациент нуждается в индивидуальной, тщательно проработанной программе реабилитации.

Непосредственно после операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации, где он на сутки остаётся под присмотром опытных анестезиологов. Двигательная активность (вставать, сидеть, ходить и т. д.) запрещена. В течение этих суток также постоянно производится контроль показателей крови, на основании которых решаются вопросы о переливании крови и введении различного рода растворов и препаратов, корректирующих водно-электролитный баланс.

Лечение в первые сутки, как правило, представляет собой сочетание противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков и наркотических анестетических средств. Любая пища противопоказана, больной может только пить негазированную минеральную воду.

На второй день удаляют мочевой и внутривенный катетер, выполняют перевязку, в ходе которой врач производит проверку состояния раны и удаление дренажей. При наличии сильного болевого синдрома следует обязательно поставить в известность медсестру. Пациент может сидеть и совершать короткие прогулки по палате/коридору (степень нагрузки определяет врач). В пищу можно принимать чай, сухари, негазированную минеральную воду, кефир, нежирный творог и йогурт.

С третьего дня необходимость в специальной диете отпадает, может продолжаться введение антикоагулянтов и антибиотиков. Производится разработка программы, детально описывающей физическую активность пациента в ближайшее время.

Выписка пациента осуществляется со строгой рекомендацией ограничить физическую активность на некоторый срок, также пациентам прописывают таблетированные обезболивающие препараты. Спустя несколько недель,  больной должен прийти на контрольный приём к лечащему врачу. К повседневной деятельности (в случае, если она не связана с чрезмерными физическими нагрузками) пациент может вернуться уже через шесть недель с момента проведения операции.

Осложнения

Важно понимать, что после TLIF (равно как и после любого другого хирургического вмешательства) могут иметь место следующие осложнения:

• Осложнения, связанные с анестезией. Возникают при неправильной оценке анестезиологического риска, непредвиденной реакции на медикаментозные средства и нарушениях техники обезболивания. К данной категории относятся рвота, аспирация, регургитация, аллергические реакции, бронхо- и ларингоспазм, нарушения кровообращения и дыхания, осложнения при интубации трахеи, нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение кровообращения и дыхания, анафилактическая реакция, апноэ и затянувшееся пробуждение, судороги, дрожь, нарушение моторики и чувствительности, осиплость голоса;
• Потеря крови. При миниинвазивных операциях данное осложнение встречается крайне редко, однако его нельзя исключать полностью. В отдельных случаях может потребоваться донорское переливание крови;
• Повреждение нервного корешка. Может привести к выпадению чувствительности, нарушению двигательной функции и, в некоторых случаях, к нарушению функции сфинктера;
• Перелом имплантов. При проведении операции могут быть использованы металлические пластины, пруты и винты, предназначенные для удержания позвоночника в нужном положении на протяжении заживления. После того, как сращение произошло, такие импланты могут быть удалены, однако в некоторых случаях они могут сломаться или изменить положение на неправильное до того, как произойдёт полное заживление. В этом случае потребуется повторная операция, целью которой будет замена импланта;
• Миграция кейджа. Данное осложнение относится к ранним послеоперационным нарушениям, которые возникают до сращения или же развития рубцовой ткани. В случае если кейдж сместился на существенное расстояние, могут иметь место повреждения спинного мозга и крупных сосудов. Как правило, для устранения данного осложнения и лучшей стабилизации сегмента требуется повторная операция;
• Развитие «ложного сустава». Возникновение движения между зафиксированными позвонками. Для устранения проблемы требуется повторная операция;
• Переходной синдром. Позвоночный столб сформирован из отдельных сегментов, общая работа которых распределяет нагрузку по всей длине столба равномерно. В случае если один или несколько сегментов не выполняют свою функцию, нагрузка на соседние сегменты увеличивается. В случае TLIF повышенные нагрузки на соседние с прооперированным сегментом части позвоночника могут спустя какое-то время привести к их повреждению – это осложнение и является транзитным синдромом.

Также среди неспецифичных осложнений TLIF могут наблюдаться инсульт, пневмония, тромбозы или инфаркт миокарда. Все указанные осложнения встречаются крайне редко – особенно в том случае, если операция выполняется опытным хирургом в соответствующим образом оборудованной клинике.

Материал оказался полезным?   

abromed.ru

PLIF (задний межтеловой спондилодез)

Задний межтеловой спондилодез впервые был описан доктором Кловардом в 1943-м году. Суть данной методики выполнения хирургического вмешательства заключается в том, что после проведения обычных ламинэктомии и дискэктомии в пространство между позвонками вводится трансплантат, выполненный из гребня подвздошной кости. Кловард предоставил статистические данные, указывающие на то, что в 85% случаев были получены положительные клинические результаты, а процент межтеловых сращений просто поражал. Тем не менее, другим хирургам не удалось достичь столь блестящих результатов, поэтому интерес к данной методике выполнения хирургического вмешательства угас на долгое время. Только спустя несколько десятилетий PLIF снова привлёк внимание специалистов и получил широкое применение в области лечения поясничного остеохондроза.

Такое изменение в отношении медицинского сообщества к указанной методике является следствием появления современных конструкций, упрощающих проведение спондилодеза. В 1977-м году были созданы металлические межтеловые фиксаторы – кейджи. Кейдж имел форму полого цилиндра, который снаружи снабжён винтовой резьбой – это позволяет существенно облегчить введение имплантата в межтеловое пространство и предупредить его самопроизвольное смещение. Имеющиеся в стенках кейджа отверстия дают возможность помещённой внутрь цилиндра губчатой аутокости интегрироваться с телами прилежащих к имплантату позвонков и тем самым обеспечивать формирование межтелового костного блока. Стабильность прооперированного сегмента обеспечивает металлический футляр трансплантата, который предохраняет последний от сминания и фиксирует заданное межтеловое расстояние.

Несмотря на то, что создание кейджей дало существенный толчок развитию спондилодеза PLIF, установка первых моделей таких контейнеров была сопряжена со значительными трудностями и зачастую сопровождалась повреждением корешков и образованием ликворных кист. Цилиндрические кейджи достаточно сложно размещать, для их установки требуются значительное натяжение корешков и ретракция дурального мешка. Проблема была, в значительной степени,  решена с появлением прямоугольных имплантатов, устанавливать которые в межкорешковое пространство значительно проще. Наиболее часто такие имплантаты выполняют из углеродного волокна или титана.

Вскоре были разработаны прямоугольные трапециевидные имплантаты, высота которых спереди больше, чем сзади – такое решение позволяет восстановить поясничный лордоз. На тех плоскостях кейджей, которые контактируют с телами позвонков, размещены однонаправленные шипы, эффективно предупреждающие смещение имплантата в позвоночный канал.

В конечном итоге усовершенствованный инструментарий, использующийся для установки кейджей, ещё более существенно снизил риск повреждения корешков и дурального мешка в ходе операции, окончательно решив данную проблему. В то же время необходимо отметить, что при использовании кейджей из титана частота формирования костного анкилоза совпадает с аналогичным параметром для кости и составляет 91%.

Методика фиксации позвоночных сегментов позволила хирургам существенно расширить объём выполняемых декомпрессий и, при этом, сохранить низкий риск развития нестабильности. Тем не менее, такого рода операции имеют и свои недостатки. Повреждение паравертебральных тканей может привести к ухудшению функционального состояния позвоночника, спровоцировать усиление послеоперационных болей и увеличить длительность реабилитационного периода.

Отрицательные последствия обширной диссекции и ретракции мышц, имеющие место при проведении PLIF, были отмечены рядом известных авторов. В частности, было установлено, что увеличение уровня креатинфосфокиназы – индикатора повреждений мышечных волокон – напрямую связано с продолжительностью ретракции мышц и величиной давления ретрактора. Это было подтверждено другими исследованиями, которые показали, что степень повреждения паравертебральных мышц, происходящего во время операции, равно как и частота возникновения послеоперационных болей в области поясницы, зависят от длительности ретракции. Также было установлено, что ретрактор в ряде случаев может увеличивать внутримышечное давление до уровня возникновения ишемии.

Следует отметить, что снижение силы паравертебральной мускулатуры, имеющее место после выполнения PLIF, было существенно более выраженным, чем после дискэктомии. Выявлено, что у пациентов с отрицательными результатами операций, проведённых на поясничном отделе позвоночника, зачастую наблюдаются обширные органические изменения в паравертебральных мышцах. С целью минимизировать хирургическую травму и потерю крови была разработана минимально-инвазивная методика проведения PLIF. Операция выполняется с применением эндоскопической техники.

Данная операция представляет собой разновидность спондилодеза, производимую с использованием расширенного междужкового доступа. Рассматриваемая техника предполагает двустороннее выполнение спондилодеза. К достоинствам метода следует отнести сравнительно небольшой объём резекции костных структур и возможность проведения PLIF без осуществления дополнительной транспедикулярной фиксации.

В настоящее время оптимальным решением признана методика размещения в межтеловом пространстве (полости диска) двух прямоугольных титановых кейджей, располагающихся по обе стороны от дурального мешка.

Процедура

Для проведения хирургического вмешательства следует обеспечить глубокую миорелаксацию. Перед выполнением операции хирург, руководствуясь данными рентгенограмм или КТ, подбирает имплантат необходимого размера. Операционный разрез выполняется над остистыми отростками, не менее чем на один позвонок ниже и выше уровня протезирования. После этого хирург латерально отделяет мышцы – до основания поперечного отростка, обнаруживает и отделяет межсуставную часть дуги, которая также является маркером зоны выхода корешка.

Для декомпрессии дурального мешка и обеспечения хорошей визуализации корешков выполняется ламинэктомия, которую в последнее время часто заменяют на двустороннюю расширенную интерламинэктомию. В данном случае производится резекция 30-40% верхнего края нижней дуги и нижнего края верхней дуги позвонков с сохранением межостистых связок и остистых отростков. Как правило, такой доступ позволяет эффективно выполнить PLIF. Указанные этапы выполняются последовательно, с обеих сторон.

Фасетэктомия

Следующим этапом является медиальная фасетэктомия: удаление жёлтой связки и место её крепления к суставным отросткам. Хирург визуализирует корень дуги и корешок, проходящий под ним (вышележащий). Также медиальная фасетэктомия даёт возможность визуализировать дуральный вывод нижележащего корешка и место его выхода, однако плечо корешка при этом не визуализируется. При необходимости вокруг вышележащего корешка проводится фораминотомия. Ряд авторов рекомендует выполнять декомпрессию аксиллярной зоны вышележащего корешка, однако существует мнение, что в случае, если при ревизии крючком отсутствует компрессия аксиллярной зоны данного корешка, производить декомпрессию не нужно.

Далее хирург коагулирует и пересекает эпидуральные вены, расположенные на задней поверхности тел позвонков и крепящиеся к дуральному мешку и корешкам. Важно учитывать, что наиболее часто кровоточат вены, располагающиеся в аксиллярной области вышележащего корешка – именно там, где их наиболее сложно коагулировать. После того, как вены будут коагулированы, выполняется мобилизация обоих корешков. Проведённые манипуляции позволяют хирургу свободно действовать в операционном поле при установке кейджей, не опасаясь повредить вены и корешки.

Дискэктомия

Следующим этапом является радикальная дискэктомия, необходимая для размещения двух кейджей. Для проведения этой процедуры применяют конхотомы и ложки. В комплект, используемый при PLIF, входят ремеры (боры для расширения отверстий) и скребки, которые также могут быть применены для выполнения дискэктомии. Замыкательные пластины удаляют при помощи скребков.

В полость диска, с обеих сторон от дурального мешка, вводят два дилататора, позволяющих увеличить просвет, существующий между телами позвонков. Дальнейший ход вмешательства определяется конструкцией кейджей и используемым инструментарием. Для ввода кейджей могут использоваться различные тубусы, однако существует мнение, что громоздкость конструкции и сравнительно высокий риск повреждения дурального мешка делает данное решение не самым лучшим. Минимальный набор для проведения установки имплантата состоит из имитатора кейджа на длинной ручке и жесткого держателя, к которому прикручивается кейдж.

Для проведения поясничной PLIF применяют кейдж высотой 12-14мм и длиной 26-30мм. Хирург, используя шпатель, слегка отводит медиально дуральный мешок и размещает в межтеловом пространстве имитаторы кейджей, которые позволяют определить следующее:

• Достаточно ли места для размещения кейджа;
• Правильно ли кейдж располагается в полости диска;
• Не мешают ли дуг другу два кейджа.

Определение ответа на последний вопрос может потребовать введения сразу двух имитаторов, но это нежелательно ввиду двусторонней тракции дурального мешка.

Установка кейджа

После указанной процедуры в полость диска, при помощи держателя, внедряют кейдж. Конструкция держателя позволяет, в случае необходимости, использовать его в качестве импактора без риска сорвать резьбу, при помощи которой он соединён с кейджем. Если межтеловое пространство имеет небольшие объёмы, то с одной стороны может быть размещён кейдж, а с другой – дилататор дискового промежутка. Следует отметить, что данное решение не является оптимальным с точки зрения эффективности операции, поскольку возрастает давление, оказываемое на дуральный мешок.

Производится последовательное размещение кейджей с обеих сторон. Имплантаты должны располагаться параллельно замыкательным пластинам и друг другу на 3мм глубже заднего края тел позвонков.

В конце операции производится эпидуральная установка дренажа, рана зашивается послойно. В случае необходимости, PLIF может быть дополнен транспедикулярной фиксацией.

Отдельно следует отметить методику PLIF с использованием расширяющихся имплантатов. Такие кейджи имеют сигаретную форму, могут использоваться прямоугольные кейджи. Технически установка таких имплантатов аналогична вышеуказанной методике, однако, учитывая значительно меньший диаметр таких кейджей (в собранном виде), в процессе вмешательства требуется проведение только медиальной двусторонней фасетэктомии. В дальнейшем в диске с двух сторон прорезают отверстия, через которые удаляется студенистое ядро. Через указанные отверстия внедряют кейджи, которые после этого развинчивают до рабочего размера специальным ключом. Диаметр кейджей увеличивается, что, в свою очередь, приводит к расширению междискового промежутка и увеличению размера межпозвонковых отверстий.

Осложнения

К осложнениям спондилодеза относятся следующие негативные моменты:

• Отторжение трансплантата. В ряде случаев сращение имплантата и позвонков не происходит. Это может быть обусловлено самыми разными причинами, но, в любом случае, такого рода проблема приводит к необходимости проведения повторной операции.
• Перелом имплантов. Для фиксации позвоночника в нужном положении на срок, необходимый для заживления, применяются пластинки, винты и пруты. Такие импланты удаляют после полного сращения, но, в редких случаях, они могут мигрировать или сломаться – тогда потребуется повторная операция.
• Транзитный синдром. Получаемая нагрузка равномерно распределяется по всей длине позвоночного столба за счёт совокупной работы его отдельных сегментов. Если один либо несколько сегментов не выполняют свою функцию (в частности, при спондилодезе), соседние позвонки берут на себя часть его нагрузки. В течение длительного времени это может привести к повышенному износу указанных позвонков – возникновению транзитного синдрома.
• Миграция кейджа. Данное осложнение изредка встречается в течение раннего послеоперационного периода – до формирования рубцовой ткани. При значительной миграции имплантата он теряет свою функцию и, в ряде случаев, может повредить близлежащие структуры: спинной мозг, крупные сосуды и т. д. Для устранения проблемы требуется повторное хирургическое вмешательство.
• Развитие ложного сустава. В случае если между телами объединённых позвонков возникает подвижность, потребуется дополнительная операция для устранения этого «ложного сустава».
• Осложнения общего характера. Кровотечение, связанные с анестезией проблемы, тромбоз, инфекция, повреждение спинномозговой оболочки, послеоперационные боли и другие осложнения, которые могут иметь место при любой спинальной операции.

Материал оказался полезным?   

abromed.ru

ALIF (Передний межтеловой спондилодез)

Передний межтеловой спондилодез – это выполняемая посредством переднего доступа методика артродеза, которую изначально применяли для лечения туберкулёза позвоночника и спондилолистеза. В первое время врачи использовали трансперитонеальные доступы (с 1906-го года), но уже с 1944-го года для этой операции стали применять ретроперитонеальный доступ. В 1948-м году было дано первое классическое описание методики ALIF, которая применяется для хирургического лечения патологий межпозвоночных дисков, а в 1950-м году был описан ретроперитонеальный трансабдоминальный доступ, который применяется для удаления грыж межпозвоночных дисков. Интересным фактом является то, что ALIF ещё в 1932-м году рассматривался как идеальный с точки зрения биомеханики вариант спондилодеза, который, к сожалению, в то время был технически невозможным. Тем не менее, через несколько десятилетий ALIF получил действительно широкое распространение. В первое время для проведения ALIF применяли аутокость в виде прямоугольных или цилиндрических имплантатов.

В 1992-м году вместо описанных выше костных трансплантатов впервые был применён цилиндрический имплантат, который заполняется взятой у пациента костью. Данный имплантат по окружности имел резьбу, позволявшую легко ввинчивать его между замыкательными пластинками и тем самым обеспечивать жёсткую фиксацию непосредственно после хирургического вмешательства. Впоследствии были разработаны более современные конструкции таких имплантатов. Сегодня в клинической практике применяются следующие разновидности протезов:

• Цилиндрические кейджи с резьбой, сделанные из титана;
• Цилиндрические костные имплантаты с резьбой. Речь идёт о тщательно высушенной и стерилизованной трупной кости, которой придали необходимую форму;
• Прямоугольные кейджи из титана;
• Имплантаты из керамики;
• Имплантаты, подверженные биологической резорбции. Состоят из полиактиднокислотного полимера, распадающегося на воду и СО₂;
• Прямоугольные кейджи из синтетического волокна;
• Пластические полукристаллы полиароматического линейного полимера. Такие имплантаты обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, а также высокой эластичностью, которая практически не отличается от эластичности обычной человеческой кости;
• Имплантаты из пористого никелида титана;
• Расширяющиеся кейджи: VBR, Synex, B-Twin, X-tenz. Существенные биомеханические различия между не расширяющимися и расширяющимися кейджами отсутствуют, но последние значительно проще устанавливать.

Особо следует отметить внедрённую в 1990-м году 360^о операцию – сочетание задней транспедикулярной фиксации и ALIF, разработанное для повышения эффективности спондилодеза. В последнее время применяется комбинация методики ALIF и установки пластин из переднего доступа – такое решение позволяет существенно повысить стабильность конструкции.

Введение кейджей в повсеместную клиническую практику значительно повысило эффективность спондилодеза ALIF: с 56% (использование костных трансплантатов) до 93% (при использовании кейджей из титана). Такое улучшение результатов операции обусловлено естественной биомеханикой человеческого организма. Наибольшей плотностью характеризуются субхондральные отделы тел позвонков, которые расположены в непосредственной близости от замыкательных пластинок, а также кость, расположенная по периферии тел позвонков. Поясничный отдел позвоночника постоянно подвергается существенным нагрузкам, варьирующимся от 400Н (стоя) до 7000Н (при подъёме тяжестей). Проведённая серия биомеханических исследований показала, что тело позвонка (не подверженного остеопорозу) в норме способно выдерживать нагрузку до 10 000Н. Эти же исследования подтвердили предположение, согласно которому костные имплантаты, как правило, не способны выдержать такую нагрузку. В то же время, изготовленные из титанового сплава имплантаты способны выдерживать нагрузку, далеко выходящую за пределы естественной выносливости здоровых позвонков.

Биохимические исследования показывают, что позвоночный сегмент с установленными кейджами отличается высокой стабильностью и без проблем выдерживает нагрузку, имеющую место при сгибаниях, боковых наклонах и разгибаниях. Биомеханической разницы между двумя установленными с переднего доступа кейджами и одним большим кейджем, который был установлен с заднего доступа, нет. Тем не менее, следует отметить, что при аксиальной ротации цилиндрические кейджи характеризуются наименьшей биомеханической стабильностью.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению ALIF служат дегенеративные процессы, имеющие место в межпозвоночных дисках и характеризующиеся хронической, явно выраженной люмбалией, которая длится более чем 6 месяцев (консервативное медикаментозное лечение при этом неэффективно). Наиболее оптимальным решением считается ALIF,  проведённая на одном уровне, поскольку частота костного анкилоза уменьшается прямо пропорционально увеличению количества уровней. Также показанием к ALIF является неудовлетворительный спондилодез по методике PLIF.

Противопоказаниями к такой операции служат:

• Системный остеопороз;
• Заболевания периферических сосудов;
• Выраженные дегенеративные изменения, имеющие место в смежных дисках;
• Избыточная масса тела;
• Стеноз поясничного отдела позвоночника;
• Беременность;
• Наличие в анамнезе операций, проведённых с ретроперитонеального доступа.

Ряд авторов ограничивает возраст пациентов, для лечения которых может использоваться ALIF, 21-65 годами. Операция не показана при спондилолистезе – особенно, если речь идёт об истмической его форме. Некоторые авторы полагают, что спондилодез ALIF не следует проводить пациентам с коллапсом пространства межпозвоночного диска (у таких больных размер межпозвоночных отверстий существенно уменьшен).

Если речь идёт о лечении пациентов, у которых дегенеративными процессами поражены два или более уровней, ALIF проводить не рекомендуется – в этом случае оптимальным выбором будет PLIF или комбинация этой методики с транспедикулярной фиксацией.

Техника проведения вмешательства

ALIF может быть проведён изолированно, но, принимая во внимание сравнительно низкую частоту возникновения спондилодеза, многие врачи дополнительно проводят заднюю фиксацию. Особенно данный этап важен при спондилолистезе, нестабильности и относительно сохранённой высоте диска. Развитие перкутанно выполняемой транспедикулярной фиксации позволило сделать установку задних фиксирующих систем значительно более простой, а значит, и более привлекательной.

Для решения той же задачи хирург может выбрать применение перкутанных трансламинарных фасеточных винтов. Первоначально, как уже было сказано выше, спондилодез ALIF выполнялся через открытый ретроперитонеальный доступ (разрез от пупка до лобковой кости), но недавно были представлены эндоскопические ретроперитонеальные, миниоткрытые ретроперитонеальные  и лапароскопические трансперитонеальные доступы, которые позволили существенно уменьшить инвазивность операции, сократить реабилитационный период, снизить интенсивность послеоперационных болей.

Лапароскопический трансперитонеальный ALIF

Хирург выполняет три либо четыре разреза, длина которых варьирует от 1-го до 2-х сантиметров. Конкретное хирургическое решение напрямую зависит от габаритов пациента и существования необходимости проведения ретракции петель тонкой кишки. Как правило, применяется 1 либо 2 ретракционных порта: один из них предназначен для введения камеры, а второй для проведения хирургических манипуляций. Наиболее часто лапароскопический доступ выполняется к уровню L5-S1, что связано с ростральной локализацией бифуркаций больших сосудов по отношению к данному промежутку. Хирург рассекает заднюю брюшную стенку над указанным промежутком и тупо отсепаровывает подлежащую клетчатку – это необходимо для сохранения парасимпатического сплетения.

После осуществления выделения межпозвоночного пространства хирург, используя рабочий порт, выполняет межтеловой спондилодез. Следует отметить, что доступ к промежутку L4-L5 может быть несколько осложнён – это связано с локализацией бифуркации больших сосудов. Основываясь на индивидуальных анатомических особенностях пациента, хирург выбирает либо осуществление доступа между полой веной и аортой, либо его выполнение после отведения указанных сосудов в левую или правую сторону. Ещё одним фактором, затрудняющим выполнение лапароскопического доступа, является наличие нисходящей илиолюмбальной вены – выполняющему операцию хирургу необходимо лигировать её и пересечь.

Миниоткрытый ретроперитонеальный ALIF

Данная методика предполагает выполнение разреза длиной 3 либо 4 сантиметра немного левее средней линии. Под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя) хирург определяет траекторию к промежутку, являющемуся объектом операции. Доступ осуществляется через влагалище прямой мышцы живота к брюшине. Врач тупо отсепаровывает брюшину от боковой стенки живота и до ретроперитонеального пространства. Для осуществления ретракции содержимого брюшной полости применяется система самоудерживающих ретракторов, тогда как для крупных сосудов применяют ручные ретракторы. Хирург выделяет необходимый уровень, проводит дискэктомию и устанавливает имплантат, аутокость или костный морфогенетический белок.

Эндоскопический ретроперитонеальный спондилодез ПОП

Впервые данный доступ был применён для проведения урологических операций. Спустя некоторое время указанная методика была адаптирована для проведения спондилодеза поясничного отдела позвоночника (ПОП). Процедура может быть проведена с использованием баллонной инсуфляции, инсуфляции СО₂ или же их комбинации.

Пациента располагают на боку. Для проведения операции на необходимом уровне выполняется поперечный разрез длиной 2 или 3 сантиметра, расположенный в середине линии между передней верхней подвздошной костью и 11-м ребром. С помощью тупоконечного троакара хирург спускается к ретроперитонеальному пространству через мышечные массивы.  После того, как локализация баллона в ретроперитонеальном пространстве будет подтверждена мануально, хирург медленно раздувает баллон до тех пор, пока не образуется необходимая для проведения необходимых манипуляций полость.

После этого баллон извлекается – для поддержания созданной полости применяется инсуфляция СО₂ или система самоудерживающих ретракторов. После этого хирург устанавливается три порта, предназначенных для ретракции, эндоскопа и рабочих инструментов. Выполняется рентген-контроль уровня. После этого оттягивают musculus psoas и, применяя стандартную технику, производят дискэктомию и межтеловой спондилодез.

Эффективность малоинвазивного спондилодеза ALIF

Первоначально методика ALIF, выполняемая через лапароскопический трансперитонеальный доступ, была встречена хирургами с большим энтузиазмом. Тем не менее, как показал последующий опыт, данный метод располагает рядом отрицательных моментов, которых нет у миниоткрытой ретроперитонеальной ALIF. Одним из основных недостатков лапароскопической трансперитонеальной ALIF является повышенный риск развития ретроградной эякуляции у пациентов мужского пола, которая предположительно обусловлена повреждением верхнего гипогастрального сплетения. Также недочётом лапароскопической методики ALIF является ухудшение проведения операции на L4-L5, имеющее место в результате наличия на данном уровне бифуркации больших сосудов.

В группе из 50-и пациентов, прооперированных по методике ALIF на L4-L5 (25 лапароскопическим способом, 25 – миниоткрытым), была выявлена значительная частота осложнений (20%/4%) в лапароскопической группе. Также исследование показало, что в 16% операций, проведённых лапароскопическим образом, имел место неадекватный доступ. В этом случае пациентам смогли установить только один кейдж, тогда как при всех миниоткрытых операциях без проблем были размещены два кейджа. Также для лапароскопической ALIF характерны другие осложнения, среди которых следует отметить переход на открытый метод проведения операции, обусловленный неадекватностью доступа, висцеральной или сосудистой травмой.

При этом миниоткрытая ALIF характеризуется всеми достоинствами лапароскопической методики (минимальная кровопотеря, уменьшение выраженности болевого синдрома и сокращение срока пребывания в стационаре), но, при этом, лишена вышеуказанных недостатков. Также миниоткрытая методика ALIF более проста в освоении.

При любой методике проведения ALIF могут иметь место специфические осложнения, связанные с имплантатами: миграция и смещение кейджей. Чрезмерно латерально расположенные имплантаты могут смещаться к межпозвоночным отверстиям, что вызывает компрессию корешков. Данное осложнение имеет место в том случае, когда хирург перед введением кейджей неточно идентифицировал среднюю линию. В то же время необходимо отметить, что сообщений о повреждениях дурального мешка, имеющих место при установке кейджей во время ALIF, нет.

Оценить имеющую место в послеоперационный период степень формирования межтелового артродеза достаточно сложно. В случае, если критерием является отсутствие подвижности в двух смежных позвонках (определяется посредством функциональной рентгенографии), то частота артродеза получается на 20% выше, чем у авторов, в качестве критерия выбирающих отсутствие разрежения кости вокруг кейджей (определяется через рентгенографию и КТ). Ряд авторов полагают, что только наличие между телами позвонков мостиков трабекулярной кости может являться истинным критерием артродеза.

Для улучшения костного артродеза была предложена новая концепция, согласно которой для внедрения цилиндрических кейджей необходимо сформировать между двумя телами позвонков туннель, имеющий большую глубину и длину, чем необходимо для размещения кейджа. Излишнее пространство заполняют костью. Такое решение позволяет также предупредить срыв резьбы в кости, который возникает в случае, если имеет место недостаточная длина туннеля.

Материал оказался полезным?   

abromed.ru