Кардиальная грыжа под – О кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Содержание

О кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является хроническим заболеванием гастроэнтерологического типа, характеризующимся увеличением зоны диафрагмального отверстия пищевода и дальнейшим смещением пищевода в грудном отделе и верхних частей желудка. При этом происходит аномальное растяжение связок и ослабевание фиксации пищевода с желудком. В результате наблюдается нарушение функций нижнего сфинктера пищевода.

При тяжелом течении кардиальной грыжи возможно выпячивание органов, расположенных в брюшной полости, к примеру, петли кишечника сквозь отверстие. Данное заболевание наблюдается довольно часто и занимает 3 позицию среди болезней желудочно-кишечного тракта по распространенности. ГПОД среди детей встречается очень редко, страдают такой патологией в основном 70-летние пожилые люди.

Этиологический фактор

Грыжа диафрагмы происходит за счет расширения грыжевых ворот. Провоцирующими факторами расширения являются следующие:

подъем брюшного давления;
нарушение моторики в пищеварительном канале в зоне риска;
снижение фиксации основных связок.

Все эти процессы наблюдаются при старении организма, в связи с чем происходит обратное развитие всех органов и тканей. Имеются некоторые патологии, при которых наблюдается предрасположенность человека к данному заболеванию. Это при поражении соединительной ткани, например, при варикозном расширении вен нижних конечностей, геморрое, плоскостопии.

К тому же выделяется ряд факторов, провоцирующих внутрибрюшное давление:

частое нарушение стула (запоры и поносы), метеоризм, дисбактериоз;

период беременности;
онкологические новообразования органов брюшной полости;
физические нагрузки на брюшной пресс в связи с занятиями спорта или тяжелой физической работой;
наличие травм живота;
при обструктивных болезнях легких и лишнем весе.

У детей такое заболевание развивается еще внутриутробно из-за аномального развития органов пищеварения и связочного аппарата.

Анатомические особенности пищевода

Пищевод представляет из себя трубку, спускающуюся из грудной в брюшную полость. Спуск проходит через отверстие пищевода в диафрагме, состоящее из мышечных структур. Норма диаметра отверстия достаточно широка, примерно 2,5-3 см, так что пищевой комок проходит через него свободно. Мышцы отверстия на вдохе сокращаются, увеличивая изгиб пищевода в зоне перехода. В брюшной области длина пищевода составляет около 2 см, затем он под острым углом входит в желудок.

Связки, поддерживающие орган и соединяющие его с желудком, диафрагмой, обеспечивают его удержание и взаимодействие пищевода с диафрагмой при глотании и дыхании.

Классификация грыж пищевода

Эти патологические выпячивания подразделяются по различным признакам. Выделяют морфологические группы:

Нефиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — в этом случае происходит скольжение грыжевого мешка сквозь отверстие в сторону желудка, нижний пищеводный сфинктер, абдоминальный отдел.
Фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, возникающая крайне редко, в этом случае происходит фиксация верхнего отдела желудка в неизмененном физиологическом положении, однако наблюдается смещение нижних отделов к диафрагмальному отверстию. Этот вид выпячивания часто приводит к тому, что ущемляется желудочная область, при этом проявляются соответствующие клинические признаки.

При фиксированной грыже наблюдается постоянная и четкая клиническая картина, которая опасна своими осложнениями, поэтому оказание экстренной медицинской помощи здесь необходимо. А нефиксированное выпячивание, в отличие от предыдущего, менее сложное патологическое состояние. Клинические проявления данного вида зависят от скользящих движений грыжевого мешка, положения тела, приема пищи и других факторов. Этот вид грыжи также нуждается в срочном лечении.

Клинические признаки кардиальных грыж

Симптомы кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с присоединением рефлюкса желудка. Основными признаками являются следующие:

затрудненное прохождение пищевого комка по пищеводной трубке;
ощущение жжения на языке;
частая и длительная икота;
некоторые симптомы, характерные для язвы желудка и воспаления поджелудочной железы.

Такие симптомы не дают четкую картину для постановки диагноза, поэтому следует прибегать к проведению лабораторно-инструментального обследования. Больного беспокоит изжога после приема еды, чаще в ночные часы, когда он принимает горизонтальное положение тела, при этом возникает боль, расположенная за грудью и в правом и левом подреберьях. Своими проявлениями грыжа пищеводного отверстия напоминает ишемическую болезнь сердца, при которой боли могут распространяться в левые части тела, локализуются в загрудинном пространстве.

Диагностические критерии

Диагностика заболевания для начала основывается на жалобах пациента и сборе анамнеза. Далее врач-гастроэнтеролог назначает ряд анализов для уточнения диагноза. Для этого проводятся следующие методы обследования:

Эзофагогастрофиброскопия — с помощью фиброскопа, вводимого сквозь ротовую полость, осматривается пищевод со специальной лупой на всем протяжении и желудок с захватом тонкого кишечника. Ведется оценка слизистой оболочки органов, ее пролабирование из желудка в пищевод.

Использование рентгенологического обследования пищевода и желудка с контрастным веществом, чаще с бариевой взвесью. На снимке выявляются четкие границы ГПОД, ее объемы, фиксирующие элементы и количество взвеси, которое обратно вернулось из желудка в пищевод (рефлюкс).
Измерение суточной кислотности пищевода и желудка, при котором определяется количество желудочной секреции и выброса из желудка в пищевод. Врач-хирург обращает внимание на наличие и тяжесть рефлюкса-эзофагита за общее время с цифрами рН меньше 4 единиц. Так как эти цифры и другие показатели этого метода помогают в выборе хирургической тактики лечения пациента.

Лечебные мероприятия

Чаще всего лечение заключается в устранении осложнений, возникших из-за грыжи, это рефлюкс-эзофагит. Лечение консервативными методами, к сожалению, имеют эффект в период приема лекарств и соблюдения определенного режима и питания. Но как только курс лечения заканчивается, все проявления болезни возобновляются. Дело в том, что консервативное лечение может лишь быть симптоматическим.

Для показаний к медикаментозному методу лечения относятся больные с небольшой и нефиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы без выраженного болевого синдрома. Причем пациенты такие должны всю жизнь принимать препараты практически без перерывов. Однако при длительном беспрерывном лечении препаратами, снижающими кислотность желудка, например, Омепразолом и его аналогами Ранитидином или Квамателом очень опасно. Как показали исследования, такой прием препаратов приводит к развитию рака желудка, доказано, что в течение 5 лет применения шансы появления рака возрастают до 350 %. К тому же отсутствие кислоты в желудке ухудшает переваривание пищи, снижает поступление в организм питательных веществ и витаминов. А еда, не переварившись, попадает в толстый отдел кишечника, и начинаются гнилостные процессы, при этом развивается тяжелый дисбактериоз.

Тактику лечения выбирает врач. Если при нефиксированной грыже симптомов никаких нет, то и лечить ее препаратами не следует, все внимание направлено на соблюдение специальной диеты. Больному необходимо следить за собственным весом, так как избыточная масса тела приводит к повышению внутрибрюшного давления и усугублению заболевания. Чтобы не было обратного заброса пищи из желудка, рекомендовано спать с приподнятым изголовьем кровати. А если возникли симптомы, то используются следующие группы препаратов: прокинетики (Тримедат), антациды (Маалокс, Альмагель).

Народная медицина при пищеводном выпячивании

В народной медицине имеется много рецептов, рекомендуемых использовать при данном заболевании. Они все имеют такую же характеристику, как и лекарственные средства, влияют только симптоматически: снижают кислотность желудка. Однако в отличие от медикаментов, травяные сборы могут давать положительный эффект только в 50 % случаев.

Хирургические методы лечения

Если консервативное лечение не эффективно, то приходит очередь оперативного метода. Целью его является анатомическое восстановление стенок пищевода и желудка. Для данного метода имеется ряд показаний:

отсутствие эффективности от медикаментозного лечения;
появление осложнений заболевания;
огромные размеры грыжевого мешка и его фиксация в воротах;
расположение скользящей грыжи около пищевода, что повышает риск ущемления;
изменение строения слизистой оболочки органа: слизистая пищевода начинает походить на таковую тонкой кишки.

Используют разные виды операций, направленные на удаление грыжевого мешка методом ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров, и создания механизма, который будет препятствовать обратному забросу пищевого комка. Хирург в зависимости от состояния пациента, размеров грыжи и других факторов выбирает определенную методику проведения операции.

Осложнения заболевания

Кроме выше отмеченного рефлюкс-эзофагита, ГПОД раздражает блуждающий нерв, в результате чего могут возникнуть коронарные боли у пациента, ведущие к спазму основных коронарных сосудов сердца. Эти изменения приводят к сильным болям в области органа, а также развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в некоторых случаях вызывая инфаркт миокарда.

К тому же у пациента появляется неприятный симптом — отрыжка воздухом или содержимым желудка. Если отрыжка химусом происходит ночью, то повышается риск развития аспирационной пневмонии. Такому срыгиванию не предшествует тошнота или сократительные движения желудка, механизм его связан с сокращением пищевода.

gryzhainfo.com

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, степени, лечение

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет до 90% всех пищеводных грыж. Главная опасность патологического состояния – хронический кислотный рефлюкс, приводящий к эзофагиту и злокачественному перерождению слизистой пищевода. Качество жизни больного с пищеводной грыжей осложняется изнуряющей изжогой. Радикальное лечение возможно оперативным методом. Консервативная терапия означает пожизненное принятие средств от изжоги.

Что такое «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы – это такое ослабление связок, сухожилий, мышц диафрагмы и пищевода, которое имеет хроническое течение и проявляется с возрастом. Между грудиной и брюшной полостью есть разделитель в виде подвижной, сильной, мускулистой перегородки – диафрагмы. Отверстие, по которому проходит пищеводная трубка, образовано небольшим (4 см в диаметре) просветом между тяжами диафрагмальных мускулов. По латыни называется hiatus oesophagus. Поэтому скользящая грыжа ещё обозначается как хиатальная грыжа.

Когда по каким-либо причинам пищеводное отверстие расширяется, а связки, поддерживающие желудок и пищевод, ослабевают, в увеличенный просвет «вываливается» нижняя часть пищевода, кардиальный сфинктер, часть желудка. Таким образом, аксиальная грыжа (она же скользящая) наблюдается, если часть органов ЖКТ свободно скользит из брюшной полости в грудную клетку.

Перемещение грыжевого выпячивания может происходить «туда-обратно» при перемене больным места положения – наклоны, прыжки. Такая эзофагеальная нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы именуется плавающей, блуждающей. Случается, что проскользнувшие в грудную полость органы плотно фиксируются в диафрагмальной зоне. Получается фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот редкий вид грыжи приводит к осложнениям в виде ущемления и стойких симптомов расстройства ЖКТ.

Если происходит патологическое выпячивание кардиального отдела желудка, то получается кардиальная грыжа. Выталкиванию способствует разница давления внутри полостей. Чем оно выше в брюшной полости, тем сильнее выпирают в грудную полость желудок и пищевод через расширенное пищеводное отверстие.

Степени скользящих грыж

По тому, насколько сильно продвинулись органы брюшной полости в грудную, различают 3 степени аксильно-хиатальных грыж:

Скользящая аксиальная грыжа 1 степени возникает, когда через пищеводное отверстие проваливается только абдоминальный фрагмент пищевода. Кардиальный сфинктер находится на уровне диафрагмы. Желудок при аксиальной пищеводной грыже 1 степени остаётся на своём естественном месте. Он приподнимается и прижимается к диафрагме.
Хиатальная грыжа пищевода 2 степени характеризуется проникновением в грудную полость абдоминальной части пищевода, кардии. Фундальная часть желудка на второй стадии встаёт на диафрагмальный уровень.
Скользящая ГПОД 3 степени отличается положением брюшного сегмента пищевода, кардии и большей части желудка над мембраной диафрагмы. В особо тяжёлых случаях осевого смещения «проваливается» даже антральный отдел желудка и петли тонкого кишечника.

Скользящие грыжи возникают вследствие возрастной дегенерации соединительной ткани или в результате травмирующего воздействия. Размер грыжи влияет на степень и тяжесть симптомов.

Симптомы скользящей грыжи

Симптоматика проявлений недуга зависит от анатомических параметров аномалии, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. СГПОД 1 степени протекает практически бессимптомно, периодически проявляя себя изжогой, отрыжкой. Обнаруживается отклонение случайно, например, на рентгеновском снимке по поводу сердца или лёгких.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы даёт знать о своём присутствии такими признаками:

у трети больных возникают отклонения сердечного ритма, болезненность в области сердца;
боль из подложечной области поднимается вверх по пищеводу, может отдаваться в спину между лопатками. Реже наблюдаются опоясывающие боли, похожие на панкреатит;
тупая, умеренная боль после еды, поднятия тяжестей, наклонов, физической нагрузки;
из-за неполного смыкания кардии больной чувствует изжогу. Жжение пищевода усиливается при наклонах, лёжа, после обильной еды и питья. Осложняется болезнью пищевода — эзофагитом;
отрыжка кислым и регургитация (срыгивание), которые появляются в положении лёжа;
во время сна подушка намокает из-за повышенного выделения слюны;
затруднение глотания и прохождения пищи;
при фиксированной грыже возможно нарушение кровообращения, застой пищи в желудке;
частый кислотный рефлюкс, застой пищи приводит к воспалению слизистой оболочки желудка – гастриту;
прогрессирование заболевания проявляется язвами и эрозиями желудка. Если поражаются сосуды, возникают кровотечения и анемия;
икота вследствие раздражения диафрагмы грыжей.

Когда больной любит плотно поужинать перед сном, ночная отрыжка фрагментами пищи попадает в нос. Человек просыпается от удушливого кашля, задержки дыхания – апноэ.

Причины скользящих грыж

Аксиальная грыжа пищевода имеет врождённую или приобретённую этиологию. Врождённые факторы – эмбриональное нарушение развития диафрагмы. Выявление блуждающей грыжи пищевода у новорожденного является показанием к срочной операции. Состояние младенца вызывает серьёзные опасения за его дальнейшую жизнь. Рассмотреть аномальное формирование диафрагмальной мышцы можно ещё на дородовом ультразвуковом исследовании.

Скользящая хиатальная грыжа у взрослого приобретается вследствие ряда причин:

люди старше 60 лет, особенно женщины, испытывают возрастное ослабевание тонуса мышечных и сухожильных связок, удерживающих пищевод, желудок, диафрагму. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, а органы ЖКТ, лишённые поддержки, устремляются в полость со сравнительно низким давлением;
разница давлений в полостях способствует выпиранию пищевода и желудка. Давление в брюшной полости повышается от постоянной закупорки кишечника каловыми массами, гниения и брожения пищи с повышенным выделением газов;
образование плавающей грыжи пищевода провоцируют новообразования пищевода, желудка и кишечника, перекрывающие просвет органа. Непроходимость также может возникнуть из-за пониженного тонуса гладкой мускулатуры, повреждения нервных стволов, отвечающих за органы ЖКТ;
заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным сильным кашлем, ослабляют диафрагмальные связки;
спортивные занятия, связанные с поднятием тяжестей (тяжёлая атлетика, пауэрлифтинг), тренировкой брюшных мышц, а также физически напряжённый труд;
лишний вес создаёт повышенное внутрибрюшное давление, почти 20% беременных женщин «зарабатывают» аксиальную хиатальную грыжу разной степени;
воспалительные хронические процессы пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы являются факторами риска появления грыжи.

Взрослые имеют врождённую слабость соединительной ткани вследствие наследственной мутации генов.

Такие больные отличаются астеническим телосложением, плохой адаптацией к физическим и психическим нагрузкам, повышенной нервной возбудимостью. Грудная клетка воронкообразная или килевидная, позвоночник деформирован (сколиоз, кифоз, лордоз). Признаки генетических отклонений отчётливо проявляются с 10 лет и достигают максимального развития к 15 годам.

Диагностика пищеводной грыжи

Методы диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия состоят из сбора анамнеза, установления полной клинической картины, инструментального и аппаратного обследования:

рентгенологическое исследованием с сульфатом бария проводится в горизонтальном, вертикальном, боковом положении больного. Оптимальное диагностирование с контрастным усилением проводится в позиции Тренделенбурга. Для этого пациент приподнимает таз на 40° по отношению к голове. Если желудок выпадает в грудную полость, сульфат бария хорошо определяет контуры грыжевого выпячивания. Подобное исследование противопоказано при наличии гноя, крови в брюшной полости, опухолях ЖКТ;
фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние слизистой желудка, пищевода, 12-перстной кишки. Выявляется гиперемия, отёк, изъязвления, эрозии. Определяется замыкающая способность пищеводного сфинктера;
рН-метрия выясняет степень кислотного рефлюкса. Проводится двумя способами. При первом способе зонд вводится в желудок и постепенно вынимается. Устанавливается значение кислотности разных отделов пищевода и желудка. Второй способ – суточная рН-метрия. Длится от нескольких часов до нескольких дней. Тонкий зонд вводится через нос и не мешает обычной жизни человека.

Отличают скользящую пищеводную грыжу от сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний, панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни.

Лечение скользящей грыжи пищевода

Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предусматривает симптоматическую медикаментозную терапию и кардинальное решение вопроса хирургической операцией.

Терапевтическое лечение

Лечение без операции состоит в соблюдении строгой диеты и пожизненном приёме лекарств, снижающих кислотность желудка, улучшающих моторику, снимающих спазмы, и успокоительных средств. Ограничения в питании касаются шоколада, цитрусовых, помидоров, лука, чеснока, мяты. Необходимо исключить сладкие газированные напитки, квас, пиво, шампанское, крепкий кофе и чай. Назначают препараты группы омепразола, антациды, содержащие алюминий и магний, пищеварительные ферменты.

Лечебная консервативная тактика имеет существенные недостатки. Длительный приём ИПП (Омез, Лосек, Париет, Нексиум) повышает риск осложнений в виде кишечных и желудочных полипов, гастропатии, злокачественного поражения органов ЖКТ.

Хирургическое лечение

Вылечить скользящую ГПОД можно только оперативным способом. Подходы к хирургическому устранению проблемы определяются индивидуально. Выбор методики лечения зависит от размера грыжевого мешка и грыжевых ворот, наличия ущемления, кровотечения, эрозий.

В арсенале хирургов классическая фундопликация по Ниссену, модифицированная по Тупе, и крурорафия – уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы до естественных параметров.

Фундопликация по Ниссену

Каноническая операция проводится открытым доступом или лапароскопией, в зависимости от размеров грыжи и ворот. Желудок вправляют в нормальное положение. Фундальную часть желудка обкручивают по нижней части пищевода на полный оборот и закрепляют швом. После операции плотная муфта на месте кардиального сфинктера препятствует естественным проявлениям организма – отрыжке, рвоте. Это мешает человеку полноценно жить.

Операция по Тупе

Модифицированная операция по Тупе предусматривает оборот желудка вокруг пищевода только на 180-270°. Передняя правая поверхность пищевода остаётся свободной. Продолжительность операции 2-3 часа, доступ открытый или через пять проколов брюшной стенки. Формируется манжетка длиной около 4 см. Восстанавливается нормальная связь между пищеводом и желудком. Создаётся антирефлюксный барьер, мешающий раздражению пищевода кислым желудочным содержимым.

Крурорафия

Так называется операция по ушиванию пищеводного отверстия диафрагмы. Крурорафия дополняет фундопликацию и предотвращает развитие повторного выпадения. Наиболее популярна методика операции по Аллисону. Доступ находится слева, между 7-8 рёбрами. Ножки диафрагмы сшиваются между собой 3-5 узловыми швами. В конце операции устанавливается дренажная трубка для вывода раневого экссудата.

Скользящая хиатальная грыжа бывает врождённой или приобретается с возрастом. Основные симптомы – постоянная изжога, кислая отрыжка, боль за грудиной. Диагностируется рентгенографией с контрастным веществом. Лечение заключается в приёме нейтрализаторов кислоты или проведении операции по восстановлению нормальной топографии, физиологии и анатомии органов.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

gastrot.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – симптомы, лечение, операция

Содержание статьи:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа.

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Формы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Длительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститам, панкреатитам и т. д.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.

Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Стадии

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

По мере увеличения грыжи пищеводного отдела диафрагмы у больного может развиться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

частая изжога и чувство горечи во рту;
икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
охриплость и першение в горле;
истончение зубной эмали;
боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
диспептические расстройства.

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли, одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Читайте также:
Кислый, соленый, горький: о чем расскажет привкус во рту?

Растение-лекарь: 12 целебных свойств кипрея

Домашняя аптечка: правила комплектования и использования

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

эзофагогастроскопия;
внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
эзофагоманометрия;
импедансометрия;
рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенографии

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Лечение грыжи пищеводного отдела диафрагмы

При небольшом размере грыжи врачебная тактика, как правило, ограничивается фармакотерапией гастроэзофагеального рефлюкса, направленной на купирование воспаления, нормализацию рН, восстановление нормальной моторики и слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния, карбонат и оксид магния.

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

Соблюдение диеты №1 по Певзнеру позволяет снизить неприятные симптом гастроэзофагеального рефлюкса

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

Фундопликация – один из хирургических методов лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Возможные осложнения и последствия

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония, развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия, а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда.

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

появление эрозий и пептидных язв;
пищеводные и желудочные кровотечения;
рубцовое стенозирование пищевода;
ущемление грыжи;
перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка. Это создает предпосылки для развития злокачественного опухолевого процесса. Особенно подвержены малигнизации метапластические бокаловидные клетки при протяженности пораженного участка более 3 см.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Профилактика

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: виды, симптомы и лечение

В современном мире грыжи пищеводного отверстия диафрагмы догоняют по частоте возникновения гастриты и язвенную болезнь. Они становятся лидирующим фактором снижения тонуса кардиального сфинктера и развития рефлюкс-эзофагита. Диагностируют грыжу пищевого отверстия диафрагмы примерно у 5-9% населения, причём половина из них имеет бессимптомное течение аномалии и узнаёт о ней на медосмотре. С возрастом вероятность появления грыжи пищевода значительно возрастает.

Что такое ГПОД

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы, или сокращённо ГПОД, – хронически протекающее и быстро прогрессирующее заболевание связочного аппарата диафрагмы и пищеводной трубки. Границей между грудной и брюшной полостью служит диафрагма – плотная мышечная мембрана. Для перехода пищевода из грудного отдела в брюшную полость в диафрагме есть отверстие hiatus oesophagus.

Нормальное пищевое отверстие имеет диаметр около 2,5 см. Пищевод проходит через диафрагмальное отверстие не прямо, как труба, а изгибается под углом. На вдохе просвет отверстия уменьшается, изгиб абдоминальной части пищевода усиливается. В обычном положении пищевод входит в желудок под острым углом, который называется углом Гиса.

Попадает пищевод в брюшную полость на уровне 11 позвонка и соединяется с желудком кардиальным сфинктером. Длина пищевода зависит от возраста, пола, массы и размера тела. У женщин она примерно 25 см, а у мужчин – 30 см. В патологическом случае пищеводное отверстие увеличивается, связки, поддерживающие пищевод и желудок, растягиваются. Нижний отдел пищевода проходит в грудную полость. Верхушка желудка так же выдаётся в область грудины, образуется грыжевое выпячивание.

Грыжа пищевода не позволяет кардиальному сфинктеру смыкаться. Кислое содержимое желудка выходит в пищевод. Появляется изжога, системный характер которой ведёт к воспалению пищевода – эзофагиту.

Следовательно, грыжа – это такое опасное состояние, когда повышенное внутрибрюшное давление выталкивает часть пищевода и желудка в грудную полость через растянутое пищеводное отверстие.

Причины

Пищеводная грыжа бывает врождённой и приобретённой. Причиной врождённой грыжи на пищеводе является внутриутробная патология развития эмбриона. У грудничков диагностируют диафрагмальную грыжу пищевода сразу при рождении или на этапе дородового УЗИ плода. Состояние новорождённого очень тяжёлое, практически не совместимое с жизнью. Раннее выявление деформации диафрагмы у плода на сроке до 16 недель даёт основания для прерывания беременности по медицинским показаниям.

Приобретённая грыжа пищевода возникает по разным причинам:

растяжение связок и сухожилий, поддерживающих органы ЖКТ. Возникает у пожилых людей в силу возрастной деградации связочного аппарата. У женщин после 60 лет данная патология встречается чаще, чем у мужчин;
увеличение давления в брюшной полости. Случается такое при хронических запорах, усиленном газообразовании в желудке и кишечнике. Возможно при непроходимости ЖКТ вследствие атонии мышц, новообразований, нарушения иннервации органа. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть от сильного натужного кашля при рецидивирующем бронхите. Тяжелый физический труд и связанное с ним перенапряжение мышц пресса повышают давление в брюшной полости. Подвержены патологии беременные женщины (18%), люди с ожирением;
нарушение проводящих свойств пищевода и моторики желудка, связанное с язвой желудка и 12-перстной кишки, хроническим панкреатитом, холециститом, желчнокаменной болезнью. Спастические сокращения пищеводной трубки при воспалительных заболеваниях органов пищеварения подтягивают её наверх;
появляется грыжа и при воспалении самого пищевода, когда происходит рубцевание его слизистой. Стягивание пищевода деформацией, перерождением его слизистого и мышечного слоя вызывает укорочение. Длина трубки уменьшается, пищевод подтягивается в грудную полость и тянет за собой желудок.

Диафрагмальная грыжа пищевода образуется от травмирующих повреждений мышц диафрагмы. Просвет пищеводного отверстия увеличивается, соединительнотканные связки, удерживающие органы брюшной полости рвутся. Ничто не препятствует проникновению желудка в грудную полость. Возможно такое при падении с высоты, автомобильной аварии, других несчастных случаях.

Какими бывают ГПОД

Кроме врождённых и приобретённых, существует следующая классификация грыж по механизму развития патологии:

Аксиальная или скользящая грыжа встречается в подавляющем количестве случаев (до 90%). Кардиальный сфинктер поднимается над пищеводным отверстием диафрагмы. Его запирательная функция сильно снижается. У человека часто возникают приступы мучительной изжоги.
Параэзофагеальная грыжа наблюдается редко, примерно у каждого 20 страдающего данной патологией. Кардиальный сфинктер остаётся на обычном месте, а через увеличенное пищеводное отверстие в грудную полость проходит дно желудка и его большая кривизна.
Укорочение пищевода первоначально наблюдается как аномалия развития. В результате воспаления, рубцевания стенок пищеводной трубки возникает вторичное изменение её длины.

Рентгеновские снимки достоверно показывают, насколько желудок смещается в грудную полость. По размеру смещения определяют три степени грыжи:

ГПОД 1 степени – это такое расположение органов, когда абдоминальная часть пищевода выходит в отверстие и находится выше уровня диафрагмы. Кардиальный сфинктер располагается на уровне диафрагмы. Желудок подтягивается к диафрагме и прилегает к ней. Грыжа 1 степени является начальной стадией заболевания, отсутствие должной терапии повлечёт усугубление патологии;
ГПОД 2 степени характеризуется продвижением абдоминального сегмента пищевода в грудную полость. Кардиальный сфинктер располагается выше диафрагмы, а желудок выпячивается в пищеводное отверстие;
3 степень ГПОД констатируют, когда в грудной полости оказываются пищевод, нижний пищеводный (кардиальный) сфинктер и большая часть желудка.

Появляется грыжа путём врождённой аномалии развития, возникает в результате травмы, а также постепенно прогрессирует к преклонному возрасту. Степень тяжести заболевания соответствует объёму выхода желудка в грудную полость сквозь отверстие диафрагмы.

Симптомы

Симптомы пищеводной грыжи зависят от степени ГПОД. Скромный размер аномалии не даёт внешних проявлений. Человек обнаруживает признаки ГПОД на обследовании по поводу сердечно-сосудистых или лёгочных заболеваний, при которых делают рентген груди. Признакам грыжи свойственно:

изжога после приёма пищи, усиливающаяся при наклонах или другой резкой перемене положения тела, например, если прилечь после обеда. Возникает ощущение жжения в горле и пищеводе;
затруднённое глотание, задержка пищи, боль и ком в горле;
специфический симптом грыжи пищевода — тупая боль средней интенсивности за грудиной (в нижней трети) или в подреберье беспокоит после занятия спортом или поднятия тяжестей;
косвенные признаки ГПОД — боли в сердечной области, отдающие в левое плечо и лопатку. Больные долгое время лечатся от стенокардии, ишемии. Иногда встречается учащение ритма, несогласованная работа желудочков;
симптоматика у взрослых включает надсадный кашель, сопровождаемый одышкой;
часто грыжа проявляется кислой отрыжкой, приступами судорожного сокращения диафрагмы — икотой.

Наибольшую опасность представляет осложнение в виде ущемления грыжи. Замедляется кровообращение, тормозится похождение пищевого кома. Защемления дают о себе знать признаками:

повышение температуры до 38°С, боль по центру грудины;
болезненность в зоне солнечного сплетения, усиливающаяся при надавливании на живот;
анемия в результате кровотечения из язв пищевода и желудка;
расстройства пищеварения – тошнота, рвота, диарея, запор.

Грыжа опасна тем, что её длительное прогрессирование крайне негативно отражается на работе системы пищеварения. Регулярное раздражение пищевода соляной кислотой и желчными ферментами приводит к его воспалению. Дисфункции пищеварительного тракта оборачиваются гастритами, язвенной болезнью, панкреатитом, воспалением желчного пузыря

Диагностика

Для диагностики грыжи, кроме анамнестических данных о клинической картине заболевания, врач проведёт комплекс аппаратных исследований:

фиброгастродуоденоскопия, или ФГДС, ставит целью получение достоверных данных о состоянии слизистой пищевода и желудка, 12-перстной кишки. Эндоскопия осуществляется натощак в специально оборудованном кабинете, возможна местная или общая анестезия. Определяется степень вхождения слизистой желудка в пищевод;
диагностика пищевода методом рентгенографии с контрастным веществом (сульфат бария) установит размер грыжи, её расположение. Покажет работу мускулатуры органов, величину рефлюкса;
суточное измерение уровня кислотности желудочного содержимого производят введением через нос пациента тонкого зонда. Человек может находиться в домашних условиях, заниматься привычными делами в период обследования. Единственное, что от него требуется, – вести дневник, где отмечается время еды, сна, приёма лекарств. Важно зафиксировать, что и когда чувствует – боль, тошноту, изжогу.

Процедуры не самые приятные, но они позволяют точно диагностировать размах изменений анатомии и физиологии органов грудной и брюшной полости. Установленный диагноз даст верное направление для оптимальной терапии пищеводной грыжи.

Лечение ГПОД

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от степени недуга и разделяется на консервативное и оперативное.

Консервативное лечение

Консервативное лечение грыжи пищевода предусматривает купирование неприятных симптомов – боли, вздутия, изжоги, отрыжки. Это означает пожизненный приём антацидов, прокинетиков, спазмолитиков, антигистаминных и седативных средств. Также больной постоянно ограничивает рацион питания. Исключаются крепкий кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, мята, газировка. Стоит отклониться от курса терапии – не выпить средство, помогающее от изжоги, допустить погрешность питания, жжение, боль и спазмы вернуться с новыми силами. Регулярное снижение кислотности затрудняет переваривание пищи.

Плохо обработанный пищевой ком поступает в кишечник, где становится добычей гнилостной микрофлоры. Длительное пользование антацидами имеет побочные осложнения: полипы желудка, атрофия слизистой, нарушение моторики, раковые поражения. Вылечить грыжу консервативным методом не получится. Лечиться народными средствами можно при небольшом дефекте и слабо выраженных симптомах.

Оперативное лечение

Лечат грыжу пищевода оперативным способом при её большом размере, ущемлении, кровотечении из язв и эрозий, перерождении слизистой. Избавиться от грыжи современные хирурги предлагают таким методом лечения, как фундопликация и уменьшение пищеводного отверстия. Впервые в истории медицины эту операцию провёл Рудольф Ниссен в 1955 году.

Хирургическое вмешательство сейчас усовершенствовано. Оно делается лапароскопией через несколько проколов брюшной стенки. Врач вставляет желудок на естественное место расположения, оборачивает дно желудка вокруг пищевода на 360° и зашивает. Получается плотное кольцо, которое выглядит как муфта.

Однако классическая фундопликация по Ниссену имеет свои недостатки:

кольцо между пищеводом и желудком очень плотное. Естественные механизмы регуляции (рвота, отрыжка) становятся недоступными. Выпив газированный напиток, поев лишнего или получив пищевое отравление, человек не может отрыгнуть газы или избавиться от плохой еды;
через 2-3 года манжетка может соскользнуть, заболевание возвратится.

Лапароскопия длится 40-60 минут. В первый день после операции пациенты встают с постели, пьют воду. На следующий день можно тёплый куриный нежирный бульон. Выписка из больницы происходит на 3-4 день. К работе можно возвращаться через три недели.

В течение полугода после операции соблюдается специальная диета:

блюда отварные, протёртые – супы-пюре, жидкие каши, кисели;
нельзя употреблять жирное, острое, солёное, копчёное, маринованное;
уменьшают потребление молока, хлеба, кукурузы, капусты, бобовых, томатов, лука, чеснока;
газированные напитки – пиво, шампанское, лимонады, квас лучше не пить;
замена жирного мяса на легкоусвояемые белки – курица, рыба, творог, яйца;
разбить приём пищи на 6 умеренных порций в день;
не есть за 3 часа до сна;
пить не менее 1,5–2 литров чистой воды в сутки, можно столовую слабощелочную минералку без газа.

Через полгода постепенно возвращаются к обычному рациону питания. Вводить продукты нужно по одному, следить за реакцией организма. Также следует наблюдаться в поликлинике по месту жительства у хирурга, гастроэнтеролога, кардиолога, пульмонолога.

В последние годы практикующие хирурги переходят на модифицированную методику. Желудок оборачивается не на 360°, а на 270°. В этом случае жизненно важные механизмы сохраняются, человек может нормально жить. При размере грыжевых ворот более 6 см используют полипропиленовую сетку. Её крепят к диафрагме, она удерживает желудок в нормальном положении.

Если грыжа возникла из-за укороченного пищевода – его искусственно удлиняют. По индивидуальным показаниям выполняют частичную резекцию блуждающего нерва. Хирурги не останавливаются на достигнутом успехе. Поиск оптимальной методики операции, которой можно вылечить ГПОД без осложнений и последующего ухудшения качества жизни пациента, продолжается.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает по вине ослабления связочного аппарата диафрагмы или уменьшения длины пищевода. Младенцы с врождённой пищеводной грыжей имеют неутешительный прогноз на дальнейшую жизнь. Взрослые с приобретённой патологией могут пожизненно снимать симптомы лекарствами или сделать операцию. Существует несколько методик хирургического вмешательства. Вид операции подбирают индивидуально. В течение полугода после такого лечения соблюдается диета. Регулярно посещаются врачи для контроля послеоперационного периода.

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

gastrot.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком – укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры – абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений – спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

www.krasotaimedicina.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Портал радиологов

Пациент ж, возраст – 56 лет

Клиника Пациентка временами предъявляет жалобы на дисфагию, загрудинные боли, по поводу чего неоднократно обращалась к терапевтам и кардиологам. На ЭКГ – данных за ИБС не выявлено.
Пациентка направлена на исследование в связи с вышеуказанными жалобами.
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».

Протокол рентгенологического исследования. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Глотка, пищевод и кардия свободно проходимы. Пищевод обычного расположения, формы и размеров, контуры его ровные, четкие. Желудок обычного расположения, формы и размеров. При натуживании, пальпации за экраном и в положении Тренделенбурга фиксируется пролабирование части желудка (иллюстрация 1) в грудную полость. При переводе пациентки в вертикальное положение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «самостоятельно вправляется».

1

Заключение (выводы): Функциональная недостаточность пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая (не фиксированная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием части желудка в грудную полость.
Литературная справка. Как отмечает ряд авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перестали быть редкостью в рентгенодиагностике. Большой вклад в изучение данной патологии внесли отечественные ученые – А.И. Айзенштат, Е.М. Каган, Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, И.Л. Тагер, А.А. Липко и многие другие. Штейн и Финкельштейн детально описали признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Е.М. Каган, на большом количестве изученного материала, пришел к выводу, что на рентгенологические исследования пациентов направляли «по поводу различных заболеваний», и в результате именно рентгенологического исследования была диагностирована данная патология.
В литературе, имеется значительное количество сообщений, которые свидетельствуют, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, чаще всего выявляется после 50 лет, что связано с инволютивными процессами, которые сопровождаются слабостью сухожильно-связочного аппарата. В части работ указывается, что важную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют травма и различные причины, временно или стойко повышающие внутрибрюшное давление. Также одним из факторов, способствующих развитию ГПОД, являются искривления позвоночника, которые приводят к нарушению топографо-анатомических соотношений структурных элементов, образующих пищеводное отверстие.
Авторы указывают, что при ГПОД наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в эпигастральной области и за грудиной, изжога, срыгивания, дисфагия, боли в области сердца, анемия. Одним из важных, а иногда и единственным клиническим симптомом ГПОД является длительная стойкая вторичная анемия.
Большинство авторов делят ГПОД на две основные группы:
– скользящие;
– фиксированные.
В вертикальном положении скользящие (не фиксированные) ГПОД постепенно вправляются, т.е. желудок занимает своё обычное положение.
Фиксированная грыжа, как правило, переместившись в заднее средостение, никогда полностью не опускаются в брюшную полость.
Довольно часто при исследовании органов грудной полости, особенно в «косом положении», можно обнаружить на фоне сердечной тени «полостное образование», которое при контрастировании оказывается ГПОД.

2
3
4
5

Нами неоднократно обнаруживался данный феномен, при расшифровке цифровых флюорограмм (иллюстрации 2, 3, 4, 5). В последующем, при исследовании органов ЖКТР выявлялась ГПОД.
Иллюстрация 2. Тень сердца несколько смещена вправо, резко выраженный гиперпневматоз под левым куполом диафрагмы. На фоне сердечной тени базально «полостное образование».
Иллюстрация 3. Слева базально и латерально определяется некоторое снижение прозрачности легочной ткани. Рядом с сердечной тенью определяется тонкостенное «полостное образование».
Иллюстрация 4. На левой боковой цифровой флюорограмме базально, в заднем средостении дифференцируется несколько «полостных образований»
Иллюстрация 5. На боковой цифровой флюорограмме в задне-нижнем средостении определяется «полостное образование». Дан «глоток» водной взвеси сернокислого бария – задняя стенка «полостного образования» импергнирована барием.
По данным литературы, все симптомы, встречающиеся при ГПОД, делятся на прямые и косвенные симптомы.
Прямые признаки.
1. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии брюшной полости, и в разные «временные промежутки».
2. Появление в заднем средостении над диафрагмой при натуживании, при наклонах, переведении в горизонтальное положение (или в положение Тренделенбурга) депо бариевой взвеси, которое меняется по форме и величине, и сообщается с частью желудка, расположенной под диафрагмой.
3. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой.
Косвенные симптомы.

1. Отсутствие или уменьшение, особенно «исчезновение» газового пузыря желудка в процессе исследования или перемещение его частично или полностью в заднее средостение и появление «двух газовых пузырей».
2. Удлинение, дугообразное искривление, извитость наддиафрагмальной части пищевода, с одновременным перемещением его абдоминального отдела в средостение.
3. Перемещение части слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.
4. Смещение или поворот сердца вокруг продольной оси.
5. Уплощение свода желудка
6. Уменьшение размеров желудка, смещение его вправо, ограничение подвижности желудка.
radiomed.ru
Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Автор статьи: Надежда Николаевна
Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) представляет собой проталкивание кардиальной (входной) части желудка в грудную полость, где постоянно находится, не соскальзывая вниз.
Поэтому симптомы будут постоянными, а не преходящими. Это редкая, но более опасная в сравнении с аксиальной грыжей форма заболевания. Именно при фиксированной грыже чаще встречаются осложнения, которые относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной медицинской (в т.ч. хирургической) помощи. Одним из таких осложнений является ущемление грыжи.
Характерным проявлением такого типа грыжи ПОД является укорочение пищевода, в результате чего он полностью располагается в грудной полости (в норме должен только на 2/3) и фиксирует желудок постоянно выше положенного уровня, т.е. над диафрагмой в средостении.
Наиболее частыми причинами появления фиксированной грыжи являются:
постоянное повышение внутрибрюшинного давления. Его вызывает метеоризм (усиленное газообразование в кишечнике), подъем тяжестей, переедание, запоры, неправильное положение тела во время работы;
механическое сдавление внутренних органов (в т.ч. грудной и брюшной полости) вследствие неправильной осанки;
сильный длительный кашель;
ожирение;
вредные привычки;
наследственная предрасположенность;
врожденные дефекты развития.
Симптомы
Изжога, усиливающаяся при физических нагрузках и наклонах туловища. Связана с попаданием желудочного сока и содержимого желудка в пищевод. Особенно изжога беспокоит в положении лежа.
Отрыжка – возникает в результате заброса воздуха в пищевод. Может быть с примесью желчи, желудочного сока, что и определяет характер запаха и привкуса при отрыжке.
Интенсивные постоянные боли в груди, имитирующие заболевания сердца. В связи с этим очень часто пациенты подолгу считают, что у них заболевания сердечно-сосудистой системы.
Дисфагия – затрудненное глотание. Поначалу выражено при проглатывании жидкой пищи, а затем – твердой.
Частые приступы икоты. Связаны с «судорогами» диафрагмы, которая раздражается грыжевым мешком.
Осложнения
Ущемление грыжи – приводит к нарушению кровоснабжения части желудка, «попавшей» в грудную полость и сопровождается интенсивными болями.
Сдавление ветвей блуждающего нерва. Может быть последствием больших фиксированных грыж. При этом пациент будет ощущать сильную боль, нарушения в работе сердца (аритмии, случаи учащения или замедления пульса, резкого снижения артериального давления).
Пищеводные кровотечения – проявляются внезапной кровавой рвотой (острое обильное кровотечение) или рвотными массами в виде кофейной гущи (при попадании и накоплении крови в верхней части желудка). Общими проявлениями будут бледность, холодный пот, жажда, снижение артериального давления, вплоть до обмороков.
Перфорация пищевода – разрыв его стенок вследствие постоянного реактивного воздействия кислым содержимым желудка и изменением их толщины и эластичности.
Высокий риск развития рака пищевода.
Методы диагностики
Рентгенологическое исследование с применением рентгенконтрастного вещества – позволяет выявить наличие грыжи и ее тип, размеры.
ФГС (фиброгастроэндоскопия) – для определения изъязвлений слизистой пищевода, которые являются частой причиной пищеводных кровотечений и перфораций.
рН-метрия – для исследования кислотности желудочного сока и содержимого пищевода. Наиболее показательным и информативным является ее мониторинг в течение суток.
Эзофагоманометрия – измерение внутрипищеводного давления и определение зон, где оно повышено.
Клинический анализ крови – обнаруживает анемию (при кровотечении), воспалительные и инфекционные заболевания внутренних органов.
Дополнительные исследования для исключения патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы:
электрокардиограмма;
рентгенография органов грудной клетки;
ультразвуковое исследование.
Лечение фиксированной грыжи пищевода
медикаментозное;
хирургическое.
При фиксированной грыже консервативная терапия назначается только для снятия острых симптомов в качестве подготовительного этапа к оперативному лечению. Она включает назначение препаратов, снижающих количество и кислотность желудочного сока, регулирующих моторику пищеварительных органов, уменьшающих отрыжку и изжогу.
Поскольку проявления фиксированной грыжи ПОД являются постоянными и зачастую осложняются ее ущемлением, наиболее адекватным вариантом лечения является хирургическое вмешательство. Больным назначается операция, в ходе которой нижняя часть пищевода и кардиальная часть желудка опускаются из грудной в брюшную полость. Затем ушиваются ножки диафрагмы, которые образуют пищеводное отверстие в ней (крурорафия) позади пищевода.
Крурорафия в современной хирургии может проводиться тремя способами: через абдоминальный доступ (через брюшную полость), торакальный (через грудную полость) и эндоскопически. Последняя методика является малоинвазивной, поскольку не требует больших разрезов и позволяет наблюдать за ходом операции с помощью эндоскопа.
Для предупреждения рефлюкса производится фундопликация по Ниссену – это подшивание задней поверхности верхней трети желудка вокруг пищевода. Фундопликацию проводят как классическим (открытым) способом, так и методом лапароскопии (способ эндоскопической хирургии).
В дальнейшем для облегчения общего состояния пациента и профилактики повторных случаев грыжи рекомендуется:
Изменить образ жизни: вести активный образ жизни, делать утреннюю гимнастику, поддерживать нормальную рабочую позу и осанку (особенно сидя), ограничить подъем тяжестей и физическое перенапряжение.
Следить за собственным весом, не допускать его превышения.
Спать с приподнятым изголовьем кровати.
Контролировать рацион и режим питания: оно должно быть дробным, небольшими порциями.
Исключаются продукты, стимулирующие желудочную секрецию и раздражающие слизистую оболочку.
Соблюдать интервал между приемом пищи и отходом ко сну.
ПОХОЖИЕ СТАТЬИ: ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУГИМИ ЕСЛИ ВАМ ПОНРАВИЛАСЬ ДАННАЯ СТАТЬЯ
gryzhi-net.ru