Фиброзно хрящевая губа гленоида – лечение повреждения и частичного разрыва хрящевой губы суставного отростка лопатки

Что это такое?

Хрящевое образование выполняет фиксирование, обеспечивая лучший контакт при движении руки. Гленоида увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей между собой. С ее помощью также создается отрицательное давление внутри сустава, что обеспечивает плотное соприкосновение головки плечевой кости со впадиной лопатки. Кроме этого, к губе прикрепляются связки и мышцы плечевого пояса.

Суставная гленоида является местом крепления сухожилий основных мышц плеча.

Причины повреждений

Травма или отрыв суставной губы возникает при следующих ситуациях:

• падение на вытянутую руку;
• длительные занятия спортом;
• постоянное травмирование сустава;
• предшествующий вывих.

Вызвать разрыв хрящевой губы могут дегенеративные изменения в плечевом суставе, а именно остеохондроз головки плечевой кости и суставной впадины. Поэтому постоянные травмы и занятия видами спорта, в которых задействованы руки, являются отягощающим фактором, приводящим к развитию патологического процесса в суставе.

Разновидности

Травмы гленоиды различаются в зависимости от того, какая часть губы подверглась разрыву на такие виды:

• Верхняя — повреждение бицепса его длинной головки.
• Передне-нижняя — отрыв плече-лопаточных связок.
• Задняя — встречается очень редко.

Симптомы травм

Повреждение суставной губы вызывает развитие ряда неприятных явлений. В первую очередь возникают боли, которые локализуются в передних отделах плеча. Движение в конечности значительно ограничено и вызывает возникновение треска, хруста и щелчков. У некоторых больных развивается нестабильность в суставе и они становятся подвержены возможным его вывихам.

Лечение повреждения суставной губы плечевого сустава

Терапия, способная убрать повреждение губы, включает консервативные и радикальные хирургические мероприятия. Однако операция проводится только в крайних случаях, когда другие методы не смогли обеспечить положительного эффекта. После проведения основного лечения пациенту показан длительный курс реабилитации, позволяющий восстановить двигательную активность пояса верхней конечности.

Используемые препараты

Назначается применение средств, способных уменьшить воспалительный процесс, которому подвержена хрящевая губа после повреждения. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, а иногда возможен прием стероидов. Также в случае сильного болевого синдрома, принимают обезболивающие средства. На продолжительной основе проводят профилактику возможных проблем с помощью приема хондропротекторов, восстанавливающих поврежденные ткани сустава.

Физиотерапия и массаж

В период обострения симптомов больному поможет облегчить неприятные болевые ощущения электрофорез с обезболивающими веществами. Массаж поможет в реабилитации и восстановит полный объем движений в плечевом суставе. Если разрыв суставной губы значительный, то с помощью массажа усилится кровоток травмированных зон, и тем самым ускорится регенерация хряща.

Упражнения

Метод ЛФК назначается в период реабилитации после операции или утихания симптомов воспаления. Вначале нагрузка на сустав незначительна, но со временем она повышается. Это позволяет возобновить функции конечности, не травмируя ее при этом. Гимнастика поможет уменьшить проявления болевого синдрома и избежать развития подобных повреждений в будущем.

Операция на плече

Если травма гленоиды сустава носит тяжелый характер и не поддается консервативному лечению, используют метод хирургической коррекции. Чаще всего проводится артороскопическая операция. При этом суставная губа крепится с помощью нити и специальных фиксаторов. Размятые края зашлифовывают, а передние отделы гленоиды обрабатывают специальными растворами.

В послеоперационном периоде руку фиксируют с помощью ортеза или гипсовой повязки.

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства больной должен длительный период не выполнять никаких сложных движений рукой. Особенно нельзя нагружать ее передний отдел. Разрабатывать верхнюю конечность необходимо постепенно, увеличивая силу нагрузки на сустав, не производя никаких резких движений, ведь гленоида в нем является крайне неустойчивой и подвержена воспалительному процессу.

Последствия

После утихания острого периода пострадавший может длительно ощущать хруст при движении сустава. Особенно ярко выражен при поражении задних отделов сочленения. После операции возможно частое развитие вывихов в руке. Передняя поверхность сустава, если возник разрыв губы, может длительно болеть из-за наличия повреждений мышц и сухожилий. Возможно развитие контрактур сустава пораженной руки, что свидетельствует о неполном заживлении суставной поверхности и окостенении связочного аппарата.

Почитайте еще:

sustav.uef.ru

Разрыв суставной губы – лечение, симптомы, причины, диагностика

Суставная губа представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани вокруг суставной ямки, который увеличивает полость розетки и обеспечить стабильность головки плечевой кости. Суставная губа также соединяет капсульно-связочные структуры плечевого сустава. Надрывы суставной губы может возникать из-за повторяющихся движений плеча или острой травмы. У спортсменов при повторных передних подвывихах плеча, могут возникнуть разрывы передне-верхней губы, приводящие к прогрессирующей нестабильности.

Причины

Травмы тканей ободка (суставной губы), окружающего плечевую розетку, могут возникать как вследствие острой травмы, так и являться последствием повторяющихся движений плеча. Например, повреждения суставной губы могут быть в следующих случаях:

• Падение на вытянутую руку
• Прямой удар по плечу
• Резкая тяга рукой, например, при попытке поднять тяжелый предмет
• Избыточное движение рукой над головой

Разрывы суставной губы могут также быть у спортсменов метателей или тяжелоатлетов и быть результатом избыточных повторных нагрузок на плечо. У тяжелоатлетов разрывы суставной губы также могут произойти в результаты избыточных нагрузок при выполнении таких упражнений, как жим штанги, лежа или жима стоя. Слабость задних отделов ротаторной манжеты может способствовать разрыву суставной губы. Разрывы суставной губы могут происходить в результате острых травм, таких как падение, на вытянутую руку, но также встречаются у спортсменов, где есть интенсивные движения плеча (например, игроки в гольф).

Симптомы

Симптомы разрыва суставной губы напоминают симптомы при других травмах плеча. Симптомы включают в себя:

• Боль в плече, как правило, связана с подъемом руки
• Щелканье, хруст или блокировка плеча
• Иногда боль по ночам или боль при выполнении повседневной деятельности
• Ощущение нестабильности в плече
• Уменьшение объема движений в плече
• Снижение мышечной силы

Пациенты с повреждением верхней суставной губы могут описывать свою боль, как перидиочески нарушающую нормальное функционирование плеча во время выполнения определенных видов деятельности. При осмотре у них может быть дискомфорт при принудительной наружной ротации на 90 градусов, причем боль при дальнейшей абдукции не нарастает. Нередко разрыв губы проявляется хрустом или щелканьем при принудительной внешней ротации. Пациент также может испытывать дискомфорт при горизонтальном принудительном горизонтальном приведении плеча.

Диагностика

При наличии болей в плече врач, в первую очередь, изучит историю болезни. Нередко пациент помнит конкретный травматический эпизод,за которым последовало появление симптомов. Врач проведет функциональные тесты, определит диапазон движений, стабильность плеча и болевые проявления. При наличии подозрений на в повреждение костных тканей может быть назначена рентгенография. В связи с тем, что рентгенография не визуализирует мягкие ткани суставной впадины, то для диагностики ее разрыва назначается МРТ или КТ. При обоих методах исследования применяется контрастирование, которое позволяет диагностировать даже незначительные повреждения целостности суставной губы.В некоторых случаях требуется диагностическая артроскопия. Разрывы могут располагаться выше или ниже центра суставной впадины.

SLAP повреждение (разрыв верхней губы, спереди назад, с повреждением сухожилия бицепса).

Разрыв ниже середины суставной впадины, с одновременным повреждением нижней связки плеча, называют повреждением Банкарта.

Разрывы суставной губы нередко сопровождаются другими травмами плеча такими, как дислокация плеча (подвывих или вывихи).

Лечение

Консервативное лечение разрывов суставной губы включает в себя физиотерапию, ЛФК противовоспалительное лечение и инъекции стероидов в плечо. Разрывы суставной губы часто сопровождаются тендинитом сухожилий мышц вращательной манжеты. Противоспалительная терапия помогает уменьшить отек и воспаление при тендините, что помогает уменьшить болевые проявления. Как правило, медикаментозное лечение заключается в применение НПВС (вольтарен, Новалис, ибупрофен и т.д.). Кроме того, возможны инъекции стероидов в сочетании с местными анестетиками в поврежденное плечо в верхнюю часть вращательной манжеты. При необходимости инъекцию можно повторить. Проводить многократные инъекции нет смысла, так как они могут лишь маскировать проблему, которая требует более определенного лечения.

ЛФК при разрывах губы начинается с упора на мышцы лопатки и туловища мышцы брюшного пресса и нижней части спины, а затем проводятся упражнения для укрепления мышц ротаторной манжеты. После подбора упражнений с врачом ЛФК упражнения можно выполнять самостоятельно.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении симптоматики (болей, слабости) рекомендуется артроскопическое восстановление целостности суставной губы. При операции проводится сшивание разорванного хряща, и фиксация с помощью специальных якорей хряща к костной части суставной впадины. Преимуществом артроскопической операции является малая инвазивность и возможность краткосрочного пребывания в хирургическом стационаре. Кроме того, артроскопические операции имею минимальный процент осложнений. После операции проводится фиксация руки шиной или ортезом. Швы обычно снимают через неделю после операции. Сразу после операции проводятся пассивные движения и лечебная гимнастика начинается через 2-3 недели после операции. Полноценное восстановление функции плечевого сустава обычно занимает 3-4 месяца.

www.dikul.net

Разрыв суставной губы плечевого сустава: лечение, операция

Среди травм верхних конечностей нередко происходит разрыв суставной губы — хрящевой ткани, окружающей суставную впадину. Состояние сопровождается хрустом, острой болью, ограниченностью движений. При первых симптомах повреждения следует проконсультироваться с врачом. Специалист сможет поставить диагноз, назначить лечение и даст рекомендации по реабилитации.

Почему появляется патология?

Фиброзная суставная губа служит для соединения связок и обеспечения устойчивости плечевого сустава, оберегая от вывихов. Она располагается в зоне края гленоида — суставной впадины лопатки. В области тазобедренного подвижного сочленения фиброзно-соединительная ткань находится в вертлужной впадине. Разрыв хрящевой губы в передних отделах плеча происходит вследствие следующих причин:

• падение с упором на вытянутую руку,
• прямой удар плечом или по плечу тяжелым предметом,
• занятия восточными единоборствами, силовыми или бросковыми видами спорта,
• регулярное поднятие тяжестей,
• предыдущие травмы, спровоцировавшие нестабильность в плечевом суставе,
• дегенеративные изменения тканей вследствие артроза, артрита, остеоартроза.

Симптомы: как проявляется травма?

В особых случаях, если травмируется задняя или передняя часть волокнистой хрящевой ткани, болевой синдром может отсутствовать или быть незначительным, поэтому при дискомфорте в плече обязательна консультация врача.

Когда повреждаются передние отделы суставной губы, признаки следующие:

• снижение амплитуды движений,
• острая боль при поднятии конечности,
• хруст или блокада в плечевом сочленении,
• может наблюдаться подвывих суставных головок,
• слабость мышц.

Диагностика разрыва суставной губы плечевого сустава

Когда произошел отрыв фиброзной суставной губы, следует обратиться к травматологу или ортопеду. Врач проводит визуальный осмотр, оценивает функциональность конечности с помощью тестов, которые выявляют степень болевого синдрома, амплитуду движений, присутствие или отсутствие привычного вывиха. Доктор отводит руку пациента в сторону. Если появился характерный щелчок и возникла боль в области лопатки, это свидетельствует о разрыве переднего отдела суставной губы. Рекомендуется пройти рентгенографию, МРТ и КТ с введением контрастного вещества. Наиболее результативной процедурой считается артроскопия, когда в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой на конце.

Лечение: наиболее эффективные методы

Медикаментозная терапия

Отрывы и повреждение суставной губы нередко сочетаются с воспалением сухожилий и мышц плеча. Поэтому медики рекомендуют применение средств, которые показаны в таблице:

Физиотерапия

Повреждение губы плечевого сустава включает в себя следующие методы физиотерапевтического лечения:

• электрофорез,
• тепловые аппликации с озокеритом и парафином,
• магнитотерапия,
• лечение лазером,
• индуктотермия,
• инфракрасное облучение,
• фонофорез.

Лечебное воздействие физиопроцедур на разорванный отдел суставной губы следующее:

• способствует регенерации хрящевой ткани,
• восстанавливает подвижность конечности,
• улучшает кровообращение и обменные процессы в суставе,
• стимулирует выработку суставной жидкости,
• насыщает ткани кислородом,
• устраняет мышечную слабость.

Лечебная гимнастика и массаж

Когда повреждена суставная губа, восстановительные упражнения рекомендуется начинать с пассивных движений при помощи врача-массажиста. До и после зарядки врач разминает мышцы пациента, чтобы снять спазм и усилить кровообращение. Это массирующие точечные движения, поглаживания, пощипывания. Затем проводится гимнастика, которая включает следующие упражнения:

• сгибание-разгибание плеча,
• отведение-приведение руки,
• сведение-разведение в стороны,
• круговые движения наружу и внутрь,
• подъем и опускание конечности,
• отведение назад.

Когда хрящевая губа окрепнет, рекомендуются активные движения, которые пациент выполняет самостоятельно. Позже можно выполнять упражнения с гирей или гантелями весом 2—3 кг, заниматься с палкой. Если была проведена операция, ЛФК рекомендуется начинать спустя 3 недели после вмешательства.

Когда требуется операция?

Когда разрыв губы не поддается консервативному лечению, рекомендуется хирургическое вмешательство с помощью артроскопии или холодной плазмы. Во время операции врач проводит удаление поврежденных отделов хрящевой ткани, а также осуществляет санацию и дренаж суставной полости. Это способствует предотвращению истончения хряща и возникновению воспаления. После процедуры следует носить ортез и обеспечить конечности покой. Шов снимается через неделю.

xn--h1aeegmc7b.xn--p1ai

Разрыв суставной губы плечевого сустава: лечение, симптомы

Разрыв суставной губы плечевого сустава случается довольно часто. Сочленение состоит из костных тканей головки плеча и лопатки. Размеры их поверхностей не совпадают, стабильность суставу придает губа, состоящая из волокнистой ткани. Она увеличивает площадь соприкосновения лопатки с плечом. Это образование обеспечивает плотное сцепление частей сустава благодаря созданию отрицательного давления.

В области суставной губы находятся сухожилия и связки, а также вращательная манжета. Комплекс мягких тканей придает данному отделу опорно-двигательного аппарата определенную стабильность. Длительное время разрыв хрящевой трубы не лечился должным образом, однако современные методы диагностики позволяют выявлять травмы любой степени тяжести.

Причины повреждения хряща

Разрыв фиброзной губы плечевого сустава возникает при повышенных физических нагрузках. Травма распространена среди спортсменов, однако нередко случается и в повседневной жизни.

Основные причины повреждения хряща:

• падения на выпрямленную руку;
• удары по плечу;
• поднятие тяжестей;
• резкие взмахи верхними конечностями.

Разрыву мягких тканей может способствовать ослабление вращательной манжеты, что свойственно людям, занимающимся профессиональным спортом.

При проведении тренировок необходимо соблюдать правила безопасности, следует рассчитывать свои силы и возможности. Нужно помнить об осторожности и в повседневной жизни. Полностью защититься от травм невозможно, однако можно минимизировать риск их получения.

Симптомы повреждения

Разрыв хрящевой губы не имеет типичных признаков. Его проявления схожи с клинической картиной других травм плечевого пояса. Для постановки точного диагноза необходимо знать механизм возникновения повреждения.

1. Травма сопровождается болевыми ощущениями, которые усиливаются при движении верхних конечностей.
2. Подъемы рук сопровождаются характерным звуком.
3. Подвижность сустава ограничивается, иногда вплоть до полной его блокады.
4. Плечо становится нестабильным, случаются подвывихи.
5. Тонус мышц снижается, смещение частей сустава может происходить при пассивном отведении конечности.

Неприятные симптомы могут беспокоить пациента и в ночное время.

При пальпации обнаруживается болезненность в пораженной области, нередко развивается отечность и гематома. Характер нарушения функций сустава определяется локализацией травмы. При разрыве плече-лопаточной части возникает нестабильность передней области плеча. Травма сухожилия головки бицепса может сопровождаться болью и патологической подвижностью в верхнем отделе.

Нестабильность сустава ухудшает качество жизни пациента. Переходя в привычный вывих, травма делает выполнение некоторых действий невозможным.

Своевременное начало лечения препятствует развитию опасных осложнений.

Проведение всех необходимых диагностических процедур поможет установить повреждение суставной губы. В некоторых случаях появляется потребность в детальном обследовании. Оно включает УЗИ плечевого пояса, МРТ, КТ и артроскопию. Рентгенография в данном случае не является информативной, с ее помощью невозможно обнаружить нарушение целостности мягких тканей. Однако для исключения переломов и вывихов этот метод использоваться может. На основании результатов обследования врач подбирает наиболее эффективные терапевтические способы.

Способы лечения

Первую помощь необходимо оказать как можно раньше, в противном случае могут развиться контрактуры и иные осложнения. Консервативная терапия показана при легких травмах. Лечить тяжелые повреждения рекомендуется с помощью операции.

Прием лекарственных препаратов помогает устранить признаки воспаления и боль. Они могут приниматься в период восстановления. Препараты вводятся инъекционно, как непосредственно в сустав, так и в ягодичную мышцу. Медикаментозная терапия включает применение НПВС и анальгетиков, глюкокортикостероидов, хондропротекторов и витаминных средств.

Применять их необходимо в установленных врачом дозировках, корректировать терапевтическую схему самостоятельно нельзя.

Это может способствовать ухудшению состояния. Физиотерапевтические процедуры ускоряют процесс регенерации тканей, обеспечивают доставку полезных веществ в пораженную область. Подобное лечение может назначаться в первые дни после получения травмы. Чаще всего применяется:

• электрофорез;
• лазеротерапия;
• УВЧ;
• парафиновые аппликации.

При легких повреждениях возможно использование холодных компрессов и согревающих мазей.

Операция назначается при неэффективности консервативной терапии. Хирургические вмешательства выполняются малоинвазивными способами, обладающими большим количеством преимуществ перед классическими методами. Фрагменты хряща сшиваются с помощью артроскопических инструментов, после чего крепятся к кости металлическими фиксаторами. Конечность обездвиживают посредством гипсовой повязки или ортеза.

Восстановление

В ранний восстановительный период необходимо совершение пассивных движений здоровыми суставами. В дальнейшем разрабатывается поврежденное плечо.

В программу реабилитации при разрыве суставной губы входит выполнение специальных упражнений и массаж. В ранний восстановительный период нагрузку на сустав ограничивают, однако в дальнейшем диапазон совершаемых действий расширяется.

Важную роль играет регулярное проведение тренировок. На первом этапе прорабатывают мышцы спины и грудной клетки. После восстановления хрящевой ткани можно переходить к укреплению вращательной манжеты. Гимнастика устраняет неприятные ощущения, восстанавливает подвижность сустава.

Первые занятия должны проходить под контролем опытного инструктора, в дальнейшем выполнять упражнения можно в домашних условиях.

Реабилитация длится не меньше месяца, при осложненных травмах этот период может затягиваться на долгие годы.

ortocure.ru

Rentgenogram | Статья Травма плечевого сустава

Анатомические особенности и варианты

Плече-лопаточный связочно-хрящевой комплекс (плече-лопаточные связки с хрящевой губой) в некоторой степени являются пассивным стабилизирующим аппаратом плечевого сустава. Хотя суставная губа и увеличивает углубление суставной впадины лопатки, ее роль как механического барьера, препятствующего подвывиху, важна в гораздо меньшей степени, чем роль субстрата для прикрепления плече-лопаточных связок. Из-за того, что и губа и связки состоят из плотных переплетающихся между собой коллагеновых волокон, вероятность повреждения соединения губы с костью (отрыв губы) превышает вероятность разрыва где-либо в связочно-хрящевом комплексе.

Рис. Плече-лопаточные связки. А – схематический вид сустава спереди. Б – вид связок на аксиальных срезах, В – схематический вид сустава сбоку. LHBT – сухожилие длинной головки бицепса, CHL – клювовидно-плечевая связка, SGHL – верхняя плече-лопаточная связка, MGHL – средняя плече-лопаточная связка. IGHL — нижняя плече-лопаточная связка.

Другие варианты развития касаются передне-верхних отделов губы, где наблюдается отделение губы от лопатки (подгубнос отверстие) или врожденное отсутствие губы (комплекс Буфорда).

Рис. Варианты развития передних отделов фиброзной губы.

Разрывы сухожилий, дегенерация и вывих

Дегенерации и частичные разрывы сухожилии.

По Т1 наблюдается локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала. На Т2 дегенерация имеет сигнал ближе по своей интенсивности к сигналу нормальной мышцы.

Если сигнал от сухожилия ближе по интенсивности к воде, то следует думать уже о частичном повреждении. Бывают случаи, когда действительно трудно провести границу между разрывом и дегенерацией. В этих случаях изменения в сухожилии описываются термином тендиноз или тендинопатия.

Изменения носят скорее локальный, а не диффузный характер и имеют специфичную локализацию (в 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку).

Чаще всего частичному разрыву подвергается нижняя поверхность дистальной порции сухожилия надостной мышцы.

Раннее выявления патологических изменений в сухожилии на стадии предшествующей полному разрыву сухожилия имеет большое клиническое значение, поскольку в этом случае лечение носит консервативный характер или ограничивается хирургической обработкой или декомпрессией.

При полном разрыве сухожилия к болевому синдрому добавляется офаничение объема движений, что требует уже более радикального хирургическою лечения.

Полный разрыв сухожилия

Прямым критерием полного разрыва сухожилия является нарушение непрерывности структуры сухожилия высоко интенсивным сигналом от жидкости,выполняющей промежуток между концами поврежденного сухожилия.

Вторичные признаки полного разрыва сухожилия:

• медиальное смешение мышечно-сухожильного перехода, которое в норме располагается на 12 часах головки плеча или кнаружи от щели;
• акромиально-ключичного сустава;
• локальное истончение, неровность и нечеткость краев сухожилия;
• атрофия надостной мышцы с жировой дегенерацией;
• появление жидкости в подакромиально-поддельтовидном пространстве.

Длинная головка бицепса

Полный разрыв длинной головки бицепса встречается примерно у 7% пациентов с разрывом надостной мышцы, а у одной трети больных наблюдаются дегенерация или частичные разрывы.

При полном разрыве сухожилия, которому в большей степени подвержена проксимальная критическая зона, дистальный обрывок сухожилия может уходить из костного углубления вследствие тяги мышц, что хорошо заметно на аксиальных срезах. Такие разрывы чаще встречаются у пожилых лиц. У молодых же лиц полные разрывы сухожилия длинной головки бицепса наблюдается дистальнее костного углубления, где-то на уровне мышечно-сухожильного соединения.

Острая травма также может провоцировать отрыв, подвывих, или вывих сухожилия, требующие реконструктивного вмешательства. Обязательным условием для вывиха или подвывиха сухожилия является разрыв поперечной связки плеча, натянутой между большим и малым бугорком и удерживающей сухожилие длинной головки бицепса в костном углублении.

При вывихе сухожилие уходит кпереди и кнутри. Если сухожилие не определяется в костном углублении, это уже указывает на наличие патологии. Как правило, сухожилие смещается кпереди и кнутри от костного углубления на различное расстояние под или над сухожилием подлопаточной мышцы.

Подостная мышца

Разрыв сухожилия подостной мышцы вследствие острой травмы бывает изолированным или в сочетании с разрывом надостной мышцы. Также причиной разрыва может являться ущемление плеча в задне-верхних отделах. Последнее состояние касается ущемления главным образом сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и задним краем суставной губы при отведении руки за голову с наружной ротацией (например, при бросании).

Кроме сухожилия подостной мышцы подвергаются изменениям задне-верхние отделы фиброзной суставной губы, а также головка плеча в точке вдавления в нее указанного края суставной губы.

Клиническими проявлениями являются боль в задних отделах плеча, а иногда и передний подвывих.

Морфология:

• дегенеративные кисты в заднем отделе головки рядом с прикреплением сухожилия подостной мышцы;
• разволокнение, частичный или полный разрыв сухожилий подостной и/или надостной мышц;
• разволокнение или разрыв задней фиброзной суставной губы.

Подлопаточная мышца

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы – относительно частое явление. Он может наблюдаться вследствие падения на приведенную руку в состоянии гиперэкстензии или вследствие наружной ротации, также может сопровождать передний вывих плеча, значительные повреждения манжеты вращателей и вывих сухожилия бицепса, или являться следствием подклювовидного ущемления.

Последнее состояние сопровождается сужением пространства между кончиком клювовидного отростка и головкой плеча, как врожденного характера, так и в результате перелома клювовидного отростка или оперативного вмешательства.

Разрыв можно распознать по прерванности хода сухожилия, диффузному повышению сигнала от его структуры, изменению толщины сухожилия и его положения, затеканию контрастного вещества между поврежденными волокнами.

Дополнительный критерий: атрофия подлопаточной мышцы с ее жировой дистрофией.

Множественные повреждении вращательпой манжеты

Множественные разрывы манжеты вращателей обычно наблюдаются у пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в сухожилиях и предрасполагающими факторами в виде артрита, диабета или длительной гормональной терапии.

Как правило, всегда имеет место полный разрыв сухожилий со смещением мышечно-сухожильного перехода и атрофией. Также типично наличие объемных сообщений между полостью сустава и подакромиальной синовиальной сумкой. Иногда формируются довольно крупные синовиальные кисты, выпячивающие под кожу.

В остром периоде можно обнаружить кровь в полости сустава, в отдаленные сроки – фиброз и обызвествления. К довольно характерным костным изменениям можно отнести смещение головки плеча кверху с образованием неоартроза головкой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка, а также дегенеративные изменения в самой головке плеча с субкортикальными кистами и краевыми остеофитами.

Интервал вращателей

Интервал вращателей – это пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Основанием этого треугольника является клювовидный отросток, верхней и нижней сторонами, соответственно сухожилия надостной и подлопаточной мышц, вершиной – поперечная связка плеча, формирующая крышу для бицепитальной борозды. В этом пространстве проходит сухожилие длинной головки бицепса. Это пространство считается наиболее благоприятным местом входа в сустав при выполнении артроскопии.

Нарушения этого интервала могут быть следствием переднего вывиха сустава или врожденной нестабильности, а также являться следствием хирургического вмешательства.

Нестабильность

Нестабильность – вывих или подвывих плеча, который происходит как вследствие травмы, так и без нее. После синдрома ущемления нестабильность плечевого сустава самая частая разновидность патологии, с которой приходится сталкиваться. Эти два состояния часто сосуществуют.

Это очень болезненное состояние бывает трудно диагностировать при отсутствии указаний на острый эпизод.

Стабильность плечевого сустава зависит от целого комплекса костных и мягкотканных структур, окружающих сустав.

Факторами, предрасполагающими к нестабильности сустава, являются:

• аномалии суставной губы,
• ослабление или разрыв капсулы сустава,
• слабость или повреждения плече-лопаточпых связок,
• плоская суставная впадина лопатки или другая ее аномалия развития,
• переломы Хил-Сакса или Банкарта при предыдущем вывихе.

Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на 2 вида:

• функциональная нестабильность – сустав остается стабильным при физикальном исследовании, но пациент отмечает пощелкивание, боль, преходящее блокирование и субъективное чувство нестабильности. У таких пациентов часто обнаруживаются повреждения суставной губы, которые вызывают боль при отсутствии клинических подтверждений нестабильности.
• анатомическая нестабильность – рецидивирующие вывихи или подвывихи и при физикальном обследовании у них обнаруживаются признаки нестабильности.

В зависимости от направления смещения выделяют 4 типа вывиха: передний (95%), задний и смешанный.

Еще одной разновидностью смешенного вывиха называют верхнее смещение головки плеча, сопровождающееся синдромом ущемления и неоартрозом в подакромиальном суставе.

Вторичные изменения вывиха:

• гипертрофии большого бугорка,
• формирование субакромиалыюго экзостоза,
• утолщение клювовидно-акромиальной связки
• формирование экзостоза в плече-лопаточном суставе.

У части пациентов нестабильность развивается вследствие распознанного ранее травматического вывиха, у других — факта травмы не находят. Развивается повышенная эластичность передних поддерживающих элементов сустава. К этому может добавляться врожденная аномалия.

Предрасполагающими факторами являются:

• недостаточная глубина и радиус кривизны суставной впадины лопатки или необычный угол ее положения;
• врожденная повышенная эластичность капсулы и связок,
• недостаточное развитие или полное отсутствие плече-лопаточных связок,
• третий тип (медиальный) прикрепления капсулы сустава.

Поражения элементов сустава, при вывихе

Поражения губы, капсулы, плече-лопаточных связок и костей. Возможны различные комбинации поражений этих структур.

Третий тип прикрепления капсулы, ее дефекты, неровность, а также отрыв от края лопатки указывают на переднюю нестабильность сустава.

Травматические передние вывихи плеча также могут сопровождаться разрывом сухожилия подлопаточной мышцы с расширением подлопаточного кармана. Аналогичные изменениям подвергается задний листок капсулы при заднем вывихе сустава.

К распространенным повреждениям капсулы сустава относят поражение Беннета, которое представляет собой не связанное с полостью сустава повреждение заднего листка капсулы и задней губы. Как правило, наблюдается в бейсболе у подающих игроков. Биомеханика это повреждения обусловлена перерастяжением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки в конечную – тормозную фазу броска.

Своевременно не выявленный разрыв приводит сначала к функциональной, а затем и к анатомической нестабильности сустава.

Самым простым МРТ-проявлением нестабильности сустава является разрыв, утолщение или отсутствие какой либо из плече-лопаточных связок. Чаще всего при вывихе наблюдается повреждение нижней плече-лопаточной связки – основного стабилизатора плечевого сустава. Оно может произойти в любом месте связки. Самым распространенным повреждением, сопровождающим вывих плеча, является отрыв связки в области ее прикрепления к плечу, который часто сопряжен с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно он проявляется повышением интенсивности сигнала от связки в Т2, прерванностью ее структуры в области прикрепления к анатомической шейке, волнистостью контуров обрывка, и смешением его вниз.

Костные изменения

Сопровождающие нестабильность костные изменения могут быть как приобретенного, так и дизонтогенетического происхождения. Врожденный наклон, поворот или плоская форма суставной впадины лопатки предрасполагают к развитию нестабильности.

Перелом Хил-Сакса – передний вывих приводит к приобретенной костной деформации от вдавленного перелома задне-латерального отдела головки. Данный перелом можно визуализировать в виде вдавления поверхности кости.

Следует помнить, что головка плеча на срезах краниальнее клювовидного отростка всегда должна быть округлой. Ниже этого уровня уплощение головки допустимо.

Перелом Банкарта – переломом передне-нижнего края суставной впадины – передний вывих головки плеча также может сопровождаться им.

Задний вывих плеча может привести к компрессионному перелому переднее-внутреннего отдела головки и заднего отдела суставной впадины и заднего края суставной впадины – обратным переломом Банкарта.

Губа

Различают множество вариантов повреждения фиброзной хрящевой губы: разрывы на полную и неполную толщину, отрыв от края суставной впадины, размозжение и раздавливание.

Различают 2 вида повреждения губы сопровождающие нестабильность сустава:

• повреждение Банкарта
• передний поднадкостничный отрыв лигаментно-хрящевого комплекса (ALPSA).

После переднего вывиха плеча, повреждение Банкарта – наиболее частое повреждение плечевого сустава. Оно состоит в отделении передней нижней губы (с разрывом ее или без) от суставной впадины лопатки с разрывом надкостницы лопатки. Это повреждение также может сопровождаться переломом передне-нижнего отдела суставной впадины.

Разновидностью повреждения Банкарта является поднадкостничный отрыв передней губы. Он характеризуется отрывом хрящевой губы вместе с отслойкой надкостницы без повреждения последней.

При этом отслоившаяся вместе с надкостницей губа может заворачиваться под шейку лопатки и заживать в таком положении, что чревато развитием хронической нестабильности.

Таким образом, эти два повреждения отличаются только состоянием надкостницы. В случае Банкарта она рвется, в альтернативном варианте – отслаивается.

Рис. Повреждения губы. Схема аксиального сечепия нормальной хрящевой губы, а также ключевые особенности повреждения Банкарта, переднего поднадкостничного отрыва фиброзно-хрящевого комплекса (ALPSA) и глено-лабрального разрыва(GLAD)

Для заживления более благоприятным вариантом считается последний. Клинический подход к ведению больных отличается, поэтому важно пытаться дифференцировать эти два повреждения по МРТ.

Обратное повреждение Банкарта возникает в результате заднего вывиха в ответ на повторяющееся отведение и внутреннюю ротацию. При этом происходит отделение задне-нижнего края суставной губы с переломом заднего края суставной впадины или без него.

Критерием для диагностики повреждения губы служит линейная гиперинтеисивность сигнала (интенсивнее, чем от гиалинового хряща) в толще суставной губы, выходящая на ее поверхность. При размозжении губы сигнал от нее диффузно повышается. Отсутствующая или несоизмеримо маленькая губа также должна наводить на мысль о повреждении. И наконец отделение и смещение губы за край суставной впадины не должно вызывать никаких сомнений о повреждении.

Повреждение губы, не связанные с нестабильностью сустава

К таким повреждениям относятся повреждения передней, верхней и задней губы, кисты губы, глено-лабральные разрывы.

SLAP обозначают любые разрывы верхней губы ближе к переднему или заднему краю. Эти повреждение затрагивают место прикрепления длинной головки бицепса к верхней губе. Механизм повреждения заключается в компрессии при движении руки за голову, при котором губа оказывается зажатой между головкой и краем суставной впадины, или в тяге со стороны длинной головки бицепса, приводящей к отрыву верхней губы. Пациенты жалуются на боль, блокирование движения, щелканье и ощущение нестабильности, хотя при осмотре сустав остается стабильным.

Первоначально повреждения типа SLAP подразделялись на 4 типа:

• 1 тип – разволокнение свободного края верхней губы;
• 2 тип – отделение верхней суставной губы от края впадины;
• 3 тип – разрыв по типу ручки лейки верхней губы с распространением на сухожилие длинной головки бицепса;
• 4 тип – разрыв по типу ручки лейки с распространением на сухожилие длинной головки бицепса.

Рис. Передние и задние разрывы верхней губы.

Клиническое значение такой классификации также можно поставить под сомнение, так как в основном тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, наиболее важным для специалиста МРТ представляется возможность дать описание состоянию губы и сухожилия длинной головки бицепса, а не пытаться четко классифицировать SLAP повреждение.

Разволокнение губы проявляется неровностью краев и диффузным повышением сигнала от верхней губы.

Отрыв верхней губы имеет вид гиперинтенсивного сигнала линейной формы, отделяющего губу от суставного края лопатки. Этот дефект распространяется кпереди и кзади от места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса в отличие от подгубного отверстия.

При отрыве губа полностью отделяется от кости гииеринтенсивной полосой жидкости тянущейся за область прикрепления сухожилия бицепса. Полоса разрыва SLAP распространяются от вещества верхней губы в кранио-каудальном направлении до ее нижней поверхности или охватывают всю губу, разделяя ее на латеральный медиальный фрагменты. В последнем случае разрыв называется по типу «ручки лейки».

Перелом ключицы и разрыв акромиально-ключичного сочленения

Рис.1

Перелом большого бугорка плечевой кости

Рис.2

Вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости

Рис.3

rentgenogram.ru

Лечение травм плечевого сустава

Специфика повреждений плечевого сустава является следствием особенностей его анатомии:

Отличительная особенность плечевого сустава заключается в большом объёме активных движений, которая достигается за счёт сочленения большой по площади хрящевой поверхности головки плеча и сравнительно небольшой поверхностью гленоидальной впадины лопатки. Статическими стабилизаторами плечевого сустава являются:

а) связки, встроенные в капсулу

б) отрицательное давление суставной жидкости между головкой и впадиной лопатки, зависящее от целости суставной губы

Динамическими стабилизаторами являются мышцы ротаторной манжеты плеча: в первую очередь – надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная мышцы.

Среди повреждений плечевого сустава наиболее частыми являются:

1. Вывихи плеча.

а) Острый вывих. Если вывих произошёл впервые.

Может быть передний (самый частый), задний, нижний и верхний субакромиальный (сопровождается разрушением акромиального отростка лопатки, клювовидного отростка и ключицы)

б) Привычный вывих. (Хроническая нестабильность плечевого сустава) В случае повторно происходящих дислокаций головки из соприкосновения с гленоидальной впадиной лопатки.

Чаще всего во время вывиха плеча хрящевая губа вместе с капсулой сустава отрывается переднее-нижнем секторе. При этом возникает так называемый дефект Банкарта. Нередко при этом происходит скол переднего края гленоидальной впадины.

Передняя губа в норме

Варианты повреждений при вывихах плеча

На задней поверхности головки в обоих случаях видно вдавление – дефект Хилл-Сакса

При этом как видно на рисунках после вывиха на задней поверхности головки плеча возникает углубление – дефект Хилл-Сакса от соприкосновения с краем гленоидальной впадины.

Может происходить передний или задний вывих головки плеча.

Результаты инструментальных исследований при привычном вывихе плеча

Данные МРТ: разрыв губы в переднем секторе – эполетный или аксиальный срез ( Разрыв показан стрелками)

Вывих левого плечевого сустава на КТ с 3-мерной реконструкцией

Дорсальная (задняя) нестабильность на рентгенограммах

Дорсальная нестабильность (вывих головки кзади) на МРТ

Костный дефект гленоидальной впадины (костный дефект Банкарта)

2. Разрывы мышц-ротаторов плеча (формируют биомеханическую  структуру, называемую «ротаторной манжетой» плеча):

а) Разрыв полный или частичный надостной мышцы (самый частый)

б) Разрыв подостной мышцы (чаще дополняет повреждение надостной мышцы, редко встречается изолированно)

в) Разрыв подлопаточной мышцы

3. Повреждения суставной губы гленоидальной впадины в верхних отделах без вывиха в анамнезе, вследствие повторных многократных микроповреждений (подача мяча в волейболе, ватерполе, теннисе)    

В английской аббревиатуре – SLAP – повреждения.

Этиология SLAP-повреждений

Чаще всего встречается и молодых атлетов обоих полов в возрасте 16-25 лет. Может быть следствием вывиха или более лёгкой травмы. 49% вывихов плеча сопровождаются SLAP-повреждениями, т.е. распространением разрыва суставной губы на верхний полюс гленоида в область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса. 

Верхняя губа в норме

Разрыв суставной губы в верхнем секторе – повреждение SLAP

Этиология SLAP-повреждений II степени

Этиология SLAP-повреждений III-IV степени

Верхняя губа в норме на МРТ и при артроскопии (левый плечевой сустав, вид через камеру, расположенную в заднем порту)

SLAP I , встречаемость 21 % случаев – изолированное повреждение губы в верхнем секторе

SLAP II-полный отрыв сухожилия бицепса вместе с губой от верхнего полюса гленоидальной впадины встречается в 55% случаев

SLAP III (9%) – отрыв верхней губы по типу ручки корзины

При SLAP – повреждении характерными симптомами являются

– боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках

– периодическое ощущение «предвывиха»

– введение кортикоидов внутрисуставно не приводит к снижению болей

– боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации

– боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации

В целом, установка клинического диагноза SLAP-повреждения основывается на объединении данных клинического обследования, анамнеза, данных МРТ исследования.

4. Также, к хроническим болям в плечевом суставе приводят воспалительные и склеротические патологические изменения в субакромиальном пространстве. Это промежуток между большим бугорком и верхней поверхностью головки плеча снизу и нижней поверхностью акромиона (верхнего стабилизатора плеча) сверху.

Изменения в данной анатомической области называют:

– субакромиальным бурситом

– адгезивным капсулитом

– плече-лопаточным периартрозом

– синдромом «плечо-кисть»

– Комплексным регионарным болевым синдромом  (КРБС)

Причём в формировании болевого синдрома в области плечевого сустава прямое участие принимает шейный остеохондроз и зажатие корешков шейного отдела позвоночника.

5. Частой причиной болей в переднем отделе плечевого сустава является так называемый «теносиновит» сухожилия бицепса. Причём при застарелых разрывах ротаторной манжеты теносиновит бицепса, вследствие подвывиха, является нередко основной причиной болей. И даже его тенодез (фиксация к головке с отсечением от гленоидальной впадины) без шва надостной мышцы приводит к устранению болей в плечевом суставе.

Степени нестабильности сухожилия длинной головки бицепса – вид на правый плечевой сустав сверху

Нестабильность бицепса приводит к постоянным микротравмам при движениях, что влечет воспаление в ткани сухожилия и развитие болевого синдрома в передних отделах плечевого сустава.

Воспаление сухожилия бицепса

ortopedya.ru