Эпифизарный остеомиелит у новорожденных – Симптомы остеомиелита у новорожденных и детей старшего возраста, лечение патологии. Остеомиелит у новорожденных можно ли вылечить

Основные причины образования

В первую очередь, остеомиелит является следствием заражения стафилококковыми бактериями, в более редких случаях возбудителями становятся стрептококк и кишечная палочка. Основным путем заражения новорожденных считается внутриутробное проникновение патогена. В таком случаем носителем возбудителя является мама. Попадая в организм женщины, болезнетворный микроорганизм активно размножается и накапливается в лимфатических узлах, что снижает защитные функции. Это провоцирует развитие аллергической реакции с выделением ферментов, которые неблагоприятны для здоровья малыша. Путем кровотока вещества, в составе которых бактерия, попадают в пуповину и после ее перерезания атакуют организм ребенка. Так как у новорожденных очень слабая иммунная система, она не способна препятствовать дальнейшему распространению инфекции.

Существуют и другие причины заражения. К примеру, попадание патогенной микрофлоры при проведении клинических манипуляций (сбор крови, катетеризация пупочной вены). Инфицирование провоцируют гнойные поражения кожных покровов вследствие оперативных вмешательств или болезней. Заразить малыша можно при использовании не стерильного медицинского оборудования, что считается серьезной халатностью медперсонала.

Локализация недуга

Основным участком поражения остеомиелита считается большеберцовая область и тело самого бедра. При прогрессировании болезни патологический процесс может затронуть любую трубчатую кость. Нередко поражается костная ткань локтевой области и плеча. Довольно сложной считается ситуация, когда инфекция распространяется на область ребер, грудной клетки и позвоночника. У новорожденных отмечается поражение черепа, а именно верней челюсти. Реже патология затрагивает фаланги пальцев.

Самой неблагоприятной локализацией считается эпифизарный остеомиелит, который в большинстве случаев приводит к структурным разрушениям эпифиза. Чаще встречается у детей до 1 года. Главным осложнением является заметное укорочение нижних конечностей.

Симптоматика остеомиелита у новорожденных

Проявление клинической картины зависит от формы развития недуга. Если болезнь протекает с осложнением в виде сепсиса, тогда симптоматика приобретает выраженный характер и указывает на интоксикацию. При развитии септикопиемической формы здоровье ребенка не подвергается опасности. Все симптомы протекают вяло и с незначительной интенсивностью. Основные признаки болезни появляются в первые недели жизни малыша:

• общая слабость,
• капризное поведение,
• субфебрильная температура тела,
• гиперемия и припухлость кожных покровов в пораженном участке,
• нарушение аппетита,
• расстройство пищеварения,
• незначительная деформация близко лежащего сустава,
• возможны непродолжительные судороги.

Диагностика

На ранних стадиях развития недуга у симптомов размытый характер, поэтому установить точный диагноз довольно сложно. При подозрении на остеомиелит новорожденным назначают следующие исследования:

• Общий и биохимический анализ крови. Определяет степень выраженности воспалительного процесса. Диагностируется повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Отмечается снижение гемоглобина.
• Рентгенография. Позволяет определить структурные изменения костной ткани и область очагового поражения.
• КТ. Считается одной из самых информативных методик исследования недуга. Дает возможность определить степень поражения костной ткани, а также сужение просвета костномозгового канала.
• Пункция кости. Определяет природу возбудителя, путем изъятия гнойного экссудата.
• УЗД. Безопасный способ исследования, который отмечает костные нарушения уже на 2-й день жизни малыша.

Лечебные мероприятия

Терапия остеомиелита у новорожденных состоит из нескольких этапов, поэтому проводится в стационаре и в домашних условиях. Главное, своевременно определить признаки болезни, провести полное обследование и подобрать эффективное лечение исходя из природы основного возбудителя. Большая ответственность при лечении младенца ложится на родителей.

Самостоятельные действия

В первую очередь, нужно следить за состоянием малыша и отмечать любые визуальные или поведенческие изменения. При подозрении на развитие недуга необходимо немедленно обратиться к педиатру. Далее важно, чтобы родители выполняли все рекомендации врача и обеспечили ребенка должным уходом. Большое значение имеет курортное лечение, поэтому рекомендуется заранее побеспокоиться об организации поездки. Каждые полгода родители обязаны обеспечить плановый осмотр и по надобности повторное лечение.

Действия врача

Остеомиелит требует немедленного врачебного вмешательства. Поэтому для проведения ряда лечебных мероприятий малыша госпитализируют. Изначально врачом назначаются препараты, направленные на активацию защитных функций и укрепление иммунной системы. Применяется курс антибиотиков, нацеленных на борьбу с определенным видом бактерии. Если путем заражения стало нарушение целостности кожных покровов, тогда пораженное место прикрывается антисептическим пластырем. При развитии осложнений в виде абсцесса с накоплением гнойного экссудата, проводят оперативное вмешательство под общим наркозом.

Возможные осложнения

Остеомиелит провоцирует ряд негативных последствий у новорожденного ребенка. Как следствие недуга, проявляются тяжелые патологии опорно-двигательного аппарата. Часто страдает структура кости и хряща, что приводит к их деформации и нарушению подвижности суставов. Продолжительное воспаление провоцирует развитие дегенеративно-дистрофических изменений в костно-хрящевой ткани, что становится причиной образования артрита.

Гнойные поражения костей головы приводят к развитию менингита, что несет опасность здоровью и жизни малыша.

Можно ли предупредить болезнь?

Чтобы обезопасить ребенка от разного рода недугов нужно тщательно следить за его действиями, рационом и соблюдать питьевой режим. Важно беречь малыша от падений, ушибов и кожных повреждений. Если травма все же произошла, нужно тщательно обработать ранку и наложить стерильную повязку или пластырь. Большую роль играет строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм по уходу за грудным ребенком. Главное, при возникновении любых негативных проявлений, касающихся здоровья малыша, сразу обращаться за помощью к педиатру.

Читайте также

xn—–6kca5bub0n.xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

Остеомиелит у детей

Острый гематогенный остеомиелит

Воспалительный процесс при остром гемато­генном остеомиелите вначале развивается интрамедул- лярно, но затем быстро поражает всю кость. Местно гнойно-некротический процесс в кости является частным проявлением целостной реакции организма на внедрение инфекции и развитие сепсиса.

Бактериологические исследования показывают, что в настоящее время ведущая роль в этиологии острого ге­матогенного остеомиелита принадлежит стафилококку, который высевается у 84,9% больных (С. Я- Доледкий, В. С. Кононов, 1972).

Большое значение в возникновении острого гематоген­ного остеомиелита имеют предшествующие гнойные забо­левания. Они являются причиной сенсибилизации орга­низма, создания латентных очагов инфекции, которые при изменении внешних условий, суперинфекции могут явить­ся решающими в развитии тяжелого гнойного заболева­ния. Проникновение возбудителя в кровь происходит раз­личными путями. Наиболее часто входными воротами яв­ляются поврежденная кожа, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо.

В патогенезе острого гематогенного остеомиелита, как и других гнойно-септических заболеваний, большая роль принадлежит незрелости органов и систем ребенка, наклонность к гиперергическим реакциям, к генерализа­ции патологического процесса. Небольшой противовос­палительный потенциал, незрелость защитных систем ор­ганизма ребенка ведут к быстрому распространению ин­фекции.

До настоящего времени патогенез острого остеомиелита полно­стью не изучен. Наиболее спорным остается вопрос о причинах избирательного поражения костей. Распространение теории до кон­ца не объясняют процессы, происходящие в кости. Более четко опре­делены причины развития остеонекроза. Решающим среди них явля­ется нарушение кровообращения в кости в результате как внутрисо- судистых изменений, так и внесосудистого сдавления внутрикостных сосудов (М. В. Гринев, 1972). Ведущая роль в ответной реакции ор­ганизма на воздействие патогенных микробов принадлежит нейро- сосудистым реакциям (С. Я. Колосов, 1972). Фиксации микроорга­низмов в костном мозге при наличии бактериемии способствует хоро­шее кровоснабжение наиболее быстро растущих участков кости, а также фагоцитарная функция клеток ретикуло-эндотелиальной си­стемы. При достаточной вирулентности внедрившейся инфекции про­исходит гибель фагоцитировавших клеток и быстрое размножение микробов. Токсическое воздействие их сказывается на сосудах пора­женной конечности, что выражается в длительном спазме. Это ведет к развитию острых трофических нарушений, гипоксии кости, клиниче­ски проявляющейся наличием с первого дня болезни сильных по­стоянных болей в пораженной конечности. Следующим этапом в те­чении воспалительного процесса является возникновение застойной гиперемии, выраженного замедления кровотока, стаза в капиллярах в инфицированных участках костного мозга. Вследствие этого, а так­же в результате ацидотического сдвига в очаге воспаления повыша­ется проницаемость сосудистой стенки, выход за пределы сосудисто­го русла жидкой части крови и форменных ее элементов.

Остеомиелит у детей Этапы развития гнойника при остром гематогенном остеомие­лите.

Рис. 44. Этапы развития гнойника при остром гематогенном остеомие­лите.
а — острый гнойный эндостит с повышением внутрикостного давления и раз­рушением костного мозга; б — поднадкостничный абсцесс вследствие прорыва гнойника через разрушенную кость, что ведет к снижению давления; в —про­рыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани с образованием флегмоны.

Развитие интрамедуллярного гнойника приводит к значительному увеличению внутрикостного давления, Естественные, дренирующие костно-мозговой канал, фолькмановские и гаверсовы каналы слиш­ком малы и не обеспечивают достаточного оттока гнойного содержи­мого, что способствует дальнейшему росту давления и нарушению функционирования сосудов и нервов, проходящих по этим каналам. В результате этого возникают необратимые сосудистые, трофиче­ские нарушения, отмечается гибель значительных участков костной ткани.

В дальнейшем гной, преодолев кортикальный слой кости, попада­ет под надкостницу и постепенно ее отслаивает, что также ведет к дальнейшему ухудшению кровоснабжения кости. Под влиянием про- теолитических ферментов, увеличивающегося давления гноя происхо­дит некроз и разрыв надкостницы с последующим формированием межмышечной флегмоны (рис. 44).

Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита зависит от возраста больного, его реактив­ности, вирулентности возбудителя, давности заболевания, локализации поражения, предшествующего лечения. Большое число факторов определяет разнообразие форм его проявления. Предложенная Т. П. Краснобаевым в 1925 г. классификация предусматривает три основные формы: 1) токсическая, или адинамическая, 2) септико- пиемическая, или тяжелая, 3) местная, легкая. Класси­фикация проста, удобна для практической работы, позво­ляет определить объем необходимой терапии.

Токсическая форма острого гематогенного остеомие­лита встречается довольно редко. В клинической картине преобладают резко выраженные общие симптомы, иног­да полностью маскирующие местные проявления заболе­вания. Это создает значительные диагностические труд­ности, служит причиной ошибок и летальных исходов.

Заболевание начинается внезапно с резкого ухудше­ния состояния больного, повышения температуры до 39—40°С. Часто отмечаются потеря сознания, бред, обильное потоотделение, общие судороги. Ребенок адина- мичен. На коже имеются многочисленные токсические петехии. Нередко присоединяются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления; отмечается тахикардия, расширение границ и систолический шум на верхушке сердца.

В связи с крайней тяжестью состояния больного, быс­трым прогрессированием нарушения сознания установить локализацию первичного гнойного очага иногда удается только при улучшении общего состояния ребенка, или на вскрытии при летальном исходе.

Более часто у детей наблюдается тяжелая септикопие- мическая форма острого гематогенного остеомиелита, для которой характерно наличие как общих септических про­явлений, так и выраженное местное поражение кости, метастатические очаги гнойной инфекции в других кос­тях, легких, ночках, и печени. Иногда в начале заболе­вания, перед повышением температуры до 39—39,5°С, удается отметить непродолжительный продромальный период, сопровождающийся появлением общей слабости, головной боли. Затем быстро нарастает интоксикация, происходит ухудшение общего состояния ребенка. На­блюдается рвота, нередко учащение стула. Температура приобретает гектический характер. Появляется приглу­шенность сердечных тонов, выраженная тахикардия. Ре­бенок в сознании, беспокоен, возбужден.

В начале заболевания боли в пораженной конечности носят неопределенный характер. Однако интенсивность их быстро нарастает, приобретает нестерпимый характер и причиняет ребенку значительные мучения. Больной не спит, принимает вынужденное положение. Даже осто­рожное прикосновение к пораженной конечности вызы­вает резкое усиление болей. Степень выраженности мест­ных симптомов во многом зависит от локализации очага поражения, при наличии в этой области большого мышеч­ного массива они мало заметны и выявляются значитель­но позднее.

В первые 2—3 дня болезни, когда происходит форми­рование интрамедуллярного гнойника, местно, помимо болезненности при пальпации и перкуссии, главных ти­пичных симптомов, удается отметить также выраженную болевую мышечную контрактуру, небольшую отечность мягких тканей, местное повышение температуры.

В связи с этим диагностика заболевания в этот пери­од сложна, но важность ее очень велика, поскольку толь­ко активная терапия в ранние сроки заболевания позво­ляет надеяться на полное выздоровление больного.

Диагностике способствует выполнение рентгеновских снимков и сравнительная оценка мягких тканей здоровой и пораженной конечностей. Особенно информативен при этом метод электрорентгенографии, при котором уже в этот период болезни удается обнаружить изменения в тканях, окружающих пораженную кость, увеличение их объема, инфильтрацию мышц, исчезновение границ меж­ду отдельными мышечными группами, фасцией и подкож­ной клетчаткой. Последняя приобретает ячеистый тяжи- стый рисунок.

Диагноз подтверждают методом остеоперфорации, произведенной-в месте наибольшей болезненности и обна­ружения при этом в костно-мозговом канале гноя или крови, значительного повышения внутрикостного давле­ния. Посев крови в таких случаях дает бактериальный рост й также подтверждает диагноз острого гематогенно­го остеомиелита.

При поступлении больного в стационар на 4—5-й день болезни, когда имеется субпериостальная флегмона, по­становка правильного диагноза не представляет больших трудностей. Местно определяется выраженный отек, уве­личение размера конечности, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Нарастает интенсивность болей при движениях. В более поздние сроки формирования межмышечной флегмоны изменения мягких тканей уве­личиваются. Имеет место отчетливый отек и инфильтра­ция тканей, выраженный сосудистый рисунок, гиперемия кожи. Все это свидетельствует о запущенности воспали­тельного процесса, малых перспективах на благоприят­ный исход заболевания.

Большие диагностические трудности возникают при локализации поражения в области тазобедренного суста­ва, когда допускается значительное число ошибок и слу­чаев поздней диагностики. Заболевание обычно протекает тяжело с выраженными явлениями интоксикации, боль­шими колебаниями температурной кривой, гиперлейко­цитозом. Диагностике помогает выявление местных симп­томов, возможное только при внимательном тщательном осмотре больного. Пораженная нога обычно находится в вынужденном положении, она приведена и согнута в коленном суставе. В области тазобедренного сустава воз­можно появление некоторой сглаженности контуров, бо~ лезненности при пальпации. Болезненность резко усили­вается при пассивных движениях и осевых нагрузках. Диагноз подтверждается получением гноя во время пунк­ции тазобедренного сустава.

При местных формах остеомиелита общее состояние больного страдает мало, нет выраженных явлений инток­сикации, в клинической картине преобладают признаки локального поражения. Они развиваются в той же после­довательности, что и при септико-пиемической форме ос­теомиелита. Степень их выраженности зависит главным образом от давности заболевания. Терапевтические оши­бочные диагнозы при этой форме остеомиелита встреча­ются довольно редко.

Первые рентгенологические признаки острого гемато­генного остеомиелита со стороны костной ткани выявля­ются относительно поздно. Прежде всего это периосталь­ная реакция, которую удается обнаружить в виде тонкой нежной полоски на 10—12-й день болезни. Однако при своевременно начатой активной терапии заболевания периостальная реакция может появиться к концу 3— 4-й недели и позже. Иногда, при благоприятном течении процесса, первым признаком перенесенного острого остео­миелита является пятнистый остеопороз, появляющийся через 2—3 мес. Однако несмотря на небольшую ценность рентгенологического метода для диагностики острого ос­теомиелита в ранние сроки, рентгенографию здоровой и пораженной конечностей необходимо обязательно прово­дить в день поступления больного. Помимо возможного обнаружения изменений в мягких тканях, способствую­щих уточнению диагноза, метод позволяет исключить травматические повреждения и облегчает оценку дина­мики изменений в мягких тканях и структуре кости.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие диагностические трудности наблюдаются при тяжелых септикопиемических и токсических формах острого остео­миелита в начальных стадиях заболевания. Это связано с преобладанием в клинической картине общих симпто­мов, характерных для многих терапевтических страда­ний. Часто в результате установления неправильного диа­гноза назначают нерациональную терапию, которая так­же затрудняет диагностику.

Инфекционные заболевания, такие, как грипп, брюш­ной тиф, менингит, сопровождаются уже в начале забо­левания значительным ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, явлениями интоксика­ции и артралгиями, поэтому по клинической картине они напоминают тяжелые септикопиемические формы остро­го остеомиелита. Постановке правильного диагноза спо­собствует подробный разбор данных анамнеза эпидемио­логической обстановки, осмотр больного, выявление ката­ральных явлений со стороны верхних дыхательных пу­тей, сыпей, менингеальных знаков. Боли в костях и су­ставах при этих заболеваниях носят непостоянный, нечет­кий характер, не сопровождаются изменениями мягких тканей. Однако в сложных дифференциально-диагности­ческих случаях целесообразно пойти по пути гипердиа­гностики острого остеомиелита и начать массивную ан­тибактериальную терапию и даже произвести диагности­ческую остеоперфорацию.

Ревматизм в первые дни болезни также иногда напо­минает клинические проявления острого остеомиелита. Но для ревматизма характерно первичное поражение суставов, боли при этом носят непостоянный характер. В то время, как при остеомиелите поражается, как пра­вило, одна кость и процесс начинается в метадиафизар- ной области.

Ревматической атаке предшествуют небольшие повы­шения температуры, кратковременные боли в суставах. Состояние больного ухудшается более постепенно. Ха­рактерен вид ребенка с ревматическим процессом. Отме­чается бледность кожных покровов, тени под глазами, слизистые оболочки влажные, сыпи нет.

В дальнейшем появление признаков поражения кла­панов сердца, положительные специфические ревматиче­ские пробы, а также эффективность лечения подтверж­дают терапевтический диагноз.

Острый остеомиелит костей таза часто сопровождает­ся довольно выраженными болями в нижних отделах жи­вота, что служит причиной необходимости проведения дифференциального диагноза с воспалением забрюшин- ных лимфатических узлов, острым аппендицитом.

Из местных патологических процессов острый гемато­генный остеомиелит у детей приходится дифференциро­вать с флегмоной мягких тканей, лимфаденитом, травма­тическими повреждениями костей, гематомами и опухо­левыми поражениями костей и мягких тканей. Однако на­личие гиперемии кожи, флюктуации, наличие увеличен­ных болезненных лимфатических узлов, несоответствие степени деструкции кости и давности заболевания чаще позволяют педиатру рано заподозрить хирургическое за­болевание и направить больного на консультацию специа­листу.

Причины диагностических ошибок при остром гемато­генном остеомиелите связаны с недостаточным знанием врачами клинической картины острого остеомиелита, осо­бенностей его течения в различные возрастные периоды, неполным использованием дополнительных методов ис­следования, переоценкой возможностей рентгенологиче­ского метода, ранним применением небольших доз анти­биотиков и применение гормональных препаратов, ме­няющих клинические проявления прогрессирующего за­болевания.

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть максимально ранним и интенсивным. Ре­шающее значение в исходе заболевания имеет антибакте­риальная терапия. Первоначально назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, характеризующиеся изби­рательной тропностыо к костной ткани (линкомицин, тет­рациклин и др., в различных комбинациях по 2—3 препа­рата). Большой эффективностью обладают препараты нитрофуранового ряда. Продолжительность антибиоти- котерапии при благоприятном течении заболевания не менее 5 нед. Замену препаратов производят каждые 7—

10  дней с учетом характера возбудителя, чувствительно­сти микрофлоры. Первоначально целесообразно вводить антибиотики внутриартериально, внутривенно и внутри- костно. Выбор метода введения зависит от тяжести пора­жения и локализации процесса. В дальнейшем, при улуч­шении состояния, возможен переход на внутримышечное введение или прием препарата внутрь.

Очень важным и часто определяющим фактором в ис­ходе лечения является раннее дренирование гнойного очага путем щадящей остеоперфорации. С первых дней госпитализации ребенка следует следить за тщательной коррекцией показателей гомеостаза путем проведения на­правленной инфузионной терапии. Определенную роль в лечении играют десенсибилизирующая терапия и меро­приятия, направленные на повышение специфической им­мунологической и неспецифической реактивности орга­низма.

Течение заболевания зависит от формы остеомиелита, ранней диагностики, сроков оперативного лечения, нача­ла антибактериальной терапии и ее интенсивности.

Острый период гематогенного остеомиелита может продолжаться несколько часов при молниеносной токси­ческой форме и привести к летальному исходу. При сеп- тикопиемических и местных формах остеомиелита острый период длится до 2—3 мес, после чего дальнейшее разви­тие воспалительного процесса протекает по двум вариан­там. При благоприятных условиях имеет место обрывное течение заболевания, когда через 2—3 мес от начала бо­лезни общее состояние больного удовлетворительное,, местных воспалительных признаков нет, отсутствуют на­рушения функции конечности. Рентгенологически дест­руктивных изменений костной ткани не отмечается. Воз­можно наличие пятнистого остеопороза, явлений репарации кости, свидетельствующих о перенесенном воспали­тельном поражении кости.

Второй вариант течения гематогенного остеомиелита— переход воспалительного процесса в подострую фазу. Этот период может продолжаться до 5—6 мес. Он харак­теризуется постепенной нормализацией общего состояния больного, температуры, показателей гомеостаза и крови, постепенным стиханием местного процесса. Рентгеноло­гически этот период проявляется наличием выраженной периостальной реакции и деструкции костной ткани. Под- острый период заболевания может закончиться выздоро­влением больного или переходом воспалительного про­цесса в хронический. Последнее приходится констатиро­вать, если через 6—8 мес от начала заболевания сохраня­ется местный воспалительный процесс, происходит фор­мирование секвестров или свищей. У больных с хрониче­ским остеомиелитом в дальнейшем наблюдается перио­дическое обострение процесса, что требует повторных оперативных вмешательств. Только после длительной и настойчивой терапии иногда удается добиться выздоров­ления больных с хроническим остеомиелитом.

Эпифизарный остеомиелит новорожденных

Эпифизарный остеомиелит новорожденных из-за своеобразия клинических проявлений выделяют в специальную форму остеомиелита. По данным клиника детской хирургии ЦОЛИУ, возбудителем в 74,3% слу­чаев является стафилококк.

Особенности костей новорожденного — грубоволок­нистая костная ткань, ее рыхлость, плохая связь над­костницы с подлежащей костью, малые размеры костно­мозгового канала, наличие красного костного мозга, за­висимость кровоснабжения кости от питания окружаю­щих тканей, замедление тока крови в эпиметафизарных отделах и др. — определяют локализацию и частоту пора­жения эпифизарных отделов костей и своеобразие клини­ческих проявлений остеомиелита новорожденных.

Клиника. Как правило, заболевание начинается с общих симптомов, так как местные проявления в первые дни заболевания еще неотчетливы. Отмечается ухудше­ние общего состояния. Ребенок отказывается от груди, у него повышается температура до 38—39°С. В более тя­желых случаях присоединяется рвота, появляется жидкий
стул. Иногда обнаруживают симптомы раздражения моз­говых оболочек. К концу 1-х — началу 2-х суток после рождения отмечают беспокойство ребенка при пеленании, он щадит конечность, избегает активных движений. Попытка пассивного сгибания или разгибания причиняет ему резкое беспокойство. Формируется болевая контрак­тура.

Вскоре после начала заболевания в области сустава можно обнаружить припухлость мягких тканей. Контуры сустава сглаживаются. Кожные покровы остаются неко­торое время неизмененными. При возникновении пара- артикулярной флегмоны появляется гиперемия кожи, уси­ливается сосудистый рисунок, заметно повышается мест­ная температура. Как показал анализ клинических на­блюдений, дистальные эпифизы костей поражаются ред­ко, наиболее часто процесс локализуется в проксималь­ных эпифизах бедра, плеча и большеберцовой кости. В связи с этим клиническое течение заболевания имеет свои особенности, что заставляет дифференцированно рассматривать клинику поражения отдельных костей.

Остеомиелит проксимального эпифиза бедренной ко­сти встречается наиболее часто и по сравнению с другими локализациями патологического процесса протекает наи­более тяжело. Нижняя конечность согнута в тазобедрен­ном и коленном суставах, слегка ротирована кнаружи. При выраженной болевой контрактуре бедро приведено к пе­редней брюшной стенке. Активные движения отсутству­ют, пассивные ограничены из-за резкой болезненности. Пальпаторно удается отметить некоторую ригидность мышц бедра, иногда голени. Выявлению местных симп­томов препятствует значительный слой мышц, окружаю­щих тазобедренный сустав. При значительном скоплении выпота в суставе можно отметить относительное укоро­чение конечности в результате наступившего подвывиха или вывиха головки бедра. В запущенных случаях фор­мируется параартикулярная флегмона.

Остеомиелит проксимального эпифиза бедра диффе­ренцируют с врожденным вывихом бедра, переломом бе­дра при родах и гнойными воспалительными заболева­ниями мягких тканей.

Для врожденного вывиха бедра характерно ограниче­ние отведения в тазобедренном суставе и уменьшение длины конечности. Дифференцировать эти состояния по­могают следующие симптомы. В случае вывиха при пас­сивном разгибании с одновременным отведением удается получить «симптом щелчка», свидетельствующий о вправ­лении бедра. Прием безболезненный и не вызывает бес­покойства ребенка. Кроме того, врожденный вывих не сопровождается ухудшением общего состояния ребенка в отличие от эпифизарного остеомиелита. Решающее зна­чение придают рентгенологическому исследованию.

Перелом бедра, так же как и остеомиелит, характе­ризуется отсутствием активных движений в тазобедрен­ном суставе. Однако при переломе бедро будет разогну­то, можно отметить изменение оси конечности и ее дефор­мацию в месте перелома. При пальпации бедра опреде­ляется крепитация отломков. Сомнения помогает разре­шить рентгенография пораженной конечности.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, окружающих сустав, также напоминают остеомиелит, так как характеризуются высокой температурой, быст­рым распространением и сходством местной картины. У подавляющего большинства больных возможно уста­новление правильного диагноза флегмоны или абсцесса мягких тканей. Этому способствует следующее: процесс, ограниченный воспалением мягких тканей, не приводит к стойкой сгибательной контрактуре. При медленном и осторожном разгибании бедра контрактуру можно лик­видировать, что не всегда удается сделать при остеомие­лите. Очаг размягчения в мягких тканях определяется раньше, чем при эпифизарном остеомиелите, чаще это происходит на 3—4-й день. Наконец, воспалительный процесс в мягких тканях чаще начинается не в области сустава, захватывая его лишь при дальнейшем распро­странении.

Остеомиелит проксимального эпифиза плечевой кости характеризуется острым и тяжелым течением. Однако, как показывают клинические наблюдения, местные про­явления преобладают над общими. Рука неподвижна, приведена к туловищу, несколько повернута кнутри. Об­ласть сустава отечна. Отек ограничен и редко распро­страняется за пределы сустава. Клинически бывает труд­но определить выпот в суставе, который покрыт значи­тельным мышечным слоем и имеет плотную суставную капсулу. Для поражения проксимального эпифиза плеча характерны явления псевдопаралича лучевого нерва.

Остеомиелит плеча дифференцируют с переломом пле­ча и ключицы во время родов, воспалительными заболеваннями мягких тканей. Диагностика этих состояний не трудна при тщательном изучении анамнеза и клиниче­ском осмотре. Существенную помощь оказывает рентге­нографическое обследование.

Наибольшие дифференциально-диагностические труд­ности возникают в случаях травмы плечевого сплетения, которая возможна при чрезмерном вытяжении конечно­сти или прямом давлении на нервный пучок во время родов. Чаще всего остеомиелит плеча приходится диффе­ренцировать с верхним параличом плечевого сплетения (паралич Дюшенна—Эрба), когда поражаются мышцы, иннервируемые корешками 5-го и 6-го шейных сегментов. При этом пораженная конечность также висит вдоль ту­ловища в положении некоторой пронации. Однако в отличие от остеомиелита пассивные движения в плече­вом суставе будут в полном объеме, безболезненные и не вызовут беспокойства ребенка. Область плечевого су­става не изменена. Верхний паралич плечевого сплетения часто сочетается с параличом диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва. В последнем слу­чае присоединяются дыхательные нарушения. Диагноз уточняется рентгеноскопией — диафрагма’ со стороны по­вреждения располагается высоко, подвижность ее умень­шена или отсутствует.

Остеомиелит эпифизов, составляющих коленный сус­тав. Начало заболевания внезапное, с высоким повыше­нием температуры. Поражение эпифизов сопровождается появлением сгибательной контрактуры. Ребенок часто отводит ногу кнаружи и слегка ее ротирует. Появляется небольшой отек в области сустава. Диагностика возник­шего на 2—3-й день артрита не представляет больших трудностей — выполняется верхний заворот сустава, кон­туры последнего сглаживаются. Вследствие скопления выпота сустав становится шаровидным, определяется баллотирование надколенника. В дальнейшем отек рас­пространяется, захватывая нижние отделы бедра и верх­нюю часть голени.

Диагностика. Задачей диагностических исследо­ваний при эпифизарном остеомиелите новорожденных является выявление наиболее ранних симптомов, так как от этого зависит благоприятный исход заболевания, без образования в дальнейшем деформаций конечностей.

В анамнезе новорожденных» страдающих эпифизар­ным остеомиелитом, как правше, отмечается длительной мокнутие пупочной ранки, предрасполагающее к инфи­цированию. Возникновению заболевания часто предшест­вует появление очагов пиодермии (псевдофурункулез, инфицированная опрелость и др.). Некоторые авторы (А. А. Дикова, О. К. Колосов, 1974) считают, что остео­миелиту новорожденных может способствовать измене­ние режима питания, в частности перевод ребенка на искусственное вскармливание. Такие факторы, как трав­ма и охлаждение, которым отводят большую роль у детей старшего возраста, у новорожденных не имеют практиче­ского значения.

Клиническая картина эпифизарного остеомиелита у детей первых недель после рождения, как уже говорилось, складывается из общих и местных симптомов. Наиболее достоверными являются местные проявления, которые развиваются в такой последовательности: гиперестезия мягких тканей в области сустава; нарушение функции, заключающееся в образовании болевой контрактуры; по­явление припухлости и малозаметной пастозности тканей, окружающих сустав. Наиболее ранними и важными кли­ническими симптомами считают локальную болезнен­ность и болевую контрактуру.

Рентгенологический метод диагностики имеет решаю­щее значение и позволяет окончательно подтвердить диаг­ноз. Отношение к рентгенологическому обследованию при эпифизарном остеомиелите в ранние сроки заболевания до недавнего времени было сдержанным. Это объяснялось тем, что анализ рентгенограмм основывался на обнару­жении поздно появляющихся костных изменений. Вслед­ствие этого некоторые авторы рекомендовали прибегать к рентгенографии на 5—7-й день заболевания (В. М. Дер­жавин, 1965) или даже на 6-—10-й день (Г. А. Бэйров, 1963). Однако, как показал опыт, ранние рентгенологиче­ские изменения у новорожденных, страдающих эпифи­зарным остеомиелитом, могут быть обнаружены уже на 2—3-й день болезни. Последние заключаются в увеличе­нии просвета суставной щели пораженного сустава. Обя­зательным условием исследования считаем проведение одновременно рентгенографии двух суставов — поражен­ного и контралатерального. Для этого ребенка уклады­вают на кассету таким образом, чтобы оба сустава нахо­дились в одинаковом положении. На полученной рентге­нограмме производят сравнительную оценку суставной щели, сопоставляя ее величину в здоровом и пораженном суставе. Вследствие скопления выпота в пораженном су­ставе возникает повышенное давление, которое приводит к расхождению костей, составляющих сустав, что конста­тируется на рентгенограмме в виде расширения сустав­ной щели.

В дальнейшем рентгенологические изменения развиваются сле­дующим образом. На 3—4-й день заболевания можно выявить нечет­кость контуров эпифиза на его границе с метафизом. Видимое ядро окостенения становится неоднородным по своему строению в резуль­тате рассасывания его отдельных участков. На 5—7-й день появляет­ся периостальная реакция иа участках кости, прилегающих к пора­женному эпифизу. Позднее, на 9—10-й день заболевания, обнаружи­вается очаг деструкции костной ткани, имеющий нечеткие контуры.

Таким образом, наиболее ранним рентгенологическим признаком эпифизарного остеомиелита у новорожденно­го следует считать расширение суставной щели, а появле­ние костных изменений относить к более поздним.

Лечение. Терапию эпифизарного остеомиелита проводят по общим принципам лечения гнойных заболе­ваний новорожденных. Местное хирургическое лечение определяется формой и локализацией патологического очага. Как правило, оно начинается с пункции поражен­ного сустава. При получении гнойного выпота последний полностью удаляют, промывают полость сустава и вводят в нее антибиотики. Повторные пункции осуществляют по мере накопления выпота. Чаще всего к ним приходится прибегать через 2—3 дня. После пункции на сустав на­кладывают повязку — компресс с мазью Вишневского. Как показывают наблюдения, в настоящее время удается ограничиться 2—3 пункциями, что в сочетании с прово­димой общей терапией позволяет купировать заболева­ние на ранних стадиях. В связи с этим нет необходимости прибегать к артротомии у новорожденных.

Большое значение имеет покой пораженной конечно­сти. Правильно наложенная иммобилизация ликвидиру­ет спазм мышц и является профилактикой возможных переломов и вывихов. При остеомиелите верхней конеч­ности ограничиваются ее фиксацией к туловищу повязкой Дезо. При поражении суставов нижней конечности про­изводят вытяжение по Шеде или Блаунту. Обязательным является иммобилизация обеих конечностей. Это облег­чает уход за ребенком и ведет к полному покою поражен­ного сустава. Вытяжение делают при помощи лейкоплас­тырной повязки. В последнее время в клинике детской хи­рургии ЦОЛИУ разработано и широко используется специальное приспособление, позволяющее осуществлять вы­тяжение нижних конечностей новорожденного с одновре­менным их отведением под заданным углом (Э. Ф. Са- мойлович, В. Г. Гельдт).

После выписки из стационара новорожденные, пере­несшие эпифизарный остеомиелит, нуждаются в постоян­ном наблюдении ортопеда с целью своевременного выяв­ления деформации опорно-двигательного аппарата.

В:СМН; 30.10.2015г.

ОПТ:СМН; 05.11.2015г

pediatry-ro.ru

Метаэпифизарный остеомиелит

Метаэпифизарный остеомиелит встречается преимущественно у детей грудного возраста. Однако в этой возрастной группе новорожденные дети поражаются чаще. Гематогенным путем инфекция (чаще стафилококк) попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения ме-таэпифизарной границы у детей раннего возраста он распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава. Поэтому основные клинические симптомы обусловливаются развитием острого артрита.

Клиническое течение. Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры, вялости, отказа от еды, щажения больной конечности, при этом ребенок держит ее в вынужденном положении.

При осмотре выявляют припухлость над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Гиперемия появляется позже. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Отмечается симптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисает, движения в ней резко ограничиваются. Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит является одним из септикопиемических очагов при сепсисе и бывает множественным.

Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафиза, повреждением ростковой зоны и суставных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этой формы остеомиелита в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отдаленные сроки могут быть выражены значительно и объясняются нарушением роста конечности, деформациями в суставах (рис. 69).

Рис. 69. Последствия эпифизарного остеомиелита, перенесенного в период новорожденности. Обширный дефект суставного конца бедренной кости. Рентгенограммы больного 12 лет. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рентгенологические признаки остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. Уже на 8—10-й день можно найти ряд характерных симптомов: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкую периостальную реакцию (рис. 70). Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляются лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кости и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро оскостенения (рис. 71). Наиболее часто поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный—плечевой и большеберцовой костей.

Рис. 70. Рентгенограммы коленного сустава ребенка в возрасте 1 мес. Ранние рентгенологические признаки метаэпи-физарного остеомиелита: периостит, расширение суставной щели, утолщение мягких тканей.

Рис. 71. Рентгенограмма плечевого сустава ребенка 11/2 мес. Эпиметафизарный остеомиелит, выражена деструкция проксимального метафиза плечевой кости.

Лечение. При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет свои особенности. Общая терапия осуществляется по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребенка. Применяют антибиотики широкого спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани (линкомицин), дезинток-сикационную и иммунотерапию.

Важную роль играет иммобилизация, которую осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повязки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют. При явной клинике артрита лечение проводится с помощью пункций, удалением выпота из сустава с последующим введением в него антибиотиков.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости по стихании острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра применяют повязки-распорки. Дети, перенесшие острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г

extremed.ru

Остеомиелит в детском возрасте | radiographia.ru

Клинико-рентгенологические проявления остеомиелита в детском возрасте имеют свои особенности и вопросы дифференциальной диагностики требуют особого внимания специалистов.

Мы считаем целесообразным в связи с этим выделить клинико-рентгенологическое описание остеомиелита в детском возрасте в отдельный раздел.

Гематогенный остеомиелит у детей встречается довольно часто и составляет 10—11,5% по отношению к общему числу больных.

Ряд авторов рекомендуют выделять 3 возрастные группы, соответственно степени незрелости костной ткани и соответственно особенностям клинического течения острого гематогенного остеомиелита. 1 группа — новорожденные. 2 группа — дети до 2-х лет. 3 группа — старше 2-х лет. Девочки болеют в 2 раза   реже,   чем   мальчики.

Излюбленная локализация — метафизы длинных трубчатых костей. Эпифизарный остеомиелит встречается значительно реже.   Наблюдается   в   14,8% случаев.

Гематогенный остеомиелит новорожденных это особая форма сепсиса первых недель жизни, когда кости участвуют в септическом заболевании. У новорожденных в отличие от старших детей процесс распространяется в сторону эпифиза с его повреждением и очень редко (при ареактивности новорожденных) — в сторону диафиза с развитием паностита и тотального секвестра. Наблюдаются и метафизарные остеомиелиты — они гнездятся вблизи ростковой зоны. Периостальная реакция резко выражена. Истинная секвестрация наблюдается редко, причем даже   крупные   секвестры   могут   рассасываться.

Таким образом для гематогенного остеомиелита новорожденных характерно бурное клиническое течение и большие анатомо-рентгенологические изменения. Но несмотря на обширный деструктивный процесс возможно полное восстановление нормальной костной структуры. В случаях разрушения росткового хряща отмечается стойкое укорочение костей и их деформация.

Во II группе, у детей в возрасте до 2 лет наблюдается большое число септикопиемических форм. Эпифизарный остеомиелит наблюдается примерно в 70% случаев. Почти не встречается тотального поражения кости. В этом возрасте выраженная периостальная реакция появляется на 3—5 день заболевания. Но при своевременно начатом лечении грубых периостальных наложений может не наблюдаться и процесс часто заканчивается полным восстановлением костной структуры. Особенностью остеомиелита у этой группы больных, является преобладание эпифизарного остеомиелита, который часто осложняется артритами. Вследствие воспалительного раздражения ядер окостенения нередко возникает искривление кости и нарушается   рост   кости.

У детей старше 2-х лет встречаются три формы гематогенного остеомиелита. Наиболее частая форма — местноочаговая, она наблюдается, примерно, в 60% случаев. Вторая форма — септикопиемическая. В этих случаях нередко (22%) выявляется стафилококковая пневмония. И наконец, третья форма (2,5% случаев) — токсическая. Чаще встречается метафизарная форма остеомиелита. Процесс преимущественно распространяется на диафиз, но может перейти и на эпифиз. Течение процесса более   медленное,   чем   у   детей   младшего   возраста.

Представляется необходимым более подробно остановиться на эпифизарном остеомиелите, который составляет 31—38% от всех форм острого остеомиелита у детей. Эпифизарный остеомиелит — заболевание, присущее детям преимущественно до 2 лет, особенно часто встречается у детей до 1 года. Значительно реже эпифизарный остеомиелит возникает у детей 13—15 лет (в 15% случаев). Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Название «эпифизарный остеомиелит» не совсем точно соответствует локализации процесса и, говоря об эпифизарном остеомиелите, не следует понимать, что в воспалительный процесс вовлекается лишь эпифиз. Тем более, что изолированное поражение последнего встречается крайне редко. Остеомиелит может захватывать эпифиз, метафиз и диафиз, причем где он развивается первоначально до настоящего времени точно не выяснено. В связи с этим, В. А. Шевченко (1969) считает неправомочным термин «эпифизарный» остеомиелит, а рекомендует «Остеомиелит с поражением эпифизов и метафизов».

Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет — на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24—48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу — плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите – повышение интенсивности описанной   тени — полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза — «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.

Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе. Исчезновение замыкательной пластинки метафиза в зоне предварительного обызвествления указывает на переход процесса на ростковую зону эпифизарного хряща. При наличии в эпифизе ядра окостенения процесс локализуется в нем, захватывая частично невидимую хрящевую часть эпифиза. Поражение эпифиза сочетается с изменениями в метафизе и диафизе. Контуры эпифиза, преимущественно на его границе с метафизом, становятся нечеткими, размытыми, бахромчатыми. Структура видимого ядра окостенения представляется неоднородной. Затем появляется остеопороз края метафиза. Указанные рентгенологические изменения удается выявить лишь при наличии контрольных рентгенограмм симметричных не поврежденных костей. В дальнейшем контур метафиза становится неровным и нечетким. При рано начатом лечении антибиотиками дальнейшее прогрессирование процесса может быть приостановлено и происходит его обратное развитие. Описанные изменения исчезают на фоне адекватной   терапии   в   течение   7—12   дней.

Типичным и достаточно ранним симптомом эпифизарного остеомиелита является периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза. Реакция надкостницы выявляется на 5—7 день от начала заболевания.

У детей процесс почти всегда сопровождается накоплением жидкости в суставе. На рентгенограммах отмечается в большей или меньшей степени выраженное расширение суставной щели. При нарастании выпота в суставе отмечается патологический подвывих (чаще в тазобедренном суставе).

У детей старше 2—3 лет наблюдается поражение эпифиза, метафиза и диафиза. В этих отделах участки остеонекроза сочетаются с множественными мелкими участками деструкции костной ткани. Участки остеонекроза выглядят на рентгенограммах в виде очагов повышенной плотности (из этих участков костных инфарктов не вымываются соли извести), на фоне нежных деструктивных изменений. В. А. Шевченко (1969) считает, что это надежный признак поражения, в отличие от деструктивных изменений,    которые    могут    быть в начальных

стадиях очень нежными, и расцениваться как остеопороз. В дальнейшем в метафизе четко выявляются очаги деструкции костной ткани округлой формы, достаточно четко очерченные, с ободочком склероза вокруг, которые содержат мелкие секвестры. Периостальная реакция может быть выраженной по бахромчатому и отслоенному типу. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса происходит рассасывание ядра окостенения эпифиза. Проявляется рассасывание в виде нескольких мелких очагов деструкции, которые постепенно сливаются между собой. При локализации деструктивного процесса в ядре окостенения происходит его постепенное полное рассасывание, что занимает 1—1,5 месяца. Примерно через 10 месяцев ядро окостенения вновь становится видимым на рентгенограмме, но оно деформировано и отстает в росте. Следует отметить, что хроническое течение процесса наблюдается при поражении метафиза и диафиза. Эпифизарный остеомиелит, как правило, хронического течения не имеет. Деформация, возникающая после эпифизарного остеомиелита является его последствиями, носит характер самостоятельного заболевания без признаков воспаления. Таким образом клиническое течение и исходы процесса во многом зависят от ранней диагностики и своевременно   начатого   лечения.

Дифференциальный диагноз эпифизарного остеомиелита приходится проводить с туберкулезом длинных трубчатых костей и ранним врожденным сифилисом. Туберкулезное поражение костей у детей до 2 лет встречается крайне редко. Процесс развивается постепенно и ребенок продолжает ходить, несмотря на перемежающиеся боли и хромоту, что исключено при эпифизарном остеомиелите. Особенность клинико-морфологического течения туберкулезного процесса объясняет рентгенологические проявления эпифизарного туберкулеза. При туберкулезном остеомиелите выраженные жалобы больного появляются в момент прорыва в сустав ранее существовавшего в эпифизе воспалительного фокуса (очага деструкции). Поэтому при первичном рентгенологическом обследовании ребенка в пораженном эпифизе длинной трубчатой кости выявляется деструктивный процесс. В пользу остеомиелита свидетельствует периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза, незначительный остеопороз метафиза в области зоны предварительного обызвествления. При динамическом наблюдении через 1 месяц при эпифизарном остеомиелите можно отметить четкие контуры очагов деструкции с ободком склероза вокруг, с плотными секвестрами. Остеопороз может отсутствовать. Процесс не распространяется на сочленованные суставные поверхности. При туберкулезе, в отличие от неспецифического остеомиелита, отмечается выраженный остеопороз, очаги деструкции с нечеткими контурами, секвестры мелкие, губчатые, периостальная реакция отсутствует. Суставная щель сужена, наблюдаются деструктивные изменения в сочленяющихся суставных поверхностях. В затруднительных случаях рекомендуется пункция сустава и бактериологическое исследование пункционного материала.

Изменения в костях при раннем врожденном сифилисе наблюдается на сроках до 7—8 месяцев и никогда не выявляется у детей старше 12 месяцев. У грудных детей поводом для диагностических ошибок могут служить некоторые сходные клинические и рентгенологические симптомы I стадии сифилитического остеохондрита и эпифизарного остеомиелита. Однако следует учитывать выраженную клинику, типичную для эпифизарного   остеомиелита.

Для дифференциальной диагностики имеет значение характерное для сифилиса вялое течение заболевания, анамнестические данные, характерные изменения со стороны кожи и слизистых, положительные серологические реакции. Следует отметить, что в противоположность эпифизарному остеомиелиту для костных изменений при врожденном сифилисе участки деструкции костной ткани — гуммы (которые, кстати,’ редко наблюдаются) имеют округлую форму, четкие контуры, никогда не содержат секвестров, окружены реактивным склерозом. Периостальные наслоения с четкими ровными наружными контурами. (При остеомиелите может быть периостальная реакция по бахромчатому типу с неровными наружными контурами). При сифилитическом поражении отмечаются ускоренные сроки появления ядер окостенения, которые имеют четкие ровные контуры. Истинный характер изменений приходится в ряде случаев подтверждать   данными   серологических   методов   исследования.

Представленные дифференциальные признаки будут способствовать своевременной диагностике неспецифических остеомиелитов. 

М. К. МИХАИЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

www.radiographia.ru