Эгнолин инструкция по применению: Эглонил инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Eglonyl капс. 50 мг: 30 шт. (984)
Эглонил инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Eglonyl капс. 50 мг: 30 шт. (984)
Злокачественный нейролептический синдром
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который является потенциально летальным осложнением, и возникновение которого возможно при применении любых нейролептиков, характеризуется бледностью, гипертермией, ригидностью мышц, дисфункцией вегетативной нервной системы, нарушением сознания. Признаки дисфункции вегетативной нервной системы, такие как повышенное потоотделение и лабильность АД и пульса, могут предшествовать наступлению гипертермии и являться ранними предупреждающими симптомами. Наблюдались случаи с атипичными проявлениями ЗНС без ригидности и повышения тонуса мышц. В случае гипертермии неясного генеза, что можно рассматривать либо как ранний признак/симптом ЗНС, либо как атипичный ЗНС, сульпирид следует немедленно отменить и установить медицинское наблюдение за пациентом. Причина развития ЗНС остается невыясненной. Предполагается, что в его механизме играет роль блокада дофаминовых рецепторов в полосатом теле и гипоталамусе, не исключается также врожденная предрасположенность (идиосинкразия). Развитию синдрома могут способствовать интеркуррентная инфекция, дегидратация или органическое поражение головного мозга.
Удлинение интервала QT
Сульпирид может вызывать удлинение интервала QT. Известно, что этот эффект увеличивает риск развития тяжелых желудочковых аритмий, таких как желудочковая тахикардия типа “пируэт” (см. раздел “Побочное действие”).
Перед применением препарата, если позволяет состояние пациента, необходимо исключить наличие факторов, предрасполагающих к развитию этих тяжелых нарушений ритма (брадикардия менее 55 уд./мин; электролитные нарушения, особенно гипокалиемия, гипомагниемия; врожденное удлинение интервала QT, одновременное применение препаратов, вызывающих выраженную брадикардию (менее 55 уд./мин), гипокалиемию, замедление внутрисердечной проводимости или удлинение интервала QT (см. разделы “С осторожностью”, “Побочное действие”).
Пациентам с вышеперечисленными факторами риска при необходимости назначения сульпирида следует соблюдать осторожность. Гипокалиемия и гипомагниемия должны быть скорректированы до начала применения препарата; кроме того, следует обеспечить медицинское наблюдение и регулярный контроль содержания электролитов в крови и ЭКГ.
За исключением случаев срочного вмешательства, пациентам, которым требуется лечение нейролептиками, рекомендуется проводить оценку состояния и контроль ЭКГ.
Экстрапирамидный синдром
При экстрапирамидном синдроме, вызванном нейролептиками, следует назначать м-холиноблокирующие препараты (а не агонисты дофаминовых рецепторов) (см. раздел “Лекарственное взаимодействие”).
Пациентам с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви препарат Эглонил® следует назначать только в случае крайней необходимости (из-за повышенного риска развития или обострения симптомов экстрапирамидных расстройств).
Инсульт
Пациенты пожилого возраста с деменцией
У пациентов пожилого возраста с психозами, связанными с деменцией, при лечении антипсихотическими препаратами наблюдалось повышение риска наступления смерти. Анализ 17 плацебо-контролируемых исследований (средней продолжительностью более 10 недель) показал, что большинство пациентов, получавших атипичные антипсихотические препараты, имели в 1.6-1.7 раз больший риск смерти, чем пациенты, получавшие плацебо.
В ходе 10-недельного плацебо-контролируемого исследования частота смертельных исходов при приеме атипичных нейролептиков такими пациентами составляла 4.5%, а при приеме плацебо – 2.6%.
Хотя причины смерти в клинических исследованиях с атипичными антипсихотическими препаратами варьировали, большинство причин смертей были или сердечно-сосудистыми (например, сердечная недостаточность, внезапная смерть), или инфекционными (например, пневмония) по природе. Наблюдательные исследования подтвердили, что подобно лечению атипичными антипсихотическими препаратами, лечение обычными антипсихотическими препаратами также может увеличивать смертность. Степень, до которой увеличение смертности может быть обусловлено антипсихотическим препаратом, а не некоторыми особенностями пациентов, неясна.
Венозные тромбоэмболические осложнения
При применении антипсихотических препаратов наблюдались случаи венозных тромбоэмболических осложнений, иногда летальных. Поэтому сульпирид следует применять с осторожностью у пациентов с факторами риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (см. разделы “С осторожностью”, “Побочное действие”).
Рак молочной железы
Сульпирид может увеличивать концентрацию пролактина в плазме крови. Поэтому при применении сульпирида у пациентов, имеющих в анамнезе (в т.ч. семейном анамнезе) рак молочной железы, следует соблюдать осторожность (см. раздел “С осторожностью”). Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты с эпилепсией
В связи с тем, что нейролептики могут понижать эпилептогенный порог, при назначении сульпирида пациентам с эпилепсией, последние должны находиться под строгим медицинским наблюдением.
Пациенты с болезнью Паркинсона, принимающие агонисты дофаминовых рецепторов
Кроме исключительных случаев, препарат Эглонил® не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона. Если имеется настоятельная необходимость лечения нейролептиками пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих агонисты дофаминовых рецепторов, следует провести постепенное снижение доз последних до полной отмены (резкая отмена агонистов дофаминовых рецепторов может повысить риск развития у пациента ЗНС) (см. разделы “С осторожностью”, “Лекарственное взаимодействие”).
Пациенты с нарушениями функции почек
Следует применять уменьшенные дозы (см. раздел “Режим дозирования”).
Пациенты с сахарным диабетом или с факторами риска развития сахарного диабета
Т.к. сообщалось о развитии гипергликемии у пациентов, принимавших атипичные антипсихотические препараты, пациентам с установленным диагнозом сахарного диабета или с факторами риска его развития, которым назначают лечение сульпиридом, необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Употребление алкоголя
Употребление алкогольных напитков, содержащих этанол, или применение лекарственных препаратов, содержащих этанол, во время лечения препаратом Эглонил® строго запрещается.
Лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз
На фоне терапии нейролептиками, в т.ч. препаратом Эглонил®, отмечались лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз. Развитие необъяснимых инфекций или повышение температуры тела могут являться признаками нарушений со стороны крови, что требует немедленного выполнения гематологических исследований.
Использование в педиатрии
В связи с влиянием сульпирида на когнитивные процессы у детей необходимо ежегодно контролировать способность к обучению. Необходимо регулярно корректировать дозу с учетом клинического состояния ребенка.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Во время лечения препаратом Эглонил® запрещаются управление транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими сохранения внимания и скорости психомоторных реакций (т.к. при применении даже в рекомендуемых дозах препарат может оказывать седативный эффект).
ЭГЛОНИЛ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | EGLONYL раствор для инъекций компании «Санофи-Авентис Украина»
нейролептическое средство. Сульпирид является избирательным антагонистом допаминовых рецепторов D2/D3. У больных с психозом с негативными симптомами сульпирид эффективен в дозе 150–600 мг/сут; в этой дозе сульпирид практически не оказывает влияния на позитивную симптоматику. В дозе 0,6–1,6 г/сут улучшает состояние больных с острым или хроническим психозом с положительной симптоматикой. Только очень высокие дозы сульпирида оказывают седативное действие.
После в/м введения в дозе 100 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови (около 2,2 мг/л) достигается через 30 мин. При приеме внутрь сульпирид всасывается в пищеварительном тракте в течение 4,5 ч, максимальная концентрация препарата в плазме крови колеблется в пределах 0,5–1,8 мг/л после приема в дозе 200 мг. Биодоступность пероральных форм — 25–35% с широкими индивидуальными колебаниями; концентрация сульпирида в плазме крови пропорциональна дозе. Сульпирид быстро распределяется в тканях организма, в основном в почках и печени; небольшое количество проникает через ГЭБ. Менее 40% препарата связывается с белками плазмы крови; соотношение распределения эритроцитов и плазмы крови составляет 1. Количество препарата, которое проникает в грудное молоко, составляет
острый и хронический психоз; невротические, психофункциональные и психоаффективные расстройства, связанные с соматическими заболеваниями.
начальное лечение проводят в/м введением препарата, после чего переходят на прием внутрь. При невротических, психофункциональных и психоаффективных расстройствах, связанных с соматическими состояниями:
Взрослым — 100–200 мг/сут.
Детям в возрасте старше 6 лет: 5 мг/кг массы тела в сутки (при необходимости эта доза может быть повышена до 10 мг/кг).
При остром и хроническом психозе дозу устанавливают в соответствии с преобладающими симптомами: негативными — 200–600 мг/сут, позитивными — 800–1600 мг/сут.
не рекомендуется назначать Эглонил при диагностируемой или подозреваемой феохромоцитоме, так как в ходе лечения антидопаминовыми препаратами, включая некоторые бензамиды, были описаны случаи развития тяжелой АГ у лиц с феохромоцитомой, а также при пролактинзависимых опухолях (например пролактинома гипофиза и рак молочной железы).
седативное действие, сонливость, ранняя дискинезия (спастическая кривошея, окулогирные кризы, тризм, уменьшающиеся при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов), экстрапирамидные симптомы, выраженность которых частично уменьшается при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов, поздняя дискинезия, развивающаяся при длительном применении нейролептиков (антихолинергические противопаркинсонические препараты неэффективны и могут ухудшать состояние больного), постуральная гипотензия, импотенция, фригидность, аменорея, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, увеличение массы тела.
при развитии гипертермии сульпирид следует отменить. Гипертермия может быть проявлением злокачественного нейролептического синдрома (бледность, гипертермия и вегетативная дисфункция). Эта предосторожность особенно важна при применении препарата в высоких дозах.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, более восприимчивых к действию препарата.
Поскольку сульпирид выделяется почками, у больных с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять в сниженных дозах и использовать интермиттирующую схему лечения.
Больные с эпилепсией требуют более тщательного контроля (клинического и при необходимости — ЭЭГ), так как сульпирид снижает порог судорожной готовности.
Пациентам с болезнью Паркинсона сульпирид назначают с осторожностью по строгим показаниям.
У больных с агрессивным поведением или возбуждением с импульсивностью сульпирид следует назначать вместе с седативными препаратами.
У детей, матери которых принимали в период беременности сульпирид в низкой дозе (примерно 200 мг/сут), не наблюдали повышения частоты врожденных дефектов. Опыта применения препарата в более высоких дозах нет. Нет также данных о потенциальном действии нейролептических средств, принимаемых в период беременности, на развитие мозга плода. Представляется целесообразным по возможности снизить дозу и уменьшить продолжительность лечения препаратом в период беременности. У новорожденных, матери которых проходили длительное лечение нейролептиками в высоких дозах, описано несколько случаев развития экстрапирамидного синдрома. Рекомендуется контролировать неврологический статус детей, рожденных от матерей, получавших препарат, в течение некоторого времени после рождения.
Поскольку сульпирид проникает в грудное молоко, кормление грудью во время лечения препаратом следует прекратить.
Водители транспортных средств и лица, работающие с потенциально опасными механизмами, должны быть предупреждены о возможности развития сонливости во время приема препарата.
алкоголь может потенцировать седативное действие нейролептических средств, поэтому во время лечения сульпиридом больным следует воздерживаться от употребления алкоголя и применения лекарственных препаратов, содержащих этиловый спирт.
Леводопа оказывает антагонистическое действие относительно нейролептических препаратов и наоборот. Больным с экстрапирамидными симптомами, обусловленными применением нейролептических препаратов, не следует назначать леводопу. Если нейролептический препарат требуется пациенту, принимающему леводопу в связи с болезнью Паркинсона, рекомендуется выбрать препарат со слабо выраженными экстрапирамидными эффектами, в частности хлорпромазин или левомепромазин.
Антигипертензивные препараты могут оказывать аддитивное гипотензивное действие и повышать риск развития постуральной гипотензии.
Средства, вызывающие угнетение ЦНС (производные морфина, большинство блокаторов Н1-рецепторов, барбитураты, бензодиазепины, транквилизаторы небензодиазепиновой структуры, клонидин и родственные ему соединения) потенцируют депримирующее действие сульпирида.
дискинетические проявления со спастической кривошеей, протрузией языка и тризмом. У некоторых больных иногда развиваются выраженные проявления паркинсонизма и кома. Эглонил частично выводится при гемодиализе. Лечение симптоматическое: реанимационные мероприятия, интенсивная терапия при постоянном контроле дыхания и сердечной деятельности (при увеличении интервала Q–T), который необходимо проводить до полного выздоровления больного. При развитии тяжелых экстрапирамидных симптомов следует применять антихолинергические препараты.
при температуре 15–30 °С.
Эглонил — антипсихотический препарат, широко применяется для лечения различных острых и хронических психических расстройств. Он назначается во взрослой и детской психиатрии. Первые упоминания о синтезе и клиническом применении его действующего вещества были опубликованы всего лишь полвека назад (Justin-Besançon L., 1967), а уже через 2 года (Borenstein P., 1969) было представлено подробное описание клинических эффектов сульпирида у человека. Уже тогда отмечалось, что основным преимуществом сульпирида по сравнению с другими антипсихотическими средствами является низкая частота (не более 13%) неврологических расстройств, сопровождающих прием препарата. В Европе он начал широко применяться, начиная с 1973 г. Несколько позднее (Авруцкий Г.Я., 1988) появилось представление о его двухфазном действии: дезингибирующий эффект при низкодозовой терапии и антипсихотический — при высокодозовой. Тогда же стало известно о тимоаналептической активности сульпирида, что проявлялось антидепрессивным (при депрессии) и активирующим (при астении и апатии) эффектами и позволило отнести сульпирид к тимонейролептикам биполярного действия (Данилов Д.С., 2017).
Терапия
Эглонил назначается в составе комбинированной или монотерапии при лечении шизофрении, делириозных состояний, депрессивных расстройств. Под шизофренией понимают группу психических расстройств эндогенного происхождения. Помимо фундаментальных расстройств мышления и восприятия, шизофрения зачастую сопровождается депрессиями, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Ранее шизофрения считалась непрерывно прогрессирующим заболеванием, однако в дальнейшем представления о течении заболевания были пересмотрены, поэтому допускается как выздоровление (стабилизация состояния), так и хроническое течение. В настоящее время клинические проявление шизофрении разделяют на 3 категории: продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред), когнитивные нарушения (расстройства мышления и восприятия) и негативная симптоматика (апатия, безволие, снижение энергетического потенциала). Эглонил применяется для коррекции преимущественно негативной симптоматики шизофрении, особенно при ее хроническом течении.
Препарат эффективен в лечении психотической (Данилов Д.С., 2012) и психоаффективной патологии (панические атаки, ВСД, агорафобия, ОКР). Исследователи указывают (Lai E., 2014), что действующее вещество Эглонила — сульпирид — является более эффективным антипсихотическим средством, чем галоперидол. Кроме того, Эглонил может считаться препаратом резерва для лечении депрессии в случае недостаточной эффективности трициклических антидепрессантов (Lestynek J.L., 1983). Описано эффективное применение сульпирида для реабилитации лиц с алкоголизмом (Klippel E., 1975).
Описано (Aschoff J.C., 1977) применение препарата для терапии тяжелых форм мигрени и других форм головной боли без органического субстрата, в том числе и в качестве проявления замаскированной депрессии (De Maio D., 1979).
Необходимо также отметить эффективность применения сульпирида для терапии соматоформных расстройств. Это отдельная группа психических симптомов, которые не связаны с реальными заболеваниями (Rouillon F., 2001), а возникают вследствие личностных особенностей или хронического стресса. Соматоформные расстройства в одних случаях выражены стабильными симптомами (болевой синдром, перебои в работе сердца и т.д.) или весьма нечеткими и вариабельными проявлениями (один пациент в течение длительного времени предъявляет различные жалобы, не укладывающиеся в единую клиническую картину), в том числе и подозрения на тяжелые неизлечимые заболевания. Зачастую такая патология характерна для лиц пожилого возраста или тех, кто считает себя недостаточно значимым для своего же окружения.
Применяется для коррекции расстройств поведения у детей, в частности для лечения синдрома Туретта (Zidan A.S., 2015). Эта патология характеризуется моторными и вокальными тиками различной степени выраженности. Эти тики являются генетически обусловленной патологией нейронных связей в гипоталамусе, базальных ганглиях и лобных долях. Моторные тики обычно начинаются в возрасте от 1 года до 8 лет и выглядят как периоды повторяющегося моргания или спастического сокращения отдельных мимических мышц. Вокальные тики проявляются в виде повторного выкрикивания одних и тех же сочетаний звуков или слов (чаще нецензурного содержания). Вокальные тики проявляются на 2–3 года позже моторных и к подростковому возрасту постепенно регрессируют. Во взрослом возрасте синдром Туретта редко имеет тяжелые формы.
Эглонил применяется в комплексной терапии психосоматических расстройств, особенно в гастроэнтерологии (стрессовые язвы, синдром раздраженного кишечника и т.д.) и неврологии (астеноневротический синдром, мигрень, последствия нейротравмы). Благодаря влиянию на гипоталамус препарат способствует увеличению амплитуды и частоты перистальтических движений желудка, снижает пилороспазм и ускоряет эвакуацию содержимого из просвета желудка, не влияя при этом на кислотообразующую функцию. Таким образом, препарат благотворно влияет на переваривание пищи. Его противоязвенная активность поясняется устранением капиллярного спазма в слизистом и подслизистом слое стенки желудка, благодаря чему активизируются желудочные факторы защиты и ускоряется заживление язвенных дефектов (Molle M., 1975). Причем такой эффект более свойственен L-изомеру сульпирида, нежели его рацемической смеси.
Кроме того, благодаря способности модулировать аудиолимбическую дофаминергическую передачу (Lopez-Gonzalez M.A., 2007) Эглонил также нашел применение в отоларингологии для лечения тиннитуса — специфического патологического шума в ушах без внешних акустических стимулов. Тиннитус возникает исключительно вследствие неврологической патологии, хотя может возникать вследствие острой или хронической баротравмы, воспаления прилежащих структур или черепно-мозговой травмы.
Механизм действия
В препарате Эглонил действующим веществом является сульпирид (производное бензамида). По своей химической структуре он близок к метоклопрамиду и тримтобензамиду (Soares B.G.О., 1999). Ранее сульпирид считали селективным антагонистом мезолимбических и мезокортикальных D2-дофаминовых рецепторов (Rzewuska M., 1998), но в дальнейшем было выявлено, что он блокирует также D3— и D4-рецепторы, таким образом улучшая дофаминергическую нейротрансмиссию (Mauri M.C., 1996). Не зафиксировано блокировки D1-, адренергических, холинергических, гистаминергических, серотонинергических, а также гамма-аминобутиратных рецепторов (Caley C.F., 1995). Также сульпирид минимально влияет на структуры нигростриального тракта.
Сульпирид проявляет нейролептический, антидепрессивный и антиаутический эффекты. Кроме того, характеризуется противорвотным действием (по аналогии с метоклопрамидом).
Режим дозирования
Доза и режим применения подбираются индивидуально. Обычно взрослым назначается в разовой дозе 200 мг и применяется раз в сутки для лечения неврозов и психосоматических расстройств. Курс лечения при этом планируется в пределах 6–8 нед. При психозе курс лечения определяется особенностями его течения (при остром — до стабильного положительного эффекта, а при хроническом — подбирается в зависимости от текущей ситуации), а дозировка — преобладающей симптоматикой (при отрицательной симптоматике — 200–600 мг/сут, а при положительной — 800–1600 мг/сут). При назначении Эглонила больным пожилого возраста следует учитывать, что с возрастом чувствительность к действующему веществу повышается.
Для лечения детей суточная доза выбирается из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки, а при необходимости может быть удвоена (инструкция МЗ Украины).
Поскольку действующее вещество плохо растворяется в воде, биодоступность таблетированной формы Эглонила невелика — не превышает 35% (Zidan A.S., 2015), а средние показатели биодоступности составляют 27±9%. Также сульпирид характеризуется низкой жирорастворимостью (Mauri M.C., 1996). После применения внутрь препарат всасывается длительно. Клинически значимая концентрация препарата в плазме крови достигается в интервале 3,7–7,1 ч (в среднем 5,3 ч). Сульпирид мало связывается с белками плазмы крови (не более 40%), практически не метаболизируется в организме человека. Выделяется преимущественно почками, что необходимо учитывать при лечении пациентов с ХПН различной степени. У здорового человека Т½ составляет в среднем 7,15 ч (Wiesel F.A., 1980).
Сульпирид достаточно быстро дифундирует в ткани, легко преодолевает гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический), а также секретируется в грудное молоко. В экспериментах на животных не выявлено тератогенного действия препарата. Однако существует информация о наличии экстрапирамидных расстройств у новорожденных, матери которых во время беременности лечились нейролептиками. Поэтому при назначении препарата в период беременности следует сопоставить пользу и вред от данной терапии. При необходимости такой терапии в схему лечения рационально включать антипаркинсонические препараты с атропиноподобным эффектом.
Побочные эффекты сульпирида в основном представлены выраженной седацией и сонливостью. Этот эффект потенцируется этанолом, поэтому во время приема Эглонила рекомендовано воздерживаться не только от употребления алкоголя, но и от приема внутрь спиртосодержащих препаратов. Седативный эффект также может приводить к расстройствам половой сферы, таким как фригидность и импотенция.
Кроме того, прием Эглонила может сопровождаться таким расстройством сосудистого тонуса, как постуральная гипертензия. Этот эффект усиливается при одновременном приеме антигипертензивных препаратов.
Поскольку сульпирид способствует развитию медикаментозной гиперпролактинемии, то при его длительном применении могут наблюдаться гинекомастия (у мужчин) или галакторея (у женщин) (O’Leary R.M., 1982). Из-за этого эффекта Эглонил противопоказан при пролактинзависимых опухолях (рак молочной железы, семинома, пролактиномы различной локализации), а также при подозрении на феохромоцитому.
Эглонил снижает судорожный порог, что может проявляться повышением частоты приступов у больных эпилепсией. Кроме того, одним из признаков передозировки препарата является повышенная судорожная готовность (спастическая кривошея, тризм, симптомы паркинсонизма). Лечение этого побочного эффекта исключительно симптоматическое (интенсивная терапия с мониторингом витальных функций), а при случайной или умышленной передозировке избыток действующего вещества можно вывести при помощи гемодиализа.
Кроме того, длительный прием высоких доз Эглонила может сопровождаться специфическим побочным эффектом — злокачественным нейролептическим синдромом. Он является тяжелым осложнением приема нейролептиков и проявляется гипертермией, бледностью и вегетативными расстройствами. Риск развития злокачественного нейролептического синдрома возрастает в ситуации, когда на фоне терапии сульпиридом в обычной дозе возникают повторные психотические эпизоды (Barrimi M., 2018). Это свидетельствует о необратимых нарушениях функции дофаминергических структур (Kashihara K., 1988). В случае проявления этого побочного эффекта Эглонил необходимо отменить.
Заключение
Таким образом, Эглонил является современным антипсихотическим и тимомодулирующим препаратом, который широко применяется в психиатрии как для лечения инвалидизирующих заболеваний (хроническая шизофрения с преобладанием депрессивных и психоаффективных симптомов), так и для облегчения состояния при соматоморфных расстройствах. Кроме того, Эглонил актуален в неврологической, гастроэнтерологической и отоларингологической практике в качестве вспомогательного лекарственного средства для коррекции психосоматических расстройств, сопровождающих органическую патологию и посттравматические нарушения.
ЭГЛОНИЛ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | EGLONYL раствор для инъекций компании «Санофи-Авентис Украина»
нейролептическое средство. Сульпирид является избирательным антагонистом допаминовых рецепторов D2/D3. У больных с психозом с негативными симптомами сульпирид эффективен в дозе 150–600 мг/сут; в этой дозе сульпирид практически не оказывает влияния на позитивную симптоматику. В дозе 0,6–1,6 г/сут улучшает состояние больных с острым или хроническим психозом с положительной симптоматикой. Только очень высокие дозы сульпирида оказывают седативное действие.
После в/м введения в дозе 100 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови (около 2,2 мг/л) достигается через 30 мин. При приеме внутрь сульпирид всасывается в пищеварительном тракте в течение 4,5 ч, максимальная концентрация препарата в плазме крови колеблется в пределах 0,5–1,8 мг/л после приема в дозе 200 мг. Биодоступность пероральных форм — 25–35% с широкими индивидуальными колебаниями; концентрация сульпирида в плазме крови пропорциональна дозе. Сульпирид быстро распределяется в тканях организма, в основном в почках и печени; небольшое количество проникает через ГЭБ. Менее 40% препарата связывается с белками плазмы крови; соотношение распределения эритроцитов и плазмы крови составляет 1. Количество препарата, которое проникает в грудное молоко, составляет 1/1000 часть от суточной дозы. Сульпирид слабо метаболизируется в организме. Период полувыведения составляет 7 ч; объем распределения в равновесном состоянии — 0,94 л/кг (0,6–1,5 л/кг) массы тела. Общий клиренс — 126 мл/мин. Сульпирид выделяется в основном почками путем клубочковой фильтрации.
острый и хронический психоз; невротические, психофункциональные и психоаффективные расстройства, связанные с соматическими заболеваниями.
начальное лечение проводят в/м введением препарата, после чего переходят на прием внутрь. При невротических, психофункциональных и психоаффективных расстройствах, связанных с соматическими состояниями:
Взрослым — 100–200 мг/сут.
Детям в возрасте старше 6 лет: 5 мг/кг массы тела в сутки (при необходимости эта доза может быть повышена до 10 мг/кг).
При остром и хроническом психозе дозу устанавливают в соответствии с преобладающими симптомами: негативными — 200–600 мг/сут, позитивными — 800–1600 мг/сут.
не рекомендуется назначать Эглонил при диагностируемой или подозреваемой феохромоцитоме, так как в ходе лечения антидопаминовыми препаратами, включая некоторые бензамиды, были описаны случаи развития тяжелой АГ у лиц с феохромоцитомой, а также при пролактинзависимых опухолях (например пролактинома гипофиза и рак молочной железы).
седативное действие, сонливость, ранняя дискинезия (спастическая кривошея, окулогирные кризы, тризм, уменьшающиеся при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов), экстрапирамидные симптомы, выраженность которых частично уменьшается при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов, поздняя дискинезия, развивающаяся при длительном применении нейролептиков (антихолинергические противопаркинсонические препараты неэффективны и могут ухудшать состояние больного), постуральная гипотензия, импотенция, фригидность, аменорея, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, увеличение массы тела.
при развитии гипертермии сульпирид следует отменить. Гипертермия может быть проявлением злокачественного нейролептического синдрома (бледность, гипертермия и вегетативная дисфункция). Эта предосторожность особенно важна при применении препарата в высоких дозах.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, более восприимчивых к действию препарата.
Поскольку сульпирид выделяется почками, у больных с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять в сниженных дозах и использовать интермиттирующую схему лечения.
Больные с эпилепсией требуют более тщательного контроля (клинического и при необходимости — ЭЭГ), так как сульпирид снижает порог судорожной готовности.
Пациентам с болезнью Паркинсона сульпирид назначают с осторожностью по строгим показаниям.
У больных с агрессивным поведением или возбуждением с импульсивностью сульпирид следует назначать вместе с седативными препаратами.
У детей, матери которых принимали в период беременности сульпирид в низкой дозе (примерно 200 мг/сут), не наблюдали повышения частоты врожденных дефектов. Опыта применения препарата в более высоких дозах нет. Нет также данных о потенциальном действии нейролептических средств, принимаемых в период беременности, на развитие мозга плода. Представляется целесообразным по возможности снизить дозу и уменьшить продолжительность лечения препаратом в период беременности. У новорожденных, матери которых проходили длительное лечение нейролептиками в высоких дозах, описано несколько случаев развития экстрапирамидного синдрома. Рекомендуется контролировать неврологический статус детей, рожденных от матерей, получавших препарат, в течение некоторого времени после рождения.
Поскольку сульпирид проникает в грудное молоко, кормление грудью во время лечения препаратом следует прекратить.
Водители транспортных средств и лица, работающие с потенциально опасными механизмами, должны быть предупреждены о возможности развития сонливости во время приема препарата.
алкоголь может потенцировать седативное действие нейролептических средств, поэтому во время лечения сульпиридом больным следует воздерживаться от употребления алкоголя и применения лекарственных препаратов, содержащих этиловый спирт.
Леводопа оказывает антагонистическое действие относительно нейролептических препаратов и наоборот. Больным с экстрапирамидными симптомами, обусловленными применением нейролептических препаратов, не следует назначать леводопу. Если нейролептический препарат требуется пациенту, принимающему леводопу в связи с болезнью Паркинсона, рекомендуется выбрать препарат со слабо выраженными экстрапирамидными эффектами, в частности хлорпромазин или левомепромазин.
Антигипертензивные препараты могут оказывать аддитивное гипотензивное действие и повышать риск развития постуральной гипотензии.
Средства, вызывающие угнетение ЦНС (производные морфина, большинство блокаторов Н1-рецепторов, барбитураты, бензодиазепины, транквилизаторы небензодиазепиновой структуры, клонидин и родственные ему соединения) потенцируют депримирующее действие сульпирида.
дискинетические проявления со спастической кривошеей, протрузией языка и тризмом. У некоторых больных иногда развиваются выраженные проявления паркинсонизма и кома. Эглонил частично выводится при гемодиализе. Лечение симптоматическое: реанимационные мероприятия, интенсивная терапия при постоянном контроле дыхания и сердечной деятельности (при увеличении интервала Q–T), который необходимо проводить до полного выздоровления больного. При развитии тяжелых экстрапирамидных симптомов следует применять антихолинергические препараты.
при температуре 15–30 °С.
Эглонил — антипсихотический препарат, широко применяется для лечения различных острых и хронических психических расстройств. Он назначается во взрослой и детской психиатрии. Первые упоминания о синтезе и клиническом применении его действующего вещества были опубликованы всего лишь полвека назад (Justin-Besançon L., 1967), а уже через 2 года (Borenstein P., 1969) было представлено подробное описание клинических эффектов сульпирида у человека. Уже тогда отмечалось, что основным преимуществом сульпирида по сравнению с другими антипсихотическими средствами является низкая частота (не более 13%) неврологических расстройств, сопровождающих прием препарата. В Европе он начал широко применяться, начиная с 1973 г. Несколько позднее (Авруцкий Г.Я., 1988) появилось представление о его двухфазном действии: дезингибирующий эффект при низкодозовой терапии и антипсихотический — при высокодозовой. Тогда же стало известно о тимоаналептической активности сульпирида, что проявлялось антидепрессивным (при депрессии) и активирующим (при астении и апатии) эффектами и позволило отнести сульпирид к тимонейролептикам биполярного действия (Данилов Д.С., 2017).
Терапия
Эглонил назначается в составе комбинированной или монотерапии при лечении шизофрении, делириозных состояний, депрессивных расстройств. Под шизофренией понимают группу психических расстройств эндогенного происхождения. Помимо фундаментальных расстройств мышления и восприятия, шизофрения зачастую сопровождается депрессиями, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Ранее шизофрения считалась непрерывно прогрессирующим заболеванием, однако в дальнейшем представления о течении заболевания были пересмотрены, поэтому допускается как выздоровление (стабилизация состояния), так и хроническое течение. В настоящее время клинические проявление шизофрении разделяют на 3 категории: продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред), когнитивные нарушения (расстройства мышления и восприятия) и негативная симптоматика (апатия, безволие, снижение энергетического потенциала). Эглонил применяется для коррекции преимущественно негативной симптоматики шизофрении, особенно при ее хроническом течении.
Препарат эффективен в лечении психотической (Данилов Д.С., 2012) и психоаффективной патологии (панические атаки, ВСД, агорафобия, ОКР). Исследователи указывают (Lai E., 2014), что действующее вещество Эглонила — сульпирид — является более эффективным антипсихотическим средством, чем галоперидол. Кроме того, Эглонил может считаться препаратом резерва для лечении депрессии в случае недостаточной эффективности трициклических антидепрессантов (Lestynek J.L., 1983). Описано эффективное применение сульпирида для реабилитации лиц с алкоголизмом (Klippel E., 1975).
Описано (Aschoff J.C., 1977) применение препарата для терапии тяжелых форм мигрени и других форм головной боли без органического субстрата, в том числе и в качестве проявления замаскированной депрессии (De Maio D., 1979).
Необходимо также отметить эффективность применения сульпирида для терапии соматоформных расстройств. Это отдельная группа психических симптомов, которые не связаны с реальными заболеваниями (Rouillon F., 2001), а возникают вследствие личностных особенностей или хронического стресса. Соматоформные расстройства в одних случаях выражены стабильными симптомами (болевой синдром, перебои в работе сердца и т.д.) или весьма нечеткими и вариабельными проявлениями (один пациент в течение длительного времени предъявляет различные жалобы, не укладывающиеся в единую клиническую картину), в том числе и подозрения на тяжелые неизлечимые заболевания. Зачастую такая патология характерна для лиц пожилого возраста или тех, кто считает себя недостаточно значимым для своего же окружения.
Применяется для коррекции расстройств поведения у детей, в частности для лечения синдрома Туретта (Zidan A.S., 2015). Эта патология характеризуется моторными и вокальными тиками различной степени выраженности. Эти тики являются генетически обусловленной патологией нейронных связей в гипоталамусе, базальных ганглиях и лобных долях. Моторные тики обычно начинаются в возрасте от 1 года до 8 лет и выглядят как периоды повторяющегося моргания или спастического сокращения отдельных мимических мышц. Вокальные тики проявляются в виде повторного выкрикивания одних и тех же сочетаний звуков или слов (чаще нецензурного содержания). Вокальные тики проявляются на 2–3 года позже моторных и к подростковому возрасту постепенно регрессируют. Во взрослом возрасте синдром Туретта редко имеет тяжелые формы.
Эглонил применяется в комплексной терапии психосоматических расстройств, особенно в гастроэнтерологии (стрессовые язвы, синдром раздраженного кишечника и т.д.) и неврологии (астеноневротический синдром, мигрень, последствия нейротравмы). Благодаря влиянию на гипоталамус препарат способствует увеличению амплитуды и частоты перистальтических движений желудка, снижает пилороспазм и ускоряет эвакуацию содержимого из просвета желудка, не влияя при этом на кислотообразующую функцию. Таким образом, препарат благотворно влияет на переваривание пищи. Его противоязвенная активность поясняется устранением капиллярного спазма в слизистом и подслизистом слое стенки желудка, благодаря чему активизируются желудочные факторы защиты и ускоряется заживление язвенных дефектов (Molle M., 1975). Причем такой эффект более свойственен L-изомеру сульпирида, нежели его рацемической смеси.
Кроме того, благодаря способности модулировать аудиолимбическую дофаминергическую передачу (Lopez-Gonzalez M.A., 2007) Эглонил также нашел применение в отоларингологии для лечения тиннитуса — специфического патологического шума в ушах без внешних акустических стимулов. Тиннитус возникает исключительно вследствие неврологической патологии, хотя может возникать вследствие острой или хронической баротравмы, воспаления прилежащих структур или черепно-мозговой травмы.
Механизм действия
В препарате Эглонил действующим веществом является сульпирид (производное бензамида). По своей химической структуре он близок к метоклопрамиду и тримтобензамиду (Soares B.G.О., 1999). Ранее сульпирид считали селективным антагонистом мезолимбических и мезокортикальных D2-дофаминовых рецепторов (Rzewuska M., 1998), но в дальнейшем было выявлено, что он блокирует также D3— и D4-рецепторы, таким образом улучшая дофаминергическую нейротрансмиссию (Mauri M.C., 1996). Не зафиксировано блокировки D1-, адренергических, холинергических, гистаминергических, серотонинергических, а также гамма-аминобутиратных рецепторов (Caley C.F., 1995). Также сульпирид минимально влияет на структуры нигростриального тракта.
Сульпирид проявляет нейролептический, антидепрессивный и антиаутический эффекты. Кроме того, характеризуется противорвотным действием (по аналогии с метоклопрамидом).
Режим дозирования
Доза и режим применения подбираются индивидуально. Обычно взрослым назначается в разовой дозе 200 мг и применяется раз в сутки для лечения неврозов и психосоматических расстройств. Курс лечения при этом планируется в пределах 6–8 нед. При психозе курс лечения определяется особенностями его течения (при остром — до стабильного положительного эффекта, а при хроническом — подбирается в зависимости от текущей ситуации), а дозировка — преобладающей симптоматикой (при отрицательной симптоматике — 200–600 мг/сут, а при положительной — 800–1600 мг/сут). При назначении Эглонила больным пожилого возраста следует учитывать, что с возрастом чувствительность к действующему веществу повышается.
Для лечения детей суточная доза выбирается из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки, а при необходимости может быть удвоена (инструкция МЗ Украины).
Поскольку действующее вещество плохо растворяется в воде, биодоступность таблетированной формы Эглонила невелика — не превышает 35% (Zidan A.S., 2015), а средние показатели биодоступности составляют 27±9%. Также сульпирид характеризуется низкой жирорастворимостью (Mauri M.C., 1996). После применения внутрь препарат всасывается длительно. Клинически значимая концентрация препарата в плазме крови достигается в интервале 3,7–7,1 ч (в среднем 5,3 ч). Сульпирид мало связывается с белками плазмы крови (не более 40%), практически не метаболизируется в организме человека. Выделяется преимущественно почками, что необходимо учитывать при лечении пациентов с ХПН различной степени. У здорового человека Т½ составляет в среднем 7,15 ч (Wiesel F.A., 1980).
Сульпирид достаточно быстро дифундирует в ткани, легко преодолевает гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический), а также секретируется в грудное молоко. В экспериментах на животных не выявлено тератогенного действия препарата. Однако существует информация о наличии экстрапирамидных расстройств у новорожденных, матери которых во время беременности лечились нейролептиками. Поэтому при назначении препарата в период беременности следует сопоставить пользу и вред от данной терапии. При необходимости такой терапии в схему лечения рационально включать антипаркинсонические препараты с атропиноподобным эффектом.
Побочные эффекты сульпирида в основном представлены выраженной седацией и сонливостью. Этот эффект потенцируется этанолом, поэтому во время приема Эглонила рекомендовано воздерживаться не только от употребления алкоголя, но и от приема внутрь спиртосодержащих препаратов. Седативный эффект также может приводить к расстройствам половой сферы, таким как фригидность и импотенция.
Кроме того, прием Эглонила может сопровождаться таким расстройством сосудистого тонуса, как постуральная гипертензия. Этот эффект усиливается при одновременном приеме антигипертензивных препаратов.
Поскольку сульпирид способствует развитию медикаментозной гиперпролактинемии, то при его длительном применении могут наблюдаться гинекомастия (у мужчин) или галакторея (у женщин) (O’Leary R.M., 1982). Из-за этого эффекта Эглонил противопоказан при пролактинзависимых опухолях (рак молочной железы, семинома, пролактиномы различной локализации), а также при подозрении на феохромоцитому.
Эглонил снижает судорожный порог, что может проявляться повышением частоты приступов у больных эпилепсией. Кроме того, одним из признаков передозировки препарата является повышенная судорожная готовность (спастическая кривошея, тризм, симптомы паркинсонизма). Лечение этого побочного эффекта исключительно симптоматическое (интенсивная терапия с мониторингом витальных функций), а при случайной или умышленной передозировке избыток действующего вещества можно вывести при помощи гемодиализа.
Кроме того, длительный прием высоких доз Эглонила может сопровождаться специфическим побочным эффектом — злокачественным нейролептическим синдромом. Он является тяжелым осложнением приема нейролептиков и проявляется гипертермией, бледностью и вегетативными расстройствами. Риск развития злокачественного нейролептического синдрома возрастает в ситуации, когда на фоне терапии сульпиридом в обычной дозе возникают повторные психотические эпизоды (Barrimi M., 2018). Это свидетельствует о необратимых нарушениях функции дофаминергических структур (Kashihara K., 1988). В случае проявления этого побочного эффекта Эглонил необходимо отменить.
Заключение
Таким образом, Эглонил является современным антипсихотическим и тимомодулирующим препаратом, который широко применяется в психиатрии как для лечения инвалидизирующих заболеваний (хроническая шизофрения с преобладанием депрессивных и психоаффективных симптомов), так и для облегчения состояния при соматоморфных расстройствах. Кроме того, Эглонил актуален в неврологической, гастроэнтерологической и отоларингологической практике в качестве вспомогательного лекарственного средства для коррекции психосоматических расстройств, сопровождающих органическую патологию и посттравматические нарушения.
ЭГЛОНИЛ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | EGLONYL раствор для инъекций компании «Санофи-Авентис Украина»
нейролептическое средство. Сульпирид является избирательным антагонистом допаминовых рецепторов D2/D3. У больных с психозом с негативными симптомами сульпирид эффективен в дозе 150–600 мг/сут; в этой дозе сульпирид практически не оказывает влияния на позитивную симптоматику. В дозе 0,6–1,6 г/сут улучшает состояние больных с острым или хроническим психозом с положительной симптоматикой. Только очень высокие дозы сульпирида оказывают седативное действие.
После в/м введения в дозе 100 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови (около 2,2 мг/л) достигается через 30 мин. При приеме внутрь сульпирид всасывается в пищеварительном тракте в течение 4,5 ч, максимальная концентрация препарата в плазме крови колеблется в пределах 0,5–1,8 мг/л после приема в дозе 200 мг. Биодоступность пероральных форм — 25–35% с широкими индивидуальными колебаниями; концентрация сульпирида в плазме крови пропорциональна дозе. Сульпирид быстро распределяется в тканях организма, в основном в почках и печени; небольшое количество проникает через ГЭБ. Менее 40% препарата связывается с белками плазмы крови; соотношение распределения эритроцитов и плазмы крови составляет 1. Количество препарата, которое проникает в грудное молоко, составляет 1/1000 часть от суточной дозы. Сульпирид слабо метаболизируется в организме. Период полувыведения составляет 7 ч; объем распределения в равновесном состоянии — 0,94 л/кг (0,6–1,5 л/кг) массы тела. Общий клиренс — 126 мл/мин. Сульпирид выделяется в основном почками путем клубочковой фильтрации.
острый и хронический психоз; невротические, психофункциональные и психоаффективные расстройства, связанные с соматическими заболеваниями.
начальное лечение проводят в/м введением препарата, после чего переходят на прием внутрь. При невротических, психофункциональных и психоаффективных расстройствах, связанных с соматическими состояниями:
Взрослым — 100–200 мг/сут.
Детям в возрасте старше 6 лет: 5 мг/кг массы тела в сутки (при необходимости эта доза может быть повышена до 10 мг/кг).
При остром и хроническом психозе дозу устанавливают в соответствии с преобладающими симптомами: негативными — 200–600 мг/сут, позитивными — 800–1600 мг/сут.
не рекомендуется назначать Эглонил при диагностируемой или подозреваемой феохромоцитоме, так как в ходе лечения антидопаминовыми препаратами, включая некоторые бензамиды, были описаны случаи развития тяжелой АГ у лиц с феохромоцитомой, а также при пролактинзависимых опухолях (например пролактинома гипофиза и рак молочной железы).
седативное действие, сонливость, ранняя дискинезия (спастическая кривошея, окулогирные кризы, тризм, уменьшающиеся при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов), экстрапирамидные симптомы, выраженность которых частично уменьшается при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов, поздняя дискинезия, развивающаяся при длительном применении нейролептиков (антихолинергические противопаркинсонические препараты неэффективны и могут ухудшать состояние больного), постуральная гипотензия, импотенция, фригидность, аменорея, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, увеличение массы тела.
при развитии гипертермии сульпирид следует отменить. Гипертермия может быть проявлением злокачественного нейролептического синдрома (бледность, гипертермия и вегетативная дисфункция). Эта предосторожность особенно важна при применении препарата в высоких дозах.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, более восприимчивых к действию препарата.
Поскольку сульпирид выделяется почками, у больных с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять в сниженных дозах и использовать интермиттирующую схему лечения.
Больные с эпилепсией требуют более тщательного контроля (клинического и при необходимости — ЭЭГ), так как сульпирид снижает порог судорожной готовности.
Пациентам с болезнью Паркинсона сульпирид назначают с осторожностью по строгим показаниям.
У больных с агрессивным поведением или возбуждением с импульсивностью сульпирид следует назначать вместе с седативными препаратами.
У детей, матери которых принимали в период беременности сульпирид в низкой дозе (примерно 200 мг/сут), не наблюдали повышения частоты врожденных дефектов. Опыта применения препарата в более высоких дозах нет. Нет также данных о потенциальном действии нейролептических средств, принимаемых в период беременности, на развитие мозга плода. Представляется целесообразным по возможности снизить дозу и уменьшить продолжительность лечения препаратом в период беременности. У новорожденных, матери которых проходили длительное лечение нейролептиками в высоких дозах, описано несколько случаев развития экстрапирамидного синдрома. Рекомендуется контролировать неврологический статус детей, рожденных от матерей, получавших препарат, в течение некоторого времени после рождения.
Поскольку сульпирид проникает в грудное молоко, кормление грудью во время лечения препаратом следует прекратить.
Водители транспортных средств и лица, работающие с потенциально опасными механизмами, должны быть предупреждены о возможности развития сонливости во время приема препарата.
алкоголь может потенцировать седативное действие нейролептических средств, поэтому во время лечения сульпиридом больным следует воздерживаться от употребления алкоголя и применения лекарственных препаратов, содержащих этиловый спирт.
Леводопа оказывает антагонистическое действие относительно нейролептических препаратов и наоборот. Больным с экстрапирамидными симптомами, обусловленными применением нейролептических препаратов, не следует назначать леводопу. Если нейролептический препарат требуется пациенту, принимающему леводопу в связи с болезнью Паркинсона, рекомендуется выбрать препарат со слабо выраженными экстрапирамидными эффектами, в частности хлорпромазин или левомепромазин.
Антигипертензивные препараты могут оказывать аддитивное гипотензивное действие и повышать риск развития постуральной гипотензии.
Средства, вызывающие угнетение ЦНС (производные морфина, большинство блокаторов Н1-рецепторов, барбитураты, бензодиазепины, транквилизаторы небензодиазепиновой структуры, клонидин и родственные ему соединения) потенцируют депримирующее действие сульпирида.
дискинетические проявления со спастической кривошеей, протрузией языка и тризмом. У некоторых больных иногда развиваются выраженные проявления паркинсонизма и кома. Эглонил частично выводится при гемодиализе. Лечение симптоматическое: реанимационные мероприятия, интенсивная терапия при постоянном контроле дыхания и сердечной деятельности (при увеличении интервала Q–T), который необходимо проводить до полного выздоровления больного. При развитии тяжелых экстрапирамидных симптомов следует применять антихолинергические препараты.
при температуре 15–30 °С.
Эглонил — антипсихотический препарат, широко применяется для лечения различных острых и хронических психических расстройств. Он назначается во взрослой и детской психиатрии. Первые упоминания о синтезе и клиническом применении его действующего вещества были опубликованы всего лишь полвека назад (Justin-Besançon L., 1967), а уже через 2 года (Borenstein P., 1969) было представлено подробное описание клинических эффектов сульпирида у человека. Уже тогда отмечалось, что основным преимуществом сульпирида по сравнению с другими антипсихотическими средствами является низкая частота (не более 13%) неврологических расстройств, сопровождающих прием препарата. В Европе он начал широко применяться, начиная с 1973 г. Несколько позднее (Авруцкий Г.Я., 1988) появилось представление о его двухфазном действии: дезингибирующий эффект при низкодозовой терапии и антипсихотический — при высокодозовой. Тогда же стало известно о тимоаналептической активности сульпирида, что проявлялось антидепрессивным (при депрессии) и активирующим (при астении и апатии) эффектами и позволило отнести сульпирид к тимонейролептикам биполярного действия (Данилов Д.С., 2017).
Терапия
Эглонил назначается в составе комбинированной или монотерапии при лечении шизофрении, делириозных состояний, депрессивных расстройств. Под шизофренией понимают группу психических расстройств эндогенного происхождения. Помимо фундаментальных расстройств мышления и восприятия, шизофрения зачастую сопровождается депрессиями, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Ранее шизофрения считалась непрерывно прогрессирующим заболеванием, однако в дальнейшем представления о течении заболевания были пересмотрены, поэтому допускается как выздоровление (стабилизация состояния), так и хроническое течение. В настоящее время клинические проявление шизофрении разделяют на 3 категории: продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред), когнитивные нарушения (расстройства мышления и восприятия) и негативная симптоматика (апатия, безволие, снижение энергетического потенциала). Эглонил применяется для коррекции преимущественно негативной симптоматики шизофрении, особенно при ее хроническом течении.
Препарат эффективен в лечении психотической (Данилов Д.С., 2012) и психоаффективной патологии (панические атаки, ВСД, агорафобия, ОКР). Исследователи указывают (Lai E., 2014), что действующее вещество Эглонила — сульпирид — является более эффективным антипсихотическим средством, чем галоперидол. Кроме того, Эглонил может считаться препаратом резерва для лечении депрессии в случае недостаточной эффективности трициклических антидепрессантов (Lestynek J.L., 1983). Описано эффективное применение сульпирида для реабилитации лиц с алкоголизмом (Klippel E., 1975).
Описано (Aschoff J.C., 1977) применение препарата для терапии тяжелых форм мигрени и других форм головной боли без органического субстрата, в том числе и в качестве проявления замаскированной депрессии (De Maio D., 1979).
Необходимо также отметить эффективность применения сульпирида для терапии соматоформных расстройств. Это отдельная группа психических симптомов, которые не связаны с реальными заболеваниями (Rouillon F., 2001), а возникают вследствие личностных особенностей или хронического стресса. Соматоформные расстройства в одних случаях выражены стабильными симптомами (болевой синдром, перебои в работе сердца и т.д.) или весьма нечеткими и вариабельными проявлениями (один пациент в течение длительного времени предъявляет различные жалобы, не укладывающиеся в единую клиническую картину), в том числе и подозрения на тяжелые неизлечимые заболевания. Зачастую такая патология характерна для лиц пожилого возраста или тех, кто считает себя недостаточно значимым для своего же окружения.
Применяется для коррекции расстройств поведения у детей, в частности для лечения синдрома Туретта (Zidan A.S., 2015). Эта патология характеризуется моторными и вокальными тиками различной степени выраженности. Эти тики являются генетически обусловленной патологией нейронных связей в гипоталамусе, базальных ганглиях и лобных долях. Моторные тики обычно начинаются в возрасте от 1 года до 8 лет и выглядят как периоды повторяющегося моргания или спастического сокращения отдельных мимических мышц. Вокальные тики проявляются в виде повторного выкрикивания одних и тех же сочетаний звуков или слов (чаще нецензурного содержания). Вокальные тики проявляются на 2–3 года позже моторных и к подростковому возрасту постепенно регрессируют. Во взрослом возрасте синдром Туретта редко имеет тяжелые формы.
Эглонил применяется в комплексной терапии психосоматических расстройств, особенно в гастроэнтерологии (стрессовые язвы, синдром раздраженного кишечника и т.д.) и неврологии (астеноневротический синдром, мигрень, последствия нейротравмы). Благодаря влиянию на гипоталамус препарат способствует увеличению амплитуды и частоты перистальтических движений желудка, снижает пилороспазм и ускоряет эвакуацию содержимого из просвета желудка, не влияя при этом на кислотообразующую функцию. Таким образом, препарат благотворно влияет на переваривание пищи. Его противоязвенная активность поясняется устранением капиллярного спазма в слизистом и подслизистом слое стенки желудка, благодаря чему активизируются желудочные факторы защиты и ускоряется заживление язвенных дефектов (Molle M., 1975). Причем такой эффект более свойственен L-изомеру сульпирида, нежели его рацемической смеси.
Кроме того, благодаря способности модулировать аудиолимбическую дофаминергическую передачу (Lopez-Gonzalez M.A., 2007) Эглонил также нашел применение в отоларингологии для лечения тиннитуса — специфического патологического шума в ушах без внешних акустических стимулов. Тиннитус возникает исключительно вследствие неврологической патологии, хотя может возникать вследствие острой или хронической баротравмы, воспаления прилежащих структур или черепно-мозговой травмы.
Механизм действия
В препарате Эглонил действующим веществом является сульпирид (производное бензамида). По своей химической структуре он близок к метоклопрамиду и тримтобензамиду (Soares B.G.О., 1999). Ранее сульпирид считали селективным антагонистом мезолимбических и мезокортикальных D2-дофаминовых рецепторов (Rzewuska M., 1998), но в дальнейшем было выявлено, что он блокирует также D3— и D4-рецепторы, таким образом улучшая дофаминергическую нейротрансмиссию (Mauri M.C., 1996). Не зафиксировано блокировки D1-, адренергических, холинергических, гистаминергических, серотонинергических, а также гамма-аминобутиратных рецепторов (Caley C.F., 1995). Также сульпирид минимально влияет на структуры нигростриального тракта.
Сульпирид проявляет нейролептический, антидепрессивный и антиаутический эффекты. Кроме того, характеризуется противорвотным действием (по аналогии с метоклопрамидом).
Режим дозирования
Доза и режим применения подбираются индивидуально. Обычно взрослым назначается в разовой дозе 200 мг и применяется раз в сутки для лечения неврозов и психосоматических расстройств. Курс лечения при этом планируется в пределах 6–8 нед. При психозе курс лечения определяется особенностями его течения (при остром — до стабильного положительного эффекта, а при хроническом — подбирается в зависимости от текущей ситуации), а дозировка — преобладающей симптоматикой (при отрицательной симптоматике — 200–600 мг/сут, а при положительной — 800–1600 мг/сут). При назначении Эглонила больным пожилого возраста следует учитывать, что с возрастом чувствительность к действующему веществу повышается.
Для лечения детей суточная доза выбирается из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки, а при необходимости может быть удвоена (инструкция МЗ Украины).
Поскольку действующее вещество плохо растворяется в воде, биодоступность таблетированной формы Эглонила невелика — не превышает 35% (Zidan A.S., 2015), а средние показатели биодоступности составляют 27±9%. Также сульпирид характеризуется низкой жирорастворимостью (Mauri M.C., 1996). После применения внутрь препарат всасывается длительно. Клинически значимая концентрация препарата в плазме крови достигается в интервале 3,7–7,1 ч (в среднем 5,3 ч). Сульпирид мало связывается с белками плазмы крови (не более 40%), практически не метаболизируется в организме человека. Выделяется преимущественно почками, что необходимо учитывать при лечении пациентов с ХПН различной степени. У здорового человека Т½ составляет в среднем 7,15 ч (Wiesel F.A., 1980).
Сульпирид достаточно быстро дифундирует в ткани, легко преодолевает гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический), а также секретируется в грудное молоко. В экспериментах на животных не выявлено тератогенного действия препарата. Однако существует информация о наличии экстрапирамидных расстройств у новорожденных, матери которых во время беременности лечились нейролептиками. Поэтому при назначении препарата в период беременности следует сопоставить пользу и вред от данной терапии. При необходимости такой терапии в схему лечения рационально включать антипаркинсонические препараты с атропиноподобным эффектом.
Побочные эффекты сульпирида в основном представлены выраженной седацией и сонливостью. Этот эффект потенцируется этанолом, поэтому во время приема Эглонила рекомендовано воздерживаться не только от употребления алкоголя, но и от приема внутрь спиртосодержащих препаратов. Седативный эффект также может приводить к расстройствам половой сферы, таким как фригидность и импотенция.
Кроме того, прием Эглонила может сопровождаться таким расстройством сосудистого тонуса, как постуральная гипертензия. Этот эффект усиливается при одновременном приеме антигипертензивных препаратов.
Поскольку сульпирид способствует развитию медикаментозной гиперпролактинемии, то при его длительном применении могут наблюдаться гинекомастия (у мужчин) или галакторея (у женщин) (O’Leary R.M., 1982). Из-за этого эффекта Эглонил противопоказан при пролактинзависимых опухолях (рак молочной железы, семинома, пролактиномы различной локализации), а также при подозрении на феохромоцитому.
Эглонил снижает судорожный порог, что может проявляться повышением частоты приступов у больных эпилепсией. Кроме того, одним из признаков передозировки препарата является повышенная судорожная готовность (спастическая кривошея, тризм, симптомы паркинсонизма). Лечение этого побочного эффекта исключительно симптоматическое (интенсивная терапия с мониторингом витальных функций), а при случайной или умышленной передозировке избыток действующего вещества можно вывести при помощи гемодиализа.
Кроме того, длительный прием высоких доз Эглонила может сопровождаться специфическим побочным эффектом — злокачественным нейролептическим синдромом. Он является тяжелым осложнением приема нейролептиков и проявляется гипертермией, бледностью и вегетативными расстройствами. Риск развития злокачественного нейролептического синдрома возрастает в ситуации, когда на фоне терапии сульпиридом в обычной дозе возникают повторные психотические эпизоды (Barrimi M., 2018). Это свидетельствует о необратимых нарушениях функции дофаминергических структур (Kashihara K., 1988). В случае проявления этого побочного эффекта Эглонил необходимо отменить.
Заключение
Таким образом, Эглонил является современным антипсихотическим и тимомодулирующим препаратом, который широко применяется в психиатрии как для лечения инвалидизирующих заболеваний (хроническая шизофрения с преобладанием депрессивных и психоаффективных симптомов), так и для облегчения состояния при соматоморфных расстройствах. Кроме того, Эглонил актуален в неврологической, гастроэнтерологической и отоларингологической практике в качестве вспомогательного лекарственного средства для коррекции психосоматических расстройств, сопровождающих органическую патологию и посттравматические нарушения.
ЭГЛОНИЛ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | EGLONYL раствор для инъекций компании «Санофи-Авентис Украина»
нейролептическое средство. Сульпирид является избирательным антагонистом допаминовых рецепторов D2/D3. У больных с психозом с негативными симптомами сульпирид эффективен в дозе 150–600 мг/сут; в этой дозе сульпирид практически не оказывает влияния на позитивную симптоматику. В дозе 0,6–1,6 г/сут улучшает состояние больных с острым или хроническим психозом с положительной симптоматикой. Только очень высокие дозы сульпирида оказывают седативное действие.
После в/м введения в дозе 100 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови (около 2,2 мг/л) достигается через 30 мин. При приеме внутрь сульпирид всасывается в пищеварительном тракте в течение 4,5 ч, максимальная концентрация препарата в плазме крови колеблется в пределах 0,5–1,8 мг/л после приема в дозе 200 мг. Биодоступность пероральных форм — 25–35% с широкими индивидуальными колебаниями; концентрация сульпирида в плазме крови пропорциональна дозе. Сульпирид быстро распределяется в тканях организма, в основном в почках и печени; небольшое количество проникает через ГЭБ. Менее 40% препарата связывается с белками плазмы крови; соотношение распределения эритроцитов и плазмы крови составляет 1. Количество препарата, которое проникает в грудное молоко, составляет 1/1000 часть от суточной дозы. Сульпирид слабо метаболизируется в организме. Период полувыведения составляет 7 ч; объем распределения в равновесном состоянии — 0,94 л/кг (0,6–1,5 л/кг) массы тела. Общий клиренс — 126 мл/мин. Сульпирид выделяется в основном почками путем клубочковой фильтрации.
острый и хронический психоз; невротические, психофункциональные и психоаффективные расстройства, связанные с соматическими заболеваниями.
начальное лечение проводят в/м введением препарата, после чего переходят на прием внутрь. При невротических, психофункциональных и психоаффективных расстройствах, связанных с соматическими состояниями:
Взрослым — 100–200 мг/сут.
Детям в возрасте старше 6 лет: 5 мг/кг массы тела в сутки (при необходимости эта доза может быть повышена до 10 мг/кг).
При остром и хроническом психозе дозу устанавливают в соответствии с преобладающими симптомами: негативными — 200–600 мг/сут, позитивными — 800–1600 мг/сут.
не рекомендуется назначать Эглонил при диагностируемой или подозреваемой феохромоцитоме, так как в ходе лечения антидопаминовыми препаратами, включая некоторые бензамиды, были описаны случаи развития тяжелой АГ у лиц с феохромоцитомой, а также при пролактинзависимых опухолях (например пролактинома гипофиза и рак молочной железы).
седативное действие, сонливость, ранняя дискинезия (спастическая кривошея, окулогирные кризы, тризм, уменьшающиеся при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов), экстрапирамидные симптомы, выраженность которых частично уменьшается при назначении антихолинергических противопаркинсонических препаратов, поздняя дискинезия, развивающаяся при длительном применении нейролептиков (антихолинергические противопаркинсонические препараты неэффективны и могут ухудшать состояние больного), постуральная гипотензия, импотенция, фригидность, аменорея, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, увеличение массы тела.
при развитии гипертермии сульпирид следует отменить. Гипертермия может быть проявлением злокачественного нейролептического синдрома (бледность, гипертермия и вегетативная дисфункция). Эта предосторожность особенно важна при применении препарата в высоких дозах.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, более восприимчивых к действию препарата.
Поскольку сульпирид выделяется почками, у больных с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять в сниженных дозах и использовать интермиттирующую схему лечения.
Больные с эпилепсией требуют более тщательного контроля (клинического и при необходимости — ЭЭГ), так как сульпирид снижает порог судорожной готовности.
Пациентам с болезнью Паркинсона сульпирид назначают с осторожностью по строгим показаниям.
У больных с агрессивным поведением или возбуждением с импульсивностью сульпирид следует назначать вместе с седативными препаратами.
У детей, матери которых принимали в период беременности сульпирид в низкой дозе (примерно 200 мг/сут), не наблюдали повышения частоты врожденных дефектов. Опыта применения препарата в более высоких дозах нет. Нет также данных о потенциальном действии нейролептических средств, принимаемых в период беременности, на развитие мозга плода. Представляется целесообразным по возможности снизить дозу и уменьшить продолжительность лечения препаратом в период беременности. У новорожденных, матери которых проходили длительное лечение нейролептиками в высоких дозах, описано несколько случаев развития экстрапирамидного синдрома. Рекомендуется контролировать неврологический статус детей, рожденных от матерей, получавших препарат, в течение некоторого времени после рождения.
Поскольку сульпирид проникает в грудное молоко, кормление грудью во время лечения препаратом следует прекратить.
Водители транспортных средств и лица, работающие с потенциально опасными механизмами, должны быть предупреждены о возможности развития сонливости во время приема препарата.
алкоголь может потенцировать седативное действие нейролептических средств, поэтому во время лечения сульпиридом больным следует воздерживаться от употребления алкоголя и применения лекарственных препаратов, содержащих этиловый спирт.
Леводопа оказывает антагонистическое действие относительно нейролептических препаратов и наоборот. Больным с экстрапирамидными симптомами, обусловленными применением нейролептических препаратов, не следует назначать леводопу. Если нейролептический препарат требуется пациенту, принимающему леводопу в связи с болезнью Паркинсона, рекомендуется выбрать препарат со слабо выраженными экстрапирамидными эффектами, в частности хлорпромазин или левомепромазин.
Антигипертензивные препараты могут оказывать аддитивное гипотензивное действие и повышать риск развития постуральной гипотензии.
Средства, вызывающие угнетение ЦНС (производные морфина, большинство блокаторов Н1-рецепторов, барбитураты, бензодиазепины, транквилизаторы небензодиазепиновой структуры, клонидин и родственные ему соединения) потенцируют депримирующее действие сульпирида.
дискинетические проявления со спастической кривошеей, протрузией языка и тризмом. У некоторых больных иногда развиваются выраженные проявления паркинсонизма и кома. Эглонил частично выводится при гемодиализе. Лечение симптоматическое: реанимационные мероприятия, интенсивная терапия при постоянном контроле дыхания и сердечной деятельности (при увеличении интервала Q–T), который необходимо проводить до полного выздоровления больного. При развитии тяжелых экстрапирамидных симптомов следует применять антихолинергические препараты.
при температуре 15–30 °С.
Эглонил — антипсихотический препарат, широко применяется для лечения различных острых и хронических психических расстройств. Он назначается во взрослой и детской психиатрии. Первые упоминания о синтезе и клиническом применении его действующего вещества были опубликованы всего лишь полвека назад (Justin-Besançon L., 1967), а уже через 2 года (Borenstein P., 1969) было представлено подробное описание клинических эффектов сульпирида у человека. Уже тогда отмечалось, что основным преимуществом сульпирида по сравнению с другими антипсихотическими средствами является низкая частота (не более 13%) неврологических расстройств, сопровождающих прием препарата. В Европе он начал широко применяться, начиная с 1973 г. Несколько позднее (Авруцкий Г.Я., 1988) появилось представление о его двухфазном действии: дезингибирующий эффект при низкодозовой терапии и антипсихотический — при высокодозовой. Тогда же стало известно о тимоаналептической активности сульпирида, что проявлялось антидепрессивным (при депрессии) и активирующим (при астении и апатии) эффектами и позволило отнести сульпирид к тимонейролептикам биполярного действия (Данилов Д.С., 2017).
Терапия
Эглонил назначается в составе комбинированной или монотерапии при лечении шизофрении, делириозных состояний, депрессивных расстройств. Под шизофренией понимают группу психических расстройств эндогенного происхождения. Помимо фундаментальных расстройств мышления и восприятия, шизофрения зачастую сопровождается депрессиями, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Ранее шизофрения считалась непрерывно прогрессирующим заболеванием, однако в дальнейшем представления о течении заболевания были пересмотрены, поэтому допускается как выздоровление (стабилизация состояния), так и хроническое течение. В настоящее время клинические проявление шизофрении разделяют на 3 категории: продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред), когнитивные нарушения (расстройства мышления и восприятия) и негативная симптоматика (апатия, безволие, снижение энергетического потенциала). Эглонил применяется для коррекции преимущественно негативной симптоматики шизофрении, особенно при ее хроническом течении.
Препарат эффективен в лечении психотической (Данилов Д.С., 2012) и психоаффективной патологии (панические атаки, ВСД, агорафобия, ОКР). Исследователи указывают (Lai E., 2014), что действующее вещество Эглонила — сульпирид — является более эффективным антипсихотическим средством, чем галоперидол. Кроме того, Эглонил может считаться препаратом резерва для лечении депрессии в случае недостаточной эффективности трициклических антидепрессантов (Lestynek J.L., 1983). Описано эффективное применение сульпирида для реабилитации лиц с алкоголизмом (Klippel E., 1975).
Описано (Aschoff J.C., 1977) применение препарата для терапии тяжелых форм мигрени и других форм головной боли без органического субстрата, в том числе и в качестве проявления замаскированной депрессии (De Maio D., 1979).
Необходимо также отметить эффективность применения сульпирида для терапии соматоформных расстройств. Это отдельная группа психических симптомов, которые не связаны с реальными заболеваниями (Rouillon F., 2001), а возникают вследствие личностных особенностей или хронического стресса. Соматоформные расстройства в одних случаях выражены стабильными симптомами (болевой синдром, перебои в работе сердца и т.д.) или весьма нечеткими и вариабельными проявлениями (один пациент в течение длительного времени предъявляет различные жалобы, не укладывающиеся в единую клиническую картину), в том числе и подозрения на тяжелые неизлечимые заболевания. Зачастую такая патология характерна для лиц пожилого возраста или тех, кто считает себя недостаточно значимым для своего же окружения.
Применяется для коррекции расстройств поведения у детей, в частности для лечения синдрома Туретта (Zidan A.S., 2015). Эта патология характеризуется моторными и вокальными тиками различной степени выраженности. Эти тики являются генетически обусловленной патологией нейронных связей в гипоталамусе, базальных ганглиях и лобных долях. Моторные тики обычно начинаются в возрасте от 1 года до 8 лет и выглядят как периоды повторяющегося моргания или спастического сокращения отдельных мимических мышц. Вокальные тики проявляются в виде повторного выкрикивания одних и тех же сочетаний звуков или слов (чаще нецензурного содержания). Вокальные тики проявляются на 2–3 года позже моторных и к подростковому возрасту постепенно регрессируют. Во взрослом возрасте синдром Туретта редко имеет тяжелые формы.
Эглонил применяется в комплексной терапии психосоматических расстройств, особенно в гастроэнтерологии (стрессовые язвы, синдром раздраженного кишечника и т.д.) и неврологии (астеноневротический синдром, мигрень, последствия нейротравмы). Благодаря влиянию на гипоталамус препарат способствует увеличению амплитуды и частоты перистальтических движений желудка, снижает пилороспазм и ускоряет эвакуацию содержимого из просвета желудка, не влияя при этом на кислотообразующую функцию. Таким образом, препарат благотворно влияет на переваривание пищи. Его противоязвенная активность поясняется устранением капиллярного спазма в слизистом и подслизистом слое стенки желудка, благодаря чему активизируются желудочные факторы защиты и ускоряется заживление язвенных дефектов (Molle M., 1975). Причем такой эффект более свойственен L-изомеру сульпирида, нежели его рацемической смеси.
Кроме того, благодаря способности модулировать аудиолимбическую дофаминергическую передачу (Lopez-Gonzalez M.A., 2007) Эглонил также нашел применение в отоларингологии для лечения тиннитуса — специфического патологического шума в ушах без внешних акустических стимулов. Тиннитус возникает исключительно вследствие неврологической патологии, хотя может возникать вследствие острой или хронической баротравмы, воспаления прилежащих структур или черепно-мозговой травмы.
Механизм действия
В препарате Эглонил действующим веществом является сульпирид (производное бензамида). По своей химической структуре он близок к метоклопрамиду и тримтобензамиду (Soares B.G.О., 1999). Ранее сульпирид считали селективным антагонистом мезолимбических и мезокортикальных D2-дофаминовых рецепторов (Rzewuska M., 1998), но в дальнейшем было выявлено, что он блокирует также D3— и D4-рецепторы, таким образом улучшая дофаминергическую нейротрансмиссию (Mauri M.C., 1996). Не зафиксировано блокировки D1-, адренергических, холинергических, гистаминергических, серотонинергических, а также гамма-аминобутиратных рецепторов (Caley C.F., 1995). Также сульпирид минимально влияет на структуры нигростриального тракта.
Сульпирид проявляет нейролептический, антидепрессивный и антиаутический эффекты. Кроме того, характеризуется противорвотным действием (по аналогии с метоклопрамидом).
Режим дозирования
Доза и режим применения подбираются индивидуально. Обычно взрослым назначается в разовой дозе 200 мг и применяется раз в сутки для лечения неврозов и психосоматических расстройств. Курс лечения при этом планируется в пределах 6–8 нед. При психозе курс лечения определяется особенностями его течения (при остром — до стабильного положительного эффекта, а при хроническом — подбирается в зависимости от текущей ситуации), а дозировка — преобладающей симптоматикой (при отрицательной симптоматике — 200–600 мг/сут, а при положительной — 800–1600 мг/сут). При назначении Эглонила больным пожилого возраста следует учитывать, что с возрастом чувствительность к действующему веществу повышается.
Для лечения детей суточная доза выбирается из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки, а при необходимости может быть удвоена (инструкция МЗ Украины).
Поскольку действующее вещество плохо растворяется в воде, биодоступность таблетированной формы Эглонила невелика — не превышает 35% (Zidan A.S., 2015), а средние показатели биодоступности составляют 27±9%. Также сульпирид характеризуется низкой жирорастворимостью (Mauri M.C., 1996). После применения внутрь препарат всасывается длительно. Клинически значимая концентрация препарата в плазме крови достигается в интервале 3,7–7,1 ч (в среднем 5,3 ч). Сульпирид мало связывается с белками плазмы крови (не более 40%), практически не метаболизируется в организме человека. Выделяется преимущественно почками, что необходимо учитывать при лечении пациентов с ХПН различной степени. У здорового человека Т½ составляет в среднем 7,15 ч (Wiesel F.A., 1980).
Сульпирид достаточно быстро дифундирует в ткани, легко преодолевает гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический), а также секретируется в грудное молоко. В экспериментах на животных не выявлено тератогенного действия препарата. Однако существует информация о наличии экстрапирамидных расстройств у новорожденных, матери которых во время беременности лечились нейролептиками. Поэтому при назначении препарата в период беременности следует сопоставить пользу и вред от данной терапии. При необходимости такой терапии в схему лечения рационально включать антипаркинсонические препараты с атропиноподобным эффектом.
Побочные эффекты сульпирида в основном представлены выраженной седацией и сонливостью. Этот эффект потенцируется этанолом, поэтому во время приема Эглонила рекомендовано воздерживаться не только от употребления алкоголя, но и от приема внутрь спиртосодержащих препаратов. Седативный эффект также может приводить к расстройствам половой сферы, таким как фригидность и импотенция.
Кроме того, прием Эглонила может сопровождаться таким расстройством сосудистого тонуса, как постуральная гипертензия. Этот эффект усиливается при одновременном приеме антигипертензивных препаратов.
Поскольку сульпирид способствует развитию медикаментозной гиперпролактинемии, то при его длительном применении могут наблюдаться гинекомастия (у мужчин) или галакторея (у женщин) (O’Leary R.M., 1982). Из-за этого эффекта Эглонил противопоказан при пролактинзависимых опухолях (рак молочной железы, семинома, пролактиномы различной локализации), а также при подозрении на феохромоцитому.
Эглонил снижает судорожный порог, что может проявляться повышением частоты приступов у больных эпилепсией. Кроме того, одним из признаков передозировки препарата является повышенная судорожная готовность (спастическая кривошея, тризм, симптомы паркинсонизма). Лечение этого побочного эффекта исключительно симптоматическое (интенсивная терапия с мониторингом витальных функций), а при случайной или умышленной передозировке избыток действующего вещества можно вывести при помощи гемодиализа.
Кроме того, длительный прием высоких доз Эглонила может сопровождаться специфическим побочным эффектом — злокачественным нейролептическим синдромом. Он является тяжелым осложнением приема нейролептиков и проявляется гипертермией, бледностью и вегетативными расстройствами. Риск развития злокачественного нейролептического синдрома возрастает в ситуации, когда на фоне терапии сульпиридом в обычной дозе возникают повторные психотические эпизоды (Barrimi M., 2018). Это свидетельствует о необратимых нарушениях функции дофаминергических структур (Kashihara K., 1988). В случае проявления этого побочного эффекта Эглонил необходимо отменить.
Заключение
Таким образом, Эглонил является современным антипсихотическим и тимомодулирующим препаратом, который широко применяется в психиатрии как для лечения инвалидизирующих заболеваний (хроническая шизофрения с преобладанием депрессивных и психоаффективных симптомов), так и для облегчения состояния при соматоморфных расстройствах. Кроме того, Эглонил актуален в неврологической, гастроэнтерологической и отоларингологической практике в качестве вспомогательного лекарственного средства для коррекции психосоматических расстройств, сопровождающих органическую патологию и посттравматические нарушения.
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
|
инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Седативные средстваСледует учитывать, что многие лекарственные средства и вещества могут оказывать аддитивное воздействие на центральную нервную систему и способствовать снижению бдительности. К этим лекарственны м средствам относятся производные морфина (анальгетики, противокашлевые средства и средства заместительной терапии), нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, небензодиазепиновые анксиолитические средства (такие как мепробамат), снотворные, седативные антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миансерин, миртазапин, тримипрамин), седативные Нl -антигистаминные средства, антигипертензивные средства центрального действия, баклофен и талидомид.
Средства, вероятно вызывающие “torsade de pointes”
Это серьёзное нарушение сердечного ритма может быть вызвано рядом лекарственньгх препаратов, антиаритмических и не антиаритмических. Гипокалиемия (см. Препараты, снижающие уровень калия в крови) является способствующим фактором, как и брадикардия (см. Средства, вызывающие брадикардию) или же врожденное или приобретённое удлинение интервала QT.
Сюда относятся, в частности, и антиаритмические средства классов la и III.
Что касается доласетрона, эритромицина, спирамицина и ванкомицина, то это
взаимодействие касается лишь лекарственньт форм для внутривенного введения. Одновременное применение двух лекарственны х средств, способных вызывать желудочковую тахикардию «torsades de pointes», как правило, противопоказано.
Однако, метадон, а также некоторые подклассы являются исключением:
• антипаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) не рекомендуются лишь в комбинация с другими средствами, способными вызывать желудочковую тахикардию «torsades de pointes»;
• нейролептики, способные вызывать “torsade de pointes”, тоже не рекомеядуются, но не противопоказаны в комбинации с другими средствами, способньши вызьюать желудочковую тахикардию «torsades de pointes».
Противопоназанные номбинации
См. Противопоказания
Непротивопарt:инсоничесt:ие агонист ы допаминергичесt:их рецепторов (каберголин,
кинаго.в ид и ротиготин)
Между агонистами допаминергических рецепторов и нейролептиками существует взаимный антагонизм.
Меч:витазин
Повышенный риск желудочковьж аритмий, в частности “torsade de pointes”.
Цитаsопрам, эсциталопрам
Повышенный риск желудочковых аритмий, в частности “torsade de pointes”.
ºRº*ºжЕНдуемые комdинации
См. Особые предостережения и меры предосторожности прн применении
Антипаразитарные средства, способные вызывать “torsade de poЫtes” (галофантрин,
люмефантрин, пентамидин)
Повьшіенный риск желудочковьгх аритмий, в частности “torsade de pointes”. Если это возможно, то следует прервать лечение одним из двух методов лечения.
Если его применение неизбежно, перед лечением следует проверить интервал QT и проводить мониторинг ЭКГ.
Антипаркинсонические агонисты допамина (амантадин, апоморфин, бромокриптин, энтакапон, лизурид, перголид, пирибедил, прамипексол, разагилин, ропинирол, селегилин)
Между агонистами допаминергических рецепторов и нейролептиками существует взаимный антагонизм. Вышеуказанные препараты могут вызывать или ухудшать психозы. Если необходимо лечение нейролептиком больного, страдающего болезнью Паркинсона, и получающего допаминергический агонист, дозу последнего следует постепенно снизить до отмены (резкая отмена допаминергических агонистов может привести к развитию злокачественного нейролептического синдрома).
Другие лекарственные средства, способные вызывать “torsade de pointes”: антиаритмические средства класса la (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) и класса III (амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид, ибутилид) и другие лекарственные средства, такие как бепридил, цисаприд, дифеманил, внутривенный доласетрон, внутривенный эритромицин, левофлоксацин, мизоластин, прукалоприд, внутривенный винкамин, моксифлоксацин, внутривенный спирамицин и торемифен.
Повышенный риск желудочковьж аритмий, в частности “torsade de pointes”.
Другие нейролептики, способные вызывать “torsade de pointes” (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сультоприд, тиаприд, циклопентикол)
Повышенный риск желудочковьгх аритмий, в частности “torsade de pointes”.
Алкоголь
Алкоголь усиливает седативное действие нейролептиков. Нарушение вниматіия создает опасность для вождения транспорта и работы на станках. Следует избегать потребления алкогольны х напитков и применения лекарств, содержащих спирт.
Леводопа
Взаимный антагонизм между леводопой и нейролептиками.
Больньtм, страдающим болезнью Паркинсона, необходимо назначать минимальную эффективную дозу обоих препаратов.
Метадон
Повышенный риск желудочковьж аритмий, особенно “torsade de pointes”.
Комбинауии, треdующие соблюдения мер предосторожности при испояьзовании
Азитромицин
Повышенный риск желудочковых аритмий, особенно “torsade de pointes”. Требуется клинический мониторинг и контролъ ЭКГ.
Бета-блокаторы при сердечной недостаточности (бисопролол, карведиол, метопролол,
небиволол)
Повышенньйі риск желудочковьгх аритмий, особенно “torsade de pointes”. Требуется клинический мониторинг и контроль ЭКГ.
Средства, вызывающие брадикардию (в частности антиаритмические средства класса Ia, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические средства III класса, некоторые блокаторы кальциевых каналов, гликозиды наперстянки, пилокарпин, антихолинэстеразные средства)
Повышенный риск желудочковых аритмий, особенно “torsade de pointes”. Требуется клинический мониторинг и контроль ЭКГ.
Кларнтромицин
Повышенньві риск желудочковых аритмий, особенно “torsade de pointes”. Требуется клинический мониторинг и контроль ЭКГ.
Препараты, снижающие уровень калия в крови (калийвыводящие диуретики, по одиночке или в комбинации, слабительные стимулируюідего характера, глюкокортикоиды, тетракозактид и виутривенный амфотериция В)
Повышенный риск желудочковых аритмий, особенно “torsade de pointes”.
Перед назначением следует скорректировать гипокалиемию и проводить клинический
мониторинг, а также контроль электролитов и ЭКГ.
Риск психоневрологических признаков, вызывающих злокачественный нейролептический синдром или отравление литием. Необходим регулярный клинический и лабораторньйі мониторинг, особенно в начале совместного приема.
Повышенный риск желудояковых аритмий, особенно “torsade de pointes”. Требуется
клинический мониторинг и контроль ЭКГ на протяжении совместного приема.
Сукральфат
Снижение желудочно-кишечной абсорбции сульпирида.
Следует соблюдать интервалы между применением сукральфата и сульпирида (более 2 часов, если возможно).
Топические средства для желудочно-кишечного применения, антациды и уголь
Снижена желудочно-кишечная абсорбция сульпирида.
Следует соблюдать интервалы между применением этих средств и сульпирида (более 2 часов, если возможно).
Комdинации, которые следует принимать во внимание
Другие седативные
Возрастание риска угнетения центральной нервной системы. Вождение и управление сложньгии механизмами может быть опасно из-за сниженного внимания.
Антигипертензивные препараты
Усиление гипотензивного действия и увеличение возможности постуральной гипотензии (аддитивное действие).
Бета-блокаторы (за исключением эсмолола и соталола)
(Для бета-блокаторов, используемьж при сердечной недостаточности, см. также
Комбинауии, треdующие соблюдения мер предосторожности при использование)
Сосудорасширяющий эффект и риск гипотензии, особенно постуральной (аддитивное действие).
Нитраты, нитриты и родственные средства Повышенный риск гипотензии, в частности постуральной.
Депрессанты ПHC, включая наркотики, анальгетики, седативные Нl -антигистамины, барбитураты, бензодиазепины и другие анксиолмтики, клонидин и его производные.
Узнайте, как подготовить и ввести ЭЛИГАРД® (лейпролида ацетат)
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ
ELIGARD ® противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к GnRH, аналогам агонистов GnRH или любому из компонентов ELIGARD. В литературе сообщалось об анафилактических реакциях на синтетический GnRH или аналоги агонистов GnRH. Преходящее повышение уровня тестостерона в сыворотке крови во время лечения может привести к ухудшению симптомов или появлению новых признаков и симптомов в течение первых нескольких недель лечения, включая боль в костях, невропатию, гематурию, обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, обструкцию мочеточника или сдавление спинного мозга.
Сообщалось о гипергликемии и повышенном риске развития диабета у мужчин, получающих аналоги ГнРГ. Контролируйте уровень глюкозы в крови и управляйте в соответствии с текущей клинической практикой. Сообщалось также о повышенном риске инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти и инсульта при применении аналогов ГнРГ у мужчин. Следите за сердечно-сосудистыми заболеваниями и ведите их в соответствии с текущей клинической практикой. Андрогенная депривация может увеличивать интервал QT / QTc. Учитывайте риски и преимущества.Может нанести вред плоду. Судороги наблюдались у пациентов, принимавших ацетат лейпролида, с предрасполагающими факторами в анамнезе или без них. Управляйте судорогами в соответствии с текущей клинической практикой.
ELIGARD может снизить фертильность у мужчин с репродуктивным потенциалом.
Наиболее частыми побочными эффектами в месте инъекции являются преходящее жжение и покалывание, боль, синяки и эритема. Наиболее частые системные побочные эффекты включают приливы / потливость от легкой до сильной, недомогание и усталость, слабость, миалгию, головокружение, липкость, атрофию яичек и гинекомастию.Как и в случае с другими агонистами ГнРГ, сообщалось о других побочных реакциях, включая снижение плотности костей и редкие случаи апоплексии гипофиза.
УКАЗАНИЕ
ЭЛИГАРД ® показан для паллиативного лечения распространенного рака простаты.
См. Полную информацию о предписаниях для ELIGARD.
Список литературы
- Sartor O. Eur Urol . 2006
- ELIGARD ® (лейпролида ацетат) для инъекционной суспензии 7.Информация о назначении 5 мг, 22,5 мг, 30 мг, 45 мг. Форт Коллинз, Колорадо: Tolmar Therapeutics, Inc .; 2019.
- Prettyman J. Урологическое сестринское дело 2019
- Shore N и др., BJU Int. 2016
Этинилэстрадиол и норгестимат (пероральный путь) Использование по назначению
Использование по назначению
Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex
Очень важно, чтобы вы принимали это лекарство точно в соответствии с указаниями врача. Не используйте его больше, не используйте его чаще и не используйте его дольше, чем прописал ваш врач.
Чтобы сделать использование оральных контрацептивов как можно более безопасным и надежным, вы должны понимать, как и когда их принимать и каких эффектов можно ожидать.
Это лекарство поставляется с инструкциями для пациента. Внимательно прочтите эти инструкции и следуйте им. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.
Это лекарство доступно в блистерных упаковках с дозатором таблеток Dialpak® или диспенсером таблеток Veridate®. Каждая блистерная упаковка содержит 28 таблеток разного цвета, которые необходимо принимать в том же порядке, что и на блистерной упаковке.
Когда вы начнете использовать это лекарство, вашему организму потребуется не менее 7 дней на привыкание, прежде чем можно будет предотвратить беременность. Используйте вторую форму контрацепции, такую как презерватив, спермицид или диафрагму, в течение первых 7 дней первого цикла приема таблеток.
Принимайте это лекарство каждый день в одно и то же время. Противозачаточные таблетки работают лучше всего, когда между приемами проходит не более 24 часов.
Не пропускайте и не откладывайте прием таблетки более чем на 24 часа. Если вы пропустите прием, вы можете забеременеть.Спросите своего врача, как не забыть принимать таблетки или об использовании другого метода контроля над рождаемостью.
Вы можете почувствовать тошноту или тошноту, особенно в первые несколько месяцев приема этого лекарства. Если тошнота продолжается и не проходит, позвоните своему врачу.
Следуйте инструкциям в памятке для пациента или позвоните своему врачу, если у вас рвота или диарея в течение 3-4 часов после приема этого лекарства.
Дозирование
Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов.Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не меняйте ее, если это вам не скажет врач.
Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от его силы. Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время между приемами и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы принимаете лекарство.
Ваш врач может попросить вас начать прием дозы в первый день менструального цикла (так называемый день 1) или в первое воскресенье после начала менструального цикла (так называемое начало воскресенья). Когда вы начинаете прием в определенный день, важно соблюдать этот график, даже если вы пропустите прием. Не меняйте свое расписание по собственному желанию. Если расписание, которое вы используете, неудобно, поговорите со своим врачом об изменении его. Для начала в воскресенье вам необходимо использовать другую форму контроля рождаемости (например, презерватив, диафрагму, спермицид) в течение первых 7 дней.
Вам следует начать следующий и все последующие 28-дневные схемы терапии в тот же день недели, когда начался первый курс, и придерживаться того же графика.
Не ешьте грейпфрут и не пейте грейпфрутовый сок, пока вы принимаете это лекарство. Грейпфрут и сок грейпфрута могут изменить количество этого лекарства, которое всасывается в организме.
- Для пероральной лекарственной формы (таблеток):
- Для контрацепции (для предотвращения беременности):
- Взрослые и подростки—
- Орто-Циклен®: одна синяя таблетка (активная), принимаемая в одно и то же время каждый день в течение 21 дня подряд, а затем одна темно-зеленая (инертная) таблетка ежедневно в течение 7 дней за менструальный цикл.
- Орто Три-Циклен®: одна белая, голубая или синяя таблетка (активная), принимаемая в одно и то же время каждый день в течение 21 дня подряд, а затем одна темно-зеленая (инертная) таблетка ежедневно в течение 7 дней за менструальный цикл.
- Ortho Tri-Cyclen® Lo: одна белая, светло-голубая или темно-синяя таблетка (активная), принимаемая в одно и то же время каждый день в течение 21 дня подряд, а затем одна темно-зеленая (инертная) таблетка ежедневно в течение 7 дней за менструальный цикл.
- Дети? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
- Взрослые и подростки—
- От прыщей:
- Взрослые и подростки от 15 лет и старше? Одна белая, голубая или синяя таблетка (активная), принимаемая в одно и то же время каждый день в течение 21 дня подряд, а затем одна темно-зеленая (инертная) таблетка ежедневно в течение 7 дней за менструальный цикл.
- Подростки и дети младше 15 лет? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
- Для контрацепции (для предотвращения беременности):
Пропущенная доза
Обратитесь к своему врачу или фармацевту за инструкциями.
Это лекарство имеет специальные инструкции для пациентов о том, что делать, если вы пропустите прием. Внимательно прочтите эти инструкции и следуйте им. Если у вас возникнут вопросы, позвоните своему врачу.
- Если вы пропустите одну активную таблетку в течение 1, 2 или 3 недели: примите таблетку как можно скорее и примите следующую таблетку по своему обычному графику. Продолжайте принимать по одной таблетке в день, пока не закончите прием упаковки.
- Если вы пропустите две активные таблетки на 1 или 2 неделе: примите две таблетки как можно скорее, а следующие две таблетки на следующий день.Продолжайте принимать по одной таблетке в день, пока не закончите прием упаковки. Используйте вторую форму контроля над рождаемостью (например, презерватив, спермицид) в течение 7 дней после пропуска дозы.
- Если вы пропустите две активные таблетки на 3 неделе или три или более активных таблетки подряд на 1, 2 или 3 неделе:
- Начало дня 1: выбросьте оставшуюся часть пакета и в тот же день начните новую. Используйте вторую форму контроля над рождаемостью (например, презерватив, спермицид) в течение 7 дней после пропуска дозы.
- Начало с воскресенья: продолжайте принимать по одной таблетке в день до воскресенья, затем выбросьте оставшуюся часть упаковки и начните новую в тот же день.Используйте вторую форму контроля над рождаемостью (например, презерватив, спермицид) в течение 7 дней после пропуска дозы, чтобы предотвратить беременность.
Убедитесь, что ваш врач знает, если вы пропускаете месячные 2 месяца подряд, потому что это может означать, что вы беременны.
У вас может не быть менструации в этом месяце, если вы пропустите более одной дозы или измените свой график.
У вас может быть легкое кровотечение или кровянистые выделения, если вы не примете таблетку вовремя. Чем больше таблеток вы пропустите, тем выше вероятность кровотечения.
Хранилище
Храните лекарство в закрытом контейнере при комнатной температуре, вдали от источников тепла, влаги и прямого света. Беречь от замерзания.
Хранить в недоступном для детей месте.
Не храните устаревшие лекарства или лекарства, которые больше не нужны.
Узнайте у лечащего врача, как следует утилизировать лекарство, которое вы не используете.
Последнее обновление частей этого документа: 1 июля 2021 г.
Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г.Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.
.
% PDF-1.3 % 227 0 объект > эндобдж xref 227 109 0000000016 00000 н. 0000002532 00000 н. 0000003591 00000 н. 0000003809 00000 н. 0000003893 00000 н. 0000003989 00000 н. 0000004147 00000 н. 0000004266 00000 н. 0000004395 00000 н. 0000004499 00000 н. 0000004569 00000 н. 0000004670 00000 н. 0000004740 00000 н. 0000004868 00000 н. 0000004938 00000 п. 0000005115 00000 н. 0000005185 00000 н. 0000005304 00000 н. 0000005436 00000 н. 0000005597 00000 н. 0000005666 00000 н. 0000005766 00000 н. 0000005877 00000 н. 0000005992 00000 н. 0000006061 00000 н. 0000006204 00000 н. 0000006273 00000 н. 0000006392 00000 н. 0000006496 00000 н. 0000006602 00000 н. 0000006671 00000 н. 0000006782 00000 н. 0000006851 00000 н. 0000006960 00000 н. 0000007029 00000 п. 0000007131 00000 п. 0000007200 00000 н. 0000007269 00000 н. 0000007398 00000 н. 0000007467 00000 н. 0000007607 00000 н. 0000007676 00000 н. 0000007745 00000 н. 0000007814 00000 н. 0000007947 00000 н. 0000008016 00000 н. 0000008134 00000 п. 0000008203 00000 н. 0000008313 00000 н. 0000008382 00000 п. 0000008451 00000 п. 0000008520 00000 н. 0000008639 00000 п. 0000008709 00000 п. 0000008838 00000 н. 0000008908 00000 н. 0000009048 00000 н. 0000009118 00000 п. 0000009188 00000 п. 0000009257 00000 н. 0000009373 00000 п. 0000009443 00000 п. 0000009583 00000 н. 0000009653 00000 п. 0000009772 00000 п. 0000009842 00000 н. 0000009971 00000 н. 0000010041 00000 п. 0000010181 00000 п. 0000010251 00000 п. 0000010321 00000 п. 0000010391 00000 п. 0000010460 00000 п. 0000010659 00000 п. 0000010862 00000 п. 0000011252 00000 п. 0000013266 00000 п. 0000013834 00000 п. 0000014026 00000 п. 0000014401 00000 п. 0000014726 00000 п. 0000016990 00000 н. 0000017319 00000 п. 0000017500 00000 п. 0000018115 00000 п. 0000018137 00000 п. 0000019110 00000 п. 0000019132 00000 п. 0000019984 00000 п. 0000020006 00000 п. 0000020870 00000 п. 0000020892 00000 п. 0000021690 00000 н. 0000021712 00000 п. 0000022527 00000 н. 0000022549 00000 п. 0000023105 00000 п. 0000023467 00000 п. 0000023826 00000 п. 0000023973 00000 п. 0000026821 00000 п. 0000027641 00000 п. 0000027663 00000 п. 0000028421 00000 п. 0000028443 00000 п. 0000028522 00000 п. 0000029512 00000 п. 0000002672 00000 н. 0000003569 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 228 0 объект > эндобдж 334 0 объект > ручей HTkHSa ~ 9L2M4J (7frXiyq [& R $) 4 ~ * EWП ͼ}; {w8
РОЛИ И ВЛИЯНИЕ ДЕТСКОЙ ТОРГОВЛИ НА ПЕЙЗАЖИ И САДЫ ВОСЕМНАДЦАТОГО ВЕКА на JSTOR
Много было написано о большом всплеске улучшения ландшафта и садов в начале восемнадцатого века, вызванном притоком интродукций растений после периода торговли и колониальной экспансии.Основное внимание уделялось великим землевладельцам, дизайнерам и коллекционерам растений, спонсируемым королевской семьей, дворянством и духовенством, но за кулисами темный состав персонажей, садовников, питомниководов и семеноводов также развивался и расширял свои навыки и бизнес, чтобы удовлетворить потребности своих клиентов. Некоторые из них играли второстепенные роли, но почти никто не играл в центре внимания. Можно утверждать, что без их навыков и разнообразия распространение вновь завезенных растений и создание этих необычных ландшафтов не могло бы быть достигнуто с такой скоростью и эффектом.В этой статье делается попытка изучить различные роли, которые такие питомники сыграли в продвижении самих себя, своего растительного материала и своих навыков, а также их влияние на поколение садоводов-улучшителей. Для более подробного изучения способов, которыми эти сети могут работать на практике, также необходим один известный питомник, Кристофер Грей.
Информация об издателеОсновными целями Общества являются: Содействовать изучению истории садоводства, озеленения и садоводство во всех его аспектах Содействовать защите и сохранению исторических парков, садов и спроектированные пейзажи и проконсультируем по их восстановлению Поощрять создание новых парков, садов и ландшафтных дизайнов. Общество широко признано за свой опыт и советы.Это профессионально с квалифицированными специалистами по охране окружающей среды консультируют государственные органы, местные властям и другим лицам по широкому кругу вопросов, касающихся исторических парков и сады, особенно те, которые внесены в реестр Англии и Уэльса, и в шотландском инвентаре.
www.anylaw.com
Вот как получить более подробные и релевантные результаты поиска:
| ДЛЯ ЭТИХ РЕЗУЛЬТАТОВ … | ИСПОЛЬЗУЙТЕ СИНТАКСИС… | НАПРИМЕР… |
|---|---|---|
| Оба термина должны присутствовать | и | товарный знак и нарушение |
| Должен присутствовать любой термин | или | товарный знак или нарушение |
| товарный знак не исключать нарушение | ||
| Приложенная цитата (точное совпадение) | “” | “нарушение прав на товарный знак” |
| Однонаправленный поиск, слева направо: при вооруженном ограблении с 5 пистолетом, “пистолет” встречается справа от “вооруженного ограбления” .” | w / # | вооруженное ограбление с 5 пистолетами |
| Двунаправленный поиск: при вооруженном ограблении рядом: 5 пистолет,” пистолет “встречается справа или слева от” вооруженного ограбления “. | рядом с: x | вооруженное ограбление рядом: 5 пистолетов |
| Группировка поисковых запросов | () | (велосипед или самокат) с 3 (травма или несчастный случай) |
| Расширить корневое слово на любое количество букв | ! | liab! Дает ответственность или ответственность |
% PDF-1.6 % 1 0 объект >] / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 425 0 объект > поток Подключаемый модуль Adobe Acrobat 9.46 Paper Capture 2011-09-15T10: 19: 31-04: 002011-10-12T21: 00: 46-04: 00ScandAll PRO V1.8 Update12011-10-12T21: 00: 46-04: 00uuid: 93ffa51b-0051-4eb7-ac47-255e930bf12euuid: 02574546-a856-4c9c-8160-57d9d9c557fdapplication / pdf1B
Экономия наличных | Научитесь экономить деньги
Ни денег, ни мёда.Я уверен, что вы слышали эту запоминающуюся фразу раньше. Это очень известная фраза, которая стала клише после многих лет использования ее в фильмах и рекламе. Секретное сообщение здесь в том, что вам нужно сохранить. Вот способы экономии денег и советы, которые помогут вам составить бюджет. Говоря о финансировании бюджета, это будет ключом к контролю над деньгами.
Вам необходимо создать бюджетную ведомость на весь месяц. Перечислите все свои потребности и выделите реальную сумму денег на каждую. Помните, что потребности отличаются от желаний, и реальные суммы означают приблизительную сумму денег, которую вы потратите на эту потребность.Еще один совет – получить страховку. Страхование сделано в целях безопасности. Это то же самое, что получить сберегательный счет, но страховки предназначены для чрезвычайных ситуаций, которые вы больше не можете контролировать. Надеюсь, советы вам помогут!
Эта запись была опубликована в рубрике «Советы по сохранению» 4 июня 2016 г., автором save.Экономный образ жизни имеет много преимуществ и может быть очень полезным во многих отношениях. Во-первых, когда человек ведет скромный образ жизни, он или она может сэкономить много денег. В повседневной жизни мы часто тратим деньги на вещи, которые нам не нужны, и в результате мы тратим деньги впустую и накапливаем бесполезные вещи, которые создают беспорядок в наших домах.Следующее преимущество бережливой жизни – это способность владеть неважными материалами.
Как только человек привыкнет к простой жизни и простому образу жизни, он научится избавляться от тщеславия и вещей, которые обычно усложняют нашу жизнь. Вместо этого у человека, который ведет скромный образ жизни, будет упрощенная и менее сложная жизнь. И разве не этого хочет большинство людей? Экономный образ жизни заставляет нас понять, что нам не нужно тратить деньги на очень многие вещи.Мы учимся быть практичными, и это один из величайших уроков жизни.
Эта запись была опубликована в рубрике Скромная жизнь автором save.Независимо от того, пришли ли вы к пониманию того, что скромный образ жизни – лучший способ жить, или вы обратились к скромному образу жизни по необходимости, вы приняли широкое решение. Итак, вот основы, которые должен понимать каждый новообращенный в бережливость. Начнем с того, что вы никогда не захотите ничего тратить зря. Все можно спасти, просто помните об этом.Затем узнайте, что иметь дорого – уже не самое лучшее.
Будет даже лучше, если вы будете покупать подержанные много раз. Особенно при покупке одежды помните, что название бренда означает сокращение бюджета. Постарайтесь быть предельно осторожными с хозяйственным мылом и, если возможно, даже сделайте свое собственное. Постарайтесь отложить покупку ненужных вещей. Установите минимальную продолжительность, которую вы будете соблюдать, и придерживайтесь ее. Когда время истечет, будьте осторожны и вознаграждайте себя, но не переусердствуйте, а затем поставьте себе другую цель.Сэкономьте как можно больше денег, которые в противном случае вы бы потратили на вещи. Вы не пожалеете.
Если вы любите экономить деньги везде, где можете, и делаете все возможное, чтобы в этом убедиться, то вы вполне можете официально отнести себя к категории экономных. Экономные люди знают цену каждому центу, и многие из них живут намного лучше, чем вы когда-либо могли представить. Я пришел к выводу, что бережливость – это образ жизни. За этим образом жизни скрывается настоящее богатство. Некоторые люди могут быть бережливыми в определенных сферах своей жизни, но это не означает, что они экономны официально.Чтобы быть официально экономным, вы должны быть тем, кто будет срезать углы и экономить деньги везде, где только возможно. Почти раздражает. У людей, которым удается жить таким образом, часто остается гораздо больше, чтобы использовать их где-то еще. Возьмите несколько советов о том, как быть экономным, потому что они действительно окупятся.
Эта запись была опубликована автором save.Есть ряд причин, по которым нам нужно знать, как сэкономить деньги. Родители с маленькими детьми, которые еще не ходят в школу, должны копить деньги, чтобы получить достаточно средств для поддержки их будущего образования.Еще одна причина сэкономить – иметь средства на содержание семьи в тяжелые времена года. Копить деньги – это самый быстрый и лучший способ разбогатеть. Постепенно откладывая деньги с заданной скоростью ежемесячно или ежегодно, ваши деньги будут накапливаться, и с этим накоплением накапливается богатство.
Постепенная экономия может заставить человека достичь определенной цели или покрыть определенные расходы. Экономия там, где это возможно, также помогает в тяжелые времена. Экономия денег также избавляет человека от стресса, поскольку у него больше денег под рукой и, следовательно, у него есть финансовая безопасность.Есть много других причин, по которым нужно экономить деньги, поэтому можете начать делать это сегодня.
Эта запись была опубликована в рубрике «Советы по сохранению» , пользователем save.Некоторые люди прожили свою жизнь жалко. У вас есть моральное обязательство помочь им финансово. Если вы достаточно щедры, чтобы поделиться своими благословениями с бедными, подумайте, как сэкономить деньги. Будет уместно дать им большую сумму денег вместо небольшого сентаво. Если вы получаете ежемесячную зарплату, вам необходимо создать бюджет.Ваш список расходов покажет вашу способность помочь нуждающимся. Прежде чем делиться с другими людьми, вы должны расставить приоритеты в домашних нуждах.
Если вы не создадите бюджет, вам будет сложно определить правильную сумму, которую нужно отдать другим людям. Если чистая сумма в вашем бюджете почти отрицательна, подождите следующего месяца, чтобы пожертвовать товары. Небольшой суммы денег недостаточно, чтобы удовлетворить потребности ваших заблудших братьев и сестер. Вы должны предоставить ценные вещи вместо наличных денег.Дарить товары безопаснее, чем деньги.
Эта запись была опубликована в рубрике «Бюджетирование» 26 мая 2016 г.,