Дренирование брюшной полости что такое – 87. Острый разлитой гнойный перитонит. Особенности оперативных вмешательств. Показания к дренированию брюшной полости. Показания к программным санированиям брюшной полости.

Дренирование брюшной полости

Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).

Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой – определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.

Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.

Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.

Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе – обе почечные впадины. Наконец, внизу – обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).

Рис. 26.1 Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом

Понятно, что все выше описанные дренажи одновременно применяются довольно редко. Обычно используют лишь несколько из них. Дренирование всей брюшной полости легко представить теоретически, но трудно осуществить практически. Вскоре, дренаж оказывается окруженным отгораживающими сращениями и ложными оболочками, а жидкость, вытекающая из него, собирается вовсе не со всей брюшной полости, а только с ближайших к дренажу ее отделов или даже со стенки дренируемого канала.

Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.

Рис. 26.2 Использование для дренажа трубки от системы для  внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями

Ложные оболочки и пластическая лимфа тоже легко образуют пробки. Они перекрывают отверстия и препятствуют работе дренажной системы. Извлекая такой дренаж, существует опасность поранить брюшину, так как при этом разрушаются свежие отгораживающие сращения. В этом случае появляется риск спровоцировать кровотечение, главная опасность которого – создание благоприятной среды для бактерий.

Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.

Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?

Популярное когда-то выражение – «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой – «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно – лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.

Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.

В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
– когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;

– если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.

Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.

Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.

У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов

86.Показания и виды дренирования брюшной полости. Сроки стояния дренажей. Оценка эффективности применения дренажей.

Показания: при деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу.

Цель дренирования брюшной полости – это выведение из нее жидкого содержимого.

Виды:1.Физиологический дренаж – применение слабительных средств, определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины.

2.Функционирование хирургического дренажа достигается: действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх и предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. Внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении. Области дренирования: в верхнем отделе брюшной полости – это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе – обе почечные впадины. Наконец, внизу – обе fossae iliacae и полость малого таза.

Сроки дренирования брюшной полости колеблются от 2—3 до 5—7 сут, в отдельных случаях дольше. Поскольку трубка довольно быстро становится непроходимой и при длительном контакте со стенкой кишки может образоваться пролежень, ее обычно удаляют на 3-4 сутки (не позднее 5-х суток). Если к этому времени из брюшной полости по перчатке продолжается выделение экссудата, надо трубку извлечь, а перчатку оставить. Для этого снимают лигатуру, фиксирующую трубку, и извлекают последнюю, удерживая перчатку, которая остается фиксированной швами. На следующий день оставленный перчаточный дренаж немного подтягивают. Если в дальнейшем отток жидкости прекращается, то перчаточный дренаж удаляют на 6—7 сутки. При продолжающемся поступлении жидкости дренаж удалять не следует, целесообразно заменить его новым перчаточным дренажем. Дренаж должен находиться в брюшной полости до полного прекращения его функционирования.

87.Этиология, патогенез, патологическая анатомия эхинококкоза внутренних органов. Методы диагностики. Методы лечения.

Эхинококкоз – частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом – эхинококком (Echinococcus granulosus).

Патогенез: Яйца гельминтов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из неё выходит зародыш, проникающий в стенку кишки и попадающий в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротной вены зародыши попадают в печень. Здесь задерживается и начинает развиваться до 60-70% паразитов, но часть из них проходит печёночный барьер и попадает в малый круг кровообращения, а затем в капилляры лёгких (до 10-15% зародышей). Реже паразит проходит лёгочный барьер и попадает по лёгочным венам в левое предсердие, затем в желудочек и далее – в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган.

В месте фиксации зародыш теряет крючья и начинает развиваться в новую форму – гидатидозную, или пузырчатую. Эхинококковый пузырь представляет собой кисту с хитиновой оболочкой, наполненную прозрачной белой жидкостью. На внутренней поверхности хитиновой оболочки, в так называемом зародышевом слое, образуются новые (дочерние) пузыри и сколексы, в дочерних пузырях – новые поколения сколексов (внучатые пузыри).

Патанатомия: Ткань органа, в котором развивается однокамерный эхинококк, подвергается атрофии. На границе с эхинококком разрастается соединительная ткань, образуя вокруг пузыря капсулу. В капсуле обнаруживаются сосуды с утолщенными стенками и очаги клеточной инфильтрации с примесью эозинофилов. В участках капсулы, прилегающей непосредственно к хитиновой оболочке, появляются гигантские клетки инородных тел, фагоцитирующие элементы этой оболочки.

Клиника: I стадия – бессимптомная. Продолжительность этой стадии различна и зависит от локализации кисты: при эхинококкозе глаза, мозга период короткий, при поражении печени, лёгких – длительный.

• II стадия – стадия клинических проявлений, обусловлена большим размером кисты. Появляются боли различной интенсивности из-за растяжения и давления опухоли на фиброзную оболочку печени (глиссонову капсулу), капсулу селезёнки, плевру, надкостницу; при этом возникают боли в правом или левом подреберье, груди, конечностях. Возможно появление слабости, недомогания, крапивницы, кожного зуда, тошноты, кашля.

• III стадия – стадия осложнённого эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы (брюшную, плевральную полости) сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита.

Диагностика: При рентгенографии, УЗИ, КТ выявляют одно- и многокамерные образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. Непрямые признаки – увеличение органа, смещение, деформация его или соседних органов. В анамнезе – проживание в местах распространения эхинококкоза, контакт с собаками, длительное течение заболевания. В крови – эозинофилия, иногда высокая (10-13%), количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Реакция Казони – кожную аллергическую пробу: внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты.

Лечение: оперативное – удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить вместе с фиброзной оболочкой или частью органа (например, резекция лёгкого вместе с кистой). Если удалить кисту не представляется возможным, её вскрывают (эхинококкотомия), тщательно соблюдая меры предосторожности, чтобы предупредить обсеменение сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств, оказывающих специфическое действие (формалином, гипертоническим раствором хлорида натрия с пероксидом водорода), и дренируют. Иногда полость уменьшают за счёт ушивания фиброзной капсулы.

Дренирование брюшной полости

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,5—0,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,3—0,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4—6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1—2 боковых отверстия, у детей старшего возраста — до 5—7 боковых отверстий.

В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1—1,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,5—2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2—3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60—70 см ниже уровня больного.

Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

отсасывающими системами. При лечении гнойной раны нередко применяют вакуумный дренаж по Редону или дозированный аспирационный дренаж. Методика дренирования раны по Редону заключается в следующем. Нагретую до 100° С в воде бутыль герметично закрывают резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разрежение до 75—100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из раны до 180 мл экссудата. Смена системы очень проста, поэтому дренаж может функционировать все необходимое время без перерыва. Метод предложен для дренирования раны после удаления щитовидной железы, однако он эффективен и при дренировании любых послеоперационных и гнойных ран небольших размеров. А настоящее время ряд фирм выпускает пластмассовые «гармошки» в стерильной упаковке, работающие по принципу разряжения, создаваемого при сжатии гармошки

В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов — антибиотиков или антисептиков. Микроирригаторы — мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.

Дренирование брюшной полости – Хирургия

Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Общие принципы дренирования брюшной полости

Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните — первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.

Все дренажи из подручного материала имеют недостаток — они ста­новятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способ­ствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.

В протоколах операций все еще встречается выражение «брюшная полость дренирована микроирригатором». Не следует смешивать понятия «дренирование» и «обеспечение возможности внутрибрюшного введения лекарственных веществ» (антибиотиков, антисептиков, кортикостероидов, противоопухолевых препаратов). Капиллярный дренаж, микроирригатор, ниппельная трубочка и другие тонкие резиновые трубочки и синтетические катетеры, неправильно называемые дрена­жами, не могут обеспечить оттока из брюшной полости. Их небольшой диаметр исключает эту возможность, хотя чем тоньше трубочка, тем меньше она спо­собствует развитию спаечного процесса. Назначение таких ирригаторов состоит в том, чтобы вводить по ним в брюшную полость лекарственные вещества. Нельзя вводить в полость брюшины концентрированные растворы антибиотиков, как не следует использовать их в виде присыпки во время лапаротомии. Дока­зано, что этим стимулируется развитие раннего спаечного процесса. Антибиотики для инстилляций в брюшную полость надо разводить 0,25 % ново­каином. В 100 мл такого раствора может содержаться 0,25—0,5 г антибиотика. Желательно, чтобы раствор был согрет до температуры тела (37—37,5°С). При идиосинкразии к новокаину можно использовать физраствор, раствор фурацилина 1:5000.

В целях дренирования брюшной полости иногда применяют марлевые тампоны. В силу капиллярных свойств марли тампон вначале обладает всасы­вающими свойствами, то есть обеспечивает отток из брюшной полости, однако он в большей степени, чем другие ма­териалы, способствует раннему образо­ванию спаек, организации экссудата, формированию отграничивающих сра­щений. Кроме того, через несколько часов мар­левый тампон утрачивает всасывающие свойства, становится пробкой, спо­собствующей образованию внутрибрюшных сращений, закрывающую отверстие в брюшной стенке и создающей условия для размножения микроорганизмов. Применение марлевых тампонов может сопровождаться парезом кишечника, на­рушением сердечной деятельности. Чаще наблюдается пневмония, медленнее заживают раны, в месте введения марлевых тампонов чаще возникают после­операционные грыжи (до 15 % случаев).

Так называемый сигарообразный дренаж, то есть марля, обернутая полоской перчаточной резины, быстро перестает выполнять функ­цию дренажа, поскольку лишается своих свойств капиллярности. К недостаткам такого дренажа относится также невозможность использования его для внутри­брюшных вливаний.

Таким образом, применение марлевых тампонов в целях дренирования, то есть обеспечения оттока из брюшной полости, недопустимо. Оно может быть показано только в случаях, когда нет уверенности в окончательном гемостазе или нужно отграничение воспалительного процесса.

Итак, всевозможные трубки, как и марлевые тампоны, не обеспечивают должного оттока. Этой цели более всего отвечают сили­коновые дренажи, выпускаемые промышленностью, а при отсутствии их — тру­бочно-перчаточные дренажи, где перчаточная резина играет роль выпускника содержимого. Для изготовления последних используют резиновую или нежесткую пластмассовую (медицинскую) трубку с дополнительными боко­выми отверстиями у конца, погружаемого в брюшную полость вместе со сте­рильной резиновой хирургической перчаткой с отрезанными пальцами. Следует отметить, что окружающие ткани почти инертны к перчаточной резине и только в отдельных случаях на 5—7 сутки отмечается слабая реакция брю­шины. Перчатки стерилизуют кипячением (стерилизованные в автоклаве и об­работанные тальком перчатки для дренирования не пригодны, так как тальк, попадая в брюшную полость, способствует образованию спаек). Отток происхо­дит по перчатке. Трубка в таком дренаже выполняет функцию каркаса. Без нее полоска перчаточной резины сдавливается тканями брюшной стенки и, пока отверстие не сформировалось, чисто перчаточный дренаж не обеспечивает отто­ка. Кроме того, по трубке можно вводить в брюшную полость растворы антисептиков и антибиотиков. Трубочно-перчаточный дренаж, как и любой другой, следует вводить вне основной операционной раны, через специально сделанные разрезы — контрапертуры. Исключение можно сделать лишь для типичной аппендэктомии. В несложной процедуре нанесения контра­пертуры, проведения и фиксации дренажа первостепенное значение имеют неко­торые технические детали. Место контрапертуры определяют с учетом локализа­ции и особенностей патологического процесса.

Кожу в месте контрапертуры рассекают на участке длиной 3—5 см в зави­симости от толщины подкожного жирового слоя. Кожная рана должна быть шире самого дренажа для беспрепятственного оттока, что является профилак­тикой развития флегмоны брюшной стенки в месте дренирования. Скальпелем рассекают и апоневроз. Эта рана на 1—2 см уже предыдущей. Далее под контролем зрения и руки, введенной в брюшную полость, буравящими движе­ниями через остальные слои брюшной стенки проводят сложенный массивный зажим или корнцанг. Разведением его браншей расширяют ход, проложенный в мышцах и брюшине, до 2—3 см в диаметре. Смыканием браншей захватывают будущий наружный конец дренажа, подаваемого через основную операционную рану в брюшную полость, после чего обратным движением корнцанга выводят его наружу. Однако еще до захватывания дренажа и выведения его из брюш­ной полости надо убедиться в том, что из раневого канала нет кровотечения, а если оно обнаружено, то необходимо его остановить (обычно прошиванием). Несоблюдение этого правила, особенно при использовании после операции ге­парина, может явиться причиной значительного кровотечения, не только наруж­ного, но и в брюшную полость. По возможности дренаж должен располагаться так, чтобы с одной стороны от него была стенка живота, а с другой — орган брюшной полости. Недопустимо, чтобы кишки окутывали дренаж, так как это способствует интенсивному образованию спаек. Избыток дренажа подтягивают наружу и отсекают так, чтобы над кожей осталось не менее 2—3 см его. Вы­веденные дренажи непременно надо фиксировать при помощи шва, трубку и перчатку раздельно. Без этого дренаж иногда «уходит» в брюшную полость либо может быть непреднамеренно извлечен при перевязках. Сроки дренирования брюшной полости колеблются от 2—3 до 5—7 сут, в отдельных случаях доль­ше. Поскольку трубка довольно быстро становится непроходимой и при дли­тельном контакте со стенкой кишки может образоваться пролежень, ее обычно удаляют на 3-4 сутки (не позднее 5-х суток). Если к этому времени из брюшной полости по перчатке продолжается выделение экссудата, надо трубку извлечь, а перчатку оставить. Для этого снимают лигатуру, фиксирующую труб­ку, и извлекают последнюю, удерживая перчатку, которая остается фиксиро­ванной швами. На следующий день оставленный перчаточный дренаж немного подтягивают. Если в дальнейшем отток жидкости прекращается, то перчаточный дренаж удаляют на 6—7 сутки. При продолжающемся поступлении жидкости дренаж удалять не следует, целесообразно заменить его новым перчаточным дренажем. Дренаж должен находиться в брюшной полости до полного прекра­щения его функционирования.

Всегда следует помнить, что чрезмерный диаметр контрапертуры часто ведет к возникновению послеоперационной грыжи, недостаточный — к сдавливанию и возможному отрыву дренажа при его извлечении.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенные и адекватные способы дренирования.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците

Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полос­ти. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен аппендикулярный инфильтрат или при катаральном аппен­диците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.

В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхуш­ка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5—7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2—3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску пер­чаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.

Дренирование брюшной полости при остром холецистите

При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2—3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно — к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутрен­него дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточ­ного дренажа.

Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за воз­можного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.

Дренирование брюшной полости при остром панкреатите

При панкреонекрозе и гнойном пан­креатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осу­ществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатиче­ское ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-обо­дочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.

Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной по­лости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное про­странство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-пече­ночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких за­теках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной желе­зы, некрозе забрюшинной клетчатки.

Дренирование брюшной полости при перфоративной язве

При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование тру­бочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержи­мое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае сле­дует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибио­тиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной об­ласти).

Дренирование брюшной полости после резекции желудка

После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.

Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости

При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.

Дренирование брюшной полости после удаления селезенки

После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контр­апертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.

Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в це­лях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гной­ного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диф­фузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный про­цесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дре­нирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.

При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточ­ными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.

Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнитель­ный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дре­нированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренирова­нии встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.

При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие тру­бочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введен­ным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холе­циститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дре­нажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).

При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазо­вых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин — через прямую кишку.

Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то пер­чаточный дренаж удаляют на 6—7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дре­наж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).

Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гной­ную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают ка­пельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу — аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкос­тью и эвакуируется в банку — сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.

Дренирование при повреждениях мочевого пузыря

При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный урологам, не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.

Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требую­щие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия хирургов должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это воз­можно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных си­ликоновых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригато­ры выводят через контрапертуры.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

103. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введе­ния медикаментов.

Дренирование может быть пассивным, основанным на самостоятельном оттоке содержимого, и активным, когда отток осуществляется под действием разрежения, создаваемого в дренажной системе.

К дренажам следует относиться как к страховке – они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.

Дренирование осуществляют как для эвакуации обнаруженного во время операции содержимого, так и с профилактической целью (установка так называемого контрольного дренажа). В последнем случае конец дренажной трубки располагают вблизи швов, наложенных на желудок, кишку или какой-либо другой внутренний орган. При возникновении несостоятельности швов содержимое полого органа выделяется по дренажу наружу. Надежное дренирование и отграничение процесса позволяют обойтись без повторного хирургического вмешательства.

При дренировании брюшной полости следует соблюдать осторожность, так как значительное разрежение в дренаже (300 мм вод. ст.) может вызвать нарушение кровообращения и перфорацию стенки кишки. Дренажи для аспирации содержимого брюшной полости извлекают на 3 — 8-е сутки.

Дренажи, поставленные для оттока, убирают только после прекращения выделения патологического содержимого.

Контрольные дренажи, поставленные к зоне швов, убирают на 7 — 8-е сутки, когда станет ясным, что расхождения швов не произошло.

В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов — антибиотиков или антисептиков.

Микроирригаторы — мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.

Дренажные трубки, предназначенные для оттока патологического содержимого из плевральной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, изготавливают из эластичных материалов.

104. Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей, дренирование ЖКТ решает задачи:

 создаются благоприятные условия для заживления анастомозов, ликвидируется внутрикишечная гипертензия – восстанавливается микроциркуляция.

 освобождение ЖКТ от токсического содержимого, организация через него энтерального питания. Длинные кишечные зонды устанавливаются перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, при рецидивирующей непроходимости кишечника и карциноматозе брюшины. Для этих целей используют зонды Миллера-Эббота, Кантора, Джонстона или Бейкера-Нельсона. Зонды устанавливают только при сохраненной перистальтике. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят в прерывистом режиме с малым разряжением. Для поддержания проходимости зонд периодически промывают. Извлечение длинного зонда нельзя выполнять одномоментно. Каждый час извлекают на 15 см, и только когда кончик зонда достигнет желудка, его убирают полностью.

Дренирование полых органов

Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.

В клинической практике довольно часто приходится прибегать к введению в полые органы разнообразных трубок – зондов, катетеров с целью эвакуации содержимого с лечебной или диагностической целью. Как правило, зондирование проводится через естественные отверстия: рот, носовые ходы, заднепроходное отверстие, мочеиспускательный канал и др., реже проводится зондирование через искусственные (хирургические) свищи.

Приступая к зондированию, необходимо четко представлять цели манипуляции, анатомическое строение и особенности функционирования органа, предвидеть возможные осложнения и знать способы их лечения. Особое внимание следует обращать на безукоризненное соблюдение правил антисептики. При проведении манипуляции надо стараться причинять больному как можно меньше болезненных ощущений, в ряде случаев даже прибегая к дополнительной анестезии.

Клизмы. Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.

Газоотведение из кишечника. При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. 08d.ru В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрикишечного давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.

Катетеризация мочевого пузыря. Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:

• эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;

• промывания мочевого пузыря;

• получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении моче­испускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.

Желудочные зонды:

Используются для аспирации содержимого и промывания желудка, а так же для энтерального питания.

Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Просвет не перекрывается при скручивании.

Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.

Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.

Предлагаются зонды с проводником (мандреном).

Ректальные зонды:

Используются как газоотводная трубка, а так же для введения лекарственных средств и дренажа прямой кишки. Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Просвет не перекрывается при скручивании.

Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.

Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.

Материалы:Трубки: Поливинилхлорид медицинского назначения, без фталатов.

Дренирование брюшной полости – особенности проведения

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

В таких ситуациях рекомендуется использовать трубки из силикона. Период пребывания в ране у них гораздо больше, чем у резиновых.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Больному рекомендуется занять определенное положение, которое обеспечивает максимальный отток гноя или жидкости.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

что это такое, показания, осложнения, метод

Дренирование брюшной полости.

.

Методика выполнения

Когда толщина передней брюшной стенки не позволяет выполнить такую диагностическую пункцию, то используют пункционную иглу Chiba 18 G. Как правило, иглу проводят сбоку от датчика, чтобы иметь максимальный обзор за ее манипуляциями на всех этапах прохождения через переднюю брюшную стенку. Однако в отдельных случаях, если сбоку от жидкостного скопления фиксированы петли кишечника, возможна пункция по центру датчика; это требует определенного навыка, так как угол обзора при этом существенно меньше.

В случаях если есть показания для дренирования брюшной полости, через канал иглы проводят мягкий или жесткий проводник, иглу извлекают, при необходимости пункционный канал бужируют, а затем устанавливают дренаж любой имеющейся модификации и нужного диаметра (методика Сельдингера). Все эти этапы можно производить только под ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.

Методика Сельдингера хороша тем, что помогает безопасно дренировать даже очень небольшие жидкостные прослойки в брюшной полости, расположенные под печенью или между петлями кишечника (например, при подтекании желчи после операции).

Если же прослойка жидкости достаточно большая и уже изначально есть показания для дренирования брюшной полости, лучше пользоваться комплексом стилет-катетер для одноэтапного вмешательства. Для дренирования могут быть использованы стилет-катетеры любой модификации диаметром 8—12 Fr. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) выбирают место наибольшей толщины жидкостной прослойки в брюшной полости (как правило, это область гипогастрия) и выполняют местную инфильтрационную анестезию. После рассечения кожи и подкожной клетчатки узким скальпелем на ширину 3—4 мм под постоянным ультразвуковым контролем проводят стилет-катетер.

Момент прокалывания брюшины сопровождается ощущением «провала», на экране ультразвукового монитора определяется кончик стилета в виде яркого сигнала. Сначала необходимо извлечь стилет и убедиться в поступлении жидкости по внутреннему каналу. Если жидкость пассивна или при аспирации не получена (не удалось проколоть брюшину), необходимо снова установить стилет и повторить пункцию. После получения жидкости жесткую внутреннюю канюлю извлекают, одновременно низводя дренаж внутрь. Дренаж фиксируют П-образным швом и устанавливают на пассивный отток.

Таким способом можно установить в брюшную полость столько дренажей, сколько нужно, — во все видимые при УЗИ жидкостные скопления, чтобы проводить в последующем проточное промывание и иметь возможность контроля количества и характера отделяемого. В целом ряде случаев эта тактика позволяет избежать дополнительной ревизии брюшной полости лапаротомным или лапароскопическим способом.

Осложнения

При правильно соблюдаемой технике дренирования осложнений практически не возникает. В редких случаях может произойти травма какой-либо сосудистой ветви передней брюшной стенки, что приведет к гемоперитонеуму; при продолжающемся кровотечении больному показана ревизия брюшной полости, лучше — лапароскопическим способом. Травма кишки маловероятна, так как при асците петли кишечника лежат свободно и легко смещаются при компрессии передней брюшной стенки ультразвуковым датчиком.