Диафизарные переломы – Вопрос 40. Диафизарные переломы костей голени. Диагноз. Классификация. Протокол оказания помощи на этапах эвакуации в мирное время.

Содержание

Диафизарный перелом

Диафизарные переломы составляют около 30% общего числа переломов костей голени.

Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.

В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на полтора площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.

Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5—2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.

Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы

Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.

Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфообращения и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов: у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой кости. Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

Лечение

Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.

Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку.

Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой — тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом; для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.

Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.

Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.

Скелетная тяга осуществляется с помощью клеммы за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний метафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2—3 дней до 5—8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.

По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3—4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.

При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или опадении его производят смену 1—2 колец или всех трех.

В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления. К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.

Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлических пластин (К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня или проволоки.

Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости, наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вправленном положении до наступления сращения.

Чтобы избежать сдавления сосудов надкостницы круговым проволочным швом, его следует накладывать с применением 2 продольных прокладок из гомокости по Новаченко.

После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией. Прекращается фиксация лишь после того, когда больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3—4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.

После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые водные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.

В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени — 3—4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой кости или обеих костей голени приступают к работе на 2—3 недели позже указанного срока.

Поддержите проект, поделитесь информацией в социальных сетях!

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома.

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени – вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

– переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

– репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

– репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

– нерепонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети – от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.

Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежденного сухожилия.

Лечение преимущественно оперативное. При “здоровом” сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фрагмента сухожилия выкраивается лоскут, перебрасывается через имеющийся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5° , а стопа – под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0 , иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному лечению – ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др..

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности – это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри (рис. 86).

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) – отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных движений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения – консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается “дорожка” над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности у больных наступает через 3-4 месяца.

Переломы костей стопы.

К ним относятся переломы таранной кости (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, клиновидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и плюсневых костей.

Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком механизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позвоночник, так как возможны компрессионные переломы его.

Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особенно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), нарушением опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволит рентгенограмма.

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях – одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением – скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Диафизарный перелом

Диафизарный перелом — один из самых распространенных видов повреждения целостности кости. Повреждение возникает в средней части трубчатых костей, а степень его выраженности зависит от того, насколько сильным было механическое воздействие.

Что это такое

Как показывает практика, чуть ли не половина пациентов, обращающихся в травмпункты, сталкиваются именно с диафизарными переломами конечностей. Такие травмы практически всегда сопровождаются не только сильнейшими болезненными ощущениями, но также дисфункцией конечностей, ухудшением подвижности суставов и атрофией мышц.

Для того чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо квалифицированное лечение, которое включает в себя вправление, фиксирование пораженной кости (для постоянного сохранения правильного положения) и лечебную физкультуру.

Причины

Диафизарные переломы конечностей на одном уровне чаще всего возникают из-за прямого воздействия силы, а травмирование на различных уровнях — из-за стороннего. Подобные повреждения могут быть спровоцированы:

целенаправленные удары;
дорожно-транспортные происшествия;
падение тяжелых предметов.

Повышенная вероятность получения такого травмирования существует у людей пожилого возраста, так как с годами в организме уменьшается количество кальция и кости становятся более хрупкими.

Последствия

Если пациенту своевременно не окажут квалифицированную медицинскую помощь, осколки костей могут сместиться, что станет причиной длительного и неправильного срастания. У пострадавшего при этом может нарушиться функция движения, и возникнут проблемы с ближайшими суставами.

Подобные переломы также нередко приводят к укорачиванию и деформации конечности, а также хромоте (при переломе бедра).

User Rating: 0 / 5

0 of 5 – 0 votes

Thank You for rating this article.

Диафизарные переломы костей голени

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

– переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

– репонируемые и легко удерживаемые переломы;

– репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

– нерепонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Переломы лодыжек

Основной метод лечения – консервативный.

Переломы костей стопы.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и плюсневых костей.

Диафизарные переломы костей голени

Симптомы диафизарных переломов костей голени

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.Клинические проявления диафизарных переломов костей голени со смещением отломков на всех уровнях: острая боль, нарушение функции, деформация оси голени в зависимости от направления смещения отломков.

В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.

Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные – значительно ограничены из-за обострения боли.

При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей – смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.

Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.

Лечение перелома малоберцовой кости

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани. Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты.

Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости.

Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181).

Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-йдень после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата.

Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени.

В норме голень несколько искривлена кнутри, т.е. находится в варусном положении.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а — неправильное положение отломков; б — правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на2-3нед накладывают гипсовый тутор.

На2-3-йдень больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через3-5нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12, физиотерапевтические процедуры,

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении.

После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-йдень пригипсовывают стремя.

На 12-15-йдень больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-йдень он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения.

В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

Виды диафизарных переломов обеих костей голени - механизмы

Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5кг.

На20-30-йдень, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя.

На27-30-йдень больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на45-йдень разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава.

Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в основном свойственно пяточно-таранномусуставу, а косое положение таранной кости только расширяет суставную щель голеностопного сустава.

Повреждения нижних конечностей. Практикум по травматологии

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.

Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные(дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место

При некоторых пронационно-абдукционныходно- и двухлодыжечных переломах без подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном направлении вокруг своей верхушки. При этом основание ее устанавливается к линии перелома большеберцовой кости под углом, открытым кпереди.

Перелом в таких случаях чаще происходит у основания внутренней лодыжки. Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на большеберцовой кости; на рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено.

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента.

Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4нед, а затем до 2,5 мес

– гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8кг; начиная с5-6-годня его уменьшают до5-6«г.

При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра.

Через2-3дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу.

Нагрузку постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой.

Гипсовую повязку снимают через3-4мес после

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки.

Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована.

Со 2-3-годня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через5-10дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию.

После 8 нед

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены.

Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава. Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят.

В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени.

Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой.

Без смещения

Диафизарные переломы костей голени без смещения, поднадкостные переломы, трещины кости лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 2–3 месяца, поднадкостничный перелом – 3–4 недели.

С поперечной плоскостью

Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, зазубренные, когда после сопоставления отломков отсутствует склонность к вторичному смещению.

Лечат одномоментным закрытым сопоставлением с иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 3–3,5 месяца.

После обезболивания 1% раствором новокаина (30 см. куб.) или лидокаина (20 см. куб.), который обязательно вводят в гематому, врач одной рукой охватывает пятку, другой – тыльную поверхность стопы ниже надпяточно-берцового сустава.

Прогноз диафизарных переломов костей голени

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой костей.Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

1. МЕТАФИЗАРНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Глава V

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппаратом может быть применен при любом характере излома диа-физа бедренной кости на всех уровнях. Он показан во всех тех случаях, когда по общепринятым представлениям следует применить скелетное вытяжение или оперативный остеосинтез. Нижняя возрастная граница – 6-7 лет, верхняя – зависит от состояния пострадавшего, сопутствующих заболеваний внутренних органов и психоэмоционального статуса. Противопоказаниями к чрескостно-му остеосинтезу являются тяжелое общее состояние больного, субжомпенсированные заболевания жши. В последнем случае остеосинтез может быть проведен после соответствующего лечения.

Инструментарий. Комплектация аппарата осуществляется индивидуально в зависимости от уровня перелома, характера излома кости. При переломах в нижней трети аппарат комплектуется из колец, в средней и верхней трети – из дуг и колец. Диаметр их подбирается в соответствии с размерами сломанного бедра. Длина резьбовых стержней выбирается с учетом будущего положения наружных опор. Для этого на рентгенограммах сломанного бедра отмечают места предполагаемого проведения основных и дополнительных спиц и проводят замеры линейкой с учетом смещения отломков по длине. Одновременно составляется план ос-теосинтеза, определяются его характер и последовательность.

Для центрированного соединения дуг и колец между собой стержнями подбирают соответствующей длины планки с боковым креплением, болты и гайки.

Простые (поперечные, косые, винтообразные) переломы диа-физа. Больной укладывается на спину на операционный ортопедический стол крестцом на тазовую подставку. Вставляется про-межностный упор. За стопу неповрежденной конечности осуществляется винтовое вытяжение. Панели операционного стола из-под нижних конечностей опускаются. Операционное поле обрабатывается антисептиками. На стопу и голень надевается стерильный бахил. Через мыщелки бедра во фронтальной плоскости на 2-

159

3 см выше щели коленного сустава проводят спицу. К ней фиксируют дугу, за которую осуществляют скелетное вытяжение возрастающими грузами до выравнивания длины бедер. Обеим нижним конечностям .придается положение отведения 110-120° к биспинальной линии и наружной ротации 10-15°. Скелетным вытяжением на операционном столе устраняются все грубые смещения отломков и делается контрольная рентгенография в двух проекциях. При необходимости осуществляется коррекция положения отломков. Окончательная репозиция достигается аппаратом.

Бриллиантовой зеленью ло способу В. В. Кованова и А. А. Травина (1983) намечается проекция бедренной артерии, нервов, вен, а также место перелома и уровни

предполагаемого проведения спиц в соответствии с ранее намеченным планом.

Электродрелью проводят основные перекрещивающиеся спицы через дистальные и проксимальный метафизы бедренной кости.

Порядок проведения верхних спиц. Указательным пальцем одной руки нащупывают пульсовый толчок бедренной артерии в скарповском треугольнике. Отступая на 1 см кнаружи под углом 15° к сагиттальной плоскости, на уровне малого вертела вкалывают иглу-проводник до упора в переднюю поверхность бедренной кости. В иглу вводят спицу и электродрелью проводят ее через кость и мягкие ткани. Иглу снимают, а спицу пробивают молоточком дальше так, чтобы над кожей остался кончик ее длиной 5 см. Крампонными щипцами сразу у кожи по задненаруж-ной поверхности бедра на спице образуют штыкообразный изгиб со ступенькой 2-3 мм. Тягой за передний конец спицы штыкообраз-«ый изгиб погружают под кожу до упора в бедренную кость. Под углом 30° к ранее проведенной спице и перпендикулярно бедренной кости проводят вторую спицу через проводник. Спицы фиксируют к дуге аппарата и равномерно натягивают двумя спице-натягивателями за передние концы. Небольшой перекрест проксимальных спиц (30°), обусловленный анатомическим строением бедра на этом уровне, стабилизирует дугу только в сагиттальной плоскости. Во фронтальной плоскости соединение дуги с отломком кости не жесткое и отломок вследствие этого плохо управляем. Для устранения этого недостатка аппарата нами предложено дополнительное введение в проксимальный метафиз бедра одной или двух консольных 3 мм спиц с упорными площадками, располагающимися на расстоянии 3-5 см от режущего конца. Такие спицы через прокол мягких тканей по наружной поверхности бедра подводят к наружной кортикальной пластинке и электродрелью всверливают в .кость до упора площадки в наружную кортикальную пластинку. Напайку готовят до операции и располагают на таком расстоянии от режущего конца опицы, чтобы при полном всверливании в кость он уперся в противоположную кортикальную пластинку, но не выходил за ее пределы. Консольную спицу можно располагать в плоскости базисной дуги и вне ее (выше или ниже). В последнем случае ее соединяют с дугой

160

с помощью флажков. Наружный конец спицы крепят к дуге или флажку болтом с шайбой, в которой имеется паз для спицы. В необходимых случаях наружный конец консольной спицы может быть закреплен на дистракционном зажиме с помощью шестигранной трубки, внутри которой имеется резьба для стержня, а сбо-Ку – отверстие с резьбой для болта. Этим болтом зажимают наружный конец спицы, резьбовый конец стержня соединяется с дугой планкой с торцевым креплением гайками. Навинчиванием гаек можно перемещать стержень (а вместе с ним и консольную спицу) кнутри. При этом усиливается давление упорной площадки на наружную поверхность бедренной кости и одновременно натягиваются обе сквозные спицы. Стабилизация дуги при такой компановке резко возрастает и проксимальный отломок становится полностью управляем во всех плоскостях. Следует также отметить, что проведение консольных спиц с упорной площадкой во фронтальной плоскости с наружной поверхности анатомически безопасно на всех уровнях,

С помощью стержней на 10-15 см дистальнее монтируют вторую дугу. В плоскости ее с передненаружной поверхности бедра под углом 15° к сагиттальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой. Режущий край ее должен иметь специальную перовую заточку. Спицу фиксируют к дуге и не натягивают.

Вместо сквозной спицы с целью репозиции и фиксации отломков в показанных случаях через дистальный конец проксимального отломка может быть проведена консольная спица толщиной 3 1М.м с упорной площадкой. Возможно также сочетание сквозной и консольной репозиционно-фиксационных спиц.

Порядок проведения дистальных спиц. При полном разгибании голени на 5 см выше щели коленного сустава производят вкол спицы по задненаружной поверхности бедра перпендикулярно к оси дистального отломка и под углом 30° к фронтальной плоскости. После прохождения спицей одной кортикальной пластинки вращение останавливают. Голень сгибают под углом 90°. После этого спицу проводят далее на малых оборотах через вторую кортикальную пластинку. Под углом 60° к этой спице в той же плоскости проводят вторую спицу с передненаружной поверхности до прохождения одной кортикальной пластинки. Сверление останавливают, голень полностью разгибают, а спицу проводят дальше до выхода на задневнутреннюю поверхность бедра. Если угол перекреста увеличить, то спицы будут проходить через сухожилие четырехглавой ,мышцы бедра, надколенную слизистую сумку, сухожилия .задней группы мышц, что отрицательно сказывается на функции коленного сустава в послеоперационном периоде. Чтобы избежать этого, все проксимальные спицы проводят в положении сгибания в коленном суставе. При уменьшении угла перекреста дистальных спиц соответственно уменьшается и жесткость фиксации отломка.

Вблизи конца дистального отломка во фронтальной плоскости проводят третью спицу с упорной площадкой с наружной

161

стороны. Стержнями монтируют второе кольцо, к которому фиксируют фронтальную спицу. Обе репозиционно-фиксационные спицы должны располагаться максимально ближе к концам отломков, но вне гематомы. Это диктуется тем, что при расположении их у концов отломков значительно облегчается последующая репозиция и усиливается жесткость фиксации. С другой стороны, прохождение спиц через гематому опасно в смысле развития инфекции. Поэтому в каждом конкретном случае уровень проведения репозиционных спиц должен определяться индивидуально.

Системы дуг и колец соединяют друг с другом резьбовыми стержнями. Из-за несовпадения их диаметров дистальные концы стержней крепят к одному из колец с помощью планок. Длина их должна быть такой, чтобы соблюдался принцип центроситета. Для этого так же, как и при переломах костей голени, применяется прием чрескожной локации отломков иглами в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с учетом поправки на разность в толщине бедренной кости на измеряемых уровнях.

После монтажа аппарата скелетное вытяжение снимают и на операционном столе делают рентгенографию бедра в передне-задней и боковой проекциях. При точной репозиции эсуществля-ют продольную компрессию до полного контакта отломков. Ре-позиционно- фиксационные спицы натягивают спиценатягивателем одновременно за оба конца. Если на рентгенограммах выявится неполная репозиция, то дислокацию устраняют аппаратом. Предварительно репозиционные спицы высвобождают из зажимов.

Окончательная репозиция при угловом смещении. Варуоная деформация может быть устранена одним из следующих приемов:

– Натяжением дистальной репозиционной спицы спиценатягивателем за внутренний ее

конец, противоположный упорной площадке, при условии, что перемещаемый во фронтальной плоскости проксимальный конец дистального отломка встретит на пути проксимальный отломок и увлечет его за собой. После выравнивания оси бедра натягивается наружный конец дистальной спицы вторым спиценатягивателем и спица фиксируется зажимами к кольцу. Проксимальная репозиционная спица, переместившаяся вместе с отломком кнутри, натягивается одновременно двумя спи-ценатягивателями и фиксируется к дуге зажимами.

– Если плоскость излома кости обратная, то устранение ва-руоной деформации осуществляется натяжением проксимальной репозиционной спицы. Для этого концы спицы перемещаются кнутри на необходимую величину. При этом спица дугообразно изгибается. Устанавливаются два спиценатягивателя. Равномерным вращением натяжных винтов обоих спиценатягивателей спица выпрямляется и дистальный конец проксимального отломка перемещается кнутри. Одновременно с ним перемещается и конец дистального отломка. После выпрямления оси бедра проксимальная спица крепится к дуге зажимами. Дистальная репозиционная

спица равномерно натягивается двумя спиценатягивателями в новом положении и – фиксируется зажимами к кольцу.

__ Варусная деформация может быть устранена и одновременным натяжением обеих репозиционных спиц, когда расположение плоскости излома кости не позволяет устранить деформацию одним из первых двух способов. При этом равномерное перемещение концов отломков кнутри осуществляется совокупностью обоих описанных приемов. Проксимальный отломок перемещается натяжением дугообразно изогнутой спицы, а конец дистального – натяжением за внутренний конец спицы с упорной площадкой. Важно, чтобы перемещение кнутри концов обоих отломков происходило одновременно и на одинаковую величину. Несоблюдение этого правила вместе с устранением угло-образной деформации приведет к возникновению смещения отломков по ширине.

– Варусная деформация, когда верхний отломок расположен кнаружи от нижнего, может быть устранена и консольной спицей. Она вводится в конец отломка с наружной стороны до упора площадки в кость. Наружный конец спицы крепится к дис-тракционному зажиму. Дозированным перемещением спицы кнутри устраняется деформация и смещение отломков по ширине.

Реже встречающаяся вальгусная деформация устраняется следующими способами:

-Натяжением проксимальной репозиционной спицы, когда плоскость излома кости позволяет это осуществить без опасности смещения отломков по ширине. Методика устранения вальгусной деформации такая же, как и варусной, за исключением того, что концы спицы перемещаются на соответствующее расстояние не внутрь, а кнаружи.

-При той же плоскости излома вальгусную деформацию можно устранить и перемещением кнаружи дистальных концов стержней с помощью пластинчатых приставок.

-При поперечных переломах, а также при косых и винтообразных, когда плоскость излома кости не позволяет устранить вальгусную деформацию одним из двух вышеописанных способов, следует рядом с дистальной репозиционно-фиксационной

.спицей во фронтальной плоскости провести вторую с внутренней поверхности бедра,

чтобы упорная площадка спицы также была на внутренней поверхности. Натяжением за наружный конец спицы перемещается дистальный отломок и вместе с этим устраняется вальгусная деформация.

Рекурвационная и антекурвационная деформации устраняются одним из перечисленных выше способов с той лишь разницей, что направление корригирующего усилия должно быть в сагиттальной плоскости.

Следует отметить, что описанными способами можно устранить лишь небольшие угловые смещения отломков в пределах 10-15°. При более выраженных смещениях следует тут же вновь

11* 163

привести дистальную или проксимальную лару спиц с учетом имеющейся деформации.

Если по какой-либо причине вновь провести перекрещивающиеся спицы затруднительно (плохая анестезия, операция затянулась, больной снят с операционного стола, не сделан рентгенологический контроль и смещение отломков обнаружено поздно и т. д.), то угловая деформация более 10-15° может быть устранена заменой сплошных телескопических стержней шарнирными. Шарнирный стержень собирается следующим образом.

Берут два телескопических стержня, длина которых несколько меньше, чем отломков бедренной кости. На резьбовые концы втулок навинчивают планки с торцевым креплением. Обе планки соединяют друг с другом болтом и гайкой – образуется стержень с одношюскостным шарниром. Заготавливают три таких стержня и ими поочередно заменяют сплошные телескопические стержни. Шарнирные стержни устанавливают таким образом, чтобы центры шарниров располагались на уровне перелома, а оси их были параллельны друг другу и перпендикулярны плоскости дефор.ма-ции. После перестановки стержней слегка расконтргаивают болты шарниров. Дистальное кольцо по оси шарниров разворачивают на необходимый угол. Вместе с ним происходит и коррекционный разворот отломка. Болты шарниров туго законтрагаивают.

Комбинированная угловая деформация. Окончательную репозицию при комбинированных угловых деформациях (варус + ан-текурвация, варус + рекурвация, вальгус + антекурвация, валь-гус + рекурвация) осуществляют двумя путями. Первый путь – поэтапное устранение каждого вида смещения, второй – одновременное устранение комбинированной угловой дислокации установкой на стержнях шаровых шарниров. Ориентируясь на рентгенограммы, к нижней дуге и верхнему кольцу по наружной или передней поверхности в проекции бедренной кости шарнирами прикрепляют два стержня, которые имитируют истинное положение отломков. Расслабив наружные гайки стержней, системы дуг и колец руками устанавливают под необходимым углом друг к другу так, чтобы стержни, имитирующие отломки, были смещены по оси, по ширине, а если надо, то и по периферии. В корригированном положении стороны с шаровыми шарнирами контргаятся. Наличие плавающих сферических шайб не приводит к их деформации.

Окончательная репозиция при смещении отломков по ширине. При смещении отломков по ширине более 1 см следует после натяжения всех спиц дистальные концы стержней с помощью планок с боковым креплением переместить от своего первоначального положения в сторону смещения дистального отломка и на величину, равную смещению. После законтрагаивания стержней происходит точная репозиция.

При смещении по ширине менее 1 см устранить его можно встречным перемещением отломков в необходимом направлении так же, как и при устранении угловой деформации. Этим же при-

емо.м достигается и встречно-боковая компрессия при косых и винтообразных переломах.

Смещение по ширине во фронтальной и сагиттальной плоскостях более точно и дозированно можно устранить установкой плес-постных репонаторов. Для этого передний и задний стержни, соединяющие систему дуг и колец, поочередно заменяют плоскостными репонаторами. Снимают и наружный стержень. Ориентируясь на рентгенограммы, систему колец вместе с дистальными отломками по сухарям репонаторов дозированно пермещают в наружном направлении вначале в одной, затем – в другой плоскости. В корригированном положении дуги и кольца вновь поочередно соединяют резьбовыми стержнями с помощью планок, а плоскостные репонаторы снимают.

Окончательная репозиция при ротационных смещениях отломков. Главная трудность устранения ротационных смещений отломков заключается в том, что в настоящее время ,мы не располагаем точными методами определения величины этого смещения. Поэтому в каждом конкретном случае приходится исходить из косвенных признаков (клинических и рентгенологических) и полагаться в основном на опыт травматолога. Правда, в функциональном отношении, как показывает опыт, небольшие ротационные свещения при правильной оси и длине конечности легко компенсируются ротационными движениями в тазобедренном суставе. Однако с точки зрения необходимости плотного контакта отломков по всей плоскости излома даже незначительное ротационное смещение является непреодолимой преградой для точной репозиции. И несмотря на кажущееся рентгенологически идеальное сопоставление отломки на самом деле контактируют .лишь в отдельных точках. Этим обстоятельством, по-видимому, можно объяснить тот известный факт, что сроки сращения при, казалось бы, одинаковых переломах, одинаковом методе лечения и одинаковом послеоперационном течении сильно варьируют. Устранить смещение отломков по периферии при наложении аппарата можно одним из следующих способов:

-Не снимая вытяжения, расслабить зажимы всех дистальных спиц. За дугу для скелетного вытяжения осто;рожно повернуть дистальный отломок в нужную сторону и на необходимую величину. После этого зафиксировать спицы к кольцам в новом положении и натянуть их. При этом, конечно, нельзя исключить смещения в другой плоскости.

-Более надежно и точно ротационное смещение можно устранить с помощью шаровых шарниров. Предварительно для контроля на одну из дуг и кольцо устанавливаются стержни, имитирующие положение отломков и позволяющие визуально контролировать величину и направление перемещения дистального отломка при репозиции.

-В тех случаях, когда с момента перелома прошло значительное время и ручная репозиция затруднительна, необходимо в дистальном кольце, к которому фиксированы телескопически

165

Рис. 94. Схема компановки аппарата при оскольчатом переломе бедра

стержни, смонтировать из деталей аппарата ротационное устройство. Затем с помощью кронштейнов прикрепить к ним соединительные плавки стержней. С помощью этого устройства дис-тальное кольцо, а вместе с .ним и дистальный отломок можно повернуть вокруг продольной оси бедра в нужную сторону и на необходимый угол.

При сочетании различных смещений применяют комбинации способов репозиции.

Оскольчатые переломы. При оскольчатых переломах для усиления жесткости фиксации через каждый из отломков проводят по две пары перекрещивающихся спиц. Уровни проведения этих спиц зависят от локализации перелома. Дистальные спицы в натянутом состоянии фиксируют, как правило, к двум кольцам, а проксимальные -к дугам. Дуги и кольца попарно и между собой соединяют стержнями. Снимают скелетное вытяжение (рис. 94). Дистракцией или компрессией выравнивают длину бедер. После контрольной рентгенографии оставшееся смещение отломков по ширине устраняют перестановкой дистальных концов телескопических стерж-ней на соответствующей длины планки, или плоскостные репонаторы, смещение под углом – коррекци-онным разворотом систем аппарата с помощью .плоскостных или шаровых шарнирных стержней, по периферии – установкой ротационных устройств.

Крупные осколки спустя 10-14 дней после стихания острых явлений подтягивают к своему ложу спицами с упорными площадками. Эти спицы проводят под местной анестезией в любом необходимом направлении с учетом топографии сосудов и нервов.

Переломы нижней трети бедра. Наиболее типичным смещением, обусловливающим сложность лечения таких переломов кон-

166

сервативными методами, является трудно репонируемое опрокидывание дистального отломка кзади. Поэтому при чрескостном остеосинтезе надмыщелковых переломов имеются свои особенности. После укладки больного на операционный стол через дистальный метафиз бедра во фронтальной плоскости проводится спица. Она крепится не в дуге для скелетного вытяжения, а в кольце аппарата. За .кольцо осуществляется

скелетное вытяжение возрастающими грузами до небольшого перерастяжения. Тросики для вытяжения крепятся к кольцу таким образом, чтобы оно установилось вертикально. Делается контрольная рентгенография. Перед ней голени придается положение сгибания. После уточнения величины рекурвации на том же уровне, что и первая спица, проводятся две перекрещивающиеся спицы по обычной методике, строго перпендикулярно оси дистального отломка. При этом передние концы спиц будут располагаться проксимальнее кольца, а задние – дистальнее. Не снимая вытяжения, кольцо осторожно поворачивается вокруг фронтальной спицы до контакта с перекрещивающимися. В таком положении спицы фиксируются к кольцу и натягиваются. Для фиксации спиц к кольцу перед остеосинтезом необходимо передние и задние зажимы установить прорезами в разные стороны. Выведение кольца в вертикальное положение приводит к коррекционному развороту дистального отломка. Выше уровня перелома (на 8-10 см) проводятся еще две перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии фиксируются ко второму кольцу. Проксимальное кольцо устанавливается симметрично дистальному с помощью измерительных игл. Кольца соединяются четырьмя стержнями со сплошной нарезкой. Вытяжение снимается. Если наступила полная репозиция, осуществляется продольная компрессия. При неполной репозиции через концы обоих отломков во фронтальной плоскости проводится еще по одной репозиционно-фиксационной спице с упорной площадкой. Упорные площадки при этом располагаются соответственно имеющемуся смещению. Концы спиц фиксируются к планкам с торцевым упором, которые прикручиваются к соответствующим кольцам. Натяжением этих спиц производится окончательная коррекция. Продольной компрессией достигается плотный контакт между отломками (рис. 95).

Чрез- и межвертельные переломы у лиц пожилого и старческого возраста. Начало остеосинтеза обычное. Больной укладывается на операционный стол с тазовой подставкой и промежност-ным упором. За мыщелки осуществляется скелетное вытяжение и репозиция отломков. Через дистальный метафиз бедра проводятся две перекрещивающиеся спицы и фиксируются в кольца. Затем, после контрольной рентгенографии во вправленном положении, через большой вертел (при межвертельных переломах) или крыло таза (при чреэвертельных переломах) проводится одна (или две) спица с упорной площадкой спереди. Она проводится с пе-редневнутренней поверхности бедра на задненаружную под уг-

167

Рис. 95. Схема компановки аппарата при косом переломе бедра в нижней трети

Рис. 96. Схема компановки аппарата при чрезвер-тельном переломе

лом 15° к сагиттальной плоскости. На спицы нанизываются салфетки со спиртом. Накладывается гипсовый тутор с тазовым поясом до реберной дуги, в который вгипсовывается и спица. Концы ее над гипсом загибаются, зажимаются фиксаторами и закрываются гипсовыми бинтами. В бедренную часть тутора, доходящую до нижней трети бедра, вгипсовываются три коротких телескопических стержня с Т-образными концами. Резьбовые концы стержней вставляются в отверстие кольца и зажимаются гайками (рис. 96). После отвердевания гипса скелетное вытяжение снимается. По стержням осуществляется дистракция. Со второго дня после операции больной может вставать и ходить с помощью костылей. Консолидация отломков наступает в обычные сроки.

Тяжелые открытые, многооскольчатые и множественные переломы. Остеосинтез простых открытых переломов такой же, как и закрытых. При обширном повреждении мягких тканей и большой опасности нагноения, при повреждении бедренной кости на большом протяжении (многооскольчатые и множественные переломы) остеосинтез бедра вначале проводится в минимальном объеме. По описанной методике через оба метафиза бедра проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют к дуге и кольцам аппарата. Вблизи установленных опор проводят еще по одной спице с упорной площадкой, которые фиксируют к консольным планкам. Дугу и кольцо соединяют телескопическими стержнями и осуществляют легкую дистракцию. Время наложения такого аппарата не превышает 15-20 минут. Этим достигается удовлетворительная репозиция и фиксация отломков без наличия инородных тел в области перелома. Создаются условия для бла-

168

Диафизарные переломы бедра (переломы диафиза бедренной кости, переломы тела бедренной кости)

Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (результат воздействия большой силы — высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание — остеопоротические переломы).

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Необходимо помнить о том, что бедренная кость имеет физиологическую кривизну, изгибаясь кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус), причём величина искривления может варьировать у различных индивидуумов.

По медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной — растягивающие усилия за счёт воздействия мышц.

Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях.

При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертелу), а также отводится (средняя и малая ягодичные мышцы, воздействующие на большой вертел). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц — кнутри.

При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. За счёт тяги коротких приводящих мышц проксимальный отломок смещается немного кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент под действием двух головок икроножной мышцы, которая прикрепляется к мыщелкам, смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или даже нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.

Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных отдела: — передний отдел содержит портняжную мышцу, четырёхглавую мышцу бедра и малую приводящую мышцу, бедренную артерию, вену и нерв, наружный кожный нерв бедра; — внутренний отдел включает тонкую мышцу, приводящие мышцы (длинную, короткую и большую), наружную запирательную мышцу, запирательную артерию вену и нерв, глубокую артерию бедра; — задний отдел содержит двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, порцию большой приводящей мышцы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, ветви глубокой бедренной артерии.

Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии и обеспечивают кровью наружную треть окружности бедренной кости. Остальные две трети окружности бедренной кости кровоснабжаются за счёт эндостальных сосудов.

В результате большинства переломов бедренной кости, эндостальное кровоснабжение бедренной кости нарушается, и первичный процесс заживления кости обеспечивается сосудами периоста. Эндостальное кровообращение восстанавливается позже.

Рассверливание костномозгового канала при установке интрамедуллярного стержня может ещё больше нарушить эндостальное кровообращение, на восстановление которого требуется 3-4 недели.

Для обеспечения нормального процесса заживления перелома бедренной кости следует избегать повреждения надкостницы, в особенности по задней поверхности, где вдоль шероховатой линии в бедренную кость проникают питающие её сосуды.

Диафизарные переломы бедренной кости, чаще всего, происходят от прямой травмы в результате высокоэнергетического воздействия (дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты, огнестрельные ранения). Реже отмечается непрямая травма — скручивание бедра (например, во время соревнований по борьбе).

Достаточно велик процент патологических переломов, которые чаще случаются на уровне метафизарно-диафизарного перехода. Любой перелом бедренной кости, возникший в результате неадекватной травмы, следует рассматривать как патологический.

Редки случаи стрессовых переломов, которые встречаются у военнослужащих или бегунов; обычно больные отмечают увеличение интенсивности тренировочного процесса накануне появления болей в бедре.