Дефект апоневроза брюшной стенки – Грыжи передней брюшной стенки — симптомы и способы лечения грыжи передней брюшной стенки в клинике ЦЕЛТ

Апоневроз передней брюшной стенки: строение, функции и дефекты

Содержание статьи:

Апоневроз представляет собой широкую сухожильную пластинку. Она сформирована из коллагеновых и эластических волокон. Во многом брюшинно-промежностный апоневроз похож на обычное сухожилие. Основная разница заключается в отсутствии в его структуре кровеносных и нервных окончаний.

Строение и функции апоневроза передней брюшной стенки

Мускулатура живота сформирована из мышц пресса. Они, в свою очередь, делятся на прямую, косую и поперечную. Классификация осуществляется на основании анатомического расположения мышечных волокон в составе передней брюшной стенки.

Особенностью апоневроза называют то, что он даже визуально отличается от окружающих тканей. Сухожильная пластинка имеет блестящий, беловато-серебристый цвет. Данная структура контрастирует на фоне красных мышечных волокон. Их цвет вызван отличным кровоснабжением и питанием тканей, который воспринимают огромные нагрузки.

Основной функцией апоневроза называют крепление мышц. Данная структура играет немаловажную роль в обеспечении работоспособности двигательного аппарата человека. Она со всех сторон обволакивает брюшинную мускулатуру, чем формирует надежный каркас.

Внутренняя косая мышца

Участвует в выполнении многих важных функций тела человека:

• наклоны корпуса в стороны;
• вращательные движения;
• напряжение живота.

Внутренняя косая мышца также «заставляет» грудную клетку перемещаться вниз. Она начинается от лона и заканчивается около реберной дуги. Направление ее волокон – книзу от подвздошного гребня, по внешнему виду напоминает веер.

Внутренний апоневроз с противоположной стороны соединяется с такими же структурами, образуя надежное плетение для фиксации мышцы. Также он прикреплен к белой линии живота.

Наружная косая мышца

Направлена сверху вниз. Крепится около ребер, с противоположной стороны – у подвздошного гребня, лобкового симфиза. Направление волокон – под небольшим наклоном относительно оси.

Апоневроз и сухожилия наружной косой мышцы формируют белую линию живота. Ширина данной структуры непостоянная, колеблется в пределах 0,5-2,5 см. Белую линию также образуют внутренние косые и поперечные мышцы.

В центре размещается отверстие – пупочное кольцо. В данной зоне наблюдается минимальная двигательная активность кожи. Это достигается присутствием фасций – перемычек, сформированных из соединительных волокон.

Возможные патологии

Дефект апоневроза передней брюшной стенки является совместной проблемой хирургов, урологов, гинекологов. Патология носит как врожденный, так и приобретенный характер. Нуждается в тщательной диагностике для успешного выполнения лечения.

При появлении симптомов апоневроза наружной косой мышцы живота или брюшинно-промежностного дефекта больному необходимо пройти подробное обследование. Такие признаки также характерны для мышечного поражения с миофасциальным синдромом.

Причины развития проблемы

Дефекты апоневроза обычно встречаются среди профессиональных спортсменов – футболистов, хоккеистов, танцоров. Появление паховых болей связывают с микротравмами в области мышц пресса. Развитие апоневроза передней брюшной стенки происходит после операций:

• при внематочной беременности;
• аппендэктомия;
• кесарево сечение.

Появление патологии после операции объясняется несоблюдением пациентом рекомендаций врача относительно периода восстановления. Человек слишком рано подвергает тело интенсивным физическим нагрузкам или поднимает тяжести. В результате рассеченные волокна не успевают восстановиться, что чаще всего приводит к образованию грыж.

Проблема возникает и при непрофессиональном выполнении хирургического вмешательства. Если операция осуществляется для лечения грыжи, на ослабленный участок тканей накладывается специальная сетка. Она укрепляет брюшную стенку. Сетка устанавливается «с запасом», перекрывая здоровые участки тела. Если ее край не заходит достаточно далеко, возможно смещение или наблюдается неэффективное выполнение функций.

Симптомы

При наличии дефекта апоневроза возникают боли в области паха, которые значительно усиливаются при совершении резких движений. Увеличение выраженности данного симптома наблюдают при кашле, чихании, во время переворотов в постели, занятий сексом, при подъеме по лестнице.

На фоне нарушения целостности структур из соединительной ткани формируются грыжевые выпячивания. Они чрезвычайно опасны для жизни пациента, поскольку могут ущемляться. Без своевременно начатого оперативного вмешательства все заканчивается летальным исходом.

Особенности лечения

Терапия дефектов апоневроза в области брюшной стенки в 95% случаев происходит хирургическим путем. Операция выполняется с целью удаления зарубцевавшихся тканей. Смещенную область перемещают в нужное анатомическое положение, что избавляет пациента от болевого синдрома. При разрыве апоневроза хирург выполняет восстановление его целостности.

Другие методы лечения оказываются малоэффективными и не избавляют полностью от проблемы. При развитии воспалительного процесса в тканях назначается терапия с использованием следующих медикаментов:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• кортикостероиды;
• внутримышечные инъекции средствами противовоспалительного действия.

На этапе реабилитации, чтобы предупредить повторное развитие дефектов, больным рекомендуется снизить физическую активность, нормализовать вес. Для восстановления функций тканей применяется физиолечение. Больным назначается массаж, специальная гимнастика, электрофорез. После операции пациентам рекомендуется ограничить физическую активность на период 4-6 месяцев.

Какие бывают дефекты апоневроза?

Дефект апоневроза: врождённый или приобретённый???

Гинекологи, урологи, хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.

В большинстве случаев эта проблема рассматривается под углом спортивной патологии, у профессиональных футболистов, хоккеистов, а также у артистов балета. Впервые упоминания о паховых болях у спортсменов появились во второй половине прошлого столетия. Возникновение подобных болей связывалось с патологией приводящих мышц бедра и микротравмах мышц передней брюшной стенки, в основном прямой мышцей живота. В 90-х годах прошлого столетия введён даже специальный термин “грыжа спортсмена”, при которой описывается слабость или нарушение целостности задней стенки пахового канала. Gilmor описывает триаду симптомов: разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота приводящий к расширению наружного пахового кольца, разрыв пахового серпа, и зияние между паховой связкой и паховым серпом.

Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.

Диагностика и лечение

Различают следующие варианты дефектов:

– дефект линейного характера
– включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
– “мышечная грыжа” – выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
– аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.

Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза – это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.

И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.

По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.

Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.

Апоневроз — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требует 1 правка. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013; проверки требует 1 правка. Апоневрозы передней брюшной стенки (обозначены синим) и белая линия живота

Апоневроз (др.-греч. ἀπο- — приставка со значением удаления или отделения, завершения, обратности или возвращения, отрицания, прекращения, превращения + νεῦρον «жила, сухожилие, нерв») — широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневрозы имеют блестящий, бело-серебристый вид. По гистологическому строению апоневрозы сходны с сухожилиями, однако практически лишены кровеносных сосудов и нервных окончаний. С клинической точки зрения, наиболее значимы апоневрозы передней брюшной стенки, заднепоясничной области и ладонные апоневрозы.

Апоневрозы мышц передней брюшной стенки образуют влагалище прямой мышцы живота. Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, при этом задняя стенка влагалища на уровне нижней трети прямой мышцы отсутствует, и прямые мышцы живота задней поверхностью соприкасаются с поперечной фасцией.

В верхних двух третях прямой мышцы передняя стенка влагалища сформирована пучками апоневроза наружной косой мышцы и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы; задняя стенка — задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. В нижней трети прямой мышцы апоневрозы всех трёх мышц переходят на переднюю стенку влагалища.

Апоневрозы заднепоясничной области покрывают продольные мышцы поясницы: мышцу, выпрямляющую туловище (лат. m. erector spinae) и многораздельную мышцу (лат. m. multifidus)

Ладонные апоневрозы покрывают мышцы ладонной поверхности кистей.

Надчерепной апоневроз, или сухожильный шлем (лат. galea aponeurotica) — апоневроз, расположенный между кожей и надкостницей и покрывающий свод черепа; является составной частью затылочно-лобной мышцы, объединяя её затылочное и лобное брюшко.

Апоневроз прямой мышцы живота. Расхождение мускулатуры

Апоневроз прямой мышцы живота — плотная волокнистая структура, соединяющая и поддерживающая мускулатуру пресса. Чаще всего данную область называют белой линией, так как она представлена тонкой светлой пластиной, проходящей от солнечного сплетения до лона.

Так как сократительная способность апоневротической системы довольно низкая, часто возникает такая патология, как расхождение (диастаз) брюшной мускулатуры. Заболевание приводит к смещению внутренних органов и мышечных волокон, значительно ухудшая качество жизни.

Диагностика и симптомы

Диастаз встречается в основном у женщин, однако в зоне риска находятся и мужчины.

Причиной растяжения являются физические факторы, оказывающие давление на пресс:

• Беременность и роды;
• Возобновление активных физических упражнений в раннем послеродовой периоде;
• Запоры и хронический кашель;
• Активные силовые нагрузки;
• Резкое изменение веса, снижающее тонус мягких тканей;
• Врожденные патологические процессы, вызванные дегенеративными изменениями соединительной ткани.

Симптоматическая картина зависит от степени смещения мускулатуры. Если расстояние между мышечными группами не превышает 7 см, то возможно лишь некоторое ощущение дискомфорта, устраняемое занятиями ЛФК. При более выраженном дефекте отмечаются явные проявления болезни:

• Одышка;
• Запоры;
• Боли в животе и пояснице;
• Мочеполовые нарушения;
• Образование грыж.

Самостоятельно определить наличие дефекта поможет несложный тест. Достаточно лечь на пол и упереть согнутые в коленях ноги в пол. Следует напрячь пресс и пропальпировать линию от солнечного сплетения до пупка, чтобы определить прободение мышечного каркаса.

Важно обратиться к врачу при появлении начальных признаков, так как патологический процесс склонен к прогрессирующему развитию дегенеративных изменений.

Лечение

После осмотра врач определяет тяжесть заболевания и рекомендует соответствующее лечение.

Начальная степень корректируется специально подобранными физическими упражнениями. Чаще всего рекомендован бег, плавание и ходьба.

Растяжение более 5 см устраняется только хирургическим вмешательством.

Хирург ушивает апоневроз прямой мышцы живота и дополнительно укрепляет зону ослабленных волокон сетчатым каркасом из синтетического материала.

В результате происходит не только возвращение исходного положения тканей, но также исключение послеоперационных осложнений и рецидивов.

В зависимости от анатомических данных и пожеланий пациента, могут осуществляться такие сопутствующие манипуляции, как липосакция и подтяжка кожи.

Доктор Исамутдинова Гузаль Мелисовна поможет вам подобрать оптимальный способ вмешательства для возвращения здоровья и устранения косметических дефектов.

Записывайтесь на бесплатную консультацию, чтобы получить всю необходимую информацию.

Чем опасен дефект апоневроза для мальчиков и мужчин?

    Врачи – специалисты, чья область профессионального интереса сконцентрирована в области малого таза, часто встречают пациентов с жалобами на боли в паху. Обследования у гинекологов, урологов, проктологов и хирургов общего профиля чаще всего заканчиваются разведением рук последних и стандартным ответом: «Я у вас ничего моего не нахожу».
    К «моему» в каждом конкретном случае относятся болезни органов малого таза. Для женщин – это матка с придатками, влагалище и его окружение, для мужчин – мочевыделение, семенники, простата… общий хирург ищет паховую грыжу и, не найдя ее, тоже заявляет: «все нормально».
    Пациенты сдают массу анализов на всевозможные инфекции, включая сифилис и гонорею, порой упорно лечат предполагаемые воспаления, даже не подозревая, что вся проблема кроется в дефекте связочного аппарата мышц живота, в частности, апоневроза.
    Каждая мышца укутана в тонкую пленку фасции как фетиш-модель в латексный костюм, или, как говяжья вырезка в полиэтиленовую упаковку. Каждая хозяйка, приготавливая мясо для бефстроганова или отбивной, обязательно снимает с него тонкую пленку, отделяет жилистые волокна.
    Человеческая мышечная ткань ничем от любой другой не отличается. Она точно также «упакована» в фасции, те, в свою очередь, переходят в сухожильные волокна, которые в животе образуют своеобразный щит из соединительной ткани – апоневроз.
    Он очень прочный и при этом эластичный. Ведь спереди ему приходится держать все содержимое живота, естественно, что и внизу этой части тела тоже имеются свои апоневротические перегородки, отгораживающие брюшную полость от полости малого таза. Мышцы, связки, апоневроз, кости – все это единая структура, защищающая внутренние органы и сосуды.
    Вся структура мышц, связок и апоневроза пронизана нервными волокнами, рецепторами, которые контролируют напряжение мышц и положение тела в пространстве.
    Чтобы понять механизм возникновения боли, необходимо ясно представлять себе общую анатомическую картину строения мышечного и связочного покрова (выстилающего) малый таз.
    Дефект апоневроза – это ослабление связи между волокнами соединительной ткани. Для примера, представьте себе плотно сжатые пальцы ладони. Это апоневроз. Теперь чуть-чуть разведите пальцы – это дефект, а говоря русским языком – щель, и в нее могут попасть соседние волокна (а, как уже сказано, в них масса нервных окончаний). Если сильно сжать края щели – возникнет боль.
    Что и происходит! Паховые боли – симптом дефекта или дефектов апоневроза.
    Где именно может возникнуть такая щель? В любом месте. Причина – нагрузки. Сильные, резкие нагрузки, когда-то однажды чуть надорвавшие апоневроз. Это бывает почти незаметно. Ведь сдавления нервных окончаний в тот момент не было. А у сухожилий есть одно довольно скверное качество – они очень плохо срастаются, особенно если им не дают этого делать. Спортсмен – футболист, танцовщик балета, фигурист, гимнаст – мужчина или женщина, постоянно на тренировках, репетициях и соревнованиях дают нагрузки в уже однажды надорванное место. И все это проходит незаметно, до тех пор, пока в образовавшееся пространство не попадет участок соседнего сухожилия или мышцы. Это может случиться в любой момент. Достаточно широко шагнуть, исполнить гран-батман или пируэт Бирман. Частенько боль дает о себе знать во время секса, или переноски чего-либо не очень тяжелого, но весьма неудобного. Боль может быть постоянной и не сильной, или периодической и вынуждать человека к особенной походке, позе или отказе от каких-либо движений. Для спортсменов, танцоров – это приговор. Отказ от профессии. Трагедия.
    Бывает, что дефект апоневроза возник в раннем детстве, у части пациентов имеется врожденная патология соединительной ткани, при которой сухожилия хорошо тянутся, однако бывает, что и надрываются. Если дефекты возникают в фасциях мышц рук и ног – это называют мио-фасциальным синдромом. Там все понятно. Это быстро выявляется и лечится. Если же дефект возникает в апоневрозе живота – в частности косых мышц, боль ассоциируется с чем угодно, только не с настоящей причиной. 
    Последние десятилетия специалисты – хирурги разобрались, наконец, в истинной причине возникновения паховых болей. Лечение их исключительно – хирургическое. Операция не сложная и недолгая. Период реабилитации тоже не особенно утомителен. Однако, после устранения дефекта апоневроза, боли исчезают полностью Объем движений восстанавливается. Футболист может выйти на поле, а балерина встать к станку или выпорхнуть на сцену, не думая о том, что в самый ответственный момент: удар по мячу в незащищенные ворота или во время прыжка – вдруг внезапная боль скрутит тело. Ощущение свободы – что может быть дороже?

    Для людей, разбирающихся в медицинских терминах, предлагаем прочитать статью:”Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружних косых мышц живота”.

По размеру дефекта в апоневрозе

1. небольшие (до10см)

2. большие (10-15 см)

3. гигантские (более15 см)

2. По клиническому течению:

1. вправимые

2. невправимые

Клиника

В области передней брюшной стенки, чаще по проекции пупка определяется грыжевое выпячивание, покрытое рубцово изменённой кожей.

При широких грыжевых воротахв горизонтальном положении органы (петли кишок, желудок, часть печени) сомостоятельно вправляется в брюшную полость. Такие грыжи называютсявправимыми.При вправлении нарушений общего состояния не наблюдается.

При узких грыжевых воротахвентральная грыжа имеет узкую ножку и широкий грыжевой мешок с органами, что способствует нередко перекруту. Такие грыжи самостоятельно не вправляются (невправимые), емкость брюшной полости мала.

В процессе роста ребёнка внутрибрюшное давление растягивает больше кожу чем брюшную полость и грыжа увеличивается. Возможно ущемлениевнутренних органов в грыжевом мешке. При вправлении большой вентральной грыжи у детей возникает беспокойство, нарушение дыхания и гемодинамики.

Лечение

оперативное. Оптимальный срок 1-1,5 года. В процессе подготовки к операции производят ежедневный массаж и вправление грыжевого содержимого, способствующего развитию мышц брюшной стенки и брюшной полости. Ребёнку рекомендуется наложение бандажа, препятствующего перерастяжению кожи. Перед операцией исследуют состояние органов дыхания и кровообращения.

Виды операций:

• Ушивание дефекта брюшной стенки – показано при достаточных размерах брюшной полости.

• Мышечно – апоневротическая пластика – при несоответствии брюшной полости размерам грыжи.

• аллопластика дефекта.

Паховая грыжа

Под паховой грыжей понимают выпячивание в паховой области, выходящее через наружное паховое кольцо в клетчатку брюшной стенки или опускающееся в мошонку.

Данное состояние обусловлено незаращением вагинального отросткабрюшины, который образуется в процессе опускания яичек из брюшной полости в мошонку. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи разделяются на паховые и пахово-мошоночные.

Встречаются с частотой 1 до 5% детей. Паховые грыжи составляют более 92% всех грыж брюшной стенки, в 85% случаев преобладают односторонние грыжи. У мальчиков встречаются в 8-10 раз чаще чем у девочек.

Клиника

Паховые грыжи у детей относятся к косым и лишь в редких случаях у детей встречается прямая грыжа, представляющая собой выпячивание через дефект стенки пахового канала медиальнее надчревных сосудов. Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще являются сальник или петля кишки, у девочек – яичник, нередко с трубой.

Основным клиническим признаком паховой грыжи является овальное выпячивание в паховой области.

При пахово–мошоночной грыжевыпячивание опускается в мошонку до яичка. У девочек выпячивание определяется у наружного пахового кольца, либо определяется в области большой половой губы. В зависимости от характера грыжевого выпячивания различают грыживправимые, невправимыеиущемлённые.

Невправимые грыживстречаются редко, в основном у девочек.Вправимая грыжаобычно самостоятельно исчезает при расслаблении, либо при деликатном надавливании рукой кверху на само выпячивание.

Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, при вправлении иногда удаётся услышать характерный звук урчания.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто паховые грыжи необходимо дифференцировать с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка. Основным диагностическим приемом является диафаноскопия. Водянка не вправляется. Анамнестически можно выявить, что утром водянка менее выражена чем к вечеру после ходьбы.

Ущемлённая паховая грыжа

Характеризуется ущемлением органов грыжевого мешка в апоневротическом кольце. Длительное сдавливание их приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

Ранние клинические признаки ущемления:

– беспокойство

– плач

– жалобы на сильную боль в паховой области

– грыжевое выпячивание:

-увеличивается в размерах

-становится резко болезненным

-не вправляется в брюшную полость

– отмечается однократная рвота

–стул и газы вначале отходят самостоятельно

– при ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости

В первые часы после ущемления общее состояние ребёнка не страдает.

Поздние клинические признаки ущемления: (более 24 ч.)

– вялость и адинамичность ребенка

– нарастает интоксикация

– присоединяются признаки непроходимости и перитонита

– рвота может стать неукротимой

– местно появляется отёчность тканей и гиперемия кожи над выпячиванием,связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжи.

Дифференциальный диагноз

Проводят с острой водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом, перекрутом семенного канатика

Лечение

Оперативное, в плановом порядке.

Операцию выполняют у мальчиков после 6 месяцевжизни, у девочек –по выявлениигрыжи.

Частые ущемления, невправимая грыжа, увеличивающаяся пахово-мошоночная грыжа – являются показанием к плановой операции в более раннем возрасте (до 6 месяцев)

Экстренная операция выполняется при ущемлении грыжи

Однако следует учитывать что у детей старше 6 мес., в сроки ущемления до 12 часов, не возникает резких циркулярных нарушений в ущемлённых органах.

Поэтому при наличии относительных противопоказанийк операции (поражение ЦНС, инфекции и др.), а также при отсутствии местных изменений в виде гиперемии, отёка над выпячиванием допускается проведение консервативного лечения впервые 12 часов с момента ущемления (когда известен анамнез).

Комплекс консервативных мероприятий:

– в возрастных дозировках вводят атропин, промедол

– делают теплую ванну и через 20-30 минут осуществляется лёгкий массаж паховой области

Данное лечение служит и предоперационной подготовкой. Если грыжа не вправляется в течение 1-2 часов, показанно экстренное хирургическое вмешательство. В случае вправления, выполняется грыжесечение в плановом порядке через 2-3 дня, если нет противопоказаний.

Метод оперативного лечения

У детей до 5 летпроводят операцию только на грыжевом мешке без его удаления. Выполняется операция поДюамелюс рассечением апоневроза над внутренним паховым кольцом

У детей с анатомическими дефектами в апоневрозе выполняется пластика по Мартынову.

У девочек выделяют и отсекают только стенки грыжевого мешка.

При ущемлении также соблюдается принцип максимального щажения тканей. Если грыжевое выпячивание вправилось без рассечения кольца, то грыжевый мешок выделяют до шейки, прошивают и пересекают без его удаления. Аналогично при вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахового кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок выделяют у шейки, перевязывают и пересекают не удаляя его полностью. На апоневроз накладывают узловые швы.

Методики коррекции передней стенки живота

Форма и рельеф живота зависят от взаимодействия всех составляющих его структур, в числе которых кости, мышцы, апоневроз, подкожно-жировая клетчатка. Перед пластическим хирургом, выполняющим коррекцию данной части тела, стоит задача добиться максимально привлекательного результата. Поэтому эстетическая абдоминопластика в ряде случаев включает в себя пластику мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.

Дефекты мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки

В ходе подобных вмешательств устраняются следующие дефекты: различные грыжи, диастаз, истончение, растяжение мышц, разволокнение апоневроза, инволюция всех слоёв передней брюшной стенки, последствия травм и аномалий развития.

У людей, имеющих косметические недостатки передней брюшной стенки, могут встречаться все виды грыж живота. Что касается происхождения, они бывают как врожденными, так и приобретенными. По месту выхода грыжи разделяют на паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии и сухожильных перемычек прямых мышц живота, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Кроме того, грыжи могут быть вправимыми, невправимыми, с явлением копростаза, с явлением воспаления, ущемлёнными.

Подобные проблемы решаются посредством общей хирургии. Чаще всего, их выявление происходит в процессе предоперационного обследования. Но иногда грыжа обнаруживается во время проведения абдоминопластики. В такие ситуации попадают, как правило, тучные пациенты, с большой толщиной подкожной жировой клетчатки. Стоит отметить, что наличие грыжи может представлять серьёзную опасность при проведении липосакции, которую нередко делают перед иссечением избыточной кожи.

При пластике апоневроза передней брюшной стенки могут использоваться различные трансплантаты (ауто- и алло- кожа) и сетчатые импланты (из таких материалов, как полипропилен, викрил, никелид, титан и т.д.). В данной статье рассмотрены лишь те способы коррекции дефектов мышечно-апоневротического слоя живота, которые являются элементами эстетической абдоминопластики.

Пластика апоневроза передней брюшной стенки по средней линии

В ходе данной операции сшиваются передние листки влагалищ прямых мышц живота, за счет чего происходит их сближение. Процедура показана не только при диастазе, но и при снижении тургора мышц. Если передняя брюшная стенка является дряблой, в профильной проекции живот выпячивается вперёд, образуется дуга между мечевидным отростком и лобком.

Задача хирурга — уменьшить боковую проекцию живота. В ходе пликации могут накладываться непрерывные, отдельные узловые, «П»-образные швы. При этом используются прочные нерассасывающиеся нити.

Способ Шепельмана

Если живот шаровидно выпячивается из-за недостаточного напряжения мышц брюшной стенки, а жировой передник при этом отсутствует (такое наблюдается у худых женщин), применяется методика, разработанная Шепельманом.

От мечевидного отростка до лобка делается разрез в виде эллипса, охватывающего весь живот. После удаления кожи вместе с жиром до апоневроза хирург вскрывает переднее влагалище прямой мышцы живота на обеих сторонах посредством разреза по всей длине, и отсепаровывает оба лоскута кнаружи. Края среднего участка сухожилий прямых мышц сшиваются над белой линией, которую доктор вправляет внутрь. Обе прямые мышцы врач скрепляет швами над этой линией, а наружные лоскуты апоневроза прямых мышц запахивает один за другой и тоже сшивает.

Шепельман также является автором методики коррекции больших отвислых животов с жировыми передниками, суть которой стоит в следующем. После устранения этого самого передника хирург разрезает апоневроз наружной косой мышцы — делает это дугообразно, по всей ширине живота. Полученный лоскут отсепаровывает тупым и острым путём от мускульного слоя далеко книзу и при подтягивании живота кладет на верхнюю часть апоневроза, как бы запахивая кверху, соединяет с его поверхностью и прикрепляет к ней удерживающими швами. Прямые мышцы, ставшие чрезмерно длинными, заранее складываются в поперечную складку и фиксируются в таком виде.

Техника перемещения вперед наружных косых мышц живота по J.M. Psillakis

Хирургическая диссекция наружных косых мышц осуществляется с целью коррекции талии и придания животу более привлекательной формы. Манипуляции с внутренними косыми мышцами также могут проводиться, но это не обеспечивает нужного эффекта, поскольку они очень маленькие. Операция показана женщинам после родов.

С целью выделения наружных косых мышц, пластический хирург делает небольшие разрезы по латеральному краю прямых мышц в нижней части живота и отыскивает пространство между апоневрозами наружных и внутренних косых мышц.

Выполняя диссекцию тупым или острым путём, он находит аваскулярное пространство между этими мышцами. Внутренний край апоневроза наружной косой мышцы отделяет от латерального края прямой мышцы. Наружная косая мышца вместе с её апоневрозом выделяется достаточно широко вверху до рёбер и внизу до лобка. В результате получаются мышечно-апоневротические лоскуты с краями в виде кривых, выпуклые стороны которых направлены к средней линии.

Diamond Beauty назвала Светлану Пшонкину лучшим хирургом по пластике живота

Латерально раздвижение слоев ткани наружной косой мышцы должно достигать передней аксиллярной линии. В этом месте мышца разветвляется на несколько ножек. Хирург обязан работать максимально аккуратно, чтобы избежать их травмирования.

Отделенные лоскуты перемещаются медиально и скрепляются над апоневрозом передней брюшной стенки. Первые швы доктор накладывает на уровне пупка с обеих сторон. Бывают случаи, когда наружные косые мышцы оказываются настолько перерастянутыми, что при подобном перемещении выходят на противоположные стороны живота. Их подшивают симметрично с «захлёстом». В результате наружные косые мышцы лежат более поверхностно, чем прямые мышцы. Это способствует существенному уменьшению объёма талии.

Расширенная мобилизация наружной косой мышцы по Appiani

Отсепаровка наружной косой мышцы осуществляется латерально до среднеаксиллярной линии на уровне нижних рёбер между 10-м и 11-м перфорантными ветвями интеркостальных нервов. Лоскуты также отделяются и от внутренних косых мышц.

Внутренний лоскут соединяется с наружным путем наложения фиксирующих швов по линии рёберной дуги. Второй ряд швов накладывается параллельно первому. Края наружного лоскута фиксируются непрерывными швами, расположение которых зависит от растянутости мышц. Зачастую лоскуты накладываются и подшиваются к апоневрозу над прямыми мышцами живота.

Пластика мышечным лоскутом в виде ремня

В ходе данной операции из наружной косой мышцы по ходу направления ее волокон выкраивается лоскут в виде ремня. Латерально он отсепаровывается до среднеаксиллярной линии и содержит ветви 10-11 перфорантных и интеркостальных нервов.

Лоскут может состоять исключительно из наружной косой мышцы с ее апоневрозом (способ Appiani) или также содержать передний листок влагалища прямых мышц живота (способ Delfino-Appiani).

Мышечные лоскуты перемещаются медиально и фиксируются ниже пупка по принципу ремня. Донорные участки мышц ушиваются. Хирургическое вмешательство может включать пликацию апоневроза передней брюшной стенки по средней линии.

Существует также способ, подразумевающий широкую диссекцию — от рёберной дуги до лобка наружных косых мышц вместе с частью переднего листка влагалища прямых мышц. Лоскуты сшиваются с «захлёстом». Образуется дупликатура прямых и косых мышц. Операция проводится двумя способами: в первом случае пупок остается на прежнем месте, во втором — удаляется и реконструируется.

Метод поперечной пликации апоневроза по А. Marques

Иногда после абдоминопластики у пациентов выступает вперёд область эпигастрия. Чтобы этого не случилось, приходится расширять диссекцию до краёв и позади рёберной дуги, но и такие манипуляции не приводят к желаемому результату.

Для устранения этого недостатка выполняется пликация апоневроза: в эпигастрии — горизонтально, по средней линии — вертикально. В итоге шов напоминает букву «Т».

Сначала врач соединяет точку пересечения вертикальной и поперечной линий со срединной точкой верхнего края поперечного эллипса. Остальные швы накладывают между отмеченными линиями, пока вертикальная и горизонтальная пликации не будут закончены.

По наблюдениям авторов данной методики, поперечная пликация апоневроза смещает кожный лоскут книзу в среднем на 3 см. Это сопровождается депрессией эпигастральной области по срединной линии.