Блокады эпидуральные – КМН — Лечебная блокада, лечебные блокады, триггерные точки, триггерная точка, эффект обезболивания, виды блокад, эпидуральные инъекции стероидов, блокада фасеточных суставов, блокада крестцово-подвздошного сочленения, блокада суставов, блокада триггерных точек, блокада при болях в спине, блокада при болях в позвоночнике, обезболивающая блокада в Москве, симптом болезней, симптом болезни, симптомы воспаления, симптомы заболеваний, симптомы болезней, симптомы болезни, синдром заболевания, синдромы болезни
Основы техники выполнения эпидуральной блокады
Обработка рук анестезиолога и места пункции проводится со строгим соблюдением правил асептики, как для хирургической операции. Не рекомендуется обработка операционного поля раствором йода, так как микрочастицы йода при попадании в эпидуральное пространство могут вызвать асептическое воспаление.
Межостистые промежутки расширяются при сгибании спины. Можно выполнять пункцию в положении на боку, однако, если предполагаются трудности (невыраженность анатомических ориентиров, ожирение) манипуляцию проводят в положении садя. Плечи пациента должны быть параллельны, спина согнута, голова опущена к груди. Для обезболивания родов используют промежутки L3-L4 или L2-L3. Линия, соединяющая крылья подвздошных костей проходит между остистыми отростками L4-L5.
Сначала проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки тонкой иглой в выбранном промежутке местным анестетиком. Е. А. Ланцев (1990) рекомендует параллельно оценить место пункции, как пробу на местный анестетик (внутрикожная инъекция 0,2 мл анестетика с экспозицией 15—20 мин), учитывая возможность развития анафилактической реакции на препарат. Кожа прокалывается толстой иглой для облегчения введения тупой эпидуральной иглы.
Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16—18G (1,7—1,3 мм в диаметре), длину 7,5—8 см, изогнутый конец небольшой кривизны (15—30°) — игла Туохи. Другим вариантом эпидуральной иглы является тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба — игла Кроуфорда. Современные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии включают, кроме иглы Туохи, катетер, эпидуральный фильтр, шприц для метода «потери сопротивления».
Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связке в саггитальной плоскости, в слегка краниальном направлении, по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Для ощущения «потери сопротивления» на иглу надевается 10-мл шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (по рекомендации Крауфорда — шприц с воздухом, так как, используя раствор, трудно будет обнаружить попадание иглы в спинно-мозговое пространство).
Постоянное давление на поршень шприца позволяет оценить сопротивление воздуха. При прохождении иглы через желтую связку сопротивление будет увеличиваться, как только игла попадет в эпидуральное пространство, сопротивление исчезнет (методика «утраты сопротивления»).
Если игла упирается в надкостницу, необходимо после извлечения иглы несколько изменить направление введения. После попадания иглы в эпидуральное пространство туда вводится 1—2 мл воздуха (отодвигается твердая мозговая оболочка от продвигаемого катетера). Необходимо помнить, что при увеличении этого объема пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады.
Еще одним тестом идентификации эпидурального пространства является методика «висячей капли»: игла без мандрена продвигается через плотные связки с подвешенной к павильону каплей физиологического раствора, после пункции желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под влиянием отрицательного давления. Однако в случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эпидуральном пространстве не может быть идентифицировано и возможна непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест является недостоверным.
Кроме описанного выше срединного доступа, пункция эпидурального пространства возможна парамедианным (околосрединным) доступом. В этом случае иглу вводят в точку на 2—4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка и продвигают до воображаемого пересечения серединной линии на глубине 4—6 см от поверхности. При таком доступе игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только при пункции желтой связки.
Катетер проводится на 3 см вверх за кончик иглы, при затруднении проведения катетера можно попытаться наклонить или повернуть иглу в том или ином направлении. Категорически запрещается извлекать катетер, если не удалена игла, так как можно отрезать кончик катетера срезом иглы.
Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводится тест-доза: 3—4 мл 2% лидокаина или 3—5 мл 2% тримекаина. Появление чувства онемения, тепла и слабости в ногах свидетельствует о попадании анестетика в спинномозговой канал; жалобы на чувство покалывания языка, головокружение могут быть при введении тест-дозы в вену. Быстрое наступление двигательного блока (женщина уже в течение первых минут не может пошевелить пальцами на ногах) развивается при спинномозговой анестезии.
Проводят постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями матери (АД, ЧСС) и частотой сердечных сокращений плода. В первые 5 мин измерение АД проводят ежеминутно, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. После введения тест-дозы в течение 5 мин оцениваются изменения в состоянии женщины — появление ощущения тепла, «мурашек», онемения в ногах; сохранение болезненности схваток. Для предотвращения развития синдрома аорто-кавальной компрессии под правую ягодицу женщины подкладывают валик или укладывают женщину на левый бок.
При исключении субарахноидального и внутрисосудистого расположения катетера вводится основная доза — медленно, дробно, по 2—3 мл с интервалами по 30—60 с. Через 20 мин после первого введения оценивают уровень блокады. В случае развития односторонней блокады пациентку поворачивают на неанестезированный бок и вводят 3—6 мл анестетика.
Эпидуральная анальгезия поддерживается в дальнейшем или повторными болюсными введениями постоянной дозы, обеспечивающей блок до уровня Т10 при возобновлении болей, или путем постоянной эпидуральной инфузии с использованием такого же расчетного объема анестетика в час, но в половинной концентрации (Г. X. Мак Морланд, Г. Ф. Маркс, 1998).
Можно использовать для расчета скорости введения анестетиков данные Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко (2000).
Таблица 1
Рекомендуемые скорости введения местноанестезирующих средств при проведении постоянной эпидуральной инфузии
|
Раствор анестетика, % |
Рекомендуемая скорость, мл/ч |
|
0,125 бупивакаина |
8-10 |
|
0,5—0,75 лидокаина |
15-20 |
|
|
30-40 |
|
0,5—0,75 мепивакаина |
15-20 |
|
1—2 тримекаина |
6-12 |
Постоянную инфузию начинают через 30 мин после первой дозы при периодическом (каждые 30 мин) контроле уровня блока и корректировкой скорости введения при необходимости до достижения адекватного обезболивания. Ввиду возможной миграции конца катетера из перидурального пространства в субарахноидальное или внутрисосудистое, необходимо постоянное наблюдение за женщиной с мониторированием гемодинамики, оценкой дыхания и уровня анестезии.
Преимуществами непрерывного введения анестетика является оптимальный режим введения, обеспечивающий более ровный анальгетический эффект, большая безопасность и меньшая двигательная блокада на фоне снижения (на 1/3—1/2) дозы вводимого местного анестетика; кроме того, важное значение имеет также возможность более надежного соблюдения стерильности в замкнутой системе «перфузор — эпидуральное пространство».
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
medbe.ru
|
ДалиМед на Литейном проспекте
|
Литейный пр-т, д. 52 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на проспекте Большевиков
пр-т Большевиков, д. 47, корп. 1 |
пр-т Большевиков, д. 47, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
ДМЦ Гайде на Лиговском проспекте
Лиговский пр-т, д. 108А |
Лиговский пр-т, д. 108А | ||||
|
|||||
|
МЦ Гайде на Херсонской
ул. Херсонская, д. 2/9 |
ул. Херсонская, д. 2/9 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на Искровском проспекте
Искровский пр-т, д. 10 |
Искровский пр-т, д. 10 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на Олеко Дундича
ул. Олеко Дундича, д. 8, корп. 2 |
ул. Олеко Дундича, д. 8, корп. 2 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на проспекте Солидарности
пр-т Солидарности, д. 1 |
пр-т Солидарности, д. 1 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на Шлиссельбургском проспекте
Шлиссельбургский пр-т, д. 25, корп. 1 |
Шлиссельбургский пр-т, д. 25, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
МЕДСИ на Марата
ул. Марата, д. 6, лит А |
ул. Марата, д. 6, лит А | ||||
|
|||||
|
Согаз на Малой Конюшенной
ул. Малая Конюшенная, д. 8А |
ул. Малая Конюшенная, д. 8А | ||||
|
|||||
|
СМТ на Московском проспекте
пр-т Московский, д. 22 |
пр-т Московский, д. 22 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Римского-Корсакова
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 |
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Валерия Гаврилина
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 |
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 | ||||
|
|||||
|
Американская медицинская клиника
наб. реки Мойки, д. 78 |
наб. реки Мойки, д. 78 | ||||
|
|||||
|
РАМИ на Кирочной
ул. Кирочная, д. 13 |
ул. Кирочная, д. 13 | ||||
|
|||||
|
Санкт-Петербургская больница РАН
пр-т Тореза, д. 72, лит. А |
пр-т Тореза, д. 72, лит. А | ||||
|
|||||
|
ДалиМед на Будапештской
ул. Будапештская, д. 8, корп. 4 |
ул. Будапештская, д. 8, корп. 4 | ||||
|
|||||
|
Медика на проспекте Луначарского
пр-т Луначарского, д. 49 |
пр-т Луначарского, д. 49 | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на проспекте Космонавтов
пр-т Космонавтов, д. 35А |
пр-т Космонавтов, д. 35А | ||||
|
|||||
|
Альбатрос на Железнодорожном проспекте
Железнодорожный пр-т, д. 28А |
Железнодорожный пр-т, д. 28А | ||||
|
|||||
|
Альбатрос в Кронштадте
г. Кронштадт, ул. Комсомола, д. 2 |
г. Кронштадт, ул. Комсомола, д. 2 | ||||
|
|||||
|
Ленинградская областная клиническая больница
пр-т Луначарского, д. 45-49 |
пр-т Луначарского, д. 45-49 | ||||
|
|||||
spb.krasotaimedicina.ru
Эпидуральные блокады при выраженном корешковом и болевом синдроме, обусловленном патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, с применением Ксефокама и лидокаина
Одним из основных проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника является болевой синдром. Наиболее частой причиной резких болей является дискорадикулярный конфликт, при этом особенно большое значение имеет смещение диска кзади и образование задних дисковых протрузий, что сопровождается развитием местного воспалительного процесса и отека [3, 5]. Боли носят настолько интенсивный характер, что применение медикаментозных препаратов малоэффективно и дает временное облегчение. Для купирования выраженного корешкового болевого синдрома предложено проведение эпидуральных лечебно-диагностических блокад [7]. Известно несколько доступов в эпидуральное пространство для этой цели: 1) интерламинарный доступ — междужковое пункционное введение; 2) сакральный — через крестцовую щель; 3) транссакральный — через одно из наружных отверстий крестца. Однако сакральный путь введения лекарственных препаратов является наиболее оптимальным и предусматривает наименьшее количество возможных осложнений [6].
Значительный интерес для исследователей представляют препараты, которые оказывают влияние на различные стороны механизма болевого синдрома. Ксефокам (лорноксикам) — новый неселективный препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) класса оксикамов, обладающий мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Ксефокам сбалансированно угнетает циклооксигеназу первого и второго типа, стимулирует интерлейкин-6 и активирует выработку эндогенных опиатов, что существенно увеличивает его анальгетический и противовоспалительный эффекты [1]. В литературе имеются единичные работы о проведении паравертебральных и сакральных блокад с Ксефокамом в лечении интенсивного болевого синдрома опухолевого генеза [4]. Учитывая патогенетические механизмы развития болевого синдрома, которые обусловлены патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, а также фармакологические возможности препарата Ксефокам, целесообразным явилось его применение для проведения эпидуральных блокад [8].
Целью исследования явилась оценка терапевтической эффективности эпидуральных блокад лидокаина с препаратом Ксефокам в комплексном лечении больных с болевым синдромом, обусловленным патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения эпидуральными блокадами с введением Ксефокама у 67 больных с болевым синдромом и неврологическими нарушениями при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, которые находились на лечении в отделении нейрохирургии и вертебрологии. Средний возраст больных составил 37,7 лет (26-62). Мужчин было 34 (50,7%), женщин 33 (49,3%). У всех больных отмечались вертеброгенный, менингорадикулярный и болевой синдромы. Для диагностики патологии позвоночника всем больным произведена спондилография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томографии (МРТ). При КТ или МРТ была верифицирована протрузия или грыжа межпозвонкового диска со смещением в позвоночный канал от 4,6 до 6,3 мм. Данная патология явилась основной причиной дискорадикулярного конфликта, которая вызвала развитие болевого синдрома. Моносегментарное поражение на уровне LIII — LIV позвонков было выявлено у 3 (4,5%) больных, LIV — LV — у 29 (43,3%), LV — SI — у 35 (52,2%). Наиболее распространенной локализацией протрузии диска оказалась латеральная — 49 (73,1% всех наблюдений). Длительность болевого синдрома до поступления в клинику составляла от 4 до 12 недель.
Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов — боль отсутствует, 1-2 балла — слабая боль, 3-4 балла — умеренная боль, 5-6 баллов — сильная боль, 7-8 баллов — очень сильная, 9-10 баллов — нестерпимая боль.
Оценка вертеброневрологической симптоматики проводилась по пятибалльной шкале, при этом оценивалось функциональное состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. Согласно имеющимся указаниям, каждый синдром по шкале оценивался следующим образом: 0 баллов — средне-нормальное значение объема движений в поясничном отделе позвоночника при отсутствии сколиоза и корешкового синдрома; 1 балл — ограничение объема активных движений на 25% от нормы, сколиоз слабо выраженный, проявляется в функциональных пробах, слабо выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка; 2 балла — ограничение объема движений на 25-50%, умеренно выраженный сколиоз, проявляющийся в положении стоя, умеренно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо слабо выраженные нарушения функции двух корешков, незначительная болезненность при пальпации, без напряжения паравертебральных мышц; 3 балла — ограничение объема движений в поясничном отделе на 50-74%, выраженный стойкий сколиоз, не исчезающий в положении лежа, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо умеренно выраженные нарушения функции корешка на двух уровнях, умеренная болезненность при пальпации, напряжение паравертебральных мышц. У больных при 4 баллах выявлено ограничение движений на 75-100%, резко выраженный сколиоз, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо поражение на двух и более уровнях, при пальпации отмечается резкая болезненность, выраженное напряжение паравертебральных мышц.
Побочные эффекты лечения оценивались по трехбалльной шкале (0 баллов — отсутствует, 1 балл — слабо выражен, 2 балла — умеренно выражен, 3 балла — сильно выражен).
Эпидуральная блокада с Ксефокамом осуществлялась следующим образом. Больной укладывался на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами. Пальпировалась сакральная щель между рожками крестца. Производились местная анестезия и пункция сакрального канала иглой с мандреном. При этом игла вводилась вначале почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал. Затем, после прокола кожи и мембраны, она опускалась на 20-25° вниз и почти в горизонтальном направлении вводилась в сакральный канал на глубину 4-5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Затем извлекался мандрен и проводилось пробное отсасывание надетым на иглу шприцем. При отсутствии в игле ликвора или крови производилось введение смеси 0,25% раствора лидокаина 16,0 мл (2,0 мл 2% раствора лидокаина, разбавленного 14,0 мл водой для инъекций) и Ксефокама (8 мг). После чего дополнительно осуществляли введение 0,25% раствора лидокаина общим объемом до 40,0-50,0 мл. Курс лечения составлял 4-5 блокад с интервалом 2-3 дня.
Результаты и их обсуждение
Основной задачей при выраженном болевом корешковом синдроме является введение лекарственной смеси 0,25% раствора лидокаина с Ксефокамом эпидурально для ее прямого контакта со стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. В указанных анатомических структурах широко анастомозируют нервные окончания возвратного нерва, химическое раздражение и компрессия которого являются одними из ведущих слагаемых возникновения болевого синдрома. Кроме того, сужение межпозвонкового отверстия спереди происходит в результате выпадения задней части диска, что нарушает кровообращение и проявляется отеком, развитием воспалительной реакции, вторичным раздражением и сдавливанием корешков.
Проведение сакральной блокады с Ксефокамом позволило патогенетически воздействовать на механизм формирования корешкового болевого синдрома. При динамической оценке выраженности радикулярного болевого синдрома отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома после проведения эпидуральных блокад с Ксефокамом. Интенсивность боли снизилась у исследуемых пациентов с 6,4 ± 0,2 до 2,3 ± 0,3 балла (р < 0,05) по ВАШ (рис. 1).
Динамика основных вертеброневрологических показателей эффективности эпидуральных блокад с Ксефокамом представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, положительная направленность выявлена при оценке в динамике показателей, характеризующих состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза и корешковый синдром. Кроме того, после проведения блокад с Ксефокамом резко уменьшились напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в паравертебральной области.
По данным нашего клинического наблюдения, эпидуральное введение Ксефокама в дозе 8 мг можно сравнить с введением дипроспана в дозе 1 мл, который часто используется для лечения данной категории больных. Однако введение дипроспана нередко сопровождается повышением артериального давления до высоких цифр, что ограничивает его применение у лиц с гипертонической болезнью. Кроме того, введение дипроспана крайне нежелательно у лиц старшей возрастной категории с проявлениями системного остеопороза.
Таким образом, эпидуральное введение Ксефокама позволят добиться значительного противоболевого и противовоспалительного результата и расширить круг пациентов за счет проведения блокад у больных с гипертонической болезнью и эндокринной патологией.
Серьезных побочных эффектов или осложнений со стороны пищеварительной системы в течение курса лечения не отмечено. Благодаря быстрому уменьшению болевого синдрома и положительной динамике вертеброневрологических показателей удалось сократить длительность стационарного лечения больных в среднем на 18,3%.
Выводы
1. Проведение эпидуральных блокад с использованием препарата Ксефокам у больных при выраженном корешковом и болевом синдроме показало их высокую эффективность и патогенетическую обоснованность.
2. Важной особенностью сочетанного применения Ксефокама и лидокаина является наличие выраженного обезболивающего и противовоспалительного действия, которое обеспечивает максимально выраженный эффект. Хорошая переносимость и безопасность Ксефокама позволяет использовать его у различных категорий пациентов, особенно у пожилых больных.
3. Сочетанное применение Ксефокама и лидокаина для проведения эпидуральных блокад у больных с корешковым болевым синдромом позволяет сократить длительность стационарного лечения в среднем на 18,3%.
Bibliography1. Авксентюк А.В. Лорноксикам — новый НПВП класса оксикамов с сильным анальгетическим эффектом. Обзор литературы // Боль и ее лечение. — 1999. — №10. — С. 9.
2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. — Москва, 2004. — С. 392-397.
3. Брехов А.Н. Неотложная помощь больным с корешковым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Журнал практического врача. — 1998. — №2. — С. 30-31.
4. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. Возможности применения Ксефокама для регионарной анелгезии у онкологических больных // Ксефокам и боль: Сб. статей и монография. — Москва, 2004. — С. 139-140.
5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 334 с.
6. Продан А.И., Пащук А.Ю., Радченко В.А., Грунтовский Г.Х. Поясничный спондилоартроз. — Харьков: Изд-во «Основа» при Харьковск. ун-те, 1992. — 96 с.
7. Романов В.К. Лечение радикулитов эпидуральным введением лекарственных веществ. — Ленинград: Медицина, 1971. — 120 с.
8. Шмырев В.И., Боброва Т.А. Опыт применения Ксефокама у пациентов с болевыми синдромами позвоночника // Ксефокам и боль: Сб. статей и монография. — Москва, 2004. — С. 29-30.
www.mif-ua.com