Анатомия предплечья сухожилия: Мышцы предплечья – Мышцы свободной части верхней конечности – МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ – Мышечная система – АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА

Задание

При рисовании предплечья начните с куриной голени. Вы хотите начать с простого и установить сначала все большие пропорции и простые формы. Найдите блок запястья и используйте его, чтобы установить перспективу руки. Вы должны знать в своей голове, является ли рука супинированной или пронационной, и где находится локтевая кость и радиус.Затем вы можете нарисовать отдельные группы мышц. Получите ритм мышц ребер, когда они обвиваются вокруг руки, от бокового надмыщелка до большого пальца. Разделите куриную голень на отдельные мышцы, если они видны, и добавьте сухожилия на ладони. При добавлении отдельных мышц старайтесь не терять большую массу из 3 групп мышц. Есть иерархия. Сначала первичные формы, затем вторичные.

Загрузить Фотографии о назначении

Предплечья-Назначение-Изображения.почтовый индекс

Этот урок будет охватывать больше отдельных мышц, чем любой урок до сих пор. К счастью, есть некоторые модели, которые могут немного облегчить предплечье.

«Я читал о разгибателях и сгибателях предплечий, но меня смущает их визуальная иерархия и то, как сделать их лаконичными, простыми и удобными для рисования. Надеюсь, твои видео помогут решить мои проблемы. -Ажар Насар

Абсолютно! Это видео будет сфокусировано на больших моделях и основных формах.

Предплечье можно упростить до куриных голеней . Он толстый и мясистый в верхней половине и в основном кости и сухожилия в нижней половине. Запястье уже. Это означает, что хотя Popeye круто, он не совсем анатомически точен. На этапе построения рисунка запястье обычно изображается в виде коробки. Это помогает придать ему форму, а также установить перспективу предплечья.

Мы собираемся разделить мышцы предплечья на 3 группы: сгибателей , экстенсоров и хребтов .Это видео будет общим обзором предплечья.

Премиум раздел будет иметь 3 дополнительных видео с более подробной информацией о каждой группе.

Сгибатели происходят из медиального эпикондила плечевой кости и вставляются в ладонь. Когда сгибатели сжимаются, они сгибают суставы запястья и пальца. Разгибатели берут свое начало на боковом эпикондиле и вставляются на дорсальную сторону кисти. Они выпрямляют суставы запястья и пальца. Наконец, есть мышцы гребня.Там только два. Они начинаются с предплечья и качаются над боковым надмыщелком, над группой разгибателей к большому пальцу.

Повышенная масса ребристых мышц является самой большой причиной асимметрии в предплечьях.

У нее нет развитых мышц, но вы все еще можете ясно видеть 3 группы. Гребневые мышцы наверху. Разгибание мышц спины. И сгибатели спереди. То же самое с другой стороны.Ridge. Разгибающие. Сгибатели. На ней они очень мягкие и худые, но они явно видны.

Расширители

Хорошо, это ребята с задней стороны предплечья. Мышцы-разгибатели могут быть индивидуально видны на согнутой руке, даже на немышечных людях. Итак, вы должны изучить их все. Они тонкие и довольно плоские, но между ними видны полоски. Есть небольшие различия между отдельными мышцами, которые я отмечу.Если вы нарисуете несколько параллельных трубок одинаковой ширины, это будет выглядеть искусственно и скучно.

Разгибатели являются соседями с ребристыми мышцами с одной стороны и локтевой бороздой с другой. Здесь вы можете увидеть кусок сгибателей, выступающих из передней части руки. Базовая форма экстензоров имеет форму пули с наконечником в углублении латерального надмыщелика.

Хорошо, давайте разделим эту базовую форму пули на отдельные мышцы. В основном, в середине у вас очень широкий и очень тощий рядом с ним.По бокам расположены две мышцы средней ширины и две диагональные мышцы большого пальца внизу.

Начнем с ближайшего к группе ребер со стороны большого пальца, extensor carpi radialis brevis . Эта мышца выпрямляет запястье. Он часто выглядит как плавучий мышечный живот, потому что его длинное сухожилие отделяет его от прикреплений на запястье.

Вы не увидите, как оно достигает запястья, потому что оно перекрывается этими двумя мышцами большого пальца внизу.

Следующей является самая широкая мышца-разгибатель, разгибатель пальцев – .

Это выправляет ваши цифры. Разгибательная мышца расщепляется на четыре сухожильные ветви и вставляется в каждый из четырех пальцев.

Мы поговорим об этих сухожилиях больше на уроке рук.

Следующая часть появляется на ⅓ пути вниз по предплечью, как тонкая полоска. Эта крошечная мышца выпрямляет мизинец пальца.

Называется extensor digiti minimi .Я серьезно. Мышца, которая расправляет мизинец, называется миними!

Он находится на вершине локтевой борозды, которая отделяет ее от сгибателей. Длинная мышца + длинная борозда = очевидное разделение, особенно в средней трети предплечья, где локтевая борозда наиболее заметна.

Все, что осталось в этом регионе, это мышц большого пальца .Ни одно из их мышечных волокон не достигает самого большого пальца. Вместо этого они посылают свои длинные сухожилия на запястье.

В те времена, когда нюхать табак было круто, люди помещали его в эту полость, поэтому она называется табакеркой . Вы можете найти это на себе, вытянув большой палец назад.

сгибателей

Сгибатели расположены здесь на ладони предплечья. При сгибании они сгибают суставы запястья и пальца. Они происходят из медиального эпикондиля и вставляются в ладони. Мышцы-сгибатели обычно смешиваются в одну большую круглую форму. По сравнению с экстенсорами, здесь не так много страйта.

Если вы можете нарисовать куриную голень, вы можете нарисовать базовую форму сгибателей.

В духе зимы хочу сказать: мы ненавидим снеговиков! Это то, что я называю игристым симметричным платком.Это неправдоподобно, это не интересно, и для меня это неприемлемо.

До избегайте эффекта снеговика, используйте прямые, угловые линии и ищите асимметрию. Сравните вершину обеих сторон предплечья, чтобы лучше понять кривизну. Обратите внимание, что сгибатели достигают ниже запястья, чем разгибатели и ребристые мышцы. Ищите подобные вещи, когда рисуете жесты групп мышц. Волновой ритм, когда кривая с одной стороны ведет к следующей кривой с другой стороны.

Форма сгибателей также видна в задней части руки, поскольку она изгибается вокруг локтевой кости и стекает вниз по локтевой борозде. Внизу он изгибается, чтобы прикрепиться к передней части. Эта часть локтевой кости высовывается.

Во многих позах вы увидите изгибающуюся кривую сгибателей, которая, кажется, доходит до запястья. Я заметил это главным образом в пронырованных руках с согнутым запястьем.

Поскольку сгибатели обычно сочетаются друг с другом, я не буду фокусироваться на отдельных мышцах сгибателей в этом видео.Вместо этого давайте изучим их сухожилия, так как сухожилия сгибателей легко увидеть на запястье.

Урок Premium полностью объяснит сгибатели, если вы хотите больше.

Обычно мы видим два толстых сухожилия и одно более тонкое. Два больших смещены от центра, направлены на мизинец и указательный палец.

Более тонкий всплывает больше, поэтому обычно он наиболее очевиден, особенно в положении когтя. Это сухожилие происходит от мышцы Palmaris Longus .У этого есть маленький, тонкий мышечный живот с длинным сухожилием, которое проходит через центр запястья. Если вам трудно найти это сухожилие на себе, не волнуйтесь.

Около 25% людей вообще не имеют таких мышц.

Сухожилия имеют тонкую цилиндрическую форму. Всего по ладони запястья проходит 12 сухожилий , так что вы можете увидеть всевозможные сумасшедшие вещи. Но наиболее очевидными являются те 3, которые я только что упомянул. В общем, чем больше сухожилий, вен и мелких анатомических деталей вы рисуете, тем старше будет выглядеть человек.

Если вы рисуете молодого человека, держите эти мелкие детали легкими руками.

Ridge Muscles

Осталось всего две мышцы, но они большие – brachioradialis (не путать с brachialis ) и extensor carpi radialis longus .

Формы этих двух очень отделены от остальных мышц предплечья, и они все вместе называются « ребристых мышц ».«Они спускаются с плеча, перебираются через верхнюю часть бокового эпикондила и тянутся к большому пальцу. Оборачиваясь вокруг руки, они могут создать удобную линию поперечного контура, особенно в укороченном положении. Как художник, вы всегда должны искать способы объяснить форму, и поперечные линии являются одними из лучших.

Один из способов добавления глубины – перекрывающиеся линии. Соединение ребристых мышц с сгибателями – это отличная область для наложения.Обычно есть четкое изменение плоскости вдоль контура и пересечение, которое разделяет две группы.

Гребневые мышцы обычно сочетаются в виде большой, сужающейся трубки. Они появляются между плечом и трицепсом и вносят свой вклад в «цепную» конструкцию руки.

Итак, конструкция цепи … Вот эта штука, где дельтовидная мышца широкая из стороны в сторону, верхняя часть плеча глубокая спереди назад, а верхняя часть предплечья широкая из стороны в сторону. В естественном положении руки, когда запястье выпячивается наполовину, запястье и рука добавляют еще одну цепь спереди назад.Этот дизайн цепочки является полезным ярлыком в целом, когда вы рисуете руку, и хотите пройти шаг мимо основных цилиндров.

Когда локоть полностью сгибается, ребристая мышца выпирает вокруг спины, а кожа сжимается на сжатой стороне.

По направлению к запястью ребристые мышцы сливаются с остальными разгибателями. Помните, что эти мышцы остаются на радиальной стороне от латерального эпикондиля до большого пальца. Из-за этого они будут прямыми во время супинации и косой кривой S во время пронации.

Пронация. Мы еще не говорили о движении. В комментариях многие из вас, ребята, спрашивали об этом.

«Я хотел бы знать, как формируются мышцы и как они изменяются в результате движения радиуса». -Аль Харрис

Но, как отмечали некоторые из вас, знание происхождения и вставок – это , а не . Вы должны изучить формы. Вы должны полностью понимать формы, чтобы знать, как они деформируют .

Это значит рисовать их, а не просто смотреть на них. Когда вы делаете задание, сосредоточьтесь на формах. А если рука выпрямлена, сфокусируйтесь на том, как закручиваются формы.

Задание

При рисовании предплечья начните с куриной голени. (Загрузите изображения назначений здесь). Вы хотите начать с простых и сначала установить все большие пропорции и простые формы.Найдите блок запястья и используйте его, чтобы установить перспективу руки. Вы должны знать в своей голове, является ли рука супинированной или пронационной, и где находится локтевая кость и радиус. Затем вы можете нарисовать отдельные группы мышц. Получите ритм мышц ребер, когда они обвиваются вокруг руки, от бокового надмыщелка до большого пальца. Разделите куриную голень на отдельные мышцы, если они видны, и добавьте сухожилия на ладони. При добавлении отдельных мышц старайтесь не терять большую массу из 3 групп мышц.Есть иерархия. Сначала первичные формы, затем вторичные.

Подано в: Анатомия • Видео

Flexor Tendon Травмы | IntechOpen

1. Введение

Ремонт поврежденного сухожилия сгибателя в руке для достижения нормальной функции остается трудной задачей и еще более усложняется при таких осложнениях, как разрыв при разрыве и спаек. Существует спор относительно того, какие протоколы послеоперационной реабилитации следует применять, и часто они основаны на опыте хирурга или службе терапии рук. Цель этой главы – сосредоточиться на послеоперационной реабилитации и будущих направлениях исследований.Читателю рекомендуется искать альтернативные ресурсы для получения более подробной информации о анатомии сухожилий сгибателей, патофизиологии и методах восстановления, поскольку они будут кратко рассмотрены в этой главе.

2. Анатомия сухожилий сгибателей

2.1. Flexor digitorum superficialis

Flexor digitorum superficialis (FDS) отвечает за сгибание проксимального межфалангового сустава (PIP), а также способствует сгибанию пястно-фаланговых (MCP) суставов. Мышечное тело имеет две головы происхождения.Головка локтевого сустава возникает в переднем аспекте медиального эпикондила, локтевой коллатеральной связке локтя, медиальном аспекте венечного отростка и проксимальной локтевой кости. Радиальная головка начинается с проксимального радиуса, непосредственно дистального от введения супинатора. В середине предплечья мышечный живот FDS делится на поверхностный и глубокий слои. Поверхностный слой придает сухожилие среднему пальцу и безымянному пальцу, а глубокий слой – указательному и мизинцу. Каждое сухожилие возникает из отдельного мышечного живота, позволяющего независимое сгибание PIPJ каждого пальца, за исключением LF, который может иметь перекрестную связь с сухожилием FDS RF [1], так как FDS для мизинца может быть гипопластичным или отсутствовать у некоторых людей [1] ,

На уровне проксимальной фаланги FDS делится на два слипа, которые проходят по обе стороны от сухожилия сгибателя digitorum profundus (FDP), образуя «хиазм Кэмпера» [1], а затем объединяются для вставки на плоскую поверхность средней фаланги , Кровоснабжение FDS происходит из локтевых и лучевых артерий, а его иннервация – из срединного нерва, который входит в мышечный живот в проксимальном направлении предплечья.

2.2. Flexor digitorum profundus

Flexor digitorum profundus (FDP) отвечает за сгибание дистальных межфаланговых (DIP) суставов пальцев, а также способствует сгибанию суставов PIP и MCP.Он возникает из солярных и медиальных аспектов проксимальных трех четвертей локтевой кости и из медиальной половины солярного аспекта межкостной мембраны. Он лежит глубоко в FDS и прилегает к сгибателю большого пальца (FPL) в предплечье. Ульнарный нерв проходит дистально в предплечье, свободно прилипая к FDP, иннервируя мышечно-сухожильные единицы для безымянного пальца и мизинцев [1]. Передний межкостный нерв (AIN) срединного нерва иннервирует единицы указательного и среднего пальцев.

В отличие от FDS, сухожилия FDP обычно возникают из общего мышечного живота.Часто однако. Сухожилие указательного пальца возникает из отдельного мышечного живота, что приводит к большей независимости от сгибания [1].

2.3. Flexor pollicis longus

Flexor pollicis longus (FPL) отвечает за сгибание межфалангового (IP) сустава большого пальца. Он возникает из волярного аспекта средней трети радиального стержня и из чрескостной мембраны. Он расположен в глубине от сгибателя карпия лучевого сухожилия и лучевой артерии на уровне проксимальной складки запястья.FPL вставляется в основание дистальной фаланги большого пальца. AIN иннервирует FPL в проксимальном направлении предплечья, и кровоснабжение происходит преимущественно из лучевой артерии. Все девять цифровых сгибателей входят в кистевой туннель с четырьмя сухожилиями FDP в глубине до сухожилий FDS мизинца и указательного пальца. Сухожилия FDS безымянного и среднего пальцев лежат на поверхности сразу локтевой к срединному нерву. Сухожилие FPL лежит глубоко и радиально в запястном туннеле, рядом с scaphoid и trapezium.

2.4. Сгибающая оболочка и шкивы

Проксимально к МСР суставам сухожилия сгибателей входят в фиброзно-костную сгибающую оболочку. Этот туннель служит для удержания сухожилий в непосредственной близости от фаланг, чтобы предотвратить «тетиву» и повысить эффективность скольжения сухожилий [2]. Туннель сгибателей пустоши утолщен в определенных областях, называемых шкивами. Шкивы имеют кольцевую (A) или крестообразную (C) форму и пронумерованы от проксимального до дистального. Шкивы с нечетным номером A1, A3, A5 находятся над соединениями MCP, PIP и DIP соответственно [1, 3].Шкив А2 перекрывает проксимальную фалангу, а шкив А4 – над средней фалангой. Шкивы с четными номерами.

Крестообразные шкивы расположены проксимально и дистальнее суставов PIP. Между шкивами А2 и А3 – С1, между шкивами А3 и А4 – С2, а шкив С3 расположен только вблизи DIP-соединения между шкивами А4 и А5. Крестообразные шкивы в сочетании с A1, A3 и 5 допускают сжатие сухожилия сгибателя без смещения во время сгибания и расширение сухожилия во время разгибания [4].Шкивы А2 и А4 традиционно считаются наиболее важными в предотвращении тетивы, и поэтому большинство хирургов выступают за их сохранение, ремонт или реконструкцию [4]. Тем не менее, было продемонстрировано, что частичное дистальное иссечение 25% шкива А2, до 75% шкива А4 и 25% комбинированных А2 и А4 не оказывает существенного влияния на диапазон движения или работу сгибания разрядов [5, 6].

2.5. Анатомия сухожилий и снабжение их питательными веществами

Сухожилия – это ткани на основе коллагена, которые соединяют мышцы с костью.Они состоят в основном из коллагена типа I, тогда как окружающий эндотенон и эпитенон состоят из коллагена типа III [7]. Сам коллаген синтезируется и секретируется теноцитами внутри сухожилия, и, будучи секретированными, волокна коллагена располагаются в тройные спирали для увеличения прочности и стабильности.

Коллагеновые волокна связаны вместе пучками эндотенона. Эти пучки в свою очередь связаны эпитеноном, образуя целое сухожилие. Лимфатические, сосудистые и нервные компоненты присутствуют в эндотеноне для снабжения фибробластов, тогда как эпитенон содержит кровеносные сосуды и пути для лимфатических узлов и нервов.

Сухожильная оболочка покрыта синовиальными клетками, которые смазывают сухожилие, помогая скользить в ножнах. Снаружи руки сухожилия обычно не заключены в оболочку, а покрыты паратеноном, который содержит сосудистые элементы для снабжения как эндотеноном, так и эпитеноном.

Сухожилия FDP и FDS в цифрах получают двойную питательную активность от сосудистой перфузии и синовиальной диффузии [7]. Сосудистая перфузия обеспечивается винкулой, при этом каждое сухожилие имеет два сухожилия: длинная лебедка и короткая борозда.От проксимального к дистальному, первый встреченный винкулюм – это Vinculum Longus Superficialis (VLS), возникающий как раз проксимально к хиазму Кампера и спускающийся с дна цифровой оболочки проксимальной фаланги. Vinculum brevis superficialis состоит из небольших треугольных брыжейок около введения ФДС. Vinculum longus profundus возникает из поверхностного на уровне сустава PIP. Vinculum brevis profundus возникает вблизи введения FDP. Каждый винкулум вставляется в дорсальную сторону сухожилия, создавая более богатое кровоснабжение дорсальной стороны сухожилия.Винкула играют важную роль в восстановлении поврежденных сухожилий, поскольку они могут удерживать сухожилия в длине после травмы. Следовательно, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить какую-либо сохраненную винкулу при восстановлении поврежденного сухожилия, тем самым уменьшая и без того слабое кровоснабжение. Париетальный паратенон обеспечивает пассивную доставку питания и удаление отходов из сухожилий в оболочке путем диффузии [8]. Питательные вещества поступают также непосредственно из костей пальцев средней (FDS) и дистальной (FDP) фаланг.

2.6. Сгибательные зоны

Поверхность ладони разделена на пять анатомических зон от дистальной до проксимальной. При описании зоны для травмы она определяется зоной, в которой она будет лежать в руке в положении покоя.

Зона 1 начинается в кончике пальца и заканчивается при введении FDS на среднюю фалангу. Он включает в себя шкивы C3 и A5 и сухожилие FDP.

Зона 2 – от вставки FDS до проксимального аспекта шкива A1.Он содержит как FDS, так и FDP.

Зона 3 находится от проксимального шкива А1 до дистального предела поперечной связки запястья (TCL).

Зона 4 – это область глубоко до TCL, то есть запястного канала.

Зона 5 находится от проксимального края TCL до мышечно-кишечного соединения.

3. Виды повреждений сухожилий сгибателей

3.1. Схемы травмирования

Резкая рана сухожилия сгибателя является наиболее распространенной причиной травмы (например, от ножа или стекла).Тупые травмы редко разделяют сухожилие, но значительное разрушение сухожилия может привести к спакам, если не справиться должным образом. Также часто встречаются травмы.

3.2. Рваные раны

Рваные раны могут быть полными или частичными [2]. Рваные раны в Зоне 1 включают только FDP, а в Зоне 2 обычно задействуются как сухожилия FDP, так и FDS, а также любое нервно-мышечное повреждение. Слезы внутри фиброзно-костной оболочки более подвержены рестриктивным спайкам, чем в зонах 3–5.Однако небольшие рваные раны в зонах 3–5 часто включают множественные сухожилия и основные нервно-мышечные структуры.

3.3. Тяжелые травмы

Прогнозируемые травмы сухожилий сгибателей определяются четырьмя факторами: степень ретракции проксимального сухожилия, оставшееся кровоснабжение, временной интервал между травмой и операцией, а также наличие и размер любых костных отломков [2] ,

Сухожилие FDP склонно к отрыву от его введения в дистальную фалангу и обычно называется «травмой джерси» [9].Это происходит, когда дистальная фаланга расширена в суставе DIP, в то время как FDP максимально сокращен. Это отрывание может включать в себя фрагмент кости. Палец Джерси чаще всего воздействует на безымянный палец, потому что это самая проксимальная цифра, когда рука согнута. Ледди и Пэкер классифицировали травмы Джерси по типам I-III [9]. Эта классификация была изменена Смитом, который добавил травму типа IV [10], и Аль-Каттаном, который добавил тип V [11] (таблица 1).

Таблица 1.

Модифицированная классификация Ледди и Пэкер для FDP Avulsion [9, 10, 11].

4. Заживление сухожилий и последние молекулярные обновления

Заживление сухожилий подвергается перекрывающемуся воспалению, пролиферации и ремоделированию [12] через два механизма – внешний и внутренний [7]. В течение первой недели травмы кровеносные сосуды в сухожильной и сухожильной оболочках образуют тромб в месте повреждения, который действует для привлечения вазодилататоров и провоспалительных клеток [12]. Эти клетки мигрируют к месту повреждения и помогают удалить некротическую ткань, фибрин, сгусток и клеточный дебрис посредством фагоцитоза.Модели на собаках показали, что ангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), помогают инициировать инвазию сосудов в место повреждения [13].

На третьей неделе сухожилие вступает в пролиферативную стадию, благодаря которой фибробласты быстро пролиферируют, синтезируют незрелый коллаген неорганизованным образом и способствуют выработке внеклеточного матрикса (ECM) [14]. Этот исходный коллаген представляет собой коллаген типа III, который является более слабой формой коллагена типа I, присутствующего в нативных сухожилиях.Сочетание коллагена типа III и ранее инициированной сосудистой сети приводит к образованию рубцов в сухожилие, что первоначально снижает его прочность до того, как сухожилие входит в конечную стадию заживления.

На шестой-восьмой неделях преобладает стадия ремоделирования. Здесь коллагеновые волокна типа I реорганизуются в продольном направлении вдоль длинной оси сухожилия, причем коллагеновые фибриллы сшиваются друг с другом, чтобы увеличить прочность сухожилия [14]. Именно на этом этапе спайки между сухожилием и его оболочкой становятся более очевидными.1. Внутреннее заживление

Внутреннее заживление включает только теноциты (фибробласты) внутри самого сухожилия и зависит от миграции и пролиферации клеток из эпитенона и эндотенона [7, 14]. Теноциты эпитенона вырабатывают коллаген раньше, чем эндотенон. Теноциты эндотенона продуцируют большой и более зрелый коллаген, чем клетки эпитенона. В любом случае, как эндотенон, так и эпитенон теноциты образуют внеклеточный матрикс и внутреннюю неоваскулярную сеть. Внутреннее заживление приводит к улучшению биомеханики в оболочке, включая скольжение сухожилий.Движение сухожилия в оболочке улучшает синовиальную циркуляцию и, следовательно, доставку питательных веществ.

4.2. Внешнее заживление

Внешнее заживление включает в себя проникновение фибробластов и воспалительных клеток в место повреждения из окружающей оболочки синовиальной оболочки, паратенона и сухожилия [7, 14]. Это приводит к образованию рубцовых и перитендиновых спаек, которые могут нарушать движение сухожилий, скольжение и питание. Считается, что внешнее заживление преобладает на ранних стадиях заживления сухожилий.Внешнее заживление также преобладает, когда сухожилия обездвижены после травмы или ремонта. Внешний механизм активируется ранее и отвечает за начальную адгезию, высококлеточный коллагеновый матрикс и высокое содержание воды в месте повреждения [7, 14]. Внутренний механизм затем заставляет теноциты из сухожилия проникать в дефект и вырабатывать коллаген, который реорганизуется и выравнивается в продольном направлении для поддержания непрерывности фибриллы и выработки зажившего сухожилия [15].

4.3. Тенденции исследований

Тщательная хирургическая техника и начало ранних движений после хирургического восстановления травм сухожилий сгибателей были основными стратегиями уменьшения сухожильных спаек после хирургического восстановления. Недавние исследования были сосредоточены на улучшении реакции заживления в сухожилие при уменьшении образования адгезии между сухожилием и его оболочкой.

• Трансформирующий фактор роста β (TGF-β): Чанг и его коллеги [16, 17] показали, что изоформа TGF-β1, присутствующая в небольших количествах в естественном сухожилии и окружающей его оболочке, увеличивает продукцию после сухожилия Пересечение и ремонт.Предполагается, что TGF-β1 способствует фиброзу и, следовательно, образованию рубцов [18, 19]. Шах и его коллеги показали, что нейтрализующее антитело к TGF-β способно контролировать образование рубцов на кожных ранах крыс [18, 19]. Чанг и соавт. добавил к этому, продемонстрировав, что эти антитела способны увеличивать общий диапазон движений после восстановления сухожилия сгибателей на модели кролика [20]. Однако было показано, что подавление TGF-β снижает силу восстановления сухожилий [21, 22].

• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF): Известно, что теноциты секретируют VEGF и присутствуют в синовиальных фибробластах [7].После связывания с мишенью VEGF вызывает вазодилатацию [7]. Уровни мРНК VEGF повышаются в сухожилиях сгибателей после повреждения на модели собаки [13]. Эти исследователи в настоящее время пытаются изменить выработку VEGF для увеличения притока сосудов к кровоснабжению сухожилия заживающего сгибателя.

• Клеточная и молекулярная модуляция: Исследователи недавно обратили свое внимание на стратегии удаления генов и генную терапию для модуляции процесса заживления. Подобно ингибированию TGF-β, делеция раннего гена, индуцируемого TGF-β ( Tieg1) , приводила к снижению отложения коллагена I на модели in vitro заживления сухожилий [23].Гены VEGF, доставляемые векторами аденоассоциированного вируса (AAV) на модели с курицей, продемонстрировали, что сила заживления была улучшена без увеличения образования адгезии [24]. Tang и коллеги [25] также использовали векторы AAV, несущие крысиный основной фактор роста фибробластов (bFGF), для трансфекции сухожилий сгибателей курицы. Их результаты показали умеренное снижение спаек.

• Тканевая инженерия: Basile et al. [26] использовали девитализированное сухожилие бесклеточного аллотрансплантата, содержащее рекомбинантный AAV, экспрессирующий фактор роста и дифференцировки-5, в качестве модели доставки.Они были способны заселять трансплантат, уменьшать рубцовую ткань и улучшать скользящее свойство относительно контрольного трансплантата. Чжао и соавт. [27] продемонстрировали, что смазочный материал в сочетании с гиалуроновой кислотой и стромальными клетками костного мозга, стимулированными ростом и дифференцировкой factoir-5, может значительно улучшить функцию скольжения на моделях сгибателей собак. Однако было отмечено значительное снижение прочности восстановления по сравнению с контролем. На крупных животных моделях было показано, что синтетические мембраны [28] и тканевые инженерные синовиальные мембраны [29] уменьшают перитендиновые спайки.

5. История и осмотр

Точная история и осмотр позволяют планировать хирургический доступ. Хотя это является предпочтительным для раннего восстановления сухожилия [30], немедленное восстановление сухожилия сгибателя может быть противопоказано при сильно загрязненных ранах или при серьезных повреждениях (с участием двух или более элементов кожи, нервов, артерий, вен, сухожилий сгибателей, разгибательного механизма). , кости или сустава). Отложенное представление может также потребовать хирургического восстановления сухожилия сгибателя вследствие проксимальной миостатической ретракции мышечно-сухожилия, что приводит к невозможности сближения проксимального и дистального культи.

Важно провести клиническое обследование травмированной руки перед введением местной анестезии, чтобы точно идентифицировать и задокументировать неврологическое или сосудистое повреждение [3]. Во-первых, любая рваная рана кисти или запястья требует тщательного наблюдения каскада сгибателей. В нормальном каскаде каждый палец слегка согнут, чем соседний радиальный палец, когда запястье нейтрально или слегка вытянуто.

Для оценки FDS FDP должен быть заблокирован от воздействия на соединение PIP.Это делается путем изоляции пораженного пальца, держа все остальные пальцы в вытянутом состоянии и прося пациента согнуть сустав PIP. Повторяя тест на сопротивление, приложенный к средней фаланге, можно определить частичные разрывы сухожилия, поскольку это вызовет усиление боли. FDP, ответственный за сгибание DIP, тестируется аналогично FDS. Средняя фаланга удерживается в разгибании, и пациент получает указание согнуть DIP-сустав каждого пальца. Опять же, это может быть сделано против сопротивления для выявления частичных разрывов сухожилий.FPL проверяется путем стабилизации проксимальной фаланги большого пальца и инструктирования пациента сгибать сустав IP. Тем не менее, более надежным тестом функции FPL является использование знака «O», когда пациента просят сделать форму O между большим и указательным пальцами. Эта форма O возможна, только если FPL не поврежден. Этот тест более надежен, чем просьба пациента согнуть сустав IP, поскольку существуют хитрые движения, которые могут вызвать мерцание движения в суставе IP, вызывая диагностическую путаницу.

6. Принципы и методы ремонта

Идеальный метод восстановления сухожилий сгибателей должен позволять лечебный отклик именно на концах сухожилий, но не между сухожилием и его окружением, создает участок ремонта с минимальным объемом и низким трением и места достаточно сила через ремонт, чтобы способствовать движению и ремоделированию [14].

Характеристики идеального восстановления сухожилия были описаны Стриклендом [31] и подтверждены большим количеством исследовательских данных [14]. Это:

1. Основные швы, легко размещаемые в сухожилиях

2. Безопасные узлы

3. Плавные соединения

4. Минимальный зазор

5. Минимальное вмешательство в силу заживления сухожилия 9015 9000

   приложение раннего стресса движения.

6. Движение на месте ремонта с целью увеличения количества коллагена, осажденного на месте травмы, и помощь в организации указанного отложения зависит от шва и, следовательно, полностью ответственен за стабильность при раннем напряжении движения. В идеале используемый шовный материал должен обладать высокой прочностью на растяжение, быть растяжимым, не вызывать реакции ткани и быть легким в обращении и завязывании [31].Ремонт сухожилий сгибателей состоит из двух частей. Основные швы и эпитендиновые швы.

   Основные швы обеспечивают прочность для ремонта сухожилий. Нерассасывающийся плетеный или моноволокнистый шов 3/0 или 4/0 оптимален для использования в качестве основного шовного материала [32]. Количество основных швов при ремонте и размер шва пропорциональны прочности ремонта. Однако увеличение количества нитей шва в процессе ремонта приводит к увеличению объема ремонта. Другим фактором, определяющим прочность восстановления сухожилия, является захват основных швов.Увеличение сцепления основного шва предотвращает вытягивание шва из сухожилия после ремонта [32].

   Эпитендиновые швы обеспечивают плавность скольжения, а также увеличивают прочность при ремонте. Заблокированный ходовой шов также снижает скорость образования зазора [32].

   Большие промежутки в восстановлении сухожилий предотвращают заживление с помощью Gelberman et al. демонстрируя, что 3 мм – максимально допустимый зазор для заживления сухожилий [33].

   Другие факторы включают в себя минимальное обращение, чтобы уменьшить спайки и избежать сосудистого вмешательства в восстановленное сухожилие [33].Рваные раны сухожилий менее 60% диаметра сухожилий не должны ремонтироваться [34].

   Существует множество методов восстановления сухожилия, которые подробно описаны в других работах [35]. Общепризнано, что четырехниточные методы превосходят двухниточные. Выбор основного шва может быть сделан независимо от выбора эпитендинового восстановления. Существует мало доказательств, чтобы рекомендовать один шовный материал над другим. Было показано, что сталь и фибруйр более прочные, чем нейлон, пролен и плетеный полиэстер, без существенных различий между последними тремя [36].

   7. Послеоперационная реабилитация после восстановления сухожилия сгибателя

   Хирург должен не только знать, как восстановить рваное сухожилие сгибателя, но также должен иметь представление о режиме послеоперационной реабилитации, прежде чем дать согласие пациенту на операцию. Несоблюдение требований реабилитации может привести к плохим исходам у пациентов, несмотря на тщательную технику восстановления. К сожалению, лучший режим реабилитации еще предстоит выяснить. Это еще более усложняется из-за нехватки хорошо спланированных рандомизированных контрольных испытаний с анализом Cochrane Collaboration [37], отозванным в 2010 году как устаревший, и последним систематическим обзором, заключающим, что имеются слабые доказательства, подтверждающие как ранние протоколы активного движения, так и комбинированные протоколы [38].Поэтому крайне важно, чтобы хирург знал обо всех текущих режимах реабилитации, а также о будущих направлениях. В настоящее время послеоперационными протоколами для пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей являются иммобилизация, ранняя пассивная мобилизация и ранняя активная мобилизация [39] (рис. 1).

   Рисунок 1.

   Краткое описание протоколов послеоперационной реабилитации.

   7.1. Иммобилизация

   Иммобилизация может показаться нелогичной, учитывая множество исследований, показывающих преимущества ранней мобилизации для силы восстановления, заживления теноцитов и формирования спаек [14, 40, 41, 42, 43, 44].Однако существуют определенные ситуации, в которых иммобилизация является предпочтительной. К ним относятся пациенты, которые [39]:

   • не желают соблюдать строгие протоколы ранней мобилизации.

   • Невозможно придерживаться протоколов ранней мобилизации, таких как дети и дети с когнитивными нарушениями.

   • Имеют травмы других структур, которые могут быть повреждены при ранней мобилизации, таких как переломы, нервы и сосуды.

   O’Connell et al.наблюдали за 78 детьми (в возрасте до 16 лет) в течение 24 месяцев и не обнаружили никаких преимуществ в протоколах ранней мобилизации у детей по сравнению с иммобилизацией [45]. Однако иммобилизация в течение более четырех недель приводила к ухудшению функции восстановленного сухожилия [45]. Като и соавт. было трудно поощрять ранние протоколы активных движений у детей в возрасте до шести лет, и обнаружили, что иммобилизация в течение трех-четырех недель не увеличивала частоту разрыва сухожилия или снижение функции [46].

   Для взрослых пациентов, не соблюдающих правила, можно использовать протокол Цифальди, Коллинза и Шварца [39, 47]. Он включает от трех до четырех недель иммобилизации в дорсальной шине или гипсе на предплечье (сгибание запястья 20 °, пястно-фаланговые (МП) суставы при сгибании 50 ° и межфаланговые (IP) суставы в полном разгибании), после чего следует программа отлучения от груди ( может также использоваться у детей) [47]. Отлучение от груди включает изменение шины так, чтобы запястье находилось в нейтральном положении, и инструктирует пациента снимать шины каждый час, пассивно сгибая и расширяя поврежденную цифру на десять повторений.Затем износ шины прекращают через шесть недель (если на этой стадии существуют сгибательные контрактуры запястья или пальцев, можно носить ночной шлейф, удерживающий пальцы в максимально удобном разгибании). В это время дифференциальные упражнения FDS и FDP выполняются каждый час в течение десяти повторений. Чтобы изолировать скольжение FDP, и MP, и проксимальный межфаланговый (PIP) суставы удерживаются в разгибании, и пациент сгибает дистальный межфаланговый (DIP) сустав. Во время этого маневра предотвращается скольжение сухожилий FDS.Сухожилие FDS изолируется путем удерживания всех пальцев в разгибании, в то время как пациент активно сгибает сустав PIP пораженного пальца. Удерживая пальцы в вытянутом положении, общий мышечный живот FDP удерживается на полную длину, что не позволяет ему сгибаться. Через 8 недель после операции к режиму добавляются упражнения с продолжительным захватом. Сопротивление этим действиям постепенно увеличивается в течение следующих четырех недель. Тяжелые резистивные упражнения избегают до 12 недель из-за риска разрыва сухожилия.

   7.2. Ранняя пассивная мобилизация

   Протоколы ранней пассивной мобилизации, как известно, ингибируют образование адгезии, способствуют внутреннему заживлению и производят более сильное восстановление [42, 43, 44, 47, 48, 49]. Двумя известными протоколами ранней пассивной мобилизации являются протоколы Дюрана и Хаузера и Кляйнерта [39].

   В протоколе Дюрана и Хаузера послеоперационная дорсальная блокирующая шина удерживает суставы МР при 50 ° сгибания, а запястье – при 20 ° сгибания. Эти исследователи показали, что для предотвращения прочных спаек сухожилий необходимо от трех до пяти мм сухожилия.Следующая схема соблюдается два раза в день. Используя противоположную руку, соединения PIP и DIP переводятся из полного сгибания в полное разгибание с восемью повторениями для каждого соединения. Затем пациент выполняет восемь повторений сложного сгибания MP, PIP и DIP. Этот протокол продолжается до четвертой послеоперационной недели. Примерно через 5 недель после операции пациенты начинают активные упражнения на растяжку с использованием браслета. Резиновая полоса прикреплена от кончика пальца к браслету, обеспечивая пассивное сгибание и активное разгибание.В течение этого времени пациент также выполняет блокирующую и скользящую упражнения FDS. Поздняя стадия начинается через 8 недель после операции. Постепенное наращивание силы приветствуется.

   В протоколе Кляйнерта используется дорсальная гипсовая шина сразу после операции. Эта шина блокирует сочленения запястья и МП при сгибании. Запястье расположено примерно под углом 45 ° сгибания, а суставы МП лежат примерно на 20 ° сгибания в начальной послеоперационной шине. Соединения IP покоятся в нейтральном положении в этой начальной шине.Через неделю после операции шину заменяют термопластичной шиной, которая поддерживает те же углы сгибания, что и начальная послеоперационная шина. Новая шина обеспечивает пассивное сгибание цифр и активное растяжение цифр от динамического сцепления с использованием резиновых лент для облегчения механизма сцепления. Полосы расположены на наружной стороне шины и направлены к дистальной ногтевой пластине от проксимального отдела до запястья. Ранние пассивные упражнения ПЗУ начинаются в пределах дорсальной шины.Через месяц после этого пациенты сняли шину и начали активные упражнения на сгибание и разгибание. Однако пациенты носят дорсальную шину в периоды бездействия. Приблизительно через шесть недель после хирургического вмешательства дорсальная шина прекращается, и начинаются блокирующие упражнения. Через два месяца после ремонта включаются резистивные упражнения. Пациенты возобновляют нормальную деятельность примерно через три месяца после хирургического вмешательства. Проблемы, которые возникли с протоколом Кляйнерта, включают сгибательные контрактуры сустава PIP [50].Лечение контрактуры состояло из продолжающегося прерывистого шинирования с суставами IP в нейтральном положении [51]. В последние годы тяговое усилие с резиновой лентой было почти полностью прекращено, в основном из-за проблем, возникающих из-за согнутого положения покоя соединения PIP. [52] В непрерывном пассивном движении (CPM) используются устройства, которые позволяют соединениям проходить через заданную дугу движение [39]. Целью является увеличение продолжительности и повторения упражнений. Гельберман и соавт. [53] выполнили рандомизированный контроль, сравнивая традиционные ранние пассивные движения с упражнениями CPM и продемонстрировали, что через 6 месяцев группа CPM имела значительно большую амплитуду движения.Однако дальнейшие исследования по оценке СРМ после восстановления сухожилия сгибателей отсутствуют.

   7.3. Ранняя активная мобилизация

   Протокол ранней активной мобилизации (EAM) относится к активному сокращению восстановленных мышц [54, 55]. EAM способствует образованию фибрилл большого диаметра и демонстрирует наибольшую клеточную реакцию на повреждение [48]. Существует много различных схем EAM, в некоторых из которых используется шарнирная спинная блокирующая шина для синергического движения запястья, в то время как другие используют сгибание и удержание или активное сгибание [56, 57].Хорошо известным протоколом является протокол Граттона [58], который объединил практики Белфаста и Шеффилда [54]. Протокол выглядит следующим образом:

   • В послеоперационные дни со второго по пятый термопластичная дорсальная блокирующая шина изготавливается с запястьем, расположенным с сгибанием 20 °, и сгибами MCP при сгибании 80 °, а соединения IP в полном разгибании. Если у пациента значительный отек, активные упражнения с ПЗУ откладываются до пятого дня. Отек лечится компрессией и возвышением.

   • Если отек незначительный, упражнения начинаются с пассивного сгибания цифр с активным расширением ограничений шины.

   • После того, как эти упражнения завершены, пациент начинает с активных упражнений на сгибание, когда палец противоположной руки помещается в ладонь пораженной руки, и пациент сгибает пораженные пальцы в противоположные пальцы, стремясь продвинуться на ширину одного пальца. в неделю.

   • К концу первой недели пациент должен иметь полное пассивное сгибание, полное активное разгибание и активное сгибание PIP до 30 °.

   • Шина прекращается между четвертой и шестой неделями (четвертая неделя для пациентов с плохим скольжением сухожилий и шестая для тех, у кого отличное ПЗУ определяется как полный активный кулак на второй неделе). В настоящее время упражнения состоят из пассивного ПЗУ и активного ПЗУ.

   • На шестой неделе начинаются упражнения на блокировку отдельного сустава. На этом этапе может потребоваться шина для исправления любых сгибательных контрактур.

   • Усиление начинается через 3 недели после того, как шина спинного блока прекращена.Укрепление прогрессирует, чтобы позволить пациенту полноценно функционировать к 12-й неделе.

   Ни один из протоколов EAM не должен соблюдаться в точности – хирурги и терапевт должны индивидуализировать лечение в зависимости от обстоятельств пациента [39, 59]. Например, продвижение к следующей фазе протокола может потребоваться быстрее или медленнее в зависимости от уровня отека, пассивной или активной задержки сгибания и формирования адгезии [59]. Интересно, что начало реабилитации является критическим фактором в успешной реабилитации ремонта сухожилий сгибателей.Было показано, что начало терапии к пятому дню после операции снижает частоту вторичных процедур и снижает стоимость лечения независимо от того, используется ли пассивный или активный протокол [60].

   8. Осложнения первичного восстановления

   Наиболее частым осложнением операции на сухожилиях сгибателей являются сухожильные спайки, которые могут ограничивать диапазон движения сухожилия. Затем следует повторный разрыв, контрактура суставов и спуски пальцев. После хирургического восстановления частота повторного разрыва составляет 15-25% [61].Лечение повторного разрыва сухожилий осуществляется следующим образом [61]:

   • , если имеется <1 см рубца, резецировать шрам и выполнять первичное восстановление

   • , если присутствует> 1 см рубца, выполнить трансплантацию сухожилия

   • , если оболочка не повреждена и позволяет проходить педиатрическому уретральному катетеру или расширителю сосудов, выполнить первичную трансплантацию сухожилия

   • , если оболочка свернута, поместить стержень Хантера и выполнить поэтапную пересадку

   Редкие осложнения сгибания Повреждения сухожилий – это деформация шеи лебедя, Lumbrical plus finger и эффект Quadrigia.

   9. Выводы

   Результаты травм сухожилий сгибателей являются непревзойденными, когда их лечат на ранней стадии. Хорошая хирургическая техника жизненно необходима, чтобы избежать разрыва или спаек. Однако не менее важна подготовка пациента к индивидуальной длительной и сложной реабилитационной программе.

   Вторичная реконструкция является сложной и редко приводит к тому же уровню функциональности, что и успешный первичный ремонт.