Внчс связки – Болит височно-нижнечелюстной сустав. Причины воспаления челюстного сустава, диагностика причин и лечение, профилактика :: Polismed.com

Височно-нижнечелюстной сустав - ВНЧС - Хирургическая стоматология от А до Я

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) (articulatio temporomandibularis), образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 1-24).

Рис. 1-24. Височно-нижнечелюстной сустав ( ВНЧС).

А: 1 - скуловая дуга; 2 - скуловая кость; 3 - венечный отросток нижней челюсти; 4 - верхнечелюстная кость; 5 - второй моляр; 6 - нижняя челюсть; 7 - третий моляр; 8 - жевательная бугристость; 9 - ветвь нижней челюсти; 10 - шилонижнечелюстная связка; 11 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 12 - передняя (наружная) часть латеральной связки височнонижнечелюстного сустава; 13 - задняя (внутренняя) часть латеральной связки височнонижнечелюстного сустава; 14 - сосцевидный отросток височной кости; 15 - наружный слуховой проход.

Б: 1 - клиновидная пазуха; 2 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; 3 - крыловидноостистая связка; 4 - ость клиновидной кости; 5 - шейка нижней челюсти; 6 - клиновиднонижнечелюстная связка; 7 - шиловидный отросток височной кости; 8 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 9 - шилонижнечелюстная связка; 10 - отверстие нижней челюсти; 11 - крыловидный крючок; 12 - крыловидная бугристость; 13 - угол нижней челюсти; 14 - челюстноподъязычная линия; 15 - моляры; 16 - премоляры; 17 - клыки; 18 - твердое нёбо; 19 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 20 - нижняя носовая раковина; 21 - клиновид- нонёбное отверстие; 22 - средняя носовая раковина; 23 - верхняя носовая раковина; 24 - лобная пазуха

Головка нижней челюсти - валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Оси, продолженные по длиннику головки, конвергируют у переднего края большого затылочного отверстия, образуя тупой угол. Спереди головки, в крыловидной ямке, прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Она имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю - внекапсулярную. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. Внутрикапсулярная часть суставной ямки спереди ограничена скатом суставного бугорка, сзади - каменисто-барабанной щелью. Снаружи ямка ограничена корнем скулового отростка, изнутри - угловой остью клиновидной кости. Форма нижнечелюстной ямки различна и зависит от индивидуальных факторов развития, а также характера зубной окклюзии. Выделяют две крайние формы - глубокую и плоскую.

Одна из характерных особенностей ВНЧС - наличие суставного бугорка, который присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой костное возвышение скулового отростка.
Различают две крайние формы бугорка: низкий и широкий бугорок соответствует плоской нижнечелюстной ямке, высокий и узкий - глубокой ямке (рис. 1-25).

Рис. 1-25. Форма суставного бугорка:

а - плоская; б - средневыпуклая; в - крутая


Суставной диск (discus articularis) состоит из волокнистой хрящевой ткани. Он делит полость сустава на две изолированные щели - верхнюю и нижнюю. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между последними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего. Толщина его зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем диск толще, и, наоборот, чем площе и шире ямка, тем тоньше диск (рис. 1-26).

Рис. 1-26. Различия в строении суставных поверхностей ВНЧС: а - овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б - плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки: 1 - нижнечелюстная ямка, 2 - суставной диск, 3 - мыщелковый отросток; 4 - нижнечелюстная ямка (вид снизу), 5 - изолированный мыщелковый отросток


Поэтому различают две крайние формы суставного диска: при одной из них суставной диск плоский и тонкий, при другой - узкий и толстый. Назначение диска - выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости - смягчение жевательных толчков. Верхняя суставная щель располагается между суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель вверху ограничена вогнутой поверхностью диска, а снизу - суставной головкой нижней челюсти. Сочлененные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она здесь уже, чем верхняя. В переднемедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед.

Суставная капсула ВНЧС обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется спереди по краю скуловой дуги, сзади - по fissura petrotympanica, медиально - по spina angularis и sutura petrotympanica, затем поворачивается кнаружи и спереди захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea. Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительнотканной тканью, образуя зачелюстную подушку.

Связки ВНЧС подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. Внекапсульными являются три связки.

1. Латеральная связка (ligamentum laterale) начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, с основанием, обращенным к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху и вперед, и передней - пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь.

2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum sphenomandibulare) берет начало от угловой ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти.

3. Шилонижнечелюстная связка (ligamentum stylomandibular) проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти. Эта связка тормозит выдвижение нижней челюсти вперед.

ВНЧС является комбинированным сочленением. Суставные поверхности его покрыты волокнистым хрящом. По характеру движений сустав относится к блоковидным. В суставе возможно опускание и поднимание нижней челюсти. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава, при этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы и передних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения в сторону нижней челюсти составляет 15-17°. Головка челюсти на стороне сокращающихся мышц совершает путь вниз и вперед на суставной бугорок вместе с диском, делая при этом поворот внутрь. Движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка. В суставе противоположной стороны, куда выдвинулась нижняя челюсть, головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Кроме того, происходит сдвиг головки назад и внутрь. Движение осуществляется в нижней камере сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой (рис. 1-27).

Рис. 1-27. Сагиттальный распил височно-нижнечелюстного сустава ( ВНЧС )

В полости сустава находится двояковогнутый Z-образно искривленный хрящевой диск. Поскольку у нижней челюсти анатомически два сустава, его относят к типу и комбинированных, и комплексных, и двухосных. Движения в нем сложные. Строение сустава позволяет нижней челюсти совершать вращательные движения вокруг фронтальной оси - опускать челюсть (открывать рот) на расстояние до 5 см между передними зубами у взрослого человека. Дальнейшее опускание приводит к вывиху.
При чрезмерном раскрывании рта мыщелок нижней челюсти может проскользнуть вперед через бугорок и сокращением мышц зафиксироваться в таком положении. Все это обусловливает вывих нижней челюсти, который может быть с одной или с двух сторон. При таком положении движения нижней челюсти невозможны, речь отсутствует, издаются только нечленораздельные звуки. Вывих должен быть вправлен, и как можно быстрее, иначе растянутая капсула создает условия для повторных явлений. Но делать это должен врач, так как неумелое вправление может осложниться переломом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Поскольку суставы отделены друг от друга, движения в них могут быть и раздельными. Этому способствует широкая капсула и эллипсоидность мыщелка челюсти, т.е. наличие вертикальной оси. Точнее, можно в одном суставе челюсть выдвигать вперед, а во втором суставе не делать этого, таким образом, в невыдвигаемом суставе мыщелок поворачивается вокруг вертикальной оси. Подбородочная часть челюсти совершает движение как по окружности вокруг центра. Это смещение ограничено суставом противоположной стороны и, прежде всего, глубиной его ямки височной кости, выраженностью (высотой) суставного бугорка и прочностью суставных связок. От среднего положения подбородок может смещаться в стороны не более чем на 15-17°, т.е. на 4,5% окружности. Кроме этих движений, челюсть может смещаться вперед и назад одновременно в своих обоих суставах: это движение называется поступательным. Таким образом, ВНЧС
- единственный сустав, который позволяет совершать поступательные движения. Комбинации описанных движений создают возможность жевать, не только сдавливая, но и раздавливая пищу по типу сдвига (смещать челюсть вперед, вбок). Этому же служит и рельеф зубов.

Используемые материалы: Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы : Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009


Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:


Глава 1. ________________________________________________ анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis). Парное сочленение суставных головок нижней челюсти суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей (рис. 1).

а – верхняя суставная щель; б – нижняя суставная щель; в – суставной бугорок; г – суставная капсула; д – суставной диск; е – головка нижней челюсти.

Рис.1. Височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения.

Суставная головка (capus mandibulae) имеет форму эллипса и в передней части покрыта соединительнотканным хрящом. Длинные конвергирующие оси обеих головок пересекаются под тупым углом (от 150° до 160°) вершина которого находится у переднего края большого затылочного отверстия. Степень наклона суставных головок кзади и кнутри на обеих сторонах не всегда одинакова (H. Schroder). В поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем - 10 мм. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки. Изменение формы головки может быть следствием нарушения артикуляции.

При физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

Инконгруэнтность сустава выражается двумя факторами: суставной капсулой и суставным диском.

Суставная капсула или сумка (capsula articularis) - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти - к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4 - 1,7 мм. Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком. Передняя часть наиболее податливая. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки - тонкая костная пластинка толщиной 0,5 -2 мм (стенка барабанной полости).

Суставной диск (discus articularis) располагается между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки. Суставной диск делит полость сустава на два отдела: верхний и нижний. Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем отделе - 3 мм. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску. В верхнем отделе происходят поступательные движения комплекса головка - диск по отношению к суставному бугорку.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит вращательное движение, а на противоположной стороне - движения вниз, вперед и внутрь. максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков.ке.угорка, что облегчает всевозможные движения

Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные. Внутрисуставные связки короткие и тонкие располагаются между диском и капсулой. Внесуставные связки представлены височно-челюстной связкой (liqamentum temporomandibalare), волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти. Крыловидно-челюстная связка (liqamentum sphenomandibulare) спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (liqamentum stylomandibulare). Шиловидно-челюстная связка (liqamentum stylomandibulare) берет начало от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла (В.М.Тноков).

ВНЧС подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами парадонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (J.Kawamura, T.Majima).

В течение жизни деятельность ВНЧС неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальной окклюзии основное жевательное давление принимает на себя моляры, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. Окклюзионные соотношения и височно-нижнечелюстной сустав нельзя рассматривать отдельно. Только тогда, когда суставной отросток (головка нижней челюсти) находится в суставной ямке, происходит одновременная правильная окклюзия зубных дуг и можно утверждать о сохранении гармонии между височно-нижнечелюстным суставом и окклюзией. Если суставной отросток в результате неправильной окклюзии расположен также неправильно, то это свидетельствует о том, что окклюзионно-суставная система нарушена. Это наглядно видно на рисунке 2 Gerber (б-д).

а – физиологическая позиция в центре ямки; б – под нагрузкой;

в – растяжение; г – смещение кпереди;

д – смещение кзади (б - д - патологическое состояние).

Рис. 2. Положение суставного отростка нижней челюсти в суставной ямке (по Gerber).

С потерей зубов сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при потере боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. При полной потере зубов изменение амплитуды нижней челюсти и деятельности жевательных мышц приводят к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.

4.Височно-нижнечелюстной сустав, строение, функция.

Сравнительная анатомия височно-нижнечелюстного сустава животных и человека. В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.

Способ движений нижней челюсти, необходимый для размельчения пищи, определенным образом влиял на строение сустава. В результате длительной эволюции у различных животных произошло приспособление сустава к роду употребляемой пищи.

У хищников челюстной сустав имеет шарнирное устройство. Суставные головки представляют собой поперечные цилиндры, глубоко сидящие в соответственно вогнутых суставных поверхностях, то есть суставные поверхности строго конгруэнтны.

Такое строение допускает движение нижней челюсти лишь в одном вертикальном направлении, смещаясь по отношению к горизонтальной плоскости, — смыкание и размыкание челюстей.

У большинства хищных животных имеется 6 резцов и 2 клыка на каждой челюсти. При этом остроконечные трехбугровые боковые зубы скользят друг по другу в вертикальном направлении, разрывая пищу на куски и не допуская при этом ни боковых, ни переднее задних движений.

У жвачных животных височно-нижнечелюстной сустав характеризуется тем, что на височной кости вогнутые поверхности отсутствуют, а имеются выпуклые, располагающиеся поперечно. На суставной головке, наоборот, имеются плосковогнутые поверхности, которые скользят влево и вправо на выпуклой поверхности височной кости, совершая боковые движения одновременно на обеих сторонах. У большинства жвачных отсутствуют фронтальные зубы. Такое устройство допускает лишь боковые движения, которым соответствуют большие многобугорковые коренные зубы с бороздчатой жевательной поверхностью.

У грызунов суставные головки имеют вид сагиттально расположенных узких валиков, лежащих в желобообразных суставных ямках, в которых они скользят вперед и назад. Плоские, несколько наклоненные (верхние — кнаружи, нижние — кнутри) зубы не препятствуют этим движениям. Лишь крепкие резцы ограничивают их. Грызуны раскусывают пищу резцами долотообразной формы, стирающимися и постоянно растущими. Жевание обусловливает маятнико-образное движение суставных головок вокруг точки, лежащей посередине между ними. В то время как одна головка идет вперед, другая идет назад; когда на одной стороне жевательные поверхности трутся одна о другую, на другой они пропускают между собой пищу.

У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в сложные, комбинированные. Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.

У человека суставная ямка в задней части вогнута наподобие суставной ямки хищников, в передней части выпукла в виде суставного бугорка, как суставная поверхность жвачных, и средняя между передней и задней частью представляет плоский скат наподобие суставной поверхности грызунов.

Таким образом, в височно-челюстном суставе каждой группы животных преобладают движения в одном направлении. У животных сустав устроен с анатомической точки зрения менее сложно, чем у человека, так как его функции значительно проще. В височно-челюстном суставе человека происходят движения в трех направлениях: в передне-заднем, вертикальном и трансверзальном. Сложная функция обусловливается сложной морфологией, напоминающей до известной степени форму суставов всех трех групп животных, вместе взятых.

Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава человека.

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями височных костей.

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки, суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. У новорожденных бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т.е. к началу прорезывания постоянных зубов.

Высота бугорка определяется возрастом и характером окклюзии. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. По форме сустав может быть отнесен к эл­липсоидным, так как головка его caput mandibulae по форме приближается к трехосевому эллипсоиду. Находится она на мыщелковом или суставном отростке, processus condylaris s. articularis нижней челюсти. Однако другая суставная поверхность, находящаяся на височной кости и состоящая из челюстной ямки, fossa mandibularis, и суставного бугорка, tuberculum articulare, имеет настолько сложную форму, что характер движений в суставе мало напоминает движения в типичных эллипсоидных суставах. Сложность формы этой поверхности связана со сложностью функции жевания у человека как у всеядного животного.

Инконгруэнтность, то есть несоответствие по размерам суставной ямки и суставной головки, выравнивается благодаря двум факторам. Во-первых, суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. И, во- вторых, суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.

Спереди граница суставной поверхности нижнечелюстной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная - по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.

Каменисто-барабанная щель пересекает нижнсчелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей не гиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным образованием (высота колеблется от 5 до 25 мм), приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5-2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и латеральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегене­ративные процессы, боль и дисфункция сустава.

Суставная головка— валик эллипсоидной формы (длина до 20 мм, ширина до 10 мм) на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытой волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя по­верхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисустав­ных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Суставной диск представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, похожей на хрящ и содержащей хрящевые клетки. Диск расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний. Объем верхнего отдела равен 1,5 мл, а нижнего — около 0,5 мл. Между диском и суставной поверхностью височной кости имеется скрытая полость, которая называется «верхней суставной щелью». Между диском и артикулирующей поверхностью суставного бугорка расположена вторая скрытая полость, т.е. «нижняя суставная щель».

В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.

При сомкнутых зубах диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее

толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.

Суставная капсула (сумка)представляет собой широкую свободную, конусообразную и податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), точно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы весьма неравномерна и колеблется в пределах 0,4-1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоев. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.

Имеется предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «за- дисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки» сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.

Связочный аппаратсустава состоит из вне - и внутрикапсулярных связок (рис. 23, 19). Связки сустава, особенно экс- тракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Ограничение чрезмерных движений нижней челюсти обеспечивается несколькими связками.

Височно-нижнечелюстная связкапрочно соединена с боковой поверхностью суставных головок и ограничивает их терминальное положение и латеральные движении. Эта связка начинается от наружной поверхности суставного бугорка и задней части скулового отростка височной кости, имеет форму треугольника основанием кверху, а прикрепляется не только к капсуле сустава, но и к шейке суставного отростка на наружной его поверхности, у заднего края. Наоборот, внутренняя боковая связка, lig. spheno- mandibulare, несколько отстоит от медиальной поверхности капсулы, идя от spina angularis клиновидной кости и прикрепляясь к lingula mandibulae. Кпереди от места ее прикрепления, у основания lingula mandibulae, прикрепляется еще одна связка, lig. pterygomandibulare, идущая от hamulus крыловидного отростка клиновидной кости. Четвертая и последняя связка называется шило-челюстной, lig. stylomandibulare, далеко отстоит от сустава, протягиваясь между шиловидным отростком височной кости и углом нижней челюсти. Кроме этих четырех наружных связок, имеются еще две пары внутрисуставных связок. Одна пара спереди и сзади укрепляет диск к височной кости: lig. discotemporale anterius et posterius. Другая пара связок состоит тоже из волокон, прилегающих к капсуле сустава изнутри, но проходят они от боковых краев диска к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка нижней челю­сти. Называются они lig. discomandibulare laterale et mcdialc.

Результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значительных нагрузок. Это согласуется с анатомо-гистологически установленной разницей между тканями сустава, мало адаптированными к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жевательных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается.

Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед и вверх.Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действуете направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди.

Работа мышц, поднимающих нижнюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям опускателей нижней челюсти, то есть так называемой реципрокной реакции, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.

Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.

Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично- сосцевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напряга­ются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает се в сторону сократившейся мышцы.

Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние в средние пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы — вверх и вперед.

Акт жеванияосуществляется в тесной морфологической и функциональной взаимосвязи всех звеньев, входящих в зубочелюстно-лицевую систему: челюстей, зубных рядов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, губ, языка, рецепторного аппара­слизистой оболочки полости рта, проприорецепторов пародонта, мышц и капсулы сустава. Эта взаимосвязь осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Функция всех звеньев системы координирована, гармонична, так что вся система работает с максимальной производительностью и минимальными затратами энергии.

Согласно современным данным, височно-нижнечелюстной сустав участвует не только в перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий в ЦНС информацию о положении нижней челюсти для управления жевательными движениями.

Работа жевательного аппарата состоит из основных фаз и движений височно-нижнечелюстного сустава, которые следует рассматривать относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей: открывание и закрывание рта, происходящее по отношению к горизонтальной плоскости; передне-задние движения, то есть смещение относительно фронтальной (орбитальной) плоскости; боковые (трансверзальные) движения — перемещения в отношении сагиттальной плоскости и комбинированные движения.

Височно-нижнечелюстной сустав (нижнечелюстной сустав)

Сустав парный, фронтальный, его размер — 15-25 мм, сагиттальный — 6-13 мм. Головка нижней челюсти располагается в нижнечелюстной ямке височной кости, она имеет шейку, где чаще всего возникают переломы при травме (рис. 32). Височно-нижнечелюстной сустав
Рис. 32. Височно-нижнечелюстной сустав: 1 — головка нижней челюсти; 2 — наружный слуховой проход; 3 — суставной диск; 4 — полость сустава; 5 — шейка нижней челюсти

Суставные поверхности ямки и головки разделены хрящевыми суставными дисками. Капсула сустава прикрепляется к шейке суставного отростка и окружает все его элементы. Передний отдел капсулы тонкий и податлив, что способствует передним вывихам челюсти. Сбоку и сзади капсула укреплена латеральной связкой, идущей от скулового отростка височной кости к шейке суставного отростка, она удерживает суставную головку от смещения ее кзади.

Оба нижнечелюстных сустава функционируют одновременно. Челюсть может опускаться, подниматься, смещаться вперед, назад, в стороны. Все движения в суставах возможны благодаря сокращениям мышц, прикрепляющихся к челюсти, а также изменениям соотношения компонентов сустава — головки, диска, суставной ямки.

При умеренном открывании рта происходит движение лишь в нижнем отделе сустава между диском и головкой, при максимальном открывании диск смещается вперед на суставной бугорок. При смещении челюсти вперед и назад движения совершаются в верхнем отделе сустава. При боковом движении челюсти в одном из суставов головка смещается вместе с диском вперед к суставному бугорку, в другом в эти время совершается вращательное движение вокруг вертикальной оси.

Знание анатомии и особенностей участия в различных движениях челюсти компонентов сустава помогает уточнить локализацию и характер патологического процесса.

Патология височно-нижиечелюстного сустава встречается так же часто, как и патология других суставов. В нем могут развиться воспаление после кори, гриппа, при гнойном отите, гонорее, сифилисе, бруцеллезе. Поражение этого сустава наблюдается при ревматизме и ревматоидном артрите. Возможна травма (вывихи, переломы), а также дистрофические процессы в суставе вследствие микротравм или нарушения обменных процессов (деформирующий артроз). Вывихи бывают при чрезмерной зевоте, максимальном раскрытии рта во время удаления зубов.

Ведущими симптомами поражения сустава являются боль, особенно при открывании рта и жевании, ограничение открывания рта, щелканье, хруст при жевании или невозможность закрыть рот при вывихе, нарушение прикуса при переломе и вывихе.

Осмотр и пальпация. Воспалительный процесс в суставе проявляется гиперемией, отеком, сглаженностью контура или выбуханием области спереди козелка и ниже, скуловой дуги, местным повышением температуры, болью в покое, при пальпации и движении челюстью. Боль имеет значительную зону распространения (рис. 33). Объем движения челюсти ограничивается - расстояние между резцами при максимальном раскрывании рта становится меньше 3 см (в норме 3-5 см). Болезненность и ограничение движений возникает при смещении челюсти вперед, назад, в сторону.

Зоны иррадиации боли при патологии височно-нижнечелюстного сустава (нижняя челюсть, зубы, шея, боковая поверхность головы)
Рис. 33. Зоны иррадиации боли при патологии височно-нижнечелюстного сустава (нижняя челюсть, зубы, шея, боковая поверхность головы)

При вывихе челюсти клиника яркая и легко запоминающаяся: рот больного открыт, подбородок смещен вперед, жевательные мышцы напряжены, движения челюсти невозможны. При одностороннем вывихе рот перекошен в здоровую сторону.

Перелом головки и шейки суставного отростка со смещением всегда сопровождается болью и нарушением прикуса, смещением челюсти в сторону перелома.

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава проводится с двух сторон двумя руками одновременно. Больной сидит перед врачом. Конечные фаланги второго и третьего пальцев в вертикальном положении с двух сторон накладываются на область суставов кпереди от козелков. Ощупывание проводится в покое, при открывании рта, во время жевательных движений.

Пальпации доступна лишь наружная поверхность головки нижней челюсти, соскальзывающей кпереди во время открывания рта. У здоровых пальпация безболезненная, хруст, щелканье, флюктуация отсутствуют. При воспалении, переломах отмечается локальная боль, при выпоте в сустав — небольшая флюктуация. Хруст и щелканье свидетельствуют о дистрофии. Задний отдел сустава можно пропальиировать копчиком мизинца, введенного в слуховой проход (рис. 34). Пальпация проводится при открывании и закрывании рта.

Пальпация заднего отдела височно-нижнечелюстного сустав
Рис. 34. Пальпация заднего отдела височно-нижнечелюстного сустава. Кончик мизинца вводится в наружный слуховой проход, ногтевая поверхность обращена назад. Ноготь должен быть хорошо острижен и не травмировать слуховой проход. При открывании и закрывании рта врач оказывает давление пальцем кпереди. Болезненность более четко проявляется при закрывании рта и означает наличие синовита

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Боли височно-нижнечелюстного сустава. Нормальная анатомия и функция

Суставной диск

Суставной диск создает необходимую конгруентную поверхность между костными элементами и помогает стабилизировать положение нижней челюсти.

Суставной диск имеет вид двояковогнутой овальной пластинки.

Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка.

Суставной диск взрослых людей состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. Толщина его спереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, сзади — от 2,5 до 6 мм, медиальный край — от 2 до 3,6 мм, латеральный — от 1,8 до 3 мм и в центре— от 0,8 до 1,4 мм [Михеев В. Г., 1975]. Таким образом, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у заднего края (рис. 4).

Строение диска и границы прикрепления его к костным элементам височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 4. Строение диска и границы прикрепления его к костным элементам височно-нижнечелюстного сустава (Rees L., 1954). 1 — утолщенный периферический отдел диска; 2 — тонкий, центральный отдел диска.


Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска [Henkey G., 1954]. Толстый (задний) край диска располагается в самой глубокой части суставной ямки и предохраняет ее тонкую костную пластинку от давления головки нижней челюсти, которое иногда может возникать при понижении прикуса.

Суставной диск на всем протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Верхний отдел (articulatio discotemporalis) расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой.

У взрослых людей объем его не превышает 1—1,5 см3. Нижний отдел сустава (articulatio discomandibularis) образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска, объем его не превышает 0,5—0,8 см3 [Егоров П. М., 1975]. Эти данные необходимо учитывать при введении в полость сустава лекарственных веществ. Введение в нижний отдел сустава свыше 0,5 мл, а в верхний более 1,5 мл жидкости сопровождается растяжением и разрывом его капсулы или отслаиванием надкостницы [Егоров П. М., 1975] (рис. 5).

Артрограмма после введения в полость височно-нижнечелюстного сустава 3 мл йодолипола
Рис. 5. Артрограмма после введения в полость височно-нижнечелюстного сустава 3 мл йодолипола. Наступил разрыв капсулы и йодолипол распространился по окружающим височно-нижнечелюстной сустав тканям.


Разделение полости сустава на два отдела обусловливает то, что полное ограничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела сустава всегда имеется возможность движения в другом отделе. Задний край диска разделен на две части. Нижняя часть прикрепляется к заднему краю шейки нижней челюсти, а верхняя часть диска соединяется с височной костью [Rees L., 1954] (см. рис. 4). Эти две части диска соединены с капсулой сустава участком рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и нервами.

Последние являются ветвями ушно-височного нерва. Соединение диска с капсулой сустава при помощи рыхлой соединительной ткани дает возможность диску перемещаться вместе с головкой нижней челюсти (Sicher Н., 1955]. При понижении прикуса головка нижней челюсти, смёщ&ясъ назад, давит на рыхлую клетчатку позади диска, что уменьшает нагрузку на кость. Это давление обусловливает местную боль, при длительном давлении на эту область могут появиться дегеративные изменения элементов сустава.

J. Qampbell (1958) утверждает, что части диска, испытывающие нагрузку, лишены нервных окончаний, однако их много в капсуле сустава в непосредственной близости от суставного диска. По наблюдениям G. Han-key (1934), кровеносные сосуды и нервы прослеживаются не дальше периферических отделов диска. Сместившийся диск давит на нервные окончания капсулы, вызывая резкую боль.

При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава иногда вторично может возникать боль в его капсуле и другие патологические симптомы (щелканье в суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и др.). Механизм дисфункции таков. К переднему краю диска прикреплена верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, которая обеспечивает синхронное перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти.

Если возникает гипертонус или спазм этой части мышцы, то нарушается гармоничность движений диска и головки нижней челюсти. При этом диск может оставаться на месте, а челюсть смещаться кпереди или при стабилизированной челюсти диск может смещаться кпереди. Дискоординация движений диска и нижней челюсти приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Суставная капсула

Суставная капсула заключает костные элементы сустава. Она состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. В этом слое располагаются сосуды и нервы. Внутренний слой капсулы состоит из синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка имеет покровный слой и камбиальный, под которым располагается сосудистая сеть. В покровном слое происходит постоянная смена клеточных элементов, их альтерация, десквамация, образование клеточных дефектов и физиологическая регенерация за счет камбиального слоя [Каллистов И. П., 1956].

Наиболее мощные пучки коллагеновых волокон, более толстый слой рыхлой соединительной ткани и наиболее густая сосудистая сеть находятся в задних отделах височно-нижнечелюстного сустава. Длительное смещение нижней челюсти кзади может вызвать деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани сустава [Sarnat В. G., 1951. Цит. по Э. А. Киликян, 1965].

У взрослых людей на синовиальной оболочке имеются ворсины, к 50—60 годам на ней появляются хрящеподобные клетки, которые в старческом возрасте встречаются по всей поверхности синовиальной оболочки. Эти клетки считают одним из признаков «старческого» сустава. Другим признаком «старческого» сустава являются резкое разрежение сосудистой сети в ворсинах и в поверхностных Слоях синовиальной оболочки и дегенеративные изменения ворсин [Каллистов И. П., 1956].

Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая увлажняет и делает скользкими суставные поверхности. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции сустава повышается, а при бездеятельности его уменьшается выработка синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость растворяет отторгнутые хрящевые части и оторвавшиеся ворсинки и, таким образом, устраняет возможные препятствия для движения в суставе [Бетельман А. И., 1965].

Спереди суставная капсула прикрепляется к переднему и боковым краям суставного бугорка, сзади она проходит по переднему краю каменисто-барабанной (глазеровой) щели, разделяя таким образом нижнечелюстную ямку на внутрикапсулярную и внекапсулярную части. В других участках верхнего и нижнего отделов сустава она берет начало ниже краев суставных поверхностей ямки и головки нижней челюсти.

Толщина суставной капсулы подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Спереди она значительно тоньше и слабее, чем сзади. Капсулу сустава со всех сторон усиливают интракапсулярные связки.

Кроме интракапсулярных связок, височно-нижнечелюстной сустав окружают экстракапсулярные связки:
1) латеральная связка начинается от скуловой дуги, прикрепляется к шейке нижней челюсти;
2) клиновидно-нижнечелюстная связка начинается от угловой ости, прикрепляется тремя ножками к внутренней поверхности нижнего отдела заднего края ветви нижней челюсти, к язычку нижней челюсти и к внутренней поверхности шейки нижней челюсти;
3) шилонижнечелюстная связка располагается между задним краем нижней челюсти и шиловидным отростком.

При нормальном объеме движений челюсти связки не растягиваются и не расслабляются [Rees L., 1954]. Следовательно, связки не оказывают существенного влияния на функцию нижней челюсти. Координацию движений в суставе осуществляет нервномышечный аппарат.

Все элементы височно-нижнечелюстного комплекса приводят й движение мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная крыловидная), выдвигают ее вперед (жевательная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы), назад (височная, двубрюшная мышца), смещают в сторону (латеральная крыловидная и височная мышцы). По сравнению с движениями в других суставах движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются в большей степени мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей.

Определенное значение имеет состояние самого сустава, зубов, языка, губ и щек.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Опубликовал Константин Моканов

Височно-нижнечелюстной сустав

Для правильного понимания биомеханики височно-нижнечелюстного сустава необходимо хорошее знание его сравнительной и функциональной анатомии.

Сравнительная анатомия височно-нижнечелюстного суста­ва животных и человека. В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а так­же в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюст­ной системы.

Способ движений нижней челюсти, необходимый для размельчения пищи, определенным образом влиял на стро­ение сустава. В результате длительной эволюции у различ­ных животных произошло приспособление сустава к роду употребляемой пищи.

У хищников (рис. 15, I) челюстной сустав имеет шарнир­ное устройство. Суставные головки представляют собой по­перечные цилиндры, глубоко сидящие в соответственно во­гнутых суставных поверхностях, то есть суставные поверх­ности строго конгруэнтны.

Такое строение допускает движение нижней челюсти лишь в одном вертикальном направлении, смещаясь по от­ношению к горизонтальной плоскости, — смыкание и раз­мыкание челюстей.

У большинства хищных животных имеется 6 резцов и 2 клыка на каждой челюсти. При этом остроконечные трехбугровые боковые зубы скользят друг по другу в верти­кальном направлении, разрывая пищу на куски (рис. 16 и 17) и не допуская при этом ни боковых, ни передне-задних движений.

У жвачных животных (травоядных, рис. 15, II) височно-нижнечелюстной сустав характеризуется тем, что на височ­ной кости вогнутые поверхности отсутствуют, а имеются вы­пуклые, располагающиеся поперечно. На суставной головке, наоборот, имеются плосковогнутые поверхности, которые скользят влево и вправо на выпуклой поверхности височной кости, совершая боковые движения одновременно на обеих сторонах. У большинства жвачных отсутствуют фронтальные зубы. Такое устройство допускает лишь боковые движения, которым соответствуют большие многобугорковые коренные зубы с бороздчатой жевательной поверхностью.

У грызунов (рис. 15, III) суставные головки имеют вид са­гиттально расположенных узких валиков, лежащих в желобообразных суставных ямках, в которых они скользят впе­ред и назад. Плоские, несколько наклоненные (верхние — кнаружи, нижние — кнутри) зубы не препятствуют этим движениям. Лишь крепкие резцы ограничивают их. Грызуны раскусыва­ют пищу резцами долотообразной формы, стирающимися и постоянно растущими. Жевание обусловливает маятнико-образное движение суставных головок вокруг точки, лежа­щей посередине между ними. В то время как одна головка идет вперед, другая идет назад; когда на одной стороне же­вательные поверхности трутся одна о другую, на другой они пропускают между собой пищу.

У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в слож­ные, комбинированные. Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако усту­пает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.

У человека (рис. 15, IV) суставная ямка в задней части во­гнута наподобие суставной ямки хищников, в передней ча­сти выпукла в виде суставного бугорка, как суставная по­верхность жвачных, и средняя между передней и задней ча­стью представляет плоский скат наподобие суставной по­верхности грызунов.

Таким образом, в височно-челюстном суставе каждой группы животных преобладают движения в одном направ­лении. У животных сустав устроен с анатомической точки зрения менее сложно, чем у человека, так как его функции значительно проще. В височно-челюстном суставе человека происходят движения в трех направлениях: в передне-заднем, вертикальном и трансверзальном. Сложная функция обусловливается сложной морфологией, напоминающей до известной степени форму суставов всех трех групп живот­ных, вместе взятых.

Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сус­тава человека. Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) — парное сочленение суставных голо­вок нижней челюсти с суставными поверхностями височ­ных костей (рис. 18, 19).

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

По своему строению височно-нижнечелюстной сустав име­ет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из го­ловки, суставного отростка нижней челюсти, суставной ям­ки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 19). У новорожденных бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т.е. к на­чалу прорезывания постоянных зубов.

Высота бугорка определяется возрастом и характером окклюзии. Наибольшего развития суставные бугорки до­стигают у лиц среднего возраста с интактными зубными ря­дами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугор­ка уменьшается. По форме сустав может быть отнесен к эл­липсоидным, так как головка его caput mandibulae по форме приближается к трехосевому эллипсоиду. Находится она на мыщелковом или суставном отростке, processus condylaris s. articularis нижней челюсти. Однако другая суставная по­верхность, находящаяся на височной кости и состоящая из челюстной ямки, fossa mandibularis, и суставного бугорка, tuberculum articulare, имеет настолько сложную форму, что характер движений в суставе мало напоминает движения в типичных эллипсоидных суставах. Сложность формы этой поверхности связана со сложностью функции жевания у че­ловека как у всеядного животного.

Инконгруэнтность, то есть несоответствие по размерам суставной ямки и суставной головки, выравнивается благо­даря двум факторам. Во-первых, суставная капсула при­крепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. И, во- вторых, суставной диск, располагаясь в виде двояковогну­той пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соот­ветствующую суставной головке.

Спереди граница суставной поверхности нижнечелюст­ной ямки проходит по переднему краю переднего ската сус­тавного бугорка. Медиальная граница проходит по основа­нию ости клиновидной кости и шву между большим кры­лом клиновидной кости и височной костью, а латеральная - по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.

Каменисто-барабанная щель пересекает нижнсчелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежа­щую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава.

Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-ба­рабанной щели и суставная головка (рис. 20). Хрящ костных суставных поверхностей не гиалиновый, а соединительнот­канный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки пред­ставлена суставным бугорком — плотным образованием (высота колеблется от 5 до 25 мм), приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5-2 мм), отделя­ющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта плас­тинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и лате­ральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществ­ляется вентиляция среднего уха.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему ска­ту суставного бугорка, в норме передает жевательное давле­ние через суставной диск на толстый костный суставной бу­горок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смеще­нии суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегене­ративные процессы, боль и дисфункция сустава.

Суставная головка — валик эллипсоидной формы (длина до 20 мм, ширина до 10 мм) на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытой волокнистым хрящом (рис. 20). Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под кото­рым находится губчатое костное вещество. Передняя по­верхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикреп­ляются к суставной капсуле и диску. Инконгруэнтность сус­тавных поверхностей создает неустойчивость внутрисустав­ных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимо­отношений от смыкания зубных рядов, состояния жева­тельных мышц.

Суставной диск представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщени­ями (полюсами) (см. рис. 19 и 21).

Он состоит из плотной фиброзной соединительной тка­ни, похожей на хрящ и содержащей хрящевые клетки. Диск расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения, аморти­зирует жевательное давление, падающее с головки на сус­тавную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы по­движную ямку для суставной головки. Диск по краям сра­щен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний. Объем верхнего отдела ра­вен 1,5 мл, а нижнего — около 0,5 мл.

Между диском и суставной поверхностью височной кос­ти имеется скрытая полость, которая называется «верхней суставной щелью» (рис. 22). Между диском и артикулирую­щей поверхностью суставного бугорка расположена вторая скрытая полость, т.е. «нижняя суставная щель».

В верхнем отделе происходят в основном поступатель­ные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизон­тальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.

При сомкнутых зубах диск в виде шапочки покрывает го­ловку. При этом наиболее толстый задний отдел располага­ется между самой глубокой частью ямки и головкой, а пе­редний тонкий — между головкой и бугорком (рис. 21).

Суставная капсула (сумка) представляет собой широкую свободную, конусообразную и податливую соединитель­нотканную оболочку, регулирующую движения нижней че­люсти, но допускающую их в довольно значительных преде­лах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), точно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней че­люсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы весьма неравномерна и колеб­лется в пределах 0,4-1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-види­мому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоев. Последний выст­лан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиаль­ную жидкость, которая уменьшает трение суставных по­верхностей и является иммунобиологической средой для за­щиты сустава от инфекции.

Имеется предположение о том, что синовиальная жид­кость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «за- дисковой подушкой», или биламинарной зоной (рис. 19). «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее ос­нование которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, ни­жние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки» сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.

Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсулярных связок (рис. 23, 19). Связки сустава, особенно экс- тракапсулярные, препятствуют растяжению суставной кап­сулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соедини­тельной ткани, поэтому после перерастяжения первона­чальная длина их не восстанавливается.

Ограничение чрезмерных движений нижней челюсти обеспечивается несколькими связками.

Височно-нижнечелюстная связка прочно соединена с боковой поверхностью суставных головок и ограничивает их терминальное положение и латеральные движения (рис. 23, 24).

Эта связка начинается от наружной поверхности сустав­ного бугорка и задней части скулового отростка височной кости, имеет форму треугольника основанием кверху, а при­крепляется не только к капсуле сустава, но и к шейке сус­тавного отростка на наружной его поверхности, у заднего края. Наоборот, внутренняя боковая связка, lig. spheno- mandibulare (рис. 24), несколько отстоит от медиальной по­верхности капсулы, идя от spina angularis клиновидной кос­ти и прикрепляясь к lingula mandibulae. Кпереди от места ее прикрепления, у основания lingula mandibulae, прикрепля­ется еще одна связка, lig. pterygomandibulare, идущая от hamulus крыловидного отростка клиновидной кости. Чет­вертая и последняя связка называется шило-челюстной, lig. stylomandibulare (рис. 23, 24), далеко отстоит от сустава, про­тягиваясь между шиловидным отростком височной кости и углом нижней челюсти. Кроме этих четырех наружных связок, имеются еще две пары внутрисуставных связок. Од­на пара спереди и сзади укрепляет диск к височной кости: lig. discotemporale anterius et posterius. Другая пара связок со­стоит тоже из волокон, прилегающих к капсуле сустава из­нутри, но проходят они от боковых краев диска к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка нижней челю­сти. Называются они lig. discomandibulare laterale et mcdialc.

Результативная сила мышц-синергистов направлена та­ким образом, что основная нагрузка при жевательных дви­жениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значительных нагру­зок. Это согласуется с анатомо-гистологически установлен­ной разницей между тканями сустава, мало адаптированны­ми к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жеватель­ных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается.

Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем со­кращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при односто­роннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед и вверх.

Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая дей­ствуете направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, ви­сочных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди.

Работа мышц, поднимающих нижнюю челюсть, происхо­дит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям опускателей нижней челюсти, то есть так называемой реципрокной реакции, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.

Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного рас­положения элементов сустава.

Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней че­люсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично- сосцевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напряга­ются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем со­кращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функ­ция этой мышцы заключается в том, что она продвигает ни­жнюю челюсть вперед и сдвигает се в сторону сократившей­ся мышцы.

Височная мышца не только поднимает нижнюю че­люсть, но и перемещает ее кзади (задние в средние пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет на­правление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жева­тельной мышцы — вверх и вперед (рис. 25).

Акт жевания осуществляется в тесной морфологической и функциональной взаимосвязи всех звеньев, входящих в зубочелюстно-лицевую систему: челюстей, зубных рядов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, жеватель­ных и мимических мышц, губ, языка, рецепторного аппара­слизистой оболочки полости рта, проприорецепторов пародонта, мышц и капсулы сустава. Эта взаимосвязь осуще­ствляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Функция всех звеньев системы координирована, гармонична, так что вся система работает с максимальной производительностью и минимальными затратами энергии.

Согласно современным данным, височно-нижнечелюст­ной сустав участвует не только в перемещении нижней че­люсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жева­тельных мышц и передающий в ЦНС информацию о поло­жении нижней челюсти для управления жевательными дви­жениями.

Работа жевательного аппарата состоит из основных фаз и движений височно-нижнечелюстного сустава, которые следует рассматривать относительно трех взаимно перпен­дикулярных плоскостей (рис. 26): открывание и закрывание рта, происходящее по отношению к горизонтальной плос­кости; передне-задние движения, то есть смещение относи­тельно фронтальной (орбитальной) плоскости; боковые (трансверзальные) движения — перемещения в отношении сагиттальной плоскости и комбинированные движения.

Добавить комментарий

Височно-нижнечелюстной сустав | Ортопедическая стоматология

Височно-нижнечелюстной сустав относится к числу истинных суставов, для которых обязательным признаком является наличие су-ста ной полости между сочленяющимися поверхностями. Этот вид сочленения предусматривает значительно большую свободу движений, чем в синдесмозах, где взаимодействующие элементы соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани.

Височно-нижнечелюстной сустав имеет следующие основные элементы: суставную капсулу, нижнечелюстную ямку, суставной бугорок, головку нижней челюсти, суставный диск, суставную капсулу и связки (рис. 7).

Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются образованиями височной кости — краниальными элементами сустава .Существует определенная взаимозависимость между глубиной нижнечелюстной ямки и высотой суставного бугорка. У новорожденного эта ямка едва выражена и суставной бугорок также мало заметен, однако у взрослого эти образования значительно увеличиваются и совместно с другими элементами сочленения приобретают определенные конституциональные особенности.

Нижнечелюстная ямка в 2,5—3 раза больше суставной головки, что обеспечивает свободное движение нижней челюсти. Однако при излишней свободе движений инконгруэнтные суставы не способны удерживать в нужном соотношении опорные элементы при большой мышечной нагрузке. Поэтому человек не может разгрызать грубую пищу подобно хищникам, у которых движения суставной головки ограничены конгруэнтной суставной впадиной.

Относительную жесткость височно-нижнечелюстного сустава обеспечивают суставная капсула и внекапсулярные связки, ограничивающие мыщелковый отросток с трех сторон.

Нижнечелюстная ямка граничит спереди с суставным бугорком, а сзади — с барабанной частью височной кости. Свод ямки от полости мозга отграничен тонкой костной пластиной, которая при обычных движениях нижней челюсти не испытывает давления со стороны мыщелкового отростка. При полной потере зубов или даже при отсутствии фиксированного прикуса альвеолярные части обеих челюстей сближаются, вследствие чего суставной бугорок смещается по направлению к своду суставной ямки. В далеко зашедших случаях суставной бугорок оказывает давление на свод ямки, вследствие чего возникает головная боль, воспаление среднего уха и др.

У современного человека толщина костной пластинки в области свода нижнечелюстной ямки колеблется от 1 до 3 мм, в то время как у приматов эта толщина свода составляла 6—9 мм при значительном ее уплощении. Таким образом, в процессе филогенеза наблюдается тенденция к углублению этого образования и к истончению ее свода. Это объясняется, видимо, тем, что нижняя челюсть постепенно утрачивает свое защитное значение и включается в осуществление более сложных функций. Значительная роль в этом преобразовании принадлежит изменению характера питания.

В постэмбриональном периоде нижнечелюстная ямка увеличивается преимущественно в поперечном направлении, приобретая законченную форму к началу прорезывания постоянных зубов, т. е. к 5—6 годам.

Суставной бугорок образует переднюю границу нижнечелюстной ямки, являясь в то же время ответвлением скулового отростка. По заднему своду суставного бугорка движется головка нижней челюсти. Горизонтальная поверхность суставного бугорка ограничивает перемещение головки нижней челюсти в переднем направлении, исключая возможность вывиха нижней челюсти.

Мыщелковый отросток является поздним филогенетическим образованием. Его нет у антропоидов и едва выражен у первобытного человека. У современного человека при рождении отсутствует.

Мыщелковый отросток приобретает типичную форму к 6—7 годам, т. е. к началу смены молочных зубов на постоянные, когда величина давления при жевании становится близкой к максимальной. Однако ставить развитие отростка и суставного бугорка в прямую зависимость от механических нагрузок нельзя. У людей пожилого возраста можно так же часто встретить острый суставной бугорок, как и у молодых. Интересно, что у инфантильных субъектов, как и у детей, суставной бугорок отсутствует. Таким образом, говоря о механизме формообразования суставного бугорка, следует иметь в виду не только функциональные жевательные нагрузки, но и определенные конституциональные наследственные влияния.

Суставной диск (discus articularis) разделяет суставную полость на две части — верхнюю и нижнюю. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью и имеет двояковогнутую форму. Благодаря тому, что нижняя его вогнутость повторяет форму головки нижней челюсти, а верхняя — заднего, ската суставного бугорка, в значительной мере выравнивается несовмещение височно-нижнечелюстного сустава.

При открывании рта, когда головка нижней челюсти перемещается к вершине суставного бугорка, суставной диск движется вместе с ней, обеспечивая соответствие суставных поверхностей в динамике. Это происходит потому, что латеральная крыловидная мышца, разветвляясь на два пучка, верхним вплетается в суставной диск, а нижним прикрепляется к шейке нижней челюсти. При сокращении этой мышцы нижняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.

Диск височно-нижнечелюстного сустава непосредственно соединен с мышцей. В течение индивидуальной жизни суставной диск совместно с другими элементами сустава претерпевает как возрастные изменения, так и изменения, обусловленные воспалительными явлениями и окклюзионными нарушениями.

Головка нижней челюсти является активно подвижным элементом височно-нижнечелюстного сустава. Все многообразие движений нижней челюсти оказывает моделирующее влияние на ее формообразование. Она напоминает опрокинутый конус с усеченной вершиной, переходящий постепенно в ветвь нижней челюсти. На шейке нижней челюсти имеется крыловидная бугристость — место прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность суставной головки имеет форму треугольника. Боковые поверхности типичных очертаний не имеют.

Головка нижней челюсти, как и мыщелковый отросток, развивается путем эндохондральной оссификации, и этот процесс остается достаточно активным до 20—21 года, что обусловливает высокую биологическую устойчивость этого образования, которое весьма часто оказывается вовлеченным в воспалительные процессы травматического или инфекционного происхождения.

Суставная капсула представляет собой эластическую соединительно-тканную оболочку, отграничивающую основные элементы височно-нижнечелюстного сустава от других анатомических образований. Она состоит из двух слоев: наружного, фиброзного, и внутреннего, синовиального.

Внутренний слой содержит клетки, продуцирующие синовиальную жидкость, которая, наряду с амортизационной ролью, выполняет определенные иммунологические функции. В пространстве между задней стенкой капсулы и барабанной частью височной кости имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря которой смягчается нижняя челюсть и допускается некоторое смещение ее кзади.

Суставные связки. В височно-нижнечелюстном суставе различают внутрикапсулярные и внекапсулярные связки (lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibulare, lig. stylomandibular) (рис. 8).

Название каждой связки включает в себя название причастной к ней мышцы и неподвижной точки ее фиксации. Суставные связки значительно увеличивают жесткость височно-нижнечелюстного сустава, который в большей степени приспособлен к широкой свободе движений, чем к противодействию механическим нагрузкам.