Вайнштейна контрактура – симптомы и стадии патологии, методы диагностики, консервативное, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без операции

Содержание

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой деформацию, при которой средний сустав находится в согнутом внутрь положении в направлении ладони, а внешний сустав — в согнутом наружу положении в направлении, противоположном ладони.

Причины

Данный тип деформации возникает в результате разрыва сухожилия, вывиха, остеоартроза или рассеянного склероза. В классическом случае деформация формируется в случае разрушения места прикрепления центральных волокон сухожилия разгибателя в области основания средней фаланги пальца, при этом головка проксимальной фаланги проникает между боковыми волокнами данного сухожилия вследствие чего формируется пуговичная петля. Для достижения максимального эффекта при лечении этой патологии иммобилизация должна быть произведена до возникновения рубцов и образования стойкой деформации. Хирургическое вмешательство зачастую не обеспечивает восстановления нормального объема движений, но при этом позволяет снизить степень деформации и улучшить функцию кисти.

Нарушение подвижности в суставе в большинстве случаев возникает на фоне ревматоидного артрита. Помимо этого, деформация может возникнуть на фоне остеоартрита, а также самых разных травм, таких как глубокие порезы, вывих в суставе либо перелом. Довольно часто заболевание выявляется у больных ревматоидным артритом по причине продолжительного воспаления среднего сустава пальца. В том случае, если причиной деформации стала травма, деформация обычно формируется у основания сухожилия – сухожилия разгибателя средней фаланги.В результате таких процессов средний сустав, проксимальный межфаланговый сустав, выпирает между внешними тяжами сухожилия, которые ведут к концу пальца. В этом случае кости сустава выталкиваются через тяжи сухожилия, подобно пуговице через петлю. Довольно часто при такой деформации может возникать нарушение функций кисти.

Специалист может поставить диагноз контрактура Вайнштейна посредством осмотра пальца.

Симптомы

Наиболее распространенными симптомами контрактуры Вайнштейна являются:

видимая деформация пальца, обусловленная формированием изменения его формы;

появление в области деформированного сустава отечности и болезненности;

при данном типе повреждения может отмечаться появление ограничения или полного отсутствия функции разгибания среднего сустава пальца.

Диагностика

При диагностировании данной патологии чаще всего достаточно визуального осмотра пораженной конечности, а также оценки подвижности и определение изменения формы сустава.

Для выявления причин, которые вызвали данное заболевание больному может быть назначено рентгенологическое исследование. Дополнительно больному может потребоваться назначение общего и биохимического анализа крови, а также проведение ультразвукового исследования.

В тяжелых диагностических случаях, больному может потребоваться назначение компьютерной или магниторезонансной томографии.

В том случае, если предположительно заболевание возникло на фоне ревматоидного артрита больному может потребоваться определение ревматоидного профиля.

Лечение

При выявлении контрактуры Вайнштейна лечение направлено на устранение симптомов основного заболевания, которое стало причиной развития данной патологии. Лечение данного заболевания может быть консервативным и хирургическим. Для устранения деформации больному может быть назначена постановка шины. При легкой степени деформации, которая не сопровождается формированием рубцовых изменений отличных результатов удается добиться посредством использования кольцевых шин, которые предназначены для коррекции деформации и позволяют при этом пользоваться рукой. Если было принято решение о необходимости проведения операции, то необходимо учитывать, что хирургическое вмешательство далеко не во всех случаях позволяет добиться требуемого эффекта.

Профилактика

Профилактика контрактуры Вайнштейна основывается на предупреждении развития травм и своевременном лечении любых заболеваний, которые могут вызвать патологическую деформацию сустава.

диагностика и лечение в клиниках за рубежом, цены и отзывы — Pacient.club

Восстановление сухожилия плеча (43)

Вывих локтевого сустава (43)

Вывих плеча (44)

Декомпрессия локтевого нерва (38)

Замена голеностопного сустава (39)

Замена коленного сустава (39)

Замена сустава пальца ноги (39)

Замена тазобедренного сустава (39)

Имплантация аутологичных хондроцитов (38)

Киста Бейкера лечение (43)

Контрактура Дюпюитрена (39)

Лабильность запястья (38)

Латеральное освобождение надколенника (38)

Лечение акромиально-ключичного сустава (44)

Лечение анзеринового бурсита (43)

Лечение ахиллотендинита (43)

Лечение аххиллотендинита (43)

Лечение болезни Осгуда-Шляттера (44)

Лечение болезни Паннера (44)

Лечение врожденного вывиха бедра (44)

Лечение вывиха бедра (44)

Лечение вывиха надколенника (43)

Лечение деформирующего остеита (44)

Лечение замороженного плеча (43)

Лечение защемления седалищного нерва (44)

Лечение когтеобразной или молоткообразной деформации пальцев (43)

Лечение кокцигодинии (42)

Лечение контрактуры Вайнштейна (44)

Лечение косолапости (44)

Лечение невромы Мортона (44)

Лечение некроза бедра стволовыми клетками (43)

Лечение несовершенного остеогенеза (44)

Лечение остеоартрита (44)

Лечение остеомаляции (43)

Лечение остеомиелита (44)

Лечение остеомы (42)

Лечение остеонекроза (44)

Лечение остеопороза (44)

Лечение остеохондрита (44)

Лечение остеохондроза (44)

Лечение перелома бедренной кости (44)

Лечение перелома коленного сустава (44)

Лечение перелома кости (44)

Лечение переломов ладьевидной кости (44)

Лечение подошвенного фасциита (43)

Лечение позвоночника (35)

Лечение разницы длины ног (42)

Лечение разрыва связок коленного сустава (44)

Лечение рассекающего остеохондрита (44)

Лечение растяжения связок колена (44)

Лечение растяжения связок локтевого сустава (44)

Лечение растяжения связок шеи (44)

Лечение рахита (44)

Лечение синдрома «щелкающего пальца» (42)

Лечение синдрома замороженного плеча (40)

Лечение синдрома сдавления ротаторов плеча (40)

Лечение синдрома щелкающего бедра (40)

Лечение тендинита связки надколенника (40)

Лечение теннисного локтя (39)

Лечение туннельного синдрома (40)

Лечение хондромы (39)

Лечение хронических болей в спине стволовыми клетками (39)

Лечение шейного перелома (41)

Лечение экзостоза (39)

Лечение ювенильного ревматоидного артрита (38)

Операция на мениске (38)

Операция на связке коленного сустава (ЗКС) (38)

Операция стопы (38)

Остеотомия (38)

Перелом плеча (43)

Пересадка мениска (39)

Протез конечностей (41)

Протезирования пальцев ноги (38)

Разрыв ахиллова сухожилия (39)

Ревизионная хирургия суставов (39)

Синдром Де Кервена (39)

Спортивная медцина (27)

Стабилизация плеча (41)

Терапия защемленного нерва (41)

Удаление гигромы (38)

Удаление опухоли кости (40)

Хирургия кисти (41)

Эндопротезирование плечевого сустава (39)

Свернуть

Контрактура вайнштейна пальца кисти – побочные эффекты, проявления, рекомендации, схема

Контрактура: причины, разновидности, симптомы и методы лечения

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Контрактура – весьма распространенное состояние, при котором нарушается подвижность суставов и частей тела, вследствие заболевания окружающих сустав мышц, сухожилий и кожи либо из-за рубцового стяжения. Состояние часто называют тугоподвижностью.

Контрактуры чаще возникают у мужчин после 40 лет. При выраженных контрактурах, которые сильно ограничивают подвижность суставов или конечностей, возможна полная или частичная утеря трудоспособности. Поэтому отнести заболевание к легким нельзя. Как нельзя и тянуть время до визита к врачу. Вовремя обнаруженные нарушения подвижности при правильной терапии вполне можно устранить консервативным путем. Если же тугоподвижность будет сильно выражена и запущена, то потребуется хирургическое решение проблемы.

Содержание статьи:

Причины, факторы риска
Симптомы
Методы лечения
Профилактика

Причины

Причин развития тугоподвижности довольно много. Подробнее они будут рассмотрены в разновидностях контрактур, так как именно по этому признаку и проводят классификацию контрактур.

Общий список возможных причин появления контрактуры выглядит так:

  • врожденные нарушения развития сухожилий и мышц;
  • травмы и поражения суставов, сухожилий и мягких тканей;
  • заболевания связок, суставов и мышц;
  • рубцы;
  • рефлекторное напряжение мышц;
  • дегенеративно-дистрофические изменения мышц;
  • воспаление подкожной клетчатки;
  • длительная постоянная нагрузка на сустав или мышцы;
  • артриты;
  • ношение гипсовой повязки;
  • артрозы;
  • воспалительные заболевания нервной системы;
  • огнестрельные ранения и др.

Факторы риска появления контрактуры:

  • наследственность;
  • мужской пол;
  • возраст после 40 лет;
  • сахарный диабет;
  • злоупотребление алкоголем и курением.

Разновидности

Единой классификации контрактур из-за их разнообразия не существует. Они разделяются на группы по многим признакам.

Так, в зависимости от происхождения различают контрактуры:

  • врожденные;
  • приобрете

Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б

В большинстве случаев автор получал хорошие результаты. Однако подобная операция не лишена рисков ухудшения состояния (рис. 51 а, б,в,г).

Рис 50. Схемы различных операций при разрыве глубокого сгибателя, дистальнее инсерции поверхностного сгибателя

а — реинсерция , б — наложение шва в — тенодез г — артрэдез

Разрыв длинного сгибателя большого пальца — VI зона

Повреждения длинного сгибателя большого пальца, как и остальных пальцев, можно разделить в зависимости от их локализации на пять зон: фаланговая зона, пястно-фаланговая зона, тенарная зона, зона карпального канала и зона предплечья. Наличие только одного сухожилия в костно-фиброзном канале и только одного межфалангового сустава являются предпоставками, на основании которых повреждения длинного сгибателя большого пальца отделяют от повреждений остальных пальцев, и считают эту проблему относительно менее сложной.

При повреждениях на уровне фаланг показан первичный шов (снимаемый шов по Verdan, Bstech или Bunnell) или реинсерция с удлинением сухожилия проксимальнее лучезапястного сустава. На уровне сесамовидных косточек, где канал узок и стенки его более плотные, следует избегать первичного шва. Некоторые авторы считают, что все еще возможна реинсерция с удлинением в области предплечья. Другие же допускают наложение первичного шва при широком вскрытии влагалища и удалении наружной сесамовидной косточки.

Рис. 51. Изолированное повреждение глубокого сгибателя, леченного методом свободной пластики

а — состояние до операции — отсутствует сгибачие в дистальной фаланге , б — момент операции:виден трансплантат, проведенный между ножками поверхностного сгибателя , в, г — результат

К длинному сгибателю большого пальца на уровне фаланг проникают через наружный разрез по нейтральной линии. Только если поврежден срединный дигитальный нерв, делают внутренний разрез (см. рис. 36).

В области тенара сухожилие расположено глубоко под мышечными брюшками. Проникание связано с травмированием мышц и опасностью повредить соответствующие двигательные нервные веточки. Согласно Holm u Embick, в таких случаях следует предпочитать вторичное восстановление с применением трансплантата. Однако, когда вследствие сопровождающих повреждений нервов необходимо широко раскрыть рану, сухожилие может быть сшито первично при помощи одного из неснимаемых внутренних швов и можно произвести вырезание фиброзного канала на известном протяжении.

В области карпального канала и выше лучезапястного сустава показан первичный шов (снимаемый или внутренний неснимаемый шов). При застарелых повреждениях длинного сгибателя большого пальца на уровне фаланг показан вторичный шов, только в том случае, если оба отрезка его будут открыты без лишнего расширения разреза. Во всех остальных случаях (ретракция проксимального отрезка, дефект, повреждение в области тенара) показана сухожильная пластика.

Мы предпочитаем всегда, когда необходимо выполнить свободную сухожильную пластику длинного сгибателя большого пальца, производить ее в два этапа. Необходимым условием является наличие т. palmans longus. На первом этапе дистальный конец этой мышцы сшивают с разрезанным над карпалным каналом сухожилием m. flexor pollicis longus. На втором етапе сухожилие m. palmans longus рассекают посередине предплечья, отсепаровывают дистально, проводят через дигитальный канал и при помощи небольшого дополнительного разреза прикрепляют к дистальной фаланге.

Повреждения сухожилий разгибателей

Имеются значительные анатомические и функциональные различия в сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгибатели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия разгибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших результатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсроченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы отрезков находят без затруднений.

Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от локализации на следующие четыре зоны:

I. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава

Наблюдаются как закрытые, так и открытые разрывы сухожилия разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду не-

которых различий в отношении патологоанатомических изменений и способов лечения рассмотрим их поотдельности.

Закрытые повреждения. Причиной является косвенная травма —- встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы считают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя спо-

Рис. 52. Способы иммобилизации пальца при разрыве сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава

а — по Беннелю ; б — по Розову.

собствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве разгибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости из места прикрепления.

Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава является согнутое положение дистальной фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разрыве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной “фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифференциальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь в виду эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении. Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильноапоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусочком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие нарушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень трудное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное

лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дистальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе (Bunnell) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas) (рис. 52 а, б). Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение 45—60

Рис. 53. Техника Паневой для восстановления сухожильно-апоневротического растяжения при его разрыве на уровне дистального межфалангового сустава

а — при полном разрыве ; б — при разрыве только в центральной части.

дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фиксацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания в проксимальном межфаланговом суставе (Bоhler) вследствие склерозирования боковых связок суставов.

Рис. 54. Снимаемый шов в виде восьмерки.

Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основ-

ном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дорсального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области трудно осуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Большинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику. Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растяжения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении (рис. 53, а). При неполных разрывах накладываем шов на растяжение, благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии (рис. 53, б).

Открытые повреждения. Предметом спешной сухожильной хирургии являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю (рис. 54). В послеоперационном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и при бескровном лечении.

II. Повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава

Ранения дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава в большинстве случаев бывают открытыми. Иногда, однако, наблюдаются и подкожные разрывы, в результате встречного удара по оси пальца. В обоих случаях может быть прервана только центральная часть растяжения (продолжение сухожилия длинного разгибателя) или центральная часть вместе с обеими боковыми лентами (продолжение межкостных мышц). Клиническая картина и лечение в обоих случаях различны, вследствие чего будут рассмотрены отдельно.

1. Разрыв средней части растяжения. Непосредственно после ранения частично выпадает экстензия в проксимальном межфаланговом суставе. Позднее флексионная контрактура вследствие дизбаланса между длинными и короткими мышцами пальцев увеличивается. Боковые полоски постепенно отдергиваются к ладони и превращаются в сгибатели проксимального сустава. Дистальный межфаланговый сустав находится в состоянии гиперэкстензии вследствие того, что экстензорное действие межкостных мышц всецело падает на него. Наступает так называемая двойная контрактура В. Г. Вайнштейна. Сначала возможно выполнить пассивную коррекцию контрактуры. Позднее, однако, вследствие ретракции мышц пассивное разгибание проксимального межфалангового сустава затрудняется. К этому иногда присоединяется боль вследствие артрозных изменений.

В свежих случаях показан первичный шов сухожилия вместе с капсулой сустава (снимаемый шов в виде восьмерки, типичный снимаемый шов по Беннелю,-шов по Кюнео, Карону и др.). В застарелых случаях экстензию в проксимальном межфаланговом суставе можно восстановить, сближая обе боковых ленты друг к другу по тыльной стороне сустава по способу Вайнштейна (рис. 55 а, б, в). В случаях значительной давности трудно соединить боковые полоски, и существует опасность развития стойкой экстензорной контрактуры после операции. В таком

случае показано пластическое восстановление с размещением боковых полосок по Матеву (рис. 56 а, б).

2. Полный разрыв сухожильного растяжения. Обычно имеет место открытое ранение. Палец сильно согнут в проксимальном межфалан-

Рис. 55. Техника Вейнштейна для восстановления сухожильно-аноневротического растя жения при разрыве его центральной части на уровне проксимального межфалангового сустава (по Розову).

говом суставе. Активная экстензия невозможна. Сустав “всегда

открыт.

Гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе не наступает.

В

свежих

случаях на кладывают шов

(по Кюнео,

Карону

и пр.)

на растяжение. Отдельно следует накладывать швы на

среднюю

часть

вместе с капсулой сустава и на каждую

боковую полоску.

В заста-

релых случаях показана сухожильная пластика по технике

Фаулера

(рис.

57). В случаях, когда наблюдается болезненная контрактура, иногда

необходимо

прибегнуть к артродезу сустава.

 

 

 

III. Повреждение на уровне пястно-фалагового сустава

Разрыв сухожилий на этом уровне при резаных ранах наблюдается часто, ввиду того что сухожилия расположены над выступающими головками пястных косточек. Сустав также, как правило, бывает обнаженным. Главным признаком является выпадение разгибания в пястнофаланговом суставе. Если оставить кисть в состоянии покоя на плоском столе и заставить больного разогнуть соответствующий палец, он разгибает обе дистальные фаланги, но мякоть пальца не отделяется от опорной поверхности. Иногда одновременно с разрезом центральной части сухожилий прерываются и некоторые из боковых связок (vinculum tendinum). Если они не будут восстановлены, сухожилие после

шва смещается всторону. По принципу в таких случаях показан первичный шов сухожилия вместе с суставной капсулой (по Кюнео, Карону), снимаемый шов в виде восьмерки (по Беннелю и др.). Для восстановления боковой связки используют различные приемы — сво-

Рис. 56 а, б. Способ Матева для восстановления сухожильно-апоневротического растяжения при разрыве центральной части его на уровне проксимального межфалангового сустава.

Рис. 57. Сухожильная пластика по технике Фаулера при полном разрыве дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне I межфалангового сустава.

бодный трансплантат (Wheeldon) или поворот одной из соседних juncturae tendinum (Michon et Vichard).

В застарелых случаях показан вторичный шов.

После операции основную фалангу соответствующего пальца иммобилизуют в разогнутом положении.

IV. Повреждения на уровне пястной области и запястья

Эти повреждения характеризуются некоторыми особенностями в зависимости от точного уровня разрыва. При перерезании разгибателей дистальнее juncturae tendinum ретракция менее значительна. При разрыве проксимальнее juncturae tendinum наблюдается значительная ретракция, которая в застарелых случаях делает очень трудным или даже невозможным приближение концов. Особенно характерна значительная ретракция проксимального отрезка при пересечении длинного разгибателя

Рис 58.

Гомопластика

при

дефектах

общего

разгибателя

пальцев.

большого пальца на уровне запястья. На уровне лучезапястного сустава часто наблюдается одновременное рассечение всех четырех сухожилии общего разгибателя пальцев.

Во всех свежих случаях, если кожный покрсв обеспечен, показан первичный шов (неснимаемые наружные швы — см. рис. 36). При по-

Рис.59. Способ иммобилизации кисти руки после наложения шва или пластики сухожилий разгибателей.

вреждениях на уровне запястья соответствующие пястные каналы необходимо разрезать, оставляя небольшую кольцевидную связку, по возможности расположенную дальше от шва.

В застарелых случаях со значительным придергиванием сухожилий необходимо использовать небольшие мостовидные сухожильные трансплантаты (аутоили гомотрансплантаты) (рис. 58 а,б,в,г), фиксированные к отрезкам путем переплетания (Pulvertaft, Bunnell), или же сопоставлять конец в конец и фиксировать их снимаемым проволочным швом. При разрыве длинного разгибателя большого пальца с дефектом в области запястья вместо пластики целесообразнее произвести транспозицию m. extensor carpi radialis longus

В послеоперационном периоде при восстановлении разгибателей в области пясти и запястья необходимо иммобилизовать на более долгий срок (25—30 дней) в состоянии гиперэкстензии запястья и легкой (5—10°) флексии основных фаланг (рис. 59). После прекращения иммобилизации в некоторых случаях необходимо проводить длительное функциональное лечение. Результаты обычно хорошие.

ТЕМА 20

ТЕМА № 20: ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ.

Содержание занятия:

Известно, что открытые повреждения предплечья, кисти и пальцев часто сопровождаются травмой сухожилий. Травма сухожилий по отношению ко всем повреждениям кисти составляет до 21,3% , причем повреждение сухожилий сгибателей наблюдается в 84,6%. Восстановление функций сухожилий пальцев является ключевым моментом в реабилитации пострадавших с повреждением кисти. Результаты лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей, особенно на уровне фаланг, в значительном проценте случаев остаются неудовлетворительными.

Классификация:

В зависимости от вида сухожилия выделяют:

  1. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев.

  2. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев.

а) изолированные поверхностного сгибателя.

б) изолированные глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:

1 зона – над средней фалангой

2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.

3 зона – от карпального канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона – карпальный канал.

5 зона – выше карпального канала.

Диагностика.

Определение повреждения сухожилий не представляет больших трудностей при условии хорошего знания топографической анатомии кисти и внимательного обследования пострадавшего.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).

Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в – Блоха и Бонне,

г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж – Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой модификациях.

В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:

  1. При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).

  2. Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.

  3. При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.

  4. На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.

  5. Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.

Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:

  • наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;

  • признаки воспалительного процесса в ране.

Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.

Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.

Применяют следующие двухэтапные способы:

  1. Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.

  2. Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 1800 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.

  3. Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.

  4. При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 1800 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РАЗГИБАТЕЛЕЙ.

В зависимости от уровня повреждения сухожилий разгибателей выделяют:

  • Повреждение паруса разгибателя,

  • Повреждение средней порции разгибателя (на уровне среднего межфалангового сустава),

  • Повреждения на уровне пястных костей,

  • Повреждения на уровне Н/3 предплечья.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми.

В основе клинических проявлений наблюдается:

  1. Отсутствие функции активного разгибания ногтевой фаланги,

  2. Контрактура Вайнштейна (в среднем межфаланговом суставе),

  3. Отсутствие функции активного разгибания пальцев.

Лечение.

  1. В свежих случаях закрытого повреждения паруса разгибателя нередко используются консервативные методы лечения направленные на создание максимального переразгибания в дистальном межфаланговом суставе с применением гипсовой лонгеты, либо трансартикулярной фиксации спицей Киршнера. Однако зачастую они не дают желаемого результата (сохраняется клиника после снятия иммобилизации и реабилитационного лечения), что вызывает необходимость проведения операции. Выбор метода оперативного лечения зависит от возможности адаптации поврежденных концов сухожилия. Выполняют фиксацию паруса разгибателя трансосальным швом к ногтевой фаланге с последующее иммобилизацией в положении переразгибания. Или, в случаях, когда имеется значительный диастаз от зоны прикрепления, проводится артродезирование дистального межфалангового сустава в фунциональновыгодном положении.

  2. При повреждении средней порции разгибателя осуществляют сшивание боковых ножек разгибателя над межфаланговым суставом. Иммобилизация осуществляется по ладонной поверхности в положении максимального разгибания пальца.

  3. При повреждении на других уровнях проводят наложение сухожильного шва одним из выше описанных методов, либо в застарелых случаях подшивается дистальный конец к неповрежденному, рядом расположенному сухожилию. Иммобилизации проводится гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности, в положения переразгибания в лучезапястном суставе.

Срок иммобилизации составляет не менее 3 недель.

Контрольные вопросы.

  1. Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: классификация, диагностика.

  2. Принципы лечения повреждений сухожилий пальцев кисти.

  3. Противопоказания к оперативному лечению.

  4. Ведение больных с повреждениями сухожилий в послеоперационном периоде.

  5. Особенности иммобилизации больных с повреждениями сухожилий.

  6. Виды оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев.

  7. Повреждение разгибателей пальцев, клиника, диагностика, варианты оперативного лечения, иммобилизация.

184

Способ восстановления разгибательного аппарата пальца кисти при его застарелом повреждении

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. С тыльного доступа, на уровне проксимального межфалангового сустава и основной фаланги, по обеим сторонам пальца, производят мобилизацию сухожильно-апоневротического растяжения. С ладонно-боковой стороны, одновременно по обеим сторонам, производят косо-поперечное надсечение сухожильно-апоневротического растяжения на уровне основной фаланги. Палец полностью выпрямляют до 180°, при этом мобилизованные боковые порции свободно перемещают к тылу до соприкосновения с наружными краями средней порции разгибателя. Достигнутое положение проксимального межфалангового сустава фиксируют спицей. Соприкасающиеся края боковых порций и края средней порции фиксируют сухожильными швами. Восстанавливают треугольную связку. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении застарелых повреждений разгибательного аппарата пальца кисти.

При застарелых повреждениях средней порции разгибательного аппарата трехфаланговых 2-3-4-5 пальцев кисти повреждение средней порции разгибательного аппарата, если оно своевременно не восстановлено, неизменно ведет к увеличению расхождения концов поврежденной средней порции за счет тяги проксимального конца. Во-вторых, неповрежденные сгибатели утягивают в ладонную сторону ногтевую и среднюю фаланги пальца. Червеобразные и межкостные мышцы, прикрепленные через сухожильно-апоневротическое растяжение к боковым порциям разгибательного аппарата пальца, стягивают эти боковые порции разгибателя в ладонную сторону. При дальнейшем функционировании травмированного пальца эта тяга усиливается и происходит разрыв треугольной связки разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При этом происходит патологическое смещение боковых порций разгибателя с тыла на боковые стороны пальца. В таком положении, по истечении времени, смещенные боковые порции спаиваются с костной тканью основной фаланги пальца. Наступает ретракция (сморщивание) сухожильно-апоневротического растяжения. Таким образом, боковые порции из разгибателя переходят в сгибатели средней фаланги, а разрыв треугольной связки, за счет тяги боковых порций, способствует переразгибанию ногтевой фаланги. Наступает так называемая двойная Вайнштейна, т.е. стойкая сгибательная контрактура средней фаланги за счет дисбаланса между сухожилиями неповрежденных сгибателей и поврежденным разгибателем, и переразгибание ногтевой фаланги в дистальном межфаланговом суставе. Лечение подобных двойных контрактур пальца бывает сложным и малоэффективным.

Известен «Способ лечения повреждения разгибательного аппарата пальца кисти» (1), при котором боковые порции разгибательного аппарата после сближения их к средней линии пальца сшивают матрацными швами. Однако при указанном способе не предусмотрена возможность уменьшения силы тяги червеобразных и межкостных мышц на боковые порции разгибателя, способствующие рецидиву двойной контрактуры пальца.

Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому является «Способ восстановления застарелого повреждения разгибательного аппарата пальца на уровне проксимального межфалангового сустава» (2), при котором мобилизованные боковые порции сшивают между собой на уровне треугольной связки. Однако при данном способе не исключается возможность повторного смещения восстановленных боковых порций на уровне треугольной связки от тыльной к боковым сторонам пальца, тем более что при указанном способе не исключается постоянная тяга червеобразных и межкостных мышц, способствующих еще большому смещению боковых порций к ладонной стороне пальца.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, а именно – устранение стойкой сгибательной контрактуры средней фаланги и разгибательной контрактуры ногтевой фаланги пальца с воссозданием нормальных анатомических взаимоотношений разгибательного аппарата при улучшении функции сгибания и разгибания пальца.

Сущность способа восстановления разгибательного аппарата пальца кисти при его застарелом повреждении включает мобилизацию боковых порций, фиксацию достигнутого положения сустава спицей. С тыльного доступа, на уровне проксимального межфалангового сустава и основной фаланги, по обеим сторонам пальца, производят мобилизацию сухожильно-апоневротического растяжения. С ладонно-боковой стороны, одновременно по обеим сторонам, производят косо-поперечное надсечение сухожильно-апоневротического растяжения на уровне основной фаланги пальца таким образом, чтобы, при полном его выпрямлении до 180°, мобилизованные боковые порции свободно переместились к тылу, до соприкосновения с наружными краями средней порции разгибателя. Достигнутое положение проксимального межфалангового сустава фиксируют спицей, соприкасающиеся края боковых порций и края средней порции фиксируют сухожильными швами, восстанавливают треугольную связку.

Преимущества предлагаемого способа заключаются в следующем.

Мобилизация сухожильно-апоневротического растяжения пальца на уровне проксимального межфалангового сустава и основной фаланги, по обеим сторонам, способствует перемещению боковых порций к тыльно-боковой стороне пальца для восстановления своей анатомической структуры разгибательного аппарата.

Косо-поперечное надсечение мобилизованного сухожильно-апоневротического растяжения одновременно по обеим сторонам пальца, на уровне основной фаланги, позволяет удлинить сморщенное сухожильно-апоневротическое растяжение, снимает мышечно-тяговое усилие червеобразных и межкостных мышц кисти на боковые порции разгибательного аппарата пальца, что исключает опасность рецидива смещения боковых порций в ту или иную сторону от средней линии пальца, облегчает процесс полного разгибания средней фаланги.

Полное выпрямление пальца в проксимальном межфаланговом суставе до 180° обеспечивает свободное перемещение к тылу пальца мобилизованных боковых порций, до соприкосновения их с боковыми краями средней порции разгибателя.

Фиксация проксимального межфалангового сустава в достигнутом (полностью разогнутом) положении спицей способствует срастанию концов восстановленной средней порции и регенерации надсеченных участков сухожильно-апоневротического растяжения.

Сухожильные швы удерживают боковые порции растяжения на перемещенном месте, поскольку мышечная тяга на боковые порции со стороны червеобразных и межкостных мышц исключена надсечками.

Восстановление треугольной связки дополнительно способствует профилактике смещения боковых порций от средней линии пальца, т.е. служит профилактикой контрактуры в дистальном межфаланговом суставе.

Способ поясняется иллюстрацией, на которой изображена анатомическая структура разгибательного аппарата пальца и схема предлагаемого способа лечения. На иллюстрации обозначены: ногтевая фаланга 1, средняя фаланга 2, проксимальный межфалаговый сустав 3, средняя порция разгибательного аппарата 4, боковые порции 5, место повреждения средней порции 6, поврежденная треугольная связка 7, сухожильно-апоневротическое растяжение 8, косо-поперечное надсечение 9, основная фаланга 10. Стрелкой А показано направление тяги червеобразных (ЧВ) и межкостных (МК) мышц; стрелкой В показано направление смещения боковых порций 5 разгибателя.

Способ осуществляют следующим образом.

Обезболивание. Из тыльного полуовального доступа, по обеим сторонам пальца, производят мобилизацию сухожильно-апоневротического растяжения 8 на уровне проксимального межфалангового сустава 3 и основной фаланги 10 пальца. С ладонно-боковой стороны, на уровне середины основной фаланги 10, одновременно по обеим сторонам пальца, производят косо-поперечное надсечение 9 сухожильно-апоневротического растяжения. Надсечение производят таким образом, чтобы при полном выпрямлении пальца в проксимальном межфаланговом суставе (до 180°) мобилизованные боковые порции 5 свободно переместились к тылу пальца, до соприкосновения с наружными краями средней порции 4 разгибателя. Достигнутое положение (полное разгибание) проксимального межфалангового сустава 3 фиксируют спицей. Одним из известных способов восстанавливают поврежденную часть 6 средней порции разгибателя. На соприкасающиеся края боковых порций 5 с краями средней порции 4 накладывают узловые сухожильные швы. Восстанавливают треугольную связку 7. Накладывают кожные швы. Повязка. Ладонная гипсовая лонгета. Швы снимают через 14 дней, спицу и гипс удаляют через 3 недели. Далее проводят физиомеханолечение до восстановления функции поврежденного пальца.

Предлагаемый способ восстановления повреждения разгибательного аппарата пальца кисти, при его застарелом повреждении, обеспечивает восстановление нормального анатомического и биомеханического взаимоотношения между средней и боковыми порциями разгибательного аппарата, позволяет исключить рецидивы развития сгибательной контрактуры средней фаланги и разгибательной контрактуры ногтевой фаланги пальца, получить полноценную функцию травмированного пальца.

Источники информации

1. Патент РФ №2271164 A61B 17/56, бюл. №7, 2006.

2. Патент РФ №2184504 A61B 17/56, бюл. №19, 2002.

Способ восстановления разгибательного аппарата пальца кисти при его застарелом повреждении, отличающийся тем, что с тыльного доступа на уровне проксимального межфалангового сустава и основной фаланги по обеим сторонам пальца производят мобилизацию сухожильно-апоневротического растяжения, с ладонно-боковой стороны, одновременно по обеим сторонам, производят косопоперечное надсечение сухожильно-апоневротического растяжения на уровне основной фаланги, палец полностью выпрямляют до 180°, при этом мобилизованные боковые порции свободно перемещаются к тылу до соприкосновения с наружными краями средней порции разгибателя, достигнутое положение проксимального межфалангового сустава фиксируют спицей, соприкасающиеся края боковых порций и края средней порции фиксируют сухожильными швами, восстанавливают треугольную связку.

Контрактура Дюпюитрена — Википедия

Контрактура Дюпюитрена – это сгибательная контрактура пальцев рук, возникшая в результате фиброзного перерождения ладонного апоневроза. Пальцы согнуты к ладони, и их полное разгибание невозможно. Это наследственное пролиферативное заболевание соединительной ткани с вовлечением ладонной фасции.[1] Болезнь названа в честь Гийома Дюпюитрена, хирурга, который сделал подробное описание ее оперативного лечения.

При контрактуре Дюпюитрена назначаются процедуры, помогающие распрямить пальцы, но это не излечивает основное заболевание. Патологический процесс возникает вновь или распространяется на другие пальцы.

Согласно проведенному исследованию, чаще всего поражается безымянный палец, за ним следуют средний палец и мизинец. Большой и указательный пальцы затрагиваются очень редко. Контрактура Дюпюитрена прогрессирует медленно и в отдельных случаях сопровождается болезненными ощущениями и зудом. У пациентов с этим заболеванием ладонная фасция утолщается и укорачивается, что приводит к повреждению сухожилий и образованию подкожных тяжей. В ней формируется гиперплазированная соединительная ткань.

Болезнь преимущественно поражает людей старше 40 лет. В этом возрасте недуг диагностируется чаще у мужчин, чем у женщин. Для пациентов старше 80 лет характерно равное гендерное распределение.

Этиология контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени окончательно не выяснена. Существует несколько теорий происхождения этой болезни. Сторонники травматической теории считали причиной развития контрактуры Дюпюитрена хроническую или острую травму ладонного апоневроза. Сам Дюпюитрен писал, что болезнь эта возникает у тех, «кто вынужден длительное время сжимать точку опоры в руке». [2] При этом механическая травма принимается в качестве пускового механизма. Возникающие при этом расстройства местного питания тканей создают условия для деструктивных изменений и вторичной перестройки соединительной ткани. Ряд авторов отвергают роль профессиональной травмы и тяжелого физического труда в возникновении болезни. Сторонники нейрогенной теории связывали развитие контрактуры Дюпюитрена с патологией периферической нервной системы, в частности, с невритом локтевого нерва, а также с патологией шейного отдела позвоночника. Однако дальнейшие исследования не нашли подтверждения этой теории. В литературе последних лет популярны несколько теорий. Так, В. Jemec et al. (1999) высказывают мысль об опухолеподобной природе контрактуры Дюпюитрена, выявив повышенную экспрессию С-mус онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы, в образцах клеточных культур от больных контрактурой Дюпюитрена. Наиболее вероятна наследственная предрасположенность к этой болезни, о чем свидетельствует характер распространения среди лиц европеоидной расы, преимущественное поражение мужчин и частое семейное распространение с наследованием по мужской линии.

Контрактура Дюпюитрена правого мизинца. Стрелкой отмечена область рубцевания.

На начальной стадии контрактура Дюпюитрена обычно представляет собой уплотнение или узелок на ладони. Бугорки могут как причинять боль, так и не доставлять неприятных ощущений. В процессе развития заболевания происходит уменьшение диапазона движения пораженных пальцев. Самый ранний признак контрактуры – это сморщивание кожи ладони. Оно возникает над сухожилиями мышц-сгибателей пальцев в области пястно-фаланговых суставов. Как правило, тяжи или контрактуры не вызывают неприятных ощущений. В редких случаях возникает тендовагинит, что сопровождается болью. Чаще всего болезнь поражает безымянный палец. Большой и указательный пальцы затрагиваются гораздо реже. Помимо ладони, патологический процесс распространяется на основные фаланги пальцев с последующим развитием артрогенных изменений в пястно-фаланговых суставах[3]. Для контрактуры Дюпюитрена характерно аномальное утолщение ладонной фасции, что может привести к скрючиванию пальцев и нарушению их функции. Основное назначение ладонной фасции заключается в увеличении силы сжатия. Таким образом, с течением времени контрактура Дюпюитрена уменьшает способность пациентов удерживать предметы. Больные редко жалуются на зуд или неприятные ощущения при стягивании. Обычно ладонная фасция состоит из коллагена I типа, однако у лиц, страдающих данным заболеванием, он заменяется коллагеном III типа, который значительно толще.

У людей с патологическим процессом в тяжелой форме часто образуются узлы на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов (так называемые «подушки Гаррода»), и шишки на своде стопы (подошвенный фиброматоз или болезнь Леддерхозе). В сложных случаях в области, где ладонь переходит в запястье, могут сформироваться бугры. Тяжелое течение контрактуры Дюпюитрена может ассоциироваться с плечелопаточным периартритом (другое название – адгезивный капсулит плеча), с болезнью Пейрони, а также с повышенным риском развития некоторых видов рака и угрозой более ранней смерти. Однако для установления связи между этими заболеваниями необходимо провести дополнительные исследования.

Лечение назначается, когда так называемый «настольный тест» демонстрирует положительный результат. При обследовании пациент кладет руку на стол. Если пальцы и ладонь касаются его поверхности и находятся в одной плоскости, тест считается отрицательным. Если между столом и кистью образуется пространство, сопоставимое с диаметром шариковой ручки, тест считается положительным. В этом случае пациенту может быть показана операция или назначено консервативное лечение. Кроме того, признаком заболевания являются негнущиеся и тугоподвижные суставы пальцев[3]. Лечение включает несколько различных схем. В некоторых случаях может потребоваться повторный курс.

Лучевая терапия[править | править код]

Считается, что лучевая терапия эффективна для профилактики прогрессирования заболевания на ранних стадиях. Такое лечение назначается, если проявления болезни выражены незначительно. Для этого применяется рентгеновское излучение, в последнее время также используется электронно-лучевое излучение.

Хирургическое лечение[править | править код]

Селективная фасциэктомия[править | править код]

Селективная фасциэктомия является наиболее часто проводимой операцией[4]. В ее процессе происходит удаление патологической ткани. Во время процедуры пациент находится под местной или общей анестезией. Хирургический жгут ограничивает приток крови к конечности. На коже обычно делается Z-образный надрез, но также описаны случаи прямого надреза, что позволяет уменьшить повреждение нервно-сосудистых пучков. Как вариант, может применяться метод пластики встречными треугольниками. Проводится обширное иссечение рубцово-измененных участков ладонного апоневроза. Оно должно быть очень точным, чтобы минимально затронуть нервно-сосудистые пучки. После удаления ткани хирург закрывает разрез. В случае нехватки кожи поперечная часть разреза Z-образной формы остается открытой. Швы снимают через 10 дней после операции[5]. После хирургического вмешательства необходимо носить на руке давящую повязку в течение одной недели. Больные начинают сгибать и разгибать пальцы, как только перестает действовать анестезия. Примерно через 6 недель после операции пациенты смогут полностью использовать свою руку. После селективной фасциэктомии частота рецидивов составляет в среднем 39%[4]. С момента хирургического вмешательства обычно проходит около 4-х лет.

Селективная фасциэктомия без общего наркоза[править | править код]

Три центра с мировой известностью опубликовали результаты селективной фасциэктомии под местной анестезией с применением эпинефрина, но без жгута. В 2005 году д-р Денклер описал эту технику, ссылаясь на успешный опыт проведения 60 операций. Его заявление опровергало устоявшееся мнение, что адреналин не может применяться при операции на пальцах, и что фасциэктомия при контрактуре Дюпюитрена не может проводиться под местной анестезией без жгута. В 2009 году канадский хирург Лалонд также провел исследование, сравнив результаты операций во многих медицинских центрах. Он описал 111 случаев, когда хирургическое вмешательство проводилось под общим или местным наркозом с эквивалентными результатами. В 2012 г. кистевые хирурги мирового сообщества «Bismil et al.» подготовили первое масштабное исследование, куда вошли 270 случаев проведения селективной фасциэктомии без общего наркоза. Их операция под названием «One Stop Wide Awake» (OSWA) длится от 30 до 45 минут. Она проводится под местной анестезией. Во время вмешательства пациенты обучались упражнениям с определенным объемом движений. Хирург использовал эту информацию для оптимизации проводимой операции. Ускоренная реабилитация позволит отказаться от наложения шины. Специальная повязка, похожая на видоизмененную боксерскую перчатку, поможет предотвратить значительные послеоперационные гематомы. Оперирование без кровоостанавливающего жгута является единственным комфортабельным вариантом для бодрствующего пациента. Однако такой метод не входит в практику большинства кистевых хирургов. Начиная с 2014 г., этой техникой владеют д-р Роббинс в Австралии, д-р Денклер в США, д-р Лалонд в Канаде и д-р Бисмил в Великобритании. Наибольшее количество подобных операций описано Роббинсом. В их процессе в том числе применялся метод пластики встречными треугольниками, а также осуществлялись прямые разрезы кожи, что позволяло меньше травмировать нервно-сосудистые пучки.

Дермофасциэктомия[править | править код]

Дермофасциэктомия – хирургическое вмешательство, которое обычно назначается в случае повторных клинических проявлений заболевания. Данная операция также проводится пациентам с высоким риском рецидива. Как и при селективной фасциэктомии, при дермофасциэктомии производится удаление тяжей измененного ладонного апоневроза. При этом дополнительно осуществляется иссечение кожного покрова. Затем этот участок закрывается кожным аутотрансплантатом. Для этого используется полнослойный лоскут, который берется с внешней стороны локтя или с внутренней поверхности плеча[5]. Трансплантат пришивается к коже, окружающей рану. На оперированный участок накладывается повязка, которую необходимо носить в течение недели. Рука при этом находится на перевязи. Затем повязка снимается, и можно начинать осторожно разрабатывать пальцы рук, постепенно расширяя амплитуду упражнений. После этого вмешательства вероятность рецидива заболевания снижается, но частота повторных операций и осложнений возрастает.

Сегментарная фасциэктомия[править | править код]

Сегментарная фасциэктомия включает в себя иссечение части (или частей) укороченного тяжа таким образом, чтобы он больше не сгибал палец. Она менее инвазивна, чем селективная фасциэктомия, поскольку не все пораженные ткани удаляются, а разрезы на коже отличаются меньшим размером. Пациент находится под региональной анестезией. Используется хирургический жгут. Кожу вскрывают над больной тканью небольшими изогнутыми разрезами. При необходимости разрезы делаются также в пальцах[5].

Малоинвазивные вмешательства[править | править код]

Чрескожная игольчатая фасциотомия – это минимально инвазивная методика, при которой натяжение ослабляется в результате манипуляций, проводимых маленькой иглой. Тяж разделяется на максимально возможное количество сегментов. Это зависит от его локализации и от степени тяжести заболевания. Хирург использует иглу 25 калибра, установленную на шприце объемом 10 мл. После проведения процедуры тяж можно порвать, вытянув вперед пальцы. В течение 24 часов показано ношение повязки. Спустя сутки пациент может пользоваться руками в обычном режиме. Не требуется наложение гипсовой лонгеты, физиотерапия также не назначается. Преимуществом чрескожной игольчатой фасцитомии является минимальное вмешательство без разреза. Операция проходит под местной анестезией и позволяет быстро вернуться к обычной жизни без необходимости реабилитации. Однако в итоге возможно образование узлов. По результатам исследований, в послеоперационном периоде пястно-фаланговые суставы затрагиваются в большей степени, чем межфаланговые. Чрескожная игольчатая фасциотомия может быть выполнена на сильно согнутых пальцах, что характерно для IV стадии болезни, а не только на ее начальном этапе. Проведенное в 2003 году исследование показало, что спустя 5 лет рецидив болезни возникает в 85% случаев[4].

Нехирургические методы[править | править код]

Инъекции коллагеназы[править | править код]

Коллагеназа Clostridium histolyticum – это фармацевтический препарат, применяемый в лечении контрактуры Дюпюитрена. Тяжи ослабляются путем инъекционного введения небольших количеств фермента коллагеназы, который разрушает пептидные связи в коллагене[6]. Были проведены исследования, в которых приняли участие пациенты, прошедшие курс лечения препаратом. В одном случае было выявлено, что частота рецидив составила 67% для пястно-фаланговых суставов и 100% для проксимальных межфаланговых суставов[4]. В другом случае повторные клинические проявления болезни были диагностированы через 4 года в соотношении 35% и 62%[4].

Альтернативная медицина[править | править код]

Было изучено несколько альтернативных методов лечения, таких как, например, терапия витамином Е. Исследования проводились без участия контрольных групп. Большинство врачей скептически относятся к этим способам лечения. Ни один из подобных методов не останавливает течение болезни и не излечивает пациента навсегда.

Контрактура Дюпюитрена имеет высокую частоту рецидивов. Ситуация усложняется, когда у пациента диагностируется так называемый диатез Дюпюитрена. Термин «диатез» относится к некоторым признакам болезни и указывает на ее особенно тяжелое течение.

Послеоперационный уход включает в себя иммобилизацию кисти с помощью шины и назначение лекарственных препаратов. Прописывается комплекс упражнений, который направлен на предотвращение скованности суставов. Помимо ЛФК и упражнений на растяжение ладонной фасции, многие хирурги советуют использовать в послеоперационном периоде статические или динамические шины для поддержания подвижности пальцев[7].

  1. ↑ Большая медицинская энциклопедия “Контрактура Дюпюитрена”
  2. ↑ Dupuitren, G. Retraction permanente des doigts, раr suite d’unе аffесtiоn de l’aponevrose palmair. Lecоns orales de Сliniqе Сhirurgiеаlе / G. Dupuitren // Faties а L’Нotеl-Dieu de Paris. – 1832. – V. 1. – Р. 2 – 24.
  3. ↑ 1 2 Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена (клинические рекомендации) – «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», А.В. Новиков, С.В. Петров. Нижний Новгород, 2013
  4. ↑ 1 2 3 4 5 “Обзор результатов лечения контрактуры Дюпюитрена с помощью фасциотомии, апоневротомии и инъекций коллагеназы” – Neal C. Chen, Ramesh C. Srinivasan, Melissa J. Shauver, Kevin C. Chung, American Association for Hand Surgery 1 March 2011 (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 6 апреля 2017. Архивировано 6 апреля 2017 года.
  5. ↑ 1 2 3 “Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена” Сиваконь С.В. “Анналы хирургии” №1 2005 стр 63-71 УДК 616.757.7-007.681-089
  6. ↑ “Инъекции коллализина как альтернатива хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена” Журнал “Практическая медицина” № 4-1 / 2015 УДК:616.757.7-007.681-08
  7. ↑ Berger A., Delbruck A., Brenner P., Hinzmann R. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management. Springer-Velard. – Berlin Heidelberg. – 1994.-220 p