Проксимальный отдел бедренной кости – Повреждения проксимального отдела бедра Рентгеноанатомия тазобедренного сустава

Проксимальный отдел бедренной кости — КиберПедия

Проксимальный отдел бедренной кости состоит из четырех ос­новных частей — (1) головки, (2) шейки, (3) большого и (4) ма­лого вертелов.

Головка бедренной кости округлая и гладкая в месте сочле­нения с костями таза. На головке недалеко от ее центра нахо­дится углубление, называемое ямкой головки бедренной кости, где крепится большая связка, именуемая связкой головки бед­ренной кости.

Шейка бедренной кости представляет собой часть бедра, со­единяющую головку с телом или диафизом бедренной кости в области вертелов.

Большой вертел — это большой выступ, находящийся выше и латерально к стержню бедренной кости, он легко пальпирует­ся и может служить топографическим ориентиром. Малый вер­тел — это выступ меньшего размера конической формы с тупым концом, выступающий медиально и сзади от места соединения шейки и стержня бедренной кости. Вертела соединяются сзади толстым гребнем, называемым межвертельным гребнем. Тело бедренной кости длинное и почти цилиндрической формы.

Углы проксимальной бедренной кости.Угол шейки к диа-физу у среднего взрослого составляет приблизительно 125°, с разбросом в диапазоне +15°, в зависимости от ширины таза и длины нижних конечностей. У длинноногих людей с узким тазом бедренная кость будет почти вертикальной и угол шейки будет составлять около 140°. У людей невысоких с широким тазом этот угол будет меньше (от 110 до 115°).

У среднего взрослого в анатомической позиции продольная ось бедренной кости наклонена под углом приблизительно 10° к вертикали, как показано на рис. 7-3 (слева). Этот вертикаль­ный угол равен примерно 15° у людей с широким тазом и ко­роткими конечностями, а у длинноногих людей он составляет лишь 5°. Этот угол влияет на укладку и углы наклона централь­ного луча (ЦЛ) для боковой укладки колена, о чем говорилось в главе 6, стр. 203, рис. 6-20.

Другой угол шейки и головки бедренной кости, который также важен в рентгенографии, — это передний угол накло­на головки и шейки в 15-20° по отношению к телу бедренной кости (см. правую схему на рис. 7-3), в результате чего голо­вка выступает несколько вперед. Этот угол важен при уклад­ке, когда бедренную кость и ногу нужно повернуть на 15-20° внутрь так, чтобы шейка бедренной кости была параллельна кассете для прямой задней проекции проксимальной бедрен­ной кости.

Таз

Весь тазслужит основанием туловища и образует соединение между позвоночным столбом и нижними конечностями. Таз со­стоит из четырех костей — двух тазовых костей(также называ­емых безымянными костями),одного крестцаи одного коп­чика.

Иногда термин «тазовый пояс» используют применительно ко всему тазу. Однако это неверно, так как

тазовый пояс состоит только из двух тазовых костей,а таз включает еще крестец и копчик¹,

Примечание:крестец и копчик тоже являются важными час­тями дистального позвоночного столба, и в нашем Руководстве они описаны в главе 9 вместе с поясничным отделом позвоноч­ника.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ

Каждая тазовая кость состоит из трех частей: (1) подвздошной кости, (2) седалищной костии (3) лобковой кости.V ребенка это три отдельные кости, но к середине подросткового возрас­та они срастаются в одну. Это срастание происходит в области вертлужной впадины.Вертлужная впадина — это глубокая, ча­шеобразная впадина, служащая вместилищем головки бедра.

Подвздошная кость — самая большая из всех трех костей таза, расположена над вертлужной впадиной. Седалищная кость расположена ниже и сзади вертлужной впадины, а лобко­вая – ниже и

спередивертлужной впадины. Далее будет под­робно описан каждый из трех отделов тазовой кости.

Подвздошная кость

Каждая подвздошная костьсостоит из телаи крыла.Тело под­вздошной кости представляет собой нижнюю ее часть около вертлужной впадины изанимает две пятых вертлужной впади­ны. Крыло — тонкая крыловидная верхняя часть подвздошной кости.

Гребеньподвздошной кости — верхний край крыла, идущий от верхней передней подвздошной ости (БППО)к верхней задней подвздошной ости(ВЗПО). В терминологии укладок самую высокую точку гребня часто называют подвздошным гребнем,хотя в действительности гребень протянулся между БППО и ВЗПО.

Ниже ВППО находится менее выдающийся выступ, назы­ваемый нижней передней подвздошной остью.Подобно ему, ниже ВЗПО расположена

нижняя задняя подвздошная ость.

Ориентиры для укладок. Гребень подвздошной кости(под­вздошный гребень) и ВППО являются двумя важными ориенти­рами для укладок.

[Gray H: Cray’sanatomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger; pp. 261, 270

Седалищная кость

Седалищная кость — часть тазовой кости, расположенная ниже и сзади вертлужной впадины. Каждая седалищная кость имеет тело и ветвь. Верхний отдел тела седалищной кости об­разует две пятых части задненижнего отдела вертлужной впа­дины. Нижний отдел тела седалищной кости (старое название – верхняя ветвь) выступает каудально и медиально от вертлуж­ной впадины, заканчиваясь седалищной бугристостью. Спере­ди от седалищной бугристости выступает ветвь седалищной кости.

Округлая, шероховатая область вблизи соединения нижней части тела и нижней ветви является топографическим ориен­тиром, называемым бугристостью седалищной кости, или седа­лищной бугристостью.

Сзади от вертлужной впадины расположен костный выступ, называемый седалищной остью. Небольшая часть седалищной ости также видна на изображении спереди (рис. 7-8). (Ее также можно увидеть на рентгенограмме — рис. 7-17.)

Непосредственно над седалищной остью расположена глубо­кая вырезка, именуемая большой седалищной вырезкой. Под седалищной вырезкой находится малая седалищная вырезка.

Ориентир для укладки.На седалищную бугристость при­ходится большая часть веса тела человека, когда он сидит. Ее можно пальпировать через мягкие ткани каждой ягодицы в по­ложении лежа на животе. Однако поскольку это вызывает ощу­щение дискомфорта и смущение у пациента, этот ориентир ис­пользуется не так часто, как описанные ранее ВППО и гребень подвздошной кости.

Лобковая кость

Последний из трех отделов тазовой кости — лобок, или лобко­вая кость. Тело лобковой кости находится спереди и ниже вер­тлужной впадины и образует одну пятую верхненижнюю часть вертлужной впадины.

От тела каждой лобковой кости спереди и медиально отхо­дит верхняя ветвь. Две верхние ветви встречаются на средней линии, образуя слегка подвижный сустав, симфиз лобковой кости, также называемый лобковым симфизом, или лонным сочленением. Каждая нижняя ветвь идет вниз и назад от сим­физа лобковой кости, соединяясь с ветвью соответствующей седалищной кости.

Запирательное отверстие представляет собой большое от­верстие, образованное ветвью и телом каждой седалищной кости и лобковой костью. Запирательное отверстие является самым большим отверстием в костной системе человека.

Ориентир для укладки.Гребни подвздошной кости и ВППО являются важными ориентирами укладки. Верхний край лобкового симфиза является возможным ориентиром для ук­ладки таза и бедра, а также для укладки живота, так как он оп­ределяет самую нижнюю границу брюшной полости. Однако этим ориентиром обычно не пользуются по причине смущения или стеснения пациента при пальпации лобкового симфиза, так что лучше использовать другие доступные ориентиры.

Персональный сайт – Проксимальный отдел бедренной кости

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Содержание:

Переломы головки бедренной кости

Переломы шейки бедра

Переломы вертельной области

Подвертельные переломы

Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанныес переломами ее диафиза

Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Послеоперационное лечение после проксимальных переломов бедренной кости

Литература:

11.1 Переломы головки бедренной кости

Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.

Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumback et al. 1987; Epstein et al. 1985; Roeder and De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).

Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом”. Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечкостей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig.teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный- фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.

Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости oт локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава.

Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди, b Вид сзади.

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.

Рис .11.2 Переломы головки бедренной кости.

Оки достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с, например, задним смещением или переломо-вывихом бедра.

С1 Отрыв и сдвиг.

С1.1 Отрыв Lig. teres.

Cl .2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres.

С. 1.3 Перелом от сдвига выше Lig. teres.

С.2 Вдавленный перелом головки бедра.

С2.1 Дорзокраниальный.

С2.2 Венгрокраниальный.

С2.3 Раскалывание со вдавлением.

С.З Смешанный перелом (головкаи шейка).

СЗ. 1 Вдавление и перелом от сдвига.

СЗ .2 От сдвига и субкапитальный перелом.

СЗ.З Вдавленнный и субкапитальный перелом.

Рис. 11.3

А Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (СЗ. 1) по Pipkin.

B Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента.

11.2 Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2.1) могут быть частично внесуставными.

Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени.

К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколочения (В 1). При большинстве трансцервикальных переломов остается частичный контакт между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (ВЗ). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим.

Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещением или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции („Cross-table lateral”). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП.

При трансцервикальных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и требуют внутренней фиксации. Смещение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в течение первых 6 часов после перелома.

При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи в любое время.

Рис. 11.4 Переломы шейки бедра.

В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с приведением (В2.2) и срезанные переломы (В2.3). К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.

B1 субкапитальный со смещением в сторону отведения.

с выраженным вальгусом более 15%.

с легким вальгусом менее 15%.

без вколочения.

B2 трансцервикальные аддукционные переломы.

в основании шейки.

в середине шейки.

в середине шейки со сдвигом.

B3 субкапитальные переломы со смещением.

ВЗ. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.

В3.2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.

ВЗ .3 с выраженным смещением.

Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок 4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного замещения сустава.

Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации перелома при помощи угловой пластины 130*, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsen et al. 1987; Resch and Sperner 1987; Stromquist et al. 1984).

Рис .11.5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.

А Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.

B Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.

С подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.

D Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте Ь. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота.

Е Согните тазобедренный сустав на 90º и проверьте правильность репозиции.

F Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.

G Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Вели все в порядке, то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвините его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе.

H Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.

Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины 120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов. Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для установочного долота.

В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием угловой пластины 130º после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединена с шейкой, напоминая „шляпу на крючке” (Weber) и функция имплантата сводится лишь к распределению нагрузки.

Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.

У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).

Рис. 11.6 Субкапитальный перелом со смещением (В3.2).

А Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в валыус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130º с 4 отверстиями, а также двумя шурупами.

Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и с давления системы трабекул.

B Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом. Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS

Рис. 11.7

А Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование каннюлированных шурупов.

B При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной валыусной остеотомии на 30 – 40º и фиксации двухугловой пластиной 120º.

С Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.

11.3 Переломы вертельной области

В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни.

Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных” и „нестабильных” переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации. Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.

Рис. 11.8 Вертельные переломы.

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Рис. 11.9

А Вертельный двухфрагментарный перелом.

B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

С Этот перелом можно также фиксировать DCS.

В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.

При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.

Улиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Dervaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).

Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.

Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).

Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.

Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.

11.3.1 Подвертельные переломы

Несмотря на то, что подвертельные переломы относятся к повреждениям диафиза бедренной кости, при некоторых типах переломов, особенно если перелом распространяется на вертельную зону, показано использование мыщелковой пластины или DCS. Отличительной чертой современного лечения подвертельных переломов является изменение методики внутренней фиксации. Это заключается в преимущественном использовании методики непрямой репозиции в противоположность применявшейся ранее анатомической репозиции и тщательной реконструкции медиальных отделов. Интрамедуллярные гвозди и мыщелковые пластины используют в качестве имплантатов с блокированием. В каждом случае использования мыщелковой пластины она должна быть предварительно напряжена (натянута) при помощи шарнирного стягивающего приспособления. Дистрактор АО в значительной степени облегчает непрямую репозицию без дополнительного нарушения кровоснабжения зоны перелома. Что касается кровоснабжения фрагментов, то пересадка аутологичной губчатой кости не может быть более рекомендована в качестве рутинной процедуры, как то делалось раньше (Kinast et al. 1989).

11.3.2 Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанные с переломами ее диафиза

Переломы диафиза бедренной кости могут сочетаться с переломами шейки (сдвинутый тип) или подвертельными переломами на той же стороне. Прежде всего необходимо лечить проксимальные переломы , особенно при наличии перелома шейки бедра с учетом создания ими потенциальной опасности нарушения кровоснабжения головки.

Если запланирована фиксация перелома шейки бедра шурупами и использование гвоздя при переломе диафиза, то необходимо учитывать взаимосочетаемость имплантатов.

Межвертельные или подвертельные переломы можно стабилизировать вместе с переломом диафиза одним имплантатом, используя мыщелковую пластину или DCS с длинной боковой пластиной (до 24 отверстий). Другим возможным вариантом является их раздельная стабилизация с использованием короткой угловой пластины для краниальных переломов и прямой пластины для переломов диафиза. Все чаще комбинированные переломы подвертельной области и диафиза бедренной кости стабилизируют при помощи интрамедуллярного гвоздя с блокированием.

11.3.3 Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Большинство этих переломов локализуются в вертельно-подвертельной области, причем шейка и головка бедренной кости остаются интактными. Если метастаз расположен очень проксимально, то рекомендуемой операцией является удаление проксимального фрагмента и замещение его протезом головки бедренной кости. Более дистальные метастатические поражения требуют использования опухолевого протеза. При некоторых морфологических ситуациях, особенно когда ожидаемая продолжительность жизни относительно

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

Рис. 11.14 Межвертельный поперечный перелом с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей” мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и избежать его дополнительной фиксации.

Рис. 11.15 Межвертельный перелом с дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.

Продолжение »

классификация, анатомические особенности, клиническая картина, диагностика.

Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен.

Анатомические особенности данной области обуславливают большой процент осложнений при лечении переломов – это асептический некроз головки бедренной кости, ложный сустав или замедленная консолидация, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности. Эти осложнения делают конечность не опороспособной, а больных немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний. 

Классификация. Российская школа (по А.В. Каплан) подразделяет повреждения проксимального отдела бедра на латеральные и медиальные переломы, последние в свою очередь делятся на: 1.Субкапитальный перелом, когда плоскость перелома проходит на месте

или вблизи перехода головки в шейку бедренной кости. 2.Трансцервикальный перелом: плоскость перелома проходит непосредственно через шейку. 3. Базальный: перелом проходит у основания шейки. По характеру смещения все медиальные переломы разделил на абдукционные или вальгусные, и аддукционные или варусные.

Среди латеральных переломов выделяют межвертельные и чрезвертельные (А.В.Каплан, 1967).

Чрезвертельные переломы подразделяются на следующие виды Evans (1949)/Jensen(1975): 1. двухфрагментарные переломы без смещения 2. двухфрагментарные переломы со смещением 3. трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки 4. трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки

Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.

2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.

3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).

4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.

5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным.

6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.

При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.

37. Латеральные переломы проксимального отдела бедра. Классификация, диагностика,

выбор и обоснование лечебной тактики.

Классификация. Среди латеральных переломов выделяют межвертельные и чрезвертельные (А.В.Каплан, 1967). Чрезвертельные переломы подразделяются на следующие виды Evans (1949)/Jensen(1975): 1. двухфрагментарные переломы без смещения 2. двухфрагментарные переломы со смещением 3. трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки 4. трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки

Диагностика: клинические проявления + рентгенологическое исследование.

Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.

Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов.

Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза.

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возникновения осложнений. При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки (рис. 74), которая фиксирует поврежденную конечность 2 – 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 – 5 месяцев со дня перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения, особенно лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационную подготовку. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной.

Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 – 5 – 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев.

Переломы бедренной кости > Клинические протоколы МЗ РК

Классификация

По характеру повреждения мягких тканей:

• закрытый;
• открытый.

По локализации места перелома:

• эпифизарные;
• метафизарные;
• диафизарные.

По смещению отломков:

• без смещения;
• со смещением.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

 
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:

• проксимальный сегмент;
• средний (диафизарный) сегмент;
• дистальный сегмент.

 
1) Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 – с одним промежуточным фрагментом;
2 –   с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскольчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 – с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
 
2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости
А1 — простой перелом, спиральный:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный (<30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В1 — клиновидный перелом, спиральный клин:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В2 — клиновидный перелом, клин от сгибания:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В3 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:
подвертельный отдел;
средний отдел;
дистальный отдел.
С1 – сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:
1.  с двумя промежуточными фрагментами;
2. с тремя промежуточными фрагментами;
3. более трёх промежуточных фрагментов.
С2 – сложный перелом, сегментарный:
1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;
2. с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным
фрагментами + детализация;
3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.
СЗ — сложный перелом, иррегулярный:
1 – с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;
2 – с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация;
3 – с распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

3) Повреждение дистального сегмента бедренной кости
А1 — околосуставной перелом, простой:
1 — отрыв апофиза + детализация;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:
1 — интактный + детализация;
2 — фрагментированный, латеральный;
3 — фрагментированный, медиальный.
A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:
1 — с расколотым промежуточным фрагментом;
2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;
2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;
3 — перелом задней части обоих мыщелков.
С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
простой:
1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;
2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;
3 — Т-образный эпифизарный.
С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
оскольчатый:
1 — интактный клин + детализация;
2 — фрагментированный клин + детализация;
3 — сложный.
СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Для понимания сущности патологии перелома шейки бедра особое значение представляют данные об инволютивных и возрастных изменениях в органах и системах, в том числе в проксимальном конце бедренной кости. Эти изменения в костях проявляются в основном в прогрессивно развивающемся старческом остеопорозе. Данные многих отечественных и зарубежных авторов говорят о взаимосвязи возникновения переломов проксимального отдела бедра у пожилых больных и остеопорозом. Это подчеркивает актуальность диагностики остеопороза у пострадавших с переломами шейки бедра для выбора наиболее эффективного способа лечения перелома и назначения корригирующей нарушенное ремоделирование кости медикаментозной терапии.

Несмотря на то, что частота переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста неуклонно увеличивается, остается спорным вопрос о связи возникновения переломов с развитием остеопороза. Ряд исследователей склонны расценивать их как проявление возрастной атрофии и увеличение числа переломов связывают прежде всего с увеличением числа лиц пожилого возраста.

Однако наиболее распространённое мнение – в основе возникновения переломов шейки бедра у пожилых и старых людей лежит не столько неизбежная возрастная атрофия, сколько патологический процесс, проявляющийся в форме остеопороза и остеопении. Это предположение дает возможность относиться к переломам проксимального отдела бедра не как к непредотвратимому явлению, а искать средства профилактики переломов за счет назначения еще в молодом возрасте в группах риска лекарственных средств, увеличивающих костную массу, так как у женщин, например, потеря костной массы увеличивает вероятность перелома проксимального отела бедра в 7 раз.

Таким образом есть возможность качественного и количественного анализа состояния костной ткани пострадавших с переломами проксимального отдела бедра, что позволяет не только производить наиболее адекватное лечение переломов на фоне выявленного остеопороза, но и заниматься профилактикой развития новых переломов посредством назначения медикаментозной терапии с учетом выявленной степени нарушения ремоделирования костной ткани.

Более чем 90% переломов проксимального отдела бедренной кости возникают после падений с высоты, не превышающей рост человека. Любое падение состоит из четырех различных фаз: фазы нарушения равновесия; фазы падения; фазы удара и фазы, следующей за ударом, во время которой упавший возвращается в исходное положение. Ранее проведенные исследования падений у пожилых были направлены почти исключительно на изучение первой фазы, то есть тех факторов (внутренних и внешних), которые вызывают утрату равновесия. Подчеркивалось значение нарушений походки, деменции, нарушений зрения, изменений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ортостатической гипотензии, лекарственной терапий и опасностей со стороны окружающей среды.

Из-за скудности информации о механизмах падения совсем недавно можно было утверждать, что сколь много мы знаем, почему они возникают, столь мало нам известно о том, как это происходит. До недавних пор не существовало обоснованных фактами определений понятия “степень тяжести падений” или представлений о том, что такое “падение высокого риска”. В соответствии с предположениями, для того чтобы падение привело к перелому шейки бедренной кости, должны совпасть три следующих обстоятельства:

• удар должен прийтись на область, близкую к проксимальной области бедра;
• должны оказаться недостаточными активные защитные механизмы, такие, например, как использование вытянутой руки, препятствующей падению;
• должно быть недостаточным пассивное поглощение энергии падения расположенными поблизости мягкими тканями.

Авторы этой гипотезы полагали, что при указанных обстоятельствах сила, воздействующая на проксимальный отдел бедра, может превзойти нагрузку, приводящую к перелому. Известно и другое предположение, в соответствии с которым обычное падение характеризуется намного большей энергией, чем это требуется для возникновения перелома шейки бедренной кости у пожилого человека. Конкретных же данных, позволяющих проверить эти гипотезы, до последнего времени не существовало.

Лечение больных с переломами вертельной области является серьезной проблемой. Тактика лечения подобных повреждений в нашей стране и за рубежом окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это лица преклонного возраста с массой сопутствующих общесоматических заболеваний.

Тактика лечения больных с переломами вертельной области в травматологии прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консервативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на возможную консолидацию переломов вертельной области при консервативном лечении, результаты лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях консолидация происходила в порочном положении. Многие пациенты если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. После, стремясь найти малотравматичный способ оперативного лечения переломов вертельной области стал применяться в клинической практике полифасцикулярный остеосинтез. Результаты лечения у больных оказались неудовлетворительными: все больные оставались малоподвижными и испытывали значительные боли, у некоторых развились тяжелые воспалительные явления в области спиц проксимального блока. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, во многих случаях приведшие к летальному исходу. Отказались от применения полифасцикулярного остеосинтеза и начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов применяли трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой, динамический бедренный винт (при чрезвертельных переломах) и динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), углообразную пластину. Послеоперационные осложнения отмечены у 2,3% больных, послеоперационная летальность у этих больных составила 4,3% (при консервативном лечении летальность составила 8,8%). Применение оперативного лечения привело к значительному сокращению койко-дня (у оперированных больных он составил 28,9, а у не оперированных – 49,4 дня).

При сравнении результатов оперативного лечения при применении различных фиксаторов отмечено, что наиболее стабильным остеосинтезом является динамический винт. При его применении возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и несколько ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможны переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.

Очень важным считается проведение операции как можно раньше после поступления больных в стационар. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу и заставляет вообще отказаться от лечения.

Таким образом при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков и рано активизировать больных. Операция должна проводиться в возможно более короткие сроки после поступления (1 – 3 суток), для чего целесообразно госпитализировать этих больных в реанимационное отделение для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции.

При использовании остеосинтеза переломов данной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико.

Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям:

• Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии.
• Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по некоторым данным составляют более 33%.

Однако, даже при использовании дешёвых монополярных эндопротезов, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет при достаточно активном поведении оперированных больных. Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру – сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы.

Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено.

В группе, оперированной монополярным эндопротезом, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.

Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Эндопротезирование проксимального отдела бедра

Первичное эндопротезирование выполнено 88 больным с внесуставными переломами шейки бедренной кости, межвертельными и чрезвертельными переломами. Показаниями к операции был пожилой возраст больных, сопутствующий остеопороз, патология тазобедренного сустава на стороне поражения и смежного, наличие травмы тазобедренного сустава в анамнезе и некоторые другие. Использовались ревизионные эндопротезы фирмы ЭСИ (Россия) и Зиммер (США). Отличные и хорошие результаты в сроки от 1 года до 6 лет отмечены у 69,2% больных, удовлетворительные у 15,3%. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов (5,6%) в связи с развитием осложнений в поздний период – от 4 мес. до 5,5 лет. У 2 пациентов диагностированы гнойные осложнения и у 2 – нестабильность компонентов эндопротеза. По этому поводу выполнены ревизионные вмешательства с удовлетворительным результатом. Установлено, что использование для эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости современных ревизионных имплантов, индивидуальный подбор последних, позволяет получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки.

Primary endoprothesis 88 patients with extrajoint crises neck a femur, extratrochanther crises are executed. Indications to operation were advanced age of the patients, an accompanying bony rarefication, a pathology hip a joint on the party of defeat and adjacent, presence of a trauma hip a joint in the anamnesis and some other. Firms ESI (Russia) and Zimmer (USA) were used auditing endoprothesis. Excellent and good results in terms from 1 year till 6 years are noted at 69,2 % of patients, satisfactory at 15,3 %. Unsatisfactory results took place at 4 patients (5,6 %) in connection with development of complications during the late period – from 4 months till 5,5 years. Purulent complications are diagnosed for 2 patients and at 2 – instability of components endoprothesis. In this occasion auditing interventions with satisfactory result are executed. Use for endoprothesis hip a joint is established, that at extrajoint crises proximal a department of a femur modern auditing implants, individual selection of the last, allows to receive good functional and anatomic results for long terms.
 Keywords: intertrohantheric fractures, trochanteric fractures, endoprothesis

К переломам проксимального отдела бедренной кости относятся повреждения головки и шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы. Лечебная тактика при переломах головки и медиальных переломах шейки бедренной кости, особенно у больных пожилого возраста разработана достаточно определенно. Приоритетом является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (5, 6). При латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах предпочтение отдается различным видам остеосинтеза (8). Однако, несмотря на применение современных технологий остеосинтеза и металлоконструкций, количество осложнений и неудовлетворительных результатов при лечении больных с межвертельными и чрезвертельными переломами остается достаточно большим. По данным разных авторов, они составляют от 0,5 до 20% (3, 7, 8). Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости консервативными методами приводит к осложнениям в 70 – 75%, а летальность в первый год после травмы составляет 33,7 – 71% (7). Возможность применения различных методов первичного эндопротезирования при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости рассматривается в единичных работах (1, 2, 4, 9 – 14).

Цель исследования.

Провести анализ результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет после операции при латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах, определить показания и особенности хирургического пособия.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Переломы головки и внутрисуставные переломы шейки бедренной кости диагностированы у 148 пациентов, внесуставные переломы шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы имели место у 88 больных. В группе больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости лечилось мужчин – 42 и женщин – 46. Среди лечившихся 69 – старше 60 лет. Самому пожилому больному было 87 лет. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах эндопротез ЭСИ (Россия) с ревизионными бесцементными и цементными ножками использован в 70 случаях, и у 18 пациентов использовалась прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 24 операциях, гибридная – у 19 и полностью цементная – у 45 больных. Характер травматических повреждений, при которых выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантами, представлен в таблице 1.

Табл. 1
Виды переломов проксимального отдела бедренной кости

№	Переломы	количество больных абс. числа / %
1	Внесуставные переломы шейки бедренной кости	19 / 21,6
2	Межвертельные переломы бедренной кости	27 / 30,7
3	Чрезвертельные переломы бедренной кости	22 / 25,0
4	Застарелые, несросшиеся переломы проксимального отдела бедренной кости	20 / 22,7
	ВСЕГО	88 / 100

Из анализа табл. 1 видно, что наибольшее количество операций эндопротезирования при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости выполнено при переломах вертельной области (77,3%). Средний возраст пациентов в этой группе – 72, 2 ± 8,9 лет. Сроки выполнения оперативного вмешательства при острой травме составили 2,4 ± 1,1 сут. При застарелых, несросшихся переломах этой области оперировано 22,7% больных. Средний возраст больных, лечившихся по поводу таких повреждений, составил 62,1 ± 6,5 лет. Оперированы больные с застарелыми повреждениями в сроки от 2 до 15 мес. Причинами выполнения операции в поздние сроки явилась сочетанная травма, неадекватное лечение больного в ранний период, отказ пострадавшего от лечения.
Средняя продолжительность лечения пациентов во всех группах составила 10,3±2,5 сут. (р < 0,05).

Показания к первичному эндопротезированию при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости:
1. Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж – и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов старше 60 лет.
2. Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж – и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии тазобедренного сустава на стороне травмы (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).
3. Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж – и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии выраженного остеопороза.
4. Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж – и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии травмы тазобедренного сустава в анамнезе.
5. Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж – и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии смежного тазобедренного сустава (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).
6. Застарелые, несросшиеся переломы и ложные суставы шейки, вертельной области бедренной кости независимо от возраста.

Особенности эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Операцию выполняли в положении больного на здоровом боку, переднее – наружным доступом по Хардингу. При ревизии места перелома обращали внимание на характер расположения, величину отломков и осколков. После удаления головки бедренной кости из вертлужной впадины, удаляли отломки и осколки небольших размеров, а также фрагменты неперспективные для остеосинтеза. Это производилось с целью профилактики развития асептического некроза в не связанных с костью отломках. При выборе компонентов эндопротеза возраст больного практически не учитывался. Так, при выраженном остеопорозе или кистозных изменениях в вертлужной впадине отдавали предпочтение цементной фиксации вертлужного компонента. При достаточной плотности костной ткани устанавливали бесцементные чашки. Бесцементные вертлужные компоненты установлены семи пациентам старше 80 лет. К выбору способа фиксации бедренного компонента подходили из тех же принципов. Конструктивные особенности ревизионных ножек ЭСИ и Wagner SL revision hip stem позволяют достаточно прочно установить их как на необходимую высоту, так и с нужным углом ротации с замещением при этом, дефекта проксимального отдела бедренной кости. Крупные отломки фиксировали серкляжной проволокой к технологическим отверстиям, находящимся по задней поверхности в проксимальной части ножек. К этим же отверстиям подшивали сухожилие средней ягодичной мышцы. Заканчивали операцию активным дренированием через две ПХВ трубки диаметром 5 мм. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 375 ± 95 мл. В течение первых 12 часов после операции по дренажам выделилось еще 340 ± 65 мл крови, которая у 19 пациентов была реинфузирована. Средняя продолжительность операции составила 40,5 ± 12,5 мин.

Результаты исследования и обсуждение.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 72 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 42 женщины и 30 мужчин. По поводу внесуставных переломов шейки бедренной кости первичное эндопротезирование выполнено у 16 пациентов (22,2%), в связи с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости у 41 (56,9%) и 15 больных (20,8%) оперированы в связи с застарелыми и несросшимися внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. У 58 больных при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялась ревизионная ножка ЭСИ (Россия) и в 14 случаях – прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза использовалась при 18 операциях, гибридная при 16 и полностью цементная в 38 случаях.

Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия ?2, а также рассчитывались вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (Табл. 2) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969: Evalution System of the Hip).

Табл. 2
Результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости по Харрису

	Результаты лечения (количество баллов)
Характер переломов проксимального отдела бедренной кости	100 – 90 (отлично)	89-80 (хорошо)	79-70 (удовлет-ворительно)	< 70 (неудовлет-ворительно)
Внесуставные переломы шейки бедренной кости	7  (9,7%)	5 (6,9%)	3 (4,2%)	1 (1,4%)
Межвертельные переломы бедренной кости	9 (12,5%)	7 (9,7%)	3 (4,2%)	1 (1,4%)
Чрезвертельные переломы бедренной кости	6 (8,4%)	13 (18,1%)	2 (2,8%)	–
Застарелые и несросшиеся внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости	4 (5,6%)	6 (8,4%)	3 (4,2%)	2 (2,8%)
ВСЕГО	26 (36,1%)	31 (43,1%)	11 (15,3%)	4 (5,6%)

Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в сроки от 1 года до 6 лет, установлено, что отличные и хорошие результаты в указанные выше сроки отмечены у 79,2% больных, а удовлетворительные – у 15,3%. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6%. Из них у двух – в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, послужившие поводом для ревизионного вмешательства.

Осложнения.

К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойно – воспалительного характера, нестабильность компонентов эндопротеза, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии и тромбоэмболические осложнения (табл. 3).

Табл. 3
Послеоперационные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости

	Виды осложнений	Количество осложнений (абс. числа / %)
1	Гнойно-воспалительные	2 (2,8%)
2	Нестабильность компонентов эндопротеза	2 (2,8%)
2	Вывихи головки	3 (4,2%)
3	Перипротезные переломы	–
4	Невропатии	2 (2,8%)
5	ТЛА	1 (1,4%)
	ВСЕГО:	10 (14,9%)

Осложнения после эндопротезирования по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости можно разделить на 2 группы: повлиявшие на исход лечения и не повлиявшие. В первую были отнесены осложнения гнойно – воспалительного характера и нестабильность компонентов эндопротеза. Они диагностированы в сроки от 4 мес. до 5,5 лет после первичной операции и составили 5,6% от общего числа обследованных. Двое больных этой группы болели сахарным диабетом 1 типа. У всех больных пришлось выполнить ревизионные вмешательства, с удовлетворительными результатами в ближайший послеоперационный период. Вывихи головки эндопротеза имели место у 3 пациентов (4,2%) и невропатии у 2 (2,8%) в ранний послеоперационный период. Осложнения у этих больных были вылечены консервативными методами, без каких – либо последствий. Тромбэмболия мелких ветвей легочных артерий диагностирована у одного больного на 2 сут. после операции и также была купирована консервативными мероприятиями.

Таким образом, первичное эндопротезирование при внесуставных переломах шейки бедренной кости, с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости, а также с застарелыми и несросшимися переломами этой области дает положительные результаты. Изучение результатов лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, показало, что отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки после операции (до 6 лет) отмечены у 79,2% больных, а удовлетворительные у 15,3%. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6%. Из них у двух – в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, послужившие поводом для ревизионного вмешательства. Продолжительность стационарного лечения у больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, лечившихся методом первичного эндопротезирования достаточно низкая и составляет 10,3±2,5 сут. (р ? 0,05). Современные методики эндопротезирования, не более инвазивны, чем остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости. Возможность ранней активизации больных с тяжелыми травмами проксимального отдела бедренной кости, которое позволяет первичное эндопротезирование, является профилактикой осложнений послеоперационного периода и основой для последующей реабилитации пациентов, в т.ч. социальной.

Клинический пример 1.

Больная Т., 73 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 03.04.2007 г. Д-з: межвертельный перелом правой бедренной кости, перелом малого вертела со смещением отломков. 04.04.2007 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ревизионным фирмы ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности нет. Оценка по шкале Харриса – 86 баллов (Рис. 1).

Клиничекий пример 2.

Больная М., 84 года, поступила в ортопедическое отделение СарОКБ 07.12.2009 г. Диагноз: закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом проксимального отдела правой бедренной кости, с переломами большого и малого вертелов со смещением отломков. Через 4 часа после поступления после кратковременной предоперационной подготовки, выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована на 2 сутки после операции. Выписка на 14 сутки после операции. К этому времени пациентка была адаптирована к ходьбе на костылях.. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больной 1 год (рис. 2). Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 70 баллов. В быту обходится без посторонней помощи.

Выводы:

1. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста, особенно при выраженном остеопорозе и сопутствующей патологии тазобедренного сустава – один из возможных методов выбора лечения пациентов этой группы.
2. Использование для эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости современных ревизионных имплантов, индивидуальный подбор последних позволяют получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки, незначительное количество осложнений, при непродолжительном стационарном лечении.