Остеопороз постменопаузальный – Постменопаузальный остеопороз: причины и механизм возникновения, список препаратов для лечения заболевания и способы профилактики

Постменопаузальный остеопороз : причины, симптомы, диагностика, лечение

Цель лечения постменопаузального остеопороза – блокада процессов резорбции костной ткани и активация процессов ремоделирования (формирования) кости.

Немедикаментозное лечение постменопаузального остеопороза

При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Особенно необходимо избегать резких движений, падений и подъема тяжестей.

В рацион питания необходимо включать продукты с высоким содержанием кальция (рыбу, морепродукты, молоко), а также исключить алкоголь, кофе и отказаться от курения.

Лекарственная терапия постменопаузального остеопороза

При постменопаузальном остеопорозе проводят патогенетическую системную заместительную гормональную терапию. Также применяют препараты других групп.

• Кальцитонин по 50 МЕ подкожно или внутримышечно через 1 день или по 50 МЕ интраназально 2 раза в день, курс от 3 нед до 3 мес при минимальных симптомах остеопороза или как поддерживающая терапия. При выраженном остеопорозе и переломах позвонков рекомендуют увеличить дозировку до 100 МЕ в день подкожно или внутримышечно 1 раз в день в течение 1 нед, затем по 50 МЕ ежедневно или через день в течение 2–3 нед.
• Бисфосфонаты (этидроновая кислота) по 5–7 мг/кг массы тела в течение 2 нед каждые 3 мес.
• Алендроновая кислота по 1 капсуле 1 раз в нед.
• Кальция карбонат (1000 мг) в сочетании с колекальциферолом (800 МЕ). Препарат показан как для профилактики остеопороза и переломов, так и для комплексной терапии остеопороза в комбинации с кальцитонином илм бисфосфонатом. Прием карбоната кальция с холекальциферолом показан пожизненно.
• Тамоксифен или ралоксифен по 1 таблетке 1 раз в день в течение не более чем 5 лет обычно назначают при раке молочной железы и остеопорозе. Препараты не обладают антиэстрогенным свойством, но оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань, в результате чего увеличивает МПКТ.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Хирургическое лечение постменопаузального остеопороза

Не применяют при данном заболевании.

Обучение пациентки

Необходимо объяснить пациенту, что восстановить костную ткань труднее, чем ее сохранить. Максимальная костная масса достигается в возрасте 20–30 лет, и 3 основных защитных фактора: физическая активность, полноценное питание и нормальный уровень половых гормонов – выступают необходимым условием ее сохранения.

Дальнейшее ведение пациентки

Терапия постменопаузального остеопороза длительная. Необходимо проводить контроль МПКТ с помощью костной денситометрии 1 раз в год.

Для динамической оценки эффективности лечения рекомендуют определять маркеры образования костной ткани:

• сывороточный остеокальцин;
• изофермент щелочной фосфатазы;
• проколлагеновые пептиды.

Постменопаузальный остеопороз | #03/09 | Журнал «Лечащий врач»

Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины [1]. Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза [2]. В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП [3]. В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома [3].

Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [4].

В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната [5]. Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани [6].

Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) [7]. По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно [8, 9]. Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) [10]. При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо [11, 12]. По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты [13, 14]. Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале [15].

Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения [16].

Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь [17]. Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1–2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14–17%).

Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг [18]. Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) [19].

В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

Литература

1. National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556–561.
3. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74–75.
4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385–397.
5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241–1249.
6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231–237.
7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018–5024.
8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315–1322.
9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654–661.
10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968–1974.
11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184–190.
12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421–426.
13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207–213.
14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838–1846.
15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237–245.

---

Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Постменопаузальный остеопороз: симптомы и способы лечения

Остеопороз – патологическое разрушение костной ткани. Болезнь обусловлена нарушениями обменных процессов. Постменопаузальный остеопороз – распространенное явление, которое формируется под действием возрастных изменений. Именно после климакса организм значительно возрастает. Повышается риск формирования разнообразных заболеваний. Остеопороз длительный период времени протекает скрыто. Симптоматика может проявиться только после получения травмы. С остеопорозом сталкивается треть женщин после наступления климакса. Отклонение чаще возникает у девушек, чем у мужчин. Болезнь характеризуется потерей костной массы.

С возрастом у женщин могут начать разрушаться кости

Какие основные группы риска

Выше риск столкнуться с заболеванием при наличии тех или иных предполагающих факторов. Повысить вероятность возникновения патологии могут следующие первопричины:

• ранний или наоборот поздний климакс;
• бесплодие или олигоменорея;
• продолжительное кормление или частые роды;
• генетическая предрасположенность;
• хронические заболевания;
• вредные привычки;
• низкая минерализация костной ткани.

По возможности нужно еще до климакса исключить действие всех перечисленных факторов.

Какие первопричины формирования остеопороза

Остеопороз постменопаузальный формируется под действием различных факторов. Основные первопричины нарушения описаны в таблице.

Понижение показателя эстрогенов	Женские половые гормоны принимают участие в метаболизме кальция. Это важный структурный элемент костей. Компонент обеспечивает прочность, обновление и восстановление. Падение уровня эстрогенов бывает результатом течения эндометриоза, перенесения внематочной беременности, оперативного удаления репродуктивных органов и т.д.
Неправильное питание	Болезнь бывает связана с дефицитом кальция. Такое отклонение появляется в результате ограниченного потребления молочных продуктов, рыбы, мяса, бобовых, зелени, овощей и фруктов. Патология обычно проявляется у женщин, которые злоупотребляют вредными продуктами и потребляют легко усваиваемые углеводы. Такой рацион имеет малое количество кальция. Почти у всех девушек, которые пренебрегали правильным питанием формируется остеопороз.
Пониженная двигательная активность	Постепенно физическая активность женщины снижается. Малоподвижный образ всегда отрицательно влияет. Ситуацию можно усугубить разнообразными заболеваниями и лишней массой тела.

Чаще всего отклонение впервые проявляется по достижению 65 лет. До этого заболевание может никак не давать о себе знать. Основная причина болезни – дефицит гормонов. После прихода климакса яичники перестают полноценно работать и гормональный фон значительно меняется.

Следует регулярно проходить осмотр, чтобы своевременно диагностировать течение патологии.

Какие виды остеопороза

Остеопороз – заболевание, имеющее несколько разновидностей. Отклонение может быть первичным или вторичным. Первая форма развивается в период климакса. Вторичный остеопороз развивается под действием иных заболеваний.

Вызвать остеопороз могут болезни почек

Спровоцировать патологию могут следующие отклонения:

• эндокринные болезни;
• хроническая почечная недостаточность;
• болезни, поражающие желудочно-кишечный тракт;
• длительная иммобилизация;
• истощение организма по причине недостатка питания.

Остеопороз вторичный формируется в результате чрезмерного потребления спиртосодержащих напитков и кофе, а также при применении некоторых лекарственных средств по собственному усмотрению.

Как проявляется заболевание

Как уже говорилось ранее, заболевание может протекать бессимптомно длительный период времени. Клиническая картина отклонения напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма конкретной женщины. Девушка может узнать о присутствии отклонения только после получения перелома или иных травм.

Пациенты часто жалуются на боли в спине

Остеопороз зачастую проявляется следующими симптомами:

• болезненное ощущение в нижней части спины и между лопатками, которое усиливается при физических нагрузках и после тяжелого дня;
• слабость и сильная утомляемость;
• патологическое изменение осанки и уменьшение роста.

При отсутствии лечения интенсивность симптома повышается. Болевой синдром становится еще сильнее. Иногда признак невыносимый. Причиной усиления симптомов могут быть микропереломы, которые возникают при поднятии тяжестей. При болезни происходит уменьшение роста человека, а также значительно снижается двигательная активность. Высок риск неспособности самообслуживания.

Женщина может стать ниже на 2-5 см. При таком признаке требуется срочно обратиться к доктору за помощью. Только диагностика подтвердит или опровергнет течение остеопороза.

Как проходит диагностика

Для постановки правильного диагноза важно пройти диагностику. Основной метод обследования – двухэнергетическая радиоденситометрия. Способ помогает определить минеральную плотность костей.

Рекомендуется провести анализ крови на гормоны

Дополнительно также рекомендуются:

• анализ крови на гормоны;
• коагулограмма;
• УЗИ;
• маммография;
• рентгенография.

Список требуемых обследований подбирается индивидуально. Учитываются индивидуальные особенности пациентки. Изредка может рекомендоваться МРТ позвоночника.

Какое лечение

Лечение подбирается индивидуально. Обычно терапия включает:

• диета, подразумевающая ежедневное потребление молочных продуктов;
• умеренную физическую нагрузку;
• ношение разнообразных приспособлений для исключения травмирования;
• использование препаратов, которые помогут восполнить недостаток кальция;
• заместительную гормональную терапию;
• препараты, замедляющие разрушение костей.

Обычно пациенткам рекомендуют пить молоко

Любые препараты может назначить только доктор.

Какие могут быть осложнения

При отсутствии лечения происходит формирование осложнений. Состояние постоянно усугубляется. К вероятным последствиям относят:

• постоянную болезненность в костях;
• регулярные переломы костей даже при физических нагрузках;
• существенное искривление позвоночного столба;
• сильное уменьшение роста;
• снижение качества жизни.

Любые осложнения ухудшают течение болезни.

Какая профилактика

Важно придерживаться профилактических рекомендаций, чтобы значительно снизить риск течения патологии. Нужно усиленно следить за своим здоровьем после наступления менопаузы.

Этот ролик расскажет вам об особенностях лечения остеопороза:

Врачи рекомендуют:

• правильно питаться и потреблять как можно больше молочных продуктов, рыбы, орехи, морепродукты, овощи;
• вести подвижный образ жизни;
• дополнительный прием витаминов кальция;
• отказаться от любых вредных привычек;
• умеренное пребывание на солнце;
• отказаться от приема кофе;
• проходить осмотр у гинеколога дважды в год;
• вовремя устранять любые заболевания.

Профилактика не исключает вероятность возникновения болезни, но значительно снижает риск появления отклонения.

При появлении симптомов остеопороза срочно обратитесь к доктору для диагностики и подбора лечения при необходимости.

Постменопаузальный остеопороз: причины, симптомы и лечение остеопороза при климаксе

Хрупкость костей в зрелом возрасте никого не удивляет. Но если вы замечаете, что даже незначительная травма влечет за собой переломы костей, есть над чем задуматься. Вполне возможно, речь идет о таком заболевании как постменопаузальный остеопороз.

Женщина может даже не знать, что имеет такую болезнь – у половины пациенток она протекает бессимптомно. До первого перелома.

Остеопороз при климаксе: в чем проявляется болезнь?

В период постменопаузы женщина испытывает острую нехватку половых гормонов, больше всего – эстрогена. Именно он отвечает за минерализацию кости в значительной степени. Именно поэтому в результате кости теряют былую прочность, а переломы случаются все чаще, даже при самых легких повреждениях.

Климактерический остеопороз более чем распространен: согласно статистике, от него страдает более 30% женщин старше 50 лет. Страшен он именно риском переломов, причем, последствия могут быть по-настоящему плачевными: переломы позвонков и костей периферического скелета ведут к инвалидности и даже смерти среди пожилых людей.

Чем старше женщина, тем вероятнее проявление у нее остеопороза. А так как продолжительность жизни в настоящее время ощутимо выросла, соответственно, стала более распространенной и болезнь. По оценкам медиков, к 2050 году количество переломов бедра вырастет в 4 раза в сравнении с 1990 годом.

Причины постменопаузального остеопороза

Среди факторов, которые провоцируют болезнь, принято выделать несколько основных. В их числе:

• дефицит эстрогенов

• недостаток белка, кальция в рационе

• пониженная физическая активность

• курение

• злоупотребление алкоголем

• прием лекарств, которые вымывают кальций из организма

Нельзя сказать, что какой-то один фактор из вышеперечисленных обязательно приведет к остеопорозу в пожилом возрасте. Единой причины у этой болезни нет, остеопороз – это совокупность причин. Они могут накапливаться годами, накладываясь друг на друга, а в определенный момент достигнуть критичного уровня.

Также есть факторы риска, которые повышают вероятность болезни в ближайшем будущем в несколько раз. Например:

• Высокий уровень костного обмена — это «звоночек» перед переломом позвонков

• Повышенный пиридинолин — это риск перелома бедра

• Низкая МПКТ в сочетании с высоким уровнем С-терминального телопептида коллагена 1 типа (СТХ) – это большая вероятность перелома бедра (в 4,8 раз выше обычного)

• Если пациентка ранее уже получала переломы позвонков, а пиридинолин в моче при этом повышен, то, вероятно, что новые переломы не заставят себя долго ждать.

Симптомы остеопороза при климаксе

Эту болезнь не зря называют «молчаливой». Клиническую картину составить довольно трудно, так как половина женщин не чувствует никаких перемен в здоровье. Первым признаком часто является именно перелом.

Симптомы в целом не зависят от длительности менопаузы и проявляются одинаково, уже после первого перелома. Это:

• Боль в крестце (которая усиливается при ходьбе и малейшей нагрузке)

• Боль в пояснице

• Общая слабость

• Быстрая утомляемость

Нередко пациентки жалуются на тяжесть между лопатками, а также на необходимость хотя бы немного отдохнуть лежа на протяжении дня.

Чаще всего происходит перелом грудных и поясничных позвонков, лодыжек, проксимального отдела бедренной кости. По мере развития болезни деформируются тела позвонков, нарушается осанка. О возникновении остеопороза следует беспокоиться, если рост уменьшился более чем на 2-4 см.

ПОМНИТЕ: чем дольше болезнь остается без внимания, тем сильнее проявляются симптомы. Боли в позвоночнике, а также области таза и большеберцовых костей становятся постоянными (ноющими). Иногда боль становится резкой после неловкого движения или поднятия тяжести (это микроперелом трабекул).

Виды остеопороза

Болезнь принято делить на два вида: первичный и вторичный. Первичный – это результат естественного старения организма, а вторичный – это симптом другой болезни. Постменопаузальный остеопороз относят к первой категории.

Лечение постменопаузального остеопороза

Эффективность любого способа лечения остеопороза определяется только одним показателем — его способностью снизить частоту переломов и улучшить качество жизни пациента в будущем, предотвратить усугубление болезни. Достигается это благодаря длительному приему препаратов (на протяжении 3-5 лет).

Условно лечение остеопороза этого типа можно разделить на медикаментозное и немедикаментозное.

Медикаментозное лечение

Профилактические меры обязательно включают препараты на основе кальция и витамина D – это базовая терапия. Допустимая суточная норма кальция – 1000мг, витамина D — 800МЕ.

Для лечения назначают:

Госпитализация при постменопаузальном остеопорозе – это крайняя мера, которая требуется в основном при переломе шейки бедра. Операции также не требуются.

Немедикаментозное лечение

Такого рода лечение будет действенным лишь в случае следования целому ряду рекомендаций одновременно. Например, пациенту предлагается отказаться от вредных привычек, одновременно занимаясь физическими упражнениями (давая здоровую нагрузку телу), а также носить корсеты и протекторы бедра.

При том, что больному нужно вести как можно более здоровый образ жизни, резких движений лучше избегать, как и подъема тяжестей. В рационе должно быть как можно больше кальция (он содержится в молочных продуктах, рыбе, бобовых).

Профилактика остепороза при менопаузе

Все профилактические меры направлены на то, чтобы сохранить плотность костной ткани и предупредить переломы. Первичная профилактика включает поддержку прочности скелета женщины на разных жизненных этапах (при беременности, лактации, после наступления менопаузы). Как правило, к методам первично профилактики относят:

• Правильное питание

• Активный образ жизни, поддержание тела в тонусе

• Нормированный прием кальция и витамина D (согласно суточной норме), причем, начиная с детства (особенно во время беременности).

• Достаточное пребывание под солнцем

Вторичные профилактические меры включают помощь при уже развившемся остеопорозе. Это:

• Прием назначенных врачом доз витамина D и кальция

• Применение негормональной терапии постменопаузального остеопороза

• Профилактика падений

Можно ли полностью вылечить остеопороз?

На сегодняшний день у медиков нет в распоряжении лекарства, которое могло бы полностью вылечить постменопаузальный остеопороз. Так же, как нет и лекарства, которое могло бы победить старость, замедлить естественное изнашивание организма и обеспечить пациента жизненными силами на десятилетия вперед. Однако при ведении здорового образа жизни вполне можно сохранить бодрость духа и тела до глубокой старости. Для этого не нужны дорогие лекарства или операции, достаточно лишь здорового питания и нормальной физической активности.

Теги:

остеопороз, менопауза,

Читайте нас в социальных сетях

Подпишитесь на обновления

Постменопаузальный остеопороз | #03/09 | Журнал «Лечащий врач»

Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины [1]. Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза [2]. В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП [3]. В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома [3].

Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [4].

В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната [5]. Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани [6].

Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) [7]. По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно [8, 9]. Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) [10]. При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо [11, 12]. По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты [13, 14]. Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале [15].

Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения [16].

Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь [17]. Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1–2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14–17%).

Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг [18]. Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) [19].

В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

Литература

1. National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556–561.
3. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74–75.
4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385–397.
5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241–1249.
6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231–237.
7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018–5024.
8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315–1322.
9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654–661.
10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968–1974.
11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184–190.
12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421–426.
13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207–213.
14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838–1846.
15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237–245.

---

Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Постменопаузальный остеопороз: причины, лечение и профилактика

Остеопороз – постепенно прогрессирующее, опасное заболевание. Проявляется снижением костной массы, и напрямую связано с изменением процессов метаболизма в организме. Постменопаузальный остеопороз относят к группе болезней костного аппарата, мышечных и соединительных тканей. Катализатором выступает нарушение обмена веществ.

Характеристика болезни

Начало потери плотности костей у человека наблюдается после 35 лет. Процессу более подвержена женская половина человечества. В настоящее время остеопороз близок к эпидемии, встречается чаще, нежели сердечно-сосудистые и онкологические болезни. Уже 50% женщин, вступающих в менопаузу, переносят остеопороз.

Львиная доля повреждений при заболевании остеопорозом приходится на шейку бедренной кости. В связи со старением населения, специалисты прогнозируют увеличение перелома бедра от 500 тысяч до миллиона случаев в год.

Независимо от причин, главное в патогенезе – нарушение минерального обмена и дефицит витамина D. Не последнюю роль играет недостаток таких микроэлементов, как бор, магний, фтор, кремний, марганец. А также недостаток в организме витамина A, E и K, аскорбиновой кислоты.

Причины развития остеопороза

Болезнь не появляется в один момент, остеопороз развивается постепенно, длительное время. Признаки появления болезни у женщин старшего возраста связаны с изменением количества гормонов, угасанием детородных функций. За метаболический процесс в костной системе отвечает эстроген. При его недостатке у женщины может развиться остеопороз при климаксе.

Существует первичный (инволюционный), и вторичный остеопороз. Инволюционный старческий возникает у женщин после 50 лет. Инволюционный климактерический остеопороз связывают с изменением уровня гормонов и наступлением климакса, наследственностью и особенностями организма.

Вторичный остеопороз развивается от влияния многих факторов, образующих заболевание и возникает по ряду причин:

• длительный прием гормональных препаратов;
• заболевания эндокринной системы;
• патологии и болезни почек;
• погрешности в питании;
• курение и алкоголизм;
• пассивный способ жизни, гиподинамия.

Костная система постоянно подвергается процессам формирования и разрушения. В образовании костной ткани участвуют клетки остеобласты, а за процесс регенерации отвечают остеокласты. Во время менопаузы потеря массы кости происходит из-за снижения количества губчатого вещества.

Симптомы

Долгое время остеопороз не проявляет себя, подозрения о наличии проблемы появляются тогда, когда женщина начинает испытывать боли в спине. Нарушение одного позвонка может оставаться незамеченным, к тому же боль постепенно проходит. Чтобы избежать прогрессирования болезни необходимо как можно раньше посетить доктора и начать лечение.

По мере прогрессирования тело позвонков деформируется, появляется слабость мышц, изменяется осанка. Эти явления сопровождаются уменьшением роста тела женщины. Если за год рост уменьшается более чем на два сантиметра, можно заподозрить остеопороз. Чаще всего повреждениям подвергаются позвонки грудного отдела, лучевая и бедренная кость, поясничная область и лодыжка.

Когда плотность костной ткани резко снижается, появляются свойственные остеопорозу жалобы:

• пояснично-крестцовые боли;
• дискомфорт в области спины при ходьбе, поворотах, физических нагрузках;
• чувство тяжести между лопатками;
• прогрессирующие боли в области таза и позвоночника, даже в состоянии покоя;
• снижение роста, сутулость, развитие кифоза.

Для постменопаузального остеопороза характерны переломы сразу нескольких ребер. Все повреждения срастаются медленно, особенно перелом шейки бедра, что часто приводит к инвалидному креслу.

Диагностика

Выявление болезни проводится по нескольким направлениям. Большое значение имеет сбор анамнеза, выявление генетической предрасположенности. Опрос пациента, анализ жалоб, измерение роста и массы тела, визуальный осмотр. Крайне важен гинекологический анамнез, сроки появления месячных, их регулярность, как протекал климактерический период.

Женщине определяют биохимический состав крови, мочи из суточного количества на содержание кальция. С помощью биохимических маркеров вычисляют показатель продуктов распада кости и количество ферментов, использованных при ее восстановлении. Учитывая баланс маркеров, определяют степень разрушения и хрупкость кости.

С диагностической целью проводят рентгеновскую денситометрию для определения количества минералов и потери плотности тканей. Рентгенологические способы исследования позволяют обнаружить остеопороз, когда потеря массы кости составляет более 30%. А также для диагностики проводят компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. Чтобы определить плотность кости пальца, голени или пятки, применяют количественный ультразвук.

Группа риска

Вероятность возникновения остеопороза зависит от многих факторов. Их условно делят на две группы – факторы, которые невозможно предотвратить, и те, что поддаются влиянию и изменениям. К числу первых относят:

• принадлежность женщины к белой расе;
• предрасположенность к остеопорозу, заложенная в генах;
• возрастная категория;
• позднее начало месячных и ранняя менопауза;
• частые нарушения менструального цикла в анамнезе;
• отсутствие овуляций, удаление яичников, бесплодие.

Повлиять на эти факторы не получится, но снизить риск образования остеопороза можно за счет устранения второй группы риска.

1. Вовремя лечить острые и хронические заболевания, которые могут в дальнейшем привести к остеопорозу.
2. Придерживаться здорового, сбалансированного рациона.
3. Следить за физической формой, посильные нагрузки, укрепление мышц.
4. Избегать вредных привычек (алкоголь, курение).
5. Использовать лекарственные комплексы для пополнения организма витаминами и минеральными солями.
6. Достаточное время уделять прогулкам.

Лечение

Основная задача – это действия, направленные на сохранение плотности тканей кости, недопущение ее разрушения, предупреждение переломов. Лечение состоит из немедикаментозной помощи, использования медикаментозных комплексов и других лекарственных средств.

Препараты

На состояние костной ткани хороший эффект оказывает гормональная заместительная терапия. Препараты предотвращают развитие остеопороза во время менопаузы и в постменопаузальный период. Обычно препараты содержат эстроген или комплекс прогестерона и эстрогена. Это средства для перорального использования или пластыри.

Лечение состоит из трех групп препаратов – средства, влияющие на обмен веществ, угнетающие процесс разрушения костей, и препарат, стимулирующие костеобразование. Средства, действующие на обмен веществ, содержат кальций, флавоноиды и витамин D, белок, тормозящий остеокласты и стимулирующий остеобласты.

Препараты, останавливающие резорбцию костной ткани, представлены бисфосфонатами, селективными модуляторами, неполовыми гормонами. Эти средства направлены на снижение разрушения костей, уменьшают потерю костной массы, улучшают структуру.

Для стимуляции костеобразования включают средства, содержащие паратиреоидный гормон. В старческом возрасте при остеопорозе назначают соматотропный гормон и соли фтора. Из-за ярко выраженных противопоказаний эти средства применяют в ограниченном количестве.

Диета и нагрузки

Те женщины, у которых диагностирован остеопороз, нуждаются и в немедикаментозной помощи. Она состоит, прежде всего, из правильного рациона, коррекции способа жизни. Показано сбалансированное питание, богатое дарами моря и кисломолочными продуктами.

Следует увеличить употребление пищи, содержащей кальций. Что касается витамина D, то организм может синтезировать его под воздействием солнечных лучей в коже, или получать с продуктами в зимний период.

Для укрепления мышечного корсета необходима регулярная посильная физическая нагрузка. Полезна ходьба, она способна несколько приостановить губительный ход разрушения костной ткани.

Народные способы

Нетрадиционное врачевание предлагает согревающий компресс, из настоянной на водке ромашки, при болях в костях. Сухое сырье, 150 грамм сухих цветков, настаивают в 500 мл водки, на протяжении трех дней. Подобным образом готовят настойку из грецкого ореха (листья).

Для приема внутрь заваривают 200 грамм зеленого сырья, взятых поровну петрушки и укропа, пол литрами горячей (70°) воды, выдерживают в теплом виде 3 часа, употребляют по 100 мл трижды в день. Лечение травами используют как дополнение к медицинским препаратам и после консультации с врачом.

Как предупредить болезнь

Профилактика заболеваний костной системы должна присутствовать на протяжении всей жизни женщины. Заключается она в выполнении простых и доступных мероприятий, что сведет к минимуму потери организмом кальция, предотвратив разрушение костей.

Профилактика остеопороза при климаксе предотвратит инвалидность, надолго сохранит достойное качество жизни. Так как симптомы выражены слабо и могут быть приняты за признаки других болезней, важно вовремя диагностировать остеопороз и принять меры профилактики:

• физическая активность;
• полноценный отдых;
• контроль над уровнем кальция и витамином D;
• отказ от вредных привычек.

Активная профилактика остеопороза проводится теми же медикаментами, что и для лечения заболевания.

httpss://www.youtube.com/watch?v=-SSapyrgTFg&t=87s