Десто перелом – Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

Перелом Десто – Атлас переломов лодыжек и иx лечение – Ортопедическая диагностика

При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости. Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружным и задним подвывихом или вывихом стопы.

В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание. Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

            

Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большеберцовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава. При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше линии голеностопного сустава, при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи.

При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади. Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади.

«Атлас переломов лодыжек и иx лечение», А.Н.Шабанов

Популярные статьи раздела

www.medchitalka.ru

50. Клиническая картина, диагностика и варианты лечения переломов лодыжек типа Десто.

Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме.

Диагноз перелома лодыжек уточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу.

При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.

Лечение. Основной метод лечения – консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку – кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается “дорожка” над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безу­спешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гип­совой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

studfile.net

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 8Следующая ⇒

Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):

– внутренней

– наружной

– переднего края

– заднего края

 

Пронационные (перелом Дюпюитрена)

– “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)

– “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)

Компоненты типичного перелома:

1) отрывной перелом внутренней лодыжки

2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети

3) разрыв межберцового синдесмоза

4) подвывих (вывих) стопы кнаружи

 

Супинационные (перелом Мальгеня)

– “завершенный” супинационный перелом

– “незавершенный” супинационный перелом

Компоненты типичного перелома:

1) отрывной перелом наружной лодыжки

2) косой перелом внутренней лодыжки

3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри

 

Экстензионные (перелом Десто)

Компоненты:

1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости

2) подвывих или вывих таранной кости кпереди

 

Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)

Компоненты:

1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости

2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)

3) перелом внутренней лодыжки;

4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы

 

Формула пронационного перелома Дюпюитрена Отрывной перелом медиальной лодыжки Оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней 1/3 Разрыв межберцового синдесмоза Подвывих стопы кнаружи
Формула супинационного перелома Мальгеня – Косой перелом внутренней лодыжки – Отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки – Иногда – подвывих (вывих) стопы кнутри
Изолированный перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кзади
Изолированный перелом (Десто) переднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кпереди

 

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК

 

Абсолютные симптомы	1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы	1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
Рентгенологические признаки	Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.

 

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)

Доврачебная помощь

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило – стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% – 1мл в/м

3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

Квалифицированная помощь

1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное

2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз

3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях

4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина

5. Произвести одномоментную репозицию

6. Наложить U-образную гипсовую повязку

7. Сделать рентгенконтроль

8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков

9. Повторить рентгенконтроль

10. Оформить необходимые документы

11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки

Специализированная помощь

1. Госпитализировать больного

2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства

3. Методом выбора является:

а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,

б) открытая репозиция, остеосинтез

4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой

5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную

6. Выписать на амбулаторное лечение



infopedia.su

Классификация переломов лодыжек:

I Пронационные (Дюпюитрена)

1. Разрыв дельтовидной связки

2. Отрывной перелом внутренней лодыжки

3. Перелом большеберцовой кости на уровне суставной щели или на 5 – 7см выше

4. Разрыв дистального межберцового синдесмоза

5. Подвывих или вывих стопы кнаружи

II Супинационные (Мальгеня)

1. Разрыв наружных связок голеностопного сустава

2. Отрывной перелом наружной лодыжки

3. Косой перелом внутреннего края большеберцовой кости

4. Подвывих или вывих стопы кнаружи

III Перелом Десто

Таранная кость давит на передний край большеберцовой кости, откол большеберцовой кости спереди, если основание суставной поверхности откола больше 1/3, то происходит подвывих таранной кости кпереди

IV Перелом Потта

Откол большеберцовой кости сзади, подвывих таранной кости кзади

Перелом Потта

Перелом Десто

Пронационные переломы Дюпюитрена

А – Б завершенные; В – Ж не завершенные

Супинационные переломы Мальгеня

А – Б завершенные; В – не завершенный

Виды операций при переломе лодыжек

1. Остеосинтез внутренней лодыжки двухлопастным гвоздем

2. Фиксация межберцового синдесмоза болтом

3. Фиксация болтом с накостной пластикой при переломе наружной лодыжки и разрыве синдесмоза

4. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости шурупом

5. Трансартикулярная фиксация спицами

Этапное лечение переломов лодыжек

I Первая помощь Дать таблетки анальгина (2 – 3) Иммобилизация подручными средствами Транспортировка II Доврачебная помощь Ненаркотические анальгетики в/м Табельные шины Крамера наложить Эвакуация III Первая врачебная Оценить состояние по схеме Колнсникова Sol. Promedoli 2% – 1ml в/м Пункция сустава, удаление крови и введение 15 мл 1% новокаина Иммобилизация эвакуация

IV Квалифицированная помощь R – графия Новокаиновая блокада Одномоментная реппозиция Наложить гипсовую повязку, R-контроль Оформить документы дать рекомендации Эвакуация V Специализированная помощь Госпитализация, дообследование больного Выбрать метод лечения U-образная гипсовая повязка После спадения отека и снятия швов – перевод U-образной повязки в циркулярную Амбулаторное долечивание

Переломы диафизов и шейки бедра

Классификация переломов шейки бедра:

Латеральные Межвертельные Чрезвертельные Оскольчатые Вколоченные Не вколоченные Изолированный вертелов

Медиальные

Нормальный шеечнодиафизарный угол

угол меньше 1270

угол больше 1270

Локализация шеечных переломов:

А- зона капитальных переломов Б- субкапитальные переломы В- трансцервикальные переломы Г- базальные переломы Д- зона вертикальных переломов Е- межвертельные, чрезвертельные, изолированные переломы вертелов

Типы смещения отломков при переломах диафизов бедра:

Верхняя треть

Средняя треть

Нижняя треть

А – смещение проксимального отломка вперед и кнаруже, дистально кнутри и кзади

Б – смещение по длине

В – дистальный отломок смещен кзади (икроножные мышцы), проксимальный кнутри (приводящая мышца)

studfile.net

ПОТТА ПЕРЕЛОМ — Большая Медицинская Энциклопедия

ПОТТА ПЕРЕЛОМ (P. Pott, англ. хирург, 1714—1788) — перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы кзади или кзади и кнаружи. Описан П. Поттом в 1769 г. в работе о переломах и смещениях.

Возникает вследствие насильственного поворота стопы кнаружи с одновременным подошвенным сгибанием. Вначале происходит отрывной перелом внутренней лодыжки. Вальгирование стопы увеличивается, таранная кость давит на наружную лодыжку и задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, что ведет к их перелому. Линия перелома наружной лодыжки чаще косая, при этом нередко разрываются связки между большеберцовой и малоберцовой костями, которые расходятся с образованием так наз. межберцового диастаза. В зависимости от объема разрушений в области межберцового синдесмоза или заднего края большеберцовой кости формируется задний или задненаружный подвывих или вывих стопы. Т. о., возникает сложный комплекс повреждений костно-связочного аппарата.

При осмотре заметна выраженная деформация голеностопного сустава. Передний отдел стопы укорочен, латеральный край приподнят и отклонен кнаружи. Ось голени и стопы нарушена, пятка находится в вальгусной положении. Контуры пяточного (ахиллова) сухожилия сглажены, а передний край большеберцовой кости отчетливо выступает, иногда кожа над ним натянута, как парус, что свидетельствует о значительном смещении таранной кости и всей стопы кзади. Активные и пассивные движения стопы резко ограничены и болезненны.

Рис. 1. Рентгенограммы правого голеностопного сустава при переломе Потта в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях: в переднезадней проекции видны переломы наружной и внутренней лодыжек (указаны стрелками) и наружный подвывих стопы; в боковой проекции видны переломы заднего края большеберцовой кости и наружной лодыжки (указаны стрелками) и задний подвывих стопы.

На рентгенограмме в переднезадней проекции виден поперечный перелом внутренней и косой — наружной лодыжки. Обе лодыжки вместе с таранной костью смещены кнаружи, блок таранной кости в положении вальгуса (подвывих кнаружи). В области метаэпифиза большеберцовой кости определяется тень треугольной формы, разной величины, в зависимости от размеров фрагмента заднего края. На профильном снимке суставные поверхности таранной и большеберцовой кости не конгруэнтны. Блок таранной кости и наружная лодыжка смещены кзади, величина смещения зависит от степени заднего подвывиха. Задний край большеберцовой кости находится выше суставной линии (рис. 1).

Рис. 2. Рентгенограммы правого голеностопного сустава при переломе Потта в переднезадней (слева) и боковой (справа) проекциях после закрытой репозиции и чрескожной фиксации отломков костей спицами.

Основной метод лечения П. п.— консервативный: закрытая ручная репозиция (см.) под местной анестезией или под наркозом. Наиболее распространенный способ репозиции заключается в следующем. Больного укладывают на стол, конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник фиксирует бедро, создавая противотягу, хирург охватывает руками пяточную область, тыл стопы и проводит тракцию по оси, последовательно выводя стопу в нормальное положение. Иногда после достижения репозиции применяют закрытую чрескожную фиксацию перелома спицами (рис. 2). Во всех случаях накладывают гипсовую повязку с рентгенол, подтверждением репозиции перелома и устранения смещения стопы. Рентгеноконтроль повторяют через 7 дней после репозиции. Общий срок фиксации в гипсе — 10—12 нед., а нередко и больше. Если ручная репозиция оказалась неэффективной, показано оперативное лечение — остеосинтез (см.) с помощью спиц, болтов, шурупов, стержней и т. д.

Из осложнений возможны неправильно сросшиеся переломы, ложный сустав (см.), особенно внутренней лодыжки, деформирующий артроз голеностопного сустава (см.).

Прогноз в целом благоприятный и зависит от полноценности репозиции и качества восстановительного лечения.

Библиография: Бойчев Б., Конфорт и Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава, М., 1971; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 502, М., 1979; К р у п-к о И. JI. Переломы области голеностопного сустава и их лечение, Л., 1972; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Шабанов А. Н., Каем И. Ю. и С а р т а н В. А. Атлас переломов лодыжек и их лечение, М., 1972; Pott P. Some few general remarks on fractures and dislocations, L., 1769.

К. А. Пальгов.

xn--90aw5c.xn--c1avg

29.Переломы ложыдек

Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов кос­тей голени. Это повреждение редко встречается при прямом ме­ханизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреж­дению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона­ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому поврежде­ния такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто­видной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнару­жи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще — на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истон­чена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, по­перечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межбер­цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка -полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней­шее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком­поненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтонидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син­десмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи — называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все перечис­ленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом. Вариантом пронационного повреждения является разрыв межбер­цового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невоз­можен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при­водит к возникновению так называемого супинационного перело­ма — повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к на­тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или от­рывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирую­щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло­дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран­ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

«Завершенный» супинационный перелом включает: 1) отрыв­ной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере­лом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсиро­ванным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кос­ти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вы­вихом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочета­ния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика. При переломах лодыжек обычно затруд­нений не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностоп­ного сустава. Спорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супина­ционном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости ха­рактерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости . При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от­дела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета­ние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпе­реди приводит к соответствующей комбинации деформаций в об­ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе­ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая на-грузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голе­ни вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разры-ва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее ин­формативна рентгенография. Обязательным явля-ется производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактов­ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм­ме в переднезад-ней проекции малоберцопая кость на уровне син­десмоза на 2/3 или 1/3 пере-крыта тенью большеберцовой кости. Гели малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большом протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информа­ция получа-ется при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоровой стороны.

Лечение. Больных с переломом одной и даже двух лоды­жек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вмес­те с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области суста­ва нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип­совой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смешением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анес­тезии 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина вводят в потость су­става из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непо­средственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, све­сив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икронож­ной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву­мя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществ­ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают положение супинации, а при супи-национном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение от­ломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе­ние берцовых костей достигается боковым сдавленней в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края большеберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление про­водят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют ру­ками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо­вого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. -При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон­гету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвы­шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не вы­ражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно даль­нейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укре­пить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае не­удачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с косты­лями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после под-гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в те-чение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через2,5—4,5 мес. При перело-ме одной или двух лодыжек без смещения накла­дывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава.К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения од­ной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при пере-ломах «• Десто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением супи­наторов для про-филактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одно-момент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репози­ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необ­ходимости до этого проводят ручную за-крытую репозицию от лом­ков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает суставной поверхности, про­водят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси го-лени — грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг.Таким же грузом (3—4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голе-ни. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с мо-мента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перело­мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда за­крытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. со­храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости или расхождение берцовых костей.

Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто явля­ется интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцо­вых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществ­ляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических штиф­тов. Фиксацию дистального синдесмоза произво­дят при помощи винта или болта, дополняя его накостной плас­тиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки . В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опас­ность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецеле­сообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансартикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы. После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадания отека. Даль-нейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутан­но и оставленные над кожей, извлекают через 3—4 нед. Погруж­ные фиксаторы удаляют после полной консолидации отломков.

studfile.net

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости. Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружным и задним подвывихом или вывихом стопы. Механизм. В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание. Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большеберцовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава. При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на 6 — 7 см выше линии голеностопного сустава; при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи (рис. 110). При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис. 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема). Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение стопы при переломе Дюпюитрена в сочетании сзадне-маргинальным переломом болынеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади.

Клиника и симптоматология. При осмотре больного определяется резкая деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на 50—60° и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по сравнению со здоровой. Кроме того, стопа смещена в латеральную сторону. В области голеностопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный отек. Передний отдел нижнего эпифиза болыпеберцовой кости контурируется под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутренней лодыжки нередко рвется, и в рану выступает часть суставного конца большеберцовой кости. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблены.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом малоберцовой кости, причем линия перелома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве межберцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки увеличивается. Внутренняя лодыжка проецируется на уровне суставной поверхности болыпеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ним и болыпеберцовой костью хорошо определяется диастаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи.

При заднем вывихе стопы тень вершины блока таранной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз болыпеберцовой кости. В области метафиза большеберцовой кости видна тень уплотнения костной структуры за счет смещенного отломка заднего края болыпеберцовой кости. На боковой рентгенограмме определяется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза болыпеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ним и большеберцовой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малоберцовой кости смещен под углом, открытым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис. ИЗ).

Лечение этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смещения стопы, заднего подвывиха или вывиха ее, восстановлении вилки голеностопного сустава и низведении смещенного отломка заднего края болыпеберцовой кости. Такое сочетание повреждений голеностопного сустава значительно усложняет задачу хирурга при вправлении отломков. В задачу последнего входит не только вправление отломков и установление их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в правильном положении до полного сращения. В «свежих» случаях после местной анестезии области переломов может быть применен способ одномоментной ручной репозиции.

В ряде случаев рекомендуется прибегать к общему обезболиванию. Репозицию производят при полном расслаблении мышц голени. Конечность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охватывая стопу больного за пяточный и метатарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый момент (рис. 114). Хирург кладет одну руку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и производит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее назад— второй момент (рис. 115). Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в то же время тягу по длине, переводит стопу в среднее положение-—третий момент (рис. 116).

Стопу переводят в положение тыльного сгибания — четвертый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружного ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хирург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации» при вывихах. Далее следует устранить межберцовый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки давит на наружную поверхность голеностопного сустава так, чтобы латеральная лодыжка находилась в центре ладони, а другая его рука создает противодавление и располагается на внутренней поверхности области голеностопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смещение стопы ликвидируется — пятый момент (рис. 118).

В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной 90 см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной 100 см до средней трети бедра и фиксируют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под прямым углом, а коленного сустава — под углом сгибания на 155—160°.

Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы.

После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции заканчивают укрепление и моделирование гипсовой повязки. Конечности придают возвышенное положение. Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. Для своевременного распознавания этого осложнения необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней после репозиции. При правильном положении отломков гипсовую повязку меняют через 3 — 4 недели, освобождая при этом коленный сустав.

Через 2 — 3 дня после смены повязки к ней пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить при помощи костылей; дозированную нагрузку разрешают через 10— 12 дней, а полную — не ранее чем через 6 недель после травмы. В случае неудавшегося консервативного вправления отломков и устранении При невозможности устранить межберцовый диастаз ручным способом применяют сдавливающий аппарат по методике, описанной выше. ния смещения стопы рекомендуется оперативное лечение, которое должно быть направлено на: 1) ликвидацию смещения стопы кзади; 2) репозицию и фиксацию отломанного заднего нижнего края большеберцовой кости; 3) восстановление вилки голеностопного сустава; 4) скрепление берцовых костей. Эти операции описаны выше.

При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к операции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Для низведения отломка заднего края большеберцовой кости стопе необходимо придать положение тыльного сгибания. С этой целью к подошвенной поверхности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу которой через верхний блок шины Белера подвешивают груз 1 кг.

Для противодавления на дистальную треть голени кладут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между ними диастаза достигают применением боковых пелотов (рис. 119). Таким способом в некоторых случаях удается ликвидировать межберцовый диастаз и заднее смещение стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к нарушению кровообращения в стопе и некрозу кожи на месте сдавления, что нередко наблюдается у лиц пожилого возраста.

Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый момент: низведение отломка заднего края большеберцовой кости.

Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

А. В. Каплан предложил способ репозиции переломов лодыжек с вывихом стопы кзади при помощи скелетного вытяжения за 3 точки. Одну спицу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шину Белера. Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7кг. Одновременно к этой же спице по бокам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, проведенной через болылеберцовую кость, подвешивают груз 3 — 4 кг с тягой книзу (рис. 120). Через 2—3 дня производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2 1/2 месяца. После снятия повязки делают контрольный рентгеновский снимок. В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для уменьшения отечности в области голеностопного сустава. С целью восстановления его функции применяют лечебную физкультуру, аппликации озокерита и лечебные грязи. После снятия повязки разрешается дозированная нагрузка конечности. В течение года пос,лё травмы больным рекомендуют пользоваться ортопедической стелькой (сулинатор). Трудоспособность восстанавливается у лиц нефизического труда через 3.5 — 4 месяца, у лиц физического труда — через 4—5 месяцев.

Рис. 119. Репозиция отломков при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади при помощи скелетного вытяжения и боковых пелотов.

Рис. 120. Способ скелетного вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану).

travmatolog.net