Остеосинтез большеберцовой кости штифтом когда можно ходить – Остеосинтез берцовой кости штифтом реабилитация. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом. Осложнения после остеосинтеза

удаление пластины, штифта и металлоконструкций после перелома, реабилитация

Содержание статьи:

Обычно операция остеосинтеза проводится при сложных переломах голени, когда ломаются обе кости – большеберцовая и малоберцовая. При осложнённых травмах, когда линия перелома затрагивает суставное сочленение голеностопа, или со смещением отломков обязательно проводится интрамедуллярный остеосинтез голени. Это довольно сложная операция, требующая точной и кропотливой работы хирурга. Он проводит репозицию костных отломков, фиксирует их в правильном положении с помощью пластин, винтов, штифтов. Это обездвижит травмированную конечность на срок, необходимый для полного срастания костей.

Внутрикостный остеосинтез

Фиксирующие конструкции, использующиеся сегодня в остеосинтезе, помогают врачу срастить отломки в нужном положении. Однако любой металлический предмет – инородное тело, которое необходимо будет удалить. Для этого проводится повторная операция, когда хирург корректно вынимает установленные ранее металлические конструкции.

Изготовленные из биологически инертного материала, такие предметы хорошо себя показывают в деле, не дают осложнений, не вызывают инфекционных процессов. Однако если передержать конструкции в теле человека, они могут обрастать мышечной и соединительной тканью, и тогда удалить пластину после перелома голени будет куда сложнее.

Снятие пластины после перелома голени считается не сложной операцией, но проводить её следует своевременно, чтобы не началось обрастание металлических элементов мягкими тканями.

Основные материалы для фиксации костных отломков:

• штифты;
• спицы;
• проволока;
• гвозди;
• винты;
• шурупы.

Практика лечения нестабильных и внутрисуставных переломов показывает, что применение метода остеосинтеза в таких ситуациях – единственная возможность совмещения отломков.

Кроме мелких элементов крепления используются аппараты сложной конструкции, разработанные известными хирургами – Илизаровым, Ткаченко. Они изучали практику операций остеосинтеза с использованием различных приспособлений и разработали собственные конструкции, которые предполагают чрескостное введение крепежных элементов.

Операции остеосинтеза большеберцовой кости сегодня, как правило, проводятся с использованием специальных аппаратов именитых хирургов. На основании хирургического опыта составлена классификация методов остеосинтеза.

Классификация операций методом остеосинтеза

Разновидности остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки фиксаторов, которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

• накостные;
• внутрикостные, или интрамедуллярные;
• чрескостные.

Медицинские научные круги предлагают совершенно особенный, инновационный способ соединения отломков костей – ультразвуковой остеосинтез.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Описание методов остеосинтеза

Компрессионно-дистракционный аппарат

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Накостный остеосинтез предполагает использование пластинок, которые фиксируются винтами и шурупами. Чрескостный погружной остеосинтез предполагает использование винтов и спиц.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Вторая операция – по снятию пластины на голени – обычно проходит без осложнений, и пациент после неё сразу же встаёт на оперированную ногу. Однако ходить ещё долго приходится с тростью, которая помогает снять двигательное напряжение с больной ноги.

Наиболее часто выполняемые операции

Операция при переломе голеностопа

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Такая методика используется в самых сложных случаях травмирования, когда костные отломки соединяются с трудом, и может потребоваться дополнительная корректировка, которую позволяют делать такие аппараты.

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования костной мозоли.

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Если раны заживают благополучно, хирург принимает решение снять аппарат и произвести дополнительно остеосинтез по интрамедуллярной технике.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Медицинская реабилитация голени

Лечебные упражнения для улучшения кровообращения

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Основа реабилитации – специальная гимнастика. Специальные упражнения улучшают кровообращение, это ускоряет срастание костей, восстановление двигательного объёма суставов. Надо предупреждать гиподинамию, на фоне которой развиваются контрактуры: пневмония, тромбоэмболия и др.

Также пациентам назначают:

• воздействие слабыми токами;
• аппликации с парафином, лечебными грязями;
• массаж.

После выздоровления, в ходе периода реабилитации, пациенту проводятся контрольные снимки для оценки качества сращивания костей. В крупных клиниках проводится сцинтиграфия, наиболее точное исследование с использованием радиофармпрепарата. Даже через год остатки вещества в кости свидетельствует о том, что процесс регенерации ещё не закончен, наоборот, перестройка и формирование новой костной ткани активно продолжается.

Эти данные показывают, что реабилитацию прекращать еще рано.

Пациенту нужно продолжать проходить сеансы физиотерапии, ЛФК. Тогда в течение года лечащий врач определит совпадение клинических и рентгенологических данных и констатирует заживление перелома.

Остеосинтез берцовой кости штифтом реабилитация. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом. Осложнения после остеосинтеза

Сергеев Сергей Васильевич, д. мед. н.,профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Остеосинтез на сегодняшний день представляет собой серьёзную науку, которая требует постоянного разъяснения не только со стороны тех, кто много оперирует, но и со стороны тех, кто производит имплантанты. Сотрудничество производителей и врачей определяет развитие остеосинтеза как науки.

Переломы костей голени представляют собой достаточно распространённую патологию и в большинстве случаев врачи знают как с ними справляться. Но по количеству осложнений переломы костей голени превалируют над другими травмами. Поэтому следует хорошо подумать, перед тем как приступить к лечению этой сложной, хоть и распространённой проблемы.

Когда оперировать при изолированной травме? Когда оперировать при политравме? Когда оперировать молодых людей? Когда оперировать пожилых, отягощённых соматическими заболеваниями? Как оперировать и чем оперировать? Оперировать только большеберцовую кость или обе кости? И нужно ли вообще оперировать? Все эти вопросы требуют детального анализа ситуации.

Другой важный аспект проблемы – что происходит с костью, когда осуществляется прямая агрессия против биологической ткани. Наступает ли сращение вообще или это всего лишь субституция? Происходят ли регенераторные процессы, приводящие к формированию полноценной физиологически работающей пластинчатой кости?

На рентгенограммах (рис. 1, 2) представлен результат лечения интрамедуллярным методом перелома обеих костей голени и данные сцинтиграфии (рис. 3) с использованием остеотропного радиофармпрепарата.

Результаты сцинтиграфии показывают, что даже спустя год в области перелома идёт активное накопление радиофармпрепарата, что свидетельствует о незаконченном регенераторном процессе – процесс перестройки и формирования новой кости ещё в полном ходу. Эти данные заставляют задуматься о том, как проходил реабилитационный период, правильно ли сделана операция, нужно ли удалять фиксатор и стыкуются ли клинические и рентгенологические данные, позволяющие врачу определить заживление перелома.

Заживает ли перелом вообще?

На ретгенограммах (рис. 4, 5) видно, что фиксатор удалён, имеется восстановление всех 4-х колонн большеберцовой кости и заживление малоберцовой кости, т.е. имеется рентгенографическая реституция. Но при сцинтиграфии, сделанной спустя 2 года после операции (рис. 6), видно, что радиофармпрепарат продолжает накапливаться. И это говорит о продолжающейся посттравматической патологии.

Каковы наши действия при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза?

Прежде всего, необходимо выполнить правильное предоперационное планирование. Затем, если вы решили оперировать данного пациента методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, обеспечить адекватную подготовку к операции. Всё начинается с укладки пациента, которая является залогом успеха оперативного вмешательства. На рисунке 7 показано положение пациента на ортопедическом столе без тракции за повреждённый сегмент – методом «свободной ноги». Этот метод прост и удобен для репозиции, особенно при свежих переломах, но требует ассистента.

Рис. 7. Укладка больного при остеосинтезе большеберцовой кости («свисающая нога»)

При использовании возможностей тракционного стола вы можете оперировать без ассистента. При укладке пациента на тракционном столе (рис. 8) нельзя забывать о том, что кроме костей существуют другие важные образования. Если игнорировать это, можно получить повреждение малоберцового нерва.

Рис. 8. Укладка в условиях тракции голени.

Вход в костномозговой канал – очень важная процедура. Для правильного выполнения этого этапа операции необходимо хорошее понимание анатомии костномозгового канала большеберцовой кости (рис. 9, 10), которая не так проста. Сложность конфигурации кости определяет место вскрытия костномозгового канала. Если уйти слишком медиально или слишком латерально по отношению к плато большеберцовой кости, вы получите смещение проводника, смещение гвоздя и нарушение достигнутой репозиции (эксцентричное введение гвоздя). Вскрывая костномозговой канал, помните его расположение, ход и расположение шила для вскрытия канала (рис. 11, 13, 14). В процессе операции обязательно должен осуществляться рентгенографический контроль (рис. 12).

Так выглядит методика вскрытия костномозгового канала и введения проводника в канал большеберцовой кости.

Первичный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

Показаниями для применения этой методики являются:

• Переломы метадиафизарной части голени
• Открытые переломы голени G-A 1-2 тип
• Множественные переломы и сочетанная травма.

Существует методика введения гвоздя с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала позволяет минимизировать травматичность, чтобы не навредить пациенту, особенно при наличии у него травматического шока или при политравме. Рассверливание костномозгового канала – далеко не безразличная для пациента процедура, имеющая свои серьёзные осложнения.

Показаниями для применения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала будут:

• Сложные переломы типа В и С
• Политравма
• Открытые переломы.

Так выглядит простая технология интрамедуллярного остеосинтеза тонким гвоздём без рассверливания канала (рис. 15):

1. Имплантанция фиксатора
2. Дистальное блокирование
3. Компремирование отломков
4. Проксимальное динамическое блокирования.

Рис. 15. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания костномозгового канала.

Обратите внимание, что при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов (тип А2, А3) после введения гвоздя осуществляется дистальная блокировка, затем для окончательного выравнивания оси сегмента и достижения межотломкового контакта (не компрессии!) осуществляется небольшое движение гвоздя в направлении экстракции. После достижения хорошего контакта отломков осуществляется проксимальная блокировка, как правило, при этом типе переломов в динамическом варианте.

При остеосинтезе сложных переломов (тип В и С), когда основная цель остеосинтеза – не только фиксация перелома, но и удержание достигнутой репозиции и ликвидация дефицита длины сегмента, процедура отличается от предыдущей тем, что после интродукции гвоздя и дистальной блокировки осуществляется как бы его добивание (рис. 16). Тем самым окончательно выравнивается ось кости и ликвидируется имеющийся дефицит длины. После этого осуществляется статическая проксимальная блокировка, обеспечивающая абсолютную стабильность остеосинтеза.

Рис. 16. Остеосинтез сложного перелома голени.

При такой методике послеоперационная реабилитация включает в себя:

• отсутствие любой внешней иммобилизации
• свободные движения в смежных суставах
• передвижение при помощи костылей с опорой на больную но

ЛФК при остеосинтезе большеберцовой кости: упражнения и советы

По статистике, большинство переломов приходится на зону лодыжки ноги. Травма может возникнуть по любым причинам. Это может быть сильный удар или активное сгибание, как снаружи, так и внутри. Коленный сустав состоит из нижней и большеберцовой конечности.

Частями данного сустава являются латеральная, таранная, медиальная зоны. Некоторые части малой и большой части берцовой кости называются вилкой лодыжки. Сухожилия и таранная конечность образовывают кольцо, что позволяет нормально функционировать коленному суставу.

Особенности травмы

Человек, получив перелом коленного сустава, ощущает сильную боль. Травму можно увидеть даже без специальной диагностики. Конечность при осмотре выглядит сильно увеличенной, происходит ее деформация. Мягкие ткани также получают сильные повреждения, и на них образовывается гематома.

В том случае, если травма носит характер открытого перелома, то повреждения наблюдаются на самой коже. Как правило, в месте перелома должна быть рана, которая оголяет костную ткань сустава. При осмотре травматолога и проведении диагностики травмы пациент ощущает острую боль, также не предоставляется возможным осуществлять движения поврежденной ногой. В некоторых случаях у пациента может выявляться такая особенность, как крепитация отломков.

ЛФК после остеосинтеза большеберцовой кости способна улучшить ее функциональные особенности и оказать помощь для достижения скорейшей ремиссии.

Диагностические мероприятия

Врач, перед тем, как поставить пациенту диагноз, производит предварительный осмотр, полное обследование поврежденного органа. Также он опрашивает больного о том, какую боль он ощущает, и как была получена травма. Для того чтобы выяснить характер перелома, необходимо сделать рентгеновский снимок. Он укажет, насколько сильно деформировалась кость. Также некоторые врачи могут отправить больного на дополнительные исследования, в том случае, если сомневаются в постановке верного диагноза.

В травматологии различают несколько видов данной травмы:

• в соответствии с особенностями возникновения перелома: множественный, изолированный;
• в зависимости от того, имеется ли дополнительное травмирование связок;
• существует ли повреждение кожи;
• наблюдается ли смещение кости или отсутствует;
• целостность кольца лодыжки.

Перелом берцовой кости

Также выделяется сам характер перелома, он бывает стабильный и нестабильный. В первом случае происходит только травмирование лодыжки, а во втором – наблюдается несколько переломов, при этом также повреждаются связки сустава. Также у больного может быть вывих нижней конечности ноги.

Лечение перелома

Лечить такой вид травмы должен только специалист. Не допускается самолечение или отказ от медицинской помощи.

Такие действия могут спровоцировать весьма серьезные проблемы со здоровьем. Перелом может срастись не правильно, и в дальнейшем причинять человеку сильный дискомфорт.

Травматолог вначале вводит пациенту лекарственные препараты, которые снимают болевые ощущения, а дальнейшее лечение зависит от характеристики полученной травмы:

• при отсутствии смещения и выявления изолированного вида травмы, больному делают обездвиживание ноги, как правило, используется гипсовая повязка;
• если наблюдается при переломе еще и вывих стопы, то врач сначала вправляет ее, а потом производит мероприятия по фиксации перелома;
• также может использоваться метод вытяжения, который сопровождается в дальнейшем специальными коррекционными процедурами;
• если при получении травмы возникло смещение, то необходимо произвести репозицию, ее выполняют вручную, а после фиксируют пластинами, винтами.

Самым распространенным переломом в медицинской практике является изолированный без смещения. Для его лечения больному накладывают лонгету, которая бывает двух видов, и выполняется полностью из гипса. Иммобилизация бывает V-образной или циркулярной.

После того, как врач провел все необходимые процедуры по фиксации коленного сустава, проводится дополнительное рентгеновское исследование. Оно необходимо для того, чтобы убедиться в отсутствии новых повреждений, которые могли возникнуть во время сильной фиксации гипсовой повязки.

Через некоторое время после того, как больному был наложен гипс, необходимо прикрепить специальный каблук. Он необходим для того, чтобы равномерно распределить нагрузку по всему телу. На поврежденную ногу нельзя сильно наступать, поэтому первые дни пациенту рекомендуется постельный режим.

Внимание! Лечебная физкультура способна оказать большую пользу для нормализации функционального состояния малоберцовой и большеберцовой костей. Комплекс физических упражнений обеспечивает оптимальную подвижность суставам.

Длительность восстановления после травмы зависит от степени перелома, который получил человек. В том случае, если травма носит легкий характер, то курс лечения составит около одного месяца. При сильном переломе человеку предстоит длительное лечение, которое может составлять примерно около 3 месяцев. Следовательно, человек теряет трудоспособность на срок от 12 до 16 недель. После того, как перелом срастется, необходима длительная реабилитация после перелома.

Реабилитация

Так как в первые дни больному необходимо находиться в горизонтальном положении, то нужно создать благоприятные условия для поврежденной ноги. Для этого под нее можно положить подушку или другой предмет, чтобы поврежденная лодыжка оказалась наверху. Это позволит улучшить кровообращение.

Для того чтобы быстрее восстановить функции ноги и вернуться к прежней жизни, необходимо как можно раньше начать реабилитационные мероприятия. Чтобы осуществить быстрое восстановление, нужно подходить комплексно к таким процедурам.

Лечение должно состоять из:

• приема лекарственных препаратов;
• процедур физиотерапии;
• лечебной физкультуры;
• специального массажа.

Оздоровительная физкультура поможет восстановить тонус в мышцах, увеличить мышечную массу, улучшить циркуляцию крови, а также нормализовать состояние тканей и укрепить поврежденную конечность. Помимо этого, комплекс ЛФК поможет больному избежать любых серьезных последствий, которые могут произойти после получения травмы. Комплексное восстановление после травмирования состоит из трех этапов.

Первый этап

Целью данного этапа является снятие болевых ощущений, улучшение циркуляции крови и лимфы в поврежденной конечности. Также с его помощью можно предотвратить возможные осложнения при получении травмы.

К лечебной физкультуре можно переходить только спустя определенное время, которое устанавливается, в зависимости от характера перелома.

Итак, если имеется перелом легкой степени, то к упражнениям можно приступать уже через 7 дней после того, как наложили гипс. При сильном травмировании к ЛФК можно приступать только спустя 45 дней. Перед началом занятий обязательно необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Он расскажет основные правила выполнения и даст необходимые рекомендации по типам упражнений, которые должен выполнять больной.

В любом случае обездвиженной ноге необходимы пассивные физические нагрузки. Их медики советуют делать уже на третий день, так как они не способны нанести вреда травмированной ноге.

А вот физиотерапию пациенту назначают уже на следующий день. Однако не стоит проводить данную процедуру, если у больного в гипсе имеются металлические предметы, так как при попадании лучей можно получить травму. Хотя есть научные труды, которые заявляют, что можно проводить процедуры с использованием УВЧ. Такие случаи не носят массовый характер, но для безопасности лучше воздержаться.

Второй этап

На этом этапе больной может уже передвигаться самостоятельно, при этом использовать костыли. В конце второго этапа можно полностью от них отказаться. Целью является улучшение функционального состояния тканей и ускорение регенерации поврежденной конечности. Также удается нормализовать тонус в мышечной ткани.

Задачей оздоровительной физкультуры является восстановление привычного функционирования поврежденного сустава. Для того чтобы осуществить данный процесс, необходимо применять не только общие упражнения, но также использовать дополнительное оборудование.

Можно использовать гимнастическую палку, мячики, тренажеры, которые развивают мышечную ткань нижней конечности. Также больному будут очень полезны занятия в бассейне. Это поможет поврежденным тканям расслабиться, а выполнение оздоровительных упражнений в воде не доставит сильного дискомфорта.

Больному необходимо заново учиться ходить правильно – для этого можно использовать специальный тренажер, который имитирует ходьбу человека. Также для коррекции движений необходимо применять специальную ортопедическую обувь. Она поможет правильно ходить и распределять нагрузку.

В курс физиотерапии включается обязательный массаж. Данная процедура крайне необходима – она позволяет растянуть мышечную ткань, ослабить напряжение, которое оказалось в коленном суставе. Процедуры хорошо проводить перед сном, чтобы снять повышенный тонус и тяжесть в ступнях. Также применяются процедуры УВЧ при условии, что отсутствуют металлические конструкции в ноге.

Третий этап

На данном этапе кость должна полностью срастись. Физическая нагрузка проходит уже более активно, чем прежде. Для разрабатывания коленного сустава помогут занятия на беговой дорожке. Однако бегать еще рано, но интенсивную ходьбу можно выполнять. В комплекс занятий можно включать упражнения-подпрыгивания.

Целью данного этапа является возвращение больного к привычному ритму жизни. Поврежденный сустав лучше всего фиксировать, для этого можно использовать медицинский эластичный бинт. В обувь обязательно нужно класть ортопедические стельки. Они улучшат осанку и не дадут развиться плоскостопию.

Физиотерапия на этом этапе выздоровления назначается довольно редко. Она нужна тем пациентам, у которых травма протекает с осложнениями. Массаж так же важен, как и оздоровительная гимнастика. Поэтому его следует делать ежедневно.

Врачи разрешают осуществлять полную нагрузку и активность только спустя 3 месяца. Однако в каждом случае все индивидуально, и зависит от тяжести полученной травмы.

Противопоказания к физическим занятиям

Лечебная физкультура крайне благоприятно сказывается на здоровье человека. Однако в редких случаях комплекс занятий полностью запрещен пациенту, до тех пока не нормализуется общее состояние.

Это следующие случаи:

• состояние больного весьма тяжелое;
• нестабильная травма;
• возможно кровотечение;
• происходит развитие новых образований;
• после травмы проявились хронические болезни;
• присутствует патология;
• образование гноя;
• женщины, которые вынашивают ребенка.

Возможные последствия травмы

Негативные последствия перелома могут проявиться на любой стадии протекания болезни, поэтому очень важно следить за здоровьем, регулярно посещать лечащего врача, а также систематически выполнять комплекс оздоровительных мероприятий.

Неблагоприятные эффекты

• возможное нагноение тканей;
• эмболия;
• вывих нижней конечности;
• неправильное срастание костных тканей;
• дистрофия органа;
• некроз кожных тканей;
• возможное развитие ложного сустава.

При грамотном лечении и выполнении всех рекомендаций доктора не должны проявиться негативные последствия. Поэтому пациенту важно относиться со всей ответственностью к реабилитационному процессу. При первых признаках недомогания следует обратиться к травматологу. Он сможет выявить и устранить причину появления недуга на ранних стадиях.

Комплекс лечебных упражнений

• больному нужно лечь на спину, при этом коленный сустав должен быть слегка согнутым. Сначала выполняется сгибание и разгибание пальцев. Если упражнение делается впервые, то интенсивность выполнения должна быть низкая. После можно сделать манипуляции на круговые движения колена. Важно, что все действия выполняются как на здоровой, так и на больной ноге;
• можно выполнять сидя, можно — лежа, необходимо одну конечность положить на другую. При этом нужно делать круговые движения, при сопротивлении другой ноги;
• на пол надо положить небольшого размера шарики или палочку. Задача — больной ногой при помощи пальцев осуществлять подъем данных предметов;
• для выполнения упражнения понадобится качалка. С ее помощью необходимо производить сгибание и разгибание. Упражнение здоровой нагой выполняется достаточно активно, а больной – пассивно;
• упражнение выполняется стоя. Для выполнения может подойти как гимнастическая стенка, так и подлокотник кровати. Главное — чтобы опора была устойчивой, и пациент не мог получить травму. Необходимо при помощи опоры подниматься на носочки, а затем опускаться на всю нижнюю конечность;
• для этого упражнения подойдет только гимнастическая стенка, если дома таковая отсутствует, то можно найти в любом дворе данный вид спортивного инвентаря. Необходимо подняться на 3 поручень, руки должны быть в области грудной клетки. После надо совершать аккуратные пружинистые движения;
• надо лечь на твердую поверхность, обхватить руками коленную область ног и осуществлять медленные повороты в разные стороны;
• сесть на стул, мышцы ног расслабить. Необходимо производить по очереди — сначала одной ногой, потом — другой сгибание и разгибание нижней конечности. При этом спина должна оставаться ровной;
• надо лечь на живот, руки вытянуть вдоль тела. Ноги должны быть ровными, необходимо медленно поднять их вверх, а затем делать сгибание и разгибание в области коленного сустава. При выполнении упражнения ноги не должны касаться поверхности. Они постоянно находятся в приподнятом положении.

Все упражнения выполняются 20-60 раз, в зависимости от этапа реабилитации и общего самочувствия. Быстрое лечение и восстановление зависит только от самого больного, поэтому необходимо строго выполнять предписания лечащего врача.

При первых симптомах ухудшения самочувствия необходимо обратиться за дополнительной консультацией. Гимнастический комплекс должен выполняться ежедневно, при этом все манипуляции должны быть выполнены в соответствии с технологией.

Восстановление и реабилитация после остеосинтеза

Реабилитация после операции остеосинтеза делится на несколько условных периодов.

Послеоперационный покой (медицинская реабилитация)

Продолжительность 3-5 дней. В это время больной испытывает боль, локализующуюся в месте операции, наблюдается отечность конечности. Пациенту рекомендован постельный или полупостельный режим с приподнятой конечностью. Чем сложнее перелом, чем более высокое положение конечности.

По истечении 24-48 часов с момента операции остеосинтеза снимают вакуумный дренаж. С ним эвакуируется небольшое количество крови: при остеосинтезе бедра -100-400 мл, голени – 50-200 мл, предплечья и плеча – 50-100 мл. Вакуумное дренирование служит профилактикой возникновения гематом, которые нередко влекут за собой воспалительные процессы, а это уже осложнение. При перевязках подключение дренажа к вакуумному отсосу осуществляет врач или медсестра, с соблюдением норм асептики. Первый раз повязку меняют на следующие сутки после операции; с 4-го дня допустимо использовать пленкообразующие жидкости.

Полное снятие швов происходит: на верхних конечностях – через 8-10 дней, на нижних – через 12-14 дней. Чтобы придать нижней конечности функциональное положение, используют шины; они позволяют изменять угол сгибания колена, что предупреждает образование контрактур.

С первых суток после операции по остеосинтезу костей большое внимание уделяется профилактике пневмонии. С этой целью больному прописывают статическую дыхательную гимнастику, на 2-3 день добавляются физические упражнения:

• Для дистальных суставов прооперированной конечности и суставов здоровой конечности – общеразвивающие и специальные;
• Для суставов, смежных с переломом – идеомоторная гимнастика;
• Изометрическая гимнастика.

Мобилизационный период

С 3-5 дня после операции вплоть до консолидации перелома, при удовлетворительном состоянии больного. При стабильно-функциональном остеосинтезе в этот период допустимы и даже желательны умеренно активные движения.

Обычно на 3-5 день пациент уже не испытывает болевых ощущений; отек к этому времени значительно уменьшается. На фоне положительной динамики в состоянии больного проводится его дальнейшая активизация, наращивание двигательного режима для оперированной конечности, включающее легкие упражнения, которые выполняются сначала осторожно, затем все более активно до возникновения слабой боли.

По прошествии 2-3 дней движения становятся активно-свободными и остаются таковыми до полного возобновления функций. В это время технически грамотно выполненный остеосинтез костей допускает упражнения с сопротивлением (в упрощенном варианте), способствующие укреплению мышечной ткани.

Также показаны занятия в бассейне – это прекрасное средство для улучшения лимфо-и кровотока, восстановительных процессов, разработки мышц и расширения амплитуды суставных движений. Упражнения в воде выполнять намного легче, поскольку ее физические свойства таковы, что требуют при движении гораздо меньших усилий.

Приступать к занятиям в бассейне можно при появлении индикаторов консолидации перелома; обычно этот период соответствует 4-5 неделям после операции. Оптимальная температура воды – 30-32 градуса, каждое занятие длится 25-30 минут. Нельзя допускать резких движений, упражнения выполняются медленно, частота повторов 10-12 раз.

При переломе верхних конечностей все упражнения выполняют, зайдя в воду по грудь или шею; при оперированном бедре или голени – лежа на спине или животе, удерживаясь руками за поручень. Если была сломана бедренная или большеберцовая кость – в качестве упражнения прописывают ходьбу в воде; при этом учитывается нагрузка на ноги.

Рассчитывается нагрузка с учетом массы тела и наполненности бассейна: если вода доходит до шеи, коэффициент массы тела составляет 1/6 от массы не погруженного в оду тела. Если вода доходит до груди – 1/3, до пупка 1/1. Занятия в бассейне неоднократно доказали свою эффективность, способствуя быстрому восстановлению функций конечности, укреплению мышц и повышению общего тонуса пациента.

Восстановление навыков повседневной жизни

Отсчет периода начинается с начала консолидации. В это время больные могут ходить без помощи костылей. К этому времени полностью возобновляются функции конечности, поэтому реабилитация сосредоточена на укреплении мышц, возвращении нормальной координации движений, восстановлении бытовых и оттачивании профессиональных навыков.

Инструментами реабилитации выступают механотерапия, всевозможные упражнения со спортивными снарядами гантелями, эспандерами, упражнения на блоках; при хорошем самочувствии можно понемногу включать элементы спортивной тренировки.

При клиническом и рентгенологическом подтверждении консолидации перелома и восстановлении функций конечности в полном объеме пластины снимают. Как правило, полное восстановление после операции наступает: для ключицы, предплечья, плеча этот момент наступает через 10-12 месяцев, для голени и бедра через 12-18 месяцев.

Результат остеосинтеза штифтом с блокированием в сочетании с костной пластикой при патологическом переломе большеберцовой кости

В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, С.В. Михайлов, Д.А. Шакун, Ф.И. Туракулов

В настоящее время вопрос выбора оптимальной методики остеосинтеза у пациентов с патологическими переломами на фоне доброкачественных опухолей костей является весьма актуальным вследствие увеличения частоты встречаемости указанной патологии [2, 5, 8]. Тем не менее в специальной литературе нет единого мнения по этому вопросу. Использование гипсовой повязки, неизбежно связанное с длительным ограничением функциональной нагрузки, хотя и применяется в клинической практике, но является морально устаревшим методом и нередко сопровождается возникновением стойких контрактур. Применение несвободной костной пластики по Илизарову улучшает анатомо-функциональные результаты лечения у этой категории пострадавших [1, 2, 4). Однако использование аппаратов внешней фиксации связано с дополнительным риском развития инфекции в области проведенных спиц и достаточно часто становится причиной контрактур в смежных суставах.

Важными элементами комплексного лечения таких больных является стабильно функциональный остеосинтез, а также использование адекватных методик костной пластики, позволяющих замещать дефекты костной ткани, нередко образующиеся при патологических переломах костей и удалении особенно обширных доброкачественных опухолей. Внедрение в клиническую практику современных конструкций для накостного остеосинтеза, в частности индивидуальных пластин, явилось новым прогрессивным этапом в лечении больных с рассматриваемой патологией [3, 5, 7, 8]. Однако при накостном остеосинтезе предполагается достаточно длительный период (до 6 месяцев) ограничения осевой нагрузки на оперированную конечность, что существенно снижает качество жизни больного и конечный функциональный результат.

Применение интрамедуллярного остеосинтеза с. блокированием в сочетании с костной пластикой при диафизарных и метадиафизарных патологических переломах на фоне обширных доброкачественных опухолей костей является, на наш взгляд, более перспективной методикой оперативного лечения. При этом достигается прочная фиксация костных отломков, что обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде. Кроме того, обширные дефекты костной ткани могут быть достаточно полно замещены костными алло- и аутотрансплантатами, которые можно фиксировать дополнительными винтами или проволочными серкляжными швами.

Высказанные соображения подтверждает приведенное далее одно из наших клинических наблюдений.

Больной С, 18 лет, поступил в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии по поводу патологического перелома обеих костей правой голени в верхней ее трети со смещением отломков, развившегося на фоне фиброзной дисплазии большеберцовой кости (рис. 1, а).

23 сентября 2008 г. больному была выполнена операция: удаление пораженного патологическим процессом участка большеберцовой кости (экскохлеа-ция), антеградное интрамедуллярное введение штифта для блокирующего остеосинтеза (типа Expert), а также проксимальное (тремя винтами) и дистальное (двумя винтами) блокирование. При этом удалось восстановить правильную ось и исходную длину реконструируемого сегмента (рис. 1, б).

 

Рис. 1. Патологический перелом обеих костей правой голени и непосредственный результат оперативного лечения больного С, 18 лет, по предложенной методике: а – патологический перелом правой большеберцовой кости в верхней трети на фоне фиброзной дисплазии и сопутствующий перелом малоберцовой кости в верхней трети на рентгенограммах правой голени; б – рентгенограммы правой голени после интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием и свободной костной пластики

 

Затем имевшийся дефект большеберцовой кости заполнили несколькими продольно распиленными кортикальными аллотрансплантатами из большеберцовой кости, которые плотно ввели в костномозговую полость рядом со штифтом. Оставшиеся небольшие полости заполнили губчатыми аутотрансплантатами, взятыми из крыла подвздошной кости пациента. При этом дополнительной фиксации костных трансплантатов не потребовалось.

В послеоперационном периоде сразу после купирования болевого синдрома (через 5 суток после операции) больному проводили лечебную физкультуру, направленную на разработку движений в смежных суставах, и рекомендовали дозированную осевую нагрузку на оперированную конечность. Полная осевая нагрузка была разрешена через 6 недель с момента операции. Консолидация большеберцовой и малоберцовой костей, а также перестройка пересаженных костных трансплантатов была отмечена через 3,5 месяца после вмешательства (рис. 2, а). К этому же сроку было достигнуто практически полное восстановление функции правой нижней конечности (рис. 2, б, в).

  

Рис. 2. Результат оперативного лечения больного С, 18 лет, через 3,5 месяца после операции: а – консолидация большеберцовой и малоберцовой костей, перестройка костных трансплантатов на рентгенограммах правой голени; б – внешний вид послеоперационного рубца на правой голени; в – полное восстановление функции правой нижней конечности

 

Следует отметить, что за последние пять лет нами выполнено шесть подобных операций у больных с патологическими переломами большеберцовой (3 наблюдения), бедренной (2 наблюдения) и плечевой (1 наблюдение) костей. Во всех этих случаях были достигнуты хорошие функциональные результаты лечения за счет прочной фиксации костных отломков и ранней функциональной нагрузки на оперированные конечности.

Поэтому, на наш взгляд, использование интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием в сочетании с костной пластикой при диафизарных и метадиафизарных патологических переломах длинных костей конечностей на фоне обширных доброкачественных опухолей является оптимальной методикой хирургического лечения. Она особенно показана при патологии нижних конечностей, когда в послеоперационном периоде чрезвычайно важна ранняя функциональная нагрузка. Представленная методика, по нашему мнению, прошла достаточную клиническую апробацию и может быть рекомендована для более широкого клинического использования.

 

Литература

1. Айвазян, В.П. Лечение больных с переломами длинных костей конечностей методом несвободной костной пластики по Илизарову / В.П. Айвазян, В.Г. Амбарцумян, Т.В. Ханамирян // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2006. – С. 240-242.

2. Шаповалов, В.М. Костная ауто-аллопластика и стабильный функциональный остеосинтез в лечении больных с доброкачественными опухолями костей конечности и таза / В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, СВ. Михайлов, Б.Я. Капилевич // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 309-310.

3. Шаповалов, В.М. Основы внутреннего остеосинтеза / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, СВ. Михайлов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240 с.

4. Albee, G.N. Original surgical uses of bounded bone plastic by Ilizarov’s method in Toronto hospital clinic / G.N. Albee // Surg. Gynecol. Obstet. – 1993. – Vol. 18. – P. 699-718.

5. Enneking, W.F. Resection and reconstruction for primary neoplasma involving the innominate bone / W.F. Enneking, W.K. Dunham //J. Bone Joint Surg. – 1978. – Vol. 60-A, N 6. – P. 731-746.

6. Jupiter, J.B. The reconstruction of defects in the femoral shaft with vascularized transfer of fibular bone /J.B. Jupiter, C.J. Bour, J.W. May Jr. // J. Bone Joint Surg. – 1987. – Vol. 69-A. P. 365-374.

7. Sarahradi, K. Surgical treatment of pathological fractures of the shaft of the tibia/К. Sarahradi [etal.] //J. Trauma. – 2009. – Vol. 66, N 3. – P. 789-794.

8. Sosin, P. Clinical and radiographic evaluation of mechanical sufficiency of the operative treatment of pathological fractures in bone metastases / P. Sosin, J. Dutka // Ortop. Traumatol. Rehabil. – 2003. – Vol. 5, N 3. – P. 290 – 296.

9. Yadav, S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the lower extremity / S.S. Yadav //J. Bone Joint Surg. – 1990. – Vol. 72-A. – P. 486-494.