Разрыв синдесмоза голеностопного сустава: Разрыв межберцового синдесмоза – симптомы и лечение

Содержание

📝 Синдемоз голеностопного сустава - диагностика и лечение

✎ В этой статье вы узнаете

Что такое синдесмоз?

В поисках информации о различных травмах связок и суставов, можно встретить термин «синдесмоз». Это слово обозначает малоподвижное или неподвижное сочленение костей человеческого организма.

Травмы этой связки встречаются часто, особенно если речь идет о спортсменах или людях, работа которых предусматривает интенсивные физические нагрузки.

Синдесмоз – это малоподвижное или неподвижное сочленение костей человеческого организма.

Как известно, в опорно-двигательном аппарате человека кости сочленяются между собой как подвижно, так и неподвижно.

Например, суставы соединяют элементы скелета, обеспечивая возможность движения. Если же речь идет о неподвижных сочленениях, то здесь обязательно нужно назвать синдесмоз. Это путь соединения посредством тяжей плотной соединительной ткани. Такие структуры не предусматривают движения.

Диагностика

При подозрении на повреждение межберцового синдесмоза необходимо тщательно проверить его целость.

Признаки повреждения

  • расширение суставной щели голеностопного сустава,
  • нарушение взаимоотношений в голеностопном суставе,
  • увеличение расстояния между малоберцовой и большеберцовой костями.

Высокое растяжение не такая уж редкость: до 10% всех растяжений в голеностопном суставе затрагивают и синдесмоз. Особенно часто он повреждается у спортсменов, которые в процессе игры с силой сталкиваются между собой, — хоккеистов и футболистов.

Лечение

На начальном этапе лечения больной носит ортез или гипсовый сапожок в течение 2—4 нед с последующим контрольным обследованием. При сохранении болезненности передней межберцовой связки повязку оставляют еще на 2 нед.

Как только болезненность исчезла, можно начинать реабилитацию. Следует помнить, что после высокого растяжения спортсменам ограничивают активность на значительно больший срок, чем после обычного растяжения. При разрыве синдесмоза необходимо его хирургическое восстановление с

помощью винта.

В течение 6—9 нед после операции больной носит гипс или ортез, по снятии которого проходит реабилитацию.

С этой целью людям, как правило, назначают различные физиопроцедуры и регулярные сеансы массажа. Необходима и специальная лечебная гимнастика, которая проводится под присмотром специалиста, именно он подбирает комплекс упражнений, определяет время и соответствующие нагрузки.

Вопрос-ответ

Как восстанавливается синдесмоз?

При реабилитации больной носит ортез или гипсовый сапожок в течение 2—4 нед с последующим контрольным обследованием.

Что такое синдесмоз?

Синдесмоз – это малоподвижное или неподвижное сочленение костей человеческого организма.

Какие признаки разрыва межберцового синдесмоза?

Признаком повреждения может быть расширение суставной щели голеностопного сустава, нарушение взаимоотношений в голеностопном суставе, увеличение расстояния между малоберцовой и большеберцовой костями.

Если у Вас есть схожие симптомы или признаки, указанные в статье - Вы можете записаться на консультацию в наш медицинский центр.

Растяжение синдесмоза голеностопного сустава | KinesioPro

Повреждение синдесмоза голеностопного сустава (РСГС) задействует связки дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза, который образован дистальными частями большеберцовой и малоберцовой костей. Травмы могут возникать при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются чрезмерная наружная ротация или дорсифлексия таранной кости.

Связки латеральной лодыжки

Купол таранной кости шире в передней части, и эти движения раздвигают большеберцовую и малоберцовую кости. Достаточное большое расхождение дистальных частей берцовых костей может вызвать растяжение или разрыв одной или нескольких связок: передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поверхностная задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка. Повреждения связок также обычно сочетаются с переломом либо лодыжки (наиболее часто встречается перелом латеральной лодыжки), либо переломом (спиральный перелом Maissonneuve) проксимальной части малоберцовой кости.

Связки медиальной лодыжки

Эпидемиология/Этиология

РСГС обычно возникают у спортсменов, занимающихся американским футболом и горными лыжами. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы, в то время как спортсмен лежит лицом вниз. Травмы могут также возникнуть в результате бокового удара в колено, когда стопа стоит на земле и находится в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту внешнего вращения в голеностопном суставе.

Подробнее про синдесмоз голеностопного сустава можно почитать здесь.

При скоростном спуске на лыжах крепления ограничивают дорси- или плантарную флексию стопы, что может привести к чрезмерному наружному вращению голеностопного сустава и травме передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны. Исследования свидетельствуют, что травмы синдесмоза голеностопного сустава составляют 1-11% всех травм. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше — до 29%, как описано у Boytim и соавт.

Характеристика/Клиническая картина

Замечено, что повреждение синдесмоза голеностопного сустава сопровождается меньшей отечностью, чем растяжение латеральной лодыжки, а также выраженным ограничением плантарной флексии и неспособностью опираться на стопу. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. В анамнезе: хроническая боль, длительное восстановление, рецидивирующие растяжения, образование гетеротопической оссификации внутри межкостной мембраны. Самые распространенные механизмы — это когда нога находится в наружной ротации и чрезмерной дорсифлексии.

Дифференциальная диагностика

Во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой, малоберцовой и/или таранной костей. Во-вторых, врач должен решить проблемы растяжения латеральной лодыжки, поскольку механизм возникновения данных состояний практически идентичен. Norwig пишет: «Синдесмотические растяжения голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений лодыжки по истории внешнего компонента вращения». Другими возможными патологиями являются растяжение медиальных связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, нестабильность голеностопного сустава, контузия тяжелой степени, дистрофическая кальцификация, воспаление или опухоль. Эти патологии должны быть исключены до того, как начнется лечение РСГС.

Оценочные шкалы

  • Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI).
  • Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS).

Обследование

  • Анализ ходьбы: проверка на несоответствия.
  • Пальпация:
    • болезненность над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны;
    • пальпация медиальной и латеральной лодыжек с целью выявления перелома;
    • малоберцовая кость должна пальпироваться в проксимальном направлении, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить перелом Maissonneuve.
  • Оценка пульса: убедитесь, что присутствуют пульс на артериях нижних конечностей.
  • Измерения обхвата: выявление отечности.

Специальные тесты

Стресс-тест: дорсифлексия-наружная ротация (Kleiger-тест)

  • Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза.
  • Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов (со стопой в нейтральном положении) и последующей наружной ротации стопы и голеностопного сустава.
  • Тест считается положительным, если возникает боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Также показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости в сторону от медиальной лодыжки.
Тест на сжатие
  • Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей.
  • Позволяет определить перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
  • Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей в месте предполагаемого повреждения.
  • Тест считается положительным, если возникает боль вдоль тела малоберцовой кости (если есть перелом малоберцовой кости или повреждение дистального межберцового синдесмоза).
Cotton-тест

  • Оценка на предмет нестабильности синдесмоза и наличие диастаза.
  • Выполняется: стабилизация дистальной части голени одной рукой, захват подошвенной части пятки другой рукой и перемещение пятки из стороны в сторону.
  • Тест считается положительным, если имеется чрезмерная латеральная трансляция, что является признаком нестабильности.
     
Тест трансляции малоберцовой кости
  • Beumer и соавт. (2011): чувствительность 77%, специфичность 88%

Лечение

Визуализация по-прежнему считается золотым стандартом, и к ней следует обратиться как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Боковое смещение малоберцовой кости на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцового-таранного контакта во время опоры на ногу на 42%. Ясно, что такая «незначительная», но неправильно диагностированная травма может привести к хроническому растяжению связок.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

РСГС без диастаза считаются стабильными и лечится симптоматически. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок с латентным диастазом, где уменьшение большеберцово-малоберцового сустава может быть зафиксировано с помощью КТ или МРТ, не обязательно требуется хирургическое вмешательство.

Пациентам с такими находками часто назначают иммобилизацию посредством гипсовой лонгеты или аппарата в течение 4-6 недель. Пациенты с повреждением синдесмоза голеностопа, которые имеют диастаз без перелома малоберцовой кости, нуждаются в хирургическом лечении. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Было показано, что хирургическое восстановление, включающее открытую репарацию разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты.

Физическая терапия

  • Растяжка икроножной мышцы на степ-платформе.
  • Упражнения на укрепление икроножной мышцы.
  • Растяжка икроножной мышцы в выпаде.
Цели
  • Первые 2 недели: увеличить амплитуду движений, уменьшить боль и отек, защитить связки от повторных травм.
  • 3 неделя и далее: восстановление нормальной амплитуды движений, укрепление связок и мышц, тренировка на выносливость и баланс.
  • Самая важная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму!
Обучение пациентов
  • Протокол по весовой нагрузке, рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом.
  • Предостерегайте пациентов от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуются возможность работать при полной весовой нагрузке и динамический баланс.
  • Тренировка ходьбы с костылями или ортезом/аппаратом.
  • Риск падений.
Ассистивные устройства
  • Костыли должны использоваться до восстановления нормальной, безболезненной ходьбы.
  • Можно использовать ортез или аппарат на голеностопный сустав при нестабильных травмах.
Способы воздействия
  • Покой, лед, давление, элевация (протокол RICE) — вначале по 15 мин 3 раза в день. (однако, Bleakley и соавт предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования этого протокола, хотя это довольно распространенный подход).
  • Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты улучшают состояние при остром растяжении связок голеностопного сустава.
Лечебная физкультура/нейро-мышечная тренировка
  • Первые 2 недели: выполнение активных движений, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью терабенда.
  • 3-4 недели: растяжки стоя, растяжки сидя (дорсифлексия с терабендом), подъем на носки (прогрессия – на одной ноге), дорсифлексия на степ-платформе.
  • Прогрессивная весовая нагрузка (тредмил) для восстановления паттерна ходьбы.
  • Нейро-мышечная тренировка: улучшение проприорецепции голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс.                                                         

Пример: стойка на одной ноге, тренировки на полусфере, акватерапия.

  • Прогрессия к бегу трусцой, езде на велосипеде, прыжкам и специфическим спортивным упражнениям.
  • Модификация упражнений, чтобы избежать чрезмерной дорсифлексии (что приводит к напряжению в голеностопном суставе), эверсии подтаранного сустава и наружной ротации.
Мануальная терапия
  • Пассивное дополнительное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение улучшают мобильность.
  • Green и соавт: пациенты, в отношении которых применялся протокол RICE в сочетании с мануальной терапией, с большей вероятностью достигали нормальной амплитуды движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто только использовал протокол RICE.
  • Collins и соавт.: испытуемые показали немедленное увеличение амплитуды движений, когда в подострой стадии использовались мобилизации с движением.
  • Landrum и соавт.: сообщается, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличила амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава после длительной иммобилизации.  

NB: Восстановление при растяжении синдесмоза голеностопного сустава в два раза дольше чем при типичном растяжении лодыжки.

Заключение

РСГС, хотя и менее распространены, чем другие патологии голеностопного сустава, являются важным фактором при оценке боли в голени и стопе. Это состояние чаще встречается у спортсменов во время форсированной наружной ротации и дорсифлексии стопы, что может сопровождаться повреждением костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное лечение дает наилучшие результаты.

Источник: Physiopedia — Syndesmotic Ankle Sprains.

Разрыв дистального межберцового синдесмоза стопы и голеностопа

Лечение при свежих повреждениях межберцового синдесмоза должно начинаться как можно раньше, хотя диагностика этих повреждений достаточно трудна. В остром периоде применяется протокол RICE, голеностопный сустав фиксируется короткой шиной и пациенту рекомендуют первое время ходить с использованием костылей.

В случаях, когда выявляется явное расхождение межберцового синдесмоза без перелома малоберцовой кости, показано хирургическое лечение, которое должно выполняться в максимально ранние сроки, но с учетом состояния местных тканей. Мы отдаем предпочтение максимально раннему артроскопическому оперативному лечению, т.е. до развития выраженного отека голеностопного сустава. Если уже на момент обращения пациента имеет место выраженный отек, операцию лучше отложить до его купирования (5-10 дней).

Во время операции выполняется стандартная артроскопия голеностопного сустава, которая позволяет оценить состояние суставных поверхностей и подтвердить повреждение синдесмоза, а также выявить другие сопутствующие повреждения, например, дельтовидной связки или суставного хряща.

После визуализации разорванных связок выполняется осмотр дистального межберцового сочленения. Остатки связок из полости межберцового сочленения удаляются и выполняется репозиция(установка в правильное положение) синдесмоза путем сближения берцовых костей с помощью специальных щипцов. На этом этапе необходимо убедиться в восстановлении анатомии межберцового синдесмоза не только визуально, но и рентгенологически, поскольку благоприятный результат вмешательства напрямую зависит от качества репозиции. С этой целью мы применяем интраоперационную флюороскопию, но в первую очередь руководствуемся все же визуальным контролем репозиции.

По завершении анатомичной репозиции формируется канал через малоберцовую в большеберцовую кость и вводится специальный винт.

В последние годы получила распространение фиксация синдесмоза с использованием устройств типа «пуговиц» и на сегодняшний день мы в основном применяем именно эту методику. Как уже говорилось, межберцовый синдесмоз — это синовиальный сустав, обеспечивающий возможность движений в трех плоскостях. Фиксация синдесмоза винтом не только блокирует эти движения, но и характеризуется высокой вероятностью неправильной репозиции малоберцовой кости относительно вырезки большеберцовой кости. Показано также, что пациенты, которым выполнялась фиксация синдесмоза винтами, отмечают субъективное и объективное улучшение только после удаления винтов.

Использования для стабилизации синдесмоза систем «пуговиц» позволяет сохранить микроподвижность сочленения, создавая тем самым идеальные условия для заживления поврежденных связочных структур. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность обеспечиваемой ими фиксации при сохранении физиологической подвижности дистального межберцового сочленения.

В исследованиях показано, что прочность фиксации устройствами типа «эндобаттон» не уступает фиксации винтами, но вместе с тем позволяет пациентам быстрей реабилитироваться, раньше вернуться к своей работе и избавляет от необходимости удаления винтов.

Послеоперационный период.

Голеностопный сустав на срок 7-14 дней после операции фиксируется задней гипсовой шиной, в этот период пациентам не разрешается нагружать ногу. В последующие 4 недели шина меняется на ортопедический ботинок, начинается физиотерапия и дозированная нагрузка на ногу. Полная нагрузка обычно достигается к сроку 6 недель после операции.

Использование «пуговиц» избавляет от необходимости удаления винтов, которое обычно происходит через 8-12 недель после операции. Когда мы использовали винты, мы запрещали спортсменам нагружать ногу в течение 8 недель после операции, а полная нагрузка допускалась только после удаления винтов, т.е. через 8-12 недель после операции. Ранняя нагрузка на ногу нередко приводила к поломкам винтов.

С момента начала полной нагрузки ортопедический ботинок меняется на брейс с боковой стабилизацией голеностопного сустава, который облегчает дальнейшую реабилитацию пациента и возвращение его к полноценной физической активности, в т.ч. к занятиям спортом, что происходит обычно к 6 месяцу после операции.

Мы в своей практике применяем специальную реабилитационную программу, направленную на максимально быстрое восстановление объема движений, проприоцепции, силы, скорости, выносливости и функции поврежденного сегмента.

Спортсмены возвращаются в строй через 3-4 месяца после операции при наличии объективных признаков его готовности к спортивным нагрузкам.

Разрыв межберцового синдесмоза – симптомы и лечение

Указанная травма может существенно повлиять на качество жизни человека и стать причиной частичной утраты трудоспособности. Очень важно при травмировании не заниматься самолечением, а обращаться в медицинское учреждение для получения квалифицированной помощи.


Механизм возникновения межберцового синдесмоза или его надрыва – причины травм

При рассматриваемой болезни, центром локализации патологического процесса служат связки дистального межберцового синдесмоза, посредством которых большеберцовая кость соединяется с малоберцовой.

Стабилизация голеностопного сустава обеспечивается 3 связками: передней нижней межберцовой, задней нижней межберцовой, а также межкостной межберцовой. В случае сильного воздействия извне на указанный элемент опорно-двигательного аппарата, связки не способны справляться со своей основной функцией, — происходит их повреждение, вплоть до полного разрыва.

При разрыве синдесмотической связки, малая и большая берцовые кости существенно отдаляются друг от друга – диагностируется диастаз.

Зачастую, рассматриваемый вид травмирования сочетается с переломом указанных костей. Реже такие повреждения ограничиваются незначительным растяжением связок.

В подобных ситуациях люди не всегда обращаются за квалифицированной медицинской помощью — что, в будущем, может привести к развитию обострений.

Если же верить статистическим данным, каждый 4-й случай связочного повреждения голеностопного сустава связан с травмированием межберцового синдесмоза.

Как правило, рассматриваемый недуг диагностируют у людей, которые профессионально занимаются спортом. В особой зоне риска пребывают футболисты, акробаты, хоккеисты, горнолыжники, танцоры, а также легкоатлеты.

«Неспортивное» травмирование межберцового синдесмоза зачастую возникает на фоне перелома лодыжки.

Кроме того, ношение обуви на высоких неустойчивых каблуках может послужить причиной получения указанной травмы.


Симптоматика повреждений межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Рассматриваемое патологическое состояние диагностировать посредством одного лишь физикального осмотра невозможно: оно имеет схожие симптомы, что при вывихах, либо растяжении связок.

Подобная аналогия является причиной позднего диагностирования разрыва межберцового синдесмоза: люди надеются на самостоятельное излечение, поэтому в медицинское учреждение не обращаются. Однако со временем болевой синдром усиливается, и приобретает хроническую форму, а мышечная масса голени уменьшается.

С целью точной постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование поврежденного участка.

Симптоматическая картина указанного недуга характеризуется следующими проявлениями:

  • Ноющие болевые ощущения в зоне повреждения. При осевом давлении, а также в случае пальпации голени боль нарастает.
  • Отечность. Зачастую носит невыраженный характер. В редких случаях отек может усиливаться, а в области повреждения появляется синяк.
  • Появление мелких подкожных кровоизлияний в участке, что над голеностопным суставом.
  • Нестандартная позиция лодыжки. При сильном повреждении дистальной мембраны человек не способен поставить стопу на пол: она выворачивается наружу.

Виды и степени повреждений межберцового синдесмоза

Адекватная и точная классификация данной патологии дает возможность назначить наиболее подходящее лечение и минимизировать риск развития обострений в будущем.

Исходя из выраженности клинической картины, а также продолжительности течения, рассматриваемый вид травмирования делят на три группы:

1. Острые повреждения

Симптоматическая картина первые 3 недели после получения травмы достаточно выраженная, а постановка предварительного диагноза возможна посредством проведения функциональных тестов. На основе рентгенограммы в различных вариациях, разрыв межберцового синдесмоза классифицируют следующим образом:

  1. Без расхождения малоберцовой и большеберцовой костей.
  2. Со скрытым диастазом.
  3. С образованием выраженного большеберцово-малоберцового пространства.
2. Подострые повреждения межберцового синдесмоза

Характерны для травм, давность которых превышает 3 недели.

3. Хронические разрывы синдесмоза

Рассматриваемое состояние приобретает хроническую форму, если с момента травмирования прошло более 3-х месяцев.

Диагностика посредством проведения функциональных тестов в данной ситуации неэффективна, а общая картина может дополняться деформацией лодыжки, остеоартрозом голеностопного сустава, а также некоторыми другими осложнениями.

В зависимости от масштабов повреждения, выделяют 3 степени тяжести травмирования межберцового синдесмоза:

  • I – легкая степень. Характеризуется микроскопическими разрушениями некоторых волокон синдесмотической связки. Пациенты при этом жалуются на незначительные болевые ощущения, слабую припухлость в области поражения. Травма никак не сказывается на функциональности голеностопного сустава. Подкожные кровоизлияния отсутствуют.
  • II – средняя степень. Инструментальные диагностические мероприятия констатируют надрывы связки. Голеностопный сустав функционирует с определенными отклонениями: пациент не способен полноценно двигать стопой. При осмотре пациента выявляется отечность, а также подкожные кровоизлияния.
  • III – тяжелая степень. Связка в данном случае рвется поперёк, что негативно сказывается на функциональных возможностях голеностопного сустава: они практически полностью утрачиваются. Симптоматическая картина представлена выраженным болевым синдромом, сильным отеком, значительными подкожными кровоизлияниями.

Консервативное лечение разрыва межберцового синдесмоза – можно ли обойтись без операции?

Лечебная тактика при рассматриваемом виде травмирования будет определяться степенью повреждения синдесмотической связки:

1. При легкой степени тяжести

Лечение проводится на протяжении 3-5 дней, и предусматривает следующие мероприятия:

  • Прикладывание холодных компрессов каждые полчаса. Удерживать такой компресс нужно 15 минут.
  • Покой. Физические нагрузки на период лечения следует полностью исключить.
  • Профилактика отечности. Достигается путем возвышенного положения поврежденной конечности.
  • Компрессия. Обеспечивается при помощи фиксирующего бандажа либо эластического бинта.

2. При повреждениях средней степени тяжести

Описанные выше процедуры проводят на протяжении 7-10 дней.

По окончанию указанного периода пациенту назначают ношение мягкого ортеза.

3. При поперечном разрыве синдесмотической связки

  • Больному накладывают полимерную либо гипсовую повязку, а с целью разгрузки сустава при ходьбе рекомендуется использовать костыли.
  • Через 10 дней гипс сменяют на полужесткий брейс, который необходимо носить около месяца.
  • После этого функциональность сустава восстанавливается посредством физиотерапевтических процедур, ЛФК, а также массажа. Все упражнения выполняются в мягком фиксирующем бандаже, и их основная цель – восстановить подвижность сустава, укрепить мышцы в области повреждения, возобновить мышечную чувствительность.

На лечение данного патологического состояния консервативным методом уходит много времени, а конечный результат — не всегда положительный.

Болевые ощущения купируются посредством кратковременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов: Аспирина, Нурофена, Диклофенака и пр.

При отсутствии необходимого эффекта, применяют кортикостероиды — в виде внутрисуставных инъекций, либо опиоидные анальгетики.

Показания к операции и особенности оперативного лечения травмы

Хирургическое вмешательство при рассматриваемой травме применяется в следующих случаях:

  1. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии, что проявляется наличием болевых ощущений, а также нестабильностью голеностопного сустава.
  2. Нарушение анатомической целостности сразу нескольких связок.
  3. Запущенные состояния: от 3-х недель после получения травмы. Подобное, зачастую, случается при отсутствии своевременной медицинской помощи: когда больной длительный период занимается самолечением.

На сегодняшний день, активно практикуют 2 методики хирургического лечения разрыва межберцового синдесмоза:

  • Тендопластика. Дает возможность полностью обновить разрушенную зону. Новую связку формируют из искусственного трансплантата, консервированного сухожилия либо же из фасции здорового бедра, взятого у самого пациента. Для крепления новой связки в берцовых костях сверлят отверстия. Подобная методика в 92% случаев ведет к полному выздоровлению.
  • Применение специального стягивающего механизма. Таким механизмом могут служить специальный винт либо болт-стяжка, сделанные из особого сплава металлов.

    Операция в лечении межберцового синдесмоза — разные варианты металлических фиксаторов

    Благодаря указанной процедуре, удается зафиксировать кости голени на правильном расстоянии: они не сместятся и не срастутся в будущем, что полностью исключает риск развития контрактуры голеностопного сустава. Указанные устройства снимают через 2-3 месяца. Некоторое время после снятия винтов пациентам следует носить фиксирующий бандаж.

Помимо всего прочего, повреждение синдесмотической связки чревато нарушением целостности сосудистой сетки, что спровоцирует образование тромбов в дальнейшем.

С целью профилактики подобного явления, назначают препараты, способствующие разжижению крови, а также медикаменты для укрепления стенок сосудов и обеспечения их эластичности.


Восстановление после травмы и оперативного лечения – рекомендации пациентам

После хирургического лечения рассматриваемого повреждения, пациентов уже на следующий день отпускают домой.

Первые две недели после операции поврежденный участок фиксируется при помощи гипса. В указанный промежуток времени следует минимизировать нагрузку на зону операции. Для этого нужно обеспечить покой, а при перемещении — применять костыли.

Для уменьшения отечности стопу стоит держать на возвышенности, но только в горизонтальном положении.

После того, как отек частично спадет, гипс сменяют на ортопедический ботинок, а пациенту разрешают совершать короткие прогулки и выполнять несложные упражнения на сгибание/разгибание стопы.

Пока рана полностью не заживет, ногу нужно держать в прохладе и сухости, иначе может произойти инфицирование.

К вождению авто рекомендуется приступать не ранее, чем через 6 недель после проведения операции.

Обязательным моментом является ношение ортеза после снятия винтов, а также на момент проведения физиотерапевтических процедур – их применение обеспечит стабилизацию голеностопного сустава.

Независимо от того, какое лечение получил пациент – консервативное либо хирургическое – ему следует пройти курс реабилитации. Продолжительность указанного курса будет зависеть от степени повреждения связки: от 1 месяца до 1 года.

Возможные осложнения разрыва межберцового синдесмоза и риски при неправильном лечении

Отсутствие, либо неправильное лечение рассматриваемого вида перелома, чреваты развитием хронического болевого синдрома, нарушением походки, деформацией стопы. Это все, в дальнейшем, приводит к развитию дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате, и негативно сказывается на качестве жизни больного.

Наиболее частые осложнения разрыва синдесмотической связки:

  1. Контрактура.
  2. Посттравматический остеопороз с атрофией мышечных структур и функциональными нарушениями в голеностопном суставе.
  3. Неправильное сращение перелома, при котором сохраняется диастаз между малоберцовой и большеберцовой костями.
  4. Хроническая нестабильность сустава.

Указанные патологические состояния могут стать причиной инвалидизации больного.

Рентген-диагностика повреждений голени и голеностопного сустава

«Рентген - диагностика
повреждений голени и
голеностопного сустава»

2. По локализации различают

• переломы диафиза в верхней, средней и
нижней трети, изолированные переломы
малоберцовой или большеберцовой костей и
переломы обеих берцовых костей.
• По характеру плоскости перелома
• поперечные,
• косые,
• винтообразные,
• оскольчатые,
• сегментарные переломы

3. Косой перелом в\3 большеберцовой кости

4. Поперечный перелом с\3 обеих костей голени

5. Винтообразный перелом н\3 большеберцовой, в\3 малоберцовой костей

6. оскольчатый перелом н\3 обеих костей голени

7. Огнестрельный сегментарный (двойной) перелом с\3 обеих костей голени

картечь

8. Перелом пилона (дистального метаэпифиза большеберцовой кости) и перелом в\3 малоберцовой кости

9. внутрикостный центромедуллярный остеосинтез оскольчатого перелома н\3 обеих костей голени

10. внутрикостный кондилоцефалический остеосинтез оскольчатого перелома с\3 обеих костей голени

внутрикостный
кондилоцефаличес
кий остеосинтез
оскольчатого
перелома с\3
обеих костей
голени

11. внутрикостный блокируемый остеосинтез косого перелома н\3 голени

12. накостный остеосинтез перелома в н\3

13. Чрескостный спицевой остеосинтез поперечного перелома н\3 обеих костей голени

14. Чрескостный стержневой остеосинтез косого перелома в\3 большеберцовой кости

15. Повреждения голеностопного сустава

• Пронационный (пронация – абдукция,
пронация – наружная ротация (эверсия)
• Супинационный (супинация – аддукция,
супинация – внутренняя ротация
(инверсия)

16. Основные анатомические элементы

20. Пронационный

• Стадия I
- Разрыв дельтовидной связки или
отрывной (поперечный) перелом
внутренней лодыжки
Стадия II
- Разрыв межберцового синдесмоза
Стадия III
- Косой перелом наружной лодыжки на
уровне синдесмоза
Завершенный – 3 стадии, 2 или 1 стадия незавершенный

21. Пронационный механизм

23. Перелом н\3 малоберцовой кости разрыв межберцового синдесмоза разрыв дельтовидной связки

24. Перелом н\3 малоберцовой кости разрыв межберцового синдесмоза перелом внутренней лодыжки

25. Разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи

26. Перелом внутренней и аружной лодыжек с подввихом стопы кнаружи с обеих сторон

27. Изолировнный перелом внутренней лодыжки

28. Повреждение Мезоннева – перелом внутренней лодыжки. Разрыв межберцового синдесмоза и межкостной мебраны, перелом с\3

малоберцовой кости

29. Супинационный

Стадия I
- Разрыв пяточно-малоберцовой связки или
поперечный перелом наружной лодыжки
подсиндесмозный
Стадия II
- вертикально ориентированный (косой)
перелом внутренней лодыжки

30. Супинационный механизм

31. Супинационный перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнутри

32. Разрыв пяточно-малоберцовой связки, перелом внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри

33. Изолированный перелом наружной лодыжки

34. Перелом внутренней лодыжки с вмятием суставной поверхности и разрывом наружной связки

35. Оперативная фиксация супинационного повреждения

36. Переломы переднего либо заднего края большеберцовой кости

37. Трехлодыжечный перелом – перелом наружной. Внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади

38. Вывих стопы кпереди

39. Перелом пилона большеберцовой кости

40. Эндопротезирование голеностопного сустава

База заболеваний

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

  • боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
  • боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
  • боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s - латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).


Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

    Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

  • сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
  • увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
  • увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза  позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов. 

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава - лечение и сроки восстановления

Повреждением связок голеностопа называется травма, которая приводит к разрыву связок. В большинстве случаев, такие травмы люди получают во время холодов на льду и на скользких ступеньках. Повреждение бывает разного характера, от небольшого растяжения и микронадрыва до полного разрыва, и может сопровождаться многочисленными симптомами: боль, отечность и т. д. Выбор лечения повреждения связок голеностопного сустава осуществляется врачом на основании слов пациента, а также выраженных клинических симптомов. Обычно лечение предполагает проведение физиотерапии, использование лонгленты, а также проведение массажа. Подобные повреждения являются наиболее частыми, среди всех видов травм голеностопа, их количество обычно составляет до 12% от общего числа повреждений. Часто с такими травмами сталкиваются профессиональные спортсмены и люди, увлекающиеся активными видами спорта. Согласно статистике, почти 20% от всех спортсменов за время своей профессиональной деятельности повреждали связки голеностопа.

Классификация повреждений связочного аппарата голеностопного сустава

Основа голеностопа – соединение голени и стопы, прочность которого обеспечивается тремя суставными поверхностями: костями большеберцовой, малоберцовой и таранной, скрепленными между собой синовиальной капсулой и связками. Если их целостность по каким-то причинам нарушается, происходит разрыв связки.

Специалисты выделяют несколько видов повреждения (разрывов), которые различаются между собой сложностью:

  1. Растяжение без разрывов, однако структуры становятся не такими эластичными, потому человек с подобным повреждением испытывает слабую боль. Повреждение практически никогда не сопровождается отечностью.
  2. При таком повреждении нарушается целостность отдельных волокон связок, что приводит к резкому снижению стабильности сустава и его подвижности. Травма вызывает ощутимые болевые ощущения, а в месте повреждения возможно возникновение отеков. Может сопровождаться повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
  3. Тяжелое повреждение третьей степени с разрывом. Полный разрыв связок, что становится причиной полной потери фиксации сочленения, которые могут разбалтываться. Кожа в месте травмы приобретает синеватый оттенок, появляется отек мягких тканей. Иногда в момент повреждения человек может испытывать болевой шок. Травма приводит к серьезным проблемам при самостоятельном передвижении.
  4. Остеоэпифизеолиз. Это особый вид повреждения связочного аппарата, при котором не нарушается целостность волокон. Ткани лишь слегка растянуты, однако вместе с тем происходит отрыв краевой части кости, к которой крепятся волокна. По сложности такое повреждение считается примерно равным 3-ей степени, требует оперативного вмешательства специалистов.

Оперативное вмешательство требуется только при серьезных травмах. Частичное повреждение связок голеностопного сустава требует только консервативного комплексного лечения.

Причины повреждения дельтовидной связки голеностопного сустава и других травм


Голеностоп является самым маленьким соединением в человеческом организме, однако, в процессе жизнедеятельности он испытывает достаточно сильные нагрузки, ведь во время ходьбы и бега именно на него ложится весь вес человеческого тела. Связки обеспечивают не только фиксацию сустава, но также его подвижность, а еще регулируют наши движения. Благодаря эластичности, они защищают сустав от повреждений и от бесконтрольных движений.

Если в процессе жизнедеятельности на сустав подается большая нагрузка, чем могут выдержать связки, происходит их разрыв, что может быть обусловлено различными распространенными причинами. Разрыв может произойти практически у любого человека, однако сильнее всего таким повреждениям подвержено несколько категорий людей:

  • Спортсмены. Их тело испытывает повышенные нагрузки из-за постоянного выполнения спортивных упражнений. У них может произойти повреждение КСА голеностопного сустава при осуществлении различных движений большого радиуса.
  • Любители роликов и коньков. Травмы у этой категории граждан обычно возникают из-за резкого торможения при неправильном повороте ноги.
  • Активные люди. Активным человек может быть в любом возрасте, потому повреждениям таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава подвержены как взрослые и подростки, так и маленькие дети. Причиной травмы могут стать неосторожные движения при скольжении по мокрому полу, во время попытки быстро перебежать улицу, либо любые другие резкие движения и большие нагрузки на область.
  • Люди с избыточным весом. Большая масса тела приводит к дополнительным нагрузкам на голеностоп, из-за чего люди, страдающие чрезмерным весом, намного чаще сталкиваются с такой проблемой, чем другие.
  • Люди с врожденными патологиями. Из-за различных патологий стопы, нагрузка во время движения может неравномерно и неправильно распределяться по суставу, из-за чего может произойти повреждение.
  • Женщины, которые часто носят обувь на шпильках. Подобная обувь приводит к тому, что во время движения расположение стопы является неестественным, а это существенно увеличивает риск получения травмы.

Конечно, это далеко не полный список факторов, из-за которых человек может получить травму. Другие распространенные причины: удары по стопе, переломы голени, неудачные падения, резкие нагрузки и многое другое.

Симптомы травмы

Повреждение межберцового синдесмоза голеностопного сустава и другие травмы голеностопа достаточно просто распознать, все связанные с ними симптомы узнаваемы и обычно ярко выражены. Первое, что свидетельствует именно о таком повреждении – это сильные болевые ощущения в области лодыжки. Интенсивность боли также может указывать на характер и сложность полученной травмы:

  1. Первая степень. У потерпевших наблюдаются крайне незначительные болевые ощущения, которые не мешают нормально передвигаться. Боль вообще может исчезать при активных нагрузках голеностопа, однако вновь появляется при нажатии на место повреждения.
  2. Вторая степень. Потерпевшие испытывают интенсивную боль, а также некоторые трудности при попытках самостоятельного передвижения. Возможно возникновение отеков на стопе.
  3. Третья степень. Пострадавший испытывает серьезную боль, которая даже при незначительных нагрузках становится еще более ощутимой. Отек может наблюдаться по всей стопе, через некоторое время подвижность полностью утрачивается.

Другими симптомами данного повреждения выступают:

  • Отек. Возникает практически сразу после травмы и не имеет четких очертаний, однако локализуется в месте проблемы. Отек может распространиться на всю поверхность голеностопа уже через несколько часов.
  • Гематомы. Причиной гематомы выступает подкожное кровоизлияние, которое зачастую свидетельствует о сложном характере травмы.
  • Нарушение работоспособности голеностопа. При слабых и средних повреждениях человек может сохранить подвижность, однако любые нагрузки на стопу могут вызывать сильные болезненные ощущения. При сильных проблемах со связками происходит полная утеря подвижности.

Это наиболее распространенные и явные последствия, которые могут указывать на проблемы голеностопа. И чем сильнее выражены симптомы, тем с более серьезной проблемой человек имеет дело.

Способы диагностики - что делать при повреждении связок голеностопного сустава?

Если симптомы говорят о том, что человек получил травму голеностопа, ему следует в ближайшее время обратиться за квалифицированной медицинской помощью, чтобы специалисты могли провести необходимую в данном случае диагностику. Самый простой способ выявить проблему, определить ее характер и степень – обычный рентген.

Вся процедура посещения больницы в данном случае обычно включает в себя следующие этапы:

  • Первый осмотр. Врач выслушает жалобы пациента и проведет визуальный осмотр.
  • Пальпация. Доктор должен ощупать поврежденное место.
  • Рентген. Практически всегда для подтверждения повреждения связок назначается рентген, но в некоторых случаях назначается также магнитно-резонансная томография, либо ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза.

После этого доктору остается только изучить полученные результаты и снимки, чтобы точно установить диагноз и назначить лечение.

Особенности лечения

Травмы 1-ой и 2-ой степень требуют назначения консервативного лечения дома. В первые часы рекомендуется регулярно прикладывать к проблемной области холод – не менее 5-ти раз в день продолжительностью по 10-15 минут. Ногу также необходимо зафиксировать с помощью специального эластичного бинта.

Одновременно с этим можно пользоваться и народными средствами при повреждении связок голеностопного сустава, если они будут воздействовать так же, как и прописываемые докторами мази.

Чтобы лечение привело к положительным результатам и не вызвало дополнительных проблем, о возможности применения любых средств необходимо консультироваться со своим врачом.

Очень важно знать какая повязка применяется при повреждении голеностопного сустава. При I и II степени обычно рекомендуется бинт в виде носка с открытыми пальцами и пяткой. Иногда вместо этого используется гипсовая повязка. Выбор должен делать врач на основе степени травмы. Обычно повязку носят на протяжении недели или 10 дней, снимая ее на ночь. Гипсовую повязку нельзя носить дольше недели, так как это в свою очередь может стать причиной нестабильности сустава.

В процессе лечения рекомендуется смазывать травмированный участок противовоспалительными мазями, широко представленными в аптеках. В частности, можно купить: Долобене, Диклофенак или Долгит. Они также могут оказывать и обезболивающий эффект.

Если присутствует отек или гематомы, то место необходимо обрабатывать средствами, направленными на улучшение кровоснабжения – антикоагулянтами прямого действия.

Рекомендуется также поддерживать голеностоп в возвышенном положении. Это позволит отеку сойти значительно быстрее, а также уменьшит боль.

Намного более тщательного подхода требуют ситуации с разрывом связок. В этом случае и сроки восстановления после повреждения связок голеностопного сустава намного более продолжительны, так как лечение будет предполагать проведение операции.

После операции пострадавшему придется носить специальную гипсовую лонгету примерно 30 дней. В это время он также должен проходить консервативную терапию, главное назначение которой заключается в улучшении кровоснабжения и активизация регенерации тканей.

Какие есть запреты?

Есть целый ряд табу, которые нельзя делать при повреждении описываемого характера. К ним относят:

  • Растирать место травмы спиртом;
  • Подвергать место тепловым воздействиям (ванночки, распаривание) – высокая температура при повреждении связок голеностопного сустава принесет больше вреда;
  • Использовать бандаж во время сна;
  • Делать массаж и разрабатывать сустав, преодолевая боль.

Физиотерапия при повреждении связок голеностопного сустава

Физиотерапия при травме может включать в себя прохождение различных процедур:

  • Ультразвук. Процедура способствует улучшению микроциркуляции в поврежденном участке, а также увеличивает скорость оттока лимфы. После ультразвука лучше работают используемые мази, так как они быстрее впитываются и дают максимальный положительный эффект от лечения.
  • УВЧ. Способствует ускорению репаративных процессов и снижает воспаление. Расширение сосудов в целом повышает местный обмен веществ.
  • Парафинотерапия. Дает возможность быстро устранить воспаление и обезболить участок. Допускается применение как сразу после получения травмы, так и уже в процессе лечебных процедур.
  • Электрофорез. Применяется с противовоспалительными средствами или новокаином. Способствует улучшению микроциркуляции, оказывает противовоспалительный действие и обезболивает.
  • Магнитотерапия. Улучшает отток лимфы и уменьшает воспалительные процессы.

Лечебная физкультура

ЛФК при повреждении связок голеностопного сустава может быть направлена на укрепление связочного аппарата, однако любые подобные упражнения рекомендуется выполнять после периода восстановления – обычно через 1-3 месяца после травмы. Рекомендуется проконсультироваться с врачом перед началом тренировок.

Физкультура может включать в себя выполнение следующих упражнений:

  • ходьба на пальцах ног;
  • ходьба на сторонах стопы;
  • круговые вращения стопами;
  • беговые упражнения на песке;
  • прыжки со скалкой;
  • ходьба на пятках и т. д.

Профилактика травм

Значительно снизить вероятность получения травмы можно достаточно простыми мерами. В первую очередь рекомендуется давать разумные нагрузки на свои конечности. Кроме того, для поддержания эластичность связочного аппарата своего организма, требуется постоянная и достаточная двигательная активность.

Врачи также рекомендуют носить удобную обувь с каблуком, не превышающим 6-7 сантиметров. Больший каблук не только делает передвижение более сложным, но и зачастую становится причиной травм. Дополнительным плюсом для любого человека будут специальные упражнения, которые укрепляют связочный аппарат голеностопа.

Кроме того, людям необходимо контролировать массу своего тела, аккуратно заниматься спортом, чтобы снизить вероятность травматизма, а также своевременно лечить любые болезни, которые ухудшают состояние костно-мышечной системы.

Растяжение связок высокого голеностопа (синдромесмотическая травма)

Что такое высокое растяжение связок голеностопного сустава?


«Высокое растяжение связок голеностопного сустава» названо в честь «низкого растяжения связок голеностопного сустава». Возможно, вы слышали этот термин во время просмотра трансляций американского футбола или других спортивных состязаний. Высокие связки голеностопного сустава (также называемые синдесмозом) расположены выше голеностопного сустава, в отличие от более часто травмируемых связок с внешней стороны голеностопного сустава. Эти высокие связки голеностопного сустава соединяют большеберцовую кость с малоберцовой костью. Важно иметь стабильность между большеберцовой и малоберцовой костью. на этом уровне, потому что ходьба и бег создают на этом стыке огромную силу.

Высокое растяжение связок голеностопного сустава, также называемое синдесмотической травмой, возникает при разрыве и повреждении высоких связок голеностопного сустава. Эти травмы встречаются гораздо реже, чем традиционное растяжение связок голеностопного сустава.

Симптомы

Если есть перелом вокруг лодыжки, пациенты обычно не могут выдерживать нагрузку на стопу / лодыжку и часто нуждаются в хирургическом вмешательстве. Если нет связанного перелома лодыжки, пациенты могут заметить усиление боли из-за действий, которые вызывают сгибание голеностопного сустава. больше растягивать травмированные связки.Такие действия, как подъем по лестнице, являются наиболее распространенными, поскольку голеностопный сустав нагружен, а таранная кость перемещается вверх, создавая нагрузку на высокие связки голеностопного сустава.

Причины

Возникло высокое растяжение связок голеностопного сустава от скручивающей или вращательной травмы. Они распространены в спорте, особенно в ударных. Механизм внешнего вращения чаще всего вызывает эти разрывы, когда ступня поворачивается наружу по отношению к ноге. Также может возникнуть высокое растяжение связок голеностопного сустава. если сломана лодыжка.В некоторых случаях связка на внутренней стороне лодыжки (дельтовидная мышца) будет разорвана. В этом случае энергия травмы (обозначенная на схеме синими стрелками) проходит от дельтовидной мышцы через высокие связки голеностопного сустава (синдесмоз) и вверх по нога через малоберцовую кость. Это вызывает перелом малоберцовой кости на очень высоком уровне. Этот тип перелома называется переломом Мезоннев. Пациенты с высоким растяжением связок голеностопного сустава без перелома могут выдерживать вес, но будут испытывать боль в месте соединения. между большеберцовой и малоберцовой костью чуть выше уровня щиколотки (зеленый кружок).Это выше, чем при более традиционных растяжениях (фиолетовый кружок).

Анатомия

Как отмечалось выше, синдесмоз или высокие связки голеностопного сустава соединяют большеберцовую и малоберцовую кости и позволяют некоторое вращение. Этот связочный комплекс состоит из трех основных компонентов. Связки соединяют кость с костью, что предотвращает отхождение костей друг от друга. и поддерживает нормальное движение между костями, тогда как сухожилия соединяют мышцы с костью, позволяя им перемещать части тела.

  1. Первая связка называется передней нижней тибиофибулярной связкой или AITFL, которая проходит перед двумя костями.
  2. Вторая называется задней нижней тибиофибулярной связкой или PITFL, которая проходит в спине.
  3. Межкостная (IO) мембрана проходит посередине этих костей и обеспечивает основную опору между двумя костями.

Диагноз

Пациенты с сильным разрывом связок голеностопного сустава обычно испытывают боль чуть выше уровня голеностопного сустава, что приводит к «высокому» растяжению связок голеностопного сустава. У них также может быть болезненность над дельтовидной связкой, если у них есть травма Maisonneuve, как указано выше.Важно прикоснуться к области, чтобы оценить будь то боль в области боковых связок голеностопного сустава или выше.

Ваш хирург-ортопед стопы и голеностопного сустава может также выполнить два теста, называемые тестом на сжатие и тестом на внешнее вращение. Тест на сжатие выполняется путем сжатия ноги чуть ниже колена, чтобы увидеть, распространяется ли боль в область лодыжки, что может указывать на высокое растяжение связок голеностопного сустава. С помощью теста на внешнее вращение ваш хирург согнет ваше колено и поместит лодыжку в нейтральное положение или под углом 90 градусов стопы по отношению к ноге, а стопа развернется наружу.Если возникает боль в области щиколотки, это говорит о высоком растяжении связок.

Рентгеновские лучи очень важны. Надо искать сломанную кость. Требуются три вида голеностопного сустава, включая всю ногу. Перелом задней части большеберцовой кости может указывать на травму высоких связок голеностопного сустава, учитывая, что именно здесь прилагается ПИТФЛ. Также важно искать увеличенное пространство между большеберцовой и малоберцовой костью, поскольку высокие связки голеностопного сустава удерживают эти кости на месте. Для оценки соотношения большеберцовой кости и малоберцовой кости можно использовать специальную визуализацию, такую ​​как МРТ или компьютерная томография.

Лечение


Целью лечения является перемещение большеберцовой и малоберцовой костей в правильные положения относительно друг друга и заживление в этих положениях. Это позволяет голеностопному суставу функционировать должным образом. Очень важно отметить, что эти травмы на лечение может потребоваться гораздо больше времени, чем при растяжении связок голеностопного сустава. Если у вас растяжение связок, но нет перелома, лечение сразу же после травмы заключается в том, чтобы дать ноге отдых, лед в течение 20 минут каждые два-три часа, осторожно сжать ногу обертывание ACE и поднимите ногу так, чтобы пальцы ног были выше носа.У вас может быть достаточно нежности, чтобы потребовать съемные прогулочные ботинки. Физическая терапия может включать укрепление сухожилий. на внешней стороне лодыжки, называемой малоберцовыми костями, а также для восстановления движения в голеностопном суставе и возвращения к активности.

Для восстановления нормальной активности может потребоваться до 6-8 недель, но иногда может потребоваться и больше времени. Общее практическое правило заключается в том, что кости заживают примерно шесть недель, в то время как мягким тканям (например, связкам) требуется около шести недель. три месяца, чтобы зажить.Хорошим признаком того, что вы готовы вернуться к спорту, является то, что вы можете прыгнуть на ногу 15 раз. Этот прыгающий тест приемлем, если на рентгеновских снимках нет очевидного расширения между большеберцовой и малоберцовой костью. Если есть расширение, который называется диастазом, или при переломе кости может потребоваться хирургическое вмешательство. Есть споры о том, как правильно исправить эти травмы, но идея состоит в том, чтобы соединить малоберцовую и большеберцовую кости вместе и удерживать их либо винтами, либо новыми приспособлениями, которые содержат шов, который представляет собой материал того же типа, который используется для закрытия ран.

Восстановление

Как упоминалось выше, восстановление при высоком растяжении связок голеностопного сустава может занять значительно больше времени, чем при обычном растяжении связок голеностопного сустава. В тех случаях, когда произошло разделение большеберцовой и малоберцовой костей или перелом, и требуется хирургическое вмешательство, пациентам, вероятно, потребуется быть не несущим веса в гипсе с последующим ходьбой в ботинках в течение примерно 12 недель. Важно выполнять ранний диапазон движений пассивно, то есть с помощью физиотерапевта, который двигает лодыжкой, чтобы избежать скованности.Винты обычно удаляются через секунду разрешается небольшая операция перед полной нагрузкой, чтобы они не сломались.

Как правило, результаты хорошие, если травма распознана и лечение выполнено надлежащим образом. Однако более вероятно наличие некоторой жесткости в голеностопном суставе после высокого растяжения связок голеностопного сустава по сравнению со стандартным растяжением голеностопного сустава. Особенно это актуально, если перелом произошло.

Риски и осложнения

Может возникнуть скованность в голеностопном суставе. Если выполняется операция, у человека может быть инфекция или повреждение одного из нервов, который обеспечивает чувствительность верхней части стопы, называемой поверхностным малоберцовым нервом.Это потому, что этот нерв проходит очень близко к вне ноги, где обычно делается разрез. Артрит также может развиться в результате очень серьезного растяжения связок, если хрящ лодыжки поврежден во время первоначальной травмы.

Часто задаваемые вопросы

Стоит ли мне беспокоиться, если я вывихнул лодыжку и через шесть недель не станет лучше?
Да. Вероятно, стоит посетить хирурга-ортопеда стопы и голеностопного сустава , чтобы оценить, не произошли ли какие-либо другие травмы.Иногда высокое растяжение связок голеностопного сустава может длиться так долго или дольше заживает, но разумно убедиться, что не произошло еще одной травмы.

Последний раз отзыв Дэвид Портер, доктор медицины, 2020

Американское общество ортопедов стопы и голеностопного сустава (AOFAS) предлагает информацию на этом сайте в качестве образовательной услуги. Содержимое FootCareMD, включая текст, изображения и графику, предназначено только для информационных целей. Контент не предназначен для замены для профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения.Если вам нужна медицинская консультация, воспользуйтесь поиском « Find a Surgeon », чтобы найти хирурга-ортопеда стопы и голеностопного сустава в вашем районе.

Ортопедия, ортопедия и ортопедия

СИНДЕСМОТИЧЕСКИЙ ЛИГАМЕНТ
(растяжение связок высокого голеностопного сустава)
Роберт Х. Шейнберг, D.P.M., D.A.B.F.A.S., F.A.C.F.A.S.

Соединение двух костей голеностопного сустава (большеберцовой и малоберцовой) образовано четырьмя связками, называемыми синдесмозом. Это связка, которая часто травмируется при высоких растяжениях лодыжек.

ПРИЧИН:

  • Травмы синдесмоза обычно связаны с переломами голеностопного сустава. Одна или несколько из этих четырех связок могут быть частично или полностью разорваны (порваны).
  • Без переломов растяжение связок может возникнуть, когда ступня находится в верхнем положении по отношению к лодыжке, а нога (голень) вращается снаружи. Продолжительное вращение может вызвать полный разрыв связок и вынудить внешнюю кость ноги, называемую малоберцовой костью, переместиться наружу. Часто могут последовать переломы высоких лодыжек.
  • Получение удара или удара ногой по внешней стороне голени в таком виде спорта, как футбол или футбол, может вызвать повреждение синдесмоза. Также необходимо исключить другие травмы на внутренней стороне лодыжки.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ:

  • При острых повреждениях чаще всего наблюдается припухлость и точечная болезненность вдоль синдесмоза. Сжимание мышц голени из стороны в сторону «тест на сжатие» также может вызвать боль в области лодыжки.
  • Перемещение стопы вверх и вращение ее наружу также вызовет боль вдоль синдесмоза (низкое растяжение связок голеностопного сустава вызывает боль, когда стопа направлена ​​вниз и внутрь, что контрастирует).
  • При подозрении на другие травмы может возникать опухоль на внутренней или внешней стороне голеностопного сустава.
  • Тяжелая нагрузка при травмах средней и тяжелой степени - очень распространенное явление. При легких травмах пациент может выдержать вес.

РЕНТГЕНОВСКИЙ:

  • Рентген голеностопного сустава необходим, чтобы исключить расслоение большеберцовой и малоберцовой костей, особенно при травмах, вызывающих разрыв всех четырех связок. Однако рентген не может полностью оценить повреждение синдесмоза, если некоторые из четырех связок не повреждены.Рентген также поможет исключить травмы костей, которые могут быть связаны с повреждениями синдесмоза. Нагрузочное тестирование может проводиться под рентгеноскопией, что позволяет нам переместить стопу в определенное положение, чтобы попытаться вызвать разделение между двумя костями лодыжки.

Хлопковый тест

Это перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной мышцы, который приводит к увеличению пространства на внутренней (медиальной) лодыжке. Стык должен быть ровным и симметричным.Мы знаем, что дельтовидная связка была разорвана из-за расширения медиальной суставной щели на первом рентгеновском снимке. Это называется бималлеолярным эквивалентом перелома . После восстановления малоберцовой кости вокруг малоберцовой кости накладывается инструмент и латерально прикладывается тракция для проверки целостности синдесмоза. Если наблюдается расширение синдесмоза с латеральным натяжением малоберцовой кости, тест дает положительный результат для синдесмотического разрыва и требует стабилизации синдесмоза.

МРТ:

  • МРТ более точны при синдесмотических повреждениях.На аксиальных изображениях легко увидеть разрывы одной или нескольких связок. МРТ также может оценить любое аномальное положение синдесмоза, которое может способствовать долгосрочным проблемам.

СКАНИРОВАНИЕ КТ:

  • КТ-сканирование можно использовать для оценки положения большеберцовой кости относительно малоберцовой кости. Их чаще всего используют при этой травме.

ЛЕЧЕНИЕ:

  • Консервативная помощь при изолированных травмах без расслоения костей проводится практически во всех случаях.Это может включать короткий период иммобилизации с нагрузкой или без нее. Затем следует физиотерапия для улучшения диапазона движений, силы и стабильности и возвращения к спорту и активности. Эти связки надежно заживают без каких-либо долгосрочных проблем, если не был разорван весь синдесмоз. Эти травмы связок заживают дольше, чем обычные растяжения связок голеностопного сустава.
  • Полные разрывы синдесмоза, при которых видно разделение большеберцовой и малоберцовой костей, необходимо лечить хирургическим путем.Всегда следует исключать переломы голеностопного сустава. Процедура проводится амбулаторно под сумеречным или общим наркозом. Один или два винта вставляются из малоберцовой кости в большеберцовую кость, чтобы уменьшить разделение костей и обеспечить заживление связок. Иммобилизация (ботинок или гипсовая) возможна на 4-6 недель. Тем не менее, использование костылей без веса необходимо до 12 недель. Винты можно снимать или не снимать в течение трех месяцев. Мы часто заменяем винты швами большого калибра, которые поддерживают сокращение синдесмоза и обеспечивают нормальное движение голеностопного сустава.Иногда эти большие швы (канаты) могут использоваться вместо винтов, чтобы не допустить повторных хирургических вмешательств. Степень травмы часто определяет, используем ли мы винты или шовные нити для восстановления синдесмоза.

ПРОГНОЗ:

  • При легких повреждениях синдесмоза консервативное лечение дает отличный долгосрочный результат. Возвращение к спорту в течение 6-8 недель обычно следует за консервативным лечением. Иногда в лодыжке может развиться соударение, что требует введения небольшой дозы кортизона для восстановления подвижности голеностопного сустава.В большинстве случаев ожидается полное выздоровление.
  • Когда операция проводится по поводу травм средней и тяжелой степени тяжести, прогноз благоприятный после уменьшения синдесмоза винтом или наложением шовной пуговицы. Возвращение к спорту может занять 4-6 месяцев. Ожидается, что состояние наших пациентов будет улучшаться в течение 12-18 месяцев после хирургической процедуры. Крайне важно точно уменьшить синдесмоз, чтобы предотвратить деформацию.

На фотографии вверху изображен мальчик-подросток, который травмировал лодыжку, играя в футбол, страдал от боли в лодыжке и был отправлен на МРТ, которая подтвердила разрыв длинной связки голеностопного сустава, называемый синдесмозом.Процедура, включающая наложение двух швов, называемых натяжными канатами, с хирургической пластиной, чтобы обеспечить стабильность соединения голеностопного сустава с двумя длинными костями, обеспечивая надлежащее заживление связки. Пациент поправился и продолжил заниматься бейсболом.

Перелом малоберцовой кости по Веберу C с синдромом синдесмотического разрыва

Пронация Наружная ротация IV Перелом лодыжки

После хирургической репозиции нашими врачами мы смогли успешно уменьшить синдесмоз с помощью фиксации системой TightRope System (Arthrex, Inc), используя оригинальную пластину, вставленную в лодыжку на малоберцовой кости, и добавив пластину меньшего размера на большеберцовой кости, чтобы действовать как контрфорс распределения давления.Уровень натянутой веревки указан стрелками.

Интраоперационная визуализация тяжелого синдесмотического разрыва и два примера восстановления с помощью винтов или тугой веревки.

Синдесмотический разрыв, показанный расширением медиальной лодыжки, изображенный на левом рисунке кружком. Используя минимально инвазивную технику, мы применяем 2 параллельных винта, чтобы уменьшить сустав и позволить синдрому зажить.

Через 12-16 недель откручиваем винты и накладываем Tighrope.Материал, похожий на шов, нельзя увидеть на рентгеновском снимке, но кнопки на каждой стороне костей показывают, где он находится после удаления швов. Если есть также перелом малоберцовой кости, то этот перелом обычно восстанавливается винтами и пластиной, как показано на изображении ниже, но синдром также восстанавливается с помощью шва Tight Rope, включающего пластину для перелома.

Это неудачное восстановление синдесмота из-за преждевременного перенесения веса и поломки винта. Между медиальной лодыжкой и таранной костью можно увидеть расширение.После того, как винты были удалены из малоберцовой кости, и отверстия были увеличены, чтобы старые винты не вызывали потери репозиции. После репозиции 2 винта были полностью наложены на обе кости и наложены два натяжных каната Arthrex для повышения устойчивости.

Рентгенограмма перед операцией перелома малоберцовой кости, синдесмотического разрыва с вывихом голеностопного сустава. Рентген послеоперационного восстановления с использованием малоберцовой пластинки и синдесмотического винта.

До и после рентгенографии синдесмотического разрыва с переломом проксимального отдела малоберцовой кости.Первая операция - 2 синдесмотических винта. Через 12 недель проксимальный винт удалили и наложили тугую веревку. Второй винт оставили для большей устойчивости.

Это фото отделения голеностопного сустава из-за синдесмотического разрыва и высокого перелома малоберцовой кости (обведено)

Изображение ремонта двумя синдесмотическими винтами.

Через 12 недель проксимальный винт был удален и наложен канат Arthrex.Дистальный винт оставили на месте для придания стабильности.

Серия 15 лет с переломом малоберцовой кости со смещением, синдесмозом и разрывом дельтовидной мышцы

Preop Pics со смещением перелома и увеличением пространства на медиальной лодыжке. Во время операции нагрузка на голеностопный сустав выявляет еще большее расширение голеностопного сустава. Интраоп сразу после ORIF.

(Теперь голеностопный сустав является анатомическим и симметричным. После репозиции на малоберцовую кость помещают пластину и винты, а через синдесмоз накладывают 2 натяжных каната Arthrex Tightrope для поддержания репозиции.Это можно увидеть как две «кнопки» на правой стороне рентгеновского снимка большеберцовой кости.

Перелом малоберцовой кости до и после операции ORIF с синдромом синдесмотического разрыва. Пациенту был наложен временный винт через синдесмоз на 12-16 недель, а затем на постоянной основе имплантирован канат Arthrex Tightrope для сохранения стабильности, но для обеспечения физиологического движения.

Кружок показывает увеличенное свободное пространство, что является ненормальным и иллюстрирует разрыв синдесмоза.

Перелом малоберцовой кости до и после операции ORIF с синдромом и разрывом дельтовидной мышцы.У пациента перелом малоберцовой кости ORIF и временный винт, установленный поперек синдесмоза на 12-16 недель, а затем перманентно имплантирован канат Arthrex Tightrope, чтобы поддерживать стабильность, но позволять физиологическое движение.

Щелкните здесь для получения дополнительной информации

Растяжение связок голеностопного сустава: тяжелая атлетическая травма

Растяжение связок голеностопного сустава - одна из самых распространенных травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов, как соревновательных, так и неконкурентных, на долю которых приходится от 10 до 30% травм.Действительно, исследование NCAA по надзору за травмами показало, что это была самая распространенная травма у спортсменов колледжей, на которую приходилось 15% зарегистрированных травм. Медицинские расходы на лечение растяжения связок голеностопного сустава у спортсменов и населения в целом чрезвычайно велики, по оценкам, более одного миллиарда долларов в год (Комиссия по безопасности потребительских товаров США). Большинство людей имеют некоторые знания о «классическом» растяжении связок голеностопного сустава или инверсии, а также о соответствующих диагностических, лечебных и реабилитационных мерах.Однако о высоком или синдесмотическом растяжении связок голеностопного сустава известно меньше, хотя многочисленные исследования продемонстрировали, что высокое растяжение связок голеностопного сустава вызывает большую заболеваемость, дисфункцию и больше времени для возвращения к спорту или активности. Эпидемиологические исследования показывают, что от 11 до 17% всех растяжений голеностопного сустава являются высокими / синдесмотическими растяжениями. Из-за другого механизма травм, чем при растяжении связок голеностопного сустава, они наиболее часто встречаются в высокоскоростных видах спорта со столкновениями, таких как футбол, хоккей, регби и лакросс.Борьба, из-за характера движений, необходимых для соревнований, также имеет более высокий уровень растяжения связок голеностопного сустава. Нет четкого консенсуса в отношении наилучшего подхода к лечению высокого растяжения связок голеностопного сустава, что также вносит путаницу в общее лечение этих травм. Из-за этого для врача важно различать растяжения связок нижнего и верхнего лодыжек с помощью тщательного сбора анамнеза, обследования и соответствующей визуализации. В этой статье мы рассмотрим высокое растяжение связок голеностопного сустава - анатомию синдесмоза, механизмы, лежащие в основе наиболее распространенных причин синдесмотических травм, диагностику и, наконец, лечение / лечение высокого растяжения связок голеностопного сустава.

Анатомия

Синдесмоз играет важную роль в поддержании структурной стабильности голеностопного сустава как между большеберцовой и таранной костью (голеностопная кость), так и между большеберцовой и малоберцовой костью. Он состоит как из костных, так и из мягких тканей. В рамках данной статьи мы сосредоточимся на комплексе мягких тканей, который включает межкостную перепонку и четыре связки: переднюю нижнюю тибиофибулярную связку (AITFL), заднюю нижнюю тибиофибулярную связку (PITFL), нижнюю поперечную (тибиофибулярную) связку (ITL). ) и межкостной связки (ИОЛ).Рис. 1.

Дельтовидная связка на медиальной стороне нижней части голеностопного сустава также играет роль в стабилизации синдесмоза голеностопного сустава в дополнение к своей роли в качестве основного связочного стабилизатора всего голеностопного сустава. Важно включать обследование этой связки всякий раз, когда вы подозреваете синдесмотическое повреждение голеностопного сустава, поскольку повреждение дельтовидной связки обычно указывает на более серьезное повреждение.

Механизм поражения

Поскольку синдесмоз очень стабилен, требуется большая сила, чтобы вызвать серьезную травму; поэтому неудивительно, что многие синдесмотические повреждения сопровождаются переломами.Наиболее распространенным механизмом травмы является принудительное внешнее вращение стопы и голеностопного сустава, чаще всего, когда стопа сгибается тыльно и слегка пронация, как это видно, когда 1) спортсмен быстро поворачивается внутрь от стопы, установленной при внешнем вращении, 2) когда контакт с другим игроком вызывает вальгусную нагрузку на ногу, когда ступня стоит, или 3) когда прямой удар по боковой поверхности пятки вынуждает ступню и лодыжку стоящего на коленях или упавшего спортсмена во внешнее вращение (по направлению к земле) .1 Реже гипердорсифлексия, как видно, например, когда гимнастка недоворачивается при приземлении или спешивании, может вызвать синдромодесмотическое повреждение из-за того, что таранная кость отталкивается вверх в синдемоз, разводя большеберцовую и малоберцовую кости. Сообщалось о ряде других механизмов повреждения, включая выворот голеностопного сустава, инверсию голеностопного сустава стопой в подошвенном сгибании (чаще наблюдается при низком растяжении связок голеностопного сустава) и внутреннюю ротацию стопы и голеностопного сустава.

История / Экзамен

Как и при всех травмах, важен тщательный сбор анамнеза, поскольку он может дать много ключей к диагнозу синдесмотического повреждения.Важны сообщения пациента или другого наблюдателя о механизме травмы и описание симптомов, равно как и наличие каких-либо факторов риска, таких как жесткие лыжные ботинки или коньки, участие в высокоскоростных спортивных состязаниях со столкновениями или плоскостопие в анамнезе. Большинство спортсменов не могут ходить сразу после травмы. Если они могут передвигаться, это обычно с защищенным рисунком походки, избегая как полного удара пяткой, так и полного отталкивания. Осмотр лодыжки может показать отек и / или синяк, а может и не показать.Изолированные растяжения дистальных отделов большеберцовых связок (AITFL, PITFL) часто имеют небольшой отек непосредственно над этой областью, тогда как более обширные травмы, включающие разрывы межкостной перепонки и / или дельтовидной связки, часто приводят к более значительному отеку голеностопного сустава и дистального отдела. нога. У большинства пациентов болезненность возникает в области переднего синдесмоза, чуть выше линии голеностопного сустава, и может распространяться проксимально между большеберцовой и малоберцовой костью на целых шесть дюймов. Исследования показали, что существует значительная связь между тем, насколько болезненность распространяется вверх по ноге, и тем, сколько времени теряется при занятиях спортом.2 Также может быть болезненность в задней части над PITFL. Дельтовидную связку следует проверить на нежность, и, в зависимости от механизма повреждения, болезненность может быть отмечена над боковыми связками. Пальпация костных структур вокруг лодыжки, а также всего диафиза малоберцовой кости важна, чтобы исключить перелом.

Для оценки синдесмоза использовался ряд тестов, включая тест Коттона, тест со скрещенными ногами, тест смещения малоберцовой кости, тест стабилизации, тест на сжатие и тест с нагрузкой на внешнее вращение.Все эти тесты направлены на то, чтобы приложить стресс к синдесмозу. Однако последующие обзоры и исследования показали, что ни один из тестов точно не предсказывает степень нестабильности синдесмоза. Только тест на внешнее вращение имеет хорошую надежность для диагностики фактического растяжения связок и может предсказать время, необходимое для возвращения к активности. В своей практике я использую тест на внешнее вращение, чтобы измерить боль, и считаю, что он полезен для отслеживания прогресса спортсмена в реабилитации.Его вводят, когда пациента усаживают на стол, согнув колено под углом 90 градусов, и взявшись за голень для стабилизации. Голеностопный сустав слегка согнут назад и повернут наружу, стопа не перевернута. (Рис. 2) Положительно, если вызывает боль в синдесмотической области. Тем не менее, в острых случаях тест на внешнее вращение часто бывает слишком болезненным, чтобы его пытаться выполнить.

Изображения

При подозрении на синдесмотическое повреждение делают рентгеновские снимки голеностопного сустава и всей большеберцовой и малоберцовой костей, чтобы исключить переломы и выявить любые отклонения в расстоянии между голеностопными суставами.Традиционно, если возникла проблема нестабильности голеностопного сустава, рекомендовалось провести рентгеновское обследование. Однако недавние исследования показали, что они не могут ничего добавить к нормальным, не вызывающим стресса взглядам, особенно в острых условиях, когда боль и отек могут ограничивать способность нагружать лодыжку. Было показано, что МРТ очень чувствительна и специфична для выявления повреждений мягких тканей синдесмоза. В своей практике я всегда делаю рентген, чтобы исключить перелом. Если возникает вопрос о синдесмотическом нарушении, которое может привести к нестабильности, я делаю МРТ, так как в этих случаях лечение может быть хирургическим.МРТ также очень помогает в исключении травм дельтовидной и боковых связок.

Ведение / лечение

Одна из трудностей при лечении синдесмотических повреждений голеностопного сустава заключается в том, что не существует универсального согласия в отношении одного подхода к лечению, а также нет научно подтвержденных исследований, детализирующих оптимальную реабилитационную программу. Кроме того, несмотря на соблюдение логического плана лечения, пациенты часто остаются с остаточной болью или чувством нестабильности после возвращения к физической активности после высокого растяжения связок голеностопного сустава.Даже при наличии логичной реабилитационной программы, опытного терапевта и мотивированного пациента / спортсмена время для возвращения может варьироваться от 10 до 60 дней.

Откровенное разрушение голеностопного сустава, перелом со смещением или перелом Майсонева (перелом проксимального отдела малоберцовой кости из-за вращательного напряжения в голеностопном суставе во время травмы) являются показаниями к оперативному лечению. Недавние исследования показали, что оперативная винтовая фиксация дистального синдесмоза при полном разрыве межкостной связки, даже без разрыва голеностопного сустава, может позволить спортсменам вернуться в спорт намного быстрее, чем безоперационное лечение (уже через шесть недель по сравнению с обычным лечением).от двенадцати до четырнадцати недель). Клинически я обнаружил, что это так, и в этом случае обычно обращаюсь за консультацией к хирургу.

Когда синдром голеностопного сустава растянут, но стабилен, что подтверждается обследованием и визуализацией, я слежу за трехэтапным прогрессом реабилитации. Цель первой фазы - уменьшить отек и боль и защитить лодыжку от дальнейших травм, обычно путем ограничения внешнего вращения. Если у пациента возникают боли или проблемы с переносом веса, или если предполагается, что травма относится к более тяжелой части спектра, его помещают в ботинок CAM, чтобы дать лодыжке отдохнуть.Костыли используются в дополнение к ботинку, если переносить вес больно. Лед, компрессионное обертывание и возвышение используются для контроля отека. Если у пациента нет хромоты или болезненной походки или травма кажется довольно легкой, его могут поместить в фиксирующую скобу на щиколотку с тремя замками для поддержки и позволить ему опереться. Способность пациента защищать лодыжку в рамках цикла походки также играет роль в степени начальной иммобилизации. Когда отек и боль утихнут, я предложу пациенту начать мягкие, безболезненные упражнения с диапазоном движений вокруг лодыжки.

Целью второго этапа лечения является восстановление нормального диапазона движений голеностопного сустава и наращивание силы для выполнения простых повседневных задач, таких как ходьба или подъем по лестнице. Цель состоит в том, чтобы нормализовать походку и позволить лодыжке начать получать легкую нагрузку. Усиление прогрессирует от подходов с низкой интенсивностью с большим количеством повторений к подходам с высокой интенсивностью и с низким количеством повторений. Функциональные задачи с замкнутой цепью и легкие упражнения на равновесие полезны, так как пациент прогрессирует. Если есть доступ к бассейну, водная терапия является полезным дополнением на этом этапе.Некоторые авторы предлагают взамен последовательное прохождение через фазы. Однако из-за различного времени заживления этих травм я предпочитаю прогрессирование функциональной способности. Пациент может выйти из второй фазы, когда будет достигнута функциональная сила для выполнения обычных задач, таких как нормальная ходьба или прыжки на одной ноге без боли или значительной дисфункции.

Целью третьего этапа является возвращение к спорту и повышение активности. По мере того, как пациент достигает полной функциональной силы в повседневной деятельности, к нему добавляются нервно-мышечные и спортивные нагрузки более высокого уровня.Они будут сосредоточены на нервно-мышечном контроле, более высоком уровне функциональной силы и спортивных стрессах. Как указывалось ранее, время до возвращения довольно разное, поэтому прогрессирование по фазам определяется функциональной способностью лодыжки, а не строгими временными мерками. На протяжении всего процесса важно хорошее общение между спортсменом, тренерами, физиотерапевтом и врачом.

Высокое растяжение связок голеностопного сустава может быть неприятной травмой для спортсмена и неприятной травмой для врачей, тренеров и терапевтов.Важно управлять ожиданиями спортсмена относительно его возвращения в игру, как и регулярное общение между всеми, кто оказывает помощь пациенту. Благодаря быстрой диагностике, раннему началу лечения и логической программе реабилитации, которая прогрессирует по мере того, как спортсмен докажет, что он готов, мы можем предоставить спортсмену наилучший шанс возобновить свою деятельность как можно быстрее.

1. Уильямс и др. Реабилитация синдесмотического (высокого) растяжения связок голеностопного сустава. Спортивное здоровье: мультидисциплинарный подход.Декабрь 2010. Vol. 2 No. 6. Стр. 460-70.

2. Там же.

Растяжение связок высокого голеностопа | Симптомы, лечение, восстановление, тейпирование и хирургия

Терри Зейглер, EdD, ATC

Высокое растяжение связок голеностопного сустава является серьезной травмой и может вывести спортсмена на более длительный срок, чем обычное растяжение связок голеностопного сустава. Травмы голеностопного сустава - одна из самых распространенных травм в спорте, составляющая примерно 10% всех острых травм, которые лечат врачи. Растяжение голеностопного сустава может произойти на боковой стороне голеностопного сустава (наиболее часто), медиальной стороне голеностопного сустава (реже всего) или может возникать как синдром синдесмотического растяжения связок между дистальными отделами большеберцовой кости и малоберцовой кости, что также известно. как высокое растяжение связок голеностопного сустава.

Что такое синдром синдесмоза?

Высокое растяжение связок голеностопного сустава обычно возникает в сочетании с травмами медиальной связки и / или переломами дистального отдела большеберцовой / малоберцовой кости. Это серьезные травмы, которые могут вывести спортсмена на более длительный срок, чем обычное растяжение связок голеностопного сустава. В голени и голеностопном суставе дистальный сустав большеберцовой и малоберцовой костей считается синдромом синдесмоза, потому что большеберцовая и малоберцовая кость удерживаются вместе межкостной мембраной, которая простирается по длине костей.

Эта мембрана фиксирует две кости и помогает стабилизировать большеберцовую и малоберцовую кости относительно таранной кости, образуя голеностопный сустав (первичный голеностопный сустав), также известный как паз голеностопного сустава.Этот сустав отвечает за тыльное и подошвенное сгибание (движения стопы вверх и вниз).

Дистальный отдел большеберцовой кости и малоберцовой кости плотно удерживается вместе мембраной синдесмоза, а также передней и задней большеберцовых и малоберцовых связок. Синдесмотическое растяжение связок или высокое растяжение связок голеностопного сустава - это повреждение дистального большеберцового синдесмоза с возможным разрывом дистальных тибиофибулярных связок и межкостной перепонки.

Разрывы синдесмоза также связаны с определенными типами переломов голеностопного сустава.Переломы дистального отдела малоберцовой кости связаны с разрывами синдесмоза в 50% случаев и обычно вызваны внешней ротацией стопы / лодыжки.

Однако определенный тип перелома малоберцовой кости, известный как перелом малоберцовой кости типа C, почти всегда связан с повреждениями синдесмоза и может включать высокий перелом малоберцовой кости, разрыв внутренней нижней тибиофибулярной связки и разрыв межкостной мембраны. Эти типы переломов считаются нестабильными и, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства для стабилизации сустава.

Признаки и симптомы высокого растяжения связок голеностопного сустава

Трудность с этими типами травм заключается в том, что они часто связаны с тяжелыми латеральными или медиальными растяжениями лодыжек или переломами малоберцовой кости. Однако при изолированном растяжении связок высокого голеностопа спортсмен или человек могут испытывать следующие симптомы:

• Точечная болезненность над переднебоковым тибиофибулярным суставом (над боковой лодыжкой)
• Боль при нагрузке
• Боль при пассивном тыльном сгибании
• Боль при пассивном наружном вращении
• Отек в голени выше лодыжки от легкой до умеренной

При подозрении на синдесмотическую травму голеностопного сустава следует обездвижить голень, лодыжку и ступню спортсмена и доставить спортсмена для немедленного медицинского осмотра.

Диагностика высокого растяжения связок голеностопного сустава

Поскольку синдесмотические растяжения связок могут быть связаны с повреждениями латеральных связок, повреждениями медиальных связок и переломами малоберцовой кости, необходимы рентгеновские снимки голени и голеностопного сустава. Если у спортсмена есть полный разрыв синдесмоза, на рентгеновском снимке будет видно разделение большеберцовой, малоберцовой и таранной костей.

Ужасный #highanklesprain более конкретно называется травмой #syndesmosis. Эта ткань находится между #tibia & #fibula.Симптомы часто похожи на симптомы #anklesprain, однако сроки лечения и восстановления будут сильно отличаться. pic.twitter.com/8lZL7shFa6

- 2PT's N'a Bag of Chips (@ 2PTsNaBagOChips) 24 апреля 2019 г.

Помимо рентгена, врач спортивной медицины может также назначить стресс-рентген или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ - лучший диагностический инструмент для выявления повреждений мягких тканей, включая разрывы связок и межкостных перепонок.

Кто получает высокое растяжение связок голеностопного сустава?

Сообщается, что частота высокого растяжения связок голеностопного сустава составляет до 10% от всех растяжений голеностопного сустава.Однако во многих случаях они не диагностируются, потому что в центре внимания часто находятся травмы наиболее часто растягиваемых боковых связок голеностопного сустава.

Травмы голеностопного сустава обычно возникают в видах спорта, в которых требуется быстрое изменение направления (например, футбол, гандбол) или в которых спортсмены должны прыгать и приземляться рядом с несколькими спортсменами (отскок в баскетболе, блокировка в волейболе).

Синдесмотические травмы также могут возникать при катании на лыжах, когда ступня стабилизируется в ботинке, а тело вращается, как при падении, когда крепления не освобождаются.Сила скручивания тела сначала разрывает связки голеностопного сустава. Однако, если сила продолжается, межкостная перепонка может быть разорвана на всю длину голени.

Причины высокого растяжения связок голеностопного сустава

Более серьезные травмы лодыжки часто возникают, когда спортсмен приземляется на ногу другого спортсмена при возвращении на землю после прыжка. Вес спортсмена плюс сила тяжести вместе создают силу, превышающую прочность на разрыв связок лодыжки, костей лодыжки и межкостной перепонки.

Дистальные передняя и задняя тибиофибулярные связки разрываются в результате крайнего внешнего ротационного или принудительного тыльного сгибания (пальцы на переднюю часть голени) в сочетании с тяжелым растяжением связок голеностопного сустава.

Как я могу предотвратить высокое растяжение связок голеностопного сустава?

Поскольку высокое растяжение связок голеностопного сустава является серьезной травмой лодыжки, предотвращение синдесмотической травмы может осуществляться по тем же принципам, что и предотвращение обычной травмы лодыжки. Спортсмен может сделать следующее, чтобы попытаться снизить частоту травм голеностопного сустава:

• Поддерживайте сильные мышцы голеностопного сустава, регулярно укрепляя их с помощью ленточного бандажа . упражнений, выполняя 3 подхода по 10 повторений во всех четырех направлениях голеностопного сустава.
• Носите подходящую, хорошо подогнанную обувь , подходящую для занятий спортом.
• Рассмотрите возможность ношения скобы , чтобы предотвратить травму, или фиксации / фиксации лодыжки для дополнительной поддержки после возвращения в спорт после травмы лодыжки.

На рынке доступно множество различных типов скоб для голеностопного сустава. Чтобы ортез на голеностопный сустав был эффективным, он должен быть снабжен медиальной опорой и боковой опорой (прочный пластик или аналогичный материал), которые выступают по сторонам скобы.Ортез на голеностопный сустав, сделанный только из неопрена или другого мягкого материала, не обеспечивает достаточной поддержки для предотвращения дополнительных травм.

Еще одно соображение для спортсмена - убедиться, что скоба удобно сидит в спортивной обуви. Некоторые жесткие подтяжки могут не поместиться в любую спортивную обувь. Спортсмену следует примерить различные скобы, чтобы обеспечить удобную посадку и чтобы скоба имела дополнительные медиальные / боковые опоры для предотвращения дальнейших травм.

Лечение растяжения связок высокого голеностопа

Хотя лечение высокого растяжения связок голеностопного сустава проводится по тем же принципам, что и лечение обычного растяжения связок голеностопного сустава, временные рамки могут быть намного дольше.Частичные разрывы синдесмоза лечат с помощью иммобилизации в ходячей повязке или ботинке в течение минимум двух недель, а при необходимости и дольше, в зависимости от тяжести травмы.

Изначально лечение спортивных травм с использованием P.R.I.C.E. принцип - Защита, Отдых, Обледенение, Сжатие, Возвышение может применяться к высокому растяжению связок голеностопного сустава.

Хирургия растяжения связок высокого голеностопа

При полных разрывах может потребоваться операция по поводу высокого растяжения связок голеностопного сустава с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на срок до восьми недель и затем частичной нагрузкой на пациента в течение дополнительных трех-четырех недель.

После иммобилизации можно начать традиционную терапию, сосредоточив внимание сначала на улучшении диапазона движений голеностопного сустава, а затем на укрепляющих упражнениях и нервно-мышечной тренировке (тренировка равновесия).

Тейпирование высокого растяжения связок голеностопного сустава

Растяжения связок высокого голеностопа очень хорошо реагируют на тейп . При более тяжелых, острых растяжениях высоких лодыжек очень хорошо работает агрессивная стабилизация жесткой лентой. При более легких растяжениях очень эффективна простая техника kinesiology-tape .

Ортез на высокое растяжение связок голеностопного сустава

Время восстановления после растяжения связок голеностопного сустава

Важно понимать, что, поскольку структуры, вовлеченные в высокое растяжение связок голеностопного сустава, могут привести к нестабильности основного голеностопного сустава, реабилитация и полное заживление требуют гораздо большего времени на восстановление, чем традиционное растяжение связок голеностопного сустава. Это то, что тренеры должны понимать. ВСЕ РАЗЪЯТИЯ ЛОДКИ НЕ ОДИНАКОВЫЕ.

Восстановление после легкого растяжения связок голеностопного сустава может занять несколько дней, тогда как восстановление после тяжелого высокого растяжения связок голеностопного сустава может занять несколько месяцев . Напротив, восстановление после частичного разрыва синдесмоза может занять несколько месяцев, тогда как восстановление после полного разрыва может занять до шести месяцев.

Цель реабилитации - благополучное возвращение спортсмена в спорт. Слишком раннее возвращение спортсмена может привести к дальнейшему повреждению поврежденных тканей. В случае сильного растяжения связок голеностопного сустава слишком раннее возвращение спортсмена может вызвать нестабильность голеностопного сустава и со временем вызвать остеоартрит в суставе.

Поскольку травмы каждого спортсмена уникальны, каждый спортсмен должен пройти функциональное тестирование перед тем, как его выпустят, чтобы он мог вернуться в игру, а не следовать расписанию, не записанному в журнале. При этом типе травмы спортсмен может вернуться в игру после того, как будет освобожден профессиональным спортивным врачом и достигнет следующего:

• Полный диапазон движений травмированной лодыжки по сравнению с неповрежденной лодыжкой
• Полная сила травмированной лодыжки по сравнению с неповрежденной лодыжкой
• Полная мощность (способность прыгать) травмированной лодыжки по сравнению с неповрежденной лодыжкой
• Способность выполнять функциональные навыки, соответствующие виду спорта спортсмена
• Способность бегать трусцой, бегать и спринт без боли

Список литературы

Андерсон, М.К., Холл, С. и Мартин, М. (2005). Основы спортивной подготовки: профилактика, лечение и управление. (3-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс: Филадельфия, Пенсильвания.

Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Клиническое руководство по спортивным травмам. Human Kinetics: Шампейн, Иллинойс.

Брукнер, П. и Хан, К. (2002). Клиническая спортивная медицина. (2-е изд.). Макгроу Хилл: Австралия.

Ирвин Р., Иверсен Д. и Рой С. (1998). Спортивная медицина: профилактика, оценка, лечение и реабилитация спортивных травм.Аллин и Бэкон: Нидхэм-Хайтс, Массачусетс.

Рузье, П. (1999). Консультант по спортивной медицине. SportsMed Press: Амхерст, Массачусетс.

Оптимальное лечение повреждений синдесмоза голеностопного сустава

Резюме: Повреждения синдесмоза возникают при нарушении дистального прикрепления большеберцовой и малоберцовой костей. Эти травмы возникают часто (до 18% растяжений голеностопного сустава), и частота этих травм возрастает при занятиях спортом. Распознавание этих травм является ключом к предотвращению долгосрочной заболеваемости.Диагностика и лечение этих травм требует глубокого понимания нормальной анатомии и той роли, которую она играет в стабильности голеностопного сустава. Полный анамнез и физическое обследование имеют первостепенное значение. Пациенты обычно испытывают повреждение при внешнем ротационном механизме травмы. Ключевые особенности физического осмотра включают подробную документацию об участках очаговой болезненности (синдесмоз и дельтовидную мышцу) и провокационных маневрах, таких как стресс-тест на внешнее вращение. Визуализационное обследование во всех случаях должно состоять из рентгенограмм с физиологическим стрессом, связанным с нагрузкой.Если эти изображения неубедительны, необходимы дальнейшие визуализации с использованием внешнего стресс-теста или магнитно-резонансной томографии. При устойчивых травмах целесообразно безоперационное лечение. Нестабильные травмы следует лечить оперативно. Он заключается в стабилизации синдесмоза с помощью транс-синдесмотического винта или фиксации натяжным канатом. При сопутствующем переломе Вебера B или C малоберцовая кость анатомически уменьшается и стабилизируется с помощью стандартной пластинки и винтовой конструкции. Проксимальные переломы малоберцовой кости, как видно на схеме переломов Мезоннев, не лечатся оперативно.В последнее время интерес смещается в сторону восстановления дельтовидной связки, которая может обеспечить повышенную стабильность, особенно в протоколах реабилитации, предполагающих раннюю нагрузку. Реабилитация направлена ​​на то, чтобы позволить пациентам как можно быстрее и безопаснее вернуться к своей деятельности до травмы. Первоначально протоколы сосредоточены на контроле отека и восстановлении после операции. Затем протоколы переходят к восстановлению движения, ранней защищенной нагрузке, восстановлению силы и, в конечном итоге, к функциональному возвращению к желаемой активности.

Ключевые слова: синдесмоз, спортсмены, дельтовидная связка, оперативная фиксация, реабилитация

Введение

Травмы синдесмоза затрагивают дистальный тибиофибулярный сустав и в зависимости от степени тяжести могут нарушить нормальную стабильность голеностопного сустава. Эта нестабильность, если ее не исправить, может привести к хронической нестабильности и значительной заболеваемости, что в конечном итоге приведет к дегенеративному артриту. Конечная цель синдесмотической травмы - как можно быстрее и безопаснее вернуться к полноценной деятельности.Это может включать оперативное или неоперативное лечение, за которым следует структурированная программа реабилитации. После первоначального лечения пациент может ожидать период восстановления в течение 2–6 месяцев, прежде чем вернуться к деятельности до травмы. Ключами к лечению повреждений синдесмоза являются 1) правильное распознавание травмы и ее тяжесть, 2) оценка степени нестабильности, 3) уменьшение и стабилизация голеностопного сустава и 4) прогрессивная реабилитация с акцентом на полный диапазон движений и нормальное состояние. сила.

Эпидемиология

Согласно последним источникам, повреждения синдесмоза составляют 1–18% всех растяжений связок голеностопного сустава. 1–3 Среди спортсменов частота травм увеличивается с 12% до 32%. 4,5 Большинство из этих спортсменов занимаются спортом, который включает постановку стопы и резание или удары по внешней стороне голеностопного сустава, вызывающие вращение наружу и сопутствующее подошвенное или тыльное сгибание. 6 Кроме того, спортсмены, как правило, проявляют агрессивное поведение, более короткие периоды отдыха и более рискованное поведение, все это увеличивает риск получения такой травмы. 4 При занятиях различными видами спорта частота травм голеностопного сустава, связанных с синдромом синдесмоза, увеличивается, достигая пика в профессиональном хоккее до 70%. 7 Несмотря на распространенность нестабильных травм как среди населения в целом, так и среди спортсменов, эти травмы часто ошибочно принимают за стабильное высокое растяжение связок голеностопного сустава. Этот неправильный диагноз тяжести может привести к увеличению заболеваемости, более медленной реабилитации и изменениям артрита в более позднем возрасте. 8 Как правило, восстановление после синдесмоза занимает в два раза больше времени, чем при боковом растяжении связок голеностопного сустава аналогичной степени. 2 При таком большом количестве факторов, которые препятствуют успешному восстановлению, оптимальное управление очень важно.

Анатомия и физиология

Синдесмоз обеспечивает стабильность сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Дистальный отдел малоберцовой кости лежит между передним и задним боковыми бугорками большеберцовой кости для обеспечения стабильности кости и обычно расширяется только на 1 мм. 9 Кроме того, если бугорок Чапута слишком мелкий, пациент может быть предрасположен к рецидивирующему растяжению связок голеностопного сустава с внешней ротацией. 10 На дистальном конце малоберцовой кости эти две кости связаны четырьмя первичными связками: передне-нижней большеберцовой связкой (AITFL), задне-нижней большеберцовой связкой (PITFL), межкостной связкой (ИОЛ) и межкостной связкой. дельтовидная связка. 11 При синдесмозе в первую очередь разрываются AITFL и передние дельтовидные связки. 3 ИОЛ соединяет большеберцовую и малоберцовую кости проксимально по всей их длине и помогает обеспечить стабильность и поддержку голеностопного сустава.ИОЛ действует как пружина, позволяя небольшое разделение во время тыльного сгибания. 12 PITFL рвется последней из-за сочетания прочности и эластичности, а также того, что деформирующая сила - это внешнее вращение. Разделение трупа показало, что вклад стабильности каждой связки составляет 35,5% AITFL, 32,7% глубокого PITFL, 8,7% поверхностного PITFL и 21,6% ИОЛ. 12 Рассечение AITFL вызывает наибольший диастаз в суставе. Разрывы всех трех связок составляют 7 баллов.3 мм расширения и увеличения внешнего вращения на 10,2 °. 13 Повреждения при синдесмозе включают разрыв одной или нескольких из этих связок в дополнение, по крайней мере, к части дельтовидной связки. 12

Дельтовидная связка вдвое прочнее боковых связок и обеспечивает устойчивость паза голеностопного сустава. 2 Глубокая дельтовидная мышца предотвращает выворот и латеральное смещение таранной кости, в то время как поверхностная дельтовидная мышца ограничивает внешнюю ротацию. 14 Хотя единодушного подхода к восстановлению или консервативному лечению дельтовидной связки не существует, нельзя отрицать его важность для стабильности голеностопного сустава.Сочленение между малоберцовой костью и таранной костью предотвращает смещение таранной кости, из которых смещение на 1 мм снижает площадь контакта тибиоталарного сустава на 42% и увеличивает весовые нагрузки. 15 Кроме того, латеральное смещение таранной кости более 2 мм может привести к более чем 90% -ной вероятности дегенеративных изменений сустава, если не принять меры из-за повышенного давления и уменьшения площади контакта. 16

История

Поскольку повреждения синдесмоза часто сопровождаются смешанными симптомами, подобными тяжелым боковым растяжениям голеностопного сустава, понимание механизма повреждения имеет решающее значение.Кроме того, для обеспечения оптимального лечения очень важна способность различать две травмы; Боковое растяжение связок голеностопного сустава III степени (неоперативное лечение) может быть похоже на нестабильное повреждение синдесмоза (леченное оперативно). Знание механизма травмы - первый шаг к различию между ними. Местоположение травмы, вид спорта, положение конечностей и способность выдерживать вес могут дать дополнительные ключи к правильному диагнозу. Регистрация времени, прошедшего с момента инцидента, и соответствующего количества боли и отека также помогает распознать повреждение синдесмоза.По сравнению с пациентами, перенесшими боковое растяжение связок голеностопного сустава III степени, пациенты с синдромом синдесмотической травмы часто сообщают о нестабильности и затруднениях при передвижении. Понимание уровней активности до травмы также помогает определить ожидания в отношении выздоровления и создать соответствующий план управления. При первом посещении требуется общий медицинский осмотр, состоящий из вопросов, касающихся диабета, сосудистых заболеваний, невропатии, употребления алкоголя и лекарств. Этот процесс скрининга может выявить условия, которые влияют на время хирургического вмешательства и курс реабилитации, такие как продолжительность иммобилизации, проблемы с мягкими тканями, риск инфекции и вероятное соблюдение режима. 8

Классификация

Повреждения синдесмоза связаны с разрывом соединительных большеберцовых связок в дополнение к разрыву дельтовидной связки медиально. 8 Чаще всего разрывы возникают в результате сильного внутреннего вращения ноги и внешнего вращения таранной кости с опорой на стопу. 7 Может быть сопутствующее подошвенное или тыльное сгибание голеностопного сустава. Это внешнее вращательное движение расширяет паз лодыжки и разрывает AITFL, что позволяет малоберцовой кости отделиться от большеберцовой кости.Боковое движение и выворот таранной кости также могут повредить медиальную дельтовидную связку. В зависимости от тяжести травмы также может иметь место проксимальный перелом малоберцовой кости (перелом Мезоннева).

Две наиболее часто используемые системы классификации растяжений и переломов голеностопного сустава - это дифференцированное растяжение связок голеностопного сустава и система классификации переломов малоберцовой кости по Дэнису – Веберу. 8 Градуированная система классифицирует нестабильность голеностопного сустава по механизму повреждения, нестабильности голеностопного сустава и степени разрыва связок.Травмы I степени включают частичный разрыв AITFL, передней дельтовидной связки и дистальной ИОЛ. Поскольку диастаза нет, голеностопный сустав считается стабильным. 8 При травмах II степени сила вращения разрывает переднюю и глубокую дельтовидные связки и AITFL, а также частично разрывает интраокулярную линзу. 3 Растяжения связок II степени сложно диагностировать на рентгенограммах, и их часто классифицируют как латентно нестабильные повреждения синдесмоза. Без стресс-рентгенограммы диастаз большеберцовой кости не определяется.Недооценка тяжести травмы может привести к дальнейшим травмам, межкостному окостенению, хронической боли и скованности и другим последствиям. 17 Если вовремя не поставить диагноз, острое повреждение синдесмоза может превратиться в хроническую проблему. Хронические повреждения синдесмоза, определяемые как отсутствие лечения более чем через 3 месяца после получения травмы, приводят к неизбежному артриту, более высокому уровню окостенения связок и ухудшению функциональных результатов. 1,18,19 Травмы III степени связаны с полным нарушением синдесмоза и явной нестабильностью. 1

Сильное внешнее вращение, связанное с этой классификацией травм, может привести к сопутствующим переломам малоберцовой кости. Три наиболее часто встречающихся перелома включают переломы Вебера B, Вебера C и Мезоннева. Переломы Вебера B возникают на уровне дистального синдесмоза (голеностопного сустава) и вызываются механизмом внешнего вращения. У них часто нет разрыва межкостной перепонки. Переломы Вебера С связаны с разрывом дельтовидной связки, вызванным внешним вращением, и переломом малоберцовой кости выше уровня дистального синдесмоза (голеностопного сустава). 16 Weening и Bhandari 20 сообщили, что у 70% пациентов, страдающих синдромом синдесмоза с переломом, возникает перелом типа C. Переломы Maisonneuve характеризуются переломом проксимального отдела малоберцовой кости. Чем проксимальнее перелом малоберцовой кости, тем выше риск нарушения синдесмоза и связанной с ним нестабильности.

Клинический осмотр

Если при появлении возможного повреждения синдесмоза пациент ходит с пониженным усилием отталкивания, жалуется на локализованную боль в AITFL, которая болезненна при прикосновении, и / или испытывает боль при внешнем вращении и тыльном сгибании , врач должен заподозрить повреждение синдесмоза. 2 Повреждение мягких тканей, экхимоз и болезненность при пальпации медиальной или боковой лодыжки также могут помочь врачу определить степень повреждения. Чтобы исключить проксимальный перелом Maisonneuve, необходимо пальпировать всю малоберцовую кость. 8 Fites et al. 17 также рекомендовали подозревать повреждение синдесмоза, когда опухоль выше линии сустава между большеберцовой и малоберцовой костью возникает в течение первых 24 часов после получения травмы. Иногда болезненность травм связок может быть изолирована на определенных участках голеностопного сустава.Повреждение дельтовидной мышцы можно оценить, проверив наличие боли над медиальной лодыжкой и чуть дальше от нее. 21 Трудности различения глубокой дельтовидной связки и задней синдесмотической связки могут затруднить диагностику степени тяжести. Nussbaum et al. 19 сообщили, что расстояние между костями болезненности и положительный результат теста на сжатие хорошо коррелируют с количеством дней, потерянных из-за соревнований, и тяжестью повреждения связок. В подобных ситуациях могут потребоваться повторные осмотры или рентгенография.Быстрая и точная идентификация травмы может снизить риск неблагоприятных исходов и пожизненной заболеваемости, связанной с хроническими повреждениями синдесмоза.

Наиболее известные тесты физического осмотра, используемые для оценки степени травмы, включают тест на внешнее вращение и тест на сжатие. Чтобы выполнить тест на внешнее вращение, пациент сидит, согнув бедра и колени до 90 °. Одна рука экзаменатора используется для стабилизации голени, а другая - для поворота стопы наружу.Если наблюдается боль, подозревается повреждение синдесмоза. Это движение воспроизводит механизм травмы и было задокументировано как самый надежный тест и показывает низкую ошибку между наблюдателями и высокую чувствительность. 22 Тест на сжатие также может оказаться полезным диагностическим инструментом. 9 В этом тесте середина икр сжимается над большеберцовой и малоберцовой костью, чтобы увидеть, возникает ли боль дистально в лодыжке. Авторы предупреждают, что они не считают тест на сжатие столь же надежным при оценке повреждения синдесмоза.

Во время физикального обследования врач должен проверить степень вращения, разрешенную в голеностопном суставе, а также величину диастаза, оцениваемую с помощью рентгенографии. Было показано, что величина диастаза и ротации связана с объемом повреждения связок. 13

Рентгенография

При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава должны быть получены снимки голеностопного сустава с опорой на передне-задний, боковой и врезной отверстия.При необходимости можно использовать инъекции местного анестетика вокруг голеностопного сустава, чтобы минимизировать дискомфорт и снизить нагрузку на полную нагрузку. 17 При необходимости применялся 1% лидокаин при дельтовидном (3-5 мл) и дистальном синдесмозе (4-6 мл). Xenos et al., , 13, определили, что боковые стресс-рентгенограммы являются более точными при оценке диастаза, чем стрессовые рентгенограммы врезного отверстия. Тем не менее, Lin et al. 2 обнаружили, что рентгенограммы врезного отверстия с нагрузкой являются лучшей оценкой нестабильности голеностопного сустава.Поскольку в литературе нет согласия, все три точки зрения следует тщательно изучить. Во всех отношениях авторы предпочитают физиологический стресс для оценки скрытых повреждений дельтовидной и синдесмотической связок. Это помогает различать изолированный перелом боковой лодыжки и бималлеолярную эквивалентную травму, а также травмы I и II степени. Виды внешнего вращения под напряжением получают, если несущие пленки не позволяют сделать вывод о стабильности (рис. 1).

Рис. 1. Изображение передне-заднего стресса левой лодыжки при отведении и внешнем вращении, демонстрирующее нестабильный синдесмоз и широкое медиальное свободное пространство.

Признаки повреждения синдесмоза оцениваются по величине медиального просвета, расширению просвета большеберцовой кости и перекрытию большеберцовой кости. 23 Повреждение синдесмоза имеет место, когда в голеностопном суставе наблюдается боковой подвывих более 1 мм или расстояние более 5 мм между дистальным отделом малоберцовой кости и большеберцовой кости на виде врезки. 24 Плохие результаты связаны с разницей в синдесмотической ширине более 1,5 мм по сравнению с противоположной стороной. 25 Чистое медиальное пространство является наиболее точной оценкой диастаза, но врачи не должны делать никаких выводов, основываясь исключительно на рентгенологических изображениях. Диастаз голеностопного сустава трудно определить с помощью рентгеновских снимков из-за вариабельности размеров бугорков, глубины выемки малоберцовой кости и расположения. 1

Если обычные рентгенограммы не дают адекватных доказательств подозреваемого повреждения синдесмоза, следует использовать дальнейшее обследование с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).Ультразвук предлагает быструю и недорогую форму оценки голеностопного сустава без опасностей, связанных с другими устройствами визуализации. Однако это зависит от пользователя и не имеет точных деталей, предоставляемых КТ или МРТ. 1 КТ отлично подходит для оценки мелких костных деталей. МРТ позволяет получить точные анатомические детали, в том числе информацию о структурах мягких тканей. Crim et al., , 14, , описали полезность МРТ при обнаружении повреждений дельтовидной и костно-хрящевой частей. В их исследовании МРТ выявила 15/16 костно-хрящевых поражений без каких-либо ложноположительных результатов по сравнению с контрольной артроскопической оценкой.МРТ также является предпочтительным методом визуализации при хронических травмах, поскольку он обеспечивает очень высокую чувствительность (90,0%) и специфичность (94,8%). 26

Методы визуализации также играют решающую роль во время оперативного лечения этих повреждений. Интраоперационная рентгеноскопия давно используется для немедленного подтверждения репозиции и фиксации. Однако недавнее исследование Franke et al. 27 с использованием интраоперационной трехмерной визуализации ставит под сомнение точность рентгеноскопии и выступает за более совершенную интраоперационную визуализацию.В их исследовании было обнаружено, что 32,7% переломов, которые казались уменьшенными при рентгеноскопии, были неправильными, чаще всего передним смещением и внутренней ротацией дистального отдела малоберцовой кости.

План управления

Цели, которым необходимо следовать при выполнении плана лечения, включают обеспечение анатомической коррекции любых деформаций или переломов, уход за повреждениями мягких тканей, восстановление связанных травм, реабилитацию и лечение любых осложнений, которые могут возникнуть. Из различных классов травм лечение I степени является единственной степенью травмы, которую следует лечить без хирургического вмешательства.После постановки диагноза применяется иммобилизация ботинка и криотерапия. 8 При последующих посещениях необходимо получить рентгенограммы, чтобы гарантировать правильное совмещение, пока не будет подтверждена стабильность. Обычно пациенты используют костыли в течение 1-2 недель, а затем постепенно начинают поднимать вес в течение следующих 4 недель. В случае повреждения дельтовидной мышцы ранний стресс может растянуть или нарушить правильное заживление связки, поэтому об этом нужно помнить. 9 Таким образом, по прошествии первых 2 недель пациента переводят в стандартную скобу для стремена или индивидуальный короткий шарнирный ортез на голеностопный сустав с коррекцией любой пронации.Постепенно пациент приступает к упражнениям на диапазон движений и растяжке, за которыми следуют велотренажер и упражнения на равновесие. Среднее время для возвращения к спорту колеблется от 4 до 8 недель. 8

При всех травмах II и III степени эти авторы рекомендуют хирургическое вмешательство. Все травмы II и III степени считаются нестабильными и должны быть восстановлены, чтобы восстановить прежнюю функциональную способность. 28 Weening и Bhandari 20 определили адекватное сокращение как единственный значимый индикатор как краткосрочных результатов оценки опорно-двигательного аппарата, так и способности бегать после восстановления.Во время операции врач должен удалить все незакрепленные фрагменты или мусор в суставном пространстве. 8

Оперативное лечение

Во всех случаях травм II или III степени рекомендуется хирургическая репозиция и внутренняя фиксация, особенно у молодых и / или спортивных пациентов. Все хирургические методы лечения синдесмотических повреждений основываются на ключевом принципе анатомической редукции голеностопного сустава и надежной анатомической фиксации дистального отдела большеберцовой кости.Восстановление правильного интервала большеберцовой кости и малоберцовой кости, длины малоберцовой кости и правильного совмещения малоберцовой кости в резцовой части большеберцовой кости имеет решающее значение для хорошего результата. Синдесмоз удерживается на месте с помощью большого редукционного зажима, сжимающего большеберцовую и малоберцовую кости. При размещении этого зажима необходимо следить за тем, чтобы он располагался на нейтральной анатомической оси, чтобы избежать неправильного поворота под углом. 29 Из-за того, что таранная кость спереди шире, чем сзади, давно рекомендуется выполнять фиксацию стопой в тыльном сгибании, чтобы избежать чрезмерного ограничения сустава.Однако исследования показали, что положение стопы не влияет на послеоперационный диапазон движений. 30,31 Авторы настоящей статьи рекомендуют устанавливать винтовую фиксацию со стопой в нейтральном тыльном сгибании, но допускать умеренное подошвенное сгибание голеностопного сустава при фиксации шовной пуговицей, чтобы обеспечить анатомическую репозицию и возможность сползания с помощью шовных пуговиц.

Спорным моментом при этих травмах является необходимость реконструкции / восстановления дельтовидной связки. Некоторые врачи придерживаются мнения, что если адекватное уменьшение суставного синдесмоза и позиционирование таранной кости достигается из переднебокового доступа и используется иммобилизация гипсовой повязкой для помещения стопы в легкое подошвенное сгибание и инверсию, реконструкция дельтовидной мышцы не требуется. 3,21 Если репозиция не может быть достигнута, требуется исследование дельтовидной мышцы на медиальной стороне. Strömsöe et al. 32 обнаружили, что у 50 пациентов с сопутствующими переломами Weber B или Weber C восстановление дельтовидной связки не улучшило функциональный результат, уменьшение малоберцовой кости или более быстрое возвращение к нагрузке. Тем не менее, авторы настоящего изобретения реализуют агрессивную программу реабилитации, в которой нагрузка на тело начинается примерно через 2 недели после операции. Напряжение ранее перенесенной нагрузки на неремонтированную дельтовидную мышцу неизвестно.Авторы настоящей статьи также предпочитают выполнять пластику дельтовидной мышцы по трем дополнительным причинам: 1) сустав можно оценить с медиальной стороны для визуализации потенциальных суставных хрящевых или костно-хрящевых повреждений; 2) восстановление дельтовидной мышцы уменьшает слабость суставов и потенциально ускоряет способность выдерживать вес; и 3) дельтовидная мышца в значительной степени способствует поддержанию медиальной стабильности, таким образом, первичная репарация дает больше уверенности в сохранении этой анатомической длины дельтовидной мышцы. Мы понимаем, что наши рекомендации в этой статье основаны на нашем собственном опыте, но мы использовали этот подход более 15 лет и считаем его очень полезным.У других будет другое мнение об этом лечении дельтовидной мышцы.

Процедура «по типу Брострома» с двумя горизонтальными матрасными швами из Викрила №1 на глубокую дельтовидную мышцу и двумя швами из Викрила №0 на поверхностную (переднюю) дельтовидную мышцу используется для восстановления глубоких, а затем и поверхностных связок дельтовидной мышцы. Мы накладываем швы на глубокую дельтовидную мышцу, прежде чем идти латерально для фиксации малоберцовой кости или синдесмоза, поскольку доступ к ней намного легче, когда весь сустав нестабилен. Если ткани недостаточно для восстановления, подобного Брострому, можно взять аутологичный трансплантат из подошвенной мышцы, разгибателя второго или третьего пальца стопы, полусухожильной мышцы или тонкой мышцы бедра.При необходимости эти аутотрансплантаты можно использовать также для восстановления связок синдесмоза. Авторы отдают предпочтение аутогенному трансплантату gracilis только при хронической травме. Поскольку дельтовидная связка важна для стабильности паза голеностопного сустава, восстановление дельтовидной связки помогает смягчить будущую слабость. 1,2,8,9 Hintermann et al. 28 рекомендовали хирургическую реконструкцию дельтовидной мышцы для восстановления механической стабильности. После среднего периода наблюдения 4,4 года они обнаружили, что оценка Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава (AOFAS) равна 91.6 по разной степени разрыва дельтовидной мышцы; исходная оценка по шкале AOFAS равнялась 42,9. Кроме того, Crim et al. 14 определили, что разрыв дельтовидной мышцы связан с хронической нестабильностью голеностопного сустава.

Если при исследовании целостности дельтовидной связки присутствуют костно-хрящевые поражения, их следует удалить и сделать микротрещины. Тем не менее, следует соблюдать осторожность, чтобы минимально воздействовать на кость, поскольку слишком большое иссечение может нарушить несущую поверхность и привести к неблагоприятным результатам. 8

Винтовая фиксация

Фиксация транс-синдесмотическими винтами долгое время служила надежным методом стабилизации тибиофибулярной кости.В недавнем исследовании Lambers et al. 33 изучалось наблюдение в течение 21 года у пациентов, перенесших лечение двумя синдесмотическими винтами по поводу повреждений пронации-внешнего вращения по типу Мезоннев. Они обнаружили, что, хотя почти у половины пациентов были рентгенологические доказательства артрита, у 92% были хорошие или отличные функциональные результаты. 33 В случаях использования синдесмотических винтов ни одно исследование не обнаружило статистических различий между квадрикортикальными и трикортикальными винтами или количеством используемых винтов. 25 Трубчатая пластина на одну треть с четырьмя отверстиями может быть расположена над боковой малоберцовой костью и закреплена винтами 3,5 мм в наиболее проксимальных и дистальных отверстиях, стабилизирующих размещение. Под рентгеноскопическим контролем винт с частичной резьбой 4,5 мм помещается поперек синдесмоза, на 1 см выше большеберцового плафона. Второй винт диаметром 4,5 мм просверливается проксимально (с полной резьбой) для дополнительной устойчивости. В редком случае паттерна Weber B с нестабильным синдесмозом авторы настоящей статьи используют передне-заднюю фиксацию стягивающими винтами и заднебоковую третью трубчатую антискользящую пластину.Переломы Weber типа C стабилизируются боковой пластиной скольжения и иногда винтом с задержкой 2,7 мм или 3,5 мм. Истинные бималлеолярные (медиальная лодыжка и латеральная лодыжка) и бималлеолярные эквивалентные переломы (латеральная лодыжка и разрыв дельтовидной мышцы) после анатомической репозиции выполняются в соответствии с процедурами Вебера типа B и типа C с дополнительным восстановлением дельтовидной связки. Истинные бималлеолярные и эквивалентные бималлеолярные переломы классифицируются вместе, потому что прогноз, восстановление, реабилитация и принятие решений аналогичны. 8 Можно использовать одну или две пластины в зависимости от степени и местоположения перелома. Если имеется перелом Maisonneuve, фиксация проксимального компонента перелома малоберцовой кости не выполняется. Синдесмотические винты и пластина обычно удаляются через 2–4 месяца после операции. Некоторым пациентам с избыточным весом следует отложить удаление винта, чтобы обеспечить адекватное уменьшение. 2 В настоящее время авторы настоящего изобретения стабилизируют повреждения синдесмоза, связанные с переломом Weber C, с помощью шовного устройства через ту же пластину, которая используется для фиксации перелома малоберцовой кости (рис. 2).При использовании этой техники плановое удаление оборудования не производится. Мы обеспечиваем размещение эндобуговицы под надкостницей медиально, чтобы уменьшить «ползучесть» и снизить риск некроза ткани под пуговицей, ведущего к остеомиелиту.

Рисунок 2 Послеоперационная рентгенограмма левой передне-задней лодыжки после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома диафиза малоберцовой кости по Веберу С с помощью стягивающих винтов, фиксации синдесмоза одной третьей трубчатой ​​пластиной и двумя шовными пуговицами, демонстрирующая анатомическое выравнивание синдесмоза , медиальное свободное пространство и малоберцовый стержень.У этого спортсмена также была восстановлена ​​дельтовидная связка.

Предыдущие исследования винтовой фиксации дали хорошие результаты. Taylor et al. 24 сообщили о шести студенческих атлетах, которые имели отличные субъективные оценки в среднем через 34 месяца после операции. Они также отметили, что в среднем возвращались к спорту через 41 день после хирургического лечения и реабилитации, и что длительная иммобилизация приводила к повышенной жесткости сустава. 24 Wikerøy et al. 25 обнаружили значительную разницу в тыльном сгибании пораженных и не вовлеченных голеностопных суставов, а также более низкие субъективные оценки пациентов с ожирением или пациентов с артритом.В литературе показано, что более чем у половины пациентов проводится вторичная операция по удалению винтов. 20,34 Однако пациенты с сохраненными винтами, которые сломаны или ослаблены, имеют те же результаты, что и пациенты, перенесшие удаление винта, и лучшие результаты, чем пациенты с сохраненными неповрежденными винтами. 35

При хронических повреждениях синдесмоза рекомендуется артродез синдесмоза. Артродез - это спасательная операция, и ее следует использовать только в случае болезненного артрита или хронической нестабильности. 3

Фиксация шовной пуговицы

В последние годы появились устройства с шовной пуговицей, которые стали еще одним жизнеспособным вариантом стабилизации синдесмоза. Фиксация шовной пуговицы состоит из плетеной, нерассасывающейся нити из волоконной нити, которая охватывает дистальный тибиофибулярный сустав, который фиксируется непосредственно на кости с каждой стороны с помощью эндобуговицы (или над пластиной при фиксации перелома малоберцовой кости). Это обеспечивает потенциальные преимущества по сравнению с винтовой фиксацией, включая большую анатомическую подвижность сустава, более быстрое возвращение к нагрузке и занятиям спортом, отсутствие остеолиза и отсутствие необходимости в снятии аппаратных средств. 17,21,36,37 Процедура выполняется по тем же основным принципам, что и винтовая фиксация. После анатомического восстановления синдесмоза и установки тибиофибулярного зажима используется сверло 2,7 мм для создания внутрикостного пути. Затем с помощью проволочного проводника протягивают одну эндобуговицу и нить на медиальную сторону. Эндобуговица переключается и переворачивается, а шовный нить натягивается и закрепляется латерально на второй эндобуговице, которая накладывается на латеральную пластину малоберцовой кости. Новые конструкции с безузловыми системами натяжения помогли свести к минимуму риск раздражения мягких тканей над боковым узлом. 38 При чисто связочном повреждении авторы недавно перешли к комбинации фиксации винтом и шовной кнопкой (рис. 3). Это позволяет выполнять первоначальную жесткую фиксацию до удаления винта, которое может быть выполнено в офисе. Затем шовные пуговицы остаются для долговременной стабилизации.

Рис. 3 Послеоперационная передне-задняя рентгенограмма голеностопного сустава после открытой репозиции и внутренней фиксации нестабильной травмы синдесмоза с пятью отверстиями, одна треть трубчатая пластина, две кнопки наложения швов и одна 4.Канюлированный винт 5 мм демонстрирует анатомическое совмещение синдесмоза и медиального просвета. Также была восстановлена ​​дельтовидная мышца.

Результаты лечения наложением швов также были благоприятными. В исследовании Naqvi et al. 38 2012, 42 из 49 пациентов сообщили об очень хороших или отличных результатах с нагрузкой на 7,7 недели и возвращением к нормальной активности в среднем через 11,2 недели; эти результаты сопоставимы с винтовой фиксацией. Willmott et al. 39 сообщили о раздражении кожи и последующем удалении имплантата у двух из шести пациентов, использовавших канатное устройство.Среднее время выдержки составляло 6 недель, и они объяснили необходимость удаления тем фактом, что у этих двух пациентов они поместили канат непосредственно через малоберцовую кость, а не через пластину. Cottom et al. 40 также описали 23 из 25 пациентов с хорошими – отличными субъективными оценками после процедуры наложения швов. Возврат к полной нагрузке занял 5,5 недель. Qamar et al. 37 не обнаружили ослабления натяжного троса у 16 ​​пациентов при 2-летнем наблюдении, а полная нагрузка и возвращение к работе потребовалось 4.В среднем 5 недель и 8,4 недели соответственно. Эти данные являются хорошими новостями для пациентов с ожирением или пожилых людей, которые могут беспокоиться о повышенной нагрузке на устройство или артритических изменениях.

Винтовая фиксация в сравнении с фиксацией на кнопках

Похоже, что в последнее время многие врачи перешли к фиксации на кнопках. Во многом это связано с убеждением, что он обеспечивает более быструю нагрузку, более короткую реабилитацию и лучшие функциональные результаты по сравнению с винтовой фиксацией. 38 В сравнительном исследовании между группами с натяжной веревкой и винтовой фиксацией (по 23 пациента в каждой) Накви и др. 38 определили, что винтовая фиксация обеспечивает значительный диастаз вовлеченного синдесмоза по сравнению с контралатеральной стороной и на 21,7% больше случаев удаления оборудования. . Не было существенной разницы для возврата к полной нагрузке, хотя группа, работающая на канате, возвращалась в среднем на неделю раньше. Thornes et al. 41 сообщили о значительно более высоких показателях AOFAS для пациентов с наложением швов по сравнению с винтовой фиксацией (91 против 80; 93 против 83) при контрольных наблюдениях через 3 месяца и 1 год, а также о более быстром возвращении к работе (2 .8 месяцев против 4,6 месяца). Кроме того, 75% пациентов с винтовой фиксацией нуждались в удалении аппаратных средств, в то время как ни одному из пациентов с наложением швов не потребовалось повторной операции. 41 Наконец, в систематическом обзоре Schepers 34 определила, что пациенты, перенесшие операцию наложения швов, вернулись к работе раньше, имели несколько более высокие баллы по шкале AOFAS и реже требовали повторной операции (22% против 52%). Основываясь на этих результатах, эти авторы используют шовное устройство для уменьшения повреждений синдесмоза, а также переломов Вебера C.В случае бималлеолярного перелома может потребоваться винтовая фиксация для уменьшения малоберцовой кости. Особенно для спортсменов предпочтение отдается шовному устройству. Устройство с натяжным канатом обеспечивает большую подвижность голеностопного сустава и более быстрое возвращение к спорту. Более высокая частота травм синдесмоза встречается у спортсменов, причем большинство этих травм происходит в футболе. 4,19 Исключение последующей хирургической операции, особенно в этой популяции, делает шовное устройство предпочитаемым авторами метода репозиции.

Послеоперационная реабилитация

Агрессивная реабилитация с ранним диапазоном движений и упражнениями с отягощением позволяет пациентам быстрее восстановить функциональную активность. Упражнения на подвижность и силовые тренировки способствуют естественному процессу заживления синдесмоза и связанных связок и, таким образом, ускоряют возврат к предыдущим уровням функций. Протокол послеоперационной реабилитации длится от 2 до 6 месяцев и включает постепенные шаги к полному выздоровлению (таблица 1).

Таблица 1 Протокол послеоперационной реабилитации
Примечание: Воспроизведено с разрешения Портера DA: Оценка и лечение повреждений синдесмоза голеностопного сустава, в Azar FM, O'Connor MI (ред.): Лекции учебного курса , том 58 Роузмонт, Иллинойс, Американская академия хирургов-ортопедов, 2009 г.
Сокращение: BAPS, биомеханическая система платформы голеностопного сустава.

Используются традиционные методы реабилитации, включая покой, лед, компрессию и возвышение, чтобы уменьшить отек и боль после операции.Начало упражнений на диапазон движений в течение первой недели способствует укреплению связок, снижает вероятность развития мышечной атрофии или артрофиброза и позволяет быстрее вернуться к полной активности. Упражнения на начальный диапазон движений следует выполнять в направлении, противоположном механизму травмы, чтобы защитить целостность связок. Для дальнейшего развития проприоцепции авторы предлагают раннюю защищенную нагрузку в ботинке. Перед тем, как пациенты начнут выполнять силовые упражнения, необходимо восстановить 95–100% диапазона движений до травмы.По опыту авторов данной статьи, восстановление полного диапазона движений наиболее важно в течение первых 6 недель и лишь немного изменится после этого момента. Наружная ротация не допускается в течение первых 6 недель при разрыве дельтовидной мышцы. Также избегают тыльного сгибания и выворота, пока связка не заживет.

Чтобы снизить вероятность будущих или повторных травм лодыжки, проприоцепционные режимы укрепляют мышцы, окружающие лодыжку, с помощью функциональных упражнений (например, стойка на двух ногах, стойка на одной ноге и тренажер кинестетической осведомленности).Функциональный прогресс, связанный с активностью или спортом, позволяет постоянно оценивать состояние пациента и подбадривать его признаками прогресса. Это психологическое подкрепление позволяет пациенту быть активным участником реабилитационной программы. Эта серия постепенно усложняющихся шагов также снижает опасения и вселяет уверенность в пациенте, когда он возвращается к деятельности до травмы.

Реабилитационную программу можно разделить на три этапа. Фаза I направлена ​​на контроль боли, уменьшение воспаления и восстановление нормальной подвижности суставов (недели 1–4).Фаза II концентрируется на гибкости стопы и голеностопного сустава и функциональном укреплении (4–8 недели). Фаза III подчеркивает полное возвращение к функциональной активности до травмы (8 неделя - полное восстановление). Чтобы повысить проприоцепцию и уверенность в голеностопном суставе, авторы настоящей статьи требуют, чтобы все спортсмены носили ортез на голеностопный сустав в первый сезон занятий спортом после фиксации синдесмоза.

Резюме

Хотя у всех пациентов наблюдается несколько различающееся повреждение синдесмоза, каждый желает отличного функционального результата после операции.Обязанность врача - как можно быстрее и безопаснее восстановить устойчивость, подвижность, силу и функциональность до травмы. Любую нестабильность синдесмоза необходимо распознавать и лечить хирургическим путем с соблюдением основных принципов анатомической редукции и надежной фиксации. Для полной реабилитации обычно требуется 2–6 месяцев при соблюдении организованного режима, который дает достаточно времени для заживления с последовательным функциональным повышением активности.

Раскрытие информации

Дэвид Портер, доктор медицинских наук, является оплачиваемым консультантом компании DJO Orthopaedics.Других конфликтов интересов у авторов в данной работе нет.


Список литературы

1.

Клэнтон Т.О., Пол П. Травмы синдесмоза у спортсменов. Ножка и голеностопный сустав Clin N Am . 2002. 7 (3): 529–549.

2.

Lin CF, Gross MT, Weinhold P. Повреждения синдесмоза голеностопного сустава: анатомия, биомеханика, механизм травмы и клинические рекомендации по диагностике и вмешательству. Дж. Ортоп Спорт Физ Тер .2006. 36 (6): 372–384.

3.

Мак М.Ф., Гартнер Л., Пирс К.Дж. Ведение травм синдесмоза у высококлассных спортсменов. Ножка и голеностопный сустав Clin N Am . 2013. 18 (2): 195–214.

4.

Waterman BR, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ, Alitz CJ, Owens BD. Факторы риска синдесмотического и медиального растяжения связок голеностопного сустава: роль пола, спорта и уровня конкуренции. Am J Sports Med .2011; 39 (5): 992–998.

5.

Press CM, Gupta A, Hutchinson MR. Ведение травм синдесмоза голеностопного сустава у спортсмена. Curr Sports Med Rep . 2009. 8 (5): 228–233.

6.

Портер DA. Оценка и лечение повреждений синдесмоза голеностопного сустава. Лекции учебного курса . 2009. 58: 575–581.

7.

Уильямс Г. Н., Джонс М. Х., Амендола А.Синдесмотическое растяжение связок голеностопного сустава у спортсменов. Am J Sports Med . 2007. 35 (7): 1197–1207.

8.

Елинек Дж.А., Портер Д.А. Лечение нестабильных переломов голеностопного сустава и травм синдесмоза у спортсменов. Клиника для голеностопного сустава . 2009. 14 (2): 277–298.

9.

McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk CN. Синдесмоз и травмы дельтовидной связки у спортсмена. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc . 2013. 21 (6): 1328–1337.

10.

Mavi A, Yildirim H, Gunes H, Pestamalci T., Gumusburun E. Малоберцовый резец большеберцовой кости с рецидивирующим растяжением голеностопного сустава на магнитно-резонансной томографии. Саудовская медицина J . 2002. 23 (7): 845–849.

11.

Park JC, McLaurin TM. Острые повреждения синдесмоза, связанные с переломами голеностопного сустава: современные перспективы лечения. Булл Нью-Йоркский университет Госпиталь Дис . 2009. 67 (1): 39–44.

12.

Огилви-Харрис DJ, Reed SC, Hedman TP. Нарушение синдесмоза голеностопного сустава: биомеханическое исследование связок. Артроскопия . 1994. 10 (5): 558–560.

13.

Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME, Olson EJ, Popovic NA. Тибиофибулярный синдесмоз: оценка связочных структур, методы фиксации и рентгенологическая оценка. J Bone Joint Surg Am . 1995. 77 (6): 847–855.

14.

Crim JR, Beals TC, Nickisch F, Schannen A, Saltzman CL. Аномалии дельтовидной связки при хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава. Foot Ankle Int . 2011. 32 (9): 873–878.

15.

Рэмси П.Л., Гамильтон В. Изменения тибиоталарной области контакта, вызванные боковым смещением таранной кости. J Bone Joint Surg . 1976. 58 (3): 356–357.

16.

van den Bekerom MP, Lamme B, Hogervorst M, Bolhuis HW. Какие переломы голеностопного сустава требуют синдесмотической стабилизации? J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2007. 46 (6): 456–463.

17.

Fites B, Kunes J, Madaleno J, Silvestri P, Johnson DL. Скрытые повреждения синдесмоза у спортсменов. Ортопедия . 2006. 29 (2): 124–127.

18.

Leeds HC, Ehrlich MG.Нестабильность дистального тибиофибулярного синдесмоза после бималлеолярных и трималлеолярных переломов голеностопного сустава. J Bone Joint Surg Am . 1984. 66 (4): 490–503.

19.

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE. Проспективная оценка синдесмотического растяжения связок голеностопного сустава без диастаза. Am J Sports Med . 2001. 29 (1): 31–35.

20.

Weening B, Bhandari M.Предикторы функционального исхода после транссиндесмотической винтовой фиксации переломов голеностопного сустава. J Orthop Trauma . 2005. 19 (2): 102–108.

21.

Espinosa N, Smerek JP, Myerson MS. Острые и хронические повреждения синдесмоза: патологические механизмы, диагностика и лечение. Клиника для голеностопного сустава . 2006. 11 (3): 639–657.

22.

Алонсо А., Хури Л., Адамс Р. Клинические тесты на повреждение синдесмоза голеностопного сустава: надежность и прогноз возврата к функции. Дж. Ортоп Спорт Физ Тер . 1998. 27 (4): 276–284.

23.

Бласяк А., Садлик Б., Бржоска Р. Травмы дистального тибио-малоберцового синдесмоза. Pol Orthop Traumatol . 2013; 78: 139–150.

24.

Тейлор Д.К., Тенута Дж. Дж., Угорчак Дж. М., Арчиеро Р. А.. Агрессивное хирургическое лечение и скорейшее возвращение к спорту у спортсменов с синдромом связок связок III степени. Am J Sports Med .2007. 35 (11): 1833–1838.

25.

Викерёй А.К., Хёйнес ПР, Андреассен Г.С., Хеллунд Дж. С., Мадсен Дж. Э. Отсутствие разницы в функциональных и рентгенологических результатах через 8,4 года после фиксации квадрикортикального синдесмоза по сравнению с фиксацией трикортикального синдесмоза при переломах голеностопного сустава. J Orthop Trauma . 2010. 24 (1): 17–23.

26.

Хан Ш., Ли Дж. У., Ким С., Сух Дж. С., Чой Ю. Р.. Хроническое повреждение большеберцового синдесмоза: диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии и сравнительный анализ оперативного лечения. Foot Ankle Int . 2007. 28 (3): 336–342.

27.

Franke J, von Recum J, Suda AJ, Grützner PA, Wendl K. Интраоперационная трехмерная визуализация при лечении острых нестабильных синдесмотических повреждений. J Bone Joint Surg Am . 2012. 94 (15): 1386–1390.

28.

Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Травмы дельтовидной связки: диагностика и лечение. Клиника для голеностопного сустава .2006. 11 (3): 625–637.

29.

Phisitkul P, Ebinger T, Goetz J, Vaseenon T, Marsh JL. Уменьшение синдесмоза щипцами при ротационных переломах голеностопного сустава: трупное исследование. J Bone Joint Surg Am . 2012. 94 (24): 2256–2261.

30.

Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C. Чрезмерная затяжка синдесмоза голеностопного сустава: действительно ли это возможно? J Bone Joint Surg Am .2001; 83-А (4): 489–492.

31.

Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, et al. Дистальный большеберцовый синдесмоз при пассивном сгибании стопы. Исследование на основе RSA на интактных, поврежденных связках и фиксированных винтами трупах. Хирургическая хирургия для лечения травм ортопедической дуги . 2006. 126 (5): 304–308.

32.

Strömsöe K, Höqevold HE, Skjeldal S, Alho A. Восстановление разорванной дельтовидной связки не требуется при переломах лодыжки. J Bone Joint Surg Br . 1995. 77 (6): 920–921.

33.

Lambers KT, van den Bekerom MP, Doornberg JN, Stufkens SA, van Dijk CN, Kloen P. Отдаленный исход переломов лодыжки с пронацией и внешней ротацией, леченных только синдесмотическими винтами. J Bone Joint Surg Am . 2013; 95 (17): e1221 – e1227.

34.

Schepers T. Острое повреждение дистального тибиофибулярного синдесмоза: систематический обзор хирургической пластики шовным швом и синдесмотическим винтом. Инт Ортоп . 2012. 36 (6): 1199–1206.

35.

Schepers T. Сохранение или удаление синдесмотического винта: обзор литературы. Хирургическая хирургия для лечения травм ортопедической дуги . 2011. 131 (7): 879–883.

36.

Coetzee JC, Ebeling P. Лечение нарушений синдесмоза с фиксацией на веревке. Tech Foot Ankle Surg . 2008. 7 (3): 196–202.

37.

Камар Ф, Кадакия А., Венкатесваран Б. Анатомический способ лечения синдесмотических повреждений голеностопного сустава. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2011. 50 (6): 762–765.

38.

Накви Г.А., Шафкат А., Аван Н. Фиксация повреждений синдесмоза голеностопного сустава натяжным канатом: клинический результат, осложнения и модификация методики. Травма . 2012. 43 (6): 838–842.

39.

Willmott HJ, Singh B, David LA.Исход и осложнения лечения диастаза голеностопного сустава с канатной фиксацией. Травма . 2009. 40 (11): 1204–1206.

40.

Коттом Дж.М., Хайер К.Ф., Филбин Т.М., Берле Г.К. Лечение синдесмотических нарушений с помощью каната Arthrex Tightrope: отчет о 25 случаях. Foot Ankle Int . 2008. 29 (8): 773–780.

41.

Торнс Б., Шеннон Ф, Гвини А.М., Хессион П., Мастерсон Э.Фиксация синдесмоза швами: ускоренная реабилитация и улучшенные результаты. Clin Orthop Relat Res . 2005; (431): 207–212.

Как исправить высокое растяжение связок голеностопного сустава - травма синдесмоза голеностопного сустава

Поскольку сезон зимних видов спорта приближается к финалу, я подумал, что воспользуюсь возможностью поразмышлять о тех, кому посчастливилось прихрамывать в наши двери, поскольку из-за травмы лодыжки они не могли участвовать в любимом зимнем времяпрепровождении.

Лодыжки - это наиболее часто травмируемая часть тела во многих популярных австралийских видах спорта.

Если вы повредили лодыжку, нельзя пропустить важную травму - «высокое растяжение связок голеностопного сустава» или травму синдесмоза.

Травмы синдесмоза составляют примерно 11% всех травм голеностопного сустава, причем чаще всего они возникают при занятиях спортом, связанных с скручиванием или резанием (т. Е. Опорой зимних видов спорта в Австралии). Здесь важен диагноз - высокое растяжение связок голеностопного сустава может привести к долговременной нестабильности и слабости комплекса голеностопного сустава, если не лечить правильно, включая боль от лишних движений и более длительные осложнения, такие как артрит.

Высокое растяжение связок голеностопного сустава - это повреждение связок, соединяющих нижнюю часть большеберцовой кости (большеберцовой кости) с малоберцовой костью (внешней костью ноги).

Наиболее распространенный способ травмирования этих связок - это внешний механизм вращения (когда стопа отворачивается от тела) или чрезмерное тыльное сгибание (движение в голеностопном суставе, при котором голень движется вперед по неподвижной стопе с опорой на ногу). ).

По лодыжке будет больно ходить, и обычно будет боль при прикосновении выше самого голеностопного сустава.Боль может распространяться до икры, и обычно бывает больно или трудно подтягивать ступню и пальцы ног вверх. Высокое растяжение связок голеностопного сустава, если оно само по себе, обычно сопровождается меньшим отеком, чем при классическом боковом растяжении связок голеностопного сустава.

Как и в случае любой травмы мягких тканей, важно сразу приступить к правильному лечению - это включает в себя стратегию R.I.C.E.D:

R - дать травмированной лодыжке упор и воздерживаться от отягчающих действий до тех пор, пока не будет назначено указание. Используйте костыли, чтобы разгрузить травмированную лодыжку, если ходить больно.
I - ледяная травма голеностопного сустава. Охлаждение травмированного участка (каждые 2 часа в первые 48 часов после первоначальной травмы) уменьшит воспаление и отек, а также ускорит процесс выздоровления.
C - сожмите опухшую область эластичной повязкой, чтобы облегчить отек.
E - приподнять голеностоп, чтобы уменьшить симптомы отека.
D - диагностика. Запишитесь на прием в спортивную и спинномозговую физиотерапию, чтобы получить четкий диагноз и план лечения травмы высокого растяжения связки голеностопного сустава - чтобы вы быстро вернулись к спорту! Здесь особенно важен диагноз, так как продолжающаяся нагрузка на связку связок голеностопного сустава может замедлить заживление, тогда как ходьба с боковым растяжением связок голеностопного сустава может фактически способствовать заживлению.

Есть специальные тесты, которые ваш физиотерапевт проведет, чтобы подтвердить или опровергнуть высокое растяжение связок голеностопного сустава - и, если есть подозрения, необходимо сделать рентгеновский снимок с напряжением, чтобы увидеть, является ли лодыжка стабильной или нет при приложении силы. Если на рентгеновском снимке отмечается нестабильность, может потребоваться МРТ, чтобы определить степень повреждения связок - МРТ также покажет любые ушибы костей, которые могут повлиять на ход вашей реабилитации.

С помощью сбора анамнеза, клинических тестов и соответствующих изображений будет определено, требуется ли операция или нет.Нестабильное высокое растяжение связок голеностопного сустава может потребовать «синдесмотического винта» - винта между двумя длинными костями голени, для чего обычно требуется 6 недель без нагрузки на стопу после операции, и общего возвращения к занятиям спортом в течение 3-4 месяцев. . Позже винт можно будет удалить.

Если операция не требуется, ваш физиотерапевт предложит вам комплексную программу консервативной реабилитации. Обычно это подразумевает период отсутствия нагрузки на костыли - как и при сильном растяжении связок голеностопного сустава, нагрузка на голеностопный сустав может постоянно воздействовать на поврежденные связки по мере их первоначального заживления.

Лично я считаю это очень верным, так как в течение последнего сезона регби я лечил двух разных людей с высоким растяжением лодыжек - каждый приходил в течение недели с разницей в неделю, и у обоих были очень похожие клинические признаки. Один джентльмен точно следовал протоколу реабилитации (особенно с учетом времени без нагрузки), в то время как другой джентльмен этого не делал и продолжал ходить по поврежденной лодыжке вопреки нашим инструкциям. Первый игрок вернулся на поле для регби через три недели, в то время как нашему второму, более «расслабленному» персонажу потребовалось 8 недель, прежде чем он вернулся в игру.Что и говорить, его тренер не впечатлил.

«Ботинок» с воздушной забросом поможет стабилизировать сустав, но при этом позволит вам сохранить диапазон движений.

По мере того, как ваша реабилитация прогрессирует, будут выполняться растяжки и упражнения, чтобы вернуть подвижность, силу и равновесие вашей травмированной лодыжке. Как правило, восстановление после сильного растяжения связок голеностопного сустава может занять до 6-8 недель, что в два раза дольше, чем при классическом растяжении связок голеностопного сустава. Однако нет установленных правил для возвращения к бегу, тренировкам и спорту, поскольку каждая травма индивидуальна, и наши физиотерапевты будут внимательно следить за вашим прогрессом.

Таким образом, важно оценить травму голеностопного сустава, поскольку пропущенное высокое растяжение связок голеностопного сустава может иметь долгосрочные последствия. Тщательная программа реабилитации, разработанная нашими физиотерапевтами, может вернуть вас на игровое поле в кратчайшие сроки.

Если у вас растяжение связок голеностопного сустава (синдром синдесмоза или травма боковой связки), позвоните в отдел спортивной и спинной физиотерапии по телефону 6262 4464 СЕГОДНЯ, чтобы БЫСТРО!

Артикулы:
Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM.Систематический обзор травм голеностопного сустава и растяжения связок голеностопного сустава в спорте. Sports Med. 2007; 37 (1): 73-94
Норкус, С. А., & Флойд, Р. Т. (2001). Анатомия и механизм синдесмотических растяжений. Журнал спортивной подготовки., 36, 68-73

Диагностика и лечение повреждений синдесмоза голеностопного сустава с ассоциированным повреждением межкостной мембраны: обзор современной концепции

  • 1.

    Mahmoud E-R, Tarek A (2013) Остеотомия с повторным выравниванием и удлинением при неправильном соединении дистального перелома малоберцовой кости. Инт Ортоп 37 (7): 1285–1290

    Google Scholar

  • 2.

    van Nicole V, Katharina D, van Albert K, Jaarsma Ruurd L (2015) Долгосрочные результаты после травм синдесмоза голеностопного сустава. Ортопедия 38 (11): 1001–1006

    Google Scholar

  • 3.

    Mait Alexander Ritz, Forman Jason Lee, Nie Bingbing, Donlon John Paul, Mane Adwait, Forghani Ali Reza, Anderson Robert B, Cooper M Truitt, Kent Richard W. (2018) Распространение синдесмотических повреждений при принудительном внешнем вращении в согнутых трупных лодыжках.Orthop J Sports Med 6 (6): 1–15

  • 4.

    Xu D, Wang Y, Chunyu J, Maoqing F, Shiqi L, Lei Q, Peidong S, Jun O (2018) Распределение деформации в переднем нижнем отделе большеберцовая связка, задняя нижняя большеберцовая связка и межкостная перепонка с использованием корреляции цифровых изображений. Foot Ankle Int 39 (5): 618–628

    PubMed Google Scholar

  • 5.

    Manyi W, Guowei R, Shengsong Y, Chunyan J (2000) Образец китайской литературы МРТ-диагностика повреждения межкостной мембраны при переломах Maisonneuve малоберцовой кости.Травма 31 (3): 107–110

    Google Scholar

  • 6.

    Розати Э., Медина М.А. (1987) Роль межкостной перепонки большеберцовой кости в восстановлении переломов большеберцовой и малоберцовой костей. Ital J Orthop Traumatol 13 (4): 521–525

    CAS PubMed Google Scholar

  • 7.

    Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L (1991) Синдесмотическое растяжение связок голеностопного сустава. Am J Sports Med 19 (3): 294–298

    CAS PubMed Google Scholar

  • 8.

    Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH (1990) Синдесмозное растяжение связок голеностопного сустава. Стопа голеностопного сустава 10 (6): 325–330

    CAS PubMed Google Scholar

  • 9.

    Алонсо А., Хури Л., Адамс Р. (1998) Клинические тесты на повреждение синдесмоза голеностопного сустава: надежность и прогнозирование возврата к функции. J Orthop Sports Phys Ther 27 (4): 276–284

    CAS PubMed Google Scholar

  • 10.

    Esat K, Murat B (2005) Тест со скрещенными ногами для исследования повреждений синдесмоза голеностопного сустава. Голеностопный сустав, внутренний 26 (2): 187–188

    Google Scholar

  • 11.

    van den Bekerom MP, Haverkamp D, Kerkhoffs GM, van Dijk C (2010) Синдесмотическая стабилизация при пронационных переломах голеностопного сустава с внешней ротацией. Clin Orthop Relat Res 468 (4): 991–995

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 12.

    Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Andrea D, Jeanette L (2005) Интраоперационная диагностика повреждений синдесмоза при переломах голеностопного сустава с внешней ротацией. J Orthop Trauma 19 (9): 604–609

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    Murad P, Onur K, Zafer G, Emre C, Kubilay C, Nuri AC (2017) Метод радиографического окрашивания для интраоперационной оценки синдесмотических повреждений. Голеностопный сустав, внутренний 38 (12): 1380–1386

    Google Scholar

  • 14.

    Sarkisian JS, Cody GW (1976) Закрытое лечение переломов голеностопного сустава: новый критерий оценки - обзор 250 случаев. J Trauma 16 (4): 323–326

    CAS PubMed Google Scholar

  • 15.

    Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME, Olson EJ, Popovic NA (1995) Тибиофибулярный синдесмоз. Оценка связочных структур, методы фиксации и рентгенологическая оценка. J Bone Joint Surg Am 77 (6): 847–856

    CAS PubMed Google Scholar

  • 16.

    Amendola A, Williams G, Foster D (2006) Доказательный подход к лечению острого травматического синдесмоза (растяжения связок высокого голеностопного сустава). Sports Med Arthrosc 14 (4): 232–236

    PubMed Google Scholar

  • 17.

    Rolfe B, Nordt W, Sallis JG, Distefano M (1989) Оценка длины малоберцовой кости с использованием бималлеолярных угловых измерений. Стопа голеностопного сустава 10 (2): 104–109

    CAS PubMed Google Scholar

  • 18.

    Weber BG (1981) Удлинение остеотомии малоберцовой кости для исправления расширенной врезки голеностопного сустава после перелома. Int Orthop 4: 289–293

    CAS PubMed Google Scholar

  • 19.

    Anis AHSI, Stewart DG, Laupacis A (1995) Экономически эффективный анализ правил Оттавы для голеностопного сустава. Ann Emerg Med 26: 422–428

    CAS PubMed Google Scholar

  • 20.

    Massimiliano C, Giovanni V, Vito P, Giuseppe S, Francesco R, Antonio S, Caterina C, Davide B, Biagio M (2018) За пределами голеностопных суставов: проспективный рандомизированный КТ-анализ синдесмоза ' травмы при переломах типа Вебера B и C.Травма 49 (3): 54 – S60

    Google Scholar

  • 21.

    Tae-Keun A, Seung-Myung C, Jae-Young K, Lee W-C (2017) Диастаз изолированного синдесмоза: оценка компьютерной томографии с артроскопической корреляцией. Артроскопия 33 (4): 828–834

    Google Scholar

  • 22.

    Черней Стивен М., Спраггс-Хьюз Аманда Дж., МакЭндрю Кристофер М., Риччи Уильям М., Гарднер Майкл Дж. (2016) Морфология режущего края как фактор риска синдесмотической неправильной редукции.Стопа голеностопного сустава, внутр. 37 (7): 748–754

    CAS PubMed Google Scholar

  • 23.

    Hinds RM, Tran WH, Lorich DG (2014) Перелом голеностопного сустава с вариантом гиперплантарфлексии Мезоннев. Ортопедия 37 (11): 1040–1044

    Google Scholar

  • 24.

    Пабло В., Кристиан О., Омар В., Пол А., Диего З., Эмилио В. (2016) Размер окна межкостной мембраны для геометрического переноса сухожилия задней большеберцовой мышцы и анализа МРТ.Хирургическая операция на голеностопном суставе 22 (3): 196–199

    Google Scholar

  • 25.

    Durkee NJ, Jacobson JA, Jamadar DA, Femino John E, Karunakar Madhav A, Hayes Curtis W (2003) Сонографическая оценка повреждений межкостной перепонки нижних конечностей: ретроспективный обзор у 3 пациентов. J Ultrasound Med 22 (12): 1369–1375

    PubMed Google Scholar

  • 26.

    Mohamed T, Venugopal MK, Kamran S (2018) Артроскопическая классификация повреждений нижнего тибиофибулярного синдесмоза.J Хирургия голеностопного сустава 57 (6): 1125–1129

    Google Scholar

  • 27.

    Timothy A, Dong Q, Jon J, Corrie Y, Girish G (2019) Нормальные и поврежденные связки голеностопного сустава на УЗИ с корреляцией магнитно-резонансной томографии. J Ultrasound Med 38 (2): 513–528

    Google Scholar

  • 28.

    Вукичевич С., Штерн-Падован Р., Вукичевич Д., Керос П. (1980) Голографические исследования межкостной перепонки большеберцовой кости человека.Clin Orthop Relat Res 151: 210–214

    Google Scholar

  • 29.

    Хант Кеннет Дж., Янник Дж., Бен Энтони В., Брейден С., Лоретта С. (2015) Контактные нагрузки и смещение голеностопного сустава с прогрессирующим синдесмотическим повреждением. Ступня, щиколотка, внутр. 36 (9): 1095–1103

    CAS PubMed Google Scholar

  • 30.

    Анант К., Шарлебуа Стивен Дж., Лайл К.Э., Смит Ричард А., Дэниэлс А.Ю., Крейтс Джон М. (2003) Влияние фиксации малоберцовой пластинки на стабильность вращения при моделировании переломов дистального отдела большеберцовой кости, обработанных интрамедуллярным гвоздем.J Bone Joint Surg Am 85 (4): 604–608

    Google Scholar

  • 31.

    Stufkens Sjoerd A, van den Bekerom Michel PJ, Doornberg Job N, van Dijk C. Niek, Kloen Peter (2011) Основанное на доказательствах лечение переломов мезонневых переломов. J Foot Ankle Surg 50 (1): 62–67

    PubMed Google Scholar

  • 32.

    Спроул Джеймс А., Мохамед К., Майкл О'С, МакКейб Джон П. (2004) Результат после операции по поводу перелома Мезоннева малоберцовой кости.Травма 35 (8): 791–798

    CAS PubMed Google Scholar

  • 33.

    Джон Л., Шериф Э, Картик Х, Хиро Т. (2006) Пересмотр концепции сдвига таранной кости при переломах лодыжки. Ступня, щиколотка, внутр. 27 (10): 793–796

    Google Scholar

  • 34.

    Thordarson DB, Motamed S, Hedman T, Ebramzadeh E, Bakshian S (1997) Влияние неправильного редукции малоберцовой кости на контактное давление в модели неправильного сращения перелома лодыжки.J Bone Joint Surg Am 79 (12): 1809–1815

    CAS PubMed Google Scholar

  • 35.

    Chissell HR, Jones J (1995) Влияние диастазирующего винта на исход переломов лодыжки типа C по Веберу. J Bone Joint Surg Br 77 (3): 435–438

    CAS PubMed Google Scholar

  • 36.

    Van den Bekerom MP, Lamme B, Hogervorst M, Bolhuis Hugo W. (2007) Какие переломы голеностопного сустава требуют синдесмотической стабилизации.J Foot Ankle Surg 46 (6): 456–463

    PubMed Google Scholar

  • 37.

    Claude SH, Shah Anjan R, Sanders Roy W (2012) Функциональные последствия синдесмотического неправильного восстановления сустава при минимальном 2-летнем наблюдении. J Orthop Trauma 26 (7): 439–443

    Google Scholar

  • 38.

    Phisitkul Phinit, Ebinger Thomas, Goetz Jessica, Vaseenon Tanawat, Marsh J Lawrence (2012) Уменьшение пинцетом синдесмоза при ротационных переломах лодыжки: трупное исследование.J Bone Joint Surg Am 94 (24): 2256–2261

    PubMed Google Scholar

  • 39.

    Маркольф К.Л., Джексон С., Макаллистер Д.Р. (2012) Измерения силы и смещения дистального отдела малоберцовой кости во время тестов с имитацией нагрузки на лодыжку при высоком растяжении связок голеностопного сустава. Foot Ankle Int 33 (9): 779–786

    PubMed Google Scholar

  • 40.

    Пиюш М., Бен Р., Пол В.-Дж. (2018) Возможно ли чрезмерное сжатие синдесмоза.J Хирургическая операция на голеностопном суставе 57 (5): 1005–1009

    Google Scholar

  • 41.

    Tyler G, Jonathan E, Mohammad G, Micah B, Aron L, Brian V, Ara N, Kwon John Y (2017) Повторное рассмотрение чрезмерного затягивания синдесмоза и влияние синдесмотической неправильной редукции на тыльное сгибание голеностопного сустава. Травма 48 (6): 1253–1257

    Google Scholar

  • 42.

    Косгроув Кристофер Т., Патнэм Сара М., Черни Стивен М., Риччи Уильям М., Аманда С.-Х, МакЭндрю Кристофер М., Гарднер Майкл Дж. (2017) Позиционирование медиального зажима влияет на неправильное сокращение синдесмоза голеностопного сустава.J Orthop Trauma 31 (8): 440–446

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 43.

    Анджей Б., Бартломей К., Мацей К., Марцин Ф., Стефан Р. (2019) Оперативная установка для улучшения сагиттальной синдесмотической редукции: технический совет. J Orthop Trauma 33 (1): 27–30

    Google Scholar

  • 44.

    Мэтью Х., Лонг Л., Стюарт В., Эрик М., Роджер Х. (2006) Фиксация синдесмоза: анализ напряжения сдвига через осевую нагрузку на 3.Четырехкортикальные синдесмотические винты диаметром 5 и 4,5 мм. J Хирургическая операция на голеностопном суставе 45 (2): 65–69

    Google Scholar

  • 45.

    Кайл С., Панчбхави Винод К. (2011) Судьба синдесмотических винтов. Ступня, щиколотка, внутр.32 (5): 519–525

    Google Scholar

  • 46.

    Thompson MC, Gesink DS (2000) Биомеханическое сравнение фиксации синдесмоза с помощью винтов из нержавеющей стали 3,5 и 4,5 мм.Ступня, щиколотка, внут. 21 (9): 736–741

    CAS PubMed Google Scholar

  • 47.

    Брэд В., Мохит Б. (2005) Предикторы функционального результата после транссиндесмотической винтовой фиксации переломов лодыжки. J Orthop Trauma 19 (2): 102–108

    Google Scholar

  • 48.

    Эрик Б., Тимоти С., Дэвид Т. (2010) Фиксация и лечение синдесмоза перелома голеностопного сустава: современная практика хирургов-ортопедов.Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси) 39 (5): 242–246

    Google Scholar

  • 49.

    Tim S, van Zuuren WJ, van den Bekerom Michel PJ, Vogels Lucas MM, van Lieshout Esther MM (2012) Ведение острых дистальных синдесмотических повреждений большеберцовой и малоберцовой костей: результаты общенационального исследования. Травма 43 (10): 1718–1723

    Google Scholar

  • 50.

    McBryde A, Chiasson B, Wilhelm A, Donovan F, Ray T., Bacilla P (1997) Синдесмотическая установка винта: биомеханический анализ.Стопа голеностопного сустава Int 18 (5): 262–266

    CAS PubMed Google Scholar

  • 51.

    Озгур В., Серхан Е.М., Левент А., Сулейман Т. (2014) Биомеханическая оценка положения синдесмотического винта: анализ методом конечных элементов. J Orthop Trauma 28 (4): 210–215

    Google Scholar

  • 52.

    Kumar JS, Kearns Stephen R (2014) Улучшение связок для лечения подострых синдесмотических повреждений.Отчет о новой методике в 5 случаях. Хирургическая операция на голеностопном суставе 20 (4): 281–284

    Google Scholar

  • 53.

    Walley Kempland C, Hofmann Kurt J, Velasco Brian T, Kwon John Y (2017) Удаление аппаратных средств после фиксации синдесмотической винтовой фиксацией: систематический обзор литературы. Спецификация голеностопного сустава 10 (3): 252–257

    CAS PubMed Google Scholar

  • 54.

    Yi-Ton H, Wu C-C, Lee W-C, Kuo-Feng F, I-Chuan T, Lee P-C (2011) Хирургическое лечение синдесмотического диастаза: акцент на влиянии синдесмотического винта на функцию голеностопного сустава.Инт Ортоп 35 (3): 359–364

    Google Scholar

  • 55.

    Sun H, Luo CF, Zhong B, Shi HP, Zhang CQ, Zeng BF (2014) Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее использование рассасывающихся и металлических винтов при фиксации повреждений дистального тибиофибулярного синдесмоза: средние- срок наблюдения. Костный сустав J 96 (4): 548–554

    PubMed Google Scholar

  • 56.

    Christodoulou G, Korovessis P, Giarmenitis S, Dimopoulos P, Sdougos G (1995) Использование сонографии для оценки целостности и процесса заживления межкостной межкостной перепонки большеберцовой кости при переломах лодыжки.J Orthop Trauma 9 (2): 98–106

    CAS PubMed Google Scholar

  • 57.

    Per H, Knut S (2004) Фиксация трикортикального синдесмоза в сравнении с четырехкортикальным синдесмозом при переломах голеностопного сустава: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее два метода фиксации синдесмоза. J Orthop Trauma 18 (6): 331–337

    Google Scholar

  • 58.

    Hamid N, Loeffler BJ, Braddy W., Kellam JF, Cohen BE, Bosse MJ (2009) Результат после фиксации переломов голеностопного сустава с повреждением синдесмоза: эффект винта синдесмоза.J Bone Joint Surg Br 91 (8): 1069–1073

    CAS PubMed Google Scholar

  • 59.

    Thomas H, Werner S, Andreas B (2012) Движение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости и его изменения с помощью винтов синдесмоза: исследование трупа. Хирургическая операция на голеностопном суставе 18 (3): 203–209

    Google Scholar

  • 60.

    Qinghua L, Kun Z, Yan Z, Zhong L, Yu B, Guoxian P (2013) Анализ распределения напряжения и смещения при повреждениях нижнего тибиофибулярного синдесмоза, восстановленных с помощью винтовой фиксации: исследование методом конечных элементов.PLoS One 8 (12): 80236

    Google Scholar

  • 61.

    Naqvi Gohar A, Patricia C, Bernadette L, Rose G, Nasir A (2012) Фиксация синдесмотических повреждений голеностопного сустава: сравнение фиксации натяжным канатом и фиксации синдесмотическими винтами для точности синдесмотической редукции. Am J Sports Med 40 (12): 2828–2835

    CAS PubMed Google Scholar

  • 62.

    Tim S (2012) Острое повреждение дистального тибиофибулярного синдесмоза: систематический обзор операции наложения швов по сравнению с восстановлением синдесмотических винтов.Инт Ортоп 36 (6): 1199–1206

    Google Scholar

  • 63.

    Westermann Robert W, Chamnanni R, Goetz Jessica E, John F, Annunziato A, Phinit P (2014) Эффект фиксации шовной нитью на симулированной синдесмотической аномалии: трупное исследование. J Bone Joint Surg Am 96 (20): 1732–1738

    CAS PubMed Google Scholar

  • 64.

    Брайан Т., Алан В., Мэтт Х., Параик М., Мойра О'Б (2003) Шовно-эндобутонная фиксация тибио-малоберцового диастаза голеностопного сустава: исследование на трупе.Ступня, щиколотка, внут. 24 (2): 142–146

    Google Scholar

  • 65.

    Lui TH (2010) Трехсвязная реконструкция дистального большеберцового синдесмоза: минимально инвазивный подход. J Foot Ankle Surg 49 (5): 495–500

    PubMed Google Scholar

  • 66.

    Fantry AJ, O'Donnell SW, Born CT, Hayda Roman A (2017) Глубокие инфекции после синдесмотической фиксации с помощью устройства для наложения швов.Ортопедия 40 (3): 541–545

    Google Scholar

  • 67.

    Дегроот Х., Аль-Омари А.А., Эль-Газали С.А. (2011) Результаты пластики шовной пуговицы дистального большеберцового синдесмоза. Foot Ankle Int 32 (3): 250–256

    PubMed Google Scholar

  • 68.

    Lambers KT, van den Bekerom MP, Doornberg JN, Stufkens Sjoerd AS, van Dijk C. Niek, Kloen Peter (2013) Отдаленный результат переломов лодыжки с пронацией и внешней ротацией, леченных только синдесмотическими винтами.J Bone Joint Surg Am 95 (17): 1221–1227

    Google Scholar

  • 69.

    Аджай М., Сандерс Дэвид В., Кристина Т., МакЛеод Марк Д. (2010) Функциональные и рентгенографические результаты пациентов с синдесмотической фиксацией винтами: последствия для удаления винта. J Orthop Trauma 24 (1): 2–6

    Google Scholar

  • 70.

    Лу Б, Вэнь З., Вентао З., Цзяньсинь Л., Хунлей З. (2018) Факторы корреляции для окостенения дистального синдесмоза после внутренней фиксации перелома лодыжки.Научный доклад 8 (1): 12698

    Google Scholar

  • 71.

    Робби Р., Нина К., Клемент Ник Д., Кинан Гэри Ф. (2019) Переломы голеностопного сустава с синдесмотической стабилизацией связаны с высокой частотой вторичного остеоартрита. Хирургическая операция на голеностопном суставе 25 (2): 180–185

    Google Scholar

  • 72.

    Botchu R, Douis H, Davies AM, James SL, Puls F, Grimer R (2013) Посттравматическая гетеротопическая оссификация дистального тибиофибулярного синдесмоза, имитирующая поверхностную остеосаркому.Clin Radiol 68 (12): 676–679

    Google Scholar

  • 73.

    Visser Harry J, Khawar M, Djali Robert A (2017) Остеотомия для удлинения малоберцовой кости для исправления перелома голеностопного сустава с использованием свежезамороженного аллотрансплантата головки бедренной кости. J Am Podiatr Med Assoc 107 (4): 318–323

    CAS PubMed Google Scholar

  • 74.

    Egger Anthony C, Berkowitz Mark J (2018) Оперативное лечение перелома малоберцовой кости с неправильным соединением.Стопа голеностопного сустава Int 39 (10): 1242–1252

    CAS PubMed Google Scholar

  • 75.

    Jeong Bi O, Hun BJ, Jae SW (2018) Артрит голеностопного сустава в сочетании с хронической нестабильностью синдесмоза после перелома голеностопного сустава с синдесмотической травмой: клинический случай. J Хирургическая операция на голеностопном суставе 57 (5): 1000–1004

    CAS PubMed Google Scholar

  • 76.