Неврология боль в спине: Неврологические боли в спине: причины, лечение

Диагностические и терапевтические возможности невролога при болях в спине
Как известно, в ряду наиболее частых «поводов» обращения в поликлинику является «боль в спине», причиной которой является либо мышечно-скелетная неспецифическая патология (например, миофасциальный синдром), либо дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (остеохондроз, осложненный спондилоартрозом и/или грыжами межпозвонковых дисков). Человек, который «страдает этим недугом» чаще всего обращается, как уже было сказано, в поликлинику по месту жительства, где его из регистратуры направляют к неврологу. И, так, рассмотрим, в чем заключается роль невролога при обращении к нему пациента с боль в спине, и чем он может помочь в этой ситуации, с точки зрении диагностики и лечения.

Относительно возможных причин (этиологии) и механизмов развития заболевания (патогенеза) «боль в спине» является в высшей степени гетерогенной патологией, в основе которой могут лежать дегенеративные, дистрофические, воспалительные, травматические, онкологические, психогенные, токсические, ортопедические, профессионально-производственные и другие причины, лечение которых (в зависимости от вида патологического процесса, лежащего в основе возникновения и/или хронизации боли в спине) осуществляют врачи различных специальностей: неврологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, эндокринологи, ревматологи, мануальные терапевты, физиотерапевты,  профпатологи, врачи-реабилитологи, врачи-рефлексотерапевты и др. Поэтому невролог, проводя прием в поликлинике пациентов с болью в спине, большей частью, выполняет роль аналогичную роли терапевта (или врача общей практики) в поликлинике: разобраться в причине боли в спине и согласно ей либо оставить пациента на лечении непосредственно у себя, либо направить его на консультацию и/или лечение к другому специалисту, согласно выявленной у пациента патологии, являющейся причиной боли в спине.

Может возникнуть вопрос: «А почему бы сразу не направлять впервые обратившегося пациента с боль в спине не к неврологу, а к терапевту?». Конечно же, в тех лечебных учреждениях, где нет невролога, такие пациенты принимаются терапевтом, но если же в медицинском учреждении имеется невролог, то он непременно будет направлен именно к нему. Так в чем же причина данного «принципа приоритетности невролога у пациента с болью в спине». Причины две. Первая из них берет свое начало со времен существования Союза Советских Социалистических Республик (СССР), когда наличие максимально возможно большего количества рабочих (в рядах армии строителей коммунизма и соревнующихся с капиталистическими странами) было основным орудием и средством достижения поставленных целей вождем и партией, а поэтому веским основанием «не работать» по медицинским показаниям вследствие боли в спине являлось наличие у пациента неврологических осложнений вертебральной патологии (например, остеохондроза позвоночника), то есть, наличие радикулопатии (или, как было принято говорить, «корешкового синдрома»), миелопатии (патологии спинного мозга), диагностировать которые мог (и имел право) только лишь невролог. С тех пор «любая боль в спине» является поводом направить пациента к неврологу (хотя в части случаев это абсолютно неверно). Вторая причина заключается в том, что позвоночный столб является вместилищем таких важных структур как спинной мозг, нервные корешки (которые формируют конский хвост и спинномозговые нервы), а так же артериальные и венозные сосуды, которые помимо «питания» спинного мозга и отходящих от него корешков, осуществляют «питание» части головного мозга (ствол, мозжечок, затылочные и часть височных долей, часть срединных структур головного мозга, в том числе и гипоталамус). Зная это и зная насколько серьезны заболевания нервной системы и их последствия в отношении жизни и трудоспособности пациента, в том числе и для его социального и бытового благополучия, и насколько сложна диагностика (в том числе и топическая) заболеваний нервной системы «врачебное сообщество» решило обязать неврологов быть ведущими специалистами в отношении пациентов с болью в спине, то есть, теми специалистами, которые стоят на страже благополучия нервной системы (своего рода, «неврологический дозор»). Позволю себе применить несколько ироничную аналогию: «Если бы в позвоночном канале проходил кишечник, то данной проблемой (боль в спине) ведущими специалистами были бы гастроэнтерологи».

Но, к сожалению, подтверждение или исключение наличия неврологических осложнений патологии (точнее, заболеваний) позвоночника не избавляет пациента от страдания в виде боли, невозможности в полной мере удовлетворять свои бытовые и профессиональные потребности, а также в виде тревоги и депрессии (как реакции на болезнь). Пациенту безразлична диагностическая уверенность врача, ему важен конкретный результат, который выражается в избавлении его от боли и в возможности вернуться к своей повседневной (привычной для него) деятельности. Но реальная ситуация (в отношении проблемы «боль в спине») такова, что чаще всего (причем значительно чаще – усреднено до 95%) боль в спине (и связанная с ней боль в руке и/или ноге) не являются следствием первичной или вторичной патологии нервной системы, а ее причина лежит сугубо в костно-связочных и/или миофасциальных структурах опорно-двигательного аппарата: дегенеративная болезнь диска (протрузии, грыжи дисков), спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, дисгормональная спондилопатия, в том числе остеопороз, остеоартроз, миофасциальные синдромы, причем последние могут возникать как следствие указанных выше причин, а также как следствие нарушений осанки на фоне хронических нерациональных патогенных бытовых и/или профессиональных (производственных) постуральных (позных) перегрузок, а также как следствие стрессовых (эмоциональных) реакций. Не стоит забывать и о таких возможных причинах боли в спине, как инфекционная патология (туберкулез, бруцеллез и др.), онкологическая патология, заболевания внутренних органов грудной и брюшной полостей, органов малого таза, в том числе гинекологическая патология, а также диспластические заболевания позвоночника и масса других заболеваний, которые я мог бы перечислять еще очень долго, но которые, как видно, не имеют никакого непосредственного отношения к неврологической патологии. Да, согласен, невролог должен знать о них и всегда помнить о возможности их наличия у пациента, а поэтому должен своевременно их выявлять (диагностировать) и направлять на лечение к соответствующему специалисту. Но то, что от невролога необходимо ждать существенной терапевтической помои в этих случаях (в том числе при миофасциальной и дегенеративно-дистрофической патологии) – не согласен. Невролог, не имеющей необходимой дополнительной специализации по мануальной терапии, рефлексотерапии и др. специальностям, в большинстве случаев не может оказать необходимую (в полном объеме) помощь пациенту с болью в спине, что в ряде случаев (если пациент не был направлен к другому специалисту или по другой причине) способствует осложненному течению вертебральной патологии и, соответственно, хронизации боли в спине.

Так в чем же заключается роль невролога, и какие он имеет терапевтические возможности в отношении пациента с болью в спине? Основная роль врача-невролога заключается в следующем: как врача – исключить опасные для жизни пациента заболевания, так сказать, проанализировать клиническую ситуацию на предмет выявления «красных флажков» [►] и выявить (диагностировать) предполагаемую патологию, которая может быть причиной их появления, а затем, в случае отсутствия первичной неврологической патологии и/или вторичной неврологической патологии, которая развивается на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (осложнения остеохондроза, последствия спинальных травм, инфекций структур позвоночного столба и др.), направить пациента к «профильному» специалисту, соответственно специфике выявленной (заподозренной) патологии, а как невролога – оценить неврологический статус пациента (состояние нервных структур, которые локализуются в спинномозговом канале и межпозвонковых отверстиях, а также состояние головного мозга, получающего питание через сосуды, которые проходят через костные и мышечные структуры [каналы] позвоночного столба и краниоцервикального перехода) с целью исключения или подтверждения неврологических осложнений патологии, которая (уже известная или которую еще предстоит в ближайшем будущем идентифицировать) требует лечения либо у специалистов другого профиля (например, нейрохирурги, фтизиатры, ревматологи и др.), либо непосредственно у невролога в случае выявления у пациента первичной неврологической патологии, являющейся причиной болей в спине (миелопатия, или радикулопатия, или каудопатия, невропатия и др.). Таким образом, и первая (общеврачебная) и вторая (неврологическая) роли невролога замыкаются друг на друге, формируя единый клинико-диагностический континуум, который не меняет своего направления независимо от того, в каком направлении пойдет пациент: от невролога к другому специалисту или от другого специалиста к неврологу.

В отношении терапевтических возможностей невролога при наличии у пациента болей в спине, являющихся следствием непосредственного первичного поражения нервной системы (невропатическая или смешанная боль) или следствием неврологических осложнений неспецифической патологии в области спины в виде дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночных двигательных сегментах, в том числе, которые формируются как исходы травм, инфекций позвоночных структур (ноцицептивная или смешанная боль) можно пояснить следующее. У невролога в распоряжении имеется весь мощный спектр лекарственных средств, состоящего из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антиконвульсантов, антидепрессантов, транквилизаторов, а также из витаминов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов, сосудорасширяющих и антиагрегантных препаратов, глюкортикостероидов, диуретиков (мочегонных средств) и антихолинестеразных препаратов, который (спектр лекарственных средств) позволяет неврологу воздействовать через системные механизмы (на общеорганизменном – системном - уровне) и локально (компрессы, локальная инъекционная терапия – блокады) на имеющийся у пациента патологический процесс, вызывающий боль в спине, а в некоторых случаях и в конечностях (с парезами и/или расстройствами чувствительности). Для достижения поставленной цели в ряде случаев невролог направляет пациента к физиотерапевту (физиотерапевтическое лечение), к рефлексотерапевту (например, иглорефлексотерапия), к мануальному терапевту (мануальная терапия), к врачу (и/или к инструктору) по лечебной физкультуре (лечебная физкультура, кинезотерапия), а иногда к психиатру (психотерапия, медикаментозная коррекция пограничных психоэмоциональных расстройств). При отсутствие положительного эффекта от применяемого лечения или в случае сомнения в диагнозе, невролог может направить к врачу другой специальности (например, гинеколог ревматолог, ортопед, кардиолог, гастроэнтеролог и др.) с целью консультации для уточнения и выявления всех возможных причин боли в спине (и/или в конечностях) у пациента.

Таким образом, исходя из имеющихся данных, можно заключить, что основанная роль невролога при боли в спине заключается в координации диагностических и лечебных мероприятий, динамическое наблюдение и скрининг первичной неврологической патологии. Как правило, невролог, не имеющий специализации по дополнительным медицинским дисциплинам (по мануальной терапии, рефлексотерапии, а в ряде случаев и по психиатрии и/или психотерапии), даже в случае наличия у пациента неспецифической боли в спине, единолично не может решить весь большой спектр диагностических и терапевтических проблем. С целью сохранения всей специфики неврологии, как клинической дисциплины, а также с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с болью в спине (учитывая также и высокую социально-эконмическую значимость данной проблемы), целесообразно возложить функцию курации таких пациентов не на неврологов, а на вертебрологов (или вертеброневрологов), которые пока еще являются редкостью (в силу имеющейся специфики подготовки таких специалистов в высших учебных медицинских заведениях), но, которые, надеюсь, в будущем будут доступны каждому пациенту с болью в спине, которая (по настоящим существующим критериям) требует лечения у невролога.

проблемы и решения. Заболевания периферической нервной системы. Патогенез патологии позвоночника, как основная причина болевого синдрома. Использование противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Сеть клиник здорового позвоночника и суставов

М.В.Путилина

Кафедра неврологии ФУВ РГМУ, Москва

Неврологические проявления боли в спине (дорсалгии) составляют 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы. Дорсалгии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

При этом, по данным ряда исследователей, в 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 нед, однако в 20% случаев они принимают хроническое течение [1, 2]. Наследственная предрасположенность, микротравматизация, неправильный двигательный стереотип приводят к дегенерации позвоночного двигательного сегмента.

В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. Возникающие под влиянием статодинамических нагрузок деформации тканей оказываются причиной постоянного раздражения болевых рецепторов.

В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут появляться очаговые неврологические синдромы [3, 4]. При дорсалгиях определяющим является появление выраженных болевых синдромов, связанных с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника [5].

В настоящее время хорошо изучен патогенез патологии позвоночника как основной причины болевого синдрома, но не решены многие проблемы, связанные с дорсалгиями [6, 7].

Клинические проявления

Начальная стадия дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в соответствующем отделе позвоночника, возникающие или усиливающиеся при движении, изменении статики (сгибании, разгибании, ротации), физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении [8]. 

В этот период сложно поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию, очень часто назначения врачей сводятся к использованию противовоспалительных препаратов и анальгетиков [6, 9]. В настоящее время отмечается очевидная гипердиагностика патологии позвоночника как основной причины болевого синдрома. Обычно недооценивается роль миофасциальных синдромов в происхождении боли (страдают от 35 до 85% населения) [10]. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группы мышц. Мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы. Спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый порочный круг "боль - мышечный спазм - боль").

Через несколько лет после первого обострения боли имеют четкую локализацию, больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в пораженном сегменте позвоночника, наблюдается выраженное напряжение мышц спины. В дальнейшем периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся более продолжительными [11, 12]. В случаях рецидивирующего течения клинические проявления в период обострения характеризуются сильными болями, резкими симптомами натяжения, из-за чего больной не в состоянии себя обслужить. В период регресса неврологические проявления начинают уменьшаться, но боли продолжают быть интенсивными, остается значительное ограничение объема движения в соответствующем отделе позвоночника, симптомы натяжения выражены меньше, чем в стадии обострения. Как правило, больной не в состоянии полностью себя обслужить и не может выполнять работу. В период неполной ремиссии боли умеренные, иногда непостоянные, ограничение объема движений соответствующей области позвоночника может быть значительным, сохраняется вынужденная поза, больной в состоянии себя обслужить, но трудоспособность ограничена. В период полной ремиссии отмечаются периодические нерезкие боли и небольшое ограничение объема движений соответствующей области позвоночника, отсутствие симптомов натяжения, при этом трудоспособность пациентов сохраняется.

Клинически заболевание проявляется в виде рефлекторного синдрома (встречается в 90% случаев) и компрессионного (выявляется в 5-10% случаев) [2, 4]. Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности поперечно-полосатых) с созданием мышечного "корсета". Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или артерии. Компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые (например, синдром позвоночной артерии).

Проблемы

Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, имеющими как правило хронический характер, с чередованием ремиссий и обострений приводит к утрате доверия к врачу [13]. При этом возникает следующая проблема - отсутствие взаимодействия врач-пациент и уверенность последнего в неизлечимости своего заболевания. Пассивность врача недопустима, так как может привести к психосоциальной гибели больного задолго до его биологической смерти. При этом особую значимость приобретает задача проведения адекватного амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что в настоящее время применяемые методики не всегда учитывают этиопатогенетические факторы, особенности саногенетических реакций у конкретного больного, зачастую приводят к "срыву компенсаторных реакций" [8] и ухудшают процесс проведения реабилитационных мероприятий [4]. Для решения этой проблемы, в первую очередь, необходимо помнить, что боли в спине бывают как первичными, связанными с дегенеративными изменениями позвоночных структур, так и вторичными, обусловленными патологическими состояниями. Поэтому главной задачей врача при обследовании пациента с острой болью в спине является разделение скелетно-мышечных болей от болевых синдромов, связанных с соматической или онкологической патологией.

Диагностика

Диагностика неврологических проявлений боли в спине - сложная задача для врача, но при грамотном использовании дополнительных методов обследования она легко решаема. Нельзя отказываться от традиционных методов рентгенодиагностики и методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография), лабораторных исследований (общих анализов крови и мочи, биохимических тестов) [6]. При затруднениях используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и уменьшение скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии.

Терапия

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. У пациентов с этим видом болевого синдрома без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения. При определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома. В последние годы значительно улучшился фармакологический арсенал средств терапии пациентов с вертеброгенной патологией [1, 14]. Однако проблема боли в спине до сих пор остается далекой от решения. Медикаментозно лечение неврологических проявлений дорсалгий является сложной задачей, требующей глубоких знаний патогенеза, клинических проявлений болезни. Лечение больных должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии.

Принципы

Основными принципами медикаментозной терапии являются раннее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. Лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный период болезни. В первую очередь проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение болевого синдрома [1, 3].

При острой боли необходимо в течение 1-3 дней рекомендовать пациенту постельный режим. Сразу следует начинать медикаментозную терапию в виде назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, миорелаксантов, так как первой и главной задачей является быстрое и адекватное обезболивание [9, 15]. При лечении острой боли в спине следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед.

Долгое время существовавшая установка об ограничении двигательной активности, вплоть до строгого постельного режима, в настоящее время несколько пересмотрена: при умеренной боли рекомендуется частичное ограничение, а при интенсивной - срок постельного режима сокращается до 1-3 дней. При этом пациента необходимо обучить "правильному" двигательному поведению: как сидеть, как вставать, как идти, не носить тяжести и т.д. При неэффективности терапии в течение 1-2 нед могут быть испробованы другие препараты в оптимальных дозах. Сохраняющаяся боль свыше 1 мес свидетельствует о хронизации процесса или о неправильной диагностике боли в спине.

Наличие компрессионного синдрома является показанием для назначения противоишемических препаратов: антиоксидантов, антигипоксантов, вазоактиных препаратов. Вопрос о применении антидепрессантов решается индивидуально для каждого пациента.

НПВП

Средством первого выбора для снятия болевого синдрома остаются НПВП. Основной механизм действия НПВП - ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ)-1, 2, ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов (ПГ), простациклинов и тромбоксанов [9, 14]. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передачи ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в неврологической практике. Все противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови.

Особенности действия

Различия в действии НПВП носят количественный характер, но именно они обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость и побочные эффекты у больных. Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ ЦОГ. В настоящее время существует две группы НПВП в зависимости от их действия на ЦОГ. Неселективные НПВП блокируют как конституциональную ЦОГ-1, с которой связывают желудочно-кишечные побочные эффекты этих лекарств, так и индуцибельную ЦОГ-2, образование которой активирует противовоспалительные цитокины. Селективные препараты воздействуют преимущественно на ЦОГ-2. К неселективным НПВП относятся: лорноксикам (ксефокам), ибупрофен, индометацин. 

К селективным ингибиторам ЦОГ относятся: нимесулид (Найз®), мелоксикам, целекоксиб.

Осложнения

В то же время с использованием НПВП связан широкий спектр побочных эффектов, риск развития которых серьезно снижает их терапевтическую ценность, прежде всего проблема негативного влияния этих препаратов на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), развитие НПВП-гастропатии. У больных, регулярно принимающих НПВП, опасность развития этих осложнений в 4 и более раз выше, чем в популяции, и составляет - 0,5-1 случая на 100 пациентов. При этом согласно многолетним статистическим данным каждый 10-й больной, у которого на фоне приема НПВП развивается ЖКТ-кровотечение, умирает [12, 16].

У 20-30% больных на фоне приема НПВП при отсутствии значимого повреждения слизистой оболочки ЖКТ отмечается появление различных диспепсических симптомов - гастралгии, тошноты, чувства "жжения" или "тяжести" в эпигастрии и др. Кроме этого, к специфическим побочным эффектам НПВП относится повышение риска развития кардиоваскулярных катастроф - инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Тем не менее, польза от применения НПВП в качестве эффективного и доступного средства для лечения дорсалгий существенно превышает вред, связанный с риском развития опасных осложнений. Прежде всего это связано с тем, что специфические осложнения можно успешно предупреждать. Большинство побочных эффектов возникает у лиц, имеющих так называемые факторы риска. Для НПВП-гастропатии это возраст старше 65 лет, наличие язвенного анамнеза (наибольшая опасность отмечается у пациентов, ранее перенесших желудочно-кишечное кровотечение), а также сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови [17]. Факторами риска кардиоваскулярных осложнений являются коморбидные заболевания сердца и сосудов - ишемическая болезнь сердца, не компенсированная лечением артериальная гипертония. Учет этих факторов и использование адекватных мер профилактики (назначение ингибиторов протонной помпы при риске развития НПВП-гастропатии) позволяет значительно снизить опасность развития НПВП-ассоциированных осложнений.

Выбор врача

В последние годы на российском фармакологическом рынке огромное количество оригинальных лекарственных препаратов дополняется на порядок большим числом генериков. Практикующему врачу непросто сделать выбор среди этого многообразия, учитывая агрессивную рекламу, а также обилие разнородной и порой необъективной информации. Врач при выборе НПВП должен учитывать следующее:

  • Соотношение цена/качество препаратов.
  • Спектр действия препаратов в различных формах их выпуска.
  • Фоновые заболевания пациента.
  • Финансы пациента.

Найз®

Одним из наиболее удачных препаратов, имеющихся на нашем фармакологическом рынке, является препарат Найз® (нимесулид) производства компании Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Индия). Препарат используется для быстрого облегчения умеренной или выраженной острой боли, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие [15]. Обратимо ингибирует образование ПГЕ2 как в очаге воспаления, так и восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего ПГН2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется ПГЕ2.

Уменьшение концентрации ПГЕ2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию ПГЕ2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Найз® подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Он также уменьшает высвобождение гистамина и уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида [15, 16, 18-21]. Препарат ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли a, обусловливающего образование цитокинов. Он способен замедлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Блокирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

Свойства и эффект

Благодаря высокой биодоступности уже через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает ~50% от пиковой, и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1-3 ч наступает пик концентрации препарата и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое действие [19-21]. При местном применении он вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в том числе болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов и способствует увеличению объема движений. Препарат эффективен как при кратковременном купировании острой дорсалгии, так и при длительном многомесячном лечении хронического болевого синдрома.

В Финляндии проведено исследование, в ходе которого 102 больных с острой болью в спине в течение 10 дней получали нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки или ибупрофен в дозе 600 мг 3 раза в сутки. Нимесулид превосходил препарат контроля по степени облегчения боли и по влиянию на функцию позвоночника. При этом среди больных, получавших нимесулид, побочные эффекты со стороны ЖКТ возникли лишь у 7%,  а среди принимавших ибупрофен - у 13% [18]. Ученые пришли к выводу, что нимесулид превосходит по своей переносимости традиционные НПВП, поскольку относительно редко вызывает диспепсию и другие осложнения со стороны ЖКТ. Важнейшим достоинством препарата Найз® является доступная цена и хорошая переносимость, доказанная серией пострегистрационных исследований [17]. Таким образом, при использовании нимесулидов минимизируются частота таких распространенных побочных явлений, как язвы верхнего отдела ЖКТ и лекарственные поражения печени, и кардиотоксический эффект, которым "отягощены" некоторые высокоселективные НПВП. Это позволяет рекомендовать Найз® для использования в широкой врачебной практике. Тем более что этот препарат имеет несколько лекарственных форм. Найз® выпускается в таблетированной и форме для местного применении, что позволяет индивидуализировать и оптимизировать направленный лечебный эффект препарата. Поскольку препарат на гелевой матрице быстро и в большей концентрации проникает в ткани, то возможно комбинирование местной и системной форм препарата для достижения лучшего (большего) лечебного эффекта.

В заключение отметим, что проблемы неврологических проявлений болей в спине еще далеки от окончательного решения, но дальнейшее их изучение позволит разработать новые стратегии диагностики и терапии дорсалгий.

Литература

  1. Алексеев В. В. Лечение люмбоишалгического синдрома. РМЖ. 2003; 11 (10): 602-4.
  2. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медпресс, 1999; с. 217-83.
  3. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 293-316.
  4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресc-информ, 2002; с. 70-90.
  5. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. М., 2004.
  6. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Cons. Med. 2005; I (6): 547-55.
  7. Borenstein D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли. Междунар. мед. журн. 2000; 35: 36-42.
  8. Bogduk N, Mc Guirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam: Elsevler, 2002.
  9. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000.
  10. Белова А.Н. Миофасциальная боль. Неврол. журн. 2000; 5 (5): 4-7.
  11. Gatchel RJ, Gardea MA. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic clinics 1999; 17: 149-66.
  12. Porter RW. Management of Back Pain. Second edition. Chuchill Livigstoner Longman group UK Limited. 1993.
  13. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение. РМЖ. 2003; 11 (25): 1295-401.
  14. Насонов Е.Л., Цветкова Е.С. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Тер. арх. 1998; 5: 8-14.
  15. Балабанова Р.М., Белов Б.С., Чичасова Н.В. и др. Эффективность нимесулида при ревматоидном артрите. Фарматека. 2004; 7: 5-8.
  16. Bennett A. Nimesulide a well established cyclooxygenase-2 inhibitor with many other pharmacological properties relevant to inflammatory diseases. In: Therapeutic Roles of Selective COX-2 Inhibitors. Ed. J.R.Vein, R.M.Botting. William Harvey Press; p. 524-40.
  17. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009.
  18. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine 2000; 25 (12): 1579-85.
  19. Pelletier JP, Mineau F, Fernandes JC et al. Two NSAIDs, nimesulide and naproxen, can reduce the synthesis of urokinase and IL-6 while increasing PAI-1, in human OA synovial fibroblasts. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 393-8.
  20. Rainsford K. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology 2006; 14 (3, 4): 120-37.
  21. Wober W, Rahlfs V, Buchl N et al. Comparative efficacy and safety of the non-steroidal anti-inflammatory drugs nimesulide and diclofenac in patients with acute subdeltoid bursitis and bicipital tendinitis. Int J Clin Pract 1998; 52 (3): 169-75.

Источник consilium-medicum Неврология №1/2011

Содержание

причины, диагностика, лечение боли в спине

На чтение 10 мин. Просмотров 594 Опубликовано

Боль в спине – симптом, знакомый многим. Болевой синдром нередко бывает постоянным спутником человека в продолжение длительного времени. Иногда прострел требует застыть в одном положении без возможности шевелиться, что срочно требует медикаментозного обезболивания и курса лекарственных блокад в дальнейшем.

Описание заболевания

По происхождению болевые ощущения в спине разделяют на 2 группы:

  1. Боли, вызванные патологией позвоночника.
  2. Боли при заболеваниях других органов.

Различные патологии вызывают разные типы болевых ощущений:

Острая боль в спине.
Болевой синдром продолжается несколько минут или часов. Болезненные проявления наблюдаются при кашле, движении, во время чихания.

Хроническая боль.
Продолжается в течение длительного периода времени. В подавляющем большинстве случаев проявляется несильно, носит ноющий характер.

Боль, отдающая в конечность.
Наблюдается сильная болезненность в спине, которая передается в другие органы (бедро, ягодицы, голень).

Разновидности боли по локализации

Болевые ощущения проявляются:

  • между лопаток;
  • вдоль позвоночника;
  • в пояснице;
  • в мышцах.

Боль между лопатками

Встречается очень часто. Может быть тупой, ноющей, стреляющей. В большинстве случаев болевые ощущения между лопатками не вызывают тревоги. В редких случаях межлопаточный болевой синдром предупреждает о присутствии серьезной патологии.
Причинами боли между лопатками наиболее часто бывают:

  1. Неправильная осанка;
  2. Длительное пребывание за компьютером;
  3. Травмы, разрывы плечевого сустава;
  4. Переломы позвоночника;
  5. Сколиоз;
  6. Остеоартрит в суставах;
  7. Кислотный рефлюкс;
  8. Опоясывающий лишай;
  9. Ущемление нерва;
  10. Злокачественные опухоли.

Боль под лопаткой часто возникает по причине травмы. Заболевания сердца также нередко провоцируют межлопаточную боль.

Болевой синдром в позвоночнике

Наиболее часто болевые ощущения вызывают дистрофические процессы в позвоночнике:

  • Остеохондроз. Хроническая патология, поражающая межпозвонковые диски. Заболевание считается основной причиной болевого синдрома в спине;
  • Спондилез дугоотросчатых суставов. Хроническая болезнь с характерным образованием костных наростов на позвоночных телах. Патология может спровоцировать неподвижность спины;
  • Спондилит. Воспалительная патология позвоночника, разрушающая тела позвонков, что приводит к деформации позвоночного столба;
  • Межпозвонковая грыжа диска. Разрыв позвоночного диска по причине травмы или нарушенного питания. Болевой синдром вызывается ущемлением нервов выпятившейся частью диска.

Болит спина также по причине нестабильности позвоночника, выражающейся его ненормальной подвижностью, увеличенной амплитудой движений.

Боли в пояснице

Важно! Нередко поясничные боли означают присутствие патологии позвоночника.

Тянущая боль в спине вызывается болезнями внутренних органов. Женщины жалуются на боль в пояснице при менструациях.
Наиболее частыми причинами поясничных болей являются болезни и травмы позвоночника.

Тянущая боль в пояснице

Самые сильные боли в пояснице вызывают: артрит, туберкулез, эпидуральный абсцесс. Болевой синдром в области поясницы вызывают злокачественные новообразования спинного мозга.

Мышечная боль

Область спины покрыта мышцами, имеющими способность изменяться в размерах, вызывая болевой синдром.
Боль вызывается перенапряжением мышц, что характерно для работников офисов, находящихся большую часть рабочего времени в одной и той же позе. Спортсмены, туристы входят в другую группу риска. Особенно часто мышечный болевой синдром проявляется у атлетов.

Некорректно выполненный массаж часто вызывает болезненность мышц. Боли в мышцах нередко провоцирует миозит, который развивается в результате сильного перегрева тела и быстрого охлаждения.

Боль в мышцах спины может проявляться по причинам анатомических нарушений. Асимметричность позвоночника часто приводит к сколиозу. Асимметрию также вызывают укорочение нижней конечности, плоскостопие.

Причины патологии

Существуют различные причины боли в спине.

Беременность и роды

Боли в спине у женщин при беременности – очень частое явление. Начиная со 2 триместра, болевые ощущения в позвоночнике и пояснице возникают из-за увеличения плода, что изменяет гормональный фон и обмен веществ.

Боли в спине при беременности

Кроме этого боли в спине при беременности могут спровоцировать:

  1. Излишний вес;
  2. Нарушение осанки;
  3. Ослабление мышечной системы;
  4. Эмоциональная нестабильность.

У многих беременных сильная боль внизу спины отмечается во время схваток, а также в периодах между ними.

Воспалительные процессы

Воспаление позвоночника наиболее часто вызывается хроническим спондилитом, при котором деформируются, разрушаются тела позвонков. Воспаление позвонков, резкая боль в спине наблюдаются при болезни Бехтерева. Также воспалительный процесс сопровождает остеомиелит.

При снабжении кровью позвоночник атакуется микроорганизмами, которые попадают в костный мозг позвонков. Инфекция может исходить из различных органов: предстательной железы, мочевого пузыря, кишечника, при абсцессах, фурункулах.

Тяжелой патологией является воспаление, вызванное гнойным остеомиелитом, при которой поражаются костные ткани. Гематогенным путем происходит заражение, если в организме присутствует гнойник или фурункул. Воспаление позвоночника может развиться при ножевом или огнестрельном ранении.

Врожденные патологии

К аномальным явлениям в позвоночнике относят:

  • Синдром добавочных ребер;
  • Болезнь Клиппеля-Фейля;
  • Расщепление позвонков;
  • Люмбализацию.

Аномалии вызывают боль и расстройства нервной системы.

Заболевания ЖКТ

Один из часто встречающихся симптомов при болезнях ЖКТ – спинная боль. Она проявляется:

  • При патологиях поджелудочной железы. Боль отлает в спину или носит опоясывающий характер, усиливается после приема пищи;
  • При нарушениях функций желчного пузыря. Болит под лопаткой справа или в пояснице. Особенно часто – после еды и стрессов;
  • При язве желудка, двенадцатиперстной кишки. Болевые ощущения чаще беспокоят в ночное время и натощак, сопровождаются тошнотой, чувством голода;
  • Болезни кишечника. Болевые ощущения не связаны с приемом еды. Наблюдается иррадиация в область спины.

Внимание! Очень важно, чтобы пациент не пытался избавиться от боли в спине самостоятельно, а шел на прием к врачу, так как большая часть названных патологий при ЖКТ влечет опасные последствия.

Инфекции

К группам риска по заболеваниям, вызванным спинальными инфекциями, относятся категории людей:

  • С избыточным весом тела.
  • С ослабленным иммунитетом.
  • Больные артритом.
  • Перенесшие онкологические заболевания.
  • Наркозависимые.
  • Перенесшие операции по трансплантации органов.
  • Больные сахарным диабетом.
Люди с избыточным весом попадают в группу риска

Реже спинальные инфекции вызываются поражениями позвоночника сифилисом и туберкулезом.

При развитии туберкулеза позвоночника вначале происходит поражение одного позвонка, после чего в воспалительный процесс вовлекаются остальные. В дальнейшем позвонки поддаются атрофированию и распаду. Инфекции позвоночника сопровождаются повышенной температурой. Отекает спинной мозг, что со временем приводит к образованию горба. Болевой синдром усиливается.

Неврозы

Невротические спинные боли похожи на симптомы пояснично-крестцового радикулита. Отличие проявляется в нечеткости локализации. Невротические болевые ощущения проявляются при незначительных травмах позвоночника в течение долгого времени. Присутствие сильной внушаемости у человека с невротическими расстройствами вызывает боль в спине без внешних воздействий.

Онкологические заболевания

По статистике, у 0,7 % пациентов, которые жаловались на спинные боли, диагностировали злокачественные опухоли. Боли могут вызываться раком позвоночника или проявляться в результате метастазов.

Тревожные симптомы у женщин могут свидетельствовать о гинекологических формах онкологии. У мужчин болевые ощущения могут быть предвестниками развития злокачественной опухоли простаты.

Онкологические заболевания, при метастазировании от любого органа в позвоночник, проявляются болевыми ощущениями, которые не проходят в состоянии покоя.

Остеопороз

В большинстве случаев остеопороз рассматривается как патология, проявляющаяся ломкостью костных тканей. На самом деле при патологии характерно возникновение болевого синдрома.

Важно! Боли в спине при остеопорозе наблюдаются не только при нагрузках, но и в состоянии покоя. Сильные проявления боли встречается редко, и только при осложнениях, если присутствуют трещины в костях.

Патологии сердца

Болевой синдром грудного отдела позвоночника, боль в спине выше поясницы часто вызываются нарушениями сердечной деятельности. Наиболее опасными симптомами являются:

  • Болевые ощущения на фоне кашля, других нарушений дыхания;
  • Не наблюдается усиление болевого синдрома;
  • Боль носит разлитой характер, невозможно указать на самое болезненное место;
  • Болевые проявления в груди не зависят от позы, в то же время позвоночник реагирует на ее изменение.

Перечисленные признаки сигнализируют об опасности развития инфаркта миокарда.

Сколиоз

Основным симптомом сколиоза кроме искривления является болевой синдром. Болевые ощущения могут быть сильными или слабовыраженными, но постоянными. Боли проявляются на ранних стадиях в области поясницы.

Боль в спине при сколиозе

Вовремя не принятые меры способствуют прогрессированию патологии, при которой происходит разрастание костной ткани. Очень важно правильно диагностировать заболевание, дифференциальная диагностика, исключение сопутствующих патологий дает возможность назначить адекватную терапию.

Травмы позвоночника

По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), ежегодно 500 тысяч людей получают травмы позвоночника. В большинстве случаев к этой категории относятся спортсмены, которые из-за поражения спинного мозга становятся инвалидами. Установлено, что причиной инвалидности бывает не только повреждение, но и не адекватное оказание первой помощи, некорректные действия специалистов, неправильно проведенная реабилитация.

Симптомы

В 50% случаев болевой синдром в области спины вызывается в результате перелома, поражения инфекцией, сосудистыми патологиями, злокачественным ростом.
Боли в спине, когда нужно безотлагательно проконсультироваться у врача:

  • Появляются в результате ушиба, травмы;
  • Усиливаются при наклонах, в ночное время;
  • Повышается температура тела.

Опасным симптомом также является постоянная опоясывающая боль в спине.

Диагностика

Чтобы знать, чем лечить патологию, необходима точная постановка диагноза. После сбора анамнеза заболевания и осмотра больного, врач с целью уточнения предварительного диагноза может направить больного на аппаратные обследования:

Рентгенография

Дает возможность оценить, в каком состоянии находятся кости пациента. Метод необходим для выявления артритов, переломов.

МРТ и КТ

Исследования выявляют проблемы в костных и мягких тканях позвоночника. Снимки МРТ более точные в сравнении с получаемыми изображениями при компьютерной томографии.

Сканирование костей. Назначается при подозрении на злокачественный рост в костях, а также при остеопорозе.

Электромиография. Исследование дает возможность подтвердить нервную компрессию при стенозе канала позвонка.

Лабораторные анализы

Анализы крови следует сдать для определения присутствия инфекции, предположительно вызывающей болевой синдром.

Лечение

В рамках лекарственной терапии назначаются обезболивающие средства для снятия болевых ощущений в спине, значительно снижающие качество жизни пациента. Лекарства от боли в спине делятся на 2 группы: наркотические и ненаркотические.

Наркотические средства

Прописываются очень редко, когда мучают сильные боли в спине, например при межпозвонковой грыже. Препараты несут эффект привыкания, поэтому использовать их необходимо очень осторожно.

Ненаркотические лекарства

Для снятия боли прописываются НПВС (Нестероидные противовоспалительные препараты):

  1. Ибупрофен;
  2. Диклофенак;
  3. Пироксикам;
  4. Бутадион.

Анальгетики:

  1. Анальгин;
  2. Парацетамол;
  3. Аспирин.

Препараты снимают боль, не воздействуя на болезнь.

Мышечные релаксанты

Мышечными релаксантами называют лекарственные средства, способные расслабить скелетные мышцы.
Препараты, назначаемые при остеохондрозе:

  1. Мидокалм.
  2. Сирдалуд.
  3. Баклофен.

Лечение боли в спине включает различные лекарственные формы: уколы и мази.

Уколы от боли в спине

Обезболивающее при болях в спине вводят в ягодицу, в пораженный межпозвонковый диск. После инъекции нужно на место укола приложить грелку.

Мази от боли в спине

Очень эффективны для обезболивания мази:

  1. Долобене гель.
  2. Фастум гель.
  3. Быструм гель.

Если болит поясница, мази можно использовать в большом количестве.

Физиотерапия

Применяются, чтобы поднять тонус мышц, восстановить поврежденные ткани, снизить напряжение. Широко применяются методы физиотерапии:

  • Электростимуляция;
  • Душ Шарко;
  • Фонофорез;
  • Грязетерапия;
  • Лазеротерапия;
  • Магнитотерапия.

Особое место при лечении спины отводится массажу.

Массаж при болях в спине

Лечение народными средствами

Местное лечение заболеваний, при которых болит спина, по народным рецептам применяется в качестве дополнительных способов избавления болевых ощущений. Лекарство от боли в спине нетрудно сделать в домашних условиях
Из множества проверенных временем рецептов, наиболее эффективными считают:

  1. Лечение глиной.
    100 г глины заливают 2 стаканами яблочного уксуса. Кусок ткани из шерсти, смоченный в приготовленном растворе, прикладывают к пояснице и утепляют. Через 1 час остатки глины смывают, и укутывают поясницу на несколько часов, лучше на ночь. Курс лечения – 10 дней.
  2. Лечение горчицей.
    100 г порошка горчицы смешивают с 100 г соли. Доливают в полученный порошок керосин, чтобы получилась кашица. Смесью натирают болезненную область, оставляют на 2 часа. Курс лечения – 2 недели.

Профилактика

Чтобы не болела спина, следует правильно:

  • стоять,
  • ходить,
  • сидеть
  • поднимать тяжести.

Необходимо ежедневно делать зарядку, заниматься посильными видами спорта. Помнить, что излишний вес тела – причина многих патологий.

Заключение

Спина болит по различным причинам. Зная симптомы болезней, вызывающих боли в спине, нельзя пропустить начальную форму развития патологии. Своевременная диагностика, комплексное лечение, выполнение рекомендаций врача значительно улучшают качество жизни больного, а в ряде случаев полностью избавляют болезненных явлений.

Невролог о боли в спине, коварном остеохондрозе и не для всех полезной йоге

О том, насколько безопасна для позвоночника йога, как предостеречь себя от боли в спине и как часто нужно делать массаж, рассказала Татьяна Чернуха, кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением № 3 РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

«Женщине лучше не таскать что-то свыше 15−20 кг»

— Кто чаще всего становится пациентом врача-невролога?

— Как правило, это люди старше 40 лет. Хотя некоторые заболевания молодеют, и у 18−20-летних мы диагностируем, например, рассеянный склероз. Но чаще всего в Беларуси к врачам-неврологам обращаются с неврологическими проявлениями остеохондроза (изменениями позвонков и расположенных между ними межпозвонковых дисков. — Прим. TUT.BY) позвоночника и жалобами на боль в спине.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY Татьяна Чернуха, кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением № 3 РНПЦ неврологии и нейрохирургии

— Как изменились неврологические заболевания в Беларуси за последние 20 лет?

— Со временем у нас увеличилась продолжительность жизни и, соответственно, стало больше пожилых пациентов. В итоге выросло количество сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсультов.

Болезнь Паркинсона тоже помолодела. Если раньше ею болели в 50−70 лет, то сейчас есть случаи и среди 35−40-летних. Но, возможно, это связано с лучшей и более ранней диагностикой.

— С жалобами на боль в спине и голове человек должен сразу идти к неврологу?

— Сначала нужно обратиться к участковому терапевту. Врач осмотрит пациента, выявит дополнительные симптомы и признаки заболеваний, назначит обследования. В первую очередь попросит сделать анализ крови и мочи, по показаниям — рентгенограмму позвоночника, УЗИ органов брюшной полости.

Нужно понимать, что боли в спине могут иметь самый разный характер. Например, их в том числе вызывает заболевание почек, у женщин — гинекологические проблемы.

— При какой боли в спине точно нужно идти к неврологу?

— Если это острая боль в позвоночнике, которая отдает в ногу или обе ноги, а при ходьбе развивается слабость или беспокоит онемение в стопе. Достаточно грозный сопутствующий симптом — задержка или учащенное мочеиспускание. Он возникает из-за поражения спинальных корешков и спинного мозга. В такой ситуации может понадобиться оперативное лечение.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Как долго эти симптомы можно терпеть?

— Если у человека возникли слабость в ноге и нарушение мочеиспускания, то обращаться к врачу нужно в тот же день.

— Всегда ли боль в плече и руке — симптомы шейного остеохондроза?

— Нет. Боль в плече и руке бывает из-за напряжения в области мышц позвоночника, травм, заболеваний суставов.

— Почему возникает остеохондроз?

— Остеохондроз связан с вертикальным положением тела человека и возрастными изменениями. Его причинами может стать как наследственный фактор, так и сидячий образ жизни, лишний вес, травмы, чрезмерная физическая нагрузка с поднятием тяжестей. Я имею в виду работу грузчиков, профессиональных спортсменов, рабочих на конвейере, которые долгое время находятся в вынужденной позе и не могут сделать перерыв.

Боли в спине могут возникать не только из-за остеохондроза. Их причины также могут быть связаны с поражением межпозвонковых суставов и появляться вследствие длительной нагрузки на мышцы. Такие заболевания по международной классификации болезней называют «дорсопатией».

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— С какого возраста человек должен заниматься профилактикой остеохондроза?

— Смолоду нужно во главу угла ставить здоровый образ жизни. Необходимо ходить в бассейн, спортивный зал, заниматься калланетикой (комплекс упражнений, направленных на сокращение и растяжение мышц. — Прим. TUT.BY) и пилатесом. Для позвоночника полезны спокойные физические нагрузки, без рывков.

— Смолоду — это с какого возраста конкретно?

— О том, что у вас может развиться остеохондроз, нужно думать с дошкольного возраста. Ребенка стоит научить правильно сидеть, чтобы не было сколиоза, привить ему любовь к спорту.

— Молодеет ли остеохондроз?

— Молодеет за счет того, что сейчас многие профессии связаны с сидячим образом жизни. Дети реже играют на улице и чаще — в компьютерные игры. Из-за малоподвижного образа жизни происходит недостаточное развитие мышечного корсета, позвоночник формируется неправильно. У человека может быть недостаточное количество мышечной массы, что в будущем приведет к ранним неврологическим нарушениям со стороны позвоночника.

— Грыжа является осложнением остеохондроза?

— Да. Грыжа может возникнуть и в момент травмы, при подъеме чрезмерной тяжести, допустим, штанги или тяжелой мебели.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Сколько допустимо поднять женщине без вреда для здоровья?

— Женщине лучше не таскать что-то свыше 15−20 кг, а мужчине — свыше 30 кг.

«Дачникам нужно уделять время не только грядкам, но и своему здоровью»

— От пожилых людей в период дачного сезона можно услышать, что их мучает радикулит …

— В медицинском понимании радикулит или радикулопатия — состояние, при котором возникает раздражение или ущемление нервного корешка. Это достаточно выраженная стадия проявления остеохондроза. Она требует более длительного и активного лечения, чем тот же банальный прострел в спине, после которого боль может исчезнуть через пару часов. При радикулите боль отдает в ногу, могут возникнуть симптомы в виде отсутствия либо уменьшения рефлексов. Если при радикулите в стопе появилась слабость, то срочно нужно обратиться к врачу.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Так что делать дачникам, чтобы не попасть к неврологу?

— Не стараться за один день переделать всю работу. Физическая нагрузка должна быть дозированной. Людям с проблемами со спиной нужно избегать длительного наклона вперед. Делать что-то стоит, сев на скамеечку или с использованием специальной техники. Нужно соблюдать баланс и уделять время не только грядкам, но и своему здоровью.

— Можно ли при боли в спине делать блокады (метод терапии, основанный на введении лекарства в место, отвечающее за формирование боли. — Прим. TUT.BY)?

— Это хороший метод лечения, который позволяет быстро помочь пациенту. Но для блокад должны быть определенные показания. Во время осмотра врач выявляет у пациента напряжение мышц, болевые точки, другие симптомы. Обследование необходимо для того, чтобы исключить случаи, когда требовать блокаду начнет человек, например, с почечной коликой. Ему не блокаду нужно делать, а срочно бежать к урологу.

Как правило, больному делают по две-три блокады. Врач подводит лекарство целенаправленно к проблемным зонам и с помощью инъекции снимает напряжение мышцы. Острая боль уходит, и человек быстрее выздоравливает. Лекарство может быть как иностранным, так и белорусским, при этом его, как и дозу, может подобрать только врач.

— Уступает ли белорусское лекарство иностранному?

— Мы пользуемся белорусским, и оно оказывает эффект.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— О чем может говорить то, что у человека в возрасте слегка за 30 лет зимой спина болит, а летом — нет?

— Это может быть связано с индивидуальной реакцией на холод или с тем, что зимой человек меньше двигается. Я бы такому человеку посоветовала сдать общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, сделать снимки позвоночника и обратиться за консультацией к врачу.

—  Почему у одних возникает туннельный синдром, а у других — нет?

— Туннельные синдромы возникают при предрасположенности к ним и наборе веса. У женщин туннельный синдром врачи диагностируют чаще, чем у мужчин. Это связано с особенностями гормонального обмена. Если немеют руки, это может быть ущемление срединного нерва в области запястного канала. В этом случае нужно делать физиотерапевтические процедуры, направленные на проблемную зону, то есть на область запястий.

Бывают туннельные синдромы в ногах, грушевидной мышцы, то есть ягодичной. При синдроме грушевидной мышцы можно применять блокады и использовать медикаментозное лечение.

— А что может быть профилактикой туннельного синдрома?

— Контроль веса. Иногда полный человек может похудеть на десять килограмм, и проблема исчезнет.

«Позвоночник не любит резких и скручивающих движений»

— Сколько в день можно сидеть за компьютером без вреда для позвоночника?

— Взрослый может себе позволить и восемь, и девять часов. Но периодически нужно вставать, ходить, если есть проблемы со спиной, то, возможно, делать небольшой комплекс упражнений по две-три минуты: наклониться, повернуться.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Какими должны быть офисные стулья, чтобы не было негативного воздействия на спину?

— Офисные стулья должны быть с регулировкой наклона спинки, высоты сиденья, по форме соответствовать изгибам позвоночника, с наличием валика в области поясницы. И желательно, чтобы компьютер стоял напротив глаз, а не вполоборота. Хорошо если есть привычка сидеть ровно и прямо, а не боком, ссутулившись.

— Что вы еще посоветуете офисным работникам в плане профилактики?

— Два-три раза в неделю обязательно заниматься спортом. Ведь то, что человек вышел из офиса, сел в машину, приехал домой и лег у телевизора, организм не прощает.

Есть другая крайность. Если вы 10−15 лет ничем не занимались, пришли в спортзал, что-то резко потягали. В таком случае могут возникнуть проблемы со спиной. К занятиям спортом нужно подходить планомерно и дозированно, можно обратиться за помощью к инструктору.

Часто можно услышать, что, мол, на занятия спортом нет ни времени, ни денег. А разве проблема надеть шорты, обуть кроссовки, выйти и побегать полчасика?

Если у вас обострение и выраженная боль в спине, то пробежка однозначно состояние ухудшит. Тогда лучше посоветоваться с врачом насчет того, какая физическая нагрузка для позвоночника будет адекватной. В качестве альтернативы можно позаниматься лечебной физкультурой с инструктором в поликлинике.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Как вы относитесь к мануальной терапии?

— Мануальную терапию должен проводить сертифицированный специалист, прошедший обучающий курс по соответствующей специальности. Не самоучка, знахарь или кто-то еще… Также мануальному терапевту нужно предоставить результаты обследования позвоночника, чтобы он видел, с чем имеет дело. При некоторых болевых синдромах мануальная терапия помогает, но при больших грыжах диска — нет.

— Насколько эффективны ортопедические матрасы для сна?

— Для позвоночника очень важно, на чем мы спим. Если в гостях поспать на неудобном диване, утром, бывает, встаешь и чувствуешь: что-то не то. Лучше всего выбрать ортопедический матрас средней жесткости. Для позвоночника это — благо.

— А какой должна быть подушка?

— Подушка должна быть невысокой. Людям с болями в шее оптимальнее всего спать на ортопедических подушках с двумя валиками и углублением.

— Как часто нужно делать массаж человеку, который не жалуется на боли в спине?

— Два раза в год независимо от сезона. Тем, у кого есть неврологические проблемы, массаж можно делать чаще. Курс массажа должен состоять из пяти-десяти сеансов. Но в любом случае, чтобы поддерживать мышцы и связки в форме, нужно заниматься спортом.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Вы говорили про пилатес и калланетику, а как вы к йоге относитесь?

— Если человек здоров и он в хорошей физической форме, то, пожалуйста, можно заниматься, чем нравится. Но если у него хроническое заболевание, стойкий болевой синдром, то можно сходить на сеанс йоги и вернуться к неврологу с обострением. Если есть сомнения, то лучше лишний раз посоветоваться с врачом. Позвоночник не любит резких и скручивающих движений, поэтому во время занятий йогой каких-то видов движений можно избегать.

Острая боль в спине в практике невролога | Екушева Е.В., Воитенков В.Б.

Статья посвящена проблеме острой боли в спине в практике невролога

    Острая боль в спине является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное патологическое состояние обозначается как «дорсопатия», однако в современной научной литературе в последние годы чаще употребляется термин «неспецифическая боль в спине».
    Актуальность терапии этого состояния определяется его широкой распространенностью, выраженной дезадаптацией и снижением качества жизни у лиц трудоспособного возраста, что приводит к значительному социально-экономическому ущербу в большинстве развитых стран мира. В частности, боли в нижней части спины отмечаются до 80% в популяции, нарушая качество жизни у пациентов до 45 лет [1]. В США боли в спине являются 5-й по частоте причиной среди наиболее частых причин госпитализации и 3-й – среди показаний к хирургическому лечению [1, 2]. 
    У 80–90% больных при адекватной и своевременной терапии острая боль в спине регрессирует в течение 2–3 мес. [3, 4]. Хронизация дорсопатии отмечается у 10–20% пациентов трудоспособного возраста, именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления [4]. Следует отметить, что до 80% всех затрат здравоохранения приходится на лечение хронической боли в спине, что в 3 раза превышает затраты на терапию онкологических больных [5]. 
    Эпидемиология боли в пояснично-крестцовой области изучена значительно лучше, что отчасти связано с меньшей распространенностью БС в шейном и грудном отделах позвоночника. Показано, что изолированная боль в верхней части спины наблюдается лишь у 15% больных [6]. При этом наиболее часто в клинической практике (до 85% больных с болями в спине) встречаются скелетно-мышечные БС, обусловленные раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и не связанные с поражением корешков [6]. Однако они могут наблюдаться и в случае рефлекторных БС при поражении корешка.
    Вопросы фармакологических воздействий при болях в спине относятся к одним из самых изученных в современной доказательной медицине. Тем не менее непрерывно растущий арсенал средств и увеличение количества пациентов (идущее параллельно с нарастающим старением населения развитых стран) диктуют необходимость анализа имеющихся данных по этой теме. Так, согласно данным недавнего метаанализа литературы, ацетаминофен неэффективен при лечении боли в нижней части спины, эффективность НПВП при терапии этого состояния была меньшей в современных условиях, чем ранее описывалось, а применение бензодиазепинов при острой радикулопатии не давало адекватного клинического результата [7]. 
    Основные принципы ведения пациентов  с острой болью в спине
    Тактика ведения больных с остро возникшей дорсопатией заключается в следующем: исключение потенциально опасных заболеваний и/или состояний для возникновения БС; своевременное и эффективное купирование БС, способствующее восстановлению активности пациента, адекватное расширение двигательного режима и предотвращение хронизации заболевания. 
    Важным этапом при обращении пациента с острой болью в спине является исключение специфического или вторичного характера патологического процесса, в основе которого могут лежать серьезные, порой опасные для жизни заболевания (табл. 1). 
Таблица 1. Основные признаки специфического характера боли в спине
    При анализе имеющегося БС необходимо помнить о том, что боли в спине могут быть полностью психогенными по своей природе, приводя при этом к значимому нарушению социальной адаптации, затруднению профессиональной деятельности. Среди возможных критериев, указывающих на отсутствие органической причины боли в спине и/или ее психогенный характер, рассматриваются: боль на вершине копчика; боль и онемение «во всей ноге», ощущение, что «подкашиваются ноги», а также уменьшение выраженности симптома Ласега при отвлечении внимания пациента [8].
    Следует отметить отсутствие строгого параллелизма между наличием боли в спине и результатами параклинического исследования позвоночника. Диагностическая значимость результатов рентгенографии и методов нейровизуализации при болях в спине сомнений не вызывает, однако эти методы позволяют в основном оценивать анатомические, а не патофизиологические изменения [9]. В частности, методы визуализации с высокой частотой выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у больных без боли в спине и наличия какой-либо неврологической симптоматики, например, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, асимптоматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у лиц до 40 лет в 30–40% случаев, а у лиц старше 60 лет – в 100% [9]. С другой стороны, наличие у пациентов с неспецифической болью в спине признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью, поэтому, несмотря на соблазн отнести рентгенологически выявляемые признаки остеохондроза позвоночника к причине возникновения боли, до сих пор не было получено убедительных доказательств такой связи [6]. В связи с этим в современных отечественных и зарубежных методических рекомендациях по диагностике боли в спине рентгенологическое исследование не является необходимым звеном первичного обследования [6, 7, 10]. Таким образом, сами по себе, без учета клинической картины, нейровизуализационные данные редко позволяют поставить правильный диагноз, при этом рассказ больного о своем заболевании зачастую имеет не менее важное значение, чем результаты нейровизуализационного исследования [11]. 
    Часто назначаемые неврологами при первичном обследовании пациентов с болями в спине методы нейрофизиологической диагностики, в первую очередь электронейромиография, имеют большую ценность в выявлении органических нарушений со стороны периферической нервной системы, в то время как их эффективность в выявлении функциональных нарушений ограниченна [12]. С помощью диагностической транскраниальной магнитной стимуляции возможно исследование времени прохождения сигнала по корешку или показателя «корешковой задержки», изменение которого позволяет выявить радикулопатию или повреждение спинномозговых корешков [13]. 
    Методы визуализации и другие инструментальные и параклинические обследования, как и консультации соответствующих специалистов, рекомендуется назначать пациентам с болями в спине в неясных случаях, когда возникают подозрения на специфический характер боли, который может быть следствием опухолевого, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов, метаболических нарушений, заболеваний внутренних органов, повреждения мышц, поражения нервной системы и т. д.
    Ведущее значение для постановки правильного диагноза и подбора терапии при неспецифической боли в спине имеет тщательная клиническая оценка статуса больного, в т. ч. состояния его костно-мышечной системы. В частности, при неврологическом обследовании желательно не ограничиваться осмотром только спины, следует попросить больного раздеться, обращая внимание на наличие и выраженность сколиоза; на положение таза и длину ног; на наличие сглаженности физиологического лордоза на поясничном уровне [14]. Последний симптом свидетельствует о спазмировании паравертебральных мышц на этом уровне, что подтверждается при пальпаторном исследовании. Также при осмотре пациента важно обращать внимание на возможные высыпания на кожных покровах; изменение позы, осанки, походки, объема движений в позвоночнике, тазобедренных суставах; на степень напряжения и болезненность мышц, локализацию миофасциальных триггерных точек. При этом слабовыраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях может служить признаком серьезной сопутствующей патологии [6]. Неврологическое обследование позволяет предположить повреждение корешков и структур спинного мозга.
    Кроме того, для установления правильного диагноза существенную роль играют анамнестические сведения (включая информацию об условиях труда больного и наличии постоянного стресса), результаты физикального и параклинического обследования, а также оценка психологического состояния. 
    Купирование острой неспецифической боли в спине
    Своевременное и эффективное купирование острого эпизода боли в спине является крайне важным этапом ведения этой категории больных, поскольку позволяет увеличить объем проводимых реабилитационных мероприятий, адекватно расширить двигательный режим и сократить сроки нетрудоспособности. 
    Показано, что ограничительное поведение (как интуитивно выбираемое самим больным, так и рекомендуемое врачом), как и соблюдение длительного постельного режима (более 7 сут) связано с высоким риском увеличения длительности обострения, трансформацией острой боли в хроническую и высокой вероятностью формирования депрессивных расстройств [15]. С другой стороны, существует очевидная связь между эффективностью противоболевой терапии и длительностью восстановления адекватного двигательного режима [16]. В связи с этим необходимо ориентировать пациента на максимально раннее включение в программу восстановительно-реабилитационных мероприятий, рекомендовать больному активное поведение в рамках курса восстановительного лечения, формировать позитивную мотивацию, обеспечивающую настрой на достижение реконвалесценции и компенсацию существующего неврологического и ортопедического дефекта [16, 17]. 
    С целью купирования БС наиболее широко используются лекарственные средства из группы НПВП. НПВП представляют собой патогенетическое средство лечения боли, связанной с патологическими состояниями, обусловленными локальными и генерализованными воспалительными реакциями, что определяет основные показания для назначения этой группы лекарственных средств в различных областях медицины – воспалительные процессы различного генеза, боль и лихорадка [13]. 
    Возникновение и внедрение используемых сегодня препаратов из группы НПВП имеет свою историю. Более 5 тыс. лет назад в качестве обезболивающего средства при заболеваниях опорно-двигательного аппарата использовалась кора ивы [18], из которой в 1828 г. был выделен салицилин [19]. Парацетамол был синтезирован Х. Морзе в 1877 г., спустя 10 лет применен на практике Д. Мерингом, однако широкое распространение получил лишь в середине XX в. из-за ошибочно сложившегося представления о его токсичности [20]. Прототипом современных НПВП была ацетилсалициловая кислота, синтезированная Ф. Хоффманом в конце XIX в. Токсичность высоких доз препарата явилась мощным стимулом для разработки новых, «несалицилатных» НПВП, в частности диклофенака натрия в исследовательской лаборатории фирмы «Гейги» (1966) [20]. В течение последующих 10 лет были разработаны и стали использоваться применяемые сегодня индометацин, ибупрофен и напроксен [19].
    В настоящее время НПВП представляют собой весьма многочисленную и неоднородную группу лекарственных средств, в основе противовоспалительного и анальгетического действия которых лежит подавление активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и биосинтеза простагландинов. Клиническая эффективность НПВП, а также характер сопровождающих их применение побочных эффектов в значительной степени определяются основными точками приложения – способностью угнетать активность ЦОГ 1-го или 2-го типа [16]. Определенное значение имеют также особенности химической структуры препаратов, пути их метаболизма в организме, способность взаимодействовать с другими поступающими в организм химическими соединениями.
    Две изоформы ЦОГ отличаются особенностями экспрессии в зависимости от состояния организма человека. В нормальных условиях ЦОГ-1 вырабатывается в большинстве тканей и принимает участие в широком разнообразии адаптационно-приспособительных реакций [16]. Противовоспалительный эффект НПВП обусловлен способностью ингибировать процессы синтеза ЦОГ-2, поскольку повышенная экспрессия именно этой изоформы наблюдается при развитии воспалительного процесса. Разработка препаратов с избирательной селективностью в отношении ЦОГ-2 обусловлена развитием побочных реакций из-за подавления физиологического фермента – ЦОГ-1, тогда как неселективные НПВП ингибируют обе изоформы ЦОГ.
    Хотя на популяционном уровне все лекарственные средства из группы НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в ответе на препараты этой группы у отдельно взятых пациентов [21]. У некоторых из них один препарат значительно эффективнее подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и не зависимых от блокады ЦОГ механизмов действия [21]. 
    Одним из селективных ингибиторов ЦОГ-2 является нимесулид (Найз®), представляющий собой производное сульфонамидов. Нимесулид является высокоэффективным и хорошо изученным в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований препаратом, обладающим широким спектром разнообразных влияний. В частности, было показано, что под действием нимесулида уменьшается продукция короткоживущего простагландина Н2 с последующим значительным снижением концентрации в крови продукта его метаболизма – простагландина Е2, являющегося одним из ключевых медиаторов воспаления [16]. Указанный эффект приводит к снижению активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, следствием чего является наступление обезболивающего и противовоспалительного эффектов, поскольку простагландины с помощью различных механизмов повышают чувствительность первичных сенсорных нейронов к боли. Нимесулид, как и ряд других селективных ингибиторов ЦОГ-2, оказывает воздействие на различные системы организма, участвующие в инициации и/или поддержании процессов воспаления, в первую очередь предупреждении активации фибробластов.
    Следует отметить, что нимесулид (Найз®) обладает рядом фармакологических эффектов, независимых от класс-специфического воздействия на ЦОГ-2. В частности, он подавляет гиперпродукцию главных провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа), снижает активность металлопротеиназ, ответственных в т. ч. за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при остеоартрозе, оказывает антигистаминное действие [21]. Отсутствие повреждающего действия нимесулида на протеогликаны и коллаген хрящевой ткани выгодно отличает этот препарат от значительного числа НПВП и, вероятно, объясняет сохранность хрящевой ткани даже при длительном применении нимесулида [16]. 
    Среди не-ЦОГ-2-ассоциированных эффектов нимесулида следует особо отметить способность подавлять фермент фосфодиэстеразу 4 и тем самым снижать активность макрофагов и нейтрофилов, играющих важную роль в патогенезе острой воспалительной реакции [21].     Показано, что нимесулид обладает способностью не только угнетать выработку медиаторов воспаления непосредственно в очаге поражения, но и обратимо ингибировать образование простагландина Е2 в восходящих путях, проводящих болевые сигналы, в частности в спинном мозге. Благодаря оказываемым фармакологическим эффектам нимесулид угнетает образование и проведение болевой импульсации на разных уровнях ноцицептивной системы, тем самым не только купируя острую боль, но и предупреждая формирование хронического БС [21], что важно для пациентов с неспецифической болью в спине. 
    Показано, что неселективные представители НПВП обладают бóльшей гастро- и гепатотоксичностью, а высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (прежде всего коксибы) чаще способствуют тромбообразованию, что может привести к кардиоваскулярным заболеваниям, например инсультам и инфарктам [22]. На протяжении последних лет накоплен значительный опыт не только эффективного применения нимесулида (Найза®) для лечения разнообразных БС, но и его высокой безопасности и хорошей переносимости пациентами даже при длительном использовании. 
    Так, проведенное А.Е. Каратеевым в 2009 г. исследование, посвященное ретроспективному анализу развития побочных эффектов и осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и функции печени при длительном использовании нимесулида (не менее 1 года) у 322 пациентов с ревматическими заболеваниями, не показало клинически выраженной патологии исследуемых систем по данным дополнительных лабораторных и инструментальных обследований [23]. Нимесулид (Найз®) может применяться у достаточно широкого круга пациентов, отличаясь от многих других НПВП низким риском развития осложнений со стороны ЖКТ и кардиоваскулярной системы [17, 22, 23]. К очевидным и существенным достоинствам нимесулида (Найза®) относится сочетание быстрого анальгетического эффекта (через 15–20 мин после перорального приема препарата), противовоспалительного действия, безопасности применения, хорошей переносимости и доступной цены [17]. 
    Немедикаментозные методы лечения  острой неспецифической боли в спине
    Среди нелекарственных методов лечения острой боли в спине используются мануальная терапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, физиотерапия, методы социальной поддержки [3], специальные приспособления для опорно-двигательной системы или костно-мышечного аппарата [11] – ортезы; следует помнить о необходимости удобной мебели, правильной позы при сидячей работе и т. д.
    Ортезы или корсеты представляют собой внешние приспособления, предназначенные для воздействия на структурные и функциональные характеристики скелетно-мышечной и опорно-двигательной системы: разгрузки, фиксации, активизации и коррекции функций поврежденного сустава или конечности. Поскольку частыми причинами для развития дорсопатии являются мышечно-тонические БС пояснично-крестцовой локализации, противоболевой эффект от использования люмбосакральных ортезов (ЛСО) вполне ожидаем. ЛСО являются одними из наиболее используемых разновидностей медицинских корсетов и применяются в комплексном лечении боли в нижней части спины или с ортопедической целью – для коррекции осанки [24]. Терапия с применением ортезов является не только эффективной, но и экономически более выгодной, нежели стандартные методы воздействия [25]. В частности, крупный метаанализ 2008 г. продемонстрировал бóльший эффект лечения неспецифической боли в спине с помощью ЛСО, чем сугубо медикаментозные воздействия [26]. При обращении в медицинские учреждения других стран по поводу боли преимущественно в поясничном отделе позвоночника ношение ЛСО рекомендуется в большинстве случаев (73%), причем это назначение осуществляется терапевтами первичного звена [27]. Вместе с тем использование корсета помогает уменьшить выраженность боли, однако на вероятность рецидива подобного эпизода в будущем не влияет [11]. 
    Несмотря на очевидный клинический эффект при использовании корсетов в виде уменьшения выраженности БС, существует устоявшееся представление об опасности развития мышечной слабости и атрофии при его длительном применении [28, 29]. В качестве возможных причин рассматриваются непосредственное механическое воздействие ортеза на прилежащие мышцы [30]. Однако крупный метаанализ (36 источников литературы), где проводилось исследование данного вопроса, не обнаружил подобной взаимосвязи [31], как и другой метаанализ, изучавший возможность негативного воздействия длительного ношения ЛСО (до полугода) на мышцы-разгибатели спины с помощью инструментальных методов обследования (УЗИ и МРТ) [30]. 
    В последние годы при возникновении острого эпизода боли в спине достаточно широко используется метод кинезиотейпирования, позволяющий с разной степенью устранить локальную боль и мышечное напряжение [4, 7]. Также при острой неспецифической боли в спине все чаще используется терапевтическая транскраниальная магнитная стимуляция; при этом в основном применяются высокочастотные протоколы [13].
    Несмотря на полное и своевременное купирование острого БС, дальнейший прогноз течения неспецифической боли в спине не всегда однозначен, поскольку даже при полном регрессе боли более чем в 50% случаев у больных отмечаются ее рецидивы [9]. Именно поэтому особое значение для предотвращения повторных болевых эпизодов придается соблюдению поведенческих рекомендаций и необходимому изменению образа жизни у пациентов с болью в спине. При этом при возникновении повторных рецидивов неспецифической боли в спине своевременный прием эффективного, безопасного и хорошо переносимого обезболивающего и противовоспалительного препарата нимесулида (Найза®) для купирования острой боли и предотвращения дальнейшей хронизации патологического процесса является патогенетически оправданным. 

.

Лечение боли в спине у опытного врача

Из-за чего возникает боль и почему нужна помощь врача

Боли в спине разделяют на специфические и неспецифические. Неспецифические связаны с поражением позвоночника, нарушениями его строения, повышенной физической нагрузкой. Причиной болевых приступов могут быть сколиоз, межпозвоночные грыжи и другие патологии суставов и связок позвоночника, а также воспаление мышц. Спина и, в частности, позвоночник — это главная опорная структура организма. Она защищает спинной мозг, и её состояние сказывается на функциях всех органов и систем. Специфические боли — синдром, которым сопровождаются нарушения не позвоночника и спинных мышц, а других органов и систем. Болевой синдром могут вызвать:

  • заболевания почек,  
  • сердечно-сосудистые патологии,
  • болезни органов малого таза у женщин и мужчин,
  • артрит,
  • туберкулез,
  • инфекционные, онкологические и другие заболевания.
Если у вас болит спина, крайне важно выяснить причину как можно скорее. И специфические, и неспецифические боли могут говорить о развитии серьезных болезней, промедление в диагностике и лечении которых опасно не только для здоровья и трудоспособности пациента, но и его жизни. Поэтому при появлении болезненных ощущений не откладывайте визит к врачу.

Проходим обследование: какие процедуры нужны

Для выяснения причины, почему болит спина, проводят магнитно-резонансную томографию, ультразвуковые исследования, рентгенографию. Чтобы исключить или подтвердить воспалительный процесс, пациенту назначают общий и биохимический анализы крови.

Диагностику и лечение боли в спине и области поясницы в нашем медицинском центре проводит врач-невролог с большим стажем работы. Отделение диагностики в МЦ «Ирис» оснащено самой современной аппаратурой. Она позволяет в кратчайшие сроки проводить весь спектр процедур, которые необходимы для постановки точного диагноза.

Лечение боли в спине и в области поясницы

Для лечения в нашем медцентре применяют современные методики — атравматичные, безопасные для организма и эффективные:

  • медикаментозную терапию с помощью препаратов, которые снимают воспаление и боль, устраняют инфекцию, лечат без вреда здоровью;
  • физиотерапию на передовом оборудовании;
  • иглорефлексотерапию для снятия боли, активации естественных защитных сил организма и быстрой реабилитации;
  • остеопатию, мануальную терапию и лечебную физкультуру для снятия боли, восстановления подвижности и укрепления организма.

Запишитесь на прием к неврологу медицинского центра «Ирис» по телефону или через форму обратной связи. Мы проведем обследование и лечение, и сделаем все возможное для того, чтобы вы были здоровы!

Популярные вопросы

1. Что делать при боли в спине во время беременности?

В первую очередь — проконсультироваться со своим акушером-гинекологом. У беременных боли в спине могут быть связаны не заболеваниями, а с изменением центра тяжести и возросшей нагрузкой на позвоночник. Важно правильно определить причину и, исходя из этого, выбрать дальнейшую тактику. А для этого нужна помощь врача.

2. Как понять, что болит спина, а не почки?

Причину точнее всего определит врач на очном осмотре. Популярные советы о том, как отличить симптомы заболеваний почек от признаков других болезней самостоятельно, неэффективны. Болевой приступ, отдающий в спину, дают нарушения многих систем организма. Для точной диагностики обратитесь в медцентр на прием к терапевту или неврологу.

3. Какое обезболивающее при болях в спине лучше?

На этот вопрос вам сможет ответить только врач-невролог на очной консультации, после обследования и постановки диагноза. Эффективные для одних людей обезболивающие могут быть совершенно бесполезны и даже вредны для других.

Стоимость лечения боли в спине

Артикул Название Цена
B01.023.002Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный1000
B01.023.001Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный1600

Боль в спине и позвоночнике, причины, лечение

Всё чаще и чаще в последнее время наблюдается снижение возрастного порога людей, подверженных риску возникновения того или иного заболевания. При этом то, что встречалось только у пожилых, теперь омрачает жизнь людям среднего и даже молодого возраста. К таким заболеваниям относятся и множество недугов, которые обычно характеризуются людьми общим понятием, звучащим как «проблемы со спиной».

Из-за неправильного образа жизни, малоподвижности, постоянного сидения за компьютером в неудобной и противоестественной позе, порою по 10-12 часов на одном месте с кратковременными перерывами ситуация выглядит очень удручающе, хотя и закономерно.

Но увеличение количества серьёзных случаев, требующих госпитализации и вызывающих временную нетрудоспособность и даже инвалидность, вызванную заболеваниями позвоночного столба, заставляет интенсивно трудиться вертебрологов и других медиков, занимающихся профилактикой, гигиеной, эргономикой трудовой деятельности.

Особую тревогу бьют врачи сегодня, когда почти каждый испытывающий довольно сильные болезненные ощущения считает их появление нормой и не торопиться обратиться за помощью к специалисту и сменить образ жизни, что значительно ухудшает общее состояние больного, возникновением хронических заболеваний позвоночника и другими серьёзными негативными последствиями.

Радикулит, о наличии которого у себя говорят многие это не заболевание как таковое, а утверждение того факта, что человек испытывает болезненные ощущения в спине, которое вызвано защемлением нервного окончания. При этом проблема может оказаться серьёзнее и гораздо шире.

Симптомы заболевания

Кроме уже описанных болей в спине, обязательно обратите на следующие признаки:

  • онемения и покалывания пальцев рук и ног;
  • изменение осанки и невозможность выровняться полностью;
  • болезненные ощущения, отдающие в ноги, руки, шею, голову, лопатки, область таза;
  • сильная боль, возникающая при определённых условиях, например в конкретном положении тела, синой нагрузке ил других.

Диагностирование заболевания

Диагностикой болезненных ощущений спины занимается невропатолог или вертебролог. Врач проведёт с вами беседу о признаках и симптомах заболевания, тщательно осмотрит и прощупает болезненные зоны пальцами, постарается выяснить провоцирующие боль факторы и причины. Этого может хватить для постановки правильного диагноза. В остальных случаях приходится прибегнуть к компьютерным способам диагностики, дополнительным анализам, например, крови, пункции спинного мозга, рентгену, электромиографии. Но больше всего информации по этому вопросу, конечно, даёт МРТ.

Виды болезней, которые проявляются болевыми ощущениями в разных отделах позвоночника:

  • межпозвоночная грыжа;
  • воспалительные процессы и инфекции, поражающие позвоночник и прилегающие к нему зоны, например, болезнь Бехтерева;
  • опухоли и новообразования, кисты;
  • истончение тканей кости, то есть остеопороз;
  • остеохондроз и его последствия;
  • разнообразные деформации межпозвоночных дисков, позвонков, хрящевых соединений;
  • простреливающие боли при неправильном движении;
  • аномальные перемены в положении и форме межпозвоночного диска;
  • нестабильность или патологическая подвижность позвоночного столба.

Лечение заболевания

В каждом конкретном случае квалифицированный специалист назначает индивидуальное лечение, опираясь на симптомы заболевания и место его расположения. Но чаще всего применяются такие средства, как:

  • обезболивающие препараты;
  • противовоспалительные средства;
  • мануальная терапия, осуществляемая профессионалом;
  • ношение хондропротекторов, корсетов, бандажей и поясов;
  • некоторые виды ЛФК, например, растяжка и плаванье;
  • иглорефлексотерапия.

10-минутное лечение избавляет пациентов от боли

Более 80 процентов людей с хронической болью в пояснице, которые получали однократную 10-минутную импульсную радиочастотную терапию, не испытывают боли после 1 года, говорится в новом исследовании.

Share on PinterestResearchers говорят, что их техника импульсной лучевой терапии под КТ может помочь облегчить хроническую боль в пояснице.

Новое и минимально инвазивное лечение было протестировано на 80 человеках с хронической болью в пояснице, то есть болью в пояснице, продолжающейся не менее 3 месяцев, из-за грыжи межпозвонкового диска.

Грыжа межпозвоночного диска, который также называют «проскальзыванием» или «разрывом» диска, возникает, когда диски между позвонками позвоночника выступают или «грыжи». Это может защемить спинномозговые нервы и вызвать боль, особенно в нижней части спины.

«Нервный корешок - это чувствительная структура, которая при защемлении воспаляется и причиняет боль», - говорит ведущий исследователь доктор Алессандро Наполи из Римского университета Сапиенца в Италии.

«Тело реагирует с сокращением мышц, которое уменьшает расстояние между позвонками и создает порочный круг.”

Для 90 процентов людей с болями в спине из-за грыжи межпозвонкового диска симптомы проходят в течение 6 недель. Но для оставшихся 10 процентов маловероятно, что одно только текущее медицинское лечение ослабит боль. В тяжелых случаях наилучшим вариантом является операция по снижению нервного давления.

«Существует большой разрыв, - говорит д-р Наполи, - между консервативным лечением компрессии диска и грыжами и хирургическим восстановлением, которое может привести к инфекции, кровотечению и длительному восстановительному периоду.

Но он и его коллеги, возможно, обнаружили альтернативный вариант лечения, который значительно менее инвазивен, чем операция.

Недавно исследователи представили свои новые результаты на ежегодном собрании Радиологического общества Северной Америки, которое состоялось в Чикаго, штат Иллинойс.

Новое лечение включает использование компьютерной томографии (КТ) для направления иглы к грыже диска и нервного корешка пациента. Далее зонд вставляется в иглу. В течение 10 минут зонд подает импульсы электрической энергии в зону поражения.

«После этого лечения воспаление и боль исчезают», - объясняет доктор Наполи. «При расслаблении мышц расстояние между позвонками возвращается».

В течение 3 лет исследователи испытывали методику на 80 человек с хронической болью в пояснице, вызванной грыжей межпозвоночного диска. Пациенты испытывали боль в течение по крайней мере 3 месяцев, и они не отвечали на лекарства или физические упражнения.

После всего одного сеанса импульсной радиочастотной процедуры с КТ-контролем 90% участников не испытывали боли в течение месяца, а 81% этих пациентов оставались безболезненными после 1 года.

«Результаты были выдающимися. Пациенты были освобождены от боли и возобновили свою обычную деятельность в течение дня ».

Доктор Алессандро Наполи

Исследователи отмечают, что шести участникам потребовалось второе лечение, и их считали «частичными ответчиками».

Важно отметить, что 90 процентов пациентов смогли избежать хирургического вмешательства, сообщают ученые, и ни один из них не испытывал побочных эффектов.

Основываясь на своих выводах, докторНаполи и его команда считают, что их методика импульсного радиочастотного излучения с КТ может предложить высокоэффективный, минимально инвазивный вариант лечения для людей с болью в пояснице.

«Развивающиеся технологии, такие как это лечение с использованием изображений, могут помочь значительному числу пациентов избежать хирургического вмешательства», - заключает д-р Наполи.

Основы неврологии: неврологические экзамены

Многие люди связывают неврологическое обследование с пациентами, которые парализованы, перенесли инсульт или имеют проблемы со сном. Хотя это и так, оценка неврологической функции пациента важна для диагностики и лечения проблем со спинальным позвоночником. Общее неврологическое обследование дает врачу ценную информацию о мозге, спинном мозге, нервах и мышцах пациента.

Специалист по позвоночнику можно сравнить с детективом, который собирает улики и вещественные доказательства для доказательства дела.Источник фото: 123RF.com. Процесс диагностики точной причины болей в спине может быть трудным. Боль в спине может быть результатом мышечного напряжения, дегенеративного заболевания позвоночника (например, дегенеративного заболевания диска), износа (например, остеоартрита), анатомических дефектов, сдавления нерва, травмы и широкого спектра других расстройств.

В некоторых случаях специалиста по позвоночнику можно сравнить с детективом, который собирает улики и вещественные доказательства для доказательства дела. Специалист по позвоночнику собирает улики из истории болезни, физического обследования, визуализации и / или других тестов, а также неврологическое обследование для подтверждения диагноза.

Оценка симптомов

Специалист по позвоночнику задает несколько вопросов о пациенте в целом и его симптомах. Список ниже не является всеобъемлющим. В зависимости от пациента и его симптомов могут быть заданы дополнительные вопросы.

  • Вы заметили слабость в руках или ногах?
  • Слабость приходит и уходит или она постоянна?
  • Вы испытываете мышечные подергивания?
  • У тебя проблемы с ходьбой? Какие проблемы?
  • Когда у тебя проблемы с ходьбой? Поднимаясь по лестнице? Ходить под гору?
  • У вас судороги в ногах?
  • У вас есть онемение, покалывание или боль в спине или конечностях?
  • Смена положения облегчает ваши симптомы?
  • Что делает ваши симптомы хуже?
  • У вас проблемы с кишечником или мочевым пузырем?

походка и баланс

Ходьба, или походка, просто означает, как человек ходит: ритмичный рисунок и скорость.Ходьба - это сложный процесс, включающий различные рефлексы, стимулируемые нервной системой, и осознание человеком того, где он находится в космосе (называемый «проприоцепция»), что важно для баланса. Врач может попросить пациента пройти через всю комнату, повернуться и вернуться, ходить пяткой до пят, на носках и пятках, садиться на каждую ступню и / или вставать из положения сидя. Врач наблюдает за любым перечислением, неустойчивым движением или потерей ритма. Эти движения могут также указывать на слабость и трудности с балансом.

,

Минутку ...

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.

Пожалуйста, подождите до 5 секунд ...

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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] - (!! [])) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] - (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] - (!! [] )) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

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

OnlineMedEd: Неврология - карточки с болями в спине от Walter The-Cat

близко

Знание генома ТМ

Сертифицированный Brainscape

Просмотрите более 1 миллиона классов, созданных лучшими студентами, профессорами, издателями и экспертами, охватывая весь мир «обучаемых» знаний.

  • вступительных экзаменов
  • AP экзамены

  • GCSE экзамены

  • Выпускные вступительные экзамены

  • Вступительные экзамены в университет

  • Профессиональные сертификаты
  • MPRE

  • Бар Экзамен

  • Водительский Эд

  • Финансовые экзамены

  • Медицинские и сестринские сертификаты

  • Военные экзамены

  • Технологические сертификаты

  • TOEFL

  • Другие сертификаты

  • иностранных языков
  • арабский

  • китайский язык

  • французский язык

  • Немецкий

  • иврит

  • итальянский

  • японский язык

  • корейский язык

  • лингвистика

  • португальский

  • русский

  • испанский

  • TOEFL

  • Другие иностранные языки

  • Наука
  • анатомия

  • астрономия

  • биохимия

  • Биология

  • Клеточная биология

  • Химия

  • наука о планете Земля

  • Наука об окружающей среде

  • генетика

  • геология

  • Здоровье

  • Наука о жизни

  • Морская биология

  • метеорология

  • микробиология

  • океанография

  • Органическая химия

  • Периодическая таблица

  • Физическая наука

  • физика

  • физиология

  • Наука о растениях

  • Наука

  • зоология

  • английский
  • Американская литература

  • Британская литература

  • Писательское творчество

  • английский

  • Художественная литература

  • Средневековая литература

  • Акустика

  • поэзия

  • Притчи и идиомы

  • Шекспир

  • орфография

  • Vocab Builder

  • Гуманитарные и социальные науки
  • Антропология

  • гражданство

  • гражданское право

  • Классика

  • связи

  • Уголовное правосудие

  • география

  • история

  • философия

  • Политическая наука

  • Психология

  • Религия и Библия

  • Социальные исследования

  • Социальная работа

  • социология

  • Математика
  • Алгебра

  • Алгебра II

  • арифметика

  • Исчисление

  • Геометрия

  • Линейная алгебра

  • математический

  • Таблицы умножения

  • тригонометрия и алгебра

  • Вероятность

  • Статистические методы

  • Статистика

  • тригонометрия

  • Медицина и уход
  • анатомия

  • анестезиология

  • аудиология

  • бактериология

  • биохимия

  • биоэтика

  • Биомедицинская наука

  • кардиология

  • сердечно-сосудистый

  • роды

  • Мануальная терапия

  • лечение зубов

  • Дерматология

  • Диагностическая визуализация

  • наркотики

  • эндокринология

  • эпидемиология

  • ER

  • гастроэнтерология

  • генетика

  • Гериатрия

  • Полная анатомия

  • Гинекология

  • гематология

  • Гормоны

  • Инфекционное заболевание

  • Медицинские экзамены

  • Медицинская терминология

  • микроанатомия

  • Опорно-двигательный

  • нейроанатомии

  • неврология

  • нервно-мышечный

  • нейрохирургия

  • уход

  • питание

  • акушерство

  • Трудотерапия

  • онкология

  • офтальмология

  • оптометрия

  • ортодонтия

  • ортопедия

  • отоларингология

  • фельдшер

  • Пассивный уход

  • патология

  • Pathoma

  • Педиатрия

  • пародонтология

  • Фармакология

  • Аптека

  • кровопускание

  • Физиотерапия

  • физиология

  • лечение заболеваний ног

  • предродовой

  • легочный

  • рентгенография

  • радиология

  • почечный

  • респираторный

  • ревматология

  • скелетный

  • Спинальная анатомия

  • Операция

  • токсикология

  • урология

  • ветеринарный

  • профессий
  • Управление воздушным движением

  • ASVAB

  • бритье

  • гребля

  • Косметология

  • электрик

  • Пожаротушение

  • огородничество

  • HVAC

  • Дизайн интерьера

  • Массажная терапия

  • военный

  • Пилотная лицензия

  • водопровод

  • Полицейская

  • Сварочная

  • Закон
  • MPRE

  • MBE

  • банкротство

  • Бар Экзамен

  • Предпринимательское право

  • Гражданский процесс

  • Конституционное право

  • Договорное право

  • Корпоративное право

  • Уголовное право

  • Свидетельство

  • Семейное право

  • Интеллектуальная собственность

  • Международное право

  • закон

  • Судебные разбирательства

  • Право собственности

  • Правонарушение

  • Трасты и недвижимость

  • Бизнес и финансы
  • Учет

  • экономика

  • финансов

  • Бизнес

  • Технологии и инжиниринг
  • Архитектура

  • биотехнология

  • Компьютерное программирование

  • Компьютерная наука

  • инженерия

  • Графический дизайн

  • Информационные технологии

  • Информационные системы управления

  • Еда и напитки
  • бармен

  • Готовка

  • Кулинарное искусство

  • питание

  • Изобразительное искусство
  • Искусство

  • История искусства

  • танец

  • Музыка

  • Другое изобразительное искусство

  • Случайные знания
  • астрология

  • Блэк Джек

  • Реабилитация Знаний

  • мифология

  • Национальные столицы

  • Люди, которых вы должны знать

  • Спортивные мелочи

  • Карты Таро

,