Ретроградное ущемление – Ущемленная грыжа. Виды ущемлений (Каловое, эластическое, ретроградное, пристеночное), патологические изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме при ущемленной грыже.

1.Ущемленные грыжи. Виды ущемлений: ретроградное, пристеночное.

Сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения.

Э л а с т и ч е с к о е ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа,кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости.На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли,связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов,возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность,гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала.Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Р е т р о г р а д н о е ущемление. Чаще ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечныепетли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости.Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля.Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю иопределить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

П р и с т е н о ч н о е ущемление происходит в узком ущемляющем кольце,когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений,некрозу и перфорации кишки.Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать,так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным,затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы.

Патанат изм:в ущем органе наруш крово-и лимфообращ, вслед вен стаза происх транссудация жидкости в стенку кишки,ее просвет и полость грыж мешка. К преоб цианотич окраску. Некрот измен начин со слиз обол киш. Прогрес, наступ гангрена ущ к, к приоб сине0черн цв,появ субсерозные кровоизл. К не перистальтир,сосуды брыж не пульс. Стенка к подверг прфор с развит каловой флегмоны и перитонита.

3. осложн дивертикулы и дивертикулез толстой кишки.

Перитонит. При разрыве дивертикула содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает  инфекционный процесс с нагноением брюшины, представляющий серьезную угрозу жизни больного.Кишечная непроходимость. Нарушение двигательной активности кишечника отмечается обычно в тех участках, на которых образуются дивертикулы.Кишечные кровотечения. Такие кровотечения могут быть достаточно обильными. При этом отмечается наличие в кале сгустков крови, у больного может возникнуть резкое падение артериального давления, слабость, боли в животе. 3) перфо­рация дивертикула, 4) образование свищей, инфильтратор и абсцессов.

Билет 39

studfile.net

Ущемленная грыжа. Виды ущемлений (Каловое, эластическое, ретроградное, пристеночное), патологические изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме при ущемленной грыже.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Рас­стройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссу­дация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинают­ся со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим коль­цом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка киш­ки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и пе­ритонита. Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Ущемление кишечника сопровождается существенными из­менениями в его приводящей петле, в которой накапливается много кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово- и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболоч­ки. Одновременно с этим нарушение крово- и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Накопив­шиеся в результате разложения токсины всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны и грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.

studfile.net

Ущемленная грыжа. Ретроградное ущемление.

Топография пахового треугольника.

Топография пахового промежутка.

Лечение грыж живота.

Принципы лечения.

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путем. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания.

Консервативное лечение.

Его задача – устранить некоторые тягостные для больного симптомы, предотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу такого лечения составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невпаравимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчеркнуть, что использование бандажа – сугубо паллиативное мероприятие, и расширение показаний к его применению – тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызывает их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления.

Операцию называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

– рассечение тканей над грыжевым мешком;

– выделение грыжевого мешка до шейки

– вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

– прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

– пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. Укрепление передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика.

2. Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика.

Грыжесечение и пластическое закрытие грыжевых ворот при косых паховых грыжах. Способ Жирара.

После обработки и отсечения грыжевого мешка растягивают в стороны лоскуты апоневрозы наружной косой мышцы живота и на первом этапе подшивают к паховой связке отдельными узловыми шелковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика. После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке.

Всего накладывают 5-7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают поверхмедиального и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему.

Преимущества. Создается довольно прочный мышечно – апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной косой мышц живота и дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы.

Недостатки. Возможное разволокнение паховой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ Спасокукоцкого.

Сначала одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика. На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального.

Преимущества. Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения.

Недостатки. Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процессы заживания.

Способ Кимбаровского.

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, выделение грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шелковой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направлению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край паховой (пупартовой) связки. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. После этого латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, прикрывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов).

Преимущества. Соединяются одновременные ткани.

studfile.net

33. Виды ущемления грыж. Механизм ущемления. Патологические изменения в ущемленном органе.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Грыжа Литтре – это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.

По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи). При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

studfile.net

41. Ущемленные грыжи. Механизмы возникновения, осложнения. Техника операции при ущемленных грыжах.

Что такое ущемленная грыжа? Чем она опасна?

Ущемлением называют внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах с развитием омертвения ущемленного органа. Ущемление опасно тем, что при омертвении кишки развивается сначала кишечная непроходимость, а затем перитонит. Ущемление сальника менее опасно, однако если оно продолжается в течение длительного времени (более нескольких часов), то также возможно развитие перитонита. Единственным мето-дом лечения ущемленных грыж, является экстренная операция. Чем раньше от момента ущемления сделана операция, тем больше шансов на успех. При ущемлении более суток умирает более 30 % больных, несмотря на сделанную операцию. 

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8—20% больных с грыжами, то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико. По данным Ю. И. Датхаева, подобные больные составляют 4,2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11%.

Этиология и патогенез

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис.1).

Эластическое ущемление.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Каловое ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже —толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционная борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т. е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого количества токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опасностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и, проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Особые виды ущемления.

 В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис. 2). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (Воскресенский В. Н., Горелик С. Л.).

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже. При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 3). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре. В 1700 г. A. Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М. И. Ростовцева, в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Миккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.

studfile.net

Этиология и патогенез

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо – Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Кафедра госпитальной хирургии с онкологией

Ущемленные грыжи живота

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ

Составители : проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова М.В., асс. Тотиков З.В., асс. Медоев В.В., АСС. Зураев К.Э.

ВЛАДИКАВКАЗ 2012г.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Х у т и е в Ц.С.

Доктор медицинских наук, профессор Мильдзихов Г.Б.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавленно грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8—20% больных с грыжами (Тихов П. И., 1914; Маят В. С., 1960; Струч­ков В. И., 1978), а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П., 1950], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно ве­лико. По данным Ю. И. Датхаева (1978), подобные больные составляют 4,2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в P/z раза чаще, чем у мужчин.

В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровож­дается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11% [Матяшин И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А. В., 1978].

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 25).

Эластическое ущемление. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление

Рис. 25. Механизмы ущемления.

А—эластическое, б—каловое.

Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой, петли резко уллощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже—толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется за­мкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая стран-гуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционная борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоеди­няется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого ко­личества токсинов Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемле­нии в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущем­ления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опасностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Особые виды ущемления. В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополуч­ном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис 26). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста [Воскресенский В. Н, Горелик С Л, 1965].

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости В данном случае су­ществует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 27). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре. В 1700г. A.Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М.И.Ростовцева (1917), в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному Пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Меккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.

studfile.net

Пристеночное ущемление

При косых грыжах в большинстве случаев в глубоком отверстии пахового канала могут произойти пристеночные ущемления стенки киш­ки. Пристеночными ущемленными грыжами называют такие, когда в узкое ущемляющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть, обычно противоположная брыжейке по сво­бодному краю (рис. 141).

Раньше смешивали пристеночные грыжи с грыжами дивертикула Меккеля. A. Richter (1785), впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их «малыми грыжами», некоторые в последующем называли их «частичными», а в дальнейшем большинство авторов называет пристеноч­ными (кишечностеночными) рихтеровскими грыжами. По данным В. Зы­кова (1895) и др., Richter не совсем четко дифференцировал пристеночные грыжи от грыж меккелева дивертикула подвздошной кишки. Более ясно дифференцировал эти грыжи Riecke (1841), поэтому А. П. Крымов пред­лагал называть их именем этого автора. Хотя при пристеночных грыжах ущемляется в основном часть стенки кишки по свободному краю, в очень редких случаях могут быть ущемления и бокового отдела стенки кишки.

Пристеночные внедрения происходят в основном при узком ущем­ляющем грыжевом кольце, и потому ущемиться может только часть стенки одной кишечной петли в существующем грыжевом мешке с узкой шейкой.

Другой редкой разновидностью пристеночных грыж являются такие, когда при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка происходит ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемленного отдела. Они очень опасны тем, что могут быть приняты за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимыми со всеми послед­ствиями просмотренной пристеночной грыжи. Ridel (1906) первый описал

357

редкий случай пристеночной паховой грыжи в дивертикуле грыжевого мешка (А. П. Крымов).

Гораздо чаще ущемляются стенки тонкой кишки и реже толстой. По данным В. П. Мануйлова, из 30 пристеночных грыж 26 приходилось на тонкую кишку и 4 — на толстую. Пристеночные ущемления в более редких случаях могут произойти при уже существующем старом адге­зивном сращении кишечной стенки с грыжевым мешком, но гораздо чаще

Рис. 141. Пристеночное ущемление топкой кишки. Наложены швы для инвагинации ущемленного участка.

они наблюдаются при отсутствии сращений. В просвете ущемленного отдела кишки иногда находили небольшое твердое каловое скопление, косточки и семечки. В отечественной литературе первыми описали при­стеночные грыжи И. Ф. Сабанеев (1890), С. А. Шанявский (1892), В. Зы­ков (1895), А. А. Абражанов (1901) и в последующем ряд других авторов. Из собранных В. Зыковым 52 случаев пристеночных грыж на паховые приходилось 19 случаев, на бедренные — 29, на грыжи запирательного отверстия — 4 случая. М. К. Чернявский (1915) собрал в иностранной литературе 121 случай пристеночных грыж, из которых было 30 паховых и 91 бедренная, а в отечественной литературе — 72 случая этих грыж,

358

из которых 41 была паховая, 29 —• бедренные, одна пупочная и одна трав­матическая По В. П. Мануйлову, из 30 пристеночных грыж 29 были па­ховые и одна бедренная. Г. А. Мачавариани описаны 4паховые и 24 бед­ренные грыжи. По О. Н. Нечаевой, из 9 пристеночных грыж было 8 бед­ренных и одна паховая. По данным других авторов, пристеночные ущемленные грыжи при паховых грыжах встречаются несколько реже, чем при бедренных.

Пристеночные ущемления встречаются не так уж редко. С. П. Ши-ловцев (1926) на 311 случаев оперированных грыж, из которых было 106 ущемленных, приводит 18 пристеночных (16,9%). По Т. Г. Качка-чишвили (1947), на 3001 больного с наружными брюшными грыжами было 306 случаев ущемленных грыж, из них пристеночных — 15 (4,9%). В. П. Мануйлов на 4000 оперированных паховых грыж, из которых было 500 ущемленных, отметил 29 пристеночных (5,8%). Н. Г. Со­сняков на 189 ущемленных паховых грыж наблюдал 3 пристеноч­ные (1,6%).

Как видно из приведенных данных, в среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4%. Пристеночные грыжи чаще бывают у лиц моло­дого и среднего возраста, реже у мужчин, чем у женщин (в сред­нем 1:3).

Механизм образования ущемленных пристеночных грыж наиболее правильно объяснил В. Зыков. Он считал, что чем меньше внутрикишеч-ное давление, тем чаще бывает возможность выпадения части кишечной стенки в узкое грыжевое ущемляющее отверстие при условии, что в даль­нейшем давление быстро повышается, и потому эта часть стенки, быстро раздуваясь, обусловливает ущемление. В. Зыков отрицал мнение Sachs, что в узкое грыжевое ущемляющее кольцо при одновременном повышении внутрибрюшного и внутрикишечного давления может внедриться часть стенки кишки и там ущемиться.

Другое недостаточно обоснованное толкование дал Огг. Он пред­полагал, что в ущемляющее кольцо вначале входит весь просвет части кишечной петли вместе с краем брыжейки. Увеличивающаяся перисталь­тика и внутрикишечное давление вызывают ослабление и расправление брыжеечного края петли, которая выходит из грыжевого отверстия, а противоположная, по свободному краю стенка с кишечным содержимым остается и ущемляется в грыжевом отверстии. Таким образом, согласно этой теории, грыжевое ущемляющее отверстие должно быть значительных размеров и, кроме того, вначале должна быть полная непроходимость, а потом проходимость восстанавливается, что во многом противоречит клиническим наблюдениям.

Гистологические исследования были проведены В. Зыковым и О. Н. Нечаевой. О. Н. Нечаева (1963) показала, что при пристеночных ущемлениях в ряде случаев странгуляционная борозда проникает необычайно глубоко, в ущемленном отделе наступают большие изменения, а приводящий отдел на большом протяжении (иногда до 40—50 см) с пер­вых часов заболевания может быть резко изменен. Стенка кишки в ущем­ленной части, так называемого конуса, бывает в состоянии ишемического некроза с воспалительной реакцией всех слоев кишечной стенки вплоть до серозы, иногда с обильными кровоизлияниями во всех слоях кишки. В не вовлеченной в ущемление части стенки кишки наблюдаются отеч­ность, резкая деформация, почему просвет кишки в большинстве случаев постепенно закрывается. Насколько часты глубокие изменения в стенке кишки в области ущемления и вне ее при пристеночных грыжах пока­зывают случаи, которые описали Gillespie, Glas, Mertz, Musselman (1956): из 20 оперированных только у 8 кишка оказалась жизнеспособной.

359

При пристеночных грыжах болевые ощущения в паховой области., а иногда во всем животе могут быть очень сильными. О. Н. Нечаева обра­щает внимание на ошибочность представления некоторых авторов, что болевые импульсы в основном идут из брыжейки, ущемление и острое нарушение питания даже небольшого ограниченного участка стенки кишки также могут стать источником сильных болей. Из более частых сим­птомов, появляющихся несколько позже, может наступить полная непроходимость ввиду перегиба петли кишки, отека с явлениями странгу-ляционного илеуса; в некоторых случаях ввиду спастического сокращения отделов соседних с ущемленным участком кишечника непроходимость может наступить и в раннем периоде. Из 30 случаев, собранных В. Зы­ковым, в которых точно были указаны явления проходимости, в 18 была полная непроходимость, в 4 — отходили только газы, а в 8 — была частичная проходимость в первый период ущемления.

Ввиду очень небольших размеров ущемлений с явлениями непрохо­димости при недостаточно внимательном осмотре больного эти случаи часто распознаются только как непроходимость. По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, из находившихся в клинике больных с явления­ми кишечной непроходимости у 20 (13%) имелись пристеночные рихте-ровские грыжи (из них 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 8 до 90 лет). Из этих 20 больных полная непроходимость кишечника рентгенологически была отмечена у 10; частичная непроходимость в большинстве случаев наблюдалась в ранней стадии заболевания.

По клиническому течению пристеночные грыжи относят к скрытым формам. Целесообразно выделить: 1) случаи, при которых симптоматика неотчетлива, нет ясной локализации, нет сильных болей, нет заметного выпячивания и резистентности в паховой области, явления кишечной непроходимости почти отсутствуют; они поздно распознаются и поздно опе­рируются; эта скрытая, опасная форма требует особого внимания; 2) слу­чаи с более ясным течением, с более отчетливой локализацией болей, с наличием хотя бы небольшого выпячивания и резистентности в паховой области, с явлениями кишечной непроходимости и других симптомов; такие случаи рано распознаются и рано подвергаются оперативному вме­шательству.

Течение пристеночных ущемлений в большинстве случаев тяжелое, так как органы ущемляются в узком кольце и уже за первые 12—24 часа могут закончиться омертвением.

Пристеночные грыжи, по данным многих авторов, в большинстве случаев трудно диагностируются и распознаются в основном во время опе­рации (В. Зыков; М. К. Чернявский; А. П. Крымов; Gillespie et al.; В. И. Стручков и А. П. Качков; О. Н. Нечаева и др.). Быстро развиваю­щаяся тяжелая клиническая картина с сильными болями в паховой области с самого начала заболевания, без всякого грыжевого выпячивания, при отсутствии в ряде случаев в начальной стадии явлений полной непрохо­димости должна наводить на мысль о возможности наличия ущемленной пристеночной грыжи. Несмотря на затруднения более точного распозна­вания в скрыто протекающих случаях, должно быть высказано подозрение на пристеночное ущемление, чтобы оперативное вмешательство было воз­можно ранним.

Насколько диагностика пристеночных грыж запаздывала и опера­тивное вмешательство проводилось поздно даже в условиях Ленинграда, показывают данные Обуховской больницы, приведенные В. П. Мануй­ловым (1931). Из 30 больных с пристеночными грыжами длительность ущемления была до 1 суток в 10 случаях, от 2 до 3 суток — в 9, от 4 до 7 суток — в 7; в 4 случаях сроки доставки больных не указаны; умерло

360

после операции 9 человек (30%), из них 8 от перитонита. Даже в послед­нее время сроки доставки и вмешательств мало улучшились; по данным О. Н. Нечаевой (1963), длительность заболевания к моменту операции у 4 больных составляла 20—24 часа, у 1 больного — 36 часов, у 2 боль­ных — 48 часов, у 2 больных — 4 и 7 суток; из 9 умерло 4 человека (44%). По данным Gillespie, Glas, Mertz и Musselman, на 20 случаев пристеноч­ных грыж ввиду поздней доставки и позднего распознавания летальность наблюдалась в 33%. Гораздо лучшие результаты отмечают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) в Институте скорой помощи в Ленинграде, где благодаря более ранней диагностике и своевременному оперативному вме­шательству на 76 случаев пристеночных грыж летальность составляла 8%.

studfile.net