Мастэктомия радикальная по маддену: Мастэктомия (удаление молочной железы)

РЕЦИДИВЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНЫХ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ | Зикиряходжаев

Цели исследования. Проанализировать рецидивы после радикальных подкожных мастэктомий или кожесохраняющих мастэктомий.

Материалы и методы. В ФМИЦ им. П. А. Герцена пациенткам выполнена радикальная подкожная мастэктомия (95,5%) или кожесохраняющая радикальная мастэктомия (4,5%). При радикальной подкожной мастэктомии сохраняют кожу молочной железы, сосково‑ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку, удаляют всю ткань железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами. Кожесохраняющая мастэктомия отличается от подкожной мастэктомии удалением сосково‑ареолярного комплекса. Распределение больных по стадии опухолевого процесса следующее: 0 (ТisN0 М0) — 33 (4,3%), I — 180 (23,2%), IIА — 283 (36,6%), IIВ — 123 (15,9%), IIIА — 91 (11,7%), IIIВ — 1 (0,1%), IIIС —41 (5,3%) IY — 6 (0,8%), у 16 (2,1%) пациенток операция выполнена после рецидива РМЖ.

Основные результаты. В нашем исследовании рецидивы диагностированы у 37 (4,8%) больных. Минимальный срок возникновения рецидивов 8 месяцев, максимальный 10 лет. Повторных местных рецидивов после проведенного лечения было 2.Местные рецидивы выявлены у 35 (4,5%) больных. Регионарные рецидивы диагностированы у 3 (0,4%) пациенток, в одном случае после местного рецидива. Регионарные рецидивы выявлены в 2 (0,3%) случаях в подмышечной области и в 1 (0,1%) случае в подключичной области. Вероятность возникновения регионарных рецидивов часто связывают с погрешностями в хирургической технике операции. При динамическом наблюдении выявлено 3 (0,4%) случая развития рака Педжета в зоне сосково‑ареолярного комплекса. Во всех 3 (0,4%) случаях лечение было хирургическим и подразумевало иссечение сосково‑ареолярного комплекса. У 1 (0,1%) пациентки диагностирован РМЖ во второй молочной железе через 7 лет. В области сосково‑ареолярного комплекса и в центральном квадранте рецидивы диагностированы в 6 из 35 локальных рецидивов, что составило 17,1%. Среди пациенток с кожесохраняющей радикальной мастэктомией рецидива в центральном квадранте не выявлено. Распределение рецидивов в зависимости от стадии РМЖ: при I стадии — 5,5%, при IIА — 3,5%, при IIБ — 5,7%, при IIIА — 4,4%, при IIIС — 7,3%. В 2 случаях после первого рецидива из 16 диагностирован рецидив, что составило 12,5%. При I стадии РМЖ диагностирован рецидив в 5,5%, что вероятно связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде, т. к. стадия начальная и объем операции достаточен, при этом число рецидивов — 10 и ни в одном случае лучевую терапию не провели.

Выводы. За 5 лет наблюдений за больными раком молочной железы, после радикальных подкожных мастэктомий/кожесохраняющих радикальных мастэктомий с одномоментной реконструкцией, рецидивы развились у 34 (4,4%) пациенток. Важным фактом является выявление местного рецидива после 10 лет наблюдения (8,1%) после лечения, что подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни. На частоту появления рецидивов влияет стадия РМЖ, молодой возраст пациенток, гистогенез и подтип опухоли. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов следует прибегать к реоперации на молочной железе. Радикальная подкожная мастэктомия или кожесохраняющая радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией является адекватным объемом операции в онкологическом плане, а также эффективным методом реабилитации больных РМЖ. Развитие рецидива РМЖ после данных оперативных вмешательств не отличается от риска развития рецидива после радикальных мастэктомий. Несмотря на наличие повторной операции, сохранение реконструированной молочной железы после рецидива РМЖ было возможным в 65,7% случаев в нашем исследовании.

(PDF) Эволюция радикальной мастэктомии при раке груди

Journal of Medicine and Life Vol. 9, выпуск 2, апрель-июнь 2016 г.

185

Румынские врачи внесли свой вклад в хирургию рака груди

, с такими именами, как Ион

Чирикута или Александру Трестиореану. По аналогии с

Химерой, персонажем из греческой мифологии, состоящим из

сегментов, принадлежащих разным животным, Чирикута

предложил «химеризацию» грудных мышц.Вмешательство

не сделало уступок в отношении радикализма

, и подмышечные и межпекторальные лимфатические узлы

были иссечены. Вместо этого он поставляется с приспособлением, которое

состоит из удаления частей грудных мышц до

, что обеспечивает легкий доступ для выполнения обширной подмышечной лимфаденэктомии

и последующего ушивания оставшейся части

мышц, тем самым создавая «мышечный экран». ”As

Trestioreanu описал эту операцию в 1978 году на научной сессии

Института онкологии в Клуж [19].

С развитием визуализации и радиологии,

обнаружение подозрительных поражений груди было

достигнуто на непальпируемых стадиях; Таким образом, консервативное лечение

стало жизнеспособной альтернативой. Чтобы оперировать

на таких небольших поражениях, требуется предоперационная локализация

, обычно с помощью УЗИ или маммографии в

случаях подозрительных микрокальцификаций. Консервативное лечение рака молочной железы

применяется не только в случаях на ранней стадии

, но и при опухолях, которые хорошо реагируют на неоадъювантную терапию

и имеют менее агрессивный гистопатологический и иммуногистохимический профиль

.Размещение рентгеноконтрастных маркеров в ложе опухоли

при выполнении биопсии

для направления последующей операции

является подходящим. В случае птоза методы онкопластической хирургии

, которые могут воздействовать на обе груди для достижения,

, например, симметризации, могут дать благоприятный послеоперационный результат

с точки зрения эстетики, что часто может иметь значение для развития пациента. В настоящее время

Бухарестского института онкологии охватывает все

аспектов мультимодального лечения рака груди, от диагностики до лечения и последующего наблюдения.

Перспективы

Рак груди – это болезнь,

имеющая ярко выраженное влияние на общество. Мастэктомия уродует женщину

. Врач, лечащий рак груди, часто оказывается в затруднительном положении из-за обезоруживающего прогрессирования болезни

, несмотря на все усилия. Возможно, по этой причине подход

к раку груди со временем стал радикальным. Пределы радикализма

иногда выходили за пределы

, что принесло пациенту чистую пользу.Аргументом этого подхода

было принесение в жертву качества жизни ради обеспечения выживания

. Однако история показала, что во многих случаях этот подход был бы другим. Таким образом, из

мастэктомии Хальстеда

консервативного лечения достигнуто. Возможно, что будущие клинические испытания

, которые в настоящее время проводятся, подтвердят гипотезу, выдвинутую

Американским колледжем онкологов и хирургических

онкологов (ACOSOG Z0011), которая продемонстрировала, что

расширение подмышечной лимфаденэктомии не приводит к

существенно влияют на выживаемость [20].Прежде чем эти

заключения будут внедрены в повседневную практику, необходимы дальнейшие исследования

для подтверждения и подтверждения результатов

, полученных на данный момент.

Благодарности

Эта работа получила финансовую поддержку в рамках проекта

под названием «Профиль карьеры CERO: румынский

исследователь», номер гранта POSDRU / 159 / 1.5 / S / 135760,

, софинансируемый Европейским социальным фондом для секторальных

Операционная программа Развитие человеческих ресурсов

2007-2013.

Ссылки

1. Мэдден Дж. Л., Кандалафт С., Бурк, РА.

Модифицированная радикальная мастэктомия. Ann Surg.

1972 Май; 175 (5): 624-34.

2. Холстед WS. Результаты радикальных

операций по лечению рака груди

. Trans Am Surg Assoc. 1907;

25: 61–79.

3. Городской JA. Хирургическое иссечение внутренних

узлов молочной железы при раке груди. Br J

Surg. 1964; 51: 209–212.

4.Веронези У. Консервативное лечение рака молочной железы

: исследование продолжается в Миланском онкологическом институте

. World J Surg.

1977; 1: 324–326.

5. Джулиано А.Е., Кирган Д.М., Гюнтер Дж. М..

Лимфатическое картирование и дозорная

лимфаденэктомия при раке груди. Ann

Surg. 1994; 220: 391–398.

6. Гербер Б., Краузе А., Дитрих М. и др.

Онкологическая безопасность кожной щадящей

мастэктомия с сохранением комплекса соска-ареола

и аутологичной реконструкцией

: расширенное катамнестическое исследование

.Ann Surg. 2009; 249: 461–468.

7. Toesca A, Peradze N, Galimberti V,

Manconi A, Intra M, Gentilini O, Sances

D, Negri D, Veronesi G, Rietjens M,

Zurrida S, Luini A, Veronesi U,

Веронези П. Роботизированное сохранение сосков

Мастэктомия и немедленная грудь

Реконструкция с имплантатом: первый отчет

хирургической техники. Ann Surg. 2015

7 октября.

8. Браунинг Р.Дж., Горгиас Т.2003, ООО «Пресс

».

9. Консенсус Национального института здравоохранения

Консенсус Группы по развитию

Заявление. Лечение рака груди на ранней стадии

. J Natl Cancer Inst Monogr.

1992; 11:11.

10. Холстед WS. Результаты операций

по лечению рака груди

, выполненных в больнице Джона Хопкинса

с июня 1889 по январь 1894. Johns

Hopkins Hospital Reports.1894–1895;

4: 297–350.

11. Фишер Б. Испытания

консервативной хирургии в США. World J Surg.

1977; 1: 327–330.

12. Пейти Д.Х., Дайсон У. Прогноз карциномы молочной железы

по отношению к выполненной операции

. Br J Рак.

1948; 2: 7–13.

13. Berg JW. Клинические последствия риска

факторов рака груди. Рак

Приложение: Американское онкологическое общество

Национальная конференция по раку груди, 1983 г.

1984; 53, Issue Suppl S3: 589–591.

14. Врдоляк Д.В., Рамляк В., Музина Д.,

Сарчевич Б., Кнезевич Ф., Юзбасич С.

Анализ метастатического поражения

(Роттера)

в зависимости от местоположения, размера, степени опухоли

Статус рецепторов гормонов при раке груди.

Тумори. Март-апрель 2005 г .; 91 (2): 177-81.

Модифицированная радикальная мастэктомия и простая мастэктомия

Историческая эволюция хирургической техники

Обоснованием радикальной мастэктомии по Холстеду было в основном достижение местного и регионального контроля над раком груди.Техники мастэктомии, изобретенные предшественниками Хальстеда в области хирургии и патологии, позволили ему добиться беспрецедентного успеха в достижении этой цели без облучения или химиотерапии. Техники, ныне известные как радикальная мастэктомия по Холстеду и модифицированная радикальная мастэктомия, являются развитием этих методов, в которых применялись экстирпация груди и лимфодиссекция различной степени (таблица 31.1).

ТАБЛИЦА 31.1

Историческое развитие модифицированной радикальной мастэктомии

В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду, радикальной мастэктомией считается модифицированная радикальная мастэктомия. включение опухоли, вышележащей кожи и подмышечной лимфатической системы с сохранением большой грудной мышцы.Сохранение большой грудной мышцы обеспечивает лучший косметический вид грудной стенки.

В 1894 году Холстед и Мейер независимо друг от друга представили свои индивидуальные методы успешного лечения карциномы груди с помощью радикальной мастэктомии. Первоначальный клинический опыт Halsted показал, что большая грудная мышца была удалена одновременно с рассечением подмышечного узла. Малая грудная мышца была пересечена только по технической целесообразности во время подмышечной диссекции и после этого была повторно аппроксимирована, чтобы закрыть заднее верхнее подмышечное пространство.Однако вскоре после этого Холстед поддержал концепцию Мейера о рутинной резекции обеих мышц. Этот метод, который когда-то пропагандировался как Хальстедом, так и Мейером, на десятилетия стал самой современной оперативной процедурой при лечении рака груди.

Однако и американские, и британские хирурги начали разрабатывать более консервативные процедуры. К 1912 году Мерфи отказался от радикальной мастэктомии по Холстеду в пользу сохранения обеих грудных мышц. Эта практика была основана на опыте Брайанта из Лондона, который признал только один случай рецидива карциномы груди в грудных мышцах у пациентов, за которыми наблюдали в течение 40-летнего периода клинического обзора.Кроме того, практика Грейс выполнять только простую мастэктомию у некоторых пациентов не подвергалась сомнению до широко известных сообщений о модифицированной радикальной мастэктомии Мак-Уиртера, Пейти и Дайсона и Пейти в 1940-х годах. Этот сдвиг парадигмы в сторону хирургии с сохранением мышц продолжается с 1960-х годов. В 1972 году 30% пациенток с раком груди лечили модифицированной радикальной мастэктомией и 50% – радикальной мастэктомией. К 1981 г. только 3% получили радикальную мастэктомию, а 73% – модифицированную радикальную мастэктомию.Конференция по развитию консенсуса по лечению рака груди в 1979 году заявила, что модифицированная радикальная мастэктомия была стандартом лечения женщин с раком груди I и II стадии в течение того периода времени. Любое другое местное или региональное лечение, разработанное после этого, необходимо сравнить с результатами модифицированной радикальной мастэктомии.

Ретроспективные исследования модифицированной радикальной мастэктомии

Для оценки результатов выживаемости после модифицированной радикальной мастэктомии были проведены множественные ретроспективные клинические исследования, которые суммированы в таблице 31.2. Эти серии ясно продемонстрировали, что выживаемость снижалась по мере увеличения размера опухоли и становления метастазов в лимфатические узлы. В этих нерандомизированных ретроспективных исследованиях не было обнаружено преимущества в выживаемости, полученного при полном препарировании подмышечной впадины с включением узлов 3-го уровня или удалением малой грудной мышцы (методы Patey vs. Auchincloss-Madden). Хотя строгое статистическое сравнение не применялось, на выживаемость через 5 и 10 лет после модифицированной радикальной мастэктомии явно влияла начальная стадия заболевания (т.е., стадия I по сравнению со стадией II), а показатели выживаемости ухудшались при более длительном наблюдении.

ТАБЛИЦА 31.2

Дальнейший анализ этих серий также продемонстрировал выживаемость при операбельном раке груди в зависимости от состояния подмышечных лимфатических узлов. на момент модифицированной радикальной мастэктомии (Таблица 31.3). Выживание было не только обратно пропорционально наличию положительного лимфатического узла, но также уменьшалось пропорционально количеству положительных лимфатических узлов. Точно так же на частоту местных и региональных рецидивов после модифицированной радикальной мастэктомии влияла стадия заболевания на момент лечения (таблица 31.4).

ТАБЛИЦА 31.3

Пяти- и 10-летняя выживаемость как функция подмышечного узлового статуса после модифицированной радикальной мастэктомии

NA, Не доступен.

ТАБЛИЦА 31.4

Частота рецидивов местных и региональных 5- и 10-летних рецидивов различных участков в ретроспективных исследованиях после модифицированной радикальной мастэктомии

LN–, Лимфатический узел отрицательный; LN +, Лимфатический узел положительный.

Если не указано иное, промежуточным является TNM.

Поддержка ограничения уровня лимфодиссекции была продемонстрирована Мэдденом и его коллегами с использованием техники Auchincloss, которая поставила под сомнение необходимость полного иссечения подмышечного содержимого. Madden et al. сообщили о частоте местных рецидивов 10%. Auchincloss обнаружил, что апикальные узлы (уровень 3) должны быть удалены, если они присутствуют клинически, из-за высокой частоты рецидивов, если эти узлы были признаны положительными и не были впоследствии удалены.Однако, если эти узлы уровня 3 были клинически отрицательными, полное рассечение подмышечной впадины было ненужным, поскольку мастэктомия с иссечением уровней 1 и 2 и сохранением грудной мышцы обеспечила контроль и выживаемость, идентичные более радикальным подходам. Кроме того, если бы узлы Роттера не были задействованы, очистка этих межпекторальных узлов была бы ненужной. Дальнейшие ретроспективные исследования Dahl-Iversen и Tobiassen, Handley, Hermann, Nemoto и Dao подтвердили аналогичные результаты выживаемости при классической радикальной мастэктомии и модифицированной радикальной мастэктомии и что эти две процедуры были равны в восстановлении подмышечных лимфатических узлов.

Бейкер и сотрудники Университета Джона Хопкинса сравнили результаты модифицированной радикальной мастэктомии с радикальной мастэктомией при лечении операбельного рака груди. Для 205 пациентов с раком I стадии, 60 с болезнью II стадии и 67 с болезнью III стадии (на основе системы опухоли, узла, метастазов [TNM]) не было статистически значимых различий в 5-летней выживаемости, когда результаты радикальная мастэктомия сравнивалась с модифицированной радикальной мастэктомией.Кроме того, при сравнении результатов двух хирургических процедур у пациентов с I и II стадиями заболевания не было обнаружено статистически значимых различий в частоте локорегиональных рецидивов. Напротив, у лиц со стадией III, получавших модифицированную радикальную мастэктомию, статистически значимо ( p =. 002) частота местных рецидивов (грудная стенка и подмышечная впадина) была выше, чем у пациентов, получавших радикальную мастэктомию. Бейкер и его коллеги пришли к выводу, что модифицированная радикальная мастэктомия является методом выбора у пациентов с болезнью TNM I и II стадий.Для пациентов с III стадией заболевания радикальная мастэктомия обеспечивала большую вероятность локорегионального контроля заболевания, но не увеличивала выживаемость.

Crowe и соавторы сообщили о 16-летнем опыте локорегиональных рецидивов у 1392 пациентов, леченных от операбельного рака груди с помощью модифицированной радикальной мастэктомии. Они обнаружили, что большинство случаев локорегиональных рецидивов произошло в течение первых 3 лет лечения. Среди пациентов с местно-регионарным рецидивом отдаленные метастазы развились у 64%.Большой размер опухоли и положительные узлы были связаны с быстрым локорегиональным рецидивом. Кроме того, частота развития отдаленной недостаточности была связана со временем локорегионального рецидива. Таким образом, было обнаружено, что размер и узловой статус исходного рака, а также длина локально-регионарного интервала без заболевания напрямую влияют на вероятность развития метастазов.

Эти и другие наблюдения подтверждают вывод о том, что экстирпация большой грудной мышцы не является существенной для обеспечения локорегионального контроля за стадиями I и II заболевания (Колумбийская клиническая классификация A и B).Следует отметить, что ни одна процедура не была адекватной для достижения локорегионального контроля рака груди III стадии TNM или опухолей Колумбийской клинической классификации C и D (см. Раздел XV). У должным образом отобранных пациентов со стадиями I и II эти ретроспективные анализы модифицированной радикальной процедуры показывают выживаемость и показатели контроля, сопоставимые с более радикальной процедурой. В главах 50 и 51 содержится всестороннее обсуждение местных, региональных и системных осложнений, которые могут возникнуть в результате модифицированной радикальной мастэктомии.

Проспективные испытания модифицированной радикальной мастэктомии

В 1970-х годах в двух проспективных рандомизированных испытаниях Тернера в Манчестере, Англия, и Мэддокса в Университете Алабамы в Бирмингеме, радикальная мастэктомия по Холстеду сравнивалась с модифицированной радикальной мастэктомией. В исследовании Turner et al. Участвовали 534 пациента с карциномой груди T ₁ или T ₂ (N ₀ или N ₁ ), и было продемонстрировано, что после среднего периода наблюдения в течение 5 лет не было выявлено. нет существенной разницы в выживаемости без болезней, общей выживаемости или уровне локорегионального контроля (Таблица 31.5).

ТАБЛИЦА 31.5 Результаты

Манчестерского исследования: общая выживаемость, выживаемость без заболеваний, а также показатели выживаемости (%) для радикальной и модифицированной радикальной мастэктомии в зависимости от клинической и патологической стадии на момент ввода

В исследовании Maddox и соавторов сравнивали модифицированную радикальную мастэктомию с радикальной мастэктомией у 311 пациентов с раком груди I – III стадий. Пациенты с положительными лимфатическими узлами были рандомизированы для получения химиотерапии. Результаты этого исследования не продемонстрировали существенной разницы в 5-летней выживаемости без признаков заболевания, но показали значительное снижение частоты местных рецидивов после радикальной мастэктомии (Таблица 31.6). Тенденция к повышению общей выживаемости после радикальной мастэктомии по сравнению с модифицированной радикальной мастэктомией была очевидна через 5 лет (84% против 76% соответственно) и стала более очевидной через 10 лет (74% против 65%, соответственно; рис. 31.1). Хотя не было значительной разницы в общей выживаемости между процедурами у пациентов с меньшими формами рака, окончательная выживаемость для пациентов с опухолями T ₂ или T ₃ была значительно лучше после радикальной мастэктомии (рис.31.2).

ТАБЛИЦА 31.6

Проспективное рандомизированное исследование Университета Алабамы для сравнения радикальной мастэктомии по Холстеду с модифицированной радикальной мастэктомией: частота местных рецидивов двух методов

NA, Не доступен.

По материалам Maddox WA, Carpenter JT Jr, Laws HL, et al. Рандомизированное проспективное исследование радикальной мастэктомии (по Холстеду) по сравнению с радикальной модифицированной мастэктомией у 311 пациентов с раком молочной железы. Ann Surg. , 1983; 198: 207-212; и Maddox WA, Carpenter JT Jr, Laws HL, et al. Есть ли место радикальная мастэктомия в лечении первичного операбельного рака груди? Arch Surg. 1987; 122: 1317-1320.

Общая выживаемость пациентов, перенесших радикальную мастэктомию ( RM ; n = 136) и модифицированную радикальную мастэктомию ( MRM ; n = 175) ( p =. 14).

(от Maddox WA, Carpenter JT Jr, Laws HT, et al. Имеет ли место радикальная мастэктомия в лечении первичного операбельного рака груди? Arch Surg. 122: 1317-1320. Copyright © 1987, American Medical Ассоциация.Все права защищены.)

Кривые выживаемости, сравнивающие радикальную мастэктомию ( RM ; n = 25) и модифицированную радикальную мастэктомию ( MRM ; n = 36) для пациентов с T ₂ опухолей с клинически положительные подмышечные узлы или Т ₃ опухолей. После радикальной мастэктомии выживаемость была значительно выше ( p =. 05).

(от Maddox WA, Carpenter JT Jr, Laws HT, et al. Имеет ли место радикальная мастэктомия в лечении первичного операбельного рака груди? Arch Surg. 1987; 122: 1317-1320. Авторское право © 1987, Американская медицинская ассоциация. Все права защищены.)

Модифицированная радикальная мастэктомия – обзор

Управление

Исторически сложилось так, что БП лечили с помощью модифицированной радикальной мастэктомии (тотальная мастэктомия с рассечением подмышек). ^34,113 Хотя это отчасти является отражением исторического лечения рака груди, сильной связи БП с лежащей в основе DCIS или инвазивным раком, его относительной редкостью, мультицентричностью в 20–80% случаев ^67,108 и эстетическими проблемами с центральной лампэктомией и удалением соскочно-ареолярного комплекса, все они были причинами медленного внедрения консервативных методов сохранения груди и хирургии сторожевых узлов у пациентов с болезнью Паркинсона. Консервация груди при БП была впервые описана в 1984 г. Lagios et al., ¹¹⁴ , которые сообщили о частичном или полном удалении соскочно-ареолярного комплекса у пяти пациентов без ассоциированной массы или аномалий визуализации и наблюдали один рецидив в сохраненной ареоле через 12 месяцев.Marshall и соавторы опубликовали 15-летние результаты частичной или полной резекции соска-ареол с последующей лучевой терапией для 36 пациентов с БП, сообщая о 17% -ной частоте местных рецидивов. ¹¹⁵ Эти данные подтверждают полную резекцию комплекса соск-ареол вместе со всеми видимыми заболеваниями с нормальным внешним видом кожи и патологическим подтверждением отрицательных границ для максимального локального контроля заболевания. Пирс и его коллеги сообщили о своем опыте с 30 случаями из нескольких совместных учреждений, лечившихся с помощью местной хирургии и лучевой терапии. ¹¹⁶ Из них 29 страдали неинвазивным заболеванием. Они обнаружили, что частота местных рецидивов в течение 5 и 8 лет составляет 9% и 16% соответственно, что очень похоже на те, о которых сообщалось при лечении DCIS с помощью лучевой терапии в других частях груди. Семь лет спустя эта группа обновила свои данные, чтобы сообщить о частоте рецидивов через 10 и 15 лет после лечения, которые составили 17% и 24% соответственно, а 5-, 10- и 15-летняя выживаемость без заболевания составила 97%. %, 93% и 93% соответственно. ¹¹⁵

Испытание 10871 Европейской организации по исследованию и лечению рака – единственное опубликованное проспективное исследование операции по сохранению груди при БП.Из 61 пациента с PD и DCIS (инвазивный рак был исключен), получавших операцию по сохранению груди и лучевую терапию, у 5,2% наблюдался местный рецидив через 5 лет. ¹¹⁵ У всех пациентов, участвовавших в этом исследовании, после операции требовалось подтвердить наличие свободных краев гистологическим анализом. Сингх и соавторы сообщили об аналогичных результатах у пациентов, получавших мастэктомию, и у пациентов, получавших операцию по сохранению груди. ¹¹⁷ Аналогичным образом, Kawase и его коллеги сообщили об отсутствии существенных различий в общей, специфической для болезни или безрецидивной выживаемости между пациентами с БП, получавшими мастэктомию и операцию по сохранению груди. ¹¹⁸ Джозеф и его коллеги также сообщили об отсутствии различий в общей частоте рецидивов и смертности между пациентами, получавшими консервативную операцию на груди и мастэктомию. ¹¹⁹

Лучевая терапия, однако, показана в качестве адъювантной терапии в случаях, когда проводится операция по сохранению груди, чтобы обеспечить адекватную частоту местного контроля. Диксон и его коллеги сообщили, что у 4 из 10 пациентов, которым проводилось иссечение конуса комплекса соск-ареола и прилегающей ткани молочной железы без послеоперационной лучевой терапии, наблюдались местные рецидивы, причем у 2 пациентов в конечном итоге развились метастазы. ⁹⁹ Совсем недавно Polgar сообщил о 33 пациентах, которым проводилось иссечение конуса без лучевой терапии. Частота местных рецидивов составила 33,3%, что намного выше, чем в сериях, где использовалась адъювантная лучевая терапия. ¹²⁰ Несмотря на данные, свидетельствующие о том, что операция по сохранению груди в сочетании с лучевой терапией является эффективным методом лечения БП, мастэктомия продолжает оставаться самым популярным методом лечения. В исследовании SEER с участием 1642 женщин с БП, перенесших операцию в период с 1988 по 2002 год, ³ 18% перенесли центральную лампэктомию и 82% – мастэктомию.Восемьдесят четыре процента женщин с БП и инвазивными опухолями размером менее 2 см, расположенными в центре, перенесли мастэктомию, а не центральную лампэктомию, по сравнению с 52% пациентов без БП, у которых были аналогично центрально расположенные небольшие опухоли. Точно так же 64% пациентов с центрально-локализованным DCIS, связанным с PD, подверглись мастэктомии, по сравнению с 37% пациентов с центрально-локализованным DCIS без PD в тот же период. Эти данные предполагают значительную предвзятость при выполнении мастэктомии при БП, даже при наличии опухолей, которые, вероятно, можно было бы лечить с сохранением груди, если бы они не были представлены с БП.В этом анализе 15-летняя выживаемость при раке молочной железы составила 92% и 94% для пациентов, перенесших центральную лампэктомию и мастэктомию, соответственно, по поводу БП, связанного с неинвазивными опухолями. Аналогичным образом, 15-летняя выживаемость, специфичная для рака молочной железы, составила 87% для пациентов, перенесших центральную лампэктомию, и 60% для пациентов, перенесших мастэктомию, среди пациентов, у которых была PD с основной инвазивной опухолью. Более свежий отчет о случаях болезни Паркинсона в регистре SEER, пролеченных в период с 2000 по 2011 год, показал, что только 23% из 2631 исследуемой пациентки перенесли операцию по сохранению груди. ¹²¹ Кроме того, менее половины этих пациентов прошли адъювантную лучевую терапию, что вызывает опасения по поводу недостаточного лечения. Даже в этой относительно современной группе пациентов модифицированная радикальная мастэктомия оставалась первоначальной хирургической процедурой у 43% женщин, а полная мастэктомия была выполнена еще у 35%. Onoe и его коллеги оценили возможность операции по сохранению груди в своей когорте из 59 женщин, которым была проведена мастэктомия по поводу болезни Паркинсона. Гистопатология показала, что 55 лежащих в основе новообразований находились в пределах 4 см от сосково-ареолярного комплекса у 85% пациентов. ¹⁰⁶ Женщинам, претендующим на сохранение груди, реконструкция сосков или татуировка могут быть выполнены после начальной операции и адъювантной лучевой терапии, а также мастопексия на противоположной стороне для симметрии. Желательно обсудить эти варианты с пациентами.

Оценка подмышечной впадины у пациентов с БП рекомендуется для всех пациентов с основным инвазивным раком и выборочно для пациентов с DCIS, например, когда выполняется мастэктомия, подозревается инвазивное заболевание или когда повторная операция крайне нежелательна.В трех исследованиях сообщалось о биопсии дозорных лимфатических узлов (СЛУ) у пациентов с БП. Сукумванич и его коллеги изучали когорту пациентов с БП, которую они разделили на пациентов с БП (только изменения кожи сосков) и пациентов с БП с соответствующими результатами (изменения кожи плюс пальпируемое образование или отклонения изображения). Показатель успешности идентификации SLN составил 98%, при этом среднее количество удаленных SLN составило три. В первой группе у 27% пациентов была инвазивная протоковая карцинома, несмотря на отсутствие связанных результатов; в 11% этих случаев СЛУ содержала метастатический рак. ¹²² Ларонга и его коллеги изучили 54 пациента с БП, 36 из которых прошли биопсию СЛУ. У четырех из пяти пациентов с метастатической карциномой метазаз был обнаружен при биопсии СЛУ. В трех из них SLN был единственным лимфатическим узлом, положительным для опухоли, что позволяет предположить, что биопсия SLN является точной техникой в ​​этой ситуации. ¹²³ Сипонен и его сотрудники выполняли операции на СЛУ пациентам с БП с 2002 г. и не сообщили о положительных СЛУ у 6 пациентов с БП и DCIS, перенесших операцию на СЛУ, тогда как 5 из 12 пациентов с БП и основным инвазивным раком были SLN-положительными ¹¹² ; четверо подверглись подмышечной диссекции (опущено у пятого пациента, которому было 95 лет), и у всех были дополнительные положительные подмышечные узлы.Таким образом, ограниченные опубликованные данные подтверждают целесообразность хирургии СЛУ для пациентов с БП с клинически отрицательной подмышечной впадиной и предполагают, что ее следует использовать в соответствии с руководящими принципами, установленными для обычного рака груди. Несмотря на широкое распространение хирургии СЛУ при раке груди, 40% пациентов с БП с отрицательными лимфатическими узлами, лечившихся в 2011 году в недавнем исследовании SEER, перенесли подмышечную диссекцию в качестве первичной операции. ¹²¹ Роль биопсии СЛУ у пациентов с инвазивной БП (см. Определение ранее в главе) без ассоциированного инвазивного новообразования молочной железы до сих пор неясна.Хотя в большинстве случаев сообщалось об отсутствии лимфатических узлов, сообщения о метастазах (один случай с изолированными опухолевыми клетками ⁴⁵ и еще один – с макрометастазами ⁴⁸ ) предполагают, что оценка подмышечной области с помощью биопсии СЛУ является разумной. Однако небольшое количество случаев этого необычного сценария не позволяет делать однозначные выводы.

Среди более чем 90% пациентов с болезнью Паркинсона, у которых имеется лежащее в основе новообразование молочной железы, приблизительно от 35% до 75% имеют основной инвазивный рак. ^107,108,121 Инвазивные виды рака, связанные с БП, как правило, представляют собой более агрессивные опухоли, часто высокой степени злокачественности (25–52%), ^124,125 ER-отрицательные (41–71%), ^5,124–126 и HER2-положительные (39–82%). ^5,124–126 Такие опухоли, особенно если они определены как лимфатические узлы с помощью ультразвукового исследования подмышек и тонкоигольной аспирации (FNA) подозрительного лимфатического узла во время постановки диагноза, поддаются лечению с помощью неоадъювантной химиотерапии, но нет данные об этом подходе у пациентов с БП. Использование неоадъювантной химиотерапии может ослабить как грудь, так и подмышечную впадину, что позволит большему количеству пациентов стать кандидатами на сохранение груди и операцию на СЛУ.

На основе предыдущих данных наш подход к пациенту с изменениями сосков и ареол и подтвержденным биопсией ПД заключается в клиническом обследовании груди и подмышечной впадины и рентгенологическом исследовании с помощью маммографии и УЗИ.При патологии молочной железы следует провести чрескожную игольчатую биопсию под визуальным контролем, а при выявлении подозрительных подмышечных лимфатических узлов следует провести FNA под контролем УЗИ. Мы проводим МРТ груди выборочно, чаще всего пациентам без новообразований в груди и отрицательным обычным изображениям. Затем формулируются рекомендации по хирургическому лечению, и пациенты могут быть выбраны для сохранения груди, мастэктомии с немедленной реконструкцией груди или без нее, либо подход и подмышечная хирургия с учетом клинического узлового статуса.Пациентам с инвазивным раком молочной железы может быть предложена неоадъювантная системная терапия на основе приблизительного биологического подтипа опухоли и клинической стадии. Мы лечим БП без основного DCIS или инвазивного рака с помощью широкого местного иссечения или мастэктомии и хирургии SLN, с диссекцией подмышечных лимфатических узлов, ограничиваемой пациентами с патологически подтвержденными метастазами в лимфоузлы.

Меняющееся лицо мастэктомии (от увечий до помощи груди Реконструкция)

Рак груди – самый распространенный вид рака у женщин.Первичное лечение – это хирургическое вмешательство, при этом мастэктомия была основным методом лечения на протяжении большей части двадцатого века. Однако с течением времени объем процедуры варьировался, и сегодня используются менее обширные мастэктомии по сравнению с теми, которые применялись в прошлом, поскольку чрезмерные увечья не улучшали выживаемость. Сегодня многим женщинам проводят операции по сохранению груди, обычно с лучевой терапией остаточной груди, вместо мастэктомии, поскольку она, как было показано, так же эффективна, как мастэктомия на ранних стадиях заболевания.Относительно новая мастэктомия с сохранением кожи, часто с немедленной реконструкцией груди, улучшает эстетические результаты и является онкологически безопасной. Мастэктомия с сохранением сосков является более новой и используется все чаще, пользуется большим спросом у пациентов и снова оказывается онкологически безопасной. Реконструкция груди является важным дополнением к мастэктомии, поскольку она оказывает положительное психологическое воздействие на пациента, способствуя повышению качества жизни.

1. Введение

Эхаротические материалы и прижигание были основными методами лечения рака груди на протяжении сотен лет.В девятнадцатом веке были введены различные простые процедуры мастэктомии, но ни одна из них не смогла вылечить болезнь или обеспечить адекватный контроль над ней [1].

2. Радикальная мастэктомия

Современная эра хирургического лечения первичного рака молочной железы началась в 1890-х годах с введения Халстедом и Мейером радикальной мастэктомии. Уильям Стюарт Холстед кратко сообщил о своей работе в 1890 году и опубликовал свой более обширный опыт лечения пациентов в больнице Джона Хопкинса, Балтимор, в ноябре 1894 года [2].Вилли Мейер опубликовал свой опыт с пациентами из Нью-Йорка в декабре 1894 года [3]. Некоторые пациенты Хальстеда и Мейера излечились от болезни, поэтому врачи впервые получили эффективное лечение рака груди, и радикальная мастэктомия быстро стала стандартом лечения этой болезни.

2.1. Теория Холстеда-Мейера

Радикальная мастэктомия была основана на идее о том, что сначала рак молочной железы распространялся только локально или «центробежно», сначала вторгаясь в смежные ткани, а затем распространяясь через лимфатические протоки к ближайшим лимфатическим узлам, где «находились клетки». в ловушке »на некоторое время.Считалось, что гематическое распространение опухолевых клеток, приводящее к отдаленным метастазам, происходит на более поздней стадии.

2.2. Особенности радикальной мастэктомии

Радикальная мастэктомия включает удаление всей ткани груди, вышележащей кожи и обеих грудных мышц, а также полное удаление подмышечных лимфатических узлов. Кожа была удалена, потому что болезнь часто поражала кожу; на самом деле кожа часто была изъязвлена ​​при предъявлении [2, 4]. Грудные мышцы были удалены не просто потому, что грудная стенка часто была вовлечена, а потому, что считалось важным удалить транспекторальные лимфатические пути, которые проходят непосредственно через большую грудную мышцу к узлам Роттера между большой и малой грудными мышцами.В то время также считалось анатомически невозможным провести полное рассечение подмышечной впадины без удаления грудных мышц [2, 3].

Halsted достиг трехлетней частоты местных рецидивов 3% и 20% местно-региональных рецидивов без периоперационной смертности. Пятилетняя выживаемость составила 40% – вдвое больше, чем у нелеченных пациентов [2]. Однако болезненность после операции была большой, потому что большие раны оставались для заживления грануляцией, лимфедема была почти универсальной, а движения рук были сильно ограничены (из-за удаления грудной мышцы и повреждения подмышечных нервов).По этим причинам хроническая боль также была важным последствием. Более века назад хирурги столкнулись с большим раком груди, который, казалось, требовал радикального лечения, чтобы иметь хоть какой-то шанс на излечение: качество жизни пациентов не принималось во внимание [4–10].

Тем не менее, благодаря Холстеду и Мейеру, наконец, стало возможным вылечить рак груди в некоторых случаях, и начали накапливаться систематические знания об этом заболевании, начали применяться стандартизированные методы лечения и в конечном итоге были проведены контролируемые долгосрочные исследования. .Стало также очевидно, что некоторым женщинам с запущенным заболеванием не помогает хирургическое лечение, и по мере развития двадцатого века концепции работоспособности и неоперабельности были разработаны, в основном, Хаагенсеном и Стаутом [11].

С 1930 года ортовольтная лучевая терапия была добавлена ​​к мастэктомии во многих лечебных центрах, хотя доза облучения, размер и расположение областей лечения значительно различались [12–14].

2.3. Расширенная радикальная мастэктомия

Согласно теории Холстеда-Мейера, наиболее важным путем распространения рака груди являются лимфатические протоки.Подразумевалось, что шансы на выздоровление увеличиваются за счет выполнения более широких (и еще более увечных) хирургических резекций с удалением большего количества лимфатических узлов [15]. С 1920 года Самсон Хэндли использовал «расширенную» радикальную мастэктомию, которая включала удаление лимфатических узлов внутренней цепи молочной железы. Он также имплантировал иглы с радием в передние межреберные промежутки для лечения внутренних узлов молочной железы. Ричард Хэндли, сын Самсона Хэндли, изучал участие узловой цепи внутренней молочной железы в раке молочной железы, продемонстрировав, что 33% из 150 пациентов с раком молочной железы имели поражение внутренней цепи молочной железы во время операции [16].Andbeassen et al. [17] в Дании и Margottini [18] в Италии выполнили экстраплевральную диссекцию внутренних узлов молочной железы [19], в то время как Wangensteen [20] в США выполнили надключичное и внутреннее рассечение узлов молочной железы через грудинный доступ. Урбан [21] в Мемориальной больнице Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке выполнил обширную 4-5-часовую операцию, сочетающую радикальную мастэктомию с резекцией внутренней цепи молочной железы вместе с реберными хрящами и межреберными мышцами; дефекты были устранены трансплантатом широкой фасции.

3. Редуцированные мастэктомии

3.1. Мастэктомия Пейти-Дайсона

Идея центробежного распространения господствовала на протяжении первой половины 20-го века, и прогресс в лечении рака груди считался, по крайней мере, некоторыми [22], зависимым от еще более радикальных абляций. Но, возможно, первое указание на то, что расширенная радикальная мастэктомия не является необходимой, было получено в исследовании Грея [23], опубликованном в 1940 году, которое показало, что дерма богата лимфатическими сосудами и, вероятно, является плоскостью быстрого распространения рака, в то время как фасция, лежащая в основе грудь была практически лишена лимфатических сосудов, что по этой причине вряд ли могло быть главной плоскостью распространения рака.Эти результаты побудили некоторых хирургов удалить больше кожи; однако Patey и Dyson [24] экспериментировали с уменьшенной мастэктомией, которая сохранила большую грудную мышцу: в своей статье 1948 года они рассмотрели мастэктомии, выполненные между 1930 и 1943 годами, сравнив их операцию (которая сохранила большую грудную мышцу) со стандартной радикальной мастэктомией. Они не обнаружили разницы в выживаемости или частоте местных рецидивов между двумя группами. Пейти писал: «До тех пор, пока не будет разработан эффективный общий агент для лечения рака груди, большая часть больных обречена на смерть от этого заболевания, какая бы комбинация местного лечения хирургическим путем и лучевой терапии ни использовалась, потому что в таком большом количестве случаев Случаи, когда заболевание перешло за пределы поля местной атаки, когда пациент впервые обращается за лечением.”

3.2. Мастэктомия Madden-Auchincloss

В 1972 году Madden и его коллеги [25] представили результаты последовательной серии пациентов, которым была проведена «модифицированная» радикальная мастэктомия, при которой были сохранены как большая, так и малая грудные мышцы. Результаты были аналогичны результатам радикальной мастэктомии. Пейти утверждал, что полное рассечение подмышечной впадины невозможно при сохранении малой грудной мышцы. Также утверждалось, что нерв и кровоснабжение малой грудной мышцы не сохраняются, в результате чего мышца становится бесполезной [24].

Однако лимфангиографические данные Мэддена показали, что подмышечную впадину можно очистить. Также удалось сохранить сосудисто-нервное кровоснабжение малой грудной мышцы [25]. Auchincloss [26] также представил данные в пользу модифицированной радикальной мастэктомии, сохранившей малую грудную мышцу. Auchincloss также поставил под сомнение необходимость выполнения полной подмышечной диссекции, предположив, что апикальные узлы (уровень III по Бергу [27]) следует удалять только при очевидной инвазии.

Crile [28] пошел дальше и предположил, что рассечение подмышечной впадины не должно выполняться немедленно, если подмышечная впадина не была явно вовлечена, по крайней мере, у пациентов с раком груди I стадии, но только впоследствии, если подмышечное поражение развилось.Выживаемость после отсроченной подмышечной диссекции была равна или выше, чем после профилактической лимфодиссекции [28].

Еще одно возражение против сохранения малой грудной мышцы заключалось в том, что межпекторальные лимфатические (Роттеровские) узлы могли быть источником рецидива заболевания. Однако рецидив на этом участке необычен, и даже если это происходит, инвазия в мышцу встречается редко.

3.3. Простая мастэктомия

Простая мастэктомия была впервые разработана Кеннеди и Миллером [29] на основании указаний на то, что радикальная мастэктомия не всегда необходима женщинам с раком груди.Простая мастэктомия – это довольно быстрая операция, при которой грудная фасция удаляется вместе с грудью, но при этом не удаляются ни грудные мышцы, ни подмышечные лимфатические узлы. Kaae и Johansen [30] сравнили простую мастэктомию в сочетании с послеоперационной лучевой терапией с расширенной радикальной мастэктомией и лучевой терапией и обнаружили, что общие показатели выживаемости были одинаковыми в обоих случаях.

4. Сохранение груди как альтернатива мастэктомии

Споры между расширенной и уменьшенной мастэктомией кристаллизовались в 1970-х годах, когда Бернард Фишер собрал доказательства того, что рак груди был системным заболеванием с самого начала и что отдаленные метастазы присутствовали задолго до постановки диагноза в большинстве случаев. случаи.Подразумевалось, что расширенные мастэктомии бесполезны. Однако Фишер также привел доказательства того, что уменьшение опухолевой массы может стимулировать организм к разрушению остаточных опухолевых клеток с помощью иммунологических и других механизмов, возможно, в сочетании с системными цитотоксическими агентами [31]. Эти идеи побудили хирургов экспериментировать с методами сохранения груди при раке груди, которые можно было комбинировать с плановой подмышечной диссекцией, лучевой терапией остаточной груди и химиотерапией. Первые крупные клинические испытания по сохранению груди начались в 1970-х годах одновременно с более широким использованием маммографии для выявления небольших повреждений и диагностики рака груди на более ранней стадии.Первой попыткой опубликовать пятилетние результаты была группа Веронези в Милане [32]. В этом испытании сравнивали квадрантэктомию плюс лучевую терапию плюс рассечение подмышечной впадины с радикальной мастэктомией и не обнаружили разницы между двумя видами лечения. Впоследствии Фишер и др. [33] опубликовали пятилетние результаты своего исследования, в котором сравнивали лампэктомию с «тотальной мастэктомией», при которой удалялась вся грудь, грудная фасция и подмышечное содержимое целиком. Двадцатилетнее наблюдение за обоими этими знаковыми исследованиями [34, 35] подтвердило, что консервативная хирургия груди эквивалентна мастэктомии как лечению рака груди.Это было важным достижением, поскольку консервативный подход значительно сократил количество увечий, связанных с мастэктомией.

5. Новые мастэктомии

Сегодня стандартом лечения пациентов с раком груди I / II стадии является лампэктомия или более обширная резекция, такая как квадрантэктомия, с последующим облучением всей груди [34–36]. Однако при более запущенном заболевании и ряде других показаний, таких как воспалительный рак молочной железы, интраэпителиальная неоплазия, не поддающаяся сохранению груди, или местный рецидив после операции по сохранению груди, необходима мастэктомия.В то же время операция мастэктомии продолжает претерпевать изменения в рамках перехода к менее обширным, но онкологически адекватным процедурам, которые технически более сложны, чем традиционные процедуры мастэктомии.

5.1. Мастэктомия с сохранением кожи

Мастэктомия с сохранением кожи была впервые применена Freeman к двум пациентам с доброкачественным заболеванием груди [37]. Тот и Лапперт [38] первыми сообщили о мастэктомии с сохранением кожи при раке груди, которая потребовала значительного предоперационного планирования разрезов, чтобы максимально сохранить кожу и тем самым облегчить реконструкцию груди, эстетический результат которой в значительной степени зависит от количества груди. кожа осталась.Их операция заключалась в удалении молочной железы, удалении комплекса соск-ареола, биопсийного рубца и кожи, покрывающей опухоль (если она поверхностная), с сохранением оставшейся кожи и подгрудной складки.

Преимущества кожно-щадящей мастэктомии заключаются в том, что она уменьшает деформацию после мастэктомии, позволяет улучшить форму груди после реконструкции, минимизировать остаточное рубцевание и уменьшает площадь кожи, необходимую на кожно-мышечных лоскутах. Это также снижает потребность в хирургии контралатеральной груди для достижения симметрии [39].

Остаются сомнения в онкологической безопасности кожно-щадящей мастэктомии, особенно в связи с тем, что рандомизированные контролируемые исследования не проводились, а остаточная ткань молочной железы часто остается в кожной оболочке [40–42]. Однако даже при традиционной мастэктомии остаточная ткань молочной железы присутствует на кожных лоскутах (за исключением комплекса соск-ареола) примерно в 23% случаев [43]. Более того, ретроспективные исследования с периодом наблюдения от 35 до 70 месяцев показывают отсутствие различий в частоте рецидивов или выживаемости между пациентами, перенесшими кожную мастэктомию с реконструкцией, и пациентами, перенесшими традиционную мастэктомию [44–51].

Наиболее частыми осложнениями кожно-щадящей мастэктомии являются некроз кожи, инфекция и гематома [52–58]. Инфекция и гематома встречаются в 2–19% случаев [52–57]. Некроз кожного лоскута возникает примерно в 11% случаев при отсутствии факторов риска [52]. Сходные показатели некроза наблюдаются после модифицированной радикальной мастэктомии [52]. Курение – главный фактор риска некроза [52]. Другими факторами, повышающими риск некроза, являются предыдущее облучение груди, диабет и высокий индекс массы тела [52].Эти осложнения обычно не задерживают начало адъювантной терапии [59–61]. Снижение чувствительности кожи наблюдается примерно у 65% пациентов [62].

Показаниями к мастэктомии с сохранением кожи являются мутация BRCA1 / 2, интраэпителиальная неоплазия (DIN или LIN), особенно когда поражение обширное, многоцентровое или рецидивирующее, а также рак груди на ранней стадии, для которого консервативная терапия не подходит [63 ]. Некоторые исследования поддерживают использование кожно-щадящей мастэктомии после неоадъювантного лечения, при рецидивах после операции по сохранению груди и злокачественных новообразованиях после аддитивной маммопластики [64–66].

Поражение кожи опухолью является абсолютным противопоказанием для кожно-щадящей мастэктомии. Относительные противопоказания – адъювантная лучевая терапия, курение, предыдущее облучение, высокий индекс массы тела и отсроченная реконструкция [52, 67–71].

5.2. Мастэктомия с сохранением сосков

Мастэктомия с сохранением сосков – это усовершенствованная мастэктомия с сохранением кожи, при которой сохраняется ареолярный комплекс сосков. И снова его цель – улучшить эстетический результат реконструкции, которая обычно выполняется немедленно [72].Мастэктомия с сохранением сосков может быть связана с интраоперационной лучевой терапией сосково-ареолярного комплекса [72, 73]. В одном методе интраоперационного облучения (ELIOT) используются электроны в дозе 16 Гр непосредственно в комплекс сосков и ареол. Комбинированный алюминиево-свинцовый диск помещается под комплекс и над грудной клеткой для защиты грудной стенки [73].

Противопоказаниями для мастэктомии с сохранением соска являются опухоли центрального квадранта, клинические признаки поражения сосково-ареолярного комплекса, кровянистые выделения из сосков, пальпируемые опухоли на расстоянии менее 1 см от соска, а также микрокальцификации или другие радиологические изменения возле соска [74] .Замороженную ретроареолярную ткань исследуют во время операции, и при положительном результате на злокачественное новообразование сохранение сосков не выполняется [72–74].

Petit et al. [73] сообщили о 289 пациентах, перенесших мастэктомию с сохранением сосков с интраоперационной лучевой терапией (ELIOT) сосково-ареолярного комплекса. У 3% пациентов был полный некроз сосково-ареолярного комплекса, еще у 9,5% был частичный некроз, а у 4,6% пришлось удалить весь комплекс. После 1 года наблюдения косметические результаты были оценены как хорошие на 82 балла.3% пациентов и 84,8% хирургов. Радиодистрофия встречалась у 7,5%. Чувствительность сосково-ареолярного комплекса частично вернулась в 48%. Под сохраненным комплексом сосков и ареол не было локальных рецидивов, хотя наблюдение было коротким [73].

Как и в случае мастэктомии с сохранением кожи, существует опасение, что сохранение комплекса сосок-ареол увеличивает вероятность рецидива заболевания; однако имеющийся опыт показывает, что это не так [72–76]. Для достижения оптимальных косметических результатов с онкологической безопасностью мастэктомию с сохранением сосков следует выполнять только тщательно отобранным пациентам [74, 75].

5.3. Профилактическая мастэктомия с уменьшением риска

От пяти до десяти процентов случаев рака груди возникает у женщин с вредной мутацией в генах BRCA1, BRCA2 или других генах, связанных с раком груди [77, 78]. Мутации BRCA1 и BRCA2 достаточно проникающие: кумулятивный риск рака груди составляет около 65% у носителей мутации BRCA1 (к 70 годам) и около 45% у носителей мутации BRCA2 [79, 80]. Мастэктомия давно предложена как средство предотвращения рака груди у женщин с мутациями BRCA1 и BRCA2.Meijers-Heilboer et al. изучили онкологические результаты мастэктомии со снижением риска у 139 человек с этими мутациями, рандомизировав их для скрининга рака груди или мастэктомии с уменьшенным риском [81]. После среднего периода наблюдения 3,0 года рак груди возник у 8 женщин из группы скрининга, но ни у одной из группы мастэктомии [81]. Однако мастэктомия не устраняет полностью риск рака груди [82–84]. Носителей вредных мутаций при профилактической мастэктомии должна оценивать многопрофильная команда, состоящая из генетика, онколога, хирурга груди, пластического хирурга и психолога [85, 86].

6. Реконструктивная хирургия после мастэктомии

Варианты реконструкции груди после мастэктомии включают аутологичные трансплантаты, имплантаты и их комбинации. При аутологичной реконструкции груди используются как лоскуты на ножке, так и свободные. Локальные лоскуты на ножке – это лоскуты широчайшей мышцы спины и кожно-мышечные лоскуты поперечной прямой мышцы живота (TRAM). Свободные лоскуты включают глубокий нижний эпигастральный перфоратор (DIEP), свободные лоскуты TRAM и лоскуты перфоратора ягодичной артерии (GAP).

Лоскут широчайшей мышцы спины был введен Шнайдерсом в 1977 году и дает удовлетворительные эстетические результаты [87].Эндоскопию можно использовать для мобилизации лоскута широчайшей мышцы спины и минимизации дорсального рубцевания. Этот лоскут также можно использовать в сочетании с имплантатами для улучшения косметических результатов [39].

Лоскут DIEP, первоначально предложенный Holmstrom в 1979 году, делает возможным перенос большого объема с сохранением мышц живота и апоневротических слоев [88] и снижает такие осложнения, как мышечная слабость, выпячивание и грыжа; однако время операции больше, чем при других реконструкциях груди.

Лоскут TRAM был представлен Hartrampf et al. в 1982 г. [89]. Пациенты сообщают о высоком уровне эстетического удовлетворения от этой техники [90]. Однако осложнения со стороны донора возникают чаще, чем при использовании лоскута DIEP. Лоскут свободной перфорации верхней ягодичной артерии (S-GAP) был впервые использован для реконструкции груди в 1995 году [91]. Это позволяет переносить кожу и жир без ущерба для большой ягодичной мышцы.

Для реконструкции груди используется несколько типов расширителей и протезов.Введение имплантатов с анатомическим профилем улучшило этот тип реконструкции, так что хороший объем, форма и симметрия груди обычно достигаются с низким уровнем осложнений [39, 92, 93].

Выбор метода реконструкции груди зависит от анатомических характеристик пациента, а также навыков и опыта пластического хирурга. Риск неудачной реконструкции выше у курильщиков, пациентов с ожирением и пациентов с большой грудью [39, 52, 71].

7.Выводы

Мастэктомия превратилась из откровенно увечной, но часто эффективной радикальной мастэктомии по Хальстеду до технически более сложных методов сохранения кожи и сосков, которые все чаще используются сегодня. Эти новые мастэктомии обеспечивают результаты, которые онкологически эквивалентны более старым операциям, но облегчают выполнение немедленных реконструкций груди, которые позволяют достичь хороших эстетических результатов и снизить психологическую заболеваемость. В то же время мастэктомия была вытеснена хирургическими подходами, которые сохраняют грудь для значительной части пациентов с раком груди в западных странах, отчасти потому, что рак груди диагностируется на гораздо более ранней стадии.Пока нет никаких признаков того, что хирургия рака груди будет вытеснена неинвазивным лечением, поэтому путь вперед, по-видимому, заключается в разработке все более сложных и требовательных хирургических процедур, которые все более точно адаптируются к индивидуальному пациенту и обычно требуют навыков врача. пластический хирург, а также хирург груди и многопрофильная команда. Представляется важным разработать способы снижения частоты отказов и осложнений при процедурах реконструкции груди, чему способствуют новые мастэктомии.

Благодарности

Авторы благодарят Дона Уорда за помощь с английским языком и Марию Грацию Вильярдита за помощь редактора.

Что такое мастэктомия?

Leer esta página en español

Мастэктомия – это удаление всей груди. Существует пять различных типов мастэктомии: «простая» или «полная» мастэктомия, модифицированная радикальная мастэктомия, радикальная мастэктомия, частичная мастэктомия и подкожная (с сохранением сосков) мастэктомия.

«Простая» или «полная» мастэктомия

Простая или тотальная мастэктомия концентрируется на самой ткани груди:

• Хирург удаляет всю грудь.
• Хирург не выполняет диссекцию подмышечных лимфатических узлов (удаление лимфатических узлов в области подмышек). Однако иногда лимфатические узлы удаляют, потому что они находятся в ткани груди, взятой во время операции.
• Мышцы под грудью не удалены.

Простая мастэктомия

Кому обычно делают простую или полную мастэктомию?

Простая или полная мастэктомия подходит для женщин с множественными или большими участками протоковой карциномы in situ (DCIS) и для женщин, которым требуется профилактическая мастэктомия, то есть удаление груди для предотвращения любой возможности возникновения рака груди.

Модифицированная радикальная мастэктомия

Модифицированная радикальная мастэктомия включает удаление как ткани груди, так и лимфатических узлов:

• Хирург удаляет всю грудь.
• Выполняется диссекция подмышечных лимфатических узлов, во время которой удаляются I и II уровни подмышечных лимфатических узлов (B и C на иллюстрации).
• Мышцы под грудью не удалены.

Модифицированная радикальная мастэктомия

Кто обычно получает модифицированную радикальную мастэктомию?

Большинство людей с инвазивным раком груди, решивших сделать мастэктомию, получат модифицированную радикальную мастэктомию, чтобы можно было исследовать лимфатические узлы.Исследование лимфатических узлов помогает определить, не распространились ли раковые клетки за пределы груди.

Радикальная мастэктомия

Радикальная мастэктомия – самый распространенный вид мастэктомии:

• Хирург удаляет всю грудь.
• Удаляются уровни I, II и III подмышечных лимфатических узлов (B, C и D на иллюстрации).
• Хирург также удаляет мышцы грудной стенки под грудью.

Радикальная мастэктомия

Кому обычно делают радикальную мастэктомию?

Сегодня радикальная мастэктомия рекомендуется только тогда, когда рак груди распространился на грудные мышцы под грудью.Хотя в прошлом это было обычным делом, радикальная мастэктомия в настоящее время выполняется редко, потому что в большинстве случаев модифицированная радикальная мастэктомия оказалась столь же эффективной и менее уродливой.

Частичная мастэктомия

Частичная мастэктомия – это удаление раковой части ткани груди и некоторых нормальных тканей вокруг нее. Хотя лампэктомия технически является формой частичной мастэктомии, при частичной мастэктомии удаляется больше ткани, чем при лампэктомии.

Мастэктомия с сохранением сосков

Во время мастэктомии с сохранением сосков вся ткань груди удаляется, но сосок остается.

Последнее изменение 29 октября 2020 г., 11:53

Каковы доказательства консервативной мастэктомии? – Rocco

Введение

Революция Коперника подтверждена историческими рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) Veronesi et al. . и Фишер и др. . (1,2), что привело к определению консервативной хирургии груди как стандартного лечения рака груди на ранней стадии.

Благодаря программам скрининга на рак груди и более высокому уровню осведомленности о раке груди, показатели сохранения груди увеличились до 75% (3).

Сегодня нельзя избежать мастэктомии при мультицентрическом заболевании или после местного рецидива (ЛР) после консервативного лечения груди. Более того, более широкое распространение процедур, снижающих риск, для женщин с повышенным риском рака груди, у которых есть предрасполагающие генные мутации, делает мастэктомию лучшим лечением.

Все женщины, перенесшие мастэктомию, могут воспользоваться множеством доступных вариантов реконструкции груди.

Наряду с распространением методов реконструкции груди было разработано несколько «консервативных» подходов к мастэктомии, чтобы позволить немедленную реконструкцию с лучшими эстетическими результатами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (MRM) или мастэктомия без сохранения кожи (NSSM) была описана Мэдденом в 1965 г. (4) и заключается в удалении всей ткани молочной железы с сохранением обеих грудных мышц вместе с рассечением I и I степени грудных мышц. II подмышечные лимфатические узлы.

SSM был впервые описан Toth и Lappert в 1991 г. (5) с целью удаления всей паренхиматозной ткани молочной железы при сохранении вышележащей кожи оболочки молочной железы и естественной инфрамаммарной складки (6).

Традиционный метод SSM также учитывает иссечение кожи над поверхностными опухолями, а также места ранее проведенной биопсии. Однако не все хирурги обычно это делают (7).

Из концепции SSM естественным развитием стала мастэктомия с сохранением комплекса сосок-ареола (NAC-щадящая) (NSM), потребовавшая удаления протоков соска-ареол (8,9).Толщина кожных лоскутов на NAC должна составлять не более 2–3 мм. Этому способу может способствовать гидродиссекция (10) и резкое рассечение вместо электрокаутеризации, чтобы ограничить термическое повреждение и увеличить степень сохранения NAC (9).

Соски-ареолярные протоки обычно отправляют на исследование замороженного среза NAC на предмет остаточного рака, предполагающее удаление всего NAC (преобразование в SSM), если замороженный срез положителен на заболевание (11,12). Другие авторы ждут постоянных срезов и возвращаются в операционную для удаления NAC, если окончательный результат патологии положительный (13).Некоторые другие группы рекомендуют использовать интраоперационную лучевую терапию в сочетании с NSM (14).

Множественные методы и разрезы кожи были описаны для NSM, чтобы предотвратить некроз NAC, который может быть осложнением NSM из-за близкого рассечения под NAC.

За последнее десятилетие SSM и NSM получили широкое распространение и в настоящее время считаются стандартным лечением раннего рака груди.

Мы хотели бы исследовать доказательства этого радикального сдвига в сторону консервативной мастэктомии, к которой во всем мире возобновился интерес (15).

Мастэктомия с сохранением NAC может показаться наиболее идеальной альтернативой мастэктомии, но уверены ли мы, что она дает эквивалентные онкологические результаты по сравнению с традиционной (модифицированной радикальной) мастэктомией и подходами с сохранением груди? Хорошо ли осведомлены женщины, обращающиеся за консервативной мастэктомией, о рисках и потенциальных неблагоприятных исходах?

Методы

Любые РКИ, сравнивающие технику «консервативной мастэктомии» с консервативной хирургией груди или MRM для лечения рака груди на ранней стадии, рассматривались для включения.

В отсутствие рандомизированных испытаний мы рассмотрели когортные исследования или исследования случай-контроль для описания имеющихся доказательств.

Нашими первичными исходами были онкологические LR и исходы, сообщаемые пациентами (послеоперационное качество жизни или уровень удовлетворенности), измеренные с помощью BREAST-Q, EORTC QLQ-BR23 и SF-36. В качестве вторичных исходов мы также рассматривали краткосрочные послеоперационные осложнения (инфекция, гематома, серома, кожные лоскуты или некроз NAC), частоту повторных вмешательств и отдаленных осложнений, а также косметические результаты, о которых участники не сообщили (т.д., оценка реконструктивных результатов оперирующим хирургом или другими не вовлеченными клиницистами).

Мы провели обзор английской литературы, обратившись к следующим базам данных: Medline, Embase, Кокрановский регистр контролируемых испытаний, поисковый портал Международной платформы реестра клинических испытаний (ICTRP) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Clinicaltrials.gov.

Мы попытались определить дальнейшие исследования, просмотрев списки литературы соответствующих испытаний или обзоров.Для каждой ссылки была получена копия полной статьи о потенциально подходящем исследовании. Когда это было невозможно, предпринимались попытки связаться с авторами исследования и запросить дополнительную информацию.

Все рефераты, идентифицированные стратегиями поиска, были проверены на наличие дубликатов и оценены двумя независимыми авторами обзора, чтобы исключить исследования, не соответствующие критериям включения. Разногласия разрешались путем обсуждения двух авторов обзора; в случае стойких разногласий консультировались с третьим автором обзора.Были получены полные публикации всех потенциально релевантных рефератов, которые прошли формальную оценку на предмет включения. Авторы обзора не закрывали глаза на имена авторов исследования, их соответствующие учреждения и журнал публикации.

Специальная форма для извлечения данных была разработана для записи деталей исследований.

Данные были извлечены независимо двумя авторами обзора; Разногласия между авторами обзора были разрешены путем обсуждения с третьим автором.Недостающая или обновленная информация была получена путем обращения к авторам исследования.

Количественные данные из исследований с более чем одной публикацией были взяты из последнего источника; это считалось первичной ссылкой.

Результаты

Поиск был начат в ноябре 2014 года. В литературе не было обнаружено РКИ, сравнивающих NSSM или операцию по сохранению груди (BCS) с мастэктомией с сохранением кожи и NAC (SSM-NSM).

Таким образом, мы проанализировали только ретроспективные серии и проспективные когорты (то есть уровень доказательности III и IV), представив данные о LR, послеоперационных осложнениях и уровне удовлетворенности пациентов.

Высокий уровень неоднородности между дизайном исследований, стадией заболевания, характеристиками опухоли, дополнительными методами лечения (химиотерапия или лучевая терапия), хирургической техникой, типом реконструкции и временем наблюдения не позволил провести метаанализ включенных исследования в соответствии с LR, послеоперационными осложнениями или эстетическими результатами.

Мы смогли провести только описательный обзор существующей литературы, достигнув уровня доказательности III в соответствии с Оксфордской классификацией.

В наш обзор вошли 58 исследований [19 проспективных когорт (34%) и 39 ретроспективных серий (66%)] с учетом NSM и немедленной реконструкции ( Рисунок 1 , Таблица 1 ) и десять исследований [1 проспективная когорта (10%) и 9 (90%) ретроспективных серий] с учетом SSM и немедленной реконструкции (70–79) ( Таблица 2 ).

Рис. 1 Блок-схема включенных исследований – мастэктомия с сохранением сосков.

Показания для NSM включали инвазивный рак, карциному in situ и снижение риска. SSM была проведена для карциномы in situ и инвазивного рака груди.

Критерии включения между исследованиями NSM отличались высокой гетерогенностью (мастэктомия, снижающая риск, отсутствие вовлечения NAC, подтвержденное с помощью МРТ, отсутствие вовлечения NAC, подтвержденное интраоперационным замороженным срезом, отсутствие ретракции соска, кровянистые выделения или ретроареолярные микрокальцификации, размер опухоли <3- 5 см, опухоль расположена> 1-2 см от соска, без поражения кожи, без болезни Педжета, без поражения подмышечных впадин, ИМТ <40, без коллагеновых сосудистых заболеваний в анамнезе, маленький или средний размер груди, минимальный птоз, без предоперационного облучения или химиотерапии , не курить).

Большинство исследований (78%) по NSM было проведено после 2008 года, подтвердив, что этот тип процедуры стал более популярным в последнее десятилетие.

Двадцать девять исследований в группе NSM представили данные о частоте осложнений, а 42 исследования представили данные о частичном или полном некрозе NAC ( Таблица 1 ).

В группе NSM 45 исследований и все исследования в группе SSM представили данные по LR (, таблица 2, ).

В пятидесяти трех исследованиях представлены данные о методах реконструкции после NSM.Сорок семь процентов реконструкций после NSM были двухэтапными процедурами (от экспандера до имплантата), 41% были одноэтапными (прямо на имплантат) и 12% были аутологичными реконструкциями.

Пятьдесят пять из 58 включенных исследований в группе NSM описали используемый разрез мастэктомии.

Было описано пятнадцать различных разрезов. В 36 исследованиях (64,3%) было выполнено более одного типа разрезов. Различные разрезы были разделены на пять категорий: наиболее распространенными типами разрезов были радиальные, за которыми следуют периареолярные / околореолярные, инфрамаммарные, перевернутые и трансареолярные разрезы.Трансареолярные доступы привели к самому высокому уровню некроза сосков. LR относительно местоположения разреза не сообщалось ни в одном исследовании.

Stolier и его коллеги выполнили 82 NSM без некроза NAC, используя шестичасовой радиальный разрез или боковой разрез, если иссекали рубец биопсии или грудосохраняющей терапии (BCT) (32). Авторы также подчеркнули важность освещения, использования налобных фонарей, прижигания смешанным током, используемого только для точечного гемостаза, и полезности биполярных диссекционных ножниц.

Другие авторы также предпочитали радиальные или боковые разрезы, отмечая, что медиальные разрезы могут нарушить кровоток (8,29). Paepke и его коллеги (11) сообщили о потере только 1% NAC при периареолярном разрезе, в то время как Regolo и коллеги (30) сообщили об 60% потере NAC при периареолярном разрезе.

Кожесохраняющая мастэктомия (SSM)

Онкологическая безопасность

SSM оставляет больше тканей, чем NSSM. Хирург оставляет верхний и нижний кожные лоскуты, чтобы сохранить естественный кожный покров, удаляя как можно больше ткани груди, выполняя рассечение над поверхностной фасцией, оставляя на месте только эпидермис, дерму и небольшое количество подкожного жира.Очевидно, что процедура более сложна с технической точки зрения по сравнению с NSSM. Некоторые отчеты об исследовании гистологических характеристик образцов кожных лоскутов ставят под сомнение онкологическую безопасность и эквивалентность SSM и NSSM в отношении местного контроля заболевания (70, 80).

Некоторые авторы проанализировали образцы кожного лоскута после SSM, глядя на количество остаточной ткани груди, и они обнаружили 59,5% образцов, содержащих остаточную ткань груди и 9,5% кожных лоскутов с остаточным заболеванием, заключая, что кожные лоскуты толщиной более 5 мм были связаны с наличие остаточной болезни (81,82).Другие авторы обнаружили, что 23% кожных лоскутов после ССМ поражены остаточной опухолью, в частности, на уровне кожной проекции опухоли (83).

Хотя несколько исследований не показали какой-либо статистической разницы между NSSM и SSM с точки зрения LR, другие авторы показали SSM как независимый предиктор близких или положительных полей (81-84).

Рандомизированных контролируемых клинических испытаний, сравнивающих SSM с NSSM, не проводилось, но в нескольких ретроспективных сериях и некоторых проспективных когортах за последние два десятилетия были представлены данные, демонстрирующие эквивалентность SSM и NSSM с точки зрения LR (71-74,85-88).

Было показано, что частота LR после NSSM в опухолях размером до 4 см составляет 10% после 20 лет наблюдения (1,2), и наш обзор литературы показал, что частота LR после SSM находится в диапазоне от 0% до 7% ( 75-79).

Как и ожидалось, частота LR после SSM была ниже для опухолей меньшей и низкой стадии с менее агрессивными характеристиками. Частота LR после NSSM для DCIS в большинстве серий варьируется от 1% до 3% (89–92), и аналогично Славин и его коллеги не показали рецидивов при последующем наблюдении через 45 месяцев после SSM для DCIS (77).Карлсон и его коллеги также представили только один LR после 65 месяцев наблюдения после SSM для DCIS (85) (, таблица 2 ).

Newman и его коллеги представили частоту рецидивов 6,2% при среднем сроке наблюдения 26 месяцев после SSM для опухолей T1 и T2 (70). Эти результаты согласуются с данными Kroll и Khoo, которые сообщили о 7% -ном уровне LR при среднем сроке наблюдения 6 лет после SSM (74). Карлсон и его коллеги изучили 539 пациентов, перенесших ССМ, со средним сроком наблюдения 65 месяцев и обнаружили, что размер опухоли, узловой статус и лимфоваскулярная инвазия являются значимыми предикторами рецидива с частотой LR 3%, 10% и 11% для T1. Опухоли Т2 и Т3 соответственно (85).

Другие авторы также сообщили, что размер опухоли, стадия, поражение лимфатических узлов и плохая дифференциация опухоли были факторами риска для LR, показывая частоту LR после SSM при медиане наблюдения 4,5% в 73 месяца (83). Spiegel и Butler сообщили о 5,6% LR через 9,8 лет у 117 пациентов, получавших SSM (72).

Некоторые авторы исследовали использование SSM в небольших популяциях пациентов с высоким риском (стадии IIB и III), показав многообещающие результаты с частотой рецидивов от 2.6% и 4,6% (73,78,79).

Мастэктомия с сохранением сосков (NSM)

Онкологическая безопасность

Во многих исследованиях представлены данные о патологическом поражении сосков с частотой от 0% до 58% (93-109). Исключая небольшие серии (менее 100 пациентов), диапазон сужается до 5,6–31%.

Очевидно, что отбор пациентов, определение поражения сосков и патологические методы влияют на зарегистрированную заболеваемость.Многие исторические исследования включали только женщин с небольшими объемами заболевания. Более того, мастэктомия сегодня стала обычной процедурой при обширной DCIS, в то время как предыдущие серии исключали DCIS.

Три важных исследования, изучающих частоту микроскопического поражения опухоли в NAC, дали противоречивые результаты.

Ларонга и его коллеги (105) в 1999 г. сообщили, что 5,6% NAC в образцах SSM были положительными на вовлечение скрытой опухоли, заключив, что вовлечение NAC не было индикатором увеличения выживаемости, специфичной для LR или рака груди.Они сообщили, что центральное расположение опухоли, мультицентричность и положительные лимфатические узлы определяют повышенный риск вовлечения NAC.

В 2001 году Cense и его коллеги (110) сообщили, что до 58% образцов после мастэктомии показали вовлечение NAC, коррелируя размер опухоли, расстояние от NAC (<4-5 см) и положительные лимфатические узлы. Они не рекомендовали использовать NSM, рекомендуя пациентам пройти BCT с преимуществом дополнительной лучевой терапии.

В 2002 г. Simmons и его коллеги (106) изучили поражение NAC из образцов мастэктомии, обнаружив только 0.9%.

В литературе не найдено рандомизированных контролируемых клинических испытаний, сравнивающих NSM с NSSM или BCT. Доказательства, полученные из ретроспективных серий и проспективных когорт, показали, что показатель LR после NSM колеблется от 0% до 24,1% с высокой неоднородностью критериев включения, хирургической техники и времени наблюдения.

Benediktsson и его коллеги (28) выполнили NSM у пациентов, которые были плохими кандидатами на BCT, включая пациентов с большими и многоцентровыми опухолями.Они сообщили о частоте LR 20,8% при среднем сроке наблюдения 13 лет. Несмотря на высокие показатели LR, они сообщили о 0% рецидивах в NAC. Они обнаружили статистически значимое снижение показателя LR на 8,5% при добавлении лучевой терапии после мастэктомии (PMRT) к NSM.

Пети и др. . (14) и Сукхан и др. . (31) сообщили о 0% NAC LR при коротких периодах наблюдения соответственно 19 и 10,8 месяцев, благодаря использованию предоперационной магнитно-резонансной томографии молочной железы.

В 2009 г. Гербер и др. . предоставили (38) данные при последующем наблюдении в течение 10 лет, обнаружив только один рецидив NAC из 112 выполненных NSM без статистической значимости в общем LR между NSM и MRM.

В 2012 году Petit et al . (111) сообщили, что 10% образцов NAC были положительными после замороженного среза, но частота долгосрочных рецидивов составила 1,18% благодаря использованию интраоперационной лучевой терапии.

Послеоперационные осложнения

О некрозе сосково-ареолярного комплекса (частичном или полном) сообщалось в 42 исследованиях (, таблица 1, ).Сообщенные показатели некроза NAC (частичного или полного) варьировались от 0% до 60%.

Определение некроза кожного лоскута было очень разным: в некоторых исследованиях сообщалось только о случаях, требующих повторного вмешательства, а в других – обо всех случаях частичного или полного некроза.

Удовлетворенность пациентов

Nahabedian и Tsangaris (25) сообщили о хорошем или отличном удовлетворении 11 из 14 реконструированных грудей после NSM.Юэ и др. . (41) сообщили, что шесть из девяти пациентов остались довольны. Ограничение этих серий состоит в том, что они не сравнивали удовлетворенность пациентов с пациентами без сохранения NAC.

Гербер и его коллеги (38) представили оценку эстетических результатов SSM по сравнению с NSM через 12 месяцев, оцененных пациентами и хирургами. Пациенты оценили удовлетворенность SSM и NSM одинаково, при этом большинство оценило эстетический результат как хороший или отличный. Хирурги оценили 74% NSM как отличное и 26% как хорошее, в то время как оценили только 59% SSM как отличное, 22% и 20% удовлетворительное (P = 0.001).

Дидье и его коллеги (35) изучали удовлетворенность пациентов внешним видом тела, сексуальностью, косметическими результатами и психологической адаптацией в двух когортах пациентов, перенесших NSM и SSM. Они не обнаружили никакой разницы в чувствах сексуальности, но пациенты, прошедшие NSM, были более склонны видеть себя или казаться обнаженными и имели значительно более низкие рейтинги чувства нанесенного увечья. Пациенты, которые прошли NSM по сравнению с SSM, сообщили о значительно большем удовлетворении косметическими результатами.

Обсуждение

Несмотря на то, что его обычно предлагают в качестве альтернативы NSSM, показания для NSM обычно идентичны показаниям для BCT (9,50,112).

Даже если в литературе нет доказательств высокого уровня, NSM считается безопасным для женщин с небольшими периферическими опухолями, без мультицентричности или мастэктомии, снижающей риск (50).

Хотя есть данные, подтверждающие безопасность SSM для более крупных опухолей и более поздних стадий, они меньше применяются к NSM, и следует проводить дополнительные исследования, предпочтительно РКИ, сравнивающие NSM с NSSM.

Schecter и его коллеги разработали (113) модель на основе изображений с использованием маммографии, которая помогает обеспечить оценку вовлеченности NAC (NACIS) на основе расстояния опухоль-сосок, патологической стадии и размера опухоли с чувствительностью 92%, специфичностью 77% и отрицательной прогностической ценностью 93%. .

МРТ молочной железы также может считаться полезным инструментом для определения морфологии сосков и ретроареолярной морфологии до рассмотрения NSM.

Friedman и его коллеги (114) коррелировали предоперационную МРТ соска у 35 пациентов с раком груди, перенесших мастэктомию, с гистологическими результатами и предсказали вовлечение NAC с 99.5% чувствительность и 100% специфичность. Они пришли к выводу, что МРТ молочной железы может не только идентифицировать ретроареолярные опухоли с поражением соска или без него, но также отличить нормальный соск от аномального.

В литературе, касающейся полей для NSM, основное внимание уделяется краю в NAC, но хирург всегда должен помнить, что поверхностные и глубокие поля также применимы, и это еще недостаточно изучено.

Предоперационное консультирование всех пациентов, потенциально подходящих для NSM, является фундаментальным, обсуждая потенциальные риски рецидива NAC, а также частичного или полного некроза NAC и потери чувствительности сосков.Более того, в случае положительного результата операции на замороженном срезе или осложнения, согласие пациента на удаление NAC является обязательным.

РКИ необходимы для решения почти всех вопросов, касающихся NSM. Однако фактические наилучшие доступные доказательства, полученные из исследований уровня доказательности III и IV, предоставляют некоторые характеристики пациентов, которые могут быть кандидатами на NSM.

Оптимальное расстояние от опухоли до соска еще не определено, и были предложены различные модели прогнозирования для помощи в отборе пациентов для NSM с использованием предоперационных значений расстояния от опухоли до соска; однако общее количество мастэктомий, проанализированных в этих исследованиях, невелико и требует подтверждения в более крупных исследованиях (34,44,109,113).

Хотя единого мнения относительно онкологических критериев отбора не существует, общие тенденции включают размер опухоли до 3 см и расстояние от опухоли до соска больше или равное 2 см (28,46,55).

Нет четкого консенсуса относительно того, должны ли клинически отрицательные подмышечные узлы требоваться в качестве критерия выбора для NSM, хотя не было обнаружено, что статус подмышечных узлов влияет на вовлечение сосков (14,36,55).

Некоторые авторы считают предоперационное облучение противопоказанием для NSM, но ни одно исследование не подтвердило это предположение (29,66).В несколько исследований были включены пациенты, прошедшие лучевую терапию до или после NSM и реконструкции. Некроз сосков варьировал в этих исследованиях от 0% до 54,5%. Невозможно провести метаанализ из-за высокого уровня неоднородности исследований с точки зрения протоколов облучения и сроков лечения.

NSM не рекомендуется пациентам с обширной лимфоваскулярной инвазией, опухолями, отрицательными по рецепторам эстрогена / прогестерона, и воспалительными карциномами (33,36).

NSM, снижающий риск, может рассматриваться у анатомически подходящих пациентов (23,36,55).

Согласно этим критериям отбора, NSM может считаться онкологически безопасной процедурой. Из-за различных критериев включения среди включенных исследований мы не можем оценить, какие критерии отбора более важны для общих результатов.

Сообщалось о различных типах разрезов для облегчения мастэктомии и реконструкции, для сохранения кровотока NAC и для получения хороших эстетических результатов.

Однако не существует одного идеального варианта разреза. Однако согласно данным, представленным во включенных исследованиях, мы можем заключить, что более высокая частота некроза NAC сообщается при периареолярном / околореолярном паттернах и в основном при трансареолярном доступе (36,43).

NSM может выполняться в сочетании с немедленной одноэтапной или двухэтапной реконструкцией.

Техника прямого имплантации снижает затраты и снижает частоту осложнений, в то время как двухэтапная техника позволяет улучшить симметрию, лучше определить подгрудную складку и оптимизировать перфузию кожных лоскутов после мастэктомии (34,46).

Частота некроза NAC немного увеличивается при одноэтапной реконструкции, но общая частота осложнений выше при двухэтапной методике.

NSM в связи с аутологичной реконструкцией [поперечная мышечно-кожная мышца живота без ножек (TRAM), глубокий нижний эпигастральный перфоратор (DIEP), поверхностная нижняя эпигастральная артерия (SIEA), широчайшая мышца спины (LD) и поперечная верхняя грацилис (TUG). flap] (19,44,57,61,65), но из-за высокого уровня неоднородности исследований и ограниченного числа пациентов было невозможно сделать какой-либо вывод об аутологичных лоскутах и ​​их связи с NAC и LR.

В большинстве включенных исследований субареолярная ткань была отправлена ​​в виде замороженного среза или в виде постоянного патологического образца, или в обоих случаях, с высокой степенью неоднородности исследований.

Было показано, что чувствительность и специфичность субареолярной биопсии замороженного среза при скрытой злокачественной опухоли составляет 91% и 98% соответственно (28). Однако некоторые хирурги отправляют субареолярную ткань только на постоянное сечение, и в этих случаях NAC может быть удален на втором этапе реконструкции.

Однако уровень скрытой карциномы в NAC (чаще всего DCIS) оказался низким и колеблется от 1,2% до 5,9% (55).

Нет единого мнения относительно интраоперационной или отсроченной лучевой терапии на NAC.

Зарегистрированные показатели LR после NSM очень сильно различаются в разных исследованиях (от 0% до 24,1%). Высокий уровень неоднородности исследований можно объяснить несколькими факторами, включая вариабельность и неадекватность продолжительности наблюдения (от 10 месяцев до 15 лет), вариабельность рассматриваемой стадии опухоли и вариабельность дополнительных методов лечения.

В этом обзоре представлено большое ограничение включения только ретроспективных серий и некоторых проспективных когорт с высокой неоднородностью характеристик включенных пациентов, полученного дополнительного лечения, хирургической техники и методов оценки результатов.

NSM обычно считается онкологически безопасным для отдельных пациентов, но решение о продолжении NSM всегда должно учитывать онкологические и анатомические критерии отбора с выбором наиболее подходящего кожного разреза и лучшего реконструктивного варианта, всегда выполняя точный забор образцов субареолярной ткани. (115-118).

Уровень доказательств, лежащих в основе консервативной мастэктомии, кажется низким, и было бы целесообразно провести РКИ, сравнивающие BCT и MRM с кожно-щадящими методами, чтобы получить более высокий уровень доказательств онкологических и реконструктивных исходов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Veronesi U, Cascinelli N, Marubini E, et al.Двадцатилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим операции по сохранению груди с радикальной мастэктомией при раннем раке груди. N Engl J Med 2002; 347: 1227-32. [PubMed]
2. Фишер Б., Андерсон С., Брайант Дж. И др. Двадцатилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим тотальную мастэктомию, лампэктомию и лампэктомию плюс облучение для лечения инвазивного рака груди. N Engl J Med 2002; 347: 1233-41. [PubMed]
3. Куммеров К.Л., Ду Л., Пенсон Д.Ф. и др. Общенациональные тенденции мастэктомии при ранней стадии рака груди.JAMA Surg 2015; 150: 9-16. [PubMed]
4. Мэдден JL. Модифицированная радикальная мастэктомия. Surg Gynec Obstet 1965; 121: 1221-30. [PubMed]
5. Toth BA, Lappert P. Модифицированные разрезы кожи для мастэктомии: необходимость пластического хирургического вмешательства в предоперационном планировании. Пласт Реконстр Сург 1991; 87: 1048-53. [PubMed]
6. Carlson GW. Кожесохраняющая мастэктомия: анатомические и технические аспекты. Am Surg 1996; 62: 151-5. [PubMed]
7. Uriburu JL, Vuoto HD, Cogorno L, et al.Местный рецидив рака груди после кожно-щадящей мастэктомии после биопсии стержневой иглой: отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Грудь J 2006; 12: 194-8. [PubMed]
8. Sacchini V, Pinnotti JA, Banos AC и др. Мастэктомия с сохранением сосков при раке груди и снижение риска: онкологическая или техническая проблема? J Am Coll Surg 2006; 203: 704-14. [PubMed]
9. Chung AP, Sacchini V. Мастэктомия с сохранением сосков: где мы сейчас? Surg Oncol 2008; 17: 261-6. [PubMed]
10. Folli S, Curcio A, Buggi F и др.Улучшенное удаление субареолярной ткани молочной железы при мастэктомии с сохранением сосков с использованием гидродиссекции. Грудь 2012; 21: 190-3. [PubMed]
11. Пэпке С., Шмид Р., Флекнер С. и др. Подкожная мастэктомия с сохранением кожи соска-ареолы: расширение показаний. Энн Сург 2009; 250: 288-92. [PubMed]
12. Нимейер М., Паепке С., Шмид Р. и др. Расширенные показания к мастэктомии с сохранением сосков. Грудь J 2011; 17: 296-9. [PubMed]
13. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, et al.Оптимизация тотальной мастэктомии с сохранением кожи. Arch Surg 2008; 143: 38-45; обсуждение 45. [PubMed]
14. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R и др. Мастэктомия с сохранением сосков с интраоперационной лучевой терапией ареолы сосков: тысяча и один случай за пятилетний опыт работы в Европейском институте онкологии Милана (EIO). Лечение рака груди 2009; 117: 333-8. [PubMed]
15. Махмуд У., Хэнлон А.Л., Коши М. и др. Повышение национальных показателей мастэктомии для лечения рака груди на ранней стадии.Энн Сург Онкол 2013; 20: 1436-43. [PubMed]
16. Verheyden CN. Тотальная мастэктомия большой груди с сохранением сосков: роль расширения тканей. Пласт Реконстр Сург 1998; 101: 1494-1500; обсуждение 1501. [PubMed]
17. Суфи PA, Gittos M, Collier DS. Мастэктомия конверта с немедленной реконструкцией (EMIR). Eur J Surg Oncol 2000; 26: 367-70. [PubMed]
18. Мустонен П., Леписто Дж., Папп А. и др. Хирургическая и онкологическая безопасность немедленной реконструкции груди.Eur J Surg Oncol 2004; 30: 817-23. [PubMed]
19. Dao TN, Verheyden CN. Лоскуты TRAM: вариант реконструкции после двусторонней тотальной мастэктомии с сохранением сосков. Пласт Реконстр Сург 2005; 116: 986-92. [PubMed]
20. Маргулис А.Г., Хохберг Дж., Кеппле Дж. И др. Тотальная кожно-щадящая мастэктомия без сохранения комплекса соск-ареола. Am J Surg 2005; 190: 907-12. [PubMed]
21. Пальмиери Б., Байчев Г., Грапполини С. и др. Отсроченная модифицированная подкожная мастэктомия с сохранением сосков: обоснование и техника.Грудь J 2005; 11: 173-8. [PubMed]
22. Бистони Г., Рулли А., Иззо Л. и др. Мастэктомия с сохранением сосков. Предварительные результаты. J Exp Clin Cancer Res 2006; 25: 495-7. [PubMed]
23. Карузо Ф, Феррара М, Кастильоне Дж и др. Подкожная мастэктомия с сохранением сосков: наблюдение через шестьдесят шесть месяцев. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 937-40. [PubMed]
24. Коморовский А.Л., Занини В., Реголо Л. и др. Некротические осложнения после мастэктомии с сохранением соска и ареолы. Мировой журнал J Surg 2006; 30: 1410-3.[PubMed]
25. Нахабедян М.Ю., Цангарис Т.Н. Реконструкция груди после подкожной мастэктомии по поводу рака: критическая оценка комплекса соска и ареолы. Пласт Реконстр Сург 2006; 117: 1083-90. [PubMed]
26. Denewer A, Farouk O. Может ли мастэктомия с сохранением сосков и немедленная реконструкция груди с использованием модифицированного расширенного мышечного лоскута широчайшей мышцы спины улучшить косметический и функциональный результат у пациентов с карциномой груди? World J Surg 2007; 31: 1169-77.[PubMed]
27. Мосахеби А., Рамакришнан В., Гиттос М. и др. Эстетический результат различных методик реконструкции после мастэктомии сосков и ареолы с сохранением оболочки с немедленной реконструкцией. Пласт Реконстр Сург 2007; 119: 796-803. [PubMed]
28. Бенедиктссон К.П., Пербек Л. Выживаемость при раке молочной железы после подкожной мастэктомии с сохранением сосков и немедленной реконструкции с помощью имплантатов: проспективное исследование с медианной продолжительностью наблюдения 13 лет у 216 пациентов.Eur J Surg Oncol 2008; 34: 143-8. [PubMed]
29. Кроу Дж. П., Патрик Р. Дж., Йетман Р. Дж. И др. Обновленная информация о мастэктомии с сохранением сосков: сто сорок девять процедур и клинические результаты. Arch Surg 2008; 143: 1106-10; обсуждение 1110. [PubMed]
30. Regolo L, Ballardini B, Gallarotti E, et al. Мастэктомия с сохранением сосков: инновационный кожный разрез для альтернативного подхода. Грудь 2008; 17: 8-11. [PubMed]
31. Sookhan N, Boughey JC, Walsh MF и др. Мастэктомия с сохранением сосков: первый опыт работы в специализированном центре.Am J Surg 2008; 196: 575-7. [PubMed]
32. Stolier AJ, Sullivan SK, Dellacroce FJ. Технические аспекты мастэктомии с сохранением сосков: 82 последовательных случая без некроза. Энн Сург Онкол 2008; 15: 1341-7. [PubMed]
33. Вольтура AM, Цангарис Т.Н., Россон Г.Д. и др. Мастэктомия с сохранением сосков: критическая оценка 51 процедуры и ее значение для критериев отбора. Энн Сург Онкол 2008; 15: 3396-401. [PubMed]
34. Chen CM, Disa JJ, Sacchini V, et al.Мастэктомия с сохранением сосков и немедленная реконструкция груди с экспандером / имплантатом. Пласт Реконстр Сург 2009; 124: 1772-80. [PubMed]
35. Дидье Ф, Радис Д., Гандини С. и др. Улучшает ли сохранение сосков при мастэктомии удовлетворенность косметическими результатами, психологической адаптацией, телесным обликом и сексуальностью? Лечение рака груди 2009; 118: 623-33. [PubMed]
36. Гарсия-Этьен, Калифорния, Коди III HS. Мастэктомия с сохранением сосков: первоначальный опыт в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга и всесторонний обзор литературы.Грудь J 2009; 15: 440-9. [PubMed]
37. Гарвуд Э. Р., Мур Д., Юинг С. и др. Тотальная мастэктомия с сохранением кожи: осложнения и частота местных рецидивов у 2 групп пациентов. Энн Сург 2009; 249: 26-32. [PubMed]
38. Гербер Б., Краузе А., Дитрих М. и др. Онкологическая безопасность кожно-щадящей мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола и аутологичной реконструкцией: расширенное последующее исследование. Энн Сург 2009; 249: 461-8. [PubMed]
39. Munhoz AM, Aldrighi C, Montag E, et al.Оптимизация мастэктомии с сохранением соска и ареолы с помощью двойного концентрического периареолярного разреза и биоразмерной реконструкции экспандером-имплантатом: эстетические и технические усовершенствования. Грудь 2009; 18: 356-67. [PubMed]
40. Сакамото Н., Фукума Е., Хига К. и др. Первые результаты эндоскопической мастэктомии с сохранением сосков при раке груди. Энн Сург Онкол 2009; 16: 3406-13. [PubMed]
41. Юэ Дж. Х., Хулихан М. Дж., Славин С. А. и др. Мастэктомия с сохранением сосков: оценка удовлетворенности пациента, эстетических результатов и ощущений.Энн Пласт Сург 2009; 62: 586-90. [PubMed]
42. Бабьера Г., Симмонс Р. Мастэктомия с сохранением ареол и сосков: выполнимость, отбор пациентов и техника. Энн Сург Онкол 2010; 17: 245-8. [PubMed]
43. Колвелл А.С., Гадд М., Смит Б.Л. и др. Нижнебоковой подход к мастэктомии с сохранением сосков: оптимизация мастэктомии и реконструкции. Ann Plast Surg 2010; 65: 140-3. [PubMed]
44. Kim HJ, Park EH, Lim WS, et al. Мастэктомия с сохранением кожи вокруг ареолы сосков с немедленной реконструкцией кожно-мышечного лоскута поперечной прямой мышцы живота является онкологически безопасной процедурой: одноцентровое исследование.Энн Сург 2010; 251: 493-8. [PubMed]
45. Луо Д., Ха Дж., Латам Б. и др. Точность интраоперационного субареолярного замороженного разреза при мастэктомиях с сохранением сосков. Ochsner J 2010; 10: 188-92. [PubMed]
46. Радованович З., Радованович Д., Голубович А. и др. Ранние осложнения после мастэктомии с сохранением сосков и немедленной реконструкции груди с помощью силиконового протеза: результаты 214 процедур. Scand J Surg 2010; 99: 115-8. [PubMed]
47. Rusby JE, Gui GP.Мастэктомия с сохранением сосков у женщин с большой или птотической грудью. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: e754-5. [PubMed]
48. Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L. Мастэктомия с сохранением сосков с немедленной реконструкцией имплантата: косметические результаты и технические усовершенствования. Пласт Реконстр Сург 2010; 126: 1460-71. [PubMed]
49. Boneti C, Yuen J, Santiago C и др. Онкологическая безопасность кожных или тотальных мастэктомий сосков с немедленной реконструкцией.J Am Coll Surg 2011; 212: 686-93; обсуждение 693. [PubMed]
50. из алькантары Filho P, Capko D, Barry JM, et al. Мастэктомия с сохранением сосков при раке груди и хирургические операции по снижению риска: опыт Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга. Энн Сург Онкол 2011; 18: 3117-22. [PubMed]
51. Ремень JK, Веттер TS, Салибиан AH. Мастэктомия с сохранением ареолы и сосков с сохранением ареолы для лечения рака груди и снижения риска: отчет о первоначальном опыте в условиях общественной больницы.Энн Сург Онкол 2011; 18: 917-22. [PubMed]
52. Дженсен Дж. А., Оррингер Дж. С., Джулиано А. Э. Мастэктомия с сохранением сосков у 99 пациентов со средним сроком наблюдения 5 лет. Энн Сург Онкол 2011; 18: 1665-70. [PubMed]
53. Максвелл Г.П., Сторм-Дикерсон Т., Уитворт П. и др. Достижения в области мастэктомии с сохранением сосков: онкологическая безопасность и выбор разреза. Aesthet Surg J 2011; 31: 310-9. [PubMed]
54. Равлани В., Фиук Дж., Джонсон С.А. и др. Влияние выбора разреза на результаты реконструкции мастэктомии с сохранением сосков.Can J Plast Surg 2011; 19: 129-33. [PubMed]
55. Spear SL, Willey SC, Feldman ED, et al. Мастэктомия с сохранением сосков по профилактическим и лечебным показаниям. Пласт Реконстр Сург 2011; 128: 1005-14. [PubMed]
56. Algaithy ZK, Petit JY, Lohsiriwat V и др. Мастэктомия с сохранением сосков: можем ли мы предсказать факторы, предрасполагающие к некрозу? Eur J Surg Oncol 2012; 38: 125-9. [PubMed]
57. Дженсен Дж. А., Лин Дж. Х., Капур Н. и др. Хирургическая задержка сосково-ареолярного комплекса: мощный метод увеличения жизнеспособности сосков после мастэктомии с сохранением сосков.Энн Сург Онкол 2012; 19: 3171-6. [PubMed]
58. Kneubil MC, Lohsiriwat V, Curigliano G, et al. Риск локорегионального рецидива у пациентов с ложноотрицательными замороженными срезами или закрытыми краями ретроареолярного образца при мастэктомии с сохранением сосков. Энн Сург Онкол 2012; 19: 4117-23. [PubMed]
59. Мойер Х. Р., Гази Б., Даниэль Дж. Р. и др. Мастэктомия с сохранением сосков: технические аспекты и эстетические результаты. Ann Plast Surg 2012; 68: 446-50. [PubMed]
60. Пелед А.В., Фостер Р.Д., Гарвуд Е.Р. и др.Влияние бесклеточного дермального матрикса на реконструкцию груди с экспандером-имплантатом после тотальной мастэктомии с сохранением кожи: результаты перспективного исследования по улучшению практики. Пласт Реконстр Сург 2012; 129: 901e-908e. [PubMed]
61. Schneider LF, Chen CM, Stolier AJ, et al. Мастэктомия с сохранением сосков и немедленная реконструкция со свободным лоскутом в большой птотической груди. Ann Plast Surg 2012; 69: 425-8. [PubMed]
62. Spear SL, Rottman SJ, Seiboth LA, et al. Реконструкция груди с использованием поэтапной мастэктомии с сохранением сосков после мастопексии или репозиции.Пласт Реконстр Сург 2012; 129: 572-81. [PubMed]
63. Wagner JL, Fearmonti R, Hunt KK и др. Проспективная оценка щадящей мастэктомии соска и ареолы для снижения риска и ранней стадии рака молочной железы. Энн Сург Онкол 2012; 19: 1137-44. [PubMed]
64. Уоррен Пелед А., Фостер Р.Д., Стовер А.С. и др. Результаты после тотальной мастэктомии с сохранением кожи и немедленной реконструкции 657 молочных желез. Энн Сург Онкол 2012; 19: 3402-9. [PubMed]
65. Ян С.Дж., Эом Дж.С., Ли Т.Дж. и др.Выбор реципиентного сосуда при немедленной реконструкции груди со свободным переносом ткани брюшной полости после мастэктомии с сохранением сосков. Arch Plast Surg 2012; 39: 216-21. [PubMed]
66. Блехман К.М., Карп Н.С., Левовиц С. и др. Латеральный разрез инфрамаммарной складки для мастэктомии с сохранением сосков: результаты более чем 50 немедленных реконструкций груди с использованием имплантатов. Грудь J 2013; 19: 31-40. [PubMed]
67. Lohsiriwat V, Rotmensz N, Botteri E, et al. Связаны ли клинико-патологические особенности больного раком с некрозом ареолярного комплекса соска при мастэктомии с сохранением соска? Энн Сург Онкол 2013; 20: 990-6.[PubMed]
68. Tanna N, Broer PN, Weichman KE, et al. Микрохирургическая реконструкция груди при мастэктомии с сохранением сосков. Пласт Реконстр Сург 2013; 131: 139e-147e. [PubMed]
69. Сахин И., Исик С., Алхан Д. и др. Одноэтапная реконструкция груди с помощью силиконового имплантата после двусторонней профилактической мастэктомии с сохранением сосков у пациентов с высоким риском рака груди. Aesthetic Plast Surg 2013; 37: 303-11. [PubMed]
70. Ньюман Л.А., Курер Х.М., Хант К.К. и др.Представление, лечение и исход местного рецидива после кожно-щадящей мастэктомии и немедленной реконструкции груди. Энн Сург Онкол 1998; 5: 620-6. [PubMed]
71. Карлсон GW, страница A, Johnson E, et al. Местный рецидив протоковой карциномы in situ после кожно-щадящей мастэктомии. J Am Coll Surg 2007; 204: 1074-8. [PubMed]
72. Spiegel AJ, Батлер CE. Рецидив после лечения протоковой карциномы in situ с сохранением кожи мастэктомией и немедленной реконструкцией груди.Пласт Реконстр Сург 2003; 111: 706-11. [PubMed]
73. Лим В., Ко Б.С., Ким Х.Дж. и др. Онкологическая безопасность кожно-щадящей мастэктомии с последующей немедленной реконструкцией при местнораспространенном раке молочной железы. J Surg Oncol 2010; 102: 39-42. [PubMed]
74. Kroll SS, Khoo A. Риск местного рецидива после кожно-щадящей и традиционной мастэктомии: 6-летнее наблюдение. Пласт Реконстр Сург 1999; 104: 421-5. [PubMed]
75. Greenway RM, Schlossberg L, Dooley WC. Пятнадцатилетняя серия кожно-щадящей мастэктомии при раке груди 0–2 стадии.Am J Surg 2005; 190: 918-22. [PubMed]
76. Rubio IT, Mirza N, Sahin AA, et al. Роль рентгенографии образцов у пациентов, получавших кожную мастэктомию по поводу протоковой карциномы in situ груди. Энн Сург Онкол 2000; 7: 544-8. [PubMed]
77. Славин С.А., Шнитт С.Дж., Дуда РБ и др. Мастэктомия с сохранением кожи и немедленная реконструкция: онкологические риски и эстетические результаты у пациентов с раком груди на ранней стадии. Пласт Реконстр Сург 1998; 102: 49-62. [PubMed]
78. Фостер Р.Д., Эссерман Л.Дж., Энтони Дж. П. и др.Кожесохраняющая мастэктомия и немедленная реконструкция груди: проспективное когортное исследование для лечения поздних стадий рака груди. Энн Сург Онкол 2002; 9: 462-6. [PubMed]
79. Даунс К.Дж., Глатт Б.С., Канчвала С.К. и др. Мастэктомия с сохранением кожи и немедленная реконструкция – приемлемый вариант лечения для пациентов с раком груди высокого риска. Рак 2005; 103: 906-13. [PubMed]
80. Sotheran WJ, Рейнсбери, RM. Мастэктомия с сохранением кожи в Великобритании – обзор современной практики.Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 82-6. [PubMed]
81. Torresan RZ, DosSantos CC, Brenelli H, et al. Остаточная железистая ткань после кожно-щадящей мастэктомии. Грудь J 2005; 11: 374-5. [PubMed]
82. Torresan RZ, DosSantos CC, Okamura H и др. Оценка остаточной железистой ткани после кожно-щадящей мастэктомии. Энн Сург Онкол 2005; 12: 1037-44. [PubMed]
83. Ho CM, Mak CK, Lau Y, et al. Поражение кожи при инвазивной карциноме молочной железы: безопасность кожно-щадящей мастэктомии.Энн Сург Онкол 2003; 10: 102-7. [PubMed]
84. Ловрикс П.Дж., Корнакки С.Д., Фаррокьяр Ф. и др. Взаимосвязь между хирургическими факторами и состоянием края после операции по сохранению груди при ранней стадии рака груди. Am J Surg 2009; 197: 740-6. [PubMed]
85. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH и др. Местный рецидив после кожно-щадящей мастэктомии: биология опухоли или хирургический консерватизм? Энн Сург Онкол 2003; 10: 108-12. [PubMed]
86. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE и др.Рецидив рака груди после немедленной реконструкции: закономерности и значение. Пласт Реконстр Сург 2003; 111: 712-20. [PubMed]
87. Medina-Franco H, Vasconez LO, Fix RJ, et al. Факторы, связанные с местным рецидивом после кожно-щадящей мастэктомии и немедленной реконструкции груди при инвазивном раке груди. Энн Сург 2002; 235: 814-9. [PubMed]
88. Симмонс Р.М., Фиш С.К., Гейл Л. и др. Частота местных и отдаленных рецидивов при мастэктомиях с сохранением кожи по сравнению с мастэктомиями без сохранения кожи.Энн Сург Онкол 1999; 6: 676-81. [PubMed]
89. Al Mushawah F, Rastelli A, Pluard T и др. Рецидив метастатического инвазивного рака молочной железы после лечебной терапии протоковой карциномы in situ. J Surg Res 2012; 173: 10-5. [PubMed]
90. Годат Л.Н., Хортон Дж. К., Шен П. и др. Рецидив после мастэктомии по поводу протоковой карциномы in situ. Am Surg 2009; 75: 592-5. [PubMed]
91. Kelley L, Silverstein M, Guerra L. Анализ риска рецидива после мастэктомии для DCIS: новое использование прогностического индекса USC / Van Nuys.Энн Сург Онкол 2011; 18: 459-62. [PubMed]
92. Kim JH, Tavassoli F, Haffty BG. Рецидив грудной стенки после мастэктомии по поводу протоковой карциномы in situ: отчет о 10 случаях с обзором литературы. Рак J 2006; 12: 92-101. [PubMed]
93. Смит Дж., Пейн WS, Карни Дж. Вовлечение соска и ареолы в карциному груди. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 546-8. [PubMed]
94. Парри Р.Г., Кокран ТК-младший, Вольфорт Ф.Г. Когда поражаются соски при раке груди? Пласт Реконстр Сург 1977; 59: 535-7.[PubMed]
95. Lagios MD, Gates EA, Westdahl PR, et al. Справочник по частоте поражения сосков раком груди. Исследование 149 последовательных мастэктомий с использованием серийной субгросс-и коррелированной радиографической техники. Am J Surg 1979; 138: 135-42. [PubMed]
96. Wertheim U, Ozzello L. Неопластическое поражение соска и кожного лоскута при карциноме груди. Am J Surg Pathol 1980; 4: 543-9. [PubMed]
97. Андерсен Дж. А., Грам Дж. Б., Паллесен РМ. Поражение соска и ареолы при раке груди.Ценность клинических данных. Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15: 39-42. [PubMed]
98. Куинн Р. Х., Барлоу Дж. Ф. Поражение соска и ареолы карциномой груди. Arch Surg 1981; 116: 1139-40. [PubMed]
99. Моримото Т., Комаки К., Инуи К. и др. Вовлечение соска и ареолы в ранний рак груди. Рак 1985; 55: 2459-63. [PubMed]
100. Киссин М.В., Карк А.Е. Сохранение сосков при мастэктомии. Br J Surg 1987; 74: 58-61. [PubMed]
101. Menon RS, van Geel AN.Рак груди с поражением сосков. Br J Cancer 1989; 59: 81-4. [PubMed]
102. Сантини Д., Таффурелли М., Джелли М.С. и др. Неопластическое вовлечение соскочно-ареолярного комплекса при инвазивном раке молочной железы. Am J Surg 1989; 158: 399-403. [PubMed]
103. Суэхиро С., Инаи К., Токуока С. и др. Вовлечение соска в ранний рак груди. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 244-8. [PubMed]
104. Vyas JJ, Chinoy RF, Vaidya JS. Прогнозирование вовлечения сосков и ареол в рак груди.Eur J Surg Oncol 1998; 24: 15-6. [PubMed]
105. Ларонга С., Кемп Б., Джонстон Д. и др. Частота скрытого вовлечения комплекса соска и ареолы у пациентов с раком груди, перенесших мастэктомию с сохранением кожи. Энн Сург Онкол 1999; 6: 609-13. [PubMed]
106. Симмонс Р.М., Бреннан М., Христос П. и др. Анализ поражения соска / ареолы при мастэктомии: можно ли сохранить ареолу? Энн Сург Онкол 2002; 9: 165-8. [PubMed]
107. Афифи Р.Ю., Эль-Хиндави А. Анализ вовлечения соскочно-ареолярного комплекса при мастэктомии: можно ли сохранить сосок у египетских пациентов, которым проводится мастэктомия с сохранением кожи? Грудь J 2004; 10: 543-5.[PubMed]
108. Влайчич З., Зич Р., Станец С. и др. Сохранение комплекса соск-ареола: факторы прогнозирования неопластической инвазии комплекса соск-ареола. Ann Plast Surg 2005; 55: 240-4. [PubMed]
109. Rusby JE, Brachtel EF, Othus M и др. Разработка и проверка модели, позволяющей прогнозировать скрытое вовлечение сосков у женщин, перенесших мастэктомию. Br J Surg 2008; 95: 1356-61. [PubMed]
110. Cense HA, Rutgers EJ, Lopes Cardozo M, et al. Мастэктомия с сохранением сосков при раке груди: реальный вариант? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-6.[PubMed]
111. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R и др. Факторы риска, связанные с рецидивом после мастэктомии с сохранением сосков по поводу инвазивной и интраэпителиальной неоплазии. Энн Онкол 2012; 23: 2053-8. [PubMed]
112. Кунник Г. Х., Мокбель К. Мастэктомия с сохранением кожи. Am J Surg 2004; 188: 78-84. [PubMed]
113. Schecter AK, Freeman MB, Giri D, et al. Применимость мастэктомии с сохранением комплекса соска и ареолы: модель прогнозирования с использованием маммографии для оценки риска поражения комплекса соска и ареолы у пациентов с раком груди.Ann Plast Surg 2006; 56: 498-504; обсуждение 504. [PubMed]
114. Friedman EP, Hall-Craggs MA, Mumtaz H, et al. МРТ груди и появление нормального и ненормального соска. Clin Radiol 1997; 52: 854-61. [PubMed]
115. Nava MB, Катануто Дж., Пеннати А. и др. Консервативные мастэктомии. Aesthetic Plast Surg 2009; 33: 681-6. [PubMed]
116. Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, et al. Кожно-восстановительная мастэктомия. Пласт Реконстр Сург 2006; 118: 603-10. [PubMed]
117. della Rovere GQ, Nava MB, Bonomi R и др.Кожно-восстановительная мастэктомия с реконструкцией груди и подпекторальными имплантатами. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: 1303-8. [PubMed]
118. Nava MB, Ottolenghi J, Pennati A, et al. Мастэктомия с сохранением кожи / сосков и реконструкция груди с использованием имплантатов у пациентов с большой и птотической грудью: онкологические и реконструктивные результаты. Грудь 2012; 21: 267-71. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Rocco N, Catanuto G, Nava MB. Каковы доказательства консервативной мастэктомии? Gland Surg 2015; 4 (6): 506-518.DOI: 10.3978 / j.issn.2227-684X.2015.04.19

researchchopenworld.com

DOI: 10.31038 / CST.2017263

Аннотация

Цель: У нас недостаточно научных данных о догальстедовском периоде истории рака груди (РМЖ) и о результатах лечения РМЖ. Цель статьи – представить достоверные научные данные о догальстедском (1867 – 1894) периоде истории до нашей эры, познакомить с методами и результатами операций до нашей эры.

Материалы и методы: Эта статья основана на оригинальных работах европейских и американских ученых конца XIX – начала XX века. В 1894 году Чейн, Холстед и Мейер представили радикальную мастэктомию для лечения РМЖ. С конца XIX века и до второй половины XX века радикальная мастэктомия стала золотым стандартом лечения РМЖ. В 1960-х годах Auchincloss, Madden представили методику модифицированной радикальной мастэктомии (MRM). В 1972 году Мэдден, представляя MRM, написал: «MRM – это не новая техника, и она была популярна около века или более назад».В 1875 году Фолькман представил свою технику лечения РМЖ; удалил грудь, грудную фасцию, выполнил рассечение подмышечных узлов.

Результаты В течение 25 лет трехлетние результаты деятельности Volkmann значительно улучшились с 17,8% -23% в 1880/1881 году до 35% -45% в 1891/1900. Согласно представленным данным, в догальстедовский период операция Фолькмана стала стандартом лечения РМЖ.

Заключение Период дохальстедийской истории до нашей эры (1867–1894), результаты операции на груди Фолькмана, имена выдающихся европейских и американских хирургов и ученых были забыты, и наша обязанность восстановить его.

Ключевые слова

Рак груди, догальстедовский период, операция Фолькмана, результаты за 3 года

Введение

В 1894 г. Cheyne, Halsted и Meyer ввели радикальную мастэктомию для лечения РМЖ [1, 2, 3]. С конца XIX века и до второй половины XX века радикальная мастэктомия стала золотым стандартом лечения РМЖ. В 1960-х годах Auchincloss, Madden представили методику MRM (тотальная мастэктомия, сохранение грудных мышц, подмышечная диссекция) для лечения РМЖ [4, 5].В 1970-х годах Американское онкологическое общество и Консенсусная группа NIH заявили: тотальная мастэктомия с расслоением подмышечной впадины должна быть признана современным стандартом лечения [6, 7]. Сегодня MRM – это наиболее часто применяемый метод мастэктомии в комплексном лечении местнораспространенного РМЖ. Мэдден, представивший MRM, писал: MRM – это не новая техника, и она была популярна около века или более назад [5]. Цель данной статьи – представить достоверные научные данные догальстедовского периода до нашей эры, познакомить с методами и результатами операций до нашей эры.

Материалы и методы

Данная статья основана на оригинальных статьях и подлинных рукописях европейских и американских ученых конца XIX – начала XX века.

Чарльз Хьюитт Мур (1821–1870)

Мур был британским хирургом, вице-президентом Лондонского королевского медико-хирургического общества.

В 1867 году More [8] представил статью о местных рецидивах РМЖ после неадекватных операций на груди.В своей статье Мур писал: «Недостаточно удалить опухоль или любую часть груди, в которой она расположена; Рак молочной железы требует тщательного удаления всего органа. Заболевшие подмышечные железы следует удалить тем же способом, что и грудь.

Сводка

1. Мур был одним из первых, кто подчеркнул важность удаления всей груди во всех случаях до н.э.
2. Мур удалил грудь и выполнил подмышечную диссекцию при поражении лимфатических узлов

Рихард фон Фолькманн (1830-1889) (Рисунок 1)

Рисунок 1.Р. Фолькманн

Фолькманн был одним из самых выдающихся немецких хирургов и ученых, профессором хирургии и заведующим хирургическим отделением Университета Галле

A. Оригинальная операция по лечению рака груди Фолькманна

В 1875 году Фолькманн представил новую технику лечения рака груди; удалил всю грудь, обильный участок кожи, грудную фасцию, произвел рассечение подмышечных узлов при их увеличении. Я беру за правило никогда не делать частичную ампутацию при раке груди, а удалять всю грудь, даже при самых маленьких опухолях, и в то же время снимать большой кусок кожи.Дефект кожи, конечно, очень велик, когда действует подобным образом, а рана требует длительного времени для заживления; фасция мышцы, соответственно, полностью удаляется. Фолькманн подчеркнул научную подоплеку операции: меня заставили принять эту процедуру, потому что при микроскопическом исследовании я неоднократно обнаруживал, когда я не ожидал этого, что фасция уже была карциноматной, тогда как мышца определенно не была вовлечена. Поэтому мне кажется, что фасция какое-то время служит барьером и способна остановить распространяющийся рост карциномы [2, 9].В своей книге Бек писал: «Поскольку Фолькманн обнаружил при микроскопическом исследовании, что даже в небольших и поверхностно расположенных карциноматозных разрастаниях молочной железы обычно вовлекалась фасция, он, естественно, пришел к выводу, что удаление одной опухоли было недостаточным. процедура. [10] Согласно Хальстеду и Родману Фолькманну, вероятно, первым в серии из тридцати восьми случаев удалил большую грудную мышцу, а в гораздо меньшем количестве – второстепенные [2, 11]. В 1883 году во время 12-го Конгресса Немецкого хирургического общества Гуссенбауэр, Лангенбек и Виниватер, обсуждая презентацию Кюстера, заявили: рутинное рассечение подмышечной впадины должно проводиться у всех пациентов, независимо от наличия или отсутствия пальпируемых узлов.[4] (Рисунок 2).

Рисунок 2. Мастэктомия крупными опухолями груди.
Права: общественное достояние, оцифровано Google.

Операция Фолькмана с плановой подмышечной диссекцией

С 1883 года операция Фолькмана с рутинной диссекцией подмышечной впадины становится классической операцией для лечения BC . Согласно нашей классификации мастэктомии, первоначальная операция Фолькмана была простой или тотальной мастэктомией, в случае подмышечной диссекции – MRM.

В 1894 году Холстед писал: «Фолькман был настолько убежден в точности своих наблюдений и истинности своей теории, что предписал метод операции, которому он следовал до самой смерти и который применялся почти всеми хорошими хирургами. до настоящего времени; его (Фолькмановская) операция является классической [2]. По словам Фолькманна, «радикальное лечение» применялось к пациентам, которые остались живы и не имели рецидивов в течение как минимум трех лет после операции [12].

Сводка

1. В 1875 году была проведена оригинальная операция Фолькмана (удаление груди, грудной фасции, рассечение подмышечных узлов при их увеличении) .
2. С 1883 года операция Фолькмана с рутинной диссекцией подмышечной впадины стала стандартом лечения РМЖ в Германии.

Самуэль Вайссель Гросс (1837–1889)

Гросс был выдающимся американским ученым и хирургом, президентом Патологического общества Филадельфии, вице-президентом Филадельфийской академии хирургии

В 1880 году в своей книге Гросс описал новую технику операции:… Однако в течение последних семи месяцев я принял принципы, которые только что изложил, а именно: я удалил маму и ее покровы телесно, рассек. грудную фасцию и очистили подмышечную впадину в пяти случаях, и все выздоровели [13].В 1888 году Гросс писал: «Правило удаления подмышечного содержимого в любом случае должно быть абсолютным. Я получил 21,05% излечений [14].

В своей книге Родман подчеркнул: Однако не следует забывать, что Гросс советовал и практиковал удаление грудной фасции в 1879 году, и что Фолькманн сделал это в 1875 году [15].

Сводка

1. В 1879 году Гросс представил новую технику лечения РМЖ в США.
2. Гросс удалил грудь, рассек грудную фасцию, произвел обычное рассечение подмышечной впадины.Это была операция Фолькмана с обычным расслоением подмышечной впадины.

Сэр Уильям Митчелл Бэнкс (1842–1904)

Бэнкс (1842–1904) был шотландским хирургом и ученым, профессором анатомии Ливерпульского университета и вице-президентом хирургического отделения Британской медицинской ассоциации

В 1882 году Бэнкс писал: «Около трех лет назад (1879) я пришел к выводу, что в каждом случае удаления груди следует очищать подмышечную впадину [16].Бутлин подчеркнул основные положения техники Бэнкса: «В каждом случае РМ операция должна включать удаление всей молочной железы, кожи, покрывающей ее, и фасции над грудной мышцей. Подмышечная впадина должна быть открыта и содержимое очищено, независимо от того, можно ли обнаружить увеличение желез [17]. В 1900 году Бэнкс описал основные моменты всей техники операции, представил результаты лечения, опубликовал интраоперационные снимки, сделанные его домашним хирургом доктором.Аркл: Итак, первые четыре серии включают 175 пациентов, и из них 108 не имеют местных рецидивов. Из 108 человек 73 прожили более трех лет (трехлетняя выживаемость – 67,6%) [18, 19]. (Рисунок 3).

Рисунок 3. W Банки в общественном достоянии

Сводка

1. В 1879 году Бэнкс ввел новую операцию по лечению рака груди в Великобритании
2. Бэнкс удалил грудь, рассек грудную фасцию, выполнил обычное рассечение подмышечной впадины.Это была операция Фолькмана с плановой диссекцией подмышечной впадины

Фредерик Шепард Деннис (1850-1934)

Хирург, профессор принципов и практики хирургии, Медицинский колледж больницы Бельвью, президент Американской хирургической ассоциации

В 1891 году Деннис описал основные этапы своей техники: я удаляю в каждом случае всю грудь с грудной фасцией и лимфатическими железами [20].

В 1896 году Деннис опубликовал сводку всех случаев РМЖ, прооперированных не позднее 1891 года: из 74 случаев чистой карциномы груди известна последующая история 41, а 3 из них еще не достигли трехлетнего предела. времени.В этих 38 случаях имеется 17 случаев, когда имело место окончательное выздоровление, что позволило достичь трехлетнего стандарта времени. Это дает 45 %, постоянного излечения… и чуть более 5% местных рецидивов. С момента публикации последней статистики в 1891 г .; у него было 15 случаев чистой карциномы груди без летального исхода от самой операции. Таким образом, имеется 12 случаев, в которых известны все последующие истории; двое из них страдали рецидивом болезни, а остальные 10 преодолели трехлетний срок.Это дает 83 % постоянных излечений рака груди в последних 15 последовательных случаях [21] (Рисунок 4).

Рисунок 4. Удаленная грудь [18]

Сводка

1. Деннис удалил всю грудь с грудной фасцией и лимфатическими железами. Это была операция Фолькмана с плановым рассечением подмышечных впадин

Заседание Американской хирургической ассоциации (ASA) в 1891 г.

В 1891 г. во время встреч ASA известные европейские, канадские и американские хирурги приняли участие в дискуссии о рецидивах РМЖ.Деннис выступил с ключевой лекцией, в которой сказал: 75% рецидивов – это высокий уровень, но это примерно средний средний показатель, если принять во внимание все случаи. Эти цифры включают случаи, когда выполнялись неполные операции, то есть когда подмышечная впадина не была открыта. Я решительно выступаю за то, чтобы в каждом случае, что не является исключением, всегда удалять всю грудь с грудной фасцией и лимфатическими узлами в качестве минимальной операции при самых незначительных скиррах… Доктор.Хальстед прекрасно продемонстрировал, что грудная фасция участвует во многих случаях карциномы груди, хотя невооруженным глазом или осязанием эта инфильтрация может быть незаметной … Чтобы обеспечить иммунитет от болезни в каждом случае , во всех случаях необходимо принять радикальную операцию как рутинное лечение … Чиене снимает лоскут с руки, чтобы прикрыть рану. Стайлз, ассистент профессора хирургии Чиене, предложил новый и надежный метод проверки радикальности операции с помощью acidum nitrictim в течение примерно десяти минут… Рецидив рака груди под влиянием гистологического типа самой карциномы… A Изучение случаев рецидива рака груди показывает, что он возникает «под рубцом или рядом с ним».Фон Винивартер также продемонстрировал, что в случаях Бильрота рецидивы происходили из рубцовых тканей. . [20] (Рисунок 5).

Рис. 5. Рассечение подмышечных впадин [19].

Сводка

1. В 1891 году во время встречи ASA участники подчеркнули необходимость удаления всей груди, грудной фасции и регулярной очистки подмышечных впадин. Это была операция Фолькмана с плановым рассечением подмышечных впадин

В заключение мы хотели бы представить оригинал отсканированного изображения из статьи, опубликованной Даудом (президентом Нью-Йоркского хирургического общества) в 1894 году.В статье представлено аутентичное название операции Фолькмана. [22]

Результаты

Первые (1880–1881) результаты операции Фолькмана за 3 года без рутинного рассечения подмышечных впадин не были впечатляющими: Volkmann (1880) -17. 8%, Кустер (1881) -21. 5%, Кениг (1881) -22. 5% [12, 23]. В 1883–1894 годах, после введения операции Фолькмана с регулярной очисткой подмышечных впадин, трехлетние результаты значительно улучшились: Деннис – 45,0% (1891 г.), Май – 35,0% (1893 г.), Деннис-77.0% (1895 г.), в среднем по Роттеру, Хелфериху, Чейни – 42,5% (1896 г.), Бэнксу – 67,59% (1900 г.) [22, 23].

Ретроспективно, последние результаты операций Фолькмана с регулярным рассечением подмышечной впадины были аналогичны результатам радикальной мастэктомии по Хальстеду.

Догальстедовский период истории до нашей эры характеризовался значительно высоким научным уровнем. Опубликованы, проанализированы и обсуждены результаты лечения РМЖ, методики операций, причины рецидивов, рекомендации по раннему выявлению; внедрена новая техника мастэктомий; выдающиеся европейские хирурги и ученые представили свои разработки на заседаниях ASA.В 1965 году Мэдден представил модифицированную радикальную мастэктомию с удалением груди, грудной фасции, рассечением подмышечных впадин и сохранением грудных мышц и возобновил операцию Фолькмана. Даже сегодня, спустя 142 года после его появления, операция MRM – Volkmann является стандартом лечения рака груди.

Выводы

Период догальстедийской истории до нашей эры, операция Фолькмана на груди, имена выдающихся европейских и американских хирургов были забыты, и наша обязанность – восстановить их.

Финансирование: Все авторы не сообщают о конфликте интересов.

Конкурирующие интересы: Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов Основным автором является ВО: АО – участвовал в рецензировании рукописи. ЭО-провела литературный поиск. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Особенности

1. Догальстедовский период истории рака молочной железы был выделен значительно высоким научным уровнем
2. Операции Фолькмана с регулярным рассечением подмышечной впадины были золотым стандартом лечения рака груди
3. Этот период истории рака груди, операция Фолькмана на груди, имена выдающихся европейских и американских хирургов были забыты.

Список литературы

1. Cheyne WW (1894) Обращение к лечению рака груди: передано Харвианскому обществу в Лондоне. Br Med J 1: 289–291. [crossref]
2. Halsted WS (1894) Результаты операции по лечению рака груди, выполненной в больнице Джона Хопкинса с июня 1889 года по январь 1894 года. Ann Surg 20: 497–55.
3. Meyer W (1894) Усовершенствованный метод радикальной операции по поводу рака груди. Med Rec NY 46: 746–49.
4. Madden JL, Kandalaft S, Bourque RA (1972) Модифицированная радикальная мастэктомия. Ann Surg 175: 624–634. [crossref]
5. Achincloss H (1963) Значение локализации и количества подмышечных метастазов при раке груди: обоснование консервативной операции. Ann Surg 158: 37–46.
6. Заявление о политике в отношении хирургического лечения рака молочной железы Американское онкологическое общество (1973) CA Cancer J Clin 23: 341–43.
7. Лечение первичного рака груди: лечение местного заболевания (1979) Заявление о согласии Национального института здравоохранения в Интернете 2: 29–30.
8. Мур CH (1867) О влиянии неадекватных операций на теорию рака. Мед Чир Транс 50: 245–280. [crossref]
9. Деннис Ф.С. (1896) Заболевания женской груди. В: Деннис Ф.С., Биллингс Дж. С., редакторы. Системная хирургия, т. IV, Нью-Йорк и Пиладельфия: Lea Brothers 927–928.
10. Бек С. (1907) Заболевания груди.В: Бек С., редактор. Хирургическая болезнь грудной клетки, Филадельфия: P Blakistone’s Son 321.
11. Родман WL (1908) Заболевания груди с особым упором на рак. Филадельфия: Сын П. Блэкистона
12. Уильямс WR (1894) Лечение ацинозного рака. В: Редактор Williams WR. Монография по заболеваниям молочной железы, их патологии и лечению с особым акцентом на онкологические заболевания. Лондон: Джон Бейл и сыновья 364.
13. Gross SW (1888) Опухоли груди.В: Манн, редактор MD. Система гинекологии американских авторов. Т.2, Филадельфия: Lea Brothers 314.
14. Gross SW (1888) Опухоли груди. В: Редактор Манна Манн. Система гинекологии американских авторов. Т.2. Филадельфия: братья Ли 311–318.
15. Родман WL (1908) Заболевания груди с особым упором на рак. Филадельфия: Сын П. Блэкистона : 273
16. Бэнкс WM (1882) О бесплатном удалении рака молочной железы с удалением подмышечных желез как необходимого сопровождения. Br Med J 2: 1138–41.
17. Бутлин Х.Т. (1887) Об оперативной хирургии злокачественных заболеваний. London J. & A. Churhill 359–388.
18. Бэнкс В. (1900) Леттсомские лекции, являющиеся практическими наблюдениями при раке груди: представленные перед Медицинским обществом Лондона. Br Med J 1: 817–24.
19. Бэнкс В.М. (1902) Краткая история операций при раке груди. Br Med J 1: 5–10.
20. Деннис Ф.С. (1891) Рецидив рака груди. Труды Американской хирургической ассоциации 9: 221 – 29.
21. Деннис Ф.С. (1896) Заболевания женской груди. В: Деннис Ф.С., редакторы Billings JS.