Реабилитация спинальных больных – Ведение больных с последствиями позвоночно-спиномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации

Современная реабилитация после травм и заболеваний позвоночника

Реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника

Человеческий мозг – и головной, и спинной – до конца не изучен, и о его потенциале, возможности восстанавливаться даже после тяжелейших травм, можно только догадываться. Медики знают немало примеров «чудесного» исцеления, когда спинной мозг даже после полного разрыва в момент травмы, смог восстановить хоть какие-то функции. А это означает, что при заболеваниях и травмах спинного мозга очень важной является программа реабилитации больного, приближающей момент выздоровления.

Содержание статьи:

Цели реабилитации больных с заболеваниями и травмами позвоночника – почему она так важна?

Успех восстановительного лечения и реабилитации после повреждений позвоночника и спинного мозга в результате болезни или травм зависит от многих факторов, это:

1. Тяжесть заболевания или повреждения позвоночника и спинного мозга.
2. Количество времени, которое прошло с периода болезни или травмы.
3. Возраст пациента.
4. Правильно выбранное и вовремя проведенное лечение.
5. Другие факторы здоровья, а именно – наличие хронических заболеваний, состояние обмена веществ, присутствующий лишний вес.
6. Вредные привычки и образ жизни больного.

Соблюдение всех пунктов программы реабилитации, назначенной врачом, в течение многих месяцев и лет.

Главная опасность, которая имеется после травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга – это параличи разной степени и связанная с этим инвалидизация больного.

Осложнения и последствия патологии позвоночника и спинного мозга, которые нуждаются в профилактике и срочном лечении:

1. Раневой сепсис.
2. Пролежни.
3. Инфекции органов мочеиспускания.
4. Пневмония.
5. Тромбоз глубоких вен – и, как грозное осложнение – тромбоэмболия легочной артерии.
6. Спастический синдром.

Реабилитационная программа, которая должна начинаться, когда состояние пациента стабилизируется и минует угроза жизни, составляется для каждого индивидуально и должна быть комплексной. Различные виды реабилитационной программы могут реализовываться, как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Последствия спинальной патологии и травмы для больного на психологическом уровне:

• Колебания настроения, плаксивость.
• Потеря аппетита.
• Бессонница.
• Раздражительность, часто возникающая агрессия. 
• Тревожность, депрессия.
• Заниженная самооценка, «потерянность» в жизни.

Цели реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами позвоночника и спинного мозга

• Максимально возможное восстановление двигательной функции конечностей и тела пациента.
• Выполнение самообслуживания.
• Улучшение качества жизни больного путем его адаптации ко всем бытовым условиям при сложившихся обстоятельствах здоровья.
• Психологическая и физическая адаптация к своим ограниченным возможностям.
• Социализация больного.
• Предупреждение более глубокой инвалидизации пациента.
• Возвращение возможности работать.
• Выявление и лечение осложнений травмы или заболевания позвоночника и спинного мозга.

После реабилитации больной, даже при остаточных явлениях нарушений функций спинного мозга, должен максимально комфортно приспособиться к своей обычной жизни.

Специалисты, принимающие участие в реабилитации больных со спинальными патологиями и травмами:

1. Мануальный терапевт.
2. Специалист ЛФК.
3. Физиотерапевт.
4. Невролог, невропатолог.
5. Психолог.
6. Процесс реабилитации контролируется лечащим врачом.

Три группы пациентов со спинальной травмой или патологией для выбора программы реабилитации

Клинически существуют три группы больных, перенесших заболевания или травмы позвоночника и спинного мозга, которые различаются по тяжести повреждений и последствий:

1. Больные с легким повреждением спинного мозга, при котором не нарушены, или почти не нарушены, его функции.
2. Больные с патологией, травмой позвоночника и спинного мозга средней тяжести или тяжелой, локализованными в зоне поясничного отдела или нижних грудных позвонков.
3. Больные с патологией, травмой позвоночника и спинного мозга средней тяжести или тяжелой, локализованными в зоне шейного отдела или верхних грудных позвонков.

В зависимости от принадлежности каждого пациента одной из этих групп, ему назначается реабилитационная программа:

1. Для больных из 1 группы реабилитация имеет цели — полностью восстановить все функции поврежденного спинного мозга и позвоночника, стабилизация позвоночного столба, укрепление мышечного корсета вокруг позвоночника, устранение болевого синдрома и восстановление двигательной активности в полной мере, возвращение трудоспособности. Главные методы реабилитации 1 группы больных – лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, бальнеолечение. По срокам реабилитация данных больных может занимать период от 1 месяца до 6-8 месяцев.
2. У больных 2 группы реабилитация призвана обеспечить максимально возможное восстановление функций позвоночника и спинного мозга. Люди должны быть самостоятельны в повседневной жизни, иметь навыки и способности обслуживать себя в быту, контролировать процессы мочеиспускания и дефекации. Больные из второй группы в процессе социальной реабилитации могут получить возможность управлять автомобилем, вернуться к прежней работе или освоить новую профессию. Из реабилитационных методов используются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, а также специальные мероприятия, которые направлены на восстановление функции мочеиспускания и дефекации. По срокам программа реабилитации данной группы пациентов занимает период от 10-12 месяцев и более.
3. Для пациентов 3 группы с тяжелыми поражениями позвоночника и спинного мозга, реабилитация имеет цель восстановить частичные навыки самообслуживания, а также постепенно возвращать утраченные рефлексы, тонус мышц, чувствительность. Комплекс реабилитационных мероприятий для таких больных включает в себя лечебную физкультуру и массаж, использование различных технических средств реабилитации и специальной аппаратуры. Период реабилитационной программы для пациентов данной группы может составить от 1,5-2 лет и больше.

Самые эффективные методы физической реабилитации больного с патологиями и травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга

Лечебная физкультура (ЛФК)

• Помогает восстановить тонус мышц.
• Улучшает кровообращение во всех тканях и органах.
• Способствует восстановлению нервных тканей.
• Улучшает процессы общего обмена веществ и энергии в организме.
• Стимуляция органов мочеиспускания и дефекации.
• Помогает уменьшить боли.
• Активизирует иммунитет.

Режим и программу лечебной физкультуры, а также уровень нагрузок и виды упражнений должен подбирать специалист.

Занятия ЛФК должны быть поэтапными, каждый комплекс упражнений должен соответствовать конкретному периоду в лечении больного и его состоянию.

Какие этапы включает в себя лечебная физкультура после травм и патологий позвоночника и спинного мозга?

• Физиологически рациональное положение тела больного.
• Пассивные движения в суставах нижних и верхних конечностей.
• Дыхательная гимнастика.
• Общеукрепляющие упражнения.
• Специальные упражнения, направленные на разработку движений.

CPM-терапия в реабилитации после травм позвоночника

Аппараты CPM терапии для пассивной разработки суставов (Continous passive motion) являются незаменимым методом ЛФК для людей с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Они позволяют выполнять упражнения без участия самого человека, сгибая суставы на определенный градус, который со временем становится всё больше, приближаясь к нормальным физиологическим значениям.

Существуют разные аппараты СРМ, которые разрабатывают отдельные суставы.

Преимущества CРМ-терапии:

• Усиление кровообращения в конкретном суставе.
• Увеличение амплитуды движений в суставе.
• Постепенное увеличение объема движений в суставе.
• Разработка контрактур сустава.
• Улучшение трофики и крообращения – как местной, в конкретном суставе, так и общей в организме.

Миостимуляция и лечебный массаж в программе реабилитации после травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга

При спинальных патологиях и травмах показаны различные виды лечебного массажа:

• Классический массаж, выполняемый специалистом (основные приемы – растирание, поглаживание, вибрация, разминание).
• Сегментарный массаж – для воздействия на определенные зоны тела.
• Точечный массаж – воздействие пальцами на биологически активные точки.
• Разновидности аппаратного массажа — механический, воздушный, вибрационный, гидромассаж.

Миостимуляция точно так же, как и массаж, способна воздействовать на различные участки тела, возбуждая нервные рецепторы и стимулируя рефлекторные ответы мышечных тканей. Для миостимуляции используют специальные аппараты с низкочастотной вибрацией от 30-50 Гц до 150- 170 Гц.

Иглорефлексотерапия для реабилитации пациентов со спинальными проблемами

Это – очень эффективный метод в лечении последствий спинальной травмы и патологий позвоночника и спинного мозга, так как позволяет стимулировать биологически активные точки, тем самым пробуждая собственные резервы организма для восстановления.

Иглорефлексотерапия позволяет даже уменьшить лекарственную терапию боли, так как хорошо купирует болевой синдром.

Самые эффективные методы иглорефлексотерапии:

• Акупунктура.
• Точечный массаж.
• Магнитотерапия.
• Баночный (вакуумный) массаж.
• Аурикулотерапия.
• Массаж камнями.
• Прижигание биологически активных точек.
• Гирудотерапия.

Занятия в тренажерах-вертикализаторах после спинальных травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга

Для реабилитации больных со спинальными травмами и заболеваниями, а также после операций на позвоночнике, разработаны специальные тренажеры-вертикализаторы, позволяющие со временем придать вертикальное положение тела пациента, который длительное время мог только лежать или сидеть.

Вертикализаторы различаются конструкцией – оны бывают передними и задними.

Плюсы занятий на вертикализаторе:

• Значительное улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы.
• Улучшение функции дыхания и вентиляции легких.
• Помощь в работе кишечника – улучшение перистальтики.
• Снятие спастических явлений в суставах и мышцах.
• Значительное улучшение подвижности суставов.
• Профилактика дегенеративных процессов в мышцах.
• Улучшение выделительной функции мочевой системы и кишечника.
• Профилактика пролежней.
• Улучшение общего самочувствия больного.

Физиотерапия для больных после травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга

Наиболее эффективные методы, используемые в физиотерапии для лечения пациентов со спинальными травмами или патологиями – холод и тепло, магнитное поле, ультразвук, лазер, электрический ток и др.

Плюсы физиотерапии для пациентов со спинальными проблемами:

1. Улучшение микроциркуляции тканей организма.
2. Повышается иммунитет, мобилизуются защитные силы организма.
3. Нормализуются процессы метаболизма.
4. Усиливается способность тканей к регенерации.
5. Раны заживляются гораздо быстрее, костная ткань быстрее срастается.
6. Устраняется или значительно уменьшается болевой синдром.

Социальная реабилитация больного после травм или заболеваний позвоночника и спинного мозга

• Приобретение больным новых навыков в обычной жизни.
• Изучение и развитие своих способностей в новых условиях.
• Формирование хобби, увлечений, которые могут стать досугом больного.
• Адаптация к тем социальным и эмоциональным последствиям, которые вызваны болезнью или травмой.
• Навыки, которые необходимо восстановить в процессе реабилитации в первую очередь:
• Осуществление туалета, уход за мочевым пузырем, мочевым катетером самостоятельно.
• Контроль за процессами мочеиспускания и дефекации.
• Уход за собой – принятие пищи, одевание, умывание, чистка зубов, стрижка ногтей, расчесывание, купание и т.д.
• Двигательные навыки – ходьба, выполнение назначенных упражнений и гимнастики, самомассаж, управление коляской.

восстановление и методы реабилитации больных с травмами позвоночника

Любая травма — будь то ушиб или серьезное повреждение внутренних органов — означает резкий выход из зоны комфорта. Отличие лишь в том, что в случае с маленьким инцидентом неудобство кратковременно, а восстановление целостности организма происходит без вмешательства врачей. Когда же речь идет о серьезной травме — такой как ранение спинного мозга — жизнь человека может поменяться кардинально.

Природа неслучайно постаралась защитить центральную нервную систему прочной «броней»: и головной, и спинной мозг человека надежно спрятаны внутри костных структур — черепа и позвоночника. Однако иногда этого оказывается недостаточно — при сильных повреждениях никакой «щит» не спасает. Так, треть спинальных травм происходит в результате ДТП (как правило, у непристегнутых пассажиров, вылетающих при ударе через переднее стекло автомобиля на асфальт), еще одна треть — при падении с высоты, а оставшиеся — в бытовых условиях, среди спортсменов, военных и людей, подвергшихся физическому насилию.

Вероятность выжить после травмы позвоночника в первую очередь определяется зоной и масштабами повреждения. Если человек не погибает сразу, а врачи устраняют угрозу смерти вследствие отека спинного мозга или усугубления его ранения осколками костей, основной задачей становится реабилитация пациента — возвращение способности управлять собственным телом. Насколько успешными будут предпринятые усилия, зависит и от самого больного, и от его родственников. Но в первую очередь — от специалистов по восстановительной медицине, привлечение которых целесообразно в первые же дни после происшествия.

Ежегодно жертвами травм позвоночника становятся около 7,5% жителей нашей страны. От 80 до 95% выживших в результате произошедшего остаются инвалидами. В четырех случаев из пяти речь идет о мужчинах, чаще всего трудоспособного возраста (до 55-ти лет).

Виды травм позвоночника и их последствия

Чтобы разобраться в возможных последствиях травм спинного мозга, необходимо понимать, какие функции выполняет этот орган. Уместнее всего сравнить его с лифтом небоскреба, на вершине которого находится командный центр, а на промежуточных «этажах» — небольшие диспетчерские пункты. Вся информация о состоянии каждого участка тела человека — от основания ногтя на мизинце ноги до работы маленькой мышцы, приводящей в движение большой палец на руке, — поступает в головной мозг по системе нервных волокон. Навстречу им, уже по другим волокнам, отправляются команды, регулирующие наши движения и автономные функции (например, потоотделение или работу внутренних органов). Некоторые решения, не нуждающиеся во внимании «руководства», принимаются на промежуточном уровне. Именно так функционируют безусловные рефлексы. Классический пример: удар молоточком по подколенному сухожилию. В ответ на такое действие мышца на ноге сокращается, подбрасывая голень вверх. Причем это ответное действие не требует осмысления — за доли секунды нервный импульс доходит до спинного мозга и возвращается обратно с указанием о соответствующей реакции конечности.

И вот вследствие крупной аварии лифт ломается: обмен сигналами оказывается прерван. В зависимости от объемов травмы спинной мозг может быть перебит как полностью, так и частично. В последнем случае часть нервных волокон в месте повреждения все-таки остается нетронутой, благодаря чему частично сохраняется однонаправленное или двухстороннее движение импульсов вдоль позвоночного столба. При этом выпадает лишь часть функций: к примеру, больной теряет способность двигать левой ногой, но продолжает ощущать прикосновения к ней. Или сохраняет способность управлять обеими ногами, но утрачивает болевую чувствительность и не может контролировать функции тазовых органов. Еще один принципиальный вопрос для оценки степени тяжести спинальной травмы: на каком именно «этаже» произошло повреждение? По мере приближения к головному мозгу прогноз становится хуже, ведь в верхних отделах спинного мозга сосредотачиваются нервные волокна, идущие со всего тела. По этой причине травмы шейного отдела позвоночника — к сожалению, самого уязвимого к агрессивным факторам внешней среды — заканчиваются смертью значительно чаще, чем грудного, поясничного или крестцового отделов. А те, кто выживают после таких повреждений, имеют худшие шансы на выздоровление. Ведь такие пациенты зачастую оказываются полностью обездвижены, а значит, более подвержены опасным осложнениям травмы: пролежням, пневмонии, атрофии мышц и т.д.

Последствия спинномозговых травм можно условно поделить на две большие группы:

Физиологические

Нарушение иннервации конечностей и внутренних органов при повреждении спинного мозга приводит к тому, что больной теряет возможность управлять собственным телом. Это проявляется:

• в нарушении двигательных функций — наблюдается вялый (полное расслабление мышц) или спастический (их патологическое напряжение) паралич верхних и/или нижних конечностей;
• в нарушении чувствительности ниже зоны поражения — кожа тела и конечностей может стать невосприимчивой к прикосновениям, высокой и низкой температуре, болевым ощущениям, вибрации и т.д.;
• в изменении функций органов таза — опорожнение мочевого пузыря и кишечника происходит самопроизвольно, нарушается эректильная функция.

Психосоциальные

Даже частичный паралич или выпадение отдельных функций наносит глубокую психологическую травму пациентам: иногда, осознав свое положение, люди, пережившие спинальные травмы, утрачивают интерес к жизни и даже пытаются совершить суицид. Их мучают приступы паники, жалость к себе, озлобленность по отношению к окружающему миру, затяжная депрессия. Работа с такими последствиями повреждений спинного мозга не менее важна, чем физическая реабилитация: необходимо внушить больному оптимизм и веру в эффективность курсов восстановительного лечения, стимулировать у него мотивацию для адаптации к новым условиям жизни и сохранению контактов с обществом, желание быть полезным для окружающих.

Подходы восстановительной терапии

Особенность реабилитации больных с травмами позвоночника — тяжелое состояние пациента, которое часто ограничивает его способность принимать активное участие в восстановительных мероприятиях. Врачам нередко приходится, одновременно с применением методов, направленных на стимуляцию центральной и периферической нервной системы, бороться с осложнениями. Они вызваны длительным неподвижным положением больного: атрофией мышц, общей слабостью, нарушением работы внутренних органов и так далее. Несмотря на то, что в первые дни после получения травмы пациенту часто запрещается двигаться, к реабилитационным мероприятиям следует приступать так рано, насколько это возможно (по согласованию c лечащим неврологом и нейрохирургом). Речь идет о методах реабилитации и действиях, направленных на повышение жизненного тонуса и морального духа пострадавшего, то есть о начале активизации пациента.

Методы реабилитации больных со спинальными травмами

В зависимости от диагноза и самочувствия пациента, программа реабилитации будет включать в себя различные методы, доказавшие эффективность при тех или иных синдромах, сопровождающих повреждения спинного мозга.

Двигательная реабилитация

Частичный или полный паралич тела может быть устранен как под воздействием внутренних регенеративных процессов (медленного восстановления нервных связей взамен утраченных), так и в результате работы над развитием компенсаторных механизмов и рефлекторной стимуляции мозга извне. В рамках этого направления реабилитации применяются методы кинезиотерапии. Речь идет о физической нагрузке пациента в объеме его функциональных возможностей как с использованием веса собственного тела, так и с применением отягощений и тренажеров. Совместно с кинезиотерапией ведется работа эрготерапевта, назначаются процедуры в рамках электротерапии, массаж. Все эти мероприятия направлены на приобретение пациентом навыков самообслуживания. В ходе занятий больной учится самостоятельно менять положение тела, садиться на кровати, вставать с нее, пересаживаться на коляску, ходить на костылях и пользоваться ортезами.

Психологическая реабилитация

Крайне важна, так как любое ограничение привычных функций угнетающе действует на психику даже самых уравновешенных людей. Общение с психологом, концентрация на целях реабилитации и сохранение интереса к жизни помогают: с большей вовлеченностью участвовать в реабилитационных мероприятиях; стойко переносить болезненные или причиняющие дискомфорт лечебные манипуляции; сохранять оптимизм в общении с родными и друзьями; подстраиваться под условия жизни в посттравматический период; смиряться с необратимыми физиологическими изменениями и т.д.

Эрготерапия

Каждому человеку с ограниченными возможностями важно обрести независимость от окружающих — вернуть себе способность к самообслуживанию, домашним делам, в идеале — к привычной работе. Все это включает в себя работа эрготерапевта, который при помощи особых приспособлений и методик заново обучает своего подопечного действиям, которые в дальнейшем позволяют минимизировать зависимость от окружающих и вернуться к привычному образу жизни.

Социальная реабилитация

Часто спинальная травма означает невозможность сохранять былую активность, утрату профессиональных навыков или даже социальную изоляцию по причине несовершенства инфраструктуры за пределами квартиры больного (отсутствие пандусов, лифтов для инвалидов и т.д.). Специалисты реабилитационных центров вместе с пациентами продумывают меры по сохранению прежних социальных связей, осваиванию новой рабочей специальности, преодолению барьеров на улице, использованию автомобиля для передвижения и т.д.

Коррекция образа жизни

Травма позвоночника, ее лечение и последствия вынужденной обездвиженности в раннем восстановительном периоде представляют собой серьезный удар по здоровью человека, поэтому качественная программа реабилитации в обязательном порядке включает в себя общеукрепляющие мероприятия, устранение факторов риска хронических заболеваний и профилактику заболеваний, косвенно связанных с основной патологией (например, ожирения, дыхательной недостаточности, проблем с пищеварением и т.д.).

Спинальная травма — испытание, которое тяжело пройти и больному, и его близким. Но мужество в борьбе со сложностями и надежда на лучший исход помогут пациенту сохранить самое ценное: возможность радоваться жизни и видеть цель, к которой хочется стремиться. Помните, что в неврологии есть много белых пятен, механизмы восстановления изучены далеко не до конца, поэтому даже самый мрачный диагноз не должен звучать как приговор. Упорство и оптимизм еще никогда не приводили в тупик, а значит, в наших интересах не терять присутствие духа и всегда надеяться на возвращение здоровья.

Реабилитация после спинальных травм в реабилитационном центре МЦР

Спинальные травмы (травмы позвоночника с повреждениями спинного мозга) относятся к категории наиболее тяжелых. Условно их можно разделить на две основные группы: повреждение позвоночника с неполным разрывом спинного мозга и повреждение позвоночника с полным разрывом спинного мозга.

Сегодня человек, переживший тяжелую травму спины, имеет возможность не только жить столько же, сколько здоровый человек, но и иметь сопоставимое качество жизни.

Структурные последствия травмы:

• Нарушение двигательных функций.
• Нарушение чувствительности ниже зоны поражения.
• Изменения функций органов таза, проблемы регуляции органов, в основном кишечника и мочевого пузыря, из-за чего пациенты страдают недержанием мочи, кала.
• Выраженный гипертонус мышц.
• Осложнения инфекционно-воспалительного характера (пневмонии, мочевые инфекции).
• Пролежни.

Психосоциальные последствия травмы:

• Изолированность, ограниченность контактов, страх утраты значимых отношений или их потеря.
• Зависимость от окружающих, мучительное осознание собственной беспомощности, депрессия, стресс, подавленность.

Александр Калинин

Главный врач МЦР

Реабилитация играет огромную роль в минимизации последствий спинальной травмы и значительно повышает шансы пациентов на восстановление. Даже в случае травм с полным разрывом спинного мозга пациенту необходимо вернуть приемлемое качество жизни как в бытовом, так и в социальном плане, обеспечить психологическую и эмоциональную поддержку.

МЦР работает с последствиями травм любой сложности, применяя внушительный комплекс методов, используемых в мировой реабилитации: ЛФК, массажи, физиотерапевтические процедуры, кинезиотерапию, эрготерапию, психотерапию, уникальное сочетание более 30 видов высокотехнологичного оборудования и многое другое. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа исходя из его показаний, реабилитационного потенциала и жизненных приоритетов.

Подробнее о методиках и оборудовании, применяемых при реабилитации пациентов со спинальными травмами, можно узнать здесь.

С пациентами со спинальными травмами работает мультидисциплинарная команда во главе с врачом-реабилитологом. В состав команды входят: кинезиотерапевт, физиотерапевт, эрготерапевт, психолог, массажист. Дополнительно привлекаются врачи сопровождающих специальностей: нейроуролог, нейрофизиолог и другие.

направлена на восстановление утраченных двигательных функций и предотвращение опасных осложнений, возможных в результате длительного обездвиживания после травматических повреждений структур, образующих позвоночный столб.

Программа реабилитации

Пациенты, поступающие в стационар с травмами позвоночника, в большинстве случаев находятся в тяжелом состоянии, что обуславливает неспособность их активного участия в ранних реабилитационных мероприятиях. Тем не менее, неврологи и нейрохирурги рекомендуют предпринимать меры по восстановлению двигательной активности как можно раньше, постепенно увеличивая интенсивность нагрузок.

Реабилитация пациентов в Междисциплинарном центре начинается с уточнения анамнеза больного посредством диагностических процедур, позволяющих врачу понять, в каком из отделов позвоночника произошли патологические изменения, связанные с травмой.

Программа составляется с учетом локализации повреждений и выраженности неврологических симптомов, развившихся в результате травмы:

• нарушенной иннервации конечностей, проявляющейся вялым или спастическим параличом;
• парестезий кожного покрова, возникающих ниже травмированной области позвоночника;
• нарушений работы мочеполовой системы (задержки или самопроизвольного опорожнения мочевого пузыря и кишечника, эректильной дисфункции).

Помимо устранения физиологических последствий спинномозговой травмы, реабилитация подразумевает оказание психологической помощи больным, находящимся в состоянии посттравматического стресса и нередко впадающим в депрессию от осознания своей беспомощности.

Этапы и сроки

Междисциплинарный центр реабилитации предлагает пройти в Москве восстановление после травмы позвоночника, включающее следующие этапы:

1. Восстановление двигательной функции.

Чтобы ускорить естественную регенерацию поврежденных позвонков, применяются методики, влияющие на компенсаторные механизмы и способствующие восстановлению нейронов на клеточном уровне: кинезио- и эрготерапия.

Кинезитерапевты применяют высокотехнологичное оборудование, позволяющее восстановить функциональные возможности благодаря статическим нагрузкам, создаваемых за счет собственного веса тренирующегося или специальных утяжелителей.

Включенные в программу реабилитации в комплексе с массажем, эрго- и электротерапией, упражнения на тренажерах дают возможность восстановить утраченные после травмы навыки самообслуживания и укрепить мышцы, расположенные вокруг поврежденного отдела позвоночника (шейного или поясничного).

Формируя программу занятий, инструктор постепенно добавляет нагрузку. В раннем периоде упражнения выполняются в положении лежа (на боку, спине, животе), чуть позже — на четвереньках и сидя. На завершающем этапе проводятся тренировки с использованием опорных устройств и брусьев.

1. Психологическая и социальная поддержка.

Работа с психотерапевтом позволяет быстрее приспособиться к новым условиям жизни и создает мотивацию для регулярных занятий, направленных на возобновление физической активности. Целью социальной реабилитации является принятие пациентом изменившихся вследствие травмы возможностей и предупреждение социальной изоляции, подготовка к освоению новой специальности, обучение правилам безопасности в быту, на улице, в общественном и личном транспорте.

1. Коррекция образа жизни.

У пациентов со спинальными травмами, вынужденных подолгу находится в неподвижном состоянии, нередко обостряются хронические заболевания. Поэтому в программу включаются консультации со специалистами, приглашенными из профильных медицинских учреждений, которые дают рекомендации по профилактике осложнений сопутствующих патологий.

Реабилитация после травм позвоночника — сложный поэтапный процесс, эффективность и продолжительность которого определяется слаженностью действий медиков, принимающих участие в реализации программы, и готовностью больного четко выполнять врачебные рекомендации. В среднем восстановление занимает от нескольких месяцев до 2-3 лет, сократить этот срок до минимума поможет участие опытных специалистов Междисциплинарного центра реабилитации.

Сколько стоит реабилитация после травмы позвоночника?

Стоимость индивидуального восстановительного курса зависит от сложности полученной травмы. На ценообразовании сказывается количество специалистов, подключаемых к работе, число сеансов терапии и общая продолжительность курса.

Дополнительно оплачивается работа выездной бригады, оказывающей помощь нетранспортабельным больным на дому, сопровождение в профильные медучреждения и срочная транспортировка.

Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Физкультура

А.Н. Завгородняя, к.м.н., ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Газета «Новости медицины и фармации»
Неврология (316) 2010 (тематический номер) / Вопросы реабилитации

Резюме

Проблема лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, является одной из самых сложных в системе нейрореабилитации. Спинальная травма влечет за собой тяжелые, зачастую стойкие функциональные нарушения, что обусловливает не только медицинские проблемы данного контингента больных, но и ее высокое социально-экономическое значение. Программа реабилитационных мероприятий при травматической болезни спинного мозга в обязательном порядке включает практически все средства и формы кинезотерапии как основного компонента лечебно-восстановительного процесса при данной патологии. Очень важным является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, участвующих в ведении спинальных больных, о возможностях кинезотерапии, что сможет значительно улучшить результаты лечения столь тяжелого контингента, предупредить ряд последствий и осложнений травмы.

При позвоночно-спинномозговой травме повреждающий агент с большой силой вызывает механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Иногда зона ишемии распространяется на довольно большую территорию.

Клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы включает следующие нарушения:
1) моторные — параличи или парезы с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В результате этого существенно страдают функции опоры, ходьбы и хватания, формирование сложных сочетаний движений;
2) сенсорные — выпадение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства;
3) трофические — мышечные гипо- и атрофии, пролежни, трофические язвы;
4) тазовые расстройства по типу задержки или недержания отправлений, половую дисфункцию.

Степень манифестации симптомов зависит от уровня травмы по длиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга. Клиническая картина частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяют переднебоковые, заднебоковые и заднестолбовые синдромы.

Выделяют следующие формы спинномозговых повреждений: сотрясение, ушиб, морфологический перерыв, сдавление, гематомиелия. Необходимо также иметь представление о периодизации позвоночно-спинномозговой травмы, которая отражает динамику деструктивных и восстановительных процессов:
1) острый период — первые 2–3 суток;
2) ранний период — 2–3-я недели;
3) промежуточный период — 3–4-й месяцы;
4) поздний период — от 3–4 месяцев до 2–3 лет после травмы;
5) резидуальный период — через 2–3 года после травмы.

Обоснование кинезотерапии в двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Трудной задачей является восстановление утраченных после спинальной травмы функций. Это связано прежде всего с теми морфологическими изменениями, которые происходят в поврежденных тканях:
1) процессы глиоза в области разрыва спинного мозга;
2) формирование полостей в поврежденной зоне;
3) расстройства гемодинамики в области повреждения, что задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Общие задачи кинезотерапии в клинике повреждений спинного мозга:
— профилактика застойной пневмонии;
— профилактика пролежней;
— профилактика трофических изменений кожи пораженных конечностей;
— восстановление бытовых навыков, сохранение функциональной полноценности здоровых конечностей;
— улучшение психоэмоционального состояния больного.

Специальные задачи в клинике повреждений спинного мозга:
— устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранить перерастяжение периферических нервов;
— предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связок, фасций, апоневрозов, суставных поверхностей, мышечно-суставных контрактур, вынужденного положения конечностей;
— сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях;
— стабилизация равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений;
— компенсация двигательной функции по типу нейромоторного перевоспитания мышц в случаях грубого повреждения, когда восстановление невозможно.

В каждом периоде травматической болезни спинного мозга кинезотерапия имеет свои особенности. Они касаются цели, выбора комплекса движений, их темпа, объема и силы, а также количества частной и общей нагрузки.

Ввиду того, что активность саногенетических механизмов реституции и регенерации максимально выражена в ранней стадии спинальной травмы, уже в первые дни после травмы или стабилизирующей операции применяются дыхательная гимнастика, лечение положением, лечебная гимнастика. К концу 1-й недели после травмы назначается лечебный массаж, приемы которого обусловлены тонусом мышц. В это же время вводится ранняя тренировка ортостатической функции с применением поворотного стола-вертикализатора. Важно помнить, что при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки.

В промежуточном периоде травматической болезни кинезотерапия ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели — сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Поздний период травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будут те, которые усиливают поступление возбуждающих импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления.

В резидуальной стадии травматической болезни кинезотерапия закрепляет достигнутый уровень двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту.

Восстановление движений в кистях представляет собой сложнейшую задачу. Движения в кистях имеют ряд особенностей:
1) наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку;
2) имеют высокую функциональную значимость;
3) в реабилитации больных с повреждением шейного отдела спинного мозга восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную роль на всех этапах лечения.

Применение кинезотерапии как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является ведущим средством восстановления здоровья для больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления.

Все методы лечебной гимнастики у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы можно сгруппировать таким образом:

1. Мобилизующие упражнения — проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно — самим больным или с помощью инструктора.

2. Разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Локальные задачи данного вида тренировок: увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Аналитическая гимнастика включает приемы идеомоторных упражнений, динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме.

3. Корригирующая гимнастика — у больных с травматической болезнью спинного мозга применяется в качестве лечения положением и функциональных приемов. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Лечение положением применяется как в ранний, так и в поздний период травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного патологической позе и деформации. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. При лечении положением используют укладки и фиксации.

Укладки — это придание определенных поз больному в положении лежа. Виды укладок: облегчающие (используют при пролежнях), средне-физиологические (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующие (с исправлением порочных поз и контрактур).

Фиксация — это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за состоянием подлежащих тканей.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы — замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь.

Функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Данный вид кинезотерапии решает общие задачи, которые ставятся при лечении движением. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании со специальными мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Важно то, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов.

2. Дыхательная гимнастика. Цель — способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

5. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений.

6. Функциональная гимнастика кисти. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных.

7. Тренировка пространственного перемещения. Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры:
— 1-й этап — перевод больного в вертикальное положение;
— 2-й этап — постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями;
— 3-й этап — отработка разноплановых движений ногами. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки;
— 4-й этап — выработка динамического стереотипа ходьбы;
— 5-й этап — обучение передвижению с подручными средствами;
— 6-й этап — передвижение с подручными средствами в усложненных условиях;
— 7-й этап — безаппаратная ходьба.

На всех этапах вертикализации больных с позвоночно-спинномозговой травмой должны широко применяться роботизированные системы реабилитации Hocoma:
— роботизированная терапия на комплексе Lokomat дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью;
— точная динамическая поддержка массы тела оптимизирует физиологическую тренировку ходьбы;
— специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции;
— возможность корректировать значения разгрузки массы тела позволяет проводить тренировки детей и пациентов с небольшим весом;
— автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяет оперативно регулировать тренировочное занятие;
— уровень поддержки массы тела может быть точно задан для нужд каждого пациента, гарантируя оптимальные условия тренировки;
— при использовании Lokomat (даже при проведении интенсивной двигательной терапии у «проблемных» пациентов) тренировочную сессию в состоянии проводить всего один специалист.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально другие задачи. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций.

Кинезотерапия в специальных условиях

Эффективность кинезотерапии значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами: скользящие поверхности, подвесные системы (петля, гамак, подвес-укладка, блоки, эластичные тяги), гимнастическая палка, булава, мячи, гантели, гири, эспандеры, ручная лестница, наборы мелких предметов, батут, опорные приспособления, поплавки, ортостенд. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, при этом возрастает и физиологическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в воде

Гимнастические упражнения в воде, или гидрокинезотерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, занимают важное место. Преимущества гидрокинезотерапии:
1) гимнастика проводится в антигравитационных условиях, когда минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях;
2) вода естественным образом оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко, оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние;
3) давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху. Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания;
4) в воде работа системы кровообращения протекает более напряженно, что требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. Таким образом, повышается работоспособность и физическая выносливость, что необходимо для проведения остальных реабилитационных мероприятий.

Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в ванне; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов.

Механизмы лечебно-восстановительного действия механотерапии:
1. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе, возбуждение корковых зон двигательного анализатора, оказывает широкое влияние на организм в целом.
2. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности.
3. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.
4. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности.
5. Разработка суставных контрактур.
6. Функциональное восстановление кисти и пальцев.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1. Рефлекторное действие.
2. Гуморальный фактор.
3. Механический фактор.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж).

Эрготерапия

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, только 5–10% могут обслуживать себя, 20–30% обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Роль эрготерапии в реабилитации спинальных больных:
1) имеет высокую социальную значимость;
2) снижает зависимость больного от окружающих;
3) позволяет выполнять некоторые рабочие операции;
4) оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение.

Такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3–4 мес. после травмы, когда достигнут определенный уровень физической подготовленности и адаптации. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

Для отработки функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми больному предстоит общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета — умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость.

При спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае.

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление, полное либо частичное. Только активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Эффективность кинезотерапии повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. Восстановление утраченных функций под влиянием кинезотерапии достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

Реабилитация после спинальной травмы – Реабилитационный центр EMC в Москве

Лечение и реабилитация пациентов с повреждениями спинного мозга 

• Весь комплекс помощи пациентам с тяжелыми поражениями спинного мозга после травм и заболеваний

• Нейрохирургические операции любой сложности

• Восстановительное лечение в условиях современного реабилитационного центра

• Высококвалифицированные врачи с опытом работы в реабилитационных клиниках США, Европы, Израиля

Причины повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга могут быть травматического и нетравматического характера. Травматические повреждения спинного мозга возникают в результате автомобильных аварий, падений, спортивных травм. Причины нетравматического повреждения спинного мозга:

• Онкологические заболевания (первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы)

• Туберкулез и другие инфекционные заболевания

• Спондилит – воспалительное заболевание позвоночника

• Сосудистые патологии и грыжа межпозвонковых дисков

• Хирургические вмешательства

• Эпидуральный абсцесс и стеноз позвоночного канала

Признаки повреждений спинного мозга

При повреждении спинного мозга различают две основные фазы развития симптомов: спинальный шок и усиление рефлекторной активности. На стадии спинального шока отмечается полная потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания. Продолжительность шока зависит от тяжести травмы. Через 2-3 недели после травмы функция мочевого пузыря частично восстанавливается.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия — паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

• Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;

• Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;

• Группа С — спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.

• В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;

• В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.

Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

• недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей

• пролежни

• вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)

• пневмонии

• статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

• Острый период (длится 2-3 дня) — спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;

• Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) — частичное восстановление утраченных функций;

• Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) —только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;

• Стадия восстановления — длится больше 4 месяцев.

• Поздний период восстановления — длится больше 3 лет.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.

Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.

При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Мультидисциплинарный подход

В Реабилитационном центре EMC с пациентом работает команда профессионалов – реабилитологи, инструктора ЛФК, психологи, эрготерапевты. При необходимости привлекаются любые специалисты отделений EMC. Благодаря мультидисциплинарному подходу мы помогаем пациентам вернуться к активной и полноценной жизни.

Реабилитация после операций и травм позвоночника и спинного мозга

Реабилитация спинальных больных в Израиле находится на очень высоком уровне. Это факт, признанный во всем мире, поскольку он подтверждён огромным числом успешно вылечившихся, вставших на ноги и вернувшихся к активной жизни пациентов.

По данным медицинской статистики примерно к десяти из ста пациентов, полностью потерявшим движения, возвращается способность двигаться. Из тех пациентов, которые двигаться не могут, но чувствительности в конечностях не утратили, успешно восстанавливается примерно половина. Необходимо подчеркнуть, что это возможно, если реабилитация начата в первые две недели после травмы.

В тех случаях, когда больной, получивший травму шейного отдела позвоночника, способен на раннем этапе совершать нефункциональные контролируемые движения – вероятность успешного восстановления порядка 75%.

Иными словами, успех восстановления полностью зависит от того, в каком состоянии и на каком этапе пациент был доставлен в реабилитационное учреждение. Чем раньше начинается реабилитация – тем выше его шансы на восстановление! Потому что решающим является именно самый ранний, первичный период, критические – первые дни.

Спинальная реабилитация включает в себя несколько разновидностей в зависимости от полученного повреждения:

• восстановление после нейрохирургических операций на позвоночнике (шейный, грудной и поясничный отдел)
• восстановление после нейрохирургических операций на спинном мозге
• восстановление после ортопедических операций на позвоночнике
• после удаления межпозвоночной грыжи
• после удаления опухоли восстановление после травм позвоночника, ушиба позвоночника и спинного мозга, простого или компрессионного перелома
• после удаления позвонка
• восстановление после повреждений спинного мозга вследствие различных заболеваний:
• спинального инсульта

Спинной мозг – это естественное продолжение головного мозга, связывающий его со всеми системами жизнеобеспечения организма. Если в результате повреждения позвоночника спинной мозг пострадал – он в той или иной степени утрачивает контроль над органами и системами, которые находятся ниже участка повреждения.

Человек, получивший травму спины, прежде всего, лишён возможности ходить. Но страдает практически каждый орган и каждая система органов. 

Если предотвратить осложнения – пациент останется в живых. А если не допустить системных сбоев – пойдёт на поправку.

В практике израильских реабилитологов есть случаи, когда даже полное нарушение анатомической целостности спинного мозга было обратимо, хотя бы отчасти.  На это влияет уровень поврежденности участка, степень тяжести и давность получения травмы, возраст пациента.

Реабилитация спинальных больных складывается из нескольких факторов. Это возвращение подвижности и контроля над деятельностью тазовых органов, а также обучение пациента возможностям самообслуживания. Важным фактором является психологическая реабилитация, которая позволяет человеку принять окружающую действительность и найти своё место в ней.

Комплексная восстановительная программа реабилитации всегда составляется индивидуально и складывается из различных составляющих. Каждый из этапов программы осуществляется узким специалистом. Врач-реабилитолог проводит непосредственно лечение, а также координирует работу всех членов реабилитационной команды. Под его руководством строится индивидуальная программа реабилитации, которая включает в себя различные процедуры. 

Таким образом, реабилитация пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга сводится к следующим основным моментам:

• Развитие базовых навыков ухода за собой: приём пищи, умывание, купание, одевание и пр.
• Выполнение туалета, самостоятельный уход за мочевым пузырём
• Подвижность: самостоятельная ходьба (в том числе при необходимости с использованием вспомогательных средств)
• Обучение умению водить машину со специальным управлением
• Использование специальных методик для улучшения физической и психологической устойчивости, возвращение пациента к работе или приобретение новых профессиональных навыков.

Реабилитация спинальных пациентов в Израиле осуществляется в реабилитационных центрах Левинштейн и Реут, а также в реабилитационных отделениях клиник Шиба, Хадасса, Ихилов, Бней Цион, Медицинском Центре Нагарии. Ориентировочную стоимость реабилитации можно увидеть здесь.

 

Что нового в реабилитации спинальных больных

Многие пациенты после травмы позвоночника и спинного мозга сталкиваются с резко изменившимися условиями жизни – полная зависимость от посторонней помощи. Это зачастую приводит человека к депрессии и неспособности к дальнейшему восстановлению, возникают  психологические трудности в семье. Усугубляет ситуацию длительность восстановления, которая длится годами с минимальным результатом, особенно на фоне депрессивного настроения. Но, медицина не стоит на месте, что нового в реабилитации спинальных больных?  Что может помочь таким пациентам в более короткие сроки получить видимый результат и утвердиться в возможности уверенного восстановления?

Новые подходы в реабилитации: биологически обратная связь и виртуальная реальность

Многие специалисты в области реабилитации движутся в направлении совершенствования существующих методов кинезиотерапии, механотерапии, комбинирования их, усложнения и получают результаты. Но, в медицине существует и другое направление – это внедрение совершенно новых подходов к лечению с новым оборудованием и методиками. Становятся доступными методы, которые радикально меняют подходы к эффективной реабилитации.
Среди стандартных методик лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур, биостимуляции появляются такие новые методы воздействия на организм как биомеханическая стимуляция мышц, микрополяризация мозга, кинезиотейпирование, механоаппараты с биологической обратной связью, подвесная терапия.

Что нового в реабилитации спинальных больных? О некоторых методах стоит рассказать подробнее.

Современные механоаппараты с БОС.

Механоаппараты с биологической обратной связью – это тренировочные комплексы в процессе тренировки на которых пациент имеет возможность самостоятельно видеть, оценивать и влиять на результаты тренировок. Это очень важно, так как в процесс восстановления включается мозг – основной управляющий всем организмом. Подобные тренировки происходят в виде простых или сложных игр, тренируя мышцы и вовлекая в работу нервную систему, которая управляет этой мышцей. Один из таких – признанный медицинский тренажер для спинальных пациентов Thera Vital позволяет пациенту активно влиять на процесс восстановления. Этот тренажер оснащен системой биологически обратной связи, которая в режиме реального времени показывает результаты двигательной терапии и может «читать мысли» пациента, корректируя параметры тренировки. Тренировка двигательного аппарата становится более эффективной. Мотивация пациента повышается. Научные исследования подтвердили эффективность использования THERA-Vital в реабилитации спинальных пациентов и постинсультных больных.

Механоаппараты-вертикализаторы с биологической обратной связью

Микрополяризация мозга.

Микрополяризация мозга – это воздействие постоянным током малой величина на ткань мозга. Доказано, что такое воздействие восстанавливает целостность отростков нервных клеток и вызывает регенерацию нервной ткани.  Это не инвазивная методика, не требует операций, но переоценить возможности этого метода сложно. Спинной мозг – это путь по которому головной мозг управляет  мышцами ног и рук и внутренними органами. При травме мозг лишается этой возможности. Микрополяризация мозга воздействует на очаг травмы и восстанавливает пораженный участок, восстанавливая контроль мозга над телом. Многие работы зарубежных специалистов подтверждают регенеративные возможности микрополяризации мозга при воздействии на поврежденную нервную ткань. Процедура микрополяризации проводиться как самостоятельно, так и в сочетании с кинезиотерапией или механотерапией, что  ускоряет процесс выздоровления.