Опухоли спинного мозга классификация – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии»Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

44. Опухоли спинного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение(стр 452)

По отношению к спинному мозгу и его оболочкам опухоли делят на

• Интрамедуллярные(внутрипозвоночные 20%)

• Экстрамедуллярные-интрадурально (52%)

• экстрадуральные (28%)

По уровню расположения опухоли бывают шейные (18%), грудные (66%), поясничные (15%), крестцовые (1%).

По гистологическому строению различают невриномы (20-30%), менингиомы (20%), глиомы (17%), злокачественные экстрадуральные опухоли (15%) и прочие опухоли (гетеротопические) (5-10%)

Клиническая картина

Наиболее частый и ранний симптом спинальных опухолей – боль. Она как первый симптом заболевания наблюдается в 70% случаев. Боль носит локальный характер, однако может иррадиировать по ходу поражённого корешка. В положении лежа она обычно усиливается. Как правило, боль длительная, несколько месяцев или лет. Важно знать, что боль может быть обусловлена не только экстрамедуллярными, но и интрадуральными опухолями (60%).

В клинической картине экстрамедуллярных опухолей выделяют три стадии заболевания, не всегда чётко представленные.

■ I – корешковая стадия, длится несколько месяцев или лет. Характерно появление боли соответственно району иннервации определён- ного корешка, боль выражается чаще всего в ощущение опоясывания или сдавления. Корешковый болевой синдром нередко служит причиной ошибочных диагностических выводов. Наиболее часто ошибочно думают о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците, остеохондрозе, радикулите и др.

■ II – броун-секаровская стадия или синдром поражения половины поперечника спинного мозг.Протекает довольно быстро и подчас незаметно. Для этой стадии характерно наличие на стороне опухоли центрального пареза, нарушений мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двухмернопространственной чувствительности. Контралатерально находят гипестезиию болевой, температурной и в меньшей степени тактильной чувствительности.

■ III – параплегическая стадия – поражение всего поперечника спинного мозга; как правило, наиболее длительная. Средняя продолжительность при экстрамедуллярных опухолях 2-3 года, иногда может быть до 10 лет и более. Для этой стадии характерен тетра-парез или нижний парапарез с расстройствами чувствительности по проводниковому типу с соответствующего уровня. Появление нарушений функции тазовых органов (мочеиспускания и дефекации).

Интрамедуллярные

Дифференциальный диагноз между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли ставят на основании учёта закона эксцентрического расположения длинных проводников, объясняющего особенности динамики проводниковых расстройств чувствительности.

При экстрамедуллярной опухоли парастезии и выпадения чувствительности возникают сначала в дистальных отделах нижней конечности, спустя некоторое время их граница постепенно расширяется, достигая уровня соответствующего локализации очага.

Корешковые боли, так же как синдром Броун-Секара, чаще возникают при экстрамедуллярном новообразовании.

При интрамедуллярной локализации опухоли вначале возникают нарушения чувствительности в зоне соответствующего сегмента и затем распространяются в нисходящем направлении.

У пациентов с интрамедуллярными опухолями сегментарные парезы конечностей более диффузные, чем парезы корешкового происхождения у пациентов с экстрамедуллярными опухолями. Это связано с тем, что в передних рогах спинного мозга тела двигательных нейронов рассредоточены отдельными группами для мышц разгибателей и сгибателей различных отделов конечности (рис. 6-19), а в корешке аксоны всех этих мотонейронов расположены компактно в одном пучке, и при их сдавлении опухолью выключается функция сразу всего миотома.

При воздействии опухоли преимущественно на заднюю поверхность спинного мозга рано развивается сенситивная атаксия из-за нарушения мышечно-суставного чувства, а также теряется вибрационное и двухмернопространственное чувство.

При заднебоковой локализации экстрамедуллярных опухолей характерно раннее возникновение корешковых болей, служащих первым симптомом.

При опухолях передней (премедуллярной) локализации болевой корешковый синдром в начале заболевания отсутствует и присоединяется значительно позже. Первыми возникают миотомные и проводниковые парезы, нарушения чувствительности развиваются лишь при истечении длительного времени. Симптомы остистого отростка (болезненность при его перкуссии) и ликворного толчка (боль в позвоночнике при покашливании) не выражены.

Нередко при такой локализации первые нарушения функции спинного мозга возникают остро или подостро по типу спинального инсульта. Это связано с тем, что опухоль премедуллярной локализации вначале сдавливает переднюю спинальную артерию, что приводит к развитию ишемии в бассейне её кровоснабжения, т. е. в вентральной половине поперечника спинного мозга. Клинически это выражается синдромом Преображенского: нижний центральный или смешанный парапарез, диссоциированная проводниковая парагипестезия, нарушена функция тазовых органов. Иногда при такой опухоли вначале возникает даже синдром Броун-Секара вследствие ишемии только одной половины вентральной части поперечника спинного мозга из-за компрессии сулькокомиссуральной (бороздчатой) артерии (рис. 6-20).

Такой ишемический синдром Броун-Секара отличается от чисто компрессионного сохранностью функции заднего канатика на стороне центрального пареза нижней конечности.

К интрамедуллярным опухолям относят эпендимому. Она составляет около 20% всех спинно-мозговых опухолей и исходит из эпендимы стенок центрального канала.Астроцитома растёт из стромы спинного мозга. В ткани такой опухоли могут формироваться кисты.

Редко встречают медуллобластому (единичную или множественную), обычно являющуюся метастазом такой же опухоли мозжечка.

Среди интрамедуллярных опухолей встречают эпидермоид, тератому, гемангиобластому, гемангиосаркому.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНО-ИНТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди таких опухолей чаще всего встречают невриномы. Эта опухоль возникает из шванновских клеток задних корешков. Она может распространяться экстрамедуллярно-интрадурально, а также экстрадурально и экстравертебрально, проникая через расширенное межпозвонковое отверстие на шею, в грудную или брюшную полости (опухоль по типу «песочных часов», рис. 6-21).

Менингиома развивается из арахноидэндотелия оболочек спинного мозга и может располагаться на передней, боковой или задней поверхностях спинного мозга. Исходный матрикс, как правило, бывает достаточно широким, что затрудняет радикальное удаление опухоли.

Ганглионевромы возникают из спинно-мозговых узлов заднего корешка, а также из узлов паравертебральной симпатической цепочки. Врастая в спинно-мозговой канал, ганглионеврома вызывает симптомы экстрамедуллярной опухоли. Реже встречают хордому, липому, холестеатому, саркому.ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Большинство этих опухолей – метастазы или первично злокачественные опухоли эпидуральной клетчатки. Спинальные метастазы чаще всего происходят из опухолей молочной железы, лёгких, почек и предстательной железы. К первично злокачественным опухолям относят саркому кости, хондросаркому, лимфосаркому, меланобластому.

Следует проводить дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга и рассеянного склероза (спинальной формы): при рассеянном склерозе наблюдают нарушения в основном в пирамидной системе. Чувствительные нарушения полностью отсутствуют или есть лишь умеренно выраженные симптомы нарушения функции задних канатиков спинного мозга в виде укорочения или отсутствия вибрационной чувствительности. Корешковых болей при рассеянном склерозе нет. Не нарушена функция тазовых органов. В ликворе больных рассеянным склерозом содержание белка не превышает верхнюю границу нормы, характерна нормальная проходимость субарахноидальных пространств. Особенно большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики со спинальным рубцово-спаечным процессом (так называемый арахноидит). Однако подострое начало, частые ремиссии, преобладание двигательных нару-

шений над чувствительными, обширность поражения, отсутствие или незначительная выраженность тазовых расстройств, отсутствие или наличие небольших корешковых болей, почти всегда двусторонних, – всё это более характерно для арахноидита.

Сходная клиническая картина бывает и при сосудистой мальформации в позвоночном канале (артериальная, артериовенозная аневризмы). При такой патологии патогномоничен симптом артериального толчка по Скоромцу: в положении больного лежа на спине врач проводит сдавление брюшной аорты на уровне пупка слева к переднебоковой поверхности позвоночника. После исчезновения пульсации аорты сдавление продолжают еще 10-15 с или меньше в случае появления боли в определённом участке позвночника или стреляющей боли корешкового характера (в зоне дерматома). Боль исчезает вскоре после прекращения сдавления аорты. Часто на фоне такой боли или без неё во время сдавления аорты возникают парестезии в ногах или в спине (онемение, покалывание, вибрация, чувство холода и др.). При компрессии брюшной аорты сосудистая система позвоночника и спинного мозга обеспечивает коллатеральный кровоток под повышенным артериальным давлением, и присутствующие сосудистые мальформации резко увеличиваются и вызывают локальную или корешковую боль, проводниковые заднеканатиковые парестезии (из-за переполнения кровью венозной системы задней поверхности спинного мозга).

В случаях варикозного расширения спинно-мозговых вен различной этиологии (при артериовенозной аневризме, сдавлении корешковых вен опухолью, рубцово-спаечным процессом, инфильтратом, грыжей межпозвонкового диска, фрагментом перелома позвоночника и др.) положителен другой феномен – симптом венозного толчка по Скоромцу: появление локальной боли по ходу нижней половины позвоночника и проводниково-сегментарных парестезий в нижней половине тела при сдавлении нижней полой вены на уровне пупка слева. Пациент лежит на спине, врач стоит справа от него. При сдавлении нижней полой вены к переднебоковой поверхности позвоночника (экспозиция до 15 с) затрудняется венозный отток из позвоночного канала, и при наличии сосудистой мальформации (эпидурально, субдурально, интрамедуллярно) она увеличивается и начинает клинически проявляться. При обнаружении симптомов артериального или венозного толчка необходимо провести селективную спинальную ангиографию либо контрастную миелографию и МРТ для уточнения строения и локализации сосудистой мальформации для определения лечебной тактики.

ЛЕЧЕНИЕ

Установление диагноза опухоли спинного мозга – абсолютное показание для оперативного вмешательства, проводят ламинэктомию(удаление дужки позвонка )с последующим удалением опухоли. При метастазировании в позвоночник со сдавлением спинного мозга операция может быть произведена только при одиночном метастазе с последующим лучевым лечением и химиотерапией.

По специальности: “нейрохирургия”

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нейрохирургии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры нейрохирургии

полковник медицинской службы

Д. Свистов

«___»______________2008 г.

профессор кафедры нейрохирургии, доктор

медицинских наук В.Орлов

Л Е К Ц И Я

по нейрохирургии

на тему № 3

«Опухоли спинного мозга»

для слушателей факультета

послевузовского и дополнительного образования

цикла «Актуальные вопросы нейрохирургии»

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры

Протокол №___

От «___»___________2008 г.

Уточнена (дополнена)

“____”___________200__ г.

________________________

(подпись, фамилия, и.,о.)

Санкт-Петербург

2008

СОДЕРЖАНИЕ

№	Учебные вопросы	Время
	Введение	5
	Классификация опухолей спинного мозга	20
	Симптоматология опухолей спинного мозга	20
	Методы диагностики опухолей спинного мозга	20
	Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга и лечение опухолей спинного мозга	20
	заключение	5

Литература использованная при подготовке лекций

1.Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Под редакцией В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. 2008 г. С. 295.

2. Лекции по нейрохирургии. Под редакцией В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. 2004 г. С.117.

3.Руководство по неотложной нейрохирургии. В.В. Лебедев., Л.Д. Быковников., 1987 г.

4. Актуальные проблемы военной нейрохирургии. Под редакцией Б.В. Гайдара. Тематический сборник научных трудов. ВМедА, 1996 г.

Наглядные пособия:

Мультимедийный файл лекции

Таблицы, схемы, ангиограммы, видеозаписи микрохирургических и эндоскопических операций.

Технические средства:

мультимедийный проектор Canon

портативный компьютер NEC Versa M320

DVD проигрыватель

Классификация

Имеющиеся на сегодняшний день классификации опухолей спинного мозга отражают три основных признака:

локализация опухоли по отношению к спинному мозгу, его оболочкам и позвоночнику;

гистологическое строение опухоли;

уровень локализации опухоли по длиннику спинного мозга.

По отношению к спинному мозгу опухоли делятся на две основные группы:

1. Интрамедуллярные – располагающиеся внутри вещества спинного мозга.

2. Экстрамедуллярные – растущие вне спинного мозга , но

вызывающие компрессию как спинного мозга, так и его корешков.

Экстрамедуллярные опухоли могут быть:

а) интрадуральными,

б) экстрадуральными (эпидуральными),

в) нередко интрамедуллярные опухоли прорастают в экс-

трамедуллярное пространство , т.е. бывают интраэкстрамедул-

лярными.

г) экстрамедуллярные опухоли могут быть одновременно суб- и

экстрадуральными,

д) экстрадуральные опухоли могут быть одновременно экстравер-

тебральными, типа “песочных часов”.

В зависимости от клинических и хирургических данных

опухоли спинного мозга делятся на :

верхнешейные (С1 – С4),

шейные (С5 – Д1),

грудные (Д2 – Д10),

грудопоясничные (ДII – LI),

конского хвоста (L2 – S5).

По отношению к стороне спинного мозга все экстрамедул-

лярные опухоли делятся на:

дорзальные,

дорзо-латеральные,

латеральные,

вентролатеральные,

вентральные.

Первые две локализации опухолей составляют 60%, а пос-

ледние в пределах 20%.

Более половины всех экстрамедуллярных опухолей составляют невриномы и арахноидэндотелиомы. Невриномы растут из шванновских клеток корешков спинного мозга, а арахноидэндотелиомы из клеток оболочек мозга. Эти новообразования хорошо отграничены от спинного мозга,и поэтому относятся доброкачественными. Невриномы часто располагаются дорзально или дорзолатерально. Достаточно редко встречаются фибромы и нейрофибромы, как проявление болезни Реклингаузена. Следующая группа новообразований – ангиомы и гемангиомы,составляющие 6-13% всех опухолей спинного мозга (И.Я.Раздолский, 1936.,Л.С.Кадин, 1936), вероятнее всего, в свете современных данных, это артериовенозные мальформации спинного мозга – уродства мозговых сосудов, которые стали изучаться за последние три десятилетия с появлением новых технологий в медицине (спинальная селективная ангиография, КТ и МРТ). Сосудистая сеть этих новообразований располагается интрамедуллярно, субпиально, суб- и эпидурально. Эти новообразования , как правило, проявляются спонтанными интрамедуллярными кровоизлияниями и компрессией спинного мозга, они нередко сочетаются с другими сосудистыми аномалиями в сетчатке, мозжечке, на коже (ангиоматоз Гиппель-Линдау).

Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются эпендимомы, составляющие 11-12% общего числа новообразований спинного мозга, локализуются на всех его уровнях.

К экстрамедуллярной локализации относятся также эпендимомы конечной нити и конского хвоста. Эпендимомы довольно легко удаляются из спинного мозга, они рентгенсенсибильны, поэтому относятся к категории относительно доброкачественных опухолей.

Реже встречаются глиомы: астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы, спонгиобластомы. На долю этих опухолей приходится 3-4%. Эта группа опухолей спинного мозга мало перспективна в хирургическом отношении.

Небольшую группу оставляют нейроэпителиомы и медуллобластомы, как правило, это злокачественные, быстрорастущие опухоли, нередко являются метастазами после удаления новообразований четвертого желудочка и мозжечка. Среди гетеротопических опухолей редко встречаются дермоидные и эпидермоидные опухоли (холестеатомы), как правило, экстрамедуллярной локализации. В 1,4% встречаются липомы,которые могут быть как экстра, так и интрадуральными. Излюбленная локализация липом – шейный и поясничный отделы позвоночного канала. К числу редких опухолей относятся хондромы, они развиваются из остатков спинной струны, нередко разрушают позвонки, дают метастазы во внутренние органы. Метастазы раковых опухолей в позвоночный канал встречаются в 2,5-4,8% и располагаются преимущественно экстрадурально, но описаны варианты субдуральной локализации. Саркомы в полости позвоночного канала встречаются от 3,2 до 8,8%, в отличие от рака, они могут быть первичными, исходящими из эпидуральной клетчатки, но чаще всего они врастают в позвоночный канал из окружающих тканей. Саркомы реже разрушают позвоночник, чем раковые опухоли, поэтому труднее диагностируются.

В зависимости от гистологического строения опухоли, ее локализации, имеются определенные закономерности возникновения и развития неврологических расстройств.

Для большинства экстрамедуллярных опухолей характерно медленно прогрессирующее развитие симптомов на протяжении нескольких месяцев. Несколько быстрее развиваются симптомы при интрамедуллярных новообразованиях. Нередко неврологические нарушения развиваются остро, особенно при новообразованиях, локализующихся в грудном отделе позвоночника, поскольку размеры позвоночного канала на этом уровне меньше, чем в других отделах позвоночника. В патогенезе такого развития играет роль нарушение кровообращения спинного мозга вследствие чего развивается ишемиия спинного мозга. В ряде случаев острое начало связано с кровоизлиянием в опухоль. Ряд авторов (В.А.Никольский,А.И.Арутюнов, 1952; Я.М.Павлонский, 1954) наблюдали ремиттирующий характер симптомов, в зависимости от гистологической структуры и расположения опухоли. Такой механизм также связан с нарушениями кровообращения в спинном мозге, а при кистозных опухолях – с наполнением и периодическим опорожнением кисты.

Опухоли спинного мозга – виды опухолей, особенности диагностики и лечения

Опухоли спинного мозга — виды опухолей, особенности диагностики и лечения

В сравнении с опухолями головного мозга, новообразования спинного мозга во врачебной практике встречаются гораздо реже – в 10-12 раз.

Среди всех опухолей ЦНС новообразования спинного мозга встречаются у взрослых в 12% случаев, у детей — в 5-7%.

15% из общего количества новообразований спинного мозга — опухоли, возникшие первично в веществе и оболочках СМ, а 85% спинномозговых опухолей вторичны, и являются следствием патологий, затрагивающих костные и смежные структуры позвоночного столба, а также метастазированные из опухолей других органов, чаще всего – легких.

Содержание статьи:

1. Виды спинномозговых опухолей
2. Симптомы новообразований спинного мозга
3. Лечение опухолей спинного мозга

Виды опухолей спинного мозга — классификация спинномозговых новообразований

1)Экстрадуральные опухоли спинного мозга (55%) – наиболее злокачественны по течению и последствиям. Они отличаются очень быстрым разрастанием, что влечет за собой сдавливание и разрушение вещества спинного мозга.

Очаг этих опухолей в подавляющем большинстве случаев находится за пределами СМ – в костной ткани позвонков, твердой оболочке спинного мозга. Очень редко они бывают первичными.

Разновидности экстрадуральных опухолей СМ:

• Метастазы злокачественных новообразований в легких, молочной железе, простате.
• Гранулоцитарная саркома из миелобластов.
• Доброкачественная опухоль — ангиолипома позвоночника.

2) Интрадуральные – экстрамедуллярные опухоли спинного мозга (40%) локализуются субдурально. В подавляющем большинстве случаев, это – нейрофибромиомы и менингиомы.

3) Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (5%) – возникающие в самом веществе СМ, чаще всего – астроцитомы или эпендимомы из глиальной ткани.

Симптомы доброкачественных и злокачественных новообразований спинного мозга – что может указывать на начало заболевания?

Стоит понимать, что различные виды опухолей СМ могут отличаться темпами роста. Доброкачественные новообразования, чаще всего, растут медленно, в течение нескольких лет, и поэтому симптоматика может быть очень неясной и сомнительной. Сам больной может отмечать появление некоторых неприятных симптомов, но без их явной прогрессии – списывать на легкие или временные недомогания, не обращаясь к врачам.

Хуже всего, когда в такой период больные занимаются самолечением и применяют народные средства, которые, в ряде случаев, усугубляют течение болезни и уменьшают результативность последующего лечения.

Признаки и симптомы, которые могут указывать на формирование опухоли спинного мозга — и поэтому должны стать поводом безотлагательного обращения к врачу:

1. Боли в спине различной интенсивности, возникающие без видимых причин. Боли могут несколько ослабевать в вертикальном положении тела, и усиливаться в горизонтальном.
2. Нарушение чувствительности в конечностях, пальцах, на отдельных участках кожи.
3. Стойкие головные боли, признаки повышения внутричерепного давления.
4. Слабость в ногах, быстрая усталость после хождения или физических нагрузок, неспособность длительно передвигаться или выполнять работу руками.
5. Периодические обмороки или полуобморочные состояния, не имеющие видимых причин.
6. Значительное снижение болевого порога, чувствительности к низким и высоким температурам.
7. Постепенное нарастание неврологических нарушений.
8. Постепенная утрата способности контролировать процесс мочеиспускания и дефекации. Задержка мочи, запоры – или же энурез, энкопрез.
9. Выпадение сухожильных рефлексов на уровне пораженных участков СМ.
10. Парезы и параличи. В самом начале заболевания – периодически возникающие.
11. Различные деформации позвоночника по отношению к физиологически правильному положению.
12. На более поздних стадиях заболевания могут быть припухлости и видимые образования над одним из участков позвоночника – если опухоль имеет рост снаружи.
13. Симптомы, характерные при опоясывающем лишае, могут указывать на формирование неврином.
14. Опухоли спинного мозга в шейном отделе могут сопровождаться парезом диафрагмы, что проявляется одышкой, беспричинным и постоянным кашлем, икотой, чиханием. Новообразования этого сектора могут вызывать также нарушения зрения, птоз, энофтальм, миоз и т.д.).
15. Новообразования, растущие в СМ на уровне грудного отдела, могут длительное время проявляться симптомами, характерными для заболеваний внутренних органов – панкреатита, холецистита, гастрита, панктератита.

На ранних этапах формирования диагностика опухолей СМ затруднена.

  Клиническая диагностика опухолей спинного мозга:

1. Неврологический осмотр – проверка рефлексов, чувствительности кожи на различных участках, способность больного удерживать определенное положение конечностей и тела в положении стоя (проба Ромберга), проверка зрения, движения глаз и реакции зрачков. Выполняет невролог, без применения сканирующих и визуализирующих устройств.
2. КТ и МРТ – самые информативные и объективные методы диагностики опухолей спинного мозга. Позволяют послойно визуализировать точное местоположение опухоли, её консистенцию и размеры, вовлеченность в процесс окружающих тканей, а также состояние структур позвоночника и спинного мозга, степень их повреждения.
3. Рентгенография и миелография – метод визуализации позвоночника, его структур. На рентгенограмме можно увидеть разрушенную костную ткань позвонков, их смещение относительно друг друга, уплощение дисков, наличие новообразований в структурах позвоночника. Миелография – рентген с применением контрастного вещества, введенного в подпаутинное пространство СМ.
4. Радионуклидная диагностика выполняется посредством введения в организм больного специальных химических веществ с радионуклидами, которые впоследствии по-разному накапливаются в здоровых тканях и опухоли. Последующее сканирование (сцинтиграфия) при помощи диагностической аппаратуры позволяет получить послойные снимки очага патологии и точно установить размеры и консистенцию опухоли, наличие метастазов, распространенность образования на близлежащие ткани.
5. Диагностическая люмбальная пункция является дополнительным методом диагностики, применяемым в ряде случаев. В процессе этой диагностики применяют пробы движения ликвора, а также берут спинномозговую жидкость для лабораторных исследований на предмет повышенного содержания белка и клеток опухоли в ней.

Лечение опухолей спинного мозга – консервативная терапия или всё-таки операция?

Единственный метод лечения новообразований спинного мозга – радикальное оперативное вмешательство с целью удаления опухоли и пораженных ею тканей.

Но надо понимать, что место локализации патологии в данном случае – сложная структура, труднодоступная для хирургического доступа и манипуляций.

Именно поэтому очень важна ранняя диагностика опухолей спинного мозга, когда велики шансы на результативную операцию и полное удаление новообразования.

При правильной диагностике и своевременно выполненной операции высоки шансы на полное излечение пациента и восстановление его трудоспособности.

Даже при злокачественном новообразовании выполняется хирургическое лечение с целью задержать прогрессирование патологического процесса, уменьшить симптоматику неврологических нарушений и боль.

Консервативные методы лечения опухолей спинного мозга – можно ли обойтись без операции?

Консервативные методы в лечении опухолей спинного мозга используются, как вспомогательные, для уменьшения болей и неврологических нарушений.

• В терапии применяются обезболивающие и противовоспалительные препараты, витамины и общеукрепляющие средства, диуретики.
• Пациенту назначают специальный двигательный режим, дают рекомендации по питанию и физическим упражнениям, могут рекомендовать ношение поддерживающего корсета и\или воротника Шанца.

Как правило, лечение выполняется в условиях стационара.

К сожалению, консервативное лечение облегчает симптомы заболевания только на время, а затем симптоматика прогрессирует.

Поэтому методы терапии используют в период диагностических процедур и на этапе подготовки больного к оперативному лечению, а также после операции.

01 сентября 2017

симптомы, классификация, лечение, диагностика рака

---

Образования, возникающие в месте расположения спинного мозга, могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Подобные коварные опухоли могут долгое время оставаться незамеченными или проявляться в виде каких-то заболеваний до того, как дорастут до существенных размеров. Симптомы при опухолях спинного мозга носят самый разнообразный характер.

Все зависит от локализации опухоли, темпов ее развития, разновидности образования и конструктивных особенностей.

Самым эффективным методом проведения диагностики новообразований спинного мозга считается томография с применением магнитно-резонансного устройства, способствующего контрастному усилению болезненных участков.

Наиболее распространенным способом лечения рака спинного мозга, является процедура хирургического удаления опухолей. Также можно дополнительно применять химическую или лучевую терапию.

Классификация образований спинного мозга

В отличия от опухолей головного мозга, новообразования на спинномозговом участке встречаются намного реже. Наиболее часто заболевание поражает жителей, достигших возраста 30-50 лет.

Основные разновидности опухолей спинного мозга:

• интрамедулярные и экстрамедулярные новообразования;
• субдуральные и эпидуральные опухоли твердой оболочки;
• образования шейного, крестцового, поясничного, а также грудного отдела спинного мозга, опухоли также встречаются на корешках костного хвоста;
• некоторые образования различаются по гистологической структуре.

Наиболее распространенными из всех являются невриномы, образующиеся из швановских клеток, расположенных на оболочках корешков спинномозговой ткани.

Строение некоторых опухолей время от времени напоминает форму песочных часов, если образование возникает в районе корешкового канала. Соответствующая симптоматика может проявляться в результате сдавливания спинномозговых тканей образованием в позвоночном канале.

Также образования делятся на:

1. Первичные. В данном случае фрагменты опухоли по происхождению являются результатом преобразования нервных клеток или отдельных элементов мозговых оболочек.
2. Вторичные. В таких случаях образование размещается в районе спинного мозга, и представляет собой по сути метастатический процесс, что подразумевает наличие опухоли в другом месте.

Об интрамедуллярных и экстрамедуллярных образованиях

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга развиваются внутри самого позвоночника. Образования формируются из непосредственно из спинномозговой ткани, расположенной в районе корешков и оболочек, а также из некоторых фрагментов костных стенок внутри канала позвоночника.

В некоторых случаях образования могут врастать в каналы, проходя через отверстия между отдельными позвонками.

Следует отметить, что только 15-20% всех опухолей, образованных внутри позвоночного канала, формируются конкретно из спинномозговых тканей.

Таким образом образования могут развиваться внутри канала спинномозговой оболочки, а также за его пределами и, соответственно, классифицироваться, как интрадуральные и экстрадуральные.

Интрадуральные образования делятся на внемозговые (экстрамедуллярные, сформированные в паутинной оболочке), а также внутримозговые (интрамедуллярные, произрастающие из глиомы).

Интрадурально локализованные образования могут иметь воспалительное происхождение, например, в результате перенесения такой болезни, как менингит. Их еще называют арахноидальными кистами. Образования, определяемые, как туберкулома или даже гумма, имеют экстрадуральный характер.

Любое внутрипозвоночное образование со временем увеличивается в размерах и оказывает давление на все содержимое спинномозгового канала.

Эксцентрически расположенные интрамедуллярные образования прежде всего оказывают давление на элементы, размещенные возле спинномозговых тканей. По этой причине возникает нарушение кровообращения, а также нормального течения спинномозговой жидкости.

Интрамедуллярные образования способствуют нарушению функциональности самого спинного мозга.

Весь фрагмент спинного мозга, расположенный ниже сдавливающего образования, функционирует с нарушением кровообращения, а также ликвообращения.

В наиболее податливых сосудах сдавливается и застаивается кровь, при этом существенно увеличивается показатель внутривенного давления.

В спинномозговую жидкость в избыточном количестве поступают эритроциты и белковая жидкость. В результате чрезмерного количества вышеупомянутых кровяных телец меняется расцветка спинномозговой жидкости, что в медицинской практике определяется, как ксантохромия.

Причины возникновения образований

На сегодняшний день выявление причин образования спинномозговых опухолей является недостаточно изученной областью медицины.

Врачам известно, что сама суть процесса формирования опухолевых тканей заключается в послаблении работы иммунной системы, что и обуславливают самые разнообразные негативные факторы внутреннего и наружного действия.

Подобные заболевания всегда развиваются замедленными темпами и незаметно, поэтому пациенты обращаются к докторам уже на прогрессирующих стадиях, когда оказание квалифицированной медицинской помощи может быть безрезультатным.

Если проанализировать образ жизни пациентов, можно определить в качестве причины возникновения рака спинного мозга ранее перенесенную травму, интоксикации, а также различные инфекции, продолжительные расстройства, психологические, а также физические перегрузки, перенесенный стресс.

При этом никакой связи практически не удается установить с началом процесса формирования опухолевых тканей.

На сегодняшний день единственным определенным фактором среды, вызывающим риск образования опухолевых тканей, является радиационное воздействие на человеческий организм.

Поскольку в медицине до сих пор не сформировано четкое определение причин образования опухолевых тканей, можно перечислить только основные провоцирующие факторы:

• наследственность;
• воздействие канцерогенов;
• заболевание Гиппеля-Ландау;
• затруднение циркуляции лимфатической жидкости.

Особенности клинической картины

Общая клиническая характеристика опухолей в районе спинного мозга представлена только двумя главными видами симптомов. Это могут быть как очаговые симптомы поражения, причиной которых может быть сдавливание или деформация каких-то участков мозговых тканей, а также общемозговые симптомы, развитие которых обусловлено повышением давления.

Каждое образование прогрессирует постепенно. На начальных стадиях полностью сохраняется функциональность спинного мозга. Такое состояние сохраняется до следующего этапа, когда начинают проявляться основные признаки декомпенсации, нарушение кровообращения в проблемной области позвоночника.

У пациента могут возникать локализованные болевые ощущения. Нередко случаются судорожные припадки или нарушения работы рецепторов, ухудшение памяти, галлюцинации, нарушение двигательных функций. При развитии образования до следующей стадии могут возникать ощущения мышечной слабости в конечностях.

На следующем этапе развития проявляется определенная неврологическая симптоматика поражения спинальных образований. Начинают проявляться такие расстройства, как общая слабость или паралич конечностей, изменение чувствительности, нарушение функций мочеполовой системы, а также задержка стула.

Постановка диагноза

Диагностика опухолей спинного мозга проводится такими способами:

1. Неврологические исследования представляют собой процедуру осмотра пациента и проверку всех его рефлексов и проверки на устойчивость человека в положении стоя.
2. Рентген позволяет определить деформацию или смещение позвонков. Чтобы диагностировать образование в районе спинного мозга нередко используются процедура миелографии, суть которой заключается во введении специального вещества в спинномозговое подпаутинное пространство в процессе выполнения рентгеновских снимков.
3. Томография с применением цифровой техники, а также магнитно-резонансных устройств сегодня считается наиболее современной методикой проведения диагностики подобных заболеваний. Специальная аппаратура осуществляет послойную рентгенографию с последующей цифровой обработкой.

Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга на МРТ

Хирургия — единственный шанс

Единственный метод, помогающий избавиться от образований в спинном мозге, — это хирургическое вмешательство. Такая процедура имеет 100% эффект для доброкачественных опухолей.

Болевые ощущения могут быть уменьшены, благодаря применению общеукрепляющих и обезболивающих препаратов. Благоприятные результаты всегда достигаются после хирургического вмешательства для решения проблемы доброкачественной опухоли. Результаты данного метода лечения наиболее успешным образом можно определить посредством проведения диагностики.

Методика радикального удаления также используется при злокачественных образованиях. Постоперационная процедура рентгенографии может существенным образом снизить темпы развития опухолевых тканей и послабить некоторые невропатологические симптомы. Показанием к использованию данной методики являются серьезные болевые ощущения.

Прогноз эффективности оперативного вмешательства может быть обусловлен гистологическим характером образования, его локализации и размеров. Своевременное хирургическое вмешательство чаще всего приводит к абсолютному выздоровлению.

Возможные осложнения

Наиболее опасным из возможных осложнений считается инфекция СКА. Уровень смертности в результате подобных заболеваний слишком высок для полноценного развития инфекций.

Со времен использования антибиотиков насчитывается менее 100 зарегистрированных примеров возникновения абсцессов у пациентов. Осложнения, обусловленные развитием опухолевых тканей, могут прогрессировать годами.

Уменьшить риски в наших силах

На сегодняшний день в медицине не используются проверенные профилактические методики по причине редкости возникновения подобных заболеваний.

Профилактические мероприятия на случай подобного заболевания считаются бессмысленными потому, что возможность образования раковых клеток обусловлена генетически.

Чтобы избежать возникновения факторов, влияющих на их развитие, рекомендуется избавиться полностью от всех вредных привычек, своевременно принимать необходимые лекарства и способствовать лечению возникающих воспалительных процессов, а также всевозможных инфекционных заболеваний человеческого организма.

Человек, у которого был диагностирован рак спинного мозга, требует внимания и специального ухода. Прежде всего, необходимо решить задачу смягчения проявляющихся симптомов, наблюдаемых при развитии опухолевых тканей.

Наилучшими профилактическими мерами, принимаемыми после лечения, можно назвать элементарное ведение здорового образа жизни, а также дополнительные физические нагрузки, хорошо сбалансированный пищевой рацион и регулярные прогулки на природе.

Чтобы уменьшить риски развития опухолевых тканей в человеческом организме, необходимо выявлять заболевание на самых ранних стадиях, когда от лечебных процедур можно добиться стопроцентного эффекта и полного выздоровления. При этом обязательно необходимо проходить лечебные процедуры для борьбы с предшествующими заболеваниями.

Нередко развитие опухолевых тканей в человеческом организме является элементарным следствием лечения. Для этого рекомендуется находить время на прохождение медицинских обследований. Благодаря регулярным визитам к врачу, риск нанесения вреда организму злокачественными новообразованиями существенно снижается.

симптомы, классификация, прогнозы и реабилитация

Опухоли спинного мозга – это новообразования доброкачественного или злокачественного характера, которые локализуются в спинномозговом канале или в окружающих его тканях. Развиваются они чаще всего у людей среднего возраста, а у детей или стариков почти не встречаются. Такие опухоли диагностируют примерно в 10-15% случаев всех новообразований центральной нервной системы. Это целая группа заболеваний, различающихся по месту локализации, характеру поражения и виду опухоли.

Последствия отсутствия лечения этой патологии могут быть серьезными: тяжелая инвалидность или даже смертельный исход. Опасность таких новообразований в том, что развиваются они медленно, часто симптомы напоминают другие заболевания. А понять, что боли и неврологические проблемы вызваны именно опухолью, довольно сложно. Самым лучшим методом диагностики является проведение МРТ с контрастным усилением. Прогноз заболевания может быть благоприятным только при своевременном удалении новообразования и декомпрессии спинного мозга.

Характеристика

Опухоль – это скопление атипичных клеток. Некоторые из них имеют способность к патологическому делению, в этом случае они называются злокачественными. Поэтому такие новообразования растут и могут распространяться на окружающие ткани.

Внутри спинномозгового канала злокачественные опухоли бывают редко. Но встречается такое состояние, как киста спинного мозга. Это доброкачественная опухоль. Но при диагностике важно определить не только вид новообразования, но и его локализацию, а также степень воздействия на спинной мозг. Опасность этого состояния в том, что опухолью сдавливаются сегменты спинного мозга, сосуды и нервные окончания. Поэтому возникают корешковые симптомы, вегетативные расстройства, нарушается кровоснабжение головного мозга.

Более 80% новообразований расположены в тканях, окружающих спинной мозг, – оболочках, сосудах, позвонках, нервных корешках. И только в 15-20% случаев встречается интрамедуллярная опухоль спинного мозга, которая образована прямо из его клеток. Такие новообразования чаще всего доброкачественные, но их очень сложно удалить. Поэтому прогноз лечения в этом случае может быть неблагоприятным.

Причины

По своему происхождению опухоли могут быть первичными, когда новообразование развивается прямо в спинном мозге, или вторичными – при распространении его из других органов и тканей. Спинальные метастазы могут возникнуть при раке пищевода, легких, желудка, щитовидной железы, почек или грудных желез.

Сложно установить, почему развиваются новообразования в спинном мозге и окружающих тканях

Но причины развития первичных опухолей, развивающихся на спинном мозге, до сих пор установить не удалось. В некоторых случаях они являются врожденными и возникают вследствие генетических заболеваний или нарушений во внутриутробном развитии. На развитие новообразований, приобретенных в течение жизни, могут влиять некоторые негативные факторы:

• постоянные стрессовые ситуации;
• травмы или дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника;
• тяжелые воспалительные заболевания;
• контакт с ядами – синильной кислотой или ацетальдегидом;
• длительное пребывание при повышенном радиоактивном фоне;
• избыточное облучение ультрафиолетовыми лучами;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• избыточные нагрузки на позвоночник, в том числе – лишний вес;
• инфекционные или паразитарные заболевания.

Классификация

Симптомы и особенности лечения опухоли зависят от ее расположения. Новообразование может возникнуть в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Если оно расположено в крестцовом и копчиковом отделе, то говорят об опухоли мозгового конуса. Бывают еще краниоспинальные опухоли – в месте соединения головного и спинного мозга.

Кроме того, классификация таких новообразований учитывает также их строение. После гистологического анализа тканей различают такие опухоли:

• из нервной ткани состоят глиобластомы, эпендимомы, медуллобластомы;
• из мозговых оболочек – менингиомы;
• из сосудов – ангиомы, гемангиомы;
• из нервных корешков – невриномы, шванномы, нейрофибромы;
• из соединительной ткани – саркомы;
• из жировой ткани – липомы.

Чаще всего встречается экстрамедуллярная опухоль, не проникающая в сам спинной мозг

По тому, где располагается опухоль относительно мозговой оболочки, выделяют несколько групп новообразований. Чаще всего встречается экстрамедуллярная опухоль. Это новообразование, расположенное снаружи на оболочках мозга или окружающих его тканях. По месту локализации относительно мозговой оболочки выделяют субдуральные опухоли, эпидуральные и субэпидуральные. В большинстве случаев они возникают в грудном отделе позвоночника. Субдуральные опухоли, расположенные в промежутке между мозговой оболочкой и веществом спинного мозга, в большинстве случаев имеют доброкачественный характер. Это могут быть менингиомы или невриномы.

Лишь 15-20% всех опухолей, поражающих спинной мозг, расположены в самом спинномозговом веществе и образованы из его клеток. Это интрамедуллярные опухоли. Чаще всего встречаются такие доброкачественные новообразования, как эпендимома или астроцитома. Самые сложные случаи – это злокачественные интрамедуллярные опухоли. Они не подлежат удалению и часто заканчиваются смертельным исходом.

Кисты спинного мозга

В отдельную группу выделяют кисты – полости, заполненные спинномозговой жидкостью или ликвором. При росте новообразования пациент испытывает сильные боли из-за сдавливания нервных корешков, а также неврологические симптомы. Кисты могут возникать в любом отделе позвоночника или же на спине возле позвоночника. Они могут быть врожденными или приобретенными под влиянием травм, различных инфекционных заболеваний и повышенных физических нагрузок. Киста по мере роста начинает сдавливать сосуды, нервные корешки или сам спинной мозг, в результате чего нарушаются их функции.

Иногда спинной мозг поражается особыми новообразованиями, наполненными жидкостью – это кисты

В зависимости от причины возникновения, локализации и характера такие новообразования бывают нескольких видов:

• периневральная киста чаще всего возникает в поясничном отделе после травм или по причине врожденных нарушений, заполнена она спинномозговой жидкостью;
• арахноидальная киста образована паутинной оболочкой спинного мозга, она образуется чаще всего в пояснично-крестцовом отделе при внутриутробном развитии и в большинстве случаев протекает бессимптомно;
• периартикуляная киста формируется в результате травм или дегенеративных заболеваний в районе межпозвоночных суставов;
• дермоидная киста возникает в мягких тканях спинномозговой оболочки, заполнена выделениями сальных и потовых желез, чаще всего развивается в молодом возрасте;
• ликворная киста заполнена ликворной жидкостью, образуется врожденно, а также после воспалительных заболеваний или травм;
• аневризматическая киста возникает внутри кости, заполняется венозной кровью, чаще всего развивается у детей после травмы.

Симптомы

Любая опухоль постепенно растет. Темпы этого роста зависят от вида и локализации новообразования. Если опухоль злокачественная, симптомы развиваются быстро, доброкачественное течение заболевания может продолжаться длительное время и напоминать другие патологии. Чаще всего боли при опухолях принимаются за обычный радикулит или остеохондроз. Это приводит к тому, что теряется драгоценное время, за которое болезнь можно излечить. Очень важно начинать лечение на раннем этапе заболевания. Для этого необходимо вовремя определить признаки опухоли.

Самым распространенным признаком опухолей спинного мозга являются боли в спине

Все новообразования – это атипичная ткань, растущая там, где ее не должно быть. Она сдавливает окружающие ткани, нарушая их функции. Поражаются нервные корешки, оболочки или участки спинного мозга, сосуды. Поэтому симптомы опухолей очень разнообразны. Это могут быть боли в спине, голове, тошнота, парезы, ощущение онемения конечностей, слабость, искривление позвоночника. Эти проявления зависят от места локализации опухоли. Новообразования шейного отдела вызывают нарушения функций верхних конечностей и ухудшение кровоснабжения головного мозга. Опухоли в поясничном отделе приводят к расстройствам работы органов малого таза, к парезам или параличам ног.

По тому, функции каких тканей страдают, все симптомы опухоли спинного мозга разделяются на несколько групп:

• корешково-оболочечные признаки развиваются из-за сдавливания нервных корешков и твердых оболочек спинного мозга;
• вследствие поражения самого вещества спинного мозга возникают сегментарные нарушения;
• могут наблюдаться также проводниковые чувствительные расстройства.

Обычно любая опухоль проявляет себя комбинаций разных симптомов. Ведь сдавливанию подвергаются нервные волокна и сегменты спинного мозга. А при росте опухоли развивается полное поперечное сдавливание – компрессия спинного мозга. При этом парезы и потеря чувствительности наблюдается в обеих нижних или во всех конечностях в зависимости от расположения новообразования.

Корешковые симптомы

Наиболее выражены они при экстрамедуллярной опухоли на спине. Нервные корешки спинного мозга отвечают за двигательные функции и чувствительность. В зависимости от того, насколько сильно они поражены, проявляются различные признаки. На начальном этапе, когда кровоснабжение нервного корешка еще не нарушено, он выполняет свои функции, но раздражается опухолью, наблюдаются боли. Причем, болит не только спина, но также области, иннервируемые этим корешком. Эти ощущения не постоянны, а характерно для них то, что они усиливаются при наклоне головы вперед и в положении лежа на спине. На этом этапе возникают также парестезии: покалывание, жжение, онемение, ощущение мурашек в конечностях.

При сдавливании нервных корешков могут наблюдаться парестезии, нарушение чувствительности

При прогрессировании опухоли нервный корешок сдавливается еще сильнее и со временем перестает выполнять свои функции. Если поражен чувствительный корешок, то пациент перестает ощущать прикосновение к коже. Отмирание двигательных корешков характеризуется отсутствием рефлексов.

К этой группе признаков относят также оболочечные симптомы, связанные с поражением мозговой оболочки. Они характеризуются тем, что при повышении внутричерепного давления, а также при кашле или сильном напряжении боль в области опухоли усиливается.

Проводниковые нарушения

Вдоль всего спинного мозга проходят нервные проводники, которые передают импульсы от головного мозга к мышцам. При опухоли спинного мозга они тоже могут поражаться. При этом возникают парезы с повышением тонуса мышц. Часто поражаются проводники, ответственные за мочеиспускание и дефекацию. Пациенту становится сложно выполнять привычные движения.

Для того чтобы лечение было эффективным, очень важно вовремя обратиться к врачу

Сегментарные нарушения

Такие симптомы более характерны для интрамедуллярных опухолей. Они проявляются в виде атрофии мышц, а также вегето-сосудистых или чувствительных расстройств. Может нарушиться деятельность внутренних органов, за которые отвечают пораженные сегменты спинного мозга. По возникновению различных симптомов врач может определить место локализации опухоли. При поражении задних рогов спинного мозга возникают чувствительные нарушения: онемение, утрата болевой чувствительности. Если затронуты передние рога, могут возникать мышечные подергивания, судороги, утрачиваются сухожильные рефлексы. Со временем возникает атрофия мышц. Такие изменения наблюдаются локально только на том участке, за который отвечает пораженный сегмент спинного мозга.

Когда сдавливаются боковые рога, возникают вегетативные нарушения. Это может быть изменение трофики тканей, например, сухость кожи, изменение ее цвета или температуры. Нарушается также работа внутренних органов: развивается недержание мочи, изменение ритма сердца и другие.

Диагностика

Очень важно вовремя обратиться к врачу для обследования, не дожидаясь, когда станет видно, как опухла спина. Доброкачественные опухоли и кисты могут проявляться не ярко выраженными симптомами, развивающимися на протяжении нескольких лет. Но все равно при этом наблюдаются боли. А при появлении сильной слабости, быстрой потери веса, нестерпимых болевых ощущений обследоваться нужно обязательно, так как это может указывать на развитие злокачественной опухоли.

Неврология – это то отделение, куда направляют пациента для обследования. Врач осматривает больного, беседует с ним. Очень важна для диагностики проверка рефлексов. Это реакция зрачков, пробы на устойчивость больного в положении стоя, сухожильные рефлексы, ликворные пробы. При подозрении на наличие опухоли необходимо провести полное обследование, так как важно дифференцировать ее от таких заболеваний, как сирингомиелия, дискогенная миелопатия, артериовенозная аневризма, боковой амиотрофический склероз, межпозвоночная грыжа, сифилис, эхинококкоз и других.

Диагностика опухолей на начальном этапе очень осложнена тем, что симптомы могут слабо проявляться. Поэтому кроме общего осмотра, сбора анамнеза и жалоб больного, обследование включает в себя следующие методы:

• рентгенографию, чаще всего в нескольких проекциях, но информативен этот метод только на поздних стадиях;
• компьютерную томографию, позволяющую определить структуру не только позвоночника, но и находящихся рядом тканей;
• МРТ, которая позволяет получить трехмерную картину позвоночника, а если она проводится с внутривенным контрастированием – это самый информативный вид обследования;
• для определения вида опухоли проводят биопсию ее образца;
• радионуклидная диагностика и миелография в последнее время используются все реже;
• иногда проводится спинномозговая пункция.

Только полное обследование позволяет точно поставить диагноз

Лечение

Если удалось выявить заболевание на начальном этапе, его можно вылечить почти без последствий. Некоторые виды опухолей даже поддаются консервативной терапии. Лечение заключается в стационарном режиме, ограничении нагрузок и медикаментозной терапии. Показаны глюкокортикоиды, например, «Дексаметазон», препараты для улучшения мозгового кровообращения – «Ницерголин», «Кавинтон», витамины группы В и обезболивающие средства. Хотя чаще всего такая терапия помогает только снять симптомы и облегчить состояние пациента, но не избавиться от новообразования.

Самым эффективным методом лечения опухолей является их хирургическое удаление. Успех операции зависит не только от вида новообразования, его размеров и локализации, но также от того, насколько рано она проведена. Доброкачественные опухоли, особенно если они находятся не в самом спинном мозге, удаляются легко и в основном без последствий. Интрамедуллярные опухоли удалить сложнее, так как операция может привести к травмированию спинного мозга. Чаще всего проводится ламинэктомия с резекцией опухоли. Ее целью, кроме удаления новообразования, является декомпрессия спинного мозга.

При злокачественных опухолях назначается также лучевая и химиотерапия. Во многих случаях избавиться полностью от них не получается из-за наличия метастаз. Может потребоваться удаление окружающих опухоль тканей, что часто невозможно из-за расположения ее около спинного мозга. Поэтому проводят частичную резекцию опухоли с ее последующим облучением. При этом стараются сохранить как можно больше тканей, чтобы не нарушились функции спинного мозга. При наличии сильного болевого синдрома часто делают перерезку спинномозгового корешка, что приводит к исчезновению чувствительности.

Основной метод лечения опухолей спинного мозга – это их хирургическое удаление

Реабилитация

Очень важна правильная реабилитация после удаления опухоли спинного мозга. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение, массаж, специальная лечебная гимнастика. Необходимо восстановить кровоснабжение в спинном мозге, функции сосудов и нервных корешков. При злокачественных опухолях обязательно назначается химиотерапия и радиационное облучение.

Восстановление больного зависит от многих факторов. И прежде всего, это своевременное начало лечения. Кроме того, важен размер опухоли, ее локализация и время компрессии спинного мозга. Запущенные опухоли часто приводят к смерти больного, так как поражение нервных корешков становится необратимым.

Реабилитационный период после операции продолжается от нескольких месяцев до двух лет. Экстрамедуллярные опухоли обычно излечиваются без последствий и быстро. Но в сложных случаях, например, при первичных новообразованиях, при большой площади поражения или длительной компрессии болезнь может привести к инвалидизации больного и даже к смерти.

Проблема опухолей спинного мозга сейчас остается очень актуальной, несмотря на то, что патология встречается нечасто. Это заболевание коварно, оно может длительное время протекать почти бессимптомно. Часто случается, что лечение начинается слишком поздно. Поэтому нужно быть внимательнее к своему здоровью и обращаться к врачу при первых признаках патологии.

Опухоли головного и спинного мозга

Опухоли головного мозга составляют 10% от всех новообразований и 4,2% от всех заболеваний нервной системы. Опухоли спинного мозга встречаются в 6 раз реже, чем опухоли головного мозга.

Этиология. Среди причин развития опухолей мозга можно назвать дизэмбриогенез. Он играет роль в развитии сосудистых опухолей, мальформаций, ганглионевром. Генетический фактор имеет значение в развитии сосудистых опухолей и нейрофибром. Этиология глиом остается мало выясненной. Развитие невриномы вестибулярно-слухового нерва связывается с вирусным поражением.

Классификация опухолей головного мозга

1.     Биологическая: доброкачественные и злокачественные.

2.     Патогенетическая: первичные опухоли, вторичные (метастатические) из легких, желудка, матки, молочной железы.

3.     По отношению к мозгу: внутримозговые (узловые или инфильтративные) и внемозговые с экспансивным ростом.

4.     Рабочая нейрохирургическая классификация: супратенториальные, субтенториальные, туберогипофизарные.

5.     Патоморфологическая классификация:

1.                             Опухоли нейроэпителиальные (астроцитомы, олигодендроглиомы, опухоли эпендимы и хориоидного сплетения, опухоли шишковидной железы, опухоли нейронов, медуллобластомы).

2.                             Опухоли из оболочек нервов (невринома слухового нерва).

3.                             Опухоли мозговых оболочек и родственных тканей (менингиомы, менингеальные саркомы, ксантоматозные опухоли, первичные меланомы).

4.                             Опухоли кровеносных сосудов (капиллярная гемангиобластома)

5.                             Герментативно-клеточные опухоли (герминомы, эмбриональный рак, хорионкарцинома, тератома).

6.                             Дизонтогенетические опухоли (краниофарингиома, киста кармана Ратке, эпидермоидная киста).

7.                             Сосудистые пороки развития (артериовенозная мальформация, кавернозная ангиома).

8.                             Опухоли передней доли гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная, смешанная).

9.                             Аденокарциномы.

10.                        Метастатические (6% от всех опухолей мозга).

Глиома представляет собой специфическую опухоль нервной системы, состоящую из вещества мозга. Встречаются глиомы у взрослых и лиц пожилого возраста. Степень злокачественности глиом зависит от типа клеток глиомы. Чем менее дифференцированные клетки опухоли, тем более злокачественное течение наблюдается. Среди глиом выделяют глиобластомы, астроцитомы и медуллобластомы.

Глиобластома обладает инфильтрирующим ростом. Это злокачественная опухоль. Размеры глиобластом колеблются от ореха до крупного яблока. Чаще всего глиобластомы бывают одиночными, намного реже – множественными. Иногда в глиоматозных узлах образуются полости, иногда откладываются соли кальция. Иногда внутри глиомы происходит кровоизлияние, тогда симптоматика напоминает инсульт. Средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания около 12 месяцев. При радикальном удалении часто возникают рецидивы опухоли.

Астроцитома. Обладают доброкачественным ростом. Рост продолжается медленно и долго. Внутри опухоли образуются большие кисты. Средняя продолжительность жизни около 6 лет. При удалении опухоли прогноз благоприятный.

Медуллобластома. Опухоль, состоящая из недифференцированных клеток, не имеющих признаков ни нейронов, ни глиальных элементов. Являются такие опухоли наиболее злокачественными. Встречаются почти исключительно в мозжечке у детей (чаще мальчиков) в возрасте около 10 лет.

Среди других глиом можно назвать олигодендроглиому. Это редкая, медленно растущая опухоль. Имеет относительно доброкачественный рост. Встречается в полушариях мозга. Может подвергаться обызвествлению. Эпендимома развивается из эпендимы желудочков. Располагается в полости IV желудочка или реже в боковом желудочке. Обладает доброкачественным ростом.

Менингиомы составляют 12-13% от всех опухолей мозга и занимают второе место по частоте после глиом. Развиваются из клеток паутинной оболочки. Обладают доброкачественным ростом. Располагаются вне мозговой ткани вдоль венозных синусов. Вызывают изменения в подлежащих костях черепа: происходит образование узур, эндостоза, расширяются диплоэтические вены. Встречаются менингиомы чаще у женщин в возрасте 30-55 лет. Менингиомы делятся на конвекситальные и базальные. В некоторых случаях менингиомы обызвествляются и превращаются в псаммомы.

Опухоли гипофизарной области составляют 7-18% т всех опухолей головного мозга. Наиболее часто встречаются краниофарингиомы и аденомы гипофиза.

Краниофарингиома развивается из эмбриональных остатков жаберных дуг. Рост опухоли экспансивный. Располагается в области турецкого седла. Образует кистозные полости. Встречается в первые два десятилетия жизни.

Аденомы гипофиза развиваются из железистого гипофиза, т.е. переднего. Развиваются в полости турецкого седла. Бывают базофильные, эозинофильные и хромофобные в зависимости от типа клеток. В случае злокачественного роста опухоль называется аденокарцинома. Разрастаясь, опухоль разрушает спинку турецкого седла, диафрагму и врастает в полость черепа. Может оказывать давление на хиазму, гипоталамус и вызывает соответствующие симптомы.

Метастатические образования составляют 6% всех новообразований головного мозга. Источники метастазирования – бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, желудка, почек, щитовидной железы. Пути метастазирования гематогенный, лимфогенный и ликворный. Чаще всего метастазы одиночные, реже множественные. Располагаются в паренхиме мозга, реже в костях черепа.

Клиника опухолей головного мозга

Клиника опухолей головного мозга состоит из трех групп симптомов. Это общемозговые симптомы, очаговые и симптомы на расстоянии.

Общемозговые симптомы возникают вследствие повышения внутричерепного давления. Комплекс общемозговых симптомов образует так называемый гипертензионный синдром. В гипертензионный синдром входят головная боль, рвота, застойные соски дисков зрительных нервов, изменение зрения, психические нарушения, эпилептические припадки, головокружение, изменение пульса и дыхания, изменения со стороны цереброспинальной жидкости.

Головная боль – один из самых частых симптомов опухоли мозга. Возникает в результате повышения внутричерепного давления, нарушения крово- и ликворообращения. В начале головные боли обычно местные, обусловлены раздражением твердой мозговой оболочки, внутримозговых и оболочечных сосудов, а также изменениями в костях черепа. Местные боли бывают сверлящие, пульсирующие, дергающие, приступообразного характера. Выявление их имеет некоторое значение для топического диагноза. При перкуссии и пальпации черепа и лица отмечается болезненность, особенно в случаях поверхностного расположения опухоли. Головные боли распирающего характера нередко возникают ночью и рано утром. Больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется вновь на следующий день. Постепенно головная боль становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной. Она может усиливаться при физическом напряжении, волнении, кашле, чиханье, рвоте, при наклонах головы вперед и дефекации, зависеть от позы и положения тела.

Рвота появляется при повышении внутричерепного давления. При опухолях IV желудочка, продолговатого мозга, червя мозжечка рвота служит ранним и очаговым симптомом. Характерно возникновение ее на высоте приступа головной боли, легкость появления, чаще утром, при перемене по­ложения головы, нет связи с приемом пищи.

Застойные диски зрительных нервов возникают вследствие повышения внутричерепного давления и токсического влияния опухоли. Частота их появления зависит от локализации опухоли. Они почти всегда наблюдаются при опухоли мозжечка, IV желудочка и височной доли. Могут отсутствовать при опухолях подкорковых образований, поздно появляются при опухолях передней части головного мозга. Преходящее затуманивание зрения и прогрессирующее снижение его остроты указывают на застой и возможную начинающуюся атрофию дисков зрительных нервов. Помимо вторичной атрофии зрительных нервов, может наблюдаться и первичная атрофия, когда опухоль оказывает непосредственное давление на зрительные нервы, хиазму или начальные отрезки зрительных трактов в случаях ее локализации в области турецкого седла или на основании мозга.

К общемозговым симптомам опухоли относятся также эпилептические припадки, изменения психики, головокружения, замедление пульса.

Эпилептические припадки могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань. Припадки могут появляться во всех стадиях болезни (до 30%), нередко служат первыми клиническими проявлениями опухоли и в течение длительного времени предшествуют другим симптомам. Припадки бывают чаще при опухолях полушарий большого мозга, расположенных в коре и близко к ней. Реже припадки встречаются при глубинных опухолях полушарий большого мозга, мозгового ствола и задней черепной ямки. Припадки наблюдаются более часто в начале заболевания, при медленном росте злокачественной опухоли, чем при ее более быстром развитии.

Расстройства психики чаще возникают в среднем и пожилом возрасте, особенно при расположении опухоли в передних долях головного мозга и мозолистом теле. Больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве. Возможны нарушения памяти, замедленность умственных процессов, трудность сосредоточения, раздражительность, изменения настроения, возбуждение или депрессия. Больной может быть оглушен, как бы отделен от внешнего мира – «загружен», хотя может правильно отвечать на вопросы. По мере нарастания внутричерепного давления психическая активность прекращается.

Головокружение возникает нередко (50%) вследствие застойных явлений в лабиринте и раздражения вестибулярных стволовых центров и височных долей полушарий большого мозга. Системное головокружение с вращением окружающих предметов или собственного смещения тела встречается относительно редко, даже при невриноме слухового нерва и опухоли височной доли головного мозга. Головокружение, возникающее при изменении положения больного, может быть проявлением эпендимомы или метастаза в область IV желудочка.

Пульс при опухолях головного мозга часто лабильный, иногда определяется брадикардия. Артериальное давление может повышаться при быстрорастущей опухоли. У больного с медленно растущей опухолью, особенно субтенториальной локализации, оно нередко бывает пониженным.

Частота и характер дыхания также изменчивы. Дыхание может быть учащенным или замедленным, иногда с переходом в патологический тип (Чейна–Стокса и др.) в поздней стадии заболевания.

Цереброспинальная жидкость вытекает под высоким давлением, прозрачная, чаще бесцветная иногда ксантохромная. Содержит повышенное количество белка при нормальном клеточном составе.

Наибольшая выраженность гипертензионного синдрома наблюдается при субтенториальных опухолях, экстрацеребральной локализации с экспансивным ростом.

Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием опухоли на прилежащий участок мозга. Они зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.

Опухоли передней центральной извилины. В начальных стадиях заболевания наблюдаются судороги джексоновского типа. Судороги начинаются в определенной части туловища, затем распространяются соответственно топической проекции частей тела на переднюю центральную извилину. Возможна генерализация судорожного припадка. По мере роста к судорожным явлениям начинает присоединяться центральный парез соответствующей конечности. При локализации очага в парацентральной дольке развивается нижний спастический парапарез.

Опухоли задней центральной извилины. Синдром раздражения сказывается сенсорной джексоновской эпилепсией. Возникает ощущение ползания мурашек в определенных зонах туловища или конечностей. Парестезии могут распространяться на всю половину туловища, или на все тело. Затем могут присоединиться симптомы выпадения. Возникает гипестезия или анестезия в зонах, соответствующих корковому поражению.

Опухоли лобной доли. Долгое время могут протекать бессимптомно. Наиболее характерны для опухоли лобной доли следующие симптомы. Расстройства психики. Они выражаются понижением инициативы, пассивностью, аспонтанностью, безразличием, вялостью, снижением активности и внимания. Больные недооценивают своего состояния. Иногда возникает склонность к плоским шуткам (мория) или эйфория. Больные становятся неопрятными, мочатся в неподходящих местах. Эпилептические припадки могут начинаться с поворота головы и глаз в сторону. Лобная атаксия выявляется на стороне, противоположной очагу. Больной шатается из стороны в сторону. Может быть потеря способности ходить (абазия) или стоять (астазия). Нарушения обоняния носят, как правило, односторонний характер. Центральный парез лицевого нерва возникает за счет давления опухоли на переднюю центральную извилину. Чаще это наблюдается при опухолях, локализующихся в задней части лобной доли. При поражении лобной доли может возникать феномен навязчивого хватания предметов (симптом Янишевского). При локализации опухоли в заднем отделе доминантного полушария возникает моторная афазия. На глазном дне изменения могут либо отсутствовать, либо быть двусторонние застойные соски зрительных нервов, либо застойный сосок с одной стороны и атрофичный с другой (синдром Ферстера-Кеннеди).

Опухоли теменной доли. Наиболее часто развивается гемипарез и гемигипестезия. Среди чувствительных нарушений страдает чувство локализации. Возникает астереогноз. При вовлечении левой угловой извилины наблюдается алексия, а при поражении надкраевой – двусторонняя апраксия. При страдании угловой извилины в месте перехода в затылочную долю мозга развивается зрительная агнозия, аграфия, акалькулия. При поражении нижних отделов теменной доли появляется нарушение право-левой ориентации, деперсонализация и дереализация. Предметы начинают казаться большими или наоборот уменьшенными, больные игнорируют свою собственную конечность. При страдании правой теменной доли может возникать анозогнозия (отрицание своего заболевания), либо аутотопагнозия (нарушение схемы тела).

Опухоли височной доли. Наиболее часто встречается афазия сенсорная, амнестическая, может возникать алексия и аграфия. Эпилептические припадки сопровождаются слуховыми, обонятельными, вкусовыми галлюцинациями. Возможны зрительные нарушения в виде квадрантной гемианопсии. Иногда появляются приступы системного головокружения. Большие опухоли височной доли могут вызывать вклинение мозгового вещества височной доли в вырезку намета мозжечка. Это проявляется глазодвигательными расстройствами, гемипарезом или явлениями паркинсонизма. Наиболее часто при поражении височной доли возникают расстройства памяти. Больной забывает имена родственников, близких, названия предметов. Общемозговые симптомы при опухолях височных долей выражены значительно.

Опухоли затылочной доли. Встречаются редко. Наиболее характерны зрительные расстройства. Развивается оптическая агнозия.

Опухоли ствола мозга. Вызывают альтернирующие параличи.

Опухоли мосто-мозжечкового угла. Как правило, это невриномы слухового нерва. Первым признаком может быть шум в ухе, затем происходит снижение слуха вплоть до полной глухоты (отиатрическая стадия). Затем присоединяются признаки поражения других черепных неврвов. Это V и VII пары. Возникает невралгия тройничного нерва и периферический парез лицевого нерва (неврологическая стадия). В третьей стадии происходит блокада задней черепной ямки с выраженными гипертензионными явлениями.

Опухоли гипофиза. Вызывают битемпоральную гемианопсию вследствие сдавления хиазмы. Возникает первичная атрофия зрительных нервов. Развиваются эндокринные симптомы, адипозо-генитальная дистрофия, полидипсия. На рентгенограммах турецкое седло увеличено в размерах.

«Симптомы на расстоянии» это третья группа симптомов, которые могут встречаться при опухолях головного мозга. Их следует учитывать, так как они могут привести к ошибке при определении локализации опухоли. Наиболее часто это обусловлено одно- или двусторонним поражением черепных нервов, особенно отводящего, менее часто – глазодвигательного нерва, а также пирамидными и мозжечковыми симптомами в виде атаксии и нистагма.

Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины заболевания. Среди дополнительных методов можно назвать ликворологическую диагностику. Значение ее сейчас уменьшается. Основная диагностика осуществляется с помощью КТ и МРТ.

Лечение

Проводится дегидратационная терапия глюкокортикостероидами. За счет уменьшения отека подлежащего вещества мозга может наблюдаться некоторый регресс симптоматики. В качестве мочегонных средств могут использоваться осмодиуретики (маннитол).

Хирургическое лечение наиболее эффективно при внемозговых опухолях (менингиомах, невриномах). При глиомах эффект оперативного лечения ниже и после оперативного вмешательства остается неврологический дефект.

Типы оперативных вмешательств:

        Краниотомия проводится на поверхностных и глубинных опухолях.

        Стереотаксическое вмешательство проводится в том случае, если опухоль расположена глубоко и дает минимальные клинические проявления.

        Опухоль может быть удалена радикально и осуществлена резекция ее части.

Среди других методов лечения необходимо назвать лучевую терапию и химиотерапию.

В каждом случае осуществляется индивидуальный подход.

Лекция 14

Опухоли головного и спинного мозга

Опухоли головного мозга составляют 10% от всех новообразований и 4,2% от всех заболеваний нервной системы. Опухоли спинного мозга встречаются в 6 раз реже, чем опухоли головного мозга.

Этиология. Среди причин развития опухолей мозга можно назвать дизэмбриогенез. Он играет роль в развитии сосудистых опухолей, мальформаций, ганглионевром. Генетический фактор имеет значение в развитии сосудистых опухолей и нейрофибром. Этиология глиом остается мало выясненной. Развитие невриномы вестибулярно-слухового нерва связывается с вирусным поражением.

Классификация опухолей головного мозга

1.     Биологическая: доброкачественные и злокачественные.

2.     Патогенетическая: первичные опухоли, вторичные (метастатические) из легких, желудка, матки, молочной железы.

3.     По отношению к мозгу: внутримозговые (узловые или инфильтративные) и внемозговые с экспансивным ростом.

4.     Рабочая нейрохирургическая классификация: супратенториальные, субтенториальные, туберогипофизарные.

5.     Патоморфологическая классификация:

1.                             Опухоли нейроэпителиальные (астроцитомы, олигодендроглиомы, опухоли эпендимы и хориоидного сплетения, опухоли шишковидной железы, опухоли нейронов, медуллобластомы).

2.                             Опухоли из оболочек нервов (невринома слухового нерва).

3.                             Опухоли мозговых оболочек и родственных тканей (менингиомы, менингеальные саркомы, ксантоматозные опухоли, первичные меланомы).

4.                             Опухоли кровеносных сосудов (капиллярная гемангиобластома)

5.                             Герментативно-клеточные опухоли (герминомы, эмбриональный рак, хорионкарцинома, тератома).

6.                             Дизонтогенетические опухоли (краниофарингиома, киста кармана Ратке, эпидермоидная киста).

7.                             Сосудистые пороки развития (артериовенозная мальформация, кавернозная ангиома).

8.                             Опухоли передней доли гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная, смешанная).

9.                             Аденокарциномы.

10.                        Метастатические (6% от всех опухолей мозга).

Глиома представляет собой специфическую опухоль нервной системы, состоящую из вещества мозга. Встречаются глиомы у взрослых и лиц пожилого возраста. Степень злокачественности глиом зависит от типа клеток глиомы. Чем менее дифференцированные клетки опухоли, тем более злокачественное течение наблюдается. Среди глиом выделяют глиобластомы, астроцитомы и медуллобластомы.

Глиобластома обладает инфильтрирующим ростом. Это злокачественная опухоль. Размеры глиобластом колеблются от ореха до крупного яблока. Чаще всего глиобластомы бывают одиночными, намного реже – множественными. Иногда в глиоматозных узлах образуются полости, иногда откладываются соли кальция. Иногда внутри глиомы происходит кровоизлияние, тогда симптоматика напоминает инсульт. Средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания около 12 месяцев. При радикальном удалении часто возникают рецидивы опухоли.

Астроцитома. Обладают доброкачественным ростом. Рост продолжается медленно и долго. Внутри опухоли образуются большие кисты. Средняя продолжительность жизни около 6 лет. При удалении опухоли прогноз благоприятный.

Медуллобластома. Опухоль, состоящая из недифференцированных клеток, не имеющих признаков ни нейронов, ни глиальных элементов. Являются такие опухоли наиболее злокачественными. Встречаются почти исключительно в мозжечке у детей (чаще мальчиков) в возрасте около 10 лет.

Среди других глиом можно назвать олигодендроглиому. Это редкая, медленно растущая опухоль. Имеет относительно доброкачественный рост. Встречается в полушариях мозга. Может подвергаться обызвествлению. Эпендимома развивается из эпендимы желудочков. Располагается в полости IV желудочка или реже в боковом желудочке. Обладает доброкачественным ростом.

Менингиомы составляют 12-13% от всех опухолей мозга и занимают второе место по частоте после глиом. Развиваются из клеток паутинной оболочки. Обладают доброкачественным ростом. Располагаются вне мозговой ткани вдоль венозных синусов. Вызывают изменения в подлежащих костях черепа: происходит образование узур, эндостоза, расширяются диплоэтические вены. Встречаются менингиомы чаще у женщин в возрасте 30-55 лет. Менингиомы делятся на конвекситальные и базальные. В некоторых случаях менингиомы обызвествляются и превращаются в псаммомы.

Опухоли гипофизарной области составляют 7-18% т всех опухолей головного мозга. Наиболее часто встречаются краниофарингиомы и аденомы гипофиза.

Краниофарингиома развивается из эмбриональных остатков жаберных дуг. Рост опухоли экспансивный. Располагается в области турецкого седла. Образует кистозные полости. Встречается в первые два десятилетия жизни.

Аденомы гипофиза развиваются из железистого гипофиза, т.е. переднего. Развиваются в полости турецкого седла. Бывают базофильные, эозинофильные и хромофобные в зависимости от типа клеток. В случае злокачественного роста опухоль называется аденокарцинома. Разрастаясь, опухоль разрушает спинку турецкого седла, диафрагму и врастает в полость черепа. Может оказывать давление на хиазму, гипоталамус и вызывает соответствующие симптомы.

Метастатические образования составляют 6% всех новообразований головного мозга. Источники метастазирования – бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, желудка, почек, щитовидной железы. Пути метастазирования гематогенный, лимфогенный и ликворный. Чаще всего метастазы одиночные, реже множественные. Располагаются в паренхиме мозга, реже в костях черепа.

Клиника опухолей головного мозга

Клиника опухолей головного мозга состоит из трех групп симптомов. Это общемозговые симптомы, очаговые и симптомы на расстоянии.

Общемозговые симптомы возникают вследствие повышения внутричерепного давления. Комплекс общемозговых симптомов образует так называемый гипертензионный синдром. В гипертензионный синдром входят головная боль, рвота, застойные соски дисков зрительных нервов, изменение зрения, психические нарушения, эпилептические припадки, головокружение, изменение пульса и дыхания, изменения со стороны цереброспинальной жидкости.

Головная боль – один из самых частых симптомов опухоли мозга. Возникает в результате повышения внутричерепного давления, нарушения крово- и ликворообращения. В начале головные боли обычно местные, обусловлены раздражением твердой мозговой оболочки, внутримозговых и оболочечных сосудов, а также изменениями в костях черепа. Местные боли бывают сверлящие, пульсирующие, дергающие, приступообразного характера. Выявление их имеет некоторое значение для топического диагноза. При перкуссии и пальпации черепа и лица отмечается болезненность, особенно в случаях поверхностного расположения опухоли. Головные боли распирающего характера нередко возникают ночью и рано утром. Больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется вновь на следующий день. Постепенно головная боль становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной. Она может усиливаться при физическом напряжении, волнении, кашле, чиханье, рвоте, при наклонах головы вперед и дефекации, зависеть от позы и положения тела.

Рвота появляется при повышении внутричерепного давления. При опухолях IV желудочка, продолговатого мозга, червя мозжечка рвота служит ранним и очаговым симптомом. Характерно возникновение ее на высоте приступа головной боли, легкость появления, чаще утром, при перемене по­ложения головы, нет связи с приемом пищи.

Застойные диски зрительных нервов возникают вследствие повышения внутричерепного давления и токсического влияния опухоли. Частота их появления зависит от локализации опухоли. Они почти всегда наблюдаются при опухоли мозжечка, IV желудочка и височной доли. Могут отсутствовать при опухолях подкорковых образований, поздно появляются при опухолях передней части головного мозга. Преходящее затуманивание зрения и прогрессирующее снижение его остроты указывают на застой и возможную начинающуюся атрофию дисков зрительных нервов. Помимо вторичной атрофии зрительных нервов, может наблюдаться и первичная атрофия, когда опухоль оказывает непосредственное давление на зрительные нервы, хиазму или начальные отрезки зрительных трактов в случаях ее локализации в области турецкого седла или на основании мозга.

К общемозговым симптомам опухоли относятся также эпилептические припадки, изменения психики, головокружения, замедление пульса.

Эпилептические припадки могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань. Припадки могут появляться во всех стадиях болезни (до 30%), нередко служат первыми клиническими проявлениями опухоли и в течение длительного времени предшествуют другим симптомам. Припадки бывают чаще при опухолях полушарий большого мозга, расположенных в коре и близко к ней. Реже припадки встречаются при глубинных опухолях полушарий большого мозга, мозгового ствола и задней черепной ямки. Припадки наблюдаются более часто в начале заболевания, при медленном росте злокачественной опухоли, чем при ее более быстром развитии.

Расстройства психики чаще возникают в среднем и пожилом возрасте, особенно при расположении опухоли в передних долях головного мозга и мозолистом теле. Больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве. Возможны нарушения памяти, замедленность умственных процессов, трудность сосредоточения, раздражительность, изменения настроения, возбуждение или депрессия. Больной может быть оглушен, как бы отделен от внешнего мира – «загружен», хотя может правильно отвечать на вопросы. По мере нарастания внутричерепного давления психическая активность прекращается.

Головокружение возникает нередко (50%) вследствие застойных явлений в лабиринте и раздражения вестибулярных стволовых центров и височных долей полушарий большого мозга. Системное головокружение с вращением окружающих предметов или собственного смещения тела встречается относительно редко, даже при невриноме слухового нерва и опухоли височной доли головного мозга. Головокружение, возникающее при изменении положения больного, может быть проявлением эпендимомы или метастаза в область IV желудочка.

Пульс при опухолях головного мозга часто лабильный, иногда определяется брадикардия. Артериальное давление может повышаться при быстрорастущей опухоли. У больного с медленно растущей опухолью, особенно субтенториальной локализации, оно нередко бывает пониженным.

Частота и характер дыхания также изменчивы. Дыхание может быть учащенным или замедленным, иногда с переходом в патологический тип (Чейна–Стокса и др.) в поздней стадии заболевания.

Цереброспинальная жидкость вытекает под высоким давлением, прозрачная, чаще бесцветная иногда ксантохромная. Содержит повышенное количество белка при нормальном клеточном составе.

Наибольшая выраженность гипертензионного синдрома наблюдается при субтенториальных опухолях, экстрацеребральной локализации с экспансивным ростом.

Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием опухоли на прилежащий участок мозга. Они зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.

Опухоли передней центральной извилины. В начальных стадиях заболевания наблюдаются судороги джексоновского типа. Судороги начинаются в определенной части туловища, затем распространяются соответственно топической проекции частей тела на переднюю центральную извилину. Возможна генерализация судорожного припадка. По мере роста к судорожным явлениям начинает присоединяться центральный парез соответствующей конечности. При локализации очага в парацентральной дольке развивается нижний спастический парапарез.

Опухоли задней центральной извилины. Синдром раздражения сказывается сенсорной джексоновской эпилепсией. Возникает ощущение ползания мурашек в определенных зонах туловища или конечностей. Парестезии могут распространяться на всю половину туловища, или на все тело. Затем могут присоединиться симптомы выпадения. Возникает гипестезия или анестезия в зонах, соответствующих корковому поражению.

Опухоли лобной доли. Долгое время могут протекать бессимптомно. Наиболее характерны для опухоли лобной доли следующие симптомы. Расстройства психики. Они выражаются понижением инициативы, пассивностью, аспонтанностью, безразличием, вялостью, снижением активности и внимания. Больные недооценивают своего состояния. Иногда возникает склонность к плоским шуткам (мория) или эйфория. Больные становятся неопрятными, мочатся в неподходящих местах. Эпилептические припадки могут начинаться с поворота головы и глаз в сторону. Лобная атаксия выявляется на стороне, противоположной очагу. Больной шатается из стороны в сторону. Может быть потеря способности ходить (абазия) или стоять (астазия). Нарушения обоняния носят, как правило, односторонний характер. Центральный парез лицевого нерва возникает за счет давления опухоли на переднюю центральную извилину. Чаще это наблюдается при опухолях, локализующихся в задней части лобной доли. При поражении лобной доли может возникать феномен навязчивого хватания предметов (симптом Янишевского). При локализации опухоли в заднем отделе доминантного полушария возникает моторная афазия. На глазном дне изменения могут либо отсутствовать, либо быть двусторонние застойные соски зрительных нервов, либо застойный сосок с одной стороны и атрофичный с другой (синдром Ферстера-Кеннеди).

Опухоли теменной доли. Наиболее часто развивается гемипарез и гемигипестезия. Среди чувствительных нарушений страдает чувство локализации. Возникает астереогноз. При вовлечении левой угловой извилины наблюдается алексия, а при поражении надкраевой – двусторонняя апраксия. При страдании угловой извилины в месте перехода в затылочную долю мозга развивается зрительная агнозия, аграфия, акалькулия. При поражении нижних отделов теменной доли появляется нарушение право-левой ориентации, деперсонализация и дереализация. Предметы начинают казаться большими или наоборот уменьшенными, больные игнорируют свою собственную конечность. При страдании правой теменной доли может возникать анозогнозия (отрицание своего заболевания), либо аутотопагнозия (нарушение схемы тела).

Опухоли височной доли. Наиболее часто встречается афазия сенсорная, амнестическая, может возникать алексия и аграфия. Эпилептические припадки сопровождаются слуховыми, обонятельными, вкусовыми галлюцинациями. Возможны зрительные нарушения в виде квадрантной гемианопсии. Иногда появляются приступы системного головокружения. Большие опухоли височной доли могут вызывать вклинение мозгового вещества височной доли в вырезку намета мозжечка. Это проявляется глазодвигательными расстройствами, гемипарезом или явлениями паркинсонизма. Наиболее часто при поражении височной доли возникают расстройства памяти. Больной забывает имена родственников, близких, названия предметов. Общемозговые симптомы при опухолях височных долей выражены значительно.

Опухоли затылочной доли. Встречаются редко. Наиболее характерны зрительные расстройства. Развивается оптическая агнозия.

Опухоли ствола мозга. Вызывают альтернирующие параличи.

Опухоли мосто-мозжечкового угла. Как правило, это невриномы слухового нерва. Первым признаком может быть шум в ухе, затем происходит снижение слуха вплоть до полной глухоты (отиатрическая стадия). Затем присоединяются признаки поражения других черепных неврвов. Это V и VII пары. Возникает невралгия тройничного нерва и периферический парез лицевого нерва (неврологическая стадия). В третьей стадии происходит блокада задней черепной ямки с выраженными гипертензионными явлениями.

Опухоли гипофиза. Вызывают битемпоральную гемианопсию вследствие сдавления хиазмы. Возникает первичная атрофия зрительных нервов. Развиваются эндокринные симптомы, адипозо-генитальная дистрофия, полидипсия. На рентгенограммах турецкое седло увеличено в размерах.

«Симптомы на расстоянии» это третья группа симптомов, которые могут встречаться при опухолях головного мозга. Их следует учитывать, так как они могут привести к ошибке при определении локализации опухоли. Наиболее часто это обусловлено одно- или двусторонним поражением черепных нервов, особенно отводящего, менее часто – глазодвигательного нерва, а также пирамидными и мозжечковыми симптомами в виде атаксии и нистагма.

Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины заболевания. Среди дополнительных методов можно назвать ликворологическую диагностику. Значение ее сейчас уменьшается. Основная диагностика осуществляется с помощью КТ и МРТ.

Лечение

Проводится дегидратационная терапия глюкокортикостероидами. За счет уменьшения отека подлежащего вещества мозга может наблюдаться некоторый регресс симптоматики. В качестве мочегонных средств могут использоваться осмодиуретики (маннитол).

Хирургическое лечение наиболее эффективно при внемозговых опухолях (менингиомах, невриномах). При глиомах эффект оперативного лечения ниже и после оперативного вмешательства остается неврологический дефект.

Типы оперативных вмешательств:

        Краниотомия проводится на поверхностных и глубинных опухолях.

        Стереотаксическое вмешательство проводится в том случае, если опухоль расположена глубоко и дает минимальные клинические проявления.

        Опухоль может быть удалена радикально и осуществлена резекция ее части.

Среди других методов лечения необходимо назвать лучевую терапию и химиотерапию.

В каждом случае осуществляется индивидуальный подход.

Лекция 14