Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Undifferentiated connective tissue disease

Содержание

Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Undifferentiated connective tissue disease

Недифференцированное заболевание соединительной ткани ( UCTD ) представляет собой заболевание , при котором организм ошибочно атакует свои собственные ткани. Это диагноз , когда имеются данные о существующем аутоиммунного состояния , которое не соответствует критериям для любого конкретного аутоиммунного заболевания, такие как системная красная волчанка или склеродермия . Скрытая волчанка и неполная волчанка альтернативные термины , которые были использованы для описания этого состояния.

Термин иногда используется взаимозаменяемо с смешанной болезнью соединительной ткани , синдромом перекрытия. Однако MCTD , как полагают некоторые исследователи , чтобы быть клинически отчетливый сущность и тесно связан с наличием высоких титров рибонуклеопротеидных (RNP) антител.

Подсчитано, что до 25 процентов людей с системным аутоиммунным заболеванием, можно было бы рассмотреть, чтобы иметь UCTD.

Признаки и симптомы

Презентация болезни широко варьирует от пациента к пациенту, так как UCTD по определению неспецифического. Симптомы , как правило , включают в себя конституционные жалобы , которые являются общими для заболеваний соединительной ткани , таких как усталость , общее чувство недомогания и лихорадки . Другие симптомы , связанные с UCTD включают:

Вовлечение легкое, такая как неспецифическая интерстициальная пневмония , является возможным осложнением болезни.

диагностика

Там нет официальных диагностических критериев UCTD. Диагностическое тестирование обычно имеет целью определить , есть ли у пациента в определенный или недифференцированной соединительной ткани болезни.

лечение

Лечение в значительной степени зависит от прогрессирования заболевания и индивидуального характера представления симптомов. Противомалярийные , кортикостероиды и другие препараты могут быть назначены, если это будет сочтено целесообразным лечащим врачом.

Прогноз

Большинство пациентов будут поддерживать диагноз недифференцированного заболевания соединительной ткани. Тем не менее, около одной трети пациентов UCTD будет дифференцироваться к конкретным аутоиммунным заболеваниям, как ревматоидный артрит или системному склероз . Около 12 процентов пациентов будут идти в ремиссию.

Тяжелый витамин D дефицит был связан с прогрессированием UCTD в определенные заболевания соединительной ткани. Присутствие аутоантители против дцДНКа , анти-Sm и анти-кардиолипина было показано, коррелирует с развитием системной красной волчанки , в частности.

внешняя ссылка

ru.qwertyu.wiki

Смешанное заболевание соединительной ткани – Ревматология

Друзья, сегодня побеседуем с вами про смешанное заболевание соединительной ткани. Слышали про такое?

Синонимы: перекрёстный синдром, overlap-синдром, синдром Шарпа.

Что это? Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) — это своеобразный синдром, при котором наблюдается признаки различных заболеваний соединительной ткани (аналогия с клубком ниток). Это могут быть различные проявления системной красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита, а также нередко сопутствующий синдром Шегрена («сухой синдром»).

Вокруг СЗСТ всегда было много разговоров и теорий. Закономерен вопрос: а что это такое — самостоятельное заболевание или какая-то атипичная форма уже известной болезни соединительной ткани (например, волчанки, склеродермии и тд).

В настоящее время СЗСТ относится к самостоятельным заболеваниям соединительной ткани, хотя иногда дебютирующее как СЗСТ заболевание «выливается» впоследствии в типичные болезни соединительной ткани. Не стоит путать СЗСТ с недифференцированным заболеванием соединительной ткани.

Распространённость точно не известна, предположительно, не более 2-3% от общей массы всех заболеваний соединительной ткани. Болеют преимущественно молодые женщины (пик заболеваемости 20-30 лет).

Причина. Предполагают возможную генетическую роль в связи с наличием семейных случаев СЗСТ.

Клиническая картина.

Проявления болезни очень разнообразны и динамичны. В дебюте болезни часто преобладают симптомы системной склеродермии, такие как: синдром Рейно, отек кистей или пальцев рук, летучие боли в суставах, лихорадка, лимфаденопатия, реже — типичные для волчанки кожные высыпания. Впоследствии появляется признаки поражения внутренних органов, такие как гипотония пищевода и сложность при глотании пищи, поражение легких, сердца, нервной системы, почек, мышц и тд.

Наиболее частые симптомы СЗСТ (по убыванию):

Артрит или боли в суставах
Синдром Рейно
Гипотония пищевода
Поражение лёгких
Отек кистей
Миозит
Лимфаденопатия
Поражение кожи как при ССД
Поражение серозных оболочек (плевры, перикарда)
Поражение почек
Поражение нервной системы
Синдром Шегрена

Суставы: нестойкий и мигрирующий полиартрит, мигрирующие боли в суставах. Поражаться могут любые суставы (крупные, мелкие), процесс куда более доброкачественный, чем при ревматоидном артрите, например.

Синдром Рейно — один из самых ранних и стойких проявлений.

Отек пальцев и кистей — мягкий, подушкообразный отек кистей. Часто наблюдается совместно с синдромом Рейно.

Мышцы: от лёгких и мигрирующих болей в мышцах до тяжёлого поражения как при дерматомиозите.

Пищевод: лёгкая изжога, нарушение глотания.

Серозные оболочки: перикардит, плеврит.

Лёгкие: одышка, повышение давления в лёгочной артерии.

Кожа: поражения очень разнообразны и вариабельны: пигментация, дискоидная волчанка, типичная «бабочка», диффузное выпадение волос, поражение кожи вокруг глаз (симптом Готтрона) и др.

Почки: умеренная протеинурия, гематурия (появление белка и эритроцитов в моче), редко развиваются тяжёлые нефриты.

Нервная система: полинейропатия, менингит, мигрень.

Диагностика.

Большое значение уделяют лабораторной диагностике СЗСТ. Может быть: анемия, лейкопения, реже — тромбоцитопения, повышение СОЭ, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), АсАт, КФК, ЛДГ.

Специфичными лабораторным маркёром СЗСТ являются антитела к ядерному рибонуклеопротеину (РНП), обнаруживается в 80-100% случаев. При обнаружении АНФ отмечается крапчатый тип свечения (гранулярный, сетчатый).

Диагноз ставится на основании симптомов и наличия РНП.

Лечение.

Основная терапия — гормоны в различных дозах в зависимости от активности и клинических проявлений. Длительность терапии от нескольких месяцев до нескольких лет. Также могут использоваться цитостатики, НПВП, симптоматическое лечение.

!!! Несмотря на то, что СЗСТ является «гремучей смесью» таких серьёзных заболеваний, как ССД, СКВ, дерматомиозит и тд, прогноз обычно лучше, чем у пациентов с типичными заболеваниями соединительной ткани.

www.revmadoctor.ru

Смешанное заболевание соединительной ткани — Медицинский портал «МЕД-инфо»

Термин «заболевание соединительной ткани» (ЗСТ) является обобщенным определением группы аутоиммунных нарушений, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. К системным заболеваниям соединительной ткани согласно классификации МКБ-10 относятся: системная красная волчанка (СКВ), системный склероз, полимиозит/дерматомиозит идиопатический, первичный синдром (болезнь) Съёгрена, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена), болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, системные васкулиты и др.

Для постановки диагноза определенного ЗСТ, у пациента должны присутствовать специфические признаки конкретного заболевания, или, как альтернатива, комплекс неспецифических признаков, сочетание которых является характерным для данного заболевания. Но в клинической практике встречаются больные с признаками более чем одной нозологической формы. Эти заболевания соединительной ткани можно разделить на три группы:

Смешанное заболевание соединительной ткани
Перекрёстные формы системных заболеваний соединительной ткани
Недифференцированные заболевания соединительной ткани

Считается, что среди пациентов с заболеванием соединительной ткани, 25 процентов приходится на эти три группы.

Концепция смешанного заболевания соединительной ткани, как отдельной нозологической единицы, впервые была впервые представлена Gordon C. Sharp и соавторами в 1972 году. В течение 8 лет ими наблюдалось 25 пациентов, которых они описали, как имеющих «смешанное заболевание соединительной ткани». У 96% (24) из представленных пациентов отмечались артралгии и артриты, у 88 % (22) – отеки кистей и пальцев рук, у многих имелись изменения кожи по типу склеродермии, у 84% (21) пациентов отмечался синдром Рейно, у 72% (18) миозит, у 68% (17) лимфаденопатия и у 80 % (20) в анализах отмечалась гипергаммаглобулинемия. У некоторых больных наблюдалась сыпь, типичная для дерматомиозита (папулы Готтрона, гелиотропная сыпь). У 77% (17) пациентов из 22, которым была выполнена рентгенография пищевода, отмечалась гипокинезия, как при склеродермии. При гистологическом исследовании кожи, выполненном у 10 пациентов, в 60% случаев (6 пациентов), выявлялись изменения, характерные для системного склероза. А у 8 пациентов с клиникой миозита, при биопсийном исследовании мышц, в 87% случаев (7 больных) морфологическая картина соответствовала полимиозиту. Почечная недостаточность, часто наблюдаемая при системной красной волчанке (СКВ), наблюдалась лишь у 1 пациента. У всех больных отмечался хороший ответ на лечение кортикостероидами, и большинству из них требовалась поддерживающая терапия в меньших дозах, либо не требовалась вообще. Даже склеродермические изменения кожи, в отличие от типичной склеродермии, успешно поддавались терапии.

Подтверждением гипотезы, что уникальный синдром, сочетающий в себе проявления системной красной волчанки, системного склероза и миозита является самостоятельной нозологической единицей – было обнаружение у всех 25 пациентов антител к экстракту ядерного антигена, который в чистой форме содержит РНК белок молекулярной массой больше 20000 кД (анти U1-RNP). Специфический антиген у данных пациентов обнаруживался в титре от 1:1000 до 1:1000000.

Таким образом, G. C. Sharp с соавторами выделили особое заболевание, которое характеризуется наличием сывороточных аутоантител к рибонуклеопротеину (anti-RNP) и различными клиническими симптомами, включая: синдром Рейно, отек кистей, артриты, плеврит, перикардит, миозит, интерстициальное заболевание легких; и назвали его «смешанное заболевание соединительной ткани». Также ими были предложены диагностические критерии СЗСТ, представленные в таблице:

Диагностические критерии СЗСТ Sharp’s*

1. АНА в титре ≥1/10000 и определение анти-U1-nRNP в отсутствии антител к Sm-антигену.

2. Характерные клинические проявления хотя бы двух системных заболеваний, например:

Системная красная волчанка
Склеродермия
Миозит
Ревматоидный артрит

3. По крайней мере, три из следующих основных симптомов:

Феномен Рейно
Склеродермия
Диффузный отек кистей (“одутловатые”, припухшие пальцы)
Проксимальная мышечная слабость (миозит – типичный признак)
Синовит

* Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие всех трех критериев.

Некоторые из вышеперечисленных симптомов, характерны для СКВ, полимиозита, системного склероза, но полное сочетание симптомов, казалось уникальным для смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ).

Более трех десятилетий концепция СЗСТ обсуждалась и подвергалась сомнению и, до сих пор, не прекращаются обсуждения, является ли оно самостоятельным заболеванием, или его стоит рассматривать как overlap-синдром.

Считается, что СЗСТ чаще поражает женщин, чем мужчин (9:1) и начинается как в детском, так и в зрелом возрасте. Точных данных о заболеваемости и распространенности СЗСТ нет, имеются лишь отдельные сообщения из разных стран. Так в популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Финляндии в 1990 г., отмечалась заболеваемость меньше 0,8 на 100000 взрослых, а в исследовании, проведенном в Японии, регистрировалось 2,7 случая на 100000.

Для диагноза обязательным условием является обнаружение анти-U1-RNP АТ в высоком титре и отсутствие анти-Sm и АТ к ДНК, обнаружение которых даже является критерием исключения. В клинической картине СЗСТ отсутствуют какие-либо симптомы, которые можно было бы считать «специфическими».

В какой-то мере отличительным симптомом СЗСТ, можно считать невралгию тройничного нерва, имеющуюся у 25 % пациентов. Феномен Рейно – одно из самых частых проявлений; обычно сочетается с отеком кистей. Среди кожных проявлений СЗСТ отмечают склеродактилию, склеродермию (обычно ограниченную), кальциноз, телеангиэктазии, фотосенсибилизацию, скуловую эритему, сыпь типичную для дерматомиозита. Плеврит, перикардит выявляются приблизительно у 60% пациентов. Нарушение моторики пищевода обнаруживается примерно у половины, изжога у 48 %, дисфагия у 38%, реже встречается синдром мальабсорбции и перфорация кишечника, которые могут свидетельствовать о развитии васкулита.

Синдром Съёгрена отмечается у 50 % пациентов СЗСТ, хотя сухой синдром менее выражен, чем у анти-La (SS-B) положительных пациентов. Самые частые гематологические нарушения, выявляемые у пациентов с СЗСТ, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Могут повышаться сывороточные иммуноглобулины, особенно IgG, у отдельных пациентов до 40 и более мг/л. У 75% больных отмечается поликлональная гипергаммаглобулинемия. Уровень комплемента как правильно нормальный, или даже повышенный. РФ повышается примерно у 70 % пациентов. В случае активного миозита уровни КФК и альдолазы в сыворотке крови обычно повышены .

Существенные различия данных большинства проведенных исследований, частично обусловлены отсутствием единых международных критериев. В клинической практике наиболее часто используется три типа диагностических и классификационных критериев: модифицированные критерии Sharp’s, критерии Alarcon-Segovia (Alarcon-Segovia и Vallareal), и Kasukawa и соавт. Менее распространены критерии Kahn.

med-info.ru

Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и эндокринная патология Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Таким образом, проведенный комплекс терапевтических мероприятий благоприятно отразился на функциональном состоянии микрогемодинамики парадонта у пациентов с первичной артериальной гипотензией. Полученные результаты позволяют рекомендовать в комплексе реабилитационных мероприятий на этапе подготовки к стоматологическому вмешательству у пациентов с фоновой артериальной гипотензией коррекцию системной гемодинамики и микро-циркуляторных нарушений в пародонте.

Поступила 01.09.2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Брин В. Б., Дзгоева М. Г., Дзилихова К. М. Сравнительная характеристика состояния микрогемоциркуляции в пародонте у пациентов с системными нарушениями гемодинамики // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2007. № 3. С. 34—37.

2. Дзилихова К. М., Калоева З. Д., Дзгоева М. Г. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у подростков с нарушениями артериального давления // Материалы XI конгресса педиатров России. М., 2007. С. 132.

3. Каде А. Х., Петровский А. Н. Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции // Материалы Всерос. науч. конф. М., 2004. С. 10.

4. Калоева З. Д., Брин В. Б., Дзгоева М. Г. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией // Педиатрия. 2002. № 6. С. 30—33.

5. Калоева З. Д. Первичная артериальная гипотензия у детей // Педиатрия. 1993. № 4. С. 40—44.

6. Кобалава Ж. Д. Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 10. С. 415—418.

7. Кречина Е. К. Лазерная допплеровская флоуметрия при изучении состояния микроциркуляции в пародонте. Лазеры в стоматологии: Материалы симпозиума. М., 2000. С. 78—80.

8. Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ряховский А. Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии: Учебное пособие. М., 2003. 128 с.

9. Маколкин В. И., Стрижаков Л. А., Богданов Э. А. Состояние микроциркуляции у больных с нейроциркуляторной дистонией // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы IV Всерос. симп. Пущино, 2002. С. 81—83.

10. Шилова М. А. Состояние микроциркуляции в периодонте у детей с пищевой аллергией // Современная стоматология. М., 2000. № 4. С. 17—19.

Л. А. ИВАНОВА, И. В. КОРОЛЬ, Н. В. ВЫТКАЛОВА

СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЭИИ

соединительной ткани и эндокринная патология

Кафедра эндокринологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета,

г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89184144419

Обследовано 53 человека (39 женщин и 14 мужчин) с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Определялась распространенность эндокринной патологии у больных. Проводились объективный осмотр, электрокардиография, эхокар-диография, биохимические и гормональные исследования. Наибольшую частоту встречаемости составили: заболевания щитовидной железы (32 человека, 60,3%), гиперинсулинемия (23 человека, 43,4%), гипокальциемия (11 человек, 20,7%).

Ключевые слова: дисплазия сердца, гипокальциемия, ожирение, дефицит питания.

L. A. IVANOVA, I. V. KOROL, N. V. VYTKALOVA CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AND ENDOCRINOLOGY

Endocrinology Department Kuban State medical university, c. Krasnodar st. Sedina, 4

The trial included 53 patients (39 women and 14 men) with connective tissue dysplasia. Was studied prevalence of patients endocrinology disease. Objective status inspect electricardiography, echocardiography, hormone function were made. Compose more freguently: thyroid disease (32 patients, 60,3%), hyperinsulinemia (23 patients, 43,4%), hypocalcemia (11 patients, 20,7%).

Key words: heart dysplasia, hypocalcemia, obesity, deficiency of nutrition.

Патологические изменения в соединительной ткани носят системный характер, имеют разнообразные клинические проявления, широко распространены в популяции, снижают трудоспособность и качество жизни больных. Под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимают любое наследственно обусловленное снижение ее прочности вследствие различных аномалий ее строения. При этом аномалии соединительнотканной структуры рассматриваются как нарушение соотношения или снижение содержания отдельных

видов коллагена [14]. ДСТ — генетически детерминированная и врожденная аномалия структуры и функции соединительной ткани различных органов и систем, характеризующаяся многообразием клинических проявлений: от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением [4]. В 1990 году в городе Омске на симпозиуме, посвященном проблеме ДСТ, была принята классификация, подразделившая эту патологию на две группы — дифференцированные формы

Кубанский научный медицинский вестник № 5 (104) 2008 УДК 616.43/.45+616-018.2-007.17]:07

Кубанский научный медицинский вестник № 5 (104) 2008

дисплазии соединительной ткани (ДДСТ) и недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НДСТ). ДДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливыми клинико-диагностическими критериями, а иногда и установленными и достаточно изученными генными и биохимическими дефектами. НДСТ не имеет четких клинико-генеалогических критериев, характерных для определенной дифференцированной патологии соединительной ткани, а в ряде случаев лишь напоминает ее [4, 5]. Фенотипическое обследование больных с НДСТ свидетельствует об определенных нарушениях структуры и функции соединительной ткани, не вписывающихся в рамки согласованных алгоритмов.

В настоящее время исследуются особенности течения и прогноза НДСТ, ассоциации данной патологии с другими заболеваниями. Выявлено влияние НДСТ на частоту и клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, легочной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, половых органов. Однако в научной литературе имеется единичное количество работ, указывающих на связь НДСТ с эндокринными заболеваниями.

Методика исследования

Целью нашей работы явилось определение частоты встречаемости заболеваний щитовидной железы, нарушений жирового и углеводного обмена, гипокальциемии у больных НДСТ. В открытое исследование с параллельными группами включались мужчины и женщины от 18 до 75 лет, приходившие на прием в поликлиники города Краснодара с различными жалобами. На основании выявленных симптомов психовегетативной дисфункции, фенотипических и эхокардиографических маркеров соединительнотканной дисплазии у 39 (73,6%) женщин и 14 (26,4%) мужчин устанавливался диагноз НДСТ. Средний возраст женщин — 23±3,4 года, мужчин — 27±5,8 года. Критериями исключения являлись ревматическая и ишемическая болезни сердца, хроническая сердечная недостаточность III—IV функциональных классов, тяжелые хронические заболевания внутренних органов. Проводились сбор жалоб, анамнестических данных, измерение роста, веса, вычисление индекса массы тела, измерение артериального давления, частоты пульса, общий анализ крови и мочи, электрокар-

диография, эхокардиография. Определялись глюкоза в плазме венозной крови, липидный спектр, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, альбумин в плазме, С-пептид и инсулин базальные и постпрандиальные в ходе орального глюкозотолерантного теста, тиреот-ропный гормон, свободный тироксин, антитела к ти-реопероксидазе, паратгормон.

Результаты исследования представлены в таблицах.

Среди всех эндокринных заболеваний, выявленных у больных НДСТ, самой распространенной явилась аутоиммунная патология щитовидной железы, диагностируемая у 20 (37,7%) пациентов, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Это подтверждено работами и других авторов. Так, А. А. Тарасовой показано, что у детей и подростков с патологией щитовидной железы определяются различные проявления НДСТ сердца, и наибольшее разнообразие симптомов выявлено при врожденном гипотиреозе, в подгруппе лиц с дисэмбриогенезом щитовидной железы [10]. По нашему предположению такая высокая частота может быть обусловлена общими молекулярно-генетическими основами наследственных коллаге-нопатий и аутоиммунных эндокринологических заболеваний.

Базальная и (или) постпрандиальная гиперинсули-немия достоверно чаще диагностируется у больных НДСТ по сравнению с контрольной группой (табл. 2). По частоте встречаемости она оказалась на 2-м месте (23 (43,4%) человека) среди всех эндокринных заболеваний, выявленных у пациентов с НДСТ. При этом базальная и (или) постпрандиальная гиперинсулинемия имела место у четырех человек с избыточной массой тела, у всех больных с ожирением, у троих с недостаточностью питания и у семи с нормальным индексом массы тела.

По нашим данным, у больных НДСТ гипокальци-емия выявлена у 11 (20,7%) человек, развивающаяся вследствие синдрома мальабсорбции или на фоне гипопаратиреоза, обуславливая соответствующую клиническую картину и приводящая к различным нарушениям ритма (табл. 4). Гипомагниемия нами диагностировалась у 7 (13,2%) человек, что подтверждало тяжелый магниевый дефицит, так как нормомагниемия в большинстве случаев уже сопровождается внутриклеточным дефицитом магния.

Таблица 1

Распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

у больных НДСТ

Эндокринное заболевание Общая частота встречаемости у мужчин и женщин с НДСТ п=53 Контрольная группа п=30

Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреодита 7 (13,2%) 1 (3,3%)

Зоб Хашимото 9 (17,0%) 2 (6,6%)

Диффузный токсический зоб 5 (9,4%) 0

Общая частота встречаемости аутоиммунных заболеваний щитовидной железы 21 (39,6%)* 3 (10,0%)

Таблица 2

Распространенность неаутоиммунных заболеваний щитовидной железы у больных НДСТ

Эндокринное заболевание Общая частота встречаемости у мужчин и женщин с НДСТ п=53 Контрольная группа п=30

Послеоперационный гипотиреоз (высокодифференцированный рак) 3 (5,6%) 0

Узловой нетоксический зоб 5 (9,4%) 3 (10,0%)

Диффузный нетоксический зоб 4 (7,5%) 2 (6,6%)

Таблица 3

Распространенность заболеваний углеводного обмена у больных НДСТ

Эндокринное заболевание Общая частота встречаемости у мужчин и женщин с НДСТ п=53 Контрольная группа п=30

Сахарный диабет 1-го типа 1 (1,9%) 0

Сахарный диабет 2-го типа 2 (3,8%) 1 (3,3%)

Базальная и (или) постпрандиальная гипе-ринсулинемия 23 (43,4%)* 3 (10,0%)

Примечание: * — р=0,032 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 4

Распространенность нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных НДСТ

Эндокринное заболевание Общая частота встречаемости у мужчин и женщин с НДСТ п=53 Контрольная группа п=30

Гипокальциемия (синдром мальабсорб-ции) 7 (13,2%) 3 (10,0%)

Первичный гипопаратиреоз 4 (7,5%) 0

Таблица 5

Нарушения жирового обмена у больных НДСТ

Эндокринное заболевание Общая частота встречаемости у мужчин и женщин с НДСТ п=53 Контрольная группа п=30

Недостаточность питания 15 (28,3%)* 1 (3,3%)

Избыточная масса тела 9 (17,0%) 5 (16,6%)

Ожирение I и II степени 9 (17,0%) 7 (23,3%)

Кубанский научный медицинский вестник № 5 (104) 2008

Недостаточность питания достоверно чаще диагностируется у больных НДСТ по сравнению с контрольной группой (табл. 5). Это подтверждено и работами других исследователей [11].

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали высокую частоту встречаемости эндокринных заболеваний у лиц с НДСТ. Возможно, могут иметь место общие молекулярно-генетические основы наследственных коллагенопатий и аутоиммунных эндокринологических заболеваний. Так, комплекс антигенов гистосовместимости HLA-B35 и HLA-B12 обнаружен у детей с ПМК и с гипермобильностью суставов, повышенная экспрессия антигена В35 системы HLA приводит к нарушению метаболизма коллагена вследствие низкого содержания внутритканевого магния [16], и доказана ассоциация между диффузным токсическим зобом и аллелями генов HLA I класса, в том числе с локусом В35. При врожденной патологии соединительной ткани на мембранах лейкоцитов определяется пониженное содержание антигенов гистосовместимости HLA CW3, при этом доказана ассоциация диффузного токсического зоба и вирусиндуцированного сахарного диабета с антигенами гистосовместимости HLA-CW3. Имеются данные, указывающие на ассоциацию ДТЗ с полиморфизмом аллели антагониста рецептора ИЛ-1, локализованного на локусе хромосомы 2g14, а на локусе хромосомы 2g располагаются гены коллагенов, распространенных в сосудах, коже, легких, кишечнике, печени, мочевом пузыре, строме внутренних органов [4]. Ген рецептора витамина Д расположен на локусе хромосомы 12g14, а на этом локусе находятся гены, кодирующие синтез коллагена, расположенного в хряще, стекловидном теле, межпозвонковых дисках, также в непосредственной близости на локусе хромосомы 12g22—23 расположен ген инсулиноподобного фактора роста I. На локусе хромосомы 7g21.3 находятся ген рецептора кальцитонина и ген, кодирующий синтез коллагена, расположенного в коже, сухожилиях, костях, плаценте, артериях, мочевом пузыре, строме внутренних органов, перицел-люлярном пространстве. Интересно и расположение на коротком плече 19-й хромосомы гена, кодирующего синтез рецептора к инсулину, и гена фактора роста из фибробластов 1b [4, 11]. Из вышеизложенного следует, что генетические нарушения на локусах этих хромосом могут приводить одновременно к коллагенопатиям и эндокринным заболеваниям.

По данным большинства авторов, у больных НДСТ преобладает астенический тип конституции, дефицит массы тела рассматривают как маркер ДСТ [11]. Но недостаточность питания характерна и для сахарного диабета 1-го типа, LADA, первичной хронической надпочечниковой недостаточности, феохромоцитомы, ряда эндокринных заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом, нарушением фосфорно-кальциевого обмена, поэтому необходимо включение этих заболеваний в диагностический поиск у больных НДСТ.

Нарушению функции вегетативной нервной системы с увеличением тонуса симпатического отдела и соединительно-тканной дисплазии сердца отводится ведущая роль в патогенезе симптомов психовегетативной дисфункции при НДСТ. Большинство эффектов избытка тиреоидных гормонов также опосредуется через симпатическую нервную систему. Клиническая картина феохромоцитомы обусловлена избыточной секрецией

катехоламинов. При НДСТ, тиреотоксикозе и феохро-моцитоме больные предъявляют жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в левой половине грудной клетки, нарушение сна, потливость, тремор, чувство жара, беспокойство и раздражительность. При феохромоцитоме и НДСТ вследствие ортостатической гипотензии и пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных присутствует неврологическая симптоматика — головокружение, липотимия, синкопаль-ные состояния, мигрень. При гипопаратиреозе имеют место метеозависимость, гипотония, что проявляется мигренеподобными головными болями, а бронхоспазм вызывает одышку и удушье. Метеочувствительность и гипервентиляционнный синдром, проявляющийся одышкой, чувством неудовлетворенности вдохом, характерны и для НДСТ. Особое место в клинической картине НДСТ занимают психопатологические изменения, характеризующиеся депрессивными состояниями с преобладанием астенизации и ипохондрии. Личностные нарушения имеют вид сенситивных и истероидных черт, присутствуют неадекватность самооценки, низкий уровень притязаний, невысокая социальная смелость. Для хронической гипокальциемии также характерны изменения психики, проявляющиеся неврозом, психостенией, фобиями, снижением памяти и интеллекта. При гиперкортицизме заболевание протекает с выраженными депрессивными состояниями, психозами, эмоциональной неустойчивостью. Таким образом, вышеперечисленные симптомы при НДСТ могут быть обусловлены не только психовегетативной дисфункцией, но и сопутствующей эндокринной патологией.

Наиболее распространенным и диагностически значимым внешним признаком костной патологии являются деформации грудной клетки — килевидная, плоская, воронкообразная, причем последняя встречается наиболее часто у больных с первичным ПМК: по разным данным, от 23,6% до 62% случаев [6, 12]. Часто встречаются различные деформации позвоночника — сколиоз, гиперлордоз поясничного отдела, синдром «прямой» спины. Повышенная растяжимость связок, эластичность межпозвонковых дисков способствуют формированию грыжи Шморля, раннего остеохондроза [2, 7]. Возможно, данная патология костной системы обусловлена и нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, часто встречающимися при НДСТ. При гипопаратиреозе, остеопорозе, рахите развиваются обменно-дистрофические артрозы и остеохондрозы, сколиозы, рахитические кифозы и лордозы позвоночника. Для рахита и НДСТ общими клиническими проявлениями являются килевидная деформация грудной клетки, аномалии черепа — долихоцефалия, асимметричная форма головы, укорочение лобного сегмента лица, удлинение или укорочение носового сегмента, микрогения, «ямка» на подбородке, аномалия прикуса, запоздалое и непоследовательное прорезывание зубов, рост зубов вне зубного ряда, диастема, множественный кариес. Патология зубов характерна и для гипопаратиреоза. Характерным для НДСТ является определенный фенотип верхних и нижних конечностей — арахнодактилия, брахидактилия, клинодактилия, преобладание длины IV пальца кисти над длиной II, длины II пальца стопы над длиной I, синдактилия, олигодакти-лия, «сандалевидная» щель, поперечное и продольное плоскостопие, вросшие ногти первых пальцев. X- или О-образное искривление ног характерно для рахита и НДСТ. При псевдогипопаратиреозе важным симптомом

является брахидактилия [18]. Высокую распространенность у больных НДСТ имеет гипермобильность суставов, которая встречается в 18,9—20,0% случаев у больных со среднетяжелой и тяжелой степенью НДСТ [12, 19]. Также характерны артриты, тендосинуситы, бурситы, частые вывихи и подвывихи. Дисплазия тазобедренного сустава встречается при НДСТ и рахите (плоский рахитический таз).

Специфичными для больных НДСТ являются кожные изменения: повышенная растяжимость, тонкость, вялость, симптом «папиросной» бумаги, наличие геморрагических проявлений, варикозное расширение вен. При НДСТ кожа становится сухой, шелушащейся, волосы рано седеют, появляется диффузная или очаговая алопеция вследствие сопутствующей гипокаль-циемии и гипомагниемии.

Патология глаз широко распространена при НДСТ и гипопаратиреозе. Для НДСТ характерными являются радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаз [6], эктопия и подвижность хрусталика, катаракта, миопия, отслойка сетчатки, плоская роговица, голубые склеры, косоглазие, афакия, колобома, для гипопаратиреоза — катаракта и нарушение аккомодации, голубые склеры.

Наряду с внешними широко распространены и висцеральные маркеры НДСТ, чаще всего проявляющиеся патологией сердечно-сосудистой системы. Первичный ПМК является наиболее частым проявлением НДСТ [3, 6]. Средняя частота ПМК в популяции составляет 4—5%, значительно варьируя в зависимости от пола, возраста и расы [3]. В патогенезе ПМК ведущую роль играют дисфункция вегетативной нервной системы и дефицит ионов магния [1, 6, 13]. Второй по частоте аномалией развития сердца после ПМК является пролапс трикуспидального клапана, который крайне редко встречается в виде изолированного пролапса и практически всегда ассоциируется с ПМК [3]. По данным ряда авторов, частота встречаемости аномально расположенных хорд (АРХ) в общей популяции составляет от 0,5% до 26% [14, 15]. Наиболее распространенным является поперечное расположение АРХ — 70,7% случаев из диагностируемых, реже встречается диагональное — 25,5%, а продольное расположение АРХ встречается в 3,8% случаев [2, 12]. Сочетание ПМК и АРХ встречается в 45,1% случаев [6].

Частота самых разных нарушений ритма и проводимости у больных с ДСТ сердца существенно выше, чем в общей популяции [13]. Развитию аритмий и нарушений проводимости способствуют миксоматозная дегенерация проводящей системы сердца и створок [16], митральная регургитация [14], гипертрофия и ди-латация полостей сердца, сопровождающая митральную регургитацию [14], повышение активности симпа-тоадреналовой системы [9, 20], наличие добавочных проводящих путей [17], непосредственное механическое воздействие увеличенного клапана на эндокард левого желудочка при ПМК [2], атриомегалия [3, 6]. Диапазон аритмий при ДСТ сердца разнообразен и включает в себя суправентрикулярную и желудочковую экстрасистолию, пароксизмальную наджелудочковую и желудочковую тахикардию, мерцательную аритмию, атриовентрикулярные блокады, синдромы слабости синусового узла и предвозбуждения желудочков. Для ряда эндокринных заболеваний также характерны различные нарушения ритма и проводимости сердца. При диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, гипопаратиреозе выявляются синусовая тахикардия, сину-

совая аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Нужно помнить, что причиной нарушений ритма и проводимости сердца при эндокринных заболеваниях может быть соединительно-тканная дисплазия сердца, которую необходимо вовремя диагностировать. Гипотония при НДСТ может быть обусловлена гипокальци-емией, а также хронической надпочечниковой недостаточностью.

Вывод

Результаты нашего исследования показали высокую частоту встречаемости эндокринных заболеваний у лиц с НДСТ*. Основываясь на выявленных данных, можно разработать алгоритм лечения сочетанной патологии у больных эндокринными заболеваниями и НДСТ, улучшить прогноз развития осложнений НДСТ.

Поступила 25.06.2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Пролабирование митрального клапана // Тер. архив. 2003. № 1. С. 10—15.

2. Горохов С. С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин призывного возраста с аномально расположенными хордами левого желудочка // Кардиоваскул. тер. и проф. 2004. № 4. C. 123.

3. Земцовский Э. В. Соединительно-тканные дисплазии сердца. СПб: Асспин. 2007. 80 с.

4. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. СПб: Невский диалект. 2000. 270 с.

5. Карпов Р. С., Яковлев В. М. Пролабирование митрального клапана // Чазов Е. И. (ред.). Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина. 1992. С. 360—371.

6. Клеменов А. В. Первичный пролапс митрального клапана. М.: Интерика. 2006. 56 с.

7. Курицын В. М., Шабанов А. М., Шехонин Б. В. и др. Патогистология реберного хряща и иммунологическая характеристика коллагена при воронкообразной груди // Арх. патол. 1987. № 1. С. 20—26.

8. Павлова В. И., Копьева Т. И., Слуцкий Л. И. и др. Хрящ. М.: Медицина. 1988. 210 с.

9. Сторожаков Г. И., Верещагина Г. С. Пролапс митрального клапана // Кардиология. 1990, № 12. С. 88—93.

10. Тарасова А. А. Дисплазия соединительной ткани сердца и заболевания щитовидной железы у детей. М.: Медицина. 2007. 142 с.

11. Шварц Г. Я. Витамин Д и Д-гормон. М.: Анахарсис. 2005. 136 с.

12. Ягода А. В., Гладких Н. Н. Малые аномалии сердца. Ставрополь, 2005. 246 с.

13. Яковлев В. М., Карпов Р. С., Белан Ю. Б. Нарушение ритма и проводимости при соединительно-тканной дисплазии сердца. Омск, 2001. 157 с.

14. Baedeker W. Mitralklappenprolarssyndrom und Rhythmusstrungen / W. Baedeker // Herz. 1988. Vol. 13. P. 318—325.

15. Boudoulas H., Kolibach A. J., Baker P. Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms. Am. Heart J. 1989. Vol. 118. P. 796—818.

16. Farb A. Comparison of cardiac finding in patients with mitral valve prolapse who died suddenly to those who have cjngestive heart failure from mitral regurgitation and those with noncardiac conducti-

Достоверно чаще у больных НДСТ диагностируются аутоиммунные заболевания щитовидной железы, базальная и (или) постпрандиальная гиперинсулинемия, недостаточность питания.

Кубанский научный медицинский вестник № 5 (104) 2008

УДК 616.72-002.77-053.82/.86:615.83]-074 Кубанский научный медицинский вестник № 5 (104) 2008

ons / A. Farb, A. I. Tang, J. B. Atkinson et al. // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 70. P. 234—239.

17. Gangelosi M. M., Leggio F., Gaudio M. The incedence and clinical significance of the echocardiographic finding of false chordae tehdineae. Ann. Ital. Med. Int. 1992. Vol .7. P. 102—105.

18. Glesby M., Pyeritz R. E. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalites of connective tissue. A phenotypic continuum. JAMA. 1989. Vol. 262, № 4. P. 523—528.

19. Child A.H. Joint hypermobility syndrome: inherited disorders of collagen synthesis J Rheum. 1986, № 13 (8). P. 239—430.

20. Pasternak A. Increased plasma catecholamine levels in patients with symptomatic mitral valve prolapse / A. Pasternac, J. F. Tuberu, P. E. Puddu // Am. J. Med. 1982. Vol. 73. P. 783—790.

E. А. К АДЕ, Л. Н. ЕЛИСЕЕВА

оценка влияния тэс-терапии на микроциркуляцию у больных ревматоидным артритом

Кафедра факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета г. Краснодар, ул. Седина, 4,

E-mail:[email protected]

Проведено сравнительное исследование влияния комплексного лечения 48 больных ревматоидным артритом с включением ТЭС-терапии и без нее. Все больные имели преимущественно 2—3-ю степени активности процесса, 2—3-ю рентгенологические стадии РА с выраженным болевым синдромом. Средний возраст обследованных составил 42,5 года, длительность заболевания от 5 до 15 лет. Установлено, что включение в комплексную терапию больных РА ТЭС-терапии сопровождается нормализующим влиянием на систему микроциркуляции с нарастанием частоты нормоциркуляторного типа и снижением частоты выявления патологических застойного и спастического типов микроциркуляции.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, ТЭС-терапия, микроциркуляция

E. A. KADE, L. N. YELISEYEVA

ESTIMATION OF TES-THERAPY INFLUENCE ON MICROCIRCULATION AT PATIENTS WITH

RHEUMATOID ARTHRITIS

Internal Medicine Department of Kuban State Medical Universite

Estimated infringements of a peripheral link of system of blood circulation and efficiency of their correction at patients with RA in view of expressiveness of painful and inflammatory syndromes. 48 patients in the age of 30—55 years (middle age of 42,5 years), suffering RA within 5—15 years, mainly with 2—3 degree of activity, basically of women, with the expressed painful syndrome, 2—3 radiological stage, receiving metatrecsate, nonsteroidal anti-inflammatory drugs in a combination with TES-therapy and without it are surveyed. Use of TES- therapy in complex treatment of RA has allowed to normalize the system of blood circulation (frequency of occurrence normocirculation type of microcirculation at RA’s patients has increased for 14,3%, and frequency of pathological stagnant and spastic types has decreased on 20% and 40%).

Key words: rheumatoid arthritis, TES-therapy, microcirculation.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, в патогенезе системных проявлений которого ведущую роль играют распространенные васкулиты и обусловленные ими микроциркуляторные нарушения, а также повреждение тканей сенсибилизированными лимфоцитами и иммунными комплексами [3]. Немаловажную роль в генезе микроциркуляторных нарушений имеет болевая реакция, изменяющая нейрогуморальную регуляцию сосудистого тонуса и ограничивающая интенсивность периферического кровотока [12]. Вместе с тем в литературе недостаточно данных о состоянии микро-циркуляторного русла у больных, страдающих РА, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер. Отсутствие полноценных сведений не позволяет осуществлять эффективное лечение данной патологии. В связи с этим цель нашего исследования — оценка нарушений периферического звена системы кровообращения и эффективности их коррекции у больных РА

с учетом выраженности болевого и воспалительного синдромов.

Материалы и методы

Обследовано 48 больных РА в возрасте 30—55 лет (средний возраст 42,5 года), страдающих РА в течение 5—15 лет, преимущественно со 2—3-й степенями активности, в основном женщин (32), с выраженным болевым синдромом (ВАШ 7—10), 2—3-й рентгенологическими стадиями, получавших метатрексат (не менее 1,5 года), нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с ТЭС-терапией (1-я группа — 28 пациентов) и без нее (2-я группа — 20 пациентов). В качестве контроля обследовано 40 относительно здоровых лиц (3-я группа) аналогичного возраста. Диагноз РА верифицировался с учетом диагностических критериев АРА 1987 г. и классификации РА, утвержденной АРР в 2004 г. [2]. Наряду с общеклиническими физи-кальными исследованиями определяли уровень С-РБ,

cyberleninka.ru

Смешанное заболевание соединительной ткани

Термин «заболевание соединительной ткани» (ЗСТ) является обобщенным определением группы аутоиммунных нарушений, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. К системным заболеваниям соединительной ткани согласно классификации МКБ-10 относятся: системная красная волчанка (СКВ), системный склероз, полимиозит/дерматомиозит идиопатический, первичный синдром (болезнь) Съёгрена, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена), болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, системные васкулиты и др.

Смешанное заболевание соединительной ткани
Перекрёстные формы системных заболеваний соединительной ткани
Недифференцированные заболевания соединительной ткани

Диагностические критерии СЗСТ Sharp’s*

1. АНА в титре ≥1/10000 и определение анти-U1-nRNP в отсутствии антител к Sm-антигену.
2. Характерные клинические проявления хотя бы двух системных заболеваний, например:
Системная красная волчанка
Склеродермия
Миозит
Ревматоидный артрит
3. По крайней мере, три из следующих основных симптомов:
Феномен Рейно
Склеродермия
Диффузный отек кистей (“одутловатые”, припухшие пальцы)
Проксимальная мышечная слабость (миозит – типичный признак)
Синовит
* Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие всех трех критериев.

zdrav-med.ru

Клиническая диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

М. Бен Салха, Н.Б. Репина

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация

В статье описаны актуальность, критерии диагностики и морфологические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ). Недифференцированная дисплазия соединительной ткани – это генетически гетерогенная группа аномалий, которая может служить основой формирования различных хронических заболеваний. Диспластические изменения соединительной ткани различных органов и систем диагностируются тогда, когда у пациента выявляется набор признаков, которые не укладываются ни в одно из дифференцированных заболеваний. Научный интерес обусловлен колебаниями частоты нДСТ от 20% до 80% и разнообразными висцеральными проявлениями. При использовании жестких критериев (шесть и более внешних фенов) клиническая значимость выявленных аномалий возрастает.

Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, диагностика.

CLINICAL DIAGNOSTICS OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE

TISSUE DYSPLASIA

M. Ben Salha, N.B. Repina

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Vysokovoltnaya str., 9,

390026, Ryazan, Russian Federation

The article describes the prevalence, diagnosis and treatment undifferentiated connective tissue dysplasia (NDCTD). NDCTD: it is genetically heterogeneous group, which serves as the basis for the formation of various chronic diseases may cause dysplastic changes in the connective tissue of various organs and systems, but they are based on no clear genetic defect with a certain type of inheritance, are diagnosed when the patient has a set of features does not fit into any of differentiated diseases. Experience shows that such pathology is widespread. The incidence of NDCTD, according to some sources, among young adults up to 80%. If rigid criteria (six or more external fen) NDCTD detection rate is reduced to 20-25%, and the clinical significance of the identified anomalies increases.

Keywords: undifferentiated connective tissue dysplasia, diagnostics.

Уникальность структуры и функций соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных генными дефектами, имеющими определенный тип наследования, либо вследствие мутагенных влияний неблагоприятных факторов внешней среды в фетальном периоде (неблагоприятная экологическая обстановка, несбалансированное питание, стрессы и др.) [1].

В акушерстве и гинекологии проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) является актуальной по причине значительной частоты встречаемости данной патологии в популяции взрослого населения в целом, и в частности, среди женщин репродуктивного возраста (7-8%) [2].

В настоящее время под термином «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) понимают аномалию тканевой структуры с уменьшением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что приводит к снижению прочности СТ органов и систем. Следствием этого является расстройство гомео-стаза на тканевом, органном и организ-менном уровнях, которое сопровождается различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с прогредиентным течением.

Дисплазией соединительной ткани (ДСТ) называют генетически детерминированное нарушение ее развития, характеризующееся дефектами ее основного вещества и волокон. Основных причин ДСТ выделяют изменения темпов синтеза и сборки коллагена и эластина, синтез незрелого коллагена, нарушение структуры коллагеновых и эластиновых волокон вследствие их недостаточной поперечной сшивки. Это свидетельствует о том, что при ДСТ дефекты соединительной ткани в своих проявлениях весьма разнообразны.

В основе указанных морфологических нарушений лежат наследственные либо врожденные мутации генов, непо-

средственно кодирующих соединительнотканные структуры, ферменты и их кофакторы, а также неблагоприятные факторы внешней среды. В последние годы особое внимание привлечено к патогенетической значимости дисэлементоза, в частности гипомагниемии. Иными словами, ДСТ представляет собой многоуровневый процесс, т.к. она может проявляться на генном уровне, на уровне дисбаланса ферментативного и белкового обмена, а также на уровне нарушения гомеостаза отдельных макро- и микроэлементов.

Все ДСТ делятся на дифференцированные и недифференцированные (нДСТ) [3, 4, 5, 6]. Однако часть авторов (Х Всероссийский конгресс кардиологов, 2009) выделяют наследственные нарушения соединительной ткани и признают целесообразность диагностики отдельных дис-пластических синдромов и фенотипов [7, 8].

К первой группе относят редко встречающиеся дифференцированные ди-сплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.). Эти заболевания относятся к наследственным болезням коллагена -коллагенопатиям [9].

Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (нДСТ), наиболее часто встречающиеся в гинекологической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий нДСТ – это генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно. В подавляющем большинстве случаев генный дефект при нДСТ остается неустановленным [10, 11].

В отличие от синдромных форм проявления нДСТ не столь манифестны и нередко остаются без должного внимания [12]. Вместе с тем универсальность соединительнотканного дефекта при нДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, причем часть из них может

иметь серьезные клинические последствия [13, 14].

В акушерской практике проблема нДСТ весьма актуальна, так как распространенность данного синдрома среди женщин репродуктивного возраста может достигать 80% [15, 16]. По данным ряда авторов, нДСТ оказывает отрицательное влияние на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость и смертность, однако наибольший интерес представляет определение возможности прогнозирования гестационных осложнений у пациенток с нДСТ [17, 18].

В России в 2008 г. создан Экспертный совет для разработки критериев диагностики нДСТ, составлены российские рекомендации «Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани» [3, 5, 7, 8]. Дифференцированные ДСТ включают в себя заболевания соединительной ткани, имеющие определенный тип наследования и четкую симптоматику. Недифференцированные ДСТ включают в себя множество вариантов аномалий СТ без четко очерченной симптоматики [19]. В литературе встречаются различные синонимы нДСТ -«мезенхимальная дисплазия», «дисфункция соединительной ткани», «слабость соединительной ткани», «синдром соединительнотканной дисплазии», «неклассифицированные формы соединительнотканной диспла-зии» [4].

Показано, что основной причиной развития нДСТ является нарушение синтеза волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, которому предшествуют изменения на уровне генома человека, нарушения обмена белков и ферментов, а также макро- и микроэлементов [6, 11, 20]. Данные факторы приводят к синтезу измененного коллагена и эластина в клетках, к их повышенной деградации, нарушению строения эластиновых и коллагеновых волокон и

перестройки соединительной ткани [21]. Все вышеотмеченное обусловливает интерес к изучению полиморфизмов генов, кодирующих организацию и синтез коллагена, ответственных за образование структур матрикса, а также белков, участвующих в процессах фибриллогенеза [22, 23].

Основной характеристикой этих дисплазий является широкий спектр клинических проявлений без определенной четкой клинической картины. нДСТ – это не нозологическая единица, и места ей в МКБ-10 пока не нашлось.

Разработана классификация внешних и внутренних признаков (фенов) нДСТ [5]. Внешние признаки подразделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспла-стические изменения со стороны нервной системы [24], зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости.

Предпринимается попытка оценить значимость выявляемых признаков в баллах или разделить признаки по значимости на большие и малые, главные и второстепенные и определить критерии степени тяжести нДСТ (рис. 1).

Проблема ДСТ вызывает в последнее время большой интерес врачей-практиков в связи с увеличением выяв-ляемости пациентов с данной патологией Частота выявления синдрома ДСТ достаточно велика от 26 до 80 % в зависимости от группы исследования.

Т.И. Кадурина (2009) в рамках нДСТ выделяет MASS- фенотип, марфаноидный и элерсоподобный фенотипы. Выделение синдромов, связанных с диспластикозави-симыми изменениями и патологическими состояниями, позволяет рассматривать ассоциированную хроническую патологию и ДСТ как единый этиопатогенетиче-ский процесс.

Внешне фены

Костю-скепеные

1. Сколиоз

2. Деформация Гк

3.Арко водное небе, неправильный прикус

4. Деформация черепа

Ножные

1. Повышенная растяжимость кожи

2. Тонкая ранимая кожа

3. ¿трофические рубиы

4. Грыжи в детстве

5. Мышечная гипотония

6. Послеопераи. грыжи

Сусгавм>1е

1. Ги пер мобильность

2. Дисплазия тазобедренных суставов

3. Вывихи/под вы вили

4. Артралгии и артриты

5. Разрывы сухожилий

6. Плоскостопие

малые аюнати развития

1. Бол ьш и е то рчащие уш и

2. Приросшая мочка уха

3. * Мятые уши»

4. Скуловая гипоплазия

5. Энофтальмоз

Внутренние фены

Глазные Сердечно-сосудистые Легочные Органы ьршшной полости и попек 1 Нервная система

1. Эктопии хрусталика

2. Миопия

3. Астигматизм

4. Голубые склеры

1. Пролапс створок клапанов

2. Расширение корня аорты и легочной артерии

й. Аномалии папиллярных мыши

4. Аномально расположенные хорды

5. Другие малые аномалии

1. Споетанный пневмоторакс

2. Апикальные буллы

3.Трахеобронхо-мегалия

4. Трахеобронхи-альная дискинезия

1. Гастроптоз

2. Гепатюптоз Аномалии желчного пузыря

4. несрроптюз

1. Пояснично-крестиовая эктазия

2. Вегетативная дисфункция

Рис. 1. Структура внешних и внутренних фенов при НДСТ

Рис. 1. Структура внешних и внутренних фенов при нДСТ [25, 26] Шкала Т.Е. Кадуриной [27]

ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ

Астигматизм 1 Отслойка сетчатки 6

Варикозное расширение вен матки 3 Плоскостопие 3

Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 Пролапс митрального клапана 1-6

Варикозное расширение сосудов малого таза 3 Сколиоз 3-6

Гиперэластичная кожа 3 Тонкие волосы 2

Дискинезия желчевыводящих путей 2 Хронический гастродуоденит 3

Кариес зубов 2 Хронический эзофагит, колит 3

Келоидные рубцы 2 Ювенильный остеохондроз 3

Ломкие волосы 2 Эктопия шейки матки 1

Ломкие ногти 2 Две и более неразвивающиеся беременности 2

Миопия разной степени тяжести 2-6 Преждевременные роды в анамнезе 1

Мягкие ногти 2 Угроза прерывания беременности в анамнезе 1

Мягкие уши 2 Токсикоз в данную беременность 1

Нарушение прикуса 2 Угроза прерывания в I триместре данной беременности 1

Под недифференцированной диспла-зией соединительной ткани (нДСТ) понимают нозологически самостоятельный синдром мультифакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипиче-скими признаками дисплазии соединительной ткани и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов. В основном данный синдром диагностируется на этапе физикаль-ного обследования при комплексной оценке фенотипических маркёров. Строгих общепринятых морфологических и генетических критериев данного синдрома нет. Критическое число внешних фенотипиче-ских признаков, позволяющее диагностировать наличие нДСТ, по мнению разных авторов, при наличии у пациентки от 3 до 6 баллов делают заключение о легкой степени тяжести НДСТ; при наличии 7-11 баллов – о средней степени тяжести нДСТ; при наличии более 11 баллов – о тяжелой степени тяжести нДСТ [28].

Генетическими маркерами, ассоциированными с развитием осложнений у пациенток с высокой и умеренной степенью выраженности НДСТ, являются следующие генотипы: C/C гена IL6: 174 C>G, G/C гена VEGFA: -634 G>C, 6A/6A гена MMP3: 1171 5A>6A, A/A MMP9: 855 A>G. Выявленные ассоциации полиморфизмов генов у пациенток с НДСТ позволили уточнить некоторые звенья патогенеза данной патологии. Применение современных методов статистического анализа позволило разработать высокоспецифичные модели прогнозирования риска развития гинекологических, акушерских и неонатальных осложнений. Использование полученных моделей в клинической практике позволит повысить эффективность предсказания осложнений и улучшить их исходы [29].

Принципы лечения недифференцированной дисплазии соединительной ткани:

I. Режим дня. Ночной сон должен составлять не менее 8-9 часов. С утра желательно принимать контрастный душ, при этом совсем не обязательно обливаться

холодной водой, достаточно облить ноги прохладной водой. Необходимо ежедневно делать утреннюю гимнастику, Любая физическая активность должна чередоваться с отдыхом.

II. Занятия спортом. Если нет каких-то ограничений к занятиям спортом, то любой «диспластик» всю жизнь должен заниматься спортом, но ни в коем случае ни профессиональным. Систематические физические нагрузки повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.

III. Лечебный массаж улучшает трофику мышц туловища. Массированию подлежит преимущественно область позвоночника и шейно-воротниковая зона (сегментарный массаж). При болях в суставах или ногах -показан массаж конечностей.

IV. Ортопедическая коррекция: ношение супинаторов, ортезы на коленные и голеностопные суставы, сон на ортопедическом матрасе и ортопедической подушке.

V. Психотерапии принадлежит важная роль в программе немедикаментозной реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани. Лабильность нервных процессов, присущие пациентам с патологией соединительной ткани чувство тревоги и склонность к аффективным состояниям требуют обязательной психологической коррекции.

VI. Профессиональная ориентация. При решении вопроса о профессиональной ориентации пациентов с дисплазией соединительной ткани необходимо помнить, что им нельзя работать по специальностям, связанным с большими физическими и эмоциональными нагрузками, вибрацией, контактами с химическими веществами и воздействием рентгеновских лучей.

VII. Диетотерапия. Рекомендуется пища богатая белком (мясо, рыба, кальмары, фасоль, соя, орехи), аминокислотами, индивидуально подобранными биодобавками, содержащими незаменимые аминокислоты, особенно лизин, аргинин, ме-тионин, лейцин, изолейцин и валин. Продукты питания должны содержать боль-

шое количество микроэлементов, витаминов, заливные блюда из мяса и рыбы, содержащие значительное количество хонд-роитинсульфатов. Показаны продукты, содержащие витамин С (свежий шиповник, черная смородина, брюссельская капуста, цитрусовые и др.), витамин Е (облепиха, шпинат, петрушка, лук порей, рябина черноплодная, персики и др.), необходимые для осуществления нормального синтеза коллагена и обладающие антиоксидантной активностью. Дополнительно назначают продукты, обогащенные макро- (кальций, фосфор, магний) и микроэлементами (медь, цинк, селен, марганец, фтор, вана-

Литература

1. Осипенко И.П. Биохимические маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани у пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2013. №1. С. 38-44.

2. Zemcovskij E.V., Malev E.G. Small anomalies of heart and Dysplastic phe-notypes. St. Petersburg: Publishing House “IVESEP”, 2012. 160 p.

3. Арсентьев В.Г., Арзуманова Т.И., Асеев М.В., Баранов В.С., Калядин С.Б., Никифорова И.Д. и др. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей и подростков // Педиатрия. 2009. Т.87, № 1. С. 135-138.

4. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии: руководство для врачей. Донецк: ИД «Заславский», 2009. 361 с.

5. Земцовский Э.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Без права на диагноз! // Врачебные ведомости. 2010. № 3(53). С. 76-80.

6. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дис-плазия соединительной ткани: руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ, 2009. 714 с.

дий, кремний, бор), являющимися кофакторами ферментов, активирующих синтез коллагена, и необходимыми для нормальной минерализации костной системы.

VIII. Медикаментозная терапия. Патогенетическая медикаментозная терапия, должна носить заместительный характер и проводиться по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования, коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозоаминогликанов, стабилизация минерального обмена, коррекция уровня свободных аминокислот крови, улучшение биоэнергетического состояния организма [28].

Конфликт интересов отсутствует.

7. Нестеренко З.В. Классификационные концепции дисплазии соединительной ткани // Здоровье ребенка. 2010. №5(26). С. 131-133.

8. Российские национальные рекомендации. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. М., 2009. 66 с.

9. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В. Динамика фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в различные возрастные периоды. Актуальность проблемы в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2013. № 4. С. 74-79.

10. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis // Isr. Med. Assoc. J. 2014. Vol. 16, № 11. Р. 725-726.

11. Tani C., Carli L., Vagnani S., Talarico R., Baldini C., Mosca M. et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease // J. Autoimmun. 2014. Vol. 48-49. Р. 46-49.

12. Михеев А.В., Трушин С.Н., Баскевич М.А. Фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани при первичном спонтанном пневмотораксе // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2013. № 4. С. 113-116.

13. Mosca M., Tani C., Carli L., Bombardie-ri S. Undifferentiated CTD: a wide spectrum of autoimmune diseases // Best 23. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2012. Vol.

26. Р. 73-77.

14. Castori M., Morlino S., Ghibellini G., Celletti C., Camerota F., Grammatico P. 24. Connective tissue, Ehlers-Danlos syndrome^), and head and cervical pain //

Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. 2015. Vol. 169, № 1. Р. 84-96.

15. Mosca M., Tani C., Vagnani S., Bom-bardieri S. The diagnosis and classifica- 25. tion of undifferentiated connective tissue diseases // J. Autoimmun. 2014. Vol. 4849. Р. 50-52.

16. Sengle G.,Tsutsui K., Keene D.R., Tufa

S.F., Carlson E.J., Charbonneau N.L. et 26. al. Microenvironmental regulation by fi-brillin-1 // PLoS Genet. 2012. Vol. 8, №1. Р. e1002425.

17. Jensen S.A., Aspinall G., Handford P.A. C-terminal propeptide is required for fi-brillin-1 secretion and blocks premature assembly through linkage to domains 27. cbEGF41-43 // Proc. Natl. Acad. Sci USA.

2014. Vol. 111, №28. Р. 10155-10160.

18. Deng Y., Wei S., Hu S., Chen J., Tan Z., Yang Y. Ehlers-Danlos syndrome type IV is associated with a novel G984R COL3A1 mutation // Mol. Med. Rep. 28.

2015. Vol. 12, №1. Р. 1119-1124.

19. Чурилина А.В., Москалюк О.Н., Чалая Л.Ф., Якубенко Е.Д., Эрлихман К.М. Роль магния в формировании диспла-зии соединительной ткани (обзор литературы) // Современная педиатрия. 29. 2009. № 5(26). С. 44-48.

20. Sung Y.K., Chung L. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension. Rheum // Dis. Clin. North. Am. 2015. Vol. 41, №2. Р. 295-313.

21. Arroyo-Avila M., Vila L.M. Cardiac tamponade in a patient with mixed connective tissue disease // J. Clin. Rheuma- 1. tol. 2015. Vol. 21, № 1. Р. 42-45.

22. Trudel M., Koussa M., Pontana F., De-ruelle P., Debarge V., Ducloy-Bouthors A.S. et al. Aortic dissection in pregnancy

// GynecolObstetFertil. 2015. Vol. 43, №5. Р. 383-388.

Громова О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани // Дисплазия соединительной ткани. 2008. №1. С. 23-32. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. 2008. № 2. С. 2-7. Творогова Т.М., Воробьева А.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дисэ-лементоза у детей и подростков // РМЖ. 2012. №24. С. 12-15. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединительной ткани. 2008. №1. С. 5-9. Кан Н.Е., Амирасланов Э.Ю., Тютюн-ник В.Л. Балльная шкала недиффе-ринцированной дисплазии соединительной ткани в прогнозировании акушерских осложнений // Акушерство и гинекология. 2014. №7. С. 7-9. Недифференцированнаядисплазиясоед инительнойткани. Электрон.дан. Ре-жимдоступа: Doctorspb. 2010. Available at: http://www. http://doctorspb.ru/ ar-ticles.php?article_id=1591 (accessed 27 August 2010 ).

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Амирасланов Э.Ю., Балушкина А.А., Сухих Г.Т. Акушерские осложнения и недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2015. №2. С. 47-52.

References Osipenko IP. Biohimicheskie markery nedifferencirovannoj displazii soedini-tel’noj tkani u pacientov s idiopati-cheskim prolapsom mitral’nogo klapana [Biochemical markers of undifferen-

tiated connective tissue dysplasia in patients with idiopathic mitral valve prolapse]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2013; 1: 38-44. (in Russian)

2. Zemcovskij EV, Malev EG. Small anomalies of heart and Dysplastic phenotypes. St. Petersburg: Publishing House “IVE-SEP”; 2012. 160 p. (in Russian)

3. Arsent’ev VG, Arzumanova TI, Aseev MV, Baranov VS, Kaljadin SB, Nikifo-rova ID i dr. Poliorgannye narushenija pri displazijah soedinitel’noj tkani u detej i podrostkov [Multiple organ disorders in connective tissue dysplasia in children and adolescents]. Pediatrija [Pediatrics]. 2009; 87 (1):135-138. (in Russian)

4. Evtushenko SK, Lisovskij EV, Evtu-shenko OS. Displazija soedinitel’noj tkani v nevrologii i pediatrii. Ruko-vodstvo dlja vrachej [Connective tissue dysplasia in neurology and pediatrics. Guidelines for doctors]. Doneck: ID «Zaslavskij»; 2009. 361 p. (in Russian)

5. Zemcovskij JeV. Nedifferencirovannaja displazija soedinitel’noj tkani. Bez prava na diagnoz! [Undifferentiated connective tissue dysplasia. Without the right to a diagnosis!]. Vrachebnye vedomosti [Doctors’ statements]. 2010; 53(3): 7680. (in Russian)

6. Kadurina TI, Gorbunova VN. Displazija soedinitelnoi tkani. Rukovodstvo dlija vrashei [Connective tissue dysplasia. Guidelines for doctors]. Sankt Peterburg: ELBI; 2009. 714 p. (in Russian)

7. Nesterenko ZV. Klassifikacionnye kon-cepcii displazii soedinitel’noj tkani [Classification of the concept of connective tissue dysplasia]. Zdorov’e rebenka [Child Health]. 2010; 5 (26): 131-133. (in Russian)

8. Rossijskie nacional’nye rekomendacii. Nasledstvennye narushenija struktury if unkcii soedinitel’noj tkani [Russian national guidelines. Hereditary disorders structure and function of connective tissue]. Moscow; 2009. 66p. [in Russian)

9. Smol’nova TJu, Adamjan LV. Dinamika fenotipicheskih priznakov sindroma displazii soedinitel’noj tkani v razlichnye vozrast-nye periody. Aktual’nost’ problemy v aku-sherstve i ginekologii [Dynamics of pheno-typic traits connective tissue dysplasia syndrome in different age periods. The urgency of the problem in obstetrics and gynecology]. Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. 2013; 4: 74-79. (in Russian)

10. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis. Isr. Med. Assoc. J. 2014; 16 (11): 725-726.

11. Tani C, Carli L, Vagnani S, Talarico R, Baldini C, Mosca M et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease. J. Autoimmun. 2014; 48-49: 46-49.

12. Miheev AV., Trushin SN., Baskevich MA. Fenotipicheskie markery displazii soedinitel’noj tkani pri pervichnom spon-tannom pnevmotorakse [The phenotypic markers of connective tissue dysplasia in primary spontaneous pneumothorax]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2013; 4: 113-116. (in Russian)

13. Mosca M, Tani C, Carli L, Bombardieri S. Undifferentiated CTD: a wide spectrum of autoimmune diseases. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2012; 26: 73-77.

14. Castori M, Morlino S, Ghibellini G, Cel-letti C, Camerota F, Grammatico P. Connective tissue, Ehlers-Danlos syndrome^), and head and cervical pain. Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. 2015; 169(1): 84-96.

15. Mosca M, Tani C, Vagnani S, Bombardieri S. The diagnosis and classification of undifferentiated connective tissue diseases. J. Autoimmun. 2014; 48-49: 50-52.

16. Sengle G, Tsutsui K, Keene DR, Tufa SF, Carlson EJ, Charbonneau NL et al. Micro-environmental regulation by fibrillin-1. PLoSGenet. 2012; 8: e1002425.

17. Jensen SA, Aspinall G, Handford PA. C-terminal propeptide is required for fibril-

lin-1 secretion and blocks premature assembly through linkage to domains cbEGF41-43. Proc. Natl. Acad. Sci USA. 2014; 111 (28): 10155-10160.

18. Deng Y, Wei S, Hu S, Chen J, Tan Z, Yang Y. Ehlers-Danlos syndrome type IV is associated with a novel G984R COL3A1 mutation. Mol. Med. Rep. 2015; 12 (1): 1119-1124.

19. Churilina AV, Moskaljuk ON, Chalaj a LF, Jakubenko ED, Jerlihman KM. Rol’ mag-nija v formirovaniidisplaziisoedinitel’nojt-kani (obzorliteratury) [The role of magnesium in the formation of connective tissue dysplasia [review)]. Sovremennajapedia-trija [Contemporary Pediatrics]. 2009; 26 (5): 44-48. (in Russian)

20. Sung YK, Chung L. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2015; 41 (2): 295-313.

21. Arroyo-Avila M, Vila LM. Cardiac tamponade in a patient with mixed connective tissue disease. J. Clin. Rheumatol. 2015; 1 (21): 42-45.

22. Trudel M, Koussa M, Pontana F, Deru-elle P, Debarge V, Ducloy-Bouthors AS et al. Aortic dissection in pregnancy. GynecolObstetFertil. 2015; 43 (5): 388.

23. Gromova OA. Molekuljarnye mehaniz-my vozdejstvija magnija na displaziju soedinitel’noj tkani [Molecular mechanisms of magnesium influence on connective tissue dysplasia]. Displazija soedini-tel’noj tkani [Dysplasia connective tissue]. 2008; 1: 23-32. (in Russian)

24. Nechaeva GI, Jakovlev VM, Konev VP, Druk IV, Morozov SL. Displazija soedinitel’noj tkani: osnovnye klinicheskie sindromy, formulirovka diagnoza, leche-nie [Connective tissue dysplasia: basic

clinical syndromes, diagnosis formulation, treatment]. Lechashhij vrach [The-rapist], 2008; 2: 2-7. (in Russian)

25. Tvorogova TM, Vorob’eva AS, Nediffe-rencirovannaja displazija soedinitel’noj tkani s pozicii dizjelementoza u detej i po-drostkov [Undifferentiated connective tissue dysplasia with dizelementoza position in children and adolescents]. RMZh [RMJ]. 2012; 24: 12-15. (in Russian)

26. Zemcovskij JeV. Nedifferencirovannye displazii soedinitel’noj tkani. Sostojanie i perspektivy razvitija predstavlenij o nas-ledstvennyh rasstrojstvah soedinitel’noj tkani [Undifferentiated connective tissue dysplasia. Status and prospects of the development of ideas about hereditary disorders of connective tissue dysplasia]. Displazijasoedinitel’nojtkani [Dysplasia connect. Tissue]. 2008; 1: 5-9.(in Russian)

27. Kan NE, Amiraslanov JeJu, Tjutjunnik VL. Ball’naja shkala nedifferincirovannoj displazii soedinitel’noj tkani v prognoziro-vanii akusherskih oslozhnenij [Scale un-differentiated connective tissue dysplasia in predicting obstetric complications]. Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and gynecology]. 2014; 7: 7-9. (in Russian)

28. Nedifferencirovannaja displazija soedinitel’noj tkani. Jelektron. dan. Rezhimdostu-pa]: Doctors pb. 2010. URL: http://www. http ://doctorspb.ru/articles. php?article_id= 1591 (accessed 27 August 2010 ).

29. Kan NE, Tjutjunnik VL, AmiraslanovJe-Ju, Balushkina AA, Suhih GT. Aku-sherskie oslozhnenija i nedifferencirovannaja displazija soedinitel’noj tkani [Obstetric complications and undifferentiated connective tissue dysplasia]. Kli-nicheskaja i jeksperimental’naja hirurgi-ja [Clinical and Experimental Surgery]. 2015; 2: 2308-1198. (in Russian)

Репина Н.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.

E-mail: [email protected]

Бен Салха М. – аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.

E-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

Смешанное заболевание соединительной ткани в практике детского кардиоревматолога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Випадок ¡3 практики / Case Report

УДК 616-018.2:616.12-002.77

МУКВИЧ E.H., ВЕЛЬСКАЯ Е.А., ПЕТРЕНКО Л.Б., ЛЮДВИК Т.А.

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

СМЕШАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО КАРДИОРЕВМАТОЛОГА

Резюме. Представлены данные об этиологии, патогенезе, клинике и лечении смешанного заболевания соединительной ткани — синдрома Шарпа, описан сложный для диагностики случай собственного клинического наблюдения болезни у ребенка 3 лет.

Ключевые слова: смешанное заболевание соединительной ткани, диагностика, лечение, дети.

Большинство ревматических заболеваний имеют достаточно четкую нозологическую очерченность, которая отражена в основных диагностических критериях. Но иногда, особенно у детей младшего возраста, диагностика ревматических болезней бывает затруднительной, поскольку клинические проявления не соответствуют ни одной нозологической форме. В этой связи представляет интерес смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ).

СЗСТ (синдром Шарпа) — клинико-иммуно-логический синдром системного поражения соединительной ткани, который проявляется сочетанием отдельных признаков склеродермии (ССД), дерматомиозита (ДМ), системной красной волчанки (СКВ), появлением в высоких титрах антител к ядерному антигену, а точнее — растворимому ядерному рибонуклеопротеину U1, богатому уридином (Uj-RNP), который выделяют среди 15 антигенов вилочковой железы [1]. Первоначально U1-RNP считали специфическим иммунологическим маркером СЗСТ, однако на больших контингентах пациентов было установлено, что этот антиген обнаруживается при целом ряде других ревматических заболеваний, хотя в значительно меньших количествах. В последние годы в число заболеваний, признаки которых могут наблюдаться при синдроме Шарпа, включены также ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и синдром Шегрена [2]. Как и для других системных болезней соединительной ткани, для синдрома Шарпа характерны системность поражения, стадийность развития и мозаич-ность клинических проявлений. Обычно одновременно наблюдаются симптомы 2—3 заболеваний.

Термин «СЗСТ», предложенный G. Sharp и соавторами в 1972 году, первоначально рассматривали

как перекрестный синдром ревматических заболеваний. В настоящее время болезнь, или синдром, Шарпа выделяют как самостоятельную нозологическую единицу, хотя при длительном наблюдении в катамнезе доказана возможность его трансформации в СКВ, ССД или ДМ [3]. Динамическое наблюдение за больным ребенком может исключить гипердиагностику и определить ту форму болезни, черты которой в данном конкретном случае проявятся в динамике.

Распространение СЗСТ в Украине не изучено. В зарубежной литературе сведения более обширны, в основном исходят из Японии, Германии и США. Среди описанных случаев СЗСТ преобладают лица женского пола. Возрастной диапазон колеблется в пределах 5—80 лет (G. Sharp, 1977 г.), средний возраст 37 лет [4]. Более поздние сообщения подтверждают сведения о том, что женщины болеют в 4—6 раз чаще (Venables P.J.W., 1994), причем в молодом возрасте (до 30 лет) это соотношение еще выше — 1 : 16. Сообщения о детях с данной патологией в отечественной литературе практически не встречаются, среди российских ученых немногочисленны [2].

Имеется определенная связь с наследственностью: у 66 % больных антитела Ut-RNP ассоциируются с HLA-DR4-фенотипом. Предполагают, что развитие синдрома Шарпа обусловлено сходством между полипептидом Ut-RNP и антигенными детерминантами ретровирусов, в результате чего ау-тоантитела, вырабатывающиеся к антигенам эк-

зогенного ретровируса, реагируют с собственным рибонуклеопротеином (молекулярная мимикрия). Согласно мнению Alacron-Segovia, антитела к Uj-RNP проникают в Т-лимфоциты-супрессоры и разрушают их. Пролиферация Т-хелперов, стимулирующих В-лимфоциты, способствует запуску аутоиммунных процессов. Основным иммунологическим маркером является стойкое повышение титра АТ к Uj-RNP, чувствительному к РНКазе и трипсину, вероятно, связанное с постоянной антигенной стимуляцией и нарушением регуляции клеточного иммунитета [5, 9].

По МКБ-10 СЗСТ рассматривается в подклассе «Системное поражение соединительной ткани» XII класса (М35).

Клинические проявления СЗСТ включают суставной синдром с развитием полиартралгий, артритов, отечности кистей рук, воспалительную миопатию проксимальных мышечных групп, снижение моторики пищевода и поражение легких. Клинически мышечные поражения проявляются миалгиями; мышечной слабостью проксимальных участков; уплотнением мышц. Кожные поражения манифестируют склеродермоподобными изменениями; телеангиэктазиями; эритематозными и гипо- или гиперпигментированными пятнами; развитием дискоидной волчанки; алопецией; пе-риорбитальной пигментацией [1]. Синдром Рейно формируется у 85 % больных и может появиться за несколько лет до других симптомов [4].

Почти у всех больных отмечаются полиартрал-гии, а у 75 % — явный артрит. Чаще артрит не ведет к деформациям, но все-таки возможны эрозивные изменения суставов и деформации, напоминающие картину ревматоидного артрита [2]. У 80 % больных выявляются изменения пищевода в виде снижения давления в области нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров и уменьшения амплитуды перистальтики в дистальных отделах органа, при этом чаще у больных с такими нарушениями жалобы отсутствуют. Также у 80 % всех больных констатируют изменения со стороны легких. Значительное снижение диффузионной способности легких можно обнаружить еще до того, как появятся клинические признаки. При рентгенологическом исследовании выявляется плеврит, диффузные интерстициаль-ные инфильтраты. Со стороны сердца отмечают перикардит, возможен миокардит, приводящий к сердечной недостаточности. Поражение почек, неврологические поражения бывают нечасто, приблизительно у 10 % больных. Тригеминальная сенсорная невропатия, по-видимому, встречается при СЗСТ намного чаще, чем при других ревматических заболеваниях. Среди иных проявлений СЗСТ следует упомянуть также лихорадку, увеличение селезенки, печени, лимфоузлов, поражение кишечника, охриплость голоса. У 50 % больных развивается вторичный синдром Шегрена [7].

Данные лабораторных исследований свидетельствуют, что для больных с СЗСТ характерны

гипергаммаглобулинемия, гиперкомплементемия, повышенные титры циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), аспарагиновой аминотрансферазы, креатинфосфокиназы, определяются депозиты IgG, ^М, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты в пораженных тканях, свойственные другим системным болезням соединительной ткани [6].

К основным диагностическим критериям относят отек кистей, миозит, синовит, синдром Рейно, акросклероз.

Диагностика синдрома Шарпа (по критериям Alarcon-Segovia Б., 1995 г.) основана на результатах клинических и серологических признаков. Для того чтобы диагностика СЗСТ не вызывала сомнений, необходимо наличие серологического маркера и трех клинических симптомов, при отсутствии серологического должно быть не менее 4 клинических критериев. При доминировании у больного трех склеродермических симптомов (отека кистей, синдрома Рейно, акросклероза) диагноз подтверждают при наличии синовита и/или миозита [2, 8].

Отягощенное течение синдрома Шарпа принято связывать с тяжелыми прогрессирующими висцеральными поражениями и их осложнениями. В литературе описано развитие эзофагита, легочной гипертензии, обусловленной пролиферативными изменениями сосудов, стриктур пищевода, инфаркта миокарда, почечной недостаточности, инсульта, перфорации толстой кишки. Летальность, по обобщенным данным пяти опубликованных исследований (касающихся 194 больных), составила 13 %, а продолжительность болезни варьировала в пределах от 6 до 12 лет [4, 6].

Общие принципы лечения и лекарственная терапия синдрома Шарпа сходны с применяемыми при СКВ. В большинстве случаев эффективны кортико-стероиды, особенно на ранних стадиях заболевания. Лечение предусматривает также нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, антималярийные препараты, метотрексат. Как правило, склеродермоподобные проявления СЗСТ хуже всего поддаются терапии [8, 9].

В связи с редкой встречаемостью и полиморфизмом клинической картины приводим собственное клиническое наблюдение.

Девочка А., 3 года, поступила в клинико-диагностическое отделение института с жалобами матери на повышение температуры тела ребенка до фебрильных цифр, похудание (более 2 кг), боли в суставах, конечностях, мышцах, периодически синюшный оттенок кистей, стоп, носогубного треугольника, невозможность самостоятельно встать, подняться по лестнице, одеться, отказ от ходьбы, запоры, снижение аппетита, выпадение волос. Заболела за месяц до настоящей госпитализации, когда появился частый жидкий стул до 15—20 раз в сутки, боли в животе, ногах, отсутствие аппетита. Через 3 недели присоединилась слабость, отечность коленных суставов, боли в мышцах, предпочитала лежать, плакала при попытке взять ее на руки, по-

ставить на ноги. В течение 10 дней лечилась в стационаре по месту жительства с диагнозом «реактивный полиартрит, вторичная кардиомиопатия, синдром раздраженного кишечника с запорами». В связи с нарастанием тяжести состояния и неэффективностью терапии направлена в ГУ «Институт ПАГ НАМН Украины».

Из анамнеза жизни известно, что девочка от 5-й беременности, 4-х родов в срок, кесаревым сечением. Имеются особенности акушерского анамнеза матери: ребенок от 1-й беременности родился недоношенным в 32 нед. с массой 1,5 кг — девочка, умерла на 2-й день жизни от пневмопатии, 2-я беременность — здоровый ребенок, мальчик 9 лет, 3-я беременность — медаборт, 4-я беременность — доношенный мальчик, умер через 10 часов после родов от пневмонии, родовой травмы. Девочка родилась с массой тела при рождении 3320 г, длиной тела 54 см, с оценкой по шкале Апгар 7—9 баллов. Находилась на грудном вскармливании 4 месяца. Привита БЦЖ в роддоме. Прививка против гепатита не проведена, остальные по календарю. В 2,5 года перенесла ветряную оспу. Аллергические реакции мать отрицает. Последний год после начала посещения детского коллектива часто болела респираторными заболеваниями.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое, обусловленное интоксикационным, кожным, мышечным, суставным, кардиальным синдромами. Обращали на себя внимание выраженные симптомы интоксикации: вялость, бледность, плаксивость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита. Кожа и подкожно-жировая клетчатка туловища, проксимальных отделов конечностей деревянистой плотности, невозможно взять кожу в складку на этих участках, блеск кожи, амимичное выражение лица, ограниченное открытие рта, синюшный оттенок кистей, стоп как проявление синдрома Рейно, капилляриты на ладонях и стопах (рис. 1).

Суставной синдром проявлялся артралгиями, синовитами обоих коленных суставов, контракту-

Рисунок 1. Капиллярит ладоней и пальцев кисти у ребенка А., 3 года, с синдромом Шарпа

рами локтевых, лучезапястных суставов (рис. 2). Обращали на себя внимание мышечная слабость, болезненность и плотность мышц при пальпации, приглушенность сердечных тонов, систолический шум над всей сердечной областью, тахикардия, а также лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, осип лость голоса.

С учетом клинического статуса ребенка, поли-органности поражения высказано предположение о системном заболевании соединительной ткани с проведением дифференциальной диагностики между ювенильным системным склерозом, полимиозитом.

Клинический анализ крови: гемоглобин 104 г/л, эритроциты 4,23 Т/л, тромбоциты 373 Г/л, лейкоциты 13,8 Г/л, эозинофилы 13 %, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 40 %, лимфоциты 35 %, моноциты 7 %, СОЭ 16 мм/ч. В предоставленных по месту жительства ребенка анализах крови также обращала на себя внимание эозинофилия — 22 и 19 %.

В биохимическом анализе крови общий билирубин 10,8 мкмоль/л, тимоловая проба 15,8 ед, АЛТ 62 ммоль/л, АСТ 139 ммоль/л, мочевина 3,59 ммоль/л, креатинин 0,064 ммоль/л, глюкоза крови 4,66 ммоль/л, мочевая кислота 217 ммоль/л (норма 140—420 ммоль/л), антистреп-толизин < 200 IU/ml, ревматоидный фактор отрицательный, креатинкиназа 37 U/l (норма 24—170), креатинкиназа-МВ 32 U/l (норма до 25).

Протеинограмма: общий белок 80,4 г/л, альбумины 53,1 г/л, «j 4,8 %, а2 8,4 %, ß 10,9 %, у 23,1 %, А/Г коэффициент 1,13. С-реактивный белок — отрицательный. Коагулограмма: ПТИ — 79 %, время рекальцификации — 112 с, фибриноген общий — 2,22 г/л, фибриноген В — отрицательный.

Уровень антикардиолипиновых антител aCLIg/ IgM 32 GPL (норма < 10GPL), антифосфатидил-сериновых антител aPSIg/IgM 8,6 U/ml (норма < 10 U/ml), антифосфатидилэтаноламиновых aPEIg/IgM 9,0 U/ml (норма < 12 U/ml). Антитела

Рисунок 2. Склеродактилия — индурация и атрофия кожи, ограничение движений и сгибательные контрактуры у ребенка А., 3 года, с синдромом Шарпа

к односпиральной ДНК 0,7 (норма < 1,1), антитела к двуспиральной ДНК 0,7 (норма < 1,1), анти-нуклеарные антитела отрицательны, антитела к нативной ДНК не выявлены, ЦИК 0,105 г/л (норма < 0,025 г/л). AbIgGPM-Scl70 (ELISA) 0,56 (отрицательный). Антитела к ядерному рибонуклеопро-теину U1-2,9 U/ml (норма < 25,0).

Иммунограмма: IgG 14,0 г/л (норма 5,2— 13,6 г/л), IgA не выявлены (норма 0,4—1,4 г/л), IgM 4,3 г/л (норма 0,4—1,9 г/л). Повторно IgG 16,1 г/л, IgA 0,02 г/л, IgM 3,6 г/л. Анализ крови на активность фагоцитоза: HCT-тест: спонтанный — 19 % (N 5—12), стимулированный — 30 %, функциональный резерв — 11 %. Фагоцитоз: активность 36 % (N 40-60 %), интенсивность 5,0 (N 2-8).

Общий анализ мочи, моча по Нечипоренко в динамике без патологии. Копрограмма без воспалительных изменений.

По данным инструментального обследования на рентгенограмме органов грудной клетки — легочный рисунок усилен. В обоих легких корни инфильтрированы, деструктивны, определяются участки фиброза. Синусы свободны. Границы сердца без особенностей.

Рентгенография коленных суставов — без видимых патологических изменений. УЗИ тазобедренных суставов — патологии не выявлено. УЗИ коленных суставов: полость правого — 7 мм, левого — 8 мм. Оболочки суставов утолщены. Эхоприз-наки синовита обоих коленных суставов.

ЭКГ при поступлении — синусовая тахикардия, ЧСС 158-161 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, в динамике — синусовая аритмия, ЧСС 129 уд/мин, выраженные обменные изменения миокарда. На ЭхоКГ — правые отделы сердца не увеличены. В полости левого желудочка определяется добавочная хорда. ЛЖ: КДО 36 мл, КСО 12 мл, УО 24 мл, ИУО 39 мл/м2, ИММ 70 г/м2, ФВ 67 %, ССп 36 %, ЧСС 132-114-116, пролапс МК 1-й ст., гемодинамически незначимый. При доп-плер-ЭхоКГ на МК пролапс 1-й ст., гемодинамиче-ски незначимый.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах: ПЗР правой доли — 88 мм (+ 15 мм), левой доли — 42 мм, край печени острый, контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы обычная, незначительно равномерно повышена. Желчный пузырь удлиненной формы, не увеличен в размерах, стенка не уплотнена, не утолщена, содержимое анэхогенное. Поджелудочная железа визуализируется полностью, не увеличена в размерах, структура однородная, эхогенность паренхимы обычная, с множественными тонкими линейными гипер-эхогенными структурами. Селезенка увеличена в размерах — 78 х 33 мм, эхогенность паренхимы не изменена, структура неоднородная за счет мелких множественных гипоэхогенных участков. Почки расположены типично, не увеличены, эхогенность паренхимы почек не изменена, ЧЛС не уплотнена. Сосудистый рисунок почек правильный, симме-

тричный. Визуализируются множественные мезен-териальные лимфатические узлы размером 7—15 мм, овальной формы, пониженной эхогенности. Между петлями кишечника визуализируется незначительное количество жидкости. Петли тонкого кишечника растянуты пищевым содержимым с повышенной перистальтикой. Слизистый слой терминального отдела кишечника утолщен, при цветном доппле-ровском картировании (ЦДК) с повышенной ва-скуляризацией. Толстый кишечник с выраженными явлениями метеоризма, при ЦДК с повышенной ва-скуляризацией. Заключение: ультразвуковые признаки диффузных изменений паренхимы печени, незначительных реактивных изменений паренхимы поджелудочной железы и селезенки, реактивного энтероколита. Увеличение размеров печени, селезенки. Мезаденит.

УЗИ желудка с водной нагрузкой: в желудке натощак определяется умеренное количество жидкости. Диаметр пищевода натощак — 10,2 мм. Просвет не определяется. После водной нагрузки диаметр пищевода — 10,8 мм, просвет — 2,4 мм, толщина стенки — 2,1 мм. Небольшой обратный ток жидкости по пищеводу. Слизистый слой не утолщен, контур ровный. После наполнения жидкостью желудок опущен, большая кривизна на 5 мм выше пупка. Толщина стенки желудка в области тела 2,9 мм, в области пилорического отдела 3,1 мм, двенадцатиперстной кишки — 2,8 мм. В просвете желудка определяются единичные гиперэхогенные включения (слизь). Слизистый слой желудка, пилорического отдела двенадцатиперстной кишки не утолщен, контур ровный. Эвакуация содержимого из желудка своевременная. Определяются антиперистальтические волны с умеренным обратным током жидкости из двенадцатиперстной кишки в желудок. Заключение: ультразвуковые признаки гастроэзофагеально-го, дуоденогастрального рефлюкса. Гастроптоз.

УЗИ щитовидной железы: ультразвуковые признаки диффузного зоба 3-й степени. С учетом соно-графических данных исследованы гормоны щитовидной железы: ТТГ 1,3 ммоль/л (норма 0,17—4,05), Т4 83,3 нмоль/л (норма 60—160), антитела к тирео-пероксидазе 19,6 ммоль/л (норма до 20). Заключение эндокринолога: диффузный нетоксический зоб 3-й ст.

УЗИ вилочковой железы: ультразвуковые признаки диффузных изменений паренхимы вилочко-вой железы. Нельзя исключить гипоплазию тимуса.

Электронейромиография (ЭМНГ) — ЭНМГ-признаки умеренного снижения скоростей проведения возбуждения нервами верхних и нижних конечностей моторными волокнами, силы сокращения мышц экстензоров стоп и пальцев — до 60— 75 % от нормы, флексоры стоп и пальцев — в пределах возрастной нормы, что может свидетельствовать об умеренно выраженной полиневропатии верхних и нижних конечностей. При в/м игольчатой ЭМГ мышц нижних конечностей спонтанная активность мышечных волокон не выявлена. В режиме умерен-

ного мышечного напряжения регистрируются ПДЕ нормальной средней амплитуды и длительности. ЭМГ признаков острых текущих изменений в мышцах не выявлено.

С целью исключения паранеопластического процесса проведена компьютерная томография органов грудной и брюшной полости (протокол № 405497). На серии томограмм тимус дифференцируется размером до 1,8 х 0,8 х 1,5 см. В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурны. Проходимость трахеи и крупных бронхов не нарушена. Сердце и структуры средостения без особенностей. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Синусы диафрагмы свободны. Печень увеличена — краниокаудальный размер до 1,4 см, обычной плотности, внутрипеченочные протоки не расширены, очаговых образований не определяется. Желчный пузырь рентгенконтраст-ных конкрементов не содержит. Поджелудочная железа не изменена. Селезенка однородной структуры, размером 7,5 х 7,2 х 5,0 см, по переднему ее краю добавочная селезенка до 1,0 см диаметром. Почки обычной формы и расположения, структурно не изменены. Надпочечники не увеличены. Лимфатические узлы не определяются. Область матки и придатков без особенностей. Жировая клетчатка таза не инфильтрирована. Мочевой пузырь с ровными и четкими контурами. Стенки его не изменены. В полости и проекции устьев мочеточников признаков наличия рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Лимфоузлы таза, подвздошной и пресакральной локализации не увеличены. Костно-деструктивных и очаговых склеротических изменений не выявлено. Заключение: КТ-признаки гипоплазии тимуса, гепатомегалии, начальных проявлений спленомегалии, добавочная селезенка.

Для окончательной верификации диагноза проведена биопсия кожно-мышечного лоскута внутренней поверхности бедра (№ 3709-16/15-2): в препаратах представлены участки кожи с подлежащими тканями. В эпидермисе явления субатрофии с участками истончения надсосочковых участков мальпигиевого слоя. В ростковых отделах очаговая вакуольная дистрофия базальных клеток. В со-сочковом и сетчатом слоях дермы явления дезорганизации соединительной ткани, мелкоочаговые лимфо-макрофагальные инфильтраты в сетчатом слое, очаговый микроваскулит. Вокруг отдельных придатков кожи лимфо-макрофагальная инфильтрация. Определяется очаговая субатрофия придатков кожи. Архитектоника мышц нарушена. Отмечается вариабельность толщины мышечных волокон, с наличием истонченных, нормальных и единичных гипертрофированных волокон, местами разделенных фиброзными прослойками различной степени зрелости. Имеются очаговые дистрофические изменения. Отмечается наличие лимфоидных инфильтратов, как очаговых, так и в виде цепочек, ориентированных по перемизию. Выражены явления микроваскулита. Патанатомический диагноз:

морфологическая картина в представленных препаратах наиболее соответствует системному заболеванию соединительной ткани с явлениями васкулита.

Учитывая жалобы, клиническую симптоматику (выраженный интоксикационный, сосудистый — синдром Рейно, кожный — индурация, капилляри-ты, блеск кожи, мышечный — миозит, суставной — акросклероз, контрактуры, синовит, кардиальный, легочный синдромы, гепатоспленомегалию), данные лабораторного обследования (эозинофилия, повышение АСТ, креатинкиназы-МВ, антикардио-липиновых антител, ЦИК и уровня у-глобулинов), а также результаты гистоморфологического исследования кожно-мышечного лоскута, установлен клинический диагноз: смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), начальный период, активная фаза, активность 1—11 степени с поражением сосудов (синдром Рейно), кожи (индурация, капилляриты), мышц (миозит), суставов (контрактуры, склеродактилия, синовит), сердца (кардиомиопатия), легких (пневмофиброз), ЦНС (полиневропатия), гепатоспленомегалия. Сопутствующий диагноз: диффузный нетоксический зоб 3-й степени. Иммунодефицитное состояние.

Несмотря на то, что у данного ребенка не зарегистрировано повышение уровня антител к ЦЯ^Р, у пациента присутствуют 4 критерия синдрома Шарпа: синовит (подтвержденный ультразвуковым исследованием коленных суставов), миозит (по данным биопсии и лабораторных исследований), синдром Рейно и склеродактилия, что соответствует данным В.А. Насоновой о том, что повышение уровня антител к и1ЯМР регистрируется только в 78,2 % случаев [3, 5].

Рекомендованная диета, обогащенная белком, дополнена лечебной питательной смесью «Ресурс-юниор». Терапия включала: глюкокортикостерои-ды из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону, панан-гин, плаквенил (6 мг/кг/сут), а также дезагреганты (курантил), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), селективный блокатор медленных кальциевых каналов (нифедипин), карсил, неуро-бекс, отвар семени льна, массаж, ЛФК.

На фоне терапии отмечена позитивная клиническая динамика. Спустя 2 недели лечения улучшилось самочувствие, девочка стала более контактна, жалоб не предъявляет. Нормализовалась температура тела, уменьшился цианотичный оттенок кистей и стоп, значительно повысилась двигательная активность: самостоятельно встает, садится на горшок, с удовольствием играет с другими детьми, на руки к матери не просится, походка не нарушена, появились активные движения мимической мускулатуры, пальпация кожи, мышц безболезненна, уменьшились размеры лимфатических узлов, печени и селезенки. Нормализовались показатели периферической крови, АЛТ, АСТ.

Особенностью данного случая стал полиморфизм клинической картины аутоиммунного заболевания при отсутствии антител к и1ЯМР у ребенка

раннего возраста. Для установления окончательного диагноза СЗСТ потребуется многолетнее наблюдение и повторное тщательное обследование больного, поскольку иногда СЗСТ — лишь этап в развитии другой ревматической нозологии.

В заключение нужно отметить, что синдром Шарпа — редкое заболевание соединительной ткани, которое быстро прогрессирует без адекватного лечения с развитием тяжелого интоксикационного, миопатического, суставного, кожного, сосудистого, легочного, сердечного синдромов, лимфаденопатии. Лабораторно выявляют гипер-у-глобулинемию, повышение ЦИК, высокие титры антител к ядерному рибонуклеопротеину. Характерными особенностями синдрома Шарпа являются относительная редкость вовлечения в патологический процесс почек, высокая эффективность глюкокортикостероидной терапии и довольно благоприятный прогноз. При адекватном лечении у ряда больных описаны многочисленные ремиссии на фоне поддерживающих доз кортикостероидов или даже без них [4, 6].

Список литературы

1. Шуба Н.М. Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) // Украгнський ревматологiчний журнал. — 2000. — № 1. — С. 29-32.

2. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.

3. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматология: Учебное пособие для врачей в вопросах и ответах. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. — 626 с.

4. Нацюнальний тдручник з ревматологи / За ред. В.М. Ко-валенка, Н.М. Шуби. — К.:МОР1ОН, 2013. — 672с.

5. Ревматология: национальное руководство/ Под ред. Е.Л. Насонова, В.А Насоновой. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720с.

6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия: В 2т.: Пер. с англ./Подред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. — Т. 1. — С. 905-906.

7. Alarcon-Segovia D., Cardiel M.N. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease study of 553 patients // J. Rheumatology. — 1989. — Vol. 16 (3). — P. 328-334.

8. Sharp G.C., Sigsen B.N. (Eds.) Mixed connective tissue disease in arthritis and allied conditions / D.J. McCarty. — Philadelphia, 1985. — 64.

9. Venables P. Overlap syndromes and mixed connective tissue disease: Copeman’s textbook of rheumatic diseases/ J. Scott. — Edinburgh, 1994. — 2. — 1269-1277.

Получено 08.01.15 U

Мукв1ч О.М., Бельська O.A., Петренко Л.Б., Людв1к Т.А. АУ «1нститут пед!атрИ акушерства i пнеколопIНАМН Украни», м. Ки!в

ЗМШАНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОТ ТКАНИНИ В ПРАКТИШ ДИТЯЧОГО КАРДЮРЕВМАТОЛОГА

Резюме. У статп представлеш даш про етюлогш, патогенез, клшку та лшування змшаного захворювання спо-лучно1 тканини — синдрома Шарпа, описаний складний для дiагностики випадок власного клМчного спостере-ження хвороби в дитини 3 ротв.

Kro40Bi слова: змтане захворювання сполучно1 тканини, дiагностика, лшування, дти.

Mukvych O.N., Belska O.A,. Petrenko L.B., Liudvik T.A. State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine

MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE IN THE PRACTICE OF PEDIATRIC CARDIORHEUMATOLOGIST

Summary. The article presents the data on the etiology, pathogenesis, clinical manifestations and treatment of mixed connective tissue disease — Sharp syndrome, describes a hard-to-diagnose case of our own clinical observation of the disease in a 3-year-old child.

Key words: mixed connective tissue disease, diagnosis, treatment, children.

cyberleninka.ru

Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Undifferentiated connective tissue disease

Недифференцированное заболевание соединительной ткани – Undifferentiated connective tissue disease

Признаки и симптомы

диагностика

лечение

Прогноз

Рекомендации

внешняя ссылка

Смешанное заболевание соединительной ткани – Ревматология

Смешанное заболевание соединительной ткани — Медицинский портал «МЕД-инфо»

Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и эндокринная патология Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Смешанное заболевание соединительной ткани

Клиническая диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Смешанное заболевание соединительной ткани в практике детского кардиоревматолога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Добавить комментарий Отменить ответ