Объем движений в суставах таблица: Таблица 3 – Оценка объема движений в суставах – Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах)
Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах)
Информация актуальна на: 02 сентября 2012
|
Сустав |
Движение |
Норма
|
Ограничение движения |
||
|
|
умеренное |
значительное |
|||
|
Плечевой с плечевым поясом |
сгибание разгибание отведение |
180 40 180 |
115 30 115 |
100 20 100 |
80 15 80 |
|
Локтевой |
сгибание разгибание пронация супинация |
40 180 180 180 |
80 150 135 135 |
90 140 90 90 |
100 120 60 60 |
|
Кистевой |
сгибание разгибание отведение: |
75 65 |
35 30 |
20-25 20-25 |
15 15 |
|
|
радиальное; ульнарное |
20 40 |
10 25 |
5 15 |
2-3 10 |
|
Тазобедренный |
сгибание разгибание отведение |
75 180 50 |
100 170 25 |
110 160 20 |
120 150 15 |
|
Коленный |
сгибание разгибание |
40 180 |
60 175 |
90 170 |
110 160 |
|
Голеностопный |
подошвенное сгибание; |
130 |
120 |
110 |
100 |
|
|
тыльное сгибание (разгибание) |
70 |
75 |
80 |
85 |
ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ
(в градусах)
| Сустав | Движение | Норма | Ограничение движения | ||
| незначительное | умеренное | значительное | |||
| Плечевой с плечевым поясом | сгибание разгибание отведение | 180 40 180 | 115 30 115 | 100 20 100 | 80 15 80 |
| Локтевой | сгибание разгибание пронация супинация | 40 180 180 180 | 80 150 135 135 | 90 140 90 90 | 100 120 60 60 |
| Кистевой | сгибание разгибание отведение: | 75 65 | 35 30 | 20-25 20-25 | 15 15 |
| радиальное; ульнарное | 20 40 | 10 25 | 5 15 | 2-3 10 | |
| Тазобедренный | сгибание разгибание отведение | 75 180 50 | 100 170 25 | 110 160 20 | 120 150 15 |
| Коленный | сгибание разгибание | 40 180 | 60 175 | 90 170 | 110 160 |
| Голеностопный | подошвенное сгибание; | 130 | 120 | 110 | 100 |
| тыльное сгибание (разгибание) | 70 | 75 | 80 | 85 | |
анатомия человека, строение, функции и виды суставов, норма движения и профилактика заболеваний
ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу – НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:
Читать полностью >>>Что такое степень подвижности?
Определение объема движений в суставах и оценка функциональности пораженного сегмента верхних или нижних конечностей нередко осуществляется с изучения врачом степени их подвижности. Такая диагностика проводится только специалистом медицинского учреждения. Исследуя движения пораженных сочленений активного и пассивного характера, врач угломером определяет угол их максимального сгибания и разгибания в одной поверхности.
Фиксирование подвижности осуществляется в воображаемой вертикальной плоскости, которая проходит спереди назад и разделяет тело человека на левую и правую части. Такое обследование дополняет клиническую картину суставного недуга, способствует постановке точного диагноза и назначению действенной терапии.
В основном измерение объема движений в крупных сочленениях рук и ног проводится гониометром на шарнире. Такой угломер, фиксирующий объем движений в плечевом суставе, складывается из 2-х браншей, объединенных специальным шарниром и полудугой со шкалой от 0° до 180°. Амплитуда движения в тазобедренном суставе или голеностопных структурах нередко меряется гониометром с 4-мя браншами, похожими на ромб.
Определение объема движений в суставах
Всегда проверяют объём
активных движений в суставах, а при их
ограничении — и пассивные. Объём движений
определяют при помощи угломера, ось
которого устанавливают в соответствии
с осью сустава, а бранши угломера — по
оси сегментов, образующих сустав.
Измерение движений в суставах конечностей
и позвоночника производят по международному
методу SFTR(нейтральный — 0°, S— движения в сагиттальной
плоскости, F— во фронтальной, Т
— движения в
трансверсальной [поперечной] плоскости,
R— ротационные
движения).
Нулевое (нейтральное) положение
для верхних конечностей — положение
опущенной руки; для нижних конечностей
— расположение ног параллельно друг
другу — ось конечности образует с
биспинальной линией угол 90°. Плечевой
сустав — исходное положение с опущенной
рукой, проверяют отведение, приведение,
сгибание и разгибание.
Рис.
1-3. Измерение объема движений в суставах
верхней конечности
и локтевое отведение. В случаях нарушения
функций суставов верхней конечности
функционально выгодным положением для
неё будет: отведение 70—80°, передняя
девиация 30°, сгибание в локтевом суставе
90°, в лучезапястном — тыльное сгибание
под углом 25°. Исходное положение
тазобедренного и коленного суставов —
прямая нога (0°). В тазобедренном суставе
проверяют сгибание, разгибание,
приведение.
Рис.
1-4. Измерение объема движений в суставах
нижней конечности: а, б, в
и отведение, в коленном —
сгибание и разгибание. В голеностопном
суставе исходное положение (0°), стопы
под углом к голени — 90о,
проверяют сгибание (Рис. 1-4), разгибание,
отведение и приведение, функционально
выгодное положение нижней конечности
для ходьбы: сгибание в тазобедренном
суставе 25-30°, отведение 10°, сгибание в
коленном суставе 10°, в голеностопном
суставе 10°.
Что ограничивает амплитуду движений?
| Область поражения | Амплитуда движений, угол в градусах | ||
|---|---|---|---|
| Сгибание | Разгибание | Отведение | |
| Плечевая структура | 180 | 40 | 180 |
| Локтевые сочленения | 40 | 180 | 90 |
| Кисть и фаланги пальцев | 75 | 65 | 20—40 |
| Тазобедренный сустав | 75 | 180 | 50 |
| Колено | 40 | 180 | – |
Частичное ограничение или полное отсутствие активности в сочленениях называются контрактурами или анкилозом. Контрактура — это ограничение пассивной подвижности, а развитие анкилоза вызывает полную неподвижность. При таком заболевании различают функционально выгодное и функционально невыгодное положение каждого элемента в суставных структурах ноги или руки.
На краях суставной поверхности или на расположенных возле них костях есть выступы, ограничивающие амплитуду движений. К примеру, бугорок плечевой кости, который соприкасается с началом лопаточного отростка, ограничивает функциональность рук. Еще важным элементом суставов являются связки, представляющие собой пучки волокон, удерживающих кости в специальном положении. Они крепятся так, что обеспечивают надежную фиксацию составляющих хребта и никоим образом не препятствуют их передвижению.
Измерение длины и окружности конечностей
Для изучения изменения колебания верхних и нижних конечностей от положения свободного равновесия одна бранша устройства закрепляется по оси проксимального отрезка, а другая — вдоль дистального. Очень важно, чтобы стержень шарнира совмещался с осью сочленения. При этом отсчитывать углы следует только с анатомического расположения рук или ног.
- значительным;
- умеренным;
- незначительным.
- Подвижность плечевых суставов исследуется с анатомического расположения конечности, когда рука свисает. Отсчет для фиксации амплитуды колебаний движения в плечевом суставе начинается с 0.
- Для голеностопа патологическое изменение пределов колебания меряется при положении стопы по отношению к голени под углом, который составляет 90°.
- При выяснении ротационной подвижности бедренной кости нога размещается по оси тела, а надколенник должен быть развернут точно кпереди.
- Для локтевого сустава изначальное положение — полноценное разгибание предплечья (180°). Для проверки его пронации и супинации следует согнуть предплечье в локте под 90° и положить кисть в сагиттальной плоскости.
- Чтобы выяснить пределы колебания лучезапястья, закрепляется его дистальная часть по осевой черте предплечья (180°).
- Функциональные изменения в тазобедренном суставе, коленном или кистях фиксируются при исходном положении разгибания до 180°.
Измерение длины и окружности конечностей
производят как поврежденной конечности,
так и здоровой. Полученные данные
сравнивают, что дает представление о
степени анатомических и функциональных
нарушений.
При измерениях больной должен быть
правильно уложен: обращают внимание на
таз, чтобы он не был перекошен, а линия
соединяющая передневерхние оси должна
быть перпендикулярна срединно-сагитальной
плоскости тела.
Различают истинную или
анатомическую длину конечности и
функциональную. На верхней конечности
анатомическую
длину определяют
Рис.
1-5. Измерение анатомической и функциональной
длины конечностей: а, б
измерением от большого
бугорка плечевой кости до локтевого
отростка и от локтевого отростка до
шиловидного отростка локтевой кости.
Функциональную длину
— от акромиального отростка лопатки
до конца фаланги III
пальца. Анатомическую
длину нижней конечности
определяют (рис. 1-5) от большого вертела
бедренной кости до наружной лодыжки,
функциональную
— от верхней передней подвздошной ости
таза до медиальной лодыжки.
Измерение окружности сегментов
конечностей производят в симметричных
местах на одинаковом расстоянии от
опознавательных костных выступов.
Например: окружность бедра в средней
трети измеряют на 15-20 см выше от верхнего
полюса надколенника.
Биопсия и гистологические исследования
Морфологические исследования у экстренных
травматологических больных проводятся
крайне редко. Они могут потребоваться
при срочных ампутациях для документального,
в последующем, подтверждения
нежизнеспособности тканей отсекаемой
конечности.. Другой причиной экстренного
морфологического исследования может
стать интраоперационная находка, когда
во время экстренного или планового
вмешательства находят образование
неясной этиологии, но с предполагаемой
угрозой малигнизации. В таких случаях
показана биопсия.
Биопсия. Применяется для получения
предварительного гистологического
диагноза. Она может быть пункционной,
аспирационной и открытой. По времени
забора материала — предварительной и
срочной (момент операции).
К пункционной биопсииприбегают
при труднодоступных для открытой биопсии
очагах или подозрение на образование,
более просто диагностируемое с помощью
пункции. Для ее выполнения используют
специальные шприцы со специальными
иглами, которыми в момент прокола
забирают столбик материала для
исследования.
Более достоверный метод биопсии –
аспирационный, когда доступ к объекту
исследования достигается с помощью
троакара, а аспирация способствует
более обширному изъятию тканей для
исследования.
Наиболее точное представление о
морфологии патологической ткани дает
открытая биопсия.Она должна выполняться
как серьезная операция (чаще под общим
обезболиванием) с соблюдением всех
правил асептики и антисептики. Разрез
мягких тканей делают небольшим, но
достаточным для визуального определения
патологических или подозрительных
тканей и забора нужных участков для
последующего исследования. Чаще открытую
биопсию назначают при опухолевых
процессах у стационарных больных в
момент операции (срочная биопсия).
Рентгенологические методы исследования
с момента их появления и до настоящего
времени играют ведущую роль в диагностике,
изучения динамики консолидации и
разрешения травм опорно-двигательной
системы. На эту работу отводится почти
половина всего рабочего времени любого
рентгенологического отделения.
Казалось бы, что может быть проще, чем
постановка диагноза повреждения костного
скелета по рентгенограмме. Но так может
считать лишь дилетант, далекий от
понимания формирования диагноза
повреждения сегмента опорно-двигательной
системы. Чтобы заключение врача было
безошибочным он должен хорошо знать
рентгеноанатомию и физиологию скелета,
его возрастные особенности, начиная с
формирования скелета ребенка и кончая
старческими изменениями.
Врач, читающий
рентгеновский снимок должен представлять
стандартные укладки пациента во время
исследования и возможные искажения
изображения при их погрешностях. Кроме
того, не следует забывать о так называемых
рентгенологических находках: особенностях
развития скелета, непостоянных костях,
аномалиях, дисплазиях и редко встречающихся
или просто хронических вялотекущих
заболеваниях. Вот небольшой перечень
знаний, необходимых для постановки
диагноза при самом простом исследовании
– рентгенографии.
И все же, одно из основных условий
правильной постановки диагноза является
тщательное клиническое изучение больного
в целом и места повреждения – в частности.
Диагностическое клинико-рентгенологическое
наблюдение считают наиболее полноценным,
если травматолог-ортопед сам овладевает
чтением рентгенограмм, а не строит свои
выводы только на данных письменного
заключения рентгенолога.
Рентгенологическая наука не стоит на
месте, появилось большое число новых
исследований, поэтому диапазон врачебных
знаний должен постоянно расширяться.
В последние четверть века получили
широкое распространение новые методы
диагностической визуализации, такие
как ультрасонография, сцинтиграфия,
компьютерная томография (КТ) и
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная рентгеновская томография
– метод послойной визуализации
органови тканей в аксиальной
проекции. Во время исследования узкий
пучок рентгеновских лучей «просматривает»
тело больного по окружности на уровне
крайнего противоположного слоя. Проходя
через тени, он частично поглощается и
затем регистрируется датчиками, где
преобразуется в электрический сигнал,
Множество электрических сигналов, неся
в себе информацию о рентгеновском
изображении, трансформируются в
аналоговую цифровую форму и передаются
в компьютер.
На основании цифрового
кода процессор компьютера строит
плотностное изображение исследуемого
слоя, видимое на экране дисплея. Метод
позволяет четко выделить структуру
костного вещества, определить плотность
кости, произвести измерения, изучить
состояние мягких тканей, суставных
хрящей, стенок позвоночного канала,
построить объемное изображение скелета.
Магнитно-резонансная томография –
визуализация тонких слоев тканей тела
человека в любой плоскости. Метод основан
на способности ядер водорода (протонов),
находящихся в тканях организма, отвечать
на воздействие стабильного магнитного
поля и переменной радиочастотной волны.
Во время исследования пациент помещается
в диагностический тоннель магнита, в
котором имеется и установка для наведения
радиосигнала на исследуемый слой.
Радиочастотный импульс приводит к
резонансному возбуждению протонов и
отклонению их от оси вращения на 90 или
180 градусов. По окончанию импульса
возникает релаксация протонов,
сопровождающаяся выделением энергии
в виде МР-сигнала. После этого ядра
водорода возвращаются в исходное
положение.
Энергия релаксированных
ядер водородааааа регистрируется,
преобразуется в цифровой код и поступает
в мощные компьютеры, где используется
для реконструкции изображения. Наиболее
мощный МР-сигнал характерен для мягких
тканей. На МР-томограммах прекрасно
отображаются мышцы, жировые прослойки,
хрящи, сосуды, костный и спинной мозг,
межпозвонковые диски, надкостница.
Костная ткань МР-сигнал не дает.
Остеосцинтиграфия – радионуклидная
визуализация скелета. Метод осуществляется
с помощью остеотропных радиофармацевтических
препаратов (РФП), введенных ынутривенно.
Включение их в костную ткань отражает
состояние кровотока в кости и интенсивность
в ней обменных процессов. Гамма-излучение
радиоактивной метки регистрируется
гамма-камерой и преобразуется в видимое
изображение.
Движущийся стол гамма-камеры
позволяет визуализировать распределение
РФП во всем скелете. В норме отмечается
сравнительно равномерное и симметричное
накопление РФП в скелете. При опухолевых
метастазах выявляются «горячие очаги»
Гиперфиксация РФП отмечается в области
перелома, при остеомиелитах, артритах,
первичных злокачественных опухолях
костей. Локальное снижение концентрации
РФП наблюдается при асептическом некрозе
кости.
Ультразвуковое сканирование (сонография)
– послойная визуализация органов и
тканей на ультразвуковых установках.
Метод основан на использовании
ультразвуковых волн с частотой выше 20
кГц. Они хорошо проникают через ткани
и способны частично отражаться от границ
двух сред с различной плотностью.
Отраженный эхосигнал служит для
формирования изображения на экране
дисплея. Метод наиболее информативен
при изучении мягких тканей. При
исследовании выявляют разрывы сухожилий,
выпот в суставе, пролиферативные
изменения синовиальной оболочки,
синовиальные кисты, абсцессы и гематомы
мягких тканей, инородные тела мягких
тканей.
Основные выводы
Оценка амплитуды движений в суставах — доступное и незатратное определение патологии, позволяющее проверить и выяснить, насколько ограничено двигательное свойство пораженных сочленений.Неправильный объем движения, измененный угол разгибания и их сгибания, нарушение амплитуды свидетельствуют о деструктивных процессах в костно-суставной системе.
Чтобы восстановить функциональность в суставах конечностей, врач, изучив отклонения этих показателей, назначает лечение. Суставная терапия зависит от стадии недуга и основной причины его развития, поэтому она индивидуальна для каждого пациента. К действенным методам восстановления суставной подвижности и нормализации амплитуды относятся ЛФК и физиотерапевтические мероприятия.
Анатомия человека, строение и функции суставов
Суставы являются узлами для соединения костей, обеспечивающими скелет человека подвижностью. Любые действия прежде всего обуславливаются участием этих элементов, поэтому их состояние особенно важно для организма. Сустав считается двухслойной сумкой, окружающей места соединений отдельных частей скелета.
Концы всех составляющих скелета в районах соединений отличаются особой формой: у одной из них имеется выпуклость, а у другой есть специальное углубление. Первую часть называют суставной головкой, а вогнутую — ямкой. Поверхности углублений, равно как и головки, покрыты упругим гладким хрящом, снижающим трение и играющим роль амортизатора во время сотрясений и толчков при движениях.
Специалисты пользуются угломерами, для того чтобы установить функциональность узловых соединений. Это позволяет выявить их состояние и назначить соответствующее лечение. Оказывается, что измеряется объем движений в суставах, в градусах.
Аппаратно – программный комплекс «Плантовизор»
Данный прибор выпускается международной
ортопедической компанией ООО «Интурспорт»
в г. Ярославле (рис. 1-26).
Рис. 1-26. Проведение
обследования на АПК «Плантовизор»
Главным отличием является цифровая
фотосъемка плантарной поверхности стоп
с последующей обработкой в компьютерной
программе «Кастинг Созвездие». В
программе применена технология
«MouseMark» с корреляционными
коэффициентами, для получения
графико-математических показателей
стопы: длины, ширины стоп, формы и
коэффициента распластанности переднего
отдела, коэффициента продольного
уплощения, угла Шопарова сустава, угла
отклонения первого пальца, высоты
продольного свода (до таранной, ладьевидной
костей, до нижней поверхности мягких
тканей), индекса таранной и ладьевидной
кости, таранно-опорного угла, угла
позиционной установки заднего отдела
стопы и голени и т. д. (рис. 1-27).
Рис. 1-27. Рабочий
экран АПК «Плантовизор»
Обработка стоп
снизу
Для врачебно-призывных комиссий
военкоматов показатели
интерпретируются в соответствии с
рентгенологическими нормативами.
Кроме того, возможна диагностика
вальгусной и варусной стопы и ряд других
показателей. (рис. 1-28).
Рис. 1-28. Рабочий
экран АПК «Плантовизор»
Обработка стоп
сзади
Аппаратно – программный комплекс «МБН
– Подоскан»
Комплекс выпускается фирмой МБН в г.
Москве. В основе его работы лежит не
фотосъемка, а сканирование поверхности
стоп (рис. 1-29). Собственно регистрирующая
и аналитическая часть программного
пакета позволяет в автоматическом
режиме методом последовательных шагов
формировать отчёт по исследованию.
Рис. 1-29. Внешний
вид АПК «МБН – Подоскан»
Комплекс предназначен для
проведения плантографического
исследования с целью диагностики
патологии стоп, врождённых и приобретённых
деформаций, плоскостопия, вальгусного
отклонения первого пальца и другой
патологии, а также для профилактических
исследований. Возможно вычисление
показателей по Штритеру и Годунову, а
также трехмерная визуализация поверхности
стоп. (рис. 1-30).
Рис. 1-30. Рабочий
экран АПК «МБН – Подоскан»
Артроскопия
Артроскопиясуставов на сегодняшний
день — самый точный и информативный
метод ранней и дифференциальной
диагностики повреждений и заболеваний
большинства суставов, что позволяет ей
оставаться эталоном для сравнения с
другими методами исследования. Этот
метод позволяет адекватно определить
дальнейший комплекс лечебных мероприятий
при той или иной патологии суставов,
направленный на нормализацию или
компенсацию его функции.
Метод артроскопии открывает новые
возможности в решении многих проблем,
связанных с заболеваниями суставов.
Она обладает наибольшей диагностической
ценностью по сравнению с лучевыми
методами исследованиями и позволяет
одновременно с диагностикой с помощью
артроскопического инструментария
произвести необходимое хирургическое
вмешательство, наименее инвазивно,
воздействуя на параартикулярные и
внутрисуставные структуры, по сравнению
с артротомией, и тем самым сокращает
сроки лечения пациентов.
Становление этого метода у нас в стране
связано с деятельностью сотрудников
ЦИТО (З. С. Миронова, С. П. Миронов,
О. А. Ушакова, А. К. Орлецкий).
Внедрение его в практику
ортопедо-травматологичеких учреждений
страны началось после проведенного на
базе ЦИТО международного семинара по
артроскопии совместно с немецкой фирмой
K. Storzи
группой зарубежных артроскопистов в
1989 г.
В настоящее время широко используется
артроскопическая диагностика повреждений
и заболеваний тазобедренного, коленного,
плечевого, локтевого, кистевого и
голеностопного суставов.
— неясная клинико-рентгенологическая
картина при повреждениях,
— воспалительные или дегенеративные
процессы,
— неблагоприятные исходы предшествующих
операций,
— необходимость в точной информации о
внутрисуставной патологии для определения
лечебной тактики и выбора метода
операции,
— необходимость определения показаний
для выполнения хирургической артроскопии.
— воспалительные заболевания кожных
покровов,
— острый гнойный процесс,
— тугоподвижность сустава (фиброзный
анкилоз).
По мнению большинства авторов,
эффективность диагностической
артроскопии, применяемой в сочетании
с другими методами исследования,
достигает 100%. Информация, полученная
при диагностической артроскопии часто
вносит поправки в клинико-рентгенологический
диагноз, позволяет отказаться от операции
или изменить ее характер, выбрать более
рациональный операционный доступ или
положительно решить вопрос о
целесообразности артроскопической
операции.
Эластичность связок
Эластичность связок дает возможность совершать движения разной амплитуды, не подвергая человека опасности получить травму. Правда, в случае предельных нагрузок волокна способны отсоединяться от места прикрепления и разрываться в том числе. С возрастом их эластичность оказывается значительно меньше.
Функционирование суставов невозможно без мышц, которые приводят их в движение. Несмотря на то что мышечные ткани не являются составной частью соединительных узлов, без них они не могут действовать.
Каков объем движений в суставах в норме, интересует многих.
Объем движений в тазобедренном суставе
Сгибание в пределах тазобедренного сустава можно мерить, находясь на спине либо на здоровом боку. Угломер приставляют к наружной поверхности соединения. Винт устройства находится на уровне большого вертела. Одна бранша проходит по наружной бедренной поверхности, а другая — по боковой части туловища.
Угол сгиба у здоровых людей отличается. Здесь играет роль подкожная жировая клетчатка, мускулатура. Поэтому для сравнения измеряют угол сгибания и в другой ноге. Каков же объем движений в суставах?
Допускается сгибание до шестидесяти градусов. В том случае, если больной способен разогнуть ногу до такого показателя, обозначают сгибательную контрактуру бедра, равную 160°. Врач ориентируется на возможности больного. Когда же сгибание доходит до ста двадцати градусов, то отмечают сгибательную контрактуру бедра, равную 120°. Что касается нормы объема движений в тазобедренном суставе, то она составляет от ста двадцати до ста шестидесяти градусов.
Разгибание в пределах тазобедренного сустава определяют при нахождении больного в положении на животе либо же на здоровом боку. Угломер размещается с наружной поверхности туловища и бедра. Объем движений в суставах индивидуален у каждого человека и напрямую зависит от степени эластичности связок.
Угол между туловищем и бедром может быть сто шестьдесят пять градусов. Для того чтобы измерение получилось правильным, требуется следить, чтобы таз ни вперед, ни назад не наклонялся. Для этого здоровая нога обязательно должна быть прямой. Помощник врача должен фиксировать таз. Разгибание-сгибание в норме составляет: 10/0/130 градусов.
Объем движений в коленном суставе
В рамках измерения сгибания пациент может лежать на спине, а также на животе либо на боку, в зависимости от работоспособности проверяемых элементов. Угломер прикладывают с наружной поверхности ног, винт устанавливают на высоте суставной щели соединения. Сгибание в здоровом узле колена возможно до сорока пяти градусов, а разгибание — до ста восьмидесяти. В норме это значение составляет 5/0/140 градусов.
В том случае, если сгибание возможно до шестидесяти градусов, а разгибание — до ста пятидесяти пяти, следует отметить контрактуру коленного сустава, равную 155°. Амплитуду движений при этом отмечают в пределах от 155 до 60. Что касается здоровых коленных суставов, то в них показатель составляет от ста восьмидесяти до сорока пяти градусов.
Отведение и приведение в коленном соединительном элементе возможно при некоторых болезнях или после травм в результате повреждения связочного аппарата.
Профилактика заболеваний суставов
В первую очередь требуется проследить за своим весом. Кости не рассчитаны на большие нагрузки. Если не укреплять их, а разрушать путем употребления вредной пищи, то тем более они будут подвергаться повреждениям. Избыточный вес провоцирует болезни тазобедренного сустава и позвоночника. Необходимо, кроме упражнений, очень много ходить. Большую пользу приносят ежедневные прогулки по ступенькам.
Крайне важно избегать ношения тяжестей, особенно тогда, когда есть предпосылки для возникновения суставных заболеваний. Запрещено носить высокий каблук. Не рекомендуют принимать обезболивающие лекарства без консультации с доктором.
Как видно, измерение объема движений в суставах является важной процедурой в лечении опорно-двигательного аппарата.
Оценка двигательной функции суставов
Ориентировочную информацию о двигательной функции суставов мы получаем, наблюдая за походкой больного, его осанкой, манерой садиться, раздеваться, укладываться на кушетку, вставать. Существенно обратить внимание на момент перехода больного из одного положения в другое, так как в это время проявляется функциональная несостоятельность того или иного сустава.Детальное представление о двигательной функции сустава можно получить лишь при исследовании определенных активных и пассивных движений, а также при выполнении специальных двигательных тестов (приемов). Объем движений оценивается в градусах (рис. 27).
Рис. 27. Определение объема движений в суставах с помощью гониометра
Активные движения выполняются исследуемым по команде врача последовательно для каждой группы суставов отдельных суставов. Надо учитывать то, что движения отражают не только состояние суставов, но и мышц, фасций и сухожилий, состояние иннервации. Все движения должны, быть физиологичными и выполняться лишь до появления боли. Совершаются типичные для исследуемого сустава сгибание, разгибание, приведение, отведение, супинация, пронация, ротация. Вид и объем активных движений в конечностях и позвоночнике представлены в табл. 1, 2. Таблица 1. Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (Насонова В.А., Астапенко М.Г.)
Таблица 2. Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (Насонова В.А., Астапенко М.Г.)
Исследование движения в любом суставе начинается от гак называемого нейтрального нуля, исходной нулевой позиции. Для большинства суставов это означает физиологическое положение в покое, например, верхняя конечность опущена вниз, локтевой сустав находится в разогнутом состоянии, для нижней конечности — нога должна быть вытянута с разогнутым коленным суставом, Все суставы находятся в нейтральной позиции, когда человек стоит, опустив руки вдоль туловища и раздвинув их ладонями кпереди. Если уже имеется вынужденная установка в суставе под определенным углом, то исследование объема движений начинается с этого уровня, но измерение в градусах все равно проводится от нейтрального (нулевого) положения сустава, при этом обязательно указывается исходный угол ограничения подвижности.
Активные движения в суставе могут быть исследованы в условиях сопротивления выполнению определенного движения, оказываемого врачом (рис, 28). Этот прием в основном используется для оценки функционального состояния мышц, сухожилий (особенно мест их прикрепления — инсерций), сухожильных влагалищ.
Рис. 28. Исследование активных движений в лучезапястном суставе в условиях сопротивления, создаваемого врачом
Пассивные движения в суставе позволяют получить более точную информацию о его состоянии. Они выполняются с помощью врача при полном расслаблении мышц исследуемого, что исключает роль мышц и сухожилий в движении. Объем пассивных движений в норме в некоторых суставах может быть больше, чем объем активных движений. Однако если амплитуда движений становится чрезмерной, это уже признак патологии мышц, сухожилий, нервов.
Важно помнить то, что пассивные движения в суставе должны совершаться только в пределах физиологических возможностей и не более чем до появления болезненности.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Объём движений в суставах конечностей. — КиберПедия
Таблица объёма анатомически допустимых движений в суставах конечностей. (Курдыбайло С.Ф., Евсеев С.П., Герасимова Г.В., 2003).
| № | Название сустава | Функция | Объем анатомически допустимых движений (0) |
| Плечевой | Сгибание – разгибание | 130 – 150 | |
| Отведение | 90 – 100 | ||
| Ротация | 70 – 80 | ||
| Локтевой | Сгибание – разгибание | 140 – 150 | |
| Пронация – супинация | 140 – 170 | ||
| Лучезапястный | Сгибание – разгибание | 150 – 160 | |
| Отведение – приведение | 70 – 90 | ||
| Тазобедренный | Сгибание – разгибание | ||
| Отведение – приведение | 80 – 90 | ||
| Ротация | |||
| Коленный | Сгибание – разгибание | ||
| Голеностопный | Сгибание – разгибание | ||
| Отведение – приведение |
Способы оценки работы мышц
Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.
Для оценки мышц спины:
Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5—10 с.
Лежа на животе или сидя. Обследующий произволу двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.
Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5—10 с.
Сохранение равновесия, в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.
Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с песком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполнения, которая составляет не менее 1 мин.
Для оценки мышц брюшного пресса:
Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Обследующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коленям. Фиксируется количество повторений движений.
Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3—5 раз.
Наибольшей подвижностью обладают верхние конечности, играющие огромную роль при выполнении различных двигательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оценивается функция мышц и их утомляемость.
Характер и степень поражений верхних конечностей наглядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребенок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого задания определяется необходимость измерения амплитуды движения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее ограничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.
Измерение амплитуды движений в суставах верхних конечностей проводится индивидуально и в определенной последовательности. При этом определяется степень выраженности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:
0 баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пассивные и активные движения;
1 балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;
2 балла — значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% физиологической амплитуды движений;
3 балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляются движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;
4 балла — незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;
5 баллов — физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.
При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает существенных изменений.
Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного состояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплитуды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.
Для оценки координации движений верхних конечностей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомендоваться тестовые задания скоростного характера. Например, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10—15 с. выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание — с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера и выполнения.
Для оценки движений пальцев можно использовать следующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным выпрямлением и разведением. Подсчитывается количество движений за 10 с.
Для функциональной оценки возможностей верхних конечностей могут использоваться интегративные тесты.
1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребенок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ребенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнении задания отмечается наличие компенсаторных движений, интенсивность гиперкинезов и т.п.
2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматриваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.
«Колечко» — тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производится поочередное противопоставление цепного пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление мерного пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.
Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной последовательности. Регистрируется время выполнения теста.
С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитяной пряжи, застегивание – расстегивание ряда пуговиц и т.д.
Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних конечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообразные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функции ходьбы.
Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе, пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точностью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.
Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий, аналогично пробам для верхних конечностей.
У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.
1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с,
причем пациент может находиться в различных исходных
положениях. Полученные результаты позволяют определить
дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптимальную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.
2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в выполнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и качественные показатели проводимого теста.
Помимо этого в качестве тестового задания, проводимого на этапах лечения, может быть определение числа приседаний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное выполнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.
При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использована ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скорости, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.
Одним из критериев контроля может служить тест на удержание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, компенсаторные движения и т.д.
В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей статики тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных факторов.
Функциональные особенности кардиореспираторной системы, несомненно, должны учитываться при осуществлении физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давление, частоту дыхания и другие показатели.
Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих тактику восстановительного лечения и, соответственно, требующих объективного контроля. Применение современных диагностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, повышению психоэмоционального статуса и, как результат, достижению определенного уровня социальной адаптации.
Приложение 1
Значимость в баллах клинических показателей при детских церебральных параличах (НИИ травматологии и ортопедии им. Г.И. Турненра) (Шапкова Л.В., 2004).
| № | Клинические показатели | Оценка степени выраженности показателей в баллах | ||||
| 5 баллов | 4 балла | 3 балла | 2 балла | 1 балл | ||
| 1. | Способность самостоя-тельного передвижения | Ребенок лишен возможности самостоятельно передвигаться. | Ребенок может удерживаться в положении сидя. Стоит с поддержкой в неправильной позе. Шаг не сформирован, не ходит | Ребенок сидит с круглой спиной, сам присаживается, сам встает, стоит у опоры, ходит с поддержкой, походка деформирована. | Стоит и ходит самостоятельно, но с опорой. Походка неправильная, но может пройти большие расстояния. | Практически возможны все движения, сам ходит. |
| Произволь-ные движения рук | Отсутствуют или резко снижены. Отсутствуют хватательные реакции и реакции опоры. | Предметы руками не берет или берет с патологической установкой кистей, не удерживает. Не тянется к игрушке | Установка и движения рук неправильные, имеет место патологическая активность пронаторов и сгибателей предплечья и кисти. | Произвольные движения рук в полном или почти полном объеме | Производит сложные движения руками | |
| Состояние рефлектор-ной сферы | Выражены все патологические рефлексы, формирующие все патологические установки конечностей | Выражены тонические рефлексы, формирующие патологические установки в конечностях | С трудом преодолевает отдельные патологические установки | Легко преодолевает отдельные патологические установки | ||
| Тонус мышц | Тяжелые нарушения по типу спастичности или ригидности мозжечковой дистонии, гипотонии выражены во всех мышцах тела | Легкие нарушения того же характера. | Повышен в отдельных группах мышц верхних и нижних конечностей, преодолевается с трудом при движениях. | Патология мышечного тонуса легко преодолима при движениях | Не изменен | |
| Гиперкине-зы | Выражены | Незначительно выражены | Могут произвольно подавляться | Отсутствуют | ||
| Атаксия верхних и нижних конечностей | Выражены | Незначительно выражена | Отсутствует | |||
| Контракуры | Множествен-ные, стойкие в верхних и нижних конечностях | Органические контрактуры суставов нижних конечностей | Контрактуры крупных суставов, но больше – функциональные | Контрактуры в отдельных суставах, но они не препятствуют передвижению | Возможны остаточные легкие деформации в отдельных преимущественно мелких суставах пальцев рук, стоп. | |
| Способность к самообслу-живанию | Себя не обслуживает | Примитивно обслуживает себя (держит ложку, надевает некоторые предметы одежды) | Частично себя обслуживает – не застегивает пуговицы, не шнурует обувь | Не может исполнять отдельные сложные движения в процессе самообслуживания | Самообслуживание полное | |
| Речь | Непонятна окружающим | Та или иная форма дизартрии, задержка речевого развития. | Речевые нарушения заметны всем, но речь его понятна окружающим. | Нарушения речи не заметны для окружающих, но четко выявляются при специальном обследовании | Соответствует норме | |
| Зрительно-пространственное восприятие. | Грубые нарушения | Выраженный локальный эффект зрительно-пространственного восприятия с трудом поддающийся коррекции | Нарушения зрительно-пространственного восприятия, корригирующиеся в ходе школьного обучения. | Легкие нарушения зрительно-пространственного восприятия, выявляемые в при тестировании | Соответствует норме. | |
| Мышление | Доступны только простейшие обобщения | Развито только конкретное мышление | Уровень развития абстрактно-логического мышления отстает от возраста. | Испытывает трудности при освоении отдельных логических операций | Соответствует норме. | |
| Задержка психическо-го развития | Грубая задержка психического развития | Выраженная задержка психического развития с пространственными нарушениями | Задержка психического развития, с одним или несколькими нарушениями корковых функций | Легкая задержка психического развития | ||
| Недоразвитие интеллекту-альной сферы (по типу олигофрении) | Грубая дебильность, осложненная нарушением корковых функций | Умеренная дебильность | Легкая дебильность, осложненная нарушением корковых функций | Легкая дебильность с неврозоподобными проявлениями | ||
| Успевае-мость в школе (массовой, вспомогательной) | Отстает по всем предметам школьной программы | Отстает по большинству предметов школьной программы | Отстает по отдельным предметам | Успевает удовлетворительно | Успевает хорошо | |
| Нарушения поведения и эмоциональной сферы | Психопатоподобное поведение, постоянные конфликтные ситуации, на поддающиеся коррекции | Выраженные эмоциональноволевые нарушения в виде расторможенности, страхов или сниженного настроения. Частые конфликтные ситуации с трудом корригируются. | Эмоционально-волевые нарушения выражены умерено. Отдельные конфликтные ситуации хорошо корригируются. | Проявление нарушений эмоциональноволевой сферы и поведения обусловлены ситуацией и легко корригируются. | Отсутствуют | |
| Судорож-ный синдром | Полиморфные приступы более 4 -5 раз в месяц с изменениями личности по эпилептическому типу | Полиморфные припадки более 4 – 5 раз в месяц без изменений личности | Припадки с частотой 1 раз в месяц и реже. | Припадки в анамнезе, эпизодические, редкие. | ||
| Гипергеп-лионный синдром (по клиническим данным) | Выражен, проявления постоянные, не зависит от физической и умственной нагрузки, включая школьную в ЛФК. | Проявления после незначительной физической или умственной нагрузки | Проявления после значительной физической и умственной нагрузки | Эпизодические проявления после значительной физической или умственной нагрузки | ||
| Нарушения слуха | Больной не слышит обращенную речь | Тугоухость и выраженные нарушения фонематического слуха препятствуют общению с окружающими | Снижение слуха имеет место, но не препятствует общению | Негрубые нарушения фонематического слуха выявляется только при тестировании. | ||
| Масса тела | Отклонение от нормы до 20% | Отклонение от нормы 15% | Отклонение от нормы до 10% | Соответствует норме | ||
| Очаги хроничес-кой инфекции | Обострение | Стихание обострения | Неполная ремиссия | Ремиссии | Отсутствуют | |
| Интеркур-рентные заболевания | Неоднократно | Однократно во второй половине лечения | Однократно в начале или в первой половине лечения | Отсутствуют | ||
| Устойчивость к охлажде-нию, закаливание. | Резко снижена, закаливающие мероприятия не проводятся | Низкая, закаливающие процедуры проводятся по слабой нагрузке. | Пониженная, закаливание проводится по слабой нагрузке. | Удовлетворительная, закаливание проводится по средней нагрузке. | Расширение режима закаливания за пределы средней нагрузки. |
Приложение 2
Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах)
| Cустав | Движение | Норма | Ограничения движения | ||
| незначительное | умеренное | значительное | |||
| Плечевой с плечевым поясом | Сгибание Разгибание Отведение | ||||
| Локтевой | Сгибание Разгибание Пронация Супинация | ||||
| Кистевой | Сгибание Разгибание Отведение радиальное ульнарное | 20-25 20-25 | 2-3 | ||
| Тазобедренный | Сгибание Разгибание Отведение | ||||
| Коленный | Сгибание Разгибание | ||||
| Голеностопный | Подошвенное сгибание Тыльное сгибание (разгибание) |
Лекция 5.
Исходные положения и их обозначение:
ТЕМА № 1: ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Содержание занятия
Движение– основная функция опорно-двигательного аппарата. Поэтому одним из объективных методов исследования больных конечностей и позвоночника является измерение амплитуды активных и пассивных движений. Для того чтобы показатели измерений были сопоставимы, необходимо:
Унифицировать инструментарий, применяемый при измерениях.
Уточнить исходное положение при измерении каждого сустава конечности и позвоночника.
Принять единое обозначение результатов измерения.
При измерениях движений в плечевом суставе (отведение, сгибание, разгибание) исходным положением считается то, в котором сустав устанавливается при свободном опущенном вертикальном положении конечности, что обозначаем как 00.
При измерениях движений в суставах, расположенных между сегментами конечности (коленный, локтевой, лучезапястный) исходным положением считаем то, при котором оба сегмента конечности расположены по оси. Обозначаем это положение как 0°.
При измерении движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и приведение) исходным положением считаем горизонтальное положение нижней конечности (полное разгибание бедра и голени до положения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника). Это положение обозначаем как 0°.
При измерении супинации и пронации в локтевом суставе и ротации в плечевом исходным является согнутое положение исследуемой руки в локтевом суставе под прямым углом (90°)в среднем положении между пронацией и супинацией. Обозначаем это положение как 0°.
При измерении ротации в тазобедренном суставе исходным положением считаем горизонтальное положение всей нижней конечности, полное разгибание бедра и голени до расположения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника. Подошва стопы находится под прямым углом к голени. Это положение обозначаем как 0°.
При измерении движений в грудном отделе позвоночника, исходным положением является вертикальное положение туловища сидя, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи должны быть на одном уровне, голова в среднем положении (лицо обращено вперед), принимаем это положение за 0°.
При заболевании суставов объем активных движений часто значительно меньше пассивных. Поэтому нужно измерять активное движение (числитель) и пассивные (знаменатель) записывать в виде дроби.
Шейный отдел позвоночника.
Шейный отдел позвоночника наиболее подвижный. В нем возможны следующие движения: сгибание, разгибание, отведение вправо и влево, ротация или поворот вокруг вертикальной оси.
Исходное положение: больной сидит, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи на одном уровне, голова в среднем положении, лицо обращено вперед.
Сгибание(движение головы вперед) иразгибание(движение головы назад) определяется по положению линии, соединяющей наружный угол глаза и козелок уха по отношению к вертикальной линии. Одна бранша угломера идет вертикально вверх (неподвижная), другая: горизонтально через указанные точки.
При сгибании головы подвижная бранша (горизонтальная) смещается, образуется тупой угол (равный 130°)между вертикалью и линией, соединяющей глаз и ухо.
При максимальном наклоне головы назад угол равен 30°.
Отведение – наклон головы вправо и влево.
Определяется по положению средней линии лица по отношению к горизонтальной плоскости. При исходном положении эти линии находятся под углом 90°.Для измерения отведения угломер ставится во фронтальной плоскости перед лицом исследуемого. Винт на уровне подбородка. Одна бранша горизонтальная, другая проецируется на среднюю линию лица. Плечи на одном уровне, позвоночник выпрямлен. У здорового человека угол отведения равен 40°.
Ротация –движения позвоночника вокруг вертикальной оси.
Определяется поворотом головы в отношении фронтальной плоскости. Угломер в горизонтальной плоскости приставляется к голове сверху, к самой верхней ее точке. Одну браншу угломера устанавливают во фронтальной плоскости, ориентируясь по положению плеч. При измерении эта бранша остается неподвижной. Вторая бранша проецируется на среднюю линию лица, на кончик носа. При поворотах эта бранша следует за движениями головы. В исходном положении стрелка показывает 90°. При повороте головы стрелка приближается к неподвижной бранше, то есть к фронтальной плоскости. У здорового человека ротация головы в ту или другую сторону возможна до 30°.
ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА.
Возможные движения позвоночника: сгибание, разгибание, наклон позвоночника вправо и влево.
Сгибание(наклон туловища вперед) –обследуемый, не сгибая ног в коленных суставах, должен коснуться пола пальцами опущенных рук. Расстояние от конца третьего пальца до пола измеряется сантиметровой лентой.
Разгибание – или наклон позвоночника назад определяется следующим образом: при выпрямленном позвоночнике измеряется расстояние от вершины седьмого шейного позвонка до вершины остистого отростка пятого крестцового позвонка (до начала межъягодичной складки). Затем обследуемый максимально разгибает позвоночник, колени при этом разогнуты, руки свободно опущены. Снова измеряют расстояние между выше указанными точками. Разница в см. между этими двумя измерениями выражает степень возможного разгибания.
Для измерения боковых движений, наклона вправо и влево просят исследуемого сделать максимальный наклон в сторону. При этом движение должно быть строго во фронтальной плоскости, колени разогнуты. При наклоне вправо – правая рука, при наклоне влево – левая рука висит, разогнута в локте и кисти. Сантиметровой лентой измеряется расстояние от конца третьего пальца до пола.
Результаты записываются следующим образом: Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника:
вперед – 10см право – 30см;
назад – 6см влево – 25см.
ИЗМЕРЕНИЕ СКОЛИОЗОВ
При исследовании сколиозов и сопутствующих ему изменений костно-мышечной системы производится измерение степени искривления позвоночника и измерение асимметрии плечевого пояса и таза.
Прежде всего, измеряется рост, вес, окружность грудной клетки в покое, в период максимального вдоха и выдоха. Развитие мышц определяется как хорошее, среднее и слабое.
Обычно в положении стоя линия, соединяющая остистые отростки позвонков, проходит по середине спины и является вертикальной по отношению к плоскости пола.
При сколиозе позвоночник отклоняется от вертикали и образует дугу, вершина которой обращена вправо или влево.
Величину искривления определяют по степени отклонения позвоночника от вертикали, соединяющей 7-й шейный позвонок с 1-м крестцовым позвонком.
Пальпируя позвоночник, устанавливают верхнюю и нижнюю границу искривления и вершину дуги искривления. Затем в положении привычной осанки отпускают отвес от остистого отростка 7-го шейного позвонка и измеряют расстояние от линии отвеса до вершины искривления. Чем больше искривление, тем больше это расстояние. Если есть компенсаторное искривление в другом отделе, оно измеряется таким же образом.
Асимметрия плеч и лопаток определяется измерением расстояний от остистого отростка 7-го шейного позвонка до верхнего угла лопатки справа и слева.
Угол талии, то есть угол, образуемый верхней и нижней частью туловища, измеряется угломером. Угломер во фронтальной плоскости, винт совпадает с вершиной угла, то есть с точкой наибольшего поясничного изгиба, одна бранша направляется к головке плечевой кости, другая –к большому вертелу. Кроме того, измеряется высота треугольника (от вершины угла до внутренней поверхности опущенной руки в см.).
Более высокое положение плеча и лопатки наблюдается на стороне выпуклости искривления, а более выраженный угол и треугольник талии на стороне вогнутости искривления. Величина реберного горба измеряется сантиметровой лентой по наиболее выступающему ребру, которое соответствует вершине искривления. Измеряется расстояние от остистого отростка позвонка до мечевидного отростка грудины. Кроме того, учитывается количество ребер, входящих в горб.
В инструкции по обследованию ортопедического больного (Центральный научно-исследовательский институт протезирования и протезостроения) рекомендуется измерять величину реберного горба при наклоне туловища вперед. Она равна расстоянию от его вершины до уровня остистых отростков или поверхности реберной дуги противоположной стороны на том же уровне.
Глубину поясничного лордоза определяют, измеряя расстояние от остистого отростка 4или 5поясничного позвонка до вертикали, проходящей через вершину кифоза. Величина кифоза равна расстоянию от вертикали, проходящей через его вершину до остистого отростка С7.
Исследование ортопедического больного, как больных и с другими заболеваниями, проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода диагностики являются важными и ценными. Ведущим и решающим методом следует считать клиническое исследование больного. Данные рентгенологического и лабораторного исследования должны расцениваться как добавочные методы. К клиническим методам исследования относятся расспрос и данные объективного обследования.
Исследование ортопедического больного проводится в следующей последовательности:
Выяснение жалоб больного.
Расспрос больного и его близких.
Внешний осмотр.
Пальпация (ощупывание).
Аускультация (выслушивание).
Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах.
Измерение.
Определение мышечной силы.
Определение функции.
В некоторых случаях нельзя решать вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного. Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной.
Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Среди массы жалоб следует выделить основные. Учитывают, что больной предъявляет жалобы чаще на то, что ему причиняет болевые ощущения. Для ортопедических больных важно определение: локализации, характера боли, связь болевых ощущений с функциональной нагрузкой. Не учет этого обстоятельства со стороны врача может привести к неприятным последствиям.
РАССПРОС
При собирании анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания с начала его возникновения (начало заболевания – острое или хроническое, причина его возникновения, развитие болезни). Выясняют, какими ортопедическими изделиями и в течении какого срока больной пользуется, выполняют ли эти изделия (аппараты) свою роль.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Осмотр требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения. Клинический осмотр позволяет выяснить множество надежных признаков ортопедических заболеваний.
Осмотр больного должен быть всегда сравнительным с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей или с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы.
Органы опоры и движения – единая функциональная система, и отклонение в одной какой-нибудь части неизбежно связано с изменением в других отделах туловища и конечностей, компенсирующих дефект.
Изменения в туловище и конечностях оказывают известное влияние на внутренние органы. Поэтому нельзя ограничиваться исследованием лишь одного пораженного отдела. Больной для осмотра должен быть достаточно обнаженным. Заболевание и повреждение верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища. При жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего в стоячем положении или посадить больного на твердый, устойчивый и ровный табурет.
Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать в стоячем положении больного, при необходимости в положении лежа, но обязательно на твердой поверхности. При осмотре определяют физическое развитие и упитанность, наличие асимметрии туловища. Ее определяют по отклонению прямых линий, проходящих спереди от подбородка через яремную ямку и пупок к лонному сочленению, сбоку от наружного отверстия слухового прохода через акромион к вершине большого вертела и сзади от затылочного бугра через остистый отросток седьмого шейного позвонка к среднему крестцовому гребню.
При осмотре туловища в профиль определяют величину и форму физиологического лордоза (изгиб позвоночника вперед) и кифоза (изгиб назад), осанку больного. При правильной осанке больной, стоя у стены, касается ее пятками, ягодицами, спиной и затылком. Определяют форму горба (угловой, дугообразный), выявляют, нет ли натечников и свищей.
При ряде заболеваний и повреждений встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз нередко становится ясным еще до полного обследования больного.
Различают положения:
Активное.
Пассивное.
Вынужденное.
Эти положения могут относиться ко всему телу больного или ограничиваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Для диагностики наиболее важны два последних положения (пассивное и вынужденное).
ПАССИВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – всегда указывает на тяжесть заболевания или повреждения. Примером пассивного положения могут быть:
Паралич лучевого нерва (кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания, пальцы опущены. Движение пальцев возможны только в направлении дальнейшего сгибания).
Перелом шейки бедренной кости (нога лежит на горизонтальной поверхности вположении наружной ротации) и др.
ВЫНУЖДЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ – могут распространяется на все туловище (общая скованность при хроническом анкилозирующем спондило-артрите, при тяжелых формах церебрального детского паралича) или ограничиваться отдельными сегментами.
Вынужденное положение может быть вызвано:
болевыми ощущениями – щадящая установка. Больной принимает положение, при котором испытывает наименьшую боль. Примером вынужденного положения может служить поза больного с туберкулезным спондилезом шейного отдела – больной удерживает голову руками, пытаясь умерить толчки и уменьшить давление головы на пораженные позвонки.
При нарушении взаимно расположенных сегментов в суставных концах также наблюдается вынужденное положение (вывихи, анкилозы, контрактуры в различных суставах).
К третьей группе вынужденных положений относятся патологические установки, которые являются проявлением компенсации и часто отмечаются вдали от пораженного участка. Так, при укорочении конечности наблюдается наклонение таза. Приведенное положение бедра сопровождается отведением голени и приведением переднего отдела стопы.
Затем при осмотре определяют грубые изменения. К ним относятся:
Патологические установки в суставах – различные контрактуры, анкилозы, ригидность.
Изменения нормальной оси конечностей появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Нормальная ось нижней конечности: а) по В.О. Марксу проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец, представляя прямую линию; б) по В.Д. Чаклину ось проходит через переднюю верхнюю ость, середину надколенника и первый межпальцевый промежуток.
Соединение этих точек конечности не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. В норме ось конечности остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных в тазобедренном и коленном суставах конечностях.
Ось верхней конечности составляет линию, проходящую через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья.
При искривлениях конечности в области коленного сустава различают отклонения сустава кнутри: (genu valgum) или кнаружи (genu varum).Причина деформации может быть самая различная (повреждение мыщелка, недоразвитие эпифиза и его отставание в росте, рахит и др.).
Искривление отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов.
Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюдается при вывихах и подвывихах. Название вывихи и подвывихи получают по периферической части скелета (вывих бедра, предплечья и т.д.).
Исключение составляют вывихи позвонков и ключицы, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. (Б. К. Бабич).
Вывихи и подвывихи могут быть врожденными и приобретенными. Последние подразделяются по причине их возникновения на травматические, патологические и паралитические.
Нетравматические вывихи и подвывихи возникают в результате воспалительных изменений. Кроме того, причиной патологического вывиха может явиться неравномерный рост костей в длину на двух костных сегментах конечностей (голень, предплечье).
После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и нижележащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и тому подобное. Затем уже определяют отношение пораженной конечности к тазовому или плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдельных участках туловища и конечностей. Устанавливается характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.
ПАЛЬПАЦИЯ (ОЩУПЫВАНИЕ)
Важно представлять, что может быть обнаружено этим методом исследования. Пальпация применяется для общего исследования больного (органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы, развитие мышц и мышечный тонус и т.д.) и для изучения местного поражения. При ощупывании места поражения важно одновременно контролировать осмотром пораженной области; результаты пальпации, сопоставлять с данными рентгенограммы.
Ощупыванием определяется изменение местной температуры, подвижность кожных покровов, толщина кожной складки, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. При ощупывании области суставов определяются изменения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости в полости суставов, наличие свободных внутрисуставных тел (суставных мышей). Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различие в характере трения сочленяющихся поверхностей в здоровом и больном суставах.
При переломах этим методом можно определить крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, подкожную эмфизему (при переломах рёбер), пульсирующую гематому (при повреждении магистральной артерии). Важно помнить, что исследование должно проводиться щадяще, чтобы не причинять болевые ощущения и не вызвать дополнительные повреждения костными отломками.
ВЫСЛУШИВАНИЕ (АУСКУЛЬТАЦИЯ).
Метод аускультации при исследовании органов опоры и движения имеет ограничение в применении. Известные разнообразные шумы, возникающие при движениях патологически измененных суставов не являются характерными для того или иного заболевания.
Очень трудно бывает описать характер возникающих шумов в суставах и отдифференцировать внутрисуставные шумы от внесуставных, возникающих при движениях. Например, при хондропатии коленного сустава удается прослушать равномерный, более или менее продолжительный скрип, то усиливающийся, то ослабевающий в зависимости от положения сустава. Выслушивание при диафизарных переломах позволяет иногда контролировать сращение перелома (Арьев, Вайнштейн, Тихонов и др.).
К костному выступу одного из костных отломков прикладывается фонендоскоп, по другому отломку кости производится перкуссия. Отсутствие передачи звуков через область перелома указывает на несращение перелома. Наличие звука разной силы свидетельствует о степени костного сращения. Ценные указания дает выслушивание костных опухолей. Костные опухоли беззвучны. Исключением является бурно растущая остеогенная саркома, которая в некоторых случаях позволяет обнаружить при выслушивании отчетливые пульсирующие шумы широко развитой сосудистой сети новообразования.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:
Положением конечности при ограничении подвижности в суставе.
Объемом движений в суставах.
Компенсаторными приспособлениями соседних отделов.
Мышечной силой.
Подвижность начинают исследовать с объема активных движений в направлении, допускаемом структурой исследуемого сустава. Затем следует установить границы пассивной подвижности. Если у больного возникает болевое ощущение, то данный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах измеряется угломером. При обозначении направления движения следует помнить, что движение в сагиттальной плоскостиобозначается как сгибание и разгибание (флексия и экстензия), для стопы и кисти следует добавить подошвенное, тыльное, ладонное сгибание. Движение вофронтальной – отведение и приведение (абдукция и аддукция). Для кисти добавляют радиальное и ульнарное. Движениявокруг продольной осиназываются наружной и внутренней ротацией. Объем движений в суставах исчисляется от исходных положений.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Исходным положением надо считать то положение, в котором сустав устанавливается при свободном вертикальном положении туловища и конечности.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.
Отведениев плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90°(без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.
Сгибание(поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20—30°(Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°.Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°.По Марксу – 70°.
Разгибаниепроисходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.
Ротациюплеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося .в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией).При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°,кнутри – около 90°(сравнить с ротацией другого плеча).По Марксу внутренняя ротация 60°,наружная ротация36°.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание.
При измерении сгибания и разгибанияв локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°,разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе.Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°,а разгибание до 160°,отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.
Супинация и пронацияпроисходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация –кисть ладонью вверх, пронация –ладонью вниз).Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90°(по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение –кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая –вдоль пятой пястной кости.
Угол разгибанияиндивидуально различен и равен 110°.
Сгибаниев здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевогоположения сгибание/разгибание80°/0°/70°).
При определении отведения и приведенияв лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.
Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°,приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению –радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).
ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ
Возможно: сгибание и разгибание.
Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3пальцев) стороне кисти.Сгибаниев пястно-фаланговом суставеII,III,IV,Vпальца возможно до 80°,разгибаниедо 0°.
Пястно-фаланговый сустав большого пальцаимеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.
В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев.Сгибаниевозможно до 90°,разгибаниедо угла 0°.
При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ