Мышечно тонический болевой синдром лечение – причины развития и виды патологии, клинические симптомы и особенности диагностики, современные и народные методы лечения, меры профилактики

Лечение мышечно-тонического синдрома | Компетентно о здоровье на iLive

В основе терапии мышечно-тонического синдрома лежит возвращение тонуса мышцам. В первую очередь, это поддержание определенного уровня физической активности. Это следует делать при помощи лечебной физкультуры, активно-пассивной гимнастики, изотонической гимнастики. Также важно чередовать расслабление с тонической нагрузкой, включать в режим тренировок дыхательные упражнения и релаксационные практики.

Вместе с этим необходимо проходить сеансы массажа и мануальной терапии, физиопроцедуры. Положительно сказываются водные процедуры, такие, как аквааэробика, душ Шарко, контрастный душ, лечебные ванны. При этом не стоит забывать о медикаментозном лечении, народных средствах, фитотерапии, гомеопатических средствах, витаминах.

Лекарственное лечение

Применяют лекарства строго по назначению врача, поскольку самолечение может быть чревато серьезными побочными эффектами и осложнениями. В качестве основных осложнений рассматривают ухудшение состояния, распространения атонии на другие участки. Именно консультация с врачом является главной мерой предосторожности, которая позволит обезопасить лечение, сделать его максимально эффективным, избежать побочных эффектов.

Если снижение мышечного тонуса сопровождается выраженным болевым синдромом, следует принимать обезболивающие средства. Довольно хорошо себя зарекомендовал парацетамол, который принимают по таблетке трижды в день.

Детям до 7 лет при появлении боли рекомендуется принимать панадол, по 1 чайной (мерной) ложке 4-5 в день.

Также для лечения болевого синдрома в комплексе со спазмами и судорогами, рекомендуется применять кабразепам в дозе 3-5 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки.

При сильной боли рекомендуют кетонал – 50 мг 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза 100-150 мг.

Мидокалм

Представляет собой лекарственный препарат, который назначают преимущественно для нормализации мышечного тонуса. Характерной чертой является то, что он оптимизирует тонус. При гипертонусе способствует снижению тонуса напряженных участков, при атонии, наоборот, приводит мышцу в тонус. Также назначают при радикулите, артрите, спондилоартрите, люмбалгии, остеохондрозе. Нормализует обменные процессы в мышечной ткани, суставах. Хорошо снимает боль, устраняет спазм, способствует протеканию восстановительных процессов. Назначают для восстановления после различных операций, в особенности, при восстановлении опорно-двигательного аппарата. Также эффективен при лечении язв, эрозий, рожистых воспалений, используется для заживления ран.

Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций. Применяют внутримышечно в виде уколов по 100 мг 2 укола в сутки. Если препарат назначают в таблетках, рекомендуется 150-450 мг в сутки (для взрослых).

Витамины

Обязательно принимать витамины. Они нормализуют обменные процессы в организме, повышают тонус мышц. Рекомендованная дозировка в сутки представлена ниже:

• В – 2-3 мг
• РР – 30 мг
• Н – 7-8 мкг
• С – 250 мг
• Д – 20 мкг
• Е – 20 мг.

Народное лечение мышечно-тонического синдрома

В качестве основы для приготовления отвара для лечебных ванн берется кукурузное масло, или любая другая жирная основа. Нагревается до теплого состояния. Лучше использовать водяную баню. В полученное масло вливают по 2 мл концентрированных экстрактов следующих растительных компонентов: сирень обыкновенная, кора крушины, листья мелиссы, корень валерианы, трава лапчатки гусиной. Используют для массажа, растираний.

Берут любой крем для тела. Лучше брать натуральный крем, без добавления примесей, ароматизаторов, красителей. Подойдет даже детский крем. В него добавляют по столовой ложке водных или спиртовых настоев корицы, гвоздики, цветков ромашки аптечной, цветков календулы. Можно добавить 1 мл водного настоя жгучего красного перца. Все это перемешивают до однородного состояния, используют для массажа и растираний. Также можно смазывать этим кремом болезненные участки перед сном.

Для общего укрепления организма применяют бальзам. Его готовят на основе коньяка. Для приготовления берут по 2 столовой ложки травы валерианы, корневищ аралии маньчжурской, корневища аира, плодов тмина, ромашки лекарственной и столовую ложку меда. Заливают коньяком, настаивают не менее суток. Пьют по 10 грамм в сутки.

Рассмотрим некоторые рецепты, которые широко применяют для лечения поясничного отдела позвоночника.

Для приготовления берут по столовой ложке концентрированного экстракта травы грыжника, тополя черного, 50 мл настойки коры чилибухи, чайную ложку масла эвкалипта, 10 мл свежего эктерицида. Все это настаивают минимум 3-4 дня, пьют по 50 мл в сутки.

Берут в равных долях омелу белую, листья буквицы, ветки полыни, листья трифоля, цветки бузины черной (из расчета одна десертная ложка на 500 мл спирта или коньяка). Настаивают не менее 5 суток, пьют в небольших количествах дважды в день, 28 дней.

В качестве основы берут водку или чистый спирт. Затем добавляют примерно по столовой ложке следующих компонентов: спирт муравьиный, спиртовая настойка плодов каштана, 5 капель спиртовой настойки белены, чайная ложка камфорного масла. Добавляют столовую ложку плодов шиповника, чайную ложку цитварного семени. Перемешивают до образования однородной консистенции, после чего отставляют и дают возможность застыть.

В обычный спирт (500 мл) добавляют по столовой ложке полыни обыкновенной, цветков розы дамасской, пижмы обыкновенной. Затем вносят 2-3 капли эфирного масла туи и можжевельника. Пьют по столовой ложке дважды в день.

Хорошо зарекомендовали себя укрепляющие и стимулирующие бальзамы, приготовленные на основе растительных средств, а также компонентов животного происхождения. Рассмотрим некоторые рецепты, применяемые в лечении шейного мышечно-тонического синдрома.

Для приготовления берут по столовой ложке меда, корней клевера, корней и травы одуванчика, листьев крапивы и гречихи. Все это настаивают минимум 3-4 дня, пьют по 50 мл в сутки. Курс лечения – минимум 28 дней (полный биохимический цикл).

Берут в равных долях лист кипрея, цветки тысячелистника, 10 мл сока хрена, 2 столовые ложки уксуса, 2 капли йода. Настаивают не менее 5 суток, пьют в небольших количествах дважды в день, 28 дней.

В качестве основы берут водку или чистый спирт. Затем добавляют примерно по столовой ложке следующих компонентов: аир болотный, одуванчик лекарственный, полынь горькая, василек синий. Добавляют столовую ложку свежего сока редьки черной, столовую ложку пюре хрена столового, 10-20 зерен горчицы. Перемешивают до образования однородной консистенции, после чего отставляют и дают возможность застыть.

В обычный спирт (500 мл) добавляют по столовой ложке наземной части растения волчец кудрявый, сок половины апельсина, чайная ложка сока чистотела, 50 мл спиртовой 96% настойки березовых почек и 5-6 сушеных цветков каштана. Затем вносят 2-3 капли эфирного масла кориандра и лимонника. Пьют по столовой ложке дважды в день.

Для устранения тораколюмбалгии с мышечно-тоническим синдромом нужно комплексное воздействие. Для этого нужно обратиться за консультацией к врачу. Но для того чтобы быстро снять боль, можно попробовать растереть болезненный участок с нанесением мази.

Для приготовления мази в качестве основы берут смалец, растапливают его на водяной бане, или на слабом огне до растворения, при постоянном помешивании. В полученную массу добавляют по 2 столовые ложки цветков колокольчика, веток березы, корень левзея, корень подорожника, 25-30 капель настоя элеутерококка. Все это перемешивают, до образования однородной консистенции. Снимают огня, дают возможность застыть. Применяют для растираний, в качестве массажного масла при проведении массажа. Наносят тонким слоем, стирают до полного впитывания. Хранить в условиях холодильника (на нижней полке).

В качестве основы для приготовления массажного масла берут примерно 100 мл смеси репейного, касторового и оливкового масел. Заранее готовят в огнеупорной посуде смесь следующих растительных компонентов: тмин обыкновенный, плоды рябины сибирской, мед, плоды шиповника, листья земляники (из расчета примерно по 2 столовые ложки каждого компоненты на 100 мл масла). Масло нагревают на слабом огне (не доводя до кипения). Как только масло разогрелось достаточно сильно, но еще не закипело, снимает его с огня, и заливаем заранее подготовленные травы.

В качестве основы берут смесь массажных базовых масел: масло персиковых косточек, масло проростков пшеницы в соотношении 1:2, добавляют по 2-3 капли масла касторового и облепихового. Перемешивают. В полученную смесь добавляют по 2 капли следующих эфирных масел: крапивы, березы, апельсина. Также добавляют 50 мл сока алоэ, 50 мл кагора и 5 грамм желатина. Тщательно перемешивают, используют во время массажа.

В качестве основы для приготовления массажного масла берется ланолиновый крем. В него вливают по 2 мл концентрированных экстрактов следующих растительных компонентов: корень петрушки, высушенная морская капуста, ядра лесного орешка, освобожденные от чешуи. Используют для массажа, растираний.

Берут любой крем для тела. Лучше брать натуральный крем, без добавления примесей, ароматизаторов, красителей. Подойдет даже детский крем. В него добавляют 150 мл сока алоэ, 150 грамм меда, 10 грамм сухого желатина, одно сырое яйцо. Все это перемешивают до однородного состояния, можно смазывать этим кремом болезненные участки перед сном.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лечение травами

Семя льна позволяет вернуть тонус, нормализовать обменные процессы, повысить эластичность, проводимость и сопротивляемость мышечной ткани и нервных волокон. Отвар семени полезно пить вместо воды. Предварительно семя следует прожарить на сковороде до образования коричневого оттенка, затем перемолоть на кофемолке и заваривать как кофе. Можно добавлять по вкусу мед и лимон.

Внутрь при атонии рекомендуется принимать отвар из почек березы. Быстро снимает спазмы, устраняет боль и восстанавливает тонус.

Корень руты лекарственной в виде отвара (чайная ложка на стакан воды) принимают в течение 28 дней для восстановления мышечного тонуса.

Гомеопатия

Гомеопатические средства следует принимать с соблюдением мер предосторожности. Основной мерой является внимательное изучение состава, а также предварительная консультация врача. Это позволит избежать побочных эффектов, таких как прогрессирование атонии, аллергические реакции, нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Рассмотрим рецепты основных мазей, которые рекомендуется применять при проведении сеансов массажа и мануальной терапии, для растираний болезненных участков.

Для приготовления мази в качестве основы берут рыбий жир, растапливают его на водяной бане, или на слабом огне до растворения, при постоянном помешивании. В полученную массу добавляют по 2 столовые ложки хвоща полевого, полыни обыкновенной, отвара водяного перца. Все это перемешивают, до образования однородной консистенции. Снимают огня, дают возможность застыть. Применяют для растираний, в качестве массажного масла при проведении массажа. Наносят тонким слоем, втирают до полного впитывания. Хранить в условиях холодильника (на нижней полке).

В качестве основы для приготовления массажного масла берут примерно 100 грамм жира нутрии и 30 грамм смальца. Все это растапливают до образования масла. Заранее готовят в огнеупорной посуде смесь следующих растительных компонентов: горечавка крестовидная, калужница болотная, лапчатка гусиная (из расчета примерно по 2 столовые ложки каждой травы на 130 мл масла). Масло нагревают на слабом огне (не доводя до кипения). Как только масло разогрелось достаточно сильно, но еще не закипело, снимает его с огня, и заливаем заранее подготовленные травы. Перемешиваем, накрываем сверху крышкой, настаиваем в темном месте сутки (при комнатной температуре). После этого масло готово к применению в качестве массажного масла. Также применяется для растираний болезненных участков, под компресс, для обертываний и промасливания.

В качестве основы берут смесь массажных базовых масел: масло персиковых косточек, масло авокадо и масло проростков пшеницы в соотношении 1:1:2, добавляют по 2-3 капли касторового и облепихового масла. Перемешивают. В полученную смесь добавляют по 2 капли следующих эфирных масел: масло девясила, сирени обыкновенной, эвкалипта. Тщательно перемешивают, используют во время массажа.

Также при снижении мышечного тонуса рекомендуется принимать теплые ножные ванны с отваром ромашки лекарственной (столовая ложка), морской солью (2 столовые ложки) и горчицей сухой (1столовая ложка). Быстро снимает усталость, приводит мышцы в тонус, снимает боль, спазмы.

Физиотерапевтическое лечение

Основные методы воздействия – лечение ультразвуком, микротоками, волнами различной длины. Применяется электрофорез, при помощи которого вводят лекарственные препараты непосредственно в поврежденную ткань. Довольно эффективным методом является акупунктура, также известная, как иглоукалывание.

ЛФК при мышечно-тоническом синдроме

Довольно хорошо зарекомендовал себя комплекс упражнений дл позвоночника.

Исходное положение. Следует принять максимально удобную позу, сидя на полу. Следует расслабиться, почувствовать все мышцы. Глаза лучше прикрыть. Вы должны почувствовать, как мышцы ягодиц соприкасаются с полом, расслабляясь при этом еще сильнее. Затем следует выровнять позвоночник, и сесть таким образом, чтобы нагрузка максимально равномерно распределялась по обеим ягодицам. Позвоночник при этом следует максимально выровнять.

Затем медленно поднимаем руки над головой, так, чтобы они выступали в качестве «продолжения» позвоночника. Продолжаем максимально вытягиваться к верху. Соединяем руки над головой. Повторяем упражнение 5-10 раз. Затем опускаем руки на колени, созерцаем состояние, прислушиваемся к своим ощущениям.

Плавно переходим к выполнению следующего упражнения. Руки медленно заводим за спину. Прижимаем руки к спине плотно. Наклоняем голову вниз. При этом плавно сгибаем позвоночник, начиная с шейного отдела, затем – грудной отдел, затем – поясничный, по возможности сгибаем и кобчик, крестец. Стараемся расслабиться, в таком положении стараемся почувствовать каждый участок тела. В такой позиции рекомендуется пробыть не менее 5 минут.

Помещаем ноги на колени, ладонями вниз. Стараемся максимально подтянуть поясничный отдел позвоночника вперед, затем прогибаемся (грудина вперед, поясница, кобчик – назад). Сидим в таком прогибе не менее 5 минут. Стараемся максимально расслабиться и прочувствовать каждый участок тела. Возвращается в исходное положение.

Переходим к выполнению следующего упражнения. Руки помещаем на колени. Правую руку помещаем на левое колено. Левую руку помещаем перед собой в вертикальном положении. Постепенно начинаем выводить левую руку вверх, а позвоночник сгибаем в правую сторону, опускаем вниз. Рука уходит вслед за позвоночником. Если получается, опускаемся настолько низко, чтобы рука касалась пола. Задерживаемся в такой позиции 5-6 минут. Затем медленно выходим в исходное положение.

Повторяем упражнение в той же последовательности, только в зеркальном отображении.

Затем опустите руки на колени, сядьте в удобное положение. Постарайтесь максимально расслабиться так, чтобы почувствовать все изменения, произошедшие в организме. Посидите примерно 5-10 минут с закрытыми глазами, в состоянии максимальной расслабленности. При этом сохраняйте внимание к происходящим изменениям, созерцайте ощущения.

Хирургическое лечение

К радикальным методам можно прибегать исключительно в том случае, если точно известна причина заболевания. Также сначала пробуют традиционные, медикаментозные методы, физиотерапию, и только в том случае, если эти методы оказались неэффективными, можно говорить об операции. Но есть случаи, когда операция является единственно возможным способом лечения. Иногда без операции не обойтись.

ilive.com.ua

Мышечно-тонический синдром: причины, симптомы и лечение

Мышечно–тонический синдром представляет собой мышечный спазм, который возникает рефлекторно. Часто этот синдром проявляется в период развития дегенеративных болезней позвоночника. Одним из распространенных заболеваний, вызывающих такой синдром, является остеохондроз.

Причины возникновения патологии

Воздействие повышенных нагрузок на мышцы спины на протяжении длительного времени может спровоцировать возникновение этого синдрома. После этого мышцы долгое время пребывают в напряженном состоянии. Вследствие этого возникает нарушение оттока крови и отечность в тканях вокруг мышцы. Отек, сдавливание нервных окончаний и сосудов, находящихся в мышечных волокнах, являются результатом спазма плотных мышц. Последствием такого воздействия может стать длительный болевой синдром. Боль усиливает спазм мышц, провоцируя рефлекторную реакцию.

Различные заболевания могут вызывать спазм мышечной ткани как защитную реакцию на внешние воздействия. Но когда этот процесс происходит постоянно, он может повлечь за собой изменения дегенеративного характера в мышечной ткани. Нормальное функционирование мышцы нарушается.

Виды и характерная симптоматика

Рецидив синдрома проявляется мышечным напряжением и уплотнением тканей. Количество производимых движений существенно снижается.

Выделяют такие виды синдрома:

1. Передней стенки грудного отдела. Болевые ощущения напоминают симптомы при стенокардии. Отличие от стенокардии заключается в том, что это заболевание не демонстрирует никаких изменений на ЭКГ. Во время двигательной активности боль снижается.
2. Передней лестничной мышцы. Увеличивается ее тонус, что может привести к синдрому запястного канала, который характеризуется сильными болевыми ощущениями на протяжении долгого времени и онемением кисти руки. Эта разновидность синдрома отличается тем, что она поражает одну сторону.
3. Нижней косой мышцы головы. Проявляется сильной непрекращающейся болью, которая возникает в затылочной области и усиливается при вращениях головы. Часто сопровождается схваткообразными болевыми приступами лицевых мышц.
4. Малой грудной мышцы. Мышечная ткань, подверженная дистрофическим изменениям, сдавливает сосуды и нервные волокна, проходящие под ней. Это препятствует нормальному кровоснабжению конечности. Возникает это заболевание чаще всего из-за профессиональной деятельности. Постоянно повторяющиеся движения приводят к микротравмам мышечной ткани и прогрессированию синдрома.
5. Синдром грушевидной мышцы. Зажатие седалищного нерва мышцей, которая управляет бедром. Боль пронизывает ягодичную область, может распространяться на верхнюю бедренную часть, голень и область паха. По ощущениям напоминает симптомы радикулита. Может возникнуть парестезия нижней конечности.
6. Синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Заболевания тазобедренного сустава и изменения в крестцово-подвздошных соединениях влекут за собой рефлекторную реакцию мышцы. Сопровождается чувством дискомфорта и боли при перемещении.
7. Судорожные спазмы икроножной мышцы. Могут возникнуть вследствие быстрого сгибания стопы, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Этот синдром может являться следствием недостаточного поступления в организм микроэлементов и витаминов, ведения малоподвижного (сидячего) образа жизни, нарушенного кровообращения.
8. Судорожные спазмы спины. Локализуется в средней части спины, их длительность может быть различной.
9. Лопаточно–реберный синдром. Сопровождается болезненным чувством в области лопаток (верхней части) и плечевого пояса. Боли могут распространяться в область груди. Может уменьшиться двигательная активность. Причиной такого синдрома выступают патологические изменения шейного отдела позвоночника и остеохондроз.
10. Подвздошно-поясничной мышцы. Вызвать такие последствия может травма этой мышцы или участка тела, на котором она находится. Еще одно основание для появления синдрома — изменения поясничного отдела позвоночника и мышц грудопоясничного сегмента, вызванные болезнями суставов и органов малого таза.
11. Цервикалгия. Локализуется в шейном отделе. Для нее характерными симптомами являются боль, мышечный спазм и ограничение подвижности шеи, а также головокружение и нарушение зрения. Отличается от других заболеваний внезапностью своего проявления.
12. Люмбалгия. Выражается в виде острой или хронической боли в поясничном отделе. Защемление спинномозговых нервных корешков является предпосылкой к развитию этого заболевания. Оно происходит в результате резких наклонов, подъемов тяжелых предметов и других видов активности. Болезнь бывает как правосторонней, так и левосторонней.

Основным симптомом этих заболеваний является ноющая боль, которая распространяется на большие участки тела. Она может охватывать всю левую или правую часть спины или же верхнюю часть с шейным отделом. Пациенту тяжело переносить такую боль, что приводит к нарушению сна и поиску наиболее удобного положения.

Еще один распространенный симптом — образование узелков в мышечной ткани, которые обнаруживаются при пальпации. В этих местах концентрируются болезненные ощущения. Их называют триггерными точками. Если заболевание длится долго, то в мышечных волокнах происходят отложения солей кальция. Это приводит к возникновению болезненных уплотнений.

Диагностика

При подозрении на заболевание следует обратиться к невропатологу, который проведет первичный осмотр. Он будет заключаться в пальпации уплотнений. При нажатии на эти участки болезненные ощущения могут усилиться, что будет свидетельствовать о наличии заболевания.

Пораженную область тела характеризует:

• нарушение питания тканей;
• ослабление рефлекторных реакций;
• локальное понижение температуры;
• бледность кожных покровов.

Необходимо выявить основное заболевание, которое стало причиной возникновения этого синдрома. С этой целью проводится рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Жалобы пациента, результаты обследования и лабораторной диагностики помогут поставить точный диагноз, на основании которого будет назначаться лечение.

Методы лечения

Лечение следует начинать с устранения главной причины—- заболевания, которое повлекло за собой такие осложнения.

В качестве медикаментозного лечения назначают миорелаксанты, среди которых наиболее распространенными являются Мидокалм и Сирдалуд. Чтобы снизить болевые ощущения и устранить воспалительный процесс, прописывают нестероидные противовоспалительные препараты Мовалис и Вольтарен.

Чтобы предотвратить возникновение импульсов в пораженных участках, назначают инъекции глюкокортикоидов и обезболивающих средств.

В качестве дополнительного лечения используют мануальную терапию и массаж, которые приводят мышцы в тонус, тем самым снижая болевые ощущения. Иглорефлексотерапия оказывает благоприятное воздействие на прохождение импульсов по нервным волокнам.

Для снижения нагрузки на позвоночник и нормализации кровообращения используют физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое вмешательство необходимо при наличии грыжи межпозвоночного диска. Лазерная термодископластика производит облучение пораженных межпозвоночных дисков. Такая операция стимулирует рост клеток хряща, ускоряя восстановительные процессы в организме.

После прохождения лечения для профилактики возникновения спазмов и поддержания мышечного тонуса используют физиотерапию, лечебную физкультуру и специально разработанные упражнения.

Если симптомы возобновились, необходимо срочно обратиться к врачу.

Заключение

Выполняя предписания и придерживаясь назначенного курса терапии, можно избавиться от мышечных болей и спазмов, тем самым ускорив процесс выздоровления. Необходимо регулярно проходить осмотр и консультацию у невропатолога. Чтобы избежать повторного возникновения заболевания, следует придерживаться умеренных нагрузок на спинной, шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Своевременная диагностика и лечение помогут предотвратить возникновение мышечного спазма и дальнейшее развитие заболевания.

ortocure.ru

Мышечно тонический синдром пояснично крестцового отдела позвоночника

Содержание статьи

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

 

Опасная патология радикулопатия пояснично крестцового отдела позвоночника может начаться у человека любого возраста. Это очень распространенное заболевание, от которого никто не застрахован. Однако уберечься от радикулопатии все-таки возможно. Как это сделать, расскажет предлагаемый материал.

Общие сведения

Радикулопатия, или корешковый синдром, развивается в результате усиленной компрессии нервных корешков спинного мозга. Это особая разновидность невралгии.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Существует несколько разновидностей этого заболевания. В зависимости от области локализации основного очага может развиться радикулопатия:

• шейная;
• грудная;
• поясничная;
• пояснично-крестцовая.

При наличии двух или более очагов поражения развивается также смешанная форма радикулопатии. Для уточнения характера патологий, вызванных корешковым синдромом, различаются радикулопатия инфекционного и дискогенного типов.

Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника — наиболее распространенная форма данной патологии. Ведь именно на этот отдел позвоночного столба приходится максимальная нагрузка.

В зависимости от конкретной

artrit.1posustavy.ru

Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов | Черненко О.А.

Проблеме лечения вертеброгенных болевых синдромов в спине посвящено немало монографий и статей, но общепринятых программ по ведению этой наиболее социально значимой и распространенной группы больных практически нет. Это связано с тем, что выявлением и реабилитацией этих больных занимаются врачи различных специальностей, в части случаев не имеющих специализированной нейроортопедической подготовки. Многообразие вариантов течения заболеваний, связанные с этим различия патогенеза болевого синдрома значительно затрудняют выбор адекватного, патогенетически обоснованного, комплексного лечения. Постоянные поиски способов избавления от страданий приводят к возникновению бесчисленных методов лечения. С традиционной точки зрения, наиболее надежным и эффективным представляются постельный режим и назначение фармакологических препаратов. В последнее время альтернативно предлагаются различные методы нелекарственной терапии (массаж, иглорефлексотерапия, электропроцедуры, вытяжение, гипноз, мануальная терапия и т.д.), и все они имеют своих защитников. Таким образом, сразу возникают вопросы о том, каким методам отдать предпочтение и при каком болевом синдроме оправдано сочетание различных лечебных мероприятий [1, 2, 3].

Основные причины боли в спине

Анатомические структуры пояснично-крестцового отдела позвоночника хорошо иннервированы, поэтому источником возникновения боли может быть любое анатомическое образование. Ощущение боли связано с активацией ноцицепторов в поврежденных структурах. Раздражение ноцицепторов передается в центральную нервную систему (ЦНС) и вызывает комплекс физиологических и психологических реакций, формирующих ощущение боли, и соответствующие рефлекторные и поведенческие изменения. Среди прочих соматовегетативных реакций развивается более или менее локализованный мышечный спазм, представляющий собой защитный физиологический феномен, ограничивающий подвижность пораженного отдела позвоночника. Кроме указанного наиболее частого механизма боли, обусловленного заболеваниями позвоночника, другими причинами могут быть длительная компрессия нервных корешков или развитие зон локальных функциональных и морфологических изменений в мышцах (триггерных зон), также вызывающих боль – миодистрофический, или миофасциальный синдром. Очень часто именно спазмированные мышцы становятся причиной боли, что запускает вторичный “болевой круг“, сохраняющийся в течение длительного времени за счет нейрональных механизмов – путем активации нервных путей на периферии [3–5].

Рефлекторные болевые синдромы

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и не сопровождаются неврологическим дефектом. В реализации болевого синдрома на пояснично-крестцовом уровне огромное значение придается дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, травме копчика [6, 7].

Клиническая картина люмбаго, люмбалгии, люмбоишалгии, миофасциального синдрома, варианты течения и их интерпретация в настоящее время достаточно широко освещены в литературе [1–6, 8, 9]. Остановимся лишь на наиболее сложных вопросах восстановительной комплексной терапии этих синдромов. В острый период необходимо добиться максимальной разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника с одновременной его иммобилизацией. Это достигается назначением постельного режима (покоя), причем ранее считалось, что необходим деревянный щит или жесткий настил. Последние рекомендации не только не оправданны, а в части случаев могут причинить дополнительные неудобства больному. Следовательно, прежде всего, больной должен находиться в комфортных для него условиях. Важно именно на этом этапе показать или, как правило, пациент сам находит максимально безболезненную позу. Недопустим длительный постельный режим. На 2–4-е сутки пациента необходимо активизировать с помощью щадящих методов мануальной медицины, которые направлены, прежде всего, на снятие мышечно-связочных дисбалансов, мышечно-тонических реакций, причем речь вообще не идет о манипуляциях на позвоночнике. Применяются только мягкие техники (все виды массажа, постизометрическая релаксация). Необходимо подчеркнуть, что эти процедуры должен производить подготовленный специалист в этой области. Одновременно подключают фармакологические препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов, раздражающих гелей и мазей. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады, хотя “сухой укол“ иглой часто не уступает по анальгетическому эффекту. Применение тракции (вытяжения), рекомендуемое многими авторами в остром периоде заболевания, подлежит пересмотру, так как мышечно-тонические реакции со стороны мышечно-связочных структур не дают добиться должного результата, и в части случаев эта процедура вызывает обострение. Наиболее адекватным является назначение диадинамических и синусоидально модулированных токов, вакуум-терапии, электрофореза. При уменьшении болевого синдрома приступают к лечебной физкультуре, с постепенным увеличением нагрузки.

Очень важно, что комплексная терапия должна быть направлена в каждом конкретном случае на устранение причины возникновения болевого синдрома.

Компрессионные радикулопатии

В генезе компрессионных радикулопатий выделяют следующие патогенетические механизмы: сдавление, ишемия, воспаление, отек. Наиболее изучен механический фактор, который при определенных условиях вызывает ирритацию или компрессию, ангуляцию или натяжение нервного корешка в эпидуральном пространстве или области межпозвонковых отверстий. При этом механическое воздействие на корешок могут оказать экструзии диска, гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные или гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцовые ткани и другие образования, приводящие к уменьшению пространства позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Эти обстоятельства нашли подтверждения при гистологических исследованиях, при которых были обнаружены воспалительные и фиброзные изменения, спаечные процессы вокруг пораженных нервных корешков. При этом боли носят пронзающий, стреляющий характер, присутствуют в той или иной степени моторный и сенсорный дефекты [1, 4, 9]. Заслуживает внимания венозная патология, вызванная сдавлением вен, сопровождающих пятый поясничный и первый крестцовый корешки. Сдавление этих вен может привести к развитию клинической картины радикуломиелоишемии. В клинической картине значительную роль играет время развития компрессии корешка. В остром периоде (1 – 6 сут) необходимо внутривенное введение сосудистых препаратов, венотоников в сочетании с миорелаксантами и диуретиками. Одновременно производят периартикулярную или эпидуральную блокаду с кортикостероидами, что в свою очередь помогает значительно снять отек корешка. При выраженных стреляющих, нестерпимых болях назначают антиконвульсанты. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно применение наркотических анальгетиков. При улучшении самочувствия пациента на 40–50% в комплекс вводят физиопроцедуры направленные на уменьшение мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез, электрофорез). В зависимости от состояния пациента уже на 3–5-е сут. можно подключать методы щадящей мануальной медицины. Это, как правило, приемы на мобилизацию, релаксацию мышц, что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза, увеличению обьема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Нередко в стационар поступают пациенты с повторными обострениями радикулярного синдрома, с остаточными явлениями в виде легкого пареза или гипалгезии в зоне пораженного корешка. В этих случаях необходим тщательный анализ причин болевого синдрома, так как предшествующее изменение двигательного стереотипа (кифосколиоз, косой таз, мышечно-тонические, мышечно-дистрофические синдромы ишиокруральной мускулатуры) формируют в каждом конкретном случае свой болевой источник (мышца, связка, сустав), именно на эти структуры и должна быть направлена восстановительная терапия [2, 6].

В случае неэффективности проводимого лечения в остром периоде радикулярных синдромов в течение месяца в условиях специализированного отделения необходимо рассматривать вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.

Показаниями к оперативному лечению следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов.

Боли у пожилых

Возрастные изменения после 60 лет носят распространенный характер в пределах нескольких сегментов или отделов позвоночника, которые наступают вслед за дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках. У пожилых пациентов болевые синдромы диффузные, умеренные или слабо выраженные и протекают по типу подострой люмбоишалгии. Довольно часто имеет место сочетание выраженных вегетативно-сосудистых и трофических расстройств. В патогенезе вертеброневрологических нарушений играют большую роль венозные нарушения. Клинические проявления, связанные с венозной дисфункцией, имеют свои специфические черты: боли усиливаются после тепловых процедур, после сна, пребывания в неудобной рабочей позе. Регресс болевого синдрома отмечается после ходьбы, разминки. Боли умеренно выраженные и стойкие по характеру. Редко встречаются корешковые синдромы, так как дистрофические изменения в конечном итоге приводят к остеофиброзу, что способствует уменьшению подвижности позвоночника и своеобразной его иммобилизации [4].

В 42% случаев у людей старше 50 лет без видимых причин развивается коксартроз, что на ранних стадиях может имитировать постуральные и викарные варианты изменений в мышцах при люмбоишалгических синдромах. При коксартрозе вертебральный синдром отсутствует в течение ряда лет. На фоне развивающегося процесса возникают суставные симптомы: чувство скованности, тугоподвижность, хруст в суставе. Боли в области сустава обычно тупые, ноющие. Они непостоянные, усиливающиеся после длительной ходьбы, ношения тяжестей, в холодную погоду и в начале движения после длительного покоя (стартовые боли). Зоны распространения боли – это, как правило, паховая, седалищная области, коленный сустав. Анталгическая установка отводящих и сгибательных мышц бедра ведет к функциональному выключению тазобедренного сустава. В дальнейшем, когда развиваются грубые нейродистрофические изменения, возникает патологическая установка ноги – состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, компенсаторное гиперлордозирование позвоночника “кланяющаяся походка” [2, 6].

У пожилых пациентов, жалующихся на хронические боли в спине, с выявленными корешковыми симптомами и ремитирующими неврологическими расстройствами, можно заподозрить поясничный спинальный стеноз. Анамнез этих пациентов обычно показывает, что они нуждаются в отдыхе при прогулках на короткие расстояния. Кроме того, характерны изменения позы – обычно наклоны вперед или принятие сидячего положения приносят облегчение. Определяется изменение глубоких рефлексов, нарушение чувствительности и, как правило, мышечная слабость. Стеноз на поясничном уровне может быть обусловлен сужением спинального канала, его латеральных карманов, межпозвонковых отверстий измененными костными или мягкими тканями. Наиболее частой причиной развития стеноза позвоночного канала на поясничном уровне являются экструзии межпозвонковых дисков и дегенерация фасеточных сочленений с гипертрофией связочного аппарата [4, 6]. Патогенез блока проведения по нервным волокнам при спинальном стенозе состоит в относительной ишемии корешков во время физической нагрузки и изменения положения тела, а не является следствием механической компрессии нервных волокон. Компрессия нормального периферического нерва или корешка может вызывать онемение вследствие ишемии, хотя не является причиной возникновения боли. Если эти образования находятся в состоянии постоянной ирритации, даже минимальная механическая деформация провоцирует появление боли.

Лечение хронических вертеброгенных болевых синдромов в этой группе должно быть особенно дифференцированным и щадящим, так как помимо болевого синдрома имеет место сопутствующая соматическая патология. Наличие выраженных рентгенологических, КТ изменений позвоночника часто вводит врача в заблуждение, обусловливает необоснованное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Хотя НПВП и достаточно эффективные анальгетики, риск побочных эффектов при их применении у пожилых достаточно велик, особенно при сопутствующих заболеваниях ЖКТ и хроническом болевом синдроме, остеопорозе. Простагландины оказывают важное регулирующее воздействие на метаболизм кости, а, как известно, НПВП ингибируют простагландины. На первое место среди фармакологических средств выходят антиагреганты: пентиксифиллин, ацетилсалициловая кислота, венотоники (тиамин, теофиллин и др.), миорелаксанты (тизанидин, баклофен), в части случаев предпочтительнее назначение препаратов из группы бензодиазепинов – диазепам и др., так как наряду с успокаивающим, снотворным эффектом они обладают и выраженным миорелаксирующим действием. В меньшей степени обосновано назначение противосудорожных препаратов и нейролептиков. Ведущее место при лечении болевых синдромов занимают аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как лечебных, так и раздражающих (кетопрофен, нонивамид и др.). Оправданно применение и аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, цианокобаламином, лидокаином, прокаином. Немедикаментозная терапия включает в себя рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, точечный массаж, чрескожная электронейромиостимуляция и др.). Мануальная медицина должна исключать манипуляции на позвоночнике, хотя мягкие мышечно-энергетические техники на связочно-мышечно-суставном аппарате оправданны.

Психогенные поясничные боли

У пациентов, предъявляющих жалобы на типичные мышечно-скелетные боли, не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений. Причем у этих больных могут присутствовать умеренно выраженный мышечно-тонический, миофасциальный синдром, хотя лидируют тревожно-депрессивные расстройства. Подобная клиническая картина в течение 6 мес и более с наличием актуального психогенного фактора, при отсутствии психических заболеваний может трактоваться как психогенная боль. Выделяют первичную и вторичную формы поясничной психогенной боли. Собственно, первичные психогенные болевые синдромы, как правило, обусловлены нарушением социальной адаптации, личностными особенностями, стрессовыми ситуациями любой природы, кроме болевой. Поскольку боль для этих пациентов является в высшей степени реальной, то естественно формируется типичное болевое поведение, что в свою очередь приводит к болевой позе, ограничению движений, как следствие – развитие мышечно-тонических, миофасциальных синдромов. Вторичные психогенные болевые синдромы обусловлены органическими, в данном случае мышечно-скелетными болями, что формирует типичные невротические изменения: истерические, ипохондрические, депрессивные, тревожные нарушения [3, 10]. Все перечисленные изменения в свою очередь запускают психогенный компонент формирования боли. Частота возникновения психогенных болевых синдромов на поясничном уровне не велика по сравнению с другими локализациями, например головной болью, но именно эта группа больных требует к себе назначения специфического, комплексного лечения. При лечении психогенных болевых синдромов применяют фармакологические и психотерапевтические методики. Из фармакологических препаратов базовыми являются трициклические антидепрессанты и нейролептики. На сегодняшний день обоснованно применение низких суточных доз амитриптилина (90 мг), так как низкие дозы амитриптилина помимо антидепрессивного действия оказывают выраженный супрессивный эффект на эндогенную систему боли. Из других трициклических антидепрессантов можно рекомендовать флуоксетин, миансерин, кломипрамин и др.

Терапию нейролептиками (препараты производные фенотиазина и тиоксантена) начинают с малых доз и, как правило, сочетают с приемом трициклических антидепрессантов, хотя существуют схемы монотерапии. Из перечисленных препаратов предпочтение отдается флупентиксолу (3 мг/сут), так как этот нейролептик оказывает наиболее выраженное анальгетическое действие из всех препаратов нейролептического ряда [10].Особое место в лечении психогенных болевых синдромов занимает психотерапия, но сочетание трех базовых методов дает более выраженный положительный лечебный эффект.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

 

Литература

1. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. М., Медицина, 1997.

2. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная медицина. Рига, 1991.

3. Иваничев Г. А. Болезненные мышечные уплотнения. Казань, КГУ, 1990.

4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина, М.,

Медицина, 1993.

5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М., 1989.

6. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы. М., Медицина, 1995; том 1–2.

7. Bonica J.J. The management of pain. 2 -nd Ed. Vol.1–2 Philadelphia, 1990.

8. Melsack R., Wall P.F. Psychophysysiology of pain. – Intern. Anesthesiol. Clinics. 1970; 8: 3.

9. Mooney V., Robertson J. The facet sundrome. Clin Orthop, 1976; 115: 149–56.

10. King S. A., Strain J.J. Revising the category of somatoform pain disorders. Hospital and Community Psychiatry. 1992; 43, 217–9.

11. Zitman F. G., Linssen A.С.G., Edelbrock P.M. and Steynen T. M. Low-dose amitriptyline in chronic pain: the gain is modest. Pain. 1990; 35–42.

Приложения к статье

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы

Возрастные изменения после 60 лет носят распространенный характер в пределах нескольких сегментов или отделов позвоночника

www.rmj.ru

Мышечно-тонический синдром, что это такое, как проявляется, причины и лечение

Мышечно-тонический синдром обусловливает основные жалобы пациентов, страдающих от патологии позвоночника. Это неприятное характеризуется стойким патологическим мышечным напряжением, способствующим формированию мышечно-фасциальных уплотнений, которые особенно восприимчивы к нажатию или любому другому физическому воздействию.

Это рефлекторный синдром, возникающий безусловно-рефлекторно в ответ на патологическое раздражение в пораженном позвоночном двигательном сегменте.

Частой причиной является ущемление нервов, которые иннервируют наружную поверхность капсулы межпозвонковых нервов. Сам процесс раздражения этих нервов и вызывает боль, дискомфорт, болезненные спазмы, ограничение подвижности позвоночника.

Причины синдрома могут быть разными, и от них во многом зависит от тяжести симптомов и лечения.

Мышечно-тонические проявления болезней позвоночника часто приводит к появлению депрессии пациента, чувство апатии и невозможности разорвать порочный круг, состоящий из спазма, усиливающего отек тканей и боль, которые провоцируют поддержание мышечного спазма, раздражая и сдавливая нервные окончания.

В ряде случаев мышечные спазмы, возникающие рефлекторно имеют защитную функцию, от неблагоприятных внешних и внутренних воздействий.  Он может возникать на противоположной очагу патологического воздействия стороне.

То же самое можно сказать и о повышении мышечного тонуса. Он может быть выраженным и умеренным фактически создавая дискомфорт для пациента.

Причины заболевания

Причины развития мышечно-тонического синдрома не однозначны. Но, несмотря на некоторые различия в мнениях, врачи считают, что развитие этого неприятного явления происходит на фоне неправильной или неудобной позы, которую принимает человеческое тело во время работы и отдыха, труда по время обострения остеохондроза позвоночника.

В выше указанных случаях, мышцы напряжены, в особенности при длительных статических нагрузках, и до конца не могут расслабиться. В результате чего ухудшается кровообращение в мышцах, возникает онемение и припухлость мышц, проявляющееся в виде их судорожных сокращений. Спазм является основной причиной боли. В результате функционирование пораженного сегмента позвоночника резко ограничено, что проявляется ограничением объема движений в нем, патологической защитной позой.  

Часто бывает так, что рефлекторные спазмы не являются результатом какой-либо болезни, а попыткой защитить ваше тело от вешних возникающих угроз. Такие судороги имеют одну отличительную особенность, их долгое течение с течением времени может трансформироваться в патологический процесс. Этот синдром не может быть оставлен без должного внимания. Проявления мышечных спазмов следует лечить незамедлительно, в противном случае последствия могут быть серьезными. В таких случаях происходят дистрофические изменения, в результате которых мышечные волокна погибают и происходит их замещение соединительной тканью.

Повышение мышечного тонуса, ощущение боли может случиться во время сгибания или растяжения конечности, касания болезненной области. Даже самые легкие касания в области уплотненных мышц приводят к раздражению и усилению болей.

Примеры болевых синдромов, связанных с мышечными спазмами

• Гипертонус передней лестничной мышцы. Боль в области шейно-грудного отдела позвоночника иррадиирущая в руку и локоть.
• Спазм нижних косых мышц головы, провоцирует боль в затылочной области головы. Это явление делает невозможным любые движения головы;
• Гипертонус малой грудной мышцы нарушает иннервацию в плечевом сплетении;
• Тонус мышц грудной клетки проявляется болью в области лопатки, затруднению движений.  
• Изменения в грушевидной мышце. Боль влияет на седалищный нерв и сильно напоминает радикулит.
• Спазм подвздошно-поясничной мышцы характеризуется болью, грудопоясничной и тазовой областью;

Проявления и диагностика синдрома

Симптомы заболевания чаще всего проявляется в виде боли в спазмированных мышцах тела. Например, у пациента может заболеть вся спина, верхняя или нижняя её часть. Очень редко, пациент может четко определить болезненные места.

Распространенность боли и его продолжительность делают это заболевание просто невыносимым. Многие пациенты просто не знают, что делать с постоянной болью, преследующей их круглосуточно.

Вместе с болевыми ощущениями приходит нарушения сна и потеря аппетита, депрессию или апатию. Постоянная усталость и чувство «слабости» зачастую не дает покоя. Вы теряете интерес к жизни, становитесь раздражительным и нервным, все окружающее мало интересует …

И так, как психологический фактор очень тесно связан с двигательной области, выяснилось, депрессия и чувство депрессии дополнительно увеличивает мускульную-тонический синдром, и что, в свою очередь, усиливает состояние, чем когда-либо отчаяния.

С целью диагностики врач может предложить пациенту пройти рентгенологические исследования, иногда МРТ позвоночника. Кроме того, до назначения лечения нужно установить диагноз, проанализировать данные, полученные от дополнительных обследований. При необходимости, может потребоваться дополнительное прохождение компьютерной томографии.

Эффективные методы лечения

Лечение мышечно-тонического синдрома полностью направлено на устранение причин, вызвавших это неприятное явление.  

Рекомендуются следующие терапевтические воздействия:

• Использование ортопедических устройств, таких как воротник Шанца и корсет для поясничного отдела позвоночника.
• Рекомендуется ежедневное использование ортопедических подушек и матрасов;
• Лекарственная терапия.
• Кроме этого врач может прописать мази и компрессы, использующиеся для местного лечения в болезненной области;
• Массаж и мануальная терапия в отдельных случаях способны нормализовать мышечный тонус.
• Иглоукалывание хорошо зарекомендовало себя, для лечения рефлекторных мышечно-тонических синдромов. Оно помогает уменьшить боль и улучшить проводимость нервных волокон.
• Физиотерапия: используют магнитотерапию и электрофорез и уменьшающие отек, улучшающие кровообращение и устраняющие тупую боль;
• Лечебная физкультура. Необходимый завершающий этап лечение, необходимый для создания мышечного корсета и улучшения мышечного тонуса.

Если причиной мышечного спазма является протрузия диска или грыжа межпозвоночного диска, то лечение будет направлено на лечение протрузии или грыжи межпозвоночного диска.

В дополнение к основным методам, используемым на практике, это также может быть назначена ударно-волновая терапия, массаж, электролечение, лазеротерапия, магнитотерапия и ультразвук.

Важным аспектом лечения являются существенные изменения в образе жизни. Необходимо чередовать ежедневные неизбежные статические нагрузки с динамичными нагрузками, упражнениями лечебной физкультуры. В качестве профилактики, важно не забывать о утренней гимнастике, пеших прогулках на свежем воздухе, походах в бассейн.

xn—–6kcpfdaaudd7a2a6d7d.xn--p1ai

Скелетно-мышечные болевые синдромы

Источник: «Боль в спине»
Автор: Авторы: Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2013.

Скелетно-мышечные болевые синдромы

Миогенные болевые синдромы

Определенные трудности вызывает терминология, применяемая для описания состояния мышц – источников боли. В руководстве для специалистов по боли, изданном Международной ассоциацией по изучению боли, отмечено, что термин «миофасциальная боль» можно применять как в широком значении, включающем все виды мышечной боли, так и в узком, когда обязательно выявление ТЗ в мышцах [J. Charlton, ред., 2005]. При этом минимально необходимым для диагностики ТЗ считают локальную болезненность в пределах пальпируемого тяжа в мышце и воспроизводимость спонтанной боли при его пальпации. В отечественной литературе традиционно выделяют мышечнотонический и МФБС, истоки которого восходят к работам Я.Ю. Попелянского, который среди «заболеваний мышц от перенапряжения» выделял «нервно-мышечный спазм» (мышечно-тонический синдром), «миалгии», «миогелоз», «миофиброз», «невромиозиты» («мышечнодистрофические» синдромы) [Я.Ю. Попелянский, 1974]. «Мышечно-дистрофические» синдромы по основным клиническим характеристикам соответствуют описаниям МФБС в англоязычной литературе.

Очень часто невозможно отличить боль, исходящую из сустава, от боли, обусловленной повреждением мышц или их сухожилий, связанных с суставом. В частности, воспалительные изменения, затрагивающие сустав, часто распространяются и на прилежащие к нему мягкие ткани, включая мышцы. Распространенные болевые синдромы выявляют у 20-25% пациентов, страдающих ревматоидным артритом или системной красной волчанкой. Альгогенные вещества, такие, как брадикинин, серотонин, простагаландины, выделяющиеся при воспалении суставов, имеют большое значение в формировании мышечной боли. Патология сустава может вызывать перегрузку мышц, которая приводит к формированию локальной мышечной боли. Так, например, травма медиальных отделов коленного сустава, которую часто диагностируют у пациентов с остеоартрозом, вызывает боль в сухожилиях мышц, формирующих «гусиную лапку»: портняжной, тонкой и полусухожильной. Интенсивная и особенно необычная для мышцы нагрузка может стать причиной развития в ней боли. Известно, что определенный характер труда приводит к увеличению частоты возникновения болей в спине, связанных с перегрузкой тех или иных мышечных групп. Операторы швейных машин, например, обычно страдают от болей в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе.

Мышечная боль может ощущаться локально в отдельных частях пораженной мышцы; распространяться на всю мышцу и ощущаться в областях, расположенных на расстоянии от пораженной мышцы (отраженная боль). Типично мышечную боль пациенты описывают как «ноющую», «сжимающую», «тянущую», «сверлящую», «разлитую». Паттерны боли, отраженной от мышц, детально описаны J.G. Travell и D.G. Simons (1989) и наиболее стабильно воспроизводятся при исследовании мышц плечевого пояса. Миогенная боль наиболее выражена при нагрузке на пораженную мышцу. Она также может возобновляться при нагрузке на мышцу после ее отдыха, например после сна. Часто это сопровождается ощущением скованности в мышце и необходимостью разогреть и разработать ее для уменьшения болезненности и скованности при движениях. В отличие от суставной боли мышечная, как правило, возобновляется или усиливается при возрастании нагрузки на мышцу. Другим вариантом развития мышечной боли считают боль в покое, которая значительно усиливается после физической нагрузки («непереносимость нагрузки») и отмечается у пациентов с фибромиалгией. При этом боль, обусловленная с «непереносимостью нагрузки», может сохраняться в течение нескольких дней, затрудняя физическую реабилитацию пациента. Доказано, что большая болезненность отмечается в так называемых статических (тонических) мышцах, находящихся в состоянии длительного напряжения для поддержания определенного положения тела (несущих позную нагрузку). Примером такой «статической» мышцы можно считать надостную. В отличие от «статических», «фазические» мышцы включаются только при необходимости выполнения движения. Пример «фазической» мышцы – четырехглавая мышца бедра, которая задействуется только при динамической нагрузке. Даже у здорового человека с высокой частотой можно выявить болезненность и уплотнения при пальпации «статических» мышц [S. Clemmesen, 1938; P. Croft и др., 1994] (Рис. 1), что следует учитывать при обследовании больных.

Рис. 1. Частота выявления болезненности и уплотнения при пальпации «статических» мышц у здорового человека (по H.Bliddal, 2008)

Боль в мышцах может быть локальной и распространенной. Состояние, для которого характерна локальная боль в мышце, сопровождающаяся формированием отраженной боли, – МФБС. К формированию распространенной боли в мышцах приводят системные заболевания соединительной ткани, полимиозит, фибромиалгия. Основной проблемой в идентификации мышцы в качестве источника боли в спине считают невозможность ни по локализации, ни по характеру боли точно определить, является ли мышца непосредственным источником локальной боли, или она включается рефлекторно вместе с развитием отраженной боли. Даже полное клиническое обследование не всегда позволяет решить этот вопрос. Примером можно считать боль в подвздошной и паховой области, связанную со спазмом подвздошно-поясничной мышцы, которая включается в патологический процесс при афферентации от пораженных органов брюшной полости или забрюшинного пространства (например, при формировании ретроперитонеального абсцесса). При этом напряженная мышца сама может становиться значимым источником болевой импульсации, маскируя соматическую патологию. Локальная болезненность мышц при пальпации может быть проявлением как периферической (при локальной боли), так и центральной сенситизации. Примерами первого состояния считают локальную боль при пальпации ТЗ при МФБС, второго – боль, возникающую при пальпации «чувствительных» зон при фибромиалгии.

Боль в мышцах отмечается и при соматических заболеваниях. В табл. 1 приведены лабораторные методы обследования, необходимые для исключения соматического заболевания в качестве причины боли в мышцах [H. Bliddal, M. Curatolo, 2008].

Таблица 1. Лабораторные методы обследования, необходимые для исключения соматического заболевания в качестве причины боли в мышцах

Изменение лабораторных показателей	Возможное заболевание, симптомом которого стала боль в мышцах
Снижение концентрации гемоглобина и увеличение количества лейкоцитов в крови	Анемия, лейкоз
Увеличение СОЭ, наличие С-реактивного белка	Системные воспалительные заболевания (ревматическая полимиалгия, васкулит, полимиозит)
Повышение активности креатинфосфокиназы	Миозит
Повышение активности амилазы	Панкреатит
Повышение активности печеночных трансаминаз	Гепатит
Повышение титра антител к вирусам гепатита В и С, гриппа, аденовирусам, коксакивирусам. вирусу Эпштейна-Барра, ВИЧ, T-клеточному лимфотропному вирусу I типа	Миалгии при инфекционных гепатитах, гриппе, аденовирусной инфекции, инфицировании вирусами Коксаки, вирусом Эпштейн-Барра, полимиозит, связанный с ВИЧ-инфекцией, с инфицированием T-клеточным лимфотропным вирусом I типа
Снижение или увеличение концентрации тиреотропного гормона в крови Повышение активности щелочной фосфатазы	Гипо- и гипертиреоз Заболевания костного мозга, злокачественные новообразования
Снижение концентрации кальция в крови	Гипопаратиреоз

Патофизиология миогенной ноцицепции

В отличие от боли, обусловленной раздражением кожи, миогенная боль менее четко локализуется. Возможное объяснение этого состоит в том, что ноцицептивные нейроны заднего рога спинного мозга, получающие афферентацию от мышц, имеют большее рецептивное поле по сравнению с ноцицептивными нейронами, связанными с кожными рецепторами. Кроме того, плотность болевых рецепторов в мышечной ткани меньше, чем в коже. В экспериментах на животных доказано, что если рецептивное поле полимодальных кожных ноцицепторов составляет менее 2 мм2, то в мышце оно может превышать 1 см2. Морфологически ноцицепторы относят к свободным нервным окончаниям. Диаметр свободного нервного окончания составляет 0,5-1 мкм. Кроме ноцицепторов, к свободным нервным окончаниям относят термо-рецепторы и низкопороговые механорецепторы. В мышце выделены высокопороговые механочувствительные рецепторы, для возбуждения которых необходимо воздействие, повреждающее ткани. Они связаны как с маломиелинизированными (A-δ), так и с немиелинизированными (С) нервными волокнами. Также обнаружены хемоноцицепторы, активирующиеся при ишемии, вызванной сдавлением мышцы. Клиническим примером активации этого типа ноцицепторов можно считать боль в икроножных мышцах при перемежающейся хромоте, обусловленной облитерирующим поражением сосудов ног. В мышцах также выделяют полимодальные ноцицепторы, которые активируются в ответ на интенсивную стимуляцию давлением и воздействие альгогенных веществ [S. Mense, U. Hoheisel, 2008]. Мало известно о рецепторах к различным молекулам на поверхности мышечных ноцицепторов. Предполагают, что они имеют рецепторы к воспалительным веществам (брадикинину, серотонину, простагландину Е2), протонам, аденозинтрифосфату (АТФ), факторам роста (фактору роста нервов), возбуждающим аминокислотам (глутамату). Для состояний, характеризующихся хронической болью в мышцах, большое значение имеют протон-чувствительные рецепторы, активирующиеся при снижении pH ткани, что наблюдают при длительной работе мышцы с повышением концентрации молочной кислоты, при ишемии и воспалении. Повторное введение в мышцу растворов с малым pH приводит к появлению длительно сохраняющейся гипералгезии. Кроме того, практически при всех патологических состояниях, сопровождающихся болью в мышцах (воспаление, длительное тоническое сокращение, формирование миофасциальных ТЗ) отмечается снижение pH в мышечной ткани. Другими рецепторами, потенциально значимыми для клинических расстройств, считают рецепторы к АТФ (пуринергический рецептор P2X3). АТФ в значительном количестве выделяется при повреждении миоцитов как при острой травме, так и при хронических состояниях (полимиозите, наследственных миопатиях), сопровождающихся некрозом мышечных волокон. Третий значимый рецептор – TrkA (tropomyosin-related kinase A – тропомиозинсвязанная киназа А), связывающийся с фактором роста нервных волокон. Этот фактор имеет значение при хронических болевых синдромах, поскольку участвует в формировании как периферической, так и центральной сенситизации. Фактор роста нервных волокон синтезируется в мышце. Под его воздействием происходит активация ноцицепторов С-волокон. При инъекции фактора роста нервных волокон в мышцу спонтанная боль не возникает, поскольку в этом случае афферентация по С-волокнам вызывает возбуждение небольшого количества нейронов заднего рога спинного мозга с относительно невысокой частотой или приводит к генерации в них подпороговых синаптических потенциалов. При этом выявлено, что, несмотря на отсутствие спонтанной боли, при введении фактора роста нервов в мышцу в дальнейшем возникают пролонгированная аллодиния и гипералгезия. Этим фактом пытаются объяснить спорное происхождение отдельных мышечных болевых синдромов, в частности боли в мышцах после нагрузки. При травматизации мышцы повторяющимися тоническими сокращениями (даже небольшой интенсивности), например, при длительной игре на музыкальном инструменте, выделение фактора роста нервных волокон и активация ноцицепторов вызывают генерирование низкочастотных разрядов или подпороговых потенциалов в нейронах заднего рога без субъективных неприятных ощущений, но с последующим развитием центральной сенситизации, на которой основано дальнейшее формирование хронического болевого синдрома. Среди альгогенных веществ, напрямую не связывающихся с определенным типом рецепторов, наибольшим активирующим воздействием на ноцицепторы мышц обладают гипертонические растворы солей натрия. Их эффект часто применяют для создания экспериментальных моделей мышечной боли [S. Mense, 2008].

Мышечно-тонические синдромы

Клинические характеристики мышечно-тонических синдромов описаны в работах Я.Ю. Попелянского (1997), В.П. Веселовского (1977), Г.А. Иваничева (2005), Ф.А. Хабирова (2006), А.А. Лиева (1995) и других авторов. По мнению В.П. Веселовского, мышечнотонические синдромы – это повышение тонуса скелетных мышц, которое может быть рефлекторным в ответ на афферентацию от внутренних органов, структур позвоночного столба («висцеромоторные», «остеомоторные» реакции) и миоадаптивным, возникающим при позных или «викарных» перегрузках определенных групп мышц. К позным перегрузкам относят повышение нагрузки на мышцы в зависимости от положения тела (деформации позвоночника, нарушения осанки). Например, при гиперлордотической деформации поясничного отдела позвоночника мышечно-тонические синдромы развиваются в задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени. К «викарным» относят перегрузки мышц в ответ на ослабление функции их агонистов или антагонистов, например повышение тонуса в мышцах, отводящих стопу и приводящих бедро при слабости мышц передней поверхности голени при поражении корешка L5. Отечественные авторы выделяют понятие «миофиксация» [Я.Ю. Попелянский, В.П. Веселовский, 1976]. Миофиксация – ограничение движения в позвоночнике и крупных суставах, вызванное напряжением мышц. Миофиксацию разделяют на саногенетическую и патологическую. При саногенетической миофиксации мышечнотонический синдром направлен на иммобилизацию пораженного ПДС. При этом, чем больше напряжение мышц, тем менее выражена спонтанная боль и болезненность при пальпации в ПДС [С.С. Пшик, 1987]. При патологической миофиксации напряжение мышц коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Обусловленная формированием мышечно-тонического синдрома миофиксация может быть локальной, когда имеется ограничение движения (блок) в одном ПДС, ограниченной (уменьшение амплитуды движений в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника путем сокращения лестничных, трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, малых грудных, передних зубчатых, ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, или в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника при напряжении многораздельных, подвздошно-реберных, квадратных мышц поясницы) и распространенной. Последняя характеризуется мышечно-тоническим синдромом не только мышц, обеспечивающих движения позвоночника, но и крупных суставов (мышечно-тонический синдром формируется также в надостной, подостной, дельтовидной, ягодичных, грушевидной и других мышцах) [В.П. Веселовский, 1991, Ф.А. Хабиров, 2002]. Больные с мышечно-тоническими синдромами жалуются на боли в позвоночнике или мышцах плечевого и тазового пояса, уменьшающиеся после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы. Боль часто носит «стягивающий» характер. Визуально можно определить изменение контура, «выбухание» мышцы, которая при пальпации может иметь повышенную плотность. Произвольные движения с вовлечением спазмированной мышцы совершаются в неполном объеме. Компрессия сосудисто-нервных структур при мышечнотонических синдромах может вызывать иррадиацию боли в конечность, двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения, локализующиеся в соответствующих зонах иннервации и васкуляризации. Хронические мышечно-тонические синдромы наиболее часто отмечают в тех мышцах, которые испытывают позные перегрузки, например при асимметрии конечностей, таза, выраженном сколиозе, патологии внутренних органов. Боль при этом, как правило, имеет слабую или умеренную интенсивность. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение дискомфорта, тяжести после физической нагрузки, которые уменьшаются после разминания и согревания мышцы. Болезненность в спазмированной мышце возникает при ее активном сокращении и обычно отсутствует при растяжении. Считают, что не все мышцы одинаково подвергаются формированию мышечно-тонического синдрома. Среди мышц тазового пояса и спины наиболее подвержены формированию хронического напряжения трехглавая мышца голени, прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции, грушевидная мышца, квадратная мышца поясницы и все разгибатели позвоночника [Я.Ю. Попелянский, 1997]. В англоязычной литературе наиболее близкий к мышечнотоническому синдрому термин – «мышечный спазм». При перерастяжении и микротравматизации мышцы на фоне ее перегрузки или при длительном вынужденном положении может возникать локальная боль. При этом в ответ на травму происходит сокращение как пораженной мышцы, так и тех мышц, которые ее окружают. Это защитное напряжение мышц обозначают как рефлекторный мышечный спазм [Д.Г. Боренштейн и др., 2005].

Таким образом, важной клинической задачей считают выяснение механизма развития локального длительного мышечного напряжения – патологии внутренних органов, ПДС, движения или длительной неудобной позы, спровоцировавших спазм. Воздействие на основной патологический процесс в этом случае приведет к регрессу и мышечно-тонического синдрома. Примером можно считать рефлекторное развитие мышечно-тонического синдрома грушевидной мышцы при радикулопатии LV или SI, частота которого, по данным Я.Ю. Попелянского, в первом случае составляет 55,3%, во втором – 36,7%. Формирование мышечно-тонического синдрома в данном случае, возможно, обусловлено интенсивной афферентаций от пораженного диска и корешка в соответствующие сегменты спинного мозга и повышением активации мышцы, иннервирующейся соответствующими сегментами спинного мозга. Такое объяснение нельзя считать однозначным, так как, например, в отношении паравертебральных мышц Я.Ю. Попелянский и соавт. (1970) не выявили связи между латерализацией их напряжения и стороной корешкового поражения. Сходные данные получили и другие авторы [Г.К. Недзьведь и др., 1985]. Патологическое напряжение грушевидной мышцы может приводить к сдавлению между ней и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерии. Пациенты обычно жалуются на боль в ягодичной области тянущего характера, которая усиливается при ходьбе, в положении стоя, при сидении на болезненной ягодице. Часто отмечаются парестезии в ноге, усиливающиеся при внутренней ротации бедра, запрокидывании ноги на ногу. Положительна проба Бонне – в положении пациента лежа на животе отмечается болезненность при абдукции согнутой в коленном суставе ноги и ограничение ее внутренней ротации, при которых происходит соответственно растяжение и сокращение грушевидной мышцы. Показано, что если мышечно-тонический синдром грушевидной мышцы сопровождает корешковую компрессию, после оперативного устранения грыжи диска он полностью регрессирует [Я.Ю. Попелянский, 1997]. Мышечно-тонический сидром грушевидной мышцы диагностируют у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин, что связано с большей частотой патологии органов малого таза у женщин, приводящей к формированию «висцеромоторной» реакции [Я.Ю. Попелянский, 1997]. В тех случаях, когда мышечный спазм сохраняется длительное время, изменения в самой мышце, в том числе развитие миофасциальных ТЗ независимо от наличия первичного источника болевой импульсации, могут становиться новыми источниками боли и требуют коррекции.

Часто мышечно-тонический синдром выявляют в мышце, выпрямляющей позвоночник. Он, как правило, обусловлен сопутствующей патологией позвоночных структур – наличием остро развившейся грыжи диска, компрессионной радикулопатии, спондилолистеза. Самостоятельное развитие напряжения мышцы, выпрямляющей позвоночник, без вертебральной патологии в качестве источника боли в спине сомнительно. Обычно остро развивающийся спазм этой мышцы при вертеброгенной патологии бывает безболезненным. В таких случаях он выполняет защитную функцию, иммобилизуя пораженный ПДС. Возможно, когда импульсация от пораженного ПДС сохраняется длительное время, изменения, происходящие в мышце на фоне ее перенапряжения, могут приводить к формированию болевого синдрома в связи с ишемией. Если повреждение мышцы, выпрямляющей позвоночник, возникло вследствие неловкого, резкого движения (сочетания наклона и вращения) в поясничном отделе позвоночника, боль сопровождает мышечный спазм уже на ранних стадиях заболевания. Тем не менее нельзя исключить наличия в этом и подобных случаях патологии ПДС (травмы дугоотростчатых суставов или диска) и «вторичного» рефлекторного вовлечения мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль обычно локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Можно отметить, что прикрепление мышцы, выпрямляющей позвоночник, к поперечным отросткам позвонков создает относительно плохой рычаг для разгибания позвоночника. Ее пространственное расположение позволяет создавать при сокращении силу, направленную на сдвиг позвонка кзади, или противодействовать силе, направленной на сдвиг позвонка кпереди, обусловленной воздействием гравитации на поясничный отдел позвоночника. Соответственно, мышечно-тонические синдромы в мышце, выпрямляющей позвоночник, развиваются при дегенеративном спондилолистезе, когда соединительнотканные структуры позвоночника (волокна фиброзного кольца, фронтальная поверхность дугоотростчатых суставов и подвздошно-поясничная связка) утрачивают способность противодействовать силе гравитации. При этом мышце, выпрямляющей позвоночник, противодействует большая поясничная мышца, при сокращении которой к позвоночнику прикладывается сила, направленная на смещение позвонка кпереди. Вместе эти мышцы стабилизируют поясничный отдел позвоночника в сагиттальной плоскости.

Патофизиология мышечно-тонических синдромов

Точные механизмы формирования мышечно-тонических синдромов неизвестны. Мышечно-тонический синдром может выполнять саногенетическую функцию, ограничивая пораженную область от дальнейшего повреждения. Считают, что повышение активности паравертебральных мышц в ответ на боль направлено на повышение стабильности позвоночника и таза. В.П. Веселовским (1977) была предложена теория «миоадаптивных» синдромов, сопровождающих как компрессионные, так и рефлекторные болевые синдромы. При этом миоадаптивные реакции связывали с патологией позвоночника – остеохондрозом.

Определенное значение имеет повышение возбудимости сегментарных спинальных структур в ответ на афферентную импульсацию от раздражения рецепторов синувертебрального нерва в области пораженного диска. К другим рефлекторным механизмам, приводящим к формированию мышечно-тонического синдрома, относят так называемые висцеромоторные реакции в виде спазма мышцы в ответ на афферентацию из пораженного внутреннего органа (висцеросоматический рефлекс) [Я.Ю. Попелянский, 1997; Ф.А. Хабиров, 2002].

При нормальной работе мышц их сокращение чередуется с расслаблением. При этом на восстановление мышцы после сокращения тратится энергия основного обмена [Я.Ю. Попелянский, 1997]. В спазмированной мышце выявлено нарушение микроциркуляции и окислительного метаболизма [А.А. Лиев, 1995; D. Falla, 2008]. В экспериментальных исследованиях на животных на ранней стадии (1-20 сут) формирования миофасциальных ТЗ, которая характеризовалась пролонгированным мышечным сокращением, А.А. Лиевым (1995) при исследовании биоптатов мышц показано сужение артериол и расширение венул. При исследовании через 2 мес была выявлена значительная перестройка микроциркуляторного русла мышцы – сужение просвета артериол, появление извитых артериол, пре- и посткапилляров. При гистологическом исследовании на 1-20-е сутки наблюдения также отмечены функциональные (обратимые) изменения в мышцах и соединительной ткани фасций – активация фибробластов и повышение продукции коллагеновых волокон. При электронной микроскопии выявлено утолщение миофибрилл и увеличение размеров митохондрий. Начиная с 30-х суток наблюдения в мышечных волокнах развивались дистрофические и атрофические изменения, которые сопровождались уплотнением коллагеновых волокон фасций. На более поздних стадиях отмечался распад коллагеновых волокон, при электронной микроскопии обнаружена деструкция саркомеров миофибрилл и образование очагов фиброза. Эти исследования также свидетельствуют в пользу того, что большое значение в развитии миогенной боли имеют нарушения микроциркуляции и метаболизма мышцы [А.А. Лиев, 1995].

К сожалению, общепринятое упрощенное представление об изменении состояния мышечной системы в ответ на болевую стимуляцию – так называемый порочный круг «боль-мышечный спазм-боль» – не получило достаточного подтверждения ни в экспериментальных работах, ни при клинических наблюдениях. Хорошо известно, что изменение активации мышц неоднонаправлено. Если при острой боли в спине существует тенденция к повышению активации паравертебральных мышц [P. Hodges, 2008], то при хронической боли четких паттернов изменения ЭМГ-активации мышц не найдено [A. Alexiev, 1994; M. Cohen, 1986]. При остром повреждении ткани и связанной с ним боли, как правило, отмечают снижение активации глубоких и повышение активации поверхностных мышц спины [P. Hodges, 2008]. Длительно сохраняющиеся изменения состояния паравертебральных мышц приводят к негативным последствиям в виде повышения нагрузки на костные и связочные структуры позвоночника и таза, нарушению выполнения сложных движений в пораженном сегменте. Определенный интерес представляет то, что изменение состояния мышц часто сохраняется, даже если боль полностью регрессирует, и может способствовать ускорению дегенеративных изменений в структурах позвоночного столба и развитию повторных эпизодов боли в спине [H. Greene и др., 2001]. Хорошо известно, что наличие эпизода боли в поясничной области в анамнезе – фактор риска повторного возникновения боли в спине. Доказана связь изменения активации мышц брюшной стенки и снижения площади поперечного сечения многораздельных мышц с развитием повторного эпизода боли в спине [J. Cholewicki и др., 2005; J. Hides и др., 2001].

Предполагают, что изменения мышечного тонуса при хронической боли в спине очень индивидуальны и зависят от различных, часто не связанных собственно с состоянием позвоночного столба, факторов. В активации паравертебральных мышц имеют значение изменения возбудимости моторной и премоторной коры [M. Valeriani и др., 1999; J. Butler и др., 2003], мотонейронов спинного мозга [D. Le Pera и др., 2001; D. Farina, 2008] и изменение чувствительности мышечных веретен [J. Pedersen и др., 1997]. Также предполагают, что нарушение двигательной адаптации после эпизода острой боли в спине может быть связано с психологическими особенностями пациентов, в частности с их представлениями о боли и формирующимся на этой основе болевым поведением. Этот факт может объяснить тесную связь таких факторов риска хронической боли в спине, как наличие эпизодов боли в анамнезе и психологических особенностей (выраженность соматизации и использование неадаптивных стратегий преодоления боли) [P. Hodges, 2008]. Считают, что определенное значение в изменении активности паравертебральных мышц при хронической боли в спине могут иметь и нарушения сенсорного контроля. Пациенты с болью в спине по сравнению со здоровыми испытуемыми чаще ошибаются при выполнении движений в позвоночнике на заданный угол. Также у них отмечают уменьшение постуральных корректирующих реакций при воздействии вибрации на паравертебральные мышцы.

В работе, выполненной под руководством Я.Ю. Попелянского, показана связь активации мышц при поверхностной ЭМГ с нарушением вероятностного прогнозирования при скелетно-мышечных болевых синдромах [М.А. Подольская, 1983, 1986]. Таким образом, предполагают, что наибольший вклад в состояние паравертебральных мышц при боли в спине вносят не спинальные и стволовые механизмы, а более «высшие» центры, осуществляющие интеграцию сенсомоторной информации и организацию движений [Г.А. Иваничев, 2007; P. Hodges, 2008].

Лечение

В большинстве случаев корректировать необходимо первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома. При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местное, так и системное лечение. Проводят растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, мануальную терапию, направленную на мобилизацию пораженного ПДС [Ф.А. Хабиров, 2006; Л.Г. Агасаров, 2008]. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, – тизанидина (сирдалуда) в дозе 6-12 мг/ сут (оптимальная доза подбирается путем титрования с 2 мг/сут), толперизона в дозе 300-450 мг/сут, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [диклофенак (вольтарена) в дозе 100-150 мг/сут, кетопрофен по 100-320 мг/сут, кеторолака (кеторола), лорноксикама (ксефокама) в дозе 8-16 мг/сут и др.]. Несмотря на большой спектр препаратов группы НПВС, достоверных различий в их влиянии на течение боли в спине не выявлено. Соответственно, выбор НПВС в каждом конкретном случае будет определяться индивидуальной переносимостью и спектром побочных явлений. Необходимо отметить, что по данным показаниям НПВС не рекомендуют применять более 10-14 сут. Совместное применение с НПВП тизанидина (сирдалуда) позволяет повысить анальгетическую эффективность последних и снизить риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Клинический пример

Пациентка Л., 30 лет, домохозяйка, при уборке квартиры и попытке достать упавший под диван предмет почувствовала острую боль («прострел») в поясничной области, усиливавшуюся при попытках выпрямления туловища. Была вынуждена лечь. Боль в положении лежа не беспокоила, но при попытке перейти в положение сидя или стоя резко усиливалась. На следующий день обратилась за медицинской помощью. Предшествующие эпизоды боли в сп

sportguardian.ru

Синдром повышенного мышечного тонуса в практике невролога и его лечение Сирдалудом | Широков Е.А.

Нарушения мышечного тонуса, связанные с ними болевые синдромы, ограничения двигательных функций, вторичные изменения суставов и мышц, составляют часть клинических проявлений различных заболеваний нервной системы. Как правило, клиническое значение приобретает проблема повышения мышечного тонуса – гипертонус или «спастика». Если сделать попытку сгруппировать клинические проявления различных заболеваний нервной системы по признаку повышения мышечного тонуса, окажется, что этот синдром является едва ли не самым распространенным в практике врача–невролога (табл. 1).

Перечисленные в таблице 1 заболевания имеют чрезвычайно широкое распространение в популяции. В России более 1 млн. больных, перенесших инсульт [1]. Травмы и последствия травматических повреждений нервной системы занимают второе–третье место среди причин утраты работоспособности среди лиц моложе 50 лет [2,3,4]. Заболеваниями позвоночника и связанными с ними болевыми синдромами страдают 30 – 80% мужчин и женщин разных возрастных групп [5,6]. Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность эпизодической головной боли напряжения в популяции достигает 20–38% [7,8].
«Центральный» гипертонус, обусловленный повреждением пирамидных путей, редко сопровождается яркими болезненными ощущениями, но он всегда приводит к грубым нарушениям двигательных функций. При сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, последствиях травматических повреждений «спастика» сохраняется длительное время и приводит к мышечным дистрофиям, вторичным изменениям суставов, нарушениям статики позвоночника. Все это в значительной мере затрудняет восстановительное лечение.
В патогенезе мышечных дистоний при наследственно–дегенеративных заболеваниях центральное место занимают экстрапирамидные нарушения, связанные с обменом дофамина. Как правило, мышечный гипертонус носит непостоянный характер и входит в структуру различных гиперкинезов [4].
Клинические проявления рефлекторных дистонических синдромов при патологии опорно–двигательного аппарата часто имеют весьма сложный патогенез. Их неоднородность по отношению к сегментарному, проприоспинальному, стволовому и подкорковому уровням организации нервной системы требует в некоторых случаях углубленной диагностики и дифференцированного лечения. Боли в спине (в частности боли в поясничной области – люмбалгии) остаются самым частым проявлением патологии опорно–двигательного аппарата 3,5,9].
Наиболее частыми причинами люмбалгии считаются патологические изменения в позвоночнике, мышцах (миофасциальный синдром) или органах малого таза и брюшной полости [5,6].
Патогенез болей в спине можно представить, как порочный круг с участием нервных и мышечных образований. Болевая импульсация вызывает возбуждение сегментарного аппарата спинного мозга, который приводит с увеличению мышечного тонуса, изменению позы тела и усиливает боль. Наиболее значимые вертеброгенные причины болей в спине обусловлены ишемией корешка (дискогенный корешковый синдром, дискогенная радикулопатия) и различными дегенеративно–дистрофическими изменениями в позвоночнике. Реже боли в спине связаны со спондилолистезом, незаращением дужек позвонков, аномалиями развития пояснично–крестцового отдела позвоночника (люмбализация и сакрализация) [2,6].
Вертеброгенные рефлекторно–мышечные синдромы возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже и в большинстве случаев бывают связаны с повреждением межпозвонковых дисков.
Другая частая причина болей в спине – миофасциальные боли, вызванные формированием так называемых триггерных точек в мышцах и (или) связанных с ними фасциях. Возникновение триггерных зон также связано с мышечной дистонией.
Среди тонических расстройств особое место занимают психогенные рефлекторно–мышечные синдромы. Патогенетическая сущность таких синдромов обусловлена устойчивой связью эмоционального напряжения с механизмом его реализации – мышечной системой [10,11,12]. Длительные мышечные дистонии отмечаются при депрессиях, хронических стрессах. Эмоциональные расстройства, кроме того, снижают порог восприятия боли. Примером эмоционально–зависимой боли может служить головная боль напряжения (ГБН). ГБН обычно имеет умеренную интенсивность, давящий или сжимающий характер. Хронизация весьма часто отмечается при ГБН – почти постоянные ощущения тяжести и напряжения могут сохраняться неделями, что приводит к значительному снижению трудоспособности.
Таким образом, актуальность проблемы нарушений мышечного тонуса и коррекции спастических синдромов обусловлена их чрезвычайно высокой распространенностью в популяции и участием в патогенезе неоднородных по своей природе заболеваний.
Следовательно, лечение мышечно–тонических синдромов предполагает два основных направления: лечение заболевания, в рамках которого проявляется синдром повышения мышечного тонуса, и собственно коррекция гипертонуса, позволяющая существенно снизить клинические проявления заболевания и расширить возможности восстановительных программ. Разумеется, лучшие результаты можно получить посредством комплексной терапии, в которую включены массаж и лечебная физкультура, психо– и физиотерапия. Фармакотерапия в комплексном лечении клинических синдромов, связанных с нарушением мышечного тонуса занимает важное место. Целью медикаментозного воздействия могут служить источники болевой имульсации (например, патологические процессы мышечно–связочного аппарата), функциональные или структурные изменения нервной системы (например, сегментарный аппарат спинного мозга), или мышцы. В ряде случаев применение психотропных средств (антидепрессанты, нейролептики) позволяет получить устойчивый терапевтический эффект при психогенных рефлекторно–мышечных синдромах. Однако центральное место в медикаментозной терапии занимают миорелаксанты [13–16].
Одним из современных миорелаксантов, получивших широкое применение при лечении всех видов мышечно–тонических синдромов, является Сирдалуд [18,19,20]. Препарат снижает повышенный тонус мышц как в a–, так и в g–моторной системе, имеет прямое и непрямое анальгетическое действие. Прямое – за счет антиноцицептивного действия через неопиоидную нейрональную систему; непрямое – за счет спазмолитического эффекта. Достаточно широкий диапазон эффективно действующих доз (от 2 до 36 мг в сутки) позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения, самостоятельно или в сочетании с другими лекарственными средствами. В некоторых случаях могут использоваться и большие дозы препарата. Единственный побочный эффект, который может ограничить назначение Сирдалуда, связан с его седативным действием. Седативный эффект при приеме препарата проявляется довольно индивидуально и достаточно редко, но возможность его необходимо учитывать. В начале лечения можно назначить 2–4 мг препарата перед сном и при хорошей переносимости – увеличить дозу до необходимого значения. Оптимальная суточная доза, как правило, не превышает 4 – 8 мг, лишь в некоторых случаях требуются большие дозировки. Интенсивность и продолжительность лечения Сирдалудом зависит от заболевания. Ориентировочные сроки лечения и суточные дозы при различных заболеваниях представлены в таблице 2.
Применение препарата в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта уменьшает вероятность развития контрактур и существенно облегчает последующую реабилитацию. Сирдалуд в сочетании с сосудоактивными препаратами и ноотропами при рассеянном склерозе облегчает мочеиспускание, увеличивает объем движений. Включение Сирдалуда в комплексную терапию экстрапирамидных расстройств при паркинсонизме уменьшает дрожание, увеличивает двигательные возможности больных. Тяжелые болевые синдромы, характерные для повреждений крупных нервных стволов, требуют больших доз Сирдалуда и комбинированной терапии. В этих случаях дозу препарата увеличивают до 8–12 мг в сутки и комбинируют с нестероидными противовоспалительными препартами (НПВП). Установлено, что Сирдалуд уменьшает побочные эффекты НПВП и усиливает их обезболивающее действие. В некоторых случаях хронические болевые синдромы требуют включения в схему лечения антидепрессантов. Месячный курс лечения Сирдалудом хронической головной боли напряжения эффективен в 90% случаев.
Таким образом, Сирдалуд является эффективным препаратом для лечения болевых мышечно–тонических синдромов и клинических проявлений, связанных с повышением мышечного тонуса при заболеваниях центральной нервной системы. Широкий диапазон терапевтических доз препарата позволяет включать Сирдалуд в комплексную терапию как острых, так и хронических состояний у больных различной степени тяжести.

Литература
1. Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. –М.: ПАГРИ, 2002.–120 с.
2. Coward D.M. Pharmacology and mechanisms of action of tizanidine (Sirdalud). /In: Spasticity: The current status of research and treatment. Ed. by M.Emre, R.Benecke. –Carnforth etc.: The Parthenon Publishing Group, 1989. –P.131–140
3. Парфенов В. А., Яхно Н. Н. Неврология в общемедицинской практике. – М., 2001.
4. Болезни нервной системы. Руководство для врачей/Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. – М.: Медицина, 1995. –656 с.
5. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я., Воловец С.А. Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома//Consilium medicum. 2005. –Т. 7. –С. 125–132.
6. Berry H., Hutchinson D.R. Tizanidine and ibuprofen in acute low–back pain: Results of a double–blind multicentre study in general practice. //J. Intern. Med. Res. –1988. –Vol.16. –Р.83–91.
7. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б Лечение головной боли напряжения //Журнал неврол. и психиатр. 1996, 4, 21–25.
8. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. –1994. –Vol.44., N.11 (Suppl.9). –P.S6–S11
9. Завалишин И.А., Головкин В.И. (ред). Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М.: «Детская книга», 2000.– 640 с.
10. Боконжич Р. Головная боль. М., 1984; 312.
11. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М., 1984, с. 285.
12. Соловьева А.Д., Филатова Е.Г., Вознесенская Т.Г, Канавец Е.В. Клиника, диагностика и терапия головных болей у больных с гипоталамическим синдромом. Тревел Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М., “Медицина”, 1989.
13. Davies J. et al Selectiv inhibition of responses of feline dorsal horn neurones to noxious cutaneusstimuli by tizianidine (DS 103–282) and noradrenaline: involvement of &2–adrenoreceptors. Neurosience (1986) 673–682.
14. Freitag F.G. Preventative treatment for migraine and tension–type headaches: do drugs having effects on muscle spasm and tone have a role? CNS Drugs. 2003; 17(6): 373–81.
15. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646–657.
16. Shimomura T., Awaki E., Kowa H., Takahashi K. Treatment of tension–type headache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to the plasma MHPG concentration. Headache 1991; 31:601–604.

www.rmj.ru