Бедренно подколенное шунтирование: Бедренно-подколенное шунтирование – Инновационный сосудистый центр – Бедренно-подколенное шунтирование — Симптом Инфо

Содержание

Бедренно-подколенное шунтирование – Инновационный сосудистый центр

Резюме

Бедренно-подколенное шунтирование – открытая хирургическая операция по созданию обходного пути для кровотока при закупорке бедренной артерии на ноге. Операция показана при критической ишемии и угрозе потери конечности, но иногда и при лимитирующей перемежающейся хромоте, если пациенту для повседневной жизни недостаточно проходимого расстояния. Операция заключается в соединении шунта (искусственного сосуда) с общей бедренной артерией в паховой области и проведении его к проходимому участку подколенной артерии выше или ниже коленного сустава. Бедренно-подколенное шунтирование может проводиться с помощью искусственного протеза или с помощью собственной вены пациента. Операция продолжается обычно около 60 минут, проводится под эпидуральной или спинальной анестезией. Для операции требуется как минимум два хирургических разреза. Эффективность операции высокая. При использовании ее по показаниям проходимость шунта составляет 80% в течение 5 лет.

Преимущества Инновационного сосудистого центра
Техника бедренно-подколенного шунтирования в нашей клиники отработана до ювелирной точности. Мы используем эту оперцию чаще всего, как элемент гибридной хирургии при тяжелых поражениях артерий нижней конечности. Для улучшения результатов лечения пациентов с многоэтажными поражениями мы используем бедренно-подколенный шунт, через который затем выполняем ангиопластику и стентирование артерий голени. В качестве самостоятельной операции выполнять бедренно-подколенное шунтирование нет необходимости, так как при изолированной закупорке бедренной артерии у пациентов чаще всего серьезных жалоб нет.
Особенностями операции в нашей клинике является обязательный ультразвуковой контроль за кровотоком во время операции. При выявлении проблем в работе шунта мы выполняем рентгеновскую контрастную ангиографию и можем с помощью ангиопластики улучшить результаты вмешательства.

Подготовка к бедренно-подколенному шунтированию
Подготовка к операции заключается в специальном обследовании, позволяющем определить характер поражения сосудов:
УЗИ артерий нижних конечностей

МСКТ аорты и артерий конечностей
Общем обследовании, определяющем сопутствующую патологию и риски операции:
Эхокардиография (УЗИ сердца)

Гастроскопия (ЭГДС)

Рентгенография легких

Комплекс анализов для госпитализации
Непосредственная подготовка к вмешательству:
Бритье операционного поля от паха до средней трети голени проводится в день операции

Не принимать пищу позже семи часов вечера накануне операции

Очистительная клизма на ночь

Установка мочевого катетера (непосредственно на операционном столе)
Обезболивание при бедренно-подколенном шунтировании
Операция может проводится под местной, спинальной или эпидуральной анестезией. В нашей клинике используется преимущественно эпидуральная анестезия, так как эпидуральный катетер позволяет проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Катетер устанавливается в область поясницы с помощью укола специальной иглой. После проведения катетера в перидуральное пространство вводится небольшое количество анестетика, а пациент рассказывает о своих ощущениях. Постепенно доза увеличивается и отключается чувствительность в ногах, а затем и движения.
Во время операции доктор подключает к пациенту следящий монитор, который измеряет давление, с помощью манжеты на плече и снимает ЭКГ в трех отведениях. Кроме того, на палец кисти надевается специальный датчик – пульсоксиметр, который измеряет пульсовую волну и насыщение крови кислородом (сатурацию).
Как проходит операция бедренно-подколенного шунтирования
Пациент укладывается на операционном столе на спину. Под колено больной ноги укладывается валик. Вся нога и паховая область обрабатывается специальным антисептическим раствором. Стопа укладывается в специальную пеленку, паховая область так же закрывается пеленкой.

Ревизия артерии оттока
Разрез для оценки артерии может быть в нижней трети бедра (выше колена) или сразу ниже коленного сустава, в зависимости от проходимости того или иного участка артерии по данным предварительного обследования. Длина разреза обычно 7-10 сантиметров.
После выделения артерии хирург оценивает ее плотность, наличие атеросклеротических бляшек, с помощью двухпинцетной пробы оценивается заполняемость артерии из голени. Если артерия признана пригодной для шунтирования, то она берется на держалку, если нет, то выделяется на другом участке.
Ревизия артерии притока и проксимальное (верхнее) соустье
Следующий разрез проводится в паховой области. Там должна быть выделена общая бедренная артерия, вместе с ветвями – глубокой и поверхностной. Этот участок артерии является местом, откуда будет запитываться шунт.
Если общая бедренная артерия пригодна как донорский сосуд , то производится ее пережатие сосудистыми зажимами. До этого внутривенно вводится раствор гепарина. После пережатия артерии она рассекается продольно, на 2-3 см. В разрез артерии обвивным швом вшивается сосудистый протез. Сразу после его вшивания зажимы снимаются, а протез заполняется физиологическим раствором с гепарином.

Проведение шунта
Следующим этапом создается тоннель под кожей, для проведения сосудистого протеза. Мы стараемся проводить протез как можно глубже, под мышцами, так как в случае инфекции в ранах, он не попадает в инфицированную зону.
Дистальный анастомоз (нижнее соустье)
Протез выводится в нижнюю рану, где в артерии так же делается продольный разрез, оценивается кровоток из низлежащих отделов. Протез пришивается сосудистым швом в рану артерии. Снимаются все сосудистые зажимы и запускается кровоток.
Контрольное исследование после реконструкции
В нашей клинике после этого всегда проводится интраоперационное УЗИ восстановленных артерий. Кровотока по шунту и подколенной артерии, а так же оценивается кровоток ближе к стопе. Обязательно проводятся пробы с пережатием шунта, чтобы оценить, насколько кровоток в ноге зависим от этого шунта.

Если при контрольном УЗИ выявляются проблемы с проходимостью артерии в анастомозе или в артериях ниже, высокое сопротивление по шунту, то мы проводим рентгеновскую ангиографию, для выявления возможных проблем. При обнаружении сужений сосудов мы выполняем ангиопластику или стентирование проблемных артерий.
Завершение операции
Проводится оценка кровоточивости анастомозов. Если кровотечения не отмечается, то в раны устанавливаются специальные силиконовые трубки (дренажи), которые подключаются к пластиковым грушам. Это необходимо для удаления скопления жидкости возле анастомозов и контроля за возможным кровотечением.
Раны пациента заклеиваются специальными повязками и он переводится в отделение для дальнейшего наблюдения.
Возможные осложнения после операции
Бедренно-подколенное шунтирование является хорошо отработанной операцией и осложнения при ней встречаются редко. Однако иногда они все же случаются. Мы разделили их на несколько групп.
Осложнения во время операции:
Кровотечение – встречается очень редко, чаще при резком поражении артериальной стенки кальцинозом.

Повреждение глубоких вен – крайне редкое осложнение, связанное с проведением держалки под артерией при выраженном спаечном процессе. Приводит к массивному венозному кровотечению.

Повреждение близлежащих нервов – при хорошем знании анатомии практически не встречается. В последствие может быть снижение чувствительности кожи на ноге.

Повреждение лимфатических сосудов – может наблюдаться при неправильном подходе к сосудистому пучку в паховой области, либо при повторных вмешательствах через рубцовые ткани.
Осложнения общего характера:
Геморрагический шок – может наблюдаться при кровотечении во время операции.

Инфаркт миокарда – редкое осложнение, наблюдаемое у пациентов с исходным тяжелым поражением коронарных артерий.
Послеоперационные осложнения:
Кровотечение в послеоперационном периоде – случается чаще всего в первые сутки после операции, поэтому и устанавливается дренаж для контроля.

Лимфоррея или лимфоцеле – истечение лимфатической жидкости из послеоперационной раны или скопление ее в подкожной клетчатке. Для коррекции требуются пункции скоплений жидкости или тщательные перевязки. Постепенно проходит самостоятельно.

Лимфатический отек – может наблюдаться увеличение объема ноги на несколько сантиметров. Проходит в течение 2-3 месяцев.

Нагноение протеза в позднем послеоперационном периоде – может возникнуть вследствие плохого заживления ран и при попадании инфекции на сосудистый протез. Осложнение очень опасное и чревато дополнительными осложнениями. При выявлении, требует удаления сосудистого протеза и повторной сосудистой операции для восстановления кровотока.
Прогноз после бедренно-подколенного шунтирования
Если операция выполняется по строгим показаниям, то ее результаты очень хорошие. Более 80% бедренно-подколенных шунтов функционируют в течение 5 лет. Если постепенно развивается закрытие этого шунта, то организм компенсирует кровоток в обход этого сегмента и больной может и не почуствовать, что шунт перестал работать.

Вторичные осложения после бедренно-подколенного шунтирования развиваются у 10% больных. Чаще всего это ранний тромбоз шунта. Такой исход наступает при недооценке состояния сосудистого русла оперирующим хирургом, либо при нарушении приема антитромботических препаратов. Для предупреждения этого осложнения проводится регулярный контроль состояния шунта с помощью УЗИ.
Ранний тромбоз шунта может привести к развитию критической ишемии или гангрены. Своевременное повторное вмешательство позволяет сохранить ногу и недопустить ампутации.
Программа наблюдения
Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.
Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.
Бедренно-подколенное шунтирование: техника и ход операции
Содержание статьи:
Бедренно-подколенное шунтирование – реконструкция или создание нового сосуда вместо суженного и атрофированного, который уж не может пропускать нужный объем крови. Для операции используют искусственный протез или часть здорового сосуда пациента. Восстановление кровотока позволяет сохранить ногу и вести полноценную жизнь, однако пациенту придется скорректировать привычки и образ жизни, чтобы сохранить этот результат.
Показания к шунтированию

Бедренно-подколенное шунтирование восстанавливает кровоток
Как правило, операция необходима при остром атеросклерозе тяжелой стадии. Бляшки закупоривают сосуды и артерии, поэтому приходится принимать срочные меры.
Распознать атеросклероз нижних конечностей можно по следующим симптомам:
перемежающаяся хромота, скованность движений;
ноги постоянно холодные, это результат нарушения поступления кислорода к сосудам;
выпадение волос на ногах, неестественный гладкий блеск кожи, покраснение при опущенном положении;
незаживающие язвы, грибок.
Если не принять меры вовремя, разовьется гангрена, пораженную ногу придется ампутировать.
Не стоит лечиться народными методами, нормализовать кровообращение травяными настоями при остром атеросклерозе невозможно. К тому же если заболевание запущенное, бляшки могут накапливать кальций, твердеть и тогда избавиться от них не выйдет. Единственный выход – создать обходной путь для кровотока методом шунтирования.
Подготовка к процедуре

Перед операцией обязательно сдать анализ крови
Требуется комплексное обследование, чтобы выявить причины патологических изменений в сосудах, выработки тактики операции и последующего улучшения их состояния. Если причину патологии не устранить, скоро пациент столкнется с той же проблемой на другом участке кровотока.
В обязательном порядке пациенты проходят следующие диагностические мероприятия:
анализы крови;
анализ мочи;
ЭКГ для проверки работы сердца;
рентген органов грудной клетки;
МРТ;
КТ с контрастом;
ультразвуковое исследование сосудов.
Результаты обследования предоставляются врачу, который в дальнейшем будет проводить операцию. Он решает, по какой схеме проводить бедренно-подколенное шунтирование в конкретном случае.
Важно сообщить врачу, какие медикаменты принимал пациент в последнее время. Некоторые препараты нельзя принимать примерно за неделю до хирургического вмешательства.
Вечером накануне операции можно запланировать легкий низкокалорийный ужин. После полуночи запрещено есть и пить, хирургическое вмешательство проводится только натощак.
Техника операции бедренно-подколенного шунтирования

Шунтирование открытым способом
Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом или спинальной анестезией.
В зависимости от общего состояния пациента и степени поражения сосудов врач выбирает тип вмешательства:
открытое, через разрез;
эндоваскулярное (внутрисосудистое).
Для реконструкции используют аутовенозный шунт или протез, созданный из синтетических материалов.
Пациент ложится на спину, ему дают анестезию. Хирург делает небольшие разрезы, выделяет артерии, с которыми будет работать. Для блокировки кровообращения используют гепарин и специальные зажимы. Затем вставляют шунт или протез, снимают зажимы и проверяют качество швов. Если кровь не сочится, разрезы зашивают.
Процедура обычно длится около 3 часов.
Ход операции бедренно-подколенного шунтирования контролирует анестезиолог.
Длительность и сложность операции зависит от выбранного для шунтирования материала. Если пересаживается часть здорового сосуда пациента, сначала нужно выделить его, взять участок и восстановить кровоток в месте забора. При установке синтетического протеза операция пройдет проще и быстрее.
Возможные осложнения

Иногда бедренно- подколенное шунтирование — единственный способ избежать ампутации
Осложнения после шунтирования проявляются редко, причем обычно они обусловлены сопутствующими заболеваниями.
Тромбоз шунта. Закупорка может произойти во время оперативного вмешательства или после процедуры. В любом случае тромбоз происходит из-за плохого состояния сосудов ног и резких нарушений кровообращения. При таком осложнении требуется срочная операция.
Излишняя потеря крови. Требуются переливание крови и повторное шунтирование.
Нарушение работы сердца. Наркоз и операция приводят к серьезным нагрузкам на сердце, которые порой оказываются фатальными.
Почечная недостаточность. Такое осложнение возникает редко, обусловлено сопутствующими заболеваниями.
Лимфорея. В паховой области располагается множество лимфатических сосудов. Истечение лимфы приводит к инфекционным процессам, которые нужно лечиться локально.
Отек. После операции к ноге больше поступает крови, поэтому появляется отек.
Нарушение чувствительности кожного покрова. Если немеет стопа после шунтирования вены под коленом, это может быть следствием травм нервных окончаний или просто усиления кровообращения.
Рубцовые изменения кожи. Результат неправильного наложения швов.
Чтобы свести к минимуму риск осложнений, нужно выполнить все рекомендации врача и своевременно сообщить ему о любых изменениях состояния до операции.
Жизнь после операции
После операции рекомендуется пройти полноценный реабилитационный курс с учетом рекомендаций врача. Уже через несколько дней после шунтирования коленный сустав стоит понемногу нагружать, чтобы восстановить кровоток и привести в тонус мышцы.
Скорее всего, потребуется пожизненно принимать препараты для разжижения крови. Это снизит риск образования тромбов.
Важно следить за весом, ввести в привычку посильные физические нагрузки.
Важно отказаться от вредных привычек, перейти на правильное питание и заботиться об общем состоянии здоровья. Это позволит вести полноценную жизнь, рискуя снова оказаться в кабинете хирурга.
Бедренно подколенное шунтирование техника операции
Что представляет собой операция
Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование употребляется чтобы провести кровоток По другому пути, избегая так окклюзий (нарушений проходимости) сосудов.
На протяжении аорто-бедренного шунтирования вы станете находиться под действием общей анестезии.
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это сосудистые заболевания, сопровождающиеся сужением (стенозом) или закупоркой (окклюзией) артерий ног, в результате чего к их тканям поступает меньше крови, чем положено для обеспечения их функциональной активности.
Доминирующей причиной такой блокировки является отложение в стенке артерий, точнее в их внутренней оболочке (интиме), продуктов нарушенного обмена веществ, что приводит к формированию внутри артерии бляшек, суживающих просвет.
Рис.1 Ангиография аорты и артерий нижних конечностей при атеросклерозе
Наличие атеросклероза в артериях ног является одним из объективных показателей прогрессирования атеросклероза в организме и вовлечения в системный атеросклеротический процесс артерий, кровоснабжающих сердце и головной мозг.
Атеросклероз артерий ног может вызвать закупорку, препятствовать кровообращению и потенциально привести к ряду серьезных проблем, таких как 1) боли в ногах, нередко не поддающиеся обезболиванию, 2) появление трофических длительно незаживающих язв или ран, 3) изменений в тканях ног, при которых невозможно сохранить конечность и требуется ампутация стопы или ноги.
«Излюбленной» локализацией атеросклероза в сосудах нижних конечностей является поверхностная бедренная артерия, сужение и закупорка которой приводит к нарушению поступления крови в подколенную артерию и артерии голени.
Именно такой механизм наиболее характерен для возникновения низкой перемежающейся хромоты. Исходя из названия несложно догадаться, что во время операции бедренно-подколенного шунтирования создается обходной шунт между общей бедренной и подколенной артериями, выше и ниже уровня артериальной закупорки.
В качестве шунтируюшего материала для бедренно-подколенного шунтирования используются синтетические протезы или аутовена. Синтетические протезы представляют собой трубки из политетрафторэтилена (ПТФЕ) или полиэтилентерефталата (ПЭТФ) различных диаметров от 4 до 8 мм, то есть из полиэтиленоподобного материала, вызывающего минимальную иммунологическую реакцию организма.
Рис.3 Бедренно-подколенное шунтирование (протезом и аутовеной)
Если сужение/окклюзия распространяется на подколенную артерию или начальные отделы тибиальных артерий и имеется свободный участок тибиоперонеального ствола или задней большеберцовой артерии, то выполняется бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава.
Шунтированием сосудов называется хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального кровоснабжения в той или иной части тела. Для нижних конечностей это проделывается сосудистыми протезами – шунтами, или созданием связей (анастомозов) с находящимися рядом сосудами. На выбор вида операции влияет цель, которую необходимо достичь в результате вмешательства.
К примеру, при бедренно-аортном шунтировании выбирают установку внутрисосудистого протеза, так как на данном участке сосуд в основном подвергается атеросклеротическому поражению. Образующееся сужение со временем вызывает гангрену одной или обеих конечностей.
Современные эндоскопические технологии позволяют проводить операцию, вводя шунт через артерию, используя местную анестезию, которая менее вредна для пожилых и слабых людей, чем общая.
Шунтирование нижних конечностей выполняется в следующих случаях:
Аневризме периферических артерий.
Противопоказаниях к стентированию или ангиопластике.
Облитерирующем атеросклерозе.
Эндартериите.
При постоянной боли в ноге, угрозе гангрены и безуспешности медикаментозного лечения.
Для выявления полной картины заболевания пациент проходит несколько исследований. Сперва специалист его опрашивает о местонахождении болей и других симптомах, осуществляет осмотр и проводит исследование пульса.
МРТ – оценивает нарушения процесса кровотока и изменения в сосудах.
КТ – определяет выраженность изменений, вызванных атеросклерозом.
Дуплексное УЗИ – оценивает изменения кровотока и нарушения в сосудах в реальном времени.
По результатам исследований врач определяет подходящий метод решения проблемы. Лечение может быть проведено при помощи медикаментозных средств, эндоваскулярной ангиопластики, стентирования или шунтирования.
Перед операцией могут назначаться следующие процедуры:
Взятие крови на анализ.
Проведение электрокардиограммы.
Проведение УЗИ.
Незадолго перед операцией:
За неделю до проведения оперативного вмешательства прекращают прием отдельных лекарственных препаратов.
Принимают противовоспалительные и разжижающие кровь средства.
Для предотвращения инфекции врач назначает прием антибиотиков.
Перед днем операции вечером можно легко поужинать. После полуночи нельзя пить и принимать пищу.
Односторонняя – когда шунт подсоединяют к одной из артерий;
Бифуркационная – когда через шунт подключают две бедренные артерии.
Бедренно-подколенное – выполняют через разрез в районе паха и сзади колена. Применяется при перекрытии бедренной артерии. Во время операции соединяют участок, находящийся выше поражения, и подколенную артерию.
Берцово-бедренное. В данном случае протезом выступает собственная вена, взятая из конечности, или же берут большую подкожную вену, не удаляя ее, а подсоединяя к артерии, предварительно отсоединив от вены.
Микрохирургическое на сосудах стопы. Выполняется для восстановления кровоснабжения стопы и пальцев. Делают с помощью специальной оптики, многократно увеличивающей изображение. При формировании анастомоза применяют аутовены.
Шунтирование на нижних конечностях выполняется при обязательной анестезии, которая бывает общей или местной, что обусловлено различными факторами, включая медицинские показатели.
Этапы операции на сосудах нижних конечностей выполняются по следующей схеме:
Кожу вскрывают выше участка расположения суженного сосуда.
Оценивают степень кровотока и диагностирую участок нарушенной циркуляции.
Определяют пораженный участок, где будет проводиться шунтирование.
Производят надрез сосуда и аорты ниже пораженного места и фиксируют шунт.
Проводят шунт между мышцами и связками до точки, которая находится выше места, мешающего нормальному кровотоку.
Шунт вшивают и осуществляют действия, аналогичные фиксации обхода снизу.
Имплантированный элемент проверяют на целостность. При необходимости во время вмешательства проводят артериограмму или дуплексное УЗИ.
Проведение дополнительных исследований, касающихся проходимости сосудов.
Подробнее о видах шунтирования аорты
Как уже было частично озвучено ранее, достаточно хорошей альтернативой открытым вмешательствам в современной сосудистой является эндоваскулярное (внутрисосудистое) лечение. Внедрение эндоваскулярной техники в лечение поражений артерий, расположенных ниже паховой складки, существенно изменило существовавшие ранее подходы к выбору тактики лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
Экспертным сообществом (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) на основе накопленного опыта и анализа результатов использования хирургического и эндоваскулярного методов лечения была разработана анатомическая классификация, в которой для определенного типа поражения бедренных, подколенных и тибиальных артерий был подобран оптимальный вариант операции — хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.
В этой классификации выделено 4 анатомических варианта поражения – А, В, С и D, где при анатомии А и В предпочтительно выполнение эндоваскулярного подхода, а при типах поражения С и D – показан какой-то из вариантов открытой операции – бедренно-подколенное шунтирование или бедренно-тибиальное шунтирование.
Актуальным остается вопрос выбора пластического шунтирующего материала для операции бедренно-подколенного шунтирования. Как у синтетических протезов, так и у аутовены есть свои преимущества и недостатки при использовании в качестве шунта.
Среди недостатков можно выделить относительную плотность (грубость) и чужеродность ткани в отличии от вены, возможность деформации и перегиба (шунт размещается в зоне бедренного и коленного сгиба, то есть в достаточно мобильной зоне), высокую вероятность интимальной гиперплазии.
Преимуществом аутовены является ее тканевая идентичность в качестве шунтирующего материала, низкая вероятность деформации и перегиба, хорошая адаптация в окружающих тканях, отсутствия реакции форменных элементов крови на стенку в отличии от протеза и вероятности интимальной гиперплазии.
Рис.5 Варианты шунтирующих операций при периферическом атеросклерозе сосудов ног
Как показывает практика синтетические протезы хорошо зарекомендовали себя при выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава, и результаты их использования сопоставимы или несколько уступают шунтированию аутовеной.
В случае, когда показано выполнение бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава, предпочтительно использование аутовены или тонкостенных конусных синтетических протезов. Выбор наложения дистального (нижнего) анастамоза при шунтировании сосудов зависит от распространенности поражения.
Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий.
Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.
Суть и смысл аортокоронарного шунтирования – создание новых, обходных сосудистых путей для восстановления кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы).
Такая потребность возникает при хронических формах ишемической болезни сердца, при которых внутри просвета коронарных артерий откладываются атеросклеротические бляшки. Это вызывает либо их сужение, либо полную закупорку, что нарушает кровоснабжение миокарда и вызывает ишемию (кислородное голодание).
Если вовремя не восстановить кровообращение, это грозит резким снижением работоспособности больных из-за боли в сердце при любых нагрузках, а также высоким риском инфаркта (омертвения участка сердца) и смерти больного.
С помощью аортокоронарного шунтирования можно полностью решить проблему нарушенного кровообращения в миокарде при ишемической болезни, вызванную сужением сердечных артерий.
Один конец такого протеза-шунта из собственных тканей вшивают в аорту, а другой в коронарную артерию ниже места ее сужения. Таким образом кровь беспрепятственно сможет поступать к миокарду. Количество накладываемых шунтов во время одной операции – от одного до трех – что зависит от того, сколько артерий сердца поражены атеросклерозом.
Виды аортокоронарного шунтирования сердца
Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий. Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.
Шунтирование сосудов нижних конечностей: осложнения операции
К осложнениям операции относят образование тромба в шунте, развитие острой сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии. В восстановительном периоде возможно нагноение раны в области швов и кровотечение из неё. Несмотря на то что операция считается сложной и длительной (до 3 часов), осложнения встречаются редко. Частота их развития составляет около 2%.
Кровотечение во время операции — редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
Нагноение послеоперационных ран — может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.
Реперфузионный синдром — состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
Лимфорея — продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
Образование ложных микотических аневризм шунта — редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.
Бедренно-подколенное шунтирование – Сосудистая хирургия
Бедренно-подколенное шунтирование имеет относительно хорошие результаты с одинаковой проходимостью, как протезов, так и аутовенозных трансплантатов в течение первых 2-х лет (75-80%).
В настоящее время для бедренно-подколенного шунтирования существуют протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и полиэстера (Дакрон), а также различные биологические протезы. Применение протеза в данной области имеет преимущество, поскольку позволяет быстрее выполнить операцию и сохранить вену для будущих вмешательств. Однако долгосрочные результаты протезирования несколько хуже. Окклюзия, способная привести к КИК, часто обусловлена гиперплазией мышечного слоя и интимы в области дистального анастомоза.
Эффективность разных протезов для бедренно-подколенного шунтирования
В большом рандомизированном испытании, сравнивающем аутотрансплантат большой подкожной вены с ПТФЭ протезом, показана эквивалентная частота проходимости в течение 2-х лет для бедренно-подколенного шунтирования. После этого периода частота проходимости расходится. Проходимость при шунтировании выше коленного сустава спустя 4 года составляет 61% для вены и 38% для ПТФЭ, хотя различие не достигает статистической значимости. При шунтировании ниже коленного сустава 4-летняя проходимость существенно отличается — 76% для вены и 54% для ПТФЭ. Несмотря на большую выборку, в исследовании было множество методологических недостатков. В меньшем, но качественном испытании Кумар (Kumar) и соавт. сравнивали применение аутовенозного трансплантата, ПТФЭ и Дакрона для протезирования подколенной артерии выше коленного сустава. Через 4 года первичная проходимость трансплантата подкожной вены была значительно выше (73%) по сравнению с ПТФЭ (54%) и Дакроном (47%). Делаются многочисленные попытки применения других протезов, но недостаточно доказательств того, что они эффективнее ПТФЭ или обеспечивают такие же результаты, как венозные аутотрансплантаты. По результатам мета-анализа, примерно 40 исследований бедренно-подколенного шунтирования, проведенного Майклсом , сделано заключение, что подколенная вена имеет преимущество над протезами. Средняя 5-летняя проходимость протезов выше коленного сустава равна 43% по сравнению с 62% для вены. Ниже коленного сустава проходимость протеза падает до 27% по сравнению с 68% для вены.
Таким образом, бедренно-подколенное шунтирование ниже коленного сустава сложно оправдать, поскольку его результаты не столь хороши. Даже с учётом вышесказанного вена даёт лучшие результаты. При этом сохраняется 25-30% риск последующего вмешательства по поводу стеноза аутовенозного трансплантата. Недостаточность трансплантата ниже коленного сустава часто связана с ухудшением симптомов и может приводить к потере конечности вследствие поражения коллатералей. Применение протеза при бедренно-подколенном шунтировании оправдано в случае, если подколенная вена недоступна или непригодна для забора. Ниже коленного сустава следует применять армированные трансплантаты, снижающие риск окклюзии вследствие перегибов. Проходимость сосуда также можно увеличить при помощи венозных имплантатов.
Техника бедренно-подколенного шунтирования
Для наложения анастомоза на общую бедренную артерию применяют вертикальный разрез в паховой области. Косой разрез снижает риск расхождения швов, не затрудняет проксимальный доступ к наружной подвздошной артерии или дистальный доступ к глубокой артерии бедра. Использование проксимального участка поверхностной бедренной артерии в качестве притока позволяет избежать разреза в паховой области, но при этом для исключения стеноза необходимо выполнить ангиографию в двух плоскостях или дуплексное сканирование. При шунтировании подколенной артерии выше коленного сустава дистальный разрез выполняют на медиальной поверхности бедра между большой приводящей мышцей сзади и портняжной мышцей спереди. Независимо от применения протеза или аутовенозного трансплантата необходимо делать туннель под портняжной мышцей, выполняя при этом реверсию шунта, поскольку выше колена положение in situ непригодно. Ниже коленного сустава разрез делают параллельно заднему краю большеберцовой кости, вновь соблюдая осторожность, чтобы не повредить длинную подкожную вену. Далее рассекают глубокую фасцию и оттягивают назад, чтобы войти в подколенное пространство. Протез или реверсированный венозный трансплантат туннелируют между головкой икроножной мышцы, а затем под портняжной мышцей. При использовании метода in situ следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать перекручивание или компрессию вены фасцией, сухожилиями полусухожильной либо полуперепончатой мышцы во время разгибания колена. При необходимости эти сухожилия рассекают. Поскольку проходимость шунта зависит от притока крови, то изолированное шунтирование подколенной артерии или одной артерии голени, хотя и оправдано для сохранения конечности, но не показано при ПХ.
Альтернативы бедренно-подколенному шунтированию
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.
Локальный стеноз или окклюзия общей бедренной артерии может привести к тяжёлой ПХ, поскольку коллатеральное кровообращение по глубокой артерии бедра сформироваться не может. В этом случае лучше всего выполнить эндартерэктомию с пластикой при помощи аутовенозной вставки или протеза. Лечение изолированного стеноза глубокой артерии бедра редко даёт существенный положительный эффект. Эту операцию можно также комбинировать с реконструкцией выше или ниже паховой связки. Такой подход улучшает приток крови и проходимость сосуда в отдалённом периоде. Наложение обходного шунта между наружной подвздошной артерией и глубокой артерией бедра или подколенной артерией выше коленного сустава служит одним из лучших методов лечения распространённой окклюзии общей бедренной артерии. Чрескожная ангиопластика бифуркации бедренной артерии неэффективна по причине сложностей с доступом через противоположную артерию, а также массивного кальциноза. На этом уровне стентирование невозможно вследствие того, что при движении бедра артерия сгибается.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Бедренно-бедренное перекрестное шунтирование – Инновационный сосудистый центр

Бедренно-бедренное шунтирование – это хирургический метод восстановления кровотока, применяемый при окклюзии (закупорке) общей или наружной подвздошной артерии.
Смысл операции заключается в восстановлении кровотока в пораженной конечности, за счет подключения ее сосудов к противоположной подвздошной артерии. Это широко используемое средство внеанатомической реконструкции сосудов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, у которых степень поражения подвздошной артерии исключает эндоваскулярное восстановление магистрального кровотока методом ангиопластики и стентирования, а наличие сопутствующих заболеваний исключает большую операцию аорто-бедренного шунтирования.
Подвздошная артерия от которой берется кровоток называется артерией-донором (артерия притока), а артерия куда направляется кровоток называется артерией-реципиентом (артерия оттока).
Бедренно-бедренное шунтирование может также использоваться как компонент эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты, если используется стент-графт с одной браншей и закрывается одна из подвздошных артерий.
Преимущества операции в Инновационном сосудистом центре
В нашей клинике подход к сосудистой хирургии значительно отличается от других медицинских учреждений. Для принятия решения о выполнении бедренно-бедренного шунтирования мы детально обследуем наших пациентов, выявляя любую сопутствующую патологию. Такую операцию планируем только у пациентов высокого риска с тяжелой окклюзией подвздошной артерии.
Факторами, способствующими успеху такого вмешательства в нашей клинике является тщательное изучение артерий притока и оттока. Для этого в нашем арсенале имеются методы визуализации сосудов, такие как УЗИ и МСКТ. При выявлении проблем с возможной артерией притока мы можем использовать гибридное вмешательство, включающее дополнительную ангиопластику и стентирование подвздошной артерии.
Лечение в Инновационном сосудистом центре – это гарантированное использование новейших достижений медицинской науки для решения проблем с кровообращения у конкретного пациента.
Подготовка к операции
Пациент должен быть детально обследован перед этой операцией. Общее обследование включает в себя:
Клинические анализы крови и мочи

Анализ крови на свертываемость (коагулограмма)

Исследование желудка (гастроскопия)

Рентгенография легких

Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭХО кардиография (УЗИ сердца)
Специальное обследование:
УЗИ аорты и артерий нижних конечностей

УЗИ сонных артерий

УЗИ вен нижних конечностей

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией аорты и артерий нижних конечностей (МСКТ)
Накануне операции проводится подготовка кишечника – очистительная клизма. Ужин накануне операции должен быть легким, завтракать и пить жидкость с утра нельзя.
Непосредственно перед операцией выбривается паховая область, в мочевой пузырь устанавливается катетер. Кроме того, анестезиолог устанавливает внутривенный катетер для ввода препаратов.
Обезболивание при операции
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование проводится чаще всего под спинномозговой или эпидуральной анестезией.
Для этого анестезиолог делает укол в области поясницы и вводит анестезирующий препарат в область позвоночника. На несколько часов это вызывает устранение чувствительности нижних конечностей. Для обезболивания в послеоперационном периоде применяется установка специального катетера в область позвоночника. Это называется продленной перидуральной анестезией.
С целью контроля над жизненно-важными функциями к пациенту подключается следящий монитор, регистрирующий пульс и электрокардиограмму. Для этого на груди больного закрепляются датчики, а на руке манжета аппарата измерения давления.
Как проходит бедренно-бедренное шунтирование
Положение больного на спине, обработка операционного поля производится от уровня мечевидного отростка грудины до коленных суставов. Паховая область закрывается салфеткой, операционное поле ограничивается стерильными простынями.
Разрезами длиной 10 сантиметров в верхней трети обеих бедер обнажают бедренные артерии с обеих сторон. Артерии выделяются на протяжении, чтобы оценить степень поражения. Обязательно оценивается артерия-донор. Она должна хорошо пульсировать.
С помощью большого зажима или при помощи указательных пальцев над лобком проводится формирование туннеля для протеза. Туннель располагается в подкожной клетчатке или перед брюшиной. Сосудистый протез проводится в этом туннеле. Для целей бедренно-бедренного шунтирования лучше всего использовать протезы с наружным каркасом (армированные).
Пациенту, для предупреждения тромбозов вводится гепарин и на артерию-донор накладываются сосудистые зажимы. Первоначально формируется анастомоз с общей бедренной артерией притока. Затем выполняется анастомоз с артерией на больной ноге, при необходимости удаляются бляшки из этой артерии. После завершения операции выполняется ультразвуковой контроль кровотока. Раны ушиваются, накладываются асептические повязки.
Возможные осложнения
Повреждение бедренного нерва, находящегося в области операции – возникает проблема с разгибанием ноги в коленном суставе. При аккуратном оперировании наблюдается исключительно редко.

Гематомы в области анастомозов и подкожного тоннеля – если гематомы не увеличиваются с течением времени, то не требует никаких дополнительных действий от хирурга. Наряженная гематома свидетельсвтует о кровотечении и требует неотложной ревизии зоны операции

Тромбоз протеза и эмболия дистальных артерий – при правильной оценке воспринимающего артериального русла бывает редко.

Развитие тканевой инфекции в области операции – чаще всего развивается при грубом оперировании, либо при повреждении лимфатических узлов.
Прогноз после бедренно-бедренного шунтирования
Операция позволяет успешно решить основную задачу у ослабленных больных – восстановить приемлемый уровень кровоснабжения ишемизированной ноги. Ближайшие результаты этой операции хорошие. По нашей практике бедренно-бедренное шунтирование спасает конечность у 90% больных с критической ишемией.
Однако, учитывая экстраанатомический характер такого шунтирования, результаты этой операции уступают в долгосрочной перспективе операции прямого аорто-бедренного шунтирования. Проходимыми в течение 5 лет остаются около 50% бедренно-бедренных шунтов. Ультразвуковой контроль за функцией шунта, артерий притока и оттока позволяет заметить намечающиеся проблемы и выполнить их хирургическую коррекцию (например ангиопластику артерии притока или оттока).
Наблюдение после бедренно-бедренного шунтирования
Пациент после такой операции обычно выписывается на 7 сутки. Перед выпиской мы обязательно проводим ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в хорошей функции сосудистой реконструкции. Пациенту назначается антитромботическая терапия (плавикс, аспирин, прадакса или ксарелто).
Снятие швов после операции проводится обычно на 14 сутки при контрольном осмотре. Последующие осмотры у сосудистого хирурга с УЗИ проводятся каждые 3 месяца в течение первого года после операции и 1 раз в полгода в последующие годы.
При выявлении признаков сужения анастомозов на УЗИ мы назначаем мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, для уточнения возможных проблем.
Выявление стенозов в приводящей или отводящей артерии является показанием к превентивному выполнению эндоваскулярной ангиопластики. Это позволит шунту проработать максимально долго.
Отделение сосудистой хирургии РЕГИОНАЛЬНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР Городской клинической больницы
Шунтирование или протезирование — пуск крови по искусственному сосуду в обход препятствия.
Бедренно-подколенное шунтирование
При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование т.е создается пуск крови в обход закрытой бедренной артерии. В качестве шунтирующего материала используют как синтетический протез так и аутовену. Делается разрез в паху протез пришивается к бедренной артерии, потом по специальному каналу протез выводится в нижнюю часть бедра и пришивается к подколенной артерии.

Обезболивание во время операции
Операция чаще всего выполняется под эпидуральной анестезией (установка тонкого катетера в пояс¬ницу в область корешков спинного мозга) и общее обезболи¬вание (наркоз). Применение эпидуральной анестезии позволяет в несколько раз уменьшить дозировки вводимых препаратов для общего обезболивания.
КАКИЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ?
Несмотря на высокую тщательность выполнения операции, никто не застрахован от осложнений.
• Тромбоз (закупорка) шунта. Тромбоз шунта возможен как во время операции, так и через достаточно длительное время после нее. Чаще всего это связано с плохим состоянием сосудов ноги. При тромбозе крово¬снабжение ноги уменьшается, иногда резко. В таких случаях требуется повторная операция. При невозможности повторной операции ограничиваются медикаментозной терапией (капельницы). К сожалению, в крайне редких случаях спасти ногу не удается и выполняется ампутация.
• Кровотечение из сосудов в зоне операции, которое можно остановить только с помощью повторной операции. В случаях массивной потери крови может потребоваться переливание крови или ее компонентов.
• Сердечные осложнения. Атеросклероз (атеротромбоз) поражает и артерии сердца. При этом в первую очередь страдает сердечная мышца — миокард. Операция является серьезным испытанием для сердца. Иногда во время операции, оно не справляется с повышенной нагрузкой, что требует нахождения больного в отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней. Чаще всего это происходит при выраженном поражении сосудов сердца. Однако даже перенесенный инфаркт миокарда не является противопо¬казанием к операции.
• Почечная недостаточность (крайне редко, обычно при уже существующей хронической почечной недостаточности). В таких случаях может потребоваться подключение аппарата искусственной почки (гемодиализа).
• Лимфорея. В зоне разреза кожи в паху проходят, помимо артерий и вен, еще и множество мельчайших лимфатических сосудов, несущих межтканевую жидкость в крупные вены. При их повреждении может возникнуть истечение лимфы — лимфорея, причем иногда на длительный срок (до нескольких недель). Лимфорея повышает риск возникновения инфекций раны или протеза. Она, как правило, поддается местному лечению.
• Отек оперированной ноги. Может возникнуть в первые несколько дней после операции и сохраняться достаточно длительное время (несколько недель), что связано с повышением притока крови к ноге после операции, тогда как отток сохраняется на дооперационном уровне.
• Нарушение кожной чувствительности оперированной ноги. В зоне разреза кожи на ноге проходит множество кожных нервов. Часто они повреждаются, что приводит к кратко¬временному или продолжительному (редко) отсутствию чувствительности в зоне разрезов кожи, что приводит к до¬вольно длительному ощущению онемения по внутренней поверхности верхней трети бедра со стороны операции.
• Нагоноение раны, расхождение швов в области раны возникают редко, но их возникновение затягивает процесс выздоровления, при этом может образоваться грубый рубец.
Какие шансы на успех операции?
В большинстве случаев операция оказывается успешной и позволяет не только сохранить ногу, но и значительно улучшить качество жизни больного.
Как вести себя после операции?
Для достижения превосходного результата лечения необходимо Ваши участие и уверенность в успехе операций!
Помните, что даже после операции нужно продолжать лечить основное заболевание (атеросклероз) и не допускать его прогрессирования. Некоторые рекомендации, которых необходимо придерживаться:
• Отказаться от курения.
• Пожизненно принимать так называемые дезагрегантные препараты( аспирин, тромбо-ас, плавикс). Таким образом, разжижается Ваша кровь и снижается риск образования тромбов в сосудах и протезах.
• Снизить артериальное давление, то есть лечить артериальную гипертонию.
• Снизить уровень холестерина крови.
• Бороться с избыточным весом.
• Бороться с гиподинамией. Не бойтесь физических нагрузок, имплантированный протез не отрывается! Нужна ежедневная ходьба, хотя бы по 1 часу в день.
Бедренно-подколенное шунтирование
Подготовка пациента к операции по шунтированию сосудов
Вынужденной мерой при заболеваниях вен и артерий является шунтирование сосудов нижних конечностей. Лечение на начальных этапах проводится консервативным путём. Пациентам, страдающим атеросклеротическим поражением, назначают гиполипидемические препараты (медикаменты «Аторвастатин», «Фенофибрат»), диету. При варикозной болезни рекомендуется ношение специального эластичного белья, склеротерапия.
Шунтирование сосудов нижних конечностей проводится при выраженной закупорке просвета артерии или вены, высоком риске тромбообразования и развития гангрены. Данная процедура является хирургическим вмешательством, выполнять её должен врач-ангиохирург. Шунтирование представляет собой замену участка сосуда на имплантат. В результате этого кровоснабжение восстанавливается, и риск тромбообразования значительно снижается.
Операция по шунтированию сосудов нижних конечностей проводится в специализированном или хирургическом отделении стационара. Она относится к непростым процедурам, поэтому должна выполняться лишь по строгим показаниям. К шунтированию сосудов стоит прибегнуть, если обтурировано более 50% диаметра артерии или вены. Перед тем как принять решение об операции, врачи назначают консервативное лечение. Хирургическое вмешательство выполняется при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Выделяют следующие показания к шунтированию сосудов нижних конечностей:
Облитерирующий атеросклероз артерий.
Выраженные патологии венозной системы. Чаще при варикозной болезни и угрозах тромбофлебита выполняется стентирование или ангиопластика. При противопоказаниях к подобным методам лечения проводят шунтирование сосудов.
Эндартериит. При данной патологии воспалительная реакция сочетается с прогрессирующей облитерацией мелких сосудов. Постепенно артерии полностью закупориваются, приводя к гангрене стопы. Данное заболевание чаще встречается среди мужского населения.
Аневризма артерий нижних конечностей. Патология опасна высоким риском развития кровотечения, остановить которое крайне тяжело.
В некоторых случаях выполняется шунтирование сосудов нижних конечностей при гангрене пальцев ног или стопы. Прогноз при этом хирургическом вмешательстве не всегда благоприятный и зависит от площади некроза и индивидуальных особенностей организма. В ряде случаев операция приводит к заживлению гангрены или уменьшению размеров пораженного очага.
Подготовка к шунтированию включает в себя проведение ряда диагностических процедур, а также применение лекарственных препаратов. Перед операцией необходимо пройти лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму. Также выполняется допплерография сосудов нижних конечностей, ЭКГ, ЭхоКС. Чтобы избежать тромбообразования во время операции, за неделю перед ней назначают препараты для разжижения крови.
Шунтирование сосудов нижних конечностей – это сложная операция, для которой требуется высокий профессионализм хирурга. Манипуляция выполняется под общей анестезией. Разрез кожи и подлежащих тканей проводится в 2 местах – выше и ниже поражённого участка артерии. На сосуд накладываются зажимы для предотвращения кровотечения. После оценки пораженного участка проводят надрез на сосуде и фиксируют шунт с одной стороны.
Далее сосудистый лоскут закрепляют между мышцами и сухожилиями. Таким образом, шунт постепенно подводят к месту второго надреза (выше поражения) и фиксируют его конец. После этого хирург оценивает состояние кровотока. При проведении успешной операции артерия начинает пульсировать. В некоторых случаях выполняются инструментальные методы обследования. Конечным этапом хирургического вмешательства является ушивание глубоких тканей и кожи.
Отзывы пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в основном положительные. Пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома, онемения в ногах. Тем не менее в ряде случаев люди жалуются на возобновление симптомов через некоторое время. Это связано с поражением соседних артерий и вен. Стоит помнить, что шунтирование не является лечением атеросклероза, и причина поражения сосудов не исчезает после операции. Поэтому, чтобы избежать тромбоза и развития гангрены, важно соблюдать меры профилактики.
К осложнениям операции относят образование тромба в шунте, развитие острой сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии. В восстановительном периоде возможно нагноение раны в области швов и кровотечение из неё. Несмотря на то что операция считается сложной и длительной (до 3 часов), осложнения встречаются редко. Частота их развития составляет около 2%.
Основным показанием к шунтированию является критическое сужение просвета сосуда, которое невозможно устранить при помощи фармакологической терапии или другими способами. Закупорка артерии может появляться при следующих болезнях:
облитерирующий атеросклероз;
тромбофлебит;
варикозное расширение вен;
аневризма артерии;
эндартериит.
В большинстве случаев показанием к радикальному лечению служит облитерирующий атеросклероз, который приводит к образованию бляшек в артерии и нарушению кровообращения. Нехватка кислорода вызывает боль в нижней конечности во время ходьбы или физической нагрузки и может способствовать развитию язвенно-некротических изменений. Поэтому шунтирование сосудов нижних конечностей помогает предотвратить гангрену и тем самым избежать ампутации нижней конечности.
Прежде чем делать бедренно-подколенное шунтирование, пациент должен пройти медицинское обследование, чтобы исключить возможные противопоказания. При невозможности установить шунт, как альтернативный метод нормализации кровообращения может назначаться операция по удалению вен на ногах.
Инновационный сосудистый центр — единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г.
Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.
С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.
На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.
Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.
Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.
Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.
После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.
Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.
Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.
После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.
Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.
Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.
В каких ситуациях шунтирование противопоказано?
Несмотря на эффективность шунтирования сосудов, стоит помнить, что подобная операция весьма серьёзна. Поэтому она выполняется лишь в тех случаях, когда другие методы лечения не помогают. К проведению шунтирования имеется ряд противопоказаний. Среди них:
Гипертоническая болезнь, не контролируемая гипотензивными препаратами. В этом случае операция на сосудах может привести к кардиогенному шоку, инфаркту миокарда или инсульту.
Декомпенсированная сердечная недостаточность, сопровождающаяся отёчным синдромом и постоянной одышкой.
Нестабильная стенокардия.
Острая сердечная недостаточность и инфаркт миокарда.
Аневризма аорты, сосудов головного мозга.
Пароксизмальные нарушения ритма сердца.
Шунтирование сосудов нижних конечностей нельзя проводить при инфекционных заболеваниях, поражении кожного покрова, декомпенсации сахарного диабета. В этих случаях операцию выполняют после стабилизации состояния больного.
Подготовка к бедренно-подколенному шунтированию
Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.
Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:
УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
Рентгеновская контрастная ангиография — чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
Дуплексное сканирование подкожных вен — для определения пригодности их в качестве шунта
Общая диагностика пациента включает в себя:
Общие анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови
Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
Электрокардиограмма (ЭКГ)
УЗИ сердца (эхокардиография)
УЗИ сонных артерий
ЭГДС (гастроскопия желудка)
Рентгенография грудной клетки
Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.
Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.
Необходимо известить врача о принимаемых препаратах. Приём некоторых препаратов нужно прекратить за неделю до операции.
Вечером накануне операции допустим легкий ужин. После полуночи ничего есть и пить уже нельзя.
Первое время (несколько дней после операции) необходимо находиться под медицинским контролем в стационаре.
Значительное время (от недели и выше) может ощущаться боль. Припухлость ноги может сохраняться до 2-3 месяцев.
Рекомендации врачей АО «Семейный доктор» тем, кому было сделано бедренно-подколенное шунтирование :
бросить курить. Курение препятствует заживлению. Оно также провоцирует дальнейшее развитие атеросклероза;
избегать жирной пищи;
первое время носить специальные носки для предотвращения образования тромбов;
не садиться за руль, пока не пройдут отеки;
ежедневно ходить, постепенно увеличивая пройденное расстояние;
в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии, лежа – подкладывать под ноги подушку.
Подвергать место операции воздействию воды (например, принимать душ) можно только тогда, когда это разрешит врач.
Записаться на прием
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Шунтирование сосудов нижних конечностей: отзывы пациентов
Прежде чем приступить к операции, флеболог назначит ряд подготовительных процедур.
Заболевания сосудов затрагивают всю кровеносную систему, атеросклероз может коснуться любого участка тела.
Вот почему перед хирургическим вмешательством рекомендуется выполнить комплексную проверку сердечно-сосудистой системы, сдать лабораторные анализы, а также сделать ЭКГ и УЗИ сосудов.
На подготовительной стадии необходимо информировать врача о тех препаратах, которые принимал пациент, а также определить какие из них можно продолжать употреблять, а какие отменить перед операцией.
В процессе проведения аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования устанавливается дополнительный сосуд (шунт), который связывает артерию выше и ниже закупоренного участка. Поврежденный участок кровеносного сосуда, как правило, оставляют. В паху делается специальный разрез, затем шунт вживляется непосредственно к артерии. По специальному каналу протез выводится в конечность. Здесь он вживляется в артерию, которая располагается под коленом.
Для создания шунта может использоваться синтетический протез, однако чаще берется вена пациента. В таком случае вероятность отторжения минимальная.
Бедренно-подколенное шунтирование осуществляется под общим наркозом или под эпидуральной анестезией, когда в область, где размещаются корешки спинного мозга, устанавливается тонкий катетер и обездвиживается только часть тела. Благодаря такому варианту уменьшается дозировка препарата. Вся операция может продолжаться несколько часов, как правило, не более трех. На бедренно-подколенное шунтирование цена в Чеховском сосудистом центре фиксированная и максимально адекватная сложности операции.
Кровотечение во время операции — редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
Нагноение послеоперационных ран — может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.
Реперфузионный синдром — состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
Лимфорея — продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
Образование ложных микотических аневризм шунта — редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.
Бедренно-подколенное шунтирование в большинстве случаев проводится под общим наркозом и реже под спинальной анестезией (разновидность местной анестезии). Шунтирующим материалом может служить аутовена (собственный кровеносный сосуд) или синтетический протез. По времени вся процедура занимает около 3 часов. Операция может проводиться ниже коленного сустава или выше коленного сустава.
Пациент ложится на спину, и после анестезии проводится обработка кожных покровов антисептическим средством. Хирург рассекает кожу в области бедра с внутренней стороны, после чего выделяет подколенную артерию. Затем выделяются другие артерии в верхней трети бедра (глубокая, общая).
Кровяной поток в них блокируется с помощью введения гепарина и специальных зажимов. Один край обходной вены вшивается в подколенный сосуд и другой край в бедренный сосуд. После этого снимается зажим, и проверяются швы на отсутствие утечек.
В конце процедуры зашивают операционную рану. При установке синтетического протеза выше сустава отсутствует необходимость выделять большую подкожную вену.
Бедренно-подколенное шунтирование
Установка шунта ниже сустава проводится практически одинаково с предыдущим видом шунтирования и отличается тем, что выделяется подколенная артерия ниже или на уровне щели коленного сустава. Показанием к шунтированию ниже сустава может служить закупорка нескольких артерий сразу (бедренная, подколенная). Одностороннее поражение артерии таза является показанием к подвздошно-бедренному шунтированию, которое состоит в пришивании синтетического протеза выше и ниже места закупорки сосуда.
Чаще всего проводится шунтирование артерий. Это связано с тем, что подобные патологии более распространены. Кроме того, при поражении вен рекомендуются другие методы лечения. Среди них – баллонная ангиопластика и стентирование. В качестве шунтов для восстановления артериального кровотока используют подкожную вену бедра. При большой площади поражения или неудовлетворительном состоянии сосудов применяются синтетические имплантаты. Выделяют несколько методик проведения операции. Среди них:
Аорто-бифеморальное шунтирование. Хирургическое вмешательство выполняется на уровне паховой области. Суть операции заключается в создании обходного анастомоза между брюшной частью аорты и бедренными артериями.
Бедренно-подколенное шунтирование. Формируется анастомоз между двумя крупными артериями нижней конечности. Шунт берет начало у основания бедра и подводится к области коленного сустава (ниже или выше сочленения).
Перекрёстное шунтирование. Анастомоз проходит между двумя бедренными артериями (от правой ноги к левой нижней конечности, или наоборот).
Феморотибиальное шунтирование. Сосудистый трансплантат соединяет бедренную и большеберцовую артерию.
Обезболивание при шунтировании
Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.
Варианты операций
Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены.
Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы — разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.
Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени.
Послеоперационные восстановительные процедуры и действия
Восстановительный период занимает около 3 месяцев. Сразу же после установки шунта пациент находится под наблюдением специалистов. При сильных болях проводится обезболивающая терапия. В это время может появляться отечность тканей, которая обычно сохраняется в течение нескольких недель. Выписка из стационара производится на 7 сутки.
Для того чтобы ускорить процесс выздоровления, необходимо давать постепенную нагрузку на ноги и каждый день ходить на определенные расстояния. Для предупреждения тромбов, рекомендуется носить специальные носки и соблюдать диету. Запрещается курить, употреблять жирную пищу и водить машину.
При помощи бедренно-подколенного шунтирования удается избежать развития гангрены и предотвратить ампутацию нижней конечности. Чтобы избежать осложнений, врач подберет подходящий тип операции с учетом индивидуальной патологии и расскажет, как правильно вести себя в период реабилитации.
Очень важно стационарное наблюдение за пациентом, перенёсшим операцию. Особенно, если эта манипуляция – шунтирование сосудов нижних конечностей. Послеоперационный период при успешном лечении составляет около 2 недель. На 7-10 день хирург снимает швы. Пока пациент находится в стационаре, необходимо выполнить диагностические процедуры для оценки эффективности лечения.
После шунтирования сосудов нижних конечностей необходимо следить за состоянием кровотока. С этой целью пациент должен периодически проходить обследование (УЗИ и допплерографию). Также рекомендуется:
Отказаться от курения.
Принимать антиагрегантные препараты с целью предотвращения тромбоза.
Следить за массой тела. При повышении ИМТ назначают гиполипидемическую диету и медикаментозное лечение.
Совершать ежедневные прогулки пешком.
Носить специальные чулки (носки) и обувь.
Аутовенозное бедренно подколенное шунтирование — это достаточно сложная и ответственная операция, вот почему после ее проведения необходимо некоторое время оставаться под наблюдением медицинского персонала в стационаре.
В послеоперационный период возможны: припухлость ноги в течение нескольких месяцев, болевые ощущения сразу после хирургического вмешательства и на протяжении недели или наоборот чувство онемения. Как и любое хирургическое вмешательство, операция бедренно-подколенного шунтирования может вызвать тромбоз, проблемы с сердцем и проблемы с заживлением раны.
В основном эти состояния поддаются медикаментозной коррекции, иногда необходима повторная операция.Врачи после проведения операции рекомендуют:
Отказаться от курения.
Стараться не употреблять жирную пищу.
На этапе восстановления носить специальные носки.
Заниматься ходьбой, при этом увеличивать нагрузки.
Ночью располагать ноги выше головы, можно с помощью подушки.
Если у вас появилась лихорадочное состояние, не проходит боль, возникает головокружение, тошнота, рвота или запор – необходимо сразу обратиться к врачу.
Программа наблюдения после шунтирования
Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.
Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.
Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.
При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.
Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) — 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.

Добавить комментарий Отменить ответ