Импрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости: сроки лечения и реабилитация, импрессионный и внутрисуставной перелом

Мыщелки большеберцовой кости – анатомические образования, которые располагаются в ее верхней части. Перелом мыщелка возникает при прямом ударе, падении на колено. Это сложная внутрисуставная травма. Обломки могут перемещаться внутри сустава, вдавливаться в мягкие ткани, что неизбежно влечет опасные осложнения.

Травма может быть со смещением и без. Если латеральный или медиальный мыщелок большеберцовой кости отчлененился полностью, такой перелом называется полным. Нарушение целостности кости, характеризующееся образованием трещины или неполным отчленением, называется неполным.

Симптомы перелома мыщелков

Первый признак травмы – острая боль. Затем появляется отек в области коленного сустава. Впоследствии возможно развитие деформации по вальгусному или варусному типу.

• При повреждении наружного мыщелка возникает вальгусная деформация.
• При повреждении внутреннего – варусная.

При переломе со смещением нарушается опорная и двигательная функция. В этом случае изменяется ось конечности и движения становятся невозможными.

Травма может возникать вследствие прямого удара, а также при повороте конечности по оси.

Часто он сопровождается повреждением других структур: разрывом крестообразных связок, менисков, сосудов и нервов. Комбинированные повреждения – самые опасные, лечить их придется долго и сложно.

Диагностика

При диагностике перелома мыщелков большеберцовой кости используется рентгенографический метод. Снимок выполняется в двух проекциях для уточнения локализации и вида травмы.
Рентгенографический метод позволяет судить о виде перелома, состоянии связочного аппарата.

Повреждение связок характеризуется расширением суставной щели, это хорошо видно на снимке.

Если рентген не дает полной картины, доктор подозревает повреждения прилегающих тканей, выполняется КТ. Этот метод более достоверный, однако выполняется такое исследование только по показаниям. Если пострадал связочный аппарат, для уточнения диагноза необходимо сделать МРТ.

Этот метод позволяет увидеть мягкотканные структуры и оценить их состояние.

При комбинированном повреждении, поражении артерий и нервов требуется консультация сосудистого хирурга.

Лечение перелома мыщелков

Поврежденные мыщелки требуется вправить. Операция проводится в отделении травматологии. Если произошел полный отрыв с нарушением структур, она выполняется под общим наркозом, если перелом неполный – под местной анестезией. При местном обезболивании применяется раствор новокаина, который вводится в коленный сустав.

После этого травматолог определяет тактику и вид операции. При незначительном смещении мыщелков, трещине, краевых переломах накладывается гипс, носить его придется около 8 недель. Этот срок зависит от вида повреждения и возраста пациента.

У детей кости срастаются гораздо быстрее, чем у пожилых.

При полном переломе выполняется скелетное вытяжение. Это один из способов лечения сложных травм с помощью специальной конструкции, которая помогает удерживать фрагменты сломанной кости в одном положении.

При комбинированных повреждениях выполняется сложная операция: отломки фиксируются винтами или пластинами. Если окружающие ткани сильно повреждены, пластины или винты ставить опасно, в этом случае ставят аппарат Иллизарова, который фиксирует конечность снаружи, пока мягкие ткани не восстановятся.

Если обломки кости задели сосуды, их ушивают, чтобы восстановить кровообращение.

В зависимости от сложности травмы операция проводится:

• методом артротомии. Доктор вскрывает коленный сустав, чтобы удалить осколки, ушить сосуды или связки;
• методом артроскопии. Современная малоинвазивная операция через небольшие проколы.

В детском возрасте при переломе мыщелков большеберцовой кости возможно развитие деформаций конечностей через год после травмы. Это результат искривления диафизарной части большеберцовой кости. Чтобы не допустить такого осложнения, необходима помощь квалифицированного специалиста.

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом – 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома.

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени – вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети – от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), чрескостные аппаратами (Илизарова). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.

Травмы конечностей особенно часто случаются зимой из-за обледенений количество неудачных падений резко возрастает. Тяжелее всего протекают травмы суставов. Принося множество неудобств, они плохо поддаются излечению и заживают долго.

Перелом мыщелка большеберцовой кости, компрессионный или импрессионный (внутри сустава) один из наиболее распространенных. Он может случиться, когда пострадавший падает с разогнутыми конечностями или при других обстоятельствах.

Особенности этой травмы

Перелом мыщелков большеберцовой кости – повреждение утолщения на ее конце. В этом месте происходит прикрепление связок с мышцами. Их два – внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Мыщелки достаточно хрупки, поскольку покрыты хрящами. Эта ткань отличается от костной эластичностью, она не так стойка к внешним воздействиям.

Оскольчатый перелом мыщелка большеберцовой кости следствие ее смещения. Когда человек падает, они резко сдавливаются. В эпифизный губчатый состав вжимается плотный слой метафиза. Эпифиз делится на пару частей, переламывая мыщелки.

Определить, какая именно часть сломалась, можно по внешним признакам:

• голень сдвинулась наружу – произошел перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости вследствие смещения,
• голень сдвинулась внутрь – повредился мыщелок внутренний.

Также выделяют полные сломы, когда мыщелок отделяется. При не совсем полном переломе вероятно вдавливание или трещины – но без отделения. Также перелом малоберцовой или большеберцовой кости с пострадавшим мыщелком может быть со смещением или без него.

Часто такие травмы сопровождаются сопутствующими неприятностями:

• травмой кости малоберцовой,
• связочными и менисковыми надрывами, разрывами,
• сломами возвышения между мыщелками.

Симптомы и диагностика

Переломы мыщелков большеберцовой кости имеют характерную симптоматику:

• боли,
• нарушения суставного функционирования,
• гемоартроз,
• специфическая деформация,
• боковые перемещения коленного сустава.

Боли не всегда зависят от тяжести травмы. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением может и не ощущаться. Поэтому поврежденную область должен прощупывать специалист. Так врач определяет наличие болей в определенных точках. Самостоятельно можно просто надавить на сустав колена. Если ощущения неприятны – лучше посетить травматолога.

Гемоартроз, достигающий иногда существенных размеров, также характерен для таких травм. Дело в том, что сустав увеличивается в объемах, нарушая при этом кровообращение. В таком случае врач отправляет пострадавшего на пункцию, заключающуюся в избавлении от скопившейся крови.

Подозрения на перелом медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости могут появиться и после простукивания пальцами оси голени. Если боль при этом сильна, значит, они, по всей вероятности, сломаны. Очень больно будет и при каждом движении пострадавшим коленом. Позу, в которой будет полегче, найти непросто. Любая смена положения ноги ведет к новым болевым приступам.

Лечение

Лечится перелом мыщелков или межмыщелкового возвышения большеберцовой кости с учетом специфики травмы. Сначала отломки вправляют – если они есть. Затем их фиксируют до наступления тотальной консолидации. К конечности прикладывают ледяной мешок.

Если произошла трещина или неполный перелом внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости, шины из гипса обеспечивают иммобилизацию – от верхней трети бедра до пальцев. Ставится она на месяц.

Первые дни требуется покой. Дальше можно перемещаться на костылях. Днем шину убирают, чтобы коленом можно было активно двигать. Количество упражнений надо потихоньку наращивать.

В стационаре делают вытяжение, клеевое или скелетное, а также одномоментное вправление руками, фиксируя затем на постоянном вытяжении. Когда случается не большой перелом мыщелка берцовой кости с сопутствующим смещением, вытягивают за голень клеевым методом. Применяется пара вправляющих боковых петель.

При краевом переломе наружного мыщелка большеберцовой кости боковую петлю устанавивают так, чтобы направлять тягу кнаружи изнутри. Так устраняется типичная деформация, а смещенный мыщелок вправляется и удерживается в правильном положении.

Если при переломе случается сильное смещение, подвывих или вывих одного или обоих мыщелков, приходится выполнять скелетное вытяжение. Для этого применяется клемма за лодыжку.

Для приближения одного к другому мыщелков, ушедших в стороны, подойдет аппарат системы Н.П. Новаченко или же боковые петли. Иногда при этом приходится вручную вправлять сместившиеся отломки. Используется обезболивание:

В случае применения вытяжения, при отсутствии острых болей к интенсивным движениям можно переходить уже через несколько дней. Ранняя активность способствует достижению лучшего вправления отломков, созданию конгруэнтности поверхностей суставов.

Клеевое, равно как и скелетное, вытяжение устраняется обычно месяц спустя после установки. После скелетного на полмесяца ставят дополнительно вытяжение клеевое. Когда вытяжение снято окончательно, пострадавший может становиться на ноги, не сильно нагружая травмированную ногу. Полностью активировать ее можно будет не ранее, чем еще через месяц.

Оперативное вмешательство

Проводить операцию приходится, если:

• не помогло вправление отломков,
• не помогла закрытая репозиция с дальнейшим вытяжением,
• внутри сустава ущемился отломок,
• есть перелом меж мыщелками,
• фрагменты компрессированы ярко,
• ущемились сосуды, нервы.

Не всегда помогает даже скелетное вытяжение, обеспечивающее обычно наилучшее сопоставление отломков. Так показаний к операциям становится больше, такую рекомендацию врачи дают пострадавшим чаще.

Если повреждения свежи, выполняют артротомию. При этом имеющиеся в суставе мельчайшие частицы удаляют абсолютно, а крупные подвергают фиксации:

• гвоздиком,
• спицами,
• винтом,
• особыми пластинами для опоры.

При переломах открытых или с множеством осколком проводят наружный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова. Костно-пластическую процедуру по Ситенко проводят, если обнаружен:

• застарелый закрытый перелом внутреннего или наружного мыщелка,
• оседание мыщелков – вторичное, вследствие интенсивной нагрузки на травмированную ногу,
• свежая травма с большой компрессией.

Сустав вскрывают, а затем выполняют остеотомию. В итоге верхняя часть пострадавшего мыщелка поднимается до высоты мыщелка второго. Суставные области обязаны находиться в единой плоскости. Получившуюся при этом пустоту заполняют клином. Его заранее готовят из кости – ауто- или гетерогенной. Собранные фрагменты фиксируют пластиной и шурупами.

Затем рану ушивают, проводят дренаж. После операции осуществляют иммобилизацию. Дренаж убирают через три-пять дней.

Необходимо выполнять ЛФК, основанную на пассивных упражнениях, чтобы предотвратить суставную контрактуру. Показаны тепловые процедуры. Когда стихает боль, можно разрабатывать пострадавший сустав.

После обычного остеосинтеза легкую нагрузку по оси допускают три месяца спустя, после костной пластики – через четыре месяца. Целиком опираться на конечность можно будет через пять месяцев. Итоги лечения будут положительными, если оно проводится корректно, а пациент соблюдает все рекомендации доктора.

Осложнения

Компрессионный или некомпрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости требует грамотного подхода к лечению, следования рекомендациям. Диагностика переломов и вмешательство врачей производятся как можно раньше. Заниматься травмой должны опытные врачи.

Иначе возможны серьезные последствия:

• длительная иммобилизация,
• дегенеративный артроз,
• угловые деформации конечности,
• заражение раны инфекцией во время операции.

Перелом большеберцовой кости – TeachMeSurgery

Введение

Тибиальное плато чаще всего переломов после высокоэнергетической травмы , такой как падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие, от удара бедренного мыщелка на большеберцовое плато. Реже они встречаются у пожилых пациентов после падения, особенно с остеопорозом.

Обычно это варусно-деформирующая сила , что означает, что боковое большеберцовое плато чаще ломается, чем медиальная сторона.Они часто встречаются вместе с другими повреждениями костей и мягких тканей , такими как разрыв мениска или повреждение крестообразной или коллатеральной связки.

Важно признать, что это значительная травма , так как есть нарушение конгруэнтности суставной поверхности, которая, если ее оставить, приведет к быстрым дегенеративным изменениям в колене.

Клинические особенности

пациентов будут представлены после истории травмы .Важна четкая история механизма травмирования, так как травма от осевой нагрузки или сильных травм увеличит вероятность.

Пациенты будут испытывать внезапно возникших болей в пораженном колене, не способны выдержать вес и связаны с отеком коленного сустава *.

При осмотре будет значительным отеком , наряду с болезненностью по медиальным или латеральным аспектам проксимального отдела большеберцовой кости, с потенциальной нестабильностью связок (хотя первоначально клинически не оценивалось, из-за боли, которую это вызвало бы).

Убедитесь, что проверили периферический сосудисто-нервный статус пациента, поскольку нейроваскулярные повреждения (такие как рассечение подколенного сосуда или повреждение общего малоберцового нерва) являются важной ассоциацией травм высокой степени тяжести .

* Это представляет собой липогемартроз и является важной клинической и рентгенологической особенностью для распознавания

Дифференциальная диагностика

Для пациентов с болью в колене после травмы следует учитывать и другие различия: вывих колена , другие переломы колена (включая надколенник или дистальное бедро), травмы мениска , травмы связок , вывих коленной чашечки или коленная чашечка разрыв сухожилия.

Расследования

Первым исследованием для предполагаемого перелома плато являются рентгенограммы на простой пленке (переднезадний и боковой), часто на рентгенограмме часто наблюдаются незначительные признаки (рис. 2). Также будет присутствовать липохемартроз .

КТ-сканирование необходимо почти во всех случаях (рис. 3), за исключением неразрывных переломов. Это поможет как в оценке степени тяжести, так и в хирургическом планировании.

* Важно признать, что наличие жира в суставе указывает на наличие внутрисуставного перелома (например,грамм. плато большеберцовой кости, коленная чашечка, дистальное бедро)

Классификация

Трещины плато большеберцовой кости можно классифицировать по классификации Шатцкера

Таблица 1 – Классификация Шатцкера для переломов плато большеберцовой кости

Управление

Консервативный менеджмент

Неоперативное лечение может быть опробовано на неосложненных переломах плато большеберцовой кости (включая отсутствие признаков повреждения связок, подвывиха большеберцовой кости или суставного шага <2 мм)

Как правило, их можно лечить с помощью шарнирного коленного сустава и с опорой без или неполного веса в течение примерно 8-12 недель, наряду с продолжающейся физиотерапией и подходящей анальгезией .

Оперативное управление

Оперативное управление , как правило, оправдано при сложных переломах костей большеберцовой кости * или при любых признаках открытого перелома или синдрома компартмента . Любая форма переломов медиального плато может также потребовать хирургического вмешательства, даже если оно не смещено, поскольку они имеют большой потенциал для смещения.

Открытое восстановление и внутренняя фиксация (ORIF) является основой большинства переломов большеберцовой кости, с целью восстановить конгруэнтность поверхности сустава и обеспечить стабильность сустава. Любые метафизарные пробелы могут быть заполнены костным трансплантатом или заменителем кости.

В послеоперационном периоде навесная коленная скоба оснащена ранним пассивным диапазоном движения, но обычно требуется ограниченная или невесомая нагрузка в течение 8-12 недель.

Внешняя фиксация также может быть оправдана с задержкой на любой ORIF, особенно в случаях значительного повреждения мягких тканей или при политравме / сильном раздроблении переломов, где ORIF может не подходить.

* Осложненные переломы включают переломы сустава с шагом ≥2 мм, угловую деформацию ≥10 градусов, любой метафизально-диафизарный сдвиг, повреждение связок, требующее ремонта, или те, которые связаны с переломами большеберцовой кости.

Осложнения

Основным долгосрочным осложнением после перелома большеберцовой плато является посттравматического артрита пораженной конечности.

[старт-клиника]

Ключевые точки

• Переломы большеберцовой кости обычно возникают после травмы с сильным ударом
• Обязательно проверьте сосудисто-нервный статус пораженной конечности.
• Первоначальная визуализация осуществляется с помощью простых рентгенограмм, однако для окончательного лечения часто требуется компьютерная томография
• Открытое сокращение и внутренняя фиксация – основа большинства переломов большеберцовой кости, которые требуют хирургического вмешательства

[конец клинического]

A Модификация подхода Кунса и Адамса

Остеохондральные переломы латерального мыщелка бедра распространены у подростков и молодых людей. Они обычно вызваны прямой травмой или скручивающими повреждениями колена. Мы представляем случай большого остеохондрального перелома латерального мыщелка бедра с поражением суставной поверхности у пятнадцатилетнего мужчины с положительным анамнезом значительного увеличения веса на 5 килограммов за последние шесть месяцев. Исследования крови показали низкий уровень витамина D и тестостерона при повышенной щелочной фосфатазе.Адекватная экспозиция была достигнута с помощью Z-пластики квадрицепса аппарата. Перелом лечили с помощью открытой редукции и внутренней фиксации с помощью винтов Герберта. Было дано медицинское лечение в форме витамина D и кальция наряду с тестостероном. После операции полная нагрузка была разрешена через три месяца. Через год наблюдения пациент имеет хорошую функцию четырехглавой мышцы без слабости мышц.

1. История болезни

Пятнадцатилетний мальчик получил легкую травму левого колена при включении коленного сустава, несущего вес.Он испытывал сильную боль и припухлость вокруг коленного сустава и неспособность нести вес на поврежденную конечность. При осмотре сгибание коленного сустава было очевидным. Нежность над латеральным мыщелком бедра была обнаружена с ограниченными движениями. Нестабильности не обнаружено. Все тесты на связки были нормальными. Обычные AP и боковые рентгенограммы показали большой остеохондральный перелом латерального мыщелка бедра (Рисунки 1 (a) и 1 (b)). КТ с трехмерной реконструкцией была сделана, чтобы понять анатомию перелома и исключить любые связанные травмы (Рисунки 2 (a), 2 (b), 2 (c) и 2 (d)).

Пациент был исследован, поскольку сила травмы была недостаточной, чтобы вызвать травматический перелом. Уровни витамина D в сыворотке составляли 13,8 нг / мл (в норме = выше 80 нг / мл), а уровень тестостерона в сыворотке крови 0,93 нг / мл, а также уровни щелочной фосфатазы увеличивались до 187 от нормального диапазона 40–120. Следовательно, мы чувствовали, что это патологический перелом.

Мы приняли решение об открытой редукции и внутренней фиксации перелома, так как при артроскопии введение винтов Герберта перпендикулярно месту перелома было невозможно.Была взята передняя срединная кожа. Кожный лоскут был приподнят в основном с боковой стороны для облегчения воздействия. Была произведена латеральная парапателлярная артротомия. При таком подходе было недостаточное воздействие (рисунок 3). Хотя передний аспект фрагмента перелома был хорошо виден, задняя часть фрагмента перелома и его ложа на мыщелке бедра были недостаточно видимы, чтобы выполнить анатомическое сокращение ни при сгибании, ни при расширении. Пространство, полученное этим воздействием, было недостаточно, чтобы приспособить инструменты, чтобы поместить винты Герберта в направлении, перпендикулярном направлению разрушения.Мы обсудили на столе вариант удаления инфрапателлярной жировой подушки и пришли к выводу, что она будет более отчетливо обнажать переднюю часть перелома, но визуализация заднего аспекта все еще будет неадекватной.