Вывих головки локтевой кости: Вывиха головки локтевой кости

Содержание

Вывиха головки локтевой кости

Из этой статьи вы узнаете: какие бывают вывихи локтевого сустава, каковы причины их возникновения. Симптомы и диагностика этой травмы, лечение и реабилитация. Подвывих.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 01.05.2019

Дата обновления статьи: 19.01.2020

Содержание статьи:

Анатомия локтевого сустава и виды вывихов
Причины
Симптомы
Диагностика
Методы лечения
Восстановительный период
Профилактика
Прогноз
Первоисточники информации, научные материалы по теме

Вывих локтевого сустава – это травма, при которой суставы костей предплечья смещаются, нарушая его нормальное строение. При полном вывихе суставы полностью утрачивают контакт между собой, а при подвывихе они все еще соприкасаются.

Подвывих локтевого сустава чаще бывает у детей до 6 лет, его легко вправляют врачи. Полный вывих предплечья – это более серьезная травма, которая труднее поддается лечению.

Сам по себе вывих или подвывих предплечья не опасен, но он может сопровождаться переломами, повреждениями нервов и кровеносных сосудов. У большинства пациентов удается добиться полного восстановления, но у некоторых людей остается ограничение амплитуды движений.

Проблемой вывиха занимаются травматологи.

Анатомия локтевого сустава и виды вывихов

В локте, как и в колене, находятся три кости: плечевая, лучевая и локтевая, соединенные связками, которые удерживают их в правильном положении. При сокращении мышц в суставе возможны следующие движения:

Сгибание и разгибание.
Вращение.

Рядом с суставом проходят нервы и артерии, названные в соответствии с наименованиями костей.

Строение локтевого сустава

Вывих может быть:

Полным.
Неполным (подвывих).

Также выделяют следующие виды:

Простой – без переломов или разрывов.
Сложный – сопровождается другими травмами нервов и сосудов.

По характеру смещения вывихи дифференцируют на:

Задний – развивается при смещении локтевой и лучевой костей назад. 90% всех вывихов относится именно к этому типу.
Передний – кости предплечья смещаются вперед.
Медиальный – кости смещаются внутрь.
Латеральный – кости смещаются наружу.
Дивергентный – кости смещаются в разные стороны от сустава (внутрь и наружу).

Классификация вывихов локтевого сустава

Причины

Причиной вывиха локтя почти всегда является травма, полученная при падении, занятиях спортом, во время аварии или других несчастных случаев.

Механизм возникновения заднего вывиха включает падение на вытянутую руку, при котором сила удара передается на локтевой сустав, что приводит к смещению костей предплечья назад.
Подвывих локтя чаще развивается у детей, его причиной может быть резкий рывок за предплечье ребенка, при котором возникает смещение головки лучевой кости.
Передний вывих развивается вследствие удара по задней части предплечья, когда рука полусогнута в локте.

Симптомы

Полный вывих предплечья имеет яркую клиническую картину, которая проявляется сразу после травмы и включает:

Деформацию руки в локте.
Сильную боль, отек, резкое ограничение или невозможность движений в локте.
Удлинение или укорочение предплечья, по сравнению со здоровой рукой.

Визуально видна деформация локтевого сустава

Если при вывихе также повреждены связки или другие мягкие ткани вокруг сустава, в этом месте спустя несколько дней может появиться гематома (синяк). Повреждение одного из нервов, проходящих около локтевого сустава, может вызвать неврологические симптомы – онемение, покалывание и слабость на предплечье и кисти. При разрыве артерий нарушается кровоснабжение, что приводит к отсутствию пульса на предплечье, побледнению и похолоданию кожи ниже места повреждения.

Подвывих локтевого сустава проявляется не так ярко. Его симптомы могут включать частичное ограничение движений в локте, боль при сгибании или разгибании руки. Также могут наблюдаться гематомы на внутренней или внешней поверхности локтя, если растянуты или разорваны связки.

Диагностика

Для выявления вывиха предплечья врач сперва проводит осмотр руки, расспрашивает пациента о полученной травме. Он оценивает болезненность, выявляет наличие отека и деформаций вокруг локтя. Также обязательно проводится обследование чувствительности и кровоснабжения на предплечье, с помощью которого можно выявить повреждение нервов и кровеносных сосудов.

Затем для подтверждения диагноза проводится рентгенография локтевого сустава в двух проекциях, с помощью которой можно обнаружить вывих, определить его вид и выявить сопутствующие повреждения костей. Очень часто вывих локтя сопровождается переломом костей предплечья.

На рентгеновском снимке в боковой проекции определяется задний вывих локтевого сустава

Если с помощью рентгенографии не удалось получить нужную травматологу информацию, пациенту может понадобиться компьютерная томография. Когда есть необходимость в исследовании связочного аппарата, проводится магнитно-резонансная томография. Чаще всего эти дополнительные обследования проводятся уже после вправления вывиха.

Методы лечения

Вывих предплечья – это неотложная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи. Цель лечения в таком случае состоит в восстановлении нормального состояния локтевого сустава и возобновлении его нарушенных функций. Полностью вылечить патологию можно с помощью консервативного или хирургического лечения.

Первая помощь при вывихе локтя

Правильное оказание первой помощи до прибытия в лечебное учреждение может снизить вероятность осложнений и облегчить симптомы вывиха. Для этого:

Не затягивайте с обращением в больницу.
Не делайте никаких движений травмированной рукой в локте, чтобы не распространять повреждение. До оказания квалифицированной медицинской помощи зафиксируйте руку в одном положении. Не пытайтесь вправить вывих самостоятельно, так как это может повредить сустав и окружающие его мышцы, связки, нервы и кровеносные сосуды.
Приложите к поврежденному суставу лед. Это поможет уменьшить отек и остановить возможное кровотечение из разорванных сосудов.
С целью обезболивания можете принять таблетку парацетамола или ибупрофена.

Поврежденную руку можно подвесить на повязку-косынку

Консервативное лечение

Нормальную анатомию локтевого сустава при простом вывихе предплечья обычно можно восстановить без операции в условиях травмпункта. В большинстве случаев процедура вправления должна происходить после введения пациенту обезболивающих и седативных препаратов. Обычно вправление вывиха предплечья проводится двумя медицинскими работниками, один из которых – травматолог.

Метод консервативного восстановления нормального строения локтевого сустава зависит от вида перелома, выполнять его может только опытный врач. Самостоятельное вправление вывиха чревато развитием опасных осложнений.

После вправления пациенту повторно проводят рентгенографию, чтобы подтвердить нормальное положение костей в суставе. Затем накладывают на пораженную руку гипс, который приходится носить 2 недели. Более длительная иммобилизация опасна возникновением контрактур и ограничением диапазона движений в локте.

Хирургическое лечение

При сложном вывихе предплечья для восстановления нормальной анатомии локтевого сустава может понадобиться хирургическое вмешательство. Вид проводимой операции зависит от типа и степени повреждения костей. Для удержания правильного положения может понадобиться их закрепление с помощью винтов, пластин или аппаратов внешней фиксации.

Если при вывихе были повреждены нервы или кровеносные сосуды, то во время операции также проводится их восстановление.

Восстановительный период

Реабилитация после консервативного лечения

Если у человека был простой вывих локтевого сустава – восстановление после вправления проходит быстро и без каких-либо осложнений. У пациента может наблюдаться небольшое ограничение движений в локте, особенно во время разгибания руки. Это никак не влияет на функциональные способности пострадавшей конечности.

После снятия гипса, с помощью которого проводится иммобилизация (обездвиживание) руки в локтевом суставе после вправления в течение 10–14 дней, нужно начинать лечебную физкультуру. Ее цель – в восстановлении нормального объема движений и ощущения положения сустава (так называемая проприоцептивная чувствительность). Индивидуальную программу реабилитации могут помочь составить травматолог и врач лечебной физкультуры. Полное восстановление занимает от 3 до 6 недель.

Примеры простых упражнений, которые можно делать дома:

Цель	Упражнение
Увеличение объема движений	Сгибание и разгибание руки в локте
Восстановление силы мышц вокруг пораженного сустава	Сгибание и разгибание руки с небольшим весом
Растяжка локтя	Стоя, поднимите руку перед своим телом с вытянутыми пальцами. Здоровой рукой согните кисть поврежденной конечности в направлении к коленям. Удерживайте это положение в течение 5 секунд, затем медленно и контролируя отпустите кисть

Некоторые люди продолжают носить защитный щиток на локте или использовать эластический бинт, чтобы стабилизировать сустав и предотвратить повторные вывихи.

До полного выздоровления лучше избегать больших нагрузок на сустав.

Возможные упражнения для реабилитации после вывиха локтевого сустава. 1 – движения по горизонтальной поверхности; 2 – покачивание; 3 – использование роликовых тележек; 4 – сгибание в локте с поддержкой здоровой руки; 5 – перекатывание палки; 6 – покачивание палки. Нажмите на фото для увеличения

Реабилитация после хирургического лечения

После операции также необходима иммобилизация поврежденной руки, которую лучше всего проводить с помощью локтевого ортеза. Это устройство позволяет постепенно улучшать подвижность в суставе, пока заживают мягкие ткани. Оно помогает уменьшить образование рубцовой ткани и минимизировать риск развития осложнений.

Локтевой ортез

После устранения иммобилизации начинается лечебная физкультура, программу которой помогают разработать травматолог или реабилитолог.

Рубец на месте хирургического доступа может ограничивать движения в локте. Кроме этого, существует определенный риск возникновения повторных вывихов. В случае появления этих проблем может понадобиться дополнительная реконструктивная операция.

Народные средства в восстановительный период

Многие пациенты в восстановительном периоде начинают применять различные средства народной медицины, пытаясь ускорить реабилитацию. Весьма популярны компрессы из молока, лука, полыни и прополиса. Эффективность этих методов у большинства травматологов вызывает обоснованные сомнения, ведь основой успешной реабилитации после вывиха является упорное и тщательное выполнение упражнений лечебной физкультуры.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность вывиха предплечья:

Не падайте на вытянутую руку.
Избегайте ситуаций, когда падения могут быть более вероятными (например, не ходите в темноте, не наступайте на скользкий пол или лед). Многие врачи выступают против ковров на полу, так как они часто становятся причиной падений.
Не поднимайте ребенка вверх за предплечья или кисти, чтобы избежать подвывиха локтевого сустава.
Спортсмены могут носить защитные устройства для локтей, чтобы избежать их травмирования.

Прогноз

Около 50% пациентов с вывихом локтя добиваются полного восстановления, включая возобновление всего объема движений в поврежденном суставе. У трети пациентов наблюдается незначительная степень ограничения подвижности руки в локте – до 10% от диапазона движений. У 10–15% пациентов – более тяжелое нарушение функций локтевого сустава, чаще всего связанное с выраженным ограничением подвижности. К длительным осложнениям может привести повреждение нервов и артерий, размещенных вокруг локтевого сустава.

Подвывих локтевого сустава у детей также имеет благоприятный прогноз, хотя у 25% пациентов возможно повторное его развитие.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

Вывих плечевой кости. Клинический протокол диагностики и лечения, 2014.
Реабилитация при повреждениях локтевого сустава и их последствиях. Федеральные клинические рекомендации, 2015.
https://rehabrus.ru
Острый болевой синдром при повреждениях и заболеваниях области локтевого сустава. Бойков В. П., Чермаков К. С.
https://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=357157
Атлас травматических вывихов. М. И. Синило, 1979.
https://67gkb.ru/images/sampledata/Lisence/library/Sinilo.pdf
Лечение повреждений области локтевого сустава. А. В. Скороглядов, 2015.
https://sechenov.ru/upload/222331.pdf

Вывих предплечья (локтевого сустава) – это травматическое повреждение сустава вследствие смещения образующих его костей относительно их типичного анатомического месторасположения. Локтевой сустав образуется сочленением трех костей руки: лучевой, локтевой и плечевой. Наиболее часто при вывихе происходит сдвиг лучевой и локтевой костей по отношению к плечевой.

Случаи нарушения целостности суставной капсулы часто сопровождаются острым болевым синдромом и требуют срочного обращения в медицинское учреждение. При своевременном вправлении вывиха и прохождении курса реабилитационных процедур больной вскоре может позабыть о болях в области травмы.

Причины и симптомы

Вывих локтя возникает вследствие таких причин:

сильного удара или падения на согнутую руку в локтевом суставе (передний вывих),
падения на разогнутую руку (задний вывих),
вытягивания сустава у маленьких детей,
наличия слабых связок и незначительного силового воздействия в область локтя (привычный вывих).

В последнем случае привычный вывих является следствием ненадлежащего лечения воспалительных процессов в локтевом суставе, появившихся в результате ранее полученного вывиха или вследствие возрастных изменений тканей.

Вывих может возникнуть в различных жизненных ситуациях:

в результате дорожно-транспортных происшествий,
при выполнении силовых спортивных упражнений,
при резком подъеме за руки маленького ребенка взрослыми,
или обычных падений с высоты человеческого роста.

Сопутствующими осложнениями могут быть: растяжение или разрыв связок, повреждение кровеносных сосудов и нервных волокон, а также перелом суставных головок и костей. При вывихе у детей возможными осложнениями могут стать быстро возникающий воспалительный процесс и дегенеративные изменения в детских костях.

Травмы сопровождаются следующими симптомами:

наличие существенного болевого синдрома,
отечность в области травмы, которая распространяется вверх и вниз по руке,
отсутствие пульсации крови в венах,
проявляющаяся гематома,
ограниченная подвижность, онемение и покалывание в поврежденной конечности, ладони и пальцах,
визуальная деформация локтевого сустава, при ручном осмотре ощущается головка лучевой кости спереди (при заднем вывихе) или сзади (при переднем вывихе),
повышение температуры тела, озноб, слабость, головокружение.

В случае получения повреждения локтя и наличия хотя бы нескольких симптомов из вышеперечисленных необходимо срочно обратиться в больницу для постановки точного диагноза и получения дальнейших врачебных предписаний.

Виды

Используют несколько классификаций по видам вывихов локтевого сустава. В зависимости от характера полученных повреждений вывихи разделяют на:

нетравматические,
травматические, при которых происходит повреждение сосудов, нервных волокон, мягких и костных тканей.

В результате нарушения кожных покровов можно выделить:

открытые, которые часто имеют разрывы связок и открытый характер вследствие обнажения близлежащих костей, требуют лечения оперативным путем,
закрытые.

По срокам возникновения классифицируют свежие (до трех суток), несвежие и застарелые (период, в течение которого травма не лечилась, составляет более двух недель). По периодичности возникновения различают первичный и привычный, или хронический, вывихи. Привычный вывих локтевого сустава – это повторяющаяся травма, возникающая вследствие аномального врожденного развития или деградации связок и соединительных тканей.

Основной классификацией вывихов принято считать их разделение в зависимости от направления загиба локтевого сустава:

задний вывих локтевого сустава наиболее часто встречающийся, возникает в результате значительного загиба или изгиба (приблизительный угол составляет 140°) локтя назад при падении на ровно вытянутую конечность,
боковой имеет схожие характеристики с задним вывихом, сустав повернут вбок, часто бывает открытым,
передний вывих появляется как следствие удара или падения на руку, которая согнута в локте, при этом сустав смещается вперед.

Вправление локтевого сустава

Подвывих локтевого сустава или вывих при отсутствии осложнений лечится путем вправления.

Процедура вправления сустава может быть болезненной и должна осуществляться только врачом-травматологом на основании рентгеновского снимка. При необходимости проводится обезболивание поврежденной конечности. После успешного проведения манипуляции, на что указывает характерный щелчок, вправленная рука фиксируется при помощи шины и фиксирующей повязки под углом 90 градусов примерно на неделю.

В случае наличия осложнений, которые угрожают здоровью и жизни пациента, таких как зажим плечевой артерии или повреждение локтевого нерва, вправление проводится оперативным путем с одновременным устранением таких осложнений. Для выполнения вправления привычных вывихов не требуется применение особых техник, однако в таких случаях предполагается последующее длительное лечение, направленное на укрепление связок и костей сустава.

Диагностирование и первая помощь

Вывих локтевой кости требует оказания первой неотложной помощи в условиях медицинского учреждения. Категорически запрещается самостоятельно вправлять колено локтевого сустава, так как такие действия могут привести к необратимым повреждениям нервных волокон и сухожилий в травмированной конечности. Для облегчения состояния пострадавшего до приезда скорой помощи на место травмы необходимо наложить охлаждающий компресс со льдом, обездвижить и зафиксировать руку с помощью повязки. Фиксирующая повязка должна обеспечивать нормальное кровообращение в поврежденной конечности, то есть не должна быть наложена слишком туго.

В травмпункте врач проводит первичный осмотр: выполняет пульсометрию, проверяет подвижность и чувствительность поврежденной конечности. Далее больному назначается рентгенография, по результатам которой устанавливается вид вывиха, выявляются имеющиеся переломы и трещины костей, степень повреждения сухожилий. Для диагностирования повреждений в сосудах проводится УЗИ или артериограмма, в нервных волокнах электромиография. При отсутствии чувствительности в руке или наличии отклонений в электромиографии назначается консультация врача-невропатолога.

Лечение

Вывих локтевого сустава предполагает лечение у взрослых пациентов, в основном, консервативными методами. В случаях, когда травмы осложнены повреждениями связок, сосудов или нервных волокон, либо являются застарелыми, применяется оперативное вмешательство.

Для обезболивания травмы в первые несколько суток назначаются препараты-анальгетики и противовоспалительные средства в виде инъекций, в последующие дни до момента снятия фиксирующей повязки (обычно до 7-10 дней) – в виде мазей. Мази помогают не только снять болевой синдром, а также уменьшить отек, гематому, предупредить возникновение воспалительного процесса и восстановить подвижность локтевого сустава.

Реабилитация после травмы

Подвывих локтевого сустава предполагает проведение комплекса мероприятий по восстановлению функциональности поврежденного сустава под постоянным наблюдением специалиста. Лечащий врач контролирует прохождение процесса реабилитации, своевременно назначает дополнительные процедуры либо отменяет те из них, которые не дают должного эффекта.

Мероприятия по реабилитации локтевого сустава после вывиха включают в себя:

лечебную физкультуру в виде общеукрепляющих упражнений, направленных на восстановление подвижности сустава,
массаж – обычно ручной или с применением специальных средств,
физиопроцедуры в виде ультразвуковой, лазерной и магнитной терапии,
сбалансированное питание с повышенным содержанием кальция и магния, употребление витаминных комплексов,
применение компрессов и мазей, включая средства народной медицины.

Лечебные упражнения

Вывих головки локтевой кости предполагает в комплексе реабилитационных процедур обязательное наличие лечебных упражнений, направленных на восстановление подвижности локтевого сустава. Комплекс упражнений ЛФК требует ежедневного выполнения с периодичностью 3-4 раза в течение 20 и более минут.

Первые щадящие упражнения можно начинать выполнять уже на 4-5 день после вправления или позже по назначению врача. Выполнение упражнений предполагает постепенное расширение амплитуды движений локтевого сустава. Занятия включают в себя повороты руки, сгибание-разгибание сустава, вращательные движения.

Массаж и физиопроцедуры

При подвывихе (вывихе) головки локтевой кости основной комплекс восстановительных процедур включает физиотерапию и массаж. Благодаря массажу можно усилить кровоток и тем самым уменьшить воспалительный процесс в локтевом суставе. На первом этапе реабилитации курс массажа проводят в плечевом поясе и области предплечий. По истечении 5-6 недель можно назначать массаж непосредственно в области повреждения.

С помощью выполнения физиотерапевтических процедур (электрофореза, озокерита, ультразвука и прочих) можно достичь снижения болевых ощущений и отека. Утренние процедуры помогут улучшить крово- и лимфоток, снять скованность локтевого сустава и в комплексе с другими процедурами сократить реабилитационный период для больного.

Народные методы

Вспомогательными средствами в лечении вывиха локтевого сустава являются рецепты народной медицины:

для уменьшения боли и отечности в муку добавляется уксус, и замешивается крутое тесто, накладывается на сустав и фиксируется с помощью повязки,
для снятия отека и гематомы делаются примочки из кашицы свежих листьев полыни, сока алоэ или репчатого лука,
регенерации тканей способствует молочный компресс, для чего тампон смачивается в молоке и прикладывается к поврежденному месту,
при вывихах, сопровождающихся повреждением мышечных волокон и связок, применяют компрессы в виде отвара корня девясила.

Последствия

Последствия после вывиха локтевого сустава возникают крайне редко в тех случаях, когда имела место травма без осложнений, и обращение в медицинское учреждение было своевременным.

Застарелые и сложные вывихи с сопутствующими осложнениями обычно требуют оперативного вмешательства и, соответственно, более длительного периода лечения и восстановления. В результате повреждения нервных волокон, сухожилий, связок и костной ткани существует риск возникновения ограниченной подвижности сустава или развития такой болезни, как артрит. К сожалению, такие случаи не всегда имеют благоприятный прогноз на полное выздоровление пострадавшего.

Источник

Диагностирование и лечение подвывиха головки лучевой кости у детей

Подвывих головки лучевой кости у детей нередко случается в период от 1-го года до 3-х – 6-ти лет.Народное название травмы — “нянькин вывих”.

В преддошкольном периоде подвывих наблюдается среди девочек чаще в 2 раза, чем среди мальчиков. Гораздо реже повреждают правую руку. Намного чаще подвержена повреждению левая конечность. Дети школьного возраста с этой травмой практически не сталкиваются.

Причина подвывиха головки лучевой кости у детей

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или за нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа чаще всего за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка от падения. Иногда у маленького ребенка такое растяжение руки происходит во время игры, когда его, взяв за обе руки, вращают вокруг себя, или при надевании и снимании узкого рукава. В некоторых случаях взрослые указывают, что рука при этом хрустнула.

Клиническая картина. Симптомы подвывиха головки лучевой кости

Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, по словам окружающих, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища и слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребенка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда и в области запястья.

Собирая анамнез, всегда надо стараться уяснить механизм травмы и помнить о том, что подвывих происходит при резком растяжении вдоль оси конечности. Если удается установить факт такого растяжения, врач сразу, получает очень ценное указание для диагностики.

Клиническая картина при подвывихе головки лучевой кости всегда типична. Рука свисает вдоль туловища подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локтевом суставе и пронации. Попытка произвести движения в локтевом суставе вызывает у ребенка плач, так как движения болезненны. Однако можно осторожно произвести медленное сгибание и разгибание в локте, в то время как ротационные движения невозможны (боль!). При пальпации иногда удается определить, что болезненно надавливание на головку лучевой кости, но видимых изменений в этой области не отмечается. На рентгенограммах патологических изменений не видно.

Лечение при подвывихе головки лучевой кости

Вправление подвывиха головки лучевой кости в 1-е сутки проходит обычно легко (без предварительного обезболивания).

Техника вправления. подвывиха головки лучевой кости у детей: Одной рукой фиксируют плечо в области локтевого сустава, I палец устанавливают в проекции головки лучевой кости. Другой рукой осторожно сгибают предплечье в локтевом суставе под прямым углом при одновременной супинации и давлении пальцем хирурга на головку. Все движения производятся плавно, однако без перерыва и с некоторой силой. В момент вправления при переходе в супинацию ощущается щелчок.
Ребенок вскрикивает, затем быстро успокаивается, и через несколько минут восстанавливаются свободные активные движения. В некоторых случаях вправление сразу не удается, и указанный прием приходится повторить несколько раз. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или от неполно произведенной супинации. После вправления иммобилизация не нужна.

Следует лишь объяснить родителям механизм повреждения во избежание нередких рецидивов. Целесообразно рекомендовать применение «вожжей» при прогулках с детьми ясельного возраста. После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.

Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости

содержание .. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..

Локтевая кость смещается кзади, одновременно наблюдается перелом головки или шейки лучевой кости. Иногда перелом сопровождается повреждением лучевого нерва.

Симптомы и распознавание. Помимо симптомов, характерных для вывиха предплечья, при вывихе локтевой кости с переломом головки лучевой кости во время вращательных движений ощущается костный хруст в верхнем конце лучевой кости. Распознавание возможно только на основании рентгенограмм, особенно в боковой проекции. Чрезвычайно важно после вправления вывиха сделать контрольные снимки, так как при переломе шейки лучевой кости вывих часто не удается вправить.

Необходимо исключить поражение лучевого нерва, которое распознается по характерным симптомам: свисанию кисти, невозможности разгибания кисти и пальцев.

Лечение. После клинического и рентгенологического исследования под местным, внутрикостным или, лучше, общим обезболиванием производят вправление вывиха. Если вывих локтевой кости удалось вправить и при этом имеется перелом шейки лучевой кости без смещения или оно полностью устранилось, накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения при согнутом в локтевом суставе под углом 90-100° предплечье. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Со 2-го дня больной начинает движения пальцами и в плечевом суставе. Через 2-4 дня после вправления нужно повторно сделать снимок, так как возможен рецидив смещения в гипсовой повязке. Гипсовую повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Оперативное лечение. Вправление сломанной головки лучевой кости (или части ее) во многих случаях не удается. Иногда, несмотря на вправление, суставная поверхность головки остается значительно деформированной, что в дальнейшем приводит к нарушению вращательных движений предплечья. Вот почему в тех случаях, когда на контрольных рентгенограммах видно, что вывих сломанной части или всей головки лучевой кости не удалось вправить или она значительно деформирована, показана резекция сломанной головки в ближайшие 1-3 дня после повреждения. Это способствует более быстрому и полному восстановлению функции.

Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавлении предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая – посередине, а локтевая – в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту. Этим объясняется частота переломов в средней и нижней третях предплечья у детей. По данным Н. Г. Дамье (1960), переломы диафизов предплечья в верхней трети составляют 7,1%, в средней – 63,5%, нижней – 29,4%. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки», а у детей старшего возраста – поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Угол обычно бывает открыт к разгибательной или лучевой поверхности предплечья. Смещение отломков у детей отмечается реже, чем у взрослых.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетаются с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов. Перелом диафиза локтевой кости со смещением или значительным искривлением ее оси обычно сочетается с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа), а перелом со смещением диафиза лучевой кости – с вывихом или подвывихом нижнего конца локтевой кости. Своевременная диагностика и вправление не только перелома одной кости, но и вывиха другой имеют весьма важное значение для прогноза.

Смещение отломков зависит от направления силы, вызывающей перелом, уровня его и сокращения мышц. Ввиду различного действия мышц на обе кости трудно учесть

влияние каждой из них на характер смещения отломков при переломе. В случаях перелома обеих костей предплечья происходят смещение отломков по длине, их боковое смещение, искривление оси и ротационные смещения лучевой кости. Ротационные смещения наблюдаются также при переломах одной лучевой кости.

Рис. 71. Смещение отломков при переломе лучевой кости выше (а) и ниже (б)

прикрепления круглого пронатора.

Ротационные смещения проксимального и дистального отломков при переломах зависят от места прикрепления супинаторов и пронаторов, а также от уровня перелома лучевой кости. Сильные супинаторы m. biceps brachii и m. supinator прикрепляются к проксимальной трети лучевой кости, m. pronator teres – к средней трети ее, m. pronator quadratus – к дистальной ее части (рис. 71). При переломах в проксимальной трети лучевой кости выше прикрепления m. pronator teres проксимальная часть лучевой кости под влиянием сокращения прикрепляющихся к ней мышц супинируется и подтягивается кпереди; дистальная часть лучевой кости пронируется и повертывается внутрь по направлению к локтевой кости. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в проксимальной трети, т. е. выше прикрепления круглого пронатора, ротационное смещение устраняется вправлением отломков и иммобилизацией кисти в положении полной супинации.

При переломах ниже середины лучевой кости (имеется в виду ниже прикрепления m. pronator teres) проксимальный отломок устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией и подтягивается кпереди m. biceps brachii; дистальный отломок пронируется и повертывается внутрь под влиянием m. pronator quadratus. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в дистальной части, т. е. ниже прикрепления m. pronator teres, ротационное смещение предотвращается вправлением отломков и иммобилизацией предплечья и кисти в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Сращение переломов костей предплечья с разной степенью ротационного смещения или угловой деформацией любой из двух костей вызывает соответствующее ограничение пронации и супинации. Единственным исключением из этого правила является легкая степень углового искривления предплечья при переломах в дистальной части предплечья у детей. Чем меньше ребенок и чем ближе деформация к дистальному концу предплечья, тем меньше угловое искривление отражается на ограничении пронации и супинации. С ростом ребенка происходит выравнивание углового искривления. Восстановление функции предплечья после переломов костей предплечья определяется тем, в какой мере удалось репонировать и удержать отломки в правильном положении до костного сращения их. У детей, как правило, удается закрытым способом вправить сместившиеся отломки и удержать их в правильном положении в гипсовой лонгете. В отличие от этого у взрослых закрытым способом часто такого результата достичь не удается.

Следует отметить, что неправильно и несвоевременно выполненная операция лежит в основе часто наблюдаемых осложнений при лечении переломов костей предплечья. Как после закрытого или консервативного способа, так и при оперативном лечении в результате неправильных показаний к их применению, а также вследствие технических ошибок при их выполнении нередко наблюдаются задержанное сращение и несращение отломков, смещение отломков и деформация, вызывающие ограничение функции предплечья, в том числе пронацию и супинацию. Кроме того, после оперативного лечения отмечаются также осложнения, связанные с инфекцией. Несомненно, что в тех случаях, когда удалось хорошо репонировать и удержать отломки в правильном положении, закрытый способ лечения имеет преимущества перед оперативным. Однако не при всех переломах предплечья закрытый способ может дать такие результаты. Если этим способом невозможно достичь хорошей репозиции и удержания отломков, следует как можно раньше предпринять оперативное вмешательство.

содержание .. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..

Подвывих локтевого сустава: лечение, восстановление

Среди травм верхних конечностей нередко случается подвывих локтевого сустава. Состоянию сопутствует боль, отек, ограниченность подвижности руки. После несчастного случая следует правильно оказать первую помощь и доставить пострадавшего к врачу. Только специалист сможет диагностировать травму, вправить сустав, назначит лечение и даст рекомендации по восстановлению.

Почему случается подвывих?

В здоровом локтевом суставе головки подвижных соединений удерживают на месте коллатеральные и кольцевые связки. Из-за чрезмерного воздействия на соединительную ткань происходит ее надрыв, а суставные головки частично смещаются. Травмирование происходит вследствие таких причин:

падение на вытянутую руку;
прямой удар локтем/по локтю тяжелым предметом;
неправильное поднятие тяжестей;
занятия видами спорта, где доминирует нагрузка на руки, а также восточными единоборствами;
слабый связочный аппарат вследствие недостатка коллагена;
предыдущие невыявленные или недолеченные травмы;
заболевания опорно-двигательного аппарата, провоцирующие слабость локтевых связок.

Вернуться к оглавлению

Симптомы: как проявляется травма?

Основными симптомами подвывиха локтевого сустава являются следующие проявления:

сильная боль, особенно при попытке пошевелить рукой;
ограничение подвижности;
припухлость и отечность;
характерный хруст, слышимый во время травмирования;
гематома;
местное повышение температуры;
деформация локтя;
нарушение кровообращения или чувствительности, если задеты сосуды и нервы.

Вернуться к оглавлению

Особенности травмирования у ребенка

Детский метаболизм происходит интенсивнее, поэтому при подвывихе локтя быстро развиваются дегенеративные и воспалительные процессы.

У малышей связочный аппарат обладает высокой эластичностью и гибкостью. При этом сустав не слишком прочно фиксируется, из-за чего суставные головки могут разойтись и получается подвывих. К тому же подвижность сустава провоцирует микроразрыв соединительной ткани локтя. Причиной возникновения состояния у ребенка, кроме падений и ушибов, может служить неаккуратное обращение взрослых во время игр, занятий динамической гимнастикой, а также резкий рывок за руку.

Вернуться к оглавлению

Как оказать первую помощь?

Правильно оказанная первая помощь способна предотвратить негативные последствия, облегчить процесс последующего лечения.

Смещенные головки костей локтевого сустава травмируют окружающие ткани, поэтому доврачебную помощь следует осуществлять быстро. Алгоритм действий:

Обеспечить конечности полный покой.
Приложить холодный компресс с интервалом в 20 мин.
Продезинфицировать раны, если они образовались во время падения.
Зафиксировать конечность дощечками или шинами.
Наложить фиксирующую повязку. Если нет жестких фиксаторов, рекомендуется повязать «черепашью» повязку.
Дать обезболивающее. Детям — детские лекарственные формы препаратов.
Доставить пострадавшего в медпункт.

Вернуться к оглавлению

Диагностические методы

Диагностирует подвывих локтевого сустава травматолог или ортопед. Врач выясняет историю возникновения травмы, проводит визуальный осмотр, измеряет пульс, проверяет чувствительность конечности и назначает рентгенографию. Метод показывает степень смещения локтевой и лучевой кости, состояние тканей подвижного соединения. Для детальной клинической картины рекомендуется проведение КТ или МРТ. Если нарушена нервная проводимость или кровообращение, следует проконсультироваться у невролога или сосудистого хирурга.

Вернуться к оглавлению

Лечение: какие методы эффективны?

Как вправить сустав?

Манипуляции при вправлении сустава можно доверить только врачу.

Самостоятельно проводить манипуляции запрещено. Вправить смещенный локоть может только специалист. Алгоритм процедуры следующий:

Врач максимально сгибает локтевой сустав пострадавшего.
Растягивает мышцы так, чтобы суставные головки разошлись и отделились одна от другой.
Надавливает на сустав пальцами и устанавливает сочленение на место.
Фиксирует конечность гипсом или ортезом.

Вернуться к оглавлению

Лекарственная терапия

Для лечения подвывиха локтя применяются линименты и укрепляющие препараты, приведенные в таблице:

Группа	Наименование
Обезболивающие и противовоспалительные	«Диклофенак»
	«Фастум»
	«Дип Рилиф»
	«Долобене»
	«Апизартрон»
	«Ибупрофен»
	«Нимесулид»
Препараты с кальцием, коллагеном и витамины	«Коллаген Ультра»
	«Кальций Д3 Никомед»
	«Кальцимин»
	«Витрум»
	«Супрадин»
	«Суперия»

Вернуться к оглавлению

Лечебная гимнастика

Локтевой сустав рекомендуется начать разрабатывать сразу после снятия фиксатора.

В лечебной гимнастике могут использоваться гантели весом до 2 кг.

В период иммобилизации происходит атрофия мышц и снижается двигательная функция сочленения, поэтому рекомендуется ежедневно выполнять следующий комплекс лечебных упражнений:

сгибание/разгибание локтевого сустава;
сжимание/разжимание пальцев;
вращение конечностью;
максимальное вытягивание руки вперед и в стороны;
подбрасывание и ловля мячика поврежденной конечностью;
занятия с эспандером;
поднятие тяжестей — гантелей, небольших гирь весом не более 1—2 кг.

Вернуться к оглавлению

Физиотерапия при подвывихе локтевого сустава

Для восстановления функций руки после подвывиха в комплексе с ЛФК рекомендуются сеансы физиопроцедур, таких как:

магнитотерапия;
ударно-волновая терапия;
электрофорез;
лечение лазером;
воздействие ультразвуком;
диадинамическая терапия;
инфракрасное облучение;
парафиновые и озокеритовые тепловые аппликации;
фонофорез;
массаж.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

В период восстановления следует следить за тем, чтобы не перегружать поврежденную область.

Локтевой сустав после подвывиха восстанавливается 5—6 месяцев. В этот период не рекомендуются большие физические нагрузки и поднятие тяжестей, чтобы не спровоцировать рецидив травмы. А также не следует долго держать руку в согнутом состоянии. Можно выполнять простую работу по дому — пылесосить полы, мыть посуду, вытирать пыль, заниматься самообслуживанием. Любую нагрузку на поврежденную конечность нужно чередовать с отдыхом.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ

содержание .. 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 ..

ГЛАВА XIV

Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в результате разрыва связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой внутренней связки, соединяющих дистальный конец локтевой кости с лучевой костью и запястьем. Чаще наблюдается смещение головки локтевой кости в ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой кости нередко сочетаются с переломами лучевой кости.

Симптомы и распознавание. Характерным симптомом является выстояние головки локтевой кости на тыльной или ладонной поверхности дистальной части предплечья. Резких болей в большинстве случаев не бывает. При надавливании на выступ ощущается пружинящее сопротивление.

Лечение. Обезболивают область повреждения 10-15 мл 1% раствора новокаина. Затем два помощника растягивают предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом, за плечо и за IV- V пальцы. Растяжение лучезапястного сустава можно производить также на специальном аппарате или столе. Хирург кладет одну руку на выступающий дистальный конец локтевой кости больного, а другую – на противоположную поверхность области лучезапястного сустава и дистальный конец лучевой кости. Производя давление обеими руками в противоположных направлениях, хирург обычно легко вправляет головку локтевой кости. Удержать вправленный вывих значительно труднее. Гипсовую повязку накладывают при тыльных смещениях на тыльную поверхность предплечья, при ладонных – на ладонную. Повязку снимают через 4-6 нед. Со 2-го дня начинают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после снятия повязки – и в лучезапястном суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.

Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько отклоняется в локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция мало нарушается. При более значительных нарушениях движений применяют оперативное лечение.

Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального конца локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно у молодых женщин.

Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные вывихи кисти, вывихи полулунной кости и затем чрезладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других костей, включая ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).

Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы перилунарных смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены пунктиром). Линия вывиха практически нигде не проходит по запястному суставу (А. И. Ашкенази, 1960).

а – перилунарный вывих кисти; б – чрезладьевидно-перилунарный вывих; в – периладьевидно-лунарный вывих; г – перитрехгранно-лунарный вывих; д – чрезладьевидно-чрестрехгранно-перилунарный вывих; е – чрестрехгранно-перилунарный вывих.

Вывихи кисти

Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по отношению к предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они сопровождаются переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости. Кисть, как правило, смещается к тылу и редко в ладонную сторону. Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1 больного 64 лет с вывихами кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от верхушки шиловидного отростка, у другого – отлом шиловидного отростка, лучевой кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы также описывают единичные случаи вывиха кисти.

Симптомы и распознавание. Клиническая картина сходна с переломом предплечья в типичном месте. Правильный диагноз можно поставить только на основании рентгеновских снимков.

Лечение. Вправление вывиха не представляет трудностей. Мы легко произвели вправление под местным обезболиванием у 3 больных, у одного – под наркозом. Вправление у 3 больных мы проводили на аппарате Соколовского и у одного – ручным способом. Техника вправления такая же, как при типичном переломе предплечья.

Гипсовую повязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При смещении кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под углом 140°. Через 2 нед кисть осторожно выводят из положения ладонного сгибания до нейтрального положения и вновь накладывают гипсовую повязку еще на 2 нед. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение (рис. 85).

а – норма; б – чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в – переломовывих де Кервена.

Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.

У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое вправление из разрезов на ладонной и тыльной поверхностях. После вправления был выполнен трансартикулярный остеосинтез двумя спицами. Через 3 нед спицы были удалены.

Вывихи полулунной кости

Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции первоначального перилунарного вывиха.

Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению полулунной кости на ладонной поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение. Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят очень резкий характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и может давить на срединный нерв. Пальцы обычно находятся в положении легкого сгибания. Так как вывихнутая полулунная кость приподнимает сухожилия сгибателей пальцев, они находятся в натянутом состоянии и пальцы после пассивного расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет рентгеновский снимок в боковой проекции.

Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).

Лечение. Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным моментом, обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на аппарате Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим приспособлением. Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности вследствие смещения полулунной кости. Оказывают легкое давление на полулунную кость в тыльную сторону. Затем делают контрольную рентгенограмму, не прекращая вытяжения на аппарате. Если вправление произошло, накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до основания пястно- фаланговых суставов; при этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140- 150°. Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).

В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади, вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем не получается.

Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1,5-3 мес оперативное вправление становится трудным и даже

невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960) производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.

Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.

Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев оттягивают в локтевую, а остальные – в лучевую сторону. При ладонном доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3- 4 нед.

Перилунарные вывихи

Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются; их принимают за растяжение связок запястного сустава. Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов, а головчатая кость – ключом. Именно поэтому при травме запястья смещения (вывихи) его костей происходят в связи с этими двумя сочленяющимися суставными поверхностями. При перилунарном вывихе полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и вверх.

Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению головчатой и других костей запястья на тыле кисти прощупывается выпячивание. Ощупывание болезненно. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков, сделанных в боковой и переднезадней проекциях.

Лечение. Чем раньше производится вправление, тем лучше оно удается. Вправление осуществляется легче под наркозом на аппарате Соколовского. После сильного растяжения оба больших пальца кладут на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья и производят давление в направлении ладонной стороны. Продолжая вправление на аппарате, делают контрольные рентгеновские снимки. Если вправление удалось, накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей. Кисть фиксируют при этом в сгибании под углом 135°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения в нейтральное и накладывают гипсовую повязку еще на неделю. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.

Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто удается даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление закрытым способом как при свежих, так и при застарелых вывихах не получилось, показано оперативное вправление.

Вывих ладьевидной кости

Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило, происходит в лучевую или лучеладонную сторону.

Симптомы и распознавание. Отмечается разлитая припухлость лучезапястного сустава. Кисть отклонена в сторону; I палец находится в положении небольшого отведения. Ближе к области анатомической табакерки прощупывается ограниченный и болезненный выступ. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Для правильной диагностики большое значение имеет рентгенограмма лучезапястного сустава в прямом направлении.

Лечение. Вправление производят под наркозом. Больной лежит на столе. Руку отводят до уровня надплечья и сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье находится в положении пронации. Таким образом, тыльная поверхность лучезапястного сустава обращена кверху. На уровне лучезапястного сустава ставят табуретку, на которую хирург помещает свою ногу таким образом, чтобы колено упиралось в лучезапястный сустав больного с локтевой стороны. Один помощник фиксирует плечо больного, другой растягивает лучезапястный сустав путем вытяжения за II-IV пальцы в локтевую сторону и книзу. Таким образом кисти придается крайнее локтевое положение и ладонное сгибание. Через 5 мин после растяжения хирург I пальцем сильно надавливает на выступающую в тыльно-лучевую сторону ладьевидную кость. В это время помощник, производящий вытяжение, постепенно выводит кисть из крайнего локтевого и сгибательного положения до небольшого локтевого отведения и небольшого

ладонного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на ладонной поверхности от локтя до головок пястных костей. Через 3 нед лонгету снимают. С первых дней назначают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после снятия гипсовой лонгеты – движения в лучезапястном суставе, массаж, парафиновые аппликации и другие тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Если вправить вывих не удалось, показано оперативное вправление.

Вывих гороховидной кости

Вывих гороховидной кости встречается редко. Прикрепляющийся к ней локтевой сгибатель кисти, сокращаясь, подтягивает ее кверху.

Симптомы и распознавание. Гороховидная кость прощупывается проксимальнее обычного своего расположения. Функция кисти почти не страдает.

Лечение. Вправляют вывих гороховидной кости в большинстве случаев оперативным путем. Фиксируют ее на месте наложением швов на связочный аппарат. Прогноз хороший.

Другие виды вывихов и переломовывихов запястья

Наблюдается ряд вариантов вывихов и переломовывихов запястных костей. Наиболее часто наблюдаются чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости с проксимальным отломком ладьевидной кости в ладонную сторону (вывих-перелом де Кервена).

Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При этом повреждении имеется перелом ладьевидной кости, обычно в средней наиболее суженной части. Полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости остаются в нормальном положении. Дистальная часть запястья вместе с половиной ладьевидной кости смещена назад и расположена дистальнее полулунной кости (рис. 87).

Периладьевидно-лунарный вывих кисти. Ладьевидная и полулунная кости остаются в нормальном положении, а дистальная часть запястья по отношению к ним смещается назад.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена). Полулунная и проксимальная половины ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в освобожденное ложе полулунной кости и артикулирует с лучевой костью.

Вывих полулунной и ладьевидной костей. Обе неповрежденные кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью.

Вывихи многоугольных костей встречаются редко. Большая многоугольная кость вместе с пястными костями смещается в ладонную сторону по отношению к запястью. Малая многоугольная кость смещается в тыльно-локтевую сторону.

Лечение. Вправление вывихов и переломовывихов запястья производят под наркозом или внутрикостной анестезией на аппарате Соколовского или другом каком- либо аппарате с механической тягой. Можно также вправлять ручным способом. При вывихах в ладонную сторону во время сильного растяжения хирург кладет большие пальцы обеих рук на прощупываемый выступ и оказывает давление в тыльную сторону, а при вывихе в тыльную сторону – в обратном направлении. Затем накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястной кости. Кисть фиксируют в положении ладонного

сгибания под углом 150° при вывихе в тыльную сторону и в тыльном сгибании (разгибании) при вывихе в ладонную сторону. Если вправление не удалось, показано оперативное вправление.

Рис. 87. Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти с переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей до (а) и после (б) закрытого вправления.

В случаях успешного вправления через 2 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь накладывают гипсовую повязку на 2 нед.

Если при вывихе имелся перелом ладьевидной кости, дальнейшее лечение проводят так же, как при обычных переломах этой кости. Гипсовая иммобилизация остается при соответствующем положении кисти до костного сращения ладьевидной кости. Если малая многоугольная кость была смещена в тыльно-локтевую сторону и не вправилась, а пястные кости вправились, следует этим пренебречь. Эту кость удаляют через некоторое время после снятия повязки.

Запястный синдром сдавления срединного нерва (синдром запястного канала). Компрессия срединного нерва иногда происходит при свежих и застарелых переломах ладьевидной кости, но чаще при вывихах-переломах костей запястья, перилунарных

вывихах кисти, вывихах полулунной кости и т. п. Рассечение поперечной связки запястья облегчает боли вскоре после операции.

Операцию производят под местным обезболиванием. S-образный разрез делают на ладонной поверхности лучезапястного сустава, начиная от основания мышечного возвышения I пальца. Затем продольно рассекают и частично иссекают lig. carpi transversum. Иногда удается обнаружить в этой области перетяжку на срединном нерве. Кожу зашивают и накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей в нейтральном положении. Через неделю повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

содержание .. 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 ..

Травма локтя, остеосинтез локтевого сустава

Главная » Травмы в области локтевого сустава

Локтевой сустав – это важное анатомическое образование, соединяющее плечевую кость и кости предплечья. Без нормального функционирования локтевого сустава, даже такие простые и обыденные действия, как прием пищи, расчесывание или подъем тяжестей были бы невозможны. Движения в локтевом суставе, позволяют перемещать и поворачивать кости предплечья и кисти в пространстве. Локтевой сустав также играет большую роль в выполнении сложных и уникальных действий кистью.

Переломы костей, составляющих локтевой сустав, препятствуют нормальному движению в суставе и, следовательно, ограничивают функцию всей руки. Для того чтобы полностью восстановить функции локтевого сустава после травмы, важно чтобы кости были установлены в правильное анатомическое положение и в этом положении в дальнейшем срослись. В этой статье мы поможем Вам понять, как устроен сустав, какие виды переломов бывают в области локтевого сустава, и как их лечить.

БЫСТРЫЙ ПЕРЕХОД

Анатомия локтевого сустава

Плечевая, локтевая и лучевая кость образуют локтевой сустав. На самом деле локтевой сустав состоит из двух суставов. Первый представляет собой соединение между плечевой костью с одной стороны и костями предплечья с другой стороны. Благодаря этому суставу осуществляется сгибание и разгибание в локтевом суставе, например сгибание в локте при подъеме сумки с пола. Во втором суставе соединяется верхняя треть локтевой кости и головка лучевой кости. Результатом движений в этом суставе является вращение лучевой кости вокруг локтевой. Работа этого сустава позволяет повернуть кисть ладонью вверх, это движение называется супинацией или ладонью вниз (пронация).

Нижняя треть плечевой кости, образующая сустав, имеет сложную форму. Диафиз плечевой кости чуть выше локтевого сустава разделяется на две колонны. Эти колонны поддерживают два мыщелка.

Их вы можете почувствовать, пальпируя мягкие ткани по обе стороны локтевого сустава. В области мыщелков имеются множества выступов и борозд, в них плотно сочленяются и движутся относительно плечевой кости верхние концы локтевой и лучевой кости.

Суставная поверхность плечевой кости покрыта суставным хрящом. Суставной хрящ – это ткань белого цвета, очень гладкая и скользкая, она приспособлена для защиты костей, перемещающихся в суставе друг относительно друга. Благодаря суставному хрящу движения в суставе плавные и безболезненные. Суставной хрящ очень плохо кровоснабжается. Питание суставной хрящ получает из омывающей его суставной синовиальной жидкости. При переломах в области локтевого сустава очень часто происходит значительное повреждение суставного хряща. Только точная репозиция отломков позволяет восстановить суставные поверхности. Восстановление суставных поверхностей самая главная задача при лечении подобных переломов. То как сустав и вся рука будет функционировать в дальнейшем, будет зависеть насколько успешно решится задача восстановления.

Верхний конец локтевой кости имеет форму крючка. Этот крючок называется локтевой отросток. Он помещается в соответствующую борозду на плечевой кости и движется в ней. Перелом локтевого отростка очень частая травма у человека.

Верхний конец лучевой кости называется головка лучевой кости. Головка лучевой кости имеют форму барабана, что обеспечивает ее вращение относительно плечевой и локтевой кости. Та часть, которая соприкасается с плечевой костью, слегка вогнута и соответствует соприкасающейся с ней закругленной частью плечевой кости, которая называется головкой плечевой кости. Эти кости находятся в контакте во время сгибания и разгибания в локтевом суставе.

Головка лучевой кости полностью покрыта хрящом. Она также сочленяется с верхней третью локтевой кости и вращается вокруг нее. Это сочленение называется проксимальный луче-локтевой сустав. Во время движения в этом суставе кисть может поворачиваться ладонью вверх или вниз. Головка лучевой кости удерживается возле локтевой кости в этом суставе благодаря важному анатомическом образованию, которое называется круглая связка.

При переломах головки лучевой кости очень часто нарушается ее кровоснабжение. Лишенная питания головка лучевой кости в дальнейшем может разрушиться.

Локтевой сустав очень стабильное соединение. Стабильность в основном обеспечивают очень сильные связки, которые проходят по обеим сторонам сустава. Связки в области локтевого сустава очень прочные, поэтому вывихи в локтевом суставе крайне редки. Мышцы, которые пересекают локтевой сустав также способствуют его стабильности. Основные из них двуглавая мышцы плеча (бицепс) и трехглавая мышца (трицепс). Бицепс прикрепляется к лучевой кости и обеспечивает сгибание в локтевом суставе. Трицепс крепится к локтевому отростку и выполняет разгибание в локтевом суставе.

Сложность анатомии локтевого сустава обуславливает большое разнообразие переломов в данной области. Основные и наиболее частые из них мы рассмотрим далее.

Переломы нижнего (дистального) отдела плечевой кости, переломы мыщелков плечевой кости.

Переломы нижнего конца плечевой кости могут быть внутрисуставные и внесуставные.

Переломы, не затрагивающие суставные поверхности или внесуставные, имеют хороший прогноз на восстановление. Они обычно располагаются несколько выше сустава. Наиболее частый из таких переломов называется надмыщелковым переломом плечевой кости. Такие переломы плохо удерживаются в правильном положении гипсовой повязке, поэтому требуют хирургического лечения.

Только точное сопоставление отломков в правильном положении и их фиксация может избавить пациента от проблем с локтевым суставом в дальнейшем. Для фиксации перелома используются специальные пластины и винты. Их форма соответствует контурам кости, что способствует стабильной фиксации до сращения перелома, а также способствует началу ранней разработки движений в суставе.

Еще одной частой травмой является отрывной перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Причиной этого перелома является запредельная тяга медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, при которой отрывается фрагмент медиалього надмыщелка. Костный фрагмент часто попадает в полость сустава и блокирует его. В результате блокады сустава, происходит резкое ограничение движений в суставе, а пациент страдает от постоянного болевого синдрома.

В этом случае хирургически открывают сустав, а фрагмент фиксируют к месту отрыва. Если костный фрагмент находится поблизости от места отрыва, лечение может быть консервативным без операции. Подобный перелом в редких случаях может происходить и в области латерального надмыщелка.

Внутрисуставные переломы характеризуются повреждением суставных поверхностей. Прогноз восстановление после таких травм хуже. Высок риск развития посттравматического артроза в долгосрочной перспективе. При артрозе ускоряется процесс износа суставного хряща, что сопровождается болевым синдромом и нарушением функции сустава. Цель лечения внутрисуставных переломов – это восстановление гладкой поверхности суставных поверхностей, как только это возможно.

При переломе головчатого возвышения плечевой кости происходит смещение отломков в сустав, что может привести к заклиниванию в суставе и ограничению его функции. Головчатое возвышение сочленяется с головкой лучевой кости и имеет важное значение в поддержании стабильности сустава. Травма обычно связана с падением на прямую руку или вывихом в локтевом суставе. Лечение обычно хирургическое. Если фрагменты крупные, то их фиксируют специальными винтами. В случае, когда отломки маленькие и их жизнеспособность вызывает сомнения, их удаляют.

Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы наиболее распространены. Нижняя или дистальная часть плечевой кости разделена на две колоны, которые поддерживают сустав. При прямом ударе в области локтя разрушаются обе колоны и соотношение костей в суставе значительно нарушается.

Такие переломы нестабильны и лечить их в гипсе не представляется возможным. Переломы в области мыщелков плечевой кости становятся причиной массивного повреждения суставного хряща. Лечение переломов мыщелков плечевой кости очень сложная задача даже для опытных хирургов. Наиболее хорошие результаты отмечаются после хирургического лечения с использованием специальных фиксаторов.

Однако стоит отметить, что операция в данной области сопряжена с риском повреждения важных нервов и сосудов.

При переломах мыщелков плечевой кости используются пластины и винты. Современные специально сконструированные пластины и винты позволяют зафиксировать отломки в области перелома в правильном с анатомической точки зрения положении, а также стабильно удержать это положение до сращения перелома. Также немаловажным является прочная фиксация пластинами и винтами перелома во время разработки движений в суставе сразу после операции.

Операции в области локтевого сустава крайне опасны с точки зрения повреждения сосудов и нервов. Исходом подобных осложнений может стать необратимое нарушение движений и чувствительности в области кисти. Возможность развития подобных осложнений накладывает на хирурга большую ответственность во время планирования и проведения операции при таких переломах.

Переломы проксимального отдела (верхней трети) локтевой кости.

В области верхней трети локтевой кости наиболее распространен перелом локтевого отростка. Этот перелом может быть изолированным или сочетаться с вывихом головки лучевой кости. Такое повреждение в медицинской литературе называют перломо-вывих Монтеджи. При изолированном переломе локтевого отростка под воздействием тяги трицепса прикрепляющейся к нему значительно смещает отломки. Консервативными методами в гипсе подобные смещения устранить не представляется возможным, поэтому лечение чаще всего хирургическое. Целью операции является точное восстановление суставной поверхности локтевой кости, а также стабильная фиксация отломков во время реабилитации после операции до сращения перелома.

Локтевой отросток находится под кожей, поэтому доступ к нему и сопоставление отломков обычно не представляет особых сложностей. Перелом при простых переломах чаще всего фиксируется парой спицей и проволокой, после операции можно сразу приниматься за разработку движений в суставе.

Исключение составляют многоскольчатые переломы в области верхней трети локтевой кости и локтевого отростка. Многооскольчатые внутрисуставные переломы верхней трети локтевой кости обычно с отрывом венечного отростка фиксируются специально сконструированными пластинами и винтами, только таким способом удается восстановить нормальные анатомические соотношения в суставе.

Спицы удаляют обычно через 4-6 месяцев после операции, при условии сращения перелома на рентгене. Пластины, как правило, удаляют через 12-24 месяцев.

При повреждении Монтеджи перелом верхней трети локтевой кости сопутствует вывиху или перелому головки и шейки лучевой кости.

Переломы верхней трети лучевой кости (перелом головки и шейки лучевой кости)

Переломы шейки и головки лучевой кости непосредственно влияют на функцию локтевого сустава. При переломе в данной области нарушается вращение лучевой кости относительно локтевой, в связи с чем сильно страдает функция предплечья и кисти.

Также костные отломки лучевой кости могут попасть в полость сустава и затруднять движения в нем. Переломы в области шейки иногда повреждают сосуды кровоснабжающие головку лучевой кости. В результате потери питания головка в таком случае погибает.

Многие краевые переломы головки лучевой кости не нуждаются в хирургическом лечении. Однако если смещение отломков существенное, может потребоваться операция с внутренней фиксацией или эндопротезирвоание головки лучевой кости при многооскольчатых переломах.

Очень часто выполнить фиксацию отломков головки лучевой кости достаточно сложно в связи с их небольшим размером. В таких случаях, особенно когда есть сомнения в жизнеспособности этих отломков, методом выбора является полное удаление всей поврежденной головки и шейки лучевой кости.

Подобные операции были широко распространены ранее. Однако полное удаление головки влияет на функцию кисти и предплечья, поэтому в последние годы, хирурги выполняют эндопротезирование головки лучевой кости.

Многие переломы в области локтевого сустава характеризуются комбинацией внутрисуставных переломов нескольких костей. Подобные повреждения в основном лечатся хирургически, однако прогноз при таких переломах хуже.

Кости, составляющие локтевой сустав, находятся близко от кожи в связи с чем процент открытых переломов в данной области достаточно большой.

Открытые переломы являются абсолютным показанием к операции. В таких случаях на первом этапе мы иссекаем поврежденные и загрязненные ткани в области открытых ран, а после фиксируем переломы с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран, вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию пластинами и винтами. При таком подходе окончательная фиксация перелома осуществляется после заживления ран после травмы, тем самым вероятность инфекционных гнойных осложнений значительно уменьшается.

Симптомы переломов в области локтевого сустава

Сильная боль и отечность сразу после травмы, являются типичным симптомами переломов в области локтевого сустава. Определяется деформация контуров сустава, множественные подкожные кровоизлияния мягких тканей. После травмы значительно теряется функция конечности, попытки движений в суставе вызывают резкую болезненность. При тяжелых открытых травмах, в области перелома можно увидеть рану с торчащими из нее костными отломками. Онемение руки является симптомом того, что нерв в области сустава возможно был поврежден во время травмы.

Диагностика переломов в области локтевого сустава

Пациенты с переломами в области локтевого сустава незамедлительно должны быть доставлены в больницу. Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования. Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков. Если перелом внутрисуставной и существует необходимость получить более подробную информацию о пространственном расположении костных отломков, врач может назначить КТ или МРТ локтевого сустава.

Немаловажным является тщательное исследование неврологического статуса пациента, в связи с высоким риском повреждения нервных структур при переломах в области сустава. Грубое смещение отломков врач устраняется при закрытой репозиции, конечность фиксируется гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

После госпитализации в клинику проводится предоперационное обследование и подготовка к оперативному вмешательству. Лечение переломов со смещением, а также внутрисуставных переломов как правило хирургическое. Операции обычно выполняются после спада отека в области сустава.

У некоторых пожилых пациентов, с тяжелыми переломами в области локтевого сустава, существует высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений при проведении операции. Такие пациенты могут лечиться консервативно. Переломы у них не фиксируются в гипсе, вместо этого акцент делается на скорейшем восстановлении и как можно большего объема движений. Объем движений, достигнутый в первую неделю после перелома, почти никогда не теряется, даже если расположение костей в суставе серьезно нарушено. Фрагменты костей срастаются в положении, которые позволяют осуществлять эти движения. Функция локтевого сустава после подобного лечения никогда не будет полной, однако позволяет ослабленным пожилым пациентам обслуживать себя.

После операции движения в суставе начинаются на следующий день, иногда для фиксации конечности используется специальный функциональный ортез. В ортезе существует возможность устанавливать предельные углы сгибания и разгибания в суставе, что делает разработку движений более безопасной.

Швы в области послеоперационных ран снимают через 14 дней после операции. Через шесть недель прочность костной мозоли в области переломов достигает 50 процентов от исходной прочности кости, в то же время на рентгене можно определить первые признаки сращения перелома. Ограничивать подъем тяжестей поврежденной рукой потребуется в течении 3-4 месяцев. Полное сращение и перестройка кости может занять до нескольких лет. После того как перелом сросся, можно задуматься о удалении металлофиксатора, хотя это и является необязательным.

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов в области локтевого сустава, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящие в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалист нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы также применяем минимально инвазивные методики операций на локтевом суставе. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Переломы локтевой кости, сопровождающиеся вывихом головки лучевой кости

Чаще этот вид повреждения возникает при прямой травме — ударе по верхней части предплечья с локтевой стороны. Локтевая кость ломается на границе верхней и средней третей, отломки смещаются, происходят разрыв кольцевой связки и вывих головки лучевой кости. У части больных механизм травмы непрямой — падение на вытянутую руку с последующей ротацией.

При разгибательном переломе локтевой кости отломки ее смещены под углом, открытым кзади и кнутри, а головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом, когда угол открыт кпереди и кнаружи, а головка лучевой кости смещена кзади и кнаружи. В тех случаях, когда сместившаяся головка лучевой кости травмирует ветвь лучевого нерва, что приводит к его парезу, говорят о «повреждении Монтеджи».

Клиническая картина повреждения типична. Больной жалуется на боли в верхней трети предплечья, усиливающиеся при попытках движений в локтевом суставе. На фоне отека обращает на себя внимание деформация предплечья: нарушение его заднего контура, расширение и выпячивание с наружной поверхности локтевого сустава. При ощупывании определяются резкая локальная болезненность и западение в верхней части локтевой кости. Нередко удается прощупать и сместившуюся кнаружи головку лучевой кости. Все виды активных движений в суставе (в том числе ротационные) резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущается сопротивление и появляется боль. Обязательно обращают внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания кисти и пальцев и снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межпястном промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва.

Рентгенограмму производят в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава, предплечье при этом должно находиться в положении супинации.

Лечение таких повреждений представляет известные сложности. При поступлении больного производят попытку закрытой репозиции. Лучше выполнять ее под проводниковым обезболиванием в подмышечной области или под наркозом. В случае применения местной анестезии необходимо введение анестетика в локтевой сустав и в место перелома локтевой кости.

При разгибательном переломе при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье производят тягу по длине. Врач давлением на вершину угла, образованного отломками локтевой кости, старается переместить края отломков кзади. Затем это место фиксирует ладонью помощник при сохранении постоянного давления кзади. Врач первыми пальцами обеих рук при продолжающейся тяге по оси производит давление на головку лучевой кости в направлении назад и дистально. После ее вправления, не ослабляя тяги, предплечье осторожно сгибают до угла 60° и в этом положении накладывают рассеченную гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. Повязка должна быть хорошо отмоделирована, а при ее застывании нужно продолжать давление ладонью спереди на область верхней трети предплечья и головку лучевой кости. Рентгенологический контроль после наложения гипса обязателен. Если головка лучевой кости вправлена, остающееся небольшое смещение отломков локтевой кости под углом, открытым кзади, допустимо. Необходимо постоянное наблюдение за больным. Нередко в гипсе головка лучевой кости во вправленном состоянии не удерживается.

Для профилактики вторичных смещений следует чаще прибегать к чрескожной фиксации тонкой спицей. Для этого после вправления в положении сгибания предплечья под прямым углом и супинации сзади через мыщелок плеча вводят тонкую спицу в головку лучевой кости. Конец ее скусывают под кожей, накладывают гипсовую повязку, производят рентгенограмму.

При сгибательном переломе репозицию проводят при разогнутом предплечье. Во время тяги за кисть и противотяги за плечо врач пальцевым давлением на вывихнутую кзади головку смещает ее кпереди и в направлении продольной оси предплечья. Одновременно надавливают на дистальный отломок локтевой кости, устраняя угловое смещение. Не прекращая тяги, предплечье переводят в положение супинации, сгибают до угла 150—160° и накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей. На 2-й день назначают движения в свободных суставах. Контрольные рентгенограммы производят сразу после наложения гипса и через 9—11 дней. Необходимо подбинтовывать повязку по мере спадения отека. Через 3—4 нед начинают постепенное (в 2—3 приема) сгибание предплечья до угла 90°, оставляя положение супинации. После каждой коррекции угла меняют гипсовые повязки. После выведения предплечья до прямого утла накладывают циркулярную гипсовую повязку, производят контрольную рентгенограмму. Общий срок фиксации в гипсе 8—12 нед, причем после 8 нед гипсовую повязку превращают в заднюю шину и приступают к осторожным сгибательно-разгибательным движениям в локтевом суставе. После снятия гипса назначают комплекс восстановительного лечения, исключая массаж и тепловые воздействия на область локтевого сустава. При сопутствующем повреждении лучевого нерва с первого дня после травмы назначают прозерин, витамины группы В, дибазол. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

К оперативному лечению прибегают при неудачном вправлении, обусловленном, как правило, интерпозицией кольцевой связки и косой плоскостью перелома локтевой кости. Разрез делают в области перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят интрамедуллярный или накостный остеосинтез. После репозиции локтевой кости вправляют головку лучевой кости: фиксируют ее спицей, проведенной сзади через мыщелок плеча в головку при супинированном и согнутом под прямым углом предплечье. Если закрытым путем вправить головку не удается (интерпозиция), производят открытое вправление через разрез по наружной стороне локтевого сустава. Ряд авторов рекомендуют пластическое восстановление кольцевой связки.

Аналогичную операцию выполняют при переломовывихах локтевой кости в более проксимальной части — на уровне метафиза (повреждение Брехта) или эпифиза (повреждение Мальгеня). Гипсовая иммобилизация после операции от средней трети плеча до пальцев кисти продолжается 8—12 нед в зависимости от времени сращения локтевой кости; спицу удаляют через 4 нед. В более поздние сроки после перелома лечение значительно усложняется. При несросшемся переломе локтевой кости и вывихе головки лучевой кости показано лечение дистракционным методом. К нему можно прибегнуть и в случае свежих повреждений. Фиксацию проксимального фрагмента локтевой кости целесообразно осуществлять изолированно, а периферические спицы проводить через обе кости предплечья на уровне дистального метафиза, что позволяет вправить вывих головки лучевой кости, сопоставить и зафиксировать отломки.

Если перелом локтевой кости сросся, то у взрослых лучшие результаты дает резекция головки лучевой кости с последующей активной функциональной терапией.

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном лучелоктевом суствае (повреждение галеацци)

Механизм возникновения повреждения Галеацци может быть как прямым (удар по лучевой стороне предплечья в нижней трети), так и непрямым (падение с упором на вытянутую руку). Происходят перелом лучевой кости на границе средней и нижней третей, смещение дистального отломка с последующим разрывом связок в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отрывается и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 6.8).

Надо учитывать, что при повреждении Галеацци смещается дистальный отдел лучевой кости вместе с кистью, а положение локтевой кости остается неизменным. Об этом обстоятельстве следует помнить при репозиции фрагментов.

Клинически повреждение проявляется значительной припухлостью и деформацией в нижней трети предплечья. Лучезапястный сустав расширен, кисть отклонена в лучевую сторону, а с локтевой стороны выстоит головка локтевой кости. При пальпации определяется резкая болезненность в нижней трети лучевой кости и в области дистального лучелоктевого сустава. Все виды движений кисти и ротационные движения предплечья резко ограничены. Уточняют диагноз по рентгенограммам нижней половины предплечья и лучезапястного сустава в двух проекциях. Следует внимательно оценивать степень конгруэнтности суставных повреждений лучевой и локтевой костей.

Производят закрытую репозицию, предпочтительно под проводниковой анестезией в подмышечной области. При местном введении анестетика необходимо обезболить не только место перелома, но и лучезапястный сустав. Производят тягу за кисть при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Исправив смещение отломков лучевой кости по длине и в сторону, устраняют угловое смещение: отклоняют кисть в локтевую сторону, одновременно надавливая на выступающую головку локтевой кости. Вывих в суставе устраняется довольно легко, однако фрагменты с трудом удерживаются в гипсовой повязке. Поэтому рационально после вправления произвести чрескожную фиксацию двумя спицами, проведя их через головку и шейку локтевой кости в лучевую. Разрезную гипсовую повязку накладывают от середины плеча до головок пястных костей, после чего производят контрольную рентгенограмму. Срок иммобилизации 8—10 нед. При неудаче вправления или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке необходимо оперативное лечение — открытое вправление и остеосинтез отломков лучевой кости. Разрез делают в области перелома по тыльно-лучевой поверхности, отломки репонируют и фиксируют компрессирующей пластинкой. Вмешательства на лучелоктевом суставе не требуется. Гипсовая иммобилизация проводится так же, как при консервативном лечении. Срок фиксации 6—8 нед. Трудоспособность при повреждении Галеацци восстанавливается через 3—4 мес. При компрессионно-дистракционном остеосинтезе диафиксирующую спицу проводят в проксимальном метафизе, а перекрещивающуюся с ней спицу лучше проводить через локтевую кость, что позволяет избежать повреждения лучевого нерва. Стабильность проксимального фрагмента лучевой кости достигается проведением дистальнее дополнительной спицы. Перед проведением перекрестных спиц через дистальный метафиз лучевой кости необходимо устранить ротационное смещение.

В случаях застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся повреждений Галеацци, резко нарушающих функцию предплечья, необходимо оперативное вмешательство, направленное на восстановление длины лучевой кости и воссоздание правильных взаимоотношений в дистальном лучелоктевом суставе. Используют метод дистракции. Аппарат накладывают в положении супинации предплечья за пястные кости и среднюю треть костей предплечья. Если отломки лучевой кости срослись в неправильном положении, необходима остеотомия. При последующей дистракции добиваются восстановления длины лучевой кости, репозиции отломков, конгруэнтности суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Во время лечения необходимо уделять внимание занятиям ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава.

Опубликовал Константин Моканов

Клинические рекомендации: Переломы диафиза лучевой кости и диафиза локтевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Переломы диафиза лучевой кости / диафиза локтевой кости – Клиники переломов

Сводка
Как они классифицируются?
Насколько они распространены и как возникают?
Как они выглядят – клинически?
Какие радиологические исследования следует заказать?
Как они выглядят на рентгеновском снимке?
Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
Нужно ли мне сейчас обращаться в ортопед?
Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
Какое наблюдение требуется?
Что мне посоветовать родителям?
Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

1.Резюме

Тип трещины	ED Управление	Последующая деятельность
Гринстик	См. Допустимые углы наклона Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечная формовка	Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном
Пластическая деформация	Пластическая деформация часто не распознается. Рентгенологические находки могут быть незаметными. Чаще всего встречается в локтевой кости. Обратитесь к ортопеду за советом. Обычно требуется гипс для общих анестезиологических манипуляций (GAMP) из-за длительного применения силы для исправления деформации	Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном
Полный перелом	См. Допустимые углы наклона Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечная формовка	Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

2. Как они классифицируются?

Переломы диафиза предплечья можно классифицировать следующим образом:

a) Расположение перелома: проксимальная, средняя или дистальная треть
б) Вид перелома: Пластическая деформация: искривление без нарушения коры См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам
Перелом по Гринстику (неполный перелом): неполный перелом, при котором сломана только выпуклая сторона коры с изгибом кости См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам
См. Модуль обучения переломам для получения дополнительной информации
c) Поражение кости: одна или обе кости

3.Насколько они распространены и как возникают?

Это примерно 1 из 100 детей в год. Пик заболеваемости – 12-14 лет. Это наиболее частые открытые переломы верхней конечности в педиатрической популяции.

Самый распространенный механизм – это падение на протянутую руку. Вращающие силы через предплечье могут вызвать переломы лучевой и локтевой костей на разных уровнях. Прямые удары могут вызвать изолированный перелом одной кости, чаще локтевой кости.

4. Как они выглядят клинически?

При переломах со смещением обычно наблюдаются деформация, боль и болезненность непосредственно над местом перелома и ограниченный диапазон вращения предплечья (супинация и пронация).

Могут быть только малозаметные находки с пластической деформацией и переломами.

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

✓	Необходимо заказывать истинный переднезадний вид (AP) и вид сбоку, включая запястье и локтевой сустав (все предплечье).

Если локоть и запястье не визуализируются должным образом, необходимо получить вид этих суставов спереди и сбоку, чтобы устранить перелом-вывих по Монтеджи , надмыщелковый перелом плечевой кости, перелом латерального мыщелка и перелом-вывих по Галеацци .

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Пластическая деформация

Пластическая деформация часто не распознается.Рентгенологические находки могут быть незаметными. Чаще всего встречается в локтевой кости .

СОВЕТ: На рентгеновском снимке нормальная локтевая кость прямая, а нормальная лучевая зона изогнута.


Нормальная локтевая кость с прямой границей (красная линия).	Пластическая деформация локтевой кости.Обратите внимание, что граница локтевой кости не прямая (заштрихованная область).

Рис. 1: Пластическая деформация (красная линия) одной кости обычно связана с переломом другой кости предплечья. Лучше всего это видно сбоку. В этом случае также наблюдается вывих головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи).

Перелом гринстика

Рис. 2: Передняя и боковая рентгенограмма предплечья, показывающая перелом лучевой и локтевой костей в средней трети пятилетнего ребенка.Радиальный перелом “зеленой палочки” более отчетливо виден на боковой рентгенограмме, чем на АР.

Полный перелом

Рис. 3. Мальчик 10 лет с поперечным переломом середины диафиза диафиза. Также есть перелом локтевой кости середины диафиза.

При переломах одиночной кости, проксимальный и дистальный лучевой суставы следует тщательно обследовать с помощью рентгеновского снимка .

Изолированный перелом локтевой кости может быть связан с вывихом лучевой головки (перелом-вывих Монтеджи). При таких переломах следует обращаться в ближайшую дежурную ортопедическую службу.

Изолированный перелом лучевой кости может быть связан с вывихом дистального лучевого сустава (перелом-вывих Галеацци или эквивалент Галеацци). При таких переломах следует обращаться в ближайшую дежурную ортопедическую службу.

7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
Таблица 1: Допустимые углы поворота вала при изломе радиуса.
* По материалам Price (2010) и Parikh et al (2010).
Допускается поворот до 45 градусов. Однако, поскольку вращение очень сложно / невозможно количественно определить на рентгеновских снимках. При любом переломе с очевидной ротацией следует обратиться к ортопеду.
Углы после уменьшения должны быть в тех же параметрах для допустимых пределов совмещения (см. Таблицу 1).
✓
Если предплечье клинически деформировано, перелом обычно требует репозиции. Если деформацию можно увидеть только на рентгеновском снимке, возможно, потребуется ее репозиция.
Рентген после редукции в гипсе необходимо выполнить
8.Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопедии?
Показания для быстрой консультации включают:
Открытые переломы
Нервно-сосудистая травма с переломом
Синдром сильного отека / компартмента
Невозможно достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции, шинирования или литья)
Переломы предплечья с вывихом локтя или запястья (Монтеджиа и Галеацци)
Ипсилатеральный перелом верхней конечности
Пластическая деформация
9.Как обычно проводится лечение ЭД при этом переломе?
Таблица 1: Лечение ED при переломах диафиза (диафиза) диафиза
Тип трещины
Тип редукции
Метод и продолжительность иммобилизации
Гринстик
Закрытая редукция
Этот перелом подходит для местной анестезии, манипуляций и гипсования (LAMP) или процедурной седации в отделении неотложной помощи при наличии соответствующих ресурсов и аккредитованного персонала в вашей медицинской службе.
Повязка выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечная лепка, межкостная лепка и прямая локтевая кайма. Локоть следует согнуть на 90 градусов, а предплечье – в положении срединного лежа. Если перелом имеет дорсальный угол, слегка согните запястье
Межкостный молдинг
Модель должна иметь хорошую межкостную форму с овальным, а не круглым поперечным сечением, поскольку это помогает поддерживать натяжение межкостной перепонки.
Пластическая деформация
Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией
Обычно требуется гипс для манипуляций с общим наркозом (GAMP) из-за длительного применения силы для исправления деформации
То же
Завершено
Закрытая репозиция с процедурной седацией или GAMP
То же
10.Какое наблюдение требуется?
Пациенты должны быть осмотрены в клинике переломов в течение 7 дней для повторной оценки с помощью рентгена.
11. Что посоветовать родителям?
При правильном лечении большинство переломов лучевой и локтевой костей со смещением имеют отличный исход. Потеря вращения предплечья может произойти, если перелом не заживает в пределах допустимых углов наклона. Риск остановки роста при этой травме очень низкий.
При переломах со смещением следует подчеркнуть необходимость тщательного наблюдения из-за риска потери репозиции.
12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
!
Пропущенная травма, особенно при переломах одной кости, является частым осложнением.
При изолированном переломе локтевой кости проверьте, не поврежден ли радиокапителлярный сустав (перелом-вывих по Монтеджи).
При изолированном переломе лучевой кости проверьте, нет ли травмы запястья (перелом-вывих Галеацци).
Другие ранние осложнения включают:
Потеря сокращения
При переломах диафиза со смещением каждый четвертый потеряет положение и потребует повторной репозиции. Этот риск выше при полных переломах обеих костей. Потеря позиции и возможность повторного сокращения возможны только при своевременном последующем наблюдении
Плохая техника литья и остаточный угол наклона / смещение после первоначальной репозиции являются двумя основными факторами, которые могут вызвать последующую потерю соосности.
Компартмент-синдром
Синдром компартмента из-за ограничения гипсом.После гипсовой повязки руку следует приподнять и внимательно следить, чтобы убедиться, что гипсовая повязка не слишком тугая. Пациентам может потребоваться ночное наблюдение
Трещина
Примерно у каждого двадцати (5%) будет повторный перелом в течение 6 месяцев после травмы. Риск выше сразу после снятия гипса
Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.
Ссылки (настройка ED)
Mehlman CT, Wall EJ.Травмы диафизов лучевой и локтевой костей. В Rockwood and Wilkins ‘ Fractures in Children , 7 ^th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр. 347-404.
Парих С.Н., Уэллс Л., Мельман СТ, и др. . Лечение переломов у подростков. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 (18): 2497-58.
Цена CT, Флинн Дж. Лечение переломов. В Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics , 6 ^th Ed, Vol 2.Моррисси RT, Вайнштейн SL (ред.). Lippincott, Philadelphia 2006. p.1464-71.
Цена СТ. Допустимое выравнивание переломов предплечья у детей: Показания к открытой репозиции. J Pediat Ortho 2010; 30: S82-4.
Rang M, Stearns P, Chambers H. Радиус и локтевая кость. В Rang’s Children’s Fractures , 3 ^rd Ed. Rang M, Pring ME, Wenger DR (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2005. стр.135-50.
Тредвелл С.Дж., Ван Петегем К., Клаф М.Картина переломов предплечья у детей. J Pediat Ortho 1984; 4 (5): 604-8.
Обратная связь
Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.
Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .
Переломы предплечья
Заявление об ограничении ответственности
Настоящее руководство было разработано для принятия клинических решений медицинским, медсестринским и другим медицинским персоналом детской больницы Перта. Это не строгие протоколы, и они не заменяют суждение старшего врача . Всегда следует руководствоваться здравым смыслом. На эти клинические рекомендации никогда нельзя полагаться как на замену надлежащей оценки с учетом конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента.Перед тем, как следовать каким-либо рекомендациям, клиницисты должны также учитывать имеющийся уровень квалификации и местную политику.
R Прочитайте полный отказ от ответственности отделения неотложной помощи PCH.
Цель
Для руководства персоналом PCH ED в оценке и лечении переломов предплечья у детей.
Фон
Переломы лучевой и локтевой костей часто встречаются у детей
Обычный механизм – падение на вытянутую руку (ФУШ)
Могут быть различные сочетания полных переломов, переломов по типу «зеленой палочки» или искривления (пластическая деформация).
Общие
Переломы лучевой кости и локтевой кости встречаются у детей школьного возраста
Если нет значительной деформации, угла или смещения, с ними можно справиться с помощью простого гипса выше локтя
Изолированные переломы диафиза локтевой кости редки – всегда ищите связанный перелом лучевой кости или вывих головки лучевой кости
Перелом Монтеджиа-вывих – это проксимальный перелом или перелом средней трети локтевой кости, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости.Происходит от 2 лет до полового созревания.
Перелом Галеацци – перелом диафиза лучевой кости с разрывом лучевого сустава. Это гораздо реже, чем вывих при переломе Монтеджи.
Всегда включайте локоть и запястье при заказе рентгеновского снимка при подозрении на перелом предплечья
Пластическая деформация (изгиб) обычно возникает в возрастной группе <10 лет и ее важно распознать
Любая клиническая деформация предплечья обычно требует репозиции.
Оценка
История
Наиболее распространенный механизм травмы при переломах предплечья – падение на вытянутую руку (FOOSH) с движением вперед
Прямые удары по предплечью составляют меньшую долю переломов лучевой кости и диафиза локтевой кости
Считайте травму не случайной. Заполните форму проформы травмы для всех детей младше 2 лет.
Осмотр
Обычно наблюдается припухлость, болезненность и уменьшение диапазона движений, особенно пронация и супинация.
Будет явная деформация со смещением переломов
Не забывайте всегда проверять локтевые и лучезапястные суставы
Ищите открытые раны и сосудисто-нервные расстройства.
Расследования
Радиология
Стандартный вид спереди и сбоку всего предплечья, включая локтевые и лучезапястные суставы
Оцените радиокапителлярную линию и лучевой сустав. См. Переломы – локоть
Описание типов переломов см. В разделе «Переломы – Обзор
».
Менеджмент
Минимально смещенные переломы и переломы с минимальным углом наклона должны быть иммобилизованы на гипсе выше локтя и наблюдаться в клинике ортопедических переломов
Смещенные, угловатые и клинически деформированные переломы обычно требуют репозиции.
Первичное управление
Обезболивание
Обследование на сосудисто-нервное повреждение (при очевидных нарушениях следует немедленно лечить) – срочное направление ортопедической бригады
Лед и возвышение пораженной конечности
Иммобилизовать подозреваемый перелом перед рентгеном (например, шина, доска)
Не голодайте при клинической деформации
Антибиотики при сложных переломах и столбняке.
Дальнейшее управление
Лучевая и локтевая кости середины диафиза
Переломы миделя могут быть полными или искривленными
Переломы без или с минимальным смещением / изгибом лечатся на подкладке выше локтя с последующим наблюдением в клинике ортопедических переломов через 7-10 дней.См. Поликлиники.
Переломы с клинической деформацией, углом наклона> 10 градусов или любым смещением должны быть срочно обсуждены с ортопедической бригадой для возможной репозиции
Угол наклона до 15 градусов может быть приемлемым для молодых пациентов, если нет явной клинической деформации. Держите этих пациентов голодными до осмотра ортопедической бригадой.
$An X-Ray image of a Greenstick fracture of radius shaft with 20 degrees of dorsal angulation and minimally displaced ulna fracture$
Пластическая деформация лучевой и локтевой костей с ладонным наклоном (слева)
Перелом по Гринстику лучевого диафиза с дорсальным углом 20 градусов и перелом локтевой кости с минимальным смещением (справа)
$Transverse fractures of radius and ulna with complete displacement of radius and significant dorsal angulation$
Поперечные переломы лучевой и локтевой костей с полным смещением лучевой кости и значительным дорсальным углом (вверху)
Монтеджи перелом-вывих
Перелом проксимального отдела или средней трети локтевой кости с ассоциированным вывихом головки лучевой кости
Клинически возможны отек локтевого сустава и боль в дополнение к очевидному перелому предплечья (локтевой кости)
Всегда оценивайте радиокапителлярную линию на латеральных рентгенограммах локтя (см. Переломы – Локоть), так как вывих головки лучевой кости часто не виден.
Изолированный вывих головки лучевой кости никогда не возникает.Всегда ищите связанный перелом локтевой кости, который может быть тонкой пластической деформацией.
Все переломы-вывихи Монтеджиа следует срочно направлять в бригаду ортопедов для репозиции.
$An x-Ray image of a Monteggia fracture dislocation showing ulna shaft fracture with radial head dislocation$
Вывих при переломе Монтеджи – перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (вверху)
Вывих при переломе по Галеацци
Перелом диафиза лучевой кости (обычно дистальной трети) с разрывом дистального лучевого сустава
Может присутствовать клинический дистальный выступ локтевой кости с нестабильностью сустава
Переломы Галлеацци необходимо срочно направить в ортопедическую бригаду для репозиции.
Переломы лучевой кости и локтевой кости, требующие срочного обращения в ортопед
Нейроваскулярный компромисс
Сложные переломы
Значительное смещение или изгиб
Клиническая деформация
Вывих при переломе Монтеджи
Перелом Галеацци.
Рефералы и последующие действия
Все дети, которым наложен гипс, должны пройти обследование через 24 часа.Они могут вернуться в отделение неотложной помощи, чтобы их осмотрела медсестра.
Все переломы лучевой кости и диафиза локтевой кости должны наблюдаться в клинике ортопедических переломов в течение 7-10 дней. См. Поликлиники.
Медицинская информация (для лиц, осуществляющих уход)
Сообщите родителям о признаках и симптомах компартмент-синдрома.
Подтверждено: Директор отделения неотложной помощи Дата: июн 2017

Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для лица с ограниченными возможностями.
.

Тип трещины	Тип редукции	Метод и продолжительность иммобилизации
Гринстик	Закрытая редукция Этот перелом подходит для местной анестезии, манипуляций и гипсования (LAMP) или процедурной седации в отделении неотложной помощи при наличии соответствующих ресурсов и аккредитованного персонала в вашей медицинской службе.	Повязка выше локтя на 6 недель.Требуется трехточечная лепка, межкостная лепка и прямая локтевая кайма. Локоть следует согнуть на 90 градусов, а предплечье – в положении срединного лежа. Если перелом имеет дорсальный угол, слегка согните запястье
Гринстик		Межкостный молдинг Модель должна иметь хорошую межкостную форму с овальным, а не круглым поперечным сечением, поскольку это помогает поддерживать натяжение межкостной перепонки.
Пластическая деформация	Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией Обычно требуется гипс для манипуляций с общим наркозом (GAMP) из-за длительного применения силы для исправления деформации	То же
Завершено	Закрытая репозиция с процедурной седацией или GAMP	То же