Техника выполнения люмбальной пункции: подготовка, проведение и техника, последствия

Содержание

Техника выполнения люмбальной пункции, консультация и лечение в отделении нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева (ГКБ№20) в Москве

Люмбальная пункция — процедура отбора спинномозговой жидкости из позвоночного канала для последующего исследования.

Используется в диагностике воспалительных заболеваний ЦНС, спинного мозга, спинномозговой оболочки, кровотечений (при травмах головы). Также с помощью данного алгоритма в субарахноидальное пространство вводятся различные препараты. Тонкая игла вводится в пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость, в районе поясницы. Спинной мозг не достигает этой области, поэтому нет опасности его повреждения.

Показания и противопоказания к спинномозговой пункции

Процедура может проводиться по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютные показания к люмбальной пункции касаются:

подозрений на нейроинфекции;
опухолей мозговых оболочек;
подтверждения/исключения кровотечения ЦНС;

определения первичных опухолей ЦНС и метастазов;
невозможности проведения КТ, МРТ при нарушениях сознания без симптомов вклинения головного мозга;
диагностики гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;
необходимости введения контрастного вещества для определения ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий;
введения антибиотиков при тяжелых бактериальных менингитах.

Среди относительных показаний находятся:

паранеопластические синдромы;
полинейропатия;
системная красная волчанка;
демиелинизирующие заболевания;
септическая эмболия сосудов;
повышенная температура и отсутствие признаков воспаления со стороны других органов.

Люмбальную пункцию не проводят при подозрениях на смещение головного мозга, гидроцефалии, возникшей по причине нарушения оттока ликвора, при отеке мозга, объемных образованиях в черепе. Противопоказана эта процедура и при нарушениях свертываемости крови, инфекциях в области поясницы (фолликулит, фурункулез, пролежни).

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Техника проведения спинномозговой пункции

Процедура не нуждается в подготовке пациента. Она проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Во время процедуры пациент занимает положение сидя или лежа. Врач надевает специальную медицинскую одежду. Согласно алгоритму проведения люмбальной пункции, он обрабатывает антисептиками свои руки в перчатках и спину пациента. Затем высушивает её стерильной салфеткой.

Место прокола выбирается путем прощупывания межпозвонковых промежутков с учетом костных ориентиров. Техника выполнения предусматривает, что спинномозговая пункция выполняется у взрослых на уровне 2-3 поясничных позвонков, у детей — между 4 и 5.

В выбранный участок с помощью шприца вводят анестетик (лидокаин или новокаин). Иглу вынимают и ожидают 2-3 минуты до наступления обезболивающего эффекта. По технике выполнения люмбальной пункции укол безболезненный, сравним с анестезией, которую делают в стоматологическом кабинете. По мере действия анестетика ощущается распирание или онемение.

По технике проведения люмбальной пункции последующее введение иглы безболезненно, может ощущаться легкое давление в спине. Затем вынимают мандрен и измеряют давление спинномозговой жидкости. Затем с помощью лабораторной трубки врач собирает ликвор. После этого алгоритм процедуры предусматривает повторное измерение давления и изъятие иглы. Место люмбальной пункции закрывается, пациент занимает горизонтальное положение.

В течение 24 часов человеку необходим абсолютный покой. Пациент должен лежать целый день неподвижно, даже без поднятия головы, и потреблять достаточное количество жидкости.

Результаты спинномозговой пункции

Образец отправляется в лабораторию для биохимического, микробиологического и иммунологического анализа. Выполняются статиновые тесты (оценка видов СМЖ до и после центрифугирования, количество ядросодержащих клеток и эритроцитов, общий белок, глюкоза, лактат, скрининг-тесты на белок и гемоглобин, спектрометрия) и иммунологические исследования (альбумин, IgG, IgM, олигоклональный IgG).

Сделать пункцию можно в отделении нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева. Клиника располагает необходимым оснащением для проведения такой процедуры. Манипуляции выполняют опытные врачи, поэтому риски и осложнения сводятся к минимуму.

Люмбальная пункция: процедура проведения

Врачмедик

Поиск Найти

ВКонтакте

Обследования и анализы
- МРТ
- Анализ крови
- Анализ кала
- Анализ мочи
- УЗИ
- Флюорография
Здоровье от А до Я
- Гинекология
- Ревматология
- Проктология
- Онкология
- Гастроэнтерология
- Неврология
- Кардиология
- Урология
- Отоларингология
- Дерматология
- Маммология
- Терапия
- Флебология
- Травматология
- Эндокринология
- Хирургия
- Пульмонология
- Офтальмология
- Аллергология

Люмбальная пункция: для чего ее назначают — Рамблер/доктор

129 лет назад была выполнена первая люмбальная пункция. Сделал ее замечательный врач Генрих Квинке. Тот самый, который описал также ангионевротический отек, носящий теперь его имя.

Первой пункцией была спасена жизнь малыша Ганса, умиравшего от водянки головного мозга. Теперь процедуру назначают с диагностическими и лечебными целями, используют для обезболивания, в том числе в родах.

Мозг и жидкость, которая его окружает

Природа заботится о сохранности органов, которые важнее всего для жизни. Поэтому головной и спинной мозг надежно защищены костями, плотными оболочками и жидкостью, которая обеспечивает амортизацию.

Спинномозговая жидкость или ликвор постоянно обновляется, за сутки ее вырабатывается около 0,5 литра, а вокруг головного и спинного мозга постоянно находится около 180 мл.

Некоторые заболевания вызывают увеличение объема ликвора, из-за этого может сильно возрастать давление на структуры мозга. Возникает чудовищная головная боль, нарушается координация движений, может развиваться слепота, судороги, и, в конечном итоге, наступить смерть. Которой можно избежать, уменьшив количество ликвора.

В этом и заключался смысл первой пункции, произведенной Генрихом Квинке.

Пациент доктора Квинке, маленький Ганс, страдал от пневмонии и «мозговой водянки», как тогда называли эту патологию. Ребенок был на грани жизни и смерти, терять было нечего, и врач рискнул произвести пункцию, о которой думал уже давно.

Была изготовлена специальная игла с внутренним стержнем — мандреном, чтобы избежать засорения канала при введении.

В первый день Квинке удалил всего 3 мл жидкости из спинномозгового канала, но состояние ребенка улучшилось. В течение недели пункцию повторили еще дважды, с интервалом в три дня.

Во время второй процедуры было взято 10 мл, во время третьей — еще 5 мл спинномозговой жидкости.

Ребенок выздоровел, а доктор Квинке начал отрабатывать методику на скелетах. И преуспел настолько, что технология проведения процедуры практически не изменилась за прошедшие 129 лет.

Вскоре на основе наработок Квинке хирург Август Бир разработал метод введения обезболивающих препаратов в спинномозговой канал — спинальную анестезию. Первое время для этого использовался кокаин.

Квинке также начал изучать состав спинномозговой жидкости, но до открытия вирусов, вызывающих серозный менингит, от которого он вылечил мальчика, доктор не дожил.

Зато сегодня исследование ликвора проводят для выявления не только менингита, но и других опасных заболеваний: энцефалита, рассеянного склероза, опухолей мозга, миелоидной лейкемии и др.

Люмбальную пункцию проводят также для введения препаратов.

В каких случаях врач назначает люмбальную пункцию?

Поясничная пункция — один из наиболее информативных методов диагностики заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), при этом он относится к малоинвазивным. После процедуры пациент восстанавливается в течение дня, хотя возможны некоторые остаточные явления.

Люмбальную пункцию назначают в случаях, когда необходимо исследовать ее состав, определить наличие или отсутствие инфекции, измерить давление спинномозговой жидкости, устранить ее избыток, ввести в спинномозговой канал антибиотики, обезболивающие, препараты химиотерапии.

Спинальная анестезия в родах тоже требует проведения пункции.

У процедуры есть как показания, так и противопоказания. В некоторых случаях проведение обязательно, в других решение о целесообразности проведения манипуляции принимает врач.

Проведение пункции обязательно в случае инфекционных заболеваний ЦНС, злокачественных опухолей мозга и его оболочек, субарахноидальных кровоизлияний и диагностики истечения ликвора.

Спинномозговая пункция может быть назначена даже детям раннего возраста в случае лихорадки неизвестного происхождения — для диагностики причин.

Относительными показаниями к процедуре являются также системная красная волчанка, септическая эмболия сосудов, демиелинизирующие заболевания и некоторые другие болезни.

Противопоказания для пункции

К противопоказаниям относятся состояния, при которых пункция может вызвать ухудшение состояния больного и нанести ему вреда больше, чем пользы.

Не проводят люмбальную пункцию в случае наличия в головном мозге новообразования большого объема и при выраженном отеке мозга.

Значительно повышенное внутричерепное давление также относится к противопоказаниям. Это связано с тем, что уменьшение объема ликвора может привести к перемещению части мозга в большое затылочное отверстие. В этом случае происходит нарушение работы нервных центров, от которых зависят жизненно важные функции организма, и может наступить смерть пациента.

Не проводят пункцию также при патологиях, связанных с нарушением свертываемости крови, после длительного лечения препаратами-антикоагулянтами.

Противопоказаниями являются гнойничковые заболевания кожи в области проведения процедуры и разрыв аневризмы сосуда спинного или головного мозга.

В первом случае может произойти инфицирование раны после процедуры, во втором велика опасность образования гематомы.

Частота проявления осложнений разного рода не превышает 1-2 случаев на 1000 больных.

Как проводится процедура: подготовка, анестезия, восстановление

Для проведения пункции обязательным условием является согласие пациента или его родителей, если речь о ребенке.

Перед процедурой следует воздержаться от пищи и воды в течение некоторого времени, какого именно — сообщит врач. Это может касаться и некоторых лекарств, поэтому важно проинформировать медиков обо всех препаратах. Это относится, в частности, к препаратам растительного происхождения, ибупрофена, аспирина и др.

Детям пункцию проводят под общей анестезией, чтобы обеспечить наибольший покой ребенку и возможность максимально точно проводить все манипуляции врачу. Взрослым достаточно местного обезболивания.

Игла вводится в участок спинномозгового канала, в котором спинного мозга нет: он заканчивается выше. В месте введения иглы находятся свободно свисающие нервные корешки, и вероятность попадания иглой в этот пучок мала.

Пункция проводится с визуальным контролем, осуществляемым при помощи флюороскопа. Процедура длится до 40 минут, после окончания на место прокола накладывают повязку.

Пациент должен полежать на боку от 1 до 4 часов, после чего можно начинать осторожно двигаться.

В последующие несколько суток также следует соблюдать осторожность, избегать чрезмерной подвижности. Вероятны остаточные болевые ощущения в месте проведения процедуры, головная боль, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области задней поверхности бедер.

При значительной выраженности этих симптомов необходимо обратиться к врачу.

Михаил Ланец, анестезиолог-реаниматолог:

— Люмбальная пункция — одна из наиболее информативных и действенных процедур, применяемая как с лечебной, так и с диагностической целью. Осложнения бывают, но они редки при условии правильной подготовки и проведения самой манипуляции.

В нашей больнице, например, за прошедший год было проведено более 260 пункций, и ни одна не привела к каким-либо осложнениям.

Для детей мы применяем общую анестезию, масочную или внутривенную. По согласованию с врачом один из родителей может присутствовать при процедуре, но лучше все-таки подождать снаружи. Особенно при повышенной впечатлительности.

Пункция не относится к болезненным или опасным процедурам, но может иметь большое значение для выздоровления. Позвольте врачу выполнять свою работу, это будет правильно.

Люмбальная, плевральная пункция. Техника выполнения

Проведение люмбальной пункции

Пункции

Составление набора для люмбальной пункции, скелетного вытяжения и снятия гипсовых повязок

Проведение люмбальной пункции

Необходимый инстументарий:

Последовательность действий

1. Уложить пациента на бок с приведенной головой к груди и согнутыми и приведенными к животу ногами.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать 2 раза кожу в области IV-V поясничных позвонков (при анестезии обработать место, указанное врачом) стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете..
4. Провести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина.
5. Подготовить пункционную иглу с мандреном на стерильной салфетке.
6. Пункцию проводит врач!
7. Собрать вытекающую спинномозговую жидкость в пробирку.
8. Подать врачу манометр Клода для определения ликворного давления.
9. После извлечения пункционной иглы обработать место пункции раствором йодоната и наложить стерильную салфетку с лейкопластырем.
10. Рекомендуется пациенту строгий постельный режим (2 часа) на спине без подушки и постельный режим 2 дня.
11. Обработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Составление набора инструментов для торакоцентеза, дренирования плевральной пункции
Проведение плевральной пункции — торакоцентеза

Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.
Необходимый инструментарий

стерильный лоток
пункционная игла длиной 10 см, диаметром 1 мм
дренажная трубка
зажим
пинцегы
шприц с инъекционвой иглой — 2
раствор новокаина 0,5% — 10 мл
70% этиловый спирт
стерильный перевязочный материал
пробирка и бактериологической лаборатории
рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции
резиновые перчатки
лейкопластырь

Проведение дренирования по Бюлау

Оснащение:

стерильный лоток
аппарат Боброва
зажим
пинцеты
ножницы
шелковая нить
раствор фурацилина
напальчник резиновый
резиновые перчатки

Проведение дренирования по Бюлау

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Оснащение:

стерильный лоток
резиновая груша
аппарат Боброва
резиновые перчатки

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Проведение проточно-аспирационного дренирования

Оснащение:

Составление набора инструментов для лапароцентеза

Оснащение:

стерильный лоток
троакар
2 шприца по 5-10мл для анестезии и неотложной помощи
0,5% раствор новокаина
спирт
йодонат
сосуд для сбора жидкости (до 10 мл)
перевязочный материал
пробирки стерильные
длинное стерильное полотенце

Составление набора инструментов для пункции мягких тканей

Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.
Оснащение:

стерильный лоток
шприц с инъекционнойиглой
набор пункционных игл различной длины и толщины
шприцы с инъекционной иглой
пинцеты
раствор новокаина 0,5%
йодонат
спирт этиловый
стерильный перевязочный материал
предметное стекло или пробирка
лейкопластырь
резиновые перчатки
бинт

Составление набора инструментов для пункции суставов

Оснащение:

стерильный лоток
пункционная игла диаметром не более 2 M~f
пинцеты
шприцы 10,0 мл; 20,0 мл
шприцы с инъекционной иглой
раствор новокаина 0,5%
спирт этиловый 700
йодонат
стерильный перевязочный материал
пробирка ив бактериологической лаборатории
лейкопластырь
резиновые перчатки

Техника проведении пункции сустава

Составление набора инструментов для пункции мочевого пузыря

Оснащение:

стерильный лоток
пункционная игла Вира или игла длиной 12-15 см
дренажная трубка
зажимы
пинцеты
шприцы с инъекционными иглами
раствор новокаина 0,5%
спирт этиловый 70%
стерильный перевязочный материал
йодонат
лейкопластырь
резиновые перчатки

Пункция мочевого пузыря

На зачёте также нужно будет знать

Люмбальная пункция – NHS

Люмбальная пункция – это место, где тонкая игла вводится между костями в нижней части позвоночника. Это не должно вызывать болезненных ощущений, но в течение нескольких дней может возникнуть головная боль и небольшая боль в спине.

Выполняется в больнице врачом или медсестрой.

Когда может потребоваться люмбальная пункция

Люмбальная пункция может быть применена до:

Возьмите образец жидкости из спинного мозга (спинномозговую жидкость) или измерьте давление жидкости – для диагностики состояния
инъекционные препараты, такие как обезболивающие, антибиотики или химиотерапия
ввести спинальный анестетик (эпидуральную анестезию) – чтобы обезболить нижнюю часть тела перед операцией
Удалите немного жидкости, чтобы снизить давление в черепе или позвоночнике

До люмбальной пункции

Ваш врач или медсестра должны объяснить, что будет происходить и зачем вам нужна люмбальная пункция.

За несколько дней или недель до теста:

вам могут сделать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию – чтобы убедиться, что вам нужна люмбальная пункция, и это безопасно.
сообщите в больницу, если вы принимаете разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), такие как варфарин

В день:

Вы можете есть, пить и принимать лекарства как обычно
вам будет предложено подписать форму согласия
вам обычно нужно раздеться и переодеться в больничную одежду перед процедурой; вы также можете воспользоваться туалетом

Что происходит при люмбальной пункции

A person lying on their side for a lumbar puncture

Обычно вы лежите на боку с поднятыми вверх ногами и поджатым подбородком. Кредит:

ПИТЕР ГАРДИНЕР / НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА

https: // www.sciencephoto.com/media/137879/view

A needle going into the spine for a lumbar puncture

Это позволяет легче вводить иглу между костями. Кредит:

ПИТЕР ГАРДИНЕР / НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА

https://www.sciencephoto.com/media/137879/view

Врач или медсестра:

Очистите кожу и обезболите пораженную область с помощью местного анестетика (во время процедуры вы будете бодрствовать). Детям также можно давать лекарства, чтобы помочь им расслабиться и не двигаться.
Введите тонкую иглу через кожу между 2 костями в нижней части позвоночника. Это не должно быть болезненным, но вы можете почувствовать некоторое давление.
По окончании процедуры удалите иглу и наложите небольшой пластырь или повязку.

Сколько времени занимает люмбальная пункция?

Люмбальная пункция длится от 30 до 45 минут, но вам нужно будет лежать в больнице не менее часа, пока медсестры наблюдают за вами.

Вы сможете отправиться домой в тот же день, если почувствуете себя достаточно хорошо, но вы не сможете поехать домой.

Получение результатов

Врач или медсестра, выполняющие люмбальную пункцию, часто могут сразу сказать вам некоторые результаты и объяснить, что они означают.

Возможно, вам придется подождать не менее 48 часов для получения полных результатов. Некоторые результаты лабораторных анализов доступны в течение нескольких часов в экстренных случаях.

Побочные эффекты люмбальной пункции

Люмбальная пункция, как правило, является безопасной процедурой, и серьезные побочные эффекты возникают редко.

Наиболее частые побочные эффекты:

головные боли, которые могут длиться до недели – вам дадут обезболивающие в больнице, если они вам понадобятся
припухлость и боль в пояснице в месте введения иглы – это должно исчезнуть само по себе через несколько дней, и обычно не о чем беспокоиться

Восстановление после люмбальной пункции

Пока восстанавливаетесь после люмбальной пункции:

До

пейте много жидкости
принимать обезболивающие, например парацетамол
лечь вместо того, чтобы сидеть прямо
попробуйте напитки, содержащие кофеин, такие как кофе, чай или кола – некоторые люди считают, что это помогает облегчить головные боли
на следующий день снимите повязку или гипс самостоятельно

Не

не садитесь за руль и не работайте с механизмами как минимум 24 часа
не занимайтесь спортом и не занимайтесь физическими упражнениями хотя бы неделю

Несрочный совет: обратитесь в медицинскую бригаду или к терапевту, если:

у вас сильная головная боль или не проходит
вы чувствуете себя плохо или плохо
у вас очень высокая температура или вам жарко и дрожит
больно смотреть на яркие огни
опухоль в спине держится более нескольких дней или продолжает ухудшаться
Вы видите кровь или прозрачную жидкость, вытекающую из вашей спины

Что мы подразумеваем под сильной болью

Сильная боль:

всегда рядом и так плохо, что трудно думать или говорить
тебе не спится
очень трудно двигаться, вставать с постели, ходить в ванную, мыться или одеваться

Умеренная боль:

всегда рядом
затрудняет концентрацию внимания или сон
можно успеть встать, умыться или одеться

Слабая боль:

приходит и уходит
раздражает, но не мешает вам ходить на работу

Последняя проверка страницы: 23 января 2018 г.
Срок следующей проверки: 23 января 2021 г.

Люмбальная пункция: определение и обучение пациентов

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальную пункцию иногда называют «спинномозговой пункцией». Это медицинская процедура, которая может включать забор образца спинномозговой жидкости (СМЖ). ЦСЖ – это жидкость, окружающая спинной и головной мозг. Лаборатория может проверить его на наличие признаков определенных заболеваний и инфекций.

Ваш врач может назначить люмбальную пункцию по разным причинам. Они могут использовать его для проверки признаков определенных заболеваний, таких как:

менингит
миелит
демиелинизирующие заболевания, такие как рассеянный склероз
раковые образования, которые могут поражать спинной и головной мозг
субарахноидальное кровоизлияние

В некоторых случаях они могут использовать люмбальную пункцию для введения лекарства прямо в позвоночный канал.Например, они могут использовать его, чтобы дать вам химиотерапевтические препараты.

Люмбальная пункция может помочь вашему врачу точно диагностировать или исключить определенные заболевания, включая некоторые опасные для жизни заболевания. Чем быстрее они поставят диагноз, тем быстрее вы получите соответствующее лечение. Некоторые состояния, такие как бактериальный менингит, могут быть фатальными, если вы не начнете лечение от них достаточно быстро.

Люмбальная пункция также может помочь вашему врачу назначить вам некоторые лекарства.

Люмбальная пункция обычно считается безопасной, но она может быть сопряжена с определенными рисками. По данным клиники Мэйо, до четверти людей, получивших люмбальную пункцию, впоследствии заболели. Полежание в течение нескольких часов после процедуры может снизить риск возникновения головной боли.

Другие потенциальные риски включают болезненность или боль в пояснице и кровотечение возле места прокола. Вы можете почувствовать некоторую боль и онемение, простреливающие ноги. В редких случаях люди сталкиваются с грыжей ствола мозга, то есть смещением мозговой ткани из нормального положения в черепе.Это необычно.

Сообщите врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, и спросите его, следует ли вам прекратить прием любого из них до люмбальной пункции. Например, они могут посоветовать вам прекратить прием антикоагулянтов, таких как аспирин или варфарин.

Ваш врач может также назначить компьютерную томографию или МРТ перед люмбальной пункцией. Они могут использовать его, чтобы проверить наличие отека вокруг вашего мозга или других проблем.

Ваш врач проведет люмбальную пункцию с помощью иглы и шприца.Они возьмут образец спинномозговой жидкости в трубку, прикрепленную к шприцу. Затем они отправят его в лабораторию для тестирования.

Обычно процедура занимает около 45 минут. Обычно он включает в себя следующие шаги:

Они, скорее всего, поставят вас на свою сторону.
Они очистят вашу спину антисептическим раствором, чтобы снизить риск заражения, и обезболивают ее местным анестетиком.
Они введут полую иглу в субарахноидальное пространство, чтобы взять образец спинномозговой жидкости.В этот момент вы можете почувствовать некоторое давление, но процедура обычно безболезненна.
После удаления иглы очистят место прокола и перевязят его.

В течение короткого периода после процедуры, вероятно, они будут наблюдать за вами на предмет головной боли, головокружения или других побочных эффектов.

Они отправят образец CSF в лабораторию для тестирования. Специалисты в лаборатории могут:

оценить его внешний вид на непрозрачность
проверить его на наличие белка и глюкозы
измерить уровень красных и белых кровяных телец, которые он содержит
проверить его на наличие бактерий или вирусов

Анализ вашего образца может занять от нескольких часов до нескольких дней.Ваш врач может помочь вам понять, что означают результаты. Они также посоветуют вам дальнейшие действия, которые вам следует предпринять.

Ваш долгосрочный прогноз будет зависеть от вашего окончательного диагноза. Обратитесь к врачу за дополнительной информацией о вашем конкретном состоянии, плане лечения и долгосрочной перспективе.

Люмбальная пункция

Автор: Джулия Диксон, доктор медицины и Дэвид Ричардс, доктор медицины
Редактор: Том Моррисси, доктор медицины,

Поясничная пункция – это обычная процедура отделения неотложной помощи. Чаще всего он используется в диагностике для выявления инфекций ЦНС, субарахноидального кровоизлияния и воспалительных процессов. Он также может быть терапевтическим у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией (IIH или псевдоопухоль мозга). Перед выполнением люмбальной пункции медработники должны хорошо разбираться в различных подходах к процедуре и знать о возможных осложнениях.Как и в случае с любой другой процедурой, хорошая подготовка – залог успешного результата.

Цели

Этот модуль подготовит вас к:

Перечислить показания для LP
Объяснить риски и преимущества, связанные с получением информированного согласия
Описать технику процедуры
Заказать и интерпретировать лабораторные исследования на CSF
Перечислить осложнения
Учитывать особые соображения у отдельных пациентов

Показания для люмбальной пункции

Признаки и симптомы, касающиеся менингита (бактериального, вирусного, грибкового и туберкулезного)
Измененное психическое состояние без какой-либо другой четкой этиологии
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние
Симптомы рассеянного склероза или синдрома Гийана-Барре
Облегчение симптомов ИИГ

Противопоказания

Коагулопатия (включая пероральные антикоагулянты)
Тромбоцитопения (обычно тромбоцитопения) 0 требуется переливание крови перед процедурой)
Известный внутричерепной процесс, вызывающий массовый эффект
Целлюлит или абсцесс кожи над местом проведения процедуры
Подозрение на эпидуральный абсцесс спинного мозга

Получение информированного согласия

Информированное согласие должно быть получено у пациента основной язык.Провайдер должен использовать простые термины, понятные пациенту, четко объяснять, почему показана процедура, и описывать процедуру. Риски процедуры включают головную боль после ЛП (10-30%), эпидуральную гематому, субдуральную гематому, повреждение нервов, парапарез, субтонзилярную грыжу (<1%), корешковые симптомы, эпидермоидную опухоль, стойкую утечку спинномозговой жидкости и сухую пункцию. Вы должны четко понимать, что серьезные осложнения возникают очень редко, и разъяснять преимущества процедуры, а также перечислять альтернативы.

Техника проведения процедуры

Хорошее видео выполнения люмбальной пункции можно найти в коллекции процедурных видеороликов журнала New England Journal Of Medicine.

Первый шаг – собрать припасы. Во многих учреждениях имеются готовые комплекты, содержащие большинство принадлежностей, кроме стерильных перчаток. Всегда полезно иметь дополнительную иглу и дополнительный местный анестетик.

900 18G или тупая игла

Стерильные перчатки	Пробирки для сбора (4)
Маска	Монометр с 3-ходовым клапаном
Бетадин или хлоргексадин	Шприц объемом 5 куб. См
Местная анестезия – Лидокаин 1 или 2%
Стерильная простыня или полотенце	Игла 25G или 27G
Спинальная игла ***	Системная анальгезия

*** В идеале 20G или 22G – иглы большего размера связаны с увеличенным риск возникновения головной боли после ЛП и постоянной утечки спинномозговой жидкости.Спинальные иглы бывают разной длины и специально сделаны с закрывающими стилетами, чтобы предотвратить режущий эффект кончика иглы, когда он проникает в твердую мозговую оболочку. У некоторых есть специальные насадки (например, Whitacre или Sprotte), которые предназначены для распределения волокон твердой мозговой оболочки вместо их разрезания.

Позиционирование для поясничной пункции

Вопрос к автору: У нас есть разрешение на использование этого изображения?

Следующим шагом является размещение пациента. (рис. 1) Вам может потребоваться сначала устранить боль, чтобы облегчить пациенту комфорт и сотрудничество.Младенцы и маленькие дети будут находиться в положении лежа на боку, лежа на левом или правом боку. Младенцев может держать другой человек с осторожностью, чтобы гарантировать, что респираторный статус пациента не ухудшится из-за слишком тугого завивки младенца.

Взрослых и детей старшего возраста укладывают на бок и просят вытянуть спину, как кошка выгибается, с подведением колен к груди и опущенным подбородком. Отрегулируйте бедра и плечи перпендикулярно кровати, не перекручивая позвоночник.Взрослые также могут выполнять процедуру в сидячем положении, поставив ноги на край кровати, выгнув спину и приподняв подбородок, а подушка для объятий поможет удержать пациентов в этом положении. Это может облегчить поиск ориентиров у пациентов с ожирением, но давление открытия не может быть точно измерено у сидящих пациентов.

Правильное позиционирование и идентификация ориентира – КЛЮЧ к успешному выполнению процедуры.

Чтобы идентифицировать ориентиры, пальпируйте передние гребни подвздошной кости, воображаемая линия, соединяющая два гребня подвздошной кости, пересекает остистый отросток L4.Пальпируйте остистые отростки на уровне этой линии, внимательно определяя среднюю линию. Спинальную иглу следует вводить в промежутках L2-L3, L3-L4 или L4-L5. Отметьте промежуток по средней линии маркером кожи или сделав углубление на коже колпачком иглы.

Подготовьте и задрапируйте пациента стерильной техникой. Очистите не менее 10 см скрабом с бетадином или хлорагексадином круговыми движениями. Если в комплекте есть готовые портьеры, используйте сплошную драпировку между спиной и кроватью и оконную драпировку на спине.Также можно использовать стерильные полотенца.

Используя 1% или 2% лидокаина, обеспечьте местную анестезию. Пальпируйте ориентиры и вставьте иглу для анестезии в то же пространство, сначала сделав подкожное колесо, а затем направив иглу в межостистое пространство для обеспечения более глубокой анестезии. Зондирование анестезиологической иглой также может помочь определить места остистых отростков, когда их трудно пальпировать. Ультразвук также может быть полезен для определения костных ориентиров у пациентов с патологическим ожирением.

Подготовьте манометр и пробирки для забора крови.Многие манометры состоят из двух частей, которые необходимо соединить. Подключите манометр к трехходовому клапану в вертикальном положении, ручка на клапане указывает на порт, который выключен.

Используйте сторону своей недоминантной руки, чтобы упереться в спину пациента и стабилизировать кончик иглы между указательным и большим пальцами. Используя доминирующую руку, надавите и продвигайте иглу со стилетом на месте. Скошенный край иглы должен быть параллелен волокнам связки, идущим с головы до пят.Скос будет вверх, когда пациент находится на боку, и вправо или влево, когда он сидит прямо. Игла будет указывать немного каудально по направлению к пупку пациента (см. Рис.).

Пройдите через кожу, подкожную ткань, надостную связку, межостистую связку и, наконец, желтую связку. Часто можно почувствовать хлопок при прохождении через желтую связку. Удалите стилет и посмотрите, течет ли CSF. Если СМЖ отсутствует, медленно продвигайте иглу на 1-2 мм за раз, снимите стилет и посмотрите, не течет ли СМЖ.Если игла попадает в кость поверхностно, она, вероятно, задела остистый отросток и ее необходимо перенаправить рострально или каудально. Если он соприкасается с костью глубже, то, скорее всего, он соприкоснулся с поперечным отростком, что указывает на необходимость перенаправления иглы вправо / влево. Обязательно втяните иглу в подкожное пространство, не снимая наконечник с пациента, и измените угол наклона перед повторным перемещением иглы.

После визуализации спинномозговой жидкости прикрепите манометр к игле, дайте жидкости течь и измерьте давление.Используйте одну руку, чтобы стабилизировать иглу, с дыханием наблюдаются небольшие колебания. Нормальное давление для взрослых находится в пределах 7-18 см вод. Ст. Используйте пробирки для сбора, чтобы получить примерно 1 мл жидкости на пробирку. (рис. 2)

Получение жидкости из поясничной пункции

Замените стилет перед тем, как вынуть иглу из пациента. Очистите место и наложите чистую повязку. Нет убедительных данных, подтверждающих рекомендацию постельного режима после процедуры, однако большинство практикующих врачей заставляют пациентов лежать в течение одного часа.

Лабораторные исследования

Осмотрите жидкость, подержав ее перед белым листом бумаги при хорошем освещении.

Он мутный, мутный или с кровью? Закажите лабораторный анализ следующим образом:

Пробирка 1: Подсчет клеток и дифференциал
Пробирка 2: Окраска по Граму, бактериальные и вирусные культуры
Пробирка 3: Глюкоза, белок, электрофорез белков (если указано)
Пробирка 4: Вторая количество и дифференциал клеток.
Пробирка 3 или 4 может использоваться для специальных тестов или дополнительных культур

Нормальный Олигоклональные полоски на электрофорезе

Интерпретация CSF
	Глюкоза (50-80 мг / дл)	Белок (15 -45 мг / дл)	WBC (<5 клеток / мкл)	RBC (0-500 клеток / мкл *)	Другое
Бактериальный менингит		Повышенный,> 50	Повышенный 500-10 000, преобладание PMN	Нормальный	+ окраска по Граму, высокое давление открытия
Вирусный менингит	Нормальный	Нормальный или слегка повышенный	Повышенный, 6-1000, Лимфоцит преобладание	Переменная	Высокие уровни эритроцитов могут наблюдаться при герпетическом энцефалите
Туберкулез 9000 8	Низкий	Высокий	Высокий	Нормальный
Субарахноидальное кровоизлияние	Нормальное	Нормальное	Нормальное	Высокое + ксантохромия	Если в трубке 4 меньше 500 клеток / мкл наиболее вероятно травматический *
Гийана Барре Синдром	Нормальный	Высокий	Нормальный	Нормальный
Рассеянный склероз	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Нормальный

* нормальное количество эритроцитов в спинномозговой жидкости равно нулю, но часто случаются травмы из-за эпидурального сосудистого сплетения.Нет четкого консенсуса относительно того, «насколько низкий уровень является приемлемым» при оценке САК. Количество эритроцитов должно уменьшаться от Пробирка 1> Пробирка 4. Часто требуется корреляция с клиническим подозрением, и, возможно, потребуется повторить анализ.

Осложнения

Головная боль после LP, наиболее частая (10-30%). Результат более низкого давления спинномозговой жидкости или продолжающейся утечки спинномозговой жидкости. Обычно хорошо реагирует на внутривенную терапию кофеином или эпидуральную пластырь кровью.
Очень редко. При быстром неврологическом ухудшении после ЛП немедленно сделайте повторное изображение пациента и обратитесь к нейрохирургу.См. «Особые соображения» ниже.
Эпидуральная или субдуральная гематома. Развивается через несколько часов или дней после процедуры. Всегда оценивайте это у пациентов, возвращающихся в отделение неотложной помощи после недавней LP.
Эпидермоидные опухоли

Особые соображения

Как правило, ЛП может быть выполнена без предварительной КТ головы у неврологически интактных пациентов. Причина, по которой сначала нужно сделать КТ, состоит в том, чтобы исключить массовый эффект, который может увеличить вероятность образования грыжи после удаления спинномозговой жидкости.Есть несколько групп пациентов, которым перед ЛП требуется КТ-головка: пациенты с повышенным риском внутричерепного новообразования. Сюда входят пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как пациенты с ВИЧ, и пациенты с очаговым неврологическим дефицитом, депрессивным психическим статусом или отеком диска зрительного нерва. КТ не полностью исключает возможность повышения внутричерепного давления.
Если подозрение на инфекцию ЦНС велико, не позволяйте выполнению ЛП задерживать введение соответствующих эмпирических антибиотиков.Предварительная обработка антибиотиками может снизить выход жидких культур. Откладывание лечения тяжелобольным пациентам отрицательно скажется на их исходе!

Список литературы

Эйерле Б. 2013 Спинальная пункция и исследование спинномозговой жидкости (60). В клинических процедурах Робертса и Хеджеса в неотложной медицинской помощи.
Райхман Э. 2004 Люмбальная пункция (96). В процедурах неотложной медицины.
Серебро Б. Люмбальная пункция. N Engl J Med. 2007 25 января; 356 (4): 424-5
http: // www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 Видео NEJM.
Поясничная пункция (без даты) в обучении процедурам UCSF. Получено с http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстер Мед Дж. 2014 Май; 83 (2): 93-102.
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666