Подвздошно поясничная связка – Подвздошно-поясничная мышца (большая): функции, как продиагностировать, почему болит

Роль подвздошно-поясничных связок, о которой вы еще не слышали

 

Какой диагноз первым приходит к вам в голову, когда ваш клиент жалуется на типичные симптомы защемления седалищного нерва – межпозвоночная грыжа, остеоартроз фасеточных суставов, сакроилеит или синдром грушевидной мышцы?

Действительно, любое из этих заболеваний может быть причиной защемления нервов и, как следствие, вызывать корешковую невралгию бедра и ноги. Однако в этой статье мы коснемся недооценённой роли антагонистов седалищного нерва – подвздошно-поясничных связок (Рис.1).

Подвздошно-поясничные связки могут негативно влиять на седалищный нерв, вызывая его компрессию, будучи ослабленными с задней стороны или перенапряжёнными с передней. Сначала мы объясним, какие отклонения в анатомии и биомеханике могут привести к «синдрому подвздошно-поясничных связок». После рассмотрим миоскелетные техники, которые способны уменьшить напряжение и компрессию седалищного нерва.

Основная роль подвздошно-поясничных связок – предотвращение чрезмерного наклона поясницы в сторону. Однако будучи травмированными, эти сухожилия также оказывают непрямое воздействие на седалищный нерв, способствуя его защемлению. Обратите внимание на то, как подвздошно-поясничные связки переплетаются с межостистыми связками и надостными связками, предотвращая выдвижение вперёд пятого поясничного позвонка, расположенного в области крестца. Благодаря этим стабилизаторам уменьшается давление на межпозвоночные диски и обеспечивается нормальное функционирование фасеточных суставов. 

При травме, полученной, например, при подъеме тяжестей с пола, подвздошно-поясничные связки повреждаются, что в свою очередь вызывает травмы расположенных в непосредственной близости межостистых и надостных связок. При ослаблении этих сухожилий в результате травмы теряется их способность к удержанию пятого поясничного позвонка в нормальном положении. Последующее выдвижение этого позвонка вперёд сужает межпозвоночный канал и приводит к дегенеративному защемлению седалищного нерва. Без должного лечения может произойти разрыв внешнего слоя межпозвоночного диска, возникают трещины фиброзного кольца, приводящие к протрузии, а также вероятно воспаление седалищного нерва. 

Корректирующие упражнения, такие как планка, укрепляют подвздошно-поясничные связки и окружающие их мышцы. Кроме того, считается, что быстрые скребущие движения умеренной интенсивности при массаже поясничной области также способствуют уменьшению полиферации фибробластов (Рис.2).

В особо тяжелых случаях скольжение четвертого или пятого поясничного позвонка может привести к спондилолистезу, или смещению позвонка с разрушением хрящевой ткани, вследствие чего седалищный нерв защемляется с двух сторон (Рис.3).

Запомните – если у клиента наблюдается поясничный лордоз и боль с обеих сторон бедра или ноги, любые манипуляции следует проводить, попросив клиента лечь лицом вниз на массажный стол и применяя умеренное давление на поясницу по направлению строго вертикально вниз, дабы не допустить случайных повреждений позвонков. Чтобы не навредить клиенту, в таких случаях лучше всего попросить его посетить ортопеда перед курсом массажа.

 

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНЫХ СВЯЗОК

На рис.4 показано, как подвздошно-поясничные связки образуют своего рода «фасциальные капюшоны» над корешками спинномозговых нервов L4 и L5. После того, как седалищный нерв выходит из позвоночника, он проходит через эти «капюшоны». При отсутствии каких-либо проблем с тазом компрессии седалищного нерва не происходит. Однако представьте, что происходит с седалищным нервом на рис.5, когда правая подвздошная кость вращается вперёд и назад, вызывая компрессию корешковых нервов подвздошно-поясничными связками. Поначалу человек может не ощущать боли – это зависит от его болевого порога. Однако продолжительная компрессия периферийных нервных окончаний нарушает аксонный транспорт белков в клетках нейронов.

Нарушения нервной проводимости может привести к тому, что вследствие продолжительной компрессии аксонов нервных окончаний одной мышцы подвергается повышенному риску травмы из-за снижения чувствительности другая соседняя мышца, например, грушевидная. Мозг может пытаться стабилизировать пояснично-крестцовый сустав, вызвав множественный мышечный спазм – вот почему нет смысла пытаться избавиться от спазма в стабилизаторах позвоночника напрямую, не обращаясь к корню проблемы – проблемам с тазом. 

К счастью, в арсенале мануальных терапевтов есть множество приёмов, позволяющих эффективно восстановить нормальное положение тазовых костей. Техника повышения мобильности крестцово-подвздошного сустава (Рис.6) – одна из моих самых любимых (См.статью на сайте massage.ru –«Повышение мобильности крестцово-подвздошного сустава» от 28 августа 2017 г.).

Стабильное положение таза, обеспечиваемое сбалансированно развитыми верхними и нижними квадрантами ягодиц, уменьшает вероятность защемления седалищного нерва. При лечении защемления седалищного нерва

массажист не должен упустить из виду ни одно сухожилие таза и ни единую мышцу. Боль при защемлении седалищного нерва вызвана одновременно компрессией и воспалением нерва, следовательно, лечение должно быть направлено как на снятие воспаления, так и на уменьшение компрессионного давления на нерв. Миофасциальные техники, применяемые при лечении заболеваний седалищного нерва, включают в себя мобилизацию и растяжку, что помогает мозгу человека самостоятельно восстановить нормальную нервную проводимость в данной области.

(Эрик Дэлтон)

Белорусский государственный медицинский университет

1.

СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

, articulationes cinguli membri inferioris (pelvici).

2.

Запирательная мембрана

, membana obturatoria. Закрывает запирательное отверстие за исключением запирательного канала. Покрыта наружной и внутренней запирательными мышцами. Рис. А, Рис. Б, Рис. В, Рис. Г. 3.

Запирательный канал

, canalis obturatorius. Расположен между двумя запирательными бугорками в верхнелатеральной части запирательного отверстия. Содержит одноименные сосуды и нерв. Рис. А, Рис. В, Рис. Г. 4.

Пояснично-крестцовый сустав

, articulatio lumbosacralis. Сочленение между крестцом и пятым (четвертым) поясничным позвонком. Рис. А. 5.

Подвздошно-поясничная связка

, lig. iliolumbale. Мощные пучки между поперечными отростками L4 – 5 и подвздошной костью. Рис. А, Рис. Б. 6.

Крестцово-бугорная связка

, lig. sacrotuberale. Расположена между седалищным бугром, подвздошной костью и крестцом. Рис. Б, Рис. Г. 7.

Серповидный отросток

,

processus falciformis. Продолжение крестцово-бугорной связки в направлении внутренней поверхности седалищной кости. Рис. Б. 8.

Крестцово-остистая связка

, lig. sacrospinale. Лежит медиально от крестцово-бугорной связки, соединяет ость седалищной кости с одной стороны, крестец и копчик – с другой. Отделяет большое седалищное отверстие от малого. Рис. Б, Рис. Г. 9.

Большое седалищное отверстие

, foramen sciaticum (ischiadicum) majus. Ограничено большой седалищной вырезкой, крестцом, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Через него проходит грушевидная мышца, сосуды и нервы. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г. 10.

Малое седалищное отверстие

, foramen sciaticum (ischiadicum) minus. Ограничено малой седалищной вырезкой, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, сосуды и нервы, направляющиеся в седалищно-прямокишечную ямку. Рис. Б, Рис. Г. 11.

Крестцово-подвздошный сустав

, articulatio sacroiliaca. Малоподвижное сочленение (синдесмоз) между крестцом и подвздошной костью. Рис. А. 12.

Передние (вентральные) крестцово-подвздошные связки

,

ligg.sacroiliaca anteriora (ventralia). Тонкая, широкая фиброзная мембрана, соединяющая переднюю поверхность S1 – 2 с подвздошной костью. Рис. А, Рис. Г. 13.

Межкостные крестцово-подвздошные связки

, ligg. sacroiliaca interossea. Мощные фиброзные пучки между крестцовой и подвздошной бугристостями. Рис. Б. 14.

Задние (дорсальные) крестцово-подвздошные связки

, ligg.sacroiliaca posteriora (dorsalia). Соединяют подвздошную кость с крестцом и прикрывают сзади межкостные крестцово-подвздошные связки. Рис. Б. 15.

Лобковый симфиз

, symphysis pubica. Рис. А. 16.

Верхняя лобковая связка

, lig. pubicum superius. Фиброзный тяж между гребнями двух лобковых костей. Рис. А. 17.

Дугообразная связка лобка

, lig. arcuatum pubis. Мощная связка ниже лобкового симфиза. Рис. А. 18.

Межлобковый диск

, discus interpubicus. Фиброзно-хрящевая структура между лобковыми костями. В верхней части содержит щелевидную полость. Рис. А.

19.

СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

, articulationes membri inferioris liberi .

20.

Тазобедренный сустав

, articulatio coxae (iliofemoralis). Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Рис. А, Рис. Б, Рис. В. 21.

Суставная капсула

, capsula articularis. Прикрепляется спереди по межвертельной линии, сзади – проксимальнее межвертельного гребня. В связи с этим выделяют внутри- или внесуставные переломы шейки бедренной кости. Рис. А, Рис. Б. 22.

Круговая зона

, zona orbicularis. Окружает шейку бедренной кости. Рис. Б. 23.

Подвздошно-бедренная связка

, lig. iliofemorale. Прочный тяж в передней части суставной капсулы, идущий от подвздошной кости к межвертельной линии. Рис. А, Рис. Б. 24.

Седалищно-бедренная связка

, lig. ischiofemorale. Соединяет задний край вертлужной впадины с передним краем большого вертела и межвертельной линией. Часть волокон переходит в круговую зону. Рис. Б. 25.

Лобково-бедренная связка

, lig. pubofemorale. Лежит в составе медиальной части суставной капсулы. Часть волокон переходит в круговую зону. Рис. А. 26.

Вертлужная губа

,

labrum acetabulare. Расположена по краю вертлужной впадины и увеличивает площадь ее суставной поверхности. Состоит из волокнистого хряща. Рис. В. 27.

Поперечная связка вертлужной впадины

, lig. transversum acetabuli. Перекидывается над вырезкой вертлужной впадины. Рис. В 28.

Связка головки бедренной кости

, lig. capitis femoris. Соединяет вырезку вертлужной впадины с ямкой головки бедренной кости и содержит кровеносные сосуды. Рис. В

Крестцово-подвздошный сустав: анатомия сочленения, заболевания, лечение

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) – это парный амфиартроз (тугой сустав), соединяющий крыло подвздошной кости и крестец. Сочленение является полуподвижным и несет главную нагрузку при движении тела и при смене его положения.

Анатомия

Строение сустава определено его функцией – нести высокие статические и динамические нагрузки. Сустав образован суставными поверхностями крестца (5 сросшихся крестцовых позвонков) и ушковидной суставной поверхностью подвздошной кости. Капсула сустава представляет собой плотную фиброзную ткань, туго натянутую между крестцом и подвздошной костью.

Связочный аппарат, фиксирующий сустав, представлен короткими и мощными связками, одними из самых прочных в человеческом организме:

• Крестцово-подвздошные межкостные связки.
• Задние крестцово-подвздошные связки.
• Вентральная связка.
• Подвздошно-поясничная связка.

Кровоснабжение сочленения осуществляют поясничная, крестцовая и подвздошно-поясничная артерии, а иннервация происходит за счет ветвей поясничного и крестцового нервного сплетения.

Виды патологии

Крестцово-подвздошное сочленение может подвергаться следующим поражениям:

• Травмы.
• Дегенеративные изменения (артроз).
• Воспаление (артрит).
• Врожденные аномалии развития.
• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани.
• Опухоли.
• Специфическое инфекционное поражение (сифилис, туберкулез, бруцеллез).

Травма

Так как крестцово-подвздошный сустав является очень прочным, то для его разрыва требуется воздействие большой силы, обеспечивающей давление в переднезаднем направлении или на одну из половин таза, что обычно происходит при автомобильных авариях или падениях с большой высоты. У женщин разрыв КПС может произойти в родах.

Разрыв крестцово-подвздошного сочленения редко бывает изолированным – чаще всего он сочетается с другими травмами таза: разрывом или расхождением лонного сочленения (в родах), переломами костей таза, повреждением внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка, матка у женщин, предстательная железа у мужчин).

Признаки

Признаки любого повреждения таза это интенсивная боль плоть до болевого шока, движения таза резко ограничены или невозможны, обширные гематомы (кровоизлияния), деформация таза (при смещении костных обломков). Разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленения в родах проявляются чаще на 2—3 день после родов: боли резко усиливаются при движениях ногами.

При повреждении внутренних органов клиническая картина будет зависеть от того, где именно произошло повреждение.

Диагностика и лечение

Для установления диагноза делают рентген в 2 проекциях, но более точным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить не только состояние костей, но и внутренних органов, а также сосудистых и нервных пучков. Лечение начинают с поддержания жизненно-важных функций организма.

Больной испытывает сильную боль, как правило, имеется значительная кровопотеря. В первую очередь, вводятся обезболивающие препараты, вплоть до наркотических анальгетиков, и восполняется потеря объема циркулирующей крови.

После стабилизации общего состояния больного, проводят хирургическое лечение. Во время операции выполняют репозицию костных обломков, фиксируют их с помощью шурупов или пластин, а также, при необходимости, проводят оперативное вмешательство на пострадавших внутренних органах.

Если разрыв сочленения был неполным, то ограничиваются консервативным лечением, которое заключается в скелетном вытяжении на специальных ортопедических укладках.

Сакроилеит

Сакроилеит – это воспалительное заболевание крестцово-подвздошного сустава. В зависимости от причины, вызвавшей воспаление, сакроилеит подразделяют на следующие формы:

• Неспецифический.
• Специфический (вызванный возбудителями сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).
• Аутоиммунный (при болезни Бехтерева).
• Обусловленный дегенеративными изменениями в тканях сустава.

Симптомы

Общими являются следующие признаки: боль ягодице, отдающая в бедро, при отведении прямой ноги назад пациент отмечает усиление боли, скованность в поясничном отделе позвоночника, чаще утром, после физической нагрузки появляется (или усиливается) боль в крестце.

Облегчает боль положение на спине с согнутыми в коленях и разведенными в стороны ногами, так как уменьшается давление на крестцово-подвздошные связки. Этот признак является характерным для сакроилеита.

Диагностика и лечение

Наиболее быстрым методом диагностики является рентгенография костей таза в прямой проекции с полным захватом обеих суставных щелей. МРТ применяют при необходимости исключения опухолей или наличии гнойных полостей при инфекционном сакроилеите. Терапия заболевания зависит от причины. Например, при инфекционных процессах применяют специфическую антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя, а при аутоиммунном – противовоспалительные препараты.

Дегенеративно-дистрофическое поражение (остеоартроз)

К артрозу могут привести:

• Повышенная физическая нагрузка на пояснично-крестцовое сочленение (избыточная масса тела, чрезмерные физические нагрузки при ряде профессий или при занятиях спортом).
• Нарушения обмена веществ.
• Гормональные изменения в период климакса.
• Малоподвижный образ жизни.
• Предшествующие травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Эти причины приводят к нарушению питания хряща и отсутствию полноценной регенерации хрящевой ткани. В связи с этим суставные хрящи истончаются и со временем появляются участки костных разрастаний (остеофиты). Признаки: боль в области пояснично-крестцового сочленения при физической нагрузке или после нее, скованность в пояснице по утрам.

Все симптомы поражения не являются специфическими, поэтому для установления точного диагноза необходимо дополнительное обследование.

Читайте также:

Диагностика

Помимо осмотра и общеклинических исследований (ЭГК, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) назначается рентгенологическое исследование сустава в прямой и боковой проекции. На снимках, в зависимости от стадии артроза, определяется сужение суставной щели, истончение хрящей, краевые эрозии, участки остеопороза и субхондрального склероза, костные разрастания.

Нередко на снимках (особенно при компьютерной томографии) выявляется так называемый вакуум феномен. Это эффект может указывать на дегенеративные изменения в межпозвоночном диске, что при прогрессировании может привести к появлению грыжи. И также считается, что вакуум-феномен косвенно говорит о возможном разрыве задней продольной связки.

Со временем заболевание прогрессирует – развивается деформирующий остеоартроз

Лечение

Чем раньше выявлен артроз и начато лечение, тем эффективное оно будет. Терапия всегда должна быть комплексной и основываться на изменении образа жизни пациента.

Правильное питание

Рацион преимущественно должен состоять из овощей, фруктов, цельных злаков, нежирных сортов мяса, рыбы, творога, фруктового и молочного желе. Необходимо выпивать не менее 2 литров чистой воды в сутки (с учетом веса и состояния сердечно-сосудистой системы) и не допускать превышения нормальных показателей массы тела.

Физическая нагрузка

Одно из самых главных условий нормальной работы любого сустава – регулярное движение, так как именно во время движения сустав получает основное питание. В период обострения артроза начинать тренироваться нельзя – это усугубит ситуацию. В период ремиссии рекомендуются длительные пешие прогулки, плавание, занятия лечебной гимнастикой или йогой.

Лекарственные препараты

В момент обострения наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства:

• Ибупрофен.
• Нимесулид.
• Диклофенак.

В зависимости от выраженности болевого синдрома, препараты назначаются в таблетках, уколах или мазях. В запущенных случаях заболевания для снятия боли врач может провести лекарственную блокаду. Во время этой манипуляции лекарственный препарат вводится в периартикулярные (околосуставные) ткани. И также рекомендуется длительный (6 месяцев) прием хондропротекторов для улучшения регенерации суставных хрящей.

Перед тем как приступить к занятиям, обязательно нужно посетить врача

Физиотерапия

Эти методы помогают уменьшить боль, снять мышечный спазм и улучшить микроциркуляцию в тканях сустава. Назначают:

• Лазеротерапия.
• Электрофорез с лекарственными препаратами.
• Озокерит.
• Ванны (родоновые, хвойные).
• Грязелечение.
• Магнитотерапия.

Физиотерапевтические процедуры имеют широкий спектр противопоказаний и назначаются только врачом. Крестцово-подвздошный сустав – такое сочленение, которое несет колоссальную нагрузку в повседневной жизни. Любое его поражение требует как можно более раннего обращения за медицинской помощью. При своевременной диагностике и комплексной терапии прогноз при большинстве заболеваний благоприятный.

Подвздошно-поясничная связка – Медицинская учебная литература

Это настоящая веревка, натянутая между поперечными отростками L4 и L5 и подвздошным гребнем, и это — основной ключ к нормализации пояснично-крестцового шарнира (L5-S1).

Как мы уже отмечали,техника эта производится только в положении стоя.

Рис. 129. Лечение подвздошно-поясничной связки

В положении лежа на животе она не эффективна. Эта связка нуждается в силе тяжести, которая приводит ее в натяжение для лечения. Приведем пример для правой связки:

• Пациент стоит, ноги слегка расставлены;
• Терапевт располагается позади него и контактирует со спиной пациента;
• Левой рукой, пропущенной под руку пациента, врач обхватывает его;
• Большой палец правой руки располагается на середине связки и производит перпендикулярное ей надавливание. Очень часто простое надавливание

оказывается чрезмерно болезненным вместе с практической невозможностью надавить на связку, как будто она находится в состоянии кальцификации. Поэтому при работе с этой связкой необходимо помочь себе участием всего тела, чтобы интегрировать ее в общую схему.

Для того чтобы расслабить связку, нужно выполнить следующие действия:

• противоположную трансляцию от этой связки;
• ротацию;
• при необходимости легкую экстензию, но с небольшой амплитудой.

В течение всей процедуры времени большой палец осуществляет длительное надавливание на связку с учетом фактора боли.

Необходимо постоянно регулировать положение тела относительно связки. Затем нужно вернуться в первоначальную позицию и далее снова ввести различные параметры.

Трудность этой техники заключается в том, что часто пациент боится упасть, он напрягается, и это делает технику невозможной. Тогда нужно ясно объяснить ему, чего мы от него ожидаем, и провести технику, когда он будет полностью расслаблен. Чтобы его полностью упрочить, надо больного крепко поддерживать. Чтобы его полностью успокоить, мы можем приблизить свою левую ногу к ноге пациента. Таким образом, появляется вторая поддержка. Эта техника может проводиться в первую очередь, но ее максимальная эффективность ощущается во вторую очередь — после суставных техник на мягких тканях таза или структуральной коррекции.

Если техника проводится правильно, мы получаем значительный успех в передней флексии, что облегчает процесс нормализации состояния.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Повышение мобильности крестцово-подвздошного сустава | Массаж.ру

Часто ли приводится в движение крестцово-подвздошный сустав? Эксперты утверждают, что, несмотря на то, что этот сустав является одним из самых стабильных в теле человека, он все же довольно часто задействуется в ходе повседневной деятельности. Однако по сей день предметом оживленных дискуссий среди ортопедов является допустимый диапазон движения этого сустава. Большинство считает, что для крестцово-подвздошного сустава нормальный диапазон скольжения – от 1 до 8 мм, а вращения  – от 1 до 18 градусов.

Связан ли диапазон движения крестцово-подвздошного сустава с болевыми ощущениями в нём? Если да, то к чему надо стремиться в ходе терапии – к повышению или ограничению подвижности?
Было проведено исследование, в ходе которого у испытуемых гимнастов наблюдалось вращение крестцово-подвздошного сустава, доходившее до 30 градусов. В ходе другого исследования у пациентов, страдающих от болей в крестцово-подвздошном сочленении, вовсе не наблюдалось движение в суставе.

 

Чаще всего боли проявляются в наиболее подвижной части крестцово- подвздошного сочленения. Таким образом можно сделать вывод, что повышение мобильности менее подвижной части может распределить нагрузку на сустав более равномерно, что поможет избавиться от боли, гипермобильности или ограничения подвижности с болезненной стороны.

 

Исходя из моего личного опыта, этот подход помогает большинству клиентов, однако другим людям (включая меня самого) помогает другой подход – работа с более подвижной частью крестцово-подвздошного сочленения. Такое различие обусловлено тем, что причина боли в крестцово-подвздошном сочленении может быть вызвана не только нарушениями подвижности сустава, но также плохой гидратацией сустава, нарушениями проприоцепции и чувствительности.

 

Принимая во внимание всё вышесказанное, мы разработали следующие рекомендации, касающиеся работы с крестцово-подвздошным суставом.

 

• Подвижность крестцово-подвздошного сустава не всегда коррелирует с интенсивностью болевых ощущений

• Чаще всего боли в крестцово-подвздошном суставе наблюдаются у клиентов со значительной разницей в подвижности между левым и правым крестцово- подвздошным суставом.

• При значительной разнице в диапазоне движения между двумя крестцово- подвздошными суставами, терапию следует начать с повышения подвижности наименее подвижного сустава.

• Если после работы с менее подвижной частью болевые ощущения не ослабли, следует применить другой подход – проработать более подвижную часть с целью улучшения проприоцепции и гидратации сустава.

Также боль в крестцово-подвздошном сочленении может быть вызвана разнообразными проблемами с крестцово-подвздошными межкостными связками (самыми прочными связками в теле человека), а также проблемами с грушевидной мышцей, большими ягодичными мышцами, многораздельными мышцами и пояснично-спинной фасцией.

 

ТЕХНИКА РАБОТЫ С КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫМИ МЕЖКОСТНЫМИ СВЯЗКАМИ

Крестцово-подвздошные межкостные связки (Рис. 1, 3) – самые прочные связки человеческого тела, служащие осями вращения возможных движений крестцово-подвздошного сочленения (Рис.5). Также она отвечает за заднее скольжение подвздошной кости относительно крестца. Их короткие волокна располагаются прямо за капсулой крестцово-подвздошного сустава, ближе к связкам задней части крестцово-подвздошного сочленения (Рис. 3,5). Несмотря на то, что эти связки являются самыми сильными в теле человека и порвать или повредить их практически невозможно, их дорзальные структуры иннервируются большим количеством сенсорных нейронов, что может объяснять тот факт, что в большинстве исследований эти структуры являлись одним из главных источников ноцицепции (См. статью «Через боль» от 12.07.2017 на сайте massage.ru) в 22 процентах случаев, связанных с болью в поясничном отделе позвоночника.

Предложенная нами техника опирается на распространённый ортопедический тест – дистракция крестцово-подвздошного сустава. Я не считаю использование дистракции релевантным методом тестирования, однако как самостоятельная техника дистракция крестцово-подвздошного сустава помогает сбалансировать подвижность левого и правого сустава и улучшает проприоцепцию у клиента. Достижение этих двух целей приводит к уменьшению и полному исчезновению болевых ощущений за счет улучшения проприоцепции (что считается явлением субъективным, а не объективным). Применяя на практике эту простую, но чрезвычайно эффективную методику, всегда помните именно об этих двух задачах.

 

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Показания к применению:

• Боли в крестцово-подвздошном сочленении
• Боли в пояснице – в 22 процентах случаев боли в пояснице вызваны проблемами с крестцово-подвздошными суставами.
• Боли в ягодичных мышцах и задних бицепсах бедра, так как иннервирующий их седалищный нерв проходит прямо антериально относительно крестцово- подвздошного сочленения.

ЦЕЛИ

• Повышение проприоцепции
• Восстановление баланса подвижности правого и левого крестцово- подвздошного сустава.
• Улучшение гидратации крестцово-подвздошных суставов

ТЕХНИКА

• Начните с легкого прикосновения (давление не должно превышать границу в 10 грамм) к верхней передней подвздошной кости, сравнивая мобильность правой и левой части. (Рис. 2, 4, 6)
• Чтобы оценить уровень проприоцепции, спросите клиента: «Есть ли разница при прикосновении к левой и правой части», или «Я чувствую, что эта сторона более подвижна, чем другая, а как кажется вам?». Спросите у клиента, с какой стороны болевые ощущения интенсивнее (обычно, но не всегда, наиболее болезненной является более мобильная сторона).
• Если давление в 10 грамм не вызывает болевых ощущений, постепенно повышайте давление, поддерживая постоянный контакт с клиентом для оценки уровня проприоцепции.
• Приложите давление с помощью одной руки, а другой стабилизируйте таз клиента – это поможет вам изолировать заднее скольжение подвздошной кости относительно крестца. В процессе движения оценивайте затрудненность движения, чувствительность, отмечайте положения, в которых клиент не испытывает болезненных ощущений.
• Слегка измените угол, под которым вы прикладываете давление, безымянным пальцем двигаясь наружу, вверх и внутрь относительно крестца, отмечая затрудненность движения, участки повышенной чувствительности и безболезненные для клиента положения.
• Если давление облегчает боль, приложите и не отпускайте руку на протяжении нескольких дыхательных циклов – это способствует расслаблению клиента и улучшению проприоцепции.
 

Связки крестцово – подвздошного сустава: крестцово – остистая, крестцово

Содержание статьи:

Основой опорно-двигательной системы человека служит позвоночный столб. Верхние его отделы более подвижны. Позвонки связаны между собой дисками, мышцами, связками и сухожилиями. Для обеспечения дополнительной прочности в крестцовом и в копчиковом отделе позвонки срастаются, образуя цельные элементы. Их крепление с костями таза обеспечивают связки крестцово-подвздошного сустава. Они несут на себе огромную нагрузку, которая возникает при перемещении туловища. Подобные элементы образованы из волокон соединительной ткани, собранных в пучки. Связки находятся спереди и сзади сочленения. Соединяют составляющие части сустава, дополнительно его укрепляя.

Анатомия связок крестцово-подвздошного сустава

Элементы между суставными поверхностями парных подвздошных костей и крестца называются крестцово-подвздошными связками. Среди них:

• Межкостные крестцово-подвздошные связки (КПС): короткие, крепкие, расположены между крестцом и бугристостью подвздошной кости. Отвечают за удержание скелета в вертикальном положении, в создании оси вращения.
• Дорзальные: задние короткие и длинные. Пучки первых начинаются от нижней задней подвздошной оси, прикрепляются к крестцовому гребню на уровне второго и третьего отверстия, пучки вторых начинаются от верхней задней подвздошной ости, далее идут вниз, в медиальном направлении, прикрепляются к задней поверхности крестца на уровне четвертого позвонка крестца.
• Вентральные: передние.

Тазовая кость с позвоночным столбом соединяется также посредством более мощных связок:

• Крестцово-бугорная. Начинается с поверхности седалищного бугра, идет вверх по медиальной направляющей, расширяется веером и прикрепляется к наружному краю копчика и крестца. Часть волокон переходит на нижнюю ветвь седалищной кости, дальше образует серповидный отросток.
• Крестцово-остистая. Начинается с ости седалищной кости, имеет медиальный изгиб и ложится поверх предыдущей связки, крепится к краю крестцовой кости и отчасти к копчику. Анатомия крестцово-остистой связки такова, что она вместе с большой и малой седалищной вырезкой ограничивает большое и малое седалищное отверстие, через которое проходят выходящие из таза сосуды, нервы и мышцы.
• Подвздошно-поясничная. Начинается с самого нижнего отдела позвоночного столба — с отростков поперечной формы четвертого и пятого его позвонков — и прикрепляется снаружи к задней стороне подвздошного гребня и медиального крыла подвздошной кости. Укрепляет описываемый сустав.

От гребня подвздошной кости к остистому отростку пятого поясничного позвонка проходит подвздошно-люмбальная связка.

Кровоснабжение связок обеспечивает поясничная и подвздошно-поясничная артерия. Отхождение венозного тока осуществляется по одноименным венам. Суставная капсула иннервируется в пояснице. За обеспечение нервными клетками отвечают ветви сплетений.

Функции связочного аппарата

В целом функция связочного аппарата заключается в фиксации структур крестцового отдела позвоночного столба и тазовых костей. Наравне с сухожилиями и мышцами они отвечают за гибкость позвоночника, обеспечивают защиту от чрезмерного изгиба и растяжения.

Благодаря связкам человек выдерживает большие нагрузки при вертикальном положении тела, имеет возможность выполнять наклоны туловища в разные стороны, выдерживать нагрузки во время сидения.

Патологические состояния

Часто у людей разных возрастных категорий появляется дискомфорт в нижней части позвоночника.

Он формируется по разным причинам:

• патологии межпозвонковых дисков;
• остеохондроз;
• спондилолистез;
• болезни органов, расположенных в малом тазе;
• инфекции и поражение волокон нервов, связанное с токсическим фактором;
• метаболические нарушения;
• дегенеративные изменения внутри сустава.

Боль в обозначенной области может появиться и из-за травм связочного аппарата, случающихся при прямых ударах или во время падения, сдавливания, ушибов. Клиника у таких состояний мультисимптомна. Картина заболевания может быстро меняться, поэтому важно как можно раньше обращаться за помощью к травматологу.

Чтобы выяснить природу недомогания, врач проводит опрос. Ему важно знать:

• Когда появляется боль: утром или вечером во время покоя, при увеличении нагрузки или при свершении движения.
• Сколько длится боль: периодически или постоянно, помогают ли ее убирать обезболивающие препараты.
• Какова интенсивность боли по шкале от 1 до 10 баллов.
• Каков характер ощущений: ноющий, тупой, режущий, резкий.
• Какова динамика болевого синдрома: уменьшающаяся, нарастающая, стабильная.

После опроса врач постарается оценить подвижность крестцово-подвздошного сустава и обнаружить нарушения. Для этого он попросит пациента выполнить движения, типичные для работы связочного аппарата, сделать несколько шагов, проверить возможности амплитуды тазобедренного сустава.

При воспалении связок функции крестцово-подвздошного сустава не нарушаются. Больной испытывает выраженную постоянную ноющую боль. В области воспаления формируется отечность, которая долго держится и не уходит, несмотря на предпринятую терапию. Наблюдается повышение температуры кожи на отдельном участке.

При разрыве связок у больного появляется острая боль в момент травмы. На месте поражения происходит покраснение кожи, формируется отек, наблюдается резкое ограничение функции сустава. Если случается кровоизлияние, образуется синяк. Опытный врач способен определить разрыв тканей при помощи пальпации. Если повреждены связки крестца внутри сустава, обнаружить патологию можно только при помощи рентгена, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

При обнаружении симптомов повреждения связочного аппарата важно оказать больному первую помощь, чтобы предотвратить развитие осложнений и сформировать условия для начала терапии:

• организовать неподвижность и покой;
• защитить конечности от нагрузок;
• придать ногам приподнятое положение;
• приложить к больному месту холод;
• наложить повязку;
• принять любой обезболивающий препарат.

Такие действия помогут обеспечить отдых поврежденному участку, уменьшить кровоподтек, воспаление и боль, улучшить венозный отток.

Для полного заживления поврежденных связок необходимо поставить точный диагноз и подобрать правильное лечение. Основой терапии растяжения связок является наложение эластичной повязки и принятие противовоспалительных нестероидных препаратов. Полное восстановление происходит за десять дней. При разрыве связок показана хирургическая операция.

Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофические синдромы

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсулой, подкрепляемой передней и задней крестцово-подвздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асимметричны и инконгруэнтны: на подвздошных костях их поверхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до 5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента, где соответственно выступам крестца в суставных поверхностях подвздошных костей имеются углубления. 

Рис. 4.14. Схематическое изображение таза при «тазовом выжимании» (Cramer F., 1965). Соприкосновение горизонтальных прямых линий с ориентирами таза в норме. Пунктирные линии указывают на взаимные смещения подвздошных костей и крестца при «тазовом выжимании» (no K.Lewit, 1973).

Выше этой оси крестец клинообразно суживается не только в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвижность сустава, а также рессорность при ходьбе. 

В момент опоры на одну ногу крестец под тяжестью позвоночника опускается, верхние сегменты при ротации смещаются вперед. При этом подвздошные кости соответственно скользят кзади. В патологических условиях происходит «тазовое выжимание», «тазовое скручивание» — Beckenverwringung no A.Cramer (1965). Это асимметричное смещение крестца и подвздошных костей представлено viz рис. 4.14. На стороне наклона крестца подвздошная кость совершает вращение вокруг оси кнаружи, таз «растопыривается», соответственно кнаружи слегка ротируется и бедро. На этой стороне задняя верхняя ость, увлекаемая наклоненным вперед верхним краем крестца, расположена ниже, особенно при наклоне вперед. Здесь же оказывается ниже и ягодичная складка. Подвздошная кость слегка повернута вокруг фронтальной оси. Одновременно несколько расходятся лобковые кости. Несостоятельность сустава возникает по различным причинам, включая гипомобильность в области нижнепоясничных дисков и суставов. 

По мнению L.VanDeursen, J.Patign (1993), нарушения при этом возникают в верхнем полюсе пояснично-крестцового сочленения на противоположной стороне и в нижнем полюсе на своей стороне. Важную роль, по мнению K.Lewit (1973), П.Лопушанского (1993), играет рефлекторный спазм глубокой тазовой мускулатуры, в первую очередь подвздошной мышцы. Данное нарушение неизбежно ведет к периартрозу с его характерными клиническими проявлениями нестабильности или ригидности (упомянутый выше гипер- или гипомобильный вариант). Нарушение подвижности сочленения определяется на рентгенограммах с функциональной пробой: оценивается степень сдвига симфиза при скользящем смещении в крестцово-подвздошном сочленении. По свидетельству W.Mengert (1943), нестабильность крестцовоподвздошного сочленения, особенно у женщин, была известна еще древним. Недостаточная фиксация сустава издавна легко устанавливалась в острых случаях и диагностировалась с трудом при хроническом поражении. 

В 1911 г. R.Meisenbach, вернувшись к вопросу крестцово-подвздошной релаксации, показал, что, кроме механических влияний, имеют значение возрастной фактор, дисгормональные сдвиги, особенно в период менопаузы. В 1946 г. J.Travell и W.Travell подчеркнули роль блокирования при патологическом смещении крестцовоподвздошного сустава, т.к. мануальное воздействие часто оказывает деблокирующий эффект. G.Hackett (1956, 1961) придавал основное значение микро- и макротравматизации передних и задних связок сустава, сдвигу различных слоев связки, чьи волокна имеют различное направление. При этом между смежными слоями складываются отношения, подобные тем, которые возникают в направляющихся друг против друга браншах ножниц.

Скручивание и растяжение связок, т.е. сдвиг подвздошной кости по отношению к крестцу, возможны при нагрузке по вертикали при резком поднятии тяжести, при смещении в передне-заднем направлении, например, в момент откидывания туловища назад или вперед при внезапных изменениях скорости движения транспорта, при воздействии в поперечном направлении в момент падения на вертел, при родах.

Повреждения крестцово-подвздошного сочленения, согласно А.Н.Каралину( 1971), среди всех травм таза составляют 18%. Однако они не всегда диагностируются: внимание врача сосредоточено на более тяжелых переломах таза, а в легких случаях (растяжения, подвывихи) эти повреждения расцениваются как ушиб. Особенно легко целость любой связки нарушается там, где она прикрепляется к кости под прямым углом, а не вдоль. Известно, что в местах прикрепления любой связки при травме ее возникают микрогеморрагии, продуцируется фибрин. Происходит клеточная инфильтрация с развитием фиброзной ткани, прикрепляющейся к увеличивающимся костным выступам. 

В нашей клинике при поголовном осмотре шахтеров поражения фиброзных крестцово-подвздошных образований были выявлены в 35% (Прохорский A.M., 1963). При этом следует учитывать как первичную микро- или макротравматизацию, так и вторичное вовлечение всей кинематической позвоночной цепи: изменение пояснично-крестцового угла, релаксация капсулы крестцово-подвздошного сочленения в связи с деформацией поясничной области, нейродистрофические процессы в этом сочленении в связи с патологической импульсацией из поясничных позвоночных сегментов. Происходящие при этом изменения в фиброзных тканях приобретают особое значение в силу их обильной чувствительной иннервации (SteindlerA., 1959). Отсюда выраженность местной и отраженной боли, которую при ишиасе отмечали еще W.Baer (1917), J.Duprey (1920), J.Travell и W.Travell (1946), O.Scaglietti (1954), D.Tonnis et al. (1970) и др.

На рис. 4.15 представлены зоны отражения болей из капсулы крестцово-подвздошного сочленения. Рисунок этих территорий выполнен с учетом результатов пальпаторного исследования, а также изучения динамики отраженных болевых проявлений при новокаинизации курковых зон.

От места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечному отростку Lv боли отдают в верхнеягодичную область. От места прикрепления той же связки к задней верхней ости подвздошной кости боли отдают в пах и верхнемедиальные отделы бедра. Иногда они ощущаются в яичке или вагине. При поражении связки отмечались также запоры, поносы и императивные позывы на низ. От триггерныхзон в верхних 2/3 капсулы крестцово-подвздошного сочленения от задней крестцово-подвздошной связки боли отдают в нижненаружные отделы ягодицы, в наружные отделы бедра и голени. Что же касается нижней трети капсулы, следует учесть, что в этих отделах крестца прикрепляются крестцовобугорная и крестцово-остистая связки. Патология последней имеет отношение к расположенной над ней грушевидной мышце, к проходящему над связкой седалищному нерву. Не ясно, следует ли рассматривать распространяющиеся отсюда боли всегда как отраженные или же они бывают и «невральгическими», т.е. связанными с поражением самого седалищного нерва. Эти боли по характеру бывают острыми, жгучими, они распространяются по задней поверхности бедра, голени и подошве.

По наружной поверхности голени и стопы боль распространяется и из капсулы сустава L[v-v, и из верхних отделов крестцово-подвздошного сочленения. В первом случае можно было бы заподозрить не склеротомную, а корешковую боль: впереди раздражаемого сустава в межпозвонковом отверстии проходит корешок. Однако это корешок L4, тогда как боль распространяется по наружной поверхности голени, что соответствует корешку S|. Против корешкового характера ощущений говорит и то, что болевая «волна» не докатывается до пальцев. Если «наложить» эти болевые рисунки на склеротомные карты V.Inman и C.Saunders, мы убедимся, что склеротому L5 соответствует наружная поверхность большого вертела и верхней трети малоберцовой кости. Таким образом, склеротомная территория наружных отделов бедра и голени оказывается вовлеченной как при раздражении суставной капсулы Liv-v иглой (опыты A.Bragger), так и при раздражении близкой зоны межостистой связки гипертоническим раствором поваренной соли. Согласно нашим данным, важной зоной отраженных болей является и капсула Lv-S|.

Боль отсюда распространяется по задней поверхности бедра и голени. У больных с нарушениями тропизма сустава Ly-Si (1969) поколачивание по этой области сопровождалось в 22% отдачей боли в задние отделы голени, в 18% — в средние отделы ягодицы, причем у половины из них этими болями заболевание дебютирует. В те же задние зоны голени и бедра боли распространяются и из нижней трети задней крестцовоподвздошной связки. «Наложение» склеротомной зоны, установленной при раздражении иглой капсулы сустава Ly-Si, на зону, установленную раздражением гипертоническим раствором поваренной соли, полученную и в данном случае, дает совпадение территорий. На эту же территорию проецируются боли, распространяющиеся из связок, прикрепляющихся к нижней части крестца, из соответствующей части задних крестцово-под-вздошных, из крестцово-остистой и крестцово-бугорной. Отдачу в область ягодицы при поколачивании по межпозвонковому суставу Lv-Si отмечал и A.Steindler (1940), назвавший болевые проявления данного сустава люмбоса-кральным синдромом. При генерации же боли из капсулы ложного сустава поперечного отростка Ly с крылом крестца автор говорил о трансверзосакральном синдроме.

Боли в нижних отделах ягодицы могут быть обусловлены нейроостеофиброзом в области седалищного бугра, в месте начала задних мышц бедра. По верхним отделам ягодицы боль распространяется и из капсулы Lm-iv, и из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам Lv, L]y.

Иррадиация в паховую область, как упомянуто, нередко возникает при поражении места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости, а также зоны S\-u (Попелянский Я.Ю., Осна А.И., 1966). Паховая локализация отраженных склеротомных болей в связи с триггерными зонами в крестцово-подвздошной области нередко является поводом для ошибочных поисков верхнепоясничной корешковой патологии. Вспомогательным диагностическим тестом при этом может быть форсированное приведение бедра. Если боль при этом отдает в пах, ее следует связывать с растяжением подвздошно-поясничной связки, если боль отдает в большой вертел, вероятнее тазобедренный периартроз. В пользу последнего говорит и местная болезненность, а также боль при максимальном отведении бедра против сопротивления. Пробой на растяжение крестцовоподвздошной связки является сгибание бедра и колена с попыткой приблизить последнее к противоположному плечу, а на растяжение крестцовобугорной связки — такое же сгибание по направлению к ипсилатеральному плечу.

Таким образом, источником склеротомных болей при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника могут быть и межостистые, и подвздошно-поясничные, и крестцово-подвздошные связки, и капсулы межпозвонковых суставов. По данным A.Steindler и J.Luck (1938), G.Hackett и T.Huang (1961), у больных с релаксацией крестцово-подвздошных связок одновременно поражены и пояснично-крестцовые, и сухожилия паравертебральных мышц, прикрепляющихся как в крестцово-подвздошной области, так и к суставам и другим элементам поясничных и грудных позвонков.

В непосредственной связи с релаксацией крестцово-подвздошных связок следует рассматривать патологию крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок, также прикрепляющихся к крестцу. Они также фиксированы другим концом к тазовым костям (рис. 4.16). При этом они, судя по анатомическим особенностям, могут подвергаться еще большему натяжению, чем крестцово-подвздошная связка: прикрепление идет не вдоль кости, а перпендикулярно к ней. В этих условиях легче возникают надрывы в местах прикрепления связки к костному выступу. Не удивительно, что G.Hackett (1956), изучавший зоны отраженных болей, отметил отдачи от места прикрепления крестцово-остистой связки в тех же территориях, что и от нижних отделов крестцово-подвздошной связки.

Болезненность крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок определяют путем ощупывания наружного края крестца непосредственно выше крестцово-копчикового сочленения, а также седалищной ости. Боль распространяется на область передней верхней ости подвздошной кости с отдачей в ягодицу, в подколенную ямку. Реже она отдает также в икру, ахиллово сухожилие и совсем редко — в наружную часть стопы, включая III-IV-V пальцы. Боль усиливается в момент перехода из положения сидя в положение стоя при широко расставленных ногах. Стояние больные предпочитают позе сидя. Они жалуются на боль при наклоне вперед и сидя, при попытке согнуть ногу, обуться в этом положении, способствующем натяжению связок.

В особый синдром нейродистрофического поражения крестцово-бугорной связки выделили тот вариант, который сопровождается мышечно-тоническими изменениями ишиокруральных мышц (см. ниже: ночная бицепсо- или ишиокруродиния). Источником болей в тазовой области и ноге являются и пораженные фиброзные ткани мышц тазового дна, на чем мы специально остановимся ниже.

Склеротомные боли, исходящие из крестца, могут определять тяжесть клинической картины и при наличии четких корешковых симптомов. Приводим характерный пример.

Больная П., 38 лет. В детстве перенесла постинфекционный ишиас справа без заметных остаточных явлений. В течение последних 6 лет — три приступа люмбаго. Незадолго до нашего осмотра появились резчайшие боли в крестцово-поясничной зоне справа, усиливающиеся при ходьбе.

Клинически и спондилографически признаки дисфиксации Lv-S| при отсутствии болезненности в пояснично-крестцовой области кроме одной «точки» — отверстия S|_n справа: при пальпации выраженная гримаса боли. В этой зоне испытывает нерезкую боль и при доставании руками пола. В позе Ласега боль в этой зоне нерезкая. Более выражена она в подколенной области, где болезненны место начала внутренней головки икроножной мышцы и узелки Мюллера в ее средней трети, а также места перехода полуостистой мышцы в сухожилие. Вся икроножная мышца гипотрофична, слегка уплотнена, сгибание стопы ограничено — 90°, сила 3-4 балла, клоноид справа слабее, чем слева; коленные рефлексы с расширенной зоны, слева симптом Россолимо.
Итак, двигательные явления выпадения со стороны корешка Si ничтожны. Парез и контрактура икроножной мышцы давние, видимо, после неудачной инъекции в ягодицу. Нет и сенсорных явлений выпадения. Резкая болезненность в зоне выхода корешка Si без отдачи по соответствующему дерматому. Клиническая картина определяется не столько компрессией корешка, сколько проявлениями местных раздражений рецепторов в крестцовом канале в зоне выхода этого корешка. Компремирующий субстрат, скорее всего секвестр грыжи Ly-Si, оказал воздействие на корешково-спинальную артерию, вызвав картину легкой миелопатии.

При описании проявлений пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного нейродистрофических синдромов мы касались главным образом боли и болезненности. Гипоальгезии же встречаются реже, они выражены слабо, без четких границ. Течение обострения при описываемом синдроме продолжительное, с ухудшениями под влиянием статико-динамических нагрузок и охлаждения.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)