Перелом мыщелковый отросток нижней челюсти: Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

1. Введение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее сложных нарушений ВНЧС, которые могут негативно влиять на повседневные функции, связанные с пероральным приемом, такие как жевание, речь и гигиена [1, 2]. Принятое определение анкилоза – это слияние костной или волокнистой ткани между суставными поверхностями, включая мениск, гленоидную ямку и мыщелковые головки [3]. Следовательно, функции челюсти, такие как максимальное резцовое отверстие (MIO) и боковые экскурсионные движения, постепенно уменьшаются.В этой главе описаны наиболее важные вопросы раннего и позднего ведения анкилоза ВНЧС как у детей, так и у взрослых.

2. Этиология и патогенез анкилоза ВНЧС

Травма ВНЧС была названа наиболее распространенной причиной, вызывающей анкилоз; однако местные инфекции (например, средний отит) и системные расстройства (например, ревматоидный артрит) также могут в некоторых случаях вызывать односторонний или двусторонний анкилоз ВНЧС [4-7]. Благодаря улучшению протокола немедленного лечения переломов мыщелков и правильного применения антибиотиков для полного лечения ушных инфекций, распространенность анкилоза в последние годы значительно снизилась.В дополнение к общим этиологическим факторам конъюлярного анкилоза ВНЧС в литературе сообщалось о некоторых пораженных детях с неизвестными этиологическими факторами (рис. 1 а-в) [8].

Рисунок 1.

5-летняя девочка с двусторонним мыщелковым анкилозом неизвестной этиологии (без истории травмы или инфекции). а) Экстраоральная фотография лица пациента демонстрирует верхнюю окклюзионную кантировку с помощью депрессора языка, б) Интраоральная фотография показывает отклонение средней линии, смещение нижней челюсти и повышенный уровень струи пациента, в) компьютерная реконструкция трехмерного конусного луча, компьютерная реконструкция пациента демонстрирует лицевая асимметрия.

Патогенез анкилоза ВНЧС описывается последовательностью событий. Увеличенное внутрисуставное сосудистое снабжение в травмированном суставе развивает фиброз и в конечном счете чрезмерное локализованное формирование кости [4]. В большинстве исследований на животных внутрикапсулярная гематома является основной причиной развития анкилотической массы после травмы. Наблюдаемое кровоизлияние содержит различные клеточные пути, активируемые костными морфогенными белками (BMPs) и факторами роста опухоли (TGFs) [9].Однако исследование на людях показало, что гематома в суставном пространстве не всегда приводит к костному анкилозу [2]. Эта избыточная костная масса не имеет опухолевого характера, но обладает потенциалом постоянного роста [10]. Наличие аномальной костной массы может ограничивать движение нижней челюсти, что впоследствии может привести к потере функционального матрикса взаимодействия костей и мышц и, как следствие, к нарушению роста [11]. Неадекватное лечение или чрезмерное лечение переломов мыщелков может привести к задержке роста или избытку роста, соответственно [3].Следовательно, лучшими шагами для лечения посттравматического анкилоза и возникающих в результате аномалий роста является профилактика.

3. Диагностика и клинические особенности анкилоза ВНЧС

Максимальное открывание рта при наличии боли или без нее является клиническим показателем травмированных мыщелков [12]. В дополнение к обычным дополнительным и внутриротовым фотографиям могут потребоваться дополнительные диагностические записи для полной диагностики каждого случая. Для этой цели обычно используются проекционная, заднезадняя и конусно-лучевая КТ (3D) рентгенограммы Тауна (рис. 2, а, б).

Рисунок 2.

а) Вид сзади на задний конец перелома мыщелковой шейки, б) Корональный разрез компьютерной томографии другого взрослого пациента с односторонним переломом мыщелка справа.

Благодаря гибкости кости возможно открывать нижнюю челюсть в некоторой степени, особенно в односторонних анкилотических случаях [13]. Давний анкилоз ВНЧС может привести к функциональной потере и деформации лица пострадавших людей. У растущих пациентов (в основном до 15 лет) недостатка адекватного роста у мыщелков, которые являются основными центрами роста нижней челюсти, движения нижней и нижней челюстей не наблюдается [13].Эта задержка роста может привести к искаженной структуре нижней челюсти во всех трех измерениях, что в основном подчеркивается на сагиттальных изображениях. Кроме того, углубление антегониального выреза после непрерывного образования субпериостальной кости под углами может наблюдаться у большинства пораженных. Тем не менее, анкилоз у пациентов старше 15 лет испытывает легкие лицевые деформации, сопровождающиеся значительной функциональной потерей. В зависимости от типа анкилоза (одностороннего или двустороннего) клинические особенности могут различаться.

В случае одностороннего анкилоза у пациента также развивается асимметрия нижней челюсти и неправильный прикус подразделения [14]. Кроме того, в односторонних случаях наблюдается наклон верхней окклюзионной поверхности, который, как считается, вызван компенсаторным вертикальным прорезыванием задних верхнечелюстных зубов, ипсилатеральных к ограниченному мыщелку (рис. 3 а-в). С другой стороны, при двустороннем анкилозе наблюдается более ограниченный диапазон раскрытия межжелудочковой перегородки и отсутствие окклюзионных бугорков верхней челюсти. У пациентов с двусторонним анкилозом развивается ретрогнатия, короткая задняя высота лица и открытый прикус с возможной обструкцией верхних дыхательных путей и сильно выпуклым профилем лица (рис. 4 а, б) [15].

Рис. 3.

3-летняя девочка с односторонним мыщелковым анкилозом после травмы при рождении, а) при осмотре лица у пациентки наблюдалась асимметрия лица, укороченная высота ветви, отклонение челюсти и подбородок заметно отклонились от налево и верхняя челюсть была наклонена вниз на правой стороне. б) граница нижней челюсти стала плоской и вытянутой на непораженной стороне и округлой на пораженной стороне. Асимметрия обычно наименьшая в области основания черепа и ухудшается в нижних частях, включая подбородок.

Рисунок 4.

18-летняя девочка с двусторонним мыщелковым анкилозом. а) Долгосрочный эффект двустороннего мыщелкового анкилоза у растущего подростка, который приводит к ограниченному открытию рта, микрогнатии и отсутствию угла подбородка шеи. б) Вид профиля полезен для оценки переднезаднего и вертикального дисбаланса лица, а также помогает определить этиологию асимметрии. В) 3D КТ.

Профилактика анкилоза ВНЧС после травмы:

Восстановление нормального диапазона движения нижней челюсти должно начаться как можно скорее после травмы.Многие врачи рекомендовали в течение нескольких дней [5-7] не вмешиваться сразу после травмы. Эта фаза позволяет устранить боль и отек ВНЧС до восстановления нормального диапазона движений [16]. Однако следует позаботиться о том, чтобы не расширять этот этап в отношении развития анкилоза. Превосходное соответствие пострадавших лиц физиотерапевтическим и функциональным приборам сразу после травмы является неотъемлемой частью будущего роста и развития. Неспособность достичь высокого уровня соблюдения физиотерапии и применения внутриротовых приборов увеличивает риск будущего анкилоза, который с течением времени будет более проблематичным для пациентов.

3.1. Раннее ведение в детстве

Профилактика анкилоза травмированных мыщелков требует поддержания нормального диапазона движений. В большинстве случаев, если может быть достигнут нормальный диапазон движения, ВНЧС заживет без каких-либо функциональных осложнений. Когда пациент может достичь максимального раскрытия даже при наличии боли, самым простым способом профилактики будет введение съемного устройства, которое направляет нижнюю челюсть в правильное положение во время закрытия.Конструкция и изготовление различных типов съемных приспособлений зависит от клинической ситуации каждого пациента, но обычно все они изготавливаются из строительного прикуса, при котором нижняя челюсть продвигается на пораженную сторону больше, чем на противоположную сторону, в дополнение к лаконичным срединным линиям верхней и нижней челюсти. , Основная трудность при укусе строителя заключается в том, что врач должен уметь быстро и точно направлять нижнюю челюсть в нужное положение. Различные типы приборов и различные комбинации компонентов могут быть включены в эти приборы для удовлетворения индивидуальных требований.В зависимости от соответствия и возраста больного ребенка, мы используем четыре различных метода:

1. Два простых съемных прибора Хоули, соединенных вместе, когда пациент находится в центральной окклюзии (СО), направляя нижнюю челюсть в симметричное положение (рис. 5).

2. Фиксированный функциональный прибор с помощью цементирующего агента на основных молярных полосах для более надежного удержания (Рисунок 6-а).

3. Использование би-скуловых подвесных проводов в более тяжелых случаях при отсутствии соблюдения пациентом режима и неадекватной внутриротовой фиксации аппарата.

4. Межзубные проволоки Кобаяши с направляющими эластичными вставками, в случаях чрезмерного ограниченного движения нижней челюсти, которое не позволяет врачу произвести впечатление (Рис. 6-b).

Рисунок 5.

Два простых съемных прибора Hawley, соединенных вместе, – это наиболее распространенный прибор, используемый для приведения пациента в симметричное положение.

Рисунок 6.

a) Неподвижный функциональный прибор с молярными полосами, который может удерживать нижнюю челюсть в правильном положении на постоянной основе, b и c) Межзубные провода Кобаяси и направляющие межзубные ортодонтические эластики.

Несмотря на улучшения, съемные устройства не являются практичным способом управления более серьезными ситуациями, требующими дополнительных манипуляций с переломом ВНЧС. Закрытое сокращение часто полезно для восстановления нормальной функции челюсти в качестве следующего шага [17]. Фактически, если сломанный мыщелок все еще находится в пределах суставной ямки, есть возможность излечиться в вполне адекватном функциональном положении, только путем поддержания окклюзии. Этот метод предпочтительнее открытого сокращения из-за высокой вероятности успеха, меньшего количества осложнений и технических проблем, а также менее остаточных рубцов на лице [18].Тем не менее, клиническое решение о наиболее подходящем типе лечения должно приниматься с учетом различных индивидуальных факторов, таких как возраст пациента, история болезни, риск инфекции и риск хронической боли, риск рубцевания или повреждения нерва, а также наличие других сопутствующих лиц, переломы нижней челюсти или черепа [19]. Консервативное лечение переломов мыщелков по-прежнему является предпочтительным вариантом, однако, в редких случаях мыщелкового смещения в среднюю черепную ямку или латерального экстракапсулярного смещения переломного сегмента выбирается открытое уменьшение [17].Преимуществами открытого лечения переломов мыщелков будет возможность восстановления анатомического положения отломков и диска, а затем немедленное функциональное движение челюсти, что значительно предотвращает развитие анкилоза травмированного сустава [20].

3.1.1. Обработка

3.1.1.1. Односторонний перелом мыщелка

4-летний мальчик был доставлен примерно через пять часов после удара по левой стороне лица. Он жаловался на боль с левой стороны (рис. 7, а).Были выполнены оттиски верхней и нижней дуги с ограниченным открытием челюсти, и был изготовлен прикрепленный верхний и нижний прибор Хоули, чтобы привести пациента к правильному закрытию (рис. 7, б). Мыщелок пораженной стороны зажил, и положительные результаты сохранялись в течение 1 года наблюдения (рис. 7 с и рис. 8 а, б).

Рис. 7.

а) Интраоральная фотография перед лечением показывает неспособность пациента открыть рот. б) Съемный прибор вставлен для дальнейшего направления нижней арки.в) Фронтальный вид лица в конце активного лечения.

Рисунок 8.

Тот же пациент, что показан на рисунке 7. a) Обратите внимание на наличие перелома мыщелковой шейки на рентгенограмме задне-передней проекции непосредственно перед обработкой съемным прибором. б) Контрольная рентгенограмма пациента, которая выявляет адекватное выравнивание переломанного сегмента кости через 1 год.

3.2. Раннее ведение взрослой жизни

Иногда взрослые пациенты страдают от тяжелой травмы мыщелков, особенно в результате катастрофического события [21].Хотя из-за отсутствия необходимого роста на более поздних этапах жизни этот ограниченный рост мыщелков не может привести к серьезным деформациям лица, но может привести к ограниченной функции нижней челюсти. Недавние усовершенствования в методах лечения, включая появление устройств для временной фиксации (TAD), могут помочь клиницистам справиться с другими переломами челюсти с травмированными мыщелками. В отличие от традиционных методов, таких как фиксация межчелюстных проводов, применение TAD не ограничивает диапазон нормальных функциональных движений.Кроме того, сравнивая их применение у растущих пациентов, ТАД могут быть вставлены в зрелые костные структуры челюстей без какого-либо дополнительного риска в отношении возможного повреждения неотверженных зубных крипт. Такой подход устраняет необходимость наличия достаточного количества оставшихся зубных рядов для использования в качестве руководства движениями челюсти (рис. 9 а-в). С помощью этих TAD и временных эластичных элементов взаимодействия света можно направить направленное ремоделирование травмированных мыщелковых сегментов, подобно съемным приспособлениям [21].

Рисунок 9.

a) Урегулирование окклюзии и руководство правильной процедурой заживления с помощью TAD и легких межчелюстных эластик у взрослого пациента, b) ортодонтические скобы были прикреплены к зубам для исправления оставшегося зубного положения, c) окончательный результат лечения (Из Тегеранчи A: Быстрый, консервативный, многопрофильный мини-винтовой подход к лечению переломов нижней челюсти после авиакатастрофы Dent Res J. 2013 Sep-Oct; 10: 678–684).

4. Управление анкилозом ВНЧС

Лечение анкилоза ВНЧС является отличным примером важного принципа в выборе сроков лечения: из-за разрушительного воздействия на будущий рост наличие мыщелкового анкилоза у растущих пациентов является показанием к раннему лечению ; напротив, мыщелковый мыщелок у взрослых пациентов следует лечить с учетом степени функционального ограничения движений нижней челюсти.Во многих клинических ситуациях боль редка, и ограниченный диапазон раскрытия является первым признаком мыщелкового анкилоза, обычно замечаемого практикующими стоматологами [22].

4.1. Управление анкилозом ВНЧС без выраженной зубочелюстной деформации

До настоящего времени были описаны различные подходы к лечению для достижения успешного лечения анкилоза [23-24]; однако ни одно лечение с одинаково успешными результатами не было назначено для всех случаев [4, 25-26]. Оптимальный выбор адекватной техники напрямую зависит от деталей клинической ситуации пациентов и особенно подчеркивается в фазе роста пациентов, поскольку их последующая деформация лица может значительно ухудшиться во время роста [27].У вышеупомянутых пациентов настоятельно рекомендуется ортопедическое лечение с использованием функциональных приспособлений после хирургического снятия анкилоза.

Возможные методы лечения для случаев без серьезных деформаций лица включают хирургическое иссечение анкилотической массы, разрывную артропластику и интерпозиционную артропластику [16, 24]. Эти методы могут быть дополнены применением различных аутогенных или аллопластических материалов для реконструкции ветви и пораженных мыщелковых сегментов [28-29].

Первый вариант лечения – это артропластика разрыва, которая увеличивает зазор между суставной полостью и ветвью посредством простого деления кости (рис. 10). Модификации этой методики, включая увеличение только разрыва для уменьшения реанкилоза, могут быть клинически неэффективными [30].

Рисунок 10.

Интраоперационный вид, демонстрирующий технику эндопротезирования щели.

Вторая категория, интерпозиционная артропластика, устраняет основные недостатки первого метода – высокий уровень рецидивов [31].В этом методе хирурги пытаются заполнить этот промежуток аутогенными материалами трансплантата, включая кожу, дерму, лоскут височной мышцы, хрящ или даже аллопластические материалы, такие как эластик (рис. 11 а-в). Размещение этих материалов исключает возможность повторения. Реконструкция ВНЧС – третий вариант лечения, обычно выполняемый с помощью костохондрального трансплантата. Однако для восстановления утраченных сегментов можно использовать другие источники аутогенного трансплантата, такие как ключично-остеохондральный трансплантат, трансплантат венечного отростка или аллопластические мыщелковые имплантаты.Автогенные источники представляют заболеваемость донорских сайтов; однако аллопластические трансплантаты представляют собой процедуры со значительными недостатками при переломах имплантата при реакции инородного тела. Среди аутогенных источников костохондральные трансплантаты представляют наиболее изменчивое поведение роста, особенно у растущих детей, по сравнению с трансплантатом венечного отростка, который демонстрирует более предсказуемое поведение роста.

Рисунок 11.

Интерпозиционная артропластика анкилотического мыщелка с помощью квадратного пластического материала для прививки, а) Отобранный аллопластический материал на основе пластика на основе упругого материала, б) Установка аллопластического эластичного материала, в) окончательное положение аллопластического материала Заполнение всего пространства, созданного разрывом артропластики.

Одобренный международный хирургический протокол состоит из 9 шагов, которые необходимо выполнить до и после операции.

1. Агрессивная полная резекция анкилотического сегмента в мыщелковой области ВНЧС. В последнее время полное удаление костной массы ставится под сомнение в отношении увеличения вероятности рецидива [10]. Основной постулат состоял в том, что оставление противоположной поверхности срезов мыщелков после полного иссечения увеличивает количество образования сгустка в мертвом пространстве, что в конечном итоге приводит к образованию плотных волокнистых мостов, которые препятствуют движению нижней челюсти в будущем [32].Частичная остеотомия области с минимальным образованием сгустка была названа более эффективным хирургическим подходом [32].

2. Короноидэктомия на пораженной стороне (ипсилатеральная), которая обычно удлиняется при длительном анкилозе и предотвращает интраоперационное максимальное раскрытие из-за ограничения. Автогенная кость, полученная на этом этапе, может быть использована в качестве источника материала трансплантата для восстановления высоты ветвления пораженной стороны.

3. Если вышеупомянутые процедуры не приводят к нормальному максимальному открытию (более 35 мм) без чрезмерного усилия, противоположный короноид (контралатеральный) также должен быть удален.

4. Обкладка сустава височной фасцией или оставшимся диском [16]

Остатки мениска могут служить барьером для предотвращения прямых костных контактов и дальнейшего слияния между мыщелковыми головками и гленоидной ямкой. Тем не менее, в литературе имеются противоречия относительно главной роли диска в развитии анкилоза [7]. Во многих травмированных случаях было показано, что анкилоз может возникать даже при наличии неповрежденного мениска в суставном пространстве [33-34].

1. Реконструкция сегмента ромуса с помощью костохондральных трансплантатов у растущих пациентов, если это возможно, с использованием жесткой фиксации (рис. 12 в),

Рисунок 12.

Интраоперационные фотографии пациента с планом восстановительного лечения ВНЧС, а) экстраоральный доступ к анкилотической массе височно-нижнечелюстного сустава путем предаурикулярного иссечения, б) поднижнечелюстного разреза для размещения пластин фиксации над костохондральным трансплантатом, в) после агрессивного удаления анкилотической массы и фиксации костохондрального трансплантата с помощью винтов фиксации.

1. Интраоперационное создание открытого прикуса на пораженной стороне, позволяющее оседать костный трансплантат, который должен поддерживаться гибридным ортодонтическим аппаратом в течение 3-6 месяцев (рис. 13 а) [35]. Простой съемный функциональный прибор (Hybrid) с язычными и щечными щитками на пораженной стороне, чтобы стимулировать прорезывание зубов, и прикусной блок на противоположной стороне, чтобы препятствовать прорезыванию (Рис. 13 b). Однако во взрослых случаях, учитывая отсутствие пассивного прорезывания зубов, открытым прикусом следует управлять с помощью ортодонтических брекетов и легких межчелюстных резинок (рис. 14 а, б).

Рисунок 13.

a) Гибридный функциональный прибор состоит из двух комплектов щитков (языковых и буккальных) для облегчения прорезывания зубов на пораженной стороне и блока акрилового прикуса для предотвращения прорезывания зубов на противоположном участке, b) A Гибридный функциональный прибор на месте

Рисунок 14.

a) Соединение ортодонтических скоб на верхней и нижней арке для исправления прикуса на пораженной стороне; обратите внимание на степень переднего открытого прикуса, б) Интраоральная фотография окончательной окклюзии (Из Behnia H: Учебник по расширенной хирургии полости рта и челюстно-лицевой области ISBN 978-953-51-1146-7.глава 16, дистракционный остеогенез; 2013).

1. Ранняя мобилизация с коротким периодом межчелюстной фиксации (не более 3 недель),

2. Вспомогательная вспомогательная терапия, включая физиотерапию со строгим наблюдением, для предотвращения реанкилозных явлений. Эта терапия нарушает и предотвращает спайки и сокращение мягких тканей на стадии заживления (рис. 15 а-в).

Рисунок 15.

a-c) Приспособления для физиотерапии, которые используются в качестве вспомогательных приспособлений на этапе физиотерапии.

1. Дополнительная корректирующая операция на более поздних стадиях, когда рост завершен

Рецидив анкилоза и ограничение движения нижней челюсти являются наиболее распространенными осложнениями после хирургического лечения анкилотической массы. Следование хирургическому протоколу, а также адекватное соблюдение послеоперационной дополнительной терапии могут предотвратить эти осложнения [31]. Окончательный послеоперационный результат напрямую зависит от выбранной хирургической процедуры, хирургической техники и внимания к послеоперационной физиотерапии.

4.1.1. Обработка

4.1.1.1. Односторонний мыщелковый анкилоз

5-летняя девочка с историей травмы левого мыщелка в возрасте 2 лет с прогрессирующей асимметрией лица и отклонением срединных линий зубов из-за левого мыщелкового анкилоза (рис. 16 а). Не было истории каких-либо других врожденных пороков развития или детских болезней. При клиническом осмотре ее челюсть слегка отклонилась влево при закрытии и показала ограниченную правую боковую экскурсию. Анкилотическая масса левого мыщелка была четко продемонстрирована на МРТ (рис. 16, б).Аутогенный костохондральный трансплантат для реконструкции левого мыщелка был сделан в 5 лет, что оставило интраоперационный открытый прикус на левой стороне (рис. 16, в, г). Сразу после операции пациенту было предоставлено съемное функциональное гибридное устройство для поддержания трансплантата в подходящем положении и для прорезывания задних зубов на противоположной стороне. Этот прибор открыл прикус на левой стороне и поднял подбородок к средней линии (Рисунок 16 e). Пациент очень хорошо взаимодействовал в послеоперационном периоде с помощью съемного аппарата и функциональных упражнений челюстей.Через год после ортодонтической фазы пациент продемонстрировал приемлемую окклюзию и лицевую симметрию (рис. 16 е).

Рисунок 16.

а) Вид лица 5-летнего мальчика, б) МРТ перед любым ортодонтическим вмешательством, в) послеоперационный открытый прикус сразу после операции по освобождению анкилотического мыщелка, г) введение гибридного функционального прибора для дифференциального прорезывание зубов, д) окклюзия пациента. Было достигнуто значительное улучшение от одностороннего мыщелкового анкилоза и последующего нормального симметричного роста структуры лица.Функциональный прибор также носили ночью во время периода роста. е) Окончательный вид лица

4.2. Управление анкилозом височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с тяжелой деформацией челюстно-лицевой области

Пациенты с хроническим анкилозом в анамнезе обычно демонстрируют значительную асимметрию лица. В дополнение к ранее описанным операциям по высвобождению анкилотической массы, эти пациенты обычно должны пройти вторую процедуру для компенсации развитой лицевой асимметрии. Эта вторая процедура может варьироваться от консервативной гениопластики до ортогнатической хирургии обеих челюстей.В последнее время дистракционный остеогенез стал популярным как еще один возможный вариант лечения для второй фазы [36]. Тем не менее, точный мониторинг направления отвлечения является важным фактором во время этой процедуры. Окончательный результат дистракционного остеогенеза должен поддерживаться с помощью других функциональных приспособлений у растущих пациентов [37]. Другие дополнительные косметические хирургические методы, такие как инъекция жира, также могут применяться для компенсации оставшейся асимметрии лица [30].

Хирургическое лечение с использованием костохондрального трансплантата (CCG) и дистракционного остеогенеза (DO) в случаях анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, связанного с тяжелыми деформациями зубо-лицевой области, обычно является эффективным и довольно надежным (рис. 17 a, b). У большинства назначенных пациентов отмечалась значительная ретигнатия нижней челюсти и асимметрия. Отвлечение обычно начиналось на 7 день после операции.

Рисунок 17.

Случай с односторонним дистракционным остеогенезом после получения костохондрального трансплантата.Боковая цефалометрия пациента до (слева) и после (справа) введения дистрактора.

4.2.1. Лечение

4.2.1.1. Двухсторонний мыщелковый анкилоз

У 21-летнего мужчины с травмой в 9 лет, тяжелый дефицит нижней челюсти, микрогнатия с ограниченным экструзивным и протрузивным движением нижней челюсти, вторичная по отношению к двустороннему мыщелковому анкилозу (рис. 18 а). История болезни пациента показала, что ранее он перенес аутогенный костохондральный трансплантат после двусторонней кондилэктомии через год, но произошел реанкилоз.Вся эта процедура была повторена через год после неудачи; однако это не полностью решило проблему пациента.

План лечения заключался в удлинении нижней челюсти с помощью двустороннего дистракционного остеогенеза, который мог одновременно увеличивать объем мягких тканей. Ортодонтическое лечение, включая извлечение первых премоляров с обеих сторон, благодаря подготовке адекватной струи с обеих сторон. Впоследствии пространство для извлечения было закрыто с умеренным креплением с обеих сторон.Окружную остеотомию выполняли на обеих сторонах ветви и односторонних экстраоральных дистракторов (многоцелевой Leibinger) и фиксировали на месте (рис. 18 б). Учитывая асимметричное представление отторжения нижней челюсти, величина продвижения нижней челюсти в фазе дистракции не была одинаковой с правой и левой сторон. Во время фазы отвлечения задний открытый прикус развивался с правой стороны, который исправлялся путем непрерывного применения перекрестного упругого вытяжения посредством фиксированной ортодонтии (рис. 18 в).Верхний и нижний фиксаторы Хоули со встроенной проволокой на окклюзионной поверхности верхних задних зубов были предоставлены пациенту после окончания ортодонтического лечения.

Рисунок 18.

a) Предварительный дистракции лица и интраоральный внешний вид. Значительный дефицит нижней челюсти очевиден. б) Окружностные остеотомии были сделаны на теле правого и левого сустава, а затем фиксированные однонаправленные экстраоральные дистракторы были зафиксированы на месте. Нижняя челюсть была продвинута на 7 мм.Задний открытый прикус был создан с правой стороны в результате удлинения нижней челюсти. Для лечения заднего правого открытого прикуса использовались эластики с ортодонтическим треугольником в сочетании с фиксированным ортодонтическим устройством. в) Фронтальный вид лица после отслоения.

5. Осложнения после операции

Хотя существенные осложнения в послеоперационной фазе после операции не являются существенными, она варьируется от легкой боли до более серьезной постоянной боли с ограниченным движением челюсти и реанкилозом.Эти неожиданные нежелательные явления и осложнения после операции в основном делятся на две широкие категории; связанные с реанкилозом и связанные с разрастанием хрящевого аутотрансплантата [38].

В литературе есть две основные причины реанкилоза после хирургического освобождения, включая неадекватную резекцию анкилотической массы во время операции и отсутствие комплаентности пациента в отношении послеоперационных упражнений на челюсть [39-40]. Более высокая частота повторного анкилоза у детей по сравнению со взрослыми может быть связана с плохим соблюдением агрессивной послеоперационной физиотерапии [4].Полная диагностическая оценка анкилотической области, основанная на предоперационных визуальных исследованиях, необходима для определения степени сращения кости и длины венечного отростка с обеих сторон [38]. Степень сращения костной ткани как в сагиттальной, так и в венечной плоскостях следует тщательно изучить, чтобы предотвратить любое серьезное осложнение травм лицевого нерва и верхней челюсти. Адекватное открытие рта должно быть проверено во время операции как клинический показатель успешной операции. Дальнейшая ипсилатеральная или контралатеральная короноидэктомия с высвобождением мягких тканей или без него может потребоваться для достижения требуемого открытия рта [38].Поведение при росте введенных трансплантатов, включая недоразвитие и чрезмерный рост, также может представлять некоторые осложнения на более поздних стадиях лечения. Роль упражнений на подвижность челюсти в домашних условиях и при физиотерапии в профилактике реанкилоза нельзя переоценить у детей или взрослых. Профилактическим подходом должно быть строгое соблюдение хирургического протокола и послеоперационных физиотерапевтических требований, контролируемых как ортодонтом, так и хирургом (Рисунок 19).

Рисунок 19.

а) Панорамная рентгенограмма реанкилоза после предыдущей костохондральной трансплантации б) 3D КТ, показывающая полный костный анкилоз правого мыщелка.

Однако, если происходит повторный анкилоз, лучший вариант его лечения напрямую зависит от типа анкилоза. Повторный анкилоз кости требует дополнительных хирургических процедур. Рецидивом фиброза можно управлять с помощью прогрессивных упражнений на подвижность челюсти, которые можно выполнять с помощью различных подходов. Некоторые съемные устройства могут помочь врачам преодолеть эту проблему (Рисунок 20 а-г). Если пациент не может соблюдать эти методы, хирург должен помочь им, начав физиотерапию под местной анестезией.

Рисунок 20.

5-летний мальчик с двусторонним мыщелковым анкилозом после травматического события. Он перенес хирургическую процедуру для удаления анкилотических мыщелков, которая также включала двустороннюю короноэктомию, а) ограниченное отверстие, вторичное к реанкилозу, б) внутриротовой аппарат, состоящий из губных подушечек, и акриловые задние пластины прикуса, которые включают два винта в вертикальном направлении, в ) Пациента просили открывать винт один раз в день, г) Из-за анкилоза, вызванного фиброзом, пациент мог значительно чаще открывать рот после лечения.

5.1. Лечение

5.1.1. Одностороннее мыщелковое разрастание

29-летний мужчина был замечен для лечения тяжелой лицевой асимметрии, вторичной к правому мыщелковому разрастанию (рис. 21 а-д). В 3 года был анкилоз ВНЧС правого мыщелка. Через три года пациент перенес аутогенный костохондральный трансплантат для реконструкции правого мыщелка нижней челюсти. Мыщелковая структура состояла из хрящевой части реберного трансплантата. Как сообщил пациент, разрастание мыщелков началось примерно через четыре года после операции по трансплантации, когда ему было 10 лет, что привело к выраженной асимметрии лица.При клиническом обследовании отмечалось отклонение подбородка и расхождение по средней линии (смещение средней челюсти нижней челюсти). При функциональной оценке пациента было значительное ограничение на полный диапазон передних и поперечных движений челюсти с отклонением при открытии. План лечения состоял в том, чтобы удалить разрастание мыщелков через предаурикулярный разрез (рис. 21 е, ж). Послеоперационная фотосъемка лица и панорамный обзор показали значительное улучшение симметрии лица через 18 месяцев наблюдения (рис. 21 ч-к).

Рисунок 21.

Мужчина в возрасте 29 лет, a, b) выраженная асимметрия лица, вторичная по отношению к правому мыщелковому разрастанию, очевидна, ce) 3D компьютерная томография, задне-передняя и панорамная рентгенограммы пациента перед хирургической процедурой, f) интраоперационный вид правой массы мыщелкового отростка, г) избыточная часть разрастания мыщелка. h, i) клиническое появление пациента в послеоперационном периоде после хирургического удаления избыточной массы мыщелков, j, k) Заключительные рентгеновские снимки заднего и переднего обзора пациента после 18 месяцев.

Благодарности

Авторы благодарят сотрудников отделений ортодонтии, детской и челюстно-лицевой хирургии за общую поддержку и процедуры лечения представленных случаев.

Оценка и лечение перелома нижней челюсти

1. Введение

Кость нижней челюсти, которая является важной анатомической и функциональной структурой, представляет собой меньшую высоту и ширину лицевого скелета. Нижняя челюсть представляет собой сложную костную структуру и имеет важное анатомическое сочленение с другими черепно-челюстно-лицевыми компонентами. Он имеет фундаментальную функцию в пищеварительной системе, а также играет важную роль в речи и выражении лица. Нижняя челюсть представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную часть.

Хрящевая кость нижней челюсти представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную часть. Горизонтальная часть нижней челюсти имеет две основные структуры: базальную и альвеолярную (несущую зубы) кости. Симфиз, парасимфиз, тело и альвеолярная кость составляют горизонтальный участок нижней челюсти. Вертикальная нижняя челюсть состоит из угловых, ветвистых, мыщелковых и венечных отростков [2].

2. Краткий исторический обзор

Первое описание диагностики и лечения перелома нижней челюсти восходит к египтянам в 1650 году до нашей эры. Гиппократ описал повторное приближение фрагментов перелома и иммобилизацию переломанной нижней челюсти с использованием окружных проводов и внешней повязки.

С тех пор в челюстно-лицевую травматологию для лечения перелома нижней челюсти были введены многие эффективные методы и устройства, в том числе лицевая повязка, дополнительный аппарат для оральной фиксации, внутриротовые акриловые и металлические шины, провода, дуги, а также нержавеющая сталь и титан. остеосинтез пластин.В последнее время рассасывающиеся винты и пластины были использованы для управления переломами [3].

3. Этиология (эпидемиология)

Переломы нижней челюсти имеют много различных этиологий, таких как межличностное насилие, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, спортивные несчастные случаи, несчастные случаи на производстве и падения [3]. Этиология переломов нижней челюсти время от времени меняется, культура к культуре. Учащиеся разных периодов демонстрируют различия в этиологии в зависимости от возраста, демографической структуры стран, условий окружающей среды, а также социальных, социально-экономических и культурных особенностей.В развитых странах автомобильные и спортивные аварии являются основными причинами переломов нижней челюсти, в то время как в развивающихся странах и сельских районах межличностное насилие, огнестрельные ранения и падения на переднем плане [3, 4, 5, 6, 7].

4. Клиническая и радиологическая оценка

4.1 Клиническая

Полная травма в анамнезе должна быть получена после стабилизации сердечно-легочной и жизненно-неврологической функций пациента. Проверка дыхательных путей путем закрепления шейного отдела позвоночника является жизненно важной перед оценкой.В зависимости от сознания или неврологического статуса пациента, история может быть получена от пациента или сопровождающих членов семьи. Оценки, включая время, причину травмы, боль, функцию черепных нервов и измененное ощущение, визуальные изменения, неправильный прикус и общие системные условия должны быть отмечены. Некоторые переломы нижней челюсти, сопровождающие множественные травмы, как, например, при дорожно-транспортных происшествиях, часто требуют оценки и консультации команды травматологов.

Неврологическое обследование является важным моментом в оценке травмы челюстно-лицевой области.Следует оценить функции черепных нервов, такие как изменение чувствительности, зрачкового рефлекса, зрительных изменений и экстраокулярных движений. Следует проверить моторную функцию выражения лица (нерв VII), симметричные движения языка и жевательную мышцу (нерв V). Ощущение лица также следует отметить.

Нижняя челюсть должна быть тщательно оценена путем экстраоральной пальпации. Следует проверить контуры нижней челюсти, такие как ветвь, боковые и нижние границы, а также область симфиза и парасимфиза, и следует отметить непрерывность нижней челюсти.Движения отломков могут быть оценены путем двухсторонней пальпации. Экхимоз и крепитация должны быть оценены. Проверьте движения нижней челюсти. Отклонения и ограничения движений должны оцениваться с учетом травмы мыщелка. Кроме того, мыщелковая головка должна быть оценена пальпацией, чтобы проверить, находится ли она в суставной ямке или нет.

Разрыв слизистой оболочки, оральное кровотечение, экхимоз и сублингвальные гематомы должны быть проверены при внутриротовом осмотре. Исключите свежее оральное кровотечение в подъязычном пространстве или двусторонний перелом симфиза, чтобы обезопасить дыхательные пути, особенно для потребителей антикоагулянтов.Обследование окклюзии, включая ослабленные, сломанные или отсутствующие зубы, должно проводиться с осторожностью.

4.2 Рентгенологическое

В большинстве случаев клиническое обследование не может быть достаточным для интенсивной оценки всей линии переломов, смещенных мелких фрагментов, переломов корней зубов и соседних анатомических структур [8]. Простые пленки, OPTG и компьютерная томография (КТ) могут предоставить дополнительные данные о переломе для лучшей оценки состояния пациента. Периапикальные или окклюзионные рентгенограммы являются полезными и практичными методами визуализации для просмотра конкретных проблемных областей [9].

Хотя компьютерная томография (КТ) стоит дорого, она является наиболее полной техникой визуализации для оценки челюстно-лицевых травм. Подробные срезы толщиной 0,5 мм обеспечивают превосходную осевую, коронарную и сагиттальную оценки линий перелома, соседних анатомических структур, таких как нервы. Также высокоскоростные травмы с множественными травмами требуют обширной стабилизации состояния пациента. Кроме того, 3D-оценки помогают обеспечить модели для реконструкции, и они необходимы для правильного приближения фрагментов трещины с предварительно титановыми пластинами.В настоящее время использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает меньшее излучение и точную и надежную альтернативу воображению по сравнению с обычной КТ [10, 11].

Редко, ангиография и эмболизация могут быть использованы при лечении перелома смещенного ВНЧС. МРТ также может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей, таких как ВНЧС.

4.3 Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти обладают уникальным свойством в области челюстно-лицевых травм, учитывая их историю и подход к лечению.Краеугольным камнем понимания переломов нижней челюсти является классификация переломов нижней челюсти. В литературе существует множество классификаций переломов, основанных на типе перелома, причине перелома, сводимости, анатомическом месте, состоянии и межфрагментарной ситуации, а также наличии дентатных или эдентатных сегментов. Некоторые из этих классификаций более широко приняты и используются, а некоторые из них в основном встречаются в книгах, но практически не используются. Переломы нижней челюсти чаще всего описываются как их анатомическое расположение [3].

4,4 Перелом классификации, основанная на анатомическом сайте

1. Угла процесс

2. альвеолярных

3. Тела

4. мыщелка

5. венечных

6. Ramus

7. симфиза / parasymphysis

Переломы также можно классифицировать как патологические переломы и травматические переломы. Патологические переломы возникают из-за разрушения кости, которая потеряла свою механическую прочность в результате патологического состояния, такого как опухоли, кисты, инфекции и т. Д.Травматические переломы возникают вследствие удара, который нарушает целостность костной ткани.

5. Биомеханика

Нижнечелюстная кость подвергается воздействию многих видов линейных и угловых нагрузок, таких как сжатие и растяжение, сдвиг, кручение и изгиб [12]. Внешние силы заставляют нижнечелюстную кость подвергаться пластической и упругой деформации. С другой стороны, мышцы имеют некоторые вертикальные и горизонтальные силы на фрагменты. Эти силы могут вызвать смещение фрагментов или могут действовать как стабилизатор для фрагментов.Темпоральная, жевательная и медиальная надкостные мышцы ответственны за вертикальные смещения отломков. Горизонтальные смещения в основном обусловлены латеральным и медиальным растяжением птеригоидных мышц. Некоторые мышцы оказывают сложное воздействие на такие фрагменты, как милогидроид, пищеварительный тракт и гениогидроид, которые оказывают влияние на скручивание фрагментов.

Чампи и его коллеги описали зону напряжения в альвеолярной части нижней челюсти и зону сжатия на нижней границе. Эта информация позволила идентифицировать идеальные линии для внутренней фиксации нижней челюсти вдоль линий физиологического напряжения [3].

5.1 Мышечные силы

Мышцы имеют направление тяги, и этот эффект тяги может сжимать фрагменты друг с другом и предотвращать смещение. Переломы под воздействием этих видов мышечного вектора называются благоприятными переломами.

С другой стороны, некоторые растяжения мышц вызывают смещение фрагмента. Переломы в таких неблагоприятных ситуациях называются неблагоприятными переломами. Концепция благоприятного / неблагоприятного перелома имеет важное значение для принятия решения о лечении перелома нижней челюсти, которое будет обсуждаться позже в этой главе.

Горизонтально благоприятные переломы: биомеханически снижается за счет подтягивания мышц жевательной мышцы и височной мышцы (рис. 1).

Рисунок 1.

Горизонтально благоприятные переломы.

Неблагоприятные переломы по горизонтали: Смещение фрагментов перелома увеличено или спровоцировано растяжением мышц жевательной мышцы и височной мышцы (рис. 2).

Рисунок 2.

Горизонтально неблагоприятные переломы.

Вертикально благоприятные переломы: Вектор растяжения птеригоидной мышцы способствует сокращению сегментов перелома (рис. 3).

Рисунок 3.

Вертикально благоприятные переломы.

Вертикально неблагоприятно: Действия птеригоидов имеют тенденцию смещать перелом (Рисунки 3 и 4).

Рисунок 4.

Вертикально неблагоприятные переломы.

5.2 Зоны растяжения и сжатия

Сила натяжения, прикладываемая мышцами ротово-челюстно-лицевой области, создает зону сжатия и растяжения внутри нижней челюсти. Верхняя часть нижней челюсти называется зоной растяжения, а нижняя часть называется зоной сжатия (рис. 5).Принцип линий остеосинтеза Чампи основан на этих зонах растяжения и сжатия, которые, как было доказано, являются направляющей линией для создания эффективного лечения для открытого сокращения нижней челюсти (рис. 6) [3, 13].

Рисунок 5.

Зона напряжения отмечена красным (-), а зоны сжатия отмечены синим (+).

Рисунок 6.

Принцип остеосинтеза Чампи.

6. Принцип лечения перелома нижней челюсти

Пациент с травмой должен быть сначала очищен от дыхательных путей.У пациента, лежащего в положении лежа на спине, инородные тела, такие как пропущенные осколки зубов и внутриротовые кровотечения, могут создавать опасность закрытия дыхательных путей. Хотя кровь во рту может быть проглочена бессознательным пациентом сначала, с течением времени она может вызвать рвоту. Дыхание можно обеспечить, потянув нижнюю челюсть вперед с помощью правильно расположенного шейного воротника. Следует иметь в виду, что у пациентов с сложными переломами может быть трудно расположить нижнюю челюсть с помощью шейного воротника.

Антибиотики особенно предпочтительны при открытых переломах и отсроченном заживлении. Пациент должен получать противовоспалительные препараты, и если нет чистых ран, следует рассмотреть необходимость вакцинации против столбняка.

6.1 Прогноз зубов в линии перелома

Переломы линии перелома, чрезмерно смещенные, и зубы, на которых выставлен цемент, если они не должны временно удерживаться во рту для поддержания окклюзии, должны быть удалены [14 ].

Следует удалить зубы с апикальной инфекцией и зубы с чрезмерными дефектами пародонта, зубы с переломами корня и зубы, которые предотвращают уменьшение сегментов перелома [15] (Рисунок 7).

Рисунок 7.

Зубья, которые предотвращают уменьшение сегментов перелома.

6.2 Цель лечения перелома

Цель лечения перелома – вернуть механическую прочность места перелома к его здоровому состоянию и добиться улучшения нормальных функций жевательных мышц.

Первым этапом лечения является возвращение частей перелома в их нормальное анатомическое положение (уменьшение). Второй этап – это фиксация деталей в их нормальном анатомическом положении (фиксация). Если история травмы не превышает 8–10 дней, фиксацию переломов можно выполнить вручную. Для контроля боли можно применять местную анестезию. Подвижные зубочелюстные структуры должны быть закреплены с помощью проводов или аналогичных методов [16].

6.3 Закрытая и открытая обработка

Переломы нижней челюсти можно лечить либо открытым, либо закрытым методом.

6.3.1 Закрытое восстановление

Анатомическое восстановление фрагментов без визуализации линии перелома называется закрытым восстановлением. При закрытом восстановлении можно использовать как зубную, так и костную стабилизацию для иммобилизации перелома, чтобы получить правильное соотношение между верхней и нижней челюстями, которое называется межчелюстной фиксацией (IMF). Межчелюстная фиксация (IMF), которая также называется челюстно-нижнечелюстной фиксацией (MMF), обычно является основой закрытых методов. Межчелюстная фиксация – это фиксация нижней челюсти и верхней челюсти, когда зубы закупорены, так что пациент не может открыть рот в течение определенного периода времени, чтобы обеспечить вторичное заживление.Больному должны быть назначены анальгетики. При открытом переломе требуется неделя применения антибиотиков. Лечение продолжается до формирования твердого каллуса (4–6 недель). Оптимальный костный союз может быть установлен через 4–6 недель, но при сложных переломах или скомпрометированных пациентах для заживления могут потребоваться более длительные периоды лечения. Закрытый метод все еще используется сегодня из-за преимущества упругой тяги, которая помогает успешному перемещению фрагментов и его низкой стоимости. Арочные стержни, петли IVY и винты межчелюстной фиксации – все это хорошо известные устройства для закрытых методов восстановления [17].

В прошлом также было рекомендовано использование отформованных в вакууме шин для закрытого восстановления.

В закрытых методах арочные стержни часто используются с лигатурными проводами. Проволока проходит через межзубный промежуток. Один конец проволоки проходит под аркой, а другой конец – над аркой. С помощью инструмента с тонким наконечником проволоку помещают под поясной зуб, а проволоку сгибают, чтобы прикрепить арочный стержень к зубу.

Винты межчелюстной фиксации также используются для получения окклюзии при открытом восстановлении.Однако ятрогенное повреждение корня является серьезной проблемой для этого метода. Также ослабление винта и покрытие головки винта слизистой оболочкой полости рта и переломы винта были зарегистрированы как осложнения, связанные с использованием винтов IMF.

Важнейшим недостатком закрытой терапии является продолжение межчелюстной фиксации в течение 4 недель. Это может привести к недоеданию пациента и потере веса. Также пациент должен быть проинформирован о гигиене полости рта из-за трудностей при чистке зубов в рамках МВФ.Не смещенные благоприятные переломы и сильно раздробленные переломы с утратой мягких тканей могут быть кандидатом на закрытое сокращение. Зубные переломы нижней челюсти также являются спорными случаями, которые в основном требуют периостального кровоснабжения. Некоторые авторы предлагают замкнутое сокращение с помощью стрелкового оружия и кольцевых проводников. С другой стороны, некоторые другие авторы утверждают, что открытая редукция с минимальным чередованием надкостницы может быть хорошей альтернативой для таких случаев [18].

6.3.2 Открытое восстановление

Открытое восстановление является предпочтительным, когда закрытое лечение невозможно или не удалось.В открытом восстановлении хирургический подход к перелому и сегменты перелома перемещаются в их анатомические положения. Этот этап называется редукцией. Затем следует этап фиксации. Фиксация может быть жесткой или полужесткой в ​​открытом восстановлении. Компрессионные пластины и бикортикальные винты используются в жесткой фиксации.

Хотя этот метод является надежным и позволяет пациенту быстро вернуться к повседневным функциям, этот метод имеет некоторые недостатки [19].

Полужесткая фиксация выполняется с помощью мини-пластин.Эти меньшие пластины помещены в области напряжения в области разрушения. Считается, что микродвижения, вызванные полужесткой фиксацией, оказывают положительное влияние на образование костной мозоли. Монокортикальные винты используются для сохранения анатомических структур. Может быть возможно выполнить даже под местной анестезией и с интраоральным подходом. Изредка окклюзия может быть получена с помощью межчелюстной фиксации и эластичности.

Пациент получает мягкую диету во время полужесткой фиксации.Не обязательно удалять пластины после заживления [20].

6.3.2.1 Показания к закрытому восстановлению

• -Нет или небольшое смещение.

• Небольшая подвижность или отсутствие подвижности.

• Возможность восстановления окклюзии до травмы.

• Отсутствие инфекции.

• Сотрудничество с пациентом может поддерживаться, и последующее наблюдение возможно.

• Закрытое сокращение также может быть предпочтительным у пациентов, которым хирургический подход не рекомендуется, таких как пациенты с переломами из-за связанного с медициной остеонекроза челюстей.

6.3.2.2 Недостатки жесткой фиксации

• Может потребоваться внешний доступ (требуется разрез кожи и риск появления рубцов).

• Риск повреждения альвеолярного отростка и корней зубов.

• Необходимость во второй хирургической процедуре для удаления пластин.

6.3.2.3 Переломы мыщелка

Когда у пациентов с переломами мыщелка закрытое сокращение задерживается, может потребоваться открытое сокращение.Задержка закрытого сокращения вызывает мышечные спазмы и препятствует успешному перемещению отломков. Кроме того, медиальные крыловидные и височные мышцы могут стать фиброзными, если лечение откладывается. С течением времени у пациента с переломом мыщелкового отростка увеличивается риск анкилоза.

Когда планируется открытое уменьшение перелома мыщелка, обычно требуется экстраоральный подход. Наиболее распространенный разрез для его процедуры – предаурикулярный разрез, который непосредственно ведет к височно-нижнечелюстному суставу.Другой подход – надчелюстной разрез, который не вовлекает височный нижнечелюстной сустав непосредственно.

Иногда для получения сокращения фрагментов можно использовать внутриротовой разрез в области сигмовидной выемки [21, 22].

6.3.2.4 Переломы Ramus

Переломы Ramus редко требуют уменьшения. Жевательные мышцы, прилипшие к области, эффективно покрывают переломы. Эластичный IMF применяется, если затронута окклюзия (Рисунок 8).

Рис. 8.

Перелом переломов парасимфиза, сопровождающих переломы позвоночника, редко требует уменьшения.

6.3.2.5 Угловые переломы

Треугольная форма, угол нижней челюсти является анатомической областью между передней границей прикреплений жевательных связок и наиболее задним верхним присоединением жевательной мышцы. Угловые переломы являются анатомически уникальными областями, которые развиваются сбоку жевательной мышцей и медиально медиальными крыловидными мышцами, которые могут стабилизировать перелом в тех же ситуациях. Вертикальные и горизонтальные линии перелома этого вида перелома имеют важное значение для сокращения выбора.Также наличие незапущенных третьих моляров в этой области является слабым местом этой анатомической области. Неблагоприятные переломы углового перелома могут смещаться медиально. Сопутствующие переломы, такие как мыщелок, могут изменить смещение угловых переломов.

Доступ к сайту осуществляется через различные разрезы, а надрезы делаются по внешней косой линии. Пластины должны быть размещены так, чтобы они не находились непосредственно под линией разреза. Иногда может потребоваться трансбуккальный подход с использованием троакара.Экстраоральные доступы также могут редко использоваться для уменьшения углового разреза или патологического перелома с разрезом Рисдона всего на 1 см ниже угла. Открытое сокращение или закрытое сокращение оба могут использоваться для этого вида переломов, учитывая сложность, возраст, смещение и сопутствующие переломы к угловому перелому. В монокортикальной пластине с открытым восстановлением на верхней границе угла, как метод Чампи, или в качестве метода лечения можно выбрать две мини-пластины. Также наличие дефектов непрерывности или патологических пластин реконструкции перелома следует учитывать для управления переломами.Распределение нагрузки и несущие принципы лечения переломов должны быть основным ориентиром, как и при всех переломах нижней челюсти [23] (Рисунки 9 и 10).

Рисунок 9.

Угловой перелом.

Рисунок 10.

Открытое восстановление с монокортикальной одинарной пластиной на верхней границе угла, как метод Чампи.

6.3.2.6. Симфиз / парасимфиз переломы

Рассматривая план лечения, следует отметить, что этот регион находится под воздействием сил кручения.Открытое восстановление, особенно при неблагоприятных переломах смещения, является наиболее предпочтительным из-за легкого доступа и сложных сил в области симфиза / парасимфиза. Также закрытое сокращение может использоваться для благоприятного и несмещенного перелома. Техника Champy с двумя пластинами, одна на растяжение, а другая на зону сжатия, идеальна для открытой обработки (Рисунки 11, 12, 13). Арочный стержень с одной мини-пластиной в зоне сжатия также приемлем для управления трещинами. Травмы передней нижней челюсти должны оцениваться очень тщательно.Сопровождающий одно- или двусторонний перелом мыщелка к переломам симфиза / парасимфиза не редкость.

Рисунок 11.

Открытое сокращение с монокортикой с двойной пластиной, одна на верхней границе, а другая в зоне сжатия, как принцип Чампи.

Рисунок 12.

Открытая редукция с мини-пластинами.

Рисунок 13.

Рентгенологическое изображение открытого уменьшения переломов правого парасимфиза, сопровождающих перелом левого угла.

Симфизические переломы можно лечить с закрытым или открытым сокращением.Несмотря на то, что мини-пластинки успешно справляются с переломами симпсиса, некоторые врачи предпочитают винты с запаздыванием для жесткой фиксации. Преимущество винтов с запаздыванием заключается в необходимости минимального времени и минимального внутриротового разреза, аналогичного разрезу для гениопластики, что имеет косметические преимущества [24].

В 1990-х годах начали рекомендовать использование 3D-пластин для лечения переломов нижней челюсти. В отличие от сжимающих пластин и мини-пластин, эти трехмерные пластины размещены на недельных участках кости.

Несмотря на то, что недавние исследования, хотя и не окончательные, показывают, что трехмерные пластины имеют лучшие результаты в области мыщелков с относительно худшими результатами в теле нижней челюсти, особенно если тело зубчатое.

6.3.2.7. Переломы нижней челюсти

Принципы лечения переломов нижней челюсти основаны на линии остеосинтеза Чампи, особенно при простых переломах тела. Интраоральный доступ к этому перелому не сложен. Одной мини-пластины в зоне натяжения достаточно для фиксации распределения нагрузки.Изломанные трещины могут потребовать дополнительных мини-пластин и винтов. Также дефекты непрерывности, такие как патологические переломы, нуждаются в дополнительных системах фиксации, несущих нагрузку, таких как повторные пластины. Дефекты непрерывности нижней челюсти определяются как потеря непрерывности нижней челюсти через костный зазор. Переломы рядом с психическим отверстием требуют дополнительной осторожности, чтобы не повредить психический нерв [17].

7. Сроки хирургического лечения

Как и в других анатомических областях, все переломы нижней челюсти следует лечить как можно скорее.Однако немедленное вмешательство редко применимо.

У пациентов, у которых нет проблем с дыхательными путями и у которых нет серьезных болезненных переломов, лечение может быть отложено на следующий день, даже если в случае открытых переломов риск инфекции увеличивается с течением времени.

8. Осложнения

Инфекция является наиболее распространенным осложнением при лечении переломов, особенно при осколочных переломах и выстрелах. Показатели инфицирования авторов варьируют от 0,4 до 32% [17, 25].Послеоперационная инфекция увеличивает риск сращения и фиброзного сращения переломов. Инфекция является не только причиной объединения или фиброзного соединения переломов, подвижность и нестабильная фиксация техники также усиливают соединение и фиброзное соединение при переломах. Переломы из-за сильных травм, огнестрельного или патологического перелома могут привести к потере твердых и мягких тканей, что может привести к эстетическим и функциональным проблемам. В таких случаях экстраоральные хирургические доступы могут привести к повреждению лицевого нерва.Повреждение нижнего альвеолярного нерва редко наблюдается при открытом уменьшении парасимфиза и восстановлении перелома нижней челюсти. Послеоперационные осложнения, связанные с аппаратным обеспечением, связаны с отказами оборудования, повреждением винтов и пластин, а также повреждением корней зуба винтами фиксации.

9. Заключение

Мандибула является одним из основных скелетных компонентов лица, и их переломы являются одними из наиболее распространенных травматических повреждений челюстно-лицевой области, которые подвергают опасности как эстетических, так и функциональных пациентов.Окклюзия, форма и функция должны учитываться при лечении переломов нижней челюсти.

переломов нижней челюсти | Ento Key

Бретт А. Майлз

Джесси Э. Смит

Переломы нижней челюсти представляют собой распространенные травмы и уступают только частым переломам носа. Центральная роль нижней челюсти в жевании, глотании и речи затрудняет хирургическое лечение и реабилитацию переломов нижней челюсти.Кроме того, осложнения, связанные с лечением переломов нижней челюсти, хотя и редко угрожающие жизни, часто приводят к значительной заболеваемости пациентов с этими травмами. Поэтому точная оценка травмы и надлежащее применение принципами лечения переломов нижней челюсти имеет решающее значение для успешных результатов.

АНАТОМИЯ

БИОМЕХАНИКА МАНДИБЛА

Биомеханически, нижнюю челюсть можно считать консольной балкой. Балка подвешена в двух точках, которые представляют собой крепления ВНЧС. В теле и углу нижней челюсти окклюзионные силы создают зоны относительного натяжения вдоль верхней границы и сжатия вдоль нижней границы. Распределение напряжений нижней челюсти при сжатии является сложным, и распределение напряжений может значительно варьироваться в зависимости от величины и точки приложения силы.В области Sympyseal ситуация более сложна, когда нижняя челюсть рассматривается и тестируется как трехмерная модель. Сжатие производится на верхней границе, а силы натяжения и кручения существуют вдоль нижней границы. Эти трехмерные отношения напряжения важно понимать, потому что силы растяжения и сжатия диктуют тип фиксации, применимый к конкретному разрушению.

Рисунок 80.1 Анатомические компоненты нижней челюсти включают симфиз, парасимфиз, туловище, угол, ветвь, венечный отросток, мыщелок и альвеолу.1, мыщелковый процесс; 2 – короноидный процесс; 3, Рамус; 4 – альвеолярный отросток; 5. Парасимфиз; 6, Symphysis; 7, Ментальное отверстие; 8, Тело; 9 – нижний альвеолярный нерв; 10, угол

Рисунок 80.2 Угловая классификация окклюзии основана на отношении мезиобуккального острия первого моляра верхней челюсти к щечной канавке первого моляра нижней челюсти.

УПРАВЛЕНИЕ

Общее

Рис. 80.6. Сломанный мыщелок, дистально отодвинутый латеральной крыловидной мышцей. Это приводит к укороченной функциональной высоте ветви, когда жевательная мышца, медиальные крыловидные мышцы и височные мышцы притягивают сетчатку ближе к основанию черепа.Двусторонние коренные зубы действуют как точка опоры, создавая легкий контралатеральный открытый прикус.

Рис. 80.7. A: Панорамная рентгенограмма перелома симпсиса и перелома левой подмышки. B: Панорамная рентгенограмма перелома правого тела и перелома парасимфизарной области слева. C: послеоперационная панорамная рентгенограмма после открытой редукции внутренней фиксации переломов в B. Обратите внимание на расположение пластинки реконструкции вдоль нижней границы.В этом случае также использовался небольшой лаговый винт для наклонного участка перелома тела. D: аксиальная компьютерная томография умеренно смещенного перелома левой нижней челюсти. (Продолжение)

Рисунок 80.7 (продолжение) E: Корональная КТ латерально-смещенного правого подмышечного перелома.

Закрытое Сокращение

Открытое сокращение

Рис. 80.8 Реконструкционные пластины (2,4 или 2,7 мм) используются при трещиноватых, разрывных и инфицированных переломах. Небольшие фрагменты могут быть уменьшены и стабилизированы с помощью более мелких (2,0 мм) пластин до применения пластины для реконструкции.

Выбор оборудования

Похожие

Тема WordPress по темам НЛО