Перелом мыщелковый отросток нижней челюсти: Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

Содержание

Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

Переломы в области нижней челюсти и ее ветвей чаще всего случаются у представителей сильного пола в результате аварий, огнестрельных ранений, ударов в драке. Подобные повреждения мыщелкового отростка, который и располагается на нижней челюсти, занимают второе место среди общих повреждений нижней челюсти. Они бывают как двухсторонние, так и односторонние, последние наблюдаются в два раза чаще.

СПРАВКА. Перелом заднего отростка верхнего края ветви нижней челюсти характеризуется как травматический, если воздействующая сила была выше пластических возможностей костной ткани, или патологический, когда усилие, повредившее челюсть, не превысило физиологических возможностей ткани кости.

У мыщелкового отростка есть шейка, основание и головка. При ударе по подбородку ломается шейка этого отростка, переломы в этой области бывают поперечными и косыми. Если удар приходится на боковой отдел тела или ветви, то повреждается основание, в этих случаях механизм перелома мыщелкового отростка — перегиб.

Переломы левой или правой ветви нижней челюсти в основном являются закрытыми и могут встречаться на любом участке мыщелкового отростка с повреждениями его составляющих, но при ранении мягких тканей вокруг кости могут быть и открытыми.

Первая помощь

При травмировании ветви нижней челюсти человек ощущает острую боль, у него немеют губы. Также при повреждении:

  • невозможно жевать;
  • отекают мягкие участки лица;
  • плохо открывается рот;
  • происходит чрезмерное выделение слюны;
  • кровотечение из кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта.

Для оказания первой помощи доктор осматривает полость рта и удаляет инородные предметы и сломанные зубы. В случае западения языка используется специальная методика для воздуховода. Пациенту дают обезболивающий препарат с ненаркотическим анальгезирующим веществом.

Для транспортировки в лечебное учреждение на подбородок пострадавшего накладывается пращевидная повязка, сам пациент располагается на боку либо лицом вниз. Госпитализация осуществляется в отдел челюстно‐лицевой хирургии.

Диагностика

При травме нижней челюсти выполняется обязательное рентгенологическое исследование. Затем проводится ортопантомография, которая позволяет получить развернутое изображение всех отделов лицевого скелета. Этот метод способствует точной постановке диагноза, не дает развиться осложнениям.

При сложных переломах со смещением выполняется компьютерная томография, с ее помощью можно получить объемную реконструкцию расположения фрагментов костей. Информативным способов при переломе ветвей нижней челюсти является применение ультразвукового исследования, этот способ помогает обнаружить незначительные смещения отломанных фрагментов.

Лечение

Терапия проводится консервативными либо хирургическими методами. Оперативное вмешательство требуется при:

  • выраженном нарушении в строении мыщелкового отростка;
  • существенном нарушении функций челюсти;
  • ограничении движений нижней челюсти.

Операция заключается в реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти для полноценного восстановления функции челюсти с помощью различного вида металлоконструкций для скрепления, например титановых мини‐пластин.

СПРАВКА. Потерянные во время травмы зубы восстанавливают после сращивания костей челюсти.

Также хирургическое вмешательство требуется для сопоставления смещенных участков кости при переломе. Применяются методы прямого или непрямого остеосинтеза. Впоследствии используют магнитотерапию и УВЧ примерно на 5 дней после шинирования.

Консервативное лечение может быть показано при смещении отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка. Для этого используются специальные повязки и бимаксиллярные шины с иммобилизацией резиновыми тягами. Шины изготавливаются со слепков челюсти, они позволяют избежать повторного смещения костей. Чаще такое лечение применяется у детей.

Последствие перелома

Если не заняться вовремя лечением, то перелом срастется неправильно. Отсюда возникнет деформация челюсти, микрогения, асимметрия лица. В виде серьезного осложнения возможно воспаление костной ткани. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

На сращение костной ткани влияет возраст, стадия формирования костной мозоли, сопутствующая патология. Для ускорения заживления челюсти необходимо соблюдать все рекомендации врача, посещать физиотерапевтические процедуры, затем выполнять специальную гимнастику для мышц лица. Неосложненный перелом суставного отростка нижней челюсти заживает около 1 месяца, осложненный – от 3 месяцев и более.

Симптомы перелом мыщелкового отростка нижней челюсти – Здоровье полости рта
Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями.
Перелом зуба
 – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика.
Выделяют следующие виды переломов:
  • Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (
    как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов
    ). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (
с двух сторон
), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости.
Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:
  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.
В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:
  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда - проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.
особенности диагностики, принципы лечения и реабилитации
Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.

При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.

Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.

Информативным при травме мыщелкового отростка нижней челюсти оказалось ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить состояние параоссальных и параартикулярных мягких тканей, изучить наружную (обращенную к ультразвуковому датчику) поверхность ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Это дает возможность выявить даже незначительное смещение отломков, в том числе — угловую деформацию при переломе по типу «зеленой ветки».

Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.

Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп» (Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов — подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями, либо альвеолярными винтами.

На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.

В случаях переломов по типу «зеленой ветки» и переломов с незначительным смещением, при условии сохранения непрерывности кортикального слоя, применялась пращевидная повязка сроком на 7-12 дней, щадящая диета — 21 день, магнитолазерная терапия — 5-6 процедур. При внутрисуставных компрессионных переломах с незначительным смещением костных фрагментов, переломах на уровне шейки и основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка применялся бимаксиллярный блок.

Последний изготавливался из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М». Использовались пращевидные повязки в первые 7-12 дней. Время шинирования 21-30 дней. Бимаксиллярный блок изготавливался прямым методом на стороне с неподвижными зубами и максимальным окклюзионным контактом. Данный вид шинирования обеспечивает достаточную иммобилизацию нижней челюсти, что предупреждает вторичное смещение малого костного фрагмента.

ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.

Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.

С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.

Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.

Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.

Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.

Опубликовал Константин Моканов

Перелом нижней челюсти - симптомы болезни, профилактика и лечение Перелома нижней челюсти, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Перелом нижней челюсти -

Среди повреждений костей лицевого скелета наибольшее значение имеют переломы челюстей. Из них преобладающее число падает на переломы нижней челюсти (70% от всех переломов костей лица).

При травме нижней челюсти чаще наблюдаются двойные и тройные переломы, что объясняется формой ее кости (вид подковы). Сотрясение головного мозга - нередкий осложняющий фактор.

Что провоцирует / Причины Перелома нижней челюсти:

Переломы нижней челюсти возникают в месте приложения травмирующей силы (прямые) и вследствие перегиба (отраженные). Чаще бывают переломы в области клыков, резцов, углов и шеек, реже - венечного отростка. Бывают одиночные, двойные и множественные переломы. Переломы нижней челюсти отличаются разнообразием смещения отломков, что связано с действием мышечной тяги; при переломе тела челюсти смещение выражено резче при расположении линии перелома ближе к углу, чем к подбородку. Переломы в области зубного ряда, как правило, открытые.

Симптомы Перелома нижней челюсти:

Что касается локализации переломов, наиболее частой областью перелома является угол нижней челюсти; затем следуют переломы мыщелковых отростков, коренных зубов и подбородочного отдела. Срединные переломы встречаются реже, что объясняется толщиной челюсти в этой области.

Переломы альвеолярных отростков
Наиболее типичным повреждением нижней челюсти является перелом альвеолярного отростка, или сегмента челюсти. Альвеолярные переломы чаще всего наблюдаются в передней части челюсти (или в области резцов), наиболее подверженной травматическим повреждениям. Жизнеспособные зубы следует сохранять, даже если они оказались вырванными; не следует удалять сегменты альвеол, если они прочно связаны с надкостницей. После хирургической обработки ран полости рта не стоит оставлять пострадавшего с серьезными дефектами альвеол, которые не могут быть исправлены при протезировании. Необходимо прижать зубные сегменты марлевыми тампонами, применяя прямое давление, а затем покрыть их салфеткой, смоченной солевым раствором. Большинство альвеолярных переломов можно затем стабилизировать с помощью проволоки или фиксации дугообразным стержнем.

Переломы мыщелковых отростков
Односторонний перелом мыщелкового отростка вызывает девиацию челюсти в сторону перелома при максимальном открывании рта. При двусторонних переломах в области мыщелковых отростков пациент обычно имеет открытый прикус с контактом лишь между большими коренными зубами при отсутствии соприкосновения резцов.

Срединные переломы
Срединные переломы нижней челюсти легко распознаются по смещению нижних передних зубов и нарушению непрерывности зубной дуги. При бимануальной пальпации отломки могут легко смещаться.

Переломы в области угла и тела нижней челюсти
Неблагоприятные переломы угла нижней челюсти обычно происходят вследствие разрыва собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц со смещением проксимального сегмента кверху. Это лучше всего определяется при рентгенографии.

Беззубые переломы
Отсутствие зубов в одном или нескольких фрагментах челюсти может значительно затруднять оценку прикуса; единственным методом точной диагностики переломов при полном или частичном отсутствии зубов является рентгенография.

Для перелома нижней челюсти характерна боль, резко усиливающаяся при попытке движения ею. Рот полуоткрыт. Нарушено правильное соотношение зубов верхней и нижней челюстей. Вскоре возникает отек мягких тканей. При дотрагивании - резкая болезненность в области перелома. Слюна часто бывает окрашена кровью.

В связи с тем, что к кости нижней челюсти прикрепляется ряд мышц, осуществляющих ее движение, их рефлекторное сокращение вызывает смещение отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт.

При тяжелых травмах возможно обильное кровотечение, развитие затрудненного дыхания, шока.

Диагностика Перелома нижней челюсти:

Внеротовое исследование
Обычно обнаруживаются односторонний или двусторонний отек, деформация и кровоподтеки в области восходящей ветви и (или) тела нижней челюсти. Нижняя челюсть пальпируется, начиная от отростков, по всей длине ее края; при этом отмечается любая болезненность или нарушение контура заднего или нижнего края. Точечная болезненность патогномонична для перелома, определенная деформация часто у нижнего края. Нижнеальвеолярные нервы с обеих сторон проходят через нижнечелюстные каналы и оканчиваются как подбородочные нервы, обеспечивающие чувствительность нижней губы. Ее онемение с одной или с двух сторон четко указывает на перелом нижней челюсти.

Внутриротовое исследование
При исследовании отмечается наличие окрашенной кровью слюны в полости рта вскоре после травмы. Проводится тщательный осмотр полости рта; проверяется целостность нижней зубной дуги, а также наличие зубов; отмечается неровность края зубов. Неправильный прикус может указывать на перелом нижней челюсти. В тех случаях, когда подозревается дотравматическое существование неправильного прикуса, проводится тщательный осмотр зубных лунок. Используется и более простой прием: пациента просят сомкнуть зубы, как при жевании, и сообщить врачу, есть ли изменение прикуса.

Важно также оценить объем движения нижней челюсти: выдвижение ее вперед, боковые экскурсии, открывание и закрывание рта. При этом отмечается любое ограничение подвижности или обращают внимание на сопутствующую боль, связанную с движением челюсти. Односторонний перелом мыщелкового отростка является причиной девиации челюсти в сторону перелома при максимальном открывании рта.

Все отделы челюсти пальпируются с целью выявления болезненности, нарушения целостности слизистой оболочки, наличия кровоизлияний или подъязычной гематомы. Большая подъязычная гематома способна нарушить проходимость дыхательных путей.

Рентгенологическое исследование
Рутинное рентгенологическое исследование нижней челюсти включает выполнение снимков в переднезадней проекции, а также в правой и левой боковых косых проекциях. Все контуры нижней челюсти видны на снимке в переднезадней проекции, но при наложении скуловой кости и сосцевидного отростка невозможно точно определить область головки мыщелкового отростка. На снимке в косой боковой проекции контуры нижней челюсти можно просмотреть от первого премоляра до мыщелка. Во всех случаях следует получить оба латеральных снимка (левый и правый) для исключения двусторонних или множественных переломов.

Для получения рентгенограммы в проекции прикуса трубку рентгеноаппарата располагают непосредственно под поврежденным участком нижней челюсти и направляют на пленку, помещенную на окклюзионной поверхности зубов. Такая проекция используется главным образом для оценки состояния средней части нижней челюсти, особенно в тех случаях, когда наложение теней шейного отдела позвоночника несколько затемняет эту область в переднезадней проекции. При подозрении на перелом мыщелкового отростка производятся дополнительные рентгенограммы. Снимки зубов также дают некоторую информацию, особенно при подозрении на альвеолярные переломы.

Возможно, наилучшей рентгенограммой при подозрении на перелом нижней челюсти является обзорный снимок нижней и верхней челюстей. Такая рентгенограмма дает четкое изображение изгибов поверхности на уровне костей лицевого черепа при прохождении рентгеновских лучей по оси движения вокруг головы. Областей, часто трудных для интерпретации на снимках в переднезадней и боковой косой проекциях, фактически не остается.

Лечение Перелома нижней челюсти:

Постараться подручными средствами остановить или уменьшить кровотечение (тампон, прижатие кровоточащего участка), попытаться устранить причину затрудненного дыхания (положить больного вниз лицом, сместить кпереди язык), при шоке - искусственное дыхание. Вызов "Скорой помощи" должен быть немедленным.

В практике встречаются случаи перелома нижней челюсти и без столь тяжелых последствий. Тогда главная задача при оказании помощи заключается в создании относительного покоя для поврежденного органа. Для этого нижнюю челюсть по возможности осторожно "подводят" к верхней челюсти и фиксируют в таком положении повязкой (марля, бинт, ремень, платок и пр.) через свод черепа. Учитывая возможность сотрясения головного мозга желательна транспортировка в больницу в лежачем положении.

Больным с переломами нижней челюсти абсолютно показано обращение к врачу, поскольку при самолечении обычно возникают осложнения, которые приводят к разрушению самой кости челюсти.

Лечение перелома нижней челюсти заключается в сопоставлении отломков и их фиксации. Иммобилизация обеспечивается проволочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, остеосинтезом металлическими стержнями, а также с помощью специальных аппаратов. Раны ушивают, при обширных дефектах накладывают проволочные пластиночные швы. Важно обеспечить питание больного высококалорийной пищей, вводимой с помощью поильника или чайной ложки. Для предотвращения травматического остеомиелита вводят антибиотики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Перелом нижней челюсти:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Перелома нижней челюсти, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях
Вдавленные переломы черепа
Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени
Врожденная мышечная кривошея
Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия
Вывих полулунной кости
Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)
Вывих зуба
Вывих ладьевидной кости
Вывихи верхней конечности
Вывихи верхней конечности
Вывихи и подвывихи головки лучевой кости
Вывихи кисти
Вывихи костей стопы
Вывихи плеча
Вывихи позвонков
Вывихи предплечья
Вывихи пястных костей
Вывихи стопы в суставе Шопара
Вывихи фаланг пальцев стопы
Диафизарные переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Застарелые вывихи и подвывихи предплечья
Изолированный перелом диафиза локтевой кости
Искривление носовой перегородки
Клещевой паралич
Комбинированные повреждения
Костные формы кривошеи
Нарушения осанки
Нестабильность коленного сустава
Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности
Огнестрельные повреждения костей и суставов
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные ранения верхней конечности
Огнестрельные ранения нижней конечности
Огнестрельные ранения суставов
Огнестрельные раны
Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой
Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения локтевого сустава
Открытые повреждения стопы
Открытые повреждения стопы
Отморожения
Отравление аконитом
Отравление анилином
Отравление антигистаминными средствами
Отравление антимускариновыми средствами
Отравление ацетаминофеном
Отравление ацетоном
Отравление бензолом, толуолом
Отравление бледной поганкой
Отравление вехом ядовитым (цикута)
Отравление галогенированными углеводородами
Отравление гликолем
Отравление грибами
Отравление дихлорэтаном
Отравление дымом
Отравление железом
Отравление изопропиловым спиртом
Отравление инсектицидами
Отравление йодом
Отравление кадмием
Отравление кислотами
Отравление кокаином
Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором
Отравление магнием
Отравление метанолом
Отравление метиловым спиртом
Отравление мышьяком
Отравление наркотиками индийской конопли
Отравление настойкой чемерицы
Отравление никотином
Отравление окисью углерода
Отравление паракватом
Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей
Отравление продуктами перегонки нефти
Отравление противодепрессивными препаратами
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление сероводородом
Отравление сероуглеродом
Отравление снотворными средствами (барбитуратами)
Отравление солями фтора
Отравление стимуляторами центральной нервной системы
Отравление стрихнином
Отравление табачным дымом
Отравление таллием
Отравление транквилизаторами
Отравление уксусной кислотой
Отравление фенолом
Отравление фенотиазинами
Отравление фосфором
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление цианидом
Отравление этиленгликолем
Отравление эфирами этиленгликоля
Отравления антагонистами ионов кальция
Отравления барбитуратами
Отравления бета-адреноблокаторами
Отравления метгемоглобинобразователями
Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками
Отравления ртутью
Отравления хинидиновыми препаратами
Патологические переломы
Перелом верхней челюсти
Перелом дистального отдела лучевой кости
Перелом зуба
Перелом костей носа
Перелом ладьевидной кости
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)
Перелом основания черепа
Перелом проксимального отдела бедренной кости
Перелом свода черепа
Перелом челюстей
Перелом челюсти в области альвеолярного отростка
Перелом черепа
Переломовывихи в суставе Лисфранка
Переломовывихи таранной кости
Переломовывихи шейных позвонков
Переломы II-V пястных костей
Переломы бедра в области коленного сустава
Переломы бедренной кости
Переломы в вертельной области
Переломы венечного отростка локтевой кости
Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины
Переломы головки и шейки лучевой кости
Переломы грудины
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы ключици
Переломы костей
Переломы костей голени
Переломы костей заднего отдела стопы
Переломы костей кисти
Переломы костей переднего отдела стопы
Переломы костей предплечья
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей стопы и пальцев
Переломы костей таза
Переломы костей у детей
Переломы локтевого отростка локтевой кости
Переломы лопатки
Переломы мыщелка плеча
Переломы надколенника
Переломы основания I пястной кости
Переломы плечевой кости
Переломы плюсневых костей
Переломы позвоночника
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости
Переломы пяточной кости
Переломы ребер
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таранной кости
Переломы фаланг пальцев кисти
Переломы фаланг пальцев стопы
Повреждение менисков коленного сустава
Повреждение переферических нервов
Повреждения связок кистевого сустава
Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
Повреждения коленного сустава
Повреждения коленного сустава
Повреждения копчика
Повреждения крестца
Повреждения лопатки
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения периферических нервов
Повреждения пояса верхней конечности
Повреждения таза
Повреждения, обусловленные ядовитыми рыбами
Подвертельные переломы
Подвывихи позвонков
Подтаранные вывихи стопы
Поражение электрическим током
Привычный вывих в локтевом суставе
Разрыв вращательной "манжеты" плеча
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
Разрывы боковых связок пястнофалангового и проксимального межфалангового суставов
Разрывы межпозвоночных дисков
Раны и ожоги, вызываемые кораллами
Родовые повреждения
Сдавление головного мозга
Синдром длительного сдавления
Синдром Клиппеля-Фейля
Синовиты коленного сустава
Сотрясение головного мозга
Субарахноидальное кровоизлияние
Субдуральное кровоизлияние
Термические ожоги
Токсическая гепатопатия
Токсическая нефропатия
Токсическое поражение нервной системы
Травма глаза
Травма глазницы
Травма головы
Травма губы
Травма конъюнктивы
Травма носа
Травма слизистой оболочки рта
Травма уха
Травматическая болезнь
Травматический вывих головки бедренной кости
Травмы связок шейного отдела позвоночника
Укус змеи
Укус клеща
Укус клопов-хищнецов
Укус паука Черная вдова
Укус паука-отшельника
Укус скорпиона
Укус ядовитой ящерицы
Укусы перепончатокрылых насекомых
Утопление и состояние, близкое к утоплению
Ушиб локтевого сустава
Ушиб глазного яблока
Ушиб головного мозга
Ушиб зуба
Ушибы кистевого сустава
Ушибы суставов пальцев кисти
Химические отравления
Химический ожог
Черепно-мозговая травма
Шейные ребра
Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс
Электротравма и электроожоги
Эпидуральное кровоизлияние
Эрозия (ссадина) роговицы
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Лечение переломов нижней челюсти

Обзор вопроса

Нижняя челюсть (также известная как нижняя челюсть ) является важной костью, которая формирует лицо, удерживает нижние зубы на месте и используется для движения рта, для разговора и жевания пищи. Переломы чаще всего обнаруживаются в той части нижней челюсти, которая поддерживает зубы (известной как тело), ​​в той части, где челюсть изгибается вверх в шею (угол), или в суставе в форме шаровидной кости, который находится в самой верхней части кость челюсти (мыщелок).Доступные процедуры выравнивают и стабилизируют перелом, позволяя кости заживать в правильном положении. Лечение может включать или не включать хирургию.

В обзоре , подготовленном Cochrane Oral Health Group, рассматриваются различные методы лечения переломов тела и угла нижней челюсти в существующих исследованиях и исследованиях.

Фон

Люди всех возрастов могут сломать нижнюю челюсть, но переломы происходят в основном в результате насилия (например, удара или удара кулаком в челюсть) или в результате несчастного случая на дороге (например, автомобильной аварии или велосипеда). несчастные случаи).Эти переломы можно стабилизировать путем физического связывания закрытой челюсти с помощью системы стержней, проводов или эластичных полос (межчелюстная фиксация) или с помощью крошечных винтов или пластин, прикрепленных непосредственно к разрушенным участкам кости нижней челюсти, при этом позволяя рту открытый (жесткая фиксация).

Исследование характеристик

Доказательства, на которых основан этот обзор , актуальны по состоянию на 28 февраля 2013 года. В этот обзор были включены двенадцать исследований с общим количеством 689 участников.Участники были в возрасте от 16 до 68 лет, и большинство участников (90%) были мужчины. Во всех исследованиях сравнивались различные виды хирургического лечения, и в каждом исследовании оценивались разные аспекты хирургического лечения, такие как различные типы пластин, винтов или проводов или длительность иммобилизации челюсти после операции.

Ключевые результаты

Были проблемы относительно дизайна и качества всех исследований. Все исследования оценивали различные аспекты хирургического лечения.Ни одно из исследований не оценивало нехирургическое лечение, такое как межчелюстная фиксация, и ни одно исследование не сравнивало хирургическое лечение с нехирургическим. В результате нет четких данных, указывающих, какой подход является лучшим для лечения этих переломов.

Качество доказательств

Качество найденных доказательств низкое. Рекомендации сделаны для дальнейших хорошо проведенных исследований исследований в этой области, которые будут предприняты.

Комплексное лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава - состояние техники

1. Введение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее сложных нарушений ВНЧС, которые могут негативно влиять на повседневные функции, связанные с пероральным приемом, такие как жевание, речь и гигиена [1, 2]. Принятое определение анкилоза - это слияние костной или волокнистой ткани между суставными поверхностями, включая мениск, гленоидную ямку и мыщелковые головки [3]. Следовательно, функции челюсти, такие как максимальное резцовое отверстие (MIO) и боковые экскурсионные движения, постепенно уменьшаются.В этой главе описаны наиболее важные вопросы раннего и позднего ведения анкилоза ВНЧС как у детей, так и у взрослых.

2. Этиология и патогенез анкилоза ВНЧС

Травма ВНЧС была названа наиболее распространенной причиной, вызывающей анкилоз; однако местные инфекции (например, средний отит) и системные расстройства (например, ревматоидный артрит) также могут в некоторых случаях вызывать односторонний или двусторонний анкилоз ВНЧС [4-7]. Благодаря улучшению протокола немедленного лечения переломов мыщелков и правильного применения антибиотиков для полного лечения ушных инфекций, распространенность анкилоза в последние годы значительно снизилась.В дополнение к общим этиологическим факторам конъюлярного анкилоза ВНЧС в литературе сообщалось о некоторых пораженных детях с неизвестными этиологическими факторами (рис. 1 а-в) [8].

Рисунок 1.

5-летняя девочка с двусторонним мыщелковым анкилозом неизвестной этиологии (без истории травмы или инфекции). а) Экстраоральная фотография лица пациента демонстрирует верхнюю окклюзионную кантировку с помощью депрессора языка, б) Интраоральная фотография показывает отклонение средней линии, смещение нижней челюсти и повышенный уровень струи пациента, в) компьютерная реконструкция трехмерного конусного луча, компьютерная реконструкция пациента демонстрирует лицевая асимметрия.

Патогенез анкилоза ВНЧС описывается последовательностью событий. Увеличенное внутрисуставное сосудистое снабжение в травмированном суставе развивает фиброз и в конечном счете чрезмерное локализованное формирование кости [4]. В большинстве исследований на животных внутрикапсулярная гематома является основной причиной развития анкилотической массы после травмы. Наблюдаемое кровоизлияние содержит различные клеточные пути, активируемые костными морфогенными белками (BMPs) и факторами роста опухоли (TGFs) [9].Однако исследование на людях показало, что гематома в суставном пространстве не всегда приводит к костному анкилозу [2]. Эта избыточная костная масса не имеет опухолевого характера, но обладает потенциалом постоянного роста [10]. Наличие аномальной костной массы может ограничивать движение нижней челюсти, что впоследствии может привести к потере функционального матрикса взаимодействия костей и мышц и, как следствие, к нарушению роста [11]. Неадекватное лечение или чрезмерное лечение переломов мыщелков может привести к задержке роста или избытку роста, соответственно [3].Следовательно, лучшими шагами для лечения посттравматического анкилоза и возникающих в результате аномалий роста является профилактика.

3. Диагностика и клинические особенности анкилоза ВНЧС

Максимальное открывание рта при наличии боли или без нее является клиническим показателем травмированных мыщелков [12]. В дополнение к обычным дополнительным и внутриротовым фотографиям могут потребоваться дополнительные диагностические записи для полной диагностики каждого случая. Для этой цели обычно используются проекционная, заднезадняя и конусно-лучевая КТ (3D) рентгенограммы Тауна (рис. 2, а, б).

Рисунок 2.

а) Вид сзади на задний конец перелома мыщелковой шейки, б) Корональный разрез компьютерной томографии другого взрослого пациента с односторонним переломом мыщелка справа.

Благодаря гибкости кости возможно открывать нижнюю челюсть в некоторой степени, особенно в односторонних анкилотических случаях [13]. Давний анкилоз ВНЧС может привести к функциональной потере и деформации лица пострадавших людей. У растущих пациентов (в основном до 15 лет) недостатка адекватного роста у мыщелков, которые являются основными центрами роста нижней челюсти, движения нижней и нижней челюстей не наблюдается [13].Эта задержка роста может привести к искаженной структуре нижней челюсти во всех трех измерениях, что в основном подчеркивается на сагиттальных изображениях. Кроме того, углубление антегониального выреза после непрерывного образования субпериостальной кости под углами может наблюдаться у большинства пораженных. Тем не менее, анкилоз у пациентов старше 15 лет испытывает легкие лицевые деформации, сопровождающиеся значительной функциональной потерей. В зависимости от типа анкилоза (одностороннего или двустороннего) клинические особенности могут различаться.

В случае одностороннего анкилоза у пациента также развивается асимметрия нижней челюсти и неправильный прикус подразделения [14]. Кроме того, в односторонних случаях наблюдается наклон верхней окклюзионной поверхности, который, как считается, вызван компенсаторным вертикальным прорезыванием задних верхнечелюстных зубов, ипсилатеральных к ограниченному мыщелку (рис. 3 а-в). С другой стороны, при двустороннем анкилозе наблюдается более ограниченный диапазон раскрытия межжелудочковой перегородки и отсутствие окклюзионных бугорков верхней челюсти. У пациентов с двусторонним анкилозом развивается ретрогнатия, короткая задняя высота лица и открытый прикус с возможной обструкцией верхних дыхательных путей и сильно выпуклым профилем лица (рис. 4 а, б) [15].

Рис. 3.

3-летняя девочка с односторонним мыщелковым анкилозом после травмы при рождении, а) при осмотре лица у пациентки наблюдалась асимметрия лица, укороченная высота ветви, отклонение челюсти и подбородок заметно отклонились от налево и верхняя челюсть была наклонена вниз на правой стороне. б) граница нижней челюсти стала плоской и вытянутой на непораженной стороне и округлой на пораженной стороне. Асимметрия обычно наименьшая в области основания черепа и ухудшается в нижних частях, включая подбородок.

Рисунок 4.

18-летняя девочка с двусторонним мыщелковым анкилозом. а) Долгосрочный эффект двустороннего мыщелкового анкилоза у растущего подростка, который приводит к ограниченному открытию рта, микрогнатии и отсутствию угла подбородка шеи. б) Вид профиля полезен для оценки переднезаднего и вертикального дисбаланса лица, а также помогает определить этиологию асимметрии. В) 3D КТ.

Профилактика анкилоза ВНЧС после травмы:

Восстановление нормального диапазона движения нижней челюсти должно начаться как можно скорее после травмы.Многие врачи рекомендовали в течение нескольких дней [5-7] не вмешиваться сразу после травмы. Эта фаза позволяет устранить боль и отек ВНЧС до восстановления нормального диапазона движений [16]. Однако следует позаботиться о том, чтобы не расширять этот этап в отношении развития анкилоза. Превосходное соответствие пострадавших лиц физиотерапевтическим и функциональным приборам сразу после травмы является неотъемлемой частью будущего роста и развития. Неспособность достичь высокого уровня соблюдения физиотерапии и применения внутриротовых приборов увеличивает риск будущего анкилоза, который с течением времени будет более проблематичным для пациентов.

3.1. Раннее ведение в детстве

Профилактика анкилоза травмированных мыщелков требует поддержания нормального диапазона движений. В большинстве случаев, если может быть достигнут нормальный диапазон движения, ВНЧС заживет без каких-либо функциональных осложнений. Когда пациент может достичь максимального раскрытия даже при наличии боли, самым простым способом профилактики будет введение съемного устройства, которое направляет нижнюю челюсть в правильное положение во время закрытия.Конструкция и изготовление различных типов съемных приспособлений зависит от клинической ситуации каждого пациента, но обычно все они изготавливаются из строительного прикуса, при котором нижняя челюсть продвигается на пораженную сторону больше, чем на противоположную сторону, в дополнение к лаконичным срединным линиям верхней и нижней челюсти. , Основная трудность при укусе строителя заключается в том, что врач должен уметь быстро и точно направлять нижнюю челюсть в нужное положение. Различные типы приборов и различные комбинации компонентов могут быть включены в эти приборы для удовлетворения индивидуальных требований.В зависимости от соответствия и возраста больного ребенка, мы используем четыре различных метода:

  1. Два простых съемных прибора Хоули, соединенных вместе, когда пациент находится в центральной окклюзии (СО), направляя нижнюю челюсть в симметричное положение (рис. 5).

  2. Фиксированный функциональный прибор с помощью цементирующего агента на основных молярных полосах для более надежного удержания (Рисунок 6-а).

  3. Использование би-скуловых подвесных проводов в более тяжелых случаях при отсутствии соблюдения пациентом режима и неадекватной внутриротовой фиксации аппарата.

  4. Межзубные проволоки Кобаяши с направляющими эластичными вставками, в случаях чрезмерного ограниченного движения нижней челюсти, которое не позволяет врачу произвести впечатление (Рис. 6-b).

Рисунок 5.

Два простых съемных прибора Hawley, соединенных вместе, - это наиболее распространенный прибор, используемый для приведения пациента в симметричное положение.

Рисунок 6.

a) Неподвижный функциональный прибор с молярными полосами, который может удерживать нижнюю челюсть в правильном положении на постоянной основе, b и c) Межзубные провода Кобаяси и направляющие межзубные ортодонтические эластики.

Несмотря на улучшения, съемные устройства не являются практичным способом управления более серьезными ситуациями, требующими дополнительных манипуляций с переломом ВНЧС. Закрытое сокращение часто полезно для восстановления нормальной функции челюсти в качестве следующего шага [17]. Фактически, если сломанный мыщелок все еще находится в пределах суставной ямки, есть возможность излечиться в вполне адекватном функциональном положении, только путем поддержания окклюзии. Этот метод предпочтительнее открытого сокращения из-за высокой вероятности успеха, меньшего количества осложнений и технических проблем, а также менее остаточных рубцов на лице [18].Тем не менее, клиническое решение о наиболее подходящем типе лечения должно приниматься с учетом различных индивидуальных факторов, таких как возраст пациента, история болезни, риск инфекции и риск хронической боли, риск рубцевания или повреждения нерва, а также наличие других сопутствующих лиц, переломы нижней челюсти или черепа [19]. Консервативное лечение переломов мыщелков по-прежнему является предпочтительным вариантом, однако, в редких случаях мыщелкового смещения в среднюю черепную ямку или латерального экстракапсулярного смещения переломного сегмента выбирается открытое уменьшение [17].Преимуществами открытого лечения переломов мыщелков будет возможность восстановления анатомического положения отломков и диска, а затем немедленное функциональное движение челюсти, что значительно предотвращает развитие анкилоза травмированного сустава [20].

3.1.1. Обработка
3.1.1.1. Односторонний перелом мыщелка

4-летний мальчик был доставлен примерно через пять часов после удара по левой стороне лица. Он жаловался на боль с левой стороны (рис. 7, а).Были выполнены оттиски верхней и нижней дуги с ограниченным открытием челюсти, и был изготовлен прикрепленный верхний и нижний прибор Хоули, чтобы привести пациента к правильному закрытию (рис. 7, б). Мыщелок пораженной стороны зажил, и положительные результаты сохранялись в течение 1 года наблюдения (рис. 7 с и рис. 8 а, б).

Рис. 7.

а) Интраоральная фотография перед лечением показывает неспособность пациента открыть рот. б) Съемный прибор вставлен для дальнейшего направления нижней арки.в) Фронтальный вид лица в конце активного лечения.

Рисунок 8.

Тот же пациент, что показан на рисунке 7. a) Обратите внимание на наличие перелома мыщелковой шейки на рентгенограмме задне-передней проекции непосредственно перед обработкой съемным прибором. б) Контрольная рентгенограмма пациента, которая выявляет адекватное выравнивание переломанного сегмента кости через 1 год.

3.2. Раннее ведение взрослой жизни

Иногда взрослые пациенты страдают от тяжелой травмы мыщелков, особенно в результате катастрофического события [21].Хотя из-за отсутствия необходимого роста на более поздних этапах жизни этот ограниченный рост мыщелков не может привести к серьезным деформациям лица, но может привести к ограниченной функции нижней челюсти. Недавние усовершенствования в методах лечения, включая появление устройств для временной фиксации (TAD), могут помочь клиницистам справиться с другими переломами челюсти с травмированными мыщелками. В отличие от традиционных методов, таких как фиксация межчелюстных проводов, применение TAD не ограничивает диапазон нормальных функциональных движений.Кроме того, сравнивая их применение у растущих пациентов, ТАД могут быть вставлены в зрелые костные структуры челюстей без какого-либо дополнительного риска в отношении возможного повреждения неотверженных зубных крипт. Такой подход устраняет необходимость наличия достаточного количества оставшихся зубных рядов для использования в качестве руководства движениями челюсти (рис. 9 а-в). С помощью этих TAD и временных эластичных элементов взаимодействия света можно направить направленное ремоделирование травмированных мыщелковых сегментов, подобно съемным приспособлениям [21].

Рисунок 9.

a) Урегулирование окклюзии и руководство правильной процедурой заживления с помощью TAD и легких межчелюстных эластик у взрослого пациента, b) ортодонтические скобы были прикреплены к зубам для исправления оставшегося зубного положения, c) окончательный результат лечения (Из Тегеранчи A: Быстрый, консервативный, многопрофильный мини-винтовой подход к лечению переломов нижней челюсти после авиакатастрофы Dent Res J. 2013 Sep-Oct; 10: 678–684).

4. Управление анкилозом ВНЧС

Лечение анкилоза ВНЧС является отличным примером важного принципа в выборе сроков лечения: из-за разрушительного воздействия на будущий рост наличие мыщелкового анкилоза у растущих пациентов является показанием к раннему лечению ; напротив, мыщелковый мыщелок у взрослых пациентов следует лечить с учетом степени функционального ограничения движений нижней челюсти.Во многих клинических ситуациях боль редка, и ограниченный диапазон раскрытия является первым признаком мыщелкового анкилоза, обычно замечаемого практикующими стоматологами [22].

4.1. Управление анкилозом ВНЧС без выраженной зубочелюстной деформации

До настоящего времени были описаны различные подходы к лечению для достижения успешного лечения анкилоза [23-24]; однако ни одно лечение с одинаково успешными результатами не было назначено для всех случаев [4, 25-26]. Оптимальный выбор адекватной техники напрямую зависит от деталей клинической ситуации пациентов и особенно подчеркивается в фазе роста пациентов, поскольку их последующая деформация лица может значительно ухудшиться во время роста [27].У вышеупомянутых пациентов настоятельно рекомендуется ортопедическое лечение с использованием функциональных приспособлений после хирургического снятия анкилоза.

Возможные методы лечения для случаев без серьезных деформаций лица включают хирургическое иссечение анкилотической массы, разрывную артропластику и интерпозиционную артропластику [16, 24]. Эти методы могут быть дополнены применением различных аутогенных или аллопластических материалов для реконструкции ветви и пораженных мыщелковых сегментов [28-29].

Первый вариант лечения - это артропластика разрыва, которая увеличивает зазор между суставной полостью и ветвью посредством простого деления кости (рис. 10). Модификации этой методики, включая увеличение только разрыва для уменьшения реанкилоза, могут быть клинически неэффективными [30].

Рисунок 10.

Интраоперационный вид, демонстрирующий технику эндопротезирования щели.

Вторая категория, интерпозиционная артропластика, устраняет основные недостатки первого метода - высокий уровень рецидивов [31].В этом методе хирурги пытаются заполнить этот промежуток аутогенными материалами трансплантата, включая кожу, дерму, лоскут височной мышцы, хрящ или даже аллопластические материалы, такие как эластик (рис. 11 а-в). Размещение этих материалов исключает возможность повторения. Реконструкция ВНЧС - третий вариант лечения, обычно выполняемый с помощью костохондрального трансплантата. Однако для восстановления утраченных сегментов можно использовать другие источники аутогенного трансплантата, такие как ключично-остеохондральный трансплантат, трансплантат венечного отростка или аллопластические мыщелковые имплантаты.Автогенные источники представляют заболеваемость донорских сайтов; однако аллопластические трансплантаты представляют собой процедуры со значительными недостатками при переломах имплантата при реакции инородного тела. Среди аутогенных источников костохондральные трансплантаты представляют наиболее изменчивое поведение роста, особенно у растущих детей, по сравнению с трансплантатом венечного отростка, который демонстрирует более предсказуемое поведение роста.

Рисунок 11.

Интерпозиционная артропластика анкилотического мыщелка с помощью квадратного пластического материала для прививки, а) Отобранный аллопластический материал на основе пластика на основе упругого материала, б) Установка аллопластического эластичного материала, в) окончательное положение аллопластического материала Заполнение всего пространства, созданного разрывом артропластики.

Одобренный международный хирургический протокол состоит из 9 шагов, которые необходимо выполнить до и после операции.

  1. Агрессивная полная резекция анкилотического сегмента в мыщелковой области ВНЧС. В последнее время полное удаление костной массы ставится под сомнение в отношении увеличения вероятности рецидива [10]. Основной постулат состоял в том, что оставление противоположной поверхности срезов мыщелков после полного иссечения увеличивает количество образования сгустка в мертвом пространстве, что в конечном итоге приводит к образованию плотных волокнистых мостов, которые препятствуют движению нижней челюсти в будущем [32].Частичная остеотомия области с минимальным образованием сгустка была названа более эффективным хирургическим подходом [32].

  2. Короноидэктомия на пораженной стороне (ипсилатеральная), которая обычно удлиняется при длительном анкилозе и предотвращает интраоперационное максимальное раскрытие из-за ограничения. Автогенная кость, полученная на этом этапе, может быть использована в качестве источника материала трансплантата для восстановления высоты ветвления пораженной стороны.

  3. Если вышеупомянутые процедуры не приводят к нормальному максимальному открытию (более 35 мм) без чрезмерного усилия, противоположный короноид (контралатеральный) также должен быть удален.

  4. Обкладка сустава височной фасцией или оставшимся диском [16]

Остатки мениска могут служить барьером для предотвращения прямых костных контактов и дальнейшего слияния между мыщелковыми головками и гленоидной ямкой. Тем не менее, в литературе имеются противоречия относительно главной роли диска в развитии анкилоза [7]. Во многих травмированных случаях было показано, что анкилоз может возникать даже при наличии неповрежденного мениска в суставном пространстве [33-34].

  1. Реконструкция сегмента ромуса с помощью костохондральных трансплантатов у растущих пациентов, если это возможно, с использованием жесткой фиксации (рис. 12 в),

Рисунок 12.

Интраоперационные фотографии пациента с планом восстановительного лечения ВНЧС, а) экстраоральный доступ к анкилотической массе височно-нижнечелюстного сустава путем предаурикулярного иссечения, б) поднижнечелюстного разреза для размещения пластин фиксации над костохондральным трансплантатом, в) после агрессивного удаления анкилотической массы и фиксации костохондрального трансплантата с помощью винтов фиксации.

  1. Интраоперационное создание открытого прикуса на пораженной стороне, позволяющее оседать костный трансплантат, который должен поддерживаться гибридным ортодонтическим аппаратом в течение 3-6 месяцев (рис. 13 а) [35]. Простой съемный функциональный прибор (Hybrid) с язычными и щечными щитками на пораженной стороне, чтобы стимулировать прорезывание зубов, и прикусной блок на противоположной стороне, чтобы препятствовать прорезыванию (Рис. 13 b). Однако во взрослых случаях, учитывая отсутствие пассивного прорезывания зубов, открытым прикусом следует управлять с помощью ортодонтических брекетов и легких межчелюстных резинок (рис. 14 а, б).

Рисунок 13.

a) Гибридный функциональный прибор состоит из двух комплектов щитков (языковых и буккальных) для облегчения прорезывания зубов на пораженной стороне и блока акрилового прикуса для предотвращения прорезывания зубов на противоположном участке, b) A Гибридный функциональный прибор на месте

Рисунок 14.

a) Соединение ортодонтических скоб на верхней и нижней арке для исправления прикуса на пораженной стороне; обратите внимание на степень переднего открытого прикуса, б) Интраоральная фотография окончательной окклюзии (Из Behnia H: Учебник по расширенной хирургии полости рта и челюстно-лицевой области ISBN 978-953-51-1146-7.глава 16, дистракционный остеогенез; 2013).

  1. Ранняя мобилизация с коротким периодом межчелюстной фиксации (не более 3 недель),

  2. Вспомогательная вспомогательная терапия, включая физиотерапию со строгим наблюдением, для предотвращения реанкилозных явлений. Эта терапия нарушает и предотвращает спайки и сокращение мягких тканей на стадии заживления (рис. 15 а-в).

Рисунок 15.

a-c) Приспособления для физиотерапии, которые используются в качестве вспомогательных приспособлений на этапе физиотерапии.

  1. Дополнительная корректирующая операция на более поздних стадиях, когда рост завершен

Рецидив анкилоза и ограничение движения нижней челюсти являются наиболее распространенными осложнениями после хирургического лечения анкилотической массы. Следование хирургическому протоколу, а также адекватное соблюдение послеоперационной дополнительной терапии могут предотвратить эти осложнения [31]. Окончательный послеоперационный результат напрямую зависит от выбранной хирургической процедуры, хирургической техники и внимания к послеоперационной физиотерапии.

4.1.1. Обработка
4.1.1.1. Односторонний мыщелковый анкилоз

5-летняя девочка с историей травмы левого мыщелка в возрасте 2 лет с прогрессирующей асимметрией лица и отклонением срединных линий зубов из-за левого мыщелкового анкилоза (рис. 16 а). Не было истории каких-либо других врожденных пороков развития или детских болезней. При клиническом осмотре ее челюсть слегка отклонилась влево при закрытии и показала ограниченную правую боковую экскурсию. Анкилотическая масса левого мыщелка была четко продемонстрирована на МРТ (рис. 16, б).Аутогенный костохондральный трансплантат для реконструкции левого мыщелка был сделан в 5 лет, что оставило интраоперационный открытый прикус на левой стороне (рис. 16, в, г). Сразу после операции пациенту было предоставлено съемное функциональное гибридное устройство для поддержания трансплантата в подходящем положении и для прорезывания задних зубов на противоположной стороне. Этот прибор открыл прикус на левой стороне и поднял подбородок к средней линии (Рисунок 16 e). Пациент очень хорошо взаимодействовал в послеоперационном периоде с помощью съемного аппарата и функциональных упражнений челюстей.Через год после ортодонтической фазы пациент продемонстрировал приемлемую окклюзию и лицевую симметрию (рис. 16 е).

Рисунок 16.

а) Вид лица 5-летнего мальчика, б) МРТ перед любым ортодонтическим вмешательством, в) послеоперационный открытый прикус сразу после операции по освобождению анкилотического мыщелка, г) введение гибридного функционального прибора для дифференциального прорезывание зубов, д) окклюзия пациента. Было достигнуто значительное улучшение от одностороннего мыщелкового анкилоза и последующего нормального симметричного роста структуры лица.Функциональный прибор также носили ночью во время периода роста. е) Окончательный вид лица

4.2. Управление анкилозом височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с тяжелой деформацией челюстно-лицевой области

Пациенты с хроническим анкилозом в анамнезе обычно демонстрируют значительную асимметрию лица. В дополнение к ранее описанным операциям по высвобождению анкилотической массы, эти пациенты обычно должны пройти вторую процедуру для компенсации развитой лицевой асимметрии. Эта вторая процедура может варьироваться от консервативной гениопластики до ортогнатической хирургии обеих челюстей.В последнее время дистракционный остеогенез стал популярным как еще один возможный вариант лечения для второй фазы [36]. Тем не менее, точный мониторинг направления отвлечения является важным фактором во время этой процедуры. Окончательный результат дистракционного остеогенеза должен поддерживаться с помощью других функциональных приспособлений у растущих пациентов [37]. Другие дополнительные косметические хирургические методы, такие как инъекция жира, также могут применяться для компенсации оставшейся асимметрии лица [30].

Хирургическое лечение с использованием костохондрального трансплантата (CCG) и дистракционного остеогенеза (DO) в случаях анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, связанного с тяжелыми деформациями зубо-лицевой области, обычно является эффективным и довольно надежным (рис. 17 a, b). У большинства назначенных пациентов отмечалась значительная ретигнатия нижней челюсти и асимметрия. Отвлечение обычно начиналось на 7 день после операции.

Рисунок 17.

Случай с односторонним дистракционным остеогенезом после получения костохондрального трансплантата.Боковая цефалометрия пациента до (слева) и после (справа) введения дистрактора.

4.2.1. Лечение
4.2.1.1. Двухсторонний мыщелковый анкилоз

У 21-летнего мужчины с травмой в 9 лет, тяжелый дефицит нижней челюсти, микрогнатия с ограниченным экструзивным и протрузивным движением нижней челюсти, вторичная по отношению к двустороннему мыщелковому анкилозу (рис. 18 а). История болезни пациента показала, что ранее он перенес аутогенный костохондральный трансплантат после двусторонней кондилэктомии через год, но произошел реанкилоз.Вся эта процедура была повторена через год после неудачи; однако это не полностью решило проблему пациента.

План лечения заключался в удлинении нижней челюсти с помощью двустороннего дистракционного остеогенеза, который мог одновременно увеличивать объем мягких тканей. Ортодонтическое лечение, включая извлечение первых премоляров с обеих сторон, благодаря подготовке адекватной струи с обеих сторон. Впоследствии пространство для извлечения было закрыто с умеренным креплением с обеих сторон.Окружную остеотомию выполняли на обеих сторонах ветви и односторонних экстраоральных дистракторов (многоцелевой Leibinger) и фиксировали на месте (рис. 18 б). Учитывая асимметричное представление отторжения нижней челюсти, величина продвижения нижней челюсти в фазе дистракции не была одинаковой с правой и левой сторон. Во время фазы отвлечения задний открытый прикус развивался с правой стороны, который исправлялся путем непрерывного применения перекрестного упругого вытяжения посредством фиксированной ортодонтии (рис. 18 в).Верхний и нижний фиксаторы Хоули со встроенной проволокой на окклюзионной поверхности верхних задних зубов были предоставлены пациенту после окончания ортодонтического лечения.

Рисунок 18.

a) Предварительный дистракции лица и интраоральный внешний вид. Значительный дефицит нижней челюсти очевиден. б) Окружностные остеотомии были сделаны на теле правого и левого сустава, а затем фиксированные однонаправленные экстраоральные дистракторы были зафиксированы на месте. Нижняя челюсть была продвинута на 7 мм.Задний открытый прикус был создан с правой стороны в результате удлинения нижней челюсти. Для лечения заднего правого открытого прикуса использовались эластики с ортодонтическим треугольником в сочетании с фиксированным ортодонтическим устройством. в) Фронтальный вид лица после отслоения.

5. Осложнения после операции

Хотя существенные осложнения в послеоперационной фазе после операции не являются существенными, она варьируется от легкой боли до более серьезной постоянной боли с ограниченным движением челюсти и реанкилозом.Эти неожиданные нежелательные явления и осложнения после операции в основном делятся на две широкие категории; связанные с реанкилозом и связанные с разрастанием хрящевого аутотрансплантата [38].

В литературе есть две основные причины реанкилоза после хирургического освобождения, включая неадекватную резекцию анкилотической массы во время операции и отсутствие комплаентности пациента в отношении послеоперационных упражнений на челюсть [39-40]. Более высокая частота повторного анкилоза у детей по сравнению со взрослыми может быть связана с плохим соблюдением агрессивной послеоперационной физиотерапии [4].Полная диагностическая оценка анкилотической области, основанная на предоперационных визуальных исследованиях, необходима для определения степени сращения кости и длины венечного отростка с обеих сторон [38]. Степень сращения костной ткани как в сагиттальной, так и в венечной плоскостях следует тщательно изучить, чтобы предотвратить любое серьезное осложнение травм лицевого нерва и верхней челюсти. Адекватное открытие рта должно быть проверено во время операции как клинический показатель успешной операции. Дальнейшая ипсилатеральная или контралатеральная короноидэктомия с высвобождением мягких тканей или без него может потребоваться для достижения требуемого открытия рта [38].Поведение при росте введенных трансплантатов, включая недоразвитие и чрезмерный рост, также может представлять некоторые осложнения на более поздних стадиях лечения. Роль упражнений на подвижность челюсти в домашних условиях и при физиотерапии в профилактике реанкилоза нельзя переоценить у детей или взрослых. Профилактическим подходом должно быть строгое соблюдение хирургического протокола и послеоперационных физиотерапевтических требований, контролируемых как ортодонтом, так и хирургом (Рисунок 19).

Рисунок 19.

а) Панорамная рентгенограмма реанкилоза после предыдущей костохондральной трансплантации б) 3D КТ, показывающая полный костный анкилоз правого мыщелка.

Однако, если происходит повторный анкилоз, лучший вариант его лечения напрямую зависит от типа анкилоза. Повторный анкилоз кости требует дополнительных хирургических процедур. Рецидивом фиброза можно управлять с помощью прогрессивных упражнений на подвижность челюсти, которые можно выполнять с помощью различных подходов. Некоторые съемные устройства могут помочь врачам преодолеть эту проблему (Рисунок 20 а-г). Если пациент не может соблюдать эти методы, хирург должен помочь им, начав физиотерапию под местной анестезией.

Рисунок 20.

5-летний мальчик с двусторонним мыщелковым анкилозом после травматического события. Он перенес хирургическую процедуру для удаления анкилотических мыщелков, которая также включала двустороннюю короноэктомию, а) ограниченное отверстие, вторичное к реанкилозу, б) внутриротовой аппарат, состоящий из губных подушечек, и акриловые задние пластины прикуса, которые включают два винта в вертикальном направлении, в ) Пациента просили открывать винт один раз в день, г) Из-за анкилоза, вызванного фиброзом, пациент мог значительно чаще открывать рот после лечения.

5.1. Лечение

5.1.1. Одностороннее мыщелковое разрастание

29-летний мужчина был замечен для лечения тяжелой лицевой асимметрии, вторичной к правому мыщелковому разрастанию (рис. 21 а-д). В 3 года был анкилоз ВНЧС правого мыщелка. Через три года пациент перенес аутогенный костохондральный трансплантат для реконструкции правого мыщелка нижней челюсти. Мыщелковая структура состояла из хрящевой части реберного трансплантата. Как сообщил пациент, разрастание мыщелков началось примерно через четыре года после операции по трансплантации, когда ему было 10 лет, что привело к выраженной асимметрии лица.При клиническом обследовании отмечалось отклонение подбородка и расхождение по средней линии (смещение средней челюсти нижней челюсти). При функциональной оценке пациента было значительное ограничение на полный диапазон передних и поперечных движений челюсти с отклонением при открытии. План лечения состоял в том, чтобы удалить разрастание мыщелков через предаурикулярный разрез (рис. 21 е, ж). Послеоперационная фотосъемка лица и панорамный обзор показали значительное улучшение симметрии лица через 18 месяцев наблюдения (рис. 21 ч-к).

Рисунок 21.

Мужчина в возрасте 29 лет, a, b) выраженная асимметрия лица, вторичная по отношению к правому мыщелковому разрастанию, очевидна, ce) 3D компьютерная томография, задне-передняя и панорамная рентгенограммы пациента перед хирургической процедурой, f) интраоперационный вид правой массы мыщелкового отростка, г) избыточная часть разрастания мыщелка. h, i) клиническое появление пациента в послеоперационном периоде после хирургического удаления избыточной массы мыщелков, j, k) Заключительные рентгеновские снимки заднего и переднего обзора пациента после 18 месяцев.

Благодарности

Авторы благодарят сотрудников отделений ортодонтии, детской и челюстно-лицевой хирургии за общую поддержку и процедуры лечения представленных случаев.

Оценка и лечение перелома нижней челюсти

1. Введение

Кость нижней челюсти, которая является важной анатомической и функциональной структурой, представляет собой меньшую высоту и ширину лицевого скелета. Нижняя челюсть представляет собой сложную костную структуру и имеет важное анатомическое сочленение с другими черепно-челюстно-лицевыми компонентами. Он имеет фундаментальную функцию в пищеварительной системе, а также играет важную роль в речи и выражении лица. Нижняя челюсть представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную часть.

Хрящевая кость нижней челюсти представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную часть. Горизонтальная часть нижней челюсти имеет две основные структуры: базальную и альвеолярную (несущую зубы) кости. Симфиз, парасимфиз, тело и альвеолярная кость составляют горизонтальный участок нижней челюсти. Вертикальная нижняя челюсть состоит из угловых, ветвистых, мыщелковых и венечных отростков [2].

2. Краткий исторический обзор

Первое описание диагностики и лечения перелома нижней челюсти восходит к египтянам в 1650 году до нашей эры. Гиппократ описал повторное приближение фрагментов перелома и иммобилизацию переломанной нижней челюсти с использованием окружных проводов и внешней повязки.

С тех пор в челюстно-лицевую травматологию для лечения перелома нижней челюсти были введены многие эффективные методы и устройства, в том числе лицевая повязка, дополнительный аппарат для оральной фиксации, внутриротовые акриловые и металлические шины, провода, дуги, а также нержавеющая сталь и титан. остеосинтез пластин.В последнее время рассасывающиеся винты и пластины были использованы для управления переломами [3].

3. Этиология (эпидемиология)

Переломы нижней челюсти имеют много различных этиологий, таких как межличностное насилие, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, спортивные несчастные случаи, несчастные случаи на производстве и падения [3]. Этиология переломов нижней челюсти время от времени меняется, культура к культуре. Учащиеся разных периодов демонстрируют различия в этиологии в зависимости от возраста, демографической структуры стран, условий окружающей среды, а также социальных, социально-экономических и культурных особенностей.В развитых странах автомобильные и спортивные аварии являются основными причинами переломов нижней челюсти, в то время как в развивающихся странах и сельских районах межличностное насилие, огнестрельные ранения и падения на переднем плане [3, 4, 5, 6, 7].

4. Клиническая и радиологическая оценка

4.1 Клиническая

Полная травма в анамнезе должна быть получена после стабилизации сердечно-легочной и жизненно-неврологической функций пациента. Проверка дыхательных путей путем закрепления шейного отдела позвоночника является жизненно важной перед оценкой.В зависимости от сознания или неврологического статуса пациента, история может быть получена от пациента или сопровождающих членов семьи. Оценки, включая время, причину травмы, боль, функцию черепных нервов и измененное ощущение, визуальные изменения, неправильный прикус и общие системные условия должны быть отмечены. Некоторые переломы нижней челюсти, сопровождающие множественные травмы, как, например, при дорожно-транспортных происшествиях, часто требуют оценки и консультации команды травматологов.

Неврологическое обследование является важным моментом в оценке травмы челюстно-лицевой области.Следует оценить функции черепных нервов, такие как изменение чувствительности, зрачкового рефлекса, зрительных изменений и экстраокулярных движений. Следует проверить моторную функцию выражения лица (нерв VII), симметричные движения языка и жевательную мышцу (нерв V). Ощущение лица также следует отметить.

Нижняя челюсть должна быть тщательно оценена путем экстраоральной пальпации. Следует проверить контуры нижней челюсти, такие как ветвь, боковые и нижние границы, а также область симфиза и парасимфиза, и следует отметить непрерывность нижней челюсти.Движения отломков могут быть оценены путем двухсторонней пальпации. Экхимоз и крепитация должны быть оценены. Проверьте движения нижней челюсти. Отклонения и ограничения движений должны оцениваться с учетом травмы мыщелка. Кроме того, мыщелковая головка должна быть оценена пальпацией, чтобы проверить, находится ли она в суставной ямке или нет.

Разрыв слизистой оболочки, оральное кровотечение, экхимоз и сублингвальные гематомы должны быть проверены при внутриротовом осмотре. Исключите свежее оральное кровотечение в подъязычном пространстве или двусторонний перелом симфиза, чтобы обезопасить дыхательные пути, особенно для потребителей антикоагулянтов.Обследование окклюзии, включая ослабленные, сломанные или отсутствующие зубы, должно проводиться с осторожностью.

4.2 Рентгенологическое

В большинстве случаев клиническое обследование не может быть достаточным для интенсивной оценки всей линии переломов, смещенных мелких фрагментов, переломов корней зубов и соседних анатомических структур [8]. Простые пленки, OPTG и компьютерная томография (КТ) могут предоставить дополнительные данные о переломе для лучшей оценки состояния пациента. Периапикальные или окклюзионные рентгенограммы являются полезными и практичными методами визуализации для просмотра конкретных проблемных областей [9].

Хотя компьютерная томография (КТ) стоит дорого, она является наиболее полной техникой визуализации для оценки челюстно-лицевых травм. Подробные срезы толщиной 0,5 мм обеспечивают превосходную осевую, коронарную и сагиттальную оценки линий перелома, соседних анатомических структур, таких как нервы. Также высокоскоростные травмы с множественными травмами требуют обширной стабилизации состояния пациента. Кроме того, 3D-оценки помогают обеспечить модели для реконструкции, и они необходимы для правильного приближения фрагментов трещины с предварительно титановыми пластинами.В настоящее время использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает меньшее излучение и точную и надежную альтернативу воображению по сравнению с обычной КТ [10, 11].

Редко, ангиография и эмболизация могут быть использованы при лечении перелома смещенного ВНЧС. МРТ также может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей, таких как ВНЧС.

4.3 Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти обладают уникальным свойством в области челюстно-лицевых травм, учитывая их историю и подход к лечению.Краеугольным камнем понимания переломов нижней челюсти является классификация переломов нижней челюсти. В литературе существует множество классификаций переломов, основанных на типе перелома, причине перелома, сводимости, анатомическом месте, состоянии и межфрагментарной ситуации, а также наличии дентатных или эдентатных сегментов. Некоторые из этих классификаций более широко приняты и используются, а некоторые из них в основном встречаются в книгах, но практически не используются. Переломы нижней челюсти чаще всего описываются как их анатомическое расположение [3].

4,4 Перелом классификации, основанная на анатомическом сайте

  1. Угла процесс

  2. альвеолярных

  3. Тела

  4. мыщелка

  5. венечных

  6. Ramus

  7. симфиза / parasymphysis

Переломы также можно классифицировать как патологические переломы и травматические переломы. Патологические переломы возникают из-за разрушения кости, которая потеряла свою механическую прочность в результате патологического состояния, такого как опухоли, кисты, инфекции и т. Д.Травматические переломы возникают вследствие удара, который нарушает целостность костной ткани.

5. Биомеханика

Нижнечелюстная кость подвергается воздействию многих видов линейных и угловых нагрузок, таких как сжатие и растяжение, сдвиг, кручение и изгиб [12]. Внешние силы заставляют нижнечелюстную кость подвергаться пластической и упругой деформации. С другой стороны, мышцы имеют некоторые вертикальные и горизонтальные силы на фрагменты. Эти силы могут вызвать смещение фрагментов или могут действовать как стабилизатор для фрагментов.Темпоральная, жевательная и медиальная надкостные мышцы ответственны за вертикальные смещения отломков. Горизонтальные смещения в основном обусловлены латеральным и медиальным растяжением птеригоидных мышц. Некоторые мышцы оказывают сложное воздействие на такие фрагменты, как милогидроид, пищеварительный тракт и гениогидроид, которые оказывают влияние на скручивание фрагментов.

Чампи и его коллеги описали зону напряжения в альвеолярной части нижней челюсти и зону сжатия на нижней границе. Эта информация позволила идентифицировать идеальные линии для внутренней фиксации нижней челюсти вдоль линий физиологического напряжения [3].

5.1 Мышечные силы

Мышцы имеют направление тяги, и этот эффект тяги может сжимать фрагменты друг с другом и предотвращать смещение. Переломы под воздействием этих видов мышечного вектора называются благоприятными переломами.

С другой стороны, некоторые растяжения мышц вызывают смещение фрагмента. Переломы в таких неблагоприятных ситуациях называются неблагоприятными переломами. Концепция благоприятного / неблагоприятного перелома имеет важное значение для принятия решения о лечении перелома нижней челюсти, которое будет обсуждаться позже в этой главе.

Горизонтально благоприятные переломы: биомеханически снижается за счет подтягивания мышц жевательной мышцы и височной мышцы (рис. 1).

Рисунок 1.

Горизонтально благоприятные переломы.

Неблагоприятные переломы по горизонтали: Смещение фрагментов перелома увеличено или спровоцировано растяжением мышц жевательной мышцы и височной мышцы (рис. 2).

Рисунок 2.

Горизонтально неблагоприятные переломы.

Вертикально благоприятные переломы: Вектор растяжения птеригоидной мышцы способствует сокращению сегментов перелома (рис. 3).

Рисунок 3.

Вертикально благоприятные переломы.

Вертикально неблагоприятно: Действия птеригоидов имеют тенденцию смещать перелом (Рисунки 3 и 4).

Рисунок 4.

Вертикально неблагоприятные переломы.

5.2 Зоны растяжения и сжатия

Сила натяжения, прикладываемая мышцами ротово-челюстно-лицевой области, создает зону сжатия и растяжения внутри нижней челюсти. Верхняя часть нижней челюсти называется зоной растяжения, а нижняя часть называется зоной сжатия (рис. 5).Принцип линий остеосинтеза Чампи основан на этих зонах растяжения и сжатия, которые, как было доказано, являются направляющей линией для создания эффективного лечения для открытого сокращения нижней челюсти (рис. 6) [3, 13].

Рисунок 5.

Зона напряжения отмечена красным (-), а зоны сжатия отмечены синим (+).

Рисунок 6.

Принцип остеосинтеза Чампи.

6. Принцип лечения перелома нижней челюсти

Пациент с травмой должен быть сначала очищен от дыхательных путей.У пациента, лежащего в положении лежа на спине, инородные тела, такие как пропущенные осколки зубов и внутриротовые кровотечения, могут создавать опасность закрытия дыхательных путей. Хотя кровь во рту может быть проглочена бессознательным пациентом сначала, с течением времени она может вызвать рвоту. Дыхание можно обеспечить, потянув нижнюю челюсть вперед с помощью правильно расположенного шейного воротника. Следует иметь в виду, что у пациентов с сложными переломами может быть трудно расположить нижнюю челюсть с помощью шейного воротника.

Антибиотики особенно предпочтительны при открытых переломах и отсроченном заживлении. Пациент должен получать противовоспалительные препараты, и если нет чистых ран, следует рассмотреть необходимость вакцинации против столбняка.

6.1 Прогноз зубов в линии перелома

Переломы линии перелома, чрезмерно смещенные, и зубы, на которых выставлен цемент, если они не должны временно удерживаться во рту для поддержания окклюзии, должны быть удалены [14 ].

Следует удалить зубы с апикальной инфекцией и зубы с чрезмерными дефектами пародонта, зубы с переломами корня и зубы, которые предотвращают уменьшение сегментов перелома [15] (Рисунок 7).

Рисунок 7.

Зубья, которые предотвращают уменьшение сегментов перелома.

6.2 Цель лечения перелома

Цель лечения перелома - вернуть механическую прочность места перелома к его здоровому состоянию и добиться улучшения нормальных функций жевательных мышц.

Первым этапом лечения является возвращение частей перелома в их нормальное анатомическое положение (уменьшение). Второй этап - это фиксация деталей в их нормальном анатомическом положении (фиксация). Если история травмы не превышает 8–10 дней, фиксацию переломов можно выполнить вручную. Для контроля боли можно применять местную анестезию. Подвижные зубочелюстные структуры должны быть закреплены с помощью проводов или аналогичных методов [16].

6.3 Закрытая и открытая обработка

Переломы нижней челюсти можно лечить либо открытым, либо закрытым методом.

6.3.1 Закрытое восстановление

Анатомическое восстановление фрагментов без визуализации линии перелома называется закрытым восстановлением. При закрытом восстановлении можно использовать как зубную, так и костную стабилизацию для иммобилизации перелома, чтобы получить правильное соотношение между верхней и нижней челюстями, которое называется межчелюстной фиксацией (IMF). Межчелюстная фиксация (IMF), которая также называется челюстно-нижнечелюстной фиксацией (MMF), обычно является основой закрытых методов. Межчелюстная фиксация - это фиксация нижней челюсти и верхней челюсти, когда зубы закупорены, так что пациент не может открыть рот в течение определенного периода времени, чтобы обеспечить вторичное заживление.Больному должны быть назначены анальгетики. При открытом переломе требуется неделя применения антибиотиков. Лечение продолжается до формирования твердого каллуса (4–6 недель). Оптимальный костный союз может быть установлен через 4–6 недель, но при сложных переломах или скомпрометированных пациентах для заживления могут потребоваться более длительные периоды лечения. Закрытый метод все еще используется сегодня из-за преимущества упругой тяги, которая помогает успешному перемещению фрагментов и его низкой стоимости. Арочные стержни, петли IVY и винты межчелюстной фиксации - все это хорошо известные устройства для закрытых методов восстановления [17].

В прошлом также было рекомендовано использование отформованных в вакууме шин для закрытого восстановления.

В закрытых методах арочные стержни часто используются с лигатурными проводами. Проволока проходит через межзубный промежуток. Один конец проволоки проходит под аркой, а другой конец - над аркой. С помощью инструмента с тонким наконечником проволоку помещают под поясной зуб, а проволоку сгибают, чтобы прикрепить арочный стержень к зубу.

Винты межчелюстной фиксации также используются для получения окклюзии при открытом восстановлении.Однако ятрогенное повреждение корня является серьезной проблемой для этого метода. Также ослабление винта и покрытие головки винта слизистой оболочкой полости рта и переломы винта были зарегистрированы как осложнения, связанные с использованием винтов IMF.

Важнейшим недостатком закрытой терапии является продолжение межчелюстной фиксации в течение 4 недель. Это может привести к недоеданию пациента и потере веса. Также пациент должен быть проинформирован о гигиене полости рта из-за трудностей при чистке зубов в рамках МВФ.Не смещенные благоприятные переломы и сильно раздробленные переломы с утратой мягких тканей могут быть кандидатом на закрытое сокращение. Зубные переломы нижней челюсти также являются спорными случаями, которые в основном требуют периостального кровоснабжения. Некоторые авторы предлагают замкнутое сокращение с помощью стрелкового оружия и кольцевых проводников. С другой стороны, некоторые другие авторы утверждают, что открытая редукция с минимальным чередованием надкостницы может быть хорошей альтернативой для таких случаев [18].

6.3.2 Открытое восстановление

Открытое восстановление является предпочтительным, когда закрытое лечение невозможно или не удалось.В открытом восстановлении хирургический подход к перелому и сегменты перелома перемещаются в их анатомические положения. Этот этап называется редукцией. Затем следует этап фиксации. Фиксация может быть жесткой или полужесткой в ​​открытом восстановлении. Компрессионные пластины и бикортикальные винты используются в жесткой фиксации.

Хотя этот метод является надежным и позволяет пациенту быстро вернуться к повседневным функциям, этот метод имеет некоторые недостатки [19].

Полужесткая фиксация выполняется с помощью мини-пластин.Эти меньшие пластины помещены в области напряжения в области разрушения. Считается, что микродвижения, вызванные полужесткой фиксацией, оказывают положительное влияние на образование костной мозоли. Монокортикальные винты используются для сохранения анатомических структур. Может быть возможно выполнить даже под местной анестезией и с интраоральным подходом. Изредка окклюзия может быть получена с помощью межчелюстной фиксации и эластичности.

Пациент получает мягкую диету во время полужесткой фиксации.Не обязательно удалять пластины после заживления [20].

6.3.2.1 Показания к закрытому восстановлению
  • -Нет или небольшое смещение.

  • Небольшая подвижность или отсутствие подвижности.

  • Возможность восстановления окклюзии до травмы.

  • Отсутствие инфекции.

  • Сотрудничество с пациентом может поддерживаться, и последующее наблюдение возможно.

  • Закрытое сокращение также может быть предпочтительным у пациентов, которым хирургический подход не рекомендуется, таких как пациенты с переломами из-за связанного с медициной остеонекроза челюстей.

6.3.2.2 Недостатки жесткой фиксации
  • Может потребоваться внешний доступ (требуется разрез кожи и риск появления рубцов).

  • Риск повреждения альвеолярного отростка и корней зубов.

  • Необходимость во второй хирургической процедуре для удаления пластин.

6.3.2.3 Переломы мыщелка

Когда у пациентов с переломами мыщелка закрытое сокращение задерживается, может потребоваться открытое сокращение.Задержка закрытого сокращения вызывает мышечные спазмы и препятствует успешному перемещению отломков. Кроме того, медиальные крыловидные и височные мышцы могут стать фиброзными, если лечение откладывается. С течением времени у пациента с переломом мыщелкового отростка увеличивается риск анкилоза.

Когда планируется открытое уменьшение перелома мыщелка, обычно требуется экстраоральный подход. Наиболее распространенный разрез для его процедуры - предаурикулярный разрез, который непосредственно ведет к височно-нижнечелюстному суставу.Другой подход - надчелюстной разрез, который не вовлекает височный нижнечелюстной сустав непосредственно.

Иногда для получения сокращения фрагментов можно использовать внутриротовой разрез в области сигмовидной выемки [21, 22].

6.3.2.4 Переломы Ramus

Переломы Ramus редко требуют уменьшения. Жевательные мышцы, прилипшие к области, эффективно покрывают переломы. Эластичный IMF применяется, если затронута окклюзия (Рисунок 8).

Рис. 8.

Перелом переломов парасимфиза, сопровождающих переломы позвоночника, редко требует уменьшения.

6.3.2.5 Угловые переломы

Треугольная форма, угол нижней челюсти является анатомической областью между передней границей прикреплений жевательных связок и наиболее задним верхним присоединением жевательной мышцы. Угловые переломы являются анатомически уникальными областями, которые развиваются сбоку жевательной мышцей и медиально медиальными крыловидными мышцами, которые могут стабилизировать перелом в тех же ситуациях. Вертикальные и горизонтальные линии перелома этого вида перелома имеют важное значение для сокращения выбора.Также наличие незапущенных третьих моляров в этой области является слабым местом этой анатомической области. Неблагоприятные переломы углового перелома могут смещаться медиально. Сопутствующие переломы, такие как мыщелок, могут изменить смещение угловых переломов.

Доступ к сайту осуществляется через различные разрезы, а надрезы делаются по внешней косой линии. Пластины должны быть размещены так, чтобы они не находились непосредственно под линией разреза. Иногда может потребоваться трансбуккальный подход с использованием троакара.Экстраоральные доступы также могут редко использоваться для уменьшения углового разреза или патологического перелома с разрезом Рисдона всего на 1 см ниже угла. Открытое сокращение или закрытое сокращение оба могут использоваться для этого вида переломов, учитывая сложность, возраст, смещение и сопутствующие переломы к угловому перелому. В монокортикальной пластине с открытым восстановлением на верхней границе угла, как метод Чампи, или в качестве метода лечения можно выбрать две мини-пластины. Также наличие дефектов непрерывности или патологических пластин реконструкции перелома следует учитывать для управления переломами.Распределение нагрузки и несущие принципы лечения переломов должны быть основным ориентиром, как и при всех переломах нижней челюсти [23] (Рисунки 9 и 10).

Рисунок 9.

Угловой перелом.

Рисунок 10.

Открытое восстановление с монокортикальной одинарной пластиной на верхней границе угла, как метод Чампи.

6.3.2.6. Симфиз / парасимфиз переломы

Рассматривая план лечения, следует отметить, что этот регион находится под воздействием сил кручения.Открытое восстановление, особенно при неблагоприятных переломах смещения, является наиболее предпочтительным из-за легкого доступа и сложных сил в области симфиза / парасимфиза. Также закрытое сокращение может использоваться для благоприятного и несмещенного перелома. Техника Champy с двумя пластинами, одна на растяжение, а другая на зону сжатия, идеальна для открытой обработки (Рисунки 11, 12, 13). Арочный стержень с одной мини-пластиной в зоне сжатия также приемлем для управления трещинами. Травмы передней нижней челюсти должны оцениваться очень тщательно.Сопровождающий одно- или двусторонний перелом мыщелка к переломам симфиза / парасимфиза не редкость.

Рисунок 11.

Открытое сокращение с монокортикой с двойной пластиной, одна на верхней границе, а другая в зоне сжатия, как принцип Чампи.

Рисунок 12.

Открытая редукция с мини-пластинами.

Рисунок 13.

Рентгенологическое изображение открытого уменьшения переломов правого парасимфиза, сопровождающих перелом левого угла.

Симфизические переломы можно лечить с закрытым или открытым сокращением.Несмотря на то, что мини-пластинки успешно справляются с переломами симпсиса, некоторые врачи предпочитают винты с запаздыванием для жесткой фиксации. Преимущество винтов с запаздыванием заключается в необходимости минимального времени и минимального внутриротового разреза, аналогичного разрезу для гениопластики, что имеет косметические преимущества [24].

В 1990-х годах начали рекомендовать использование 3D-пластин для лечения переломов нижней челюсти. В отличие от сжимающих пластин и мини-пластин, эти трехмерные пластины размещены на недельных участках кости.

Несмотря на то, что недавние исследования, хотя и не окончательные, показывают, что трехмерные пластины имеют лучшие результаты в области мыщелков с относительно худшими результатами в теле нижней челюсти, особенно если тело зубчатое.

6.3.2.7. Переломы нижней челюсти

Принципы лечения переломов нижней челюсти основаны на линии остеосинтеза Чампи, особенно при простых переломах тела. Интраоральный доступ к этому перелому не сложен. Одной мини-пластины в зоне натяжения достаточно для фиксации распределения нагрузки.Изломанные трещины могут потребовать дополнительных мини-пластин и винтов. Также дефекты непрерывности, такие как патологические переломы, нуждаются в дополнительных системах фиксации, несущих нагрузку, таких как повторные пластины. Дефекты непрерывности нижней челюсти определяются как потеря непрерывности нижней челюсти через костный зазор. Переломы рядом с психическим отверстием требуют дополнительной осторожности, чтобы не повредить психический нерв [17].

7. Сроки хирургического лечения

Как и в других анатомических областях, все переломы нижней челюсти следует лечить как можно скорее.Однако немедленное вмешательство редко применимо.

У пациентов, у которых нет проблем с дыхательными путями и у которых нет серьезных болезненных переломов, лечение может быть отложено на следующий день, даже если в случае открытых переломов риск инфекции увеличивается с течением времени.

8. Осложнения

Инфекция является наиболее распространенным осложнением при лечении переломов, особенно при осколочных переломах и выстрелах. Показатели инфицирования авторов варьируют от 0,4 до 32% [17, 25].Послеоперационная инфекция увеличивает риск сращения и фиброзного сращения переломов. Инфекция является не только причиной объединения или фиброзного соединения переломов, подвижность и нестабильная фиксация техники также усиливают соединение и фиброзное соединение при переломах. Переломы из-за сильных травм, огнестрельного или патологического перелома могут привести к потере твердых и мягких тканей, что может привести к эстетическим и функциональным проблемам. В таких случаях экстраоральные хирургические доступы могут привести к повреждению лицевого нерва.Повреждение нижнего альвеолярного нерва редко наблюдается при открытом уменьшении парасимфиза и восстановлении перелома нижней челюсти. Послеоперационные осложнения, связанные с аппаратным обеспечением, связаны с отказами оборудования, повреждением винтов и пластин, а также повреждением корней зуба винтами фиксации.

9. Заключение

Мандибула является одним из основных скелетных компонентов лица, и их переломы являются одними из наиболее распространенных травматических повреждений челюстно-лицевой области, которые подвергают опасности как эстетических, так и функциональных пациентов.Окклюзия, форма и функция должны учитываться при лечении переломов нижней челюсти.

переломов нижней челюсти | Ento Key



Бретт А. Майлз

Джесси Э. Смит



Переломы нижней челюсти представляют собой распространенные травмы и уступают только частым переломам носа. Центральная роль нижней челюсти в жевании, глотании и речи затрудняет хирургическое лечение и реабилитацию переломов нижней челюсти.Кроме того, осложнения, связанные с лечением переломов нижней челюсти, хотя и редко угрожающие жизни, часто приводят к значительной заболеваемости пациентов с этими травмами. Поэтому точная оценка травмы и надлежащее применение принципами лечения переломов нижней челюсти имеет решающее значение для успешных результатов.


АНАТОМИЯ


Мандибулы сочленяются с основанием черепа в парных височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС) и подвешены на сложном связочно-нервно-мышечном аппарате.Из-за этого уникального двустороннего сочленения с основанием черепа и вектора сил, способствующих травме нижней челюсти, обычно наблюдается двусторонний характер переломов. Анатомические компоненты нижней челюсти включают в себя симфиз, парасимфиз, тело, угол, ветвь, венечный отросток, мыщелок и альвеолу (рис. 80.1). Анатомические локации с повышенной склонностью к переломам включают третью молярную область (особенно если на третий моляр воздействуют), область ментального отверстия и мыщелковую шейку.Беззубые, атрофические мандибулы по своей природе подвержены переломам в нескольких анатомических местах. Кроме того, педиатрические пациенты в молочной фазе зубных рядов склонны к переломам нижней челюсти, что является результатом ослабления нижней челюсти из-за присутствия неопущенных зубов.
Знание окклюзии зубов является неотъемлемой частью диагностики и лечения всех переломов лица. В классификации углов окклюзии мезиобуккальный острие первого моляра верхней челюсти используется в качестве эталона (рис.80,2). Окклюзия I класса является наиболее часто наблюдаемой картиной. Класс II представляет ретрогнатизм, а класс III представляет прогнатизм. Знание трех классов окклюзии и тщательное изучение аспектов межпальцевых и изнашивания каспальной кости позволяют точно восстановить предральную окклюзию пациента. Восстановление окклюзии пациента является основной целью при хирургическом лечении переломов нижней челюсти, а также послеоперационной реабилитации. Универсальная система нумерации зубов полезна для описания места переломов нижней челюсти и регистрации связанных с ними повреждений зубов (рис.80,3).

БИОМЕХАНИКА МАНДИБЛА

Биомеханически, нижнюю челюсть можно считать консольной балкой. Балка подвешена в двух точках, которые представляют собой крепления ВНЧС. В теле и углу нижней челюсти окклюзионные силы создают зоны относительного натяжения вдоль верхней границы и сжатия вдоль нижней границы. Распределение напряжений нижней челюсти при сжатии является сложным, и распределение напряжений может значительно варьироваться в зависимости от величины и точки приложения силы.В области Sympyseal ситуация более сложна, когда нижняя челюсть рассматривается и тестируется как трехмерная модель. Сжатие производится на верхней границе, а силы натяжения и кручения существуют вдоль нижней границы. Эти трехмерные отношения напряжения важно понимать, потому что силы растяжения и сжатия диктуют тип фиксации, применимый к конкретному разрушению.


Углы и переломы тела могут быть классифицированы как вертикально или горизонтально благоприятно или неблагоприятно (рис.80,4). Переломы классифицируются как благоприятные, когда мышцы имеют тенденцию притягивать фрагменты друг к другу, тем самым уменьшая перелом. Переломы описываются как неблагоприятные, когда фрагменты
имеют тенденцию смещаться мышечными силами. Большинство переломов нижнечелюстного угла горизонтально неблагоприятны, так как жевательная мышца, медиальная крыловидная мышца и височные мышцы вносят вклад в верхнее и медиальное смещение проксимального сегмента. Вертикально неблагоприятные угловые переломы приводят к медиальному смещению проксимального сегмента крыловидной мускулатурой.Вертикально неблагоприятные переломы тела нижней челюсти отвлекаются на миогиоидную и супрахиоидную мускулатуру. Тщательная оценка биомеханической картины перелома имеет первостепенное значение для руководства хирургическим лечением, чтобы предотвратить смещение фрагментов из-за неадекватных методов фиксации.




Рисунок 80.1 Анатомические компоненты нижней челюсти включают симфиз, парасимфиз, туловище, угол, ветвь, венечный отросток, мыщелок и альвеолу.1, мыщелковый процесс; 2 - короноидный процесс; 3, Рамус; 4 - альвеолярный отросток; 5. Парасимфиз; 6, Symphysis; 7, Ментальное отверстие; 8, Тело; 9 - нижний альвеолярный нерв; 10, угол






Рисунок 80.2 Угловая классификация окклюзии основана на отношении мезиобуккального острия первого моляра верхней челюсти к щечной канавке первого моляра нижней челюсти.



УПРАВЛЕНИЕ


Общее


Главные цели при лечении переломов нижней челюсти состоят в том, чтобы установить и поддерживать предрасположенную окклюзию и обеспечить соответствующую стабилизацию для заживления кости.Хирургическое лечение переломов нижней челюсти варьируется в зависимости от места перелома и тяжести травмы. В общем, переломы, вовлекающие зубоносную часть нижней челюсти с сообщением с полостью рта, считаются открытыми. Смещение фрагментов челюсти неудобно, ухудшает гигиену и питание полости рта и загрязняет открытую кость бактериальной флорой из полости рта. Эти особенности требуют антибиотикопрофилактики, начинающейся как можно скорее после травмы, а также во время операции; однако польза от периоперационных антибиотиков была недавно поставлена ​​под сомнение (4).В большинстве случаев послеоперационные антибиотики не нужны (5). Актуальное полоскание хлоргексидина может также помочь минимизировать бактериальное загрязнение места перелома. Временное частичное уменьшение с помощью фиксации проволоки может ослабить некоторую подвижность в месте перелома при сильно смещенных переломах до хирургического вмешательства. Хотя задержка восстановления перелома на короткое время не приводит к значительному увеличению частоты инфекций или осложнений, учет комфорта пациента и длительного воздействия окружающей среды требует своевременного вмешательства.Следует также отметить, что немобильные, неразмещенные или неполные переломы можно лечить с помощью тщательного наблюдения и мягкой диеты, при условии, что окклюзия стабильна и подвижность в месте перелома отсутствует.



Рис. 80.6. Сломанный мыщелок, дистально отодвинутый латеральной крыловидной мышцей. Это приводит к укороченной функциональной высоте ветви, когда жевательная мышца, медиальные крыловидные мышцы и височные мышцы притягивают сетчатку ближе к основанию черепа.Двусторонние коренные зубы действуют как точка опоры, создавая легкий контралатеральный открытый прикус.






Рис. 80.7. A: Панорамная рентгенограмма перелома симпсиса и перелома левой подмышки. B: Панорамная рентгенограмма перелома правого тела и перелома парасимфизарной области слева. C: послеоперационная панорамная рентгенограмма после открытой редукции внутренней фиксации переломов в B. Обратите внимание на расположение пластинки реконструкции вдоль нижней границы.В этом случае также использовался небольшой лаговый винт для наклонного участка перелома тела. D: аксиальная компьютерная томография умеренно смещенного перелома левой нижней челюсти. (Продолжение)





Рисунок 80.7 (продолжение) E: Корональная КТ латерально-смещенного правого подмышечного перелома.


Закрытое Сокращение


Многие благоприятные переломы у взрослых пациентов можно лечить путем закрытого сокращения с помощью дугообразных стержней, костных винтов или других средств межчелюстной фиксации (IMF).От четырех до шести недель IMF обычно считается подходящим для симфиза, угла и тела. Существуют значительные различия среди экспертов в отношении продолжительности IMF для переломов мыщелков, чтобы оптимизировать подвижность мыщелков при достижении костного сращения. Более длительные периоды IMF (от 4 до 6 недель) были связаны с плохой амплитудой движений, анкилозом в ВНЧС, атрофией мышц и потерей открытия межжелудочковой кости (6). Тем не менее, многие переломы мыщелкового сустава успешно устраняются закрытыми методами (7).Методы закрытого сокращения до сих пор широко используются при переломах у детей с развивающимся зубным рядом и при неподвижных переломах без смещения. Показания к закрытому сокращению широко варьируются; однако закрытые методы следует использовать для случаев, когда открытое сокращение является ненужным или противопоказанным.

Открытое сокращение


Таблица 80.2 суммирует варианты лечения для открытого сокращения с внутренней фиксацией (ORIF) для переломов нижней челюсти у взрослых пациентов в зависимости от места перелома.Внутренняя фиксация может быть классифицирована как жесткая (пластины для реконструкции, винты с задержкой), полужесткая (минипластины) или нежесткая (межкостная проволока). Большинство жестких и полужестких методов устраняют необходимость использования послеоперационного IMF, и окклюзия может быть направлена ​​послеоперационными зубными эластиками при необходимости. Это особенно важно для пациентов с эпилепсией, диабетом, алкоголизмом, психическими расстройствами или тяжелой инвалидностью, которые могут не переносить МВФ. Классическим показанием для открытой редукции и жесткой внутренней фиксации является неспособность уменьшить или стабилизировать перелом с помощью закрытой техники.Другие показания включают в себя связанные переломы средней зоны лица, связанные переломы мыщелков, IMF либо противопоказан, либо невозможен, чтобы исключить потребность в IMF для комфорта пациента и для облегчения возвращения пациента на работу или другие виды деятельности. Основные принципы жесткой внутренней фиксации включают точное анатомическое сокращение, стабильную внутреннюю фиксацию, раннюю мобилизацию и бережное обращение с тканями с сохранением сосудисто-нервного снабжения. Применение соответственно стабильной фиксации варьируется в зависимости от места и тяжести перелома.Внутренняя фиксация - это применение достаточного количества оборудования для предотвращения перемещения через место перелома во время работы; однако, это не обязательно жесткая внутренняя фиксация во многих ситуациях. Таким образом, концепция несущей нагрузки и фиксации распределения нагрузки заслуживает пересмотра. Несущая фиксация - это применение оборудования достаточной жесткости, чтобы противостоять всем функциональным силам до тех пор, пока не будет достигнут костный союз. При лечении оскольчатых переломов нижней челюсти, атрофических переломов нижней челюсти и дефектов сегмента обычно требуется фиксация под нагрузкой.Напротив, фиксация распределения нагрузки
относится к применению аппаратного обеспечения, которое позволяет распределять функциональную нагрузку между аппаратным обеспечением и прикладными кортикальными слоями нижней челюсти после того, как достигается снижение перелома вдоль места перелома. Большинство переломов нижней челюсти адекватно лечат с помощью распределения нагрузки.






Таблица 80.2 ОТКРЫТЫЙ СНИЖЕНИЯ остеосинтеза ВАРИАНТЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ зубчатыми ПАЦИЕНТОВ


















Перелом Расположение

Orif

Симфиз и парасимфиз

Нижняя пластина и дуги

Нижняя блокирующая или разблокирующая пластина реконструкции

Нижняя блокировка или разблокировка 2.Нижняя челюсть 0 мм и верхняя граница монокортикального натяжения

Две 2,0-мм минипластины (8)

Два винта с запором (9)

Корпус

Нижняя пластина и дуги

Нижняя фиксирующая или разблокирующая пластина для реконструкции

Нижняя фиксирующая или не блокирующаяся 2,0-мм нижняя челюсть и верхняя граница монокортикального натяжения

Две 2,0-мм минипластины (8)

Многолаговой винтовой метод, если он наклонен

Угол

Одно ковких выше границ миниплатие (11)

Два Бипланарных или монопланарные минипластины (12)

Нижайшего замок или nonlocking реконструкция пластина с превосходным натяжением полосой

Рамуса и мыщелок

Один 2.0-мм минипластина

Две 1,5 / 2,0-мм минипластины


Расколотые переломы определяются как структура перелома, при котором один анатомический регион разбивается на кусочки. Острые переломы нижней челюсти были обработаны различными способами, включая закрытое восстановление, внешнюю фиксацию штифтом, внутреннюю фиксацию проволоки и ORIF с помощью систем титанового покрытия (8, 9, 10). Большинство несращений в этих переломах является результатом неадекватной иммобилизации измельченных фрагментов.Исследования показали, что удаление периостальной части во время ORIF не приводит к увеличению числа инфекций, пока фрагменты должным образом стабилизированы (9, 10). Острые переломы нижней челюсти, обработанные формальным ORIF с использованием пластинок реконструкции, демонстрируют более низкую частоту осложнений и уменьшенное время восстановления по сравнению с методами внешней фиксации штифта и закрытого восстановления (Рис. 80.8) (9, 10).
Что касается подходов к мягким тканям, аналогичные частоты осложнений наблюдались при сравнении трансорального и экстраорального сокращения переломов нижней челюсти (11).Большинство переломов нижней челюсти можно лечить с помощью трансорального доступа, который обеспечивает прямую окклюзионную визуализацию во время сокращения и внутренней фиксации, устраняет рубцы на лице и ограничивает риск повреждения лицевого нерва. Во многих случаях переломы задней части тела, угла, раны и мыщелка могут быть решены с помощью комбинированных внутриротовых и экстраоральных подходов с использованием троакаров для уменьшения внешних рубцов. Основным преимуществом экстраорального подхода является улучшенная визуализация и доступ к сложным или раздробленным переломам.Обширное измельчение или переломы в сильно атрофической нижней челюсти часто требуют внешнего подхода для надлежащего устранения перелома.




Рис. 80.8 Реконструкционные пластины (2,4 или 2,7 мм) используются при трещиноватых, разрывных и инфицированных переломах. Небольшие фрагменты могут быть уменьшены и стабилизированы с помощью более мелких (2,0 мм) пластин до применения пластины для реконструкции.


Выбор оборудования


При раздробленных, сегментарных и инфицированных переломах, когда требуется несущая фиксация, большие пластины реконструкции используют 2.Рекомендуется использовать 4 или 2,7 мм винты (рис. 80.8). Как правило, эти восстановительные пластины требуют размещения по меньшей мере трех-четырех винтов с каждой стороны трещины в пределах устойчивых участков нижней челюсти. Блокирующие восстанавливающие пластины сохраняют свою предельную нагрузку, смещение текучести и жесткость даже в том случае, когда имеет место неточное контурирование к кости, в то время как незафиксированные восстанавливающие пластины демонстрируют значительные различия в этих факторах даже при смещении кости всего на 1 мм (12).По этой причине многие в настоящее время предпочитают использовать блокирующие восстанавливающие пластины в этих ситуациях. Преимущество технологии блокировки может быть менее очевидным в схемах фиксации с распределением нагрузки, и часто достаточно неблокируемых пластин (13).
Минипластины (от 1,5 до 2,0 мм) обычно используются для восстановления перелома нижней челюсти (13 Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Похожие

Премиум Темы WordPress от Тем НЛО

Тема WordPress по темам НЛО

,