Пельвиометрия и оценка таза алгоритм – Манипуляция «Пельвиометрия и оценка таза» — Мегаобучалка

megaobuchalka.ru

Алгоритм проведения пельвиометрии.

Акушерство Алгоритм проведения пельвиометрии.

просмотров – 6793

Цель: оценить практическое умение выпускника по тазоизмерению беременной

Показания –первичное обращение в родовспомогательное учреждение беременной, при каждом поступлении в родильный стационар.

Противопоказания –нет

Возможные осложнения – нет

Ресурсы –фантом таза женщины,кушетка, одноразовое белье для кушетки, тазомер.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщинœе значение измерения таза, этапы его проведения, получите ее согласие

2. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук

3. Попросите обследуемую женщину лечь на твердую кушетку на спинœе с вытянутыми ногами, с обнаженным животом.

4. Встаньте справа от беременной лицом к ней.

5. Захватите ветви тазомера большими и указательными пальцами таким образом, чтобы кончики пальцев вплотную прилегали к пуговкам тазомера.

6. Пуговки тазомера прижмите к наружным краям передне-верхних остей подвздошной кости с той и другой стороны; расстояние между ними (d. spinarum), в норме 25-26 см.

7. После измерения d. spinarum пуговки тазомера передвиньте с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определите наибольшее расстояние (d. cristarum), в норме 28-29 см.

8. Попросите женщину сделать движение ногами, отыщите наиболее выдвигающиеся точки больших вертелов и прижмите к ним пуговки тазомера и определите d. trochanterica (в норме 30-31 см).

9. Затем попросите женщину лечь на бок, согнув нижелœежащую ногу в тазобедренном и коленном суставах, вытянув выше лежащую.

10. Пуговку одной ветви тазомера устанавите на серединœе верхне-наружного края симфиза, другой конец прижмите к крестцовой ямке, измерьте наружную коньюгату (20-21 см). Рассчитайте истинную коньюгату, вычитав из длины наружной коньюгаты 9 см.

11. Зафиксируйте цифровые данные в документах

12. При получении нормальных размеров говорите о благоприятном течении родов.

Примечание: Руки и тазомер должны быть теплыми.

medic.oplib.ru

Алгоритм выполнения манипуляции: «Измерение наружных размеров таза»

I. Подготовка к процедуре:

1. Наружная пельвиометрия проводится без перчаток. Перед исследованием получить у пациентки информированное согласие; кушетку застелить индивидуальной клеенкой и стерильной пелен­кой

2. Предложить женщине лечь на кушетку на спину, ноги выпрямить, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

3. Встать от нее справа.

II. Выполнение процедуры:

1. Взять тазомер в руки так, чтобы пуговки тазомера были между указательными и большими пальцами.

2. Пропальпировать указательными пальцами передне-верхние ости гребней подвздошных костей, прижать к ним пуговки тазомера.

3. Определить по шкале тазомера расстояние между передне-верхними остями гребней подвздошных костей (distantia spinarum -25-26 см).

4. Передвинуть пуговки тазомера до наиболее удаленных точек гребней подвздошных костей.

5. Определить по шкале тазомера расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum – 28-29 см).

6. Отыскать указательными пальцами большие вертелы бедренных костей.

7. Прижать к большим вертелам пуговки тазомера.

8. Определить по шкале тазомера расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica – 30-31 см).

9. Предложить женщине лечь на левый бок, нижнюю ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю ногу выпрямить.

10. Поставить одну пуговку тазомера на середину верхнего края лонного сочленения, а вторую – на верхний угол ромба Михаэлиса.

11. Определить расстояние по шкале тазомера от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (с. externa – 20-21 см). По с. externa можно определить величину акушерской конъюгаты по формуле с. vera =с. externa – 9 см. В норме с. vera – 11 см.

III. Окончание процедуры:

1. Полученные данные записать в соответствующую документацию.

2. Предложить беременной встать, кушетку обработать ветошью с дезинфицирующим средством в перчатках.

3. Cнять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р (по инструкции)

4. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

5. Продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Алгоритм выполнения манипуляции: «Измерение окружности живота (ож) и высоты стояния дна матки (вдм)»

I. Подготовка к процедуре:

1. Исследование производится без перчаток.

2. Получить у пациентки информированное согласие на проведение исследования.

3. Кушетку застелить индивидуальной клеенкой, стерильной пеленкой.

4. Предложить женщине лечь на кушетку на спину, ноги выпрямить, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

5. Встать от нее справа.

II. Выполнение процедуры:

1. Подвести сантиметровую ленту под поясницу женщины.

2. Зафиксировать ленту сзади на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса, спереди – на уровне пупка.

3. Определить окружность живота в сантиметрах.

4. Расположить сантиметровую ленту по средней линии живота.

5. Зафиксировать начало ленты у середины верхнего края лонно­го сочленения одной рукой.

6. Отметить ребром ладони второй руки наиболее выступающий уровень дна матки (на сантиметровой ленте).

7. Определить высоту дна матки в сантиметрах.

studfile.net

Пельвиометрия и оценка таза. Размеры таза: норма Конъюгаты в акушерстве

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Наружные размеры таза:1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.3.

Distancia trochanterica — межбугристая дистанция — расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.4. Conjugata externa — наружная конъюгата — расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.

Методика пельвиометрии

Клиническую пельвиометрию таза начинают с определения плоскости входа в малый таз, которую можно оценить клинически по ее прямому размеру. Акушерскую конъюгату вычисляют из диагональной, а последнюю измеряют при клиническом обследовании.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Диагональную конъюгату при пельвиометрии вычисляют с использованием кончика II пальца и точки, где основание указательного пальца встречается с лобком, по расстоянию от нижней границы лобкового симфиза до крестцового мыса. Акушерскую конъюгату рассчитывают путем вычитания 1,5-2 см (в зависимости от высоты и наклона лобка). Часто средний палец руки врача не может достичь крестцового мыса, т.е.

Для оценки кривизны пальпируют переднюю поверхность крестца. Обычно она имеет вогнутую форму. Уплощенная или выпуклая форма может указывать на уменьшение прямого размера таза.

Точно определить клинически прямой или поперечный размер плоскости узкой части таза при пельвиометрии невозможно, но приемлемую оценку можно получить следующим образом. Оценивают боковые стенки таза: сходятся ли они или имеют нормальную, почти параллельную конфигурацию. Для оценки выступа тщательно пальпируют седалищные ости и несколько раз делают замер между остями для приблизительного определения расстояния между ними.

Длину крестцово-остистой связки при тазовой пельвиометрии оценивают путем размещения одного пальца на седалищной ости, а другого — на середине крестца. Средняя длина составляет три поперечника пальца. Если крестцово-седалищная выемка, расположенная латеральнее связки, может вместить 2,5 кончика пальца, вероятнее всего, задняя часть узкой части полости таза имеет нормальный размер. Короткая связка предполагает наклон крестца кпереди и суженную крестцово-седалищную выемку.

В заключение пельвиометрии оценивают полость выхода малого таза, при этом кулак размещают между седалищными буграми. Расстояние, равное 8,5 см, считают адекватным поперечным размером. Задний сагиттальный размер также должен превышать 8 см. Лобковый угол определяют, размещая большой палец под каждой нижней лобковой дугой и оценивая угол, под которым они встречаются. Угол менее 90 градусов сопровождается суженным поперечным размером узкой плоскости таза и плоскости выхода малого таза.

Размеры малого таза

В полости малого таза выделяют Условно четыре классические плоскости.1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади — мысом, с боков — безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой {conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости — расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий — равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.

3-я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза,сзади крестцово-копчиковым сочлененим и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер — между внутренними поверхностями седалищных остей — равен 10 см. Эта плоскость имеет форму продольного овала.

4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади — краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см.

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

• Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) — расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.
• Анатомическая конъюгата — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).
• Поперечный размер — расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).
• Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер — расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер — расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

• Прямой размер — расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.
• Поперечный размер — расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

• Прямой размер — расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).
• Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

• Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов — 11,5 см.
• Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиметрии, которая еще недостаточно широко применяется. При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс при исследовании не достигается — это признак емкого таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме должна быть не меньше 12,5-13 см. О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу — не менее 11 см.

Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см.Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5-2 см.

При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких — минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья). Если индекс менее 14-15 см — кости считаются тонкими, если более 15 см — толстыми. О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые — задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца.

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.Угол наклона таза — это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах).

Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Показатели, измеряющие при беременности

Тазовая область, расположенные в ней мягкие ткани, сочленения и сухожилия, — это родовой путь для ребенка. Знать его особенности, параметры и возможные патологии необходимо до родов. Если упустить важные моменты, это может привести к травмам как самого плода, так и женщины.

Инструментальные измерения проводят с помощью акушерского циркуля – тазомера, включенного в перечень инструментов ОКПД (перинатальной диагностики). Полученные показатели врач вносит в медицинскую карту пациентки. Проводить измерения важно во время каждой беременности, так как с течением жизни некоторые параметры могут изменить в результате травм и первых родов.

Течение родовой деятельности сильно зависит от размеров тазовых костей. Если они широкие, происходит ускоренное родоразрешение, что опасно для женщины и может привести к разрыву мягких тканей, лонного сочленения. Однако наибольшую опасность представляет узкий таз.

Важнейшее значение при измерении наружных размеров таза имеет конъюгата. С ее помощью определяют показатель истинной конъюгаты – основного родового канала, по которому проходит тело плода, и который отвечает за возможность естественного процесса.

Дополнительный параметр для определения истинной характеристики – вычисление косой или диагональной конъюгаты. Расстояние проходит от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определить ее можно не с помощью циркуля, а при влагалищном осмотре. При нормальном тазе показатель составит 12,5-13 см. После этого нужно вычесть 1,5-2 см, чтобы узнать значение истинной окружности конъюгаты.

Существует определенная трудность при определении этого параметра. В нормальном тазу пальцами редкие врачи могут достать до мыса крестца. Поэтому, если кончик кости не чувствуется, доктор определяет таз как нормальный.

Если возникают подозрения на маленький – узкий таз, назначают дополнительное обследование на сужение выхода. Для этого женщина должна лечь на спину, раздвинуть ноги и согнуть в колене, тазобедренных суставах, а затем подвести к животу. С помощью обследования можно выявить форму лобка. При нормальных размерах показатель составит 90-100 градусов. Чтобы определить показатель самостоятельно, прикладывают ладонной стороной большие пальцы к низу лонного сочленения.

Дополнительные обследования

Если внешняя оценка таза не дает сделать точный вывод о том, большой или маленький объем таза у девушки, назначаются дополнительные обследования:

• Изучение костей с помощью рентгеновской пельвиометрии
  . Лучше всего проходить обследование в конце 3 триместра, в этот период органы плода уже достаточно сформированы, и облучение не принесет вреда. Женщина должна лежать на спине или на боку – в зависимости от того, какую часть обследуют. С помощью рентгена легко определить, какая у девушки форма крестца и других костей. С помощью линейки проводят оценку прямых и поперечных разрезов области. Также можно измерить головку плода, чтобы сопоставить данные. Если она соответствует самому узкому размеру таза, то разрешаются естественные роды по окончанию беременности.
• Ультразвуковое исследование
  . Назначают для уточнения размеров головки ребенка. С помощью УЗИ легко понять, как именно лежит малыш, нет ли тазового предлежания. Также можно установить, какой частью лица повернут плод. Если предлежание затылком – это благоприятный прогноз для естественных родов.
• Определение индекса Соловьева
  . С помощью индекса можно узнать толщину костей. Для этого измеряют мягким сантиметром лучезапястный сустав. В среднем, его величина равна 14 см. Если индекс больше, то скорее всего кости таза – массивные, а внутренние полости меньше, чем ожидается. Если кости тонкие, то тазовая область может быть больше.

Применение тазомера

Акушерский тазомер

Акушерский инструмент – тазомер – это крупный металлический циркуль из 2 изогнутых линий, который должен иметь сертификат соответствия качеству. Части соединены друг с другом подвижным механизмом. На концах расположены пуговчатые утолщения – они позволяют безопасно и комфортно проводить замер у любой женщины. Внизу, к одной из металлических бранш крепится металлическая линейка с делениями по 5 мм и нанесенными цифрами каждые 50 мм.

Существует несколько правил проведения процедуры, которых должны придерживаться гинекологи:

• когда измеряют расстояние от верхних частей остей, циркуль нужно ставить на самые отдаленные, наружные точки, где передневерхние ости крепятся к сухожилиям;
• если измеряют расстояние от гребешка до гребешка, пуговки циркуля ставят на самые дальние наружные точки;
• при измерении дистанции между вертлугами, точки ставят на самые отдаленные наружные поверхности;
• если измеряют прямой наружный показатель, женщину кладут на бок, нижнюю ногу подгибают перпендикулярно туловищу в кости и тазобедренной зоне, другая нога должна быть вытянута. Часть циркуля ставят на верхний край симфиза, а другую – на зону между 1 позвонком крестца и последним поясничным.

При выявлении сужения таза, а также при наличии врожденных или приобретенных аномалий скелета назначают дополнительные обследования.

1. Distantia spinarum — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.
2. Distantia cristarum — расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.
3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.
4. Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Крестцовый ромб

При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) — площадку на задней поверхности крестца. Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.

Обычно измеряют четыре размера таза:
три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum
— расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 — 26 см.

Distantia cristarum
— расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 — 29 см.

Distantia trochanterica
— расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 — 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa
— наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза , другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)
называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.

После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.

При нормальных размерах таза он равен 90 — 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.

Наиболее важным размером таза беременных является истинная конъюгата, т. е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее измерении. Кроме того, можно определить истинную конъюгату, вычитая из величины размеров наружной конъюгаты 9 см. Измерение можно проводить также по диагональной коньюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее выдающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследовании.

Из размера диагональной конъюгаты (12,5 — 13 см) вычитают 1,5-2 см. Число, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева — величины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) — 2 см. Существуют другие методы вычисления толщины костей таза беременных и определения истинной конъюгаты. Так, истинная конъюгата определяется по диагональной: в зависимости от высоты лонного сочленения от диагональной конъюгаты вычитается 1,5-2 см.

Существенное значение имеет угол наклона таза — угол между плоскостью горизонта и плоскостью входа в малый таз. Он измеряется специальным тазоугломером и в норме равен 55 — 60°.

Третьим приемом устанавливают предлежащую часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью акушерка рукой охватывает предлежащую часть и производит движения вправо и влево. Таким образом распознается, головка это или ягодицы, их подвижность, местоположение во входе или в более глубоких отделах малого таза, Четвертым наружным приемом уточняют расположение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз.

3) ЗадачаЖенщина, озноб, температура 38 С, скудные кровянистые выделения, пульс 90

Диагноз: воспаление матки –
послеродовый эндометрит, госпитализация

Диагностика при данной патологии:
ОАК, ОАМ, бакпосев, УЗИ

Лечение:
а/б терапия общая, на анаэробную флору, профилактика дисбактериоза, средства сокращающие матку, профилактика тромбоэмболии, осложнений, местное лечение. Контроль АД, температуры, инфекционно-токсический шок

1) Причины невынашиванияНевынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 сут от последней менструации).ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Генетическими факторами (внутрихромосомные и межхромосомные структурные изменения хромосом) обусловлены 3–6% случаев привычного невынашивания.

При изучении кариотипа супружеских пар с привычным невынашиванием у 7% выявляют сбалансированные хромосомные перестройки (чаще реципрокные транслокации), при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. При наличии подобных перестроек у одного из супругов при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, происходит утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах.

В результате формируются так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо бывает носителем тяжёлой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек варьирует от 1 до 15% (различие связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя и семейным анамнезом).

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии — синдром Ашермана, субмукозная миома матки), ИЦН.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10–16%. Частота пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%.

Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), хроническим эндометритом, а также сопутствующей ИЦН.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.

sustavrip.ru

Манипуляция «Пельвиометрия и оценка таза»

Алгоритмы выполнения акушерских манипуляций

Манипуляция «Осмотр шейки матки в зеркалах»

Техника осмотра шейки матки в зеркалах:

– Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

– Гинекологическое кресло покрывают стерильной салфеткой.

– Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

– Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

– Надевают стерильные перчатки.

– Створчатое зеркало берут в правую руку.

– Указательным и большим падьцем левой руки разводят половые губы, а

правой рукой вводят зеркало Куско в сомкнутом виде в прямом размере до середины влагалища.

– Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов влагалища, раскрывая створки, фиксируют зеркало винтом. Осматривают шейку матки, стенки влагалища.

– Развинчивают замок, выводят зеркало постепенно наружу, приоткрывая его и осматривая переднюю и заднюю стенки влагалища.

– Створчатое зеркало погружают в емкость с дез. раствором.

-Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором.

– Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

– Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

– Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

Манипуляция «Бимануальное исследование с определением срока беременности».

Бимануальное исследование выполняют беременным при взятии на учет в ранние сроки беременности, в дальнейшем – по показаниям (при угрозе прерывания беременности. Перед исследованием пациентка должна опорожнить мочевой пузырь.

Техника выполнения:

– Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

– Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной или стерильной салфеткой.

– Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

– Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

– Надевают стерильные перчатки.

– Левой рукой раздвигают половые губы.

– Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, надавливая на промежность, большой палец отводят кверху, безымянный и мизинец прижимают к ладони.

– Введенными во влагалище пальцами оценить: состояние мышц тазового дна, состояние стенок и сводов влагалища, затем оценивают состояние шейки матки (форму, консистенцию, состояние наружного зева: закрытый, открытый).

– Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут немного выше лонного сочленения и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность.

– Затем пальцы внутренней руки перемещают в правый боковой свод влагалища, а пальцы наружной руки – в правую подвздошную область и определяют состояние придатков справа.

– Затем пальцы внутренней руки перемещают в левый боковой свод влагалища, а пальцы наружной руки – в левую подвздошную область и определяют состояние придатков слева. В норме придатки не пальпируются.

– В конце исследования определить состояние внутренней поверхности костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза, оценить емкость таза, измерить диагональную конъюгату.

– Извлекают пальцы правой руки из влагалища и оценивают характер выделений: количество, цвет, запах.

– Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

– Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

– Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

Манипуляция «Взятие мазка из влагалища на флору»

Техника выполнения:

– Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

– Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной или стерильной салфеткой.

– Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

– Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

– Надевают стерильные перчатки.

– Левой рукой раздвигают половые губы.

– Правой рукой вводят во влагалище створчатое зеркало и обнажают шейку матки.

– Желобоватым зондом (шпателем, ложечкой Фолькмана) берут свободно лежащий материал из заднего (заднебокового) свода влагалища.

– Наносят материал на сухое предметное стекло в виде латинской буквы V

– Извлекают зеркало из влагалища.

– Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дез. раствором.

– Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

– Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

– Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

– Оформляется направление на исследование в клиническую лабораторию.

Манипуляция «Пельвиометрия и оценка таза»

Исследование таза проводится путем осмотра, пальпации и измерения его размеров.

Цель: диагностическая

Техника выполнения:

– Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

– Кушетку покрывают стерильной салфеткой.

-Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину,выпрямить ноги, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

– Встают справа от пациентки лицом к ней.

– Берут в руки тазомер – пуговки тазомера между указательными и большими пальцами, шкала с делениями обращена кверху.

– Указательными пальцами пальпируют опознавательные точки таза и прижимают к ним пуговки тазомера и по шкале регистрируют результат.

Измеряют четыре размера таза – три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum- расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей = 25-26 см.

Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей = 28-29 см.

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей = 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата)- расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения = 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком Y поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края.

– Предлагают пациентке встать, кушетку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором.

– Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

– Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

– Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной

конъюгаты (ИК). Для определения истинной конъюгаты из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, ИК равна 11 см, при наружной конъюгате 18 см ИК равна 9 см и т. д. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате: ИК=ДК-1,5-2 см

При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особенно на пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная – 11 см.

Для характеристики толщины костей проводят измерение окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см.

student2.ru

Измерение наружных размеров таза в акушерстве

Содержание статьи:

В комплекс манипуляций обязательного обследования беременной девушки входит пельвиометрия таза – несколько измерений параметров, включая глубину и ширину до разных точек костей и хрящей. Многие врачи проводят измерения на первом же осмотре, так как показатели помогут понять в будущем, можно ли женщине рожать естественным путем.

Показатели, измеряющие при беременности

Тазовая область, расположенные в ней мягкие ткани, сочленения и сухожилия, — это родовой путь для ребенка. Знать его особенности, параметры и возможные патологии необходимо до родов. Если упустить важные моменты, это может привести к травмам как самого плода, так и женщины.

Инструментальные измерения проводят с помощью акушерского циркуля – тазомера, включенного в перечень инструментов ОКПД (перинатальной диагностики). Полученные показатели врач вносит в медицинскую карту пациентки. Проводить измерения важно во время каждой беременности, так как с течением жизни некоторые параметры могут изменить в результате травм и первых родов.

Течение родовой деятельности сильно зависит от размеров тазовых костей. Если они широкие, происходит ускоренное родоразрешение, что опасно для женщины и может привести к разрыву мягких тканей, лонного сочленения. Однако наибольшую опасность представляет узкий таз.

Для уточнения параметров в акушерстве применяют несколько методов: ощупывание, осмотр и измерение медицинским циркулем. О строении тазовой зоны можно судить по типу ромба крестца, а также по совокупности некоторых внешних параметров. Определить размер родового хода внутри невозможно инструментально и точно, поэтому так высока важность внешних показателей. Для измерения используют несколько значений:

1. Дистанция спинарум. В норме показатель не превышает 26 см и не может быть меньше 25 см. Измеряют ширину между остями подвздошных костей, которые расположены в зоне выпирающих косточек.
2. Дистанция кристарум. Нормальные показатели составляют 28-29 см. Расстояние находится между отдаленными точками гребней подвздошных костей. Несмотря на визуальную скрытность, врач с легкостью прощупывает эту область.
3. Дистанция трехантерика. В норме параметр составляет 31-32 см. Это показатель между самыми отдаленными точками вертелов бедренных костей.
4. Конъюгата экстерна, или наружная конъюгата. Составляет в норме 20-21 см. Измерение проводят, уложив женщину на бок и согнув нижнюю ногу в тазобедренном суставе. Начинается от точки сочленения до верхнего крестцового ромба.

Важнейшее значение при измерении наружных размеров таза имеет конъюгата. С ее помощью определяют показатель истинной конъюгаты – основного родового канала, по которому проходит тело плода, и который отвечает за возможность естественного процесса.

Истинная конъюгата – наименьшая область, через которую проходит плод, если она меньше 10,5 см, то естественное родоразрешение может быть запрещено.

Дополнительный параметр для определения истинной характеристики – вычисление косой или диагональной конъюгаты. Расстояние проходит от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определить ее можно не с помощью циркуля, а при влагалищном осмотре. При нормальном тазе показатель составит 12,5-13 см. После этого нужно вычесть 1,5-2 см, чтобы узнать значение истинной окружности конъюгаты.

Существует определенная трудность при определении этого параметра. В нормальном тазу пальцами редкие врачи могут достать до мыса крестца. Поэтому, если кончик кости не чувствуется, доктор определяет таз как нормальный.

Если возникают подозрения на маленький – узкий таз, назначают дополнительное обследование на сужение выхода. Для этого женщина должна лечь на спину, раздвинуть ноги и согнуть в колене, тазобедренных суставах, а затем подвести к животу. С помощью обследования можно выявить форму лобка. При нормальных размерах показатель составит 90-100 градусов. Чтобы определить показатель самостоятельно, прикладывают ладонной стороной большие пальцы к низу лонного сочленения.

Дополнительные обследования

Если внешняя оценка таза не дает сделать точный вывод о том, большой или маленький объем таза у девушки, назначаются дополнительные обследования:

• Изучение костей с помощью рентгеновской пельвиометрии. Лучше всего проходить обследование в конце 3 триместра, в этот период органы плода уже достаточно сформированы, и облучение не принесет вреда. Женщина должна лежать на спине или на боку – в зависимости от того, какую часть обследуют. С помощью рентгена легко определить, какая у девушки форма крестца и других костей. С помощью линейки проводят оценку прямых и поперечных разрезов области. Также можно измерить головку плода, чтобы сопоставить данные. Если она соответствует самому узкому размеру таза, то разрешаются естественные роды по окончанию беременности.
• Ультразвуковое исследование. Назначают для уточнения размеров головки ребенка. С помощью УЗИ легко понять, как именно лежит малыш, нет ли тазового предлежания. Также можно установить, какой частью лица повернут плод. Если предлежание затылком – это благоприятный прогноз для естественных родов.
• Определение индекса Соловьева. С помощью индекса можно узнать толщину костей. Для этого измеряют мягким сантиметром лучезапястный сустав. В среднем, его величина равна 14 см. Если индекс больше, то скорее всего кости таза – массивные, а внутренние полости меньше, чем ожидается. Если кости тонкие, то тазовая область может быть больше.

Несколько десятилетий назад узкий таз мог оказаться настоящей мукой для женщины. С развитием современных диагностических процедур решить проблему можно еще до беременности.

Применение тазомера

Акушерский тазомер

Акушерский инструмент – тазомер – это крупный металлический циркуль из 2 изогнутых линий, который должен иметь сертификат соответствия качеству. Части соединены друг с другом подвижным механизмом. На концах расположены пуговчатые утолщения – они позволяют безопасно и комфортно проводить замер у любой женщины. Внизу, к одной из металлических бранш крепится металлическая линейка с делениями по 5 мм и нанесенными цифрами каждые 50 мм. С помощью этого инструмента акушер точно определяет необходимые показатели. Из-за изогнутых металлических дуг акушерский тазомер удобно ставится на нужные точки и не соскальзывает.

С помощью циркуля проводят измерение точек тела – выступов костей. В ходе процедуры специалист должен учитывать жировой слой, иначе данные могут оказаться неверными. Сложнее всего работать с пациентками, у которых диагностировано ожирение.

Существует несколько правил проведения процедуры, которых должны придерживаться гинекологи:

• когда измеряют расстояние от верхних частей остей, циркуль нужно ставить на самые отдаленные, наружные точки, где передневерхние ости крепятся к сухожилиям;
• если измеряют расстояние от гребешка до гребешка, пуговки циркуля ставят на самые дальние наружные точки;
• при измерении дистанции между вертлугами, точки ставят на самые отдаленные наружные поверхности;
• если измеряют прямой наружный показатель, женщину кладут на бок, нижнюю ногу подгибают перпендикулярно туловищу в кости и тазобедренной зоне, другая нога должна быть вытянута. Часть циркуля ставят на верхний край симфиза, а другую – на зону между 1 позвонком крестца и последним поясничным.

При выявлении сужения таза, а также при наличии врожденных или приобретенных аномалий скелета назначают дополнительные обследования.

Инструментальная диагностика внутренних и внешних размеров таза с помощью рентгена, УЗИ, тазомера и влагалищного осмотра – единственный реальный метод, с помощью которого можно получить показания к кесареву сечению, если отсутствуют показания или противопоказания по другим органам.

nogostop.ru

Пельвиометрия – Акушерство и гинекология

Пельвиометрия – оценка размеров таза. Размеры, которые можно оценить клинически, определяют во время первого посещения врача, т.е. проводят скрининг видимых сужений таза.

Тем не менее, некоторые акушеры-гинекологи предпочитают дожидаться поздних сроков беременности, когда мягкие ткани станут более растяжимыми и проводить пельвиометрию будет более удобно, а результаты будут точнее.

Методика пельвиометрии

Клиническую пельвиометрию таза начинают с определения плоскости входа в малый таз, которую можно оценить клинически по ее прямому размеру. Акушерскую конъюгату вычисляют из диагональной, а последнюю измеряют при клиническом обследовании.

Диагональную конъюгату при пельвиометрии вычисляют с использованием кончика II пальца и точки, где основание указательного пальца встречается с лобком, по расстоянию от нижней границы лобкового симфиза до крестцового мыса. Акушерскую конъюгату рассчитывают путем вычитания 1,5-2 см (в зависимости от высоты и наклона лобка). Часто средний палец руки врача не может достичь крестцового мыса, т.е. акушерскую конъюгату признают нормальной. Если диагональная конъюгата превышает или равна 11,5 см, прямой размер плоскости входа в малый таз также считают адекватным.

Для оценки кривизны пальпируют переднюю поверхность крестца. Обычно она имеет вогнутую форму. Уплощенная или выпуклая форма может указывать на уменьшение прямого размера таза.

Точно определить клинически прямой или поперечный размер плоскости узкой части таза при пельвиометрии невозможно, но приемлемую оценку можно получить следующим образом. Оценивают боковые стенки таза: сходятся ли они или имеют нормальную, почти параллельную конфигурацию. Для оценки выступа тщательно пальпируют седалищные ости и несколько раз делают замер между остями для приблизительного определения расстояния между ними. Длину крестцово-остистой связки при тазовой пельвиометрии оценивают путем размещения одного пальца на седалищной ости, а другого — на середине крестца. Средняя длина составляет три поперечника пальца. Если крестцово-седалищная выемка, расположенная латеральнее связки, может вместить 2,5 кончика пальца, вероятнее всего, задняя часть узкой части полости таза имеет нормальный размер. Короткая связка предполагает наклон крестца кпереди и суженную крестцово-седалищную выемку.

В заключение пельвиометрии оценивают полость выхода малого таза, при этом кулак размещают между седалищными буграми. Расстояние, равное 8,5 см, считают адекватным поперечным размером. Задний сагиттальный размер также должен превышать 8 см. Лобковый угол определяют, размещая большой палец под каждой нижней лобковой дугой и оценивая угол, под которым они встречаются. Угол менее 90 градусов сопровождается суженным поперечным размером узкой плоскости таза и плоскости выхода малого таза.

Рентгенологическая оценка полости таза

Для точной пельвиометрии и оценки таза рекомендуют магнитно-резонансную томографию (МРТ). Преимущество МРТ перед рентгеновским исследованием или компьютерной томографией (КТ) заключается в отсутствии воздействия ионизирующего излучения.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net