Остеопения недоношенных – RU2622637C1 – Способ рентгенологической диагностики остеопении (метаболической болезни костей) и раннего рахита у недоношенных детей

Содержание

возможности диагностики, лечения и профилактики

Выхаживание и ранняя реабилитация детей, родившихся недоношенными, оценка и прогнозирование психомоторного и физического развития актуальны на протяжении нескольких десятилетий, однако современное поколение неонатологов сталкивается с новыми проблемами, появление которых связано как с повышением выживаемости глубоко недоношенных детей, так и с появлением новых достижений в изучении особенностей физиологии плода и новорожденного. Одна из таких проблем, о существовании которой мы узнаем все больше и которой придается все большее значение в развитии ребенка, – это остеопения.

Остеопения недоношенных (P74.8) – метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом кальция, фосфора и витамина D и проявляемое снижением минерализации костей. Иногда в литературе для обозначения того же состояния используется термин “рахит недоношенных”.

Однако, как считают некоторые авторы, этот термин не совсем точен, поскольку рахит в большой степени связан с дефицитом витамина D, а остеопения недоношенных – с дефицитом кальция и фосфора [1, 2]. В современной литературе все чаще встречается определение “метаболическая болезнь костей”, которое включает задержку роста, остеопению и рахит [3].

Статистических данных по частоте остеопении не существует, в связи с отсутствием единых критериев установления диагноза. Теоретически все недоношенные дети, рожденные с массой тела <1500 г, могут иметь остеопению. Если говорить о результатах рентгенологических исследований, ранее было определено, что частота остеопении у детей с массой тела 1000-1500 г составляет 23-30%; у детей с массой тела менее 1000 г – до 50-55%, при этом у 10% возникают переломы [1, 3, 4]. По данным S. Viswanathan и соавт. (2013), рентгенографические признаки метаболической болезни костей определены у 31% недоношенных детей с массой тела менее 1000 г, при этом частота переломов составила 10% [5]. Остеопения чаще развивается у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией, некротизирующим энтероколитом, холестазом, у детей с задержкой внутриутробного развития, вследствие плацентарной недостаточности, а также при многоплодной беременности [1, 3, 6, 7].

В формировании кости участвуют прежде всего такие микроэлементы, как кальций и фосфор, которые встраиваются в органический матрикс – остеоид, секретируемый остеобластами, ремоделирование кости обеспечивается остеокластами. Около 99% кальция и 80% фосфора находятся в костях в форме кристаллического гидроксиапатита, в котором молярное соотношение Са2+:Р составляет 5:3.

Многие биологически активные вещества являются регуляторами обмена кальция и фосфора: 1,25(ОН)2-витамин D, паратгормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон, связанный пептид, гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, тиреоидные гормоны, эстрогены, андрогены, кортикостероиды, витамины А и С, цитокины и др. [1, 6, 8].

1,25(ОН)2-витамин D – физиологически активная форма витамина D, которая в действительности является гормоном, действующим на уровне рецепторов и генетического аппарата клетки. Как показано в настоящее время, эффекты витамина D для здоровья более многогранны, так как он влияет не только на строение костного скелета, но и на работу иммунной системы и дифференцировку клеток [9, 10]. Поступивший в желудочно-кишечный тракт или синтезированный в коже витамин D по циркуляторному руслу переносится в печень, где превращается в транспортную форму 25ОН-витамин D. Исследование сывороточной концентрации этой формы используется для оценки достаточности поступления витамина D в организм. Далее 25ОН-витамин D в почках конвертируется в 1,25(ОН)2-витамин D, действие которого заключается в стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции их в почках, минерализации кости, стимуляции функции остеобластов [6, 8]. Гидроксилирование витамина D уже сформировано на 24-й неделе гестации [1].

Физиологическая особенность внутриутробного роста плода – высокая скорость накопления кальция и фосфора в III триместре беременности, которая не встречается больше никогда на протяжении развития человека. В III триместре плод накапливает около 80% кальция и фосфора. Согласно некоторым исследованиям, кальций в III триместре накапливается со скоростью 90-150 мг/кг/сут с максимальным поступлением (150 мг/кг/сут) в период 36-38 нед беременности [6, 11, 12], по другим данным, – со скоростью 100-130 мг/кг/сут с максимальным накоплением между 32-й и 36-й неделей [13-15]. Таким образом, чем меньше срок гестации, на котором произошли роды, тем выше риск и степень последующего развития дефицита кальция и фосфора, так как обеспечить высокую скорость поступления кальция и фосфора, соответственно внутриутробной, в неонатальном периоде у недоношенных детей практически невозможно. С первых дней жизни у недоношенных детей начинаются процессы деминерализации костей, которые продолжаются, по меньшей мере, в течение первых 2 мес жизни. Этот процесс усиливается известным физиологическим явлением деминерализации костей, которое развивается с началом постнатальной жизни и протекает в течение первых нескольких месяцев жизни у доношенных детей. У недоношенных детей минерализация костей к постконцептуальному возрасту 38-40 нед остается сниженной [1, 16, 17].

Недостаточное поступление прежде всего кальция и фосфора после рождения ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в патогенезе участвует дефицит витамина D [1, 3, 6, 18]. Таким образом, практика вскармливания недоношенных детей имеет очень большое влияние на кальциево-фосфорный обмен и процессы формирования скелета. Достаточное поступление этих микроэлементов с питанием может предотвратить дальнейшее прогрессирование остеопении, а нерациональное питание приводит к тяжелым осложнениям, таким, как переломы костей.

Задержка энтерального питания и пролонгированное парентеральное питание неблагоприятно влияют на минерализацию костей. Это связано с тем, что адекватные для ребенка дозы Са2+ и Р не всегда можно ввести внутривенно, в том числе из-за имеющегося порога преципитации для этих веществ. Кроме того, растворы парентерального питания содержат алюминий. В исследовании A.B. Sedman и соавт. (1985) показано, что содержание алюминия в костях у детей, получавших парентеральное питание более 3 нед в 10 раз выше, чем в группе контроля [19].

Повышение концентрации алюминия оказывает неблагоприятное влияние на формирование костей и когнитивное развитие [3, 20].

Вскармливание необогащенным грудным молоком недоношенных детей с массой тела менее 1800 г ведет к недостаточному поступлению большинства необходимых веществ, при этом дефицит поступления кальция и фосфора составляет более 60%, а витамина D – более 97-99% от физиологической потребности недоношенного ребенка (рис. 1).

Неадекватное поступление нутриентов, в том числе кальция, фосфора и витамина D, возникает и при искусственном вскармливании недоношенных детей, если используется непредназначенное для них питание, в том числе смеси, содержащие гидролизованный белок, разработанные для доношенных детей (см. табл.1).

Для формирования костей необходима адекватная механическая стимуляция, которая обеспечивается двигательной активностью. Недостаточная двигательная активность у тяжелобольных детей на фоне длительной седации, неврологических расстройств вносит свой вклад в нарушение роста костей. Результаты ряда исследований показали благоприятный эффект кратковременных (5-10 мин в день) пассивных физических упражнений на развитие костей у недоношенных детей [6, 23, 24]. Тем не менее убедительных доказательных данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование дополнительных программ физической активности при выхаживании недоношенных детей [25].

Следует учитывать, что ряд лекарственных препаратов, широко использующихся в терапии критических состояний у новорожденных, негативно влияют на минерализацию костей. Кортикостероиды, фуросемид, метилксантины (кофеин) и гепарин нарушают накопление кальция в кости. Противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин, увеличивают катаболизм витамина D [1, 26].

Развитию остеопении способствуют длительно сохраняющийся холестаз, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, которые приводят к нарушению всасывания кальция и витамина D [6, 7]. Хроническая почечная недостаточность также может стать причиной почечной остеодистрофии [1, 15].

Генетические факторы влияют на частоту и тяжесть остеопении недоношенных. Выявлен ряд полиморфизмов определенных генов, ассоциированных с развитием метаболической болезни костей (ERa) или протектирующих ее (VDR, COLIA1) [27]. Среди материнских факторов доказанным фактором риска развития остеопении у ребенка является дефицит витамина D у беременной. Уровень 25ОН-витамина D пуповинной крови тесно коррелирует с уровнем 25ОН-витамина D сыворотки матери, составляя в среднем около 60-70% [28-31]. Отмечается негативное влияние курения матери, преэклампсии, дефицита поступления кальция с питанием и высокой физической активности в III триместре на минерализацию костей плода и ребенка [1, 32].

Недостаточная минерализация или вымывание минералов из костной ткани начинается с первой недели, однако клиническая картина остеопении первоначально может характеризоваться неспецифическими признаками, связанными с электролитными расстройствами. Наиболее типично развитие гипофосфатемии. Клиническая картина гипофосфатемии включает мышечную слабость, дыхательную и сердечную недостаточность, сердечные аритмии, дисфагию, дисфункцию лейкоцитов, инфекции, отеки, изменения со стороны ЦНС – от раздражительности до судорог и комы; внезапную смерть. В очень тяжелых случаях развиваются гемолиз, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Это обусловлено тем, что около 20% фосфора участвует в обмене углеводов, белков, находится в составе веществ – аккумуляторов энергии, фосфолипидов, фосфопротеинов, нуклеиновых кислот, нуклеотидов. Наиболее опасно снижение концентрации фосфора <0,3 ммоль/л, которое ведет к нарушению энергообмена клетки, глубокому расстройству метаболизма и мультиорганной дисфункции [8, 33, 34].

Такая клиническая симптоматика сходна с рефидингсиндромом (refeeding – возобновленное питание), который характеризуется развитием электролитных расстройств на фоне возобновления (увеличения) питания у пациента с предшествующим нутритивным дефицитом.

Наиболее существенно снижается концентрация фосфора в крови, также характерны гипокалиемия и гипомагниемия. Данные элементы необходимы для оптимального питания, в частности для усвоения 1 г белка требуется 10 мг фосфора. Рефидинг-синдром относится к потенциально летальным состояниям в случае развития тяжелых электролитных расстройств [33-35].

Изменения со стороны костной системы обычно манифестирует на 6-12-й неделе жизни и, как правило, свидетельствуют о длительно текущих нарушениях. Отмечаются недостаточная весовая кривая и задержка роста, рахитоподобные изменения костей: краниотабес, гаррисонова борозда, выступающие лобные бугры, “четки”, эпифизарные утолщения, в выраженных случаях – переломы, а также респираторная недостаточность вследствие плохого комплайенса грудной клетки [1, 2, 6].

Лабораторными признаками остеопении являются низкий уровень сывороточного фосфора, высокий уровень щелочной фосфатазы, а также гиперкальциемия и гиперкальциурия, которые сопровождают недостаточное поступление фосфора. Нижней границей сывороточного фосфора у недоношенных детей чаще принимается величина 1,3 ммоль/л [7, 15], хотя можно встретить и показатели 1,6-1,8 ммоль/л [1, 4, 16, 36]. Щелочная фосфатаза – неспецифичный показатель. Существует 3 основные ее изоформы: печеночная, кишечная и костная. Костная изоформа составляет 90%, в связи с этим повышение уровня щелочной фосфатазы может приниматься во внимание в сочетании с другими факторами.

Снижение сывороточного фосфора в сочетании с повышением щелочной фосфатазы будет иметь высокую специфичность для диагноза остеопения недоношенных.

Хотя и нормальные показатели щелочной фосфатазы не исключают остеопению [1, 18, 37]. Единых нормативов для показателя щелочной фосфатазы не существует, поскольку метод определения щелочной фосфатазы не стандартизован, и, следовательно, нормативы будут зависеть от методики и реагентов, применяемых в конкретной лаборатории.

Среди других биохимических маркеров остеопении описывают повышение концентрации остеокальцина и 1,25ОН-витамина D [1, 7].

Рентгенологические признаки остеопении появляются довольно поздно, когда минерализация уже снижена на 20-40%. Они характеризуются разрежением кости, утолщением диафизов, субпериостальными разрастаниями и переломами [1, 6] (рис. 2, 3).

Для количественной диагностики костной плотности во взрослой практике применяются различные методы денситометрии. Стандартом денситометрии во взрослой практике является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). В неонатологии этот метод пока применяется только для научных исследований, так как радиационная нагрузка, необходимость транспортировки ребенка, отсутствие программ и стандартов обследования новорожденных ограничивают его применение в клинической практике. По тем же причинам не используется на практике и количественная компьютерная томография. Для недоношенных и детей первого года жизни в настоящее время разрабатывается метод количественной ультразвуковой денситометрии (QUS или SOS) [1, 3, 16, 17, 38].

Профилактика остеопении недоношенных начинается с обеспечения адекватного содержания витамина D в организме беременной. В настоящее время определено, что дефицит витамина D широко распространен как у беременных, так и, соответственно, у новорожденных, в том числе у глубоко недоношенных детей [31, 36, 39, 40]. Потребность в витамине D при беременности, по одним данным, варьирует от 150 до 1000 МЕ/сут [1], по другим – составляет как минимум 600 с возможным повышением до 1500-2000 МЕ/сут [10]. Имеются рекомендации по скринингу беременных на дефицит витамина D и дополнительное его назначение в случае выявленного дефицита [1, 3, 10].

Практика раннего энтерального питания, уменьшения длительности парентерального питания, применения фортифицированного грудного молока или специализированной смеси для недоношенных детей приоритетна для таких детей, в том числе для профилактики остеопении недоношенных [1, 3, 6, 41].

Недоношенных детей необходимо обеспечить адекватным поступлением минеральных веществ и витаминов, в частности кальция, фосфора и витамина D. С учетом того, что к плоду поступает 90-150 мг/кг/сут кальция, а всасывание кальция в кишечнике новорожденных происходит на 50-80% (в среднем 60-65%), потребность в кальции при энтеральном питании у недоношенных детей составляет 120-200 мг/кг/сут. Наилучшее соотношение кальция к фосфору по массам считается 1,7-2:1.

В соответствии с этим и учитывая всасывание фосфора в кишечнике на 80-90%, недоношенному ребенку необходимо энтеральное поступление около 90 мг/кг/сут фосфора [12, 18, 20, 21, 42].

Заслуживает пристального внимания вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара. Для достижения “догоняющего” роста и обеспечения лучшей минерализации костей рекомендуется продолжать частично обогащать грудное молоко или применять специальные смеси “После выписки” [41, 43, 44].

Что касается обеспечения недоношенных детей витамином D, то в настоящее время нет единого мнения в отношении необходимой дозы для профилактики и лечения [3]. Также предлагается измерять уровень 25ОН-витамина D в крови, особенно в группах риска (табл. 2). Считается, что этот метаболит является показателем обеспеченности организма витамином D. Период полужизни 25ОН-витамина D в крови составляет 10-20 дней. Нормальной его концентрацией в крови принимается 25-125 нмоль/л. Хотя в последних работах нижней границей предлагается считать 50 нмоль/л [9, 31, 36, 45, 46] и даже 75 нмоль/л [10].

В одной из работ (2011) португальские ученые представили следующую практику назначения энтеральной дотации витамина D: недоношенным детям со сроком гестации 33 нед и менее при достижении энтерального питания 50% от суточной потребности в жидкости проводилась отмена парентерального витамина D и назначался витамин D внутрь в дозе 660 ЕД/сут [16]. В то же время американские коллеги считают, что недоношенным детям достаточно 400 ЕД/сут витамина D, и повышение этой дозы до 960 ЕД/сут и выше не имеет доказанного преимущества [6]. Также ирландские ученые показали, что суточная доза витамина D 400 МЕ позволяет обеспечить уровень 25ОН-витамина D в крови более 50 нмоль/л у 87% глубоко недоношенных детей к 1,5-3 мес жизни [36]. В то же время Эндокринологическое общество США считает безопасной и рекомендует для младенцев дозу не менее 400 МЕ/сут и до 1000 МЕ/сут для поддержания уровня 25ОН-витамина D в крови более 75 нмоль/л, что важно для обеспечения не только костного здоровья [10].

Недоношенным детям, которые получают полное парентеральное питание, введение кальция, фосфора и витамина D должно обеспечиваться парентерально. Парентерально недоношенному ребенку, в зависимости от скорости роста и клинического состояния, рекомендуется от 40 до 120 мг/кг/сут кальция и 31-71 мг/кг/сут фосфора с сохранением весового соотношения кальция к фосфору в пределах 1,3-1,7:1. Однако обычно обеспечивается поступление 60-90 мг/кг/сут кальция и 47-70 мг/кг/сут фосфора [7, 16, 47]. Парентеральное введение высоких доз минералов ограничено порогом выпадения солей в осадок, которое возможно при концентрации кальция выше 60 мг/100 мл, фосфора – выше 45 мг/100 мл [7, 16]. Было показано, что применение 75 мг/кг/сут кальция и 44,1 мг/кг/сут фосфора (соотношение 1,7:1) в составе парентерального питания с первых суток жизни приводит к лучшей минерализации костей у недоношенных детей, чем назначение меньших доз: 45 мг/кг в сутки кальция и 26,5 мг/кг/сут фосфора [16]. Назначение витамина D в составе парентерального питания рекомендовано с первых суток жизни в дозе 40-160 МЕ/кг/сут [1, 7] или около 200 МЕ/сут [3].

В России использование зарубежных схем парентерального назначения кальция и фосфора затруднительно, в связи с отсутствием в настоящее время в нашей стране препаратов фосфора для парентерального введения.

Среди препаратов парентерально наиболее часто используется 10% раствор кальция глюконата, в 1 мл которого содержится 9,3 мг (0,23 ммоль) кальция. Между тем введение одного только кальция, особенно в высоких дозах, опасно в связи с высоким риском развития гиперкальциемии, гиперкальциурии и гипофосфатемии.

С целью снижения риска деминерализации костей необходимо ограничить строгими показаниями использование ряда лекарств, таких, как фуросемид, кортикостероиды, кофеин, противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин; гепарин.

Особые подходы к питанию, контроль обеспеченности организма кальцием, фосфором и витамином D потребуются при пролонгированном холестазе и синдроме мальабсорбции.

В отечественной неонатологии в настоящее время возможность целенаправленной заместительной терапии кальцием и фосфором затруднительна, в связи с отсутствием зарегистрированных в РФ препаратов фосфора для парентерального введения. Назначение дополнительной энтеральной дотации этих минералов ограничено применением фортификатора грудного молока или таблетированной формы кальция глицерофосфата (в 1 г кальция глицерофосфата содержится 190 мг кальция и 146 мг фосфора). Недостаток первого заключается в том, что фортификатор может быть источником избыточного поступления белка и калорий, а недостаткки второго – таблетированная форма, плохая растворимость, оседание на соске и в бутылочке. Согласно имеющимся рекомендациям, начальная доза кальция может составлять 20 мг/кг/сут, фосфора 10-20 мг/кг/сут, максимальная – 70-80 мг/кг/сут кальция и 40-50 мг/кг/сут фосфора [15, 48]. Контроль дополнительного назначения осуществляется с учетом биохимических показателей крови и мочи.

Отдаленные последствия метаболической болезни костей у недоношенных детей мало изучены, являются предметом дискуссии и дальнейшего исследования. Возможными последствиями могут быть: миопия недоношенных, повышенная экскреция кальция с мочой, низкий рост, снижение костной плотности и общего объема костной ткани в дальнейшем [1, 37]. Однако эти последствия могут быть также в большей мере связаны с внутриутробной задержкой роста и перинатальной патологией [15].

Таким образом, проблема остеопении недоношенных в настоящее время требует пристального внимания и решения многих вопросов, начиная с разработки эффективных критериев диагностики и заканчивая организационными мероприятиями, в том числе регистрацией необходимых лекарственных средств.

Остеопения недоношенных новорожденных детей

Остеопения недоношенных новорожденных детей.

Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей

Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности. В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.

Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.

Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 [Ca5(P04)3-R], Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.

Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.

Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей

Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.

В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).

У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).

Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей

Принципы:

Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.

Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).

Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!

Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии

Внимание

Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!

Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.

Заместительная терапия

1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:

Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.

2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:

Кальция глицерофосфат:
Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
Кальция глюконат:
Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.

3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):

Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно ‘/2 молярный).
Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).

остеопения новорожденных ⋆ Педиатрия

Определение. Недоношенность существенно влияет на минерализацию костной ткани и рост костей. Нормальная кость образуется благодаря отложению минералов, преимущественно кальция (Са ) и фосфора (Р) на органической матрице (остеоиде), секретируемом остеобластами. Остеокласты играют важную роль в формировании костной ткани.

А. Остеопения недоношенных возникает в связи с недостатком и нарушенным балансом фосфора и кальция в организме недоношенных детей. Это обусловлено как недостаточным внутриутробным накоплением, так и ограниченным поступлением электролитов после рождения и подразумевает снижение количества органического костного матрикса (остеоида) и уменьшение толщины или количества трабекул и/или уменьшение толщины костного мозга. Данное состояние может быть обусловлено либо недостаточным отложением, либо увеличением резорбции органического матрикса кости.

Б. При остеомаляции наблюдается снижение минерализации органического костного матрикса, в результате чего отмечается размягчение костей и развивается рахит. Плотность костной ткани и содержание в ней минералов уменьшаются.

В. При остеопорозе наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани < 2,5 стандартных отклонений от нормы (для взрослых). Общепринятого определения остеопороза в неонатологии не существует.

Эпидемиология

Благодаря усовершенствованию питания в неонатологии, в том числе раннему его началу, изменениям молочных смесей и других клинических принципов, в настоящее время наблюдается снижение уровня остеопении. В настоящее время остео-пения чаще наблюдается у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и у недоношенных новорожденных с хроническими заболеваниями, такими как бронхолегочная дисплазия и некротизирующий энтероколит. Ранее остеопения наблюдалась у 23% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и у 55-60% с крайне низкой массой тела при рождении, составляющей < 1000 г. Этот показатель выше при грудном вскармливании (40%) по сравнению с вскармливанием молочными смесями (16% ). Переломы были зарегистрированы у 10% новорожденных с очень низкой массой тела, но, в настоящее время менее распространенны.

Патофизиология

A. Увеличение трабекулярной толщины кости и костного объема во внутриутробном периоде происходит быстрее по сравнению с развитием вне матки. После рождения рост костей связан с циклическим формированием костной ткани и костной резорбцией. В первый год рост костей происходит путем увеличения их длины и диаметра, но с уменьшением толщины коркового слоя. Однако прочность кости повышается в 3 раза. Данная адаптация происходит раньше у недоношенных детей, чем у доношенных. Способность к удержанию минералов выражена больше, чем линейный рост, что способствует уменьшению плотности костей в случае преждевременных родов. У недоношенных новорожденных минерализация костей остается ниже, чем у доношенных детей.

Б. После рождения в скелете находится около 99% Са ⁺ и 80% фосфора (Р), имеющихся в организме. Почти 80% данного состава формируется в период с 25 недель гестации и до момента родов. Эмбриональный прирост Са ⁺ и Р не происходит в случае преждевременных родов, прекращаясь с началом внеутробного развития. Кроме того, недостаточное потребление (Са и Р) в условиях усиления роста костей приводит к дефициту питательных веществ.

B. Гидроксилирование витамина D является полностью функциональным процессом на сроке гестации 24 недели. У недоношенных новорожденных уже синтезируется 1,25-дигидроксивтамин D.

Г. Генетические факторы и заболевания костей. У взрослых и у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении остео-пороз связан с полиморфизмом VDR, ER, и COLIA1 генов. У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении гомозиготные аллельные варианты ERa генотипа с низким числом тимидина-аденина [(ТА) п] связаны с высоким уровнем пири-динолинуреазной сшивкой (с увеличением костной резорбции) и развитием метаболического заболевания костей. Локусные взаимодействия между VDR и COLIA1 оказались защитными механизмами в развита забо иеваний . остей. IV. Факторы pi

Фетальные и неонатальные причины

Недоношенность и масса тела при рождении. Преждевременные роды приводят к дефициту Са²⁺ и Р. Частота развития остеопении обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Оба состояния предрасполагают к развитию у этих детей дефицита минералов при костном росте.
Практика кормления. Задержка энтерального питания, длительное применение парентерального питания, использование нефортифицированного человеческого молока, ограничение энтерального питания и мальабсорбция могут привести к минеральной недостаточности.
В человеческом молоке отмечается низкое содержание Р, при этом содержание фосфора в донорском молоке еще ниже. Длительное применение подобных продуктов может привести к низкому уровню фосфата в сыворотке крови и снижению включения органического фосфора в костный мат-рикс. Необогащенное человеческое молоко не может сравниться с запасом минералов, которые проникают через плаценту.
Лекарственные средства. При лечении недоношенных новорожденных обычно используются кортикостероиды, фу-росемид и метилксантины. Именно препараты вышеуказанных групп вызывают мобилизацию Са ⁺из костей, что приводит к снижению костного содержания минеральных веществ.
Отсутствие механической стимуляции. Рост костей требует механического раздражения. Этот механизм прерывается при преждевременных родах, ряде заболеваний, седации и параличе. У новорожденных с неврологическими нарушениями на фоне spinabifidaили артрогрипоза имеет место ограниченная подвижность и слабый рост костей.
Витамин D. У недоношенных детей отмечается недостаточная абсорбция витамина D и преобразование 25-ОН в 1,25-дигидроксивитамин D. В плаценте витамин D также преобразуется в 1,25-дигидрохолекальциферол, который играет важную роль в трансфере фосфата к плоду. Послеродовый дефицит витамина D может развиться при грудном вскармливании новорожденных без докармливания молочными смесями. Напомним, что в грудном молоке отмечается низкий уровень витамина D (25-50 МЕ/л). Существуют другие причины дефицита витамина D у недоношенных новорожденных.

а. Почечные (остеодистрофия) нарушения.

б. Лекарственные средства, такие как фенитоин и фено
барбитал, усиливают метаболизм витамина D.

в. Псевдодефицит витамина D (отсутствие фермента 1 -а гидроксилазы, трансформирующего 25-ОН в 1,25-дигидроксивитамин D тип I, или резистентность ткани к 1,25-дигидроксивитамину D тип II).

Алюминиевое отравление при проведении парентерального питания.
Нарушение всасывания витамина D и Са может возникнуть у детей с длительным холестазом и синдромом короткой кишки.

Материнские факторы

Материнский дефицит витамина D наиболее часто наблюдается в странах с низким экономическим уровнем.
Материнский дефицит витамина D часто наблюдается в Европе, особенно в зимний период года, что связано с низким содержанием минералов в костной ткани и снижением внутриутробного роста длинных костей.
Материнское курение, высокий рост, недостаточное употребление Са и повышенный уровень физической нагрузки в третьем триместре беременности являются причинами снижения внутрикостной минерализации у плода.

Употребление высоких доз магния в период внутриутробного развития, преэклампсия, хориоамнионит, плацентарные инфекции ассоциированы с развитием остеопении.
Рост заболеваемости послеродовым рахитом очевиден у детей с задержкой внутриутробного роста (хроническое повреждение плаценты может изменить транспорт фосфата).
Частые беременности и наличие плода мужского пола.
Плацентарные гормоны, в том числе эстроген, паратиреоид ные гормоны, паратгормон-связанный белок, также игра роль в развитии остеопении

Остеопения недоношенных — Лечение суставов

Остеопения недоношенных новорожденных детей.

Содержание статьи:

Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей
Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности. В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.
Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.
Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 [Ca5(P04)3-R], Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.
Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.
Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей
Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!
Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.
В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).
У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).
Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей
Принципы:
Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.
Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).
Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!
Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии
Внимание
Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!
Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.
Заместительная терапия
1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:
Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.
2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:
Кальция глицерофосфат:
Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
Кальция глюконат:
Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.
3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):
Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно ‘/2 молярный).
Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).

Source: www.sweli.ru

Почитайте еще:
Остеопения недоношенных – Информация по педиатрии
У детей с весом при рождении до 1000 г и гестацией 26-28 недель и ниже при отсутствии соответствующей профилактики развивается выраженная деминерализация костей, которая у некоторых детей может приводить к патологическим переломам.
Проявления этого синдрома в виде остеопороза костей встречаются и у детей с большим весом и большим сроком гестации, по патологические переломы трубчатых костей, обусловленные ним синдромом наблюдаются, как правило, только у детей с весом до 1000 г и гестацией меньше 29 нед.
Основные механизмы развития синдрома остеопении недоношенных можно разделить на 4 группы:
недостаточное накопление плодом кальция и фосфора и ограниченное поступлением этих элементов в раннем постнатальном периоде;
нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
избыточное выведение кальция с мочой;
ятрогенные факторы.
Возникновению синдрома остеопении недоношенных способствует внутриутробная гипотрофия, БЛД и состояния, длительно препятствующие энтеральному питанию.
Симптомы
Клиническая картина синдрома остеопении недоношенных детей состоит из двух компонентов: рентгенологических изменений пораженной кости и внешних признаков этих нарушений.
Первые проявления очагового остеопороза начинаются в возрасте 14-30 дней и затрагивают растущие зоны трубчатых костей, лопатку, позвонки, подвздошную кость. Постепенно процесс прогрессирует, к 50-80-му дню жизни захватывает область диафиза трубчатых костей и может приобретать генерализованный характер.
Следует отметить, что на обычных рентгенограммах признаки остеопороза становятся заметными, когда деминерализация кости составляет свыше 30%.
У подавляющего большинства детей, предрасположенных к этому патологическому состоянию, остеопения недоношенных внешне протекает бессимптомно и выявляется случайно на рентгенограммах груди в виде остеопороза, трещин и переломов в области ребер.
Переломы в области ребер могут возникать уже на первом месяце жизни, внешне они протекают бессимптомно и диагностируются как случайные находки на рентгенограммах легких в ми де свежего перелома или на стадии образования мозоли.
К клинически выраженным формам остеопенического синдрома относятся переломы трубчатых костей. Клиническая картина отражает степень повреждения и локализацию процесса от нежных изменений по типу надлома «зеленой веточки» в дистальных частях костей предплечья до грубого перелома бедренной кости со смещением.
Переломы трубчатых костей встречаются очень редко, особенно в настоящее время, на фоне целенаправленной профилактики остеопенического синдрома, и локализуются в основном в области плечевой кости или костей предплечья. В отношении переломов в области большеберцовой и малоберцовой кости четкой информацией мы не располагаем. Что касается перелома бедренной кости, то он встречается крайне редко, и для его развития необходимо сочетание почти всех факторов, участвующих в патогенезе остеопении недоношенных детей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Остеопения недоношенных методические рекомендации — Все про суставы

Транскрипт
1 1 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАННЕЙ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
2 2 Нозологическая группа. Ранняя анемия недоношенных детей, ЭПО-дефицитная анемия МКБ-10. Р 61.2 Определение Ранняя анемия недоношенных детей состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокрита у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни. Анемия является нормоцитарной, нормохромной с низким уровнем ретикулоцитов и эритропоэтина. Основная информация Одной из актуальных проблем выхаживания недоношенных детей является профилактика и лечение анемии. Наиболее частый её вариант — ранняя анемия недоношенных, развивающаяся в возрасте 4-6 недель у большинства детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Частота ранней анемии недоношенных, по данным разных авторов, колеблется от 16,5% до 91,3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении. Этиология Ранняя анемия недоношенных имеет полиэтиологический характер. Основные причины развития ранней анемии недоношенных: неадекватно низкая продукция эритропоэтина, быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, укороченное время жизни эритроцитов, замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А, увеличение 2,3-дифосфоглицерата, быстрый зажим пуповины, потери крови при лабораторных исследованиях, неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопотери. Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода. Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии. Патогенез ранней анемии недоношенных Основные механизмы развития анемии недоношенных: Укороченный период жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней у недоношенных новорожденных детей, по сравнению с днями у доношенных)
3 3 Гемодилюция, связанная с быстрым увеличением массы тела Переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А Низкая продукция ЭПО, низкий эритропоэз Неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода (например инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа) Потери крови при лабораторных заборах (диагностические цели) и перинатальные кровопотери Показана зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков ферментов, участвующих в образовании гемоглобина. В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей. В генезе анемии недоношенных немаловажную роль играют и дефициты многих других необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Клинические проявления ранней анемии недоношенных Ответной реакцией организма на снижение оксигенации тканей является появление клинических симптомов, наблюдающихся более чем у 50% детей с гестационным возрастом менее 34 недель, таких как: тахикардия, связанная с гиперфункцией сердечной деятельности бледность кожных покровов, объясняющаяся периферическим «шунтированием» с последующей централизацией кровообращения; тахипноэ, как проявление повышенного газообмена в легких; снижение мышечного тонуса и двигательной активности; задержка роста и плоская весовая кривая. У детей с низкой и экстремально низкой массой тела, с отягощенным течением перинатального периода ранняя анемия недоношенных принимает особенно тяжелое течение и может привести к таким последствиям, как хроническая гипоксия,
4 4 метаболический ацидоз, апноэ, бради- или тахикардия, длительное персистирование артериального протока, развитие гастроинтестинальных нарушений (некротический энтероколит, задержка эвакуации желудочного содержимого), брыжеечная гипоперфузия, бронхо-легочная дисплазия. Лабораторная диагностика Концентрации гемоглобина в пупочной крови недоношенных не отличаются значительно от таковых у доношенных. Но дальнейшее снижение концентрации гемоглобина у недоношенных детей является более ранним, быстрым и значительным по величине и находится в обратной зависимости от гестационного возраста (рис. 1). Рисунок 1. Концентрация гемоглобина у недоношенных и доношенных детей. Критерии ранней анемии недоношенных: Концентрация гемоглобина менее 110 г/л Гематокрит составляет менее 27% Низкое число ретикулоцитов менее 20% о Нормохромная, нормоцитарная Низкая концентрация ЭПО в сыворотке, при этом содержание других гемопоэтических факторов роста нормальные (ИЛ-3 и ГМ-КСФ) Эритроидные предшественники высокочувствительны к ЭПО. Постнатальные изменения показателей красной крови у доношенных детей Показатели Возраст ребенка Сутки жизни Недели Месяцы Hb, г/дл 19,4 18,6 18,7 17,6 13,9 11,2 11,4 12,0 12,1 MCV, фл 114 ( ( ( (88-125) 101 (90-112) 95 (83-107) 88 (78-98) 84 (74-77 (67-95) 87)
5 5 128) 116) 114) МСН, пг 36,6 36,7 36,2 33,6 32,5 30,4 30,4 28,1 26,4 МСНС, % 33,0 33,1 33,9 31,7 32,1 32,0 34,6 33, 34,2 Динамика содержания эритропоэтина и основные показатели красной крови у недоношенных детей Постнатальный возраст детей (день жизни) Показатели Пуповинная кровь Hb, г/л 188,0+5,0 185,8+3,6 149,7+4,5 112,0+2,9 89,3+3,7 Эритроциты, /л 6,3+0,13 5,25+0,1 4,32+0,08 3,4+0,18 2,7+0,15 Ht, % 65,0+0,7 52,5+0,9 42,3+0,89 31,07+1,2 26,25+1,2 ЭПО, мме/мл 34,4+3,2 12,4+3,7 3,16+0,44 22,4+3,4 21,4+2,9 Ретикулоциты, 21,0+4,2 12,7+1,4 5,6+0,4 11,8+2,78 14,3+2,7 Тактика лечения ранней анемии недоношенных. 1. Гемотрансфузии. Концентрация гемоглобина, при которой необходимо выполнить переливание крови, варьируется в различных странах. Было проведено небольшое число рандомизированных контролируемых исследований с целью определения оптимальных режимов переливания у новорожденных, и эти исследования часто трудно сравнить из-за различных подходов в методологии. Заместительные гемотрансфузии, применяемые в качестве стандартного метода коррекции тяжёлых форм анемии, сопряжены с высоким риском различных трансфузионных осложнений. Кроме этого переливание донорских эритроцитов потенцирует угнетение продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии. Гемотрансфузии проводят при концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита менее 0,3 л/л или сопутствующих заболеваниях. Переливают 15 мл/кг на скорости 5 мл/кг/час. Чтобы сократить количество доноров, эритоциты необходимо заготавливать от одного донора в нескольких дозах, обычно 4 по 50 мл. При необходимости повторное переливание возможно проводить из той же донорской дозы,
6 6 запечатанной в асептических условиях до суток хранения. Объем гемотрансфузии должен обеспечить подъем гемоглобина до 90 г/л. Более массивные гемотрансфузии могут затянуть процесс спонтанного выздоровления за счет угнетения эритропоэза. При наличии у ребенка с анемией тахикардии более 170 в минуту, тахипноэ более 60 в минуту или кардиомегалии на рентгенограмме (при отсутствии других причин), гемотрансфузии показаны и при более высоких (чем 70 г/л) уровнях гемоглобина (но не выше, чем 90 г/л). Из-за ограниченного количества качественных исследований, невозможно сделать надежные рекомендации относительно оптимальных показаний к переливанию у новорожденных. Необходимы дальнейшие исследования с определением ограниченной политики трансфузий у недоношенных. 2. Эритропоэтин. Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа. Используют позднюю (позже 8 дня жизни) стратегию введения рч-эпо. Раннее введение рчэпо не показано в связи с имеющимися данными об увеличении ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рчэпо, по сравнению с поздней. В обзоре Кохрейновской базы данных приведены результаты МЕТА-исследования, включающего испытания эритропоэтина с целью стимуляции эритропоэза у недоношенных детей после 8 дня жизни. Отмечено существенное повышение уровня Нt и ретикулоцитов в лечебных группах и достигнуто значительное снижение количества трансфузий (<1 переливания на ребёнка) и сокращение объёма перелитых эритроцитов (<7 мл/кг). На фоне лечения препаратами рч-эпо не выявлено осложнений (таких как, например, ретинопатия, нейтропения, гипертония), либо отягощения течения перинатального периода. Никакие исследования не сообщают об ЭПО-ассоциированных опухолях новорожденных. Нет никаких категорических данных, что ретинопатия недоношенных может быть усилена применением рчэпо. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Более физиологично введение рчэпо МЕ/кг 3 раза в неделю. Использование препарата в дозе 500 МЕ/кг/нед снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях на 75 %, в дозе 1000 МЕ/кг/нед позволяет полностью их исключить. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина не сопровождается местными и системными побочными эффектами. Лечение рчэпо проводится в условиях
7 7 специализированного стационара или дневного стационара, если позволяет общее состояние ребенка. Большинство современных мировых исследований направлены на изучение и разработку таких критериев, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рчэпо в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы. Применение высоких доз рчэпо 1500 МЕ/кг/нед не уменьшает потребность в заместительных гемотрансфузиях по сравнению с низкими дозами 750 МЕ/кг/нед у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Выбор метода лечения РАН (рчэпо или трансфузии) зависит от предпочтений и тактики клиники. Самой трудной является оценка психосоциологического бремени, наложенного на семью, связанного с потенциальным риском трансфузионной инфекции. 3.Ферротерапия. Препараты железа, применяемые с профилактической целью, не предотвращают развитие анемии у недоношенных детей. Назначение препаратов железа недоношенным новорожденным в течение первого месяца жизни не обосновано, за исключением случаев, когда назначается эритропоэтин. У младенцев, получающих рч-эпо отмечаются низкая концентрация ферритина и гипохромия эритроцитов, поэтому препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-6 мг/кг массы тела в сутки). И внутривенное, и пероральное железо одинаково восполняют дефицит ферритина и поддерживают эритропоэз. Поскольку всасывание железа в кишечнике снижено у новорожденных детей (доношенных и не доношенных), и незрелость пищеварительного тракта у недоношенных детей делает невозможным лечение пероральными препаратами железа до дня жизни, возможно введение железа (III)-гидроксид сахарозного комплекса внутривенно медленно в дозе 2 мг/кг/день или 6 мг/кг в неделю 4.Субстратное обеспечение. У младенцев, получающих рчэпо, увеличивается потребность в белке и витамине Е. В связи с участием в синтезе эритроцитов фолиевой кислоты ее дефицит также играет определенную роль в патогенезе ранней анемии недоношенных. Уровень 1 ++ Рекомендации по терапии у детей с РАН. Недоношенные дети менее 1000 граммов фактически всегда получают несколько переливаний эритроцитарной массы. Использование рчэпо у детей с РАН приводит к достоверному повышению концентрации гемоглобина и уменьшению потребности в гемотрансфузиях эритроцитной массы; нет фактически никакого эффекта на раннюю анемию у тяжелобольных детей на ИВЛ. Ранняя тактика введения рчэпо не рекомендована, так как повышает риск
8 8 Уровень 1+ Уровень 2 Уровень 2 развития ретинопатии. Сила рекомендаций A Поздний зажим пуповины приводит к сокращению анемии и переливаний крови без дальнейших отрицательных последствий и у недоношенных, и у новорожденных полного срока. Сила рекомендаций A Ограничение ятрогенной потери крови приводит к сокращению анемии и переливаний крови у недоношенных младенцев. Сила рекомендаций A, В, С Не четких данных, лучше ли ограниченная политика переливания у недоношенных новорожденных или свободная политика переливания. Сила рекомендаций A, В Течение и прогноз ранней анемии у большинства детей благоприятные. Профилактика Поздний зажим пуповины (по крайней мере через 30 секунд максимум ко 2 или 3 минуте после рождения) важен в уменьшении частоты анемии, как у недоношенных так и у новорожденных полного срока гестации. В дополнение к сокращению анемии и потребности в переливаниях крови, поздний зажим также приводит к уменьшению внутричерепных кровоизлияний (RR: 1.74; 95% — CI ) без увеличения полицитемии или гипербилирубинемии, которые потребовали бы лечения. Потеря крови у недоношенных младенцев из-за лабораторных потерь крови изменяется от 1.1 до 3.5 мл/кг/день. Для сокращения потерь крови важны микрометоды для лабораторного исследования крови. Сокращение потерь крови приводит к сокращению числа переливаний крови. Профилактические мероприятия включают своевременную санацию очагов инфекции и лечение гестозов беременных, соблюдение режима и правильности питания беременной. Важны естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери, оптимальные условия выхаживания недоношенного ребенка и предупреждение охлаждения и заболеваний, рациональное энтеральное и парентеральное питание, коррекция респираторных нарушений, минимизация ятрогенных потерь крови. С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней. Все недоношенные дети, начиная с 28-го дня жизни до 12 месячного возраста, нуждаются в назначении препаратов железа с целью профилактики поздней анемии
9 9 недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо: — при массе менее 1000 г 4 мг/кг/сут; — при массе г 3 мг/кг/сут; — при массе г 2 мг/кг/сут. При развитии поздней анемии недоношенных препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-8 мг/кг массы тела в сутки) с соблюдением всех принципов лечения железодефицитных состояний. Диспансерное наблюдение Недоношенные дети с анемией в период выраженности клинико-гематологических изменений должны наблюдаться врачом не реже 1 раза в неделю с контролем клинического анализа крови каждые дней на фоне лечения препаратами железа. При неэффективности терапии в случаях тяжелой анемии показана госпитализация.
10 10 Протокол применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения ранней анемии недоношенных Показания к применению: гестационный возраст менее 34 недель Hb<90 г/л у детей с массой тела при рождении менее 1500 г Hb<100 г/л у детей с массой тела при рождении менее 2500 г Противопоказания к применению: — применение препаратов с возможным токсическим действием на костный мозг; — гематокрит свыше 0,6; — лейкоцитоз свыше /л; — тромбоцитоз свыше /л. Сроки лечения: — начало после 8 дня от рождения; — длительность до 6 недель. Режимы дозирования: МЕ/кг однократно в неделю подкожно МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно Терапевтический режим: — на фоне лечения рчэпо необходимо дополнительно назначать внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе 5 мг/кг (предпочтительны жидкие лекарственные формы для приема внутрь) для профилактики функционального дефицита железа. Лабораторный контроль: — общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов перед началом терапии и на фоне лечения каждые 7-10 дней. Требования к результатам лечения: — конечная цель — поддержание в периферической крови уровня гемоглобина более 80 г/л, гематокрита более 0,27, отказ от гемотрансфузий; — при недостаточной эффективности рч-эпо: наличие клинических признаков анемии в виде бледности кожных покровов, плоской весовой кривой, тахикардии, тахипноэ в сочетании с лабораторными показателями — концентрация гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,27 или концентрация гемоглобина менее 76 г/л и гематокрита менее 0,24 при отсутствии выраженных клинических проявлений анемии — переливание эритроцитарной массы. Критерии отмены рчэпо терапии:
11 11 достижение концентрации гемоглобина более 100 г/л; далее контроль Hb через дней, при снижении концентрации гемоглобина менее 90 г/л до достижения возраста 4 месяцев — решение вопроса о возобновлении рчэпо терапии. Все больные подлежат диспансерному наблюдению с оценкой гематологических показателей периферической крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты) 1 раз в месяц в первом полугодии жизни и 1 раз в 3 месяца во втором полугодии. До 12 месяцев для профилактики дефицита железа показан пероральный прием препаратов железа в дозе 2-4 мг элементарного железа в сутки в зависимости от массы тела при рождении (при массе менее 1000 г 4 мг/кг/сут, при массе г 3 мг/кг/сут, при массе г 2 мг/кг/сут) или кормление обогащенными железом смесями при искусственном вскармливании.

Source: docplayer.ru

Читайте также
Рахит недоношенного ребенка: симптомы, лечение, профилактика, диагностика
Рахит — это заболевание, типичное только для детей раннего возраста, на первом году жизни, которое характеризуется снижением плотности костей. Проблемы со скелетом обусловлены снижением скорости синтеза костной ткани за счет дефицита витаминов и усвоения кальция. При рахите уменьшаются отложения кальция в хряще ростовой пластинки кости. Из-за этого костная ткань теряет прочность, деформируется. Есть много различных вариантов рахита, которые возникают у детей, но все типы основаны на недостатке определенных веществ. У недоношенных детей рахит бывает чаще и связан с недостаточным накоплением кальция и витамина D внутриутробно из-за преждевременного рождения.
Оглавление: Особенности рахита недоношенных Причины рахита Механизм развития рахита у недоношенных Признаки и симптомы рахита Диагностика рахита у недоношенных Лечение рахита недоношенных Прогноз при рахите Профилактика рахита недоношенных
Особенности рахита недоношенных
Наиболее часто рахит провоцирует дефицит витамина D. Этот тип встречается у недоношенных младенцев и детей, рожденных в срок, что является результатом недостатка солнечного света и витамина D в их рационе. Недостаток витамина D не очень распространен в наши дни, поэтому чаще всего встречаются у детей, находящихся на грудном вскармливании (в грудном молоке его мало) и имеющих ограниченное воздействие солнечного света. У недоношенных детей может развиваться рахит в период новорожденности, что приводит к самопроизвольным переломам, нарушению роста и дыхательной недостаточности. Неонатальный рахит обычно наблюдается в течение первых 8-10 недель жизни и диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки. На рентгенограмме ребра могут быть сломаны или просто размягчены, что приводит к тому, что ребра формируются неправильно и деформируются.
У недоношенных детей с нарушениями всасывания в тонкой кишке, расстройствами функции гепатобилиарной системы или желудочно-кишечными расстройствами может возникать рахит с дефицитом витамина D. Операции на кишечнике также провоцируют рахит, уменьшая минерализацию костей.
Дефицит витамина D также возникает у младенцев с неонатальным гепатитом, билиарной атрезией, заболеваниями печени, при проведении противосудорожной терапии. У пациента с почечной остеодистрофией может развиться рахит из-за дефицита витамина D.
Причины рахита
Важно
Поражение костей является общепризнанной проблемой у недоношенных детей. Оно имеет различные названия — остеопения, остеопороз, гипоминерализация, аномальная минерализация, деминерализация или рахит недоношенных.
Нет термина, который идеально подходит для состояния, которое охватывает различные нарушения, начиная от слабой минерализации до явного яркого рахита с переломами. Хотя граница между двумя состояниями может быть размыта, остеопению следует использовать для определения степени снижения минерализации скелета от легкой до тяжелой степени при сравнении со скоростью роста младенца, тогда как рахит должен выставляться в случаях, когда выявлены определенные радиологические особенности рахита в метафизах длинных костей с переломами или без них.
Классический рахит вызван недостатком витамина D, а другие факторы только способствуют возникновению болезни. Основными факторами-провокаторами являются соотношение и количество кальция и фосфора, имеющихся в организме, скорость и рост недоношенного малыша, а также способность кожи поглощать ультрафиолетовое излучение.
Обратите внимание
Витамин D имеет три различные формы: эргокальциферол, холекальциферол и дигидро-эргокальциферол. Следовательно, эти витамины поступают из питания и от солнечного света, если малыш получает недостаточно различных форм витамина, он может быть подвержен риску развития рахита.
Механизм развития рахита у недоношенных
Изменения скелета у недоношенных детей обычно многофакторные. Тем не менее, неадекватное потребление кальция или фосфора является основным фактором, хотя дефицит витамина D, нарушение всасывания его в кишечнике, дефицит меди, высокая кислотная нагрузка и хроническая диуретическая терапия могут быть причинами рахита. Основная минерализация скелета происходит в течение последнего триместра внутриутробной жизни. Максимальное накопление кальция в костях в сроки между 26 и 36 неделями беременности. Грудное молоко и большинство стандартных детских смесей не содержат достаточного количества кальция и фосфора, чтобы позволить недоношенным детям накапливать эти элементы с внутриутробной скоростью, даже если весь кальций и фосфор будет поглощен и сохранен. Зрелое грудное молоко содержит 24-34 мг кальция и 11-16 мг фосфора на 100 мл. Эти цифры не отличаются существенно в молоке матерей недоношенных младенцев. Исследования метаболического баланса у недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком, показывают, что всасывание кальция находится в диапазоне 60-80%, тогда как поглощение фосфора составляет около 90%.
В результате недоношенные дети, которые получают от 150 до 200 мл грудного молока на кг в день, получают только 25-30 мг кальция, а также 20-25 мг фосфора на кг в день, что соответствует 15-20% кальция и 30-35% накопления фосфора у плода в утробе матери. Проблема в том, что у недоношенных детей, вскармливаемых человеческим молоком, запас фосфатов особенно ограничен, так что низкое потребление фосфора не может удовлетворить потребности быстрого роста мягких тканей и скелета. В этих условиях развивается синдром дефицита фосфора с нормальным или высоким сывороточным кальцием и потерями его с мочой. Таким образом, развивается рахит недоношенных. Когда потребление фосфора неадекватно, запасы в плазме падают, а фосфор выводится из скелета. Кальций нельзя использовать для роста костей при отсутствии фосфора, он «теряется» с мочой. Зачастую даже достаточное поступление витамина D полностью не решает проблему.
Признаки и симптомы рахита
Частота возникновения рахита у недоношенных составляет около 32% для детей с весом при рождении менее 1500 г. У недоношенных детей с весом при рождении ниже 1000 г обнаруживается остеопения в 92% случаев соответственно. Остеопения или явный рахит чаще встречаются у недоношенных детей, которых кормят грудным молоком или соевым молоком, чем у тех, кто вскармливается детскими смесями для недоношенных. Большинство исследований показывают, что серьезные метаболические заболевания костей связаны с очень низким весом при рождении (менее 1000г) или тяжелой незрелостью (менее 28 недель беременности).
Среди ключевых признаков рахита можно выделить:
ослабление, размягчение и деформацию костей;
слабость, раздражительность, вялость ребенка;
младенцы могут страдать дыхательной недостаточностью.
Клинические признаки, такие как краниотабес (изменение формы черепа), рахитические четки на ребрах (шарообразные утолщения), дыхательная недостаточность и переломы ребер ненадежны и очень трудно выявляются у недоношенных детей.
Диагностика рахита у недоношенных
Диагностика неадекватной минерализации костей у недоношенных детей проводится по различным критериям, включая клинические признаки, рентгенологические данные, состояние костной минерализации, анализы крови, включая исследования минерального баланса.
Самый эффективный способ диагностировать рахит — это оценка рентгеновских снимков костей. Ранние стадии заболевания будут заметны в дистальных концах лучевой и локтевой кости. Основными изменениями является разрежение кости, снижение ее плотности. Как правило, структура кости четко определена, однако при рахите она становится размытой и теряется в плотности мягких тканей соседнего хряща. Плоские кости, такие как череп или грудина, могут иметь пониженную плотность и деформации, истончение.
Рентгенологические характеристики рахита у недоношенных детей зависят от серьезности и продолжительности нарушения минерализации. Предложена полезная и простая классификация рентгеновских изменений, наблюдаемых на рентгенограмме запястий и лодыжек с однократным просмотром, выполненные через 5 и 10 недель после родов.
Лечение рахита недоношенных
Основное лечение рахита — терапия витамином D. Одним из видов лечения является однодневная терапия — болюсная, которая представляет собой одну большую дозу витамина D. Она применяется у малышей с выраженным дефицитом витамина D. Ответ на лечение обычно составляет от 5 до 7 дней. Ежедневные дозы витамина D совместно с кальцием также могут применяться для лечения рахита.
Лечение рахита и коррекция уровня кальция и фосфора у младенцев, которые питаются грудным молоком, устраняет нарушения минерализации костей. Тем не менее, значительное улучшение удержания кальция и фосфора, а также содержания минеральных веществ в костях наблюдается только у недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком с добавлением как кальция, так и фосфора в соответствующем соотношении от 1,5: 1,0 до 2,0: 1,0. Содержание минеральных веществ в большинстве детских смесей выше, чем в материнском молоке. Исследования метаболического баланса показали, что фосфор обычно хорошо усваивается в диапазоне 75-95%. У недоношенных детей на искусственном вскармливании всасывание кальция, как правило, ниже, чем из грудного молока, составляя около 10-20%. Скорость усвоения кальция зависит от ряда факторов включая гестационный и постнатальный возраст, наличие витамина D, количество и качество жира в рационе, потребление лактозы и состояние кишечного всасывания.
Важно
В последнее время были созданы детские смеси специально для недоношенных детей. Они обычно содержат большее количество минералов, чем стандартные смеси для детского питания и легко усваиваемый жир, такой как триглицериды со средней длиной цепи. Это помогает в лечении рахита.
Прогноз при рахите
Почти все дети полностью излечиваются после проведенной терапии, но в некоторых тяжелых случаях могут быть остаточные деформации. Ребенок может иметь выраженные деформации костей, искривление ног с схождением или расхождением коленей (О- или Х-образные ноги), патологические переломы или саблевидные голени. Большинство пролеченных детей с рахитом будут жить нормальной и полноценной жизнью. Основным аспектом, который необходимо учитывать, является причина возникновения витаминного дефекта, и тогда болезнь можно будет точно и эффективно лечить. Прогноз для пациентов с рахитом благоприятный, если их своевременно лечить.
Профилактика рахита недоношенных
Лучшее лечение рахита недоношенных — это профилактика путем раннего выявления детей с высоким риском и обеспечения того, чтобы они получали наилучшее из возможного питания. Недоношенные дети подвержены риску рахита из-за недостаточного накопления кальция и фосфора до рождения.
Если детей не лечить, это заболевание может привести к переломам, рахитическим изменениям и более низкому росту в пожилом возрасте.
Дети, родившиеся до 28 недель беременности, подвержены наибольшему риску остеопении, которая обычно диагностируется в возрасте 2–4 месяцев. Поэтому недоношенным детям следует давать смесь или грудное молоко, обогащенное кальцием (200–230 мг / кг в день), фосфором (110–123 мг / кг в день) и витамином D (400 мг / день) для нормального роста костей.
Обратите внимание
Лечебные смеси для недоношенных детей или обогащенное грудное молоко следует принимать до тех пор, пока младенцу не исполнится 6 месяцев, или скорость его роста не окажется в пределах нормы.
Длина тела и вес должны тщательно контролироваться, наряду с измерениями кальция, фосфора и щелочной фосфатазы каждые 1-4 недели, в зависимости от роста.
Ежедневные пассивные упражнения с массажем увеличивают минеральную плотность кости у недоношенных детей, рекомендуются упражнения на растяжение, сгибание и широкий диапазон движений для верхних и нижних конечностей, стараясь избегать движений, которые могут вызвать перелом или стресс у ребенка.
Парецкая Алена, врач-педиатр, медицинский обозреватель