Нестабильность пдс: Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента – лечение, симптомы, причины, диагностика

Содержание

Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента - лечение, симптомы, причины, диагностика

Позвоночно-двигательный сегмент — это термин, обозначающий функциональную единицу позвоночника для определения нарушений кинематических свойств позвоночного столба.

ПДС комплектуется из двух позвонков, которые соединены друг с другом диском, связками, мышцами (особенное значение имеет межпозвонковый диск, позволяющий амортизировать нагрузки и удары ). Фасеточные суставы позволяют иметь определенный диапазон движений между позвонками. В боковых отделах позвоночного сегмента через фораминальные отверстия проходят кровеносные сосуды и нервные корешки. Двигательные свойства позвоночника зависят от деятельности множества ПДС.

Нарушения функции ПДС возможно в виде нестабильности или в виде блокады.При сегментарной нестабильности возникают условия для избыточного объема движений, что может приводить к появлению болевого синдрома и нередко к компрессии нервных образований.При блокаде же сегмента происходит резкое уменьшение движений между позвонками. Но при этом одновременно происходит увеличение объема движений в соседних сегментах, что является компенсаторной реакцией позвоночника и позволяет сохранить необходимый объем движений в позвоночнике. То есть в том и другом случае появляется нестабильность ПДС. С точки зрения биомеханики нестабильность ПДС означает потерю способности сегмента сохранять физиологическое положение позвонков по отношению друг к другу, то есть избыточное смещение вышележащего позвонка в горизонтальной и боковых направлениях относительно нижележащего позвонка.Нестабильность ПДС может быть обусловлена как патологическими процессами в межпозвонковом диске и фасеточных суставах, так и быть обусловлена слабостью мышечно-связочного аппарата различного генеза. Наиболее часто нестабильность обусловлена все же дегенеративными изменениями в диске -уменьшение высоты диска амортизационных функций диска приводит к увеличению амплитуды движений в вышележащем сегменте ( дискогенная нестабильность). Возникает S образная динамическая деформация заинтересованной области позвоночника и соответственно избыточная нагрузка на фасеточные суставы и связочный аппарат. Мышечный аппарат имеет большое значение в развитии нестабильности так, как хорошо развитые мышцы спины ( особенно глубокие ) позволяют компенсировать избыточную подвижность при нестабильности. Но длительный болевой синдром приводит к тому, что человек начинает ограничивать как объем, так и амплитуду движений туловища, что в итоге приводит к гипотрофии мышц и дальнейшему прогрессированию нестабильности .Человек совершает движения по такой траектории, которая позволяет избегать болевых проявлений и со временем возникает патологический двигательный стереотип движений.Соответственно мышцы, которые не участвуют в движении становятся дряблыми, тонус снижается и мышечная сила тоже снижается.Длительная нестабильность приводит не только к изменениям в мышцах, но и приводит к образованию костных разрастаний по краям позвонков ( остеофитов ) - это тоже своего рода компенсаторная реакция организма, с целью увеличить площадь тела позвонка . Остеофиты иногда направлены в спинномозговой канал и тогда возникают условия для спинального стеноза и компрессии спинного мозга и корешков. Различают несколько видов нестабильности позвоночника : посттравматическая, дегенеративная, послеоперационная, диспластическая. По локализации нестабильность может быть в шейном отделе, в поясничном отделе позвоночника.Нестабильность в грудном отделе практически не встречается из-за анатомической ригидности этого отдела позвоночника.

Симптомы

Симптомы зависят как от локализации нестабильности ПДС, так и степени воздействия на невральные структуры. При нестабильности в шейном отделе позвоночника основным симптомом является боль в шее, которая усиливается при физической нагрузке. Причиной болевого синдрома является перенапряжение мышц шеи, вследствие этого возникает мышечный спазм, ухудшается микроциркуляция и тонус в мышцах.Вследствие этого со временем у человека снижается возможность выполнять обычные физические нагрузки. По мере прогрессирования нестабильности и развития стеноза спинномозгового канала возникает воздействие на спинной мозг и нервные структуры и могут появиться следующие осложнения:

  • радикулопатия,
  • цервикалгия,
  • мышечно-тонические синдромы ( синдром передней лестничной мышцы,
  • синдром малой грудной мышцы,
  • плечелопаточный периартрит,
  • синдром позвоночной артерии,
  • компрессия спинного мозга, кардиальный синдром).

При локализации нестабильности в поясничном отделе появляется картина спондилолистеза. Спондилолистез развивается постепенно и вначале проявляется эпизодическим болями в пояснице, которые усиливаются после физических нагрузок и могут иррадиировать в в ноги ( особенно при наклонах туловища ). Кроме того возможно слабость в ногах, болезненные ощущения в тазобедренных суставах, бедрах,голени. Спазм мышечных групп в пояснице при нестабильности сегментов в этом отделе приводит к уменьшению объема пассивных и активных движений . Выраженность клинической симптоматики зависят от размера листеза и степени воздействия на нервные структуры.При выраженной компрессии невральных структур возникают такие клинические проявления, как парезы, гипотрофия мышц, нарушения чувствительности, вегетативные нарушения, иногда развитие синдрома конского хвоста ( сильные боли, моторные нарушения,нарушения функции мочевого пузыря, кишечника).

Диагностика

Диагностика нестабильности сегментов различных отделов позвоночника базируется на основане жалоб пациента,истории болезни, осмотра, неврологического статуса, результатов инструментальных методов исследования. Оценивается наличие деформаций, объема движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма,усиление болезненности при определенных движениях . Из инструментальных методов исследования прежде всего используется рентгенография, как стандартная, так и более информативное исследование — рентгенография с функциональными пробами. Смещение позвонка вперед или назад более 2-3 мм при проведении рентгенографии с наклоном вперед и разгибанием является признаком наличия нестабильности позвоночника.Но рентгенография позволяет визуализировать изменения только в костных структурах и при необходимости диагностики морфологических изменений в мягких тканях ( хрящевая ткань,связки, мышцы, нервные структуры ) необходима томография ( КТ или МРТ). МРТ является наиболее достоверным диагностическим методом диагностики таких изменений в позвоночника, как стеноз спинномозгового канала грыжа диска компрессия корешка и т.д. При необходимости выявления ликвородинамических нарушений возможно проведение миелографии. Применение ЭМГ необходимо при наличии компрессии периферических нервов. Лабораторная диагностика назначается при необходимости дифференциации с системными инфекционными или онкологическими заболеваниями. Диагностика позволяет определиться как с диагнозом, так и тактикой лечения (консервативное так и оперативное ).

Лечение.

Тактика лечения при нестабильности зависит от степени выраженности клинических проявлений. В начальных стадиях развития нестабильности очень хороший эффект дает лечебная физкультура( ЛФК), после снятия болевого синдрома .Дозированные физические нагрузки на тренажерах, лечебная гимнастика, плавание, ходьба помогают укрепить мышечный корсет,снять мышечный спазм и приостановить развитие дегенеративных процессов остеохондроза. При наличии болевого синдрома применяются физиотерапия, иглорефлексотерапия,медикаментозное лечение . При наличии выраженной нестабильности рекомендуется корсетирование длительностью до нескольких месяцев,но параллельно с ношением корсета необходимо ЛФК для того, чтобы не развились гипотрофии мышц. Ношение корсета помогает ограничить движения в сегменте с наличием нестабильности и позволяет мышечно-связочному аппарату восстановить свою функцию . Но иногда консервативные методы лечения оказываются не эффективными и тогда необходимо оперативная стабилизация позвонков. Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда есть клинические признаки компрессии спинного мозга или невральных структур ( парезы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, выраженный болевой синдром ). Оперативное лечение нестабильности заключается в стабилизации позвонков с использованием различных конструкций ( титановых ) и пластики с использованием костной ткани или керамики. Учитывая,что после формирования костного блока функцию сегмента на себя берут соседние сегменты,большое значение имеет ранняя реабилитация с целью усиления мышечного корсета. Хорошая реабилитация позволяет не только восстановить функцию позвоночника, но и является профилактикой развития нестабильности ПДС в будущем.

Диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.здеева, B.A. Copoкoвикoв, A.A. HeMapoB

ДИАГНОСТИКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

Диагностика смещений поясничных позвонков является одним из наименее изученных вопросов в рентгенологии. Нестабильность — смещение позвонков — как одна из форм, дисфункции. ПДС становится причиной болевого синдрома и. последующих неврологических нарушений. Проведенное исследование у 60 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника позволило уточнить степень и. критерии нестабильности. ПДС, обосновать ее математическими расчетами на основе предложенного метода рентгенологической диагностики, нестабильности ПДС.

Ключевые слова: диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, остеохондроз

DIAGNOSTICS OF VERTEBROMOTIONAL SEGMENT UNSTABILITY AT OSTEOCHONDROSIS OF VERTEBRAL LUMBAR SEGMENT

N.A. Pozdeyeva, V.A. Sorokovikov, A.A. Nemarov

SC RRS ESSC of SD RAMS, Irkutsk

Diagnostics of lumbar vertebras displacement is one of the less studied issues of roentgenology. Unstability,

i.e. vertebras displacement, as one of the forms of vertebromotional segment dysfunction becomes the reason of pain syndrome and posterior neurological impairments. Examination, of 60 patients with, osteochondrosis of vertebral lumbar segment helped to define more precisely the degree and criteria of vertebromotional segment unstability and to substantiate it with, mathematical calculations on basis of offered. X-ray diagnostics of vertebromotional segment unstability.

Key words: diagnostics of vertebromotional segment unstability in lumbosacral segment of spine, osteochondrosis

Позвоночник является одним из наиболее сложных в анатомо-функциональном отношении отделом опорно-двигательного аппарата, в состав которого входит целый ряд разнородных по тканевому составу, анатомическому строению и функциям компонентов [1, 9, 10]

Функциональной единицей позвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент

— понятие, введенное 1ипдЬапи8 в 1930 г. Двигательный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую пару межпозвоночных суставов и связочный аппарат на этом уровне. С точки зрения биомеханики, позвоночник подобен кинематической цепи, состоящей из отдельных звеньев. Располагаясь один над другим, позвонки образуют два столба — передний, построенный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суставов. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдержать большие нагрузки в значительной мере обеспечиваются межпозвонковыми дисками, которые находятся в тесной анатомо-функциональной связи со всеми формациями позвоночника, образующими позвоночный столб [6, 7, 8, 11].

Дегенеративно-дистрофические изменения в сегментах позвоночника развиваются преимущественно в результате острых и хронических перегрузок под влиянием суммирующихся микро-

травм. Межпозвонковые диски обладают высокой прочностью и хорошо выдерживают статическую нагрузку, которая прикладывается медленно, например, ношение тяжести. Динамическая же, мгновенно приложенная, нагрузка, создающая удары большой локальной силы, как правило, ведет к различной степени компрессии тел позвонков, а также служит причиной повреждений дисков. При поражениях дисков, когда пульпозное ядро теряет свою функцию оси шарового сочленения, движения уменьшаются в объеме или блокируются, несмотря на интактность остального костно-мышечного и связочного аппарата [4, 5].

Диск препятствует не только сближению, но и отдалению тел позвонков. Эту функцию обеспечивают коллагеновые волокна пластинок фиброзного кольца, которое плотно фиксировано на хрящевом слое и в периферическом участке лимбуса. В тех случаях, когда связь между ними ослабевает, например, при дегенеративных поражениях в сегментах позвоночника, тела позвонков, не будучи прочно соединены с дисками, могут смещаться в различных направлениях [3]

Многообразие возникающих патоморфологических и патофизиологических ситуаций обуславливает и клинический полиморфизм заболевания. В патологический процесс оказываются вовлеченными различные по структуре и функциям анатомические образования [2, 4].

В оценке рентгенологической картины различных видов смещений следует обращать внимание на протяженность или степень смещения позвонка, измеряемую в миллиметрах. С этой целью нами использован дополнительный критерий — показатель нестабильности ПДС, который может иметь два значения и представлять разность (или сумму) протяженности, полученную при выполнении функциональных проб в двух взаимно противоположных направлениях. Показатель нестабильности представляет разность протяженности смещения, когда в положении обеих функциональных проб смещение позвонка происходит только в одном направлении. При маятникообразных смещениях показатель нестабильности выражается суммой протяженности смещения позвонка.

Между данными показателя нестабильности и клинической картиной существует прямая зависимость: чем выше показатель, тем больше выражены клинические проявления при смещениях позвонков. И наоборот, его нулевое значение (есть функциональный блок, а нестабильности нет) совпадает с редкими обострениями болевого синдрома и относительно удовлетворительным состоянием больного [3].

Различные виды смещений позвонков встречаются значительно чаще, чем это определяется при функциональной рентгенографии позвоночника.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности разработанного метода функциональной рентгенографии с отягощением для диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 21 до 67 лет, средний возраст составил 44,6 ± 2,19 лет. Все пациенты поступили в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН с дегенеративными заболеваниями позвоночника, с выраженным болевым синдромом. Из 60 больных 18 (30 %) человек имели грыжу диска, 9 (15 %) — грыжу диска и узкий позвоночный канал, 6 (10 %) — спондилолистез, 7 (11,7%) — рубцово-спаечный эпидурит, 20 (33,3 %) — остеохондроз.

В зависимости от пола, возраста, роста, веса больные распределены следующим образом (таблица 1).

Из таблицы видно, что по перечисленным позициям группы почти идентичны.

У пациентов группы клинического сравнения (ГКС) были использованы стандартные методы диагностики: обзорная рентгенография, функциональная спондилография. У пациентов исследуемой группы (ИГ) дополнительно к традиционным методам диагностики использовали разработанный нами метод функциональной спондилографии с отягощением.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы «Biostat»

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов исследования установлено, что для раннего выявления смещений позвонков недостаточно проводить только традиционное стандартное рентгенологическое исследование. Каким бы безупречным по качеству ни были рентгенограммы, они не могут в полной мере отразить сущность патологических изменений, особенно в начальной фазе развития. При обычном рентгенологическом исследовании остается скрытой функциональная сторона процесса, а главное, остается неясным, каково «поведение» двигательного сегмента и его важнейшего компонента — межпозвонкового диска — в условиях функциональных нагрузок?

И наконец, данные рутинной рентгенографии не всегда согласуются с начальными признаками болевого синдрома; этим можно объяснить несоответствие между результатами клинического обследования и данными рентгенографического исследования, когда клиническая картина в значительной степени опережает информативные возможности стандартного рентгенологического исследования.

Нами разработан метод функциональной спондилографии с отягощением (заявка №2006117625/14 (019184)). Исследования проводили на рентгенодиагностическом аппарате PHILIPS OPTIMUS (Германия), пациент находился в положении стоя с наклоном туловища под углом 30° и 90°, при этом пациент в обеих руках удерживал груз весом 5 кг (по 2,5 кг в каждой руке), фокусное расстояние — 100 см. Больного устанавливали боком к вертикальной стойке, фронтальная плоскость перпендикулярна, сагиттальная — па-

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, массе тела, росту

Признак Р ИГ, n = 30 ГКС,n = 30

Пол Мужчины 13 13

Женщины 17 17

Возраст (лет) > 0,5 46,4 ± 2,13 42,8 ± 2,05

Масса тела (кг) 69,5 ± 2,11 76,4 ± 2,35

Рост (см) 165,6 ± 2,09 168,4 ± 2,14

Таблица 2

Частота выявления нестабильности ПДС (%)

Функциональная спондилография (n = 30) Спондилография с применением груза весом 5 кг и наклоном туловища под углом 30° и 90° (п = 30)

30 % (n = 9) 63,3 % (п = 19)

раллельна плоскости стойки. Кассету размером 30 х 40 см устанавливали в кассетодержателе в вертикальном положении, ось позвоночника соответствовала средней линии деки. Пучок рентгеновского излучения центрировали на тело Ьш, фокусное расстояние соответствовало 100 см.

На рентгенограммах визуализировалось изменение высоты межпозвонковых дисков в передних и задних отделах в соответствии с направлением наклона туловища под углом 30° и 90°; патологическая подвижность позвоночно-двигательных сегментов в виде смещений позвонков, деформации передней стенки позвоночного канала на уровне смещения. Результаты приведены в таблице 2.

Сравнительный анализ результатов исследования эффективности методов рентгенологической диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позвоночника выявил, что наиболее чувствительным методом является метод спондилографии с отягощением, где процент верификации составил 63,3 %, при этом показатель нестабильности — 7,9 ± 2,6 мм.

Нами разработана формула определения нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте:

N = а + ЬхМ - схЬ, где N — показатель нестабильности определяемых позвоночно-двигательных сегментов; М — вес тела пациента; Ь — расстояние от остистого отростка Суп до Б:; а, Ь, с — коэффициенты линейной зависимости, полученные методом наименьших квадратов экспериментальным, расчетным путем.

Данная формула позволяет объективно определять конкретные параметры нестабильности позвоночно-двигательных сегментов у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Для пояснения вышеприведенной формулы приводим расчет критического смещения позвонков в поясничном отделе позвоночника при диагностических нагрузках. Для данного расчета были определены следующие отправные элементы:

1. Диагностические нагрузки должны быть такие, при которых смещение позвонков должно быть небольшое, но в то же время показывающее существующую болезненную подвижность позвонков поясничного отдела; главный принцип при диагностических нагрузках — не навредить.

2. Модель для расчета в силу малых смещений должна быть линейной, так как другие нелинейные модели (при большой дисперсии смещения позвонков) будут работать при травмоопасных нагрузках.

3. Критическое смещение должно рассчитываться по следующим основным параметрам: вес больного, рычаг Суп — Б].

Полученные данные были рассчитаны в программе Microsoft Excel.

Var1:Var4: L = 42,3469388 + 0,231144632*М, где L — длина от остистого отростка CVII до SI; М

— вес пациента.

Эти данные показывают достаточно высокую корреляционную зависимость между весом и расстоянием от остистого отростка CVII до SI.

Но для полного описания следует записать корреляционную зависимость между N (смещением позвонков, например, LIV — Ly) и параметрами М (вес тела) и L (расстояние от остистого отростка CVII до SI). Совокупный коэффициент корреляции можно подсчитать по формуле:

R

- 2rxyrxzryz + ryz

xy xz yz—yz = 0,7828.

1 - r.

xy

Корреляционная зависимость между N и признаками М и Ь достаточно высокая.

Исходя из полученных данных, можно записать корреляционную зависимость между N и М, Ь. Для этого была использована программная оболочка 81аИвИса.

Используемые в предлагаемой формуле значения коэффициентов а = 25,3; Ь = 0,3; с = 0,7 округлены до десятых долей и получены экспериментальным расчетным путем на основе математического анализа результатов исследований 30 пациентов.

У больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом в момент отрыва груза от пола позвоночник подвергается компрессии, эта сила амортизируется межпозвонковыми дисками, а при прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса развивается нестабильность, которую на ранних этапах возможно верифицировать с помощью спондилографии с отягощением по предлагаемому способу.

ВЫВОДЫ

1. Метод функциональной спондилографии с отягощением позволяет достоверно выявлять степень и критерии нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, при этом процент верификации составил 63,3 %.

2. Предложенная формула математического расчета помогает уточнять показатель нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и может быть использована в практической работе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника / В.А. Епифанов, И.С. Ролик, А.В. Епифанов. — М.: Медицина, 2000. — 344 с.

r

2. Клиническая биомеханика / Под ред. В.И. Филатова. — Л.: Медицина, 1980. — 200 с.

3. Мазо И.С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков / И.С. Мазо, И.Л. Тагер. — М.: Медицина, 1979. — С. 28.

4. Мелзак Р. Загадка боли: Пер. с англ. / Р. Мелзак. — М., 1981.

5. Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / А.Ю. Мушкин, Э.В. Ульрих. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 187 с.

6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский // 3-е изд., переработанное и дополненное. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С. 35.

7. Сороковиков В.А. Посттравматический синдром нестабильности позвоночно-двигатель-

ного сегмента / В.А. Сороковиков, В.В. Малышев.

- Иркутск: ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2003. -120 с.

8. Сороковиков В.А. Формирование синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и патогенетически обоснованные способы его коррекции / В.А. Сороковиков. — Иркутск, 2003. - 218 с.

9. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. — М.: Медицина, 1984. — 382 с.

10. Greenman P.E. Klinische aspekte der Funktion der Iliosacralgelenke beim Gehen / P.E. Greenman // Man. Med. — 1990. — N 28. — P. 83 — 88.

11. Pathophysiological corelates of myofascial disorders / P.E. Greenman, T. Adams, J. Behm et al. // Man. Med. — 1989. — N 27. — P. 57.

Поступила в редакцию 27.12.2006 г

Нестабильность позвоночника

Нестабильность позвоночника

Нестабильность позвоночника — это патологическая, излишняя подвижность позвонков в определенном участке позвоночного столба – позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Хотя само по себе смещение позвонков не является заболеванием и может протекать без боли, то смещение позвонков при нестабильности сопровождается болевыми ощущениями. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента приводит к механической боли и деформации позвоночника. В отдельных случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их компрессии.

 

  

 

Различают 5 видов нестабильности позвоночника:

  • Дегенеративный
  • Диспластический
  • Истмический (спондилолизный)
  • Травматический
  • Патологический

 

Основные причины, вызывающие нестабильность позвоночника:

  • Дегенеративные изменения в диске и дугоотросчатых суставов ( остеохондроз )
  • Врожденные аномалии развития, чаще в пояснично-крестцовой зоне 
  • Травмы, в том числе вывих позвонка
  • Осложнение воспалительных и онкологических заболеваний
  • Последствия оперативных вмешательств на позвоночнике
  • Слабость суставно-связочного аппарата человека
  • Неадекватные физические нагрузки

 

Нестабильность обусловлена дегенеративными процессами, происходящими в первую очередь в диске, а затем и в дугоотросчатых суставах. Вследствие дегенеративных процессов в диске уменьшается внутридисковое давление, высота диска снижается, натяжение задних и продольных связок уменьшается, повышается амплитуда сдвига вышележащего позвонка во время наклона. Следует учитывать, что истончение межпозвонкового диска развивается постепенно, в течение ряда десятков лет, и у таких людей никаких болевых ощущений нет. Но так или иначе, с возрастом нестабильность себя проявляет.

Чаще всего нестабильность позвоночника встречается в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника. 
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника принимает на себя более 25% общей нагрузки в вертикальном положении. Максимальную нагрузку испытывают L4; L5 позвонки. Поэтому наиболее часто нестабильность развивается на уровне L4- L5 и L5- S1 позвоночно-двигательных сегментов, на долю которых приходится около 95% случаев заболеваний. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника заболевание начинается с незначительных болевых ощущений, которые усиливаются после физических нагрузок. Появляется боль в пояснице, которая отдает в ноги, слабость в ногах, болезненность в тазобедренных суставах, голени, бедрах, в стопе, ползание мурашек по коже, появляется нарушение чувствительности, возможны нарушения вегетативной нервной системы. В позвоночно-двигательном сегменте, где имеется нестабильность, в большинстве случаев возникает межпозвоночная грыжа.

Шейный отдел является самой подвижной частью позвоночника. В шейном отделе мы можем совершать сгибания и разгибания, боковые наклоны, круговые и вращательные движения. И при этом сохраняется его стабильность и мобильность, т.е. способность сохранять определенные пропорции, позволяющие предохранять позвоночник от деформации, и способность совершать все вышеперечисленные движения. При нестабильности в шейном отделе позвоночника появляется боль или дискомфорт в области шеи, надплечья. В дальнейшем боль вызывает хроническое рефлекторное напряжение мышц. Перенапряжение паравертебральных мышц приводит их к истощению и переутомлению. В мышцах нарушается кровообращение, развивается гипотрофия и снижение тонуса. Это приводит к прогрессированию нестабильности. Поперечные отростки шейных позвонков имеют отверстие, создавая канал (левый и правый), в котором проходят позвоночные артерии. Позвоночные артерии участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж возникает недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Вследствие этого появляется головная боль, головокружение, “летание мушек” перед глазами, шаткость походки, иногда кратковременная потеря сознания и пр. Довольно часто наши пациенты жалуются на онемение рук, парастезии, невозможность поднять руку, боль в плече и под лопаткой.

 

 Симптомы

 

Симптомы зависят как от локализации нестабильности ПДС, так и степени воздействия на невральные структуры. При нестабильности в шейном отделе позвоночника основным симптомом является боль в шее, которая усиливается при физической нагрузке. Причиной болевого синдрома является перенапряжение мышц шеи, вследствие этого возникает мышечный спазм, ухудшается микроциркуляция и тонус в мышцах. Вследствие этого со временем у человека снижается возможность выполнять обычные физические нагрузки. По мере прогрессирования нестабильности и развития стеноза спинномозгового канала возникает воздействие на спинной мозг и нервные структуры и могут появиться следующие осложнения:

  • радикулопатия,
  • цервикалгия,
  • мышечно-тонические синдромы ( синдром передней лестничной мышцы,
  • синдром малой грудной мышцы,
  • плечелопаточный периартрит,
  • синдром позвоночной артерии,
  • компрессия спинного мозга, кардиальный синдром).

 

При локализации нестабильности в поясничном отделе появляется картина спондилолистеза. Спондилолистез развивается постепенно и вначале проявляется эпизодическим болями в пояснице, которые усиливаются после физических нагрузок и могут иррадиировать в в ноги ( особенно при наклонах туловища). Кроме того возможно слабость в ногах, болезненные ощущения в тазобедренных суставах, бедрах, голени. Спазм мышечных групп в пояснице при нестабильности сегментов в этом отделе приводит к уменьшению объема пассивных и активных движений . Выраженность клинической симптоматики зависят от размера листеза и степени воздействия на нервные структуры. При выраженной компрессии невральных структур возникают такие клинические проявления, как парезы, гипотрофия мышц, нарушения чувствительности, вегетативные нарушения, иногда развитие синдрома конского хвоста ( сильные боли, моторные нарушения,нарушения функции мочевого пузыря, кишечника).

 

Диагностика

 

Диагностика нестабильности сегментов различных отделов позвоночника базируется на основании жалоб пациента, истории болезни, осмотра, неврологического статуса, результатов инструментальных методов исследования. Оценивается наличие деформаций, объема движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма, усиление болезненности при определенных движениях.
Из инструментальных методов исследования прежде всего используется рентгенография, как стандартная, так и более информативное исследование — рентгенография с функциональными пробами. Смещение позвонка вперед или назад более 2-3 мм при проведении рентгенографии с наклоном вперед и разгибанием является признаком наличия нестабильности позвоночника. Но рентгенография позволяет визуализировать изменения только в костных структурах и при необходимости диагностики морфологических изменений в мягких тканях (хрящевая ткань,связки, мышцы, нервные структуры) необходима томография (КТ или МРТ).

МРТ является наиболее достоверным диагностическим методом диагностики таких изменений в позвоночника, как стеноз спинномозгового канала грыжа диска компрессия корешка и т.д. При необходимости выявления ликвородинамических нарушений возможно проведение миелографии. Применение электронейромиографии (ЭНМГ) необходимо при наличии компрессии периферических нервов. Лабораторная диагностика назначается при необходимости дифференциации с системными инфекционными или онкологическими заболеваниями. Диагностика позволяет определиться как с диагнозом, так и тактикой лечения (консервативное так и оперативное).

 

Лечение.

 

Тактика лечения при нестабильности зависит от степени выраженности клинических проявлений. В начальных стадиях развития нестабильности очень хороший эффект дает лечебная физкультура ( ЛФК), после снятия болевого синдрома. Дозированные физические нагрузки на тренажерах, лечебная гимнастика, плавание, ходьба помогают укрепить мышечный корсет, снять мышечный спазм и приостановить развитие дегенеративных процессов остеохондроза. При наличии болевого синдрома применяются физиотерапия, иглорефлексотерапия, медикаментозное лечение.

При наличии выраженной нестабильности рекомендуется корсетирование длительностью до нескольких месяцев, но параллельно с ношением корсета необходимо ЛФК для того, чтобы не развились гипотрофии мышц. Ношение корсета помогает ограничить движения в сегменте с наличием нестабильности и позволяет мышечно-связочному аппарату восстановить свою функцию.

Но иногда консервативные методы лечения оказываются не эффективными и тогда необходимо оперативная стабилизация позвонков. Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда есть клинические признаки компрессии спинного мозга или невральных структур (парезы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, выраженный болевой синдром). Оперативное лечение нестабильности заключается в стабилизации позвонков с использованием различных конструкций (титановых) и пластики с использованием костной ткани или керамики. Учитывая, что после формирования костного блока функцию сегмента на себя берут соседние сегменты позвоночника, большое значение имеет ранняя реабилитация с целью усиления мышечного корсета. Хорошая реабилитация позволяет не только восстановить функцию позвоночника, но и является профилактикой развития нестабильности ПДС в будущем.

Иркутский научный центр хирургии и травматологии: Нейрохирургическое отделение

Специализация:

  1. Лечение различных видов компрессионных и болевых синдромов (дегенеративно-дистрофические процессы, остеохондрозы, спондилезы, спондилоартрозы, травмы позвоночника и их последствий, опухоли и воспалительные заболевания, нестабильность ПДС, аномалии развития, сосудистые заболевания спинного и головного мозга)Лечение проводится как консервативными, так и хирургическими методами.Консервативные методы лечения: блокады, физиолечение, иглорефлексотерапия, биоэнерготерапия, баротерапия, массаж, ЛФК, медикаментозное лечение с использованием новейших лекарственных препаратов.Хирургические методы лечения: удаление грыжи диска, удаление опухоли, удаление гематомы, удаление тела позвонка, рассечение спаек, удаление невриномы корешка, удаление менингиомы спинного мозга, удаление холестеатомы спинного мозга, удаление интрамедуллярной опухоли, удаление экстраинтрамедуллярной опухоли, удаление спинно-мозговой грыжи + пластика ворот, дискэктомия, аутодерматопластика диска, стабилизация позвоночно-двигательного сегмента, вправление вывиха позвонка, пластика дефекта черепа, трепанация черепа.
  2. Лечение сколиотической деформации позвоночника – функциональные и органические (особенно III–IV) степени на фоне остеопороза, врожденных аномалии развития и уродства у детей, подростков и взрослых.

Тел. (3952) 29-03-46

Потапов Виталий Энгельсович
заведующий нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург высшей квалификационной категории, к.м.н.

В 1997 году окончил Иркутский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». Имеет сертификат по специальности «нейрохирургия» (срок действия до 10.04.2022).

Изучает проблему лечения сколиотической болезни. Защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Закономерности изменений структурных элементов позвоночного канала у больных сколиотической деформацией III–IV степени».

 

Горбунов Анатолий Владимирович
врач-нейрохирург высшей квалификационной категории

В 1981 году окончил Иркутский государственный медицинский институт по специальности «лечебное дело». Имеет сертификат по специальности «нейрохирургия» (срок действия до 03.12.2023).

Изучает проблему лечения стенозов позвоночника. Выполняет диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Опубликовано 58 печатных работ, получено 5 патентов на изобретения.

Скляренко Оксана Васильевна
врач-невролог высшей квалификационной категории к.м.н.

В 1998 году окончила Иркутский государственный медицинский университет по специальности «лечебное дело». В 1998-2000 гг. обучалась в клинической ординатуре ГИУВ по специальности «неврология». В 2003 г. окончила аспирантуру ГИУВ по специальности «нервные болезни». Имеет сертификаты по специальности «неврология» (срок действия до 28.09.2022) и по специальности «функциональная диагностика» (срок действия по 24.12.2021)

Жилина Наталья Александровна
старшая медицинская сестра высшей категории

В 1992 г. закончила Иркутское медицинское училище по специальности «фельдшер». В 2005г. закончила Иркутский базовый медицинский колледж по специальности «организатор и преподаватель сестринского дела». Имеет сертификат по специальности «сестринское дело» от 13.12.2018г. 

возможности предупреждения и лечения » Библиотека врача

ФГБУО ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра неврологии, г. Москва

В статье приводятся данные о причинах хронизации боли в спине и возможностях ее предупреждения. Наряду с более быстрым купированием боли в остром периоде, рациональной психотерапией, мерами, направленными на коррекцию кинезиофобии и неадаптивного болевого поведения с целью предупреждения хронической боли в спине, рассматриваются перспективы применения хондропротекторов. Приводятся данные двухлетнего наблюдения за пациентами, которые после участия в исследовании эффективности препарата Алфлутоп продолжали регулярно вводить данный хондропротектор или прекращали его введение. Показано, что на фоне регулярного введения Алфлутопа 2 раза в год и чаще отмечалось достоверно более низкое число обострений, чем в отсутствие применения хондропротекторов.

Боль в спине (БВС) – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60–90% и ежегодно отмечается у 25–40% населения. В большинстве случаев эпизод БВС оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособного населения она становится причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% – стойкой ее утраты. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации [1–3].

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике остеохондроз позвоночника рассматривался как универсальная причина БВС. Между тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих БВС.

Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника – весьма сложный, гетерогенный, каскадный процесс, который может протекать вариабельно. Отправной точкой его развития, как правило, становятся дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро – смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, импульсация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синувертебрального нерва. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, имеющий защитный характер и приводящий к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулопатии) и, что, быть может, еще более важно, спинномозгового ганглия. Повреждение корешка и ганглия может быть обусловлено не только их механическим сдавлением, но также воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунным процессам.

Уже на раннем этапе дегенеративного процесса постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что может приводить к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга (спондилолистезу). Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.

Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением последних, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными и отраженными болями, дистрофическими изменениями мягких тканей (сегментарным «целлюлотенопериостеомиалгическим синдромом»).

С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала. Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром.

Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса («остеохондроза») в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фас...

О.С. Левин

Сегментарная нестабильность позвоночника - Неврология — LiveJournal

... сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [1] клинических, [2] рентгенологических данных и [3] биомеханических характеристиках.

Сегментарная нестабильность позвоночника (нестабильность позвоночно-двигательного сегмента [ПДС]) - клинико-рентгенологическое понятие [которое следует отличать от гипермобильности], при котором одной из возможных причин болевого синдрома служит патологический (обычно увеличенный) паттерн движений в ПДС с трансляционным компонентом (от лат. translatio - перенос, перемещение). В 1962 г. на конференции Ассоциации ортопедов в Сан-Франциско были даны определения гипермобильности (увеличенные по амплитуде движения, без клинической симптоматики) и нестабильности с соответствующими клиническими симптомами, что очень важно с практической точки зрения, ведь не всегда сегментарное патологическое движение является причиной боли. Дегенеративное поражение диска является одной из главных причин нестабильности ПДС. Однако нарушение стабильности, безусловно, проявляется несостоятельностью всех структур ПДС, но выделить ведущий или первичный компонент не всегда возможно.

читайте также пост: Дегенерация межпозвонкового диска (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

В настоящий момент в отечественной медицинской литературе наиболее полным является определение нестабильности, включающее три существенных компонента: [1] биомеханический субстрат нестабильности - утрату способности ПДС обеспечивать физиологические перемещения позвонков относительно друг друга; [2] нарушение физиологических смещений позвонков относительно друг друга; [3] наличие типичного симптомокомплекса, основным элементом которого является зависимость интенсивности боли от нагрузки. Итоговое определение следующее: нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам патологическое состояние, ведущий признак которого - недостаточность несущей способности позвоночника, которая проявляется под действием нагрузок избыточной деформацией, патологическими перемещениями или нарастающим разрушением элементов ПДС.

Н.И. Хвисюк с соавт. (1977) на основании анализа материала, включающего данные лечения нескольких сотен больных с различными вариантами нестабильности, выделили основной симптомокомплекс нестабильности, заключающийся в отчетливой зависимости интенсивности болевого синдрома от вертикальной нагрузки на позвоночник. Он проявляется в возникновении и усилении болей тотчас после перехода пациента в вертикальное положение или через 15 - 20 минут, при этом больной вынужден лечь или разгрузить позвоночник; боли исчезают или значительно уменьшаются в горизонтальном положении и при внешней иммобилизации; боли локализуются в поясничной области, иррадиируют в одну или обе нижние конечности, нередко сопровождаются парастезиями, анталгическим сколиозом, гипертонусом мышц спины, которые также исчезают в горизонтальном положении. При этом на рентгенограммах определяют сужение межтелового промежутка, асимметричное снижение высоты дискового пространства при функциональной рентгенографии, нарушение сагиттального профиля, трансляцию (смещение), ретро-, антелистез.

Обратите внимание! Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений (гипермобильность [ГМ]), либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений (аномальная подвижность [АП]). Показателем нестабильности позвоночника является ГМ (и/или ПП) позвонков. ГМ (и/или АП) позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. ГМ (и/или АП) может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки: [1] во-первых, нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных; позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками; [2] во-вторых, нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения; [3] в-третьих, нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника; нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.

Нестабильности ПДС [пояснично-крестцового отдела позвоночника] отводится значимая роль в этиологии возникновения боли в спине. По данным некоторых авторов, более 30 % болей связаны с этой причиной. В 80-х гг. прошлого века нестабильность представлялась главным причинным аспектом боли в пояснице, возникновение которой пытались объяснить с позиции биомеханики ПДС. Однако клинически четко диагностировать данное состояние затруднительно, и утверждение о прямой взаимосвязи боли и гиперподвижности ПДС чрезвычайно спорно. Если выявлены нарушения мобильности ПДС, это говорит о его дисфункции, страдании, но не обязательно именно этот факт является причиной боли в пояснице у пациента.

Panjabi M. et al. ( 2006), например, связал хроническую боль в пояснице с микротравматизацией связок, ведущей к дисфункции мышц. Другие авторы отмечали, что длительно существующее напряжение мышц спины в большей степени обусловливает формирование болевого синдрома при нестабильности, чем увеличенная амплитуда межсегментарной подвижности.

Обратите внимание! В работах последних лет о взаимосвязи нестабильности и клинической симптоматики говорят уже более осторожно: нестабильность потенциально может быть причиной боли в пояснице, особенно ротационная. На основании биомеханических исследований делается предположение, что не увеличенная амплитуда движений, а концентрация напряжений в задних отделах фиброзного кольца как следствие патологического паттерна движений в сегменте при дегенерации межпозвонкового диска является причиной боли в спине.

В клинической практике в большинстве случаев нестабильность диагностируют по функциональным рентгенограммам («флексии - экстензии» - трансляция более 5 - 6 мм), однако техника выполнения этого исследования не стандартизирована и имеет ограничения по воспроизводимости, а диагностические критерии и рентгенологические признаки нестабильности остаются [!!!] спорными, допускающими ошибки измерения (к радиологическим признакам нестабильности можно отнести сегментарную сагиттальную, фронтальную ангуляционную [от лат. «angle» - угол] и/или трансляционную гипермобильность). Функциональная рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает большей чувствительностью для выявления аномальной подвижности ПДС. Если говорить о конкретных видах нестабильности, например ротационной, то ее практически невозможно оценить по функциональным рентгенограммам, и только с помощью методики трехплоскостной КТ можно получить значимые данные. МРТ позволяет оценить состояние мягких тканей, изменения в которых также влияют на патологическое движение в ПДС. Но при этом нет единого признака или сочетания признаков, которые были бы специфичны и четко определяли состояние «нормальный» и «нестабильный» сегмент, поэтому чрезвычайно актуальным остается вопрос о разработке алгоритма, перечня дополнительных методов исследований, необходимых и достаточных для диагностики нестабильности.

Следует отметить, что показатели стабильности не постоянны для различных сегментов и различных организмов, например, для молодого и пожилого человека показатели смещений при движении стабильного ПДС будут значительно различаться. Интересно учесть еще один биологический фактор. В проприоцептивной системе происходят возрастные изменения, и это может приводить к тому, что аномальное по амплитуде движение регистрируется как ноцептивный импульс. Таким образом, нестабильность может определяться не только амплитудой движения ПДС, но и вариантностью оценки нервной системой этого движения, которая, в свою очередь, может модифицироваться корой головного мозга, создавая взаимосвязь между биомеханическим и психологическим аспектами оценки нестабильности.

Как весомый признак, отражающий наличие сегментарной нестабильности рассматривают спондилоартрит. Pitkannen et al. (2002) определили его как предиктор передней и задней трансляционной нестабильности. При этом в 20 % случаев спондилоартрит предшествует остальным радиологическим признакам сегментарной двигательной дисфукции. Как признак сегментарной нестабильности ряд авторов рассматривает морфологические изменения красного костного мозга тел смежных позвонков, которые описаны Modic et al. (1988). Также к радиологическим признакам нестабильности можно отнести вакуум-феномен, тракционные шпоры, «черный» диск, изменения замыка тельных пластинок тел смежных позвонков, изменения дугоотростчатых (фасеточных) суставов, трехплоскостную деформацию ПДС, дегенеративный спондилолистез, сколиоз de novo, центральный стеноз позвоночного канала, дегенерацию фасеточных суставов.



читайте также пост: Modic changes 1 - значимая проблема в вертебрологии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

читайте также пост: МРТ-визуализация возрастных изменений костного мозга тел позвонков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Обратите внимание! Только сочетание нескольких методик комплексной объективной оценки обеспечит достаточное количество данных для точной диагностики нестабильности (выявление объективных диагностических критериев и клинически значимых симптомов труднодостижимо вследствие мультифакторности нестабильности; на практике очень трудно применить прямую нагрузку к структурам позвоночника, чтобы непосредственно измерить степень мобильности ПДС). Возможно, разработка стандартов применения внешней нагрузки или амплитуды движений для оценки степени смещения структур на рентгенограммах, создание алгоритма для клинико-рентгенологической диагностики сегментарной нестабильности будет полезным для практического врача.

Поскольку все составляющие причины и механизмы механической боли в спине пока не определены, оптимальный метод ее лечения, несмотря на более чем 100-летнюю историю этого вопроса, дискутабелен. С практической точки зрения важно диагностировать тип нестабильности и классифицировать ее по характеру смещения, чтобы с учетом распределения биомеханических нагрузок в сегменте решить вопрос о необходимости стабилизации и применить ее определенный вид. Frymoyer и Krag (1986), основываясь на знаниях закономерностей течения дегенеративного процесса и биомеханических свойств ПДС, выделили следующие типы нестабильности: ротационную, трансляционную, ретролистез, постхирургическую. Авторы считают, что антиторсионную фиксацию фасеток нужно применять при ротационной нестабильности, межтеловую стабилизацию - при трансляционной, спондилодез в положении флексии - при ретролистезе. Однако утверждения имеют характер рекомендаций, не доказанных в соответствующих исследованиях.



подробнее в статье «Сегментарная нестабильность позвоночника: нерешенные вопросы» А.В. Крутько, Е.С. Байков, Н.А. Коновалов, А.Г. Назаренко; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирск; Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (журнал Хирургия позвоночника №3, 2017) [читать]


Читайте также:

статья «Диагностика нестабильности при дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника» Никитин А.С., Гринь А.А.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва (журнал «Нейрохирургия» № 3, 2017) [читать]

Формирование синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и патогенетически обоснованные способы его коррекции

Вид работы * Диссертация Диссертация докторская Диссертация кандидатская Диссертация магистерская Дипломная работа Курсовая работа Контрольная работа Реферат Отчет по практике Эссе Автореферат Аннотация Аспирантский реферат Аттестационная работа Бакалаврская работа Бизнес-план Билеты к экзаменам ВКР (выпускная квалификационная работа) Вычитка и рецензирование работ Дипломная работа (для колледжа) Дипломная работа МВА Литературный обзор к диплому Диссертация Диссертация докторская Диссертация кандидатская Диссертация магистерская Дистанционный экзамен Дневник по практике Доклад Домашняя работа Дополнительная работа по заказу Исправление и доработка готовой работы Исправление и доработка дипломной работы Кейс Конспект Копирайтинг Лабораторная работа Литературный обзор Маркетинговое исследование Монография НИР (научно-исследовательская работа) Набор текста (компьютерный) Научная статья Научный труд Оnline помощь Ответы на вопросы Отзыв на диплом Отчет по преддипломной практике Отчет по производственной практике Перевод План к дипломной работе Повышение уникальности Практическая работа Практическая работа МВА (задания, кейсы) Презентации (PPT, PPS, Prezi) Проверка выполненной работы Проверочная работа РГР (расчетно-графическая работа) Раздаточный материал (речь, аннотация, презентация) Речь Речь и презентация к диплому Решение задач Решение контрольных работ Самостоятельная работа Семестровая работа Сочинение Статьи для диссертации Статья Статья ВАК Статья, рецензия, аннотация Творческая работа Тезисный план Технико-экономическое обоснование Характеристика по практике Часть Дипломной работы Чертёж Шпаргалка Другое

Полидиоксаноновый шов - обзор

Утечка спинномозговой жидкости

Тщательное водонепроницаемое первичное закрытие твердой мозговой оболочки важно для предотвращения утечки спинномозговой жидкости. 3,4 Мы предпочитаем использовать полидиоксаноновую нить 6-0 (PDS) с небольшой конической иглой в непрерывном режиме. Если позаботиться о том, чтобы определить крайнюю латеральную сторону твердой мозговой оболочки, почти всегда имеется подходящий материал для первичного закрытия без натяжения. После завершения закрытия дуральной оболочки следует выполнить маневры Вальсальвы, чтобы оценить целостность закрытия. 2–4

После первичного закрытия твердой мозговой оболочки желательно выполнить прочное многослойное закрытие раны. Мобилизация параспинальной мускулатуры и фасции для покрытия мягких тканей по средней линии может помочь в тампонаде и сдерживании небольших псевдоменингоцеле ЦСЖ, а также может помочь предотвратить утечку спинномозговой жидкости через кожу. 3,4,6 При отсутствии кожи на обширных участках эти ткани могут быть недоступны для помощи в закрытии, оставляя только кожу. Если поражение особенно велико, может быть разумным рассмотреть вопрос о том, чтобы обратиться за помощью к коллегам по пластической хирургии с закрытием кожи.

Хотя закрытие твердой мозговой оболочки является основной защитой хирурга от утечки спинномозговой жидкости, это должно быть сбалансировано с учетом плотного сжатия мягких тканей нервных элементов, особенно когда они расположены над поверхностью кожи, что может нарушить кровоснабжение нервной плакоды. . 3

В послеоперационном периоде поддержание пациента в горизонтальном и относительно плоском положении также может помочь предотвратить утечку спинномозговой жидкости. Это снижает давление в пояснично-текальном мешке, позволяя заживить любые небольшие разрывы или отверстия в твердой мозговой оболочке.В нашем учреждении, чем опаснее закрытие раны, тем дольше мы стараемся держать пациента в горизонтальном положении. Однако это должно быть сбалансировано с заботой о пациенте со стороны матери.

Наконец, следует подчеркнуть, что утечки спинномозговой жидкости нельзя избежать, если внутричерепное давление (ВЧД) повышено и гидроцефалия не лечится надлежащим образом. 4 Для поражений с большими дефектами кожи и ограниченным покрытием мягких тканей, которые требуют сложного закрытия кожи, может быть рассмотрен вопрос о внешнем желудочковом дренаже (EVD) для временного отвода спинномозговой жидкости для лучшего заживления ран.Даже если ее нет при рождении, со временем может развиться прогрессирующая гидроцефалия, особенно после закрытия протекающего миеломенингоцеле. Своевременное лечение гидроцефалии с помощью вентрикулоперитонеального (VP) шунта или эндоскопической третьей вентрикулостомии (ETV) важно для предотвращения утечки спинномозговой жидкости и менингита. 4

(PDF) Стабильность и изменение расстройств личности

CP09Ch28-Morey ARI 25 февраля 2013 г. 16:10

Morey LC, Hopwood CJ, Markowitz JC, Gunderson JG, Grilo CM, et al.2012. Сравнение альтернативных моделей

для расстройств личности, II: 6-, 8- и 10-летнее наблюдение. Psychol. Med. 42: 1705–13

Morey LC, Meyer JK. 2012. Течение расстройства личности. В Оксфордском справочнике по расстройствам личности,

изд. Т. А. Видигер, стр. 275–95. Нью-Йорк: Oxford Univ. Press

Morey LC, Shea MT, Markowitz JC, Stout RL, Hopwood CJ, et al. 2010. Влияние состояния большой депрессии

на оценку личности и расстройства личности.Являюсь. J. Psychiatry 167: 528–35

Morey LC, Skodol AE, Grilo CM, Sanislow CA, Zanarini MC, et al. 2004. Временная согласованность критериев

для четырех расстройств личности. J. Личное. Disord. 18: 394–98

Маллинс-Светт С.Н., Ленгель Г.Дж., Грант Д.М. 2012. Несуицидные самоповреждения: вклад общего функционирования личности. Личное. Ment. Здоровье. В прессе

Олтманнс Т.Ф., Балсис С. 2011. Патология личности в дальнейшей жизни: вопросы об измерении, течении,

и влиянии расстройств.Анну. Преподобный Clin. Psychol. 7: 321–49

Paris J, Silk KR, Gunderson JG, Links PS, Zanarini MC. 2009. Дело о сохранении пограничной личности

как психиатрический диагноз. Личное. Ment. Health 3: 96–100

Paris J, Zweig-Frank H. 2001. 27-летнее наблюдение за пациентами с пограничным расстройством личности. Компр.

Психиатрия 42: 782–87

Плакун Е.М., Буркхардт П.Е., Мюллер Дж.П. 1985 Четырнадцатилетнее наблюдение за пограничными и шизотипическими расстройствами личности

.Компр. Психиатрия 26: 448–55

Пауэрс А.Д., Олтманнс Т.Ф. 2012. Расстройства личности и физическое здоровье: продольное исследование физического функционирования, использования медицинских услуг и поведения, связанного со здоровьем, у взрослых среднего возраста. J. Личное.

Disord. 26: 524–38

Rettew DC, Zanarini MC, Yen S, Grilo CM, Skodol AE, et al. 2003. Антецеденты избегающего

расстройства личности в детстве: ретроспективное исследование. Варенье. Акад. Ребенок. Adolesc. Психиатрия 42: 1122–30

Roberts BW, DelVecchio WF.2000. Последовательность черт личности в ранговом порядке от детства к старому возрасту

: количественный обзор лонгитюдных исследований. Psychol. Бык. 126: 3–25

Робертс Б.В., Уолтон К.Э., Фихтбауэр В. 2006. Паттерны изменения среднего уровня личностных черт на протяжении

жизненного цикла: метаанализ лонгитюдных исследований. Psychol. Бык. 132: 1–25

Робинс Э., Джентри К.А., Муньос Р.А., Мартен С. 1977. Сравнение трех более распространенных болезней с

, которые на десять реже встречаются в исследовании и 18-месячном наблюдении за 314 психиатрическими отделениями неотложной помощи. пациентов, III:

находки при последующем наблюдении.Arch. Gen. Psychiatry 34: 285–91

Ротшильд Л., Клеланд С., Хаслам Н., Циммерман М. 2003. Таксометрическое исследование пограничного расстройства личности

. J. Abnorm. Psychol. 112: 657–66

Роттман Б.М., Ан В., Санислоу, Калифорния, Ким Н.С. 2009. Могут ли врачи распознать DSM-IV расстройства личности

на основе описаний случаев пациентов с помощью пятифакторной модели? Являюсь. J. Psychiatry 166: 427–33

Russell JJ, Moskowitz DS, Zuroff DC, Sookman D, Paris J. 2007. Стабильность и изменчивость аффективного опыта

и межличностного поведения при пограничном расстройстве личности.J. Abnorm. Psychol. 116: 578–88

Сэмюэл ДБ, Хопвуд С.Дж., Анселл Э.Б., Мори Л.К., Санислоу Калифорния и др. 2011. Сравнение временной стабильности

самоотчета и расстройства личности, оцененного в ходе интервью. J. Abnorm. Psychol. 120: 670–80

Samuel DB, Widiger TA. 2008. Метааналитический обзор взаимосвязей между пятифакторной моделью и расстройствами личности

DSM-IV-TR: анализ на уровне аспектов. Clin. Psychol. Rev. 28: 1326–42

Sanislow CA, Little TD, Ansell EB, Grilo CM, Daversa M, et al.2009. Десятилетняя стабильность и латентная структура

шизотипических, пограничных, избегающих и обсессивно-компульсивных расстройств личности по DSM-IV. J.

Ненорм. Psychol. 118: 507–19

Schmidt FL, Le H, Ilies R. 2003. Beyond alpha: эмпирическое исследование влияния различных источников ошибки измерения

на оценки надежности построений индивидуальных различий. Psychol. Методы 8: 208–24

Сейврайт Х., Тайрер П., Джонсон Т. 2002. Изменение статуса личности при невротических расстройствах.Lancet 359: 2253–

54

Shea MT, Stout RL, Gunderson JG, Morey LC, Grilo CM, et al. 2002. Краткосрочная диагностическая стабильность

шизотипических, пограничных, избегающих и обсессивно-компульсивных расстройств личности. Являюсь. J. Psychiatry

159: 2036–41

Shea MT, Yen S. 2003. Стабильность как различие между расстройствами оси I и оси II. J. Личное. Disord.

17: 373–86

526 Мори · Хопвуд

Annu. Преподобный Clin. Psychol.2013.9: 499-528. Загружено с сайта www.annualreviews.org

библиотекой Мичиганского государственного университета 01.04.13. Только для личного пользования.

ПРАЙМ PubMed | [Результаты наблюдения за заменой связки ПДС при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]

Резюме

С сентября 1988 г. по февраль 1989 г. мы прооперировали 14 замен голеностопного сустава на ПДС-связку у пациентов с хронической боковой нестабильностью. . Только у одного пациента был отличный клинический результат со стабильной лодыжкой.У десяти из двенадцати пациентов при последующем наблюдении были плохие результаты. 2 пациентам была проведена повторная операция. Мы не нашли биологического заменителя в соответствии с рекомендациями PDS. Это наводило на мысль, что замена PDS-связки голеностопного сустава не оправдывает ожиданий.

Citation

Bär, B. W., and W. Tausch. «[Последующие результаты замены связки с помощью PDS при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]». Zentralblatt Fur Chirurgie, об. 115, нет. 21, 1990, стр.1375-9.

Bär BW, Tausch W. [Последующие результаты замены связки с помощью PDS при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]. Zentralbl Chir . 1990; 115 (21): 1375-9.

Бэр, Б. В., и Тауш, В. (1990). [Результаты наблюдения за заменой связки ПДС при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]. Zentralblatt Fur Chirurgie , 115 (21), 1375-9.

Bär BW, Tausch W. [Последующие результаты замены связки с помощью PDS при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]. Zentralbl Chir. 1990; 115 (21): 1375-9. PubMed PMID: 2126414.

TY - JOUR T1 - [Результаты наблюдения за заменой связки с помощью PDS при хронической нестабильности боковой связки верхнего голеностопного сустава]. AU - Bär, B W, AU - Тауш, Вт, PY - 1990/1/1 / pubmed PY - 1990/1/1 / medline PY - 1990/1/1 / entrez SP - 1375 EP - 9 JF - Zentralblatt fur Chirurgie JO - Zentralbl Chir ВЛ - 115 ИС - 21 N2 - С сентября 1988 г. по февраль 1989 г. мы прооперировали 14 ПДС-связок голеностопного сустава у пациентов с хронической боковой нестабильностью.Только у одного пациента был отличный клинический результат со стабильной лодыжкой. У десяти из двенадцати пациентов при последующем наблюдении были плохие результаты. 2 пациентам была проведена повторная операция. Мы не нашли биологического заменителя в соответствии с рекомендациями PDS. Это наводило на мысль, что замена PDS-связки голеностопного сустава не оправдывает ожиданий. SN - 0044-409X UR - https://neuro.unboundmedicine.com/medline/citation/2126414/[follow_up_results_of_ligament_replacement_by_pds_in_chronic_lateral_ligament_instability_of_the_upper_ankle_jointestive_ L2 - http: // RD3FS2PT9J.search.serialssolutions.com/openurl?url_ver=Z39.88-2004&res_dat=xri:pqm&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&genre=article&issn=0044-409X&14amp;-eissn 9592 & amp; volume = 115 & amp; issue = 21 & amp; spage = 1375 & amp; date = 1990 БД - ПРЕМЬЕР DP - Unbound Medicine ER -

Общественная распределительная система | Проект Борген


Десятилетия конфликта в Ираке фактически разрушили то, что когда-то было центром человеческой цивилизации. Многие считают Ирак страной, очень дорого обходящейся США.С. - еще одна война, от которой США должны оправиться. Однако работа международного сообщества не сделана. Сегодня миллионы иракцев стали перемещенными лицами и страдают от отсутствия продовольственной безопасности - проблемы, которую правительство пытается контролировать. В этой статье мы рассмотрим предысторию отсутствия продовольственной безопасности в Ираке и то, что различные группы делают для борьбы с ней.

Проблемы управления

Нефтяная промышленность приносит 90% доходов правительства Ирака. Обвал цен на нефть вызвал дефицит бюджета Ирака в размере 40 миллиардов долларов, сократив эти доходы вдвое.Правительство Ирака не смогло должным образом финансировать различные учреждения. В сочетании с ростом населения на 66% с 2000 года это создает огромную нагрузку на продовольственное снабжение страны. Постоянные конфликты и коррумпированное управление ресурсами не позволяют справиться с этим демографическим бумом. USAID считает, что менее миллиона иракцев страдают от отсутствия продовольственной безопасности. По оценкам Мировой продовольственной программы, это число приближается к двум миллионам.

Хотя большое внимание уделяется получению помощи от международного сообщества, Ирак не обязательно уделял столько внимания реформированию своих собственных институтов, управляющих сетями сельскохозяйственной промышленности.Государственные предприятия Ирака участвуют на всех этапах производства, обработки и распределения пищевых продуктов. Правительство пытается распространять продукты питания и поддерживать отрасль через свою раздутую систему общественного распределения (PDS), которая в 2019 году стоила 1,43 миллиарда долларов, и его ежегодные усилия на 1,25 миллиарда долларов по закупке пшеницы и ячменя у иракских фермеров по двойной цене. Несмотря на эти дорогостоящие программы, Ирак по-прежнему импортирует 50% продовольствия.

Неэффективные методы роста, обработки и распределения, а также зависимость от импорта продовольствия ставят Ирак в деликатное положение.Они подвержены сбоям в глобальной сети поставок пищевых продуктов и угрозе краха бюджета из-за падения цен на нефть. Такое событие, вероятно, привело бы к разрушению продовольственной системы без нынешнего уровня государственного вмешательства. Эти проблемы управления, помимо десятилетий конфликтов и перемещений, усугубили отсутствие продовольственной безопасности в Ираке.

Пандемия

Пандемия COVID-19 выявила многие из вышеупомянутых проблем, с которыми сталкивается иракское продовольственное снабжение.Число случаев в Ираке резко возросло в течение мая и июня, поскольку иракцы столкнулись с решением остаться дома без надежной государственной поддержки и страдать от отсутствия дохода или сохранения своей работы и риска заражения.

Пандемия усугубила и без того широко распространенный уровень бедности и отсутствия продовольственной безопасности. Неэффективные государственные институты и бюрократия в сочетании с пандемией продемонстрировали хрупкость иракского продовольственного снабжения. В глобальной цепочке поставок уже произошли серьезные потрясения.Для правительства, которое полагается на импорт 50% своих запасов продовольствия, эта пандемия может вызвать спиральный кризис отсутствия продовольственной безопасности в Ираке. Правительство Ирака десятилетиями сталкивалось с проблемами управления. Пандемия лишь подчеркнула эти проблемы, в то же время подвергнув миллионы иракцев риску конфликта и стихийных бедствий.

Гуманитарные усилия

Острая проблема отсутствия продовольственной безопасности в Ираке привлекла внимание множества различных гуманитарных организаций как на правительственном, так и на межправительственном уровне.USAID, основная организация США по оказанию иностранной помощи, потратила годы, пытаясь помочь удовлетворить основные гуманитарные потребности иракцев, особенно перед лицом, казалось бы, бесконечного конфликта. USAID предоставил иракцам экстренную продовольственную помощь на сумму почти 240 миллионов долларов США с 2014 финансового года. Эти деньги идут на продовольственные ваучеры, продуктовые корзины и наличные деньги на продукты питания, причем все это осуществляется при координации Всемирной продовольственной программы (ВПП), которую осуществляет Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН. (ФАО) учреждена Генеральной Ассамблеей ООН.

USAID также поддержал усилия ВПП по созданию электронной распределительной платформы для PDS Ирака, которая позволила бы иракцам обновлять свое местонахождение, использовать биометрические данные для идентификации и улучшить общий доступ к продовольствию.МПП, в свою очередь, поддерживает 280 000 внутренне перемещенных иракцев и 76 000 сирийских беженцев в Ираке, ежемесячно предоставляя продовольственную поддержку в основном за счет денежных переводов. Он также обеспечивает местную здоровую пищу для более 324 000 школьников в Ираке. В настоящее время организация стремится расширить денежные переводы и доступ к продовольствию для более чем 35 000 беженцев и 10 000 внутренне перемещенных лиц в ответ на пандемию COVID-19.

ФАО работала с ВПП в Ираке, уделяя особое внимание устойчивости сельского хозяйства.Для повышения продовольственной безопасности и самообеспеченности Ирака ФАО поддерживает животноводство за счет капитала, семян, удобрений и ресурсов для борьбы с болезнями. Он также использует «оплату труда» для расширения местных рынков и поддержки инфраструктуры в дополнение к своим усилиям по продвижению трудосберегающих технологий для противодействия отсутствию продовольственной безопасности в Ираке.

Взгляд вперед

Плохой доступ к продовольствию был проблемой в течение многих лет, но пандемия только ухудшает ситуацию. Постоянный конфликт и отсутствие эффективного управления являются серьезными препятствиями на пути создания стабильной продовольственной среды для иракцев, но международное сообщество взяло на себя серьезное обязательство поддержать устойчивость сельского хозяйства Ирака и оказать поддержку отдельным иракцам.Хотя многие по-прежнему остро нуждаются в доступе к продовольствию, подобные организации дают надежду на борьбу с отсутствием продовольственной безопасности в Ираке.

- Коннор Брэдбери
Фото: Flickr

G-квадруплекс ДНК вызывает нестабильность генома и представляет собой целевую молекулярную аномалию в ATRX-дефицитной злокачественной глиоме

  • 1.

    Омуро, А. и ДеАнгелис, Л. М. Глиобластома и другие злокачественные глиомы: клинический обзор. JAMA 310 , 1842–1850 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Brat, D. J. et al. Комплексный интегративный геномный анализ диффузных глиом более низкой степени злокачественности. N. Engl. J. Med. 372 , 2481–2498 (2015).

    CAS Статья Google Scholar

  • 3.

    Jiao, Y. et al. Частые мутации ATRX, CIC, FUBP1 и IDh2 уточняют классификацию злокачественных глиом. Oncotarget 3 , 709–722 (2012).

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Schwartzentruber, J. et al. Драйвер мутации в гистоне h4.3 и генах ремоделирования хроматина при детской глиобластоме. Nature 482 , 226–231 (2012).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 5.

    Ji, J. et al. Унаследованная мутация ATRX зародышевой линии у двух братьев с синдромом ATR-X и остеосаркомой. Am. J. Med. Genet. А 173 , 1390–1395 (2017).

    CAS Статья Google Scholar

  • 6.

    Masliah-Planchon, J. et al. Предрасполагает ли вариация зародышевой линии ATRX к остеосаркоме? Три дополнительных случая остеосаркомы у двух пациентов с синдромом ATR-X. Eur. J. Hum. Genet. 26 , 1217–1221 (2018).

    CAS Статья Google Scholar

  • 7.

    Smolle, M.A. et al. Новая мутация ATRX, связанная с умственной отсталостью, синдромными особенностями и остеосаркомой. Pediatr. Рак крови 64 , e26522 (2017).

  • 8.

    Гиббонс, Р. Дж. И Хиггс, Д. Р. Молекулярно-клинический спектр синдрома ATR-X. Am. J. Med. Genet. 97 , 204–212 (2000).

    CAS Статья Google Scholar

  • 9.

    Drane, P., Ouararhni, K., Depaux, A., Shuaib, M. & Hamiche, A. Связанный со смертью белок DAXX представляет собой новый шаперон гистона, участвующий в независимом от репликации отложении h4.3. Genes Dev. 24 , 1253–1265 (2010).

    CAS Статья Google Scholar

  • 10.

    Lewis, P. W., Elsaesser, S. J., Noh, K. M., Stadler, S. C. & Allis, C. D. Daxx представляет собой h4.3-специфический гистоновый шаперон и взаимодействует с ATRX в независимой от репликации сборке хроматина на теломерах. Proc. Natl Acad. Sci. США 107 , 14075–14080 (2010).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Wong, L.H. et al. ATRX взаимодействует с h4.3, поддерживая структурную целостность теломер в плюрипотентных эмбриональных стволовых клетках. Genome Res. 20 , 351–360 (2010).

    CAS Статья Google Scholar

  • 12.

    He, Q. et al. Комплекс Daxx / Atrx защищает тандемные повторяющиеся элементы во время гипометилирования ДНК, способствуя триметилированию h4K9. Стволовые клетки клеток 17 , 273–286 (2015).

    CAS Статья Google Scholar

  • 13.

    Ratnakumar, K. et al. ATRX-опосредованная ассоциация хроматина гистонового варианта macroh3A1 регулирует экспрессию альфа-глобина. Genes Dev. 26 , 433–438 (2012).

    CAS Статья Google Scholar

  • 14.

    Sarma, K. et al. ATRX направляет связывание PRC2 с РНК Xist и мишенями polycomb. Cell 159 , 869–883 (2014).

    CAS Статья Google Scholar

  • 15.

    Voon, H.P. et al. ATRX играет ключевую роль в поддержании молчания в интерстициальных гетерохроматических локусах и импринтированных генах. Cell Rep. 11 , 405–418 (2015).

    CAS Статья Google Scholar

  • 16.

    Clynes, D. et al. Подавление альтернативного удлинения пути теломер фактором ремоделирования хроматина ATRX. Nat. Commun. 6 , 7538 (2015).

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Heaphy, C. M. et al. Измененные теломеры в опухолях с мутациями ATRX и DAXX. Наука 333 , 425 (2011).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Baumann, C., Viveiros, M. & De La Fuente, R. Потеря материнского ATRX приводит к нестабильности центромеры и анеуплоидии в ооците млекопитающих и предимплантационном эмбрионе. PLoS Genet 6 , e1001137 (2010).

  • 19.

    Clynes, D. et al. Дисфункция ATRX вызывает дефекты репликации в первичных клетках мыши. PLoS ONE 9 , e92915 (2014).

    ADS Статья Google Scholar

  • 20.

    Koschmann, C. et al. Потеря ATRX способствует росту опухоли и нарушает восстановление негомологичных концов ДНК в глиоме. Sci. Пер. Med. 8 , 328ra28 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 21.

    Leung, J. W. et al. Альфа-талассемия / синдром умственной отсталости Продукт Х-сцепленного гена ATRX необходим для надлежащего перезапуска репликации и устойчивости клеток к стрессу репликации. J. Biol. Chem. 288 , 6342–6350 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 22.

    Lovejoy, C.A. et al. Потеря ATRX, нестабильность генома и измененная реакция на повреждение ДНК являются отличительными признаками альтернативного удлинения пути теломер. PLoS Genet. 8 , e1002772 (2012).

    CAS Статья Google Scholar

  • 23.

    Ritchie, K. et al. Потеря ATRX приводит к дефектам сцепления и конгресса хромосом. J. Cell Biol. 180 , 315–324 (2008).

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Udugama, M. et al. Потеря копий рибосомной ДНК и нестабильность повторов при раке с мутацией ATRX. Proc. Natl Acad. Sci. США 115 , 4737–4742 (2018).

    CAS Статья Google Scholar

  • 25.

    Law, M. J. et al. Белок синдрома ATR-X нацелен на тандемные повторы и влияет на аллель-специфическую экспрессию в зависимости от размера. Cell 143 , 367–378 (2010).

    CAS Статья Google Scholar

  • 26.

    Клайнс, Д., Хиггс, Д. Р. и Гиббонс, Р. Дж. Ремоделирующий хроматин ATRX: повторный виновник болезней человека. Trends Biochem. Sci. 38 , 461–466 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 27.

    Паешке К., Капра Дж. А. и Закиан В. А. Репликация ДНК посредством мотивов G-квадруплекса стимулируется ДНК-геликазой Saccharomyces cerevisiae Pif1. Cell 145 , 678–691 (2011).

    CAS Статья Google Scholar

  • 28.

    Rodriguez, R. et al. Повреждение ДНК, вызванное низкими молекулами, позволяет идентифицировать альтернативные структуры ДНК в генах человека. Nat. Chem. Биол. 8 , 301–310 (2012).

    CAS Статья Google Scholar

  • 29.

    Watson, L.A. et al. Дефицит Atrx вызывает дисфункцию теломер, эндокринные дефекты и сокращение продолжительности жизни. J. Clin. Вкладывать деньги. 123 , 2049–2063 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 30.

    Turcan, S. et al. Мутации IDh2 достаточно для установления фенотипа гиперметилирования глиомы. Nature 483 , 479–483 (2012).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 31.

    Turcan, S. et al. Репрограммирование мутантного IDh2-зависимого состояния хроматина, обратимость и персистентность. Nat. Genet. 50 , 62–72 (2018).

    CAS Статья Google Scholar

  • 32.

    Ohba, S. et al. Экспрессия мутантного IDh2 запускает реактивацию промотора TERT как часть процесса клеточной трансформации. Cancer Res. 76 , 6680–6689 (2016).

    CAS Статья Google Scholar

  • 33.

    Johannessen, T. A. et al. Быстрое превращение мутанта IDh2 из водителя в пассажира в модели глиомагенеза человека. Мол. Cancer Res. 14 , 976–983 (2016).

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Охба, С., Мукерджи, Дж., См. W. L. & Pieper, R.O. Клеточная трансформация, управляемая мутантом IDh2, увеличивает RAD51-опосредованную гомологичную рекомбинацию и устойчивость к темозоломиду. Cancer Res. 74 , 4836–4844 (2014).

    CAS Статья Google Scholar

  • 35.

    Cawthon, R.M. Измерение теломер с помощью количественной ПЦР. Nucleic Acids Res. 30 , e47 (2002).

    Артикул Google Scholar

  • 36.

    Hansel-Hertsch, R. et al. Структуры G-квадруплексов маркируют регуляторный хроматин человека. Nat. Genet. 48 , 1267–1272 (2016).

    CAS Статья Google Scholar

  • 37.

    Pan, Y. F. et al. Регуляция опосредованной рецептором эстрогена транскрипции на большие расстояния через эволюционно законсервированные дистальные ответные элементы. J. Biol. Chem. 283 , 32977–32988 (2008).

    CAS Статья Google Scholar

  • 38.

    Родс, Д. и Липпс, Х. Дж. G-квадруплексы и их регуляторные роли в биологии. Nucleic Acids Res. 43 , 8627–8637 (2015).

    CAS Статья Google Scholar

  • 39.

    Сан, Х., Кароу, Дж. К., Хиксон, И. Д. и Майзелс, Н. Хеликаза синдрома Блума раскручивает ДНК G4. J. Biol. Chem. 273 , 27587–27592 (1998).

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Дрыгин Д. и соавт. Противораковая активность CX-3543: прямой ингибитор биогенеза рРНК. Cancer Res. 69 , 7653–7661 (2009).

    CAS Статья Google Scholar

  • 41.

    Баласубраманиан, С., Херли, Л. Х. и Нейдл, С. Нацеливание на G-квадруплексы в промоторах генов: новая противораковая стратегия? Nat. Rev. Drug. Discov. 10 , 261–275 (2011).

    CAS Статья Google Scholar

  • 42.

    Xu, H. et al. CX-5461 представляет собой стабилизатор G-квадруплекса ДНК с избирательной летальностью в опухолях с дефицитом BRCA1 / 2. Nat. Commun. 8 , 14432 (2017).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 43.

    Бородовский А. и др. Модель полученной от пациента мутантной анапластической астроцитомы IDh2 с альтернативным удлинением теломер. J. Neurooncol. 121 , 479–487 (2015).

    CAS Статья Google Scholar

  • 44.

    Danussi, C. et al. Инактивация Atrx управляет фенотипами, определяющими заболевание, в исходных клетках глиомы посредством глобального эпигеномного ремоделирования. Nat. Commun. 9 , 1057 (2018).

    ADS Статья Google Scholar

  • 45.

    Rizzo, A. et al. Стабилизация квадруплексной ДНК нарушает репликацию теломер, что приводит к активации ATR-зависимого сигнального пути ATM. Nucleic Acids Res. 37 , 5353–5364 (2009).

    CAS Статья Google Scholar

  • 46.

    Berube, N.G. et al. Ремоделирующий хроматин белок ATRX имеет решающее значение для выживания нейронов во время кортикогенеза. J. Clin. Вкладывать деньги. 115 , 258–267 (2005).

    CAS Статья Google Scholar

  • 47.

    Huh, M. S. et al. Застрявшие вилки репликации в гетерохроматине требуют защиты от ATRX. Cell Death Dis. 7 , e2220 (2016).

    CAS Статья Google Scholar

  • 48.

    Branzei, D. & Foiani, M. Контрольная точка ответа на стресс репликации. ДНК. Ремонт. (Амст.). 8 , 1038–1046 (2009).

    CAS Статья Google Scholar

  • 49.

    Petermann, E. & Helleday, T. Пути перезапуска репликационной вилки млекопитающих. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 11 , 683–687 (2010).

    CAS Статья Google Scholar

  • 50.

    Pflumm, M. F. Роль репликации ДНК в конденсации хромосом. Bioessays 24 , 411–418 (2002).

    CAS Статья Google Scholar

  • 51.

    Де, С. и Михор, Ф. Вторичные структуры ДНК и эпигенетические детерминанты эволюции генома рака. Nat. Struct. Мол. Биол. 18 , 950–955 (2011).

    CAS Статья Google Scholar

  • 52.

    von Deimling, A. et al. Диффузная астроцитома, мутант по IDH. в классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы (ред. Луи, Д. Н., Огаки, Х., Вистлер, О. Д. и Кавени, В. К.) (Международное агентство по исследованию рака (IARC), Лион, 2016).

  • 53.

    Хелледей Т.Основной механизм синтетической летальности PARP и BRCA: устранение недоразумений. Мол. Онкол. 5 , 387–393 (2011).

    CAS Статья Google Scholar

  • 54.

    Laperriere, N., Zuraw, L. & Cairncross, G. Лучевая терапия недавно диагностированной злокачественной глиомы у взрослых: систематический обзор. Радиатор. Онкол. 64 , 259–273 (2002).

    Артикул Google Scholar

  • 55.

    Walker, M. D. et al. Оценка BCNU и / или лучевой терапии при лечении анапластических глиом. Совместное клиническое испытание. J. Neurosurg. 49 , 333–343 (1978).

    CAS Статья Google Scholar

  • 56.

    Walker, M. D. et al. Рандомизированные сравнения лучевой терапии и нитрозомочевины для лечения злокачественной глиомы после операции. N. Engl. J. Med. 303 , 1323–1329 (1980).

    CAS Статья Google Scholar

  • 57.

    Wiestler, B. et al. Потеря ATRX уточняет классификацию анапластических глиом и определяет подгруппу мутантных астроцитарных опухолей IDH с лучшим прогнозом. Acta Neuropathol. 126 , 443–451 (2013).

    CAS Статья Google Scholar

  • 58.

    Cairncross, J. G. et al. Польза прокарбазина, ломустина и винкристина при олигодендроглиальных опухолях связана с мутацией IDH. J. Clin. Онкол. 32 , 783–790 (2014).

    CAS Статья Google Scholar

  • 59.

    Zheng, X.H. et al. Производное цисплатина тетра-Pt (bpy) в качестве онкотерапевтического агента для борьбы с раком ALT. J. Natl Cancer Inst. 109 , djx061 (2017).

  • 60.

    Guilbaud, G. et al. Локальное эпигенетическое репрограммирование, индуцированное лигандами G-квадруплекса. Nat. Chem. 9 , 1110–1117 (2017).

    CAS Статья Google Scholar

  • 61.

    Sonoda, Y. et al. Формирование внутричерепных опухолей генетически модифицированными человеческими астроцитами определяет четыре важных пути развития анапластической астроцитомы человека. Cancer Res. 61 , 4956–4960 (2001).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 62.

    Turcan, S. et al. Эффективная индукция дифференцировки и ингибирование роста мутантных клеток глиомы IDh2 с помощью ингибитора DNMT децитабина. Oncotarget 4 , 1729–1736 (2013).

    Артикул Google Scholar

  • 63.

    Вайткус, М.С. и др. Адаптивная эволюция аллостерического домена GDh3 способствует глиомагенезу, устраняя индуцированные IDh2 (R132H) метаболические обязательства. Cancer Res. 78 , 36–50 (2018).

    CAS Статья Google Scholar

  • 64.

    Зильбер, Дж.и другие. Репрессия miR-34a в пронейральных злокачественных глиомах усиливает экспрессию его мишени PDGFRA и способствует онкогенезу. PLoS ONE 7 , e33844 (2012).

    ADS CAS Статья Google Scholar

  • 65.

    Henderson, A. et al. Обнаружение G-квадруплексной ДНК в клетках млекопитающих. Nucleic Acids Res. 42 , 860–869 (2014).

    CAS Статья Google Scholar

  • 66.

    Lam, E. Y., Beraldi, D., Tannahill, D. & Balasubramanian, S. Структуры G-квадруплексов стабильны и обнаруживаются в геномной ДНК человека. Nat. Commun. 4 , 1796 (2013).

    ADS Статья Google Scholar

  • 67.

    Фернандо, Х., Родригес, Р. и Баласубраманиан, С. Селективное распознавание G-квадруплекса ДНК сконструированным антителом. Биохимия 47 , 9365–9371 (2008).

    CAS Статья Google Scholar

  • 68.

    Komata, M. et al. Протокол иммунопреципитации хроматина для клеток млекопитающих. Methods Mol. Биол. 1164 , 33–38 (2014).

    Артикул Google Scholar

  • 69.

    Korn, J. M. et al. Интегрированный анализ генотипа и ассоциативный анализ SNP, общего полиморфизма числа копий и редких CNV. Nat. Genet. 40 , 1253–1260 (2008).

    CAS Статья Google Scholar

  • 70.

    Venkatraman, E. S. & Olshen, A. B. Более быстрый алгоритм круговой двоичной сегментации для анализа массивов данных CGH. Биоинформатика 23 , 657–663 (2007).

    CAS Статья Google Scholar

  • Центр прогнозирования штормов PDS Tornado Watch 869



    Особо опасная ситуация (PDS) Часы Tornado 869
    Начальное изображение с радара для часов 869
    Список графств в дозоре 869 (WOU)
    Родственный md2441 для часов 869
    Примечание: Таблицы вероятностей просмотра являются экспериментальными.
    Следующая WW>
    Примечание: Параллелограмм - это только приближение к часам, фактические часы определяются очертаниями графств, содержащихся в них.
       SEL9
       
       СРОЧНО - ТРЕБУЕТСЯ НЕМЕДЛЕННАЯ ТРАНСЛЯЦИЯ
       ЧАСЫ TORNADO, НОМЕР 869
       NWS STORM ПРОГНОЗ ЦЕНТР НОРМАН ОК
       315 CST, вторник, 15 ноября 2005 г.
       
       ЦЕНТР ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ШТОРМА NWS ВЫДАЛ
       ЧАСЫ TORNADO ДЛЯ ПОРЦИЙ
       
              СЕВЕРО-ЗАПАДНАЯ АЛАБАМА
              СЕВЕРНАЯ МИССИСИППИ
              СРЕДНИЙ ТЕННЕССИ
       
       ДЕЙСТВИТЕЛЬНО В ЭТОТ ВТОРНИК ДНЯ И ВЕЧЕРОМ С 315 ДО ПОКА
       23:00 CST.... ЭТО ОСОБЕННО ОПАСНАЯ СИТУАЦИЯ ...
       
       РАЗРУШИТЕЛЬНЫЕ ТОРНАДО ... БОЛЬШОЙ ГРАД В ДИАМЕТРЕ ДО 2 ДЮЙМОВ ...
       Гроза, порывы ветра до 70 миль в час ... И ОПАСНАЯ МОЛНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ
       ВОЗМОЖНО В ЭТИХ РАЙОНАХ.
       
       ЗОНА СМОТРОВ TORNADO ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПРИМЕРНО В 95 УСТАВНЫХ МИЛЯХ.
       ВОСТОК И ЗАПАД ЛИНИИ ОТ 45 МИЛЬ К СЕВЕРО-ВОСТОЧНОМУ ОТ НАШВИЛЛА
       Теннеси в 45 милях к юго-востоку от Гринвуд-Миссиссиппи. ДЛЯ
       ПОЛНОЕ ОПИСАНИЕ ЧАСОВ СМОТРИТЕ АССОЦИАЦИОННУЮ ЧАСЫ
       ОБНОВЛЕНИЕ (WOUS64 KWNS WOU9).ПОМНИТЕ ... ЧАСЫ TORNADO СЧИТАЮТ, ЧТО УСЛОВИЯ ПОДХОДЯТ ДЛЯ
       Торнадо и сильные грозы в зоне наблюдения и в непосредственной близости от нее.
       ЛИЦА НА ЭТИХ ЗОНАХ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОБНАРУЖЕНЫ ДЛЯ УГРОЗЫ
       ПОГОДНЫЕ УСЛОВИЯ И ПРОСЛУШИВАНИЕ ПОЗДНИХ ЗАЯВЛЕНИЙ И ВОЗМОЖНЫЕ
       ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.
       
       ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЧАСАХ ... ПРОДОЛЖЕНИЕ ... WW 865 ... WW 866 ... WW 867 ... WW
       868 ...
       
       ОБСУЖДЕНИЕ ... СИЛЬНЫЕ / СИЛЬНЫЕ ГРОЗЫ ... ВКЛЮЧАЯ ИНТЕНСИВНЫЕ
       TORNADIC SUPERCELLE НАД ЗАПАДНЫМ TN ... ПРОДОЛЖАЕТ ОТСЛЕЖИВАТЬ
       ВОСТОК ПО ВСЕЙ ЧАСОВОЙ ОБЛАСТИ В СЛЕДУЮЩИЕ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ.УМЕРЕННЫЙ
       НЕУСТОЙЧИВОСТЬ И ПОДХОД ХОЛОДНОГО ФРОНТА ПОМОЖЕТ В ПОТЕНЦИАЛЕ ДЛЯ
       СИЛЬНЫЕ БУРЫ, МОЩНЫЕ УБИЙСТВОВАТЬ ВЕТРАМ И ТОРНАДО. САМЫЙ БОЛЬШОЙ
       УГРОЗА ТОРНАДО БУДЕТ НАД СРЕДНИМ ТН ... С УМЕНЬШЕНИЕМ УГРОЗЫ
       ЮГ.
       
       АВИАЦИЯ ... ТОРНАДО И НЕСКОЛЬКО СИЛЬНЫХ ГРОЗОВ С ГРАДОМ
       ПОВЕРХНОСТЬ И ПЛОСКОСТЬ ДО 2 ДЮЙМОВ. ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ И ПОВЕРХНОСТНЫЙ ВЕТЕР
       ПЫРОКИ ДО 60 УЗЛОВ. НЕСКОЛЬКО КУМУЛОНИМБИ С МАКСИМАЛЬНЫМ ТОПОМ ДО 500.
       ВЕКТОР ДВИЖЕНИЯ СРЕДНЕЙ ШТУРМЫ 24035.
       
       
       ... HART
       
       
     
    К началу страницы / Сообщения о состоянии для этих часов / Все текущие часы / Продукты для прогнозов / На главную

    Если что-то пойдет не так, PD станут еще более подвижными

    Это была тихая неделя, и никто не был счастливее Берти Ахерна и правительства от того, что повседневная рутина вопросов, времени и порядка дел на данный момент не мешает.Остальным пора тоже наверстать упущенное, немного поразмыслить над более серьезными проблемами, которые, как правило, оказываются в суматохе повседневных дел.

    Под более серьезными проблемами Драпьер имеет в виду то, о чем его политически настроенные друзья любят говорить, когда собираются вместе для тихой беседы. И вот на этой неделе друзья Драпьера, отдыхавшие в Басуэлсе, спросили его о том подводном течении нестабильности, которое он, по его словам, обнаружил в этом месте на прошлой неделе.

    «Конечно, разве Дони Кэссиди не объявляет каждый день в Seanad, что это великое правительство полностью и полностью едино, взаимная гармония, большое уважение, нет никаких сомнений в том, что оно не просуществует полные пять лет и все такое?» - спросил друг Драпьера из мидленда.

    Драпье пришлось признать, что он действительно читал запись Шонады, и да, Дони сказал все вышесказанное, не один раз, а несколько раз.

    «Так что же тогда делает Дони таким уверенным?» - настаивал друг.

    «Что ж, - сказал Драпье, - у Дони есть строгий взгляд на мир. Никаких полетов воображения или подобной чепухи. Это вопрос фактов и цифр, а от того, где сидит Дони, лежат факты. ясно, и цифры складываются. Это так просто ".

    "Какие факты?"

    «Возьмем для начала независимых», - сказал Драпье.`Они проходят курс лечения Роллс-Ройсом. Подобного здесь раньше не видели. Все, что им нужно сделать, это спросить. И они спрашивают ".

    «Но надежны ли они? Может ли Берти зависеть от них? Несомненно, хорошая оппозиция поднимет вопросы, которые поставят их в неловкое положение и заставят голосовать против правительства - по крайней мере, время от времени. У вас нет времени на это частное лицо. и тому подобные вещи?"

    "Смущение - не первое слово, которое приходит на ум, когда мы упоминаем Джеки Хили-Рэй.Нет, Джеки сейчас веселее. Он никогда не думал, что попадет в Ленстер Хаус, и, если бы он баллотировался в качестве третьего кандидата от Фианны Фейл, как он хотел, именно молодой О'Лири стал бы сегодня ТД. Но Джеки получил свой шанс, и он собирается выжать из него все до последней капли удовольствия ».

    «Но разве он не понижает тон этого места со всеми своими сельскими выходками, акцентом и этой ужасной кепкой? Не говоря уже о волосах?» понюхал леди Дублин 4, когда она кормила свой шприцер.

    "Это зависит от того, где вы сидите", - ответил Драпье. «Если вы в Керри, он лучший человек за многие годы. Почти так же хорош, как и всеирландцы. И если вам нравится немного цвета и человечности, не говоря уже о хорошем слове, то Джеки - ваш человек.

    "Джеки - настоящий политик.Джеки знает, что вся политика носит локальный характер, и Джеки ее выполняет. Министры ненавидят его появление, но они должны увидеть его, и если они не сделают этого, Берти скоро об этом узнает ».

    «Я где-то читал, что даже защитники Fianna Fail приходят к Джеки со своими просьбами - особенно в отношении вещей, которые уже были отклонены - это правда?» спросил средний житель.

    "Совершенно верно.И не только Фианна Фейл, но и вся остальная толпа. Джеки любит все это, особенно если он может одновременно покопаться в Джоне О'Донохью. Нет, Джеки стоит за этим правительством, и его не сместят, ни трибуналы, ни трибуналы ».

    "А как же остальные?"

    «Ну, Гарри Блейни - не весенний цыпленок. Он счастлив видеть имя Блейни в Ленстер-хаусе - оно здесь с 1927 года, и министры оказывают ему все услуги.И если это правительство достаточно хорошо для Джерри Адамса, Джона Хьюма и мальчиков, то оно достаточно хорошо для него. Никаких проблем ».

    "А как насчет Милдред?"

    «Инстинкты Милдред - это в основном инстинкты Фианны Фейл. Она - хороший сотрудник избирательного округа. У нее есть хорошие советники, и, насколько может судить Дрэпьер, она довольна текущими настройками. Опять же, это вопрос доставки.«

    "А этот новый человек, тихий парень, как его зовут?"

    «Вы имеете в виду Тома Гилдеа - разве дефлекторы еще не на месте? И они останутся там, пока технологии не сделают их ненужными. Он тоже никуда не торопится».

    `Значит, Дони прав? '

    `Он прав насчет независимых, я согласен.Но его инстинкты в отношении PD могут быть не такими хорошими ».

    "Что ты имеешь в виду?"

    "Ну, это так. Факты кажутся достаточно ясными. По крайней мере, на бумаге у PD, похоже, закончились варианты. Опросы показывают, что они находятся в центре внимания, нет публичных благодарностей за их хорошую работу, нет большого уважения к их возвышенность.

    «Так что они могут сделать, кроме как держаться, отдать все, что у них есть, и надеяться, что дела улучшатся? В мире Дони индейки не голосуют на Рождество, а политики не ускоряют выборы, которые они не могут выиграть, выборы это может даже оказаться смертельным.«

    «Так почему вы говорите о нестабильности, если факты и цифры такие, как думает Дони? То, что говорит Дони, имеет смысл для меня и ребят из Килбеггана».

    «Любой, кто делает предсказания в этом месте, сумасшедший. Все очень просто. Что-то должно произойти. Вокруг слишком много незакрепленных пушек, а также из-за СИБ, Ансбахера, трибуналов и всех, кто заботится о себе.

    «Что-то обязательно даст - ложь снова станет преследовать, сокрытие, может быть, даже настоящая ошибка более раннего дня, которую теперь видят в другом свете. Вы можете почувствовать это на месте.

    "Несмотря на заверения Дони, здесь неспокойно - и если что-то пойдет не так, PD начнут еще сильнее. Это в их гриме, и некоторые говорят, что это делает им честь.«

    Мидландец слушал. Он видел Десси О'Мэлли в разделе «Вопросы и ответы». Это его немного потрясло, то есть отсутствие энтузиазма у Десси по поводу нынешней договоренности.

    Драпье думал, что выиграл спор. Но его приятель из Мидлендса не был убежден. Мужчины из Мидлендса просто настойчивы. Он вернулся со своим решающим доводом.

    "Вы можете говорить, что хотите, но я сам Дони.Он хитрее, чем все вы вместе взятые. Если Дони говорит, что правительство в безопасности, для меня этого достаточно ».

    И на данный момент это было так.

    .