Люмбальная пункция у недоношенных детей: Люмбальная пункция у новорождённых детей – Люмбальная пункция у новорождённых детей

Люмбальная пункция у недоношенных детей

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Содержание:

• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Ушиб поясничного отдела позвоночника
• Ушиб шейного отдела позвоночника
• Компрессионный ушиб позвоночника
• Ушиб грудного отдела позвоночника
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Причины

• Падение (в зимний период, скользкий пол и т.д.)
• Резкие движения.
• Неловкое погружение в воду.
• ДТП, несчастные случаи.
• На спортивных занятиях.
• Не соблюдение собственной безопасности (на стройке, в шахте и т.д.)
• Драка.
• Травмы в быту.
• Обмороки, последствием которых становится резкое падение.

Чаще всего травма позвоночника является следствием ДТП или несчастного случая.

Симптомы

Симптомы, которые должны насторожить:

• Болезненность разной интенсивности в месте ушиба и отдающие в другие органы.
• Снижение или отсутствие чувствительности и двигательной активности.
• Температура (иногда)
• Гематома, отёк, синюшный оттенок кожи.
• Дыхательная дисфункция.

Классификация

По степени тяжести классифицируют на:

1. Лёгкую степень – функциональные нарушения минимальные, реабилитация не превышает 40 дней.
2. Среднюю — последствия более серьёзные, возможно сотрясение спинного мозга, нарушение иннервации органов, реабилитационный период не менее 120 дней.
3. Тяжёлую — серьёзные повреждения, затрагивающие спинной мозг. Срок реабилитации не менее 6 месяцев. Возможны парезы, арефлексия, потеря двигательной активности.

По области локализации классифицируют ушибы:

1. Шейного отдела.
2. Грудного.
3. Пояснично-крестцового.
4. Копчика.

В зависимости от повреждения спинного мозга:

1. С повреждением спинного мозга
2. Без повреждения спинного мозга

Ушиб поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел, также как и шейный наиболее подвержен травмированию, невзирая на то, что позвонки этого отдела более плотные и толстые.

Для диагностики необходимо пройти лабораторные обследования, осмотр травматолога и невролога, рентген или магнитно-резонансную томографию. Основными симптомами является болезненные ощущения в поясничной области, отёчность или гематомы в области поясницы, напряжение мышц. В более тяжёлых случаях потеря чувствительности, двигательной активности, проблемы дефекации, мочеиспускания, болезненность в других близлежащих органах.

Лечение зависит от характера и тяжести повреждения. В случаях незначительного нарушения назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты, мази, уменьшение физической нагрузки на поясничный отдел. В более тяжёлых случаях может потребоваться госпитализация с назначением гормональных препаратов к общему курсу терапии.

Ушиб шейного отдела позвоночника

Шейный отдел наиболее уязвим в связи с его анатомическим строением. Позвонки в области шеи не такие прочные, мышечная и жировая ткань, которая их защищает, практически отсутствует.

Основными симптомами являются: боль, локализующаяся в области шеи, затылка и головы, отёки, сужение зрачков, головокружение. При сильном ушибе наблюдается нарушение дыхания, вплоть до остановки, потеря сознания, потеря чувствительности.

Ушиб шейного отдела может нести серьёзные осложнения, влияющие на функционирование других органов и систем, а именно: нарушение проводимости спинного мозга, затруднение движения крови по позвоночным артериям в области шеи, изменение артериального давления, пульса, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Лечение проводится в стационаре под полным контролем врачей-специалистов.Для более точной диагностики проводят рентгенологическое исследование или магнитно-резонансную томографию. Чаще травма шейного отдела позвоночника является нестабильной, так как вызывает смещение тел позвонков. В медицине повреждения шейного отдела считается серьёзной травмой, которая может повлечь за собой летальный исход.

Компрессионный ушиб позвоночника

Наиболее распространённая травма, при которой происходит сдавливание (компрессия) тел позвонков. Основной причиной компрессии является чрезмерная вертикальная нагрузка на позвоночный столб или его отдел. Чаще всего неудачное приземление на ноги вызывает подобную травму.

Симптоматика может развиваться спустя несколько недель. Больной может испытывать ноющую боль, корешковый синдром, который может принимать интенсивное клиническое проявление, требующее приёма противовоспалительных и обезболивающих препаратов. В более серьёзных случаях, при нарушении работы других органов следует обратиться к травматологу для дальнейшего обследования и лечения в стационаре.

Ушиб грудного отдела позвоночника

Симптоматика:

• Боль в области грудной клетки и сердца.
• Отдышка.
• Спинальный шок.
• Нарушение чувствительности.
• Нарушение и остановка дыхательной функции.
• Потеря сознания.

При средней и тяжёлой степени следует обратиться за квалифицированной помощью.

Диагностика

В ходе диагностических процедур проводится:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

1. Осмотр врача (пальпация, проверка рефлексов, чувствительности, двигательной активности и т.д.)
2. Лабораторные исследования.
3. Рентгенологические исследования.
4. Магнитно-резонансная томография.
5. Люмбальная пункция.

Лечение

При подозрении на сильный ушиб позвоночника пострадавшему следует оказать первую помощь:

1. Обеспечить неподвижное положение тела, уложив на ровную поверхность
2. Зафиксировать место ушиба шиной, повязкой которую можно сделать из подручных средств.
3. В случае необходимости провести искусственную вентиляцию лёгких
   наложить холодную повязку на место ушиба.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от степени тяжести повреждении. Обычно лечение включает применение нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов («Диклофенак», «Мелоксикам», «Ксефокам», «Дексалгин», «Пенталгин», «Ибупрофен» и др.), мазей для наружного применения («Диклофенак», «Лиотон», «Троксевазин», «Седалгин», «Спасатель», «Капсикам»), препаратов для рассасывания гематом («Флогэнзим», «Вобэнзим»).

Профилактика

В целях профилактики травм позвоночника следует соблюдать меры собственной безопасности, не пренебрегать правилами дорожной безопасности, следить за дозированием физической нагрузки и правильностью выполнения спортивных упражнений.

Спинномозговая пункция

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
• сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
• субарахноидальное кровотечение;
• абсцесс органов ЦНС;
• ишемический, геморрагический инсульт;
• черепно-мозговую травму;
• демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
• синдром Гиенна-Барре;
• др. неврологические заболевания.

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Исследование спинномозговой жидкости

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

Комментарии

as — 09.08.2017 — 16:29

Вера — 14.10.2017 — 16:08

Маргарита — 28.01.2018 — 19:13

Ирина — 22.11.2017 — 10:41

Гость — 02.02.2018 — 13:02

Гость — 02.02.2018 — 13:08

Юлия — 12.03.2018 — 22:38

Гость — 13.03.2018 — 13:34

Гость — 05.04.2018 — 23:47

Владислав — 17.08.2018 — 19:12

Диана — 02.09.2018 — 23:00

Николай — 10.10.2018 — 18:48

Рано — 17.10.2018 — 01:02

Гость — 25.11.2018 — 18:47

Галия — 13.01.2019 — 08:10

Костя — 24.01.2019 — 18:03

Сергей — 03.02.2019 — 19:41

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Люмбальная пункция у недоношенных детей

Осложнения и пункция спинного мозга

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Люмбальная пункция спинного мозга проводится с лечебной, анестезиологической целью, а также для того, чтобы диагностировать составляющие спинно-мозговой жидкости.

Наиболее широко пункция применяется в неврологии. При наличии субарахноидальных кровотечений и инфекционных патологий центральной нервной системы диагноз может быть основан на данных этого метода.

Способ диагностики

При помощи данных, полученных таким образом, врач получает более полную клиническую картину и имеет возможность подтвердить диагноз таких патологий, как:

• рассеянный склероз;
• нейролейкемия;
• полинервопатия.

Сегодня, после достаточно активного внедрения КТ и магнитно-резонансной томографии, пункция спинного мозга как метод исследования стала использоваться намного реже.

Цель проведения

Немаловажно знать, для чего проводится такое исследование. Итак, без люмбальной пункции диагностировать воспаление или кровоизлияние довольно затруднительно.

Благодаря исследованию ликвора, который берут во время диагностики, специалисты получают ценную дополнительную информацию.

Кроме того, выводится лишний ликвор, что способствует уменьшению давления в спинно-мозговом канале и внутричерепного давления.

Показания

Проводят люмбальную пункцию при подозрениях на:

1. Менингит.
2. Энцефалит.
3. Иные инфекции центральной нервной системы.
4. Внутричерепную гипертензию доброкачественного характера.
5. Гидроцефалию (нормотензивную).

Кроме того, пункция спинного мозга нередко проводится для понижения внутричерепного давления.

Противопоказания

Основным противопоказанием к проведению люмбальной пункции является дислокация мозга.

Объясняется это тем, что если у больного наблюдается повышенное давление, то в условиях снижения в подпаутиновом спинальном пространстве давления ликворного риск летального исхода достаточно велик.

Подготовка к проведению

Перед проведением люмбальной пункции место прокола тщательно обрабатывается и обезболивается. Для того чтобы сделать быстрый и аккуратный прокол, доктор «вооружается» специфической иголкой, оснащенной проводником. Производится прокол под маленьким углом, параллельно остистым отросткам.

Проводник вытаскивается после так называемого «ощущения провала». Затем из иглы вытекает ликвор. Если ликвор отсутствует, или игла попадает в кость, то процедура проводится снова. После этого доктор при помощи стерильной салфетки заклеивает место прокола.

Особенности

Для успешного проведения этой процедуры пациент должен находиться в горизонтальном положении, или же сидеть на удобном стуле. Большинство врачей предпочитают производить люмбальную пункцию, уложив пациента на бок.

Голова при этом должна быть наклонена к груди, а ноги подведены к животу. Это необходимо для того, чтобы во время прокола игла не повредила спинной мозг.

Доктор вводит иглу в небольшой «проемчик», расположенный между 3-м и 4-м позвонками. Основным ориентиром выступает линия Якоби.

Детская пункция

У детей прокол производится на уровне четвертого-пятого поясничных позвонков. Для правильного проведения процедуры важно, чтобы ребенок лежал также на боку.

Его ноги должны быть согнуты, а бедра — приведены к туловищу.

Если у детей диагностирован сколиоз или ярко выраженное искривление позвоночника, процедуру проводят в сидячем положении.

Люмбальную пункцию у детей обычно проводят под местным наркозом. Общее обезболивание может понадобиться только в случае гиперактивности юного пациента.

После процедуры

После того как люмбальная пункция произведена, пациенту рекомендуется выполнять несложные правила. Так, постельный ре

Дополнительные методы исследования – Новорожденный с нарушением функций ЦНС – Физиология и патология новорожденных детей – Kelechek.ru

Люмбальная пункция

В диагностировании менингита она служит решающим критерием и показана всегда при наличии признаков общей инфекции, даже при отсутствии неврологических отклонений от нормы; далее она показана, если ребенок находится в тяжелом клиническом состоянии и диагноз сомнителен.

Второй задачей люмбальной пункции является установление в спинномозговой жидкости наличия крови, которая обычно наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, иногда также при вторичном проникновении крови из желудочков или из субдурального пространства.

Отрицательные показатели не исключают однако возможность внутричерепного кровоизлияния вне субарахноидальных пространств. Исследование спинномозговой жидкости в период новорожденности дает весьма изменчивые результаты. Ее окраска бывает часто желтоватой; при отсутствии одновременной гипербилирубинемии ксантохромная окраска указывает на длительное наличие крови в субарахноидальном пространстве.

Содержание белка обычно выше, чем у взрослых, и колеблется от 0,3 до 2,4 г/л (30 — 240 мг/100 мл), у недоношенных детей оно еще выше, количество красных и белых кровяных телец не превышает в норме 10/мм³. Люмбальная пункция у новорожденного делается между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков точно по средней линии на глубину меньше 1 см. Частым затруднительным осложнением бывает примесь крови при ранении иглой сосуда или «сухая» пункция.

Если пункцию осуществляет опытный специалист, то неудачная пункция встречается реже, однако она не исключена. В случае невозможности установить, имеет ли место травматическая пункция или нет, рекомендуют взять жидкость в несколько пробирок и проверить, является ли окраска кровью в них одинаковой. Полученную жидкость центрифугируют, ксантохромная окраска указывает на первичное присутствие крови, если только ребенок нежелтушный. Также наличие макрофагов указывает на травму ЦНС.

Если имеется подозрение на менингит, то необходимо культивирование также при геморрагическом ликворе. Пункция церебрально-медуллярной цистерны. Ее делают взамен люмбальной пункции, если последняя неудачна. Показана лишь в серьезных случаях, т. е.

«Физиология и патология новорожденных детей»,
К. Полачек

Клиническая картинаПеринатальное повреждение ЦНС обнаруживается рядом отклонений от нормального функционального состояния новорожденного, которые можно распределить по следующим категориям: Поведенческие нарушения: апатия, ребенок не реагирует на болевые стимулы, не прослеживает, или, наоборот, повышенная возбудимость, ребенок реагирует резко на любое прикосновение или толчок, «церебральный» крик с высокой интонацией. Явления в области головы: напряженные черепные швы, выбухающий или…

Судороги — это дискоординированные и непроизвольные подергивания или изменения мышечного тонуса, сочетающиеся обычно с нарушением сознания и типичными изменениями на ЭЭГ. Они могут появиться в изолированном виде у до сих пор здорового ребенка или в виде одного из признаков общего или местного патологического состояния новорожденного, например, гипоксии или мозгового кровоизлияния. Причины возникновения судорог весьма многочисленны….

Отклоняющиеся от нормы явления служат основой для соображений о диагнозе, в ходе которых необходимо решить: в первую очередь, действительно ли имеет место нарушение функции ЦНС. В пограничных случаях решение о том, укладывается ли наблюдаемый признак в пределы нормы или нет, требует практического опыта и иногда бывает субъективным. Кроме того может, особенно в первые часы жизни,…

Клиническая картина судорог у новорожденных во многом отличается от судорог у взрослых. Характерные тонико-клонические судороги типа grand mal или petit mal у новорожденных почти не встречаются. Потерю сознания нелегко обнаружить, и ее может и не быть, равнозначными судорогам могут быть преходящие атипичные пароксизмы, например: жевательные движения, девиация глазных яблок и нистагм, остановка дыхания или вазомоторные…

В тяжелых случаях асфиксии, являющихся нередко продолжением и кульминацией длительной гипоксии плода, развивается яркая картина асфиктического поражения ЦНС, типичное течение которого включает несколько фаз: Новорожденный после извлечения и успешной реанимации вял и гипотоничен, лежит неподвижно, не реагируя на стимуляцию, сосательный рефлекс и рефлекс Моро не вызывается, зрачки сужены и не реагируют, имеются глазодвигательные нарушения (симптом…

Внутричерепные кровоизлияния (Диагностика) – Заболевания новорожденных: доношенные и недоношенные дети – Болезни плода и новорожденного – Педиатрия – Medkurs.ru

Диагностика. Внутричерепное кровоизлияние диагностируется главным образом на основании течения родов, клинических признаков динамики патологических признаков. Поскольку неочаговая симптоматика при внутричерепном кровоизлиянии совпадает с таковой при гипоксии и отеке мозга, при проведении любой диагностической процедуры от врача требуется тщательно взвесить риск, связанный с ее осуществлением.

Если в акушерском анамнезе нет указаний на кровоизлияние или гематому, то значительное уменьшение гематокритного числа свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии или подкапсулярном кровоизлиянии в печени. Компьютерная томография мозга, а также ультразвуковое исследование относятся к наиболее точным методам диагностики внутричерепного кровоизлияния у новорожденного ребенка.

Субдуральная пункция показана лишь в редких случаях; в целом эта процедура не оправдывает себя даже при субдуральном кровоизлиянии, так как чаще всего кровь при этом уже свертывается. Иногда, однако, субдуральная пункция оказывается эффективной, когда речь идет о спасении жизни.

Пункцию желудочков производят редко из-за недостаточной диагностической и лечебной эффективности ее. Люмбальная пункция показана при повышении внутричерепного давления или ухудшения состояния новорожденного для выявления обширных субарахноидальных кровоизлияний пли при дифференциальной диагностике бактериального менингита. При этом обычно в спинномозговой жидкости определяются повышенный уровень белков и увеличение числа эритроцитов, а также достаточно часто — гипогликорахия и незначительный лимфоцитоз.

После люмбальной пункции у недоношенных детей могут развиться апноэ, брадикардия, недостаточность кровообращения. Поскольку небольшие количества крови в спинномозговой жидкости встречаются достаточно часто при нормальных родах и кесаревом сечении, небольшое число эритроцитов или незначительная ксантохромия в субарахноидальной жидкости необязательно указывают на внутричерепное кровоизлияние. С другой стороны, субарахноидальная жидкость может быть прозрачной даже при выраженном субдуральном или внутримозговом кровоизлиянии, если нет сообщения с субарахноидальным пространством.

«Болезни плода и новорожденного», проф. И.М. Воронцов

Далее по теме:

---

Люмбальная пункция – Медицинский справочник

Показания

• Получение спинномозговой жидкости (ликвора) необходимо для диагностики патологии центральной нервной системы, такой как менингит или энцефалит. С помощью данного исследова­ния можно выявить следующие инфекции: бактериальные, ви­русные, грибковые и TORCH (токсоплазмоз, другие инфекции (обычно сифилис), краснуха, цитомегаловирус и простой гер­пес).
• Б. Исследование ликвора помогает в диагностике внутричереп­ных кровоизлияний (однако не является единственным). В це­реброспинальной жидкости можно выявить высокое количест­во эритроцитов, ксантохромию, повышенное содержание бел­ка и пониженное количество глюкозы (гипогликоррахиа).
• Диагностика врожденных нарушений метаболизма. Аминокис­лотный анализ ЦСЖ может явиться диагностическим звеном для исключения безкетонной (отсутствие кетонемии, кетону- рии) гиперглицинемии. Посмертное исследование ЦСЖ (1-2 мл замороженного образца) рекомендуется при подозрении на па­тологию метаболизма у умершего младенца.
• Эвакуация некоторого объема ликвора проводится при гидро­цефалии, связанной с внутрижелудочковым кровоизлиянием (серийные проколы поясничной области в этом случае являют­ся спорным вопросом).
• Интратекальное введение лекарственных препаратов или конт­растного вещества.
• Мониторинг эффективности антибиотиков, используемых для лечения инфекций ЦНС путем лабораторного исследования ЦСЖ.

Оборудование

Набор для люмбальной пункции (как правило, со­держит три стерильные пробирки для образцов ЦСЖ, четыре стерильные пробирки, отерильиые проотыни, стерильную марлю, iiiviy 20 22 О дли люмбальной пункции поп олотом, I % -й лидока- ин), перчатки, раствор понидон-йода, 1-мл шприц.

Процедура.

Нормальные показатели ЦСЖ представлены а табл. 32-1

• Противопоказания включают повышение внутричерепного дав­ления (риок развития грыжи ЦНС), некорригированиые кро* вотечения, инфекционный процесс в зоне пункции и патология пояспичио-крестцоного отдела, которые могут помешать идеи- тификации ключевых анатомических структур.
• Ассистент должен удерживать ребенка в удобном положении: сидя или положении на боку — в зависимости отличных пред­почтений. Иитубирошшный ребенок, находящийся в крити­ческом состоянии, должен находиться в положении на боку. Некоторые специалисты при отсутствии аффекта от проведе­ния пункции в положении лежа переводят ребенка в положе­ние сидя. В нервом случае ребенка кладут в колено-локтевое положение, позвоночник должен быть выгнут к врачу, прово­дящему процедуру. Шея не должна быть согнута из-за высоко­го риска развития дыхательной недостаточности и для поддер­жания проходимости дыхательных путей. Во избежание разви­тия гииоксемии во время выполнения люмбальной пункции предпочтительно обеспечить поступление кислорода или уве­личить используемую до процедуры концентрацию. Необхо­димо мониторировать жизненно важные функции и парамет­ры оксиметрии.

Таблица 32-1. Нормальные показатели цереброспинальной жидкости в неона тологии

Младенцы	Лейкоциты (мм3)	Белок (мг/дл)	Глюкоза (мг/дл)
Доношенные	0-32 (среднее 32% ПЯН)	20-170	34-119
Недоношенные (весом 970-2 500 г)	0-29 (среднее значение 57% ПЯН)	65-170	24-63
С очень низкой мас­сой тела (550-1500 г)	0-44 (0-66% ПЯН)	45-370	29-217

ПЯН — иолиморфноядернмс нейтрофилы. С разрешения из: Rodriguez АКе£ а/. Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatr 1990; 116(6):971~974; Sarff 1Л1 et al. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison of high-risk infants with and without meningitis. J Pediatr 1976; 88(3):473-477; and Martin-Ancel A et al. Cerebrospinal fluid leucocyte counts in healthy neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(5): F867- КЗ68.

 

Рис. 32-1. Позиционирование ребенка и анатомические ориентиры, используе­мые при выполнении люмбальной пункции. Пунктирная линия — гребень под­вздошной кости — примерно на уровне L4

• Как только ребенок располагается в необходимом положении, следует проверить все топографические ориентиры (рис. 32-1). Пальпируйте гребень подвздошной кости, уровень тела L4 поз­вонка. Затем определите промежуток L4-L5 — он является пред­почтительным для проведения люмбальной пункции. Отметьте данную зону зеленкой или ногтем.
• Подготовьте все необходимые материалы (откройте стерильный контейнер, откройте банку с раствором повидон-йода и др.).
• Обработайте поясничную область антисептическим раствором, начиная с промежутка, выбранного для пункции.
• Отгородите операционное поле стерильными салфетками.
• Вновь найдите выбранный промежуток. Проведите инфиль- трационную анестезию раствором 0,5-1%-го лидокаина (дозу см. в гл. 69). Анестетик вводите подкожно для облегчения бо­левого синдрома (обычно у новорожденных не выполняется). Примечание: при использовании анестетиков физиологичес­кая нестабильность не регрессирует. Могут быть использованы смесь лидокаина и прилокаина EMLA или другие анестетики (вопрос спорный).

Установите иглу по средней линии с направлением в сторону пупка. Иглу вводите медленно, удалите стилет для проверки появления жидкости. Обычно по мере проникновения через желтую связку и твердую мозговую оболочку чувства «прова­ла» у новорожденных не ощущается. Таким образом, удаление стилета необходимо, так как можно зайти слишком далеко и получить образец крови, а не ликвора. Поверните иглу, если не визуализируется жидкость.

Соберите около 1 мл спинномозговой жидкости в каждую из четырех стерильных пробирок, позволяя жидкости капать са­мостоятельно в пробирку. Для рутинного исследования ЦСЖ отправьте все 4 пробирки в рекомендуемом порядке.

•  Пробирка 1: для окрашивания по Граму и проведения теста на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
• Пробирка 2: для определения уровня глюкозы и белка.
• Пробирка 3: для подсчета клеток.
• Пробирка 4: не обязательна и может быть направлена для проведения экспресс-тестов на антигены конкретных патоге­нов (например, стрептококков группы В) или проведения ПЦР (полимеразной цепной реакции) (например, для выявления вируса простого герпеса).

• Если вдруг в первой пробирке имеется кровь, то в последующих ее не будет точно.
• Если кровотечение после процедуры продолжается, она была травматичной.
• Если крови как таковой нет, но есть сгустки — произошла пункция кровеносного сосуда. В таком случае пункцию сле­дует повторить.
• Если в ликворе много крови и сгустков, имеет место внутри- желудочковое кровотечение.
• Удалите стилет перед извлечением иглы для предотвращения повреждения корешков спинного мозга и удалите иглу. Очис­тите зону пункции антисептическим раствором. Положите асептическую наклейку.

Осложнения

• Инфекции. Следует использовать только стерильные инстру­менты. Бактериемия может развиться при пункции сосуда иг­лой инфицированной загрязненной ЦСЖ. Есть сведения о раз­витии абсцесса (спинального и эпидурального пространства) и остеомиелита костей позвоночника как осложнений после проведения спинномозговой пункции.
• Результатом выполнения спинномозговой пункции иглой без стилета и смещением эпителиальной ткани в твердую оболочку является интраспинальная эпидермоидная опухоль. Обратите внимание, что частота травматических проколов поясничной области не снижается путем использования игл без стилета.
• Грыжа мозговой ткани (грыжевой мешок выходит через боль­шое затылочное отверстие) — в неонатальной интенсивной терапии не является частой проблемой из-за открытого родничка у новорожденных.
• Повреждение спинного мозга и нерва. Во избежание данного осложнения для проведения пункции используйте только про­межуток L4—L5.
• Апноэ и брадикардия иногда развиваются при наличии у ре­бенка дыхательной недостаточности.
• Гипоксия. Увеличение поступления кислорода во время проце­дуры, может помочь предотвратить развитие транзиторной ги­поксии. Перед люмбальной пункцией следует выполнять преоксигенацию.
• Кровотечение. Спинальное, эпидуральное, субдуральное и суб- арахноидальное с образованием гематом.
• Остановка сердца.
• Утечка спинномозговой жидкости. Частое осложнение, опре­деляемое сонограммой.
• Параплегия в результате интрамедуллярного кровоизлияния. Важно определить расположение медуллярного конуса при проведении люмбальной пункции у недоношенных детей.

Поделитесь ссылкой:

Спинальная анестезия у детей

Спинальная анестезия (СА) — вид местной центральной нейроаксиальной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

 

Нередко применяемое определение «спинномозговая анестезия», на наш взгляд, может быть употреблено только в том смысле, что анестетик вводится в спинномозговое пространство, и, таким образом, некорректно, поскольку дезориентирует в сути метода.

 

Из истории

 

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Анестетиком стал широко применявшийся тогда кокаин. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии.

 

В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике. Здесь следует упомянуть Т. Тюффье, Я.Б. Зельдовича, С.С. Юдина. В акушерской практике спинальную анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году. В 1900 году Я.В. Зильберберг в Одессе первым применяет СА. В 1915 году в Петрограде В.Ф. Войно-Ясенецким издана одна из первых в Российской империи монография «Регионарная анестезия» (типография Collins), удостоенная премии Варшавского университета.

 

Широкому внедрению спинальной анестезии на территории СССР способствовал основатель и первый заведующий отделом анестезиологии и ИТ Харьковского института травматологии и ортопедии (ныне ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов НАМИ Украины») А.Ю. Пащук: его монография «Регионарное обезболивание» по праву считалась одним из лучших руководств своего времени и во многих аспектах не потеряла актуальности до сих пор.

 

В 1970-х годах осознание того, что дети чувствуют боль, привело к возобновлению интереса к педиатрической регионарной анестезии (РА) с пониманием, что РА может быть дополнением к общей анестезии. Но спинальная анестезия набрала популярность после 1984 года, когда она была введена в качестве альтернативы общей анестезии высокого риска у недоношенных новорожденных для снижения частоты послеоперационных апноэ и брадикардии.

 

С тех пор спинальная анестезия стала проверенным стандартом для новорожденных с высоким риском летальности. Безопасность СА была продемонстрирована в 1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе недоношенных, и мотивировала использование этой анестезии у всех младенцев при вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях. Ее эффективность и безопасность также установлены у более старших детей.

 

Несколько экспериментальных исследований на животных вызвали опасения относительно восприимчивости развивающегося мозга к некоторым общим анестетикам, ведущей к функциональным и поведенческим нарушениям. Возможность повреждения анестетиками клеток мозга человека до сих пор не доказана. Но такие вопросы могут склонить детского анестезиолога к выбору регионарных методов анестезии, особенно у детей младшей возрастной группы, так как у них происходит быстрое развитие мозга.

 

Анатомия

 

По наблюдению van Schoor и соавт., у новорожденных и младенцев спинной мозг заканчивается на уровне L2—L3, у детей — на уровне Т12—L1 и нижней трети L1, у подростков — на уровне средней трети L1 и L1—L2, а у молодых взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1—L2. Спинной мозг не располагался каудальнее тела позвонка L3.

 

Тем не менее у новорожденных или младенцев авторы рекомендуют определить точный уровень края спинного мозга до выполнения манипуляций. Такая рекомендация, на наш взгляд, не бесспорна, так как для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) у этой категории пациентов требуется существенная медикаментозная седация, как уже упоминалось, часто рискованная у пациентов с соматической патологией.

 

Испанские исследователи, пытаясь соотнести объем спинномозговой жидкости и объем, занимаемый корешками спинного мозга, с частотой травм корешков при выполнении спинальной пункции и анестезии, провели МРТ у 7 пациентов. Упомянутые объемы рассчитывались в полуавтоматическом режиме в сочетании с ручным редактированием каждого слоя. Объем корешков по отношению ко всему объему дурального мешка на уровне Th22 составил 30-43 %, на уровне L4 — около 25 %, а на уровне L5 — от 7 до 14 %.

 

Ожирение, как правило, осложняет выполнение спинальной анестезии. В г. Мюнстере, Германия, Wenk и соавт., пронаблюдав 154 взрослых пациента, пришли к выводу, что индекс массы тела > 32 связан с большей длительностью выполнения спинальной пункции и, при выполнении стажерами, почти 50 % случаев с получением крови при пункции, а в 41,3 % случаев — с неудачной пункцией. Логично предположить, что у детей будет наблюдаться подобная закономерность, но подобных исследований в отношении детей нами не найдено.

 

Существенным подспорьем в выполнении спинальной анестезии в настоящее время признается ультразвуковая локация. У ортопедических больных выполнение люмбальной пункции затруднено из-за хронических ортопедических заболеваний, хронической боли, избыточного веса или трудностей с размещением из-за внешних опор фиксирующих конструкций.

 

При предоперационном обследовании 122 пациентов у 78 из них (64 %) было обнаружено несоответствие между традиционным методом определения межпозвонковых пространств по анатомическим ориентирам и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Между «правильной» и «ошибочной» группами не было статистически значимых различий по демографическим данным (пол, возраст, рост, вес или индекс массы тела), размещению пациента или выбранному для пункции уровню. Единственное статистически значимое различие заключалось в годах опыта анестезиолога, осуществляющего клиническую оценку и манипуляцию.

 

На отличные результаты применения УЗ- локации при выполнении СА у детей также указывает Н. Tirmizi (2015). Для оказания помощи в обучении использования ультразвука в региональной анестезии в поясничном отделе позвоночника разработана интерактивная образовательная модель.

 

Анатомические и физиологические различия между взрослыми и новорожденными

 

Дуральный мешок у новорожденных оканчивается на уровне S3, а спинной мозг — на уровне L3 и не достигают «взрослых» S2 и L1 соответственно до 2-го года жизни. Таким образом, целесообразно использовать низкий доступ (L4–L5 или L5–S1) для предупреждения травмирования спинного мозга.

 

Межостистая линия (линия Тюффье) служит надежным ориентиром у детей так же, как и у новорожденных, проходя через L4-L5/L5-S1. Субарахноидальное пространство у новорожденных уже (6—8 мм), а давление спинномозговой жидкости ниже, что требует более аккуратного исполнения и избегания латерального отклонения иглы.

 

Детям требуется более высокая доза местного анестетика, во-первых, из-за более высокого соотношения спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг у взрослых, и, во-вторых, больших объемов вертебральной спинномозговой жидкости: 50 % у детей и 33 % у взрослых.

 

Более выраженная васкуляризация мягкой мозговой оболочки и больший сердечный выброс приводят к ускоренной абсорбции местного анестетика и меньшей продолжительности блока у детей и объясняют продление анестезии на 30 % добавлением адреналина, чего не наблюдается у взрослых.

 

У детей более рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика проходит легче, что объясняет быстрое начало и окончание блока. Связки мягче, и ощущение утраты сопротивления слабее. Грудной кифоз менее выражен из-за большей гибкости позвоночника, что облегчает краниальное распространение анестетика и большую выраженность сенсорного блока. Парамедианный доступ не рекомендован из-за меньшего окостенения позвоночных отростков.

 

Депрессия гемодинамики у детей менее выражена из-за меньшего объема периферической крови, незрелости симпатической вегетативной системы и меньшей эфферентной активности блуждающего нерва. Таким образом, преднагрузка не требуется. У детей младше 5 лет способность к вазодилатации меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, а на высокий уровень анестезии они реагируют выключением парасимпатического воздействия n.vagus на сердце.

 

Высокие уровни блока (Т2—Т4) снижают движение нижней части грудной клетки, межреберные мышцы снижают активность, что может привести к парадоксальным дыхательным движениям у детей. Однако в большинстве случаев эти проявления компенсирует диафрагма.

 

Субарахноидальный блок у детей

 

Некоторые из показаний к применению СА у детей обобщены в табл. 1. Противопоказания к выполнению спинальной анестезии у детей аналогичны таковым у взрослых.

 

 

Спинальные иглы, препараты, дозировки

 

Мы нашли описания различных типов спинальных игл. Отличия были в длине, калибре (gauge), типе острия (Квинке/карандашные (pencil point)), длине среза (длинный/короткий), наличии/отсутствии стилета.

 

Длина педиатрических спинальных игл варьируется от 25 до 50 мм (25—30 мм для новорожденных и 50 мм для детей). Также нередко применяются «взрослые» иглы длиной 90 мм. Укороченная «педиатрическая» игла дает большую точность в движениях, изгинается, не ломаясь, в случае движений пациента, обладает меньшим «мертвым пространством».

 

Короткий срез у игл Квинке и конус у игл pencil point позволяют лучше оценить сопротивления тканей и уменьшают шанс неполной инъекции препарата. Ранние попытки применять для спинальной пункции стилеты внутривенных катетеров или иглы для подкожных инъекций признаны неприемлемыми, так как их применение вело к заносу клеток кожи и формированию субдуральной эпидермоидной опухоли.

 

Для введения малых объемов лучше использовать шприцы объемом 1 мл. Тип иглы не влиял на качество анестезии. Frawley с соавт. обнаружили, что у новорожденных 1 мг/кг изобарического 0,5% бупивакаина и ропивакаина эквипотентны 1,02 мг/кг левобупивакаина. Однако столь высокие дозы могут быть нейротоксичными. Дозы местных анестетиков обратно коррелируют с массой тела.

 

 

Лидокаин перестали применять из-за невысокой продолжительности действия и сообщений о неврологических осложнениях у взрослых. Баричность местного анестетика в работе Н. Kokki и соавт. сочтена не столь важной, поскольку не влияла на характеристики блока.

 

Поскольку спинальная анестезия у детей короче, чем у взрослых, многими авторами исследовались адъювантные препараты, такие как адреналин, морфин, фентанил, клонидин, неостигмин.

 

 

Добавление адреналина к местному анестетику снижает общую дозу, увеличивает безопасность и пролонгирует анестезию (до 30 %), но и увеличивает риск ишемических повреждений нервной ткани. Дексмедетомидин (дексдор), высокоселективный агонист а2-адренорецепторов, применялся у детей как адъювант в эпидуральной анестезии, но не интратекально.

 

Не исключается потенциальная токсичность для спинного мозга на ранних этапах субдурального распространения многих препаратов, несмотря на их потенциальную безопасность. Кроме того, младшие дети не способны сообщить о своих ощущениях, что грозит запаздыванием в диагностике возможных осложнений. Поэтому следует использовать препараты с хорошо документированным профилем безопасности с широким терапевтическим диапазоном.

 

Предоперационная подготовка и премедикация

 

Дети боятся разлуки с родителями, боли, иголок. Очень важно четко объяснить родителям и старшим детям преимущества спинальной анестезии. Им нужно детально рассказать методику анестезии. Следует получить информированное согласие от родителей и прямое согласие от старших детей.

 

Местноанестезирующий крем (EMLA) наносится на зоны люмбальной пункции и катетеризации вен не менее чем за 1 час до прибытия в операционную. Крем не разрешен недоношенным новорожденным (< 37 недель). Хорошая анестезия кожи позволяет обойтись у некоторых детей без седации.

 

В связи с риском апноэ не рекомендуется седация у недоношенных новорожденных. У младших детей непонимание происходящего до некоторой степени защищает от страха, тогда как детям постарше премедикация необходима для облегчения расставания с родителями, катетеризации периферической вены и выполнения спинальной анестезии.

 

Для седации и устранения страха чаще всего применяются сибазон или мидазолам, промедол, кетамин в сочетании с атропином per os, ректально или внутримышечно. Прекрасную седацию дает ректальное введение атропина (0,02 мг/кг) и мидазолама (0,6 мг/кг) за 15 мин до начала манипуляций.

 

Седация

 

Попытка выполнить спинальную пункцию испуганному, сопротивляющемуся ребенку может закончиться травмированием нежных сосудистых и нервных образований. В большинстве случаев для дополнительной седации применяют кетамин, сибазон, мидазолам, тиопентал, пропофол, севофлюран или закись азота. Младенца можно успокоить пустышкой, смоченной в сладкой воде.

 

Доказательств высокого риска неврологических осложнений при СА у седированных детей не имеется. Наоборот, многие национальные анестезиологические общества приняли стандартом выполнение регионарных блоков в условиях общей анестезии. Это исследование подтвердило малое количество осложнений регионарной анестезии: 96 % блоков выполнялись под общей анестезией или глубокой седацией.

 

Интраоперационная седация при успешной регионарной анестезии требуется не всегда, поскольку деафферентация сама по себе вызывает седацию, что было доказано исследованием биспектрального индекса у младенцев под СА.

 

Для предотвращения нарушения стерильности хирургической зоны можно использовать мягкие свободные ремни для запястий. В некоторых случаях старшие дети предпочитают оставаться в сознании, слушая музыку или глядя мультфильмы.

 

Техника

 

Обычно спинальная анестезия выполняется в положении пациента лежа на боку с согнутой спиной, с головой, приведенной к груди, и ногами, приведенными к животу. У новорожденных и младенцев сгибание должно быть осторожным: возможны обструкция дыхательных путей и развитие гипоксии.

 

Приемлемы как положение лежа на боку, так и положение сидя. Для увеличения давления ликвора у новорожденных рекомендуется поднять головной край стола на 45°.

 

Деформация позвоночника осложняет выполнение спинальной пункции. В зависимости от возраста изменяется глубина введения иглы: 10—15 мм — у новорожденных, 15-25 мм — у детей до 5 лет, 30-40 мм — у детей 5-8 лет. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства может быть рассчитано по формуле: рост х 0,03 или 2 х вес + 7.

 

Все чаще при выполнении нейроаксиальных блокад используется ультразвуковая локация. В педиатрической анестезиологии она в основном применяется для выполнения эпидуральной анестезии. Слабое окостенение элементов позвоночника у младенцев до 6 месяцев улучшает возможности ультразвуковой визуализации. Значительное улучшение результатов СА при выполнении ее под контролем УЗИ также подтверждает Tirmizi.

 

Поступление спинномозговой жидкости в иглу определяет правильность выполнения пункции. Местный анестетик рекомендуется вводить не менее 20 секунд. Поскольку объем вводимого анестетика невелик, следует учитывать также и объем «мертвого пространства» иглы и носик шприца.

 

При использовании гипербарического раствора важно не поднять нижние конечности для предупреждения развития тотального спинального блока. Неврологические осложнения могут быть предупреждены использованием соответственного объема препарата, уровня пункции, контролем свободного тока ликвора в игле перед введением анестетика и исключением применения микрокатетеров.

 

Некоторые анестезиологи ратуют за катетеризацию вен нижних конечностей после выполнения спинальной анестезии, поскольку у детей отсутствует снижение артериального давления после спинальной анестезии. Однако катетеризация вены до выполнения анестезии повышает безопасность пациента. Для уменьшения беспокойства ребенка во время операции можно наложить датчик пульсоксиметра и манжету тонометра на нижние конечности.

 

Оценка качества анестезии у детей

 

У старших детей вне седации можно использовать те же методы оценки качества блока, что и у взрослых: укол иглой, щипок пальцами или инструментом, касание льдом. У детей под общей анестезией или в седации отсутствие движений конечности свидетельствует о надежной анестезии.

 

Примечательным следует считать то, что по сравнению с общей анестезией СА гарантированно защищает пациентов от боли, что подтверждается результатами монитора ноцицепции и аналгезии, analgesia nociception index (ANI).

 

Преимущества спинальной анестезии

 

СА является дешевой альтернативой в странах с ограниченными ресурсами в связи с быстрым восстановлением и снижением пребывания в больнице. Imbelloni и соавт. зафиксировали снижение стоимости на 54 % (49 долл, по сравнению с общей анестезией — 105 долл.).

 

Кокки с соавт. продемонстрировали более высокую скорость оборота пациента в операционной, что также снижает расходы. Здесь следует обратить внимание на то, что в большинстве зарубежных клиник начало анестезии происходит вне операционной.

 

СА демонстрирует все компоненты сбалансированной анестезии с минимумом случаев кардио- респираторных нарушений и послеоперационной тошноты и рвоты, быстрым восстановлением аппетита и возможностью ранней активизации пациентов.

 

СА позволяет избежать интубации трахеи и негативных респираторных явлений, связанных с общей анестезией и внутривенным введением опиоидов у пациентов высокого риска (с подсвязочным стенозом, ларинготрахеомаляцией, проблемами дыхательных путей, мышечной дистрофией, гиперреактивностью дыхательных путей, буллезным эпидермолизом).

 

СА эффективнее общей и эпидуральной анестезии в снижении нейроэндокринного стресса и побочных явлений, связанных с хирургической агрессией. В ходе больших оперативных вмешательств в условиях СА у новорожденных и младенцев концентрация в плазме адреналина, норадреналина, лактата и интерлейкина-6 была меньше, чем при общей анестезии.

 

У пациентов с высоким риском развития злокачественной гипертермии предпочтение следует отдать аминоамидным местным анестетикам, к которым относится и бупивакаин. Этаже методика является альтернативой для больных с высоким риском общей анестезии и респираторной патологией.

 

Исследования на животных поставили вопрос о безопасности общей анестезии для формирующихся структур мозга, что особенно важно у новорожденных и младенцев. Однако на ранних стадиях развития нейроаксиальные препараты также могут негативно влиять на спинной мозг. Литературных данных об этом пока крайне мало.

 

Спинальная анестезия при недоношенности

 

СА была названа золотым стандартом у недоношенных новорожденных при вмешательствах на гипогастральной области и нижних конечностях при длительности до 90 мин (< 60 недель постконцептуального возраста).

 

Вероятность развития у них апноэ увеличена (45 % до 48 недель постконцептуального возраста), которая дополнительно увеличивается сопутствующей бронхолегочной дисплазией, внутричерепным кровоизлиянием, анемией. СА снижает вероятность апноэ, брадикардии, гиповентиляции и потребность в послеоперационной искусственной вентиляции легких у этой группы пациентов.

 

Krane с соавт. доказали низкую частоту апноэ при СА, используя пред- и послеоперационные пневмограммы. Кокрановский метаанализ подтвердил снижение частоты апноэ при СА без седации и показал необходимость дальнейших крупных мультицентровых исследований для доказательства эффекта. Однако снижение вероятности апноэ не исключает мониторинг этих детей в течение 24 часов в отделении интенсивной терапии.

 

Пробуждение и перевод

 

При переводе пациента в палату пробуждения должны быть стабильными дыхание, гемодинамика, глотание и кашель. Перевод из палаты пробуждения возможен при восстановлении сознания (ориентация во времени, пространстве, собственной личности соответственно возрасту), возможности перорального приема жидкостей, отсутствии тошноты и рвоты.

 

Мочеиспускание, не будучи обязательным, помогает определить водный баланс и степень остаточного блока. Если анестезия сохраняется, нужно предупредить родителей о необходимости сохранять осторожность в отношении очень горячих, очень холодных или острых предметов.

 

Побочные эффекты и осложнения

 

Осложнения спинальной анестезии у детей редки и не выражены. Университетская клиника Вермонта также отмечает малое количество осложнений у новорожденных. Также не встретилось упоминаний о фатальных осложнениях или тяжелых неврологических последствиях вследствие СА.

 

Легочно-сердечная недостаточность. У детей редко встречаются гипотензия и снижение SpO2. Однако эти явления возможны при развитии высокого блока или использовании седации. L. Imbelloni с соавт. описали бронхоспазм, развившийся при высокой анестезии.

 

Постпункционная головная боль. Считалась редко встречающейся у детей младше 10 лет, так как давление спинномозговой жидкости у них невелико, а твердая мозговая оболочка имеет хорошую эластичность. В 1999 году Н. Kokki с соавт. пришли к выводу о независимости этого осложнения от возраста. В других исследованиях у пациентов от 2 до 15 лет постпункционная головная боль встречалась так же часто, как и у взрослых. Симптомы в целом не столь остры, а значительная выраженность их составляет 0,1 %.

 

Лечение назначается консервативное, эпидуральное пломбирование кровью (0,2-0,3 мл/кг) выполняется при наличии длительной, более 1 недели, головной боли. Исследования, сравнивавшие влияние типа заточки используемых игл на частоту возникновения головной боли после СА, противоречивы. Ранние исследования сочли частоту развития постпункционной головной боли не зависящей от типа острия спинальной иглы, тогда как более поздние исследования — менее опасными иглы pencil point (0,4 % против 5 % у игл Квинке).

 

Боль в спине. Частое осложнение (5—10 %), однако его причины не установлены.

 

Высокая или тотальная анестезия. Встречается в 0,6 % наблюдений и может быть обусловлена поднятием ног пациента после инъекции анестетика или выполнением барботажа при применении высоких доз анестетика. Слабая выраженность грудного кифоза облегчает краниальное распространение анестетика и приводит к апноэ, что требует вентиляции.

 

Транзиторные неврологические нарушения. Развиваются у 3—4 % пациентов и описываются как вновь возникшая боль и дизэстезия в ягодичной области с иррадиацией в нижние конечности. В большинстве случаев симптоматика умеренная, неврологическое обследование, визуализация (УЗИ, МРТ, компьютерная томография), электрофизиологические исследования обычно не способны выявить нарушения.

 

Инфекционные осложнения. Зарегистрированы единичные случаи возникновения менингитов (септических и асептических) после выполнения СА у детей, также не доказана обусловленность осложнений выполнением СА.

 

Нейротоксичность адъювантов

 

Большинство ныне используемых адъювантов не исследовались систематически в отношении нейротоксичности до их внедрения в клиническую практику. T.L. Yaksh с соавт. провели доклиническое исследование безопасности препаратов, вводимых животным периневрально, но данных о раннем постнатальном периоде крайне мало.

 

Интратекально вводимые препараты могут вызвать специфические токсические явления, изменяя нейронную активность в спинном мозге. Послеродовое развитие А- и С-волокон спинного мозга зависит от активности и может быть изменено в критические фазы развития. Доказано изменение ветвления дендритов ГАМКергических нейронов in vitro, но оценка in vivo не проводилась.

 

Имеется много наблюдений, свидетельствующих о безопасности применения адъювантов местных анестетиков в педиатрической анестезиологии. Однако важно понимать, что многие из них отражают ретроспективные данные с ограниченным периодом наблюдения и невозможностью подтвердить наличие или отсутствие морфологических изменений.

 

Также у младших детей, не способных сообщить о нарушениях чувствительности и не умеющих ходить, сложно (а часто и невозможно) оценить тонкую моторную и сенсорную симптоматику. Кроме того, занижению частоты осложнений может способствовать страх юридических расследований.

 

Следовательно, представляется резонным определение терапевтических доз некоторых препаратов для одинаковых исходных условий и обоснование их выбора. Так, например, терапевтические дозировки в раннем возрасте у морфина и клонидина увеличены в 300 раз, а у кетамина уменьшены, что обусловлено усилением апоптоза при эквипотентных анальгетических дозах. Следует оценить новые и существующие адъюванты для СА с точки зрения безопасности и эффективности до начала их применения в клинической практике.

 

Ограничения спинальной анестезии

 

Вопреки некоторым специфическим показаниям и преимуществам, СА имеет некоторые ограничения.

 

Однократное субдуральное введение анестетика обеспечивает хирургическую анестезию лишь на 70—80 мин и короткую послеоперационную аналгезию. Ситуация улучшается при использовании адъювантов. Это ограничение также требует должного отношения со стороны хирургов, так как окончание действия СА у седированного пациента затруднено, и пациент может остаться спящим, но не обезболенным.

 

Вообще риск травмирования структур в области пункции ниже у спящего ребенка, чем у бодрствующего и сопротивляющегося. Седации, насколько это возможно, следует избегать у недоношенных новорожденных по причинам, описанным ранее.

 

Отсутствие взаимодействия с пациентом и особенности анатомии делают СА у детей сложной задачей. Затрудненная аспирация и/или получение крови при люмбальной пункции обусловливают неудачную СА. Ранее сообщалось о 5—15 % неудачных анестезий, однако имеется множество новых обширных исследований с лучшим соотношением успешных анестезий. Технические сложности и неудачи скорее зависят от индивидуального опыта.

 

Педиатрические спинальные иглы дороже обычных и менее доступны. Стандартные («взрослые») иглы могут быть использованы начиная с возраста 6-7 лет, а при аккуратном выполнении — и у младших детей (вплоть до 6 мес. — 1 года).

 

Заключение

 

Основываясь на обширных литературных данных и нашем собственном опыте, мы можем с уверенностью сказать, что СА у детей безопасна, технически проста и дешева при должном опыте анестезиолога, правильном выборе метода анестезии, анестетика и адъювантов.

 

Данные зарубежной литературы свидетельствуют, что в умелых руках опытного специалиста спинальная анестезия сама по себе или в составе сбалансированного многокомпонентного обезболивания может стать отличным выбором для многих пациентов, в том числе и с высоким риском анестезии.

 

Хмызов А. А.

2016 г.