Дивертикул 12 перстной кишки симптомы – лечение, симптомы, причины и диагностика в клинике профессора Горбакова в Москве (Красногорск, Истра, Митино, Строгино)

Дивертикул 12-перстной кишки: симптомы, диагностика, лечение

Дивертикул 12 перстной кишки  представляет собой выпячивание мешкообразной формы, поражающие орган под воздействием разнообразных причин. Дивертикула может быть единичной, нередко встречаются и множественные образования – дивертикулез. Код  МКБ: Дивертикулярная болезнь кишечника (K57).  Симптомы патологии наблюдаются у пациентов редко, заболевание слабо проявляет себя при отсутствии осложнений. Среди осложнений отмечают кишечную непроходимость, развитие бактериальной инфекции, воспалительный процесс.

Описание заболевания

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) представляет собой трубку, которая соединяет желудок с началом тонкого кишечника. Такое название часть кишечника получила из-за того, что её размер по длине составляет 12 пальцев руки, если сложить две ладони рядом, останется место ещё для двух пальцев. В устье двенадцатиперстной кишки открывается желчный и панкреатический проток.  Со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отверстие называется –  палилла Патер (Патеров – отец, сосочек лат.).

Соотвественно в этом месте кишечной трубки различают парапапиллярную или парафатеральную (слова синонимы) зону. Через проток поступает желчь  и сок поджелудочной железы – необходимые вещества для переваривания жиров и белков. Помимо пищеварительной 12-перстная кишка выполняет эвакуаторную и моторную функцию.

Латинское названии органа «дуоденум» двенадцать пальцев, поэтому все образования и заболевании называются дуоденальными.

В силу возрастных особенностей и некоторых других провоцирующих факторов, структура слизистой оболочки кишки изменяется, что сопровождается появлением на ней своеобразного выпячивания (дивертикула). Многие пациенты не подозревают о развитии патологии. Часто дивертикулы обнаруживаются у человека при обследовании органов желудочно-кишечного тракта по поводу других заболеваний. Главной опасностью мешковидных образований является бессимптомное течение, которое грозит тяжелыми осложнениями, порой несовместимыми с жизнью.

Классификация дивертикулов

Виды дивертикулов описаны в таблице

По количеству образований	Единичные дивертикулы	Множественные дивертикулы (дивертикулез)
По месту локализации	Выпячивания в верхнем отделе кишки	Выпячивания в нижнем отделе кишки
По структуре выпячивания	Очные дивертикулы	Заочные дивертикулы
По механизму развития	Истинные дивертикулы	Ложные дивертикулы
По времени возникновения	Врожденные образования	Приобретенные образования
По течению заболевания	Осложненные дивертикулы	Неосложненные дивертикулы

Очные дивертикулы встречаются крайне редко, развиваются на фоне патологического формирования кишечника плода в утробе матери. Местом локализации является область просвета, с помощью которого осуществляется процесс переваривания остатков пищи.

Заочные дивертикулы – это папиллярные выпячивания приобретенного характера, располагающиеся в области Фатерова соска, где в двенадцатиперстную кишку входят протоки желчного отдела желудка и поджелудочной железы. Дивертикул достигает диаметра от 2 – 3 мм, до 3 – 4 см. Выпячивание возникает в месте ослабленных мышечных волокон кишки.

Независимо от классификации образований и их формы важно своевременно диагностировать патологию и принять все необходимые меры по ее профилактике и лечению.

Симптоматика патологии и возможные осложнения

Заболевание долгое время не сопровождается клиническими признаками. Тревожные симптомы заболевания пациент испытывает на запущенных стадиях патологии. При этом наблюдается развитие запоров, метеоризма, отмечаются тянущие боли в нижней части живота, имеющие периодический или постоянный характер.

К симптомам воспалительного процесса в дивертикуле  относят:

• утихание болей после дефекации,
• частая смена запоров и диареи,
• кал с примесью слизи,
• ложные позывы к испражнению кишечника,
• чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации,
• раздражительность, утрата аппетита,
• повышение температуры тела.

При тактильном осмотре врач отмечает болезненность живота в подложечной области, повышение газообразования.

При локализации дивертикула вблизи от Фатерова соска (заочные образования) существует риск образования камней в желчном пузыре. Часто на этом фоне развивается воспаление желчного пузыря, холецистит. Болезнетворные бактерии, распространяющиеся по протокам, провоцируют развитие сильного воспаления. Часто у пациентов диагностируется желчная колика, панкреатит.

Очные дивертикулы сопровождаются дуоденальной обструкцией – закупоркой, при которой возникают следующие симптомы:

• постоянная боль,
• однократная или многократная рвота,
• утрата аппетита,
• лихорадка,
• диарея или запоры.

При развитии вышеописанных проявлений нельзя заниматься самолечением. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи.

Почему возникает заболевание

Врожденный вид дивертикулов развивается на фоне нарушения внутриутробного формирования плода. При этом наблюдается мышечная слабость стенок кишки.

Приобретенная патология формируется под действием следующих причин:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Наличие диафрагмальных грыж.
3. Воспалительный процесс в органах, расположенных вблизи.
4. Неправильное питание.
5. Влияние возрастных особенностей.
6. Спаечные процессы с другими органами.
7. Регулярное повышение давления в кишке.

Важно провести обследование 12-перстной кишки, если в процессе жизни у пациента возникали такие заболевания, как панкреатит, холецистит, перитонит.

Как диагностируется дивертикул

С помощью визуального, тактильного осмотра, сбора сведений о возможных причинах патологии ставится предварительный диагноз. После этого проводится рентгенограмма с введением контрастного вещества, что позволяет выявить степень поражения двенадцатиперстной кишки, особенности течения патологии. Дополнительные сведения получают с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Какие методы включает терапия патологии

Важным элементом терапии выступает профилактика осложнений, соблюдение диетического питания. Допускается использование народной медицины под контролем врача.

Применение медикаментов

При отсутствии осложнений требуется соблюдение диеты, прием препаратов, способствующих восстановлению микрофлоры желудка, предотвращение запоров. При воспалении дивертикулов и других осложнениях используют:

• лекарства, нормализующие стул. Это слабительные средства (Гутталакс, Регулакс, Дульколакс) и препараты против диареи (Смекта, Фталазол, Левомицетин),
• антибиотики (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Тетрациклин),
• ферменты (Мезим, Креон, Панкреатин),
• сорбенты (Активированный уголь, Энтеросгель),
• лекарства, повышающие перистальтику желудка (Мотилак, Дромперидон),
• обезболивающие средства (Спазмол, Но-шпа, Кетанов).

Важный элемент терапии – нормализация стула и регулярное опорожнение кишечника. Достичь желаемого результата удается с помощью соблюдения диеты, приема лекарств и специального массажа.

Для исключения засорения дивертикулов применяется специальная техника, при которой для пациента подбирают положение для лучшего опорожнения образований. В такой позе больному рекомендуется проводить несколько минут ежедневно перед сном.

Проведение операции

Операция проводится при развитии осложнений, несущих риск для жизни больного. Вмешательство показано при перитоните, кишечной непроходимости, кровотечениях. При этом вмешательство выполняется в экстренном порядке. Плановые операции проводятся при хронических обострениях, свищах, неэффективности консервативной терапии с дальнейшим ухудшением состояния больного.

Особенности диеты

Правильное питание является залогом успешного избавления от патологии. В таблице предоставлена информация о том, какие продукты рекомендуется употреблять при заболевании, а от каких следует отказаться.

Рекомендуемые продукты	Запрещенные продукты
Каши (овсяная, гречневая, коричневый рис, пшено)	Жирные сорта мяса, рыбы
Овощи	Белый рис, манка
Фрукты	Цельное молоко
Кисломолочные продукты	Жирный творог, сметана
Нежирные сорта рыбы, мяса	Алкоголь
Яйца в ограниченных количествах	Напитки с кофеином
Сухофрукты	Газировка
Хлебные и макаронные изделия из муки грубого помола	Газообразующие продукты (бобовые, все виды капусты, грибы)
Зеленый и травяные чаи	Крепящие продукты (макаронные изделия, белый рис, манка, белый хлеб)
Натуральные соки	Фрукты и овощи, включающие неперевариваемые частицы (малина, клубника, киви)
Узвары	Шоколад
Очищенная вода
Компоты

Во время заболевания пищу рекомендуется принимать чаще, небольшими порциями, исключить переедания. Продукты готовят методом варки, тушения, запекания. Фрукты полезно употреблять в сыром виде с кожурой. Важно наладить питьевой режим. В промежутках между приемами пищи необходимо выпивать 1 – 2 стакана воды. Общее количество 6 – 8 стаканов в сутки.

Профилактика и прогноз для больного

Для предотвращения осложнений и перехода заболевания в рецидивирующую форму важно соблюдать меры профилактики:

1. Так как диафрагмальные грыжи брюшной полости могут послужить причиной патологии, необходимо отказаться от поднятий тяжестей с целью предотвращения заболевания.
2. Соблюдение полноценного питания, исключение вредных привычек.
3. Достаточное употребление воды.
4. Обогащение рациона пищевыми волокнами.
5. Регулярные занятия спортом, прогулки на свежем воздухе.
6. Качественный отдых и сон.

Прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный. Тяжелые осложнения наблюдаются в единичных случаях заболевания. Операции хорошо переносятся пациентами, рецидивы патологии встречаются редко. Своевременное лечение дивертикулов двенадцатиперстной кишки и выполнение мер профилактик позволяют справиться с патологией, вернуться к нормальному образу жизни.

Загрузка…

Дивертикулы кишечника – причины, симптомы, диагностика и лечение

Дивертикулы кишечника – это мешотчатые выпячивания стенки толстой, реже тонкой кишки врожденного либо приобретенного характера. Чаще всего встречается бессимптомная форма заболевания. Явные клинические формы патологии проявляются неопределенными болями в животе, диспепсическими явлениями, кровотечениями. Для диагностики используют ирригографию, колоноскопию, ректороманоскопию, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Специфическая терапия включает в себя применение диеты с повышенным содержанием клетчатки, назначение спазмолитиков, прокинетиков, антибактериальных препаратов, лактулозы. При осложненном течении заболевания требуется хирургическое лечение.

Общие сведения

Дивертикулы кишечника могут иметь врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) либо приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу. В тонком кишечнике дивертикулы встречаются достаточно редко – у 1% пациентов, при этом в большинстве случаев выявляют дивертикул Меккеля, содержащий в себе ткани желудка либо поджелудочной железы. Дивертикулы кишечника чаще бывают множественными и расположены в левой половине толстой кишки (в 70% случаев).

В молодом возрасте дивертикулез выявляют лишь в 5% случаев, в возрасте от 40 до 60 лет – у 30% населения, а после 80 лет частота поражения дивертикулами кишечника составляет более 65%. Патологические выпячивания могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, однако практически никогда не сопровождаются малигнизацией. В последние годы отмечается учащение случаев дивертикулеза в развитых странах, что связано с изменением диетических привычек, исключением из рациона клетчатки и полезных пищевых волокон.

Дивертикулы кишечника

Причины

К появлению врожденных и приобретенных дивертикулов кишечника могут приводить различные факторы, но в основе их всех лежит слабость соединительной ткани. При врожденной соединительнотканной дисплазии дивертикулы обычно множественные, расположены не только в кишечнике, но и других органах (желудок, мочевой пузырь и др.). В первые годы заболевания стенка врожденных дивертикулов представлена всеми слоями кишечной стенки, однако с возрастом мышечные волокна атрофируются.

Возникновению приобретенных дивертикулов кишечника способствуют:

• погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и овощей)
• авитаминозы
• постоянные запоры
• нарушения моторики кишечника
• малоподвижный образ жизни
• ожирение..

Любая из вышеперечисленных причин приводит к повышению внутрикишечного давления, пролабированию слизистого и подслизистого слоев кишки между мышечными волокнами, формированию полостного образования диаметром 3-5 см.

Патанатомия

В тонком кишечнике чаще всего встречается дивертикул Меккеля – врожденное неполное заращение желточного протока, в связи с чем примерно в 50 см от баугиниевой заслонки на стенке кишки образуется пальцевидное выпячивание, широким соустьем соединяющееся с кишечником. Иногда единичные дивертикулы образуются в двенадцатиперстной кишке – возле фатерова соска или в луковице двенадцатиперстной кишки (чаще всего это случается на фоне язвенной болезни ДПК). Другие локализации дивертикулеза тонкой кишки встречаются достаточно редко.

В толстом кишечнике дивертикулы преимущественно формируются в сигмовидной и левой половине поперечно-ободочной кишки. Чаще всего образования расположены в два ряда, по одному с каждой стороны вдоль брыжейки. Дивертикулы толстой кишки имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом – повышение давления в кишечнике, застой калового содержимого оказывают пульсионный (выдавливающий) эффект, из-за чего возникают все новые и новые выпячивания кишечной стенки.

Классификация

Различают врожденные и приобретенные формы дивертикулов кишечника.

1. Врожденный дивертикулез часто бывает множественным, выпячивания локализованы в различных органах. Также дивертикулы могут выступать компонентом врожденной триады Сента, сочетаясь с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью.
2. Приобретенные дивертикулы с возрастом формируются практически у 80% населения. Они могут быть тракционными (при спаечной болезни), ложными (при отсутствии мышечных волокон в стенке выпячивания), образовавшимися на фоне заболеваний и травм кишечника.

По локализации различают дивертикулы тонкого и толстого кишечника. По течению выделяют бессимптомные, клинически явные и осложненные дивертикулы.

Симптомы дивертикулов кишечника

Дивертикулы в большинстве случаев никак не проявляются длительное время, обнаруживаясь случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинически явные формы чаще всего указывают на возможность развития осложнений. Появление симптоматики и осложнений при дивертикулезе связано с нарушением моторики кишечной стенки, застоем кишечного содержимого, как в кишке, так и в полости выпячивания, повышением внутрикишечного давления. Все эти факторы приводят к возникновению повышенного бактериального обсеменения (более 1 млн. клеток в мл), формированию каловых камней, истончению стенки кишечника в местах прохождения сосудов.

Клинически дивертикулы тонкого кишечника проявляются неопределенными болями в животе, хронической диареей. Выпячивания стенки толстого кишечника также способны вызывать боли в животе, больше в его левой половине, часто связанные с дефекацией и исчезающие после нее. Для заболевания характерна неустойчивость стула – запоры постоянно чередуются с диареей и периодами нормального стула. При осмотре каловые массы сформированы в виде шариков, окруженных слизью. Пациентов беспокоит повышенный метеоризм, обильное отхождение кишечных газов.

Осложнения

При длительном застое калового содержимого в дивертикулах наступают необратимые изменения кишечной стенки, активизируется кишечная флора и возникает дивертикулит – одно из самых частых осложнений данного заболевания. Хронический воспалительный процесс может существовать длительное время, вызывая частые рецидивирующие кровотечения, местный перитонит с формированием спаек, свищей, соединяющих полость кишечника с влагалищем, мочевым пузырем, кожей. При спаечной болезни иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Выраженное воспаление в полости дивертикула может приводить к перфорации его стенки, выходу кишечного содержимого в брюшную полость с формированием межкишечного абсцесса, а в тяжелых случаях – разлитого перитонита. Перфорация дивертикула кишечника характеризуется клиникой «острого живота», которую очень часто путают с острым аппендицитом. Диагностическая ошибка обычно выявляется только во время операции, на которой находят дивертикулы кишечника.

Диагностика

Заподозрить наличие дивертикулов кишечника достаточно сложно, так как это заболевание не имеет специфической клинической картины. Чаще всего выпячивания обнаруживаются случайно, при поиске причины анемии, исключении опухолей кишечника. С целью уточнения диагноза проводятся:

• Анализы. При подозрении на дивертикулярную болезнь врач-гастроэнтеролог назначает ряд лабораторных исследований: общий анализ крови определяет воспалительные изменения и анемию, анализ кала на скрытую кровь помогает вовремя выявить кишечное кровотечение, а копрограмма и бактериологическое исследование кала диагностируют дисфункцию кишечника, нарушение пищеварения и повышенное бактериальное обсеменение.
• Рентгенодиагностика. Пациенты с данным заболеванием требуют проведения ирригографии, желательно с двойным контрастированием. На рентгеновском снимке будут видны выпячивания кишечной стенки, сообщающиеся с полостью кишечника. Следует помнить, что при наличии осложнений дивертикулов кишечника сначала необходимо сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, убедиться в отсутствии признаков перфорации, и лишь затем назначать ирригографию.
• Кишечная эндоскопия. Использование эндоскопических методов диагностики (колоноскопия, ректороманоскопия) показано только после купирования признаков воспаления. Колоноскопия является незаменимым методом поиска источника кровотечения, однако может способствовать появлению осложнений заболевания. Преимуществом эндоскопических методик является возможность проведения биопсии, морфологического исследования биоптатов.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может потребоваться проведение УЗИ, КТ, МСКТ органов брюшной полости. Дифференцировать дивертикулы кишечника следует с эктопической беременностью, гипохромной анемией, псевдомембранозным колитом, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, целиакией, раком кишечника, ишемическим колитом.

КТ ОБП. Дивертикул горизонтальной части 12-перстной кишки, заполненный частично контрастом, частично – газом.

Лечение дивертикулов кишечника

Лечение пациентов с неосложненной формой дивертикулеза проводится в отделении гастроэнтерологии, а при возникновении тяжелых осложнений – в хирургическом стационаре. Госпитализируют больных с острым или обострением хронического дивертикулита, интоксикацией, высокой лихорадкой, тяжелой сопутствующей патологией, невозможностью энтерального питания, а также в возрасте старше 85 лет. При наличии клиники острого живота проводят ургентную операцию.

Консервативное лечение

Если у пациента случайно выявлен бессимптомно протекающий дивертикул кишечника, назначения специального лечения не требуется. При наличии неосложненных дивертикулов назначается богатая клетчаткой диета, спазмолитики, прокинетики. При соблюдении всех рекомендаций по терапии заболевания обычно достигается стойкий клинический эффект. Если у пациента развился дивертикулит, рекомендуется использование кишечных антисептиков, антибиотиков, осмотических слабительных препаратов.

Для нормализации работы кишечника следует отказаться от очистительных клизм, бесконтрольного применения слабительных средств. Положительный эффект достигается и при введении в режим дня умеренных физических нагрузок – они помогают укрепить мышечный корсет туловища, нормализуют моторику кишечника. Для уменьшения давления в просвете кишечника назначается диета, богатая клетчаткой (кроме очень грубых волокон – ананасов, хурмы, репы, редиски). Количество клетчатки в рационе увеличивают до 32 г/л. Нужно исключить газообразующие продукты, бобовые, газированные напитки. Для достижения необходимого эффекта следует ежесуточно употреблять не менее двух литров воды.

Использование стимулирующих слабительных средств, обезболивающих на основе морфина при дивертикулах противопоказано, так как они провоцируют дальнейшее нарушение моторики кишечника, усугубляют течение болезни. Для улучшения пассажа пищевых масс по кишечнику назначают осмотические слабительные средства – они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту. При диарее назначаются сорбенты и вяжущие средства, для купирования метеоризма – препараты симетикона.

Острый дивертикулит требует госпитализации пациента в хирургический стационар, назначения дезинтоксикационных и плазмозамещающих средств, антибактериальных препаратов. Лечение длится не менее двух-трех недель, после выписки из стационара поддерживающая терапия аналогична той, которая проводится при неосложненных дивертикулах.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии угрожающих жизни осложнений: перфорация, абсцедирование, кишечная непроходимость, профузные кровотечения, формирование свищей. Также плановая операция назначается при рецидивирующих кровотечениях и дивертикулитах. Обычно производится резекция части кишечника, пораженного дивертикулезом, с наложением анастомоза. В сложных ситуациях накладывается колостома для облегчения оттока каловых масс, а после стабилизации состояния проводится реконструктивная операция.

Прогноз и профилактика

Прогноз при наличии дивертикулов кишечника обычно благоприятный, однако иногда это заболевание приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Дивертикулит возникает примерно у четверти больных. Эффективность его лечения при первом эпизоде наиболее высокая – до 70%, при третьем эпизоде эффективность терапии снижается до 6%. Профилактики врожденных дивертикулов кишечника не существует. Предупредить развитие приобретенных дивертикулов можно путем нормализации режима и рациона питания, употребления достаточного количества клетчатки и жидкости, использования умеренных физических нагрузок.

MEDISON.RU – Дивертикул двенадцатиперстной кишки, симулировавший кисту поджелудочной железы

Журнал “SonoAce Ultrasound”

Медицинский журнал по ультрасонографии – бесплатная подписка (для врачей УЗД).

Введение

Дивертикулом (от лат. diverto, divertere – сворачивать, направлять в другую сторону) называется выпячивание стенки полого органа, сообщающееся с его просветом. Различают дивертикулы истинные и ложные, первые – редки, преимущественно бывают врожденными, единичными. Их стенка имеет такое же строение, как и полого органа (отсюда название). Имея мышечный слой, истинные дивертикулы способны активно опорожняться, их воспаление возникает редко [2]. Ложные дивертикулы встречаются относительно часто и представляют собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными волокнами, их стенка не содержит мышечного слоя и они не могут активно опорожняться. Это благоприятствует застою содержимого и развитию дивертикулита.

Дивертикулы возникают в слабых местах стенки, чаще в туннелях, образуемых сосудами, пенетрирующими мышечный слой. Близость к кровеносным сосудам создает высокий риск кровотечения [4, 7]. Именно поэтому клиническое значение заболевания состоит в возможности развития осложнений, в том числе угрожающих жизни [2].

В диагностике дивертикулов пищеварительного тракта (они могут возникать в любом полом органе, но, как показывает статистика, чаще встречаются в толстой кишке) ведущее место занимает рентгенологический метод, поскольку эндоскопическое исследование заметно уступает в точности. Так, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявляет заболевание, например в двенадцатиперстной кишке, лишь у 1/3 из числа больных, которым диагноз установлен рентгенологически. Для желудка этот показатель еще ниже [4].

В последние годы накоплен достаточно большой опыт ультразвуковой диагностики патологических состояний и заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 3, 5, 6]. Вместе с тем в доступной литературе мы не встретили ни одного случая успешной ультразвуковой диагностики дивертикулов желудка или двенадцатиперстной кишки.

В настоящем сообщении хотим поделиться наблюдением, подтвердившим возможность эхографической диагностики дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Описание случая

Больная А., 66 лет, обратилась с жалобами на непродолжительные, периодически возникающие ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, не связанные с приемом пищи, ощущение горечи во рту, отрыжки воздухом и пищей, изжогу, тошноту. Из анамнеза известно, что в 1982 г. произведена операция холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. В последующем чувствовала себя хорошо, не обследовалась, не лечилась. Описанные выше жалобы беспокоят в течение последних 4-5 нед, в связи с чем обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства, где при УЗИ органов брюшной полости выявлена киста поджелудочной железы.

При обращении: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких отклонений не выявлено. Пульс 79 уд. в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД = 135/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень не увеличена, не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Дизурии нет. В клиническом и биохимическом анализах крови диагностически значимых отклонений от нормы не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень в размере не увеличена (4,3-13,3 см), контур ее ровный, паренхима с умеренно выраженными явлениями жировой инфильтрации. Очаговой патологии не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки и вены, портальная (0,9 см) и селезеночная (0,4 см) вены не расширены. Холедох визуализируется фрагментарно, диаметр не превышает 0,8 см. Желчный пузырь не визуализируется (оперативно удален). Поджелудочная железа нормальных размеров (2,9-1,6-2,1 см), контур ровный, равномерно диффузно уплотнена. Вирсунгов проток не расширен. Диаметр сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы 1,6 см. В желудке натощак много слизи, стенка его не утолщена (0,3-0,5 см). На уровне наружного контура головки поджелудочной железы визуализируется округлой формы с ровными контурами пониженной эхогенности образование с нежной внутренней структурой размером 2,1×3,2 см (рис. 1). При полипозиционном исследовании выявить связь данного образования с головкой железы не удалось. В то же время, локально, на уровне данного образования толщина стенки дистального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки составила 0,5 см (в остальных отделах 0,2-0,3 см). Селезенка не увеличена, структура ее однородная. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Брюшной отдел аорты нормального диаметра (1,8 см). Парааортальные лимфатические узлы не визуализируются. Заключение: состояние после холецистэктомии. УЗ-признаки стеатоза печени, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Киста головки поджелудочной железы? Для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки показано проведение рентгенологического и эндоскопического исследований.

Рис. 1. Эхограмма дивертикула двенадцатиперстной кишки, симулировавшего кисту поджелудочной железы.

При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, определяется значительных размеров (до 7 см) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным рефлюкс-эзофагитом и забросом содержимого желудка в дистальный отдел пищевода, увеличивающаяся в размерах в положении лежа на животе. Желудок обычно расположен, натощак содержит слизь и жидкость. Складки слизистой утолщены, извиты, по задней стенке и большой кривизне в кардиальном отделе образуют зубчатость. Привратник свободно проходим, отмечается пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. В нисходящей ветви петли двенадцатиперстной кишки определяется дивертикул на ножке размером 3 см с большим количеством слизи в нем (рис. 2). Луковица двенадцатиперстной кишки раздражена, бариевая взвесь очень быстро проходит ее, отмечается обратный заброс бариевой массы в желудок. Заключение: скользящая грыжа ПОД. Рефлюкс-эзофагит. Гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Дивертикул петли двенадцатиперстной кишки с признаками дивертикулита. От проведения ЭГДС пациентка категорически отказалась.

Рис. 2. Рентгенограмма дивертикула петли двенадцатиперстной кишки.

Вывод

Двенадцатиперстная кишка является самой частой локализацией дивертикулов тонкой кишки, которые в 98% наблюдений располагаются на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, где они внедрены в ткань поджелудочной железы, и только в 2% – на свободной наружной стенке [4]. Чаще всего дивертикулы локализуются в области большого дуоденального сосочка, превалируют лица старше 40 лет. Приблизительно у 30% пациентов дуоденальные дивертикулы сочетаются с другими заболеваниями: язвенной болезнью, полипозом желудка, холелитиазом, панкреатитом, дивертикулезом толстой кишки. Если терпеливое консервативное лечение не дает желаемых результатов, показана операция.

Рассматриваемый случай интересен тем, что большой дивертикул двенадцатиперстной кишки при ультразвуковом исследовании симулировал кисту поджелудочной железы. Кисты (псевдокисты) поджелудочной железы встречаются значительно чаще дивертикулов, поэтому вполне естественно заключение о наличии у больной кисты. Однако отсутствие указаний в анамнезе на острый или хронический панкреатит, неудачная попытка проследить связь выявленного жидкостного образования с головкой поджелудочной железы при полипозиционном исследовании, локальное утолщение дуоденальной стенки позволили высказать предположение о возможной прочей патологии и назначить дообследование.

Таким образом, при выявлении в процессе эхографии объемного жидкостного образования поджелудочной железы (в проекции железы) в алгоритм дифференциально-диагностического поиска необходимо включать патологию желудка и двенадцатиперстной кишки, не забывая о дивертикулах, поскольку, как справедливо замечает С.В. Герман, “Ключом к ранней диагностике дивертикулов пищеварительного тракта является высокий индекс подозрения заболевания” [2].

Литература

1. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта // Врач. – 1997. – N 1. – С. 16-18.
2. Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: мифы и реальность // Рос. ж. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – N 1. – С. 66-75.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. IV том. – М.: Видар, 1997. – 388 с.
4. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. – С.-Пб.: “Питер”, 1997. – С. 139-164.
5. Berstad A., Hausken T., Gilja O.H. Ultrasonography of the human stomach // Scand. J. Gastroent, 1996. – Vol. 220. Suppl. Pp. 75-82.
6. Gimondo P., Mirk P., Romano M., Jannetti G., Gallipoli A. Ecographia e tratto gastroenterico: Stato dell`arte // Giornale Italiano Di Ecografia. 2000. – Vol. 3.- N 2. S. 121-129.
7. Telford G.L., Appel D. Diverticulitis // Gastrointestinal emergencies / Ed. M.B. Taylor. 1997. – P. 571-576.

Журнал “SonoAce Ultrasound”

Медицинский журнал по ультрасонографии – бесплатная подписка (для врачей УЗД).

Дивертикулярная болезнь кишечника

Патогенез дивертикулярной болезни

Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.

Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.

Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.

Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

Схема образования дивертикула.

• Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления
   

Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.

Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.

Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.

В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.

Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.

 

клинические проявления у взрослых и лечение

Дивертикулярной болезнью толстой кишки  является патологический процесс, при котором на стенках кишечника образовываются выпячивания, имеющие форму мешочков. В медицинской практике такие образования называют дивертикулами. Классификация  МКБ: код К57. У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно, с незначительным нарушением процесса пищеварения. Симптомы патологии усиливаются при развитии воспалительного процесса на пораженных участках кишечника. Чаще от болезни страдают люди после 40 лет.

Понятие заболевания

Дивертикулез – это выпячивание стенок полых органов, множественного характера.

Дивертикулы – единичные мешковидные выпячивания стенки полых органов, округлой, неопределенной или овальной формы.

Дивертикулит – воспаление дивертикулов.

Причины

Болезнь возникает в пищеварительном тракте. В пищеводе (Ценкеровский дивертикул)  патология является редким явлением. Дивертикулез толстой кишки и других частей кишечника характеризуется множественными образованиями.

Факторы, провоцирующие заболевание разнообразны. Развитие патологии связано со слабостью соединительной ткани кишечника. Такая особенность провоцирует врожденный вид заболевания. Приобретенная патология формируется под действием нескольких причин.

Недостаточное количество клетчатки

Клетчатка играет важную роль для нормальной перистальтики кишечника. Избыточное потребление в пищу животных белков приводит к развитию запоров и других нарушений пищеварения. Следствием этого может стать формирование дивертикулов.

Заболевания воспалительного характера

Часто провоцируют патологию язва, гастрит, кишечные инфекции разного происхождения. Болезнетворные бактерии распространяются по слизистой оболочке желудка, кишечника, провоцируя патологические изменения его структуры. Снижение местного иммунитета, изменение микрофлоры органов желудочно-кишечного тракта становится причиной болезни.

Старение организма

Старение организма провоцирует не только внешние изменения. Ткани кишечника утрачивают тонус и природную способность противостоять различным заболеваниям. С возрастом снижается перистальтика кишечника, появляется склонность к запорам. Пациенты, достигшие 40 лет, чаще сталкиваются с образованием дивертикулов.

Генетическая предрасположенность

Слабость соединительной ткани кишечника может передаваться по наследству. Такая особенность провоцирует врожденный вид заболевания или развитие патологии в процессе жизни.

Наличие паразитов

Глисты, проникающие во внутренние органы, травмируют стенки желудка, кишечника. Дивертикулез нисходящего отдела толстой кишки нередко становится следствием ослабления стенок кишечника в результате его поражения гельминтами.

Диагностировать заболевание достаточно тяжело, так как длительное время патология протекает без каких-либо признаков.

Виды патологии

Дивертикулез кишечника классифицируется на такие виды:

1. Тонкого кишечника.
2. Двенадцатиперстной кишки.
3. Подвздошной кишки (Меккеля).
4. Дивертикулы толстой кишки.

Каждый из видов заболевания характеризуется местом локализации, особенностями течения. Дивертикулы бывают истинными, ложными, врожденными и приобретенными.

Тонкого кишечника

Формирование дивертикулов кишечника происходит и в тонкой кишке. При этом симптомы отсутствуют либо выражены слабо. Клиническая картина заболевания осложняется при возникновении воспалительного процесса. Человек испытывает такие признаки, как тошнота, боли в области живота, рвота, общее ухудшение самочувствия. Нередко повышается температура тела. Воспалительный процесс сопровождается внутренними кровотечениями, окрасом стула в черный цвет. В тяжелых случаях развивается перитонит, требующий немедленного хирургического вмешательства.

Двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке развивается парапапиллярный (оклососковый) тракционный  дивертикул в области впадения желчного протока, который имеет круглую, овальную, вытянутую или воронкообразную форму. Нередко патология осложняется кровотечениями, воспалительным процессом. Известны случаи перерождения дивертикулита в рак.

Подвздошной кишки

Формирование дивертикула в подвздошной кишке имеет название дивертикул Меккеля. Симптоматика патологии выражена слабо, проявляется при обострении. К признакам заболевания относят симптомы аппендицита (сильные боли, напряжение брюшной стенки, повышение температуры). У больных наблюдается кишечная непроходимость, кровотечения.

Толстого кишечника

Дивертикулярная болезнь толстой кишки – наиболее распространенный вид заболевания, характеризуется формированием дивертикулов во множественном количестве. К видам патологии в толстом кишечнике относят:

• сигмовидный;
• ободочной;
• дивертикул слепой кишки.

Выпячивание чаще формируется в левой половине органа, заболевание в нескольких отделах встречается крайне редко. Для этого вида патологии характерно появление болей в нижней части живота, утихающих после дефекации. Больные страдают запорами.

Неосложненный дивертикулез толстого кишечника – самая распространенная форма патологии, встречается более чем у 80% больных.

Клиника заболевания

Большинство симптомов дивертикулеза связаны с нарушением пищеварения, застоем каловых масс в кишечнике, повышением внутрикишечного давления. Такие факторы часто ведут к нарушению микрофлоры, образованию каловых камней, поражению и истончению стенок кишечника.

Симптомы дивертикулита:

• боли в животе разного характера;
• тошнота, рвота;
• потеря аппетита, снижение веса;
• запоры или, наоборот, диарея, часто сменяющие друг друга;
• кал в форме шариков, сопровождается слизью;
• метеоризм, вздутие живота;
• чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• зловонная отрыжка.

При пальпации живота у пациента отмечается боль, распространяющаяся на всю стенку живота. Часто проявления патологии путают с таким признаком, как «острый живот» при аппендиците.

Застой каловых масс в дивертикулах приводит к развитию воспалительного процесса в стенках кишечника. Воспаление имеет острый или хронический характер. При этом наблюдаются:

• кровотечения;
• образование спаек, свищей;
• повышение температуры;
• перитонит.

Грозное осложнение дивертикулита – выход кишечного содержимого в брюшную полость при прободении стенки кишки. В особо тяжелых случаях развивается межкишечный абсцесс, флегмона, перитонит.

Диагностика

Диагноз ставится на основе собранного анамнеза, симптомов, лабораторных исследований крови, мочи, кала и данных рентгенологического исследования.

К обязательным анализам при заболевании относят:

• общий и клинический анализ крови, мочи, кала;
• исследование кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы исследования:

• колоноскопия – осмотр кишечника с помощью эндоскопа;
• компьютерная томография;
• УЗИ;
• ирригоскопия – рентгенологическое исследование с помощью специального контрастного вещества.

Дифференциальная диагностика проводится с синдромом раздраженной кишки, целиакией, онкологическими образованиями, ишемическим колитом, аппендицитом.

Терапия дивертикулеза

Лечение дивертикулеза толстого кишечника и других его отделов без дивертикулита осуществляется в домашних условиях. Для избавления от заболевания используется комплексный подход, включающий в себя соблюдение режима дня, здорового питания, прием медикаментозных средств.

Правила питания

С помощью корректировки рациона удается нормализовать перистальтику кишечника, частоту опорожнения кишечника, почистить организм от шлаков. Пациентам с неосложненным дивертикулезом рекомендуется обогащать рацион пищей, богатой мягкой клетчаткой.

К правилам питания при заболевании относят:

• увеличение в рационе продуктов с пищевыми волокнами;
• исключение газообразующих блюд;
• предупреждение запоров с помощью правильного питьевого режима, достаточного употребления кисломолочных продуктов;
• пищу рекомендуется принимать дробно, небольшими порциями, избегая перееданий.

Рекомендуемые продукты:

• отрубной хлеб или изделия из муки грубого помола;
• разваренные каши с добавлением растительного масла;
• овощи в свежем и запеченном виде;
• кисломолочные продукты с низким содержанием жира;
• вегетарианские супы, рыбные бульоны;
• паровые омлеты, запеканки.

Из рациона исключают:

• сладкую выпечку, сдобу, изделия из высших сортов муки;
• макароны;
• манку, рис;
• алкоголь, напитки, содержащие кофеин, газированную воду;
• жирные, острые, соленые блюда.

Продукты с грубой клетчаткой, такие как хурма, репа, ананасы, редис, лучше исключить, так как они оказывают раздражающее действие на стенки желудка и кишечника.

Применение лекарств

Медикаментозная терапия направлена на устранение симптомов заболевания. К группе препаратов при дивертикулезе относят:

1. Спазмолитики и прокинетики – предназначены для снижения болевых ощущений, нормализации моторной функции кишечника (Но-шпа, Спазмолгон, Мотилак, Мотилиум).
2. Противовоспалительные препараты – Салофальк.
3. Слабительные – помогают избавиться от запоров (Регулакс, Гутталакс).
4. Ферментные препараты – улучшают пищеварение (Мезим, Панкреатин, Креон).
5. Средства, нормализующие состав микрофлоры кишечника – Тодикамп-Лакт, Линекс.

Применять разные таблетки, в том числе средства гомеопатии и рецепты народной медицины (чистотел, например), без назначения врача нельзя.

Терапевтическая тактика при дивертикулите

Консервативное лечение дивертикулита проводится в стационаре. При этом больному назначают антибиотики на протяжении 7 – 14 суток. В этот период запрещается использовать очистительные клизмы, так как процедура провоцирует повышение внутрикишечного давления.

Особое значение уделяется питанию. Из рациона исключают крепящие, газообразующие продукты, алкоголь, кофеин. На протяжении лечения больному рекомендуется прием каш, вегетарианских супов, нежирных бульонов, овощей и фруктов в запеченном виде.

Хирургическое лечение

При остром течении дивертикулита в 20 – 25% случаев проводится оперативное вмешательство. Операция заключается в иссечении пораженных частей кишечника, имеет название колонэктомия («колон» — кишка гр., «эктомия» — удаляю лат.).

Показаниями к операции выступают:

• развитие кровотечения;
• кишечная непроходимость с выраженными признаками;
• разрыв кишки, вскрытие абсцесса;
• перитонит;
• образование флегмоны, свищей.

Перед операцией назначается антибактериальная терапия, направленная на предотвращение инфицирования и развития осложнений. Колонэктомия выполняется закрытым и открытым способом. При открытой методике резекция участка больного органа проводится через большой разрез на животе. Лапароскопическая колонэктомия подразумевает использование микроскопического оборудования, которое вводится в оперируемую область через разрезы небольшого диаметра. Так удаляется участок толстой кишки и при помощи лазера останавливается кровотечение после разреза. Метод выбирает лечащий врач в соответствии с диагнозом и индивидуальными особенностями больного. В послеоперационном периоде продолжается противовоспалительное лечение.

Профилактика заболевания

С целью предотвращения тяжелых осложнений болезни следует соблюдать правила здорового питания и бороться за здоровый образ жизни. Полноценное лечебное питание по рекомендации врача-диетолога, включает овощи, фрукты, пищевые волокна, витамины и минералы, поможет исключить проблемы с пищеварением, предупредить запоры.

Особое значение имеет двигательная активность человека. Ежедневно рекомендуется совершать пешие прогулки на свежем воздухе. Нужно уделять время занятиям спорта или гимнастике хотя бы несколько раз в неделю.

При позывах к дефекации важно сразу посещать туалет. Несвоевременное опорожнение кишечника вызывает запоры и геморрой.

Главной опасностью патологии является развитие осложнений, нередко ведущих к смерти. Для предупреждения опасных ситуаций важно своевременно вылечить больного: взрослого и ребенка, мужчину и женщину от заболевания кишечника.