Аппарат илизарова на предплечье: преимущества и недостатки, показания и противопоказания к установке, длительность лечения и реабилитация – что это такое, фото на ноге и руке, сколько стоит, как ставят и снимают аппарат, альтернатива аппарату Илизарова

Остеосинтез аппаратом переломов костей предплечья

Переломы костей предплечья являются наиболее трудным объектом для остеосинтеза аппаратами. Это, прежде всего, объясняется тем, что предплечье имеет две примерно одинаковые по функциональному значению кости. Обе кости предплечья имеют примерно равные и небольшие по величине диаметры. Поэтому одновременное сопоставление 4 отломков представляет большие трудности.

Основная функция предплечья — ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном лучелоктевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья — это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья.

Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный — в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения.

Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.

При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини-рующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при переломах костей предплечья должна обеспечить устранение смещения отломков по ширине, под углом и по длине, а также сопоставление их при правильном ротационном положении дистального отдела предплечья. Теоретически, учитывая равнозначность и важность правильного сопоставления отломков каждой из костей предплечья при применении остеосинтеза, на каждую кость целесообразно накладывать отдельный аппарат. Практически же это осуществить почти невозможно, поэтому наиболее рационально следующее использование остеосинтеза.

Операцию лучше всего проводить под наркозом. Репозицию перелома костей предплечья осуществляют с помощью репозиционного аппарата или приспособлений ортопедического операционного стола. Репозиционный аппарат должен позволять провести вытяжение по оси предплечья, сохранить его в период наложения аппарата и не препятствовать наложению последнего. Кроме того, репозиционный аппарат должен обеспечивать возможность ротационных движений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть в любом положении ротации, а также обеспечивать возможность локтевого и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозиционный аппарат типа аппарата Соколовского. Больного располагают на операционном столе на спине, плечо отводят, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 80 — 85° (кверху). Вытяжение осуществляют за разогнутые пальцы кисти специальным фиксатором или за стержень, охваченный прибинтованными пальцами кисти (кисть сжата в кулак). Вытяжение может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через основания II —V пястных пластинок. Противовытяжение осуществляют с помощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через локтевой отросток.

Кисти (и дистальному отделу предплечья) при вытяжении придают положение ротации в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети — чем выше перелом, тем большая степень супинации; в средней трети — среднее положение или весьма небольшое (на 10—15°) положение супинации; в нижней трети — среднее положение между супинацией и пронацией. Эти положения должны быть зафиксированы и оставаться постоянными на весь период наложения аппарата. Вытяжение по оси предплечья должно быть значительным—8—10 кг. Это создает небольшой диастаз между отломками и способствует их правильному сопоставлению.

Репозицию отломков на репозиционном аппарате наиболее целесообразно проводить под контролем электронно-оптического преобразователя, если это невозможно, то после репозиции перед наложением аппарата желательно провести контрольную рентгенографию передвижным рентгеновским аппаратом. На контрольных рентгенограммах обращают внимание на правильность сочленения костей, особенно в дистальном лучелоктевом суставе. Для улучшения положения последних кисть иногда приводят в положение лучевого или локтевого отклонения. После контрольной рентгенографии проводят подготовку операционного поля и спиртовым раствором йода намечают окружности мест введения спиц в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило, предварительно из 4 колец, соединенных длинными стержнями или попарно короткими стержнями. Кольца располагают в соответствии с местом перелома костей — по 2 на каждый отломок. Если один из отломков очень короткий, для него может быть подготовлено только 1 кольцо и 2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перекрестно 1-й, через локтевую кость; 3-ю — через лучевую. Дистально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й, через лучевую кость; 3-ю — через локтевую. Парафрактурные спицы не проводят. Таким образом, параартикулярно через проксимальные и дистальные отломки вводят по 3 спицы. При этом обращают внимание, чтобы спицы вводились перпендикулярно осям отломков. Спицы с натяжением закрепляют в параартикулярных кольцах аппарата. В связи с тем, что при наложении аппарата и при переломах костей предплечья 9пицы часто проходят не по диаметру кольца, а тангенциально, целесообразно применение раздельных спицефиксаторов. Раздельный спицефиксатор одним винтом прочно скрепляют с кольцом, затем спицу натягивают и фиксируют другим винтом. Исключается возможность скольжения спицефиксатора и спицы по кольцу. Предплечье с наложенным аппаратом снимают с репозиционного аппарата и проводят контрольную рентгенографию.

В зависимости от остаточных смещений отломков в плоскости парафрактурных колец проводят спицы с упорными площадками, которыми устраняют имеющиеся небольшие смещения отломков. Второй конец спицы с упорными площадками с натяжением закрепляют на кольце, и, таким образом, после устранения смещения отломков спицы с упорной площадкой становятся и фиксирующими. Последний этап — устранение диастаза между отломками. В последующем перевязки проводят вначале 2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Необходимо следить за степенью натяжения спиц — при необходимости спицы подтягивают. Движения в локтевом суставе и в суставах кости проводят с первых дней, но с осторожностью, не вызывая болей. Вопрос о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и клинических данных. Средний срок фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой кости особенностей не имеет. Только при репозиции на репозиционном аппарате необходимо придавать кисти положение лучевого отклонения. Предплечье должно находиться в положении, среднем между супинацией и пронацией. Как правило, проводят одновременно все спицы. Коррекция положения отломков может потребовать и применения спиц с упорными площадками.

При остеосинтезе изолированных переломов лучевой кости дистальному отделу предплечья (и кисти) необходимо придавать ротационное положение в зависимости от уровня перелома: в верхней трети — супинации, а в средней и нижней третях — среднее положение между супинацией и пронацией. Аппарат, как правило, накладывают полностью. После контрольной рентгенографии может определиться необходимость применения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтеджи, Галеацци) сопоставление отломков проводят с помощью репозиционного аппарата. При этом обращают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локтевой) кости. После вправления головки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую проводят и через метафиз 2-й кости. Затем накладывают аппарат, как при изолированном переломе одной из костей предплечья.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами применяют и при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. Показаниями к чрескостному остеосинтезу служат многооскольчатые, раздробленные переломы лучевой кости в типичном месте. При таких переломах сопоставление отломков, особенно при применении репозиционного аппарата, практически удается всегда. Однако удержать отломки в правильном положении, даже при тщательно наложенной гипсовой повязке, удается не всегда. Отломки «оседают» под гипсовой повязкой. В этих случаях и показано наложение внешнего аппарата.

Проводят сопоставление отломков с помощью репозиционного аппарата. Как правило, достаточно наложения внешнего аппарата, состоящего из 2 колец (полуколец). При среднем положении предплечья между супинацией и пронацией 1-ю спицу проводят через обе кости предплечья в средней или на границе средней и нижней трети перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — через основание II —V пястных костей параллельно 1-й. Значительной силы натяжения не требуется. Противовытяжение осуществляют непосредственно за проксимальный отломок, а вытяжение дистального отломка происходит за счет натяжения связок пястно-запястных и запястно-лучевых и локтевых связок (через суставы). Аппарат снимают через 4 нед. Еще 2 нед проводят иммобилизацию гипсовой повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, а в последующем — тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к применению аппаратов являются застарелые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. При многооскольчатых застарелых переломах аппарат накладывают, как указано выше, — спицы проводят через обе кости предплечья и через основания пястных костей. Однако сопоставление отломков на репозиционном аппарате не проводят, 1-ю спицу проводят перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — перпендикулярно оси кисти.

При неоскольчатых застарелых переломах лучевой кости в типичном месте одну спицу проводят через обе кости предплечья и две (взаимно перпендикулярные) — через смещенный дистальный отломок перпендикулярно его оси и лучше с некоторой степенью гиперкоррекции. Необходимость введения 2 спиц через дистальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. Если нужно, применяют спицы с упорными площадками. Аппарат снимают через 3 нед после достижения репозиции. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов.

Комбинированный остеосинтез — сочетание внешнего остеосинтеза аппаратом и внутреннего (погружного) различными металлическими конструкциями — является редким и, как правило, вынужденным. Обычно это сочетание внешнего остеосинтеза с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез проводят обычно дополнительно в связи с неполноценностью интрамедуллярного остеосинтеза — непрочной фиксацией отломков или наличием неустраненного диастаза между отломками. Как правило, наложение внешнего аппарата проводят в отсроченном порядке — ожидают заживления ран мягких тканей после интрамедуллярного остеосинтеза. При этом внешний аппарат обычно состоит из 2 колец, соединенных 4 стержнями. Спицы проводят через кость по хорде, минуя металлический стержень. Аппаратом осуществляют компрессию (сдавление) отломков на стержне. Этим обеспечивают увеличение прочности фиксации и сдавление отломков раневыми поверхностями (устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез используют при переломах бедренной кости, особенно в нижней трети, в связи с недостаточной прочностью фиксации отломков стержнем (недостаточное внедрение стержня в дистальный отломок, несоответствие диаметра стержня диаметру костномозговой полости). Показан он также после интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости с целью предотвращения или ликвидации диастаза, связанного с отвисанием дистальной части конечности, а также с целью избавления больного от дополнительной иммобилизации конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой. Иногда комбинированный остеосинтез используют и при переломах костей предплечья с целью устранения диастаза между отломками после интрамедуллярного остеосинтеза, чаще имеющегося между отломками локтевой кости, а также при сомнении в прочности фиксации отломков. Дополнительное применение внешнего простейшего для чрескостного остеосинтеза аппарата избавляет больного от иммобилизации гипсовой повязкой.

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Аппарат илизарова на предплечье – как передается, меню, обострение, причины и диагностика

Перелом костей предплечья

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Одним из самых распространенных повреждений костей является перелом предплечья. Встречается такая травма довольно часто во всех возрастных группах. Но особенно подвержены ей дети, старики, спортсмены, люди с заболеваниями костей. Из-за сложного строения предплечья и большого количества функций, выполняемых рукой, лечение таких травм и реабилитация после них довольно длительны.

Перелом костей предплечья может случиться после падения на вытянутую или согнутую руку, сильного удара или резкого движения в несвойственном руке направлении. Обычно тогда травма сопровождается вывихом в локтевом суставе. А после серьезных падений или сильных ударов могут быть множественные повреждения костей. И вместе с переломом предплечья у пациента возможно нарушение целостности плеча.

Особенности анатомического строения предплечья

Рука человека в этом месте представляет собой соединение двух костей: лучевой и локтевой. Они являются довольно тонкими, поэтому так часто подвергаются переломам. Локтевая кость проходит в наружной части руки со стороны мизинца. В верхней части она составляет сустав с плечом. Здесь локтевая кость немного расширена. Под суставом есть два бугорка: локтевой отросток и венечный. Немного ниже в ней есть выемка для соединения с головкой лучевой кости.

Лучевая кость немного тоньше и расширяется только книзу, образуя лучезапястный сустав. В этом месте к ней присоединяется локтевая кость. В средней части они обе довольно тонкие, при сильном усилии их можно сломать. Специальная мембрана соединяет здесь локтевую и лучевую кости, но все равно травмы случаются часто.

Виды переломов предплечья

Классификация таких травм зависит от характера повреждения, его места, количества и сложности. Чаще всего люди ломают лучевую кость немного выше запястья. Самыми сложными являются травмы, затрагивающие сустав: комбинированные переломы Монтеджа и Голеацци, повреждения локтевого или венечного отростка, а также те, которые сопровождаются переломом плеча.

Особенности строения предплечья приводят к тому, что повреждения костей здесь встречаются часто. В их средней части распространен открытый перелом. Такая травма очень опасна, так как может вызвать осложнения и заражение крови. Сложные переломы сопровождаются смещением обломков кости, раздроблением ее головки, вклиниванием осколков в сустав. Такие травмы бывают оскольчатыми, зигзагообразными или множественными.

Как понять, что случился перелом

Бывает, что после травмы человек сразу не может определить, что повреждение у него сильное. Из-за этого вовремя не оказывается первая помощь, возможны осложнения. Поэтому нужно знать, какими симптомами сопровождается перелом.

• После травмы чувствуется резкая боль, которая усиливается при движении.
• Нарастает отек и гематома, если перелом закрытый.
• Ограничены движения рукой. В зависимости от места повреждения невозможно сгибать или разгибать руку, поворачивать ее, брать предметы.
• Если случился перелом со смещением отломков костей или вклиниванием их в сустав, наблюдается деформация конечности или укорочение ее длины, при ощупывании слышен хруст отломков.

Особенности переломов в области локтя

Они чаще всего случаются при падении на локоть. Но такие повреждения могут быть при сильном ударе, падении на прямую руку, ДТП. Иногда они сопровождаются переломом плеча. При повреждении сустава или области рядом с ним различают несколько разных травм.

• Перелом локтевого отростка сопровождается резкой болью при попытке любого движения. Если перелом без смещения, помощь пострадавшему заключается в фиксации согнутой под прямым углом руки. При сложном повреждении перед накладыванием гипса нужна репозиция обломков с помощью остеосинтеза.
• Перелом венечного отростка встречается реже, в основном у взрослых пациентов. Боль, отек и покраснение наблюдаются в локтевой ямке. Осколки могут вклиниться внутрь сустава, тогда их удаляют. Иммобилизация проводится также на согнутой под прямым углом руке.
• Рядом с суставом может быть перелом шейки или головки лучевой кости. Такие травмы случаются часто, так как предплечье здесь подвергается сильным воздействиям.

Переломы тела костей

При падении, сильном ударе или несчастном случае происходит повреждение в средней части предплечья. Пострадавший чу

Аппарат илизарова на плечевой кости как ставится

Как проводится процедура репозиции костей

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Ритм жизни современного человека все время ускоряется. Большое количество дел заставляет его быстрее двигаться, использовать автомобили при перемещении. А торопливость приводит к повышенному травматизму. Переломы, вывихи, ушибы все чаще сопровождают нас.

При лечении переломов костей со смещением отломков применяют метод репозиции. Ее тонкости и принципы должен знать каждый травматолог, а иногда и хирург. При проведении процедуры обязательно используются различные виды анестезии (местная, региональная, общая).

Что такое репозиция

Это манипуляция в травматологии, которая используется для устранения смещения при переломах любой локализации. Процедура должна проводиться как можно раньше, безболезненно и одномоментно. При выполнении манипуляции главная задача состоит в том, чтобы подвести периферический отломок под центральный.  Направление движений при вправлении идет в обратном направлении смещению.

Процедуру можно выполнять вручную или с помощью различных механических устройств и конструкций. Очень важно при этом максимально расслабить мышцы конечности и обеспечить безболезненное вправление. После каждой манипуляции необходим рентгенологический контроль. Пациенту обычно накладывается гипсовая повязка.

Разновидности

Выделяют открытую и закрытую репозицию, а также одномоментную и постепенную.

Открытая

Для открытого вправления необходимо обнажить место перелома. Поэтому выполняется оно во время оперативного вмешательства. Вначале осуществляется анестезия, а затем травматолог приступает к осуществлению доступа к перелому.

Репозиция костных отломков выполняется с помощью специальных костодержателей. Обычно применяют тракцию конечности по оси, для которой используют ассистента или механические растягивающие приспособления. После устранения смещения отломков производят их фиксацию мета

Чрескостный остеосинтез в травматологии. Девятов А.А. (1987)

Рис. 104. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах плечевой кости

костных отломков иглами устанавливают дистальное кольцо. Устанавливают еще два промежуточных кольца и соединяют их между собой короткими стержнями с винтовой нарезкой. Промежуточные кольца устанавливают таким образом, чтобы их плоскости были вблизи концов костных отломков. Вытяжение снимают и на операционном столе делают рентгенографию в двух проекциях.

Если нет смещения костных отломков, при поперечном переломе через концы их на уровне дополнительных колец проводят по одной гладкой спице с передне-наружной поверхности на задне-внутрен- нюю. Спицы закрепляют в кольцах, натягивают и осуществляют продольную компрессию.

При косых и винтообразных переломах для создания встречнобоковой компрессии и окончательной репозиции костных отломков через концы их проводят по одной спице с упорной площадкой. Направление проведения спиц и расположение упорных площадок диктуется характером смещения костных отломков, расположением плоскости излома и анатомической безопасностью. Натяжением этих спиц устраняют смещение, создают встречно-боковую компрессию (рис. 104).

При мелкооскольчатых переломах схема чрескостного остеосинтеза такая же, но без компрессии.

Другие виды смещения устраняют по общим правилам чрескостного остеосинтеза.

Переломы в нижней трети. Аппарат комплектуют из трех колец. Базисные дистальные спицы проводят так же, как и при переломах в средней трети, но не через диафиз, а через метафиз.

Для повышения жесткости фиксации дистального отдела через него соответственно плоскости излома, проводят спицу с упорной

площадкой, которую в свою очередь крепят на консольных приставках — «флажках». Базисные проксимальные спицы проводят

через среднюю треть плечевой кости по тем же правилам, что и при переломах в средней трети. Их фиксируют в кольцевой опоре. Дистальные спицы фиксируют в сегменте кольца в 270°. Для этого полукольца смещают по окружности на 90° и фиксируют по краям болтами. Это необходимо для обеспечения свободы движений в локтевом суставе, так как спицы проводят вблизи от него и при установке сплошного кольца последнее будет в значительной мере ограничивать сгибание.

Третье промежуточное кольцо устанавливают вблизи кольца проксимального костного отломка. Все три кольца соединяют

стержнями.

После контрольной рентгенографии через конец проксимального костного отломка проводят спицу с упорной площадкой. Направление проведения ее и расположение упорной площадки также диктуется характером излома кости, величиной и направлением смещения костных отломков и анатомической безопасностью. При необходимости могут быть проведены и две спицы с упорами. После окончания репозиции как всегда создают продольную компрессию для устранения диастаза и создания плотного контакта между костными отломками.

Переломы в верхней трети. Аппарат комплектуют из двух колец

и	дуги. Дистальные спицы проводят так же, как и при переломах
в	средней трети, и фиксируют к кольцу. Проксимальные спицы

проводят через метафиз плечевой кости под углом в 30° друг к другу с учетом топографии подкрыльцовой артерии. Одну из них проводят с передне-наружной поверхности на задне-внутреннюю, другую — с передне-внутренней на задне-наружную. Спицы закрепляют в дуге, образованной из полукольца и планок, или к специальной дуге для плечевого сустава. Второе промежуточное кольцо устанавливают вблизи кольца дистального костного отломка. Оба кольца и дугу соединяют стержнями с винтовой нарезкой. Через конец дистального костного отломка проводят спицу с упорной площадкой в направлении, обеспечивающем окончательную репозицию и встречно-боковую компрессиютсостных отломков.

Крупно- и многооскольчатые переломы. При крупнооскольчатых переломах с большим смещением отдельно лежащие крупные осколки притягивают к своему ложу спицами с упорной площадкой. Эти спицы лучше закреплять в дистракционных зажимах, которые в свою очередь крепят на приставках-угольниках или «флажках». Дистракционными зажимами удобно перемещать костные

отломки, создавать встречно-боковую компрессию их и поддерживать ее в процессе фиксации.

В связи с необходимостью фиксировать каждый перелом увели-

чивается число наружных опор и число дополнительных спиц, которые проводят также с учетом плоскостей изломов и смещения костных отломков. Крепят их на «флажках» или угольниках, а при необходимости создания большей жесткости — в дополнительных

кольцах. ‘ Открытые переломы. При поступлении больного с открытым

переломом плечевой кости вначале производят первичную хирургическую обработку раны, затем — чрескостный остеосинтез. Рану обрабатывают по принятым общехирургическим принципам, чрескостный остеосинтез выполняют так же, как при закрытом переломе. Во время хирургической обработки иногда приходится прибегать к временной фиксации костных отломков спицами. Эти спицы после

операции удаляют.

Огнестрельные переломы мирного времени — это чаще всего ранения с близкого расстояния. Поэтому в рану попадают куски одежды, остатки пыжей, несгоревший порох. Переломы кости всегда многооскольчатые, требующие тщательной хирургической обработки. Не позднее 24 ч с момента травмы проводят в полном

объеме первичную хирургическую обработку, радикально в пределах здоровых тканей. Осколки кости, не связанные с мягкими

тканями, удаляют. Концы костных отломков обрабатывают кусачками с целью создания между ними конгруэнтности. Репозицию костных отломков делают открыто. В последующем после заживления раны длина плеча может быть восстановлена дозированной дистракцией с 12—14-го дня после операции.

В тех случаях, когда огнестрельный перелом сочетается с повреждением плечевой артерии и размозжением кости на значительном протяжении, радикализм при хирургической обработке раны может быть расширен. Кроме резекции концов костных отломков можно аппаратом сместить их по длине («дублирование костных отломков») в той мере, которая необходима для сшивания повреж-

денных сосудов и нервов «конец в конец». В дальнейшем путем дозированной дистракции восстанавливают длину кости и окру-

жающих ее мягких тканей.

Переломы костей предплечья

Одной из основных трудностей чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья является определение точек введения спиц с учетом топографии сосудисто-нервных пучков.

Ориентиром для выбора точек введения Аиц служит рельеф предплечья. Границу костей предплечья определяют вверху по локтевому отростку, внизу — по шиловидным отросткам обеих костей.

Для правильного проведения спиц при чрескостном остеосинте-

	зе необходимо			четко		представлять
	проекционную			топографию			основ-
	ных сосудисто-нервных пучков.
	При	переломах			обеих		костей
	предплечья		через		проксимальный
	метафиз их проводят три спицы
	(рис. 105),		из них одна — через обе
	кости под углом 35° к фронтальной
	плоскости.		Только		через		лучевою
	кость проводят спицу в плоскости,
	близкой к сагиттальной, под углом
	10° к ней. Ориентиром при проведе-
	нии спиц может служить место
	пальпации пульсового толчка луче-
	вой артерии. Спицу вводят кнаружи
	от нее и от латеральной подкожной”
	вены, которая			иногда определяется
	у мужчин.
	Через локтевую кость спицу про-
	водят под углом 30—25° к фрон-
	тальной плоскости. Точка введения
	спицы лежит на линии,					соединяю-
	щей внутренний надмыщелок плеча
	с головкой локтевой кости.
	При прохождении через мышеч-
	ные группы		спицы		не	оказывают
	особого влияния на функцию конеч-
	ности, так как основная масса их
	остается нефиксированной. Несколь-
	ко страдает сила сгибания в локте-
	вом суставе из-за фиксации спицей							Рис. 105. Направление прове-
	плечелучевой мышцы, но амплитуда
	движений	в	локтевом суставе оста-					дения	спиц на поперечных рас-
								пилах	предплечья в верхней,
	ется вполне достаточной для преду-
								средней и нижней трети
	преждения		развития		контрактуры.

В средней трети, как правило, проводят по одной спице через каждую кость, плоскость проведения в большинстве случаев соответствует сагиттальной. Точка введения спицы через лучевую кость

расположена несколько медиальнее линии, определяющей положение лучевой артерии.

При проведении спицы через локтевую кость точка введения

ее находится на линии, соответствующей положению локтевой кости, которую определяют пальпацией ее тыльной поверхности.

Уровень плоскости проведения и количество проводимых спиц в нижней трети соответствует вышеописанному уровню в средней трети. Ориентиром для проведения спиц на этом уровне служит

место пальпации пульсового толчка лучевой артерии и сухожилие лучевого сгибателя запястья. Точка введения спицы располагается рядом с сухожилием. При правильном проведении спиц через кости предплечья на уровне средней и нижней трети, минуя мышечные сухожилия, у больных сохраняется полная амплитуда движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.

При переломах обеих костей предплечья через их дистальный метафиз так же, как и через проксимальный, проводят по три спицы: одну — через обе кости и по одной — через каждую кость отдельно. Первую спицу проводят почти во фронтальной плоскости (под углом 95° к ней). Вводят ее со стороны лучевой кости.

Спицу через	лучевую кость	проводят в	плоскости,	близкой
к сагиттальной	(под углом 95° к ней). Для предупреждения фикса-
ции спицей сухожилий перед ее		введением	необходимо	большим

и указательным пальцами свободной руки сдавить ткани в точке проведения спицы. При этом в силу своей упругости и подвижности сухожилия разойдутся в стороны и пальцы ощутят метафиз плечевой кости. В эту точку и нужно вкалывать спицу.

Через локтевую кость	спицу	проводят	под углом 105—110°
к фронтальной плоскости.	Место	введения	спицы расположено

кнутри от сухожилия. Перед проведением спицы сухожилие смещают кнаружи описанным приемом. Снаружи от спицы располагаются локтевая артерия и нерв.

Предоперационная подготовка и обезболивание. Предоперационная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, выполнение которых начинают с момента поступления больного в приемный покой. При осмотре выясняют общее состояние больного, тяжесть травмы и ее обстоятельства, производят рентгенографию поврежденного предплечья.

После выяснения характера перелома и определения положения смещенных костных отломков составляют предварительный план операции. Соответственно ему подбирают необходимые детали аппарата для чрескостного остеосинтеза. Аппарат стерилизуют.

Метод обезболивания выбирают с учетом возраста и состояния больного, характера и тяжести перелома. Как правило, детям и подросткам после премедикации атропином в возрастной дозировке дают масочный наркоз. Взрослым чрескостный остеосинтез производят с применением инфильтрационной анестезии. В область перелома вводят 25—30 мл 1 % раствора новокаина. У больных с повышенной эмоциональной возбудимостью мы применяем нейролептаналгезию.

С целью создания более удобных условий для наложения аппарата при переломах костей предплечья применяют специальную приставку к операционному столу, с помощью которой можно устранять грубые смещения костных отломков по длине, ширине и периферии. После анестезии области перелома конечность фик-

сируют за кисть в «лире» приставки. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина через локтевой отросток в плоскости поперечного сечения проводят спицу, которую закрепляют в дуге приставки. Предплечье фиксируют в репозиционной приставке в положении

сгибания в локтевом суставе под	углом 100—110°. В зависимости
от уровня перелома лучевой кости	(при изолированном ее переломе

или при переломе обеих костей предплечья) дистальному отделу предплечья придают положение супинации или среднефизиологическое. При изолированном переломе локтевой кости, независимо от уровня, предплечье фиксируют в среднефизиологическом положении. Затем устраняют смещения костных отломков по длине. Производят контрольную рентгенографию. После уточнения по рентге-

нограмме положения	костных	отломков предплечья приступают
к наложению аппарата Илизарова.
Переломы лучевой	кости.	При переломах в верхней трети

проксимальный отломок лучевой кости под воздействием супинатора и двуглавой мышцы устанавливается в положении супинации. Соответственно этому положению перед остеосинтезом устанавливают и дистальный отломок лучевой кости, то есть предплечье

супинируется.

Через проксимальный метафиз лучевой кости перпендикулярно оси костного отломка проводят две взаимоперекрещивающиеся спицы. Одну из спиц проводят через метафиз локтевой кости. Через дистальный метафиз в плоскости, перпендикулярной оси дистального отломка лучевой кости, проводят также две перекрещивающиеся спицы. Одну из них проводят в направлении спереди назад, медиальнее места пальпации пульсового толчка лучевой артерии, другую — с наружной стороны артерии в направлении спереди и снаружи к тылу и кнутри.

На спицы нанизывают стерильные салфетки, смоченные спиртом, которые фиксируют у кожи резиновыми пробками. Сначала крепят к кольцу проксимальную пару спиц. Затем, с соблюдением центрации костных отломков, устанавливают дистальное кольцо. Спицы натягивают и кольца соединяют стержнями. При правильной

центрации колец происходит точная репозиция костных отломков. Если фиксация оказывается недостаточной, через концы костных отломков вблизи перелома в сагиттальной плоскости проводят дополнительные спицы, которые фиксируют к средним кольцам аппа-

рата (рис. 106). Продольная компрессия костных отломков достигается сближением колец.

При переломе лучевой кости в средней трети на проксимальный костный отломок воздействуют три мышцы: супинатор, двуглавая мышца и круглый пронатор. Они устанавливают костный отломок в положение, среднее между пронацией и супинацией. Соответственно этому положению устанавливают дистальный отломок лучевой кости, то есть предплечью придают среднефизиологическое

Рис. 106. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах лучевой кости

положение. Через проксимальный и дистальный метафизы лучевой кости перпендикулярно оси костных отломков, соответственно выше описанной методике, проводят по две перекрещивающиеся спицы. Спицы фиксируют в кольцах аппарата в натянутом состоянии с соблюдением принципа центрации костных отломков. Для стабилизации костных отломков через их диафизы вблизи перелома с учетом топографии сосудисто-нервного пучка проводят еще одну спицу, затем каждую из них крепят к средним кольцам аппарата. Продольная компрессия отломков достигается сближением колец.

При переломе лучевой кости в 1шжней^трети на проксимальный костный отломок действует 5 мышц: супинатор, двуглавая мышца

плеча, собственный сгибатель большого пальца и круглый пронатор. Четыре первых мышцы супинируют костный отломок, и по этой причине дистальному отделу предплечья придают положение супинации. Принципы чрескостного остеосинтеза аппаратом при переломах на уровне нижней трети те же, что и при переломах

вверхней трети.

Вслучаях неполной репозиции, а при косых и винтообразных переломах — для создания боковой компрессии, используют дополнительные спицы с упорными площадками. Натяжением этих спиц

за соответствующие концы или предварительное дугообразное изгибание их позволяет производить перемещение костных отломков в двух плоскостях.

Переломы локтевой кости. При чрескостном остеосинтезе локтевой кости независимо от уровня перелома дистальному отделу конечности придают среднефизиологическое положение.

При переломе в верхней трети через проксимальный отломок локтевой кости с учетом топографии сосудисто-нервного пучка

Рис. 107. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах локтевой кости

строго перпендикулярно проводят две перекрещивающиеся спицы. Подобным же образом проводят две спицы через дистальный метафиз. Спицы фиксируют в кольцах, соединенных между собой стержнями. При необходимости с целью окончательной репозиции и стабильной фиксации костных отломков вблизи перелома проводят спицы с упорными площадками (рис. 107). Для поддержания постоянного натяжения репозиционно-фиксационных спиц их лучше фиксировать на специальных приставках — «флажках». При этом оба конца спиц крепят к винтовой тяге.

При переломах в средней трети и нижней трети локтевой кости в технике наложения аппарата и схеме фиксации костных отломков

существенных отличий нет.

Переломы обеих костей предплечья. Устранение грубых смещений костных отломков и наложение аппарата Илизарова при переломах обеих костей предплечья также производят в репозиционной приставке.

При переломе костей в верхней трети проксимальный отломок лучевой кости занимает положение крайней супинации, поэтому дистальному отделу предплечья придают такое же положение. Лучевая кость, в силу тракции мышц, смещается по длине в большей степени, чем локтевая. Поэтому усилия, прилагаемые к ней, должны быть больше. Кисти во время дистракции придают положение локтевого приведения. Перед проведением спиц необходимо убедиться, нет ли подвывиха головки локтевой кости. Спицы проводят только при правильном соотношении костей в диетальном радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репозиция костных отломков невозможна.

Рис. 108. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах обеих костей предплечья

Через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей проводят по три перекрещивающиеся спицы. Одну из них проводят через обе кости, две другие — только через лучевую и локтевую кости. Однако даже при точной центрации костных отломков добиться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами трудно. Поэтому окончательную репозицию проводят с использованием дополнительных спиц с упорными площадками. При коротких проксимальных костных отломках репозиционно-фиксационные спицы проводят только через дистальный отломок (рис. 108).

При переломах в средней трети репозицию костных отломков и наложение аппарата производят в среднефизиологическом положении предплечья. При устранении смещения костных отломков на репозиционной приставке необходимо помнить о воздействии на эти отломки двух суставных мышц, которые при усиленной тяге по длине приводят к Х-образному смещению.

После проведения спиц через метафизарные отделы предплечья и центрации костных отломков в кольцах аппарата производят контрольную рентгенографию предплечья. После уточнения видов оставшихся смещений и плоскости перелома через концы костных отломков проводят репонирующие спицы. Количество этих спиц и уровни их проведения определяют индивидуально в зависимости от характера перелома и вида смещения.

Методика чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья в нижней трети подобна вышеописанным, с той лишь

разницей, что предплечье устанавливают в положении супинации. Переломо-вывихи. При переломо-вывихах чрескостному остеосинтезу всегда предшествует вправление головки вывихнутой кости.

Рис. 109. Схемы компоновки аппарата Илизарова при лереломо-вывихах костей предплечья

Если страдает проксимальное сочленение, конечность фиксируют в репозиционной приставке в среднефизиологическом положении. Дистракцией устраняют смещение костных отломков по длине и вправляют вывихнутую головку лучевой кости, что должно быть подтверждено рентгенологически. В момент вправления при пальпации определяется легкий щелчок. После этого через лучевую и локтевую кости на уровне проксимального метафиза их проводят спицу с упорной площадкой, располагающуюся со стороны лучевой кости. Она предупреждает релюксацию головки. На том же уровне через проксимальный метафиз локтевой кости проводят другую спицу. Вторую пару спиц проводят через дистальный метафиз локтевой кости. Обе пары спиц фиксируют в кольцах аппарата в натянутом состоянии. При необходимости через диафиз локтевой кости проводят репонирующие спицы. Натяжением их осуществляют окончательную коррекцию положения костных отломков.

Остеосинтез при проксимальном переломо-вывихе можно производить и без применения репозиционной приставки. При этом через проксимальный метафиз локтевой кости и дистальный метафиз обеих костей предплечья проводят по одной спице. Аппаратом между костными отломками создают дистракцию, в результате которой вправляется головка лучевой кости и устраняется смещение костных отломков по длине. Чрескостный остеосинтез, проводят по вышеописанной методике (рис. 109).

Чрескостный остеосинтез при переломо-вывихах в дистальном радиоульнарном сочленении осуществляют с предварительной репозицией на приставке или только аппаратом.

В первом варианте через отросток локтевой кости проводят спицу, которую фиксируют в дуге приставки. Кисть больного закрепляют в «лире» приставки. Предплечью придают положение,

Аппарат Илизарова на голени при переломе: сколько носят, как устанавливают

Врачи и ученые постоянно совершают открытия для улучшения качества жизни человека. В 1952 году хирург-травматолог Илизаров создал аппарат, способный сохранить работоспособность и вернуть утраченное здоровье.

Преимущества и недостатки

Аппарат Илизарова – конструкция, выполненная из металла (углепластик), имеющая в своем составе спицы, проходящие сквозь части кости под углом 90 градусов. Стержни крепятся к кольцам подвижными элементами, в результате их смещения можно формировать костные фрагменты так, как нужно для терапии.

Изначально аппарат был массивен и тяжел, но благодаря современным сплавам и металлам, конструкция имеет небольшой вес, а кольца заменены полукольцами, пластинами и треугольникам.

Преимуществами аппарата является:

• сокращение сроков заживления оскольчатого перелома и повреждения костей различной сложности;
• отсутствует развитие ложного сустава;
• слегка опираться и нагружать поврежденную часть тела можно уже на третьи сутки после процедуры;
• при удалении аппарата и поддерживающих кость элементов не требуется дополнительной операции и общего наркоза.

Из недостатков выделяют ноющую боль по ночам в местах прокола, нестерпимый зуд и отеки в местах прохождения спиц. Это связано с тем, что в процессе сверления и наложения аппарата происходит дополнительное травмирование нервных узлов, мелких и крупных сосудов.  Некоторые пациенты жалуются на невозможность нормально сидеть или лежать, надевать одежду.

Осложнениями от ношения конструкции могут быть также воспаления кожных покровов вокруг спиц. На начальном этапе при назначении противомикробной терапии этот недостаток можно исправить.

К более тяжелым последствиям относят остеомиелит, связанный с попаданием инфекции через рану во время использования дрели и установки спиц. Избегают этого осложнения использованием низкооборотистой дрели, не вызывающей ожоги на костной ткани.

Применение аппарата Илизарова

Процесс применения устройства называется остеосинтезом. Процедура позволяет сдавливать и растягивать костные отломки, формируя правильное сращение.

Также аппарат применяют при:

• открытом и закрытом переломе различной степени сложности;
• осложнениях после рахита;
• ложном суставе;
• системных болезнях костей;
• псевдоартрозе;
• необходимости исправить рост, искривления костей вследствие неправильно сросшегося перелома или генетических заболеваний;
• варусных деформациях крупных суставов или голеностопа.

Перед установкой конструкции следует оценить общее состояние больного, проверить кожные покровы (не должно быть воспалений, так как использование спиц может усугубить ситуацию), характер травмы, локализацию перелома (лучше всего приспособление действует на сращение трубчатых костей).

Основное использование аппарата – сращивание костей и удлинение ног.

1. Для сращивания костей.

Главное предназначение конструкции – фиксировать костные осколки.

Аппарат Илизарова используют при открытом оскольчатом переломе, так как неправильное сращение формирует ложный сустав или невозможность полноценно двигаться и сохранять работоспособность. Надежное скрепление костных отломков на голени позволяет ходить, не дожидаясь полного выздоровления.

2. Для удлинения ног.

Чтобы изменить длину конечностей, необходимо нарушить целостность кожного покрова и костей.

В основном травмируют большеберцовую или бедренную кость, а в место разлома вставляют спицу. За день специальными механизмами кость вытягивается на 1 мм. За срок примерно 2 месяца можно увеличить рост на 6 см. Дистракционный процесс длительный, иногда под наблюдением врачей пациент проводит до 12 месяцев. Вытяжение вызывает боль и требует долгой реабилитации. Необходимо также помнить об истончении костной ткани и повышенной уязвимости к травмам.

Установка аппарата илизарова

Для накладывания приспособления необходимо оперативное вмешательство и общая или местная анестезия.

С использованием дрели в каждый осколок кости устанавливается два стержня под прямым углом друг к другу. После спицы крепятся на полукольцах, в которых установлены механизмы для регулирования костных отломков, специальным ключом. Число колец может отличаться в зависимости от сложности перелома. При сближении колец происходит компрессия и формирование кости.

Лечение аппаратом илизарова

Достоинством установленного аппарата является функциональная возможность двигаться суставам и мышцам, расположенным рядом. Ткани кости быстрее регенерируют и срастаются правильно.

Аппарат Илизарова показан при переломах различной этиологии:

• огнестрельные ранения кости;
• открытые оскольчатые переломы;
• осложнения после гнойных заболеваний;
• внутрисуставный перелом.

Конструкцию можно накладывать на любую часть тела: позвоночник, кисти, стопы, кости черепа, таза, голени.

Аппарат Илизарова на руке применяют при нарушениях развития костной ткани или при получении сложного перелома.  На предплечье устанавливают конструкцию при оскольчатых травмах и смещениях лучевой и локтевой костей.

На бедре

Операции на бедренной кости делают с использованием:

• пластин;
• штифтов;
• по разработке Илизарова.

В основном аппарат на бедре ставят для коррекции длины ног или нужд пластической медицины (исправление кривизны кости). Ношение конструкции в этих случаях долгое и может привести к осложнениям:

• контрактура и подвывих коленного сустава;
• диспропорция;
• грубые рубцы после снятия спиц и оперативного вмешательства;
• истончение бедренной кости.

На голени

Из-за большой сложности строения голеностопного сустава сращение костных отломков после перелома невозможно зафиксировать с помощью гипса.

Аппарат Илизарова при переломах голени ставят после автокатастроф, сильного удара и падения с вышек или здания.

Операция проводится при любых сложных переломах берцовой и малоберцовой костей, при открытых многооскольчатых травмах с сочетанной раздробленностью суставов.

Первичный остеосинтез должен завершать хирургическую обработку раны. Пациенту накладывают скелетное вытяжение спицей через пяточную кость или таранный сустав для временной фиксации отломков. На шину накладывают груз и делают анестезию. Стопа должна иметь угол в 90 градусов и занимать вертикальное положение при накладывании конструкции. Костные части фиксируются спицами, которые крепятся к кольцам. При смещении движущего механизма регулируется спица, и происходит правильное формирование кости. Коррекция конструкции проводится врачом-травматологом в отделении или при амбулаторном наблюдении.

Аппарат Илизарова на голени ускоряет процессы заживления и правильного сращения, значительно уменьшает осложнения в процессе реабилитации, повторные переломы.

Мероприятия по восстановлению после перелома

1) Лечебная гимнастика.

Упражнения имеют множество достоинств и применяются с целью:

• восстановить утраченную работоспособность и движение в суставе;
• предупреждение контрактур;
• профилактика атрофии мышц;
• улучшение лимфотока;
• устранение различных осложнений (пролежни, застой кровообращения)

Некоторые движения выполняются при помощи аппаратов или инструктора по ЛФК. Главным правилом при выполнении упражнений является отсутствие боли и сохранение целостности костных частей. Продолжительность гимнастики устанавливает врач.

2) Массаж.

Своевременное начало сеансов массирования играет роль в:

• улучшении лимфо- и кровотока;
• укреплении связок и суставов;
• уменьшении отеков;
• повышении тонуса мышц.

3) Физиопроцедуры.

• уменьшают боль;
• способствуют срастанию кости;
• ускоряют период восстановления трудоспособности верхних и нижних конечностей.

При переломах применяют электрофорез, УВЧ, парафиновые аппликации, лечение озокеритом, магнитотерапию, лазер.

Противопоказаниями к физиопроцедурам являются:

• опухоли;
• заболевания щитовидной железы;
• лихорадка;
• дерматит в стадии обострения;
• психические заболевания;
• нарушение работы сердца.

4) Полноценное питание.

Рацион должен включать в себе продукты, богатые кальцием, белком, минералами и витаминными комплексами. Рекомендуется есть побольше овощей, фруктов, морских продуктов. Дополнительно разрешается принимать витамин Д.

Также в восстановительном периоде хорошо помогают занятия плаванием, отказ от вредных привычек, частые прогулки на свежем воздухе. Иногда врач назначает кремы и различные мази против отеков, а при болях решает, какое дать обезболивающее.

Сколько и как носят аппарат илизарова

Ношение конструкции зависит от процесса регенерации и самой травмы.

При удлинении ног аппарат применяют в течение 10 месяцев, минимальный срок использования – два месяца. Срок использования конструкции индивидуален, решение о ее снятии принимают врачи на консилиуме.

В период лечения после наложения аппарата Илизарова пациент не должен отказываться от привычной жизни. Приспособление при желании можно скрыть одеждой с широкими штанинами или рукавами. Уже в первую неделю разрешено давать небольшую нагрузку на поврежденную конечность. При возникновении осложнений в виде отека или воспаления назначают компрессы с раствором димексида или антибактериальную терапию. Снизить вероятность оседания пыли поможет специальный чехол из натурального материла с резинками вверху и внизу. Такой футляр защищает конструкцию от травмирования при надевании одежды или во сне, а также спасает от перегрева на солнце или холода.

Цена на приспособление зависит от перелома и его сложности, а также количества колец и спиц на конструкции. Иногда конструкция может стоить до 600 тысяч.

Как снимают аппарат илизарова

Снятие аппарата происходит в операционной, но часто обходятся без наркоза или обезболивания. После удаления конструкции в месте введения стержней остаются маленькие точечные раны, которые первое время следует обрабатывать димексидом или любым другим средством для обеззараживания и быстрого заживления. После заживления без присоединенной инфекции ранки затягиваются в почти незаметные рубцы.

Если кость недостаточно восстановилась, то врач может назначить дополнительную фиксацию с помощью гипсовой лонгеты для подготовки к будущей реабилитации.

Уход за аппаратом

Так как части конструкции проходят сквозь кожу и мышцы с одной стороны и выходят с другой, при отсутствии асептики и антисептики возможны воспаления в месте вхождения спиц. Для предупреждения инфекции на каждый стержень накладывается стерильная салфетка, смоченная спиртовым раствором. Можно использовать водку для дезинфекции. Салфетки меняют через день в первые две недели ношения аппарата, а после – раз в семь дней.

В случае присоединения инфекции и появления вокруг раны воспаления, гиперемии, отека или отделяемой жидкости с примесью гноя применяют раствор димексида.

В случае гнойного поражения полезны солевые компрессы. Готовят раствор просто: на 250 мл воды добавляют ложку соли, смачивают салфетку и наносят на рану после того, как раствор остынет. При симптомах воспаления решается вопрос о назначении антибиотикотерапии.