Уровни позвоночника – Позвоночник у человека: строение позвоночного столба, за что отвечает каждый позвонок

Содержание

Всё о позвоночнике в упрощённом и сжатом виде.

Позвоночник - главная опорная структура тела, защищающая спинной мозг. Сложное строение костно-хрящевой структуры, связок и мышц позвоночника позволяют ему выполнять эти две важнейшие функции. Попытаемся рассмотреть эту структуру без излишних анатомических подробностей.

Общие сведения о строении позвоночника и его основных функциях.

Наш позвоночник – важнейшая часть опорно-двигательного аппарата и вместилище спинного мозга, составляющего вместе с головным мозгом центральную нервную систему. Прочность, особая форма, и гибкость позвоночника позволяет нам выдерживать большие физические нагрузки и совершать разнообразные движения. Без позвоночника человек не мог бы ходить и даже сохранять равновесие стоя. Позвоночник также участвует в формировании задней стенки грудной и брюшной полостей и таза.

Длина позвоночника взрослой женщины в среднем составляет 60-65 см, мужчины - от 60 до 75 см. Ширина позвонков уменьшается снизу вверх. На уровне XII грудного позвонка она равна 5 см. Наибольший поперечник (11-12 см) позвоночник имеет на уровне основания крестца.

Позвоночник состоит из пяти отделов – шейного, грудного, поясничного, крестца и копчика, в которых находится 33-34 позвонка (в крестце и копчике позвонки срослись). Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму.

Соседние позвонки соединяются хрящевыми межпозвоночными дисками с желеобразным ядром внутри, основной функцией которых является амортизация статических и динамических нагрузок, и связками. Более подробно позвонки и диски рассмотрены в отдельной статье. Между позвонками есть также суставы, обеспечивающие позвоночнику гибкость. Разнообразные движения позвоночника создаются поверхностными и глубоколежащими мышцами.

Позвоночник и спинной мозг.

Особенности строения позвоночника тесно связаны с защитой и обеспечением работы спинного мозга. Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия расположены друг над другом, образуя спинномозговой канал. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от него к органам. От спинного мозга через структуры позвоночника отходит 31 пара нервных корешков.

Корешки спинномозговых нервов — это пучки нервных волокон, заходящих в и выходящих из сегментов спинного мозга и образующих спинномозговые нервы. Пара нервных корешков состоит из пучка чувствительных и пучка двигательных нервных волокон. Выходящие нервные корешки иннервируют все важные внутренние органы и двигательные системы, без нормальной работы которых жизнь человека невозможна. Входящие корешки содержат нервные волокна, проводящие чувствительные импульсы от всех тканей и органов тела, в центральную нервную систему.

От здоровья нервных корешков и проводимой по ним информации зависит здоровье внутренних органов и подвижность тела. Но и сами корешки могут быть поражены. Их заболевания обычно называют радикулитом или ишиасом. 

Однако чрезвычайно важно и сохранение структуры позвоночного столба. Смещение позвонков, как это видно из приведённого рисунка-таблицы, способно негативно воздействовать на большинство органов нашего тела

Отделы позвоночника.

В позвоночнике выделяют 5 отделов. Из 33-34 позвонков 24 позвонка свободные (7 позвонков шейного отдела, 12 грудного отдела, 5 поясничного отдела позвоночника), остальные - сросшиеся позвонки - образуют две кости: крестец и копчик. Шейные позвонки поддерживают голову и обеспечивают её движения.

Грудные позвонки, соединяясь с рёбрами, образуют грудную клетку. Поясничные позвонки - самые массивные и подвижные, они обеспечивают до 80% всех движений человека и несут основную нагрузку. Пять сросшихся позвонков формируют крестец, а четыре-пять сросшихся позвонка копчика, представляют собой остатки хвостового скелета у основания позвоночника.

Нумерация позвонков в позвоночнике начинается с верхнего. Позвонки шейного отдела позвоночника обозначаются латинской буквой С (С1 – С7), причём два верхних позвонка имеют собственные имена: С1 – атлант, С2 – осевой. Позвонки грудного отдела позвоночника имеют обозначение T, Th или D; L1 - L 5 - позвонки поясницы, а буквами S и Со обозначаются позвонки крестца и копчика.

Позвоночник имеет природные физиологические изгибы, вследствие чего его вид сбоку можно назвать волнообразным. Эти изгибы создают позвоночнику пружинистость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб. Изгибы, обращённые выпуклостью вперёд, называют лордозами, а выпуклостью назад – кифозами.

И кифоз, и лордоз представляют собой нормальное физиологическое явление. Они связаны с вертикальным положением нашего тела. Естественные изгибы позвоночника действуют как пружина: благодаря им в позвоночнике возникают упругие деформации в ответ на действие силы притяжения и волновые толчки во время ходьбы или бега.

В позвоночнике различают два лордоза и два кифоза. Лордоз бывает шейный и поясничный, а кифоз - грудной и крестцовый.

Часто лордозы и кифозы становятся чрезмерными. Увеличенный шейный лордоз возникает или в результате травмы или, что значительно чаще, из-за неправильного положения головы. У современного человека, чаще всего, появляется привычка держать голову, откинутой назад, подбородок поднятым вверх, а шею выдвинутой немного вперёд. Увеличение лордоза и сдавливание из-за этого шейных позвонков может привести к остеохондрозу шейного отдела. Справиться с этой проблемой могут помочь директивы Ф. Александера и специальные упражнения.

Шейный отдел позвоночника - это его наиболее уязвимая часть в отношении разнообразных травм, что обусловлено слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела. Повреждение позвоночника в области шеи может произойти как в результате прямого удара, так и при резком или запредельном сгибательно-разгибательном движении головы.

При увеличении шейного лордоза компенсаторно увеличивается грудной кифоз, который со временем может становиться похожим на горб. Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие патологические образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к сдавливанию нервных корешков. К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются рёбра. Спереди рёбра соединяются в единый жесткий каркас при помощи широкой кости - грудины, формируя грудную клетку.

Особые нагрузки испытывает поясничный отдел. Подвижный поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец. Структуры поясничного отдела, даже без посторонней нагрузки, испытывают значительное давление со стороны верхней части тела. А при подъёме и переносе тяжестей давление, действующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Всё это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвоночных дисков и возникновения остеохондроза именно в поясничном отделе. Неподвижность поясницы при дыхании и малоподвижный таз, сидячий образ жизни, физиологически неправильные походка и плохо подобранная обувь увеличивают нагрузку на поясничный отдел позвоночника. В результате формируется увеличенный поясничный лордоз и, компенсаторно, увеличенный крестцовый кифоз. В свою очередь, выросший поясничный лордоз снижает подвижность таза, увеличивает изнашиваемость межпозвоночных дисков поясничной области, затрудняет дыхание. В целом, увеличение лордозов и кифозов отделов позвоночника приводит к искажению формы позвоночного столба, снижению его физических возможностей, ухудшению выполнения им своих функций, ускорению возникновения различных патологий. Поэтому во многих оздоровительных системах, как и здесь, уменьшению этих важных прогибов и относительному выпрямлению позвоночника уделяется повышенное внимание.

Связки и возможные движения позвоночника.

Позвонки прочно связаны между собой в единый позвоночный столб. Основная связь соседних позвонков осуществляется межпозвоночными дисками и суставами. Соединение позвонков подкрепляется связками, в том числе и общими для всего позвоночника. Связки - это образования, которые соединяют кости друг с другом. Связки позвоночника выдерживают очень большую нагрузку, они крепки на растяжение настолько, что при травме обычно происходит не разрыв связок, а отрыв участка кости в месте прикрепления связок.

Передняя продольная связка идет по передней поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков. Эта связка начинается от затылочной кости и позвонка С1 (атланта) и заканчивается на середине крестца, прочно срастаясь с межпозвоночными дисками. Задняя продольная связка идет внутри позвоночного канала по задним поверхностям тел позвонков от осевого позвонка (С2) до уровня первого копчикового позвонка, где срастается с межпозвоночными дисками.

Дуги соседних позвонков соединяются посредством очень прочных и упругих желтых связок, состоящих из соединительной ткани, имеющей желтоватый цвет.

Остистые отростки соседних позвонков соединяются между собой с помощью толстых пластин - межостистых связок. Общая для позвоночника надостистая связка прикрепляется к остистым отросткам всех позвонков. Кроме того, между поперечными отростками позвонков располагаются соединяющие их межпоперечные связки.

Несмотря на незначительную подвижность соседних позвонков по отношению друг к другу, строение позвоночника таково, что позвоночный столб в целом обладает большой подвижностью. Возможны следующие виды движений позвоночного столба: сгибание и разгибание, наклоны вбок, скручивание (вращение) и круговое движение. При нормальном состоянии позвоночника подвижность его в разных частях неодинакова: наибольшая — в шейном отделе между четвертым, пятым и шестым позвонками и в поясничном. Если мы поворачиваем голову, «работают» в основном первый и второй позвонки, если наклоняем — третий, четвертый, шестой.

Сгибание и разгибание осуществляется вокруг фронтальных осей (например, проходящую через оба плеча). Их общая амплитуда составляет 170-245°. Общий размах наклонов вбок равен примерно 165°. Вращение позвоночного столба (повороты вправо и влево) происходят вокруг вертикальной оси. Общий размах вращения около 120°. Круговое движение позвоночного столба происходит также вокруг вертикальной (продольной) его оси. При этом точка опоры находится на уровне крестцового отдела позвоночника, а верхний конец позвоночника (вместе с головой) свободно перемещается в пространстве, описывая окружность.

Мышцы позвоночника.

Движения позвоночника обеспечиваются его мышцами. Мышцы позвоночника можно разделить на три группы: мышцы спины, мышцы груди и мышцы живота. Мышцы живота и груди с одной стороны и мышцы спины с другой, действуют в противовес друг к другу.

Мышцы спины, в свою очередь, можно разделить на поверхностные и глубокие. Поверхностные мышцы спины во многом определяют внешний рельеф туловища. На эту группу мышц приходится физическая нагрузка при выполнении движений с большой амплитудой.

Глубокие мышцы спины предназначены для выполнения движений с малой амплитудой и являются основной составной частью "мышечного корсета". Они располагаются под поверхностными мышцами спины в три слоя. Глубокие мышцы спины слабее поверхностных и не определяют внешний рельеф тела человека. Внимание: при малоподвижном образе жизни второй и, особенно, третий слой мышц практически не испытывает физической нагрузки, что со временем приводит к деградации структур позвоночника.

Глубоколежащие мышцы спины часто называют околопозвоночными, так как они расположены около позвоночного столба. Боли в спине часто бывают из-за повреждения или растяжения околопозвоночных (паравертебральных) мышц при тяжелой физической работе. При повреждении позвоночных структур (дисков, связок, суставных капсул) происходит непроизвольное сокращение околопозвоночных мышц, направленное на «стабилизацию» поврежденного участка позвоночника, вследствие чего в них возникают мышечные спазмы.

Важнейшую роль играет самая мощная и длинная из глубоких мышц спины - мышца, выпрямляющая позвоночник. Мышца начинается толстыми и прочными пучками в области крестца, поясничных и нижнегрудных позвонков и идет по всей длине спины от крестца до основания черепа. На уровне верхних поясничных позвонков мышца разделяется на три тракта. Это - непроизвольно сокращаемая мышца, принимающая на себя существенную часть вертикальной нагрузки на тело. От неё зависит осанка человека, она способствует удерживанию равновесия тела. Мышца «включается» автоматически, но только, если тело опирается на стопы (положение работы). Мышца, выпрямляющая позвоночник, расслаблена, когда тело находится в положении отдыха, и отсутствует опора на стопы. Если человек «обманывает» эту мощную мышцу, когда сидит на стуле без опоры на стопы, вся нагрузка приходится на позвоночник, искривляя его, с увеличением поясничного лордоза, ускоряя износ его структур и приводя к возникновению остеохондроза и других патологий, прежде всего, в поясничном отделе позвоночника.

Огромный вред позвоночнику наносит избыточный вес, который некоторые люди в определенном возрасте считают нормальным явлением. Жир откладывается, прежде всего, в поясничной области. Происходит это из-за малой активности мышц туловища, сгибающих позвоночник в различных плоскостях, и мышц таза. Жировые отложения, в свою очередь, препятствуют любым движениям. Возникает порочный круг: отсутствие движений способствует образованию жира, а отложившийся жир блокирует те движения, которые могли бы его уничтожить.

sam-sebe-apteka.ru

Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

Уважаемые коллеги, предлагаемый вам материал в свое время был подготовлен автором для главы руководства по нейроаксиальной анестезии, которое, в силу ряда причин, не было завершено и не вышло в свет. Мы полагаем, что представленная ниже информация будет интересна не только начинающим анестезиологам, но и опытным специалистам, поскольку она отражает наиболее современные представления об анатомии позвоночника, эпидурального и субарахноидального пространств с точки зрения анестезиолога.

 

Анатомия позвоночника

 

Как известно, позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком. Он имеет несколько клинически значимых изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз) расположены на уровнях С5 и L4-5, кзади — на уровнях Th5 и S5. Эти анатомические особенности в совокупности с баричностью местных анестетиков играют важную роль в сегментарном распределении уровня спинального блока.

 

Особенности отдельных позвонков оказывают влияние на технику, в первую очередь, эпидуральной пункции. Остистые отростки отходят под различными углами на разных уровнях позвоночника. В шейном и поясничном отделах они располагаются почти горизонтально по отношению к пластине, что облегчает срединный доступ при перпендикулярном расположении иглы к оси позвоночника. На средне-грудном уровне (Th5-9) остистые отростки отходят под достаточно острыми углами, что делает предпочтительным парамедиальный доступ. Отростки верхних грудных (Th2-4) и нижних грудных (Th20-12) позвонков ориентированы промежуточно по сравнению с двумя вышеуказанными особенностями. На этих уровнях ни один из доступов не имеет преимуществ перед другим.

 

Доступ к эпидуральному (ЭП) и субарахноидальному пространству (СП) осуществляется между пластинами (интерламинарно). Верхние и нижние суставные отростки формируют фасеточные суставы, которые играют важную роль в правильном размещении пациента перед пункцией ЭП. Правильное расположение пациента перед пункцией ЭП определяется ориентацией фасеточных суставов. Поскольку фасеточные суставы поясничных позвонков ориентированы в сагиттальной плоскости и обеспечивают сгибание вперед-назад, то максимальное сгибание позвоночника (поза эмбриона) увеличивает интерламинарные пространства между поясничными позвонками.

 

Фасеточные суставы грудных позвонков ориентированы горизонтально и обеспечивают ротационные движения позвоночника. Следовательно, избыточное сгибание позвоночника не дает дополнительных преимуществ при пункции ЭП на грудном уровне.

 

Анатомические костные ориентиры

 

Идентификация необходимого межпозвонкового промежутка является залогом успеха эпидуральной и спинальной анестезии, а также необходимым условием безопасности пациента.

В клинических условиях выбор уровня пункции осуществляется анестезиологом посредством пальпации с целью выявления определенных костных ориентиров. Известно, что 7-й шейный позвонок имеет наиболее выраженный остистый отросток. В то же время необходимо учитывать, что у пациентов со сколиозом наиболее выступающим может быть остистый отросток 1-го грудного позвонка (примерно у ⅓ пациентов).

 

Линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходит через остистый отросток 7-го грудного позвонка, а линия, соединяющая гребни подвздошных костей (линия Тюффье), проходит через 4-й поясничный позвонок (L4).

 

Идентификация необходимого межпозвонкового промежутка при помощи костных ориентиров далеко не всегда является корректной. Известны результаты исследования Broadbent и соавт. (2000), в котором один из анестезиологов при помощи маркера отмечал определенный межпозвонковый промежуток на поясничном уровне и пытался идентифицировать его уровень в положении больного сидя, второй совершал ту же попытку в положении пациента на боку. Затем над сделанной отметкой прикрепляли контрастный маркер и проводили магнитно-резонансную томографию.

 

Чаще всего истинный уровень, на котором была сделана отметка, находился от одного до четырех сегментов ниже, по сравнению с теми значениями, которые были указаны анестезиологами, участвовавшими в исследовании. Правильно идентифицировать межпозвонковый промежуток удалось лишь в 29% случаев. Точность определения не зависела от положения пациента, но ухудшалась у пациентов с избыточным весом. Кстати говоря, спинной мозг заканчивался на уровне L1 только у 19% пациентов (у остальных на уровне L2), что создавало угрозу его повреждения при ошибочном выборе высокого уровня пункции. Что затрудняет правильный выбор межпозвонкового промежутка?

 

Есть данные о том, что линия Тюффье соответствует уровню L4 лишь у 35% людей (Reynolds F., 2000). Для остальных 65% эта линия расположена на уровне от L3-4 до L5-S1.

 

Необходимо отметить, что ошибка на 1-2 сегмента при выборе уровня пункции эпидурального пространства, как правило, не сказывается на эффективности эпидуральной анестезии и анальгезии.

 

Связки позвоночника

 

По передней поверхности тел позвонков от черепа до крестца проходит передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым дискам и краям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала.

 

Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а задние остистые отростки — межостистыми связками. По наружной поверхности остистых отростков C7-S1 проходит надостистая связка. Ножки позвонков не соединены связками, в результате образуются межпозвонковые отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы.

 

Желтая связка состоит из двух листков, сращенных по средней линии под острым углом. В связи с этим она как бы натянута в виде «тента». В шейном и грудном отделах желтая связка может быть не сращена по средней линии, что вызывает проблемы при идентификации ЭП по тесту потери сопротивления. Желтая связка тоньше по средней линии (2-3 мм) и толще по краям (5-6 мм). В целом она имеет наибольшую толщину и плотность на поясничном (5-6 мм) и грудном уровнях (3-6 мм), и наименьшую в шейном отделе (1,53 мм). Вместе с дужками позвонков желтая связка формирует заднюю стенку позвоночного канала.

 

При проведении иглы срединным доступом она должна пройти сквозь надостистые и межостистые связки, а затем сквозь желтую связку. При парамедиальном доступе игла минует надостистую и межостистую связки, сразу достигая желтой связки. Желтая связка плотнее других (на 80% состоит из эластических волокон), поэтому возрастание сопротивления при прохождении ее иглой, с последующей его потерей, как известно, используют для идентификации ЭП.

 

Расстояние между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой в поясничном отделе не превышает 5-6 мм и зависит от таких факторов, как артериальное и венозное давление, давление в спинномозговом канале, давление в брюшной полости (беременность, абдоминальный компартмент-синдром и т. д.) и полости грудной клетки (ИВЛ).

 

С возрастом желтая связка уплотняется (оссифицируется), что затрудняет проведение через нее иглы. Данный процесс наиболее выражен на уровне нижних грудных сегментов.

 

Оболочки спинного мозга

 

Спинномозговой канал имеет три соединительно-тканных оболочки, защищающих спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств: эпидурального, субдурального и субарахноидального. Непосредственно спинной мозг (СМ) и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками — паутинной и твердой мозговой.

 

Все три оболочки СМ продолжаются и в латеральном направлении, формируя соединительнотканное покрытие спинномозговых корешков и смешанных спинномозговых нервов (эндоневрий, периневрий и эпиневрий). Субарахноидальное пространство тоже на коротком протяжении распространяется вдоль корешков и спинномозговых нервов, заканчиваясь на уровне межпозвонковых отверстий.

 

В отдельных случаях манжеты, образованные твердой мозговой оболочкой, удлиняются на сантиметр и более (в редких случаях на 6-7 см) вдоль смешанных спинномозговых нервов и значительно выходят за пределы межпозвонковых отверстий. Этот факт необходимо учитывать при выполнении блокады плечевого сплетения из надключичных доступов, поскольку в этих случаях даже при правильной ориентации иглы возможно интратекальное введение местного анестетика с развитием тотального спинального блока.

 

Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и продольно, а также некоторого количества эластических волокон, ориентированных в продольном направлении.

 

На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально, чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО — продольное, поперечное и частично циркулярное. Толщина ТМО вариабельна (от 0,5 до 2 мм) и может отличаться на разных уровнях у одного и того же пациента. Чем толще ТМО, тем выше ее способность к ретракции (стягиванию) дефекта.

 

ТМО, наиболее толстая из всех оболочек СМ, на протяжении длительного времени рассматривалась как наиболее значимый барьер между ЭП и подлежащими тканями. В действительности это не так. Экспериментальные исследования с морфином и альфентанилом, выполненные на животных, показали, что ТМО является наиболее проницаемой оболочкой СМ (Bernards C., Hill H., 1990).

 

Ложное умозаключение о ведущей барьерной функции ТМО на пути диффузии привело к неправильной трактовке ее роли в генезе постпункционной головной боли (ППГБ). Если предположить, что ППГБ обусловлена подтеканием спинномозговой жидкости (СМЖ) через пункционный дефект в оболочках СМ, мы должны сделать правильный вывод о том, какая из них ответственна за эту утечку.

 

Поскольку СМЖ находится под паутинной оболочкой, то именно дефект этой оболочки, а не ТМО играет роль в механизмах ППГБ. В настоящее время нет доказательных данных, свидетельствующих о том, что именно дефект оболочек СМ, а значит его форма и размер, а также скорость потерь СМЖ (а значит, размер и форма кончика иглы) оказывают влияние на развитие ППГБ.

 

Это вовсе не означает, что некорректными являются клинические наблюдения, свидетельствующие, что использование тонких игл, игл типа «pencil-point», а также вертикальная ориентация среза игл типа Quincke снижают частоту ППГБ. Однако некорректны объяснения данного эффекта, в частности, утверждения, что при вертикальной ориентации среза игла не пересекает волокна ТМО, а «раздвигает» их. Данные заявления полностью игнорируют современные представления об анатомии ТМО, состоящей из беспорядочно расположенных волокон, а не ориентированных вертикально. В то же время клетки паутинной оболочки имеют цефало-каудальную ориентацию. В связи с этим при продольной ориентации среза игла оставляет в ней узкое щелевидное отверстие, повреждая меньшее количество клеток, чем при перпендикулярной ориентации. Однако это только предположение, требующее серьезных экспериментальных подтверждений.

 

Паутинная оболочка

 

Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной плоскости и перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиально-подобных клеток, плотно соединенных между собой и имеющих продольную ориентацию. Паутинная оболочка является не просто пассивным резервуаром для СМЖ, она активно участвует в транспорте различных веществ.

 

Не так давно было установлено, что в паутинной оболочке вырабатываются метаболические энзимы, которые могут оказывать воздействие на метаболизм отдельных веществ (например, адреналина) и нейротрансмиттеры (ацетилхолин), имеющие значение для реализации механизмов спинальной анестезии. Активный транспорт веществ через паутинную оболочку осуществляется в области манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит одностороннее перемещение веществ из СМЖ в ЭП, что увеличивает клиренс введенных в СП местных анестетиков. Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее легкому отделению от ТМО при спинальной пункции.

 

Тонкая паутинная оболочка, на самом деле, обеспечивает более 90% резистентности на пути диффузии препаратов из ЭП в СМЖ. Дело в том, что дистанция между беспорядочно ориентированными коллагеновыми волокнами ТМО достаточно велика для того, чтобы создавать барьер на пути молекул лекарственных средств. Клеточная архитектоника паутинной оболочки, напротив, обеспечивает наибольшее препятствие диффузии и объясняет тот факт, что СМЖ находится в субарахноидальном пространстве, но отсутствует в субдуральном.

 

Осознание роли паутинной оболочки, как основного барьера на пути диффузии из ЭП в СМЖ, позволяет по-новому взглянуть на зависимость диффузионной способности препаратов от их способности растворяться в жирах. Традиционно принято считать, что более липофильные препараты характеризуются большей диффузионной способностью. На этом основаны рекомендации предпочтительного использования для ЭА липофильных опиоидов (фентанил), обеспечивающих быстро развивающуюся сегментарную анальгезию. В то же время в экспериментальных исследованиях установлено, что проницаемость гидрофильного морфина через оболочки спинного мозга существенно не отличается от таковой фентанила (Bernards C., Hill H., 1992). Установлено, что спустя 60 мин после эпидуральной инъекции 5 мг морфина на уровне L3-4 определяются в ликворе уже на уровне шейных сегментов (Angst M. et al., 2000).

 

Объяснением этому является тот факт, что диффузия из эпидурального в субарахноидальное пространство осуществляется непосредственно сквозь клетки паутинной оболочки, поскольку межклеточные связи настолько плотны, что исключают возможность проникновения молекул между клетками. В процессе диффузии препарат должен проникнуть в клетку через двойную липидную мембрану, а затем, еще раз преодолев мембрану, попасть в СП. Паутинная оболочка состоит из 6-8 слоев клеток. Таким образом, в процессе диффузии вышеуказанный процесс повторяется 12-16 раз.

 

Препараты с высокой жирорастворимостью термодинамически более стабильны в двойном липидном слое, чем в водном внутри- или внеклеточном пространстве, в связи с этим, им «труднее» покинуть мембрану клетки и переместиться во внеклеточное пространство. Таким образом, замедляется их диффузия сквозь паутинную оболочку. Препараты с плохой растворимостью в жирах имеют противоположную проблему — они стабильны в водной среде, но с трудом проникают в липидную мембрану, что тоже замедляет их диффузию.

 

Препараты, с промежуточной способностью растворяться в жирах, в наименьшей степени подвержены вышеуказанным водно-липидным взаимодействиям.

 

В то же время способность проникать через оболочки СМ не является единственным фактором, определяющим фармакокинетику препаратов, введенных в ЭП. Другим важным фактором (который зачастую игнорируется) является объем их поглощения (секвестрации) жировой клетчаткой ЭП. В частности, установлено, что длительность пребывания опиоидов в ЭП линейно зависит от их способности растворяться в жирах, поскольку эта способность определяет объем секвестрации препарата в жировой клетчатке. За счет этого затрудняется проникновение липофильных опиоидов (фентанил, суфентанил) к СМ. Имеются веские основания полагать, что при непрерывной эпидуральной инфузии этих препаратов анальгетический эффект достигается преимущественно за счет их абсорбции в кровоток и супрасегментарного (центрального) действия. В отличие от этого, при болюсном введении анальгетический эффект фентанила обусловлен в основном его действием на сегментарном уровне.

 

Таким образом, распространенное представление о том, что препараты с большей способностью растворяться в жирах после эпидурального введения быстрее и проще проникают в СМ, является не совсем корректным.

 

Эпидуральное пространство

 

ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и ТМО, простирается от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. ТМО прикрепляется к большому затылочному отверстию, а также к 1-му и 2-му шейным позвонкам, в связи с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня. ЭП расположено кпереди от пластины, с боков ограничено ножками, а спереди телом позвонка.

 

ЭП содержит:

  • жировую клетчатку,
  • спинномозговые нервы, выходящие из спинномозгового канала через межпозвонковые отверстия,
  • кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг.

 

Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и множеством анастомотических веточек. ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное — в поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют максимальный диаметр.

 

Описания анатомии ЭП в большинстве руководств по регионарной анестезии представляют жировую клетчатку в виде однородного слоя, прилегающего к ТМО и заполняющего ЭП. Вены ЭП обычно изображают в виде сплошной сети (венозное сплетение Батсона), прилегающей к СМ на всем его протяжении. Хотя еще в 1982 г. были опубликованы данные исследований, выполненных с использованием КТ и контрастирования вен ЭП (Meijenghorst G., 1982). Согласно этим данным, эпидуральные вены располагаются преимущественно в переднем и отчасти в боковых отделах ЭП. Позднее эти сведения были подтверждены в работах Hogan Q. (1991), показавшего, кроме того, что жировая клетчатка в ЭП скомпонована в виде отдельных «пакетов», располагающихся в основном в заднем и боковых отделах ЭП, т. е. не имеет характера сплошного слоя.

 

Переднезадний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6 мм) к грудному (3-4 мм) и становится минимальным на уровне С3-6.

 

В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее низким оно является в шейном и грудном отделах. Увеличение давления в грудной клетке при кашле, пробе Вальсальвы приводит к повышению давления в ЭП. Введение жидкости в ЭП повышает давление в нем, величина этого повышения зависит от скорости и объема введенного раствора. Параллельно увеличивается давление и в СП.

 

Давление в ЭП становится положительным в поздних сроках беременности за счет повышения внутрибрюшного давления (через межпозвонковые отверстия передается в ЭП) и расширения эпидуральных вен. Уменьшение объема ЭП способствует более широкому распространению местного анестетика.

 

Непреложным является факт, что препарат, введенный в ЭП, попадает в СМЖ и СМ. Менее изученным является вопрос — каким образом он туда попадает? В ряде руководств по регионарной анестезии описывается латеральное распространение препаратов, введенных в ЭП с последующей их диффузией через манжеты спинномозговых корешков в СМЖ (Cousins M., Bridenbaugh P., 1998).

 

Данная концепция логически обосновывается несколькими фактами. Во-первых, в манжетах спинномозговых корешков имеются паутинные грануляции (ворсинки), аналогичные таковым в головном мозге. Через эти ворсинки осуществляется секреция СМЖ в субарахноидальное пространство. Во-вторых, еще в конце XIX в. в экспериментальных исследованиях Key и Retzius было установлено, что вещества, введенные в СП животных, позднее обнаруживались в ЭП. В-третьих, было выявлено, что эритроциты удаляются из СМЖ путем пассажа через те же паутинные ворсинки. Эти три факта логически были объединены, и сделан вывод, что молекулы лекарственных веществ, размер которых меньше, чем размер эритроцитов, также могут проникать из ЭП в субарахноидальное через паутинные ворсинки. Этот вывод, конечно, привлекателен, но он является ложным, построен на умозрительных заключениях и не подкреплен ни одним экспериментальным или клиническим исследованием.

 

Между тем при помощи экспериментальных нейрофизиологических исследований установлено, что транспорт любых веществ через паутинные ворсинки осуществляется путем микропиноцитоза и только в одном направлении — из СМЖ наружу (Yamashima T. et al., 1988 и др.). Если бы это было не так, то любая молекула из венозного кровотока (большинство ворсинок омывается венозной кровью) могла бы легко проникнуть в СМЖ, обходя, таким образом, гематоэнцефалический барьер.

 

Существует еще одна распространенная теория, объясняющая проникновение препаратов из ЭП в СМ. Согласно этой теории, препараты с высокой способностью растворяться в жирах (а точнее, неионизированные формы их молекул) диффундируют через стенку корешковой артерии, проходящей в ЭП, и с током крови попадают в СМ. Данный механизм также не имеет никаких подтверждающих данных.

 

В экспериментальных исследованиях на животных изучена скорость проникновения в СМ фентанила, введенного в ЭП, при интактных корешковых артериях и после наложения зажима на аорту, блокирующего кровоток в этих артериях (Bernards S., Sorkin L., 1994). Не выявлено различий в скорости проникновения фентанила в СМ, однако выявлена замедленная элиминацию фентанила из СМ при отсутствии кровотока по корешковым артериям. Таким образом, корешковые артерии играют важную роль лишь в «вымывании» препаратов из СМ. Тем не менее опровергнутая «артериальная» теория транспорта препаратов из ЭП в СМ продолжает упоминаться в специальных руководствах.

 

Таким образом, в настоящее время экспериментально подтвержден лишь один механизм проникновения лекарственных препаратов из ЭП в СМЖ/СМ — диффузия через оболочки СМ (см. выше).

 

Новые данные по анатомии эпидурального пространства

 

Большинство ранних исследований анатомии ЭП были выполнены с помощью введения рентгеноконтрастных растворов или при аутопсии. Во всех этих случаях исследователи сталкивались с искажением нормальных анатомических соотношений, обусловленных смещением компонентов ЭП относительно друг друга.

 

Интересные данные были получены в последние годы при помощи компьютерной томографии и эпидуроскопической техники, позволяющей изучать функциональную анатомию ЭП в непосредственной связи с техникой эпидуральной анестезии. Например, при помощи компьютерной томографии было подтверждено, что спинальный канал выше поясничного отдела имеет овальную форму, а в нижних сегментах – треугольную.

 

С помощью 0,7 мм эндоскопа, введенного через иглу Туохи 16G, было установлено, что объем ЭП увеличивается при глубоком дыхании, что может облегчить его катетеризацию (Igarashi, 1999). По данным КТ, жировая ткань преимущественно сконцентрирована под желтой связкой и в области межпозвонковых отверстий. Жировая клетчатка практически полностью отсутствует на уровнях С7-Тh2, при этом твердая оболочка непосредственно соприкасается с желтой связкой. Жир эпидурального пространства скомпонован в ячейки, покрытые тонкой мембраной. На уровне грудных сегментов жир фиксирован к стенке канала только по задней средней линии, а в ряде случаев рыхло прикрепляется к твердой оболочке. Это наблюдение может частично объяснить случаи асимметрического распределения растворов МА.

 

При отсутствии дегенеративных заболеваний позвоночника, межпозвонковые отверстия обычно открыты, независимо от возраста, что позволяет введенным растворам свободно покидать ЭП.

 

При помощи магнитно-резонансной томографии были получены новые данные об анатомии каудальной (сакральной) части ЭП. Расчеты, выполненные на костном скелете, свидетельствовали о том, что его средний объем составляет 30 мл (12-65 мл). Исследования, выполненные с применением МРТ, позволили учесть объем ткани, заполняющей каудальное пространство, и установить, что его истинный объем не превышает 14,4 мл (9,5-26,6 мл) (Crighton, 1997). В той же работе было подтверждено, что дуральный мешок заканчивается на уровне средней трети сегмента S2.

 

Воспалительные заболевания и ранее перенесенные операции искажают нормальную анатомию ЭП.

 

Субдуральное пространство

 

С внутренней стороны к ТМО очень близко прилежит паутинная оболочка, которая тем не менее с ней не соединяется. Пространство, образуемое этими оболочками, называют субдуральным.

 

Термин «субдуральная анестезия» является некорректным и не идентичным термину «субарахноидальная анестезия». Случайное введение анестетика между паутинной и твердой мозговой оболочками может явиться причиной неадекватной спинальной анестезии.

 

Субарахноидальное пространство

 

Начинается от большого затылочного отверстия (где переходит в интракраниальное субарахноидальное пространство) и продолжается приблизительно до уровня второго крестцового сегмента, ограничивается паутинной и мягкой мозговой оболочками. Оно включает в себя СМ, спинномозговые корешки и спинномозговую жидкость.

 

Ширина спинального канала составляет около 25 мм на шейном уровне, на грудном он сужается до 17 мм, на поясничном (L1) расширяется до 22 мм, а еще ниже — до 27 мм. Переднезадний размер на всем протяжении составляет 15-16 мм.

 

Внутри спинального канала располагаются СМ и конский хвост, СМЖ, а также кровеносные сосуды, питающие СМ. Окончание СМ (conus medullaris) находится на уровне L1-2. Ниже конуса СМ трансформируется в пучок нервных корешков (конский хвост), свободно «плавающих» в СМЖ в пределах дурального мешка. В настоящее время рекомендуется осуществлять пункцию субарахноидального пространства в межпозвонковом промежутке L3-4, чтобы снизить до минимума вероятность травмы иглой СМ. Корешки конского хвоста достаточно мобильны, и опасность их травмирования иглой крайне мала.

 

Спинной мозг

 

Располагается на протяжении от большого затылочного отверстия до верхнего края второго (очень редко третьего) поясничного позвонка. Его средняя протяженность составляет 45 см. У большинства людей СМ заканчивается на уровне L2, в редких случаях достигая нижнего края 3-го поясничного позвонка.

 

Кровоснабжение спинного мозга

 

СМ снабжается спинальными ветвями позвоночной, глубокой шейной, межреберных и поясничной артерий. Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно — то справа, то слева (чаще слева). Задние спинальные артерии являются ориентированными вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий. Ветви задних спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть).

 

Тип кровоснабжения СМ зависит от уровня вхождения в спинномозговой канал самой большой по диаметру корешковой (радикуломедулярной) артерии — так называемой артерии Адамкевича. Возможны различные анатомические варианты кровоснабжения СМ, в том числе такой, при котором все сегменты ниже Th3-3 питаются из одной артерии Адамкевича (вариант а, около 21% всех людей).

 

В других случаях возможны:

б) нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок,

в) верхняя дополнительная артерия, сопровождающая один из грудных корешков,

г) рассыпной тип питания СМ (три и более передних радикуломедуллярных артерии).

 

Как в варианте а, так и в варианте в, нижняя половина СМ снабжается только одной артерией Адамкевича. Повреждение данной артерии, компрессия ее эпидуральной гематомой или эпидуральным абсцессом способны вызвать тяжкие и необратимые неврологические последствия.

 

От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение, которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным сплетением ЭП из которого кровь оттекает через межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен.

 

Вся венозная система ЭП не имеет клапанов, поэтому она может служить дополнительной системой оттока венозной крови, например, у беременных при аорто-кавальной компрессии. Переполнение кровью эпидуральных вен повышает риск их повреждения при пункции и катетеризации ЭП, в том числе увеличивается вероятность случайного внутрисосудистого введения местных анестетиков.

 

Спинномозговая жидкость

 

Спинной мозг омывается СМЖ, которая играет амортизирующую роль, защищая его от травм. СМЖ представляет собой ультрафильтрат крови (прозрачная бесцветная жидкость), который образуется хориоидальным сплетением в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга. Скорость продукции СМЖ составляет около 500 мл в день, поэтому даже потеря ее значительного объема быстро компенсируется.

 

СМЖ содержит протеины и электролиты (в основном Na+ и Cl-) и при 37° С имеет удельный вес 1,003-1,009.

 

Арахноидальные (пахионовы) грануляции, расположенные в венозных синусах головного мозга, дренируют большую часть СМЖ. Скорость абсорбции СМЖ зависит от давления в СП. Когда это давление превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в пахионовых грануляциях, которые пропускают СМЖ в синус. После того как давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в СП и далее, в венозные синусы. Небольшая часть СМЖ абсорбируется венами СП и лимфатическими сосудами, поэтому в позвоночном субарахноидальном пространстве происходит некоторая локальная циркуляция СМЖ. Абсорбция СМЖ эквивалентна ее продукции, поэтому общий объем СМЖ обычно находится в пределах 130-150 мл.

 

Возможны индивидуальные различия объема СМЖ в люмбосакральных отделах спинального канала, которые могут оказывать влияние на распределение МА. Исследования при помощи ЯМР выявили вариабельность объемов СМЖ люмбосакрального отдела в объемах от 42 до 81 мл (Carpenter R., 1998). Интересно отметить, что люди с избыточным весом имеют меньший объем СМЖ. Наблюдается отчетливая корреляция между объемом СМЖ и эффектом спинальной анестезии, в частности, максимальной распространенностью блока и скоростью его регрессии.

 

Корешки спинного мозга и спинномозговые нервы

 

Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка СМ. Задние корешки имеют утолщения — ганглии задних корешков, которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через паутинную и ТМО прежде, чем объединиться на уровне межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинномозговые нервы. Всего существует 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая.

 

СМ растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты СМ короче соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На уровне крестца это расстояние составляет 10-12 см. Поэтому нижние поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.

 

В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем мягкой мозговой оболочки. Это является отличием от ЭП, где они становятся большими смешанными нервами со значительным количеством соединительной ткани как внутри, так и снаружи нерва. Это обстоятельство является объяснением того, что для спинальной анестезии требуются намного меньшие дозы местного анестетика, в сравнении с таковыми для эпидуральной блокады.

 

Индивидуальные особенности анатомии спинальных корешков могут определять вариабельность эффектов спинальной и эпидуральной анестезии. Размеры нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В частности, диаметр корешка L5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для местных анестетиков по сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.

 

А. М. Овечкин

2012 г.

www.ambu03.ru

анатомия, особенности строения, сколько позвонков у человека

Позвоночный столб человека представлен пятью отделами и наибольшим из них является грудной отдел позвоночника. Его составляют 12 «хребцов», что намного превышает количество шейных – 7, поясничных – 5, крестцовых – 5 и 4–5 копчиковых.

Поскольку на латыни грудной звучит как Thoracalis, то позвонки торакального отдела обозначаются Тh2 – Тh 12.

Формирование

Позвоночник
Каждый торакальный позвонок сочленяется с парой ребер

Нетрудно догадаться о том, что сколько позвонков в грудном отделе позвоночника человека, столько и пар ребер к нему прикрепляются. Следует отметить, что вопреки библейским представлениям, мужчины и женщины обладают одинаковым количеством пар ребер. Ребра первых семи пар крепятся к грудному отделу хребта сзади и непосредственно к грудине спереди. Следующие три пары отходят от «хребцов» торакального отдела, а спереди скреплены реберными хрящами, которые образуют ложные ребра. И наконец, последние две пары (11-ые и 12-тые ребра) прикрепляются только в одной точке – к соответствующим торакальным позвонками, а спереди их хрящевые концы заканчиваются в брюшных мышцах и поэтому называются свободными.

У некоторых людей в виде исключения встречается 13-ая пара ребер, которые относятся к рудиментарным признакам. Причем их формирование происходит чаще всего у последнего (седьмого) шейного позвонка, который имеет гиперплазированные поперечные отростки. При этом рудиментарные ребра можно прощупать как костные образования через надключичные ямки.

Наличие скрепления грудного отдела хребта посредством ребер с грудиной делает эту область намного жестче, чем шейный и поясничный отдел, а также придает некоторые особенности строения грудным позвонкам. Остистые отростки грудных позвонков частично перекрывают друг друга, что дополнительно придает жесткость торакальному отделу и делает его более ограниченным в движении. Тем не менее этой части позвоночника также присуща гибкости и пружинистость, поскольку позвонки разделяет межпозвоночный диск. Его строение типично для всего позвоночника: внутреннее пульпозное ядро окружено плотным кольцом хрящевой ткани, которая обладает упругостью и эластичностью. Такое строение позволяет выполнять переднее сгибание, боковые сгибания торакального отдела и его вращение, и при этом защищать позвонки от трения друг о друга.

Движения в грудном позвоночнике
Типы движения, которые могут выполняться в торакальном отделе: наклоны, ротация и экскурсия грудной клетки

Читайте также:

Особенности грудных позвонков

Торакальные позвонки являются промежуточными по размеру между шейными и поясничными. Они становятся прогрессивно более массивными при переходе сверху вниз.

Анатомия грудного позвонка может быть типичной или же нетипичной.

Строение грудного позвонка

Позвонки грудного отдела позвоночника обычно имеют тело (его вид сверху по форме напоминает сердце), дужку или арку, образованную ножками. Ножки торакальных позвонков представляют собой цилиндрические структуры, более толстые кпереди и истончающиеся по бокам. На поперечном разрезе видно, что они больше в высоту, чем в ширину. Ножки ограничивают внутрипозвоночное пространство, где проходит спинной мозг и нервы. Оно имеет неравномерный диаметр, поскольку высота ножек варьируется от «хребца» к «хребцу». Наименьшие размеры ножек находятся между Тh 3 и Тh 6 и могут быть только 10 мм в высоту и 4 мм в ширину. Самый большой диаметр позвоночного отверстия формирует двенадцатый торакальный «хребец», высота его ножек составляет 14 мм, а толщина – 8 мм.

Если обратить внимание на вид сбоку, то от дужки под острым углом книзу отходит остистый отросток, по обе стороны отходят поперечные отростки, вверх и вниз дужка формирует суставные отростки, которыми позвонки крепятся друг к другу.

На концах поперечных отростков находятся реберные ямки. Строение грудного позвонка позволяет прикреплять ребро в двух местах: на кончике поперечного отростка и в месте, где ножка встречается с телом позвонка (ямке). Наличие таких ямочек – главные особенности грудных позвонков и их группой отличительный признак. Такое сочленение позвонков с ребрами позволяет грудной клетке (ребрам) легко подниматься и опускаться, совершая дыхательные движения.

Если рассматривать торакальный отдел сверху вниз, то можно отметить, что первый грудной позвонок имеет нетипичное строение и больше напоминает шейный (меньший по высоте, но более широкий). У него есть одна полная верхняя ямка и полуямка у нижнего края тела. Другие нетипичные грудные позвонки –Тh 11, Тh 12 – имеют на своем теле также целые ямки для крепления ребер, а у Тh 10 есть только верхняя полуямка. В это же время любой типичный грудной позвонок (Тh 2– Тh 8) имеет в наличии по две реберные полуямки. Это обусловлено тем, что, соприкасаясь, два соседних позвонка образуют одну полноценную ямку, где и происходит прикрепление сустава ребра.

Грудной позвонок
Нижний позвонок Th 12 также больше напоминает поясничные, поскольку его суставные поверхности не направлены строго вертикально, а приобретают некоторый наклон (до 30 градусов), что позволяет формировать начало поясничного прогиба

На рисунке можно увидеть, что верхние суставные поверхности Th 12 устремлены слегка вверх и немного латерально (обозначаются красным), а нижние суставные поверхности уже соответствуют таковым в поясничном отделе (синее обозначение). То есть направлены кнаружи и кпереди и немного выпуклы в поперечном направлении.

Возможные патологии

Из-за того что торакальный отдел менее подвижен, чем остальные, здесь редко случаются вывихи или подвывихи, однако если повреждение происходит, то оно практически всегда несет угрозу для спинного мозга и органов грудной клетки.

За что отвечает каждый торакальный позвонок?

  • Повреждение Тh 1 приводит к трудностям с дыханием или даже может вызвать астму.
  • Тh 2 может значительно влиять на функцию сердца.
  • Повреждение Тh 3 провоцирует проблемы в системе бронхи–легкие.
  • Ущемление спинномозговых нервов на уровне Тh 4 -Тh 5провоцирует развитие панкреатита и желчных путей.
  • Шестой и седьмой торакальные «хребцы» могут своим смещением провоцировать расстройства в деятельности желудка, вызывать гастрит.
  • Тh 8, что удивительно, оказывает влияние на состояние иммунитета.
  • Тh 9 связан с нормальным функционированием почек.
  • Тh 10- Тh 11 отвечают за здоровье кишечника.
  • Тh 12 некоторые специалисты связывают с репродуктивной системой.

Кроме прочего, 12 грудной позвонок несет всю тяжесть грудного отдела вместе с ребрами и грудной клеткой, поэтому он считается наиболее уязвимым. В месте перехода грудного отдела в поясничный происходят наиболее сложные по биомеханике движения – вращения, изгибание в нескольких плоскостях, и вместе с тем позвонки Тh 11-Тh 12 и поясничные L1-L2 не являются самыми мощными в позвоночном столбе.

Перелом позвоночника
Чаще всего, когда говорят о травме 12 позвонка грудного отдела, речь идет о его компрессионном переломе

Компрессионный перлом означает, что тело позвонка сдавливается соседними, в результате чего происходит резкое уменьшение его высоты с повреждением костной структуры. Давление, достаточное для компрессии, может возникнуть при ударе головой во время ныряния или при падении на прямые ноги. Провоцирующим фактором легкого образования компрессионного перелома может быть остеопороз, то есть уменьшение плотности в костной структуре тел позвонков. Клиновидное сплющивание тела одного «хребца» нарушает его опорную функцию для остального хребта, происходит смещение других отделов, деформация внутри позвоночного канала и повреждение спинного мозга.

Спина в месте перелома может приобретать «горб» или другое выраженное искривление. Когда повреждается грудной отдел позвоночника человека, возникает множество угрожающих симптомов – головная боль, тошнота с рвотой, ощущение удушья, нарушение дыхания и сердечной деятельности, онемение верхних или нижних конечностей.

К другим наиболее часто встречающимся патологиям грудного отдела позвоночника относятся остеохондроз, остеоартроз, образование межпозвоночных грыж, радикулит, сколиоз или чрезмерный кифоз.

Так что несмотря на всю прочность и продуманность конструкции, грудной отдел позвоночника также нуждается в бережном отношении, регулярных физических упражнениях, массаже и растяжке, а также правильном и полноценном питании для поддержания эластичности и прочности всех структур.

spina.guru

Отделы позвоночника в норме — 24Radiology.ru

Шейный отдел позвоночника.

  • Физиологический лордоз шейного отдела позвоночника
  • Отсутствие кифотической деформации
  • Отсутствие смещений тел позвонков

Нормальное положение зуба С2 позвонка:

Антано-дентальное расстояние: сагиттальный срез приблизительно 0,1-0,3 см (до 0,5 см у детей). На фронтальном срезе зуб расположен центрально.

Кранио-вертебральный угол — угол сформированный внутренней поверхностью ската и задним контуром тела С2 позвонка. Нормальный диапазон считается от 150 градусов при сгибании и до 180 градусов при разгибании, компрессия возникает при угле менее 150 градусов.

Линия Чемберлена — линия, соединяющая твердое небо с задним краем большого затылочного отверстия/: верхушка зуба С2 позвонка расположена на 0,1-0,5 см выше или ниже линии.

Позвоночный канал.

Ширина позвоночного канала:

На уровне С1 > 2,1 см; С2>2,0 см; С3>1,7 см, С4-С7 = 1,4 см. О стенозе говорят, когда ширина 1,0 см и меньше.

Межпозвонковые диски: высота дисков С2<С3<С4<С5<С6>С7

Сагиттальные стенозы позвоночного канала (измерения на уровне межпозвонковых дисков): 

Для шейного отдела позвоночника относительный стеноз на сагиттальных снимках  менее 1,0 см, а абсолютный – менее 0,7 см.


Грудной отдел позвоночника.

Физиологический грудной кифоз грудного отдела позвоночника. Индекс кифоза норма 0,09-0,11 (отношение между А /В, где А — расстояние между линией В и передним контуром наиболее отдаленного позвонка; В – линия от верхнее-переднего угла тела Th3 позвонка до нижнее-переднего угла тела Th22 позвонка).  

Угол между линиями, параллельными замыкательным пластинкам Th4—Th21 позвонков = 25 градусов.

Позвоночный канал.

Ширина позвоночного канала:

Аксиальный срез: поперечный размер на уровне ножек дуг позвонков > 2,0- 2,1 см.

Сагиттальный срез: на уровне Th2-Th21 =1,3-1,4 см; Th22 = 1,5 см. 

Межпозвонковые диски: наименьшая на уровне Th2, Th6—Th21 и составляет около 0,4-0,5 см, наибольшая на уровне Th21/Th22.


 Поясничное-крестцовый отдел позвоночника..

  • Физиологический поясничный лордоз сохранен
  •  Перпендикуляр от центра L3 должен пересечь мыс крестца
  • Пояснично-крестцовый угол = 26-57 гр.
  • Отсутствие искривлений
  • Отсутствие смещений тел позвонков 

 Позвоночный канал.

Ширина позвоночного канала:

Аксиальный срез, поперечный размер на уровне ножек дуг позвонков L1-L4:>2,0-2,1 см; L5 > 2,4 см.

Сагиттальный срез: 1,6-1,8 см; упрощенная формула не менее 1,5 см. от 1,1-1,5 см – относительный стеноз, менее чем 1,0 см – абсолютный стеноз

Соотношение Джонсона-Томсона = АхВ / СхD

А – ширина позвоночного канала

B – сагиттальный размер позвоночного канала

C – ширина тела позвонка

D – сагиттальный размер тела позвонка.

Между 0,5 и 0,22  = норма. Стеноз при соотношении меньшей 0,22.

Межпозвонковые диски

Высота 0,8-1,2 см, увеличивается от L1 до L4—L5

Обычно снижается L5/S1 но может быть равна или больше вышележащего.

Нормальная характеристика МР-сигнала слегка повышенная на Т2-ВИ, но не гиперинтенсивнее относительно других дисков.

Суставы.

Форма — суставные щели сходятся симметрично кзади.

Контуры: ровные и четкие, толщина кортикального слоя равномерная, отсутствие краевых остеофитов

Суставная щель: ширина, отсутствие ограниченных сужений и расширений, отсутствие срастания (анкилоза),  отсутствие скопления жидкости, отсутствие в пределах сустава воздуха, обызвествлений, отсутствие краевых остеофитов, нормальная ширина суставных хрящей.

Субхондральные структуры: МР-сигнал костного мозга однородный,  соответствует жиру, отсутствие краевых эрозий, отсутствие повышения МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, понижения на Т1-ВИ.

24radiology.ru

Сагиттальный размер позвоночного канала - что это, возможные проблемы и лечение

В медицинских диагнозах часто присутствует определение сагиттальный размер позвоночного канала. Большинство пациентов не понимает этого определения, что вызывает у них закономерное беспокойство. Что такое сагиттальный размер, как он влияет на здоровье человека, каковы физиологические показатели, чем вызваны отклонения и каковы их последствия? На эти вопросы будут даны ответы в этой статье.

Сагиттальный размер позвоночного канала

Сагиттальный размер позвоночного канала

Что такое канал в позвоночнике

Это следует знать для того, чтобы легче разобраться в дальнейшей более сложной информации. Позвоночным каналом называется продольная полость, расположенная вдоль позвонка. Он образуется с одной стороны задней стенкой позвонков, а с другой гибкими дисками и позвонков. Таким образом он со всех сторон ограничивается костными тканями, в зависимости от параметров позвонков изменяется диаметр позвоночного канала. Основания дужек каждого позвонка имеют специальные соединительные прорези, при помощи которых они соединяются в единый позвоночный столб. При соединении эти дужки оставляют отверстия, в которых размещается спинной мозг.

Позвоночный канал является вместилищем для спинного мозга, его корешков и сосудов

Позвоночный канал является вместилищем для спинного мозга, его корешков и сосудов

Прочные связки размещаются в окружности, они обеспечивают устойчивость положения тела и способны воспринимать нагрузки на позвоночник. Гибкость обеспечивается эластичными прочными связками, которые выстилают канал по общей длине. Из-за особенностей строения позвонков канал в позвонке имеет различные размеры в зависимости от конкретного места расположения. В норме канал в среднем имеет площадь 2,5 см2, максимальное значение 3,2 см2.

Канал имеет разные размеры в зависимости от строения позвонков

Канал имеет разные размеры в зависимости от строения позвонков

Для обеспечения нормальной функциональности объем канала должен быть больше объема оболочки мозга. Свободное от мозга пространство наполнено сплетениями капилляров и клетчаткой. Это пространство называется эпидуральным, именно в него вводятся обезболивающие препараты во время анестезии. В канале расположен спинной мозг со своими специфическими оболочками и ответвлениями. Физиологически нормальное кровоснабжение костных тел позвонков и иных их частей обеспечивают три артерии.

Схема расположения эпидурального пространства

Схема расположения эпидурального пространства

Что такое сагиттальный размер

Для характеристики состояния канала используется определение сагиттальный размер. Сагиттальный размер характеризует размер позвоночного канала в переднезаднем направлении, от самого верхнего участка канала до самого нижнего. Принимаются во внимание размеры по обе стороны условной плоскости мнимого анатомического разреза. Такое определения позволяет иметь более полное представление о состоянии позвоночного канала, дает возможность медикам конкретно классифицировать обнаруженные патологические изменения стояния тканей.

Сагиттальная плоскость

Сагиттальная плоскость

Геометрические формы сагиттального размера

Так называемое сагиттальное сечение изменяется в зависимости от возраста, до 20 лет оно увеличивается, до 50 лет параметры стабильные, а в дальнейшем из-за дегенеративных и дистрофических процессов уменьшаются. Это нормально протекающие физиологические процессы, воздействовать на них медицинская наука в настоящее время не может. Больше всего с возрастом уменьшается сагиттальный размер в нижнем отделе поясницы, отсюда и частые боли спины у лиц преклонного возраста.

Нормальные размеры позвоночного канала

Нормальные размеры позвоночного канала

Нормальные показатели сечения на участке 3–4 позвонков ≈ 17 мм и остаются таким же на протяжении все жизни. Если размеры уменьшаются до 13 мм и менее, то это явный признак патологических изменений в позвоночном канале. Но для нормальной функциональности спинного мозга важна не только площадь, но и конфигурация канала.

Рентгенограмма - стеноз позвоночного канала

Рентгенограмма — стеноз позвоночного канала

Анатомические характеристики сагиттального размера

Начинается канал в месте отхождения спинального нерва от входа (дуарального мешка). В зоне позвонков шеи он направляется веред и наружу. Задней стенкой является пластина дужки, ограниченная верхним отростком. Такое расположение влияет на формирование форм и сагиттальных размеров. Абсолютные параметры канала и нерва указывают на возможности защитных резервов организма. Между обоими анатомическими образованиями располагается свободное пространство, способное до определенных степеней компенсировать деградацию или физические повреждения позвонков и прилегающих к ним тканей.

Сагиттальный и фронтальный диаметры позвоночного канала

Сагиттальный и фронтальный диаметры позвоночного канала

Разность этих размеров показывает, какие возможности защитной функции у организма, а их соотношение с учетом содержимого характеризует резервное пространство позвоночника. В нормальном состоянии центральный позвоночный канал имеет пространство не более 5 мм. Больше всего он в верхнем отделе позвоночника, там резерв достигает максимальных показателей в 7 мм. Меньше всего резерв в лательном углублении, в этом месте свободное пространство не превышает одного миллиметра, но на практике часто полностью отсутствует. Именно в этом месте больше всего риски нарушения функциональности нерва в результате деградации или повреждения позвоночных дисков.

Сагиттальный и фронтальный диаметры позвоночного канала

Если вы хотите более подробно узнать, строение позвоночника человека, его отделы и функции, а также рассмотреть причины заболеваний, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Причины патологических изменений сагиттального размера канала

Сагиттальный размер в абсолютном большинстве случаев уменьшается, расширение возможно только вследствие очень тяжелых травм позвоночника, ставших причиной нарушения целостности позвонков. Такие ситуации возникают после сильных механических воздействий и становятся причиной крайне негативных последствий, вплоть до общего паралича или летального исхода.

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала

Уменьшение параметров сагиттального размера вызывается из-за структурных нарушений позвонков, имеющих различную природу появления. Негативные изменения могут появляться как вследствие врожденных патологий, так и на фоне приобретенных болезней или последствий неправильного образа жизни. Первичный патологический процесс сопровождается аномалиями развития дужек позвонков, дисплазий, образования тяжей и прочих отклонений развития молодого организма. Такие патологии следует выявлять на ранних стадиях развития, своевременно поставленный диагноз позволяет медицине полностью исключить риски появления негативных последствий.

Для обозначения состояния, при котором происходит патологическое сужение позвоночного канала, в медицинской литературе встречаются разные термины

Для обозначения состояния, при котором происходит патологическое сужение позвоночного канала, в медицинской литературе встречаются разные термины

Если патологические изменения сагиттального размера носят вторичный характер, то они вызваны воспалительными, дегенеративно-дистрофическими или травматическими факторами. Эти изменения могут поддаваться регулировке, замедлению процесса дегенерации или полному восстановлению начального состояния канала позвоночника. Ущемление нерва возникает на фоне неблагоприятного течения остеохондроза, межпозвонковой грыжи, апатического гиперостоза, различных опухолей, последствий оперативного вмешательства на позвоночнике. Еще одна причина – прогрессирующее развитие сколиоза. Сагиттальный размер уменьшается из-за того, что в дисках, связках, позвонках или фасеточных суставах происходят патологические изменения физиологической структуры тканей. Как следствие, они разрастаются в различные стороны и сужают физиологический просвет канала.

Степени сколиоза

Степени сколиоза

Цены на ортопедические корсеты и корректоры осанки

Последствия изменений сагиттального размера

Первые исследования о сужении позвоночного канала были опубликованы журналом Portal в 1803 году. Патология была обнаружена у больных рахитом и венерическим заболеваниями на поздней стадии. С развитием медицинской науки и расширением количества исследуемых случаев изменилась классификация болезненных состояний, вызванных уменьшением сагиттальных размеров канала. Если они вызваны секвестрами и грыжами дисков, то эти состояния организма не относятся к стенозным. Стеноз, по современным определениям, это длительное во времени и медленное по площади сужение канала. При этом негативные последствия накапливаются постепенно, у медиков есть время для использования эффективных современных методик лечения. По фактическим значениям сагиттального размера канала определяются критерии сужения и ставится окончательный диагноз.

Стеноз позвоночного канала - схема

Стеноз позвоночного канала — схема

Таблица. Основные виды стеноза.

Вид стеноза Клиника заболевания
АбсолютныйПродольный размер канала в поясничном отделе позвоночника ≤ 10 мм. Крайне тяжелое состояние организма, в большинстве случаев становится причиной инвалидности. Полное восстановление без хирургического вмешательства невозможно. Консервативное лечение дает промежуточные результаты и направлено только на незначительное повышение качества жизни больного.
ОтносительныйСагиттальный размер канала ≤ 12 мм. Состояние больного поддается улучшению только за счет консервативного лечения, бывают случаи полного восстановления работоспособности пациентов.

С учетом того, в какой именно области позвоночника локализовано уменьшение сагиттального размера, стеноз может быть спинальным, латеральным или центральным.

Стеноз позвоночного канала – хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала – хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала

Амбулаторная диагностика имеет целью уточнить не только степень сужения канала, но и геометрию патологии и ее характер. С учетом данных углубленных обследований определяется тип стеноза: тотальный или прерывистый, полисегментарный или моносегментарный, симметричный с двух сторон позвонков или односторонний.

  1. Тотальный. Патологическое сужение сдавливает спинной мозг на постоянной основе. Ситуация очень сложная, полностью парализуются органы, за который отвечает сжатый участок мозга.
  2. Прерывистый. Уменьшение сагиттального размера носит точечный характер, участки с нормальным сечением чередуются участками с уменьшенным сечением. Патология затрагивает спинной мозг относительно большой протяженности.
  3. Моносегментарный. Патология касается только одного позвонка, соседние области имеют нормальные физиологические показатели.
  4. Полисегментарный. Отклонения обнаружены в двух и более сегментах позвоночника, причины могут быть как врожденными, так и приобретенными.
  5. Симметричный. Спинной мозг сдавливается симметрично с двух сторон или по всей окружности. Патология суживает сагиттальный просвет кольцеобразно.
  6. Односторонний. Спинной мозг сдавливается только на одном участке с левой или правой стороны, спереди или сзади.
Существует несколько разновидностей стеноза

Существует несколько разновидностей стеноза

Симптомы уменьшения сагиттального размера канала

В зависимости от конкретного места появления патологи изменяются и симптомы заболевания. Но во всех случаях присутствует боль, она может быть ноющей или стреляющей, локальной или диффузной, сильной или слабой. Увеличение сжатия становится причиной усиления боли, в дальнейшем пациенты не могут обходиться без обезболивающих средств.

При проблеме в поясничном отделе позвоночника появляется хромота, онемечение ног, мышечная слабость и нарушение рефлексов жизнедеятельности. В сложных случаях развиваются парезы конечностей, дисфункция органов таза. На последних стадиях нейродистрофические изменения увеличиваются, начинаются вегетососудистые нарушения. Последняя четвертая стадия уменьшения сагиттального размера приводит к полному параличу конечностей.

Симптомы поясничного стеноза

Симптомы поясничного стеноза

Диагностика

Точный диагноз можно узнать только после специального амбулаторного обследования больного. Они обязательно включают методы, позволяющие визуально увидеть состояние канала. В зависимости от состояния больного может назначаться рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. На основании полученных снимков опытный врач может сделать правильные выводы и разработать эффективные схемы лечения. Надо помнить, что в некоторых случаях локализовать болезнь можно лишь оперативными хирургическими методами. Это очень сложные операции, имеют большие риски негативных последствий.

МРТ позвоночника

МРТ позвоночника

Методики лечения

Методы лечения направлены на минимизацию последствий уменьшения сагиттальных размеров канала. Цель комплексной терапии не устранить, а не допустить прогрессирования развития патологии, нормализовать кровоснабжения, снять воспаление нервных окончаний. За счет такого подхода улучшается качество жизни больного.

Хирургическое лечение состоит в открытии позвоночного канала задним доступом

Хирургическое лечение состоит в открытии позвоночного канала задним доступом

Показаниями к выполнению хирургического лечения является непереносимая боль, которая не устраняется ни одним из существующих консервативных методов. Полное нарушение функций сфинктеров и прогрессирующая хромота также устраняются только путем оперативного вмешательства. При абсолютном стенозе не существует иных методов лечения, кроме хирургического. Больной предупреждается, что риски послеоперационных осложнений велики, согласно статистике негативные осложнения имеют ≈30% оперируемых.

Цены на послеоперационные бандажи

Видео — Стеноз позвоночного канала

spina-expert.ru